FICHE T – IDM Infarctus du myocarde

Définitions Epidémiologie
Angine de poitrine = angor : inadéquation entre les besoins en oxygène du myocarde et apports 120 000 victimes / an
par la circulation coronarienne. Douleur : conséquence ischémie myocardique. Secondaire à des 10% décès.
sténoses athéromateuses coronariennes serrées (95 %, ↓ adaptation du débit à l’effort, angor Hommes > 55 ans ;
d’effort) Femmes > 65-70 ans, +
Plaques coronariennes stables n’entraînent ni angor, ni ischémie myocardique. Principal risque décès → diagnostic tardif
évolutif est fracture de plaque→ phénomènes d’agrégation plaquettaire → thrombose
coronarienne. 3 conséquences : mort subite ; IDM ; angor instable

Syndromes coronaires aigus (SCA) sans sus-décalage (ou élévation) du segment ST (SCA non ST ou
ST-) = angor instable (AI) et infarctus du myocarde (IDM) sans sus-décalage persistant du segment
ST (IDM non ST)

Etiologie Processus physiopathologique

Facteurs de risque : tabac, HTA,
diabète, hypercholestérolémie,
obésité, stress, sédentarité,
régime alimentaire déséquilibré,
ATCD familiaux de maladie CV
Apports sanguins au myocarde assurés par la circulation coronaire. 2 origines / IDM :
- Organique : diminution du calibre des artères coronaires sur occlusion
athérothrombotique
- Fonctionnelle : diminution des apports / ↑ des besoins sur une anoxie prolongée (ex :
crise HTA, anémie, choc…)

Nécrose myocardique débute après 20 minutes d’occlusion coronaire, s’étend sur une
grande partie en 2 heures et à l’ensemble du myocarde en 12 heures.

Sémiologie
Douleur angineuse typique Signes associés Douleur atypique

Siège rétrosternal en barre d’un pectoral
à l’autre
Irradie dans les deux épaules, les avant-
bras, les poignets et les mâchoires,
parfois dans le dos.
Type : constrictive (sensation « poitrine
serrée dans un étau »), angoissante
Intensité : variable (gêne thoracique à
douleur insoutenable)
Facteurs aggravants / atténuants :
exclusivement à l’effort ; cède en
quelques secondes à la prise de trinitrine
sublinguale
Difficultés à respirer, dyspnée (↑ Siège épigastrique ou limité aux
fréquence respiratoire) irradiations voire absente (infarctus
Palpitations. silencieux du diabétique)
Parfois signes neurovégétatifs : nausées,
vomissements, éructations, sueurs
Accompagnée d’une grande angoisse
Sensation de mort imminente
Agité et hypertendu (dans 90% des cas)
car panique

Diagnostic Diagnostic différentiel

Entretien clinique : Myocardite aigüe, syndrome de Tako
*Signes fonctionnels, douleur angineuse typique Tsubo (= cardiomyopathie de stress),
*Evaluer la présence de facteurs de risque de l’athérosclérose Embolie pulmonaire,
Pneumothorax : patient plus jeune,
Examens paracliniques : douleur plus localisée
* ECG : sus-décalage du segment ST > 1mm en dérivations frontales et > 2 mm en Dissection aortique (douleurs brutales
dérivations précordiales sur au moins 2 dérivations contiguës ; image en miroir : type déchirure, asymétrie tensionnelle,
sous-décalage du segment ST dans les dérivations opposées ; bloc de branche ischémie d’une jambe (membre froid,
gauche nouveau sans pouls, douleurs plutôt milieu du
*Troponine : toujours positive après 4h et supérieure au 99eme percentile ; dos)
marqueur le plus spécifique ; si troponine élevée : confirmation par deux dosages
consécutifs (à 6-9h et 12-24h)

Association d’une douleur thoracique prolongée (> 30 min) et signes ECG suffit
pour poser le diagnostic d’IDM ST. La biologie confirmera le diagnostic a posteriori
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Pronostic, évolution
Complications :
*Précoces : Troubles du rythme et de la conduction (=troubles du rythme ventriculaire, FA, BAV) ; complications
thrombotiques (=thrombose veineuse et embolie pulmonaire…), mécaniques, hémodynamiques, péricardiques, ischémiques
(=récidives IDM)
* Tardives : Péricardite ; Insuffisance cardiaque ; Troubles du rythme ventriculaire

Initiale
*Scope ECG, bilan biologique régulier
(troponine, glycémie, créatinine, NFS)
*Traitements : pré vascularisation
(Aspirine, Anti-agrégant Plaquettaires,
Anticoagulant) ; revascularisation
(fibrinolyse ou ICP intervention
coronarienne percutanée Stent)
Stratégies thérapeutiques
A distance Au long cours
Rechercher d’autres localisations *Règles hygiéno-diététiques : correction
d’athérome des facteurs de risque CV avec reprise
Bilan des facteurs de risques progressive d’une activité physique
cardiovasculaires adaptée, arrêt du tabac, diminution du
Bilan des fonctions cardiaques LDL, contrôle de l’HTA et du diabète
*Traitements : BASIC —> Bêtabloquant,
Aspirine, Statine, IEC, Clopidogrel
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Conduite consultation IPA
Inclusion Intégré dans un protocole d’organisation ?
Travail préparatoire : renseignements sur l’identité, sur les ATCD personnels et familiaux, l’histoire de
vie, traitements en cours, suivi psy en cours ? examens antérieurs

Accueil Présentation personnelle ; Demande du consentement ; Mise en confiance du patient

Adaptation de sa posture (si patient seul ou accompagné)
En accord avec le patient consultation seule et/ou avec l’accompagnant en deux temps

Accueil dans le cadre où le patient présente des singes d’IDM

*Appel du 15 : décrire qui, où et durée des symptômes (attention ↑complications si PEC tardive,
objectif : limiter la zone nécrosée)
*En attendant le Samu si possible : Faire ECG, Poser une VVP, TA bilatérale, Trinitrine (si HTA constatée)
puis ECG à nouveau (effet immédiat de la trinitrine), Vérifier si ATCD cardiovasculaires connus, Vérifier
si NYHA dans le dossier. Si doute sur diagnostic ≠ pas d’administration de traitements
Prise en charge avec Samu
Scope, gestion de la douleur (morphine) ; Traitement : Aspirine, AAP, Anticoagulants ; Scope ECG ;
Envoi en salle de Coro si signes depuis moins de 30min

Suivi d’un patient post IDM

Entretien clinique Versant socio-psychologique : comment allez-vous ? Comment se passe le retour à la maison ? Et pour
les personnes autour de vous (ex : conjoint) ? Quelles sont les choses que vous êtes capable de faire ?
Les choses que vous ne pouvez plus faire ? Comment palliez-vous à celles-ci ?
Utilisation échelle de Barthel (/autonomie gestes vie quotidienne)
Quelles sont les PEC dont vous disposez ? Aide à domicile, APA, 100%, rééducation…
Explorer retentissement psychique : dépressif, anxiété, ESPT ? (Séquelles psycho)

Versant médical : connaissez-vous la cause de votre IDM ? Point sur les facteurs de risques : mise en
lien avec IDM. S’assurer du bon contrôle des facteurs de risque : arrêt définitif du tabac, abaissement
du LDL-C ≤ 1 g/L (ou 0,7 g/L) suivant les recommandations, contrôle de la glycémie chez le diabétique,
contrôle de l’HTA, reprise d’une activité physique, régime méditerranéen
Point sur les médicaments (prescrits, cohérents) : Compréhension ? Observance ? Tolérance ? Gênes
liées aux traitements ? -> hématomes (expliquer mesures en cas de saignements), mictions
(/diurétiques) ++, pb érectile (Bêtabloquant) …
Rechercher un angor ou une dyspnée anormale, A-t-il encore des douleurs ? Dyspnée ? Œdèmes ?
Signes de phlébite ?
Savez-vous s’il reste des examens complémentaires à faire, à organiser ? Vérifications des bilans faits
et à venir

Évaluations cliniques : implication du patient dans sa prise en charge, connaissances du patient

concernant sa maladie ; efficacité / tolérance /observance des traitements ; recherche apparition /
aggravation de nouveaux facteurs de risque ; recherche de l’apparition de maladies CV

Examen clinique Prise de TA, auscultation cardio-pulmonaire :

Recherche de signes d’insuffisance cardiaque, apparition d’un souffle.
Vérifier le degré d’insuffisance cardiaque en fonction FEVG : < 40 % altéré, < 50 % modérément altérée,
50% et + préservée

Examen ECG de repos : recommandé chaque année (+ si modification de l’état clinique). ECG d’effort :
paraclinique recommandé en cas de symptôme récurrent ou nouveau.
Bilan bio :
*Glycémie à jeun 1/an, HbA1C (3 à 4 par an) si diabète.
*Créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire (1 par an).
*Recherche d’albuminurie ou protéinurie sur échantillon urinaire (1 par an).
*Exploration d’une anomalie lipidique (CT, HDL-C, LDL-C, TG) (1 par an).
*Suivi biologique des traitements pharmacologiques, en respect de l’AMM : kaliémie, créatininémie
avec estimation de la clairance de la créatinine (formule de Cockroft et Gault) ; dosage des
transaminases : 1 par an en cas de traitement par statine ; dosage des CPK en cas d’apparition de
symptômes musculaires inexpliqués
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Problématique(s) La surveillance clinique et paraclinique, le rythme et l’organisation du suivi entre le médecin
généraliste, le cardiologue (tous les 4 à 6 mois durant la première année après la mise en œuvre d’un
traitement pour coronaropathie stable, puis consultations annuelles) et les autres spécialistes et
professionnels de santé dépendent du stade de la maladie, des comorbidités et de l’organisation locale

Actions IPA 4 axes / éducation thérapeutique :

- Compréhension et recherche de sens de la survenue de la MCS dans son contexte de vie
- Retrouver un sentiment de maitrise et de sécurité
Repérer les signes précurseurs de survenue de l’angor ; mettre en œuvre le traitement prescrit et
réaliser les examens de suivi recommandés ; mettre en œuvre une hygiène de vie adaptée
(alimentation, activité physique, sevrage tabagique)
- Reprendre les activités antérieures
Avec les nouvelles limites imposées par le contrôle de la MCS et prévenir sa survenue
- Être en lien
Recherche de soutien social et familial

Modifications du mode de vie

*Prescrire un arrêt du tabac
*Accompagner la personne dans la modification de ses habitudes alimentaires : contrôle des facteurs
de risques cardiovasculaires en lien avec l’alimentation (dyslipidémie, surpoids/obésité, diabète, HTA)
Alimentation variée avec un apport en calories adapté pour éviter la prise de poids. L'apport
énergétique doit permettre de maintenir un IMC < 25 kg / m2, un tour de taille < 94cm pour les
hommes et < 80cm pour les femmes.). Si IMC > 25, objectif : perte de poids de 5 à 10% sur 1 an.
Préconisations diététiques : régime méditerranéen ; Alcool < 2 verres par jour chez les hommes et < 1
verre par jour chez les femmes.
*Prescrire une activité physique adaptée aux possibilités et aux préférences des patients
*Prendre en charge le surpoids ou l’obésité
Un syndrome d’apnée du sommeil doit être recherché, en particulier chez les patients obèses.

Perspectives RDV
suivant
Rédaction CR CS

Zoom sur les normes, reco et drapeaux rouges

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-09/guide_mcs_web_2014-09-09_21-25-19_719.pdf

file:///C:/Users/borde/OneDrive/Bureau/IPA/S1%20UE%20Clinique/CARDIO/2015-
2e_Ref_Cardio_ch04_syndromes_coronariens.pdf
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Liens entre la consultation -type et les parcours de santé dans le territoire

Perspectives/évolutions probables
Recherche en cours

Evolution e-santé