Gardes urgences

Dr Sabbagh
Cozar = lozanet : ARB
Quand un patient mis sous dfibrillateur, prsente une douleur thoracique puis sent un choc lectrique :
donc on doit conclure quil a subit des ESV en salves, TV (sans pouls), FV. Il faut faire attention, car dans
ces cas si le dfibrillateur ne fonctionne pas, les FV peuvent causer la mort du patient. La CAT est
dappeler en urgence le mdecin traitant. En plus, il faut des mdicaments qui diminuent les ESV et
aident le dfibrillateur : soit on utilise la xylocane 1mg/Kg. Soit on fait recours la cordarone : 2
ampoules faire passer en 20 minutes.
En cas darrt cardiaque : ladrnaline est administre toujours aprs le premier choc. Au 3e choc on
donne la cordarone 2 ampoules 300 mg en IV bolus.

Cellulite :
Augmentin 3 4g/j : dose ncessaire mais a cause des effets secondaires ; do on donne Augmentin
(matin et soir) et 1cp ospamox 1g/j a midi. Si allergie a la betalactamine Dalacine = clindamycine 300
1cp/6h pour 10 a 15j. Elle couvre aussi les MRSA.

Vaut mieux pour les SARM donner le Linespan 600 1cp/12h pour 10j
Sinon car chere : Estecina 500/12h + Rifadin 500 /12h
Au niveau des membres inferieurs chercher un intertrigo interdigito-plantaire (Tofsi5) quon
traite par Lamysil = terbinafine = antifongique (matin et soir pour 2 semaines ; a mettre entre les
orteils et en bas), garder les serviettes un peu de temps, secher par tatonnement, eviter de
garder les pieds humides. Donner dactarin poudre 1x/j pour 1 mois dans les chaussures ou
kalset.

Sinusite
En cas de sinusite aigue : jetage postrieur, douleur a la palpation des sinus, douleur majoree en
position penche en avant, toux. Le test standard du dg de sinusite chronique = scan de la face
Quand on a sinusite aigue : on donne des antibiotiques : Augmentin qui couvre strepto, staph,
haemophilus, anaerobes. Ou bien Tavannic = levo, mais le meilleur choix est Avalox 400 mg 1cp/j pour
10j : meilleur choix pour les anaerobes. En plus cortico si sinusite tres severe seulement. On donne
aussi :

Sinomarin (hypertonique) 3 x/j pour 6 semaines

Puis 2 minutes apres : flexonase/ rinocord / nasonex, nasocord : 2 bouffees par narine 3x/j pour
6 semaines
Fin de 6e semaine : scan de la face.

Traitement du BAV :

Atropine 0,5 mg sans depasser la dose de 3 mg. Si echec : dopamine ou adrenaline . si echec :
pace maker
Aussi est efficace : Isuprel (non dans les guidelines) : 5 ampoules/250 gc (1 ampoule = 1 mg) ou 1
ampules/250 gc (si 1 ampoule = 5 mg)

MRSA : augmentin + estecina ou Clindamycine

Prozac : le seul des SSRI qui fait magrir
Cymbalta : pour douleur neuropathiques
ATD diminuent la libido
Seroxat : pour jaculation prcoce

Otite externe :
Douleur la mobilisation du pavillon de loreille, rougeur a lotoscope.
Antibiotique doit cibler les Pseudomonas : saprophytes du CAE ; qui pntrent aprs trauma.

Si sans dme du CAE : on donne du Cetraxal = cipro 5g Matin + 5g Soir pour 5jours.
Eviter lentre de leau pour 1 mois (coton + vaseline au cours du bain)
En prsence de ldme : Cetraxal + corticodes selon le mme protocole. Si on ne peut
pas entrer cause de ldme ; faire pntrer un ear pick ou il mettra le Cetraxal.
Chez un diabtique il faut liminer une cause maligne. Celle-ci stend rapidement au
cartilage, los, et aux mninges et donne une mortalit de 20%.
Pour un diabtique : Donner Estecina 500 (Matin et soir) pour 7 a 10j).
Pour la forme maligne : on commence cipro par voie IV puis avec la normalisation de la
CRP on retourne la voie orale pour 6 8 semaines.
Si lotoscopie on voit une arborisation du tympan avec un enduit blanchtre : otite
externe mycotique : aspergillose : donner exodril lotion 3 gouttes x 3/j pour 7 a 10j

Tableau dobstruction nasale :

Triofan spray 2 bouffes x3/j pour 5j

Ou Otrivin spray idem
Ou Xylocomode idem
Ou vibrocyl 2 bouffees 3 fois/j
Avec du flexonase

Pour la toux on donne Acclong = rhinatiol : mucolytique : 1x/j (kors fawar)

Les antihistaminiques
La classification des antihistaminiques est chronologique. Elle se fait en termes de gnrations
de mdicaments (par ordre de dcouverte)
1re gnration : Antihistaminiques anticholinergiques
o Dexchlorpheniramine (Polaramine*)
o Promthazine (Phenergan*)
o Hydroxyzine (Atarax*)
o En gnral ils sont sdatifs (sauf mequitazine Primalan*)
2me gnration : Antihistaminiques non anticholinergiques
o Loratidine (Claritine)
o Ctirizine (Virlix*) + cortico = Histamed
En gnral ils sont non sdatif (sauf oxatomide Tinset*)
Les nouveaux antihistaminiques
La desloratadine (Aerius) est le mtabolite actif de la Loratidine (Claritine).
Les proprits de la levocetirizine (Xyzal), isomre actif de la Ctirizine,
lEbastine (Kestin)

Angidme et dme de Quinck

On dsigne par le terme angidme : un dme des tissus sous-cutans et/ou sous muqueux
transitoires et rcidivants responsable dun gonflement localise et/ou douleur abdominale. Il
correspond une extravasation du sang dans le tissu sous-cutan. Langidme peut tre isole
+/- urticaire ou bien entrer dans le cadre dun choc anaphylactique.
Localisation : face lvres uvule pharynx les extrmits et les organes gnitaux. Aussi
labdomen
On distingue deux types
avec urticaire mdie par les mastocytes. ca survient aprs piqure dinsecte ou aprs
un aliment donne. Elle dure 24 48h.
sans urticaire mdie par la bradykinine. Ici la relation avec un allergne nest pas
claire. Elle peut survenir par exemple aprs une semaine dadministration dIEC ou bien
aprs avoir la dose ou bien aprs des annes dadministration. a se dveloppe sur
24 36h pour 2 4 jours.

N.B : langidme peut survenir au niveau du tube digestif spcialement chez les sujets qui
prennent des IEC et ceux qui ont un dficit acquis (typiquement present chez les personnes
agees) ou congenital (chercher une histoire familiale) en inhibiteur du C1. Ca se manifeste par
une colique abdominale, nauses, vomissement, diarrhee.
Pas de prurit en gnral. Mais il peut tre prsent.

Dans lAngidme, on donne en thorie, anti H1 nouveaux (12cp/j) et si chec on double

dose puis 3x dose si chec on donne anti H2 et si chec on donne anti H1
Aux urgences on associe les 3 :
un nouvel antihistaminique : Aerus 5 mg 1cp/j ou Xyzal 1 a 2 cp/j pour 2 semaines
anti H2 : Apo ranitidine / Zantac : 150 mg pour 5 a 7 jours.
Ancien anti H1 : Atarax 10 a 25 mg Histamed F 1cp/8h pour 2 semaines
Les antihistaminiques agissent sur la phase rapide ; ils faut les corticodes qui agissent sur la
phase tardive lie a la libration histaminique
Solumedrol 1 mg/Kg IVD pour les formes priphriques
Solumedrol 2 mg/Kg/IVD pour les formes centrales avec gne respiratoire.
Langidme peut tre la manifestation dun choc anaphylactique. Cest lindication de
ladrnaline
En S/C : Epipen
Ou en IM : une ampoule = 1 mg.
Sil y a une voie veineuse : on met 1 ampoule adrnaline dans 10 cc srum ; et on
administre 2 cc puis 2cc au besoin.

IDM
Devant toute douleur thoracique typique ou non avec FDR : faire les 17 drivations ; ainsi on ne rate
pas un IDM du VD car dans ce cas cest une contre-indication au derives nitres et du lasix par contre il
faudra faire un remplissage et en plus il faut du loxen 1mg/h IVSE et par pallier de 5 mg

Traitement dub syndrome coronarien aigu

1. Soit angioplastie : door to room : 1h 30 min
Soit thrombolyse: on donne la metalyse selon le protocole suivant:
< 60 Kg : 6cc
60-70 Kg : 7cc
70-80 Kg : 8cc
80 90 Kg : 9cc
> 90 Kg : 10cc
2. Aspirine : 80 300 mg ; en pratique on donne Aspegik 250 mg IVD
3. Plavix ou bien Brilinta (Ticagrelor)
Si on veut une thrombolyse : Plavix 75 mg 4 mg P.O STAT ou bien 300 mg 1cp P.O STAT
Si on veut faire une coro : Plavix 75 mg 8cp P.O STAT ou bien 300 mg 2cp P.O STAT
Puis 1cp /24h

4.

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7.
8.

Le Brilinta agit en 20 minutes donc si veut faire une angioplastie, il vaut mieux choisir
Brilinta 90 mg 2 cp P.O STAT puis 1 cp/12h.
Risque de saignement et de dyspne.
Anticoagulation :
4000 UI hparine en Bolus IVD puis 24 000 UI / 24h
ou bien Lovenox 30 mg en Bolus puis 1mg/Kg/sc les 15 minutes qui suivent le bolus puis
chaque 12h. la dure recommande est de 8 jours
Mais si sujet > 75 ans, on ne donne plus le Bolus et on donne comme dose de maintien
0.75 mg/g s/c comme dose de maintien
Chaque 1 mg Lovenox = 100 UI
Concor 5 mg 1 ou cp /j selon le pouls
Lipitor 80 mg
IEC pas demble ; mais les premires 24 h
Aggrastat

Bradycardie
Si asymptomatique : on ne fait rien
Si symptomatique (OAP syncope douleur thoracique hypotension) :

1ere ligne de traitement : Atropine 0.5 mg rpter chaque 2 ou 3 minutes en cas

dchec sans dpasser 3 mg
2e ligne de traitement : Dopamine 10 20 Gamma IVSE ou bien Adrnaline 0.2 mg IVSE
3e ligne de traitement : TCPA (transcutaneous pace maker)

Intoxication alimentaire
En general, ca ne doit pas donner une fivre.
Si quelquun a mange du Sushi et fait une fievre de 38 : quoi donner ? On lui donne du Normix et si les
symptomes trainent pour quelques jours et frissons > 24h on lui demande de reconsulter ; cest
lattitude en clinique et pas aux urgences. Mais ce nest pas faux car cest une fivre de bas grade.
Normix 2 cp/12 avant le repas pour 3 jours
Spasfon 2cp /8h h avant le repas pour 2 -3 jours
Buscopan 1cp/8h
Motilium 1 cp /8h h avant le repas.
Primperan 1cp/8h
Gravol 50 mg 1cp/8h ou 2cp au besoin (effet sedatif)

Fibrillation auriculaire
On divise les patients en stables et instables
Quand le patient est hmodynamiquement stable : on doit distinguer si cest rcent ou bien
ancien `
```
Quoi faire :
1. Anticoagulation : Lovenox 1mg/Kg s/c
2. Ralentir le rythme : Inderal 1 mg IVL en 2 a 3 minutes ou bien Lanoxin 1 Ampoule IVL en
1 a 2 min
3. Rduire ou pas ?
Cordarone 30 mg/Kg P.O ou bien
Rythmonorm 2 cp de 300 P.O surtout quand cest un jeune.
Le Rythmonorm est contre-indique chez les patients insuffisants cardiaques et
caronariens et les personnes ges.
4. LIdal cest de faire une ETO pour rechercher un thrombus dans lOG puis on rduit
Quand le patient est hmodynamiquement instable :
1. Anticoaguler
2. On ne ralentit pas : le patient dj hypotendu
3. Choc de cardioversion lectrique synchronise : presser sur le bouton synchrone
Seulement dans les FV TV sans pouls et en arrt cardiaque on fera un choc non
synchronise de 200 j pour les biphasique et 360 si monophasique
Synchronise = 3al ecran on voit une ligne pointille betsib el QRS mech onde T

En FA : on fait le plus grand choc : 100 a 200 J en biphasique et 200 J en monophasique

En cas de flutter : 50 a 100 J
En TV : (on ne parle pas de la TV sans pouls) : 50 a 100 J
4. Au rveil aprs anesthsie : on lui demande de parler et de bouger ses membres pour
R/O une embolie.

Pic hypertensif
On definit le pic hypertensif par une TA 18/11
En premiere intention : on doit savoir si cest relatif ou bien Absolu
Si cest relatif on doit bilanter le patient en une semaine et le referer a un medecin
Le bilan minimal

Creatinine
ECG
Kaliemie
EGU
TSH
Glycemie
Acide urique
Bilan lipidique

Si toujours en hypertension : Echo cur et doppler des arteres renales

Par contre si absolu = avec OAP, IDM, dissection de laorte, nephropathie ou encephalopathie
hypertensive, angor instable : il faudra la TA aux urgences.

On traite en IVSE
la TA en 30 minutes sauf dans la dissection de laorte ou il faudra la en dix minutes
Utiliser le Lenitral 30 mg IVSE / 24h et par palier de 2 cc/h
Ou bien utiliser le Loxen 1 mg/h IVSE et par pallier de 0.5 cc/h
On utilise le Loxen demble dans la dissection de laorte
Le traitement de choix dans la dissection de laorte et de premire ligne est le Labetalol car il
diminue la TA et le pouls.

Indications de limagerie devant une cphale

Dficit neurologique
Brutale intense demble maximale
Signe ophtalmique

Indication du scan devant une mningite

Si dficit neurologique
Si trauma

Population HIV suspicion de toxoplasmose ??

Diagnostic diffrentiel a liminer devant une douleur pigastrique en

urgence

Pancratite
IDM inferieur
Cholcystite
Ischmie msentrique
Ulcre perfore

Bouveret

Les manuvres qui restent dans les guidelines sont le massage carotidien et le blow and throw
Si Echec : donner adnosine (Striadyne) : 12 mg en push ; on peut aller jusqu' 18 mg
Si Echec donner de lIsoptine en 20 minutes
CI de ladnosine = asthme bronchospasme

Adnosine est diagnostique de la TSV sauf si QRS large : on risquera dinduire une FV la seule contreindication a la Striadyne est quand on a sur lECG une tachycardie irrgulire et QRS large

Le reflux gastro-sophagien
On traite par une double dose IPP
Les anti-H2 sont toujours indiques dans le RGO et on les ajoute le soir au repas pour la production
dacide aprs plusieurs mois danti-H2 : ils perdent leur action.
Les prokinetiques : Motilium et ganaton nont pas dindication dans le RGO
Concernant les conseils recommandes :

Arrter seulement les aliments qui le gnent

Ne pas dormir directement aprs un repas
Boire loin des repas
3alle el ta5t

Intoxication aux tricycliques

Attention lintervalle libre de 4 6 heures suite auquel on aura un QRS large, FV et dcs dans
limmdiat ; byeje we3e w bimout bel urgence !!
Donc toujours considrer la dose suppose ingre et quil a pris plus quil le dise
Dose toxique = 200 mg

Intoxication aux benzodiazpines

On ne fait rien les gens vont se rveiller tous seuls

Lindication de traiter est sil y a un coma profond, difficult dintubation, si prise dalcool associe, si
BPCO ou insuffisant respiratoire chronique ; sinon on ne donne rien
On traite par anexate = flumazenil : 0.2 mg par 0.2 mg jusqu' ce quon le rveille ; puis on met la moiti
de la dose ou toute la dose qui a t ncessaire en IVSE ; par exemple eza 3ezna 0.8 mg pour quil se
rveille on mettra ensuite 0.8 ou bien 0.4 mg/h en IVSE

Si intoxication mixte par BZD + ATC

On ne donne pas de lanexate car ce nest pas indique et en plus car on va enlever leffet
anticonvulsivant des BZD qui protege contre leffet proconvulsivant des ATC pour eviter la mort
imminente.
Les ATC entrainent une gastro parsie ; on continue a faire jusqu' la 36e h apres intoxication
On lave par 4 a 6 litres puis par 50g de charbon active
Mais avant de donner le charbon, on donne du bicarbonate : une ampoule molaire = 8.4 = 10 mEq et
semi molaire = 4.2 = 10 mEq
Aux urgences on donne par exemple pour un sujet de 70 Kg : 14 boites de semi molaire ( 2x poids) ou 7
boites molaires (= poids)

Devant une colique nephretique :

Faire ECBU + Uroscan
ASP couche :car si calcul calcique : on peut le voir et faire le suivi apres une semaine par une radio au
lieu de refaire un Uroscan
Traitement de la colique nephretique
Si EVA < 3 : rien
Si 3-6 : Perfalgan + Profenid
Si > 6 : morphinique demble par bolus IVD : 0.05 mg/Kg IVD bolus toutes les 5 minutes jusquau
soulagement de la douleur ; en plus ajouter du Panadol pour lactivit de la morphine et si besoin du
Profenid
Arrter le morphine si

Bradypnee < 10 / min

Echelle de la douleur < 6
Hypotension < 9

Le Dolosal (1mg / Kg) donne beaucoup de nausees

Notions sur le polytrauma

Dfinition : 2 lsions ou plus dont lune met en jeu le pronostic vital ; mais aussi cest tout trauma violent
jusqu' preuve du contraire
Si patient stable : faire total body scan : scan crbral et cervical non injecte avec un scan thoraco-abdopelv injecte
Si patient instable : faire cho abdominale Rx thorax et radio du bassin au lit du patient
Si patient non stabilise par le remplissage laparo exploratrice
Mettre deux VV priphriques
Notion dhypotension permissive : s TAS 9 ; on ne remplit pas sauf si trauma crnien associe on
recommande une TAS 12
Eviter lhypothermie : le couvrir aprs avoir dshabill le patient pour rechercher les marbrures (tat de
choc) (il a soif malgr une bonne tension !!)
Dans un polytrauma : remplissage PUIS on commencera par les drogues : Levo / Adre : 0.5 mg/h et on
par p[allier de 0.5 ; et non pas de latropine car on aura des contraction sur cur vide

Morsure de chien
Augmentin 1g/12h
Surveiller le chien pour 10j
Consultation orthopedie : pour faire un point de rapprochement

Le Bipruterax
Cest un IEC + Indapamide
Indapamide = fludex = diuretique ; cest le medicament le plus hypokaliemiant => risque de torsade de
pointe, arret cardiaque et perte de connaissance.

OAP
Mettre le patient en position assise
MHC 15 litres O2
Donner du Lenitral avant du lasix :

Lenitral 30 mg IVSE ; 4-8 cc/h

Si TAS 21 : Lenitral push 1-2 mg pour vite la tension

Donner une megadose de Lasix

Sauf si IR : on donne une petite dose

VNI : elle est contre indiquee si patient agite, somnolent ou non cooperant

Fissure anale
Factus matin et soir pour 10-15 jours ; mettre la creme sur suppo et on fait entrer la suppositoire :
suppo anal matin et soir pour 10 jours
Bain se siege avec eau tide

Hemorroides
Lors de la crise avec saignement : Daflon comme traitement dattaque : 2cp/8h pour 4 jours puis 2
cp/12h pour 3 jours puis 2 cp le matin pour 3 semaines
Ou bien Diovenor 600 mg : 2 a 3 sachets ou comprimes par jour au moment des repas.

ASP debout couche

Si le patient ne peut pas se mettre debout pour faire lASP debout ; on fait ASP couche avec rayons
horizontaux