Prise en charge d’une crise

d’asthme chez l’enfant

Dr Samia HAFI
Septembre 2022
 INTRODUTION
 Motif très fréquent

 Diagnostic facile MAIS.........

 Evaluation de la sévérité : CAPITALE++++

 Pronostic vital

 Prise en charge chez l’enfant en 5 étapes

 Prise en charge en 5 étapes

• Reconnaitre la crise

• Eliminer ce qui n’est pas une crise d’asthme

• Evaluer la sévérité de la crise

• Traiter la crise

• Surveiller l’évolution et Orienter le malade

1ère étape: Reconnaitre la crise
 Reconnaitre la crise
GRAND ENFANT: diagnostic facile  Adulte
 Dyspnée expiratoire, sifflante, thorax distendu..
 Réversible sous 2 ++
NOURRISSON
Polypnée + signes de lutte
Wheezing
Infection ORL récente
Fièvre inconstante
 2ème étape: Eliminer ce qui n’est pas
une crise d’asthme

Tous ce qui siffle n’est pas un asthme : en particulier

chez le NOURRISSON++
 Diagnostic différentiel de l’asthme
chez le nourrisson
• BRONCHIOLITE
Clinique: idem

1er épisode

Signes d’imprégnation virale, contage viral

2 et corticoïde: inefficaces
 Diagnostic différentiel de l’asthme
chez le nourrisson
 CORPS ETRANGER INTRANBRONCHIQUE

Age de la préhension: >6 mois

Début brutal
ATCD respiratoires=0
Syndrome de pénétration +
Asymétrie auscultatoire+++
Rx Thorax: trouble unilatéral de la ventilation
3ème étape: reconnaitre la sévérité de la crise

 La CAT dépend de la sévérité+++

 Une crise sévère impose le transfert en milieu hospitalier
si le malade est vu à domicile
 Signes de gravité chez l’enfant
 Agitation, sueur (hypercapnie)
 Cyanose
 Difficulté de parler, orthopnée
 FR>30 /mn si âge >5 ans, > 40 entre 2et 5 ans
 Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
 Sibilants ou silence auscultatoire
 DEP<60%
 Sp 02 <90°
 Caractère inhabituelle de la crise

 Signes de gravité chez le nourrisson
 Tachycardie majeure, FR >60c/mn
 Difficulté de téter
 Diminution des signes de lutte: épuisement
 Silence auscultatoire
 Apnée
 Cyanose ou sueurs
 Troubles de la conscience, agitation, coma, convulsion
 spO2<95° à l’AA ou < 92° sous 02
 Troubles hémodynamiques
 Evaluation de la sévérité d’une crise d’asthme

Symptômes Légère à modérée Sévère Sévérité extrême

Malade assis penché
Dyspnée Modérée Intense Extrême
Elocution normale Elocution difficile
Difficultés à tousser
Intense
Tirage Sus et sus sternal Balancement thoraco-
Absent ou modéré muscles abdominal
Respir accessoires
Nulle ou modeste Intense Extrême
Fatigue Trouble de la
conscience
Coloration Normale Cyanose discrète Cyanose et sueurs
Auscultation Sibilants Thorax peu bruyant Silencieux
Peu mobile, distendu
FR N ou>40/mn < 2ans > 40/mn avant 2 ans Pauses
>30/mn après 2 ans
FC N ou > 120 - 130/mn > 120 -130/mn Bradycardie
HTA ou collapsus
Réponse B2 Rapide et stable Insuffisance en durée Très médiocre
et en intensité
DEP* > 80% OU 60 à 80% >60% Non mesurable
SpO² > 95% ou 91 à 95% <90% > 90%
GDS : PaCO2 Non indiqués Normale ou > Elevée
45mmHg Acidose métabolique
Facteurs de risque d’une crise sévère
chez l’enfant
 Age < 4 ans
 Asthme ancien instable, mal traité et/ou mal surveillé
 Variation circadienne du DEP > 30%
 Enfant sous corticoïdes oraux ou sevrage récent
 ATCD: asthme sévère, USI, VM, Hypoxie
 Difficultés d’accès aux centres de soins
4ème étape: Traiter
 Les ß2 mimétiques utilisés dans la crise d’asthme
chez l’enfant
AGE Système d’inhalation Nom commercial ß mimétique adapté
Et dose unitaire en µg

< 4 ans Chambre d’inhalation Babyhaler (Ventoline)® 100

avec masque facial NesSpacer (Bricanyl ®) 250

4 – 6 ans Chambre d’inhalation à Volumatic (Ventoline)® 100

grand volume Nébuhaler (Bricanyl ®) 250
Aéroscopic (masque)

> 6 ans Aérosol doseur Ventoline®, Bricanyl ®) 100, 200

500
Bricanyl Terbuhaler ®)
200
 Corticothérapie
 Prescription précoce car action retardée
 Systématique dans les crises sévères en association avec
les 2
 Voie orale et IV équivalentes
 1-2mg/kg/j d’équivalent méthyl prednisolone
(Solumedrol®)
 Durée: 3-5 Jours
 Prise en charge d’une crise usuelle

Absence de signes de gravité

Elocution normale
FC<40/mn
Respiration < 40/mn
DEP > 50% théorique

Le traitement est possible à domicile

la réponse au traitement doit être évaluée avant
le départ du domicile
 ß2 –adrénergiques inhalés
2 à 4 bouffé par chambre ou par inhalateur de poudres : 1 à 2 doses (à domicile)
-Ou nébulisation : Terbulatine (Bricanyl®)= 0,04 à 0,08 ml/kg (min 0.3. max 2ml)
-A renouveler 20mmin plus tard jusqu’à 3 prises dans l’heure

Evaluation clinique et DEP

après 1H
Amélioration Aggravation
Persistante Amélioration incomplète
Crise légère Crise modérée Malgré 1 à 2 prises de ß2
DEP>80% DEP : 50 – 80% théorique Crise sévère
théorique
Transfert obligatoire

ß2 4 fois/ 3 – 5 j
Réévaluer la prise en Poursuivre ß2 En attendant le transfert
charge corticoïdes oraux:2mg/kg/j (si enfant vu à domicile)
-ß2 inhalés
Retour à domicile 1 bouffée /2 à 4 kg de poids
Répéter évaluation (max 10 à répéter 20mn plus tard
Amélioration 15 à 30mn -Corticoïdes oraux 2mg/kg/j
ß2+prednisone/x3j équivalent Prednisone-
Aggravation
Crise sévère
Retour à domicile HospitalisatioN
 Prise en charge d’une crise sévère
3 nébulisations à 20 minutes d’intervalle sous oxygène (6l/mn)
Terbutaline (Bricanyl®)= 0,04 à 0,08ml/kg (min0.3, max 2ml)
+ dibromure d’ipratropium 250µg (Atrovent®) : 1 nébulisation sur 2
Oxygénothérapie pour sp O ≥94%
Evaluation après 30 à 60 mn
Succès stable
DEP : 60 – 80% N
SpO2 ≥ 95%

corticothérapie orale
Réévaluation de la prise en charge

AUTRES MESURES SYSTEMATIQUES

02 : 3l/mn
Hyperhydratation : 2,2 l/m² SC*
Surveillance : FR, FC, TA (scope)
(ß lactamines + macrolide si > 4 ans
* Surface corporelle : SC = 4P + 7/P+90
 3 nébulisations à 20 minutes d’intervalle sous oxygène (6l/mn)
Terbutaline (Bricanyl®)= 0,04 à 0,08ml/kg (min0.3, max 2ml)
+ dibromure d’ipratropium 250µg (Atrovent®) : 1 nébulisation sur 2
Oxygénothérapie pour sp O ≥94%

Evaluation après 30 à 60 mn

Réponse insuffisante
(DEP < 60%) ou instable

+ Corticoïdes per os :continuer jusqu’à 2mg/kg/j) ou

en IV : HSHC
3 nébulisations de ß² (5mg/kg/4h)ou Solumédrol®(2mg/kg/6h)
(même s’il a déjà reçu des ß² en ville) SI ECHEC
± Atrovent Soins intensifs
Toutes les 20minutes puis les 4 H Nébulisation ß² en continue :
250µg si âge < 5 ans 0;3mg/kg/4h : max 10mg/h
500µg si âge > 5ans + 3ampoules (6ml) Atrovent® .QSP30ml de
Ou Salbutamol IV : 0,5/kg/mn, augmenter par palier
de 0,2/kg/mn jusqu’à un max de 5/Kg/mn puis
1kg/mn dèd
L’amélioration
± Ventilation assistée
 Crise sévère
Certains examens complémentaires deviennent
Indispensables:
Rx thorax
Ionogramme
GDS
NFS
Quand faire une RX Thorax devant une
crise d’asthme
• L’enfant n’est pas asthmatique connu

• La crise est sévère d’emblé ou secondairement

• Suspicion de complication
 Critères de transfert en réanimation
Crises résistante aux ttt (AAG)
Détérioration du DEP
FIO2 > 40°
Acidose métabolique

Critères d’intubation
Epuisement avec pauses respiratoire et/ou hypoxie sévère avec
sp 02 < 85° sous 02
Troubles de la conscience: confusion, coma, convulsion
Bradycardie ou arrêt respiratoire
Evolution et Orientation
Quand suspecter une complication
 Aggravation brutale malgré TTT
 Absence d’amélioration malgré TTT

Troubles de la ventilation : emphysème, atélectasie:

Kinésithérapie
Pneumothorax: drainage
Pneumo médiastin+ emphysème SC: TTT de la crise
 Orientation
 Hospitalisation
 Critères de retour à domicile: au bout de 2 H
DEP> 60° ( 70° si facteurs de risque)
FR < 30 (âge > 5 ans)
Pas de signes de lutte
Sp 02 > 92° à l’air ambiant
Sentiment de bien être
Contexte familial favorable
 Recommandations de sortie
Enfant confié à une consultation de pédiatrie ou à son
médecin traitant pour:

 Réevaluer la gravité de la maladie asthmatique

 Instaurer un éventuel TTT de fond

 Réevaluer la PEC: éducation, observance, OM détaillée en

cas de crise, facteurs déclenchant….
 Conclusion
 Diagnostic de la crise d’asthme: facile
 Pièges chez le nourrisson: inhalation de CE
 Evaluation de la sévérité est essentiel
 Corticothérapie précoce en cas de crise sévère
 Chaque crise impose de réevaluer la sévérité de la
maladie asthmatique et de revoir la prise charge.