Le Choc Cardiogenique

Pr Nawfal HOUARI
Professeur agrégé en Anesthésie & Réanimation
CHU Hassan II. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès
Université Sidi Mohamed Ben Abdellah

21 Octobre 2021
Le choc cardiogénique
Introduction

• C’est une insu sance circulatoire aigüe, en rapport avec une dysfonction
cardiaque aigüe :

• Gauche
• Droite
• Globale
• Il s’associe rapidement à un état de SIRS, qui explique la gravité et la
pérennisation de l’état de choc.

• C’est l’état le plus avancé de l’insu sance cardiaque aigue.

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 Le choc cardiogénique
Dé nition clinique

• Pression artérielle systolique < 90 mmHg

• Index cardiaque < 2,2 l/min/m2

• Pression artérielle pulmonaire occlusive (PAPO) > 18 mmHg

• Signes d’hypoperfusion tissulaire

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Physiopathologie
Rappels

• Deux types d’états de choc :

• Quantitatif : Diminution du transport en oxygène (DO2)
• Distributif : Anomalie d’extraction de l’oxygène (ERO2)
• Consommation d’oxygène = VO2 = DO2 x ERO2
• Diminution du transport DO2 = Choc quantitatif
• Diminution de l’extraction ERO2 = Choc distributif

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Physiopathologie
Déterminants du débit cardiaque

• Précharge
• Contractilité Débit cardiaque
• Postcharge
Précharge
Résistances

Pompe

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Physiopathologie
Mécanismes de l’état de choc cardiogénique

• Altération ventriculaire gauche :

• Altération systolique du VG
• Altération diastolique du VG
• Altération ventriculaire droite :
• Cause indirecte
• Cause directe du VD.

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Physiopathologie
Altération systolique du VG

• Mécanismes : ↓ Contractilité myocardique

• Causes :
• Infarctus du myocarde
• Cardiomyopathies aigues : Virale, toxique, septique
• Décompensations de cardiomyopathies sous-jacentes
• Conséquences :
• ↓ Volume d’éjection systolique (VES)
• ↓ Débit cardiaque
• ↓ Pression artérielle
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Physiopathologie
Altération diastolique du VG

• Mécanismes :
• Hypertrophie ventriculaire
• ↓ Compliance ventriculaire gauche
• Causes : Hypertension artérielle, ischémie coronaire chronique
• Facteurs de décompensation :
• Tachycardie
• ACFA
• Poussée d’hypertension artérielle
• Ischémie myocardique
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Physiopathologie
Altération diastolique du VG

• Conséquences : Congestion en amont

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Physiopathologie
Altération ventriculaire droite

• Mécanisme indirect :
• Lié à une dysfonction ventriculaire gauche :
• Altération de la contractilité septale
• Dilatation aigue du ventricule gauche
• Mécanisme direct :
• Lié à une atteinte directe du ventricule droit :
• Infarctus du ventricule droit
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Physiopathologie
Causes de l’altération ventriculaire droite

• Hypertension artérielle pulmonaire :

• Embolie pulmonaire
• Ventilation mécanique
• Infarctus du ventricule droit

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Physiopathologie
SIRS lors de l’infarctus du myocarde

• Réaction in ammatoire (SIRS)

• Il est responsable de :
• Dépression myocardique
• Atteinte systémique
• Défaillance d’organes

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Etiologie
Principales causes

• IDM : 70 %
• Myocardites
• Valvulopathies: RAo, IM, TAo
• Tamponnade
• Troubles du rythme cardiaque, conduction
• Contusions myocardites
• Intoxications : Cardiotropes et anesthésiques locaux.
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 Etiologie
Choc cardiogénique sur IDM

• Incidence : 5 à 10 %
• Ischémie supérieure à 40 % de la masse du VG
• Complications mécaniques :
• Rupture septale
• Insu sance mitrale aigue

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Etiologie
Facteurs prédictifs de développement d’un EDC cardiogénique sur IDM

• Age
• Terrain :
• Diabète
• Accident vasculaire cérébral
• ATCD d’IDM
• Infarctus antérieur
• Atteinte de plusieurs coronaires.
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Etiologie

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 Diagnostic positif
Examen clinique

• Interrogatoire :
• Antécédents cardiovasculaires
• Douleur thoracique
• Cardiopathie sous jacente
• Facteurs déclenchants :
• E ort, stress, infection, chirurgie... etc.

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Diagnostic positif
Examen clinique

• Examen clinique :
• Etat neurologique : Agitation, confusion, troubles de conscience
• Signes d’état de choc : Froideur, cyanose des extrémités
• Dyspnée, orthopnée.
• Oedème aigu pulmonaire
• Oedème des membres inférieurs.

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Diagnostic positif
Monitorage

• Standard : Scope, pression artérielle, FR, SpO2

• Pression artérielle invasive
• Pression veineuse centrale
• Diurèse
• Mesure du débit cardiaque, ScvO2

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Diagnostic positif
Examens paracliniques

• ECG : 12 dérivations
• Radiographie pulmonaire
• Echocardiographie :
• ETT
• ETO

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 Diagnostic positif
Echocardiographie (ETT, ETO)

• Atteinte ventriculaire : Gauche, droite

• Dysfonction : Diastolique, systolique
• Atteinte valvulaire
• Epanchement péricardique
• Complications mécaniques :
• Rupture septale
• Insu sance mitrale aigue
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Diagnostic positif
Bilan biologique

• Troponine
• Peptides : BNP et pro-BNP
• Gaz du sang : Acidose métabolique, hypoxémie
• Lactates
• Ionogramme sanguin, fonction rénale, bilan hépatique

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Traitement
Principes du traitement

• Traitement symptomatique :
• Oxygénation, ventilation
• Sédation
• Traitement spéci que :
• Pharmacologique : Remplissage, isotropes, vasopresseurs
• Non pharmacologique : Angioplastie, assistance circulatoire… etc.

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Traitement
Traitement symptomatique

• Oxygénothérapie
• Ventilation mécanique
• Sédation
• Arrêt des bêtabloquants.

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 Traitement
Traitement pharmacologique

• Epreuve de remplissage vasculaire :

• Test de levée de jambes di cile si orthopnée.
• Test de remplissage prudent
• 100 à 250 ml
• A n d’éliminer un bas débit par baisse de la recharge.

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 Traitement
Traitement pharmacologique

• Catécholamines
• Dobutamine :
• E et tonicardiaque (Bêta 1) et vasodilatateur (Bêta 2)
• Inotrope, choronotrope et vasodilatateur
• Augmente le débit cardiaque, la consommation en O2 et le débit coronaire.
• 5 micrg/kg/min puis augmentation progressive.
• Noradrénaline : E et vasoconstricteur (Alpha 1)
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 Traitement
Traitement pharmacologique

• Catécholamines
• Noradrénaline :
• E et vasoconstricteur (Alpha 1)
• Dose initiale : 0,2 micrg/kg/min IVSE
• A augmenter progressivement
• Autres : Milrinone, lévosimendan

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Traitement
Traitement pharmacologique

• Catécholamines :
• RFE recommande l’utilisation de Nadr en premier lieu pour restaurer une
pression de perfusion satisfaisante en cas d’hypotension artérielle.

• Adjonction de dobutamine en cas de bas débit cardiaque

• Possibilité de mettre adrénaline seule.
• Si l’étiologie est une bradycardie suite à un trouble de conduction →
Isoprénaline.

• Choc cardiogénique réfractaire : Lévosimendan.

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Traitement
Traitement non pharmacologique

• Reperfusion coronaire :
• Angioplastie primaire
• Thrombolyse
• Chirurgie : Pontage aortocoronaire, complication mécanique
• Assistance circulatoire
• Ultra ltration

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Traitement
Traitement non pharmacologique

• Reperfusion coronaire
• Assistance circulatoire :
• BCPIA
• ECMO
• Tandem Heart
• Impella
• Ultra ltration
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 Traitement
BCPIA : Ballon de contre-pulsion intra-aortique

• Gon ement du ballon aortique en diastole :

• ↑ Flux coronaire diastolique
• Dégon ement systolique :
• ↓ Postcharge
• ↑ VES
• ↓ Consommation myocardique en O2

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Traitement
ECMO : Extra Corporeal Membran Oxygenation

• CEC miniaturisée
• Circulation artérioveineuse : Assistance circulatoire non pulsatile
• Complications :
• Accidents hémorragiques
• Accidents emboliques
• SIRS, DMV
• Indications : Myocardite virale, intoxications…
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Traitement
Tandem Heart / Impella

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Choc cardiogénique
Conclusion

• Urgence diagnostique et thérapeutique

• Défaillance de la pompe cardiaque généralement
• Diagnostic de la cause de l’état de choc cardiogénique
• Traitement symptomatique, pharmacologique et non pharmacologique

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