Pr RAHARIMANANA Rondro Nirina

6ème
année
 Définition Global Initiative for Asthma GINA 2019

- « Asthme = maladie hétérogène, généralement caractérisée par

une inflammation chronique des VA. Elle est définie par l’histoire
clinique des symptômes respiratoires (tels que la respiration
sifflante, l’essoufflement, l’oppression thoracique, et la toux) qui
varient au fil du temps et en intensité, et par la limitation variable
du débit d’air expiratoire »
Intérêt: Maladie chronique répandue et potentiellement grave
exacerbations = crises ou poussées d’asthme plus fréquentes et
plus graves si asthme est non maîtrisé ou chez certains patients à
risque élevé
Objectif: diagnostiquer, traiter une exacerbation d’asthme et de
bien maîtriser l’asthme
 OBSTRUCTION BRONCHIQUE
° Spasme
° Paroi épaisse

 INFLAMMATION DES VOIES AERIENNES

 HYPERREACTIVITE BRONCHIQUE
° Système parasympathique = bronchoconstricteur
° Système sympathique = bronchodilatateur
 Bronchoconstriction

 Inflammation des VA
II.1- CLINIQUE
- Exacerbation = Crise d’asthme classique ou poussée
 Prodromes:
Toux quinteuse - Prurit conjonctival ou narinaire
Eternuements en salves – Céphalées ou autres
Même chez un même sujet mais variables d’un sujet à l’autre
 Phase sèche:
- bradypnée expiratoire, nuit ou au réveil +++
- sibilances expiratoires + + + ± ronchi

 Phase catarrhale ou humide

- toux productive avec expectoration filante muqueuse, translucide
comme le blanc d’œuf  Crachat perlé de Laennec

Annonce la fin de la crise

II.2- PARACLINIQUE

 Débit Expiratoire de Pointe DEP

 Spirométrie: variation excessive avec limitation des VA VEMS ↓ avec
VEMS/CVF ≤ 75% Ad et ≤ 85% enfant (Trouble ventilatoire obstructif
TVO)
Test de réversibilité au B2mimétique
- Positif : Ad VEMS › 12% et › 200 ml valeur de base, Enft › 12%
valeur prédictive, 10 à 15 mn après Inhalation 2 Bouffées de salbutamol

Test de réversibilité antiinflammatoire: corticoide oral 1 mg/Kg/j X 10J

- Positif : Amélioration +++ fonction respiratoire → Ad ↑ 12% et 200 ml
VEMS de la valeur de base après 4 semaines de traitement de contrôle
Spiromètrie normale TV Obstructif
- Courbe débit-volume
 Gaz du sang: indiqués exacerbation aigue (sévère)
 Radiographie thoracique
- 1ère consultation, Indiquée lors exacerbations graves, maîtrise difficile,
suspicion de complications (pneumothorax, pneumonie)
 Tests cutanés: asthme allergique
 II- DIAGNOSTIC POSITIF (Suites)

STADES DE GRAVITE D’UNE EXACERBATION

Légère ou modérée Aigue Met en danger la vie du
patient
- Parle en formant des phrases - Ne prononce que des mots Patient somnolent ,
-- Préfère être assis que couché -- S’asseoit penché vers l’ AV confus, silence
-- Non agité -- agité
auscultatoire
-- FR augmentée --FR > 30/mn

-- Pas d’implication des muscles -- Muscles accessoires utilisés

respiratoires
-- FC = 100-120/mn -- FC> 120/mn
-- SpO2 en AA: 90-95% --SpO2 en AA< 90%
-- DEP> 50% VT ou MV --DEP≤ 50% VT ou MV
II.4- FACTEURS DE RISQUE DE DECES LIE A L’ASTHME
- Antécédents: crises d’asthme quasi-mortelles (même une fois) ayant
nécessité intubation et ventilation assistée; hospitalisation ou traitement
d’urgence de l’asthme au cours des 12 derniers mois

- Médicaments: non utilisation ou inobservant aux CSI, utilisation actuelle ou

arrêt récent la prise des CSO, surutilisation BDCA (> 1 contenant/mois)

- Affections concomittantes: affections psychiatriques ou de problèmes

psychosociaux; allergie alimentaire confirmée chez un patient asthmatique

- Absence de plan d’action écrit contre l’asthme

II.5.1- EVALUATION DE LA MAITRISE DES SYMPTÔMES ET DU RISQUE
FUTUR
II.5.1.1- DEGRE DE MAÎTRISE DES SYMPTÔMES DE L’ASTHME
Quatre dernières semaines GINA 2019
Critères Bonne maîtrise Maîtrise partielle Aucune maîtrise
(tous nécessaires) (1-2/semaine)
Symptômes ≤ 2/semaine > 2/semaine
diurnes 3 ou 4 critères
Symptômes ou Aucun présent maîtrise partielle
révéils nocturnes présents au cours
d’une semaine
Recours au ≤ 2/Semaine > 2/semaine
traitement de
secours
Limitation des Aucune présente
activités
Présence de symptômes d’asthme non maîtrisé => facteur de risque
d’exacerbation

Facteurs de risques modifiables?

-CSI non prescrit, défaut d’observance au CSI, technique d’inhalation

incorrecte
-Recours fréquent au bronchodilatateur de courte durée

-VEMS bas, surtout < 60% valeur théorique, réversibilité accrue

-Problème psychologique ou socio-économique, grossesse

-Exposition au tabac ou aux allergènes, pollution de l’air

 Facteurs de risques modifiables? (Suite)

- Comorbidité: obésité, rhinosinusite chronique, allergie alimentaire, RGO

- Expectorations riches en éosinophiles ou hyperéosinophilie, FeNO
élevée chez les adultes allergiques prenant des CSI

 Autres facteurs indépendants majeurs de risque d’exacerbation?

- Antécédent intubation ou passage en unité de soins intensifs pour asthme

- ≥ une exacerbation sévère dans les 12 derniers mois

La présence de ces facteurs de risque accroît le risque d’exacerbation

même si le patient affiche peu de symptômes
III.1- Traitement de l’exacerbation (crise)
But: en sortir et le plus vite que possible

III.1.1- Exacerbation légère ou modérée

 Bêta-2 mimétiques de courte durée d’action BCDA+++
4 à10 bouffées inhalées avec ou sans chambre d’inhalation à répéter
toutes les 20 mn pendant la 1 ère heure (Salbutamol spray)
 Prednisolone: Ad 40 à 50 mg, E 1-2 mg/Kg (≤ 40 mg)
 O2: SpO2 ≈ 93-95% (Ad), 94-98% (E)
Evaluation de la réponse au traitement
Aggravation  Hôpital
III.1.2- Exacerbation aigue (sévère ou AAG) (USI)

° O2  SpO2 93-95%
° BCDA: Salbutamol inhalée, S/C, nébulisation.
° + bromure d’Ipratropium
° Corticothérapie orale ou IV: Méthylprednisolone 60-120
mg ou HDC 100mg/4H
° Envisager Magnésium en IV
III.1. 2- Exacerbation aigue (sévère ou AAG) (USI) (suite)

° Hydratation: 2l de SGI/24H

° Apports K+

° AB non systématique: si expectorations purulentes ou

pneumopathie
Quelle soit sévérité exacerbation: évaluation réponse au traitement
DEP, clinique, SpO2
III.2- Traitement de contrôle (fond)

But: prévenir les exacerbations et maîtriser les symptômes

III.2- Traitement de contrôle

Médicaments pris quotidiennement, longue période

Principaux:

- Corticoides inhalés CSI

- B2mimétiques de longue durée d’action inhalés BLDA
- Antileucotriènes / orale

CORTICOIDES INHALES +++ actuellement

 Stade 5
Stade 4 CSI dose élevée +
CSI dose BDLA
Stade 3 Référer au
CSI faibe dose + moyenne +
Traitement de Stade 2 BDLA spécialiste ±
contrôle en CSI faible dose BDLA traitement
Stade 1
première Ou au besoin d’appoint:
CSI/formotérol à
intention CSI/formotérol à tiotropium, anti-
faible dose au
faible dose IgE, anti-IL5/IL5R,
besoin
antiIL4R

Autres options CSI faible dose Antileucotriènes CSI dose CSI à dose Ajouter CSO
de traitement de à chaque ALT ou moyenne ou élevée + faible dose:
contrôle administration CSI à faible CSI faible dose tiotropium ou attention aux effets
de BDCA dose à chaque + ALT ALT indésirables
administration
de BDCA
Traitement de CSI faible dose/ formotérol à la demande
Maîtrise de symptômes
Bonne maîtrise
Maîtrise partielle
Aucune maîtrise
Exacerbation ou crise
Conduite à tenir
Maintenir la plus petite dose
permettant le contrôle
Envisager d’augmenter pour
améliorer le contrôle
Augmenter jusqu’à l’obtention du
contrôle
Traitement de l’exacerbation

RÉDUCTION AUGMENTATIO
STADES DU TRAITEMENT N
STADE STADE STADE STADE STADE
1 2 3 4 5
 Equivalences Faible dose µg/J Dose moyenne Forte dose µg/J
doses CSI µg/J
Béclométasone 200-500 >500-1000 >1000-2000
Budésonide 200-400 >400-800 > 800
Fluticasone 100-250 >250-500 >500
 Le rôle du patient / l’éducation thérapeutique

- Patient : observance thérapeutique +++ => succès

- Médecin: éduqué les patients

* manipulation aérosol-doseur ou autres
* gérer son asthme: Plan d’Action Personnalisé et Ecrit PAPE
ZONE DEP- Symptômes Maîtrise Action
Verte ≥ 80% - sans Maîtrisé Continuer le t3 habituel

Jaune 60 - 80%- nocturnes- Aggravation 1. Prenez ___ inhalations

activité limitée (secours):
2. Retour zone verte
dans 1 H, ajustez
posologie médicaments
3. Non retour zone verte
après 1 H, ajustez la
posologie des
médicaments
Téléphonez votre
médecin

rouge ≤ 60%- activité très Danger 1. Prenez __inhalations

limitée-dyspnée +++ (secours) et/ou __ mg
corticoïde orale, recours
aux urgences
 Les fluidifiants, les expectorants et les antitussifs
 Les corticoides retards: KENACORT
 Le tabac
 Arrêt du traitement de fond sans avis médical
 Traitement de l’exacerbation (crise): BCDA+++

 Traitement de contrôle (fond) permet d’allonger le plus long que

possible l’intervalle entre les exacerbations
Corticoides inhalés CSI +++
Contrôle de l’environnement et éducation, PAPE