Asthme de l'enfant 

: traitement des crises

La maladie
L'asthme est une affection inflammatoire chronique des voies aériennes associée à une hyperréactivité bronchique le plus souvent d'origine allergique.
Cette Reco est centrée sur la prise en charge des exacerbations.

Physiopathologie
De nombreuses cellules interviennent dans l'inflammation : mastocytes, éosinophiles, lymphocytes T. Cette inflammation provoque une obstruction
bronchique réversible d'intensité variable, associée à une hyperréactivité bronchique vis-à-vis de stimuli variés : allergènes, virus, effort, rire,
excitation, stress, air froid, pollution, etc. Les virus respiratoires sont la principale cause d'exacerbation d'un asthme chez l'enfant.

Epidémiologie
L'asthme est la pathologie chronique la plus fréquente en pédiatrie, touchant 7 à 15 % des enfants selon l'âge. L'étiologie allergique augmente avec
l'âge, de 18 % avant 3 ans à 84 % après 10 ans.

Complications
Les exacerbations peuvent retentir sur la qualité de vie. Les formes sévères (asthme aigu grave) peuvent constituer une urgence vitale. Toute crise
d'asthme de l'enfant peut être sévère d'emblée ou s'aggraver et mettre en jeu le pronostic vital. La répétition des crises ou des exacerbations doit
faire envisager un traitement de fond pendant un minimum de 3 mois afin de limiter le risque de remodelage bronchique et de détérioration de la
fonction respiratoire. Lire Asthme de l'enfant : traitement de fond.

Diagnostic
La crise d'asthme est un accès paroxystique de dyspnée notamment expiratoire, avec sifflements, et de toux, surtout la nuit et au petit matin.
La crise d'asthme est le symptôme principal de la maladie asthmatique. Elle peut associer gêne respiratoire, sensation d'oppression au niveau de la
poitrine, toux sèche, respiration sifflante.
Spontanément, la crise régresse normalement en quelques quarts d'heure ou quelques heures. Les symptômes sont dits réversibles.
Le traitement par bêta-2 agoniste de courte durée d'action (dit traitement de secours) soulage les symptômes en quelques minutes. Il est nécessaire
que l'enfant apprenne parfaitement à utiliser le système d'inhalation. Si la crise ne cède pas sous ce traitement, elle devient une exacerbation.
La présence de sibilants à l'auscultation est inconstante. La toux sèche et spasmodique prédomine la nuit, en cas d'énervement et à l'effort.
Une exacerbation est définie par la persistance de ces symptômes au-delà de 24 heures, spontanément ou en dépit d'un traitement adapté.
L'asthme aigu grave est une crise sévère qui ne répond pas au traitement ou dont l'intensité est inhabituelle dans son évolution ou sa
symptomatologie. Elle menace le pronostic vital. Elle peut être inaugurale.

Quels patients traiter ?

Toute crise doit être traitée.
Tout enfant présentant une exacerbation justifie une prise en charge en urgence.

Objectifs de la prise en charge

Disparition des symptômes de la crise.
Disparition des symptômes de l'exacerbation.
Normalisation de l'état respiratoire.
Prévention des complications.

Prise en charge
Exacerbation d'asthme de l'enfant
1 Bêta-2 agonistes inhalés d'action courte
Ils sont efficaces dans l'asthme de l'enfant et du nourrisson. Ils peuvent être administrés par aérosol doseur avec chambre d'inhalation ou avec
un autre système adapté à l'âge de l'enfant. Leur administration doit être la plus précoce possible. La posologie est modulée par la sévérité de la
crise et son évolution sous traitement. Deux bouffées de salbutamol (200 µg) peuvent faire diminuer la gêne. L'administration peut être renouvelée
après 10 et 20 minutes.
Dans les formes sévères, la posologie initiale est de 50 µg/kg de poids (1 bouffée pour 2 kg). Elle est renouvelée en fonction de la sévérité.
Les posologies recommandées par le Groupe de recherche sur les avancées en pneumopédiatrie sont nettement supérieures à celles
préconisées par l'AMM du salbutamol et vont jusqu'à 15 bouffées.

2 Évaluation de la sévérité de l'exacerbation

L'interrogatoire, l'examen clinique, la mesure de la saturation en oxygène (SaO2) et du débit expiratoire de pointe (DEP) ainsi que la réponse au
traitement initial permettent de définir les crises : légère, modérée, sévère ou menaçant à court terme le pronostic vital.
Les paramètres respiratoires (FR) et cardiaques (FC) doivent être analysés en fonction de l'âge. Voir Évaluation.

3 Corticothérapie orale
Elle est indiquée dans les exacerbations modérées à sévères, ou en cas de facteurs de risques d'asthme aigu grave, ou en cas d'absence de
réponse au traitement d'urgence par bêta-2 agonistes inhalés de courte durée d'action. Prednisone ou prednisolone : 1 à 2 mg/kg par jour
(maximum 60 mg) pendant 3 à 5 jours.
La corticothérapie par voie injectable est réservée aux formes sévères chez les patients pour lesquels la voie orale ne peut être utilisée.

4 Prise en charge des formes sévères en USI

Elle peut comporter des nébulisations de salbutamol, d'anticholinergique. Les nébulisations s'effectuent sous d'oxygénothérapie adaptée à la
 saturation.

Cas particuliers
Crise d'asthme
La crise d'asthme est le symptôme principal de la maladie asthmatique. Elle peut associer gêne respiratoire, sensation d'oppression au niveau de
la poitrine, toux sèche, respiration sifflante.
Spontanément, la crise régresse normalement en quelques quarts d'heure ou quelques heures. Les symptômes sont dits réversibles.
Le traitement par bêta-2 agoniste de courte durée d'action (dit traitement de secours) soulage les symptômes en quelques minutes. Il est
nécessaire que l'enfant apprenne parfaitement à utiliser le système d'inhalation. Si la crise ne cède pas sous ce traitement, elle devient une
exacerbation.

Évaluation de la sévérité de l'exacerbation

Les paramètres respiratoires (FR) et cardiaques (FC) doivent être analysés en fonction de l'âge.
Les normes de la fonction respiratoire (FR) sont, selon l'âge :
< 2 mois : < 60/minutes,
de 2 à 12 mois : < 50/minutes,
de 1 à 5 ans : < 40/minutes,
de 6 à 8 ans : < 30/minutes.
Les normes de la fréquence cardiaque (FC) sont, selon l'âge :
de 2 à 12 mois : < 160 battements/minutes,
de 1 à 2 ans : < 120 battements/minutes,
de 2 à 8 ans : > 110 battements/minutes.

Suivi et adaptation du traitement

Introduction ou adaptation du traitement de fond
L'exacerbation d'asthme s'accompagne d'une inflammation bronchique et des symptômes peuvent persister pendant 15 jours. Il est conseillé de
poursuivre les bronchodilatateurs inhalés d'action courte à la posologie de 200 à 400 μg/prise de salbutamol 3 à 4 fois par jour pendant 7 à
15 jours AE . La notion d'un asthme antérieurement mal équilibré et/ou la survenue d'une crise sévère doivent faire instaurer ou intensifier un
traitement de fond pendant au minimum 3 mois avec évaluation spécialisée dès que possible. Lire Asthme de l'enfant : traitement de fond.
Évaluation du contrôle de l'asthme (d'après GINA 2015)
Elle repose sur les éléments du tableau ci-dessous.
Symptômes dans les 4 dernières semaines Oui Non
Symptômes diurnes > 2 fois par semaine ?
Réveils nocturnes dus à l'asthme ?
Nécessité de bêta-2 agonistes d'action courte pour des symptômes > 2 fois par semaine ?
Limitation de l'activité due à l'asthme ?
Contrôle de l'asthme
Bien contrôlé Aucun « oui »
Partiellement contrôlé 1-2 « oui »
Non contrôlé 3-4 « oui »
Évaluation du risque futur
L'existence d'une exacerbation est prise en compte dans les facteurs de risque ou « risque futur » tel qu'il est défini par le groupe GINA.
L'évaluation des facteurs de risque doit être faite lors du diagnostic et aux visites de suivi.
La mesure du VEMS est faite à l'initiation du traitement et au bout de 3 à 6 mois (valeur de référence), puis régulièrement pour déterminer le risque
futur.
Le risque du patient doit être déterminé pour :
les exacerbations,
l'obstruction bronchique fixée,
les effets indésirables des traitements.
Les facteurs de risque d'exacerbation sont :
antécédent d'intubation pour asthme,
symptômes d'asthme non contrôlé,
1 exacerbation ou plus au cours des 12 derniers mois,
VEMS bas,
mauvaise technique d'inhalation et/ou mauvaise observance,
exposition à la fumée du tabac,
obésité, hyperéosinophilie sanguine.
Les facteurs de risque d'obstruction bronchique fixée sont :
absence de traitement par corticoïde inhalé,
exposition au tabagisme,
hypersécrétion,
hyperéosinophilie sanguine.
Facteurs de risque d'effets indésirables des traitements :
 corticothérapies orales fréquentes,
corticoïde inhalé à fortes doses,
prise d'inhibiteurs du cytochrome P450.
Évaluation du risque de survenue d'asthme fatal
Il s'agit des enfants présentant les facteurs de risque suivants :
tout antécédent d'intubation et ventilation pour asthme,
hospitalisation ou visite aux urgences pour asthme dans les 12 derniers mois,
absence d'utilisation actuelle de corticoïde inhalé, ou mauvaise observance,
utilisation actuelle ou récente de corticoïdes oraux (indicateur de sévérité des exacerbations récentes),
utilisation excessive de bêta-2 agoniste de courte durée d'action, particulièrement si plus d'un flacon par mois,
absence de plan d'action écrit,
antécédents psychiatriques ou problèmes psychosociaux,
allergie alimentaire chez un enfant asthmatique.

Conseils aux patients

Un plan d'action est écrit et remis aux familles, notamment en cas de survenue d'exacerbation. Il se doit d'être personnalisé et expliqué dans une
démarche d'éducation thérapeutique. Son but est l'autogestion de la crise. Il doit comporter :
les éléments de reconnaissance de la crise (symptômes, DEP) et leur gravité,
la conduite à tenir face à une exacerbation d'asthme : traitement médicamenteux, appel au médecin, recours aux services d'urgence.
Les techniques d'inhalation doivent être maîtrisées par l'enfant et sa famille, et adaptées à l'âge de l'enfant, à ses compétences et à l'intensité des
signes respiratoires.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Bronchodilatateurs bêta-2 agonistes
Les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes exercent une action stimulante sur les récepteurs bêta-2 du muscle lisse bronchique, assurant ainsi
une bronchodilatation. La tolérance est bonne, mais des effets traduisant leur passage systémique peuvent être observés : tremblements des
extrémités, crampes, tachycardie, céphalées. Une hypokaliémie et/ou une modification glycémique peuvent survenir de façon exceptionnelle, à
forte dose.
bronchodilatateurs bêta-2 agonistes inhalés à courte durée d'action
Les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes inhalés à courte durée d'action (suspensions ou poudres) font partie des traitements de
1re intention de la crise d'asthme de l'enfant, quel que soit son âge ou le niveau de gravité de la crise. Grade A Hors risque vital, l'utilisation
d'une chambre d'inhalation est au moins équivalente aux nébulisations. L'efficacité est proportionnelle à la dose et à la fréquence des
inhalations.
poso La posologie de l'AMM est de 1 à 2 bouffées de salbutamol dans les crises d'asthme communes. La dose maximale est imprécise. Elle ne
doit jamais dépasser 15 bouffées par jour. La posologie proposée par le GRAPP est différente de celle de l'AMM : 50 μg/kg par prise de
salbutamol (minimum 400 μg par prise, maximum 1 500 μg par prise) à renouveler toutes les 15 à 20 minutes jusqu'à amélioration
clinique. La dose est ensuite ajustée au degré de gravité. AE Ces posologies correspondent en pratique à 1 bouffée/2 kg de poids par
prise (maximum 15 bouffées).

salbutamol
AIROMIR AUTOHALER 100 µg susp p inhal
SALBUTAMOL TEVA 100 µg/dose susp p inhal en flacon pressurisé
VENTILASTIN NOVOLIZER 100 µg/dose pdre p inhal
VENTOLINE 100 µg susp p inhal
terbutaline
BRICANYL TURBUHALER 500 µg/dose pdre p inhal

bronchodilatateurs bêta-2 agonistes d'action courte pour inhalation par nébuliseur

Les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes d'action courte pour inhalation par nébuliseur (solutions) sont recommandés dans les crises
sévères en relais de ceux administrés par chambre d'inhalation.
poso La posologie simplifiée proposée est de 2,5 mg de salbutamol si le poids est inférieur à 16 kg et de 5 mg de salbutamol si le poids est
supérieur AE . La nébulisation peut être renouvelée en fonction du résultat clinique et de la tolérance du traitement.
De rares bronchospasmes paradoxaux ont été rapportés essentiellement chez les petits nourrissons et peuvent être prévenus par l'utilisation
de l'oxygène comme vecteur de la nébulisation.

salbutamol
SALBUTAMOL 2,5 mg sol p inhal par nébulis en unidose 
SALBUTAMOL 5 mg sol p inhal par nébulis en unidose 
SALBUTAMOL MYLAN 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis en récipient unidose
SALBUTAMOL MYLAN 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis en récipient unidose
VENTOLINE 1,25 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis en récipient unidose
VENTOLINE 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis en récipient unidose 
VENTOLINE 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis en récipient unidose 
terbutaline
BRICANYL 5 mg/2 ml sol p inhal p nébulis en récipient unidose 
TERBUTALINE 5 mg/2 ml sol p inhal par nébulis en unidose 
 bronchodilatateurs bêta-2 agonistes d'action courte injectables
Les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes d'action courte injectables sont réservés au traitement de l'asthme aigu grave lors de la prise en
charge hospitalière.

salbutamol
SALBUMOL FORT 5 mg/5 ml sol p perf en ampoule 
SALBUTAMOL 5 mg sol p perf IV amp 
terbutaline
BRICANYL 0,5 mg/1 ml sol inj en ampoule

Bronchodilatateurs anticholinergiques pour inhalation par nébuliseur

L'ipratropium, administré en inhalation par nébuliseur, entraîne une relaxation du muscle lisse bronchique. Il a une AMM en association aux
nébulisations de bêta-2 agonistes d'action brève dans les 1res heures de la prise en charge de la crise d'asthme sévère, mais ils ne sont pas
recommandés de façon systématique. L'efficacité de cette association n'a pas été démontrée chez le nourrisson.
poso La posologie d'ipratropium est de 0,25 à 0,5 mg par prise chez l'enfant. La dose de 0,5 mg par prise recommandée par le Groupe de
recherche sur les avancées en pneumopédiatrie (GRAPP) est supérieure à celle préconisée par l'AMM (0,25 mg par prise chez l'enfant).
Les effets indésirables sont locaux (sécheresse buccale, irritation pharyngée et, rarement, bronchospasme paradoxal), et systémiques
(céphalées, tachycardie, etc.).
Les bronchodilatateurs anticholinergiques en spray ou en forme combinée avec les bêta-2 agonistes inhalés d'action courte n'ont pas d'AMM en
pédiatrie et ne sont pas recommandés ici.

ipratropium bromure
ATROVENT 0,25 mg/1 ml sol p inhal p nébulis en récipient unidose enfant 
ATROVENT 0,25 mg/2 ml sol p inhal p nébulis en récipient unidose enfant
IPRATROPIUM BROMURE 0,25 mg/1 ml sol p inhal par nébuliseur 

Corticothérapie orale
La corticothérapie orale est indiquée dans le traitement de la crise d'asthme modérée à sévère ou en l'absence de réponse au traitement
d'urgence par bêta-2 agonistes d'action brève. Elle réduit le risque d'hospitalisation ou de rechute. Grade A La prednisone et la prednisolone sont
les molécules les plus étudiées.
poso La posologie est de 1 à 2 mg/kg par jour (maximum 60 mg par jour) en 1 seule prise le matin, pendant 5 jours sans décroissance
progressive.
La voie orale est aussi efficace que la voie injectable. Les formes solubles et orodispersibles facilitent l'administration chez l'enfant. La tolérance
est bonne. La répétition des cures courtes doit faire réévaluer le traitement de fond de l'asthme. Si l'enfant reçoit un corticoïde inhalé en traitement
de fond, celui-ci doit être poursuivi pendant la crise même si les corticoïdes inhalés n'ont pas d'indication dans le traitement de la crise.

prednisolone
PREDNISOLONE 20 mg cp efferv 
PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp 
PREDNISOLONE 5 mg cp efferv 
SOLUPRED 1 mg/ml sol buv
SOLUPRED 20 mg cp efferv 
SOLUPRED 20 mg cp orodispers 
SOLUPRED 5 mg cp efferv 
SOLUPRED 5 mg cp orodispers
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp 
CORTANCYL 20 mg cp séc 
CORTANCYL 5 mg cp 
PREDNISONE 1 mg cp 
PREDNISONE 20 mg cp séc 
PREDNISONE 5 mg cp 

Corticothérapie par voie injectable

La corticothérapie par voie injectable est réservée aux patients chez lesquels la voie orale ne peut être utilisée : vomissements ou refus
d'avaler.
poso La méthylprednisolone est alors recommandée à la dose de 2 à 4 mg/kg par jour en 4 injections.

méthylprednisolone
METHYLPREDNISOLONE MYLAN 20 mg pdre p sol inj IM/IV
METHYLPREDNISOLONE MYLAN 40 mg pdre p sol inj IM/IV
SOLUMEDROL 20 mg/2 ml lyoph/sol p us parentér
SOLUMEDROL 40 mg/2 ml lyoph/sol p us parentér

Oxygénothérapie
L'oxygénothérapie est indiquée pour maintenir une SaO2 supérieure ou égale à 94 % chez l'enfant. Le mode d'administration doit être adapté au
débit. L'oxygénothérapie n'aggrave pas l'hypercapnie dans l'insuffisance respiratoire aiguë de l'enfant.

oxygène
OXYGENE MEDICINAL AIR LIQUIDE REUNION 200 bar gaz p inhal
OXYGENE MEDICINAL AIR LIQUIDE SANTE FRANCE 200 bar gaz p inhal
OXYGENE MEDICINAL AIR PRODUCTS MEDICAL 200 bar gaz p inhal en bouteille
 OXYGENE MEDICINAL B.T.G. 200 bar gaz p inhal en bouteille
OXYGENE MEDICINAL LINDE HEALTHCARE 200 bar gaz p inhal en bouteille
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE AIR LIQUIDE SANTE FRANCE gaz p inhal
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE AIR LIQUIDE SANTE FRANCE gaz p inhal pour évaporateur fixe
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal en évaporateur mobile et récipient cryogé mob
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal p évaporateur fixe et récipient cryogéni fixe
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE MESSER FRANCE gaz p inhal pour évaporateur fixe récipient cryogénique
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE PRAXAIR gaz p inhal pour évaporateur fixe récipient cryogénique
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE SOL FRANCE gaz p inhal en évaporateur mobile
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE SOL FRANCE gaz p inhal pour évaporateur fixe
OXYGENE MEDICINAL MESSER FRANCE 200 bar gaz p inhal en bouteille
OXYGENE MEDICINAL PRAXAIR 200 bar gaz p inhal en bouteille
OXYGENE MEDICINAL SOGIG 200 bar gaz p inhal en bouteille
OXYGENE MEDICINAL SOL FRANCE 200 bar gaz p inhal en bouteille
OXYGENE MEDICINAL SOMAL 200 bar gaz p inhal en bouteille

Médicaments non cités dans les références

Bronchodilatateurs anticholinergiques pour inhalation en spray ou en forme combinée
Les bronchodilatateurs anticholinergiques pour inhalation en spray ou en forme combinée avec les bêta-2 agonistes inhalés d'action brève
ne sont pas recommandés dans le traitement de la crise d'asthme chez l'enfant.

ipratropium bromure
ATROVENT 20 µg/dose sol p inhal en flacon pressurisé
ipratropium bromure + fénotérol
BRONCHODUAL 50 µg/20 µg/dose sol p inhal

Autres corticoïdes
D'autres corticoïdes disposent d'une indication d'AMM dans le traitement des exacerbations d'asthme, en particulier asthme aigu grave. Ils ont
été moins étudiés dans cette indication que la prednisone et la prednisolone pour la voie orale ou que la méthylprednisolone pour la voie
injectable.

bétaméthasone
BETAMETHASONE 0,05 % sol buv 
BETNESOL 0,50 mg cp efferv
CELESTENE 0,05 % sol buv en gte 
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
MEDROL 16 mg cp séc
MEDROL 4 mg cp séc

Aminophylline intraveineuse
L'aminophylline intraveineuse est réservée au traitement en 2e intention de l'asthme aigu grave en milieu hospitalier. Elle apporte un bénéfice
chez l'enfant déjà traité par bêta-2 agoniste en nébulisation, corticoïde et oxygène.

aminophylline
AMINOPHYLLINE RENAUDIN 250 mg/10 ml sol p perf

Dispositifs d'inhalation et de nébulisation

La technique d'inhalation doit être adaptée à l'âge de l'enfant, à ses compétences et à son état respiratoire. Avant 3 ans, une chambre
d'inhalation avec masque et aérosol doseur est utilisée ; à partir de 3 ans, une chambre d'inhalation sans masque et aérosol doseur peut être
proposée. À partir de 6 ans, les systèmes à poudre et les aérosols doseurs autodéclenchés sont à essayer. La bonne utilisation du système
d'inhalation doit être vérifiée à chaque consultation. Les nébulisations consistent à pulser un médicament, dilué ou non, par un débit d'air ou
d'oxygène (6 à 8 litres par minute) pendant environ 10 à 15 minutes durant lesquelles le patient respire à son rythme habituel. Elles sont réservées
aux asthmes sévères et chez les enfants non coopérants. Grade A
Chambres d'inhalation, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : ABLE SPACER, AEROCHAMBER PLUS, BABYHALER, PARI VORTEX,
TIPS-HALER.
Nébuliseurs, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : ATOMISOR, MICRONEB III, PARI BOY SX, PARI LC SPRINT SP.

Références
« Prise en charge de la crise d'asthme de l'enfant (nourrisson inclus) », Marguet C. pour le Groupe de recherche sur les avancées en pneumo-
pédiatrie (GRAPP), Revue des Maladies Respiratoires, 2007, n° 24, pp. 427-439.
http://www.em-consulte.com/showarticlefile/144722/index.pdf
« Global Strategy for Asthma Management and Prevention  », Global Initiative Against Asthma (GINA), 2015.
http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2015.pdf

Mise à jour de la Reco : 22/06/2015

Mise à jour des listes de médicaments : 15/12/2015