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12 (05/09/2002 09:05)

Boiterie de l'enfant Q089

Radiographies Luxation congénitale de la hanche Ostéochondrite primitive de la hanche Rhume de hanche Epiphysiolyse

Définition
 BOITERIE
 Anomalie de la marche caractérisé par un pas inégal en temps et en longueur associé à une inclinaison du corps et
d’une épaule.
 La marche est acquise à 15 mois (au + tard)
 2 TYPES DE BOITERIE
 Boiterie d’équilibration avec plongeon de l’épaule ou démarche dandinante : pathologie homolatérale
sévère (luxation, parésie, paralysie)
 Boiterie avec esquive d’appui : pathologie douloureuse controlatérale acquise, le + svt
Diagnostic positif
 INTERROGATOIRE
Age de l’enfant
Ancienneté et mode de début des troubles
Atcd obstétricaux et néonat, ATCD familiaux orthopédique
Façon dont la station debout et la marche ont été acquises, date d’acquisition de la marche
Atcd perso : fracture, luxation de hanche, infection ostéoarticulaire, Mie neuro, rachitisme, Mie osseuse congénitale,
notion de trauma même mineur
 Notion d’infection
 EXAMEN PHYSIQUE
 Boiterie frustre : peut n’apparaître que lors de la course, passage de la station accroupie => debout, à la fatigue
 Examen complet des membres inférieurs et du tronc
Examen bilatéral et comparatif

S locaux : dl provoquée, oedeme inflammatoire (rare)

Limitation de la mobilité articulaire : limitation du volant d’abduction et de la rotation interne

Examen vertébral : Raideur rachidienne (Shober, DDS), défaut de la statique vertébrale ou d’équilibre du

bassin, manœuvre de mobilisation des sacroiliaques
 Examen des Mbs inf : inégalité de longueur d’un MI (seul les asymétries > 4 cm font boiter Q), déformation
osseuse, examen du genou +++
 Appréciation du dvpt posturo-moteur
 Examen neuro-muscu (signe de Gowers…)
 Signes associés : rétarctions des abducteurs, amyotrophie du quadriceps, porte d’entrée, fièvre, adp, AEG,
pseudohypertrophie des mollets …
 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
 Biologie
 NFS, VS, CRP, fibrinogène, EPS
 HAA et prélèvements bactério locaus/porte d’entrée si fièvre
 Rx standard
 2 membres inférieurs en charge debout, comparatif avec mensuration +++
 Bassin face debout en chargeQ +/- incidence de Lauenstein (en grenouille,
visualise hanches de profilQ) + 2 hanches de profil
 Rachis dorso-lombaire F+P
 + clichés centrées sur les zones douloureuses
 Evaluation de l’age osseux, pour déterminer date d’une chir éventuelleQ
 Imagerie complémentaire si Rx normales, selon orientation et
évolution :
 Echographie : si épanchement discret
 Ponction articulaire
 Scintigraphie osseuse : si articulation indemne, R au ttt de synovite aigue
 TDM, IRM : en 2° intention si suspiscion ischémie ou tumeur
 Ex.ophtalmo (LAF) si suspiscion arthrite inflammatoire => uvéite
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2
Diagnostic étiologique
 BOITERIE ANCIENNE
 Depuis que l’enfant marche, ou décelée lors de son apprentissage
 Anomalies des hanches
 Dysplasie ou luxation congénitale de hancheQ
 Coxa vara congénitale : col fémoral court, ascension du grand trochanter
 Coxa valga congénitale
 Inégalité de longueur d’un membre le + svt constitutionnelle : si > 4 cmQ = boiterie
 Affection neuro-musculaireQ
 IMC => dystonie, rétract° tendineuse séquellaire chez un enfant ayant des Atcd de souffrance fœtale périnatale
 Encéphalopathie acquise : Hypertonie, Equinisme, Hyperréflexivité ostéo-tendineuse
 Poliomyélite méconnue : Sujet non vacciné (migrant) avec déficit prédominant sur les jambiers ant
 Pathologie médullaire : tumeur ou malformation
 Myasthénie, myopathie : dystrophie musculaire de DuchenneQ ou de Becker (boiterie non dlx) => Q 258
 Au décours d’une immobilisation prolongée => perte des automatismes de la marche
 BOITERIE RÉCENTE
 Contexte infectieux douteux = hospitalisation++
 Infection osseuse : ostéomyélite ou ostéoarthrite :(cf Q275) au MI, Rachis ou bassin
 Infection des parties molles : abcès de fesse, du psoas, panaris
 Contexte inflammatoire
 Arthrite chronique juvénile
 RAA
 Arthrite réactionnelle
 Absence d’anomalies radio
 Entorse, élongation musculaire, tendinite
 Verrue plantaire, ongle incarné, inadaptation de la chaussure
 Notion récente d’injection IM fessière
 Contexte psy : somatisation hystérique
 Atcd et/ou anomalies radio traumatiques
 Fracture diaphysaire incomplète ou minime sous-périostée, Fissure épiphysaire
 Cal vicieux, désaxation
 CE (pied)
 Anomalies osseuses ou articulaires
 Epanchement articulaire : rhume de hanche
 Atteinte épi ou apophysaire d’une ostéochondrite
 Atteinte épiphysaire d’une épiphysiolyse
 Ostéome ostéoïde
 EN FONCTION DE L’AGE
De 1 à 2 ans Chez l'enfant (3-10 ans) Chez le prépubère/pubère
 Trois causes les plus fréquentes  Post traumatisme  Post traumatisme
 Insuffisance motrice d'o. cérébrale  Pathologie inflammatoire  Epiphysiolyse de la hanche =
 Luxation congénitale de la hancheQ  Synovite aigue transitoireQ coxa retrorsa
 Fracture en bois vert du tibia +++  Début de Mie rhumatismale  Apophysite tibiale anterieure
 Malformation congénitale : coxa vara,  Pathologie ischémique (Sd d’Osgood-Schlatter du sportif
coxa valga  Coxa plana avec tuméfaction dl intermittente,
 Inégalité de longueur des MI  Ostéochondrite Ive de la ossifi-cation précoce en forme de
(constitutionnelle ou acquiseQ) hanche = maladie de Legg bec)
 Affection neuro musculaireQ Perthes Calvé (4 à 9 ans)  Epiphysites / apophysites et
 Séquelles d'ostéoarthrite néonatale  Arthrites infectieuses ostéochondrites de croissance
 Malformation rachidienne  Tumeurs osseuses : méta d’un  Anomalie des pieds :
neuroblastome, leucémie  Pieds creux/plats
 Dystrophies osseuses et  Epiphysite métatarsienne
musculaires  Apophysite calcanéenne post
 Trbles architecturaux des MI  Patho rhumatismale (RAA,
 Neuromusculaire : Arthrite réactionnelle,Arth chroniq
 myopathie, myasthénie juvénile)
 Patho

SYNOVITE AIGUE TRANSITOIRE
Q ÉPIPHYSIOLYSE
Rhume de hanche
arthrite aigue bénigne
Garçon de 3-5 ans
terrain
possible entre 3 et 10 ans
svt après un épisode rhinopharygé banal
Réaction de la synoviale en réponse à une
aggression (trauma,infectieuse,inflam)
Elle entraine une augmentation excessive
physiopath
du liquide synovial dont la résorption n’est
que partielle = arthrite réactionnelle virale
Augmentation de pression peut etre source
de diminution de la vascu de la tete
fémorale pouvant => une ostéochondrite
Début brutal
Boiterie d’esquive par dl à l’appui =>
refus de marche
Fébricule ou pas de fièvreQ
Limitation douloureuse en :
clinique
 en abduction (+++)Q AB
 en rotation interneQ RI
 en hyperextension Q E
Parfois irradiation au genou
Absence de tout signe infectieux :
articulation froide
Les principaux diagnostics différentiels :
 Ostéochondrite Ive de hanche
 Arthrite infectieuse +++
Sd infl bio : absent ou peu marquéQ
Rx du bassin
 Normale : 50%
 S indirects d’épanchement :
- Distension de la capsule - 1 image patho suffit au diagnosticQ
Refoulement de la ligne
ex compl
graisseuse péri-capsulaire
-Epaississement des parties
mollesQ++
 Sans atteinte osseuse
Epanchement articulaire à l'écho (doute)
Si doute diag ou Ø améliorat° après 1
sem de ttt : scinti os
 Hyperfixation articulaire
 Elimine: Ostéochondrite Ive
débutante = hypofixation
OSTÉOCHONDRITE IVE DE HANCHE =
maladie de Legg-perthes-calvé = « la
maladie des 4 saisons »
GarçonsQ (S/R = 4-5)
4 à 9 ansQ
Retard de croissance idiopathique et
retard d’age osseux svt associé
Peut survenir au décours corticoTTTie
avec délai de 6 mois à 3 ans
Prévalence = 1/20 000
Par ischémie (A.circonflexe post)
Q
dont la cq est une nécrose ischémique du
noyau épiphysaire d’ossification de la téte la diminution de son antéversion au moment de
fémorale
Debut insidieuxQ
Atteinte unilatérale 90 %
Dl localisée, parfois gonalgieQ
augmentée à l’effort, la marche, le mvt, +
fréquente en fin de journée
Boiterie d’esquive avec dl à l’appui
Limitation douloureuse en RI + ABD
Pas de signes infectieux
(locaux ou générauxQ++)
Amyotrophie quadriceps homolat
modéréeQ
Pas de Sd inflam biologique
Radiographie
dépend du degré d’évolution: 4 stades
(qui se fait en 6 mois à 3 ansQ)
 Rx normale (stade précoce)
 Petite lacune initiale =image en
coup d’ongle = noyau + petit qu’en
controlatéral
 Densificat° avt fragmentat° du noy
 Reconstruction + ossification
 Déformation en coxa planaQ
résiduelle (incste)
Augmentation distance tete acétabulum
Glissement épiphyse fémorale -/- col
scinti :
utile au stade précoce
HypofixationQ précoce = hypovascu-
larisationQ (extinction épiphysaire)
3/6
3
rachidiennes :spondylolisthésis
 Tumeurs osseuses /
Hémopathies
 Simulation / conversion
hystérique
Epiphysiolysthésis
Garçon 12-17 ans >> fille 9-14 ans (S/R = 3-4)
Morphotype obèse garçon avec retard
pubertaire, marfanoïde pour fille
Parfois ds contexte particulier :
Dystrophie rénale, marfan, turner, insuff
hypophysaire, hypoT, hyperparaT, ttt par
corticoïdes, ttt par GH, radiothérapie
Glissement progressif en dds, en bas et en
arrière de l’épiphyse fémorale sup sur la
métaphyse du fait de l’allongement du col et de
la poussée de croissance pubertaire
Peut aboutir à fissuration du cartilage de
croissance et à la perte de vascu de la tete
Début insidieux 80%
Atteinte unilat ds 80% des cas, G > Dte,
Gène vague, dl intermittente inguino-crurale
parfois irradiée au genou
Boiterie d’esquive,
Limitation progressive de la RI
Attitude spontannée en rotation externe avec
raccourcissement du mbre atteint
Sur le plan du lit, la flexion de hanche ne se
fait pas ds le plan sagittal +++
Début brutal : 20% :
Dl vive, sans trauma
Fracture du col spontannée et brutale
Impotence felle absolue,
Rotation externe fixée
Pas de sd inflammatoire biologique
rx bassin
Bassin de face + profil vrai surtt, comparatif
3 stades :
Altérations structurelles de la métaphyse :
aspect feuilleté du cartilage de conjug
élargissement de la métaphyse sans
déplacement
Glissement minime en bas de face, et en
arrière de profil ; en « beret militaire »,
donnant l’impression d’un noyau qui a
perdu de sa hauteur ligne de Klein ne
coupe plus la partie supéro-ext de épiphyse
+ disparition du triangle cervical interne.
Déplacement évident avec remodelage du
col qui s’use en haut et en avant, et
ossification de la tete en ARR et en bas avec
coxa vara.
Scinti : N

Evolution favorable en 8 à 10 j
Ttt ambulatoire
Repos au lit 3 jours + mise en décharge de
Evolution + ttt
Facteurs de mauvais pronostic
Raideur, obésité, age > 6 ans
Atteinte métaphysaire, incongruence et
excentration de la tete
Ttt immédiat :
4/6
4
Evolution spontannée
En 6 mois à 3 ans, ossification du cartilage
avec déformation définitive.
complications :
 Précoce = bilatéralisation

l’articulation (bequillage) voire traction  Secondaire : chondrolyse

Evite coxa planaQ puis coxarthrose Q
Ttt AINS + antalgique : Aspirine aspégic® Mise en décharge : tractionQ pr favoriser
Reprise progressive de la marche
Contrôle clinic et radiologique à 6 sem la revascu, puis marche en décharge
pdt 1 an+++
Si récidive, reprendre explorations Ttt chirurgical inconstant : ostéotomie de
(ostéochondrite, maladie rhumatismale) recentrage de varisation, de bassin
Durée d’évolution des lésions anat en dhs
des séquelles = 2-3 ansQ
 Tardive = coxarthrose précoce (30ans)
Traitement
 Glissement aigu fracturaire : réduction
progressive sous AG+ traction
 Glissement progressif modéré : butée
chirurgicale
 Glissement progressif important :
ostéotomie

 NB : Il existe d’autre types d’ostéochondrite primitive

 Atteinte de la hanche est la + fréquente et la + grave = Mie de Leggs-Perthes-Calvet
 Atteinte du genou = Mie d’osgood-schlatter = Apophysite tibiale anterieure
 + tardive : enfant de 12-14 ans, svt sportif
 Tuméfaction dlx intermittente parfois infl au niveau de la partie antéro-sup du tibia
 Rx : ossification précoce en forme de bec
 évolution par poussées successives dlx pdt 3 à 18 mois
 pas de sequelles
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BOITERIE
entorse
fracture Eliminer causes évidentes : verrue, CE, IM…
trauma
tendinite récent + apyrexie
élongation Pas de trauma

Radio du bassin

Fébrile Bandes claires métaphysaires + AEG T° < 38°5 non fébrile

3-5 ans

Leucose

Rhume de hanche Récente Ancienne

Hospit
Bilan inf
Rx standard dysplasie
5-7 ans inégalité de
Atteinte articulaire ostéochondrite primitive de hanche longueur des
Psoïtis coxa plana mi > 4 cm
Infection prépubertaire atteinte neuro
des épiphysiolyse tumeur
parties coxa vara rachitisme
molles spondylolisthésis dystrophie
muscu
+ -

Echo + ponction + lavage scinti Tc99

Arthrite ostéite / ostéomyélite

Infl ou septique

Source : Fiches Rev Prat, medline, intermed, cours dimeglio, conf.D.Guyot