IMAGERIE DU

SEIN TRAITÉ
DR DELPHINE GEFFROY
IMAGERIE DU SEIN TRAITÉ
HORS IMPLANTS MAMMAIRES
 PLAN

▪ Imagerie précoce ▪ Imagerie de surveillance

▪ Complications précoces après chirurgie ▪ Remaniements post-thérapeutiques
bénins
▪ Evaluation de l’exérèse complète des ▪ Recherche de récidive locale
microcalcifications en cas de carcinome ▪ Recommandations de surveillance
canalaire in situ

▪ Maladie résiduelle (cancer non retrouvé ▪ Evaluation de la réponse d’un

sur la pièce opératoire ou marges non in cancer sous traitement néo-
sano) adjuvant

3
 1 ère partie : imagerie précoce

▪ Complications précoces après chirurgie

▪ Evaluation de l’exérèse complète des microcalcifications (Ccis)

▪ Maladie résiduelle
(cancer non retrouvé sur la pièce opératoire ou marges non in sano)

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 Complications post-opératoires précoces

▪ Hématome
▪ Abcès
▪ Lympocèle

▪ Manifestations cliniques:  volume mammaire, douleur, inflammation,

masse… Imagerie
▪ 1ère intention: échographie mammaire
précoce

Complications
post-opératoires
précoces

5
Hématome en échographie Séro-hématome en IRM (BI-RADS® ATLAS Fifth Edition 01/07/2013)

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➢ Lymphocèle après mastectomie

7
Apparition d’une collection tardive
8
 sérome.
 Evaluation de l’exérèse complète des microcalcifications
en cas de Ccis par mammographie post-opératoire
▪ Pas de recommandation formelle
▪ ASCO 2014: intérêt même si radiographie de pièce opératoire et histologie
décrivent une exérèse en marge saine (≥ 2 mm).

▪ A réaliser entre 4 et 6 semaines après la chirurgie, avant le début de la

Imagerie
radiothérapie. précoce

▪ A confronter au bilan initial (diagnostique, cliché des prélèvements

percutanés, radiographie de pièce opératoire, CR histologique).
Carcinome
canalaire
▪  En cas d’association à des microcalcifications de morphologie bénigne ( à in situ
pondérer avec la notion d’exérèse en marge saine en histologie).

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➢ Plage de microcalcifications à disposition segmentaire UQE droit
➢ CCis après macrobiopsie sous stéréotaxie. Clip migré en interne 10
11
➢ Exérèse complète de la plage de
microcalcifications au 1er contrôle .

12
 Imagerie après chirurgie d’un cancer avec histologie
définitive bénigne

▪ Situation rare: Ccis ou invasifs de petite taille dont l’exérèse a été complète lors de
macrobiopsies diagnostiques

▪ Relecture de l’ensemble du dossier

o Vérifier: position du clip / site de prélèvement

o Présence du clip dans la pièce opératoire ?

o Description des remaniements cicatriciels post-biopsie dans la pièce opératoire

Imagerie
o +/- Relecture des lames du prélèvement initial: erreur diagnostique ? précoce
▪ Bilan d’imagerie complet à la recherche de la lésion ou d’un résidu
o En post-opératoire, remaniements inflammatoires et mastodynies limitants ++

o Répéter mammographie/échographie mammaire.

o Si microcalcifications sur le bilan initial : agrandissements. « cancer raté ? »

o Injection de produit de contraste: IRM mammaire, angiomammographie voire
TDM
o Peut guider un nouveau repérage pour PEC chirurgicale

o Permet de valider la chirurgie en l’absence de rehaussement suspect.

13
Bilan pré-thérapeutique
➢ CITNS grade II QSI Ghe, clip posé au décours de la biopsie
➢ Léger décalage du clip en interne par rapport à la lésion en
échographie.
14
Repérage:
➢  Repère non transfixiant à plus de 1 cm du clip
➢  Clip excentré proche des berges sur la pièce opératoire

15
Mammographie et échographie mammaire post-opératoire non contributives

16
Pré-chir Post-chir

La lésion est retrouvée en IRM

➢ postérieure et supérieure par rapport aux clips.

17
Repérage réalisé sous contrôle IRM

18
 Imagerie après chirurgie non in sano

▪ Pour évaluation de la maladie résiduelle

▪ Intérêt si projet de 2ème chirurgie conservatrice

▪ IRM +++
▪ Délai de 4 semaines post-opératoire minimum, optimal: 35 jours (Frei, AJR
2000) Imagerie
précoce
▪ Recherche de lésions additionnelles contre-indiquant un 2d TTT conservateur.

▪ La PEC des anomalies additionnelles en IRM est identique que lors d’un bilan
pré-thérapeutique (écho ciblée, agrandissements, prélèvements percutanés Marges
etc…) envahies

▪ Résulte souvent d’un bilan pré-thérapeutique insuffisant…

19
 CHAE et al. AJR 2013

Signes prédictifs IRM de maladie résiduelle

➢ Prises de contrastes nodulaires
➢ Épaississements irréguliers
➢ Nodules satellites et washout

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Découverte fortuite de maladie résiduelle sur scanner réalisé avant chimiothérapie adjuvante
➢RSM de la région centrale à distance du site opératoire
➢Microcalcifications à distribution canalaire sur la mammographie
➢Macrocalcifications sous stéréotaxie; histologie = Ccis 21
42 ans. Chirurgie plastique de réduction.
➢ Découverte histologique fortuite CLI DT, marges non saines.
➢ IRM post-opératoire: résidu tumoral.
 Il n’y avait pas eu de bilan pré-opératoire!

22
 2 ème partie: imagerie de surveillance

▪ Remaniements post-thérapeutiques
bénins

▪ Recherche de récidive locale

▪ Recommandations de surveillance

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 Après réduction mammaire
▪ Modification de la répartition du tissu fibro-glandulaire
▪ Épaississement linéaire régulier péri-aréolaire
▪ Ligne dense d’axe antéro-postérieure sur l’incidence de face.
▪ Lignes parfois ponctuées de calcifications bénignes à centre clair

▪  Peuvent mimer une distribution canalaire sur la face

▪ Parfois associées à des lésions de nécrose adipeuse.
Imagerie de
surveillance

Remaniements
post-thérapeutiques
bénins

Avant symétrisation 24
 Après chirurgie conservatrice
▪ Types de chirurgie: tumorectomie, zonectomie (de l’aplomb jusqu’en
avant du muscle pectoral), quadrantectomie ,pyramidectomie.
▪ Perte de substance est comblée par le rapprochement des berges après
mobilisation du tissu environnant.

▪ Anomalies radiologiques post-thérapeutiques bénignes:

o Cicatrice intra-mammaire

o Epaississement cutané
Imagerie de
o Kyste huileux ou cytostéatonécrose
surveillance
1 an après: ↓
inflammation et de la
densité cicatricielle.

Remaniements
post-thérapeutiques
bénins

25
 Plan transverse

Plan sagittal
➢ Perte de volume mammaire
➢ Sein rétracté
➢ Epaississement cutané
➢ Clips: sert au ciblage du surdosage (« Boost ») de la radiothérapie
➢ Cicatrice intra-mammaire: ici, dense sur la face uniquement, étalée sur l’oblique
➢ Macrocalcifications bénignes cicatricielles 26
 T2

T1

T1 Fat Sat GD
➢ En IRM, désorganisation architecturale
➢ Absence de rehaussement
➢ Clips en vide de signal

Soustraite 27
 Kyste huileux ou cytostéatonécrose

▪ Infarctus de cellules graisseuses post-traumatique

▪ Surtout si chirurgie réalisée dans un milieu adipeux
▪ Unique ou multiple
▪ Tout le long du trajet chirurgical

Imagerie de
o C’est un motif de consultation fréquent sur point d’appel clinique: surveillance
« palpation d’une masse dure dans le site opératoire »

Remaniements
post-thérapeutiques
bénins

28
Nécrose adipeuse:
➢ Image radioclaire bien limitée
➢ Apparait dans le site opératoire
➢ Apparition de calcifications en anneau au cours du temps

29
➢ Cicatrice intra-mammaire
➢ Nécroses adipeuses mutiples qui se calcifient en coquille d’œuf le long du trajet de la cicatrice
➢ Fibrose rétractile cicatricielle déformant le contour du sein
30
31
➢ Stade précoce: mime un kyste ➢Stade intermédiaire: masse complexe avec composante
liquidien anéchogène et échogène nodulaire accolée à la paroi

➢Stade tardif: mime un kyste à contenu épais (échogène +/- renforcement post.)
32
avec zones atténuantes (calcifications pariétales)
Volumineuse nécrose
adipeuse palpable,
à 2 ans d’intervalle.

➢ Stade intermédiaire:
masse complexe avec
composante anéchogène
et échogène nodulaire
accolée à la paroi.

33
➢ Nécrose adipeuse bien identifiée en tomosynthèse et sur le scanner

34
ATCD de mastectomie droite avec sein
reconstruit par liporemodelage exclusif.
La patiente consulte suite à l’autopalpation d’un
placard induré au niveau du quadrant supéro-
interne de la reconstruction mammaire droite.
➢ Masse radioclaire sur la mammographie
➢ US: Une masse complexe bien circonscrite
➢ US: Plusieurs images d’allure kystique

➢ Nécroses adipeuses au sein du sein

reconstruit

➢ Aspect fréquent après liporemodelage

➢ Ne pas hésiter à faire une mammographie du
sein reconstruit.

35
ATCD de mastectomie bilatérale avec seins reconstruits par
liporemodelage exclusif.
➢ Volumineuses nécroses adipeuses contigües bilatérales
➢ Masses mixtes circonscrites en échographie
36
T2 T1 T1 Fat Sat

37
 T2 T1

Gd Fat Sat Soustraite

Nécrose adipeuse dans un sein reconstruit:

➢Hypersignal T1 et T2
➢Bien limité
➢Pas de rehaussement
38
T2 T1 T1 Fat Sat Gd Fat Sat

Cystostéatonécrose inflammatoire sur site de zonectomie

➢ Rehaussement annulaire
➢ Continuité entre la paroi du kyste huileux et la cicatrice

39
 T2 T1 T1 Fat Sat

Patiente 27 ans aux ATCD de liporemodelage à visée esthétique il y a 3 ans.

➢ Masse palpable, mastodynies et inflammation locale du QII droit.
➢ A bénéficié avant la consultation d’une cytoponction puis d’une microbiopsie mammaire avec résultats bénins.
➢ IRM: nécrose adipeuse en poussée inflammatoire, aggravée par les prélèvements récents.

40
 Remaniements inflammatoires après radiothérapie
▪ Intensité variable
▪ Disparaît progressivement sur 2-3 ans
▪ Epaississement cutané
▪ Densité mammaire ↑(surcharge hydrique)
▪ IRM, hypersignal T2 diffus, rehaussement global, sans cinétique péjorative.

Imagerie de
surveillance

▪ Se méfier si persistance ou apparition à distance: Remaniements

o Cytostéatonécrose inflammatoire post-thérapeutiques
bénins.
o Morphée du sein radioinduit

o Rappel de l’irradiation (« radiation recall »)

o Récidive locale
41
 Remaniements fibreux après radiothérapie
▪ Fibrose
o Aspect grillagé du sein
o ↓Volume mammaire
o Calcifications de galactophorite, macrocalcifications denses
o Hyperéchogénicité de la glande (US)

Imagerie de
surveillance

➢ Calcifications
de galactophorite
Remaniements
post-thérapeutiques
bénins.
➢ Macrocalcifications dystrophiques post-radiques
➢ Rétraction mammaire

42
 Recherche de récidive locale après traitement
conservateur
• Taux de rechute locale: 7 à 13%
▪ Risque de cancer contrôlatéral augmenté

▪ Amélioration de la survie en cas de traitement précoce de la récidive (≤ 2 cm)

▪ Facteurs de risque de récidive locale : Imagerie de

o ≤ 40 ans
surveillance
o Multifocalité

o Tumeur volumineuse

o Grade élevé

o N+

o Profil triple ou RH- ou Her2+ Recherche de récidive

locale après traitement
o Ki 67 surexprimé
conservateur
o Composante de Ccis extensive

o Ttt incomplet

43
Masse + MCA QIE Ghe 13 mm CCis

44
1er bilan de surveillance :
➢ Microcalcifications ACR 5 dans le même quadrant.
➢ Macrobiopsie:Ccis 20 mm
➢ MRI
➢ Récidive précoce à 18 mois

Microcalcifications :
➢ agrandis face et profil pour analyse de la morphologie et
distribution
➢ ACR 3 contrôle à 6 mois ou macrobiopsie
➢ Les microcalcifications cicatricielles se développent
généralement plus précocément que les récidives

45
Patiente 52 ans, ATCD CITNS QSE droit avec traitement conservateur il y a 12 ans :
➢ Apparition d’une masse dans le QSE Drt
➢ Masse en échographie
➢ Microbiopsie sous échographie: récidive sous forme d’un CITNS grade II
➢ Indication de mastectomie
46
79 ans, ATCD de CCIS QSE gauche, Ttt
conservateur il y a 11 ans
➢ Apparition d’une masse à l’union des QS du
sein gauch
➢ Microbiopsie échoguidée: CITNS grade II

47
83 ans, ATCD de CITNS QSE droit, Ttt conservateur il y a 10 ans.
➢ Apparition d’une masse à l’union des Qint. du sein gauche
➢ Microbiopsie échoguidée : CITNS grade II

48
 Recherche de récidive locale après mastectomie
• 3% de rechute à 10 ans

• Surveillance: examen clinique

• Imagerie de la reconstruction?

Noroozian M et al.Use of screening mammography to detect occult malignancy

o

in autologous breast reconstructions: a 15-year experience, Radiology, 2018) Imagerie de

surveillance
▪ Après reconstruction autologue, peu de récidive: 2,1% à 5 ans (20 / 515)

▪ Intérêt d’une mammographie annuelle de surveillance de la reconstruction autologue

(MLO, CC) démontré uniquement chez les patientes ayant un ATCD de cancer du sein
(pas pour les mastectomies prophylactiques). Récidive
après mastectomie
• Recommandations HAS 2015 en cas de mutation BRCA

49
77 ans, CITNS bilatéral avec récidive il y a 14 ans, mastectomie avec prothèses.
➢ Apparition d’un nodule sous cutané inféro-interne gauche
➢ Biopsie punch: récidive de CITNS
50
 Indications de l’IRM mammaire lors de la surveillance
après ATCD personnel de cancer du sein

• Réservée à une sous-population à haut risque familial ou à haut risque de

rechute locale avec imagerie standard insuffisamment performante

Modification de la cicatrice (densification, contours plus nodulaires ou plus

•

stellaires): bonne VPN Imagerie de

surveillance
• Mastodynies se majorant dans le temps devant faire rechercher une récidive
profonde (muscle grand pectoral, espace interpectoral).
Recherche de récidive
• Délais: 6 mois après chirurgie et 12 mois après radiothérapie
Indications de l’IRM
mammaire
après ATCD personnel
de cancer du sein

51
➢ 1 an après: diagnostic facile, pas besoin d’IRM

52
 2017 2018

➢ Modification cicatricielle: augmentation de la densité au contact des clips

➢ Pas de masse tissulaire en échographie
➢ Pas de modification clinique

53
➢ Angio-mammographie: négative
➢ Peut se substituer à l’IRM dans cette indication.
54
25 ans, CITNS UQS Drt, chimiothérapie néo-adjuvante, chirurgie conservatrice, radiothérapie.
Contrôle à 1 an:
➢cliniquement: sein pris en masse
➢Pas de cible mammo/US
➢IRM mammaire
55
 T1 T1

T2 T2

➢ Majoration de la DA dans le site

opératoire et rehaussement
➢ Microbiopsie rétroaréolaire
échoguidée dirigée par les données
de l’IRM
Gd sous Gd sous ➢ CITNS grade II

1 an auparavant 56
➢ Angiosarcome en territoire irradié, 10 ans après PEC
conservatrice d’un CITNS gauche. Induration clinique du
QSI.

➢ Toxicité tardive: cancers radio-induits; Risque faible :

0,48% à 15 ans; Sarcomes et cancers pulmonaires 57
 Rythme et type de surveillance après ATCD
personnel de cancer du sein invasif ou in situ
(HAS 2015)
• Examen clinique bi-annuel pendant 2 ans puis annuellement

• Mammographie bilatérale 6 mois après fin de la radiothérapie puis annuel à

vie, +/- échographie
Imagerie de
• Mammographie unilatérale 1 an après la mammographie initiale en cas de surveillance
mastectomie puis annuel à vie, +/- échographie

o Incidences face/oblique
o Comparatif avec le bilan de réf. Post-traitement
Recommandations
de surveillance

58
 Rythme et type de surveillance en cas d’ATCD
personnel d’HCA, HLA, ou de carcinome lobulaire in
situ (HAS 2015)

• une mammographie annuelle pendant 10 ans +/- échographie mammaire

• Puis tous les deux ans, avec la possibilité d’intégrer le DO
Imagerie de
surveillance

Rythme
et type de surveillance
après
ATCD personnel
d’atypie

59
 Place de l’échographie axillaire systématique
en surveillance?
Récidive axillaire après ganglion sentinelle: rare, 1,4% à 8 ans
(Houvenaeghel G et Al Eur J Cancer 2016)

▪ Etude récente
(Kwon B et al: detection of axillary lymph node recurrence in patients with personal history of breast cancer treated with sentinel lymph node
biopsy (SLNB): results of postoperative combined ultrasound and mammography screening over five consecutive years. Acta Radiologica 2018)

o 562 patientes / 5 ans

o 21 récidives (9.8/1000) Imagerie de

▪ 12 détectées par suivi imagerie (8 MG + US; 4 US seule) surveillance
▪ 5 récidives cliniques (intervalle)
▪ 2 récidives pariétales (TDM)
▪ 2 IRM
▪ 3 récidives axillaires (1.4/1000) dont aucune détectées par Echo
Place
Pas d’amélioration de la détection de récidive axillaire et intra-mammaire en ajoutant l’étude US du creux de l’échographie
axillaire axillaire?
Plus de faux positifs et de prélèvements

Faible intérêt de l’échographie axillaire systématique en surveillance 60

 3ème partie: évaluation de la réponse sous TTT néo-adjuvant
▪ Hormonothérapie néo-adjuvante:
▪ Evaluation radiologique à ≥ 4 mois.

▪ Chimiothérapie néo-adjuvante:
▪ Intérêt que chez les patientes candidates à une chirurgie conservatrice, sauf en cas de
suspicion de progression clinique.
▪ Permet d’évaluer la sensibilité à la chimiothérapie
▪ Réponse histologique lors de la chirurgie = facteur prédictif majeur de la survie.

▪ Evaluation clinique avant chaque cure

▪ Si réponse clinique:
o Évaluation radiologique (IRM, mammographie, échographie) en fin de Ttt avant la chirurgie.
o +/- évaluation à mi parcours pour voir si la fonte tumorale est fragmentaire ou non (intérêt pour le
chirurgien)
▪ En cas de suspicion de progression clinique: avancer le bilan d’imagerie pour modification du
traitement systémique ou avancer la date opératoire.
61
▪ Pour l’évaluation, il est indispensable de disposer du bilan initial
▪ Mammographie :
o face et profil pour dimensions lésionnelles dans les 3 plans: masse et microcalcifications +++

▪ US :
o 2 incidences orthogonales (bien indiquer le plan d’étude sur les clichés +++)
o Modification d’échogénicité (hypo → iso)
o Épaississeur cutanée dans les seins inflammatoires
o ADP métastatiques, disparition +++, retour à une morpho Nle
Evaluation sous
▪ IRM :
traitement néo-
o Type de réponse: fonte tumorale concentrique monobloc ou fragmentaire
o Mesures sur les temps tardifs +++ modification de la cinétique de rehaussement
adjuvant
(type 3→ type1)
o Augmentation de l’ADC en diffusion
o Meilleure technique pour évaluer la taille du résidu tumoral: 70% de corrélation histo
▪ FN: composante intra-canalaire, foci; FP: fibrose inflammatoire
De quelle façon?
▪ Difficultés et piège des microcalcifications

62
 tardif
précoce
CITNS grade III sous CNA

Lésion unifocale sur

l’IRM initiale,
clip posé au décours
de l’IRM

Bilan initial Fin de traitement 63

 ➢ CITNS grade I RH+ HER2-
➢ Sous hormonothérapie (Letrozole) ; Progression
sur le bilan d’évaluation

Bilan initial Après 4 mois de traitement

64
 Conclusion

Merci pour votre attention

65