Echo 2009

Manuel d’échocardiographie
Doppler pour le patient

en état critique
Collection
RÉANIMATION
Sous l’égide de la Société de réanimation de langue française
Directeur de la collection : R. Robert (Poitiers)
Manuels parus dans la même collection :
Le milieu intérieur en pratique clinique : désordres hydroélectriques, acidobasiques et insuffisance rénale aiguë
Coordonné par Georges Offenstadt
Philippe Amstuz, Christophe Vinsonneau, Vincent Das, Hafid Ait-Outella
ISBN : 2-84299-668-2
Manuel de nutrition clinique de l’adulte en réanimation
G. Nitenberg, J.F. Zaffo, B. Raynard
ISBN : 2-84299-667-4
Manuel d’épuration extrarénale en réanimation
R Robert, M. Monchi, F. Schortgen, C. Vinsonneau, K. Clabault, J. Bohé, C. Ridel
ISBN : 978-2-84299-932-2
Manuel d’échocardiographie Doppler
pour le patient en état critique
Echo-in ICU Group : M. Slama, A. Vieillard-Baron, P. Vignon, B. Cholley
Coordonné par M. Michel Slama
III
Manuel d’échocardiographie Doppler pour le patient en état critique
Responsable éditoriale : Marie-José Rouquette
Éditrice : Muriel Chabert
Chef de projet : Nathalie Morellato
Conception graphique et maquette de couverture : Véronique Lentaigne
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
http://france.elsevier.com
L’éditeur ne pourra être tenu pour responsable de tout incident ou accident, tant aux personnes qu’aux biens, qui pourrait résulter soit de sa négligence, soit
de l’utilisation de tous produits, méthodes, instructions ou idées décrits dans la publication. En raison de l’évolution rapide de la science médicale, l’éditeur
recommande qu’une vérification extérieure intervienne pour les diagnostics et la posologie.
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. En application de la loi du 1er juillet 1992, il est interdit
de reproduire, même partiellement, la présente publication sans l’autorisation de l’éditeur ou du Centre français d’exploitation du droit de copie (20, rue des
Grands-Augustins, 75006 Paris).
All rights reserved. No part of this publication may be translated, reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any other electronic
means, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without prior permission of the publisher.
Photocomposition : SPI, Inde

Imprimé par MKT Print, Slovénie ISBN : 978-2-84299-937-7
Dépôt légal : juin 2009 ISSN : 1242-8132
Manuel d’échocardiographie Doppler pour le patient en état critique
Société de réanimation de langue française

Conseil d’administration 2009
Président : Bertrant Guidet (Paris)
Vice-président : René Robert (Poitiers)
Secrétaire général : Jean-Damien Ricard (Colombes)
Secrétaire général adjoint : Benoît Doumenc (Paris)
Trésorier : Bruno Mourvillier (Paris)
Président désigné : Jean Reignier (La Roche-sur-Yon)
Membres : Frédéric Baud (Paris), Laurence Donetti (Montfermeil),
Nadia Kerkeni (Lomme), Khaldoun Kuteifan (Mulhouse), Christian Mélot
(Bruxelles), Laurent Papazian (Marseille)
V
VI
Les auteurs
Michel Slama Philippe Vignon
Unité de réanimation médicale, service de néphrologhie, Service de réanimation polyvalente, CHU Dupuytren,
groupe hospitalier Sud, CHU d’Amiens et INSERM, ERI 12, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex ;
80054 Amiens cedex 1 Centre de recherche clinique, CHU Dupuytren ; faculté
slama.michel@chu-amiens.fr de médecine, université de Limoges,
2, rue du Dr Marcland, 87025 Limoges
Antoine Vieillard-Baron philippe.vignon@unilim.fr
Service de réanimation médicale,
Hôpital Ambroise-Paré, Bernard Cholley
9, avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne Service d’anesthésie-réanimation,
antoine.vieillard-baron@apr-ap-hop-paris.fr Hôpital Européen Georges-Pompidou,
20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15
bernard.cholley@egp.aphp.fr
Préface
Ce manuel est un complément pratique à l’ouvrage Échocardio- technologique, elle permet une utilisation en réanimation dans des
graphie Doppler chez le patient en état critique. Il se veut simple situations telles que l’état de choc et les détresses respiratoires.
et parfois un peu caricatural, mais doit servir l’anesthésiste ou le Elle permet d’analyser les besoins en remplissage, en drogue ino-
réanimateur au lit du patient, et guider aussi bien le débutant que trope ou vaso active et guide ainsi le traitement dans ces situa-
l’expert dans la prise en charge d’un patient en état critique. Ainsi, tions. Ce manuel est issu, comme le livre, de la réflexion et de
l’échocardiographie ne doit pas rester une technique sophistiquée l’expérience pratique dans ce domaine d’un groupe de réanima-
accessible uniquement à des experts. L’échocardiographie n’est teurs et d’anesthésistes français.
pas non plus à considérer comme une simple technique d’ima-
gerie, mais comme un véritable outil de diagnostic et de monito- Echo-in-ICU Group
rage hémodynamique. Grâce à la recherche clinique et au progrès
IX
1. Physique des ultrasons : applications pratiques
Échocardiographie
L’échocardiographie utilise Vitesse de propagation
des ultrasons (ondes au-delà Longueur (V en m/s) V=F×λ
de 20 000 Hz). Les sondes d’onde λ V = vitesse de propagation
utilisées ont une fréquence dans le milieu (dans le corps
(F) entre 1 et 15 MHz. L’onde
humain : 1540 m/s)
ultrasonore est sinusoïdale
et elle est caractérisée par F = fréquence de l’ultrason
son amplitude et sa longueur émis par la sonde
d’onde λ. Cette onde ultraso- λ = longueur d’onde
Amplitude (dB)
nore se déplace à une vitesse

V qui dépend du milieu dans
lequel elle chemine.
1 seconde
cycles/seconde = Hz
1. Physique des ultrasons : applications pratiques 1

Échocardiographie
Échocardiographie 2
Résolution axiale
La longueur d’onde joue un rôle majeur
dans la qualité des images. La résolution Longueur d’onde λ
axiale, qui est le pouvoir de distinguer
A
deux points dans l’axe d’émission de
l’ultrason, est d’autant meilleure que la B
fréquence de la sonde est élevée. La
résolution axiale est d’environ une lon- AB
gueur d’onde. Par exemple, une sonde de d<λ
5 MHz aura une résolution de l’ordre de
0,3 mm. Sur la figure en haut, la longueur
d’onde λ est supérieure à la distance
entre les points A et B, les deux points
sont confondus sur l’écran. En revanche, Longueur d’onde λ
sur la figure en bas, la longueur d’onde λ
A
est inférieure à la distance d séparant les
deux points A et B, les deux points sont A B
distincts sur l’écran. B
d>λ
0 30 Fréquence élevée Fréquence basse
.2 Pénétration faible Pénétration importante
Longueur d’onde λ (mm)
.3
.44 Excellente résolution axiale Résolution axiale limitée
Pénétration (cm)
0.5 20
.62
1.0 10
1.5 .5
0 0
0 1 2.5 3.5 5 7.5 10 15 20
Fréquence de la sonde (MHz) Fréquence des sondes utilisées en clinique
Échocardiographie transthoracique (ETT) : 2–4 MHz
Pénétration Échocardiographie transœsophagienne (ETO) : 5–8 MHz
Longueur d’onde
Échographie vasculaire : 5–10 MHz
La pénétration des ultrasons dans le corps humain est d’autant plus Échographie intravasculaire : 30–40 MHz
importante que la fréquence de l’ultrason émis par la sonde est basse.
Ainsi, il faut adapter la fréquence de la sonde utilisée aux structures que l’on veut analyser. Actuellement, les sondes sont multi-
fréquences et l’utilisation d’une haute fréquence permettra l’analyse d’une structure proche alors que l’étude d’une structure profonde
devra être réalisée avec une fréquence basse.

Échocardiographie
Divergence
Focale
L = r /λ
2
Champ proximal Champ distal

Le faisceau ultrasonique de la sonde est composé de nombreux ultrasons ou lignes émis en parallèles. Ce parallélisme formant un
cylindre persiste sur une certaine distance appelée champ proximal (L), puis les ultrasons divergent en forme de cône (champ distal).
Le point à partir duquel le faisceau passe d’une forme cylindrique à une forme de cône se nomme la focale. La position de cette focale
est proportionnelle au carré du rayon (r) du faisceau conique et à la fréquence des ultrasons émis. La position de cette focale peut se
modifier sur la plupart des machines d’échocardiographie.
Résolution latérale
La résolution latérale, c’est-à-dire le pouvoir
de séparer deux points non pas dans l’axe du
faisceau (résolution axiale) mais perpendiculai-
B
rement au faisceau, dépend de l’éloignement
A A
des lignes, c’est-à-dire des faisceaux ultraso-
nores. Des lignes rapprochées permettent une
bonne résolution latérale, des lignes éloignées
diminuent cette résolution. Ainsi, pour amé-
liorer la résolution latérale, il faut rapprocher
les lignes, donc réduire la taille de l’image
(le nombre de lignes étant toujours le même,
on rapproche ainsi les lignes). D’autre part, la
B AB
focalisation permet d’optimiser la qualité de A
l’image d’une structure. Ainsi, en plaçant la
focale sur la structure à analyser, il est possible
de concentrer les lignes sur cette zone.

Échocardiographie
Techniques d’imagerie échocardiographique

Échocardiographie TM
Ligne TM
Septum
Temps
Distance
Paroi
postérieure
En TM (temps-mouvement), l’image du cœur est obtenue avec un seul ultrason, ou ligne, appelé ligne TM. Cette ligne est envoyée
1000–2000 fois par seconde par la sonde, permettant ainsi une analyse temporelle de très grande qualité.
Échocardiographie bidimensionnelle
Ventricule droit
Péricarde
Ventricule
gauche Valvule
aortique
Valvule mitrale
Oreillette
gauche
Branche descendante
,
de l aorte
En bidimensionnel, le faisceau d’ultrasons composé de plusieurs milliers de lignes est émis 30 à 500 fois par seconde et détermine ainsi
le nombre d’images par seconde. Pour avoir un mouvement continu il faut une fréquence d’image élevée, et d’autant plus élevée que la
fréquence cardiaque est elle aussi élevée. Par exemple, une fréquence d’image à 30/s chez un patient avec une fréquence cardiaque à
60/min permet d’obtenir 30 images sur un cycle. Si la fréquence cardiaque est de 120/min on obtient 15 images/cycle cardiaque, si elle
est de 180/min on obtient 7–8 images/cycle cardiaque, ce qui devient insuffisant parfois pour une analyse temporelle précise d’un cycle.
Cette fréquence d’image dépend de plusieurs facteurs, en particulier de la profondeur d’analyse et de la taille de l’image.
Ë La réduction de la taille de l’image permet d’augmenter la fréquence de défilement des images.

Échocardiographie
Réglages de base en échocardiographie Amélioration de la qualité de l’image

Gain général : permet d’augmenter la puissance d’amplification Améliorer la résolution axiale : utiliser la fréquence
du signal de retour mais sature les gains proximaux. Un gain par secteur la plus élevée
est accessible sur certains appareils Améliorer la résolution latérale : régler la focale
Renforcement des contours, lissage, compression et diminuer la taille de l’image
Taille de l’image : permet d’ajuster la taille de l’image en largeur Améliorer la résolution temporelle : réduire la taille
en concentrant les lignes sur un secteur plus petit afin d’améliorer de l’image
la résolution latérale Améliorer la résolution en contraste : passer
Profondeur : permet d’ajuster la taille de l’image en seconde harmonique
Zoom : permet de zoomer sur une partie de l’image
Focale : permet d’optimiser le lieu où s’effectue la focalisation
Seconde harmonique : permet d’améliorer l’analyse de l’endocarde
Doppler pulsé et continu
Cette technique utilise l’effet Doppler. Lorsqu’un ultrason touche un flux sanguin en mouvement, l’ultrason est réfléchi (Fr) et renvoyé à
la sonde mais avec une fréquence différente de la fréquence d’émission (Fe). La différence entre ces deux fréquences (ΔF) permet de
calculer la vitesse du mouvement du flux sanguin (v), étudiée grâce à l’équation suivante :
Équation Doppler L’obtention de la vitesse d’un flux entre deux cavités permet
V = ΔF × c / (2 × Fe × cos θ) d’évaluer le gradient de pression ΔP entre ces deux cavités
v = vitesse du flux sanguine par l’équation :
c = vitesse de propagation des ultrasons dans les tissus mous ΔP = 4v2
(1540 m/s)
ΔF = Fe − Fr = différence entre la fréquence émise (Fe)
et réfléchie (Fr)
θ = l’angle entre le flux sanguin et l’ultrason émis
Ë En Doppler l’analyse d’un flux sanguin doit être faite dans l’axe de celui-ci en minimisant l’angle entre
l’ultrason et le flux.

Doppler pulsé et continu 10
ECG
ECG
Flux sanguin systolique

Doppler
Faisceau ultrasonore 1 m/s
Sonde
1 m/s
ECG 90°

Doppler
40° 1 m/s
Sonde
Ainsi, pour obtenir la vitesse réelle d’un flux, il faut analyser en Doppler
ce flux de façon à être dans le même axe que lui. Une analyse perpen- Sonde
diculaire (90°) est impossible (cos 90° = 0). Un angle inférieur à 20° per-
met une analyse correcte de la vitesse avec une sous-estimation de la
vitesse d’environ 6 %. En cas d’angle supérieur, la sous-estimation peut
être importante.
Flux sanguin systolique Positif ECG
0 m/s
Faisceau ultrasonore Doppler

Sonde Négatif
1 m/s
0
ECG
Flux négatif
Flux sanguin systolique 1 m/s 1 m/s
Positif
Doppler
Faisceau ultrasonore
Sonde 0 m/s
Négatif
Flux positif 0,8 m/s

Ainsi, l’analyse Doppler permet de connaître le sens d’un flux et sa vitesse. Sur l’image,
une ligne médiane horizontale caractérise la vitesse 0, les flux se rapprochant de la sonde
s’inscrivant positivement au-dessus de la ligne du zéro, les flux sanguins s’éloignant de la
sonde s’inscrivant négativement en dessous de la ligne du zéro. L’axe des x caractérise le
temps.

Doppler pulsé et continu 12
En Doppler pulsé, la sonde émet des ultrasons et alterna-
tivement reçoit les ultrasons réfléchis par les différents flux
sanguins permettant une analyse spaciale et une analyse
des vitesses. Néanmoins, lorsque la vitesse du flux est éle-
vée, l’appareil d’échocardiographie n’a plus assez de temps
entre deux émissions pour analyser la vitesse du flux, et
apparaît alors ce que l’on appelle une ambiguïté en vitesse.
Cette ambiguïté est traduite sur l’image Doppler par ce que
l’on appelle l’aliasing, c’est-à-dire l’inscription de ce flux en
position opposée (au-dessus du zéro pour un flux négatif et
au-dessous du zéro pour un flux positif). Sur la figure, entre
deux flux antérogrades aortiques, il est possible de voir une
IAo en
insuffisance aortique (IAo) en aliasing. Aliazing
Ë La vitesse maximale analysable en

Doppler pulsé dépend du temps
séparant chaque émission de la sonde
(PRF : pulsed repetition frequency).
Cette vitesse est habituellement
Doppler pulsé.
appelée limite de Nyquist. Elle est
d’environ 2 m/s.
Avantages et inconvénients des Dopplers pulsé et continu
Doppler pulsé Doppler continu
Permet de localiser un flux sanguin Pas de localisation d’un flux
Ambiguïté en vitesse (aliasing) Analyse des hautes vitesses
IAo Réglages de base en Doppler pulsé et en continu

Taille de la fenêtre (en Doppler pulsé uniquement) : permet
d’augmenter ou de diminuer l’échantillon d’analyse
(petit échantillon pour la plupart des enregistrements)
Gains Doppler : permet d’augmenter la puissance
d’amplification du signal de retour.
Doppler continu. Position de la ligne de base (ligne de zéro) : permet
d’enregistrer des flux avec de vitesses de plus d’un mètre
En Doppler continu, la sonde émet et analyse en permanence les
signaux réfléchis. Ainsi, cette technique permet d’analyser des flux avec
Échelle : permet d’augmenter l’amplitude des vitesses pour
des vitesses élevées mais ne permet pas de savoir ou a été recueilli ce enregistrer des flux rapides
flux sanguin (ambiguïté spatiale). Le flux d’IAo est maintenant visualisa-
ble dans son entier et sa vitesse maximale mesurable.

Doppler tissulaire 14
Doppler tissulaire
Le Doppler tissulaire (DTI) est une technique de Doppler
pulsé avec réglages particuliers des gains et des filtres, et
qui analyse non pas les flux mais les vitesses des mouve-
ments des parois cardiaques. Ces vitesses sont habituelle-
ment très lentes, autour de 10 cm/s, et sont représentées
selon le même principe que le Doppler pulsé. Sur cette Mouvement Onde S
figure, DTI au niveau de l’anneau mitral. vers le haut de
l’anneau mitral
Mouvement
vers le bas de
l’anneau mitral
Onde Ea
Doppler couleur
Réglages de base en Doppler couleur

VG VG
Gains Doppler : permet d’augmenter
VD VD la puissance d’amplification du signal
de retour. Le gain peut être augmenté
OD OD OG
jusqu’à l’apparition de couleur dans les
OG zones sans flux (bruit)
Position de la ligne de base (ligne
Remplissage VG Éjection VG de zéro) : permet de mieux visualiser
la zone de passage d’une couleur
à l’autre et facilite la mesure de la PISA
Le Doppler couleur est une technique de Doppler pulsé dite multiligne, multiporte. Les
vitesses des flux sont analysées sur tous les points de l’image, et chaque point de l’image Échelle : permet d’augmenter
est codé, en rouge si le flux sanguin analysé à cet endroit se rapproche de la sonde, et l’amplitude des vitesses afin de diminuer
en bleu si le flux s’éloigne de la sonde. Plus le flux est rapide et plus la couleur du flux l’aliasing
est claire. Ainsi, se superpose à l’image échographique une image couleur représentant
les vitesses et le sens du flux, permettant ainsi de visualiser les flux normaux et d’un seul
coup d’œil les flux pathologiques. Les limites sont les mêmes que pour le Doppler pulsé,
avec une possibilité d’aliasing codé d’un mélange de couleur bleu et rouge. A. Flux orangé
de remplissage VG se dirigeant vers le haut vers la sonde. B. Flux bleu dans la chambre
de chasse du VG, flux d’éjection vers l’aorte fuyant la sonde.

Doppler couleur
2. Indications de l’échocardiographie en réanimation
16
2. Indications de l’échocardiographie en réanimation

Indications de l’échocardiographie sans en préjuger la voie transthoracique ou transœsophagienne
Indications majeures en réanimation
– Défaillance circulatoire (hypotension ou instabilité hémodynamique, arrêt cardiorespiratoire)
– Défaillance respiratoire (dyspnée de repos, suspicion d’hypertension artérielle pulmonaire, suspicion d’embolie pulmonaire, suspicion de shunt anatomique
intracardiaque ou intrapulmonaire, suspicion de valvulopathie aiguë ou de dysfonction de prothèse valvulaire, suspicion d’endocardite infectieuse aiguë, etc.)
Autres indications en réanimation
– Douleur thoracique (infarctus du myocarde compliqué ou non à la phase aiguë, pathologie aortique aiguë, péricardite, embolie pulmonaire)
– Traumatisme thoracique (plaie du cœur, traumatisme cardiaque fermé, lésion traumatique de l’aorte thoracique)–Suspicion d’endocardite infectieuse aiguë
– Évaluation peropératoire (chirurgie conservatrice de la valve mitrale, toute intervention cardiaque, événement peropératoire d’une chirurgie non cardiaque)
3. Techniques d’examen
Échocardiographie transthoracique (ETT)
L’ETT est souvent réalisée en première intention, en particulier chez les patients en ventilation spontanée. Chez les patients intubés et
ventilés, l’ETT permet souvent de se passer de l’ETO. Cependant l’ETO est réalisée en première intention par beaucoup d’équipes, en
raison de la facilité d’obtention d’images de bonne qualité et de son caractère peu invasif.
Avantages diagnostiques respectifs de l’échocardiographie transthoracique et transœsophagienne lorsque la qualité d’image rend
toutes les informations exploitables
Performance supérieure de l’ETT Performance supérieure de l’ETO
Imagerie bidimensionnelle Imagerie bidimensionnelle
– Examen du péricarde (épanchement) – Examen de la valve mitrale (native, prothèse)
– Examen de la pointe du ventricule gauche (thrombus, infarctus apical) – Examen des oreillettes et des auricules
– Mise en évidence de communication interventriculaire (postinfarctus ou traumatique) – Examen des gros vaisseaux (aorte thoracique, artère pulmonaire
– Examen de la veine cave inférieure et des veines sus-hépatiques proximale, veines pulmonaires, veine cave supérieure)
Évaluation hémodynamique par Doppler Évaluation hémodynamique par Doppler
– Meilleur alignement avec le courant mitral antérograde et surtout le jet d’insuffisance – Profils de vitesse dans les artères coronaires proximales
tricuspide (évaluation de la PAPs)
– Mesure d’un gradient à l’éjection du ventricule gauche (obstruction dynamique)
ETO : échocardiographie transœsophagienne ; ETT : échocardiographie transthoracique ; PAPs : pression artérielle pulmonaire systolique.
3. Techniques d’examen 17
Échocardiographie transthoracique (ETT)
Échocardiographie transœsophagienne (ETO) 18
Échocardiographie transœsophagienne (ETO)

Patient non intubé, non ventilé
Check-list avant ETO chez un patient en ventilation spontanée en réanimation

Informer le patient du déroulement et des risques de l’ETO
Obtenir un consentement du patient à l’examen
Éliminer les contre-indications et allergies (Hypnovel®, Xylocaïne®)
Patient à jeun depuis plus de 4 h
Monitorage PA, fréquence cardiaque, saturation O2 conseillés
Voie veineuse
Retrait d’un appareil dentaire
Sédation (Hypnovel® 5 mg sur un sucre, à laisser fondre sous la langue 20 min avant l’examen)
Décubitus latéral
Anesthésie locale pharyngée (au moins 10 pulvérisations), doit être vérifiée avant l’examen (spray de Xylocaïne®)
Demander l’aide d’une seconde personne qui reste près du patient pour le rassurer, voire pour une aide lors de l’examen
Matériel à préparer pour la réalisation d’une ETO
Sonde d’ETO
Cale-dents
Gants
2 seringues (pour l’épreuve de contraste)
Robinet à 3 voies (pour l’épreuve de contraste)
Xylocaïne® Spray
Xylocaïne® Gel
Lunettes de protection
Produit pour sédation
Laryngoscope
Chariot d’urgence
Matériel à préparer pour la réalisation d’une ETO.
Ë ATTENTION
Après une ETO, le patient doit rester à jeun au moins 1 h jusqu’à disparition de l’anesthésie
buccopharyngée afin de ne pas risquer de fausse route.
Échocardiographie transœsophagienne (ETO)
Échocardiographie transœsophagienne (ETO) 20
Patient intubé ventilé
Particularités
chez le patient intubé
Faire une sédation par voie
intraveineuse
Vider le contenu gastrique
La sonde gastrique peut être
laissée en place, mais en cas de
mauvaise image elle sera retirée
Position : patient surélevé 30°
A B
Introduction de la sonde à
l’aveugle ou avec laryngoscope
ETO chez un patient intubé ventilé. Monitorage PA, fréquence
cardiaque, saturation O2
obligatoires
Aide lors de l’examen
(surveillance du patient
et des constantes)
Indications, contre-indications, incidents, accidents
Principales indications de l’échocardiographie transœsophagienne en réanimation
ETT non contributive
– Qualité d’image insuffisante : période postopératoire, patient ventilé, anomalie de la paroi thoracique (pansements, drains, etc.)
– Structure anatomique non examinable (manque de sensibilité)
Précision diagnostique supérieure à I’ETT
– Pathologie de l’aorte thoracique (dissection ou lésion apparentée responsable d’un syndrome aortique aigu, rupture traumatique)
– Mécanisme et sévérité d’une insuffisance valvulaire (en particulier mitrale) et faisabilité d’un geste chirurgical conservateur (plastie valvulaire)
– Dysfonction de prothèse valvulaire (en particulier mitrale)
– Diagnostic et prise en charge d’une endocardite infectieuse (en particulier sur valve prothétique ou matériel intracardiaque)
– Tamponnade extrapéricardique après chirurgie cardiaque ou traumatique thoracique fermé (hématome rétro-auriculaire, rétrosternal, ou hémomédiastin
postérieur compressif)
– Évaluation d’un patient en fibrillation auriculaire pour guider la prise en charge (anticoagulation, cardioversion)
– Recherche d’une source cardiaque d’embolie systémique
– Recherche de foramen ovale perméable et guide de fermeture percutanée du septum interauriculaire
Indications, contre-indications, incidents, accidents
Indications, contre-indications, incidents, accidents 22
Contre-indications de l’échocardiographie Précautions à prendre lors d’une échocardiographie transœsophagienne
transœsophagienne dans certaines conditions cliniques
Contre-indications Contre-indications Situations à risque Précautions
absolues relatives ou temporaires
Sujet de petite taille Utiliser une sonde pédiatrique
Irradiation médiastinale Estomac plein
Anévrisme de l’aorte Risque de mobiliser un thrombus
Fracture cervicale instable Patient agité ou non
non appareillée coopérant Dissection aortique Risque de rupture pariétale sur à-coup hypertensif :
Tumeur ou lésion Varices œsophagiennes surveillance de la pression artérielle et traitement
œsophagienne (diverticule, venant de saigner antihypertenseur (maintien de la pression artérielle
sténose, etc.) Détresse respiratoire systolique entre 110 et 120 mmHg)
Tumeur ORL aiguë chez un patient Thrombus mobile dans une oreillette Risque de mobiliser un thrombus : utiliser
Chirurgie récente ORL en ventilation spontanée les mouvements de l’extrémité de la sonde
ou œsophagienne avec précaution
Dysphagie non explorée
Patient hémodynamiquement Risque de collapsus*
instable en ventilation spontanée
Patient en détresse respiratoire Risque de désaturation artérielle en oxygène :
non ventilé discuter l’intubation préalable
Cardiopathie ischémique sévère Risque d’ischémie myocardique
Troubles sévères de l’hémostase Risque hémorragique : correction de la coagulopathie
* Dans certaines situations, les à-coups hypertensifs secondaires à l’introduction de la sonde dans l’œsophage
sont plus préjudiciables qu’une hypotension artérielle (syndrome aortique aigu).
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETO
Coupes ETT Ventricule droit
Il existe trois fenêtres différentes :
parasternale gauche, apicale et Péricarde
sous-costale.
Ventricule
gauche
Valvule
Fenêtre aortique
Valvule
parasternale mitrale Oreillette
gauche
Branche descendante
de l’aorte
Foie
Ventricule droit Péricarde
Oreillette Septum Ventricule

interventriculaire gauche
droite
Valvule
tricuspide Valvule mitrale
Veine cave
inférieure Fenêtre Oreillette droite Veine
pulmonaire
Fenêtre apicale Septum
interauriculaire Oreillette gauche
sous-costale Veine pulmonaire Aorte
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETO 23

Coupes ETT
Coupes ETT 24
Coupe parasternale gauche grand axe

Coupe bidimensionnelle parasternale gauche grand axe obtenue en posant la sonde au
niveau du 3e ou 4e espace intercostal gauche, le plus près possible du sternum, le repère sur
la sonde étant dirigé vers l’épaule droite. Cette coupe permet la visualisation du ventricule
Fenêtre
gauche (VG), du ventricule droit (VD), de l’oreillette gauche (OG), de la valvule mitrale et de
parasternale la valvule aortique. À partir de cette coupe figée en systole, il est possible de mesurer le
diamètre de l’anneau aortique permettant de calculer la surface aortique servant dans le
calcul du débit cardiaque.
Fenêtre
Fenêtre apicale
sous-costale
Ventricule droit
Péricarde
Ventricule
gauche Ao
Valvule VG
aortique
Valvule mitrale
Oreillette OG
gauche
Branche descendante
de l’aorte
À partir de cette coupe, la ligne TM permet d’obtenir trois coupes différentes.
DDVG = 3,5–6,0 cm
DSVG = 2,1–4 cm
Fraction de raccourcissement (FR) (%) = (DSVG − DSVG)
× 100 / DDVG = 25–43 %
PP ou S = 0,6 à 1,1 cm
Ventricule
gauche
Coupe TM transventriculaire gauche. Cette coupe permet de mesurer

les diamètres ventriculaires gauches en diastole et systole, ainsi que
l’épaisseur de la paroi postérieure du VG en diastole et systole et du
septum interventriculaire gauche en systole et diastole.

Coupes ETT
Coupes ETT 26
Valve
mitrale
antérieure
Valve
mitrale
postérieure
Coupe TM transmitrale.
Tableau des valeurs normales des mesures de l’oreillette
gauche et de l’aorte
Diamètre antéropostérieur de l’OG 2,3–3,8 cm
Diamètre supéro-inférieur de l’OG 3,1–6,8 cm
Valve Surface de l’OG 9,3–20,3 cm2
aortique
Diamètre de l’anneau aortique 1,4–2,6 cm
Diamètre de l’aorte ascendante 2,1–3,4 cm
Aorte
Que faire à partir de la coupe parasternale gauche
OG grand axe ?
Évaluer contraction du VG (FR)
Analyser la contractilité segmentaire
Analyser en BD le fonctionnement des valvules mitrales
Coupe TM transaortique permettant la mesure de l’OG et de l’aorte. et aortiques
Mesurer le diamètre de l’anneau aortique (pour le calcul
du débit cardiaque)
Diagnostiquer un épanchement péricardique
(à différencier d’un épanchement pleural)

Coupes ETT
Coupes ETT 28
Coupe parasternale gauche petit axe

À partir de la coupe parasternale gauche petit axe, il est possible d’obtenir trois niveaux de
coupe (aortique, mitral et ventriculaire gauche) en fonction de l’inclinaison de la sonde.
Les coupes parasternales petit axe sont obtenues à partir de la position permettant
Fenêtre
parasternale d’obtenir la coupe grand axe, en imprimant à la sonde une rotation de 90° dans le sens
horaire, le repère sur la sonde étant dirigé vers l’épaule gauche.
Fenêtre
Fenêtre apicale
sous-costale
En inclinant la sonde vers le bas du corps,

Ventricule
il est possible d’obtenir la coupe transaor- droit
tique permettant de visualiser l’aorte, l’OG,
l’OD, la chambre de chasse ventriculaire
Valvule Valvule
droite, la valvule pulmonaire et l’artère pul- pulmonaire
tricuspide
monaire. En plaçant un échantillon Doppler
Valvule
pulsé ou la ligne de tir Doppler continu au Oreillette aortique Tacc
niveau de la valve pulmonaire, il est possible droite
de recueillir le flux antérograde pulmonaire. Péricarde Oreillette

Il est possible de détecter une hypertension gauche
artérielle pulmonaire en mesurant le temps
d’accélération (Tacc) du flux pulmonaire
antérograde. Septum interauriculaire
VmaxIP
VminIP
Mesure des pressions droites à partir du flux

d’insuffisance pulmonaire
IP
PAPm = 4V2maxIP + POD
PAPd = 4V2minIP + POD
PAPs = 3 PAPm − 2PAPd
POD : pression auriculaire droite mesurée directement par un cathéter
veineux central (attention à la conversion de cm H2O en mmHg)
En plaçant un échantillon Doppler pulsé ou la ligne de tir Doppler continu

au niveau de la valve pulmonaire, il est possible de recueillir le flux
d’insuffisance pulmonaire et de mesurer la pression artérielle pulmo-
naire moyenne (PAPm) en mesurant la vitesse protodiastolique (vitesse
maximale) de l’IP (VmaxIP) et la pression artérielle pulmonaire diastolique
(PAPd) en mesurant la vitesse en fin de diastole (vitesse minimale) VminIP.
La pression artérielle systolique est calculable à partir de la PAPm et de
la PAPd.

Coupes ETT
Coupes ETT 30
Fenêtre
parasternale
Fenêtre
Fenêtre apicale
sous-costale
Ventricule droit
Péricarde Septum
En revenant à une position per- interventriculaire
pendiculaire à la paroi thoracique, Ventricule
il est possible d’obtenir une coupe Face antérieure gauche
transmitrale avec visualisation de la de la valvule mitrale
valvule mitrale qui a un aspect de
Face postérieure de la
museau de tanche ouvert (diastole) valvule mitrale
ou fermé (systole).
Surface du ventricule
gauche mesurée en
petit axe et fraction
de raccourcissement
Fenêtre
parasternale Ventricule droit
en surface : valeurs
normales
Péricarde
Ventricule SDVG = 15,2–33,8 cm2
Fenêtre
Septum gauche
Fenêtre
sous-costale
apicale
interventriculaire
SSVG = 5,2–16,8 cm2
FRS (%) = (SDVG − SSVG)
Muscles papillaires
antérolatéraux × 100 / SDVG = 45–60 %
Muscles
papillaires
postéromédians
En inclinant la sonde vers le bas, on obtient la coupe SDVG SSVG

transventriculaire gauche au niveau des piliers mitraux
en diastole (gauche) et en systole (droite). À partir de
ces coupes, il est possible de mesurer la surface ventri-
culaire gauche en diastole (SDVG) et en systole (SSVG),
et de calculer la fraction de raccourcissement en sur-
face (FRS).

Coupes ETT
Coupes ETT 32
Que faire à partir des coupes parasternales

gauches petit axe ?
Analyser l’ouverture des valves aortiques, mitrales,
tricuspides et pulmonaires
Fenêtre
parasternale
Analyser la fonction VG systolique (FRS)
Analyser la contraction segmentaire (portion moyenne
des parois antérieure, latérale, postérieure et septale)
Fenêtre
Fenêtre apicale Recueillir le flux d’IP et calculer la PAPm et la PAPd
sous-costale
Recueillir le flux d’IT et calculer la PAPs
Visualiser une septum paradoxal
Péricarde
En inclinant encore plus la

sonde vers le bas, il est pos-
sible d’obtenir une coupe Ventricule Ventricule
petit axe du VG au niveau de droit gauche
l’apex.
Coupes apicales
En plaçant le capteur au niveau de la pointe du ventricule gauche, il est possible d’obtenir la coupe apicale 4 cavités, la coupe apicale
5 cavités et la coupe 3 cavités.
Que faire à partir de la coupe apicale des 4–5 cavités ?

Mesurer le VTDG en diastole
Mesurer le VTSVG en systole
Calculer ou faire une évaluation visuelle de la FEVG
Apprécier la contractilité segmentaire du VG (parois : septum moyen, apex, paroi latérale)
Mesurer la surface VG et VD en diastole et calculer le rapport VD/VG
Enregistrer le flux mitral en Doppler pulsé et mesurer E, A et TDE
Enregistrer le DTI à l’anneau mitral et mesurer Ea et Aa
Calculer E/A, Ea/Aa et E/Ea
Rechercher en Doppler couleur une IM ou une IA
Enregistrer le flux veineux pulmonaire, mesurer la VTI de S et D et calculer la fraction systolique : FS = VTIS / (VTIS + VTID)
Enregistrer le flux d’IT et calculer la PAPs

Coupes ETT
Coupes ETT 34
Coupe apicale des 4 cavités. Elle permet de mesurer la fraction d’éjection ventri-
culaire gauche à partir d’une coupe figée en diastole (gauche) ou en systole (droite).
À partir de ces images, en faisant le contourage endocardique, la plupart des appa-
reils d’échocardiographie permettent le calcul des volumes diastoliques (VTDVG) et
systoliques (VTSVG) du VG à partir d’algorithmes différents. Cette coupe permet de
mesurer la taille du ventricule droite.
Fenêtre
parasternale
Fenêtre
Fenêtre apicale
sous-costale
Volumes ventriculaires gauches et fraction

d’éjection : valeurs normales Ventricule droit Péricarde
Méthode Simpson biplan
Homme Femme Septum Ventricule gauche
interventriculaire
VTDVG 67–155 ml 56–104 ml
Valvule tricuspide Valvule mitrale
VTSVG 59–70 ml 19–49 ml/m2
Oreillette droite Veine
VTDGVi 35–75 ml/m2 pulmonaire
2 Septum
VTSVGi 12–30 ml/m interauriculaire
Oreillette gauche
FE (%) = (VTDVG − VTSVG) / VTDVG > 55 % Veine pulmonaire Aorte

À partir de la coupe apicale des
4 cavités, il est possible d’enregis-
trer le flux mitral en plaçant l’échan-
VG tillon Doppler pulsé au niveau de
VD l’extrémité des valves mitrales en
E diastole. Sur ce flux il est possible
A de mesurer la vitesse maximale de
l’onde E (E), de l’onde A (A) et du
OD OG temps de décélération de l’onde E
(TDE).
TDE

4 cavités, il est possible en DTI
d’enregistrer les vitesses de l’an-
VG neau mitral au niveau de la partie
VD latérale et de mesurer la vitesse de
l’onde protodiastolique Ea et télé-
diastolique Aa.
OD OG
Aa
Ea

Coupes ETT
Coupes ETT 36
Le flux veineux pulmonaire peut parfois être enre-
Mesures et calculs sur le flux mitral en gistré à partir d’une coupe apicale des 4 cavités.
Doppler pulsé et sur l’enregistrement en DTI Sur ce flux il est possible de mesurer l’ITV de l’onde
de l’anneau mitral* : valeurs normales S (ITVs) et de l’onde D (ITVd), le temps de décéléra-
tion de l’onde D (TDD), ainsi que la durée de l’onde
E = 0,6–1,3 m/s Ar. La fraction systolique (FS) se calcule de la façon
A = 0,2–0,7 m/s suivante : FS (%) = ITVs × 100 / (ITVs + ITVd)
E/A > 1
TDE = 166 ± 14 ms
Ea = 12 ± 2,8 cm/s
Aa = 8,4 ± 2,4 cm/s
Ea/Aa > 1
E/Ea < 8
E : vitesse maximale de l’onde E protodiastolique du flux mitral ;
A : vitesse maximale de l’onde A télédiastolique du flux mitral ;
Doppler veineux pulmonaire
TDE : temps de décélération de l’onde E ; Ea : vitesse maximale
S2 Vmax S
protodiastolique de la partie latérale de l’anneau mitral ;
Aa : vitesse maximale télédiastolique de la partie latérale D Vmax D
de l’anneau mitral. S1
* Avec l’âge (> 60 ans), ces valeurs se modifient : l’onde E diminue
(0,71 ± 0,11 m/s), l’onde A augmente (0,75 ± 0,12 m/s), le TDE : ITV S
augmente (200 ± 29 ms), la vitesse Ea diminue (7,5 ± 1,6 cm/s) : ITV D
et la vitesse Aa augmente (10,7 ± 2,2 cm/s). Ar Vmax Ar
Mesures sur le flux
aortique : valeurs
normales
Vao = 0,7–1,1 m/s
Fenêtre
VG
parasternale VTIao = 17 ± 3 cm
VD
Fenêtre
Ao OG
Fenêtre apicale
sous-costale
OD
Coupe apicale 5 cavités.

5 cavités, il est possible d’enregistrer
en Doppler pulsé le flux aortique au
niveau de l’anneau aortique et de Péricarde
mesurer la vitesse maximale (Vao) et la

Ventricule droit Ventricule gauche
VTI aortique (VTIao). En enregistrant le
flux aortique avec un défilement hori-
zontal très lent (à 12,5 ou 6,25 cm/s), il
est possible de mesurer les variations Valvule aortique
Oreillette droite
respiratoires de la Vao (ΔVao) et de la Flux aortique
VTIao (ΔVTIao) à partir des mesures Oreillette gauche
Vmaxao, Vminao, VTImaxao et VTIminao. Aorte ascendante

Coupes ETT
Coupes ETT 38
VG
VD
VmaxIT
OD OG
La coupe apicale permet d’enregistrer la vitesse maximale du flux d’insuffisance tricuspidienne VmaxIT et de mesurer la pression arté-
rielle pulmonaire systolique (PAPs) à partir de la formule PAPs (mmHg) = 4 × (VmaxIT)2 + POD, où POD est la pression auriculaire droite
en mmHg.
Coupes sous-costales
Les coupes sous-costales s’obtiennent en plaçant le capteur en sous-xyphoïdien.
Foie Septum
Fenêtre interventriculaire
parasternale
Ventricule droit Péricarde

Fenêtre
Fenêtre apicale
sous-costale Valvule Ventricule
tricuspide gauche
Oreillette
droite
Valvule mitrale
Septum Oreillette gauche

interauriculaire
Aorte
La coupe sous-costale des 4 cavités s’obtient en tournant le capteur afin d’orienter la marque sur la sonde vers la gauche, le capteur
étant pratiquement parallèle au plan cutané. Toutes les évaluations et mesures faites par voie transthoracique sont faisables à partir de
cette coupe.

Coupes ETT
Coupes ETT 40
Pour obtenir une coupe longitudinale de la VCI, placer la sonde perpendiculaire-
ment à la paroi abdominale, marque dirigée vers le haut. Sur cette coupe, il est
possible de mesurer la taille de la VCI.
Fenêtre
parasternale
Fenêtre
Fenêtre apicale
sous-costale
Foie
Oreillette
droite
Veine cave
inférieure
Coupes ETO
Possibilités de mouvement de l’extrémité de la sonde et du capteur en ETO

Rotation mécanique de la sonde par rotation de l’endoscope
Retrait ou progression de l’endoscope
Béquillage antérieur et postérieur
Béquillage latéral
Rotation électronique du capteur de 0 à 180°
Les sondes ETO multiplan permettent, grâce à une rotation électronique du capteur, d’obtenir un balayage électronique de 0 à 180°
Coupes transversales : en position initiale à 0°, les coupes sont transversales ou horizontales
Coupes longitudinales : la rotation du transducteur à 90° permet d’obtenir une coupe verticale ou longitudinale
Coupes obliques : les rotations intermédiaires (0–90° et 90–180°) permettent l’obtention de coupes dites obliques

Coupes ETO
Coupes ETO 42
0° 180°
45° 135°
90° Plan transverse
(0 degrés)
Multiplan
Les rotations électroniques

de la sonde.
Plan oblique Plan oblique

Plan vertical
(90 degrés)
Coupes en fonction
de la position de la sonde
œsophagienne
1. Coupe base du cœur :
sonde à 20–25 cm
des arcades dentaires
2. Coupe 4 cavités : sonde
à 30–35 cm des arcades
dentaires
3. Coupe transgastrique :
sonde à 35–40 cm
des arcades dentaires
20−25 cm des arcades dentaires 30−35 cm des arcades dentaires 40−45 cm des arcades dentaires
Les trois positions possibles de la sonde d’ETO.
Coupes transversales
Ë Dans ce plan de coupe, le haut de l’écran correspond à la partie postérieure, le bas à la partie
antérieure, la droite aux structures se trouvant anatomiquement à gauche et la gauche aux structures
en position anatomique droite.

Coupes ETO
Coupes ETO 44
Coupe base du cœur, sonde à 20–25 cm des arcades dentaires
Plan de coupe transversale, position œsophagienne supérieure à 20 cm des arcades
dentaires. Visualisation de l’aorte ascendante, du tronc de l’artère pulmonaire, de l’ar-
tère pulmonaire droite, ainsi que de la veine cave supérieure. En Doppler pulsé le flux
antérograde peut être enregistré au niveau de l’anneau pulmonaire.
En retirant légèrement la sonde et en se plaçant à 90°, il est possible de visualiser la

VCS en coupe longitudinale ; cette coupe permet d’obtenir un TM de la VCS pour la
mesure des variations respiratoires.
Postérieur
Artère
pulmonaire
gauche
Artère
pulmonaire
droite
Droite Gauche
Veine Tronc
cave de l’artère
supérieure pulmonaire
Aorte
20−25 cm des arcades dentaires Antérieur

Oreillette gauche
Oreillette droite Aorte
Valvule Artère
tricuspide pulmonaire
Ventricule
droit
20−25 cm des arcades dentaires
C’est la coupe dite « valve aortique », obtenue en poussant l’endoscope à 20–25 cm des
arcades dentaires. Elle permet de visualiser l’orifice aortique au centre de l’image avec
la sigmoïde antéro-droite en bas de l’écran et la postérieure en haut ; un béquillage anté-
rieur permet de dégager les trois sigmoïdes. L’oreillette gauche est en haut, l’oreillette
droite en bas et à gauche, et le ventricule droit en bas.

Coupes ETO
Coupes ETO 46
Coupe transversale 4 cavités, sonde à 30–35 cm des arcades dentaires
Postérieur
Oreillette
gauche
Oreillette Valvule
droite mitrale
Droite Gauche
Valvule
tricuspide Ventricule
gauche
Ventricule droit
Antérieur
30−35 cm des arcades dentaires
Permet de visualiser une coupe 4 ou 5 cavités. Cette coupe permet de mesurer la taille du VD (rapport des surfaces VD/VG), d’enregis-
trer le flux mitral antérograde, le flux tricuspidien en Doppler pulsé, les vitesses de l’anneau mitral en DTI, et de visualiser, quantifier et
reconnaître le mécanisme d’une insuffisance mitrale, aortique et tricuspidienne.
Coupe transversale transgastrique Postérieur
Muscles
papillaires
Ventricule
Droite gauche Gauche
Ventricule
droit Diastole Systole
Antérieur
Permet d’analyser la fonction VG systolique en mesurant les surfaces en

télédiastole et en télésystole. C’est cette coupe qui permet de diagnosti-
quer la présence d’un septum paradoxal.

Coupes ETO
Coupes ETO 48
Coupes longitudinales, rotation électronique à 90°

Ë Dans ces plans de coupe, le haut de l’image correspond aux structures postérieures, le bas aux
structures antérieures, la gauche aux structures inférieures et la droite aux structures supérieures.
Coupe longitudinale, base du cœur, sonde à 20–25 cm des arcades dentaires

Postérieur
Veine Oreillette gauche

cave
inférieure
Inférieur Supérieur
Oreillette
droite
Veine cave
supérieure Cette coupe permet d’obtenir une coupe de
l’oreillette gauche avec visualisation des vei-
Antérieur
nes caves.
Coupe longitudinale, sonde à 30–35 cm des arcades dentaires
Postérieur
Oreillette gauche
Auricule gauche
Ventricule gauche
Antérieur
Cette coupe permet d’obtenir une incidence deux cavités gauches avec l’oreillette gauche en haut, le ventricule gauche en bas, la paroi
postérieure à gauche et la paroi antérieure à droite. À partir de la coupe longitudinale œsophage bas, en faisant une rotation antihoraire
de l’endoscope, on visualise l’auricule gauche et, en continuant cette rotation, les veines pulmonaires gauches inférieure et supérieure.

Coupes ETO
Coupes ETO 50
Coupes obliques
Coupe base du cœur, sonde à 20–25 cm des arcades dentaires à 30–60°
Oreillette gauche
Oreillette droite Aorte
Valvule Artère
tricuspide pulmonaire
Ventricule
droit
Cette coupe permet de dégager les trois sigmoïdes aortiques, antéro-droite en bas, antéro-gauche à droite et postérieure à gauche.
Coupe à 120° à 30–35 cm des arcades dentaires
Postérieur
0° 180°
120°
Oreillette gauche
Ventricule
gauche Aorte
ascendante
gauche droit
Ventricule droit
Antérieur
Cette coupe permet de dégager le VG, les valves mitrales et aortiques et l’aorte thoracique ascendante sur ses 8–10 premiers
centimètres.

Coupes ETO
Coupes ETO 52
Coupe transgastrique à 120°
0° 180°
120°
Ventricule
gauche
Valvule aortique
Aorte
ascendante
La coupe transgastrique à 120° permet de s’aligner avec l’aorte thoracique ascendante

et d’enregistrer en Doppler pulsé le flux aortique.
Visualisation de l’aorte thoracique
Coupe à 0°
Paroi
antérieure
Aorte thoracique
descendante
À partir de la coupe 4 cavités à 0°, une rotation horaire d’un demi-tour permet
Paroi postérieure de visualiser l’aorte thoracique descendante en coupe transversale. En reti-
rant progressivement l’endoscope, l’aorte descendante peut être visualisée
sur toute sa longueur ainsi que sa crosse.

Coupes ETO
Coupes ETO 54
Coupe à 90°
Aorte thoracique
descendante
Une coupe à 90° permet une analyse de l’aorte thoracique descendante

en coupe longitudinale.
5. Évaluation hémodynamique
Besoins en remplissage vasculaire Indices dynamiques permettant de sélectionner
Les effets positifs attendus d’un remplissage vasculaire chez un patient a priori les patients répondeurs au remplissage
en état de choc sont nombreux et concernent la macrocirculation et la en ventilation contrôlée et sédatés (Vc > 6 ml/kg
microcirculation. L’échocardiographie permet d’évaluer l’augmentation
et sans cycle spontané)
de la précharge et du volume d’éjection systolique (VES) et/ou du débit
cardiaque. Une réponse est habituellement jugée favorable si le débit Indice de distensibilité de la VCI : en ETT en TM coupe
augmente de plus de 15 %. Lorsque cela est le cas chez un patient,
sous-costale longitudinale
il est considéré comme « répondeur ». Dans le cas contraire il est « non
répondeur ». (VCImax − VCImin) × 100 / (moyenne VCImax et VCImin) > 12 %
(VCImax − VCImin) × 100 / VCImin > 18 %
Indice de collapsibilité de la VCS : en ETO en TM coupe
longitudinale
Indices en faveur d’une hypovolémie et d’une réponse probable (VCSmax − VCSmin) × 100 / VCSmax > 36 %
positive au remplissage vasculaire
Variations respiratoires du flux aortique : obtenues
Un diamètre de la VCI < 10 mm est synonyme d’une pression auriculaire
en Doppler pulsé
droite basse (< 10 mmHg ; spécificité 100 %) et d’une efficacité probable
d’un remplissage vasculaire Non utilisable en arythmie
Un ventricule gauche de petit taille, hyperkinétique avec exclusion (Vmax − Vmin) ×100 / (moyenne Vmax et Vmin) > 12 %
systolique est associé à une efficacité du remplissage vasculaire VTImax − VTImin) ×100 / VTImax > 20 %
5. Évaluation hémodynamique 55
Besoins en remplissage vasculaire
Besoins en remplissage vasculaire 56
VCImin VCImax
Indice de distensibilité de la VCI
VCImax et VCSmax : diamètre maximal de la VCI et de la VCS ;

VCImin et VCSmin : diamètre minimal de la VCI et de la VCS ;
Vmax et VTImax : vitesse et VTI maximales du flux aortique ; Vmin
et VTImin : vitesse et VTI minimales du flux aortique. Mesure de l’indice de distensibilité de la VCI.
VCSmin VCSmax
Indice de collapsibilité de la VCS
Variations respiratoires du
flux aortique
Mesure de l’indice de collapsibilité de la VCS. Mesure des variations respiratoires du flux aortique.
Besoins en remplissage vasculaire
Besoins en remplissage vasculaire 58
Position habituelle des Mobilisation du lit afin de

patients en réanimation réaliser une épreuve de
lever de jambe
Technique de l’épreuve de lever de jambe.
Indices dynamiques permettant de sélectionner a priori les patients répondeurs au remplissage en ventilation contrôlée et en
ventilation spontanée
Épreuve de lever de jambe (bascule du lit) : augmentation de la VTIao, du VES ou du débit cardiaque mesuré par ETT > 10–12 %
Conditions d’utilisation
En arythmie, utiliser un flux suivant un espace RR moyen (1/Fc)
Fonction systolique ventriculaire gauche
Fraction de raccourcissement, de raccourcissement en surface
et fraction d’éjection
La fraction de raccourcissement est calculée à partir des diamètres diastolique et systolique du ventricule
gauche en coupe parasternale gauche grand axe.
Fonction systolique ventriculaire gauche 60
La fraction de raccourcissement en
surface est calculée à partir des sur-
faces ventriculaires gauches mesurées
en coupe petit axe du VG au niveau des
piliers, par ETT ou ETO.
La fraction d’éjection est obtenue à

partir des volumes ventriculaires gau-
ches diastolique et systolique obtenus
à partir d’une coupe apicale des 4 cavi-
tés, au mieux par ETT mais possible
aussi par ETO.
Ë Mais dans la réalité quotidienne, la fraction d’éjection est jugée visuellement. Après un entraînement
d’une durée limitée, cette évaluation s’avère aussi bonne que la mesure elle-même. Cette méthode
est même à conseiller pour les échocardiographistes peu avertis.
La fraction d’éjection est très dépendante de la postcharge. En cas d’HTA, de rétré- Évaluation de la fonction pompe du VG
cissement aortique valvulaire ou d’obstruction intra-VG, la postcharge est élevée et
il est normal d’avoir une FE abaissée alors même que la contractilité est conservée. Hyperkinésie FE > 70 %
Celle-ci doit se normaliser après diminution de la postcharge. À l’inverse, en cas de Normokinésie 55 % < FE < 70 %
postcharge basse comme par exemple dans le choc septique, une hyperkinésie est
normale alors qu’une normokinésie ou hypokinésie est le témoin d’une atteinte de la Hypokinésie minime 45 % < FE < 55 %
contractilité. Hypokinésie modérée 30 % < FE < 45 %
Hypokinésie sévère FE < 30 %
Débit cardiaque
4 étapes pour la mesure du débit cardiaque
Étape 1 : mesure du diamètre de l’anneau aortique et calcul de la surface aortique
Étape 2 : enregistrement du flux aortique et mesure de l’ITV aortique
Étape 3 : calcul du VES
Étape 4 : calcul du débit cardiaque
Comment mesurer en pratique le débit cardiaque

Échocardiographie Mesure de la surface Échocardiographie
transthoracique de la chambre transœsophagienne À partir du diamètre (D),
de chasse VG
A B C la surface de l’anneau
Ao Ao aortique (Sao) est
VG
calculée par la formule
Ao
VG VG suivante :
Vue parasternale grand axe Vue transœsophagienne Sao = ΠD2 / 4
Grossissement à 120°
F
Mesure de l’ITV aortique
en Doppler pulsé VG
D E Ao
VG Vue transgastrique à 120°
Ao G
VG
Vue apicale 5 cavités Pva
Ao
Vue transgastrique à 0°
Étape 1 : mesure du diamètre de l’anneau aortique et calcul de la surface aortique

La mesure du diamètre aortique (D) est effectuée à partir d’une coupe parasternale gauche grand axe par voie transthoracique ou à partir
d’une coupe transœsophagienne à 120°.
Étape 2 : enregistrement du flux aortique et mesure de l’ITV aortique
L’enregistrement du flux aortique s’effectue à partir d’une coupe apicale des 5 cavités par voie transthoracique. Par voie transœsopha-
gienne, cette mesure s’effectue soit à partir d’une coupe grand axe du VG transgastrique, soit en poussant la sonde dans l’estomac afin
d’obtenir une coupe équivalente à la coupe apicale des 5 cavités par voie transthoracique. Dans tous les cas, la fenêtre Doppler pulsé
sera positionnée au niveau de l’anneau aortique, là ou la mesure du diamètre a été effectuée. Sur l’image arrêtée, un contourage du flux
aortique en passant sur la partie ourlée permet de mesurer l’ITV aortique (ITVao).
Étape 3 : calcul du VES
Le volume d’éjection systolique (VES) est calculé par la formule suivante :

VES = ITVao × Sao
Étape 4 : calcul du débit aortique
Le débit cardiaque (Qc) est calculé comme suit en mesurant la fréquence cardiaque (Fc) :
Qc = VES × Fc
Analyse segmentaire
L’évaluation de la contractilité segmentaire se fait à Septum antérobasal
partir des différentes coupes par ETT. Septum antéromédial Évaluation
semi-quantitative
7 IVA
Apical antérieur 14
1
de contractilité
CD segmentaire
Cx
Apical latéral 16 Normal
LAD + CD
10
4
Hypokinétique
13 IVA + Cx
15 Inférolatéral médial Akinétique
Septum apical Apical latéral
Inférolatéral basal
Dyskinétique
12 9
Septum inféromédial Antérolatéral médial Coupe parasternale gauche grand axe Anévrismal
6 3
Septum inférobasal Antérolatéral basal 1 2
7 8
13 14
6 3 12 9
15 16
5 4 11 10
Cavité 4 apicale
Basal Médial Apical
Les territoires vasculaires sont indiqués en couleur : IVA : interventriculaire antérieure ; CD : coronaire droite ; Cx : circonflexe.
Fonction diastolique ventriculaire gauche et pressions de remplissage du VG
Fonction diastolique du VG
Deux indices indépendants des conditions de charge permettent de diagnostiquer un trouble de la relaxation du VG
Ea < 8 cm/s
Ea/Aa < 1
Très
Pressions de remplissage du VG Pressions de
Normales
Élevées élevées
remplissage
L’estimation semi-quantitative des pressions de remplissage ou basses
du VG peut se faire à partir du flux mitral. + Pression VG
–
Pression OG
Doppler
mitral
Fonction diastolique ventriculaire gauche et pressions de remplissage du VG 66
Conditions de charge Pressions de remplissage Pressions de remplissage
et pressions de Propriétés diastoliques VG VG normales ou basses VG élevées
remplissage VG (relaxation, compliance)
ECG
V E
(m/sec)
Profil Doppler mitral
1,0 E
A
Flux mitral
Âge Fréquence A
Interactions cardiaque
(ventricule droit,
TDE
poumons, péricarde) V TDE
(m/sec)
Flux veineux pulmonaire
Le flux mitral (mais aussi le flux veineux pulmo- 0,5
naire) est très dépendant de la fréquence cardia-

que et des conditions de charge.
VTIs VTId VTIs VTId
AR AR AR AR
L’estimation des pressions de remplissage du VG peut se faire à

partir des données du flux veineux pulmonaire. Une élévation des
pressions de remplissage du VG se traduit par une diminution de
la composante systolique du flux veineux pulmonaire (et par une
augmentation de l’onde E du flux mitral).
VG
VD E
OD OG
La meilleure façon d’estimer les pressions de

remplissage du VG est de calculer le rapport E/Ea.
VG
VD
OD OG
Ea
À gauche, un flux mitral sur laquel est mesurée la vitesse maximale de

l’onde E et, sur la droite, les vitesses de l’anneau mitral avec mesure de
l’onde Ea.
Paramètres Doppler spectral utilisés pour estimer de manière semi-quantitative le niveau de pression de remplissage
du ventricule gauche
Paramètres Doppler Type d’étude Valeur seuil Pression de remplissage VG prédite Sensibilité Spécificité
Doppler mitral
E/A VS/C ≥2 ≥ 20 mmHg 43 % 99 %
VM/R > 1,4 > 18 mmHg 75 % 100 %
TDE(ms) VS/C < 120 ≥ 20 mmHg 100 % 99 %
VM/R < 100 > 18 mmHg 81 % 63 %
Doppler veineux pulmonaire
FS# (%) VM/BO < 55 > 15 mmHg 91 % 87 %
VM/R < 40-45 > 18 mmHg 92 % 88 %
VS/C < 36 ≥ 18 mmHg 90 % 85 %
TDD (ms) VS/C ≤ 160 ≥ 18 mmHg 97 % 96 %
VM/C < 175 ≥ 18 mmHg 100 % 94 %
Durée Ar – A§ (ms) VS/C >0 > 15–19 mmHg 85 % 79 %
#
ITV onde S/ITV onde S + ITV onde D exprimé en pourcentage (ITV : intégrale temps-vitesse) [21] ; § paramètre indépendant de l’âge. Ar : onde A rétrograde
contemporaine de la systole auriculaire enregistrée dans les veines pulmonaires ; BO : bloc opératoire ; C : cardiologie ; FS : fraction systolique ; R : réanimation ; TDD :
temps de décélération de l’onde D ; TDE : temps de décélération de l’onde E mitrale ; VG : ventricule gauche ; VM : ventilation mécanique ; VS : ventilation spontanée
Paramètres Doppler composites utilisés pour estimer de manière semi-quantitative le niveau de pression
de remplissage du ventricule gauche
Paramètres Doppler Type d’étude Valeur seuil Pression de remplissage Sensibilité Spécificité
VG prédite
E/E’ VM/R >7 ≥ 13 mmHg 86 % 92 %
VM/R > 7,5 ≥ 15 mmHg 86 % 81 %
VM/R >8 > 18 mmHg 83 % 88 %
VS/C > 10 > 15 mmHg 97 % 78 %
E/Vp VM/R > 1,7 > 18 mmHg 80 % 100 %
VM/R >2 ≥ 13 mmHg − −
VS/C ≥ 2,5 > 15 mmHg 86 % 85 %
C : cardiologie ; E : vitesse maximale de l’onde E mitrale ; E’ : vitesse maximale de l’anneau mitral en protodiastole ; R : réanimation ; VG : ventricule gauche ;
VM : ventilation mécanique ; Vp : vitesse de propagation du courant entrant dans le ventricule gauche en protodiastole mesurée en Doppler couleur couplé au
mode temps-mouvement ; VS : ventilation spontanée.
Évaluation semi-quantitative du niveau de pression de remplissage du ventricule gauche chez les patients en fibrillation auriculaire
(modifié d’après [4])
Paramètres Doppler Valeur seuil Pression de remplissage VG prédite Sensibilité Spécificité
TDE < 150 ms > 15 mmHg 71 % 100 %
< 120 ms ≥ 20 mmHg 100 % 96 %
TDD > 220 ms ≤ 12 mmHg 100 % 100 %
E/E’ > 10 ≥ 15 mmHg 75 % 93 %
E/Vp ≥ 1,4 > 15 mmHg 71 % 88 %
E : vitesse maximale de l’onde E mitrale ; E’ : vitesse maximale de l’anneau mitral en protodiastole mesurée en Doppler tissulaire ; TDD : temps de décélération de
l’onde D pulmonaire ; TDE : temps de décélération de l’onde E mitrale ; VG : ventricule gauche ; Vp : vitesse de propagation du courant entrant dans le ventricule
gauche en protodiastole mesuré en Doppler couleur couplé au mode temps-mouvement.
Fonction ventriculaire droite (VD)
Analyse de la fonction ventriculaire droite (VD)
Étape 1 : taille du VD : rapport VD/VG sur une coupe apicale des 4 cavités (ETT et ETO)
Étape 2 : fonction systolique : fraction de raccourcissement en surface sur une coupe apicale des 4 cavités (ETT et ETO), mesure
du mouvement antérieur de la partie latérale de l’anneau tricuspidien (TAPS en anglais), et mesure de l’onde systolique de l’anneau
tricuspidien
Étape 3 : mesure de l’épaisseur de la paroi libre du VD et analyse du septum (recherche d’un septum paradoxal) sur une coupe
parasternale gauche petit axe en ETT ou sous-costale
Étape 4 : estimation des pressions artérielles pulmonaires sur l’IT ou l’IP (ou recherche d’une HTAP sur le flux antérograde pulmonaire)
Fonction ventriculaire droite (VD) 72
Étape 1 : évaluation de la taille du VD
Taille du VD
Surface VD en Ventricule Ventricule Ventricule Ventricule
droit gauche
diastole : 11–28 cm2 droit gauche
Ventricule Ventricule
Surface VD en droit gauche
systole : 7,5–16 cm2 Oreillette Oreillette gauche

Oreillette Oreillette
droite gauche
droite
Rapport surface VD / Oreillette Oreillette
surface VG < 0,6 droite gauche
Dilatation sévère
Normal
Dilatation modérée
Analyse de la taille du VD par le rapport des surfaces VD

et VG à partir d’une coupe apicale des 4 cavités en ETT
(réalisable aussi à partir d’une coupe 4 cavités en ETO).
Au centre, dilatation modérée du VD (rapport des surfa-
ces VD/VG : 0,6–1). À droite, dilatation importante du VD
(rapport des surfaces VD/VG > 1).
Étape 2 : évaluation de la fonction systolique du VD
VG
VG
VD
VD
OD OG
OD OG
Mesure de la surface VD Mesure de la surface VD

en diastole en systole
Mesure de la surface systolique (SVDS) et diastolique du VD (SVDD) et calcul de la fraction de réduction en surface (FRS).
FRS = SVDD − SVDS / SVDD
Mesure du mouvement antérieur de la partie latérale de l’anneau tricuspidien (TAPSE en anglais) en TM à partir d’une coupe apicale
des 4 cavités.
Ventricule Ventricule
droit gauche
Tapse
Oreillette Oreillette
droite gauche
Diastole Systole
TAPSE
Défaillance systolique
du VD
S
FRS < 38 %
VG
VD TAPSE < 12 mm
Onde S < 11,5 cm/s
OD
OG
Analyse en DTI de la vitesse de l’anneau tricuspidien à partir d’une coupe apicale des 4 cavités.
Étape 3 : mesure de l’épaisseur de la paroi libre du VD et analyse du septum
(recherche d’un septum paradoxal) sur une coupe parasternale gauche petit axe en ETT
ou sous-costale
Septum
paradoxal Septum
VD
paradoxal
VG VD
VG
Analyse du mouvement septal et diagnostic d’un septum paradoxal en coupe parasternale petit axe (à gauche) et en TM (à droite).
Mesure de l’épaisseur de la paroi
libre du VD. Épaisseur Épaisseur
de la paroi de la paroi
latérale du latérale du
VD VD
TM coupe
Voie sous-costale
parasternale
Épaisseur du VD
Normale < 4 mm
Hypertrophie modérée 4–7 mm (possible en situation aiguë)
Hypertrophie importante > 7 mm (habituellement hypertrophie chronique)
Étape 4 : estimation des pressions artérielles pulmonaires
HTAP
3,5 m/s
Sur l’IT et/ou l’IP :
2,5 m/s PAPs > 35 mmHg
PAPd > 20 mmHg
IP
PAPm > 25 mmHg
IT En l’absence d’IT ou d’IP
enregistrable, présence d’une
4 m/s HTAP si, sur le flux antérograde
pulmonaire :
Temps d’accélération < 100 ms
HTAP (IT et IP).
Rapport du temps de prééjection /
temps d’accélération > 1
6. État de choc
Algorithme Étape 1 : éliminer une tamponnade péricardique
Comment conduire l’évaluation

hémodynamique d’un patient en état
de choc ? Épanchement
péricardique
Étape 1 : éliminer une tamponnade péricardique
Étape 2 : évaluer les besoins en remplissage
Étape 3 : analyser la fonction ventriculaire
gauche VD
VG
Étape 4 : analyser la fonction ventriculaire droite
OD OG
Compression
de l’OD
Tamponnade péricardique, voie apicale : écrasement de l’OD.
6. État de choc 79
Algorithme
6. État de choc
Algorithme 80
Signes en faveur d’une tamponnade péricardique

face à un épanchement péricardique chez les patients
Épanchement en ventilation spontanée
péricardique
Écrasement diastolique du ventricule droit
Compression
du VD Écrasement diastolique de l’OD
VG Écrasement diastolique de l’OG
VD Variations du flux tricuspidien antérograde de plus
de 25 %, avec variations inverses du flux mitral antérograde
OD OG enregistrées en Doppler pulsé (les flux droits augmentent
à l’inspiration et diminuent à l’expiration, et inversement
pour les flux gauches)
Tamponnade péricardique, voie apicale : écrasement du VD.

Étape 2 : évaluer les besoins en remplissage
En dehors de ces situations caricaturales, ni la taille du VG, ni la
Signes statiques prédictifs d’une efficacité taille de la VCI, ni aucun autre critère ne permettent de prédire l’ef-
d’un remplissage ficacité d’un remplissage.
(1) Un petit ventricule gauche (STDVG en petit axe < 5 cm/m2) En ventilation contrôlée, des variations respiratoires importantes de
la VCI, de la VCS, du flux aortique, permettent de prédire efficace-
hyperkinétique avec exclusion systolique
ment une augmentation de débit cardiaque après un remplissage
(2) Une VCI virtuelle ou inférieure à 10 mm vasculaire.
À gauche : variations respiratoires importantes de la VCI par voie sous-costale en ETT ; au centre : variations respiratoires importantes
de la VCS par ETO ; à droite : variations respiratoires importantes du flux aortique.
6. État de choc 81
Algorithme
6. État de choc
Algorithme 82
Arguments permettant de prédire une augmentation de débit cardiaque après remplissage chez un patient
en ventilation contrôlée
Variations respiratoire de la VCI en ETT > 12 %
Variations respiratoires de la VCS en ETO > 36 %
Variations respiratoires de la vitesse maximale du flux aortique par ETO ou ETT > 13 %
Variations respiratoires de la VTI aortique par ETT ou ETO > 20 %
Faux positifs et faux négatifs des variations respiratoires du flux aortique

En présence de volume courant très bas, les variations du flux aortique pourraient sous-estimer les besoins en remplissage
En présence de dilatation du VD et/ou de dysfonction systolique du VD, risque d’un faux positif des variations respiratoires du VES
Argument permettant de prédire une augmentation de débit cardiaque après remplissage chez un patient
en ventilation spontanée
Augmentation de la VTI aortique du VES ou du débit cardiaque >10 % 1 min après une épreuve de lever de jambe passif
Étape 3 : évaluation de la fonction VG Arguments en faveur d’une atteinte de la fonction contractile du
Mesure de la fraction d’éjection, du débit cardiaque et ventricule gauche (à interpréter en fonction du niveau de postcharge)
de la PAPO.
Une fraction d’éjection inférieure à 40 % indique, surtout
Fraction de raccourcissement en diamètre < 25 %
en cas de choc septique, une altération profonde de la Fraction de raccourcissement en surface en ETT ou ETO < 45 %
contractilité myocardique. Fraction d’éjection < 45 %
Étape 4 : évaluation de la fonction ventriculaire droite
Choc hypovolémique
Arguments en faveur d’un choc hypovolémique
Précharge basse : ventricule gauche de petite taille, hyperkinétique, VCI virtuelle ou grandes variations (> 50 %) lors de l’inspiration
(en ventilation spontanée), cavités droites de petite taille
Index cardiaque bas
Chez le patient intubé ventilé, importantes variations respiratoires de la VCI, de la VCS, du flux aortique
Chez le patient en ventilation spontanée : augmentation de débit lors d’une manœuvre de lever de jambe passif
Augmentation de débit cardiaque après remplissage vasculaire
6. État de choc 83
Choc hypovolémique
6. État de choc
Choc cardiogénique 84
Choc cardiogénique
Diagnostic d’un état de choc cardiogénique

Étape 1 : éliminer une tamponnade péricardique
Étape 2 : évaluer les pressions de remplissage du VG
Étape 3 : analyser la taille du VD et la fonction ventriculaire droite
État de choc avec élévation des État de choc et élévations des

pressions de remplissage Tamponnade
pressions droites (pressions de
ventriculaires gauches cardiaque
remplissage ventriculaires gauches
normales)
Dysfonction systolique VG ?
Dysfonction ventriculaire droite

Non Oui
HTAP ?
• Régurgitation aortique ou
mitrale aiguë sévère Infarctus du myocarde ? Non Oui
• Dysfonction de prothèse
valvulaire
• Surcharge (insuffisance rénale) Oui Non Infarctus myocardique • Embolie pulmonaire
du VD massive
• Infarctus antérieur étendu • Cardiopathie dilatée • SDRA
• Complications mécaniques • Tako-Tsubo • Cardiopathie
de l’IDM terminale avec
• Myocardite fulminante
• Nécrose myocardique sur atteinte
cardiopathie pré-existante • Intoxication biventriculaire
Choc septique
Le choc septique associe, à des degrés divers, ensemble ou de façon successive : hypovolémie, vasoplégie et atteinte cardiaque.
L’association fréquente à un SDRA peut entraîner un cœur pulmonaire aigu.
Vasoconstricteur Choc septique
Besoin d’un remplissage ?
Résistances
Oui Non
basses
Remplissage Défaillance cardiaque ?
Non Oui
Remplissage Hypovolémie Dysfonction Inotrope
cardiaque Vasopresseur VG VD
(VG et/ou VD)
Inotrope Vasopresseur
6. État de choc 85
Choc septique
7. Détresse respiratoire aiguë
Détresse respiratoire avec œdème pulmonaire 86

Ë Lors d’une détresse respiratoire, il faut différencier deux tableaux cliniques :
– Détresse respiratoire avec œdème pulmonaire : le but dans ce cas est de faire la différence entre OAP
cardiogénique et SDRA (ou autres pathologies pulmonaires bilatérales) ;
– Détresse respiratoire sans OAP : dans ce cas il s’agit de rechercher un shunt anatomique responsable
de l’hypoxémie.
Détresse respiratoire Œdème aigu pulmonaire
avec œdème pulmonaire Évaluation Doppler des pressions de remplissage du VG Pressions ≤ 18mmHg
Pressions de remplissage VG > 18mmHg SDRA : coeur pulmonaire aigu ?
ÉCHOCARDIOGRAPHIE DOPPLER DIAGNOSTICS SUSPECTÉS
Oui
Dysfonction systolique VG ? Insuffisance cardiaque congestive
Non
Oui
Surcharge de volume VG ? Insuffisance valvulaire (aiguë et sévère)
Surcharge de volume iatrogène
Non
Oui
Dysfonction diastolique VG ? Dysfonction diastolique sévère VG
Principales étiologies de dysfonction diastolique du ventricule gauche et principaux facteurs favorisant les poussées d’insuffisance
cardiaque diastolique
Causes Facteurs de décompensation
Cardiopathie ischémique Poussée hypertensive (pression artérielle systolique > 160 mmHg ou pression artérielle
Cardiopathie hypertensive diastolique > 100 mmHg)
Rétrécissement aortique Tachycardie excessive (raccourcissement de la durée de la diastole)
Cardiomyopathie hypertrophique (obstructive ou non) Trouble du rythme (perte de la systole auriculaire)
Cardiomyopathie infiltrative (amylose, hémochromatose) Précipitation de l’œdème pulmonaire par un remplissage vasculaire minime
Cardiomyopathie restrictive idiopathique
Ë Des pressions de remplissage ventriculaire gauche basses peuvent être rencontrées lors d’un OAP
hémodynamique si l’échocardiographie est pratiquée à distance de l’événement aigu, ou après mise en
route d’un traitement médicamenteux ou mise sous ventilation mécanique.
Ë Les causes les plus fréquentes de poumon blanc en réanimation avec PAPO basse sont la
pneumopathie bilatérale et le SDRA. Ces deux pathologies peuvent s’accompagner d’un cœur
pulmonaire aigu.
7. Détresse respiratoire aiguë 87

Détresse respiratoire avec œdème pulmonaire
Détresse respiratoire avec œdème pulmonaire 88
Arguments en faveur d’un cœur pulmonaire aigu

Échocardiographie
Dilatation du ventricule droit : rapport VD/VG > 0,6
Absence d’hypertrophie importante du VD (< 6–7 mm)
Dilatation oreillette droite
Dilatation de la VCI avec absence de variations respiratoires
Mouvement paradoxal du septum en fin de systole
Ventricule gauche de petite taille
Insuffisance tricuspidienne avec PAPs > 35 mmHg (et < 60 mmHg)
Insuffisance pulmonaire avec PAPm > 25 mmHg et PAPs > 35 mmHg (et < 60 mmHg)
Temps d’accélération du flux pulmonaire antérograde < 100 ms
Trouble de relaxation du VG, E/A < 1
Détresse respiratoire aiguë sans OAP radiologique :
hypoxémie réfractaire
La recherche d’un shunt anato-
mique intra- ou extracardiaque Hypoxémie à l’air
à l’aide de l’échocardiogra-
phie par épreuve de contraste
est souhaitable en présence O2 à 100 %
d’une hypoxémie non corrigée
en oxygène pur (shunt vrai) et PaO2 / FiO2 < 400 PaO2 / FiO2 ≥ 400
sans explication apparente sur
la radiographie thoracique (peu
ou pas d’infiltrats). Le même
Shunt droit-gauche Peu/pas de shunt
algorithme peut être utilisé chez
les patients en ventilation spon- droit-gauche
tanée et chez les malades sous
respirateur. Infiltrats radiologiques Pas/peu d’infiltrats Pas d’opacification Shunt
radiologiques gauche fonctionnel
Shunt fonctionnel Shunt anatomique ? Échocardiographie

de contraste
Interauriculaire
Shunt
Opacification gauche
anatomique
Intrapulmonaire

Détresse respiratoire aiguë sans OAP radiologique : hypoxémie réfractaire
Épreuve de contraste : technique et résultats 90
Épreuve de contraste : technique et résultats
Épreuve de contraste : technique

de réalisation
Étape 1 : vue apicale des 4 cavités
apicale, sous-costale ou en ETO vue VG
des 4 cavités avec enregistrement
en continu lors de l’injection
Étape 2 : injecter une émulsion VD
comprenant 9,5 ml de salé isotonique
(ou une solution de macromolécule) OD
OG
et 0,5 ml d’air en bolus par cathéter
veineux antébrachial (ou cathéter
veineux central) Réalisation d’une épreuve de contraste. Deux
seringues sont montées en série à l’aide de
deux robinets à trois voies afin de permettre
l’agitation de 9,5 ml de sérum physiologique et
0,5 ml d’air.
OG OG
OD VG VCI
OD VCS
VD
A B
Épreuve de contraste : interprétation

Pas de microbulles visibles dans l’OG : épreuve négative, pas de shunt anatomique
Apparition de microbulles dans l’OG au cours des 3 cycles cardiaques suivant l’injection. Épreuve positive : présence d’un foramen ovale
perméable
Apparition de microbulles dans l’OG après 3 cycles cardiaques suivant l’injection. Épreuve positive : présence d’un shunt intrapulmonaire

Épreuve de contraste : technique et résultats
Épreuve de contraste : technique et résultats 92
Quantification du shunt lors de l’épreuve de contraste

Grade I : ≤ 5 microbulles
Grade II : 6–25 microbulles
Grade III : > 25 microbulles
FOP
OG OG
OD OD
FOP grade III en ETO.

8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions
de prothèses
Insuffisance mitrale aiguë Évaluation d’une insuffisance mitrale
Étape 1 : diagnostic positif
Étape 2 : quantification
Étape 3 : recherche d’une cause et d’un mécanisme
Étape 1 : diagnostic d’une insuffisance mitrale

IM en Doppler couleur et
Doppler continu.
8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèses 93

Insuffisance mitrale aiguë
8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèses
Insuffisance mitrale aiguë 94
Étape 2 : quantification d’une insuffisance mitrale
Mesures à effectuer Arguments en faveur d’une IM aiguë sévère
Échocardiographie En présence d’une IM aiguë, pas de dilatation du VG. VG dilaté = IM
chronique ou autre cardiopathie
Doppler pulsé
Vitesse antérograde du flux mitral > 1,5 m/s
Intégrale temps-vitesse mitrale / aortique > 1,3
Flux veineux pulmonaire Onde S rabotée ou inversée
Doppler continu
Enregistrement de l’IT et de l’IP HTAP
Doppler couleur IM
Surface de l’IM en couleur dans l’OG > 7 cm2 (ETO), > 8 cm2 (ETT)
Rapport surface IM / surface de l’OG > 40 %
Veines pulmonaires Reflux
Diamètre du jet à l’origine > 6 mm
Doppler couleur : zone de convergence, PISA (proximal isovolumic surface area)
Débit régurgité : Q = 2Πr2 × Vr > 140 ml/s
Surface de l’orifice régurgitant : SOR = Q/Vm > 0,3 cm2
Volume régurgité par cycle : SOR × ITVm > 60 ml
r : rayon de la zone de convergence ; Vr : limite de Nyquist ; Vm : vitesse maximale de l’IM en Doppler continu ; ITVm : intégrale temps-vitesse de l’IM en Doppler continu.
PISA
Rayon PISA (r)

Vr Vr
Vr r
r
Débit régurgité = 2π r2 × Vr
Jet régurgité
Technique de mesure de la PISA.
Mesure de la PISA sur une IM.

Insuffisance mitrale aiguë
Insuffisance mitrale aiguë 96
Étape 3 : recherche du mécanisme et de la cause
OG Mécanisme et cause d’une insuffisance

mitrale
Type 1 : mouvement normal des valves
mitrales
Causes : dilatation de l’anneau, perforation
de valve (endocardite)
VG
Type 2 : mouvement excessif des valves
mitrales
Valve mitrale Type 1 Type 2 Type 3 Causes : prolapsus, rupture de cordage
normale Mobilité valvulaire Mobilité valvulaire Restriction du de pilier
normale = dilatation exagérée = prolapsus mouvement valvulaire Type 3 : restriction des mouvements
anneau ou perforation
valvulaires
Classification de Carpentier. Causes : fusion commissurale, calcification
de l’anneau, ischémie de pilier
Insuffisance aortique aiguë
Évaluation d’une insuffisance aortique
Étape 1 : diagnostic positif
Étape 3 : recherche d’une cause et d’un mécanisme
Étape 1 : diagnostic de l’IAo
IAo en Doppler couleur

(à gauche) et en Doppler
continu (à droite).

Insuffisance aortique aiguë
Insuffisance aortique aiguë 98
Mesures à effectuer Arguments en faveur d’une IA aiguë sévère
Échocardiographie
Taille du VG En présence d’une IA aiguë, pas de dilatation du VG. VG dilaté = IA
chronique ou autre cardiopathie
TM mitral Refermeture précoce de la valve mitrale
Doppler pulsé
Voie sus-sternale, vitesse télédiastolique de l’IA > 18 cm/s
Doppler continu
Flux IA Temps de demi-décroissance < 350 ms
Pente IA > 3 m/s2
Présence d’une IM diastolique
Mesure des pressions droites HTAP
Doppler couleur IA
Diamètre du jet à l’origine > 6 mm
Doppler couleur : zone de convergence, PISA (proximal isovolumic surface area)
Débit régurgité : Q = 2Πr2 × Vr
Surface de l’orifice régurgitant : SOR = Q/Vm > 25 mm2
Volume régurgité par cycle : VR = SOR × ITVm > 60 ml
r : rayon de la zone de convergence ; Vr : limite de Nyquist ; Vm : vitesse maximale de l’IA en Doppler continu ; ITVm : intégrale temps-vitesse de l’IA en Doppler continu.
Étape 3 : recherche d’une cause Rétrécissement aortique
et d’un mécanisme Quantification d’une sténose aortique
Analyse ou mesure effectuée Argument en faveur d’un RAC serré
Causes des insuffisances aortiques
Échocardiographie
Atteinte des valves
Visualisation des valves aortiques Ouverture non visible
Congénital (bicuspidie…)
Masse ventriculaire gauche HVG
Rhumatismal
Surface planimétrée en ETO < 0,75 cm2
Endocardite
Calcification : associée à un RAC
Index de perméabilité : ITVcc/ITVao < 0,25
Atteinte de l’anneau
Gradient moyen sur fonction VG normale > 50 mmHg
Anévrisme
Gradient moyen sur dysfonction VG systolique 30–50 mmHg
Dissection
Surface aortique = ITVcc × Scc / ITVao < 0,75 cm2
Maladie annulo-ectasiante
Dilatation idiopathique Scc : surface de la chambre de chasse aortique ; ITVcc : intégrale temps-vitesse de la chambre de chasse
aortique ; ITVao : intégrale temps-vitesse aortique.

Rétrécissement aortique
Rétrécissement aortique 100
Causes d’un rétrécissement aortique

Causes des rétrécissements aortiques valvulaires
Calcifications (dégénératif)
Rhumatismal
Bicuspidie
Causes des rétrécissements aortiques non valvulaires
Membrane sous-valvulaire
Cardiomyopathie obstructive
Rétrécissement aortique en Doppler continu.

Rétrécissement mitral
Quantification d’un rétrécissement mitral
Mesures et analyses Arguments en faveur
d’une sténose serrée
Échocardiographie
Planimétrie de la surface mitrale < 1 cm2
Oreillette gauche Dilatée
Cavités droites Dilatées
PHT > 220 ms
Surface calculée Spht = PHT / 220 < 1 cm2
Seq cont = Sao × ITVao / ITVm < 1 cm2
Pressions droites HTAP
Spht : surface calculée sur le PHT ; PHT : temps de demi-pression en ms ; Seq cont :
surface calculée par équation de continuité ; Sao : surface sous-aortique ; ITVao :
Rétrécissement mitral en Doppler continu.
intégrale temps-vitesse sous-aortique ; ITVm : ITV du flux mitral trans-sténotique.

Rétrécissement mitral
Prothèses valvulaires 102
Prothèses valvulaires
Critères diagnostiques de désinsertion d’une prothèse valvulaire
Signes Pièges à éviter
Prothèse valvulaire mitrale
Jet rétrograde périprothétique Difficile à mettre en évidence en ETT : rechercher une zone de convergence sur la face auriculaire de la prothèse
Accélération des vitesses antérogrades Augmentation du gradient de pression transprothétique non spécifique : thrombose de prothèse mécanique,
élévation du débit cardiaque d’autre cause, mismatch patient/prothèse, etc.
Hypertension artérielle pulmonaire Non spécifique
Prothèse valvulaire aortique
Jet rétrograde périprothétique Parfois difficile à mettre en évidence en ETO
Accélération des vitesses antérogrades Augmentation du gradient de pression transprothétique non spécifique : thrombose de prothèse mécanique,
élévation du débit cardiaque d’autre cause, mismatch patient/prothèse, etc.
Fermeture prématurée de la valve mitrale Inconstant
Insuffisance mitrale diastolique Inconstant
ETO : échocardiographie transœsophagienne ; ETT : échocardiographie transthoracique.

Critères diagnostiques de thrombose d’une prothèse valvulaire
Signes Pièges à éviter
Prothèse valvulaire mitrale
Jet antérograde étroit et excentré Inconstant
Disparition des fuites physiologiques ou, au contraire, apparition Inconstant
d’une fuite centroprothétique pathologique
Gradient moyen de pression transprothétique ≥ 8 mmHg Non spécifique : fuite paraprothétique, élévation du débit cardiaque d’autre cause,
mismatch patient/prothèse, etc.
Temps de demi-décroissance en pression* > 130 ms Éliminer une autre cause d’élévation de pression télédiastolique du ventricule gauche
Prothèse valvulaire aortique
Jet rétrograde centroprothétique A d’autant plus de valeur qu’il n’existait pas auparavant
Gradient moyen de pression transprothétique > 35 mmHg Gradient élevé « physiologique » si prothèse de petit calibre
Augmentation du gradient de pression transprothétique non spécifique : mismatch patient/
prothèse, élévation du débit cardiaque d’autre cause, etc.
À confronter aux valeurs postopératoires de référence
* Ou pressure half-time (PHT).

Prothèses valvulaires
Bibliographie
Abergel E, Cohen A, Gueret P, Roudaut R. Échocardiographie Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory varia-
clinique. Esten : Paris ; 2003. tion in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy.
American College of Chest Physicians/Société de réanimation Intensive Care Med 2004 ; 30 : 1834-7.
de langue francaise. Mayo P, Beaulieu Y, Doelken P, Feller- Feissel M, Michard F, Mangin I, Ruyer O, Faller JP, Teboul JL.
Kopman D, Harrod C, Kaplan A, Oropello J, Vieillard-Baron Respiratory changes in aortic blood velocity as an indicator of
A, Axler O, Lichtenstein, D, Maury E, Slama M, Vignon P. fluid responsiveness in ventilated patients with septic shock.
Statement on Competence in Critical Care Ultrasonography. Chest 2001 ; 119 : 867-73.
Chest 2009 Feb 2 [Epub ahead of print]. Fiegenbaum H. Echocardiography. Philadelphia : Lea et Febiger ;
Barbier C, Loubières Y, Schmit C, Hayon J, Ricôme JL, Jardin F, 2005.
Vieillard-Baron A. Respiratory changes in inferior vena cava Jardin F. Changes in arterial pulse during respiratory support.
diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in Circulation 1983 ; 68 : 266-74.
ventilated septic patients. Intensive Care Med 2004 ; 30 : Jardin F, Dubourg O, Bourdarias JP. Echocardiographic pattern of
1740-6. acute cor pulmonale. Chest 1997 ; 111 : 209-17.
Charron C, Caille V, Jardin F, Vieillard-Baron A. Echocardiographic Jardin F, Farcot JC, Boisante L, Curien N, Margairaz A, Bourdarias JP.
measurement of fluid responsiveness. Curr Opin Crit Care Influence of positive end-expiratory pressure on left ventricu-
2006 ; 12 : 249-54. lar performance. N Engl J Med. 1981 ; 304 : 387-92.
Cholley BP, Payen D. Noninvasive techniques for measurements of Jardin F, Vieillard-Baron A. Acute cor pulmonale. Curr Opin Crit
cardiac output. Curr Opin Crit Care 2005 ; 11 : 424-9. Care 2009 ; 15 : 67-70.
Cholley BP, Vieillard-Baron A, Mebazaa A. Echocardiography in the Jue J, Chung W, Schiller NB. Does IVC size predict RAP in patients
ICU: time for widespread use! Intensive Care Med 2006 ; 32 : receiving mechanical ventilation J Am Soc Echocardiogr
9-10. 1992 ; 5 : 613-9.
105
106
Kupari M. Systolic flow velocity profile in the left ventricular outflow Slama M, Maizel J. Echocardiographic measurement of ventricular
tract in persons free of heart disease. Am J cardio 1993 ; 72 : function. Curr Opin Crit Care 2006 ; 12 : 241-8.
1172-8. Slama M, Masson H, Teboul JL, Arnout ML, Susic D, Frohlich E,
Lamia B, Ochagavia A, Monnet X, Chemla D, Richard C, Teboul JL. et al. Respiratory variations of aortic VTI: a new index of hypo-
Echocardiographic prediction of volume responsiveness in volemia and fluid responsiveness. Am J Physiol Heart Circ
critically ill patients with spontaneously breathing activity. Physiol 2002 ; 283 : H1729-33.
Intensive Care Med 2007 ; 33 : 1125-32. Vieillard-Baron A, Chergui K, Rabiller A, Peyrouset O, Page B,
Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Beauchet A, et al. Superior vena caval collapsibility as a
Pellikka PA, et al. Recommendations for chamber quantifica- gauge of volume status in ventilated septic patients. Intensive
tion: a report from the American Society of Echocardiography’s Care Med 2004 ; 30 : 1734-9.
Guidelines and Standards Committee and the Chamber Vieillard-Baron A, Slama M, Cholley B, Janvier G, Vignon P.
Quantification Writing Group, developed in conjunction with Echocardiography in the intensive care unit: from evolution to
the European Association of Echocardiography, a branch of revolution? Intensive Care Med 2008 ; 34 : 243-9.
the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr Vignon P. Hemodynamic assessment of critically ill patients using
2005 ; 18 : 1440-63. echocardiography Doppler. Curr Opin Crit Care 2005 ; 11 :
Maizel J, Airapetian N, Lorne E, Tribouilloy C, Massy Z, Slama M. 227-34.
Diagnosis of central hypovolemia by using passive leg raising. Vignon P, Echo-in-ICU Group : P Vignon, B Cholley, M Slama,
Intensive Care Med 2007 ; 33 : 1133-8. A Vieillard-Baron. Échocardiographie Doppler chez le patient
Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, en état critique. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2008.
et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular Weyman AE. Principles and practice of echocardiography.
diastolic function by echocardiography. Eur J Echocardiogr Philadelphia : Lea and Febiger ; 1994.
2009 ; 10 :165-93.
Otto CM. Textbook of clinical echocardiography. Philadelphie :
Elsevier Saunders ; 2004.

Echo 2009

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Echo 2009

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Manuel d’échocardiographie

Doppler pour le patient

© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Photocomposition : SPI, Inde

Société de réanimation de langue française

nore se déplace à une vitesse

1. Physique des ultrasons : applications pratiques 1

1. Physique des ultrasons : applications pratiques 3

Champ proximal Champ distal

1. Physique des ultrasons : applications pratiques 5

Techniques d’imagerie échocardiographique

Ë La réduction de la taille de l’image permet d’augmenter la fréquence de défilement des images.

1. Physique des ultrasons : applications pratiques 7

Réglages de base en échocardiographie Amélioration de la qualité de l’image

1. Physique des ultrasons : applications pratiques 9

Flux sanguin systolique

Flux sanguin systolique

Faisceau ultrasonore Doppler

Flux positif 0,8 m/s

1. Physique des ultrasons : applications pratiques 11

Ë La vitesse maximale analysable en

IAo Réglages de base en Doppler pulsé et en continu

1. Physique des ultrasons : applications pratiques 13

Réglages de base en Doppler couleur

1. Physique des ultrasons : applications pratiques 15

2. Indications de l’échocardiographie en réanimation

Échocardiographie transœsophagienne (ETO)

Check-list avant ETO chez un patient en ventilation spontanée en réanimation

Matériel à préparer pour la réalisation d’une ETO.

Patient intubé ventilé

Oreillette Septum Ventricule

4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETO 23

Coupe parasternale gauche grand axe

Coupe TM transventriculaire gauche. Cette coupe permet de mesurer

4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETO 25

4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETO 27

Coupe parasternale gauche petit axe

En inclinant la sonde vers le bas du corps,

de recueillir le flux antérograde pulmonaire. Péricarde Oreillette

Mesure des pressions droites à partir du flux

En plaçant un échantillon Doppler pulsé ou la ligne de tir Doppler continu

4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETO 29

En inclinant la sonde vers le bas, on obtient la coupe SDVG SSVG

4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETO 31

Que faire à partir des coupes parasternales

En inclinant encore plus la

Que faire à partir de la coupe apicale des 4–5 cavités ?

4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETO 33

Volumes ventriculaires gauches et fraction

FE (%) = (VTDVG − VTSVG) / VTDVG > 55 % Veine pulmonaire Aorte

À partir de la coupe apicale des

4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETO 35

Coupe apicale 5 cavités.

mesurer la vitesse maximale (Vao) et la

4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETO 37

Ventricule droit Péricarde

Septum Oreillette gauche

4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETO 39

Possibilités de mouvement de l’extrémité de la sonde et du capteur en ETO

4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETO 41

Les rotations électroniques

Plan oblique Plan oblique

Les trois positions possibles de la sonde d’ETO.

4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETO 43