Cas clinique STEMI

Dr MESLI
Monsieur C., 64 ans, est hospitalisée en USIC pour une
douleur thoracique. Antécédents Tabac: 40 paquets-
année. Hypercholestérolémie connue traitée par régime.
Surpoids (1 m 72, 92 kilos).

Apparition il y a 3 heures, au repos, d'une douleur

médiothoracique rétrosternale, en étau, avec,
vomissements . La douleur irradie dans les épaules et la
mâchoire inférieure. Examen clinique : tension artérielle
= 110/60 mm Hg, pouls = 75/minute, température =
37,4°C
 Auscultation : quelques râles crépitant des 2 bases
pulmonaires, bruit de galop pré systolique. L'ECG
suivant est enregistré (ECG 1 ).
ECG 1
1. Quel est votre diagnostic ?
• Rythme sinusal à 100/minute
• Sus-décalage du segment ST (onde de Pardee)
 en V1, V2, V3, V4, V5, V6- DI , AVL
 Sous decalage du segment ST en DII , DIII , AVF
( image en miroir )
 • Infarctus du myocarde antérieur étendu En cours de
constitution
2. Quelle est votre prise en charge immédiate, en
dehors de tout traitement médicamenteux ?
• Pose d'une voie d'abord veineuse de bon calibre
• Position demi assise
• Oxygénothérapie nasale 3 à 6 litres/minute (car
insuffisance cardiaque gauche)
• Défibrillateur dans la chambre
• Pose d'un monitorage cardiotensionne
• Surveillance
Quelle est votre conduite a tenir ?
Antiagrégant plaquettaire : aspirine 250 mg IV +
clopidogrel 300mg ou ticagrelor
Anticoagulant : héparine non fractionnée 5000 UI IV
Antalgique majeur : chlorhydrate de morphine IV
Thrombolyse ou
Angioplastie coronaire primaire +/- mise en place
d’endoprothèse intra coronaire (stent)
3. L'infirmière vous rappelle quelques instants plus
tard, car la malade est en état de choc. Quelle(s)
hypothèse(s) diagnostique(s) formulez-vous ?
• Bradycardie sinusale (choc vagal)
• Bloc auriculoventriculaire de haut degré
• Tachycardie ventriculaire ou Fibrillation ventriculaire
• Rupture septale
• Insuffisance mitrale aiguë
• Rupture de la paroi libre du VG
• Infarctus étendu au ventricule droit
4. L'examen clinique est inchangé. L'ECG s'inscrit en
rythme sinusal à une fréquence de 40 par
minute et montre toujours le même aspect. Quel est
votre diagnostic ? Quel est votre traitement
symptomatique'?
Bradycardie sinusale (choc vagal)

• Atropine: 1 mg en IVD .
5. Votre traitement a été efficace, mais 45 minutes plus
tard, l'infirmière vous rappelle car le malade a perdu
connaissance. L'examen clinique est toujours
inchangé. L'ECG vous est fourni
(ECG 2). Quel est votre diagnostic ? Quel est votre
CAT ?
ECG 2
Tachycardie ventriculaire mal tolérée

Choc electrique externe en exterme urgence .

6. Quelle est votre ordonnance de sortie ?
 Un Beta-Bloquant : en dehors des CI
Atenolol à commencer par 50 mg/j ou Bisoprolol à commencer par
1.25 mg/j avec une fréquence cardiaque cible entre 50-60 bpm
 Une DAPT Par :
Aspirine : 75-100 mg /j
Un inhibiteur de la P2Y12:
Prasugrel : 10 mg/j
Ticagrelor : 90 mg X 2/j
ou Clopidogrel : 75 mgX2 / j pendant 1 mois puis 75 lg / j

La durée de la DAPT est de 1 an

 Poursuite du traitement par statine avec
éventuellement un switch vers une forte dose
d’atorvastatine ou simvastatine
 Correction des facteurs de risque cardio-vasculaires
7. Quel(s) médicament(s) a(ont) fait la preuve de
son(leur) efficacité à diminuer la mortalité dans
le post- infarctus ?
• Aspirine
• Bêtabloquants
• Hypocholestérolémiants : statines
• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (surtout en cas
de dysfonction VG)