Master SAN 802

04/02/23
C. Marcus

Applications en pratique clinique : Le scanner

Multiples indications par techniques

d’imageries
Régions étudiées : du crâne jusqu’aux
orteils

Techniques simples :

1. Radiologie standard : surtout

utilisée en rhumatologie et en
traumatologie
à Indications en baisse

2. Echographie : excellente technique

qui permet d’exploiter l’abdomen,
les parties molles et les vaisseaux périphériques

3. IRM : pour l’ostéo-articulaire, le vasculaire, l’abdomen-pelvis, le SNC

à Indications en augmentation

4. Scintigraphie TEP-scan : utilisation en oncologie

5. Scanner : examen de base pour toutes pathologies urgentes (si besoin d’une réponse
rapide)
à De plus en plus utilisé en :
- Traumatologie
- Oncologie : diagnostic et suivi des patients
- Vasculaire : les techniques de post traitement ont
considérablement améliorées la qualité des images
et des diagnostics, remplacement de
l’artériographie, l’angiographie, la phlébographie
(explorations veineuses), seule indication pour les
cardiologues et les chirurgiens vasculaires
(coronarographie à visée thérapeutique)

Point à retenir : De plus en plus de demandes d’examens complet (crâne, thorax, abdomen,
pelvis, vaisseaux). Moins l’examen est ciblé au départ et moins bonne est la réponse,
impossibilité d’homogénéiser toutes les demandes sur le plan technique
Si demandes trop complexes, on peut être amené à réaliser un ou deux examens chez le
patient.
Indications du scanner
• Multiples +++
• Régions étudiées : crâne, thorax, abdomen, pelvis, ostéo-articulaire, vaisseaux
(angioscanner)
• Examen habituel pour bilan et suivi de cancers
• Fait partie du bilan pré-opératoire (reconstruction 3D) : chirurgie viscérale,
thoracique, orthopédique complexe
• Bilan de référence pour les polytraumatisés : total body (corps entier), du crâne
jusqu’aux bassin, pour un bilan osseux et viscéral
• Radiologie interventionnelle avancée pour les gestes complexes (biopsie, thermo
ablation)

Toutes les urgences :

• Traumatisme crânien sévère

• Polytraumatisme (bodyscanner)
• Doute sur une fracture
• Suspicion d’embolie pulmonaire
• Pathologie aortique : rupture d’anévrysme, dissection
• Ischémie artérielle
• Hémorragie (recherche d’une fuite active du produit de contraste qui sera une
indication à une embolisation radiologique)
• Tout ce qui est pathologie digestive : occlusion, perforation d’organes creux,
pancréatite

Exemples de scanner cérébral lors d’un traumatisme :

Particularité du sang frais à hyperdense

Au scanner sans injection :
hématome extra dural, hématomes
cérébraux à ces hyperdensités
spontanées blanches correspondent
à du sang frais
Impact : ventricule latéral effacé par
rapport au côté gauche normal
à effet de masse à indication
urgente en neurochirurgie
 D’autres urgences en angioscanner :

• Rupture d’anévrysme de l’aorte :

augmentation du calibre de l’aorte,
opacification, thrombus dans
l’anévrysme (assez habituel),
hématome rétro péritonéal avec
prise de contraste (rare) à fuite
active à indication d’extrême
urgence (=urgence vitale)
• Dissection de l’aorte thoracique :
séparation de la membrane de
l’aorte en 2 (intima / media)

En traumatologie :

De + en + demandé par les chirurgiens

orthopédistes pour programmer leurs
gestes
Fracture complexe de la tête humérale
droite avec bascule, luxation au niveau
de la scapula à reconstructions
permettent de compléter l’information
sur ces fractures

Principales indications en dehors de l’urgence (approche très schématique) :

• Bilan d’une altération de l’état général

• Bilan d’extension d’une tumeur primitive : recherche de localisation secondaire
• Oncologie : suivi du traitement à scanner = examen de référence
• Bilans pré-thérapeutiques : radiofréquence, micro-ondes, thermo ablation d’une
tumeur (hépatique, rénale, pulmonaire), TAVI (procédure de remplacement des
valves aortiques par voie per cutanée : bilan précis avant intervention au niveau de
l’anneau aortique et de l’ensemble de l’aorte)
• Suivie d’une maladie lithiasique rénale (coliques néphrétiques, calcifications au
niveau des reins et des uretères) : scanner sans injection pour préciser la localisation
à Basse dose

Scanner : technique d’imagerie qui délivre la dose la plus importante chez les patients
Certains diagnostics ne nécessitent pas de délivrer des doses importantes (maladie
lithiasique), travail en basse dose car calcifications extrêmement denses et bien visibles
Bilan / Suivi de nodule pulmonaire :

Travail en basse dose

(doses équivalentes à celles d’une radiographie classique de l’ordre de 0,1 mSv)

2 exemples de scanner abdomino-pelviens

A droite : métastases hépatiques,

grosse tumeur hétérogène au sein
du parenchyme, recherche d’un
primitif si non connu
A gauche : pancréatite aiguë
(inflammation sévère du pancréas),
recherche la gravité des atteintes
(48/72h) pour savoir s’il y a des
collections (comme ici) qui
pourraient être drainées, vidées par
voie per cutanée

Pré-requis du post traitement : points communs TDM / IRM :

• Acquisition volumique : acquisition 3D que l’on peut reconstruire en image axiale 2D

• Coupes fines £ 1 mm +++ (entre 0,6 et 1,25 mm d’épaisseur)
• PC avec logiciels de post-traitement capables de gérer des milliers d’images
simultanées : extrêmement important et lourd à traiter (sur le plan informatique)
à Actuellement, scanner cérébral = 900 images / scanner cardiaque = de 6000 à
8000 images

Exemple d’impact de l’épaisseur de coupe sur la qualité des reconstructions 2D et 3D

• Acquisition avec coupe d’une

épaisseur de 3 mm
Scanners des années 90 : vision
de l’artère rénale droite mais
pas beaucoup plus

• Acquisition submilimétrique
Maintenant : on peut
distinguer très précisément
l’artère rénale et les branches
de bifurcation grâce à un travail
en coupe fines à meilleure
visualisation des petits détails
De quelles reconstructions peut-on se servir pour compléter les informations fournies par les
coupes axiales ?

• MPR reconstructions multiplanaires : le + simple, systématiquement réalisé

à Coupe axiale, travail dans un volume : reconstruction dans n’importe quel plan
(frontal et sagittal pour la plupart des organes)
• MIP pixels d’intensité maximum
• minIP pixels d’intensité minimum
• VR technique de rendu de volume
• Endoscopie virtuelle

Séparation techniques 2D et 3D

• Techniques 2D
à Acquisition dans le plan axial
à MPR (ici plan frontal à partir
de l’acquisition axiale)
à MIP (projection 2D de
l’ensemble du champ
d’exploration)

• Techniques 3D :
post-traitement réalisé dans
l’entièreté du volume
à VR
à Endoscopie virtuelle

Moyen simple pour différencier les 2 techniques :

• Techniques 2D : en noir et blanc
• Techniques 3D : en couleurs

Reconstructions multiplanaires MPR

• Courbes avec matrice de reconstruction du pixel
à Reconstructions dans les différents plans de l’espace axial, frontal et sagittal
• Technique simple +++ rapide +++ et interactive
 Exemple MPR multi-obliques :

• Acquisitions axiales
• Interactif et rapide (travail en temps réel) :
possibilité d’orienter le plan de coupe avec ce
système de croix de projection, sur une coupe
sagittale, on va pouvoir se concentrer sur l’orbite
ici, et voir le nerf optique et le globe oculaire
On se centre dans les différents plans, puis on
agrandit l’image : on est dans l’axe du nerf optique

MIP et minIP

• Tracent un rayon « virtuel » à travers une série d’images 2D

• Sélectionnent les voxels dont la valeur d’atténuation est la plus forte (MIP) ou la plus
faible (minIP)
• Perdent plus de 95% des données originelles (informations liées aux relations
spatiales)

Volume d’acquisition avec schéma des vaisseaux supra aortiques

• Post-traitement directement du volume avec VR et MIP

• Intensité de pixel maximale le long du rayon s’affiche
dans l’image produite pour la projection MIP
• Image de projection des pixels les + denses = os et
vaisseaux injectés

Pixels avec valeurs les + élevés : correspond à un

tronc basilaire (convergence des artères
vertébrales au niveau de la fosse postérieure)
Segmentation spatiale

• En scanner : os et vaisseaux injectés denses à opaque

• Rendu MIP après injection sur
abdomen à on veut un angioscanner
de l’aorte abdominale donc cette
image ne sert à rien
• Éliminer les structures opaques
gênantes (os) pour ne garder que les
vaisseaux
à à l’inverse, si on n’a besoin que de
l’os, on peut faire un scanner sans
injection

Angioscanner

Artériopathie au niveau de membres

inférieurs, par exemple en complément
de l’écho doppler
En 10s on balaye l’aorte jusqu’au niveau
des chevilles et on analyse tout ce qui
est occlusion ou sténose au niveau des
vaisseaux

Autre avantage du MIP (et du scanner

par rapport à l’IRM) : on voit les
calcifications, informations à reprendre
pour le chirurgien vasculaire

MIP
Représentation d’angiographie par
résonnance magnétique (ARM) des troncs
supra aortiques
Grosse différence : images MIP
directement utilisables, sans segmentation
préalable pour éliminer l’os
Visualisation des vaisseaux injectés et
suppression des tissus stationnaires (non
intéressants pour l’analyse)
Limite : calcifications non visibles
minIP
• Même principe mais avec pixel d’intensité minimal (et non maximal)
• Intensité de pixel minimal
le long du rayon s’affiche dans
l’image produite pour la
projection minIP
• Image de projection des
pixels les – denses : air,
poumons (++)

Exemple de minIP : pneumopathie

Coupe axiale, pneumocystose, condensation

en verre dépoli au niveau des segments
pulmonaires gauches
Reconstruction minIP : sélectionne pixel
d’intensité minimum
Visualisation branche souche gauche,
bronches segmentaires, opacité plutôt
périphérique à pneumopathie

Rendu de volume (VR)

• Technique un peu plus
complexe basée sur le concept
d’opacité
• Image produite correspond
à la somme totale de la
réflexion de chaque couche de
tissu traversé par la lumière
• Sélection par seuillage de
densité d’un ou plusieurs
objets
• Attribution d’un coefficient
d’opacité
à Histogramme des densités
obtenues sur notre coupe,
sélectionner des densités et
attribution d’un seuil d’opacité
Exemple angioscanner de l’aorte abdominale :

Sélection des vaisseaux opacifiés

On voit : rachis, reins ; possibilité de supprimer ou
remettre le rachis
Changement d’opacité au niveau des structures,
pour ne voir que le rachis
Possibilité de tourner et rentrer dans le volume
Exemple de rendu de volume, travail dans
l’ensemble du volume d’acquisition

Combinaison

Possibilité de combiner différentes

techniques
Acquisition sur les troncs supra aortiques
Possibilité de : changer de mode de
visualisation pour voir l’os, rentrer dans le
volume, faire une découpe (comme si on
avait un bistouri virtuel)
Visualisation du tronc basilaire
(terminaison des artères vertébrales)
On recherche à identifier un anévrysme
des artères cérébrales
On peut passer en MIP, épaissir, repasser
en VR, découper tout ce qui est osseux

On verra la manipulation des logiciels en TP (pas si compliqué que ça)

Complémentarité des post-traitements

• Exemple pratique des anévrismes de l’aorte

• Anévrisme = augmentation du diamètre d’un vaisseau
• Risque de rupture si > 50 mm (aorte) à traitement chirurgical ou endoprothèse
• Nécessité d’un bilan précis avant traitement (chirurgien doit savoir s’il faut traiter et
quand
Acquisition axiale (en temps réel)

Reconstruction dans différents plans, sélection VR,

traçage d’une droite à l’intérieur du vaisseau à
projection de l’intérieur du vaisseau
Toutes les informations (on peut tourner autour
du volume) utiles pour un acte chirurgical
Pré requis : bonne injection, bon rehaussement
des structures vasculaires

Utilisation des coupes axiales et des

reconstructions

Augmentation du diamètre, thrombus

mural visible uniquement sur les
reconstructions 2D

MIP : image d’angiographie qui ne montre

pas de thrombus
VR : ne montre pas de thrombus

Conclusion :

- On a besoin de l’image
d’angiographie du MIP
- On peut se servir du VR
- Le MPR est fondamental parce
qu’il va montrer à la fois
l’anévrisme et le thrombus au
niveau de la paroi
Complémentarité des post-traitements

Dissection de l’aorte
MPR : montre la membrane de
dissection sur toute sa longueur
VR : montre également cette extension
MIP : montre moins bien puisque le
principe de la technique (superposer des
pixels d’intensité maximal) va
légèrement effacer la visualisation de la
membrane hypodense
Nécessité d’un maximum d’informations
à partir des différents post traitements

Quelle place pour le scanner des artères coronaires ?

• Coronarographie, intérêt majeur, méthode de référence depuis 40 ans mais

technique indispensable :
o Invasive
o Coûteuse
o Potentiellement dangereuse (quelques complications)
o Intérêt ++++ cardiologue veut mettre en place un traitement (pose d’un stent
et rétablir le calibre du vaisseau lorsqu’il y a un IDM) dans le même temps

• Angioscanner alternative séduisante avec ses performances :

o Simple, anodin, moindre coût
o Problème de l’exposition (dose), maintenant réglé
o Très efficace pour montrer que le réseau coronaire est normal

Différentes études pour savoir quelle technique est la plus efficace

• Objectifs de l’angioscanner : confirmer l’existence et la sévérité d’une sténose

(rétrécissement) des artères coronaires

• Précision diagnostique de sténose coronaire :

o Sensibilité de 85%
o Spécificité de 81 à 99%
o VPN 100% ++++
à Si angioscanner des artères coronaires normal, c’est sûr qu’il est normal
à Dès qu’il y a une sténose, il faut passer une coronarographie, très
important pour sélectionner les patients, certains sont à faible risque cardio
vasculaire (ils peuvent être hypertendus, fumeur, mais à faible risque)

Patients à faible risque cardio vasculaire : utiliser une technique non invasive, rapide et
efficace pour confirmer qu’il n’y a pas de lésions coronaires (très important)
Exemple d’angioscanner des artères coronaires
Toujours en VR, visualisation de l’artère
interventriculaire antérieure, l’artère
circonflexe et l’artère coronaire droite

Reconstructions multiplans, dans l’axe du

vaisseau, identification d’une sténose
ostiale sur plaque molle, il faudra traiter le
patient

Imagerie 4D

Synchronisation à l’ECG (idem pour les angioscanners des artères coronaires), reconstruction
à différents temps du cycle cardiaque,
obtention d’informations dynamiques
au niveau du cœur

Inconvénient : technique irradiante, en

concurrence avec l’IRM
Le + souvent pour obtenir ces
informations sur l’évaluation de la
fraction d’éjection : utilisation d’IRM
(et pas de scanner)
Scanner surtout utilisable au niveau
des valves (en particulier aortiques),
pour identifier une anomalie
congénitale
Endoscopie virtuelle
• Vise à remplacer les examens endoscopiques (caméra introduite par les voies
naturelles : coloscopie, endoscopie haute pour la trachée)
• Sélection par seuillage de densité
• Visualisation de l’intérieur de la surface de l’objet

Coloscopie virtuelle

On fait un scanner
Pré requis : gonfler la structure que l’on
veut explorer (ici côlon) avec du CO2
Tumeurs : référence gastroscopie pour
pouvoir faire une biopsie
Gastro entérologue va pouvoir faire des
biopsies chez les patients qui en ont
marre d’avoir des contrôles coloscopiques
répétés (geste qui se fait sous AG), on
peut réaliser tout type de scanner

Développement d’outils automatisés de quantification

Correspond à l’intelligence artificielle, énormes progrès

Valable pour :
• Sténoses vasculaires
• Nodules pulmonaires
• Volume hépatique
• CAD computer aided diagnosis (aide au diagnostic)

Quantification des sténoses

Angioscanner : occlusion à gauche

et calcifications à droite

On peut quantifier la sténose, le

rétrécissement

Artère normale / artère rétrécie par

les calcifications

Savoir si le chirurgien va faire un

geste ou non
Surveillance des nodules pulmonaires

Un nodule au niveau droit avec les différentes vue frontale

et sagittale

Logiciels qui
permettent de
segmenter, isoler le
nodule, et le
quantifier (diamètre,
volume)

Contrôle automatique pour retrouver ce nodule et

comparer précisément (s’il a augmenté de taille ou
de volume), très intéressant pour le suivi et la surveillance

Volumétrie hepatique (autre exemple de quantification)

Traitements des tumeurs hépatiques de + en + efficaces, de + en + agressifs

Chirurgie : traitement idéal
Chirurgien ne peut pas retirer tout le foie, il va :

• Retirer la tumeur (souvent grosse tumeur)

• Évaluer le volume hépatique qui restera à la
chirurgie
à Identification de la tumeur, des différents
segments hépatiques
à Obtention des volumes des différentes zones
hépatiques
• A partir de là : scanner abdomino pelvien

Ici : nécessité d’une hepatectomie droite, il ne restera donc que le lobe gauche
Pour éviter les complications, il faut qu’il reste entre 20 et 30% du foie

Aide au diagnostic

Ici pour la coloscopie, aide diagnostic :

permet d’identifier les anomalies au niveau
de l’examen réalisé, et de les marquer
Faciliter et augmenter la rapidité de lecture
à Polype pédiculé sigmoïdien
Également valable pour le poumon

Limites de l’aide diagnostic : faux positifs et faux négatifs en fonction de la forme et de la

taille des lésions

Analyse par l’IA permet de faciliter la lecture, mais il faut un être humain derrière pour
valider ou invalider ce qu’a trouvé le logiciel

Exemple caractéristique :
radiographie de poumons, plusieurs
nodules
Confirmation au scanner, passage au
CAD, possibilité de régler la taille des
nodules détectés

• Si on met « Nodules ³ 4mm » :

détection de nombreux nodules
• Si on met « Nodules ³ 10mm » :
détection d’un seul nodule (alors que
la plupart mesure + de 10mm)

IA en plein développement, encore des progrès à faire, aide précieuse pour identifier et
fiabiliser les résultats
Actuellement : surtout utile pour les jeunes praticiens qui ont moins d’expérience, beaucoup
moins utile pour un praticien expérimenté

Conclusions
• Développement très important de l’imagerie scanner 2D et 3D en routine
• Nombreuses applications cliniques
• Examen de référence en urgence
• Logiciels spécialisés de post-traitement, se développent de + en +

En plus

Prix d’un logiciel post traitement : 60 000 / 100 000 €

Le plus souvent inclus dans l’achat de scanner, différents modes d’achat selon les fabricants
Investissement important
Dans les établissements : logiciel sur un serveur (pour pouvoir les utiliser à n’importe quelle
zone de réalisation des examens) et plus sur des postes de travail
Prix d’un scanner : de 400 000€ à 4 millions