Syndrome coronaire aigue

sans sus-décalage de ST

Réalisé par : ECHAARANI Sara

ECH-CHERQAOUI NOUHAILA
EDDAGHOUR MERYEM
 Plan
1: Introduction

2: Définition

3: Physiopathologie

4: Symptomatologie

5: Diagnostic

6: Evaluation de risque

7: Traitement
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Introduction
 Introduction Générale
Le terme « syndrome coronarien aigu » désigne tout trouble cardiaque
qui mène à un ralentissement ou à un blocage soudain de l’apport
sanguin au cœur. Si vous avez des douleurs à la poitrine (angine) ou
une pression dans la poitrine caractéristique d’une crise cardiaque,
on considère jusqu’à preuve du contraire que vous êtes atteint d’un
syndrome coronarien aigu. Il s’agit d’un événement grave qui
nécessite une attention et un traitement de toute urgence.
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Définition
 Définition
Le syndrome coronarien aigu (SCA) est l'obstruction d'une ou
plusieurs artères coronaires. Il se différencie de la crise d'angor stable par la
persistance d'une douleur thoracique malgré l’arrêt du facteur déclenchant
(activité sportive, froid, stress...) ou la prise de médicaments spécifiques (dérivés
nitrés).
Au-delà de six heures, la partie du myocarde qui n'est plus vascularisée
se nécrose ; on parle alors d'infarctus du myocarde proprement dit.
 Selon le degré de l'obstruction de l'artère,
on peut distinguer:
✓ Angor instable: Le vaisseau reste ouvert
malgré la déchirure de la plaque
athérosclérotique.
✓ Infarctus sans sus-décalage du
segment ST à l'électrocardiogramme
(NON STEMI): qui s’agit d’une occlusion
partielle de l'artère coronaire avec un
flux sanguin qui continue à circuler.
Les dommages causés au muscle cardiaque
sont limités.
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Physiopathologie
 PHYSIOPATHOLOGIE
Les SCA sont, dans la grande majorité des cas,
une manifestation de l’athérosclérose. L’altération ou la
rupture d’une plaque d’athérosclérose va provoquer
l’apparition d’un thrombus, d’une vasoconstriction
coronaire et d’une inflammation avec pour
conséquences une réduction du flux coronaire
responsable d’une ischémie myocardique.
 Il existe d’autres causes plus rares de SCA :
le traumatisme, la dissection, des anomalies congénitales,
l’usage de cocaïne, les maladies congénitales, les
inflammations et les complications dues au cathétérisme
coronaire.
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Symptomatologie
 Symptomatologie
➢ Le symptôme est la douleur thoracique.
Elle concerne la région rétro-sternale (en
arrière du sternum). Elle est violente,
habituellement intense (sensation
« d'étau broyant la cage thoracique ») et
prolongée. Elle est dite pan-radiante,
irradiant dans le dos, la mâchoire, les
- Symptômes atypiques:
épaules, le bras, la main gauche,
Femme, personne âgée, Db, IRC
l'épigastre (estomac). Elle est angoissante,
- Le syndrome coronarien aigu peut
oppressante (difficultés à respirer), avec
s’observer au repos ou pendant l’exercice.
sensation de mort imminente.
On peut avoir d'autre symptôme:

•Transpiration
•Nausées
•Essoufflement
•Évanouissement
•Diaphorèse
•Tachycardie
•Étourdissement
•Syncope
•Dyspnée
 Les facteurs de risque
•le diabète ;
•l’hypertension artérielle ;
•une hypercholestérolémie ;
•des antécédents familiaux d’athérosclérose avant 60 ans ;
•l’âge ;
•la sédentarité ;
•l’obésité ;
•le stress ;
•Le tabac .
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Diagnostic
 Diagnostic positif
Le diagnostic de SCA NSTEMI se fait essentiellement par :
➢l’ECG : (Fait dans les 10 min qui suivent l'arrivée du patient aux urgences)

• ondes T négatives pointues et dans au moins deux dérivations contiguës

• sous-décalage du segment ST symétriques
• ondes T plates

Remarque: ECG normal chez 1-6% des patients avec SCA : un ECG per-critique
normal n’élimine pas formellement un SCA ;
➢ Des prises de sang:
• Troponine Ic ou Tc : à doser à l’admission et 6 heures après.
– Élévation initiale: 3-12hrs
– Pic: 24h
– Retour normal: 5-10 jours.
- Si tropo – à l’admission: répéter 3-6 hrs plus tard!!
- Si la douleur est très récente ou si une partie limitée seulement du muscle cardiaque est
atteinte, il est possible qu’on doive répéter ces deux examens dans les heures suivant l’arrivée
à l’hôpital avant de confirmer ou d’exclure le diagnostic de syndrome coronarien aigu.
 L’examen clinique d’un SCA est le plus souvent normal en l’absence
de complication ou de comorbidité
L’examen clinique recherche par ailleurs des arguments pour :
– une cardiopathie sous-jacente : élargissement du choc de pointe,
galop, souffle valvulaire, éclat du B2 pulmonaire, signes d’insuffisance
cardiaque chronique
Diagnostic différentiel: Complications:
.Infarctus .Choc cardiogénique (2.4-4.6%)
.Insuffisance cardiaque
.Insuffisance cardiaque (10-15%)
.Arythmie
.Arythmies ventriculaires (1.5%)
.Myocardite
.Embolie pulmonaire .Fibrillation auriculaire (6.4%)

.Insuffisance rénale .Bradycardie sinusale

 Diagnostic de l'angor instable
En cas de suspicion d'angor instable, L' ECG est l'examen le plus important et doit être effectué
dès que possible ( Dans les 10 min qui suivent l'arrivée du patient aux urgences).
Les modifications de l'ECG telles que le sous-décalage du segment ST, le sus-décalage du
segment ST ou l'inversion de l'onde T peuvent survenir dans l'angor instable mais ils sont
transitoires. Il faut effectuer un dosage très sensible de la troponine cardiaque lors de la
présentation.
La créatine kinase (CK) n'est pas élevée dans l'angor instable + une angiographie au cours des 24
à 48 premières heures d'hospitalisation pour détecter des lésions pouvant nécessiter un traitement.
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Traitement
 Evaluation du risque
a) Risque d’infarctus du myocarde et de décès :
évaluer le risque d’évolution vers l’IDM en fonction des antécédents, examen clinique, ECG...

■ Classification Killip (quantifie l’insuffisance cardiaque dans un contexte coronarien aigu) :

– Killip 1 : absence de signe d’insuffisance cardiaque ;
– Killip 2 : crépitants d’œdème pulmonaire aux bases ;
– Killip 3 : crépitants d’œdème pulmonaire remontant à plus de mi-champs ;
– Killip 4 : signes de choc cardiogénique.
■ Score GRACE (score à privilégier) :
intègre plusieurs paramètres parmi ceux:
• L’âge du patient;
• La fréquence cardiaque;
• La pression artérielle systolique;
• Le niveau de créatinine sérique;
• L’élévation du segment ST à l’électrocardiogramme;
• La présence d’un arrêt cardiaque à l’admission;
• La classe de Killip (qui reflète la sévérité de l’insuffisance cardiaque);
• L'élévation des troponines;
pour pré- dire le risque de mortalité et d’infarctus du myocarde chez les patients
ayant un SCA
■ Score TIMI (score facile, mais moins fin que le GRACE) :
– 7 items (1 point chacun si présent) :
• âge > 65 ans ;
• > ou égale à 3 facteurs de risque cardiovasculaires ;
• cardiopathie ischémique connue ;
• prise d’aspirine dans les 7 derniers jours ;
• douleur angineuse récente ;
• élévation de la troponine ;
• sous-décalage du segment ST > 0,5 mm ;
– mortalité croissante avec le nombre de points.
b) Risque hémorragique:
■ La prise en charge du SCA implique l’administration de
traitements anti- thrombotiques. Il est donc impératif d’évaluer le
risque hémorragique à l’admission.
■ Les facteurs associés à un risque hémorragique accru sont :
– âge, sexe féminin, insuffisance rénale, diabète, antécédents
vasculaires ;
– hématocrite bas, antécédents hémorragiques.
 Prise en charge
Le patient dont le risque est élevé doit être admis en unité de soins intensifs,
(USIC).

Le traitement est destiné à :

– soulager le patient,
– à corriger l'ischémie,
– à limiter la taille de l'infarctus,
– à réduire la charge de travail cardiaque
– et à prévenir et traiter les complications
Mise en condition :
-repos strict au lit,
-scope ECG avec monitorage du segment ST,
-oxygénothérapie nasale si saturation en O2 < 94 %,
-voie veineuse périphérique.
Remarque: Les interventions pré hospitalières peuvent réduire les complications et la
mortalité.
-Contrôle glycémie :
Viser glycémie inf à 1,1g/l et éviter hypoglycémie
-Surveillance de la fonction rénale et électrolytes
-Protection gastrique:
Inhibiteur pompe à protons ( IPP )
-Anémie: viser Hb > 70-80g/L
 Traitement
▪ Traitement antiagrégant plaquettaire:
(empêche la formation de caillots sanguins)
Aspirine (160 à 325 mg) et Clopidogrel (300 à 600 mg début puis 75 mg/j) (le Prasugrel,
Ticagrelor)

■ Traitement anticoagulant
Héparine (héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire)

■ Traitement anti-ischémique :
β-bloqueur
Dérivés Nitrés si douleur persiste

■ Autres traitements médicamenteux

Inhibiteurs de l'ECA -enzyme de conversion de l’angiotensine- (dès que possible)
une statine (diminue le risque de maladies vasculaires et d'AVC )
Modalités de revascularisations Angor instable et NSTEMI
• Une reperfusion immédiate n'est pas urgente
• Ces patients subissent généralement une angiographie dans les 24 à 48h
pour identifier les lésions coronaires nécessitant une intervention coronarienne
percutanée ou un pontage aortocoronarien.
 Prise en charge à long terme
- Traitement: Aspirine + clopidogrel + bétabloquant + statine
- Surveillance cardiologique à vie : 6sem 3 mois et puis tous les 6 mois
- ECG recommandé +° test d’effort
- Reprise d’une activité physique et professionnelle normale 4 semaines après
la revascularisation
 Merci
Pour votre attention