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Lupus érythémateux disséminé

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Dr : Belkhir Amar.

Introduction/définition :

 Le nom Lupus qui signifie loup en latin est employé pour décrire les lésions de la face,
observés au cours de cette pathologie
 C’est une maladie inflammatoire de cause inconnue appartenant au groupe de
connectivité
 Maladie auto-immune non spécifique d’organe.
 Dubois définit cette maladie comme un syndrome clinique de cause inconnue
 On peut définir le lupus comme étant une maladie auto-immune non spécifique d’organe
caractérisée par un polymorphisme clinique, atteignant plusieurs organes, évoluant par
poussée, entrecoupée par des rémissions plus au moins complètes, et caractérisée sur le
plan biologique par la production d’auto-anticorps dont les plus caractéristique sont
dirigés contre les différents composantes du noyau cellulaire, et qui interviennent dans la
pathogénie de la maladie soit directement en se fixant sur leur cible et en activant le
compliment, soit par formation de complexes immuns circulant au formés in situ.
Historique :

 La maladie lupique a vu son appellation varie au cours des années traduisant la variation
de la connaissance de cette maladie devenant de plus en plus meilleure, initialement
dermatologique actuellement systémique.
 Le lupus désigne initialement des lésions cutanées rappelant des morsures de loup (non
spécifique).
 1928 premières descriptions des lésions cutanées par Biett et son élève Cazenave.
 Fin du X IX siècle Kaposi remarqua que certains lupus cutanés peuvent se manifester par
des atteintes viscérales.
 Toujours fin du X IX siècle Wiliam Osler observa que certain lupiques peuvent se
manifester par des atteintes viscérales sans atteintes cutanées (Lupoviscérite).
 1932 Gross décrira les premières lésions histologiques « corps Hématoxyliques » (débris
nucléaire dans les zones de prolifération glomérulaires qui se colorent en hématoxyline)
 1948 « Hargrave » premier autoanticorp responsable de formation in vitro de cellule LE.
 1954 Seligman Cepillini découvriront l’existence d’Anti-DNA natif signature biologique
caractéristique de l’affection
Intérêt de la question

 Connectivite rare.
 Le polymorphisme et l’absence de signes spécifiques a conduit à l’utilisation de critères
diagnostiques.
 Le pronostique fonctionnel et vitale sont le plus souvent engagés d’où la nécessité d’un
diagnostic précoce.
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 Le traitement doit être précoce il dépond de l’atteinte et on dispose actuellement de

plusieurs armes thérapeutique.
Epidémiologie :

 Prévalence : connectivite rare : 15-60/100000 habitants

 Incidence : 0,2-10/100000 habitants/ans
 Age : entre 20 et 40 ans, moyenne 30 ans, avec retard de diagnostic de 5 à 10 ans.
 Sexe ratio 9
 Ethnie : 2-5 fois plus fréquent chez les noirs.
 Géographie : 3 fois plus fréquent en extrême orient.
 Formes familiales : 4-12%
Etiopathogénie :
A- Etiologie :
 L’étiologie exacte de la maladie lupique est inconnue, on peut dire que le lupus est une
maladie multifactorielle qui résulte de l’action simultanée de plusieurs facteurs,
génétiques, environnementaux, et immunitaires.
1- Facteurs génétiques : plusieurs arguments en faveur :
 Existence de cas familiaux (risque plus élevé chez les parents de 1ière degré d’un
lupique)
 Taux de concordance élevé chez les jumeaux homozygotes (24-56% de
concordance).
 Association avec certains gènes (interféron et apoptose, avec une susceptibilité
au lupus)
 Association avec certains déficits héréditaires en complément, C2, C4
 Association avec certains types HLA : HLA DR2, DR3……
2- Facteurs environnementaux :
 Les infections : CMV, EBV et parvovirus B19.
 Rayonnements ultraviolets : caractère photosensible des lésions cutanées
lupiques. Et poussées systémiques possibles après exposition aux UV.
 Médicaments : s’accompagnent rarement d’atteinte viscérale si elle est
présente c’est surtout rénale et neurologique, il régresse généralement après
arrêt du TRT.
 Antiarhytmiques : Procainamide
 Antihypertenseur : Méthyl dopamine.
 Bétabloquant : Acébutolole
 IEC : Captopril.
 Anticonvulsivant : Carbamazépines
 Antibiotique : Isoniazide
 Anti-inflammatoires : Sulfasalazine, Aspirine, D-penicelamine.
 Diurétique : hydrochlorothiazide.
 Anti-TNF Alpha : Etanercept (Embrel), Adalinumab (Hémira),
Inflixumab (Rémicade)
 IPP : Isoméprazol, Oméprazol.
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 Le tabac : augmente de 1,6 fois le risque.

 Stress.
 Produits chimique : silice et solvants.
3- Facteurs hormonaux : évoqué devant :
 Fréquence élevé de la maladie chez les femmes en activité génitale.
 Rôle de la contraception œstro-progestative.
 Rôle de la grossesse.
4- Anomalies immunologiques : anomalies lymphocytaires B et T résultant de l’action de
plusieurs facteurs et aboutissant à la rupture de tolérance au soi.
B- Physiopathologie :
Généralités :

Les lésions au cours du LES résulte de la présence d’autoanticorps, dont la plus part d’entre
eux sont dirigés contre les constituants des noyaux cellulaires, ces auto-anticorps sont le
résultat de la présence de deux anomalies :
 Anomalies de l’apoptose :
 Défaut qualitatif et quantitatif de l’apoptose.
 Défaut de clairance des corps apoptotiques.
 Anomalies de l’immunité :
 Hypersécrétion de l’INFa
 Anomalie de l’immunité innée (PNN, Macrophage-cellule dendritique,
plaquettes et cellules NK).
 Anomalies de l’immunité adaptative (Lymphocytes T, et Lymphocytes B).
Anomalies de l’apoptose :
1- Apoptose : c’est la mort cellulaire programmée, la cellule reçoit un signal d’apoptose via
un récepteur (Fas, TNF-R1…..), fixant un ligand qui peut être : une cytokine, un perforine
ou un ligand membranaire, cette interaction Ligand-Récepteur active une série de
cystéines protéases les Caspases, qui vont dégrader de nombreuses protéines cellulaires
et l’ADN par des endonucléases,
 A l’inverse de la nécrose l’apoptose n’entraine pas de réaction immunitaire.
 L’apoptose est impliqué dans phénomènes de tolérances au soi, et
l’élimination des lymphocytes auto-réactives.
 Le corps apoptotique est suspect d’être l’auto-antigène responsable de la
rupture de tolérance.
2- Défaut qualitatif et quantitatif de l’apoptose :
 Au cours de lupus il existe un excès d’apoptose avec libération abondante de matériel
potentiellement antigénique, car les vésicules d’apoptoses sont riches en autoantigènes
nucléaires cibles d’autoanticorps :
 La petite vésicule : contient : ribosome, particules Ro, réticulum
endoplasmique
 La grosse vésicule ou corps apoptotique : contient : ADN sous forme de
nucléosome (ADN + histone), particule Ro et ribonucléoprotéine riche en
urine (U-RNP).
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 Au cours de lupus il existe un défaut qualitatif de l’apoptose car certains de ces antigènes
suscités sont modifiés par le phénomène d’apoptose et présentés à la surface de cellules
apoptotiques et être responsable de rupture de tolérance au soi sur un terrain
prédisposé.
3- Anomalies de la clairance des corps apoptotique :
 Physiologiquement les corps apoptotiques vont être opsonisés (neutralisés) par des
opsonines (fractions de compliment C3 C4, CRP, B2 glycoprotéine,……..), puis ils vont être
dégradés par les macrophages et les cellules dendritiques (système réticulohistéocytaire)
dans une réaction non inflammatoire médié par IL10, TGF Béta.
 En cas de lupus il existe un excès d’apoptose avec déficit pondérale ou fonctionnel des
opsonines et donc on va avoir une réaction type inflammatoire (IL1, IL6, IL12, TNFa), avec
stimulation des cellules dendritique et macrophages qui vont devenir des cellules
présentatrices d’antigènes et vont activés les lymphocytes auto-réactif B et T
 Baisse de l’activité de l’ADNase circulante (enzyme dégradant l’ADN libéré en excès)
Hypersécrétion de l’interféron Alpha (INFa) :
 Au cours du lupus il existe une hypersécrétion de l’INFa par des stimuli exogènes (ADN
viral – EBV) et endogènes (ribonucléoprotéine, et ARN endogène), cet interféron en
excès va stimuler les cellules monocyte, et lymphocytes T et B
Anomalies de l’immunité innée :
 Rôle des monocyte-macrophage et cellule présentatrice d’antigène :
 l’élévation de l’INFa, stimule les monocytes
 qui vont se transformés en cellules présentatrices d’antigènes
 qui vont stimuler les lymphocytes B et T auto-réactives.
 Rôle des polynucléaires neutrophiles :
 Leur rôle est connu depuis Hargrave 1940, qui a décrit les cellules LE : des PNN
(ou macrophages) phagocytant des corps apoptotiques et des noyaux cellulaires
retrouvés dans le liquide articulaire, sang et ponction de moelle.
 La stimulation des PNN par l’INFa provoque le relâchement de particules
appelées NET (neutrophil extracellular traps) formé d’ADN et de protéine de la
famille des cathélicidines.
 Les NET stimulent les cellules dendritiques qui sécrètent l’INFa
 Les NET stimulent les lymphocytes auto-réactifs.
 C’est un cercle auto-entretenu INFa-NET-INFa
 Rôle dans la genèse des lésions rénales.
 Rôle des plaquettes :
 Les plaquettes sont activés par les complexes immuns est expriment le CD154
 Stimulent les monocytes et cellules dendritique plasmocytoides, via le CD40
d’où leur activation et production de l’INFa
 Rôles des cellules NK :
 Activés par les complexes immuns
 Stimulent la sécrétion de l’INFa
 Cytotoxicité anticorps dépendante (ADCC)
Anomalies de l’immunité adaptative :
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 Lymphocytes T :
 Diminution de leur nombre relative ou absolu
 Spécificité des TCR de divers antigènes nucléaires (antihistone, anti-DNA natif,
anti-Sm,….)
 Trouble de la costimulation : trouble de la coopération Th-B (CD40L-CD40)
 Anomalie de la transduction du signale.
 Lymphocytes B :
 Rôle dépondant des auto-anticorps
 Rôle indépendant des auto-anticorps : lymphocyte B cellule présentatrice
d’antigène professionnelle, capable de stimulée les lymphocytes T et elle produit
des cytokines pro-inflammatoires.
Mécanismes des lésions tissulaires au cours du lupus :
 Type II ou cytotoxicité dépendante du compliment : certains anticorps vont stimuler le
compliment qui va neutralisé ou détruit la cible. Ex :
 Anticorps anti-récepteur N-méthyl D-aspartate et atteinte neurologique.
 Anticorps anti-leucocytes ou plaquettes et atteinte hématologique.
 Anti-SSA et atteinte du tissu conjonctif fœtale (BAV congénitale)
 Type III ou formation de complexes immuns : dans la majorité des cas les lésions au cours
du lupus résultent de la formation de complexes immuns, et activation du compliment
Ex :
 Glomérulonéphrite lupique
 Lésions cutanées
 Lésions vasculaires :
 Soit thrombotique c’est le SAPL associe.
 Soit inflammation de la paroi vasculaire secondaire au stress oxydant des
cytokines pro-inflammatoires, cette inflammation vasculaire augmente le risque
d’athérosclérose et donc le risque cardiovasculaire.
 Autres mécanismes :
 Cytotoxicité cellulaire (Lymphocytes T CD8)
 Immunité innée (PPN)
C- Conclusion
 Le lupus est une maladie multifactorielle qui résulte de l’action de plusieurs facteurs
environnementaux, et facteurs hormonaux chez un sujet génétiquement prédisposé.
 La physiopathologie du lupus est complexe avec anomalies de l’apoptose, hypersécrétion
de l’INFa, et des anomalies de l’immunité innée et adaptative.
Diagnostic positif

1- Critères de diagnostic :
A- Critères de l’ACR retenu en 1982 et modifies en 1997 :
 4 des 11 critères sont nécessaires pour classé la maladie comme lupique sans limite dans
le temps :
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1- Eruption malaire en aile de papillon

2- Eruption de lupus discoïde
3- Eruption Photosensible
4- Ulcération buccale ou nazopharyngée
5- Polyarthrite non érosive
6- Pleurésie ou péricardite
7- Atteinte rénale :
- Protéinurie > 0,5 g/24h
- Ou Cylindres hématiques urinaires
8- Atteinte neurologique :
- Convulsion
- Ou Psychose
9- Atteinte hématologique :
- Anémie hémolytique avec hyperréticulocytose
- Ou leucopénie <4000/mm3
- Ou thrombopénie < 100000/mm3
10- Désordre immunologique :
a- Anti DNA natif
b- Ou Anti Sm
c- Ou antiphospholipides par l’un des tests suivants :
- Taux anormale des Anticardiolipines IgG ou IgM
- Présence anticorps circulant lupique par des méthodes standards
- Fausse sérologie syphilitique depuis plus de 6 mois par test de Nelson ou IF
11- Présence d’un titre anormal ANA

B- Critères de Classification SLICC 2012 (Systemic Lupus International Colaboration Clinics) :

Critères clinique Critères immunologiques

1- Lupus cutané aigu : Rash malaire, Lupus bulleux, Rash 1- AAN Taux significatif (2 fois la limite
maculo-papilleux, Rash photosensible. supérieure du labo)
2- Lupus cutané chronique : Lupus discoïde localisé ou 2- Anti DNA à taux significatif.
généralisé, Lupus Verruqueux, Discoïde muqueux, 3- Anti Sm
Paniculite, Tumidus, Engelure, Chevauchement avec 4- Antiphospholipides :
lichen plan. - anticoagulants circulants lupique
3- Ulcérations orale (Palais, boche, longue) ou nasales. - Fausse sérologie syphilitique
4- Alopécie non cicatricielle. - Anticardiolipines
5- Synovite plus de deux articulations ou arthralgies plus - ant-B2 glycoprotéines
de deux articulation avec raideur matinale plus de 30 5. hypocomplémentémie : C3 ou C4 ou CH50.
mn 6. test de COMBs positif en dehors d’une
6- Sérite : pleurésie ou péricardite hémolyse.
7- Atteinte rénale : protéinurie ou cylindres hématiques
urinaires.
8- Atteinte neurologique : Convulsion, psychose, état
confusionnel, neuropathie périphérique.
9- Anémie hémolytique.
10- Leucopénie < 4000/mm3 une fois
11- Thrombopénie < 100000/mm3 une fois

 Un malade est classé lupique si :

 4 critères au moins un clinique et un biologique.
 Atteinte rénale lupique + AAN ou Anti DNA natif.
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C- Classification EULAR/ACR 2017 :

Cliniques
Clinique Symptômes et points
Généraux Fièvre…………………………………………………………..2 points
Cutanées Alopécie non cicatricielle……………………………..2 points
Ulcérations orales………………………………………..2 points
Lupus cutané subaigu ou discoïde…………….4 points
Lupus cutané aigu………………………………………..6 points
Rhumatologiques Synovite plus de 2 ou douleurs
Plus de 2 articulation avec DM > 30 mn……….6 points
neurologiques Confusion…………………………………………………….2 points
Psychose………………………………………………………3 points
Convulsions………………………………………………….5 points
Séreuses Epanchement pleurale ou péricardique……….5 points
Péricardite……………………………………………………6 points
Hématologie Leucopénie < 4000/mm3……………………………..3 points
Thrombopénie……………………………………………..4 points
Anémie hémolytique……………………………..4 points
Rénales Protéinurie > 500 mg……………………………………4 points
GN stade II ou V……………………………………………8 points
GN stade III ou IV……………………………………….10 points

Biologiques

 Critère d’entré FAN positif en IF titre >= 1/80 (critère obligatoire)

Critères biologiques points
Anticorps antiphospholipides Anti cardiolipines IgG ou
Anti B2 glycoprotéine ou ……………………………2 points
LA
Anomalies du compliment C3 bas ou C4 bas………………………………………….3 points
C3 et C4 bas…………………………………………………4 points
Anticorps très spécifiques Anti DNA natif………………………………………………6 points
Anti Sm………………………………………………………..6 points

 LES défini si score >= 10 point

Critères Spécificité Sensibilité

EULAR/ACR 2017 98% 97%
SLICC 2012 95% 90%
ACR 1997 85% 95%

2- Clinique :
 Le lupus est une maladie évoluant par poussés entrecoupées de phases de rémission,
une poussée peut récidiver sur le même organe ou touchée d’autre organe
 C’est une maladie caractérisé par un grand polymorphisme clinique.
A- Signes généraux :
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 Ce sont des signes d’évolutivité de la maladie lupique ou des signes de complications

infectieuses.
 Fièvre :
 Signe fréquent au cours des poussées 83-100%
 La courbe prend tout aspect avec ou sans frissons
 Pic journalière accompagnant les poussées
 Si malade en rémission on doit rechercher une complication infectieuse
 Anorexie et amaigrissement :
 présent chez 60 à 100%
 Accompagnent la fièvre.
 La perte de poids ne dépasse pas 10%
 Fatigue ou asthénie :
 70-80% des patients
 Signes fonctionnel le plus fréquent.
 S’associe à une dépression et troubles de sommeil.
 Secondaire à l’attente du SNC ou état physique dégradé
(atteinte cardiaque, respiratoire ou musculaire)
 Les signes généraux sont un bon indice d’évolutivité de la maladie lupique incitant la
recherche de poussés viscérales+++++
 Peuvent être en rapport avec une complication infectieuse+++++
 Ils sont très corticosensibles ++++++++
B- Signes cutanés et muqueuses (selon Gillian et All) :
 La maladie lupique leur doit son nom.
 Elles inaugurent l’affection dans 25% des cas
 Présents tout au long de la maladie dans 80% des cas.
 Peuvent être absents tout au long de l’évolution dans 20% des cas.
 Peuvent percidés des années la survenue d’une atteinte viscérale (lupus chronique).
 Lésions cutanées
Lésions cutanées spécifique au lupus :
 On distingue trois types de lésions dermatologiques spécifiques au lupus :
1- Lupus érythémateux aigu : dont on distingue deux formes :
 Formes localisés : c’est l’érythème en aile de papillon ou en aile de chauvesouris
ou en vespertilion :
- Erythème maculo-papilleux finement squameux, à bordures émiettées.
- Débute au niveau des pommettes, sous forme soi simple érythème ou lésion
érythémato-papilleuse finement squameuse.
- S’étend sur le nez (dos et ailes).
- Gagne en suite la région périorbitaire, le front et les pavillons des oreilles.
- Respectant le sillon nasogéniens.
- Une éruption analogue du décolleté accompagne l’éruption du visage
- Un œdème périorbitaire et du visage.
- Evolution favorable sous TRT laissant une peau atrophique cicatricielle.
- Peut-être associe à des lésions buccales et oculaires.
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 Formes diffuse :
- Lésions morbilliformes papilleuses, eczématiformes, ou bulleuses.
- Prédominent aux zones photosensibles, sur les bras les jambes lissant parfois une
dépigmentation.
- Au dos des doigts les lésions sont érythémato-papillo-squameux épargnant les zones
articulaires.
- Peuvent survenir sur une lésion de tatouage ou une cicatrice ancienne c’est le
phénomène de Kobner.

 Ce sont les lésions les plus fréquemment observés au cours du lupus.

 L’alopécie est peu fréquente
 Signes systémique fréquents donc pronostic mauvais.
 Fréquence des FAN.
 Fréquence des Anti DNA natifs.
 Bande lupique fréquente sur peau saine et lésé
 DR3 fréquent.

2- Lupus érythémateux subaigu :

 Peut prendre deux aspects :
 Papillo-squameux psoriasiformes
 Annulaires polycycliques.
 Ces lésions ont la tendance à se confluer et disparaitre en lissant une dépigmentation
durant plusieurs mois.
 Peuvent être associé à des lésions muqueuses, à des lésions de vascularite ou à un lupus
discoïde.

 Moins fréquents que les lésions de lupus aigu

 L’alopécie est fréquente et non cicatricielle.
 Signe systémique peu fréquent que le lupus aigu et plus fréquents que le lupus
chronique et donc pronostic intermédiaire entre les deux.
 FAN et Anti DNA peu fréquents
 Anti SSA très fréquent +++++++
 DR3 surtout lupus annulaire.
 Bande lupique moins fréquente.

 Devant tout lupus cutané subaigu on doit rechercher systématiquement la prise de

médicaments vus la fréquence de ces lésion au cours du lupus induit
 On cas de lupus induit les particularités de ces lésions sont :
- Eruption disséminés
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- Lésions associés bulleuses (Allergie-toxidermie)

- Erythème polymorphe associé.
- Beaucoup de lésions de vascularite et de rash malaire.
3- Lupus érythémateux chronique :
 On peut observer 5 types de lésions :
 Lupus discoïde :
- Débute par un érythème circonscrite puis aspect papillo-squameux progressant ver la
périphérie souvent érythémateux et surélevé (centre déprimé)
- Les orifices folliculaires sont dilatés occupés par un bouchon épithélial corné.
- Ces lésions peuvent prendre un aspect verruqueux hypertrophique (Lupus verruqueux)
- Siège au visage, tronc, membres, oreilles, les muqueuses et le cuir chevelu.
- Peut précéder des années les manifestations viscérales ou survient au cours de
l’évolution de la maladie après disparition d’un érythème malaire.
- Au cuir chevelu il laisse une cicatrice définitive (alopécie cicatricielle).
 Lupus verruqueux :
- Ce sont des lésions de lupus discoïde qui deviennent hypertrophiques et verruqueux
 Lupus Tumidus :
- Placard saillant rouge violacé à bord net avec œdème
- Siégeant au visage et partie supérieur du corps.
 Lupus profondus ou Paniculite lupique :
- Nodule ou placard infiltré sous cutané de taille variable.
- La peau en regard étant normale.
- Evoluant ver la lipoatrophie cicatricielle.
- Localisé au Joux, tiers supérieur des bras, et cuisse
- Le diagnostique différentiel est le syndrome de Weber-Christian.
 Lupus Pernio ou Chilblain ou lupus engelure :
- Lésions sous forme de papilles ou placard douloureux parfois ou prurigineux
- Peuvent s’ulcérer
- Siège : Doigts, orteils, oreilles, pommettes, nez, talons, et coudes.
- La fréquence de l’anti SSA est proche de celui du lupus subaigu.
 Ces 5 types de lésions peuvent s’associer à des lésions bulleuses
 Ces 5 types de lésions sont caractérisés par :

 Moins fréquentes que le lupus aigu

 L’alopécie est cicatricielle
 Signes systémiques rares donc bon
pronostic.
 FAN et anti DNA rares
 Anti SSA rare sauf lupus Pernio
 Bande lupique plus rare.

Lésions cutanées non spécifiques au lupus :

1- Lésions vasculaires :
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 Ce sont des bons signes d’évolutivité de la maladie lupique.

 Association fréquente aves les anticorps anti protéine P ribosomale (Anti P).
 Ulcérations de jambe malléolaires.
 Erythème et œdème péri-unguéale peut évolue ver la nécrose.
 Erythème vermillon des paumes
 Livedo de valeur s’il est suspendu acquis, persistant en clinostatisme (livedo actif)
 Purpura vasculaire (infiltré) pétéchial ou ecchymotique parfois centré par un point
Blanc (pétéchie à centre blanc de Libman-Sacks)
 Lésions de SAPL associé au lupus :
- Ulcères cutanées (vasculaires ou poste phlébitiques)
- Lésions pseudo-vasculitique (purpura et érythème palmaire ou plantaire,
nodule, pustule, papule)
- Lésions ulcéronécrotiques et nécrose de la peau
- Gangrène digitale favorisée par le phénomène de Raynaud, lupus ancien plus
de 4 ans et CRP élevé.
- Phlébite superficielle.
- Hémorragie sous unguéale en flammèche
- Anétodermie
- Purpura thrombocytopénique.
2- Lésions non vasculaires :
 Nodules rhumatoïdes :
- Siègent au dos des petites articulations des mains
 Eruptions urticariennes :
- Avec ou sans œdème angioneurotique.
 La photosensibilité cutanée :
- Les patients de peau blanche sont les plus touchés
- Siège aux zones découvertes
- Peut précéder une éruption lupique spécifique.
- Plus fréquente en cas de lupus subaigu, lupus discoïde et lupus tumidus.
- Cette photosensibilité peut se traduire sans rash cutané quelques jours après
l’exposition par : malaise nausées, arthralgie, et fièvre voir hémolyse intra
vasculaire.
- Peut disparaitre aux rémissions
- Peut déclencher une poussée viscérale.
 Troubles de la pigmentation :
- Hyper ou hypopigmentations sur les zones cicatricielles hypotrophiques.
- On peut avoir une hyper pigmentation diffus sur les zone découverte posant
un problème de diagnostique différentiel avec la mélanodermie secondaire au
prise des antipaludéens.
- L’hypopigmentation peut donner un vitiligo
 Calcinose sous cutané
- Même en l’absence d’insuffisance rénale.
 Alopécie cicatricielle ou non
 Sclérodactylie.
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 Syndrome de Raynoud
 Acantosis nigricans (peut être secondaire à la corticothérapie)
 Erythème polymorphe (syndrome de Rowell)
 Lichen plan
 Les lésions vésiculo-bulleuses non spécifique au lupus.

Classifications des lésions bulleuses au cours du lupus

Lésions vésiculo-bulleuses spécifique au lupus

1- Lupus aigu : Épidermolyse toxique

2- Lupus subaigu : Epidermolyse toxique
3- Epidermolyse toxique au cours d’un lupus systémique sans lésions
conventionnelles spécifique au lupus.
4- Lupus subaigu vésiculo-bulleuse annulaire
5- Lupus cutané chronique vésiculo-bulleux

Lésions vésiculo-bulleuses non spécifiques au lupus

A- Auto-immunes
1- Lupus systémique bulleux (dermatite herpétiforme ou épidermolyse bulleuse
acquise)
2- Association à un lupus systémique :
- Penphigoide bulleux
- Dermatite herpétiforme
- Pemphigus vulgaire
B- Non auto-immunes
 Porphyrie cutanée tardif.

Lupus neutrophilique
Il s’agit d’un concept récent dont l’analyse histologique des lésions retrouve un infiltrat riche
en PNN, il s’agit notamment du :
- Lupus érythémateux bulleux
- La vascularite urticarienne hypocomplémentémique
- Pustulose aseptique des plis
- Dermatose neutrophilique non bulleux du lupus
- Dermatose neutrophilique urticarienne

 Lésions muqueuses :
 Ulcérations buccales, nasales, perforations de la cloison nasale.
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 Lésions de la muqueuse vaginale, rectale, et laryngée.

 Simple érythème des muqueuses buccales, et palais osseux.
 Lésions de lupus discoïde des muqueuses buccales et palais osseux.
 IF de la jonction dermo-hypodermique et la même que la peau.
 Les lésions muqueuses sont des signes d’évolutivité de la maladie lupique ++++++
 Atteinte des phanères :
 Cheveux sec cassant ont perdu leur brillant.
 Alopécie non cicatricielle circonscrite en plaques rarement diffuse et complète
 Le plus souvent chute de cheveux modéré, au brossage quotidien, réversible sous Trt
 L’alopécie non cicatricielle est un signe d’évolutivité de la maladie ++++++
 Alopécie cicatricielle du lupus discoïde doit être prévenue par un Trt locale.
 Les ongles sont déprimés, striés avec onycholyse partiel ou totale
 L’onycholyse accompagne souvent les lésions muqueuses et c’est un signe d’évolutivité
de la maladie +++++++
 Coloration bleu des ongles en dehors de prise des antipaludéens.
 Histologie cutanée :
a- Examen directe en microscopie optique :
1- Lupus discoïde :
 Epiderme :
- Hyperkératose hortokératosique
- Bouchons cornés qui s’invaginent dans les ostéomes folliculaires et
sudorifères.
- Atrophie du corps muqueux de Malpighi
- Disparition des bourgeons inter papillaires.
- Hyper vacuolisation de la couche basale qui fixe le PAS.
 Derme superficiel :
- Œdème
- Inflammation lymphocytaire et vasodilatation entourant les annexes en
particulier les follicules pileux et peut être atrophie
2- Lupus aigu (beaucoup moins évocateur)
- Pas d’hyperkératose
- Vacuolisation extrême
- L’inflammation dermique superficielle est moins marquée
 Les autres lésions cutanées lupique ont leur caractère propre et la détermination de la
variété d’atteinte est clinico-histologique.
 On peut trouver des lésions d’angéite cutanée avec : hémorragie périvasculaire, exsudat
cellulaire périvasculaire, une prolifération endothéliale, destruction de la paroi vasculaire
et dépôts fibrinoïdes et thrombi.
b- Immunofluorescence directe (LBT = Lupus Band Test) :
 Consiste à mettre en évidence des dépôts d’immunoglobulines et fraction du
compliment dans la jonction dermo-épidermique.
1- En peau malade :
 Positive dans 70 à 100%
 14

 Trois aspects différents :

- Homogène.
- Filamenteuse.
- Finement pointillée.
 Les dépôts IgG sont continus sur la basale épidermique dans le lupus aigu et
chronique, diffuses sur toutes les couches dans le lupus subaigu
 Les dépôts d’IgM et C3 sont identiques dans les trois types d’atteinte.
 Une fluorescence périvasculaire et de la membrane basale glandulaire est souvent
associée.
 A la différence de peau saine il existe en peau malade des dépôts de dernières
fractions du compliment (C5, C8, C6, C9)
2- En peau saine :
 La fluorescence est toujours négative en cas de lupus chronique à la différence de
lupus systémique.
 Donc la BLT en peau saine a la même valeur que l’anti DNA et Anti SSA, mais
actuellement abandonnée.
 La LBT n’a pas de valeur pronostique.
 Les anticorps déposé sont : anti-membrane basale, anti-collagène, anti-chaînes légères,
et anti-nucléaires.

Selon Gillian et All : les lésions cutanées de lupus aigu sont dues à des complexes
immuns alors que les lésions de lupus discoïde sont dues à une réaction cellulaire.

C- Atteinte de l’appareille locomoteur :

1- Manifestations ostéo-articulaires :
 Inaugurent la maladie dans 50% des cas.
 Présentes tout au long de la maladie dans 84-100% des cas.
 Une nouvelle classification est rendu possible grâce à l’utilisation de l’IRM et
l’échographie.

1- Arthralgies.
2- Arthropathies inflammatoires non déformante et non érosives.
3- Arthropathies érosives non déformantes
4- Arthropathies déformantes avec érosion mécanique.
5- Arthropathies déformantes non érosives (arthropathie de Jaccoud)
6- Arthropathie déformante avec synovite érosive

 L’imagerie moderne a révélé que l’évaluation clinique sous-estime la fréquence des

atteintes articulaires surtout érosive.
a- Arthralgies :
 Inaugurales ou survient au cours de l’évolution.
 Vives par apport aux constatations cliniques.
 S’accompagnent de myalgies diffuses.
 15

 L’échographie montre le plus souvent l’existence de ténosynovites.

 Ce sont des arthralgies migratrices qui peuvent simulées un RAA.
b- Les arthrites :
 Elles évoluent sur trois modes :
 Arthrites aigues :
- Arthrites très inflammatoires répondant bien aux AINS
- Récidivent peu au cours de l’évolution après traitement.
- Soi polyarthrites bilatérales et symétriques soi oligoarthrites
- Accompagnent généralement une poussée viscérale avec des signes
généraux.
 Arthrites subaiguës :
- Moins inflammatoires
- Evolution prolongé
- Raideur matinale
- Nodules sous cutanée rhumatoïdes
- PPR possible chez les personnes de plus de 50 ans.
 Arthrites chroniques :
- Peuvent prendre trois aspects principaux :
 Synovite sans destruction, ni déformation ni érosion
 Atteinte déformante non érosive c’est l’arthropathie de Jaccoud.
 Atteinte érosive et déformante faisant discuté l’association avec
une PR c’est le Rhupus
- La forme destructrice comprend la positivité de l’anti CCP et FR (place
importante de l’échographie.
 Les articulations les plus atteint au cours de lupus sont par ordre de fréquence :
- Mains : MP et IPP.
- Poignets
- Genoux
- Cheville
- Coudes et épaules.
 Le rachis est généralement sain
 Une luxation C1, C2 en cas de Rhupus.
 L’atteinte de l’articulation temporo-maxillaire est fréquente au cours du lupus avec
atteinte articulaire.
 L’atteinte du sacro-iliaque est fréquente chez l’homme.
 Les déformations peuvent simulés une PR :
- Déformations en col de cygne
- Déformation en boutonnière
- Pouce en Z
- Coup de vent cubital
 Liquide inflammatoire avec légère prédominance des monocytes.
 Histologie la même que la PR
 16

Main de Jaccoud

 Due à une hyperlaxité tendineuse.

 Les déformations les plus observé au cours de la main de Jaccoud sont :
- Télescopage du carpe
- Pouce en Z
- Coup de vent cubital
- Subluxation des MP
- Doigts en coule de cygne
 Les déformations de la main de Jaccoud sont précoces par apport aux
déformations observées au cours de la PR.
 La main de Jaccoud est fréquemment associe aux : SSA, SSB et CRP élevée.
 Echographie et IRM de la main de Jaccoud :
- Synovite.
- Petites érosions.
- Œdème sous chondral.
- Altérations tendineuses.
 La laxité est initialement accessible à la chirurgie puis elle devienne irréversible.

c- Les autres atteintes de l’appareil locomoteur :

Ostéonécrose aseptique :
 Dégénérescence progressive médullaire et corticale, touchant les épiphyses des os,
secondaire à une oblitération vasculaire
 Cliniquement : asymptomatique ou douleurs, impotence fonctionnelle et gonflement
articulaire
 Même en l’absence de corticothérapie.
 Les os les plus touchés sont par ordre de fréquence :
 Tète fémorale.
 Condyles fémoraux
 Plateaux tibiaux
 Tète humérale
 Condyles huméraux
 Astragale
 Tètes métatarsiens et métacarpiens
 Os du carpe
 La bilatéralité est fréquente même l’atteinte multiple
 Très grande fréquence des formes asymptomatiques
 Favorisé par une corticothérapie à forte dose, risque dose dépondant.
 La physiopathologie est mal connue
 Trt par arthroplastie : mal cicatrisation, et surinfection
 Mise en place de prothèse avec risque important de surinfection et décès.
Kyste poplité (rupture et infection secondaire).
 17

Syndrome du canal carpien (ténosynovite des fléchisseurs)

Réaction périostés métaphyso-diaphysaire (réactions d’ossification du périoste en réponse à
un processus pathologique sous-jacent, peut-être unique, lamellaire parallèle ou
perpendiculaire).
Les arthrites septiques :
 Complication grave potentiellement mortelle.
 Due à un déficit immunitaire avec défaut de phagocytose des PNN au cours de la
maladie lupique.
 Survient souvent sur articulation fragilisée. (synovite, ostéonécrose, corticothérapie
locale ou générale, matérielle d’ostéosynthèse).
 Germes varies :
- Ostéomyélite vertébrale : staphylocoque doré.
- Ostéomyélite des os long : Salmonelles.
Algodystrophie : un cas
Rupture tendineuse (corticothérapie) :
 Tendon rotulien, quadricepitales, achilléen, et extenseurs des doigts
 Favorisé par main de Jaccoud et l’hyperparathyroïdie de l’IRC.
Chondrite : rare (les FAN sont fréquents en cas de polychondrite chronique atrophiante).
Ostéoporose :
 Provoque un tassement vertébrale et fractures pathologiques
 Les facteurs de risques sont :

Ostéoporose facteurs de risques

1- traditionnels

 Modifiables
- Petite poids
- Chutes répétés
- Faible activité physique
- Tabac
- Alcool
- Hypocalcémie
- Carence en vitamine D
 Non modifiables
- Age
- Sexe féminin
- Histoire personnelle ou familiale de fractures.
- Ménopause avant 40 ans.

2- Liés au LES :

- Activité du lupus (inflammation)

- Eviction solaire
- Faible masse osseuse liée à l’activité du lupus.
- Faible masse musculaire
- Anomalies endocriniennes/hypogonadisme : ménopause lié au Trt, atteinte rénale, activité)
- Médicaments : corticoïdes, Anticonvulsivants, HBPM, et immunosuppresseurs).
 18

 Le Trt préventif repose sur le biphosphonate après correction de la

carence en Vit D et l’hypocalcémie.
Déficit en vitamine D :
 fréquente,
 aggravé par une IR,
 le Plaquenil diminue le risque de carence en vit D.
 Corrigé systématiquement par 50000 UI de Vit D / semaine Pdt 12
semaines.
 Fréquemment associe à une basse du C3 et C4 du compliment
2- Manifestations musculaires :
 Peut-être dus à la maladie lupique, où dues à une myosite associe et donc elle est sévère.
 La faiblesse musculaire est due soi à l’activité de la maladie soi à l’anémie, l’age avancé,
ou l’inflammation du muscle (défaut de diffusion de l’O2)
 La myosite se traduit par :
 Myalgies.
 Faiblesse musculaire
 Abolition des ROT.
 Abolition de la réponse idéo-musculaire.
 Elévation inconstante des enzymes musculaires.
 Tracé myogène à l’EMG.
 L’histologie retrouve :
 Soi myosite mononucléaire avec atrophie des fibres musculaires.
 Soi myopathie vacuolaire
 La biopsie systématique a montré la fréquence des formes asymptomatiques.
 La myopathie vacuolaire avec infiltration inflammatoire peut exister en l’absence de
prise corticoïdes ou d’antipaludéens de synthèses.
 L’atrophie de type I : observé en cas de LES, polymyosite et autres connectivites
 L’atrophie de type II : n’est pas spécifique : corticothérapie, immobilisation………….
 L’immunofluorescence montre soi dépôts linéaires soi des dépôts globuleux intra-
myocytaires et périmyocytaires spécifique du lupus et connectivite mixte
 Les autres causes de myosites observées au cours de lupus sont :
 Toxoplasmose
 Association à une myosite à inclusion
 Myopathies cortisolimiques et Plaquinile.
 Myopathie hypophosphoriques due à la carence en vit D
 Hypercalcémie de mécanisme inconnu :
- Elévation du PTH
- Anticorps agoniste du R-PTH.
- Interleukines pro inflammatoires qui stimulent les ostéoclastes.

D- L’atteinte néphrologique :
Introduction :
 19

 Le néphrolupus est l’atteinte du parenchyme rénale secondaire à un LES, due à un dépôt

de complexes immuns, et infiltration du parenchyme rénale par des cellules
inflammatoires
 L’atteinte la plus fréquente est glomérulaire.
 Atteinte interstitielle et vasculaire possible.
Intérêt
 Atteinte fréquente et cause de décès fréquent au cours de la maladie lupique.
 Le diagnostic suspecté devant la présence d’une protéinurie et anomalie du sédiment
urinaire confirmé par l’histologie
 Plusieurs classes histologiques selon la sévérité des lésions
 L’évolution ver IRC est toujours redoutable.
 Le TRT dépond de la classe histologique.
Epidémiologie :
 La fréquence est variable en fonction des critères utilisés dans la recherche de cette
atteinte :
 Protéinurie : 40 à 60%.
 Anomalies du sédiment urinaire : 15 à 80%.
 IRC : 11 à 40%.
 La généralisation de la PBR (aiguille), a montré la grande fréquence de l’atteinte rénale
au cours du LES parfois seulement histologique 70 à 80%.
 Plus fréquente chez la femme (6 fois plus)
 Plus fréquente chez la race noire (3 à 9 fois plus)
 Pic d’âge chez les blancs entre 40 et 50 ans
 Pic d’âge chez les noires entre 20 et 39 ans.
 Survient généralement durant la première année d’évolution 54% des cas, mais survenu
tardif possible 35 ans d’évolution.
 Plus fréquente chez les Asiatiques et Afro-américains.
Physiopathologie :
 L’atteinte glomérulaire est la plus fréquente.
 Les lésions sont dues à des dépôts glomérulaires d’immunoglobulines et de compliment,
mais elles sont aussi souvent secondaires à l’infiltration du parenchyme rénale par des
cellules inflammatoires (macrophages et PNN)
 Les lésions rénales sont fréquemment associes avec des Anti DNA, Anti Sm et APL, mais
les autoanticorps qui semble directement responsables de cette atteinte sont : les Anti
nucléosomes.
 Les nucléosomes sont libérés en excès après un excès d’apoptose, et stimulent les
lymphocytes à synthétiser des Anti nucléosomes.
 Aussi les nucléosomes circulant se déposent sur la MBG associés à des Anti nucléosomes.
 Ces complexes immuns activent le compliment et provoque un afflux de cellules
immunitaires et provoquent des lésions parenchymateux.
 les lésions vasculaires sont dues le plus souvent à un SAPL associe ou plus rarement à
une vascularite lupique (rare)
 20

 les lésions interstitielles sont due à un Gougerot associe ou à une infiltration

lymphocytaire due au lupus.
Présentation Clinique :
 La présentation clinique de l’atteinte rénale est très variable.
 Pas de corrélation entre la gravité de l’attente rénale et la gravité générale de la maladie.
 Un lupus débutant d’emblée par une atteinte rénale isolé est possible.
 On peut avoir un lupus exclusivement rénal.
 Les formes de lupus à début rénale ou exclusivement rénale est plus fréquente chez
l’homme.
 Une atteinte exclusivement histologique est possible+++++++++
 Plusieurs syndromes sont possibles :
 Syndrome de glomérulonéphrite chronique :
- Singes peu Brillants découverte fortuite
- Associe : hématurie microscopique, protéinurie entre 0,5 et 3g, IR
initialement modérée et une rare HTA.
 Syndrome néphrotique :
- Œdèmes
- Protéinurie massive > 3g
- Hypoalbuminémie
- Risque de thrombose.
- L’IR et l’hématurie sont inconstantes
 Syndrome néphrétique aigu :
- Moins fréquent que le syndrome néphrotique
- Hématurie microscopique ou macroscopique+++++
- Protéinurie glomérulaire > 1g
- Œdème
- HTA
- IRA possible.
 Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive :
- Hématurie microscopique
- IRA avec dédoublement de la créat en qlq semaines ou mois.
- Protéinurie modérée 0,5 et 3g.
- Pas d’HTA (rare)
 Un syndrome pneumorénale :
- GNRP
- Hémorragie alvéolaire.
 Autres modes de présentation clinique de la maladie :
- MAT (HTA, anémie, thrombopénie)
- Néphropathie vasculaire liée au SAPL (IRA, HTA sévère)
- Néphropathie tubulaire : polyurie polydipsie, perte de sels, leucocyturie
amicrobienne, glycosurie, acidose tubulaire rénale.
- Nécrose tubulaire aigu très rare
- IR chronique sans hématurie ni protéinurie et très rare.
 Rechercher systématiquement une infection urinaire qui est fréquente chez ces patients.
 21

Bilan biologique :
1- Bilan à demander :
 Protéinurie des 24h
 Examen du sédiment urinaire
 Urée/créat
 FAN immunofluorescence.
 FAN ELISA :
- Anti DNA natif
- Anti Sm
- Anti SSA et SSB
- Anti RNP
 C3, C4, CH50 et C1q.
 Cryoglobulinémie
 Fibrinopeptide A sérique et taux de fibrine urinaire
 Les nouveaux biomarqueurs du LES rénal :

Sérique :

 Anti MAGE B2
 Anticorps Anti CRP
 Taux d’IL12

Urinaires :

 Taux d’MCP-1
 Taux d’IL6

2- Corrélation clinico-biologique :
 Simple chute de la protéinurie des 24 h de 50% après 6 mois est un bon signe
 CH50, C3, C4, C1q sont généralement bas en cas de néphropathie grave (prolifération diffuse)
 Une élévation du CH50 et C3 après traitement est un bon signe d’amélioration de l’atteinte
histologique rénale.
 Une persistance de la basse de CH50 et C3 est un signe d’aggravation de l’atteinte histologique
rénale.
 Le taux élevé d’anti DNA natif et la gravité de l’atteinte histologique rénale surtout IgG
 Anti DNA natif précipitant et GEM lupique.
 Anti SSA et SSB et atteinte grave.
 Anti Sm et Anti RNP de meilleur pronostique
 Cryoglobulinémie et atteinte grave
 Augmentation sérique du Fibrinopeptide A
 Augmentation de l’excrétion urinaire de la fibrine.
Histologie :
 L’atteinte rénale affecte d’emblée sa forme histologique définitive.
 Le passage d’une forme bénigne ver une forme grave est possible.
 Il faut toujours prévoir la survenu de lupus chez les patients présentant un syndrome
néphrotique ou une glomérulonéphrite avec aspect en empreinte digitale en ME très spécifique
mais observé aussi en cas de cryoglobulinémie.
 22

 L’abondance des dépôts le long de la membrane basale tubulaire est aussi caractéristique.
 La corrélation entre la gravité de l’atteinte rénale histologique et les anomalies du sédiment
urinaire et la protéinurie n’est pas parfaite.
 En cas d’atteinte rénale initiale un contrôle est souhaitable après 06 mois surtout si persistance
ou reprise des anomalies urinaires.
 Une classification a été proposée par l’OMS est adopté par l’ensemble de l’équipe médicale. Puis
la classification de l’ISN/RPS :
 Les indications de la PBR sont :
- Protéinurie même minime.
- Anomalies du sédiment urinaire.
- IR organique.
- Si une grossesse est envisagée.
- Un contrôle histologique est nécessaire si rechute précoce ou tardif ou repense
incomplète.
 Les contre-indications de la PBR :
- Rein unique.
- Hydronéphrose.
- Polykystose rénale.
- Malformations rénales.
- HTA sévère.
- Troubles de l’hémostase
1- L’attente histologique glomérulaire :
 Etude en MO
 Etude en IF
 Etude en ME
 5 aspects principaux peuvent être observés.
 Les lésions sont classées en :
- Lésions actives : néphropathie en évolution même grave ces lésions peuvent régresser
sous Trt.
- Lésions inactive : néphropathie inactive chronique irréversible terme évolutif de toutes
les lésions initialement actives devenus scléreuses.
- Ces deux types de lésion peuvent coexister.

Lésions Actives. Lésions chroniques.

 Prolifération endocapillaire avec ou  Sclérose glomérulaire
sans infiltration leucocytaire avec  Adhérence fibreuses
diminution de la lumière.  Croissant fibreux.
 Karyorrhéxis
 Nécrose fibrinoïde
 Rupture de la MBG
 Croissant cellulaire ou fibrino-
cellulaire (prolifération
extracapillaire).
 Dépôt sous endothéliaux en MO (ans
en fil de fer)
 Agrégats immuns intraluménales
(thrombi hyalins)
 23

NB : les dépôts sous épithéliaux visibles en ME sont de bon pronostique considéré pour
certains auteurs comme des lésions inactives.

a- GN proliférative diffuse :
 La forme la plus fréquente.
 La forme la plus grave
 En MO :
- Prolifération mésangiale
- Prolifération endocapillaire (cellules endothéliales)
- Prolifération exocapillaire (cellules épithéliales) donnant un croissant de petite
taille, les croissants de grande taille sont rares.
- Paroi vasculaire bien visible souligné par les dépôts sous endothéliaux donnant
l’aspect en ans de fil de fer (Wire-Loop)
- Parfois des dépôts sous épithéliaux
- Noyau hyperchomatique
- Débris nucléaires dans les zones de prolifération
- Corps Hématoxyliques de Gross pathognomoniques mais rares.
- Les thrombi hyalins (obstruction de la lumière capillaire)
- Les lésions tubélo-intersticielles sont fréquentes.
- Des lésions de vascularite nécrosante aigue sont exceptionnelles.
 En ME : des dépôts sous endothéliaux et intramembranaire.
 L’association prolifération endocapillaire et dépôts sous endothéliales est très évocatrice
de la néphropathie lupique.
 IF :
- Dépôts IgG : épais sous endothéliaux, ou fin éxtramembraneux
- Dépôts IgM, IgA : rares
- C3 très fréquent aussi C1q et C4.
- Dépôts d’IgG et C3 dans la membrane basale tubulaire et la paroi artériolaire+++
 Cliniquement :
- Syndrome néphrotique impure le plus fréquent
- Protéinurie franche
- Rarement asymptomatique.
 Sous corticoïde et immunosuppresseurs les lésions actives peuvent régresser.
b- GN proliférative focale :
 Les lésions élémentaire sont les mêmes.
 Différence dans l’extension des lésions qui touchent mois de 50% des glomérules.
 Le tableau clinique est moins parlant
- Protéinurie < 3g.
- Syndrome néphrotique rare.
- IR rare.
 Le pronostic est généralement bon
 La progression ver une forme diffuse est possible.
c- GN extramembraneuse :
 Même aspect que la glomérulonéphrite extramembraneuse primitive.
 24

 Epaississement spéculé de la MBG

 IF :
- Dépôts sous épithéliaux (versant externe de la MBG)
- IgG et C3
- C1q et C4 propre aux GEM lupique.
 Cliniquement :
- Protéinurie massive, syndrome néphrotique, hématurie.
- IR, HTA rares
 Pronostic bon sans IR
 Rare cas de passage ver une GND
d- GN mésangioproliférative :
 MO : prolifération mésangiale pure.
 IF : pas de dépôts
 ME : qlq dépôts mésangiales ou sous épithéliales.
e- Lésions mésangiales minimes :
 MO aspect normale
 IF dépôts mésangiales ou intramembranaire
 Cliniquement : le plus souvent asymptomatique ou protéinurie modéré.
 Pronostique bon mais passage ver une GND est possible.
2- Lésions tubulo-interstitielles :
 Les lésions interstitielles sont plus fréquentes en cas de GNPD
 Principalement inflammatoire (inflammation monocytaire)
 Epaississement de la membrane basale tubulaire
 Atrophie tubulaire
 IF : dépôts d’IgG, C1q et C3 dans l’interstitium, la MB péri-capillaire et péri-tubulaire.
 Ces lésions ont un pronostic péjoratif vis avis la fonction rénale.
 Ces lésions donne rarement une acidose tubulaire rénale et sa présence doit faire rechercher un
Sjogren associe
 Une néphropathie interstitielle aigue avec IR aigue est rare (nécrose tubulaire aigu avec IR
nécessitant une épuration extrarénale.)
3- Lésions vasculaire :
 Une vascularite nécrosante est rare, elle s’associe à une atteinte glomérulaire nécrosante et HTA
maligne.
 Des lésions de veinulite est plus fréquemment associe à une inflammation tubulo-interstitielle.
 Thrombose artérielle et lésions ischémiques glomérulaires doivent faire évoquer un SAPL associe.
 Un tableau de MAT peut être observé (PTTC).
 Le MAT aggrave le pronostique vitale et rénale.
 IF : dépôts de complément C1q et C3 dans les parois des artérioles et veinules (évocateur de
néphropathie lupique).
4- Néphropathie inclassable :
 Glomérulonéphrite nécrosante poussée immune
 Glomérulonéphrite nécrosante avec P-ANCA.
 GEM idiopathique.
 Glomérulonéphrite avec sclérose segmentaire et focale idiopathique.
 GN mésangio-capillaire type III avec C3 nef inaugurant un lupus (collapsing glomérulopathy) en
l’absence d’infection par le VIH.
Classification :
 25

 Une classification a été proposée par l’OMS est adopté par l’ensemble de l’équipe médicale. Puis
la classification de l’ISN/RPS :

Classification internationale de l’ISN/RPS

Classe I : glomérulonéphrite mésangiale à dépôt minimes.
 Glomérule normale en MO
 Dépôts mésangiaux en IF
Classe II : glomérulonéphrite proliférative mésangiale.
 Hypercellularité mésangiale pure avec expansion de la matrice extracellulaire en MO
 Quelque dépôts mésangiaux ou sous épithéliaux en ME mais non pas en IF
Classe III : glomérulonéphrite focale.
 Atteinte active ou inactive segmentaire ou globale
 Touchante moins de 50% des glomérules.
 Prolifération extracapillaire ou endocapillaire
 Typiquement dépôts sous endothéliales avec ou sans altération mésangiale.
- III A : lésions actives : glomérulonéphrite focale proliférative.
- III A/C : lésions active et chronique : glomérulonéphrite focale proliférative et scléreuse.
- III C : lésions chroniques : glomérulonéphrite focale fibreuse.
Classe IV : glomérulonéphrite diffuse.
 Attente active ou inactive segmentaire ou globale.
 Touchant plus de 50% des glomérules
 Prolifération endocapillaire ou extracapillaire.
 Typiquement dépôts sous endothéliale avec ou sans altération mésangiale.
- Segmentaire si< 50% des floculus touchés.
- Globale si > 50% des floculus touchés.
 Cette classe inclus les dépôts de complexes immuns diffus en Wire-loop mais avec peu ou pas de prolifération
cellulaire.
- IV S (A) : lésions actives : GN diffuse segmentaire proliférative.
- IV S (A/C) : lésions actives et chroniques : GN diffuse segmentaire proliférative et scléreuse.
- IV G (A/C) : GN diffuse globale proliférative et scléreuse.
- IV G (A) : GN diffuse globale proliférative.
- IV G (C) : GN diffuse globale scléreuse.
- IV S (C) : GN diffuse segmentaire fibreuse.
Classe V : glomérulonéphrite extramembraneuse.

 Dépôts sous épithéliale segmentaires ou globales, en MO, IF ou ME.

 Avec ou sans altérations mésangiales.
 Les dépôts sous épithéliaux doivent intéresser plus de 50% de surface de la MBG et plus de 50% des
glomérules.
 Peut-être associe aux classes III et IV.
 Peut comporter des signes de sclérose avancée.
Classe VI : sclérose glomérulaire avancée.

 90% ou plus des glomérules sont globalement scléreux sans activité résiduelle.

 Index activité chronicité :

 26

Evolution/pronostique :
 Le pronostic de l’atteinte rénale du lupus dépend du type histologique et l’origine ethnique.
 Autrefois la survie à 5 ans est de 20 à 25 % (avant 1973)
 Après 1973 et grâce à l’utilisation de corticoïdes et immunosuppresseurs la survie à 5 ans est
de 60 à 90%
 Les signes de mauvais pronostic de l’atteinte rénale sont :
 L’age < 24 ans et > 30 ans
 Le sexe masculin
 La race noire
 27

 La créatinine élevée initialement

 GN stade IV et III
 Pourcentage de la fibrose à la PBR
 L’importance des dépôts sous endothéliaux au ME
 La présence de croissant épithélial
 La présence de thrombi glomérulaire (bon indice d’évolution ver la fibrose.
 L’importance de la protéinurie
 HTA (microangiopathies)
 C3 < 760 mg/l
 Lésions d’angéite
 L’atteinte interstitielle
Hémodialyse :
 L’évolution de la GNP ver l’IRT est de 4,9% malgré les progrès thérapeutiques
 L’hémodialyse est généralement bien tolérée et la survie à 5 ans est de 70 à 80% et de 70% à 10
ans.
 Une fois l’hémodialyse installé les manifestations systémiques s’atténués et les constantes
immunologique se normalisent (pas toujours le cas), permet un sevrage cortisonique.
 La dialyse péritonéale est déconseillée car risque d’infections.
 Cet estompage est dû à un déficit en immunité cellulaire, provoqué par l’hémodialyse (pas
constant)
 Premier cause de mortalité les infections et les atteintes cardiovasculaires.
 Baisser rapidement la corticothérapie et les immunosuppresseurs le malade vas s’atténué.
Transplantation rénale :
 Les résultats sont excellent si hémodialyse < 1 ans.
 La survie du greffon est de 60% à 5 ans 45% à 10 ans.
 La survie des patients greffés à 5 ans est de 80%
 Les complications thromboemboliques sont élevées en cas de SAPL.
 La récidive de la GN sur le greffon est rare.
 Plus la compatibilité HLA est pose plus le récidive est moindre
 La récidive est plus fréquent si noir, femme et âge < 33 ans
 La peut prendre un aspect différent de celui du rein d’origine.
 La maladie lupique peu rester active ou non.
L’hyperkaliémie :
 10% des lupiques présente une hyperkaliémie et acidose hyper-chlorémique secondaire à un
hypoaldostéronisme hyporéninique.
Atteinte urologique :
 5 cas de cystite par inflammation spécifique ont été décrits dont les corticoïdes sont efficaces.
 L’atteinte vésicale peut-être en rapport avec l’endoxan
 On peut observer un retentissement sur le rein avec IR obstructive
 1 cas de sténose urétérale avec hydronéphrose.
E- Atteinte Neuropsychiatrique (Neurolupus) :
Introduction :
 C’est l’ensemble de signes neurologique et psychiatrique secondaire au lupus.
 L’atteinte neurologique centrale, périphérique et psychiatrique est regroupée sous le terme de
Neurolupus.
 Atteinte fréquente et grave.
 28

 Les manifestations sont très variés et nombreuses, et le lupus donne plus de 17 syndrome
neuropsychiatrique.
Intérêt :
 Atteinte fréquente.
 Grave pouvant mettre en jeux le pronostic vital.
 La clinique et très riche et polymorphe (plus de 17 tableaux neurologiques), selon le consensus
de l’ACR 1999.
 Les examens paraclinique sont demandés selon la clinique (IRM = atteinte centrale)
 Le Trt dépond du type d’atteinte si centrale le TRT est agressive reposant sur les
immunosuppresseurs.
 Le pronostic et vital si atteinte centrale et fonctionnel si atteinte périphérique.
Epidémiologie :
 Prévalence variable selon les séries de 20% à 85%.
 Age moyen 30 ans
 Plus fréquent chez la femme.
 Les céphalées, les convulsions et les psychoses sont les manifestations les plus fréquentes.
Physiopathologie :
 Les lésions au cours de neurolupus résultent de :
 L’action directe des auto-anticorps en activant le complément (cytotoxicité. Anticorps
dépendante, Ac anti N-méthyl D-aspartate).
 Lésions de vascularite secondaire au lupus.
 Si SAPL associe lésions thrombotiques.
 Athérosclérose.
 Il faut éliminer une atteinte vasculaire due à une IRC, thrombopénie, HTA……..
Anatomopathologie :
 Les lésions retrouvées sur des autopsies sont :
- Ischémie, œdème, microhémorragies, hyperplasie gliale, perte neuronale axonale,
nécrose cérébrale ischémique, thromboembolies, hémorragie méningé ou intra-
parenchymateuse.
Manifestations cliniques : selon le consensus de l’ACR 1999 par ordre de fréquence :

A- Manifestations neurologiques centrales :

1- Les céphalées : 3-97%
 29

 Tout type de céphalée peut être observé :

- Migraine avec ou sans AURA
- Céphalées de tension
- Algies vasculaires de la face.
- HIC
- Céphalées avec signes de gravités : méningite et encéphalite, Thrombophlébite
cérébrale, hémorragie méningé ou intraparenchémateuse, abcès cérébrale,
encéphalite réversible postérieure….
 Donc il est difficile de juger l’imputabilité du lupus dans l’étiologie de la céphalée
 Devant des céphalées chez un lupique deux situations s’observent :
- Céphalées classiques banale (comme chez la population générale) : migraine,
céphalées de tension…. En dehors d’une poussée et sans signes de gravité le TRT
est symptomatique.
- Céphalées grave atypique avec poussé et signes de gravités : installation brutale,
résistant au TRT, signes de focalisations, fièvre, troubles de la conscience, le Trt
dépond de l’étiologie présumée : anticoagulant, contrôle de l’HTA, et de l’IR,
corticoïdes et immunosuppresseurs
2- Crises comitiales ou épilepsie 5-16% :
 Les crises partielles simples (sans trouble de la vigilance) ou complexes (avec trouble de la
vigilance), secondairement généralisées ou non, sont les plus fréquentes dans la plupart des
séries.
 Mais tous les autre type d’épilepsie peut être trouvé : tonicocloniques, atoniques, voire à type
d’absence, ou purement myocloniques
 Si le diagnostic de LES était après les crises comitiales on doit évoquer le lupus induit par les
anticonvulsivants.
 Les facteurs de risque associés sont :
- Un lupus actif sur le plan systémique,
- La présence d’APL et d’anticorps anti-Sm,
- La présence d’autres manifestations neurologiques,
- Le jeune âge
- L’origine ethnique (afro-américaine et hispanique)
 Dans 55 à 68 % des cas, la première crise survient au diagnostic de lupus ou dans la première
année suivant le diagnostic
 Les facteurs prédictifs de récidive (12 à 53 % des patients) sont :
- Le caractère partiel des crises (éventuellement en rapport avec une lésion sous-jacente),
- L’atrophie cérébrale diffuse,
- Les hypersignaux périventriculaires ou sous-corticaux,
- Les anomalies inter-critiques à l’électro-encéphalogramme (EEG),
- La présence d’APL ou d’un accident vasculaire cérébral (AVC) antérieur
 La présence de céphalées doit faire évoquer une encéphalopathie postérieure réversible une
thrombophlébite cérébrale, voire une méningo-encéphalite en cas de syndrome infectieux.
 une IRM et un EEG doivent être systématiquement effectués, et la PL envisagée au moindre
doute sur une infection
 EEG est l’examen de référence mais peut être normale entre les crises.
 des anomalies EEG non spécifiques sont fréquentes en cas d’atteinte neurologique centrale dans
le lupus, même en l’absence d’épilepsie
 L’IRM pourra montrer une atrophie cérébrale, des hypersignaux de la substance blanche et des
lésions ischémiques
 30

 En cas de crise convulsive symptomatique d’une encéphalopathie postérieure réversible ou

d’une thrombophlébite cérébrale, le traitement est celui de la cause.
 Si épisode unique pas de Trt anticonvulsivant de fond
 Si 2 crises ou plus un Trt de fond anticonvulsivant est indiqué
 les immunosuppresseurs sont réservés aux lésions inflammatoires symptomatiques et aux lupus
actifs sur le plan systémique
3- Manifestations cérébrovasculaires :
 On regroupe sous ce terme :
- Les AVC ischémiques : qui peuvent être dues : SAPL, athérosclérose, vascularite lupique
(rare), ou embolie
- Les AVC hémorragique et hémorragie méningé : les facteurs de risque sont :
thrombopénie, anticoagulants et HTA.
- Les AIT
- Les thrombophlébites cérébrales
 Les facteurs de risque d’athérosclérose :
Traditionnelles (Framingham) Non conventionnels
1- l’hypertension artérielle, 1- la ménopause précoce
2- l’âge, 2- la corticothérapie au long cours
3- le sexe, 3- l’insuffisance rénale,
4- le taux de cholestérol total, 4- l’hypertriglycéridémie,
5- l’hypertrophie du ventricule gauche, 5- l’hyperhomocystéinémie
6- le diabète et 6- l’insulinorésistance
7- le tabagisme 7- l’inflammation chronique
8- le syndrome métabolique
 Les examens complémentaires :
- l’IRM : est l’examen de référence couplé à l’angio IRM si suspicion de thrombophlébite
cérébrale ou vascularite lupique.
- TDM cérébrale
- ETO
- Holter ECG
- Doppler des vaisseaux du cou
 TRT :
- En prévention primaire, l’aspirine est à envisager si le LES est associé à un facteur de
risque cardiovasculaire
- Aspirine systématiquement en cas de présence d’APL à taux significatifs et persistants
- Si AVC sans SAPL le TRT est le même que l’AVC chez la population générale : anti
agrégation (Aspirine) et correction des facteurs de risque cardiovasculaires.
- Si AVC et APL : pas de consensus selon les auteures
 AVK avec INR 2-3 plus aspirine.
 AVC seul INR 3-4
 Aspirine seul
 AVK seul INR 2-3
- Immunosuppresseurs si vascularite lupique ou AVC avec des signes d’activité de la
maladie lupique
4- Myélopathies moins de 3% :
 Soi myélite transverse (1 ou 2 métamères) ou longitudinale (trois métamère ou plus)
 Les mécanismes sont inflammatoires ou ischémique (vascularite athérosclérose embolie)
 Deux tableaux cliniques :
- Brutale avec paralysie flasque (souvent ischémie) de mauvais pronostique
- Progressive avec paralysie spastique (inflammatoire) de bon pronostique mais récidives
fréquents.
 31

 Diagnostic différentiel : SEP et la neuro-myélite optique (NMO) de Devic

 L’examen clef est l’IRM pan-médullaire : (peut être normale et dans ce cas de bon pronostic)
 PL : pour éliminer une infection.
 TRT :
- C’est une urgence thérapeutique : corticoïde et immunosuppresseurs dans un délai
moins de 2 semaine
- Les critères de mauvais pronostique sont :
 Retard de Trt de plus de deux semaines.
 qu’une IRM initiale anormale.
 une paralysie complète ou flasque au diagnostic.
 la présence de troubles sphinctériens.
 la présence d’APL.
- Anticoagulant si SAPL.
5- Syndrome confusionnel :
 Le syndrome confusionnel comprend :
- Désorientation temporo-spatiale.
- Amnésie
- Troubles du jugement et raisonnement.
- Trouble de comportement
 Il se défaire du syndrome démentiel pas l’installation aigue et son réversibilité (le plus souvent)
 Le lupus est rarement responsable de la confusion
 Les causes les plus fréquentes sont :
- Métaboliques
- Méningites
- AVC
- HTA sévère
- Etat de male convulsive…….
 L’IRM, PL et EEG systématique.
 TRT : si pas d’autre étiologie que le LES : CRT et immunosuppresseurs.
6- Lésions démyélimisantes moins de 4% :
 Déficit neurologique mono ou multifocale avec des signes de démyélinisation inflammatoire à
l’IRM
 L’atteinte optique et de la fosse postérieure sont exceptionnelle par apport au SEP
7- Mouvements anormaux moins de 4% :
 Représenté par la chorée
 Due à des lésions des noyaux gris centraux ischémiques ou auto-immunes
 Elle peut se rencontrer dans :
- la maladie de Huntington,
- la maladie de Wilson,
- Traitement par neuroleptiques, antiépileptiques, L-dopas, inhibiteurs calciques
- dans un contexte de toxicomanie.
- La contraception oestroprogestative a également été incriminée même en dehors du
lupus.
- Les infections bactériennes (comme la chorée de Sydenham) et virales peuvent
également être en cause chez l’enfant ou l’immunodéprimé.
 Association fréquente aux APL
 IRM le plus souvent normale (mécanisme auto-immun le plus probable)
 PET-scan hyper métabolisme des noyaux gris centraux.
 TRT : neuroleptique (agonistes dopaminergiques), corticoïde, immunosuppresseur et en cas de
SAPL antiagrégant et anticoagulant.
8- Méningite aseptique moins de 2% :
 32

 Céphalées fébriles et syndrome méningé

 PL : hypercellularité (pléïocytose) lymphocytaire, amicrobienne (examen directe et culture
négative)
 Les diagnostics différentiels sont les méningites bactériennes et les méningites aseptiques
induites par les médicaments, principalement les anti-inflammatoires non stéroïdiens et le
triméthoprime-cotrimoxazole
 Dans le cas d’une méningite lymphocytaire, les méningites virales sont les plus fréquentes mais
certaines bactéries qui nécessitent des techniques de culture spécifiques (comme Salmonella
typhi, Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes ou Cryptococcus neoformans)
semblent surreprésentées dans le lupus
 Le TRT initial est celui d’une méningite microbienne lymphocytaire avec ATB visant la TBC et
Listéria et virale avec CTC, et le diagnostic de méningite amicrobienne ne doit être retenu
qu’après avoir toutes les explorations négatives (cultures et PCR), CTC seul si exploration
négative et arrêt du médicament en cause.
9- L’encéphalopathie postérieure réversible :
 L’encéphalopathie postérieure réversible se manifeste par :
- des crises convulsives
- des troubles visuels
- un syndrome confusionnel
- des vomissements
- des céphalées
- dans un contexte de poussée hypertensive avec une insuffisance rénale
 il existe des formes normotensives
 le mécanisme est un œdème vasogénique
 IRM : œdème pariéto-occipitale
 Sans TRT le pronostic est sévère, mais sous Trt la réversibilité est la règle.
 TRT : contrôle tensionnel et rénale anticonvulsivants, avec réponse sauf retard de prise en
charge. Si pas de réponse à J7 corticoïdes et immunosuppresseurs
 La récupération peut prendre 2 mois.
B- Manifestations psychiatriques :
1- Troubles de l’humeur : 3-90%
o Syndrome dépressif :
 5 des 8 critères dont au moins l’un des deux premiers
- Humeur triste
- Perte d’intérêt pour les activités quotidiennes
- Perte de poids,
- Troubles du sommeil
- Une fatigue
- Un sentiment de dépréciation ou de culpabilité
- Troubles de la concentration
- Idées noires ou suicidaires.
 Si présence de signes chaque jours pendant au moins 2 semaine on parle de syndrome dépressif
majeur.
o Troubles thymiques :
 S’il y’a pas de 5 des 8 critères précédents au moins un des deux premier on parle de troubles
thymiques.
o Des troubles maniaques :
 peuvent être associés ou plus rarement isolés
o Traitement :
 Antidépresseurs et anxiolytiques
 33

 Si syndrome dépressif majeur imputable au LES (présence des signes d’activité de la maladie
lupique) on utilise les corticoïdes et immunosuppresseurs
 La corticothérapie ne semble pas augmenter le risque suicidaire.
2- Troubles cognitives (acquisition de la connaissance) 3-80% :
 Présence d’un trouble ou plus dans les 8 fonctions suivantes :
- L’attention simple et complexe,
- La mémoire (apprentissage et rappel)
- Le processus visuospatial,
- Le langage (fluence verbale),
- Le raisonnement (résolution de problèmes)
- La vitesse psychomotrice
- Les fonctions exécutives (planifier, organiser, séquencer)
 Il faut éliminer une confusion ou psychose aigue pour retenir le diagnostic de trouble cognitif.
 Plus fréquents en cas de lésions ischémiques, convulsion, psychose, SAPL, et lésions systémiques
du LES.
 IRM indiqué si (selon l’EULAR) :
- L’âge inférieur à 60 ans,
- Un déclin cognitif modéré à sévère ou rapidement progressif,
- Un traumatisme crânien récent,
- La présence d’APL
- La présence d’autres troubles neurologiques associés (épilepsie, signes de focalisation, etc.),
- L’apparition des troubles à l’instauration d’un traitement immunosuppresseur, anticoagulant
ou antiagrégant
 En IRM il a été mis en évidence une corrélation entre les troubles cognitifs et :
- Le degré de l’atrophie corticale et sous-corticale (notamment du corps calleux)
- Nombre et la taille des hypersignaux de la substance blanche
- Le nombre de lésions ischémiques
 Le traitement :
- Trt psychiatrique surtout si troubles cognitives subjectives.
- Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires.
- Antiagrégants
- Anticoagulants si SAPL.
- Trt de fond de LED (immunosuppresseurs)
3- Troubles anxieux 4-6% :
 L’anxiété se définit comme l’anticipation d’un danger ou d’un incident se manifestant par une
appréhension, une dysphorie et comprend l’anxiété généralisée, les troubles paniques et les
troubles obsessionnels compulsifs. Les autres causes d’anxiété secondaires (confusion, psychose,
causes iatrogène ou toxique, etc.) sont exclues de cette définition
 Aucun traitement spécifique n’est recommandé en cas de troubles anxieux dans un contexte de
lupus.
 Le traitement anxiolytique est à discuter au cas par cas.
4- Les psychoses 8% :
 La psychose est définie par une altération sévère de la perception de la réalité caractérisée par
des hallucinations et des illusions.
 La dépression et les troubles anxieux sont le plus souvent associes.
 IRM souvent normale (manque de sensibilité)
 TRT : corticoïdes et immunosuppresseurs si argument d’imputabilité du LES (signes d’activité
extra-cérébrales)
5- Troubles psychiatriques cortico-induits :
 Moins de 10% des patients traités par CTC.
 Dépression, troubles anxieux et psychose
 34

 La CTC est incriminée si :

- Les troubles surviennent dans les 8 semaines de TRT surtout les 1ière jours.
- Dose sup à 40 mg
- Hypoalbuminémie et hypocomplémentémie comme facteurs de risque
 IRM et EEG normale
 TRT : cas par cas mais généralement régression après diminution du TRT.
6- Le syndrome catatonique
C- Atteinte du système nerveux périphérique :

1- Atteinte des paires crâniennes 2-42% :

 Soit atteinte des noyaux, soit des fibres des nerfs.
 Atteinte du nerf optique, paralysie oculomoteur, ptosis (diagnostic différentiel myasthénie
associe), paralysie vélopalatine, surdité, nystagmus, paralysie faciale, névralgie du trijumeau et
paralysie laryngée.
2- Neuropathie périphérique 9-20% :
 Plus rare que dans les angéites nécrosantes.
 On peut trouver toutes les atteintes :
 Mononévrite
 Mononeuropathies multiples
 Polyneuropathies
 Polyradiculonévrite
 Dysautonomie (rétention urinaire, trouble du rythme…..)
 Atteinte des plexus (surtout brachiale)
 EMG : 70% atteinte axonale, 30% atteinte myélinique.
 Histologie : dégénérescence axonale, et vascularite.
 Diagnostique différentielle c’est la neuromyopathies à la chloroquine.

D- Manifestations oculaires visuelles et neurosensorielles :

 Toutes les structures de l’œil peuvent être touchées :
- Atteinte de la musculature extrinsèque en particulier grand oblique (diplopie = syndrome
de Brown)
- Atteinte de la rétine : exsudat, hémorragie rétinienne, une vascularite rétinienne (éliminé
une infection virale), œdème papillaire par pseudotumeurs cérébrale, occlusion de
l’artère centrale de la rétine. L’examen de référence et l’angiographie à la fluorescéine
- Conjonctivite : surtout microbienne
- Kératite en dehors du syndrome de Sjogren.
- Uvéite antérieure
- Cataracte (corticothérapie prolongée)
 Atteinte du nerf optique :
- Amaurose ou scotome
- Le plus souvent associe à une myélite donnant la neuro-myélite optique de Devic avec ou
sans anticorps IgG NMO et anti-récepteurs des aquaporines 4
- Diagnostic différentiel : SEP.
 Surdité brutale ou progressive.
Imputabilité du lupus dans un évènement neuropsychiatrique :
 Les arguments permettant d’évoquer un lien entre une manifestation neuropsychiatrique et le
lupus sont les suivants :
- Argument de fréquence : les singes banale retrouvé fréquemment dans la population
générale ne sont pas imputable au LES.
- Arguments chronologique : inaugure ou surviennent au cours de l’évolution de la
maladie.
 35

- Arguments liés à l’activité de la maladie lupique : la présence des signes d’évolutivité de

la maladie lupique.
- La présence de facteurs de risques de neurolupus : présence des APL et ATCD personnel
de neurolupus.
Examens paracliniques :
 En cas de manifestation neuropsychiatriques chez un lupus la conduite à tenir est la même que la
population générale c-t-d on doit reprendre le patient à 0 est considérer le neurolupus comme
un diagnostic d’élimination.
 Les examens recommandés sont :
Biologiques :
- FNS
- VS, CRP, EPP, fibrinogène.
- Anti ribosome P.
- PL avec étude biochimique, cytologique et bactériologique.
Radiologique :
- IRM cérébrale conventionnelle
- la spectroscopie par résonance magnétique nucléaire (MRS)
- la tomoscintigraphie cérébrale (tomographie par émission monophotonique
[TEMP], single photon emission computed tomography [SPECT]).
- Potentiels évoqués
- EEG
- EMG

1- l’IRM cérébrale : sequence FLAIR (fluid attenuated inversion recovery)

 c’est l’examen de référence pour les deux atteintes vasculaires ou inflammatoires
 40% des patient au cours des poussés neurologique peuvent avoir un IRM normale
 Les anomalies les plus fréquentes en IRM sont l’atrophie cérébrale, les hypersignaux de la
substance blanche et de la substance grise, et enfin les lésions lacunaires.
 Peut éliminer facilement AVC ischémique hémorragique ou thrombophlébite cérébrale.
 Oriente vers la physiopathologie des lésions : vascularite, inflammation, embolie, thrombose ou
athérosclérose.
 Peu sensible dans l’atteinte des micro-vaisseaux.
2- Etude du LCR :
 Surtout pour éliminer une infection chez ces malades immunodéprimés.
 Retrouve des anomalies non spécifiques (pléïocytose)
 Indexe IgG bonne spécificité mais manque de sensibilité.
 Recherche de bande oligoclonale.
 On doit éliminer systématiquement les infections : Il s’agit notamment des infections à virus JC,
herpes virus, VZV, EBV, CMV, cryptocoque et des tuberculoses méningées
3- EEG :
 Peut-être pathologique même en dehors des crises convulsives
 Les anomalies retrouvées sont :
- Ralentissement généralisé du rythme
- Bouffés d’ondes lentes
- Tracé épileptiforme
4- TDM :
 pour certains auteurs il est sans valeur dans le neurolupus.
5- Potentiel évoqué auditive visuel et sensitive :
 Le plus souvent perturbés
6- Spectroscopie par résonance magnétique nucléaire (MRS) :
 36

 Visualise les lésions non visibles à l’IRM conventionnel par quantification du métabolisme
cérébrale (mesure des biomolécule et métabolite du tissu cérébrale)
7- La tomoscintigraphie cérébrale :
 Cet examen permet une analyse semi-quantitative de la perfusion cérébrale mais uniquement de
la substance grise (cortex et noyaux gris centraux).
 Plus sensible que l’IRM (hypo-perfusion focale de la substance grise corticale)
Pronostic :
 Le pronostique de l’atteint centrale est mauvais mais amélioré sous TRT.
 2ième cause de décès pour certaine auteurs.
 La mortalité est de 27%.
F-Atteinte cardiaque et vasculaire :
 14 à 60% des cas
 Les trois tuniques peuvent être touchées.
 Le péricarde est le plus atteint.
 Les vaisseaux sont le siège d’athérosclérose accéléré au cours de cette maladie.
I- Atteinte cardiaque :
1- Péricardite :
 20 à 40%
 Elle peut être due au lupus lui-même à une néphropathie lupique ou à une IRC.
 Elle peut être totalement asymptomatique donc rechercher systématiquement par un ECG.
 La tamponnade est retrouvée chez 20% des patients avec péricardite
 Le liquide et généralement sérohématique.
 L’étude biochimique : un exsudat, avec basse du complément et élévation de l’IL6
 Cytologie hypercellularité lymphocytaire
 La sensibilité à la corticothérapie est la règle.
 Le passage à la construction est rare.
 Péricardite purulente très rare.
2- Myocardite
 10 % des cas.
 Plus fréquente chez les afro-américains.
 Les mécanismes de l’atteinte myocardique sont complexes : lupus lui-même, IR, anémie, HTA,
atteinte des autres tuniques
 Cliniquement :
- Soit asymptomatique,
- Soit : tachycardie, troubles du rythme ou de conductions, angor, à l’extrême des signes
d’IC. Une corrélation avec myosite est établée
- Les troubles de rythme et de conductions : fibrillation auriculaire, flotter, troubles de la
conduction auriculoventriculaires : BAV ou bloc de branche.
- Allongement du QT : associe chez l’adulte à la présence des antis SS-A (Ro) 52 KD et non
pas 60 KD. Avec risque de morts subites et troubles de rythme ventriculaire.
 Para-cliniquement :
- Echodoppler cardiaque : trouble de la fonction myocardique sans préjugé de son
origine, thrombus intra-cavitaire.
- IRM : peut diagnostiquer des myocardites infra cliniques
- Biopsie endomyocardique : diagnostic de certitude
 Biologiquement : l’atteinte myocardique est corrélée à la présence des antis DNA et anti SS-A
 Histologiquement : myocardite interstitielle, avec nécrose fibrinoïde, par vascularite diffuse des
petite vaisseaux coronaires, l’interstitium est infiltré de monocytes et lymphoplasmocytes en
périvasculaire avec collagène densifie.
3- Les blocs auriculoventriculaires :
A- Les BAV de l’adulte lupique :
 37

 Le BAV complet est rare et volonté associe aux antis U1-RNP.

 Les blocs nodale sont susceptibles de régressés alors que les blocs tronculaires fasciculaires et de
bronche sont définitifs.
 Ces BAV surviennent à la phase aigu de la maladie il faut les différencient des BAV tardifs
secondaire au prise des antipaludéens de synthèse (à la biopsie des lésions vacuolaires évoquant
l’origine toxique)
 En fin attention aux BAV paroxystiques.
B- Les BAV congénitaux :
 Ce sont des BAV survenant chez le nouveau-né d’une mère présentant une maladie systémique
 Ils sont rares 1/20000 naissances
 Surviennent en dehors de toute malformation cardiaque
 La mère présente une maladie systémique qui peut-être :
- LES
- Syndrome de Sjogren
- Vascularite urticarienne hypocomplémentémique.
- PR
- Connectivite indifférencie.
 La mère peut-être asymptomatique mais son sérum contient des autoanticorps ou des facteurs
rhumatoïdes mais principalement des antinucléaires type SS-A (Ro) et/ou SS-B (La).
 La maladie lupique maternelle peut survenir 19 après l’accouchement.
 Certains nouveau-nés développent un lupus congénital avec généralement des manifestations
cutanées transitoires.
 Le BAV peut survenir la 23ième semaine de la grossesse.
 La responsabilité des antis SS-A et/ou SS-B est bien établie
 Les cibles antigéniques de ces anticorps sont : la laminine du sarcolemme de la cellule
myocardique pour les antis SS-B et récepteur sérotoninergique pour les antis SS-A
 Ces anticorps vont disparaitre en 3 à 8 mois
 Pas tous les femmes porteuse de SS-A donnent naissance à un enfant avec BAV congénital le
risque est de 1/20 grossesse.
 En cas de 1ier enfant avec BAV le risque pour le 2ième est multiplié par 2.
 Les BAV congénitaux sans antis SS-A ou SS-B sont exceptionnels.
 Les mères porteuses de SS-A ou SS-B doivent bénéficier d’une surveillance écho cardiographique
et électrocardiographique fœtale régulière.
 Le Trt repose sur le Bétaméthasone et les Ig.
4- Atteinte endocardique :
 Un souffle peut-être en rapport avec :
- Anémie
- Tachycardie
- HTA
- Rarement une valvulopathie due au LES endocardite de Libman-Sacks.
 Les insuffisances sont les plus fréquentes que les rétrécissements.
 Mécanisme endocardite non infectieuse de Libman-Sacks ou dégénérative.
 Ces valvulopathies donne rarement une insuffisance cardiaque ou conduire à un remplacement
valvulaire.
Endocardite de Libman-Sacks
 C’est une atteinte d’une ou plusieurs valves (surtout la valve mitrale) inflammatoire non
infectieuse observé au cours du LES, et/ou SAPL mais aussi au cours des autre maladies
inflammatoires
 11% des lupiques si ETT et 40% si ETO.
 Anatomiquement : végétation ovoïdes de 1-4 mm formées de tissu valvulaire proliférant
(cellules endothéliales), dépôts de fibrine, et thrombi plaquettaires.
 38

 Histologiquement : infiltration mononucléaire et lymphocytaire de l’endothélium, fibrose.

 Mécanisme : dépôts de complexes immuns et activation du complément, lésions endothéliales
puis formation de petites végétations ovoïdes à la surface valvulaire surtout mitrale (rarement
ventriculaire ou cordage)
 Clinique :
- Asymptomatique
- Insuffisance mitrale rarement sévère nécessitant un remplacement valvulaire
- Insuffisance cardiaque rarement.
 Facteurs de risques :
- Lupus actif
- Ancienneté du lupus
- La néphropathie lupique
- SAPL
 Diagnostic positif : association maladie inflammatoire chronique et aspect d’atteinte valvulaire
à l’échographie (épaississement ou petites végétations)
 Diagnostic différentiel :
- Myxome
- Rhabdomyome
- Fibrome
- Sarcome
- Thrombose
- Métastases
 TRT : non codifie corticoïdes + immunosuppresseurs et chirurgie si végétations plus de 10 mm
(exceptionnelles).
 Complication majeure est la greffe bactérienne. Et les embolies cérébrales

II- Atteinte vasculaire :

1- Atteinte des coronaires :
 Cause de mortalité importante au cours du LES 10%
 Le mécanisme est :
- Athérosclérose le plus fréquent
- Coronarite due au LES
- Thromboses multiples des coronaires du au SAPL (anticoagulant circulant).
 L’age moyen de survenu d’IDM est de 49 ans (65-74 ans pour les femmes non lupiques).
 Le risque est plus élevé chez les transplantés rénaux.
 Une insuffisance coronaire peut être symptomatique (angor d’effort, dyspnée, palpitations….),
mais souvent asymptomatique, dépisté pas des teste moins invasive : scintigraphie myocardique
d’effort et la tomographie cardiaque par faisceau d’électrons (EBT).
 La coronarographie est l’examen de référence.
2- Athérosclérose coronarien et cérébrovasculaire :
 Le risque d’AVC lié à l’athérosclérose est 7 fois plus important chez les lupiques.
 Le mesure du rapport intima/média carotidien est un bon indicateur
3- Lupus et facteurs de risque d’athérosclérose :
Introduction :
 Il est aujourd’hui admis que le risque cardiovasculaire au cours du LES est accru et
l’athérosclérose est accéléré.
 Cette accélération de l’athérosclérose est due à la présence chez les lupiques de facteurs de
risque classiques retrouvés chez la population générale mais aussi à la présence de facteurs de
risque non traditionnels lié au lupus.
Physiopathologie :
 39

 Plusieurs mécanismes interviennent dans l’accélération de l’athérosclérose au cours du LES.

 L’inflammation chronique :
- L’inflammation provoque des altérations vasculaires
- La production accrue d’INFa active les plaquettes et diminution des taux de
progéniteures endothéliale et le NET par les PNN.
- L’élévation de la CRP+++++
- Augmentation du stress oxydant : augmentation des lipides peroxydés (élévation
de l’isoprostane III urinaire marqueur du stress oxydant) et élévation des
cytokines pro-inflammatoires (TNFa, IL6, IL1 et IL12).
 Altération de la cellule endothéliale :
- Les complexes immuns et les auto-anticorps activent la cellule endothéliale
- Certaines agents infectieux virale ou agents toxique active aussi la cellule
endothéliale au cours du LES.
- Avec une capacité d’adhésion et de prolifération diminue.
- Cette altération est corrélée à l’activité du LES (SLEDAI)
 Molécules toxiques pour l’endothélium :
- L’hyperhomocystéinémie est un facteur de risque cardiovasculaire (15% au cours
du LES)
- L’homocystéine exerce une toxicité directe sur les cellules endothéliales.
 Rôle des agents infectieux :
- Chlamydia pneumonie +++++
- Autres : cytomégalovirus et Helicobacter pylori.
 Interaction cellule endothéliale et monocyte :
- L’inflammation chronique favorise l’expression de molécules d’adhésions ICAM-
1 et VCAM-1 avec recrutement des monocytes
- Les monocytes recruté phagocytent LDL oxydés premier pas de formation de
plaque d’athérome.
 Auto-anticorps altérant la fonction endothéliale :
- Anti Hsp
- Anti phospholipides +++++ (reconnaissent les formes oxydées des
phospholipides)
 Molécules agissant sur la rigidité de la paroi vasculaire :
- La carence en vitamine D augmente la rigidité de la paroi vasculaire.

Facteurs de risques d’athérosclérose au cours de LES

Facteurs de risques traditionnels

- Obésité
- Dyslipidémie
- Hypertension artérielle
- Diabète
- Tabac
- Histoire familiale
Facteurs de risque non traditionnels
 40

(Lié au lupus systémique)

- Activité de la maladie
- Durée d’évolution
- Néphropathie lupique et IRC
- Ménopause précoce
- Corticoïdes
- Consommation du complément
- Auto-anticorps : APL et anti OXLDL
- Hyperhomocystéinémie
- Augmentation du stress oxydant : OXLDL et piHDL
- Carence en Vit D
Facteurs de risques inflammatoires
- Molécules d’adhésions ICAM-1 et VCAM-1
- Cytokines pro-inflammatoires : IL1, IL6, IL12, TNFa
- CRP
- VEGF
- CD40-CD40L
- MCP-1

Cliniquement :
 La traduction clinique de l’athérosclérose au cours du LES est le même que la population
générale.
 Peut-être symptomatique ou asymptomatique rechercher aux examens paracliniques.
 Mesure de la TA, poids taille et BMI, activité physique et tabagisme
 Il donne des atteintes cardiaques, cérébrale ou des membres inférieurs : AIT, AVC ischémiques ou
hémorragiques, AOMI, IDM.
Para-cliniquement :
 Le bilan pour évalue le risque cardiovasculaire chez un lupique :
- Bilan inflammatoire : VS, CRP, cytokines pro-inflammatoires.
- Bilan lipidique complet
- Glycémie
- Bilan rénale
- Homocystinémie
- Vitamine D
- APL, complément et anti DNA natif.
- Taux des OXLDL
 Bilan à la recherche d’atteinte vasculaire (plaque d’athérome) : orienté par la clinique :
- ECG
- Echocardiographie.
- ECG d’effort
- Scintigraphie myocardique de repos ou d’effort
- EBT
- Coronarographie
- IRM cérébrale et angio-IRM
- Doppler des carotides et Trans crânien.
- IPS et doppler des membres inférieurs voir artériographie.
Prise en charge du risque cardiovasculaire chez un lupique :
 La prévention primaire précoce de la maladie athéromateuse est une préoccupation vue la forte
mortalité cardiovasculaire chez ces patients
 La prise en charge repose sur :
 41

 Dépistage de l’athérosclérose infra-clinique

- Mesure du rapport intima/média de la paroi vasculaire par échographie.
- Mesure de la rigidité de la paroi vasculaire
- Méthodes d’évaluation du dysfonctionnement endothéliale.
 Evalue le risque cardiovasculaire :
- Rechercher les facteurs de risque cardiovasculaires :
 Age
 Sexe
 ATC familiaux
 IMC
 Bilan lipidique
 Tabagisme
 HTA et diabète
 Activité de la maladie et son ancienneté.
 Néphropathie et IRC
 Syndrome inflammatoire
 Vit D, Homocystinémie
 Corticothérapie dose et durée.
 Ménopause
- Les patients présentant un seul facteur de risque feront l’objet d’une surveillance
cardiaque clinique électrique et échocardiographique
- Les patients ayant 2 facteurs de risques et plus vont bénéficier d’une exploration
spécialisée : selon les écoles : ECG d’effort, échographie bidimensionnelle,
scintigraphie, rapport intima/média…….
 Education thérapeutique
 Correction des facteurs de risques :
- Arrêt du tabac
- Réduire le poids
- Contrôler l’activité de la maladie avec une prise en charge précoce.
- Correction d’une éventuelle carence en Vit D
- Hyperhomocystinémie : Trt étiologique et si génétique Vit B6 B12 et B6 puis
recontrôle du taux d’homocystéine (si thrombose)
- Activité physique
- Correction d’une dyslipidémie
- Les statines sont recommandés mais sans preuve d’efficacité.
- Aspirine pour prévention des AVC surtout et non pas les évènements cardiaques.
4- L’hypertension artérielle :
 15-70% des malades
 Elle peut être due :
- Néphropathie glomérulaire
- La corticothérapie
- Essentielle
- Hyperhomocystéinémie (HTA systolique)
- Hyperinsulinisme (due à l’insulinorésistance observé au cours du lupus).
5- Artérite ou vascularite lupique :
 Touchant les artères de gros calibre : attention à l’athérosclérose
- Aortes : souffle, anévrisme
- Coronaires : IDM, insuffisance coronarienne.
- Les troncs sus aortiques : claudications des membres Raynaud unilatérale, ischémie des membres
et gangrène distale.
 Touchant les artères de moyen calibre : attention à l’athérosclérose
- Artère rénale : HTA
- Hépatique et splénique : infarctus
 42

- Mésentérique : angor, perforation, diarrhée, hémorragie digestive.

- Neuropathies périphérique : multinévrite (soit lupus soit PAN associe)
- Vascularite cérébrale.
 Touchant les artères de petit calibre : c’est la vascularite :
- Rénale : HTA sévère est IRA.
- Cutanée : purpura vasculaire nodule sous cutanées, urticaire
- Oculaire : vascularite rétinienne, uvéite,….
- Arthralgies
- Vascularite cérébrale
6- Thrombose veineuse :
 8-19% des cas
 Associe ou non à un SAPL la maladie lupique et thrombogène
 Les facteurs de risques classiques thromboemboliques sont des fois trouvés des fois non.
 Les thrombophlébites sont plus fréquentes en cas :
- SAPL associe.
- Atteinte hématologique : thrombopénie, anémie, Coombs positif.
 Le TRT repose sur l’anticoagulation au long cours.
G- Attente respiratoire
Principaux manifestation respiratoires du lupus :
Aigue :
- Pneumonie aigue lupique
- Pneumonie organisée (BOOP)
- Hémorragie alvéolaire diffuse
- Infection pulmonaire
- Pleurésie avec ou sans épanchement
- Hypoxie aigue réversible
- Thrombose pulmonaire
Chronique
- Pneumonie interstitielle non spécifique (PINS)
- Pneumonie interstitielle usuelle (UIP)
- Pneumonie organisée (OP)
- Pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP)
- Destruction des voies aériennes supérieures : épiglotite, laryngite, arthrite cricoaryténoïdienne.
- Dilatation de bronche
- Bronchite oblitérante.
- Dysfonctionnement diaphragmatique et poumon rétréci.
- Atélectasie
- HTAP
- Maladie thromboembolique.
- Adénopathies médiastinales.

 On va détailler les atteintes les plus fréquentes.

1- La pleurésie :
 25-50% des cas.
 Plus fréquente chez les hommes et la race noire
 Mécanisme dépôts de complexes immuns.
 Uni ou bilatérale
 Peut rester asymptomatique et découverte à l’occasion des examens radiologiques
 Liquide citrin exsudatif riche en PNN (rarement lymphocyte) à la différence de la PR
(lymphocytaire)
 La glycopleurie est normale à l’inverse de la PR (basse).
 Liquide basique contrairement à la PR (liquide acide).
 43

 Les pleurésies lupique sont très corticosensibles.

 Les pleurésies au cours du LES peuvent être dues à une néphropathie lupique ou une insuffisance
cardiaque
2- L’atteinte parenchymateuse :
La pneumonie lupique aigue.
 PID nodulaire prédominante aux bases.
 Le tableau clinique est aigu avec toux, dyspnée cyanose, et râles fines
 Le diagnostic différentiel principal est la pneumopathie infectieuse
 Le Trt est la corticothérapie mais la réponse elle n’est pas bonne et le pronostique reste mauvais
avec 50% de mortalité.
La pneumopathie interstitielle chronique et fibrose pulmonaire :
 Le tableau est progressif avec toux sèche dyspnée d’aggravation progressive râles aux bases.
 Mais il faut noter la fréquence des formes asymptomatiques. Révéler par des explorations
fonctionnelles respiratoires pratiquées systématiquement.
 Thorax et TDM à coupes millimétriques objective le syndrome interstitiel, au stade tardif
ascension des coupoles diaphragmatiques et élargissement du médiastin et bulles d’emphysème.
 EFR syndrome restrictif avec diminution de la DLCO.
 Il faut rechercher systématiquement un syndrome de Sjogren associe.
 Une association à un sarcoidose n’est pas exceptionnelle.
 Cette atteinte est souvent corticosensible, le méthotrexate est aussi efficace.
L’hypertension artérielle pulmonaire
 4-17%
 Dépisté par le doppler cardiaque PAPm > 30 mm Hg (la définition après 2006)
 Confirmé par le cathétérisme droit PAPm > 25 mm Hg
 La classification actuelle distingue 5 types d’HTAP :
- HTAP associe au connectivites par atteinte primitive des artérioles pulmonaires.
- HTAP associe à une cardiopathie gauche (poste capillaire).
- HTAP associe à une pneumopathie infiltrative diffuse fibrosante ou hypoxémiante.
- HTAP secondaire à une maladie thromboembolique.
- HTAP en rapport avec une maladie veino-occlusive
 Fréquence des APL de FR et anti RNP
 Fréquence de l’association avec un phénomène de Raynaud.
 Le pronostique reste mauvais et la réponse au Trt est souvent absente.
 Le Trt repose sur : les analogues de la prostacycline, les inhibiteurs des récepteurs de
l’endothéline et les inhibiteurs de la phosphodiéstérase.
Le poumon rétracté ou rétrécis ou (shrinking lung) :
 La fréquence de cette anomalie est sous-estimée.
 Cliniquement : dyspnée douleurs basithoraciques
 L’étiologie exacte de cette pathologie est inconnue (anomalie diaphragmatique)
 EFR : syndrome restrictif
 Radiologiquement : surélévation des coupoles diaphragmatique peu mobiles es scopie et des
bande d’atélectasie
 Le diagnostic de certitude repose sur la mesure de la pression transdiaphragmatique qui est
diminue
 Association fréquent avec les antis SS-A.
 Peut être observé au cours des autres maladies auto-immunes
Bronchiolite oblitérante :
 Exceptionnelle
 Atteinte inflammatoire et fibrosante de la paroi bronchique avec réduction de leurs calibres
 Cliniquement : dyspnée, bronchorrhées et infections récidivantes.
 Très corticosensible.
 44

 EFR : syndrome obstructif.

 TDM : Aspect en mosaïque.
Hémorragie intra-alvéolaire :
 Rare est sévère potentiellement mortelle.
 Due à une capillarite alvéolaire
 Cliniquement SDRA, anémie
 Hypoxie
 Syndrome alvéolaire aux radiographies.
 TRT : corticoïde, endoxan, échange plasmatique mais le pronostique reste mauvais.
3- Pneumopathies infectieuses :
 Quel que soit le tableau clinique présenté, le premier diagnostic à évoquer chez un sujet lupique
reste celui de pneumopathie infectieuse.
 Tous les germes peuvent être en cause : bactéries pyogènes, TBC, virus et champignons
 Surtout les infections opportunistes : herpès, cytomégalovirus, pneumocystis carinii,
 Ces infections peuvent donner un SDRA.
4- Divers :
 Atteinte laryngée avec angéo-œdème, paralysie des cordes vocales.
 Amylose pulmonaire.
H- Atteinte hématologique :
 Atteinte fréquente au cours du LES, dont elle peut inaugurer la maladie.
 Le pronostic du lupus à début hématologique est généralement bon.
 Peut se manifester par des hypertrophies d’organes hématopoïétiques, des cytopénies ou par
des troubles de l’hémostase.
1- Adénopathies :
 19-67% des cas
 Plus fréquentes chez l’enfant et la race noire.
 Adénopathies type inflammatoires localisés cervicales ou généralisées, superficielles ou
profondes simulant un lymphome.
 Pour certains auteurs leur présence est un bon indice d’évolutivité de la maladie lupique.
 Le PET-scan est l’examen de référence en cas d’ADP profonde.
 L’histologie est impérative à moindre doute sur un lymphome.
 L’histologie montre une hyperplasie lymphocytaire et histiocytaire avec nécrose centrale avec
parfois des cellules LE proche de la lymphadénite histiocytaire nécrosante de Kukichi.
 Le Trt repose sur la CTC.
 L’augmentation de taille malgré une CTC est en faveur d’un lymphome et doit faire remettre en
question le diagnostic de Kikuchi Fujimoto
 Il faut toujours évoqués les autres étiologies des ADP : infectieuses (EBV, CMV, VIH, MNI, TBC,
griffe de chat, toxoplasmose) les lymphomes et métastase de tumeurs solides, la maladie de
Castleman (tumeur bénigne de glg lymphatique) et les sarcomes ganglionnaires.
2- Splénomégalie :
 9-22% des patients
 Généralement modéré, surtout à la phase aigüe.
 Peut être présente en dehors de toute hémolyse ou thrombopénie.
 Calcification splénique en dehors de toute autre étiologie
 Rupture splénique rare.
 Un hyposplénisme de mécanisme inconnu (corps de Jolly, thrombocytose, ou correction d’une
thrombopénie préexistante ou scintigraphie) avec majoration du risque infectieux
3- L’anémie :
 Très fréquente au cours du LES
 Les mécanismes sont multiples et le plus souvent associes (l’anémie au cours du LES est le plus
souvent multifactorielle).
 45

 Les anémies les plus fréquentes sont : anémie inflammatoire, et l’anémie de l’IRC.
 Les autres types d’anémies sont rares :
- Anémie hémolytique auto-immune (plus fréquent en cas de SAPL associe, à COOMBS+ ou
à COOMBS -)
- Hémolyse non auto-immun (MAT, SCAPL, et autre mécanismes inconnus)
- Anémie sidéroblastique
- Erythroblastopénie (auto-immune)
 Tableau résumant les différents types d’anémie au cours du LES :
Mécanisme non immunologique :
- Inflammation chronique.
- Hypersplénisme
- Carence martiale (hémorragie digestive ou alvéolaire)
- IRC
- MAT
- SAM (rare)
- Toxicité médicamenteuse
- Anémie sidéroblastique
- Syndromes prolifératifs
- Dysérythropoïèses (carence vitaminique, anémie réfractaire avec excès de blastes)
- Cytopénie centrale (virale, médicaments….)
Mécanisme immunologique
- Hémolyse à test de COOMBS positif
- Hémolyse à test de COOMBS négatif (mécanisme exacte inconnu)
- Erythroblastopénie
- Anémie immuno-allergique médicamenteuse
- Anémie mégaloblastique (Biermer associe)

4- Leucopénie :
 Bon élément d’orientation diagnostic
 18-80% des cas (lupus non traité)
 Le plus souvent lymphopénie, rarement associe à une neutropénie, la neutropénie isolée est rare
 Le mécanisme est auto-immun et à moindre degré anomalie de l’apoptose.
 La lymphopénie est un bon signe d’évolutivité de la maladie.
5- Thrombopénie :
 Une thrombopénie est retrouvée dans 20 à 50% des cas
 Rarement symptomatique
 Elle peut révéler la maladie et donc le diagnostic avec un PTI et une infection à CMV se pose
 La moelle est riche en mégacaryocytes
 Le mécanisme est auto-immun
 La thrombopénie initiale est un facteur de mauvais pronostique.
 La thrombopénie peut être aussi due à une MAT
 Plus rarement à un SAM
6- Trouble de l’hémostase et anticoagulant circulant :
 La thrombopénie (déjà vue) associe à une thrombopathie de mécanisme complexe expose au
risque hémorragique mais ça reste rare
 D’autre part il existe une activation plaquettaire avec risque de thrombose.
 Mais les anomalies de l’hémostase concernent surtout les facteurs de coagulation et la présence
d’AL.
Anticoagulant lupique ou LA :
 46

- C’est un inhibiteur endogène acquis de la coagulation.

- Hétérogénécité importante (plusieurs types d’AC)
- Cet inhibiteur est un anticorps dirigé contre un facteur de la coagulation qui est le plus
souvent la prothrombinase, VIII, IX, XI, et XI ou prothrombine.
- Les autres cibles antigéniques sont : B2 glycoprotéine+++, protéine C, S, Annexine 5 et
kininogène et les phospholipides membranaires.
- Ne sont pas spécifique du LES est retrouvés dans d’autres pathologie mais nommés
anticoagulant lupique LA.
- Soit IgG soit IgM soit les deux au même temps.
- Son activité est maximale à la présence de cofacteurs présents dans le plasma normale
(B2 glycoprotéine).
- La détection de la présence des anticoagulants lupiques passe par 4 étapes :
 Test de dépistage : allongement des tests phospholipides dépendantes TCA
mais un TCA normale n’élimine pas la présence des Las
 Effet inhibiteur : l’absence de la correction du TCA après adjonction d’un
plasma normale.
 Test de confirmation : correction du TCA après adjonction de phospholipides
(céphaline ou extrais plaquettaires).
 Exclusion d’autre coagulopathie : présence d’un inhibiteur anti VIII. Cirrhose…
- In vivo le risque hémorragique des LAs dépondant des B2 GPI est nulle, par contre les
autres types d’LAs peuvent s’accompagner d’hémorragie (antithrombine, anti facteur
VIII).
- La présence des LAs ne contre indique pas les gestes invasive.

 D’autres anomalies de la coagulation : déficit acquis et réversible sous CTC du II et Willebrand.

I- Les manifestations digestives :
 Tous les organes du l’appareille digestif peuvent être touchés de la bouche à l’anus.
 L’atteinte digestive est retrouvée dans 18% des cas :
1- Cavité buccale :
- Ulcération buccales et pharyngées.
- Eruption muqueux.
- Lésions de lupus discoïde.
2- Œsophage :
- Hypomobilité avec dysphagie
- Reflux
3- Estomac :
- Ulcère peptique
- Gastrite aux AINS
- Gastrite atrophique et anémie de Biermer
- Aspect de muqueuse en melon d’eau
4- Intestin grêle :
- Pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC)
- Entérite (avec cystite lupique et urétirohydronéphrose)
5- Colon :
- Colite ulcérée (très rare).
- Colite collagène
- Entéropathies exsudatives
- Malabsorption
- Maladie céliaque
6- Le péritoine :
 47

- Péritonite aseptique
- Ascite
7- Pancréatite :
- Lupique
- Médicamenteuse (corticoïdes, azathioprine……..)
8- Cholécystite alithiasique (vascularite lupique)
9- Vascularite lupique digestive (perforation+++++)
10- Atteinte hépatique :
- Hépatomégalie généralement indolore sauf pendant les poussées, modéré dépassant
rarement le rebord costal.
- Syndrome de Budd-Chiari (vascularite lupique ou SAPL)
- Hépatite lupique avec cytolyse ou cholestase parfois sévère (hépatite sévère ou
fulminante)
- Les autres causes des hépatites aigues sont :
 Hépatites auto-immunes associes
 Cholangite sclérosante associe
 Cirrhose biliaire primitive associe
 Hépatites médicamenteuses (AINS, Azathioprine…..)
 Hépatites virales B et C
 SAM (rare)
- Hépatite granulomateuse (cholestase anictérique, rare)
- Une hépatite chronique active peut simulée le tableau clinique et biologique d’un
lupus sans avoir assis de critères pour parler de LES et on parle dans ce cas d’hépatite
lupoïde ++++++
11- Douleurs abdominales :
- Causes chirurgicales :
 Angor splénique ou infarctus (vascularite lupique ou SAPL)
 Perforation d’ulcère gastroduodénale
 Perforation colique ou intestinale par un vascularite
 Invagination intestinale chez le jeune.
 Pneumatose kystique intestinale (présence de kyste gazeux au niveau de
la paroi intestinale cause rare d’occlusion).
 Hémobilie
 Rupture spontanée du foie ou de la rate
 Rupture d’anévrismes
 Pseudo-anévrismes pancréatiques
 Pancréatite :
 Vascularite lupique
 Thrombose artérielle
 Corticoïdes
 Azathioprine
- Causes médicales :
 Ascite (en formation)
 Péritonite aseptique
 Hémopéritoine
 Entérite régionale
 Entéropathies exsudatives
 Hématome péri-rénale
 Thrombose de la veine rénale
 Pseudo-obstructions intestinales chroniques
 Infection urinaire et intestinale
 Vascularite ovarienne
 48

 Fibrose rétro-péritonéal
 Douleurs projetées
 Pleurésie
 Péricardite
 Angor
12- Manifestation digestif exceptionnelles :
- Paniculite mésentérique lupique (un seul cas publié)
- Hyperplasie nodulaire du foie (qlq cas)
- Un cas familial d’association lupus et maladie céliaque
- Un cas de lupus associe au Crohn
- Un cas de lupus associe au Whipple
- Une entéropathie exsudative lupique (LUPLE : lupus protein loosing enteropathy)
- Un cas d’estomac en melon d’eau (estomac pastèque)
J- Complications infectieuses :
 Fréquentes et méritent d’être étudier.
 Favorisés par l’immunodépression due à la maladie elle-même et au TRT.
 1ière cause de décès des malades lupiques 60% des décès.
 2ième cause d’hospitalisation des malades lupiques.
 Les infections simples par ordre de fréquence :
- Infections urinaires++++++
- Infection respiratoires (pneumocystis) +++
- Zona++
- Papillomavirus
- La gale
- Staphylocoque, TBC, Candida, CMV, toxoplasmose leishmaniose
 Les infections graves sont :
- Les septicémies à staphylocoque
- Les septicémies à BGN
- Les endocardites infectieuses sur endocardite de Libman-Sacks
- Formes graves de TBC (milliaire méningite)
- Les arthrites et les Spondylodiscite.
- Méningites et encéphalites infectieuses
- Pneumonies graves : pneumocoque, TBC, pneumocystis, CMV
- L’infection par le VIH améliore l’évolution du LES.
 Les facteurs de risque sont :
- L’activité de la maladie.
- La dose de la corticothérapie > 60 mg
- L’endoxan
- L’atteinte rénale grave
- Association à un déficit congénitale du complément.
 Les infections peuvent déclencher une poussée de la maladie
 Les lésions favorisantes sont : les lésions cardiaque, et articulaire (ostéonécrose, prothèse….)
 Le TRT par hydrochloroquine constitue un facteur protecteur contre les infections graves.
 La physiopathologie de cette susuptibilété accrue aux infections est :
- Basse de l’immunité à médiation cellulaire (anticorps anti lymphocytes)
- Lymphopénie au cours des poussées
- Altération du pouvoir phagocytaire des PNN (blocages du rôle chimiokine du C5a)
- Défaut de l’opsonisation.
 La recherche d’un foyer infectieux est systématique dans le suivi d’un lupique
 La CRP est le moyen de surveillance le plus fidèle, la Procalcitonine aussi.
3- Biologie :
 49

A- Biologie usuelle :
Vitesse de sédimentation :
 En dehors d’une IRC terminale la VS est constamment élevée au cours des poussées.
 Sa diminution est un élément de bonne réponse au TRT
 La persistance d’une VS> 30 est habituelle malgré une rémission clinique.
 La dissociation VS – CRP est un bon élément d’orientation vers un LES.
Anémie inflammatoire :
 Anémie microcytaire hypochrome
 Fer sérique bas
 Férritinémie élevée
 CST normale
 TIBC normale
 Mais généralement l’anémie au cours du LES est multifactorielle.
Protéines sérique :
 Hypoalbuminémie
 Hyper a1 globuline
 Hypergammaglobulinémie polyclonale (hyperviscosité)
 Une hypogammablobulinémie peut être retrouvée (infection à répétition).
La protéine C réactive CRP :
 Le LES est caractérisé par une production fable des protéines de la phase aigu de l’inflammation
(CRP, SAA…)
 Alors que si ces patient font une infection il augment leur CRP de façon importante
 Les poussées polyarticulaires (synovites) et les sérites font exception
 Le mécanisme de cette non élévation de la CRP est inconnu certains auteures rattache ça aux
taux élevés de l’interféron alpha qui ploque la production de la CRP.
 Pas de corrélation entre la CRP est l’activité de la maladie, par contre il existe une bonne
corrélation entre la CRP ultrasensible est l’activité de la maladie lupique
 Les autres affections qui ne s’accompagnent pas d’élévation de CRP sont : MICI, Sjogren, PM.
 Aucun lien entre les taux bas de la CRP et la présence d’anticorps anti CRP.
 C’est une production fable malgré des taux très élevé de son inducteur de production qui est l’IL6
B2 microglobuline :
 Elevé au cours du LES
 Plus élevé que le LES est actif et qu’une atteinte rénale existe.
Fibronectine
 Augmenter au cours du LES.
B- Bilan immunologique :
Cellule LE :
 Cellule immunitaire macrophage ou PNN qui a phagocytée un gros matériel nucléaire (noyau)
 Peut être retrouvée dans la moelle, le liquide synovial, pleurésie biopsie musculaire, PBR……
 Très spécifique du LES.
Les anticorps antinucléaires :
1- L’immunofluorescence indirecte :
 C’est la méthode de référence dans le dépistage des FAN.
 C’est l’examen le plus sensible.
 On utilise des frottis de cellules homologues (cellules tumorales humaines = HEp-2)
 Dépistent les FAN avec qlq exceptions comme l’Anti SS-A (IF sur gélose ou ELISA, et teste
dot/Lia) et qlq anticorps anti DNA natif mises en évidence que par méthodes Farr.
 Donne une notion semi quantitatif grâce à la titration
 50

 Selon la répartition de la fluorescence sur le noyau on distingue 4 aspects, mais vue que
un lupique présent plusieurs anticorps au même temps un aspect peut masquer l’autre
 Une fluorescence homogène :
- Anticorps contre des antigènes insolubles
- Qui sont des nucléoprotéines insolubles
- Antihistone et antinucléosome
 Une fluorescence périphérique ou membranaire (shaggy pattern) :
- Retrouve chez les lupiques en poussé
- Anti DNA
 Une fluorescence mouchetée (speckled) :
- Contre des nucléoprotéines solubles
- Les AC sont :
o Grossiers : RNP, Sm
o Moyen : SS-A, SS-B
o Fin : Scli-70
o Discret : anti centromère
 Une fluorescence nucléolaire:
- Anticorps anti ARN polymérase.
 Pour dépister les antis SS-A coupler l’IFI à un test ELISA.
2- Les antis DNA :
 La signature la plus spécifique du LES
 C’est un anticorps dirigé contre l’acide désoxyribonucléique (ADN)
 Dont ont à trois types d’anti DNA
- Anti DNA natif bicaténaire (double brin) le plus rare le seul spécifique
au LES, marqueur d’évolutivité de la maladie.
- Anti DNA dénaturé monocaténaire (simple brin)
- Anti DAN natif et dénaturé (reconnaissant les deux types d’ADN
simple et double brin) le plus fréquent.
 Mise en évidence par trois méthodes : Farr, IFI et ELISA. Les trois tests les plus sensibles.
- Farr : c’est le teste de référence en cas de résultat discordant entre
les deux techniques IFI et ELISA. (Précipitation différentielle par le
sulfate d’ammoniaque des AC)
- IFI : la méthode la plus sensible
- ELISA : spécifique surtout pour des taux élevé, permet de déterminer
la classe.
 Les antis DNA dénaturés : intérêt nulle en pratique de les dosés car non spécifiques du
LES.
3- Anticorps antinucléosomes/chromatine :
 C’est l’unité structurale de la chromatine
 Constitue de deux tours d’ADN double brin entourant les histones : H2A, H2B, H3 et H4.
 Reconnues par des AC propre ou peut-être reconnues par les antis histones et les antis
DNA natif.
 Fortement sensibles au cours du LES.
 Persiste même si le LES est en rémission.
 Ils ont une valeur pronostique et bonne indice d’évolutivité de la maladie (taux des antis
nucléosomes type IgG et l’activité de la maladie lupique) SLEDAI.
Les situations au cours du quelle les FAN sont positives :
 51

Connectivite et maladies auto-immunes Autre circonstances

- LES - Infection
- Sclérodermie - Cancer
- Syndrome de Sjogren - Induit par les médicaments
- Sharp - Les implants en silicone
- Dermatopolymyosite - Sujet sain
- PR - Grossesse.
- PTI
- Hépathopathies auto-immunes
- SEP
- Thyroïdite auto-immune

4- Les antis histones :

 Non pas un rôle pathogène
 Fréquent lors d’un LES induit par les médicaments.
 Peut être présent aussi en cas de LES spontané
5- Les antis HMG :
 Dirigés conte des protéines nucléosomiques autres que l’histone.
 Non spécifique au lupus et peut être observé au cours de la sclérodermie
6- Les antis antigènes nucléaires solubles :
 C’est un ensemble AC qui reconnaissent des Ag non basique (non liés à l’ADN comme
l’histone) solubles
 Un certain nombre de ces Ag sont liés à des petites ARN riches en urine (présent dans le
nucléoplasme) d’où leurs noms d’U-ARN et aussi à l’ARN cytoplasmique endogène (Y-
ARN) ou exogène (virale)
- Les antis U1-RNP : anticorps dirigés contre les protéines des complexes
ribonucléoprotéides riche en urine U1. Non spécifique au lupus (connectivite
mixte), leur présence est de bonne pronostique si ils ne sont pas associe à
d’autre autoanticorps.
- Les antis Sm : reconnaissent d’autres protéines des complexe U-RNP. Peu
sensible mais très spécifique.
- Les antis U1-ARN : l’ARN du complexe U-RNP est aussi antigénique, avec
production d’antis U1-ARN souvent associe aux antis U-RNP (anti U1-RNP et anti
Sm), retrouvé au cours de lupus et connectivite mixte. Marqueurs d’évolutivité
de la maladie de même comme l’anti DNA natif.
- Les antis SS-A et SS-B : se sont aussi des Ac reconnaissent des nucléoprotéines
du complexe RNP nucléaires ou cytoplasmique. Il existe plusieurs isotypes du SS-
A (60, 52 et 54 KD), il ne faut pas utiliser IFI sur cellules Hep 2 pour rechercher
l’anti SS-A (utilisée coupe de rat humain), ne sont pas spécifique du LES, observés
au cours de lupus cutanée subaigu, lupus congénitale, responsable de la
neutropénie+++++, marqueur d’activité de la maladie (SS-A), fréquent au cours
du lupus avec déficit en complément++++++.
- Autres antis antigènes nucléaires solubles : Anti PCNA, anti SL, anti Ki, anti Ka,
anti Mi1, anti Su, anti Me, anti PL4, anti Ku, anti Scli70
Autres anticorps non spécifique d’organe :
 Anti ARN hélicase
 Anti ARN bicaténaire ou monocaténaire
 52

 Les antis phospholipides.

Facteur rhumatoïde :
 10 à 30% au cours du LES surtout les lupiques âgés de plus de 50 ans.
 Les ACPA plus rare au cours du LES
Anticorps spécifique d’organe :
 Anti TG
 Anti cellules pariétales
 Anti membrane basale cutanée……
Autres autoanticorps :
 ANCA : cANCA géni par la fluorescence nucléaire mais les pANCAs observés dans 3% des
cas de LES.
 Les antis neurones : anti NMDA (N-Méthyl D-Aspartate) physiopathologie de l’atteinte
cérébrale
 Les antis lymphocytes : lymphopénie
 Anti cellules endothéliales : pouvoir pathogène incertain
 Anti récepteur d’ADN membranaire
 Anticorps anti lipoprotéine lipase : fortement corrélés à l’atteinte rénale.
 Anticorps anti CRP : présent aussi au cours de la PR et syndrome de Sjogren.
 Anti pentraxine 3 anti PTX3 : excellent marqueur d’activité de la maladie lupique, sans
atteinte rénale.
 Anti C1q : responsable d’une hypocomplémentémie, corrélé à l’activité et à l’atteinte
rénale du lupus.
Le complément sérique :
 Basse des fractions de la voie classique du complément : C3, C4, C1q
 Basse du CH50.
 Cette baisse est due :
 Hyperconsommation (complexes immuns)
 Anticorps anti C1q
 Fixation sur des cellules cibles (plaquettes, lymphocytes)
 L’association anticorps anti DNA natif et hypocomplémentémie est très évocateur du LES en
poussée avec atteinte rénale.
 L’absence d’une hypocomplémentémie n’élimine pas l’atteinte rénale (50% des cas dans
certaines séries)
 La chute du C3 et C4 est l’anomalie la plus fréquente.
 Les facteurs de la voie alterne peuvent être aussi abaissés (Facteur B et Facteur H)
 L’ordre de l’apparition des anomalies est comme suit : baisse du C4 puis C3, CH50, C1q, Facteur
B, et C2
 Après traitement le taux des fractions se corrige comme suit : C9, Facteur B, C1q, C3, CH50, le C4
étant le dernier à ce corrigé
 Le taux du C3, C4, CH50, et C1q est très utile dans la surveillance de l’atteinte rénale.
 Une consommation du complément est retrouvée aussi dans les différents liquides biologiques :
pleurésie, ascite, péricardite, LCR suggérant le mécanisme de complexes immuns dans la
pathogénie de ces atteintes.
Les complexes immuns circulants :
 Met en évidence par mesure direct du complexe anti DNA-DNA par cryoprécipitation, la
précipitation du PEG……
 La nature de l’antigène est souvent ADN natif.
 Entre dans la physiopathologie de la maladie lupique
 53

 Leur intensité est corrélée à la baisse du complément et donc à l’activité de la maladie lupique.
 L’intensité des complexes immuns est directement corrélée à l’activité lupique. mais non utilisé
dans la pratique courante.
Cryoglobulinémie :
 Cryoglobulinémie mixte type III 20-60% des cas.
C- Bilan initial à demander en cas de suspicion de LES et de surveillance :
Bilan initiale et de surveillance :
o Hémogramme : hebdomadaire si poussée et mensuelle pour surveillance du
TRT
- Hématies
- Leucocytes : polynucléaires et lymphocytes.
- Plaquettes
o Vitesse de sédimentation mensuelle si poussé
o CRP si infection hebdomadaire si poussé mensuelle
o Electrophorèse des protéines : mensuelle si poussée trimestrielle si rémission
- Albumine
- Gammaglobulines
o Fonction rénale : Urée/créat
o Sédiment urinaire
o Protéinurie des 24h et rapport protéinurie/créatininurie en mg/mml de créat
o Uricémie durant la grossesse mensuelle
o Glycémie biannuelle
o FAN par IFI titre et aspect++++
o COOMBS.
o Anti DNA natif (chaque mois si poussé et chaque ans si rémission)
- Initialement
- Jusqu’à disparition
- Puis en cas de réascension des FAN
o Anti SS-A, SS-B et. (M1 et M3 en cas de grossesse)
o Anti Sm et U1-RNP (initiale)
o C3, C4, CH50, C1q et FB. (chaque mois si poussé et chaque année si rémission)
o Facteur rhumatoïde (initialement)
o Cryoglobulinémie (initiale et devant chaque poussée)
o Bilan du SAPL (initialement ou thrombose ou accident obstétricale)
o VDRL initialement. (n’appartint pas au critère EULAR/ACR)
o Bilan lipidique annuelle
o Transaminase grossesse et toxicité du TRT mensuelle

D- Valeur pronostique des paramètres biologiques :

Paramètres Valeur
o Anti DNA natif o Atteinte rénale et extrarénale
o Sa disparition est un bon facteur
pronostique
o Sa persistance est un mauvais facteur
de pronostique.
o Cette corrélation n’est pas parfaite.
 54

o Anti U1-RNP o Syndrome de Raynaud

o Anti Sm o Pronostique favorable mais en
l’absence de l’anti DNA
o Anti SS-A et SS-B o Leur taux reste constant quel que soit
le lupus et durant toute l’évolution
sans valeur pronostique
o Basse du complément o Corrélé à l’atteinte rénale et son
évolutivité, chez la femme enceinte
permet de faire la différence entre
atteinte rénale du LES et la pré-
éclampsie.
o Anti C1q o Risque élevé d’atteinte rénale active.
o Cryoglobulinémie o Facteur de mauvais pronostique de
l’atteinte rénale.
o APL o Facteurs de mauvais pronostique de
l’atteinte rénale et cérébrale.

Diagnostic différentiel :
 Devant l’atteinte multisystémique et la positivité des FAN :
A- Les autres connectivites :
 PR
 Gougerot Sjogren.
 Sclérodermie systémique.
 Dermatopolymyosite
 Connectivite mixte.
B- Syndromes pseudo-lupiques ou syndrome lupoïdes :
a. La leucémie à tricholeucocytes
b. SIDA
c. Infection à parvovirus B19.
d. Myxome de l’oriette gauche
e. Angéo-endothéliomatose maline
f. Drépanocytose
g. Hépatite chronique active ou hépatite lupoïde :
 Fréquence des manifestations articulaires au cours des différentes hépatites
actives chroniques (virales, CBP….)
 Autre manifestations : rash cutané, thrombopénie et/ou anémie et parfois
atteint rénale
 Il faut bien faire la différence entre l’atteinte hépatique auto-immune au cours
du LES (10-15%) et une hépatite chronique active à sérologie lupique.
 En utilisant les critères diagnostic on peut facilement séparer les deux
affections (LES et hépatite lupoïde)
h. Syndromes pseudo-lupique avec hypocomplémentémie génétique ou acquise :
 Une authentique maladie lupique peut s’observé au cours de certains déficit
héréditaires en complément avec :
o Début juvénile
o ATC familiaux
o Fréquence des manifestations dermatologiques sévères et des infections
 55

o Rareté des atteintes rénales sévères

o Fable taux des FAN
o Atteinte multisystémique
o C1q, C4, C1s, C1r, C4, C2, C6, C7, C8 baisse.
 Mais dans certains cas le tableau clinique et biologique n’est pas complet et
on parle de syndrome pseudo-lupique :
o Rash cutané
o Arthralgies
o Urticaire récidivante
o Le déficit en complément est acquis
o C1q, C4, C3, C2 baisse
o Composante terminaux et voie alterne normaux
o Histologie cutané : vascularite leucocytoclasique
o Il faut bien faire la différence entre cette affection et la maladie de Mac
Duffie (VU)
o FAN absents ou présents à des TAUX très bas.
Formes cliniques :
1- Formes associes :
Polyarthrite rhumatoïde :
 Si le LES survient après une PR il pose le problème d’éventuelle lupus induit
 Cette association est rare
 Le terme Rhupus a été proposé pour qualifier cette association.
Syndrome de gougerot Sjogren :
 Le Gougerot peut précéder le LES de plusieurs années.
 La fréquence des atteintes propres au syndrome de Sjogren (néphropathie tubulaire…..)
Maladie de Takayasu :
 22 cas décrit (présence de FAN ou de cellules LE)
 Donnant parfois un syndrome de Moya-Moya
Vascularites nécrosantes et granulomateuses :
 PAN, Wegener et Kawasaki
La goutte :
 Plusieurs cas ont été publiés
 La prise prolongée de furosémide peut jouer un rôle favorisant.
Spondyloarthrites :
 Association rare (7 cas publier)
Polychondrite chronique atrophiante :
 La polychondrite chronique atrophiante s’associe à une autre connectivite dans 2/3 des
cas.
Sclérodermie, polymyosite et fasciite à éosinophile :
 Constituant des syndromes de chevauchement (sclérolupus, lupus-dermatomyosite ou
polymyosite)
Silicose lupus :
 L’exposition à la silice provoque la production des FAN ou donne un tableau de LES
Sarcoidose :
 Plusieurs observation de LES avec granulome sarcoïdosiques
 Peut être due à l’hyperproduction de l’INFa.
 56

Cholangite biliaire primitive (cirrhose biliaire primitive) :

 La cirrhose biliaire s’accompagne de production de FAN donc le problème est de faire la
différence entre une véritable association et des manifestations systémiques de la CBP.
Fibrose rétropérétoniales :
 Rare
 Peut comporter une fasciite à éosinophile.
Maladies endocriniennes :
 Thyroïdite de Hashimoto et maladie de Basedow.
 Les hypothyroïdies sont aussi fréquentes
 Les complications de la corticothérapie (diabète, Ic surrénalienne, Acantosis Nigricans…)
Dermatoses :
 La porphyrie cutanée tardive :
 Association fréquente
 Peut prendre le tableau d’abdomen douloureux ou d’atteinte neurologique.
 La photosensibilité est un facteur aggravant des deux atteintes.
 L’attente hépatique rare au cours du LES peut être due à une porphyrie
 La chloroquine est un facteur aggravant de la porphyrie.
 Dermatoses bulleuses :
 Maladie bulleuse des hémodialysés
 Pemphigus vulgaire
 Maladie de Senear-Usher (dermatose bulleuse + biologie lupique)
 Dermatite herpétiforme (lésions cutanées + diarrhée)
 Autres dermatose :
 Psoriasis
 Acantosis Nigricans
 Urticaire et œdème angioneurotique
Amylose :
 Contrairement à la PR le LES se complique rarement d’amylose.
 Cette rareté peut être due aux taux baisse de la protéine S-AA au cours de LES.
 Par contre en cas d’association LES et PR ou SPA l’amylose est fréquent.
Myasthénie et thymome :
 L’association est bien établie.
 Un thymome ou hyperplasie du thymus est fréquemment associe à une myasthénie
 Un les peut survenir plusieurs mois après thymectonie de même une myasthénie
 Un LES peut s’associer à un thymome
 L’exérèse de la tumeur provoque une aggravation de la maladie lupique
 L’existence d’une érythroblastopénie doit faire craindre un thymome
Le syndrome d’Eton-Lambert :
 Fréquence des FAN
 Un LES symptomatique est fréquent.
Néoplasies
 L’utilisation des immunosuppresseurs améliorait la survie des malades lupiques mais la survenue
de complication néoplasique du TRT est devenue fréquent à moyen terme.
 Il s’agit principalement :
o D’hémopathies malignes : (leucémies aigues, leucémies chroniques lymphoïdes, anémie
réfractaire)
o De sarcome (sarcome ganglionnaire ++++)
 57

o Mésenchymateux (surtout cérébrale)

o Cancer épithéliaux
 Le rôle simultané de la maladie lupique et du Trt est évoqué
 Les néoplasies viro-induits sont très fréquentes au cours du LES (col utérin, anal, vulve et vagin,
hépatocarcinome, LMNH et vessie).
 Las lymphomes :
o Les lymphomes Hodgkiniens sont rare (rôle de l’EBV et des immunosuppresseurs)
o Les LMNH sont plus fréquents :
- Le rôle des immunosuppresseurs est écarté et il semble due à la maladie
lupique elle même
- Il s’agit de lymphome B agressif
2- Lupus séronégatifs :
 Très rare 1% de LES (la plupart ont des antis SS-A)
 L’utilisation de cellules Hep2 trasfectées Hep2000 en routine a permet de réduire encore le taux
de ces formes rare de LES (rappelant que l’IFI utilisant les cellules Hep2 ne détecte pas les anti-
SS-A)
 Fréquence des photosensibilités et de l’érythème malaire et des PID++++
3- Lupus discoïde et ces rapports avec le LES :
 C’est une dermatose d’évolution chronique
 C’est une forme bénigne de la maladie lupique
 La plus part des lupus discoïdes évolue durant toute la vie sur un mode purement
dermatologique
 O’Leary a essai de classer les lupus discoïde en localisé (face, crane, cou, lèvre, oreilles) et étendu
touchant le tronc
 Les dermatologues ont créés des critères de classification pour le lupus chronique et subaigu
 Les manifestations systémiques sont plus fréquentes au cours des formes étendues qu’au cours
des formes systémiques
 L’histologie est identique au lésions observés au cours de LES avec des différences minimes.
 IF en peau saine est presque toujours négatif.
 Donc le lupus discoïde est une forme clinique de lupus dont les atteintes viscérales sont
particulièrement rares.
4- Lupus et grossesse :
Introduction :
 Le LES est une affection touchant principalement la femme en âge de procréer.
 L’hyperœstrogénie physiologique au cours de la grossesse peut impacter l’évolution et l’activité
du LES favorisant une morbi-mortalité fœto-maternelle.
 Une grossesse au cours du LES est possible mais il nécessite une préparation et une surveillance
particulière.
 Le pronostic de la grossesse s’est considérablement amélioré chez les femmes lupiques ces
dernières décennies, mais il demeure toujours à risque avec une morbi-mortalité fœto-
maternelle plus importante que celle de la population générale.
 La prise en charge est particulière et multidisciplinaire +++++.
Conséquence de la grossesse sur le LES :
 La grossesse est un facteur de risque de poussée lupique
 La période poste partum immédiat (8 semaines) est un grand facteur de risque de poussée
évolutive de la maladie lupique.
 50 à 60% des lupiques font une poussée au cours de la grossesse ou en période post-partum.
 90% sont des poussées modérées
 Les poussées sévères représentent seulement 10%
 58

 Les facteurs de risque de poussée évolutive sont :

o LES en poussée ou en rémission partiale dans les 6 mois qui précèdent la grossesse.
o Antécédent de néphropathie lupique.
o Protéinurie > 1g/24h
o IR avec DFG < 60 ml/mn/1,73m2 de surface corporelle.
o Arrêt de l’hydrochloroquine avant la grossesse.
 La grossesse peut décompenser ou aggravé une tare associe : IRC, IC, valvulopathie, HTAP, et
augmente le risque thromboembolique.
Conséquence du LES sur la grossesse :
 LES actif dans les 6 mois avant la grossesse ou au début de la grossesse augmente le risque de
complications obstétricales et le risque de LES néonatal.
1- Les complications obstétricales :
 La pré-éclampsie et ses complications : éclampsie et syndrome HELLP;
 La prématurité
 Le retard de croissance in utéro;
 Les pertes fœtales.
 Les principaux facteurs de risque de complications obstétricales sont :
o Présence d’une biologie APL ou SAPL maternel
o Effets indésirables des traitements (CTC et IS)
o Antécédents de néphropathie lupique et d’HTA.
2- Lupus néonatal :
 Affection auto-immune due au passage trans-placentaire passif d’anticorps maternels vers le
fœtus.
 Affection rare
 Ces autoanticorps sont le plus souvent des antis SS-A (Ro) et/ou des antis SS-B (La),
exceptionnellement d’autre auto-anticorps (U1-RNP) ou FR
 Les principaux signes cliniques du LES néonatal sont :
o Eruption érythémato-squameuse, photosensibilité
 Dès la naissance ou à la 6ième semaine
 Guérison spontanée durant 17 semaines.
o Atteinte hépatique :
 Syndrome de cholestase,
 Syndrome de cytolyse,
 IHC sévère
o Atteinte hématologique :
 AHAI,
 Thrombopénie,
Neutropénie)
o Atteinte cardiaque :
 BAV congénital +++++ : -
- Rare : 1% à 2% des n-nés des mères porteuses d’anticorps anti- SSA(Ro)
- Retrouvé dès la 23ième semaine
- Le plus souvent complet et irréversible.
- Risque de récurrence : 17% en cas d’antécédent de BAV congénitale chez la fratrie.
- Les BAV de 1ière et 2ième degrés sont de bon pronostique et ils sont réversibles après
l’accouchement
- Le BAV de 3ième degré est irréversible de mauvais pronostique.
 59

 Autres lésions cardiaques :

- Fibroélastose endomyocardique (hyperéchogénicitée myocardique à l’échographie).
- L’association BAV et fébro-élastose endomyocardique est de mauvais pronostique.
- Cardiomyopathie dilatée.
 L’évolution du LES néonatal :
o Les lésions cutanées et autres signes systémiques régressent spontanément au bout de 6
mois.
o En revanche les lésions cardiaques et surtout le BAV congénitale+++++ sont irréversibles
avec une mortalité de 18 %. (BAV complets)
Préparation à la grossesse :
 La grossesse au cours du LES est permette car le risque de poussée sévère n’est que de 10% à
condition qu’elle soit programmée
1- Fertilité :
 La fertilité des femmes lupiques est identique à celle de la population générale.
 Une oligoménorrhée et aménorrhée sont habituelles au cours des poussées évolutives de la
maladie lupique, qui sont dus à une baisse de FSH et LH et non pas à une hyper-prolactinémie.
Les poussées du LES et la forte corticothérapie sont en cause de cette aménorrhée.
 Par contre une défaillance ovarienne prématurée est observé qui est due au poussées est à
l’usage de cyclophosphamide dont on peut la prévenir en utilisant les analogue de LH-RH ex :
Triptoréline (Décapeptyl) 3,5 mg/mois
Les inducteurs de l’ovulation ne sont pas contre-indiqué mais elles augmentent le risque de
thrombose en cas de SAPL associe.
2- Consultation pré-conceptionnelle :
 Rechercher les rares contre-indications de la grossesse chez la femme lupique :
o Poussée évolutive sévère actuelle ou récente: rénale, neurologique, cardiovasculaire.
o Antécédent d’HTAP.
o HTA non ou mal contrôlée.
o IRC sévère (contre-indication relative)
o Valvulopathie mal tolérée (contre-indication relative)
 Préciser les antécédents obstétricaux de la patiente : rechercher de complications au cours des
grossesses antérieures.
 Évaluer l'évolutivité de la maladie lupique : SLEDAI, LAI-P (doit être < 4++++)
 Rechercher des anticorps maternels exposant à un risque :
o De complications fœto-maternelles : APLs ou SAPL
o De complications fœtales : anti-SSA/Ro et/ou anti-SSB/La.
 Bilan pré-conceptionnel :
o FNS.
o VS et CRP.
o Titre des anti-DNA natifs (s’ils sont positifs)
o Dosage du CH50 et des fractions C3 et C4 du complément.
o protéinurie/créatininurie ou protéinurie des 24 h.
o ECBU → Hématurie ++++/ leucocyturie.
o Recherche des anti- SSA (Ro) et anti-SSB (La).
o Recherche des APL.
o TSH us et FT4.
o Sérologie de la toxoplasmose et de la rubéole.
3- Information du couple :
 60

 Si la grossesse est possible ou non.

 Sur les risques maternels et fœtaux.
 Expliquer le déroulement de la grossesse et sa surveillance
 Les traitements du LES permets pendant la grossesse
4- Contraception :
 Toute grossesse est contre-indiquée en période d’évolutivité de la maladie lupique.
 Toute femme lupique en âge de procréation en poussé de sa maladie doit être mise sous
contraception efficace.
 Les œstrogènes sont contre indiqué car risque de poussée et risque de thrombose si SAPL
(contre-indication formelle)
 La meilleure alternative est la pilule progestative (pilule micro-dosé ou dérivé de la 17-hydroxy-
progestérone)
 Les méthodes mécaniques sont non sures et expose au risque d’infection.
5- Permission de la grossesse :
 La grossesse est permette si :
o Pas de contre-indication
o LES en rémission (SLEDAI ou LAI-P < 4) depuis plus de 6 mois.
Prise en charge du LES au cours de la grossesse :
1- Traitement du LES en rémission :
 Poursuivre le traitement par hydroxychloroquine à la dose de 200 mg fois deux par jours.
 Si une corticothérapie est prescrite avant la grossesse poursuivre le traitement à faible dose
(sans dépasser 10 mg/j sauf nécessité majeur)
 Si un immunosuppresseur est nécessaire l’Azathioprine est le choix, l’utilisation de la ciclosporine
A et Tacrolimus est aussi possible
 Le cyclophosphamide, le méthotrexate et le MMF sont contre-indiqués. Et doivent être arrêtés 3
mois avant la conception.
 Prescrire une antiagregation plaquettaire : Aspégic 100 mg/j afin de réduire le risque de
Préeclampsie
 Prescrire du calcium 1g/j et vit D pour prévenir une préeclampsie.
2- Traitement du LES en poussée :
 Le Trt d’une PL au cours de la grossesse dépend de la sévérité de la poussée et des organes
atteints.
 Les Trts prescrits doivent être compatibles et adaptés à la grossesse.
- L’hydroxychloroquine.
- La CTC au besoin :
 Initié par des bolus IV de méthyl prednisolone.
 On prescrit la CTC à dose la plus faible possible et la réduction des doses, la plus
rapide possible car risque de rupture prématurée des membranes.
- Le recours aux immunosuppresseurs est parfois nécessaire devant les formes sévères
(poussée rénale sévère ++++)
- Les IS autorisés au cours de la grossesse sont: AZT- la cyclosporine, Tacrolimus.
3- Traitement d’un SAPL associe :
 61

4- Prise en charge des BAV congénitaux :

A- Prise en charge in utéro :
a- Traitement préventif :
 La femme lupique avec anticorps anti-SSA/Ro positifs sans antécédent de BAVc ne nécessite pas
un Trt préventif car risque de BAVc faible (1%).
 La femme lupique avec anticorps anti-SSA/Ro positifs avec antécédent de BAVc le Trt préventif
est indiquée car risqué de BAVc élevé (16% à 19%)
 Le Trt préventif repose sur l’hydrochloroquine qui serait efficace sur le risque de récidive du
BAVc.
b- Traitement curatif :
 Autrefois, on recommande les CTC fluorés (déxamétazone, bétaméthzone+++) dans le Trt du BAV
du 1ier et 2ème degré car:
o Ils traversent la barrière placentaire.
o Supposés Agir sur l’inflammation myocardique fœtale et donc permettent la
correction du BAVc incomplet.
 Des études récentes concluent à l’inefficacité de ces molécules.
 les CTC fluorés (déxaméthazone+++) donnent un risque accru de leucomalacie périventriculaire
chez le prématuré.
B- La prise en charge à la naissance :
 BAVc du 1ier et 2ème degré→ spontanément réversible.
BAVc complet→ prise en charge dans un centre cardio-pédiatrique → Mise en place d’un
pacemaker.
La surveillance de la grossesse chez une femme lupique:
 La surveillance de la grossesse doit être multidisciplinaire.
 La surveillance doit être clinique, biologique et échographique.
 La surveillance doit être régulière, adaptée à la sévérité du LES et aux ANTCDS obstétricaux.
 62

A- Clinique et biologique :
 Mensuelle jusqu’à la 20ème SA;
 Puis bimensuelle jusqu’à 32ème SA;
 Puis hebdomadaire afin d’estimer la date de déclenchement de l’accouchement.

Bilan de surveillance d’une grossesse chez une femme lupique.

1- Bilan clinique
- Poids
- TA : HTA si TA >= 140-90 mm Hg
- CU++++
- Examen des articulations
- Lésions cutanées
- Ulcérations buccales
- Alopécie
- Œdème des membres inférieurs
- Douleurs thoracique
- Barre épigastrique
- Céphalées
- Acouphènes et phosphènes.
2- Bilan paraclinique
- FNS-plaquettes
- Créatinine
- Protéinurie/créatininurie ou protéinurie des 24h
- Anti DNA
- C3, C4, CH50
- COOMBS
- Haptoglobine
- Transaminases
- Glycémie
- Sérologie de la toxoplasmose si négative initialement.

B- Echographique :

Surveillance échographique d’une grossesse chez une femme lupique

 Echographie fœtale trimestrielle
 En présence de SAPL ou autre situation avec risque de RCIU ou préeclampsie :
- Doppler des artères ombilicale et utérines à 20 SA et si anomalie répéter les
doppler chaque mois.
 En présence d’anti SS-A sans antécédent de BAV ou de lupus néonatal :
- Echographie cardiaque fœtale toutes les 15 jours entre 16 et 24 SA
 En présence d’anti SS-A et antécédent de BAV ou de lupus néonatal chez la fratrie :
- Echographie cardiaque fœtale toutes les semaines entre 16 et 24 SA.

C- Causes de la thrombopénie pendant la grossesse chez une femme lupique :

- Préeclampsie
 63

- HELLP syndrome
- Stéatose aigu gravidique
- PTI
- MAT : SHU ou PTT
- Les infections : virales (EBV, CMV, HIV, HCV) et bactériennes.
- CIVD
- Médicaments
- Carence vitaminique
- Thrombopénie gestationnelle

Prise en charge de l’accouchement et le poste partum :

1- L’accouchement :
 L’accouchement est généralement programmé autour de la 38ième SA, en fonction de
risque de préeclampsie.
 La programmation de l’accouchement a permet de réduire les complications
obstétricales mais le risque de prématurité reste élevé.
 L’aspirine est arrêtée entre la 34ème SA et 37ème SA pour permettre l’analgésie péridurale
et l’accouchement dans de bonnes conditions (la péridurale ne contre indique pas
l’aspirine selon les recommandations Européennes)
 En cas d’ANTCDS de TV ou TA, l’arrêt de l’aspirine intervient 24h à 48 h avant
l’accouchement (en cas de SAPL car risque ↗ de CAPS+++++
 Interrompre l’HBPM pendant la plus courte durée possible afin de permettre l’analgésie
péridurale, en particuliers SAPL
2- Le postpartum :
A- Le traitement :
 Seul l’Azathioprine est autorisée chez la femme qui allaite.
 L’allaitement est autorisée 24h après la prise du méthotrexate
 L’aspirine à dose antiagrégante et l’hydroxychloroquine sont autorisées chez la femme
lupique qui allaite.
 La prednisone et la prednisolone sont compatibles avec l’allaitement maternel.
 L’HBPM doit être reprise aussitôt après l’accouchement et maintenir pendant 6
semaines car le risque thrombotique augmente en postpartum.
 La reprise du AVK si il était prescrit serait une semaine après l’accouchement.
 La wafarine est le seul AVK autorisé chez la F qui allaite car ne passe pas dans
le maternel.
 Le Préviscan et les autres AVK sont prescrit avec vit K pour le nouveau-né 2
mg/semaine par voie orale
 En cas de SAPL :
 APL sans ATCD de thrombose ou accident obstétricale : reprendre l’aspirine
indéfiniment avec HBPM dose préventive pondant 6 semaines
 64

 APL avec thrombose veineuse ou artérielle : reprendre l’aspirine et HBPM dose

curative et relais par AVK une semaine après l’accouchement.
 APL avec accident obstétricales et sans thrombose : reprendre l’aspirine
indéfiniment et reprendre HBPM 6 semaines
B- Surveillance :
 La surveillance du risque de poussée ou syndrome HELLP doit être poursuivie pendant la
période du postpartum (8 semaines).
5- Formes selon l’age :
A- Lupus pédiatrique :
 10% des lupus
 Pic d’âge 10 ans.
 Sexe ratio : 7 filles pour 1 garçon.
 Souvent retard diagnostique
 Il se prolonge à l’age adulte.
B- Lupus du sujet âgé :
 Plus de 50 ans.
 10% des lupus
 Sexe ratio : 5 femmes pour 1 home
 Cliniquement : fréquence des signes généraux, articulaires et l’atteinte
pleuropéricardique et parenchymateux pulmonaire.
 L’association à un syndrome de Sjogren est fréquente.
 Biologiquement : anti SS-A et SS-B et taux faible des antis DNA natif.
6- Lupus masculin :
 Très rare 9%.
 Fréquence élevé de l’atteinte rénale et neurologique et la thrombopénie
 Risque coronarien plus élevé chez l’homme
 Le profile immunologique est le même
 Le pronostic est plus péjoratif du fait des atteintes graves.
7- Lupus et syndrome des antiphospholipides :
 Peut inaugurer le LES 3%.
 Fréquence des thromboses artérielles et veineuses, accident obstétricales et
manifestations hématologiques
8- Lupus induit :
Introduction :
 C’est l’ensemble des manifestations clinique et biologique simulant un LES secondaire à
la prise de médicament inducteur de lupus, et de production d’anticorps antinucléaires.
 Plus rarement il s’agit de produit environnemental ou vaccin.
 C’est un concept récent et rare.
Epidémiologie :
 Rare 10-15% des lupus
 15000 à 20000 nouveau cas chaque année dans les états unies
 Age plus avancer que dans le LES idiopathique.
 Sexe ratio = 1
 65

 Ethnie : rare chez les noires

 Fréquence de l’HLA Dr4
Les principaux médicaments inducteurs de LES :

1- Médicaments à haut risque :

 Hydralazine
 Procainamide
 Practolol
 D-pénicillamine

2- Médicaments à risque modéré :

 Isoniazide
 Acébutolol
 Diphénylhydantoine
 Sulfasalazine
 Minocycline
 Thiouracile

3- Médicaments à risque faible :

 Chlorpromazine
 Carbamazépine
 Quinidine
 Les antis TNFa

Physiopathologie :
 Sur un terrain génétiquement prédisposé le contacte avec un médicament ou plus
rarement un produit (hydrazine), ou l’alimentation (colorants), déclenche ou réactive
une maladie lupique
 Deux grands mécanismes sont possibles :
o Périphérique : modification d’un antigène par le médicament est le rendre
antigénique. Ex : chlorpromazine, isoniazide
o Centrale : par action sur les cellules lymphoïdes régulatrices ou effectrices. Ex :
interféron alpha et anti TNFa.
Cliniquement :
 Les manifestations articulaires sont les plus fréquentes, surtout sous Hydralazine. (rares
sous anticonvulsivants)
 Fièvre très fréquente au cours du LES induit. (anticonvulsivants)
 Eruptions cutanée surtout les lésions de lupus subaigu++++++ (devant chaque lupus
subaigu chercher systématiquement un lupus induit)
 66

 Les adénopathies sont rares sauf sous anticonvulsivants (attention au lymphome en cas
de prise de Diphénylhydantoine)
 Les sérites (anticonvulsivants)
 Atteinte pulmonaire (anticonvulsivants)
 L’atteinte rénale est rare et souvent bénigne, (GEM au D-pénicillamine, ou GN à dépôts
minimes), souvent HTA et protéinurie minime.
 L’atteinte du SNC est rare, surtout anticonvulsivants prescrit souvent pour des
convulsions dont on doit éliminer un LED idiopathique révélé par ces convulsions.
 L’atteinte hématologique est exceptionnelle (sauf la thrombopénie).
Biologiquement :
 Les cellules LE souvent présent
 Les FAN souvent présent :
 Antihistone : les plus spécifique (à condition que les antis DNA natif seront
négatifs)
 Anti-RNP (les premiers à apparaitre)
 Anti-DNA dénaturé
 Les antis DNA natif et les antis Sm sont exceptionnels.
 Les autres auto-anticorps sont présent comme dans le LES idiopathique+++++
 La présence de FAN sans signe clinique fréquente au cours de l’utilisation
prolongé de ces médicaments ne signifie pas un lupus induit++++++
 L’anémie et la leucopénie sont exceptionnelles.
 L’hypocomplémentémie est rare++++
 La fausse sérologie VDRL est positive comme le lupus idiopathique
 APL possibles au cours du LES induit (procainamide)
Diagnostic positif :
 Le diagnostic du LES induit repose sur la présence de FAN associe aux manifestations
clinique du LES après prise d’un inducteur soit médicament, produit de l’environnement
(hydrazine), ou alimentation (alfalfa, colorant), avec disparition des signes cliniques après
arrêt de prise de ce inducteur.
Prise en charge :
 La prise en charge repose sur l’arrêt de l’inducteur qui suffit à la guérison dans la plupart
des cas.
 Une corticothérapie est prescrite si atteinte sévère d’emblée ou persistance des signes
cliniques malgré l’arrêt de l’inducteur.
Evolution :
 Les signes cliniques disparaissent souvent après l’arrêt de l’inducteur dans une période
de quelques jours à plusieurs mois.
 Les signes biologique disparaissent plus lentement et peuvent persister malgré l’arrêt du
Trt inducteur et la guérison clinique donc il n’y’a pas de corrélation clinico-biologique.
 Les rechutes surviennent après la réintroduction de l’inducteur.

Activité, sévérité et chronicité de la maladie lupique :

 67

 Il est souvent difficile d’apprécier de manière consensuelle l’évolutivité de la maladie

lupique
 Des paramètres clinique et biologique sont regroupés en un indexe autorisant une
cotation chiffré traduisant l’activité la sévérité ou la chronicité de la maladie lupique.
1- Activité/sévérité de la maladie lupique :
 Plusieurs scores ont été proposés pour déterminer si le lupus est en poussés ou en
rémission
A- Le PGA jugement globale de l’expert (Physicien global assessment) :
 Echelle analogique visuelle conçue par le médecin.
 Varie de 0 à 3
 C’est une mesure de l’état globale du patient dans les deux dernières semaines.
 Semi quantitatif et non reproductible
 Doit être mesuré avant les autres scores sinon il perd de sa globalité.
 Non interpréter seul (avec le SLEDAI)

B- Le SLEDDAI (systemic lupus erythematosus disease activity index)

 Score reproducible
 D’utilisation facile
 Évalué l’activité de la maladie dans 9 organes pris en considération s’ils sont présent au
moment de la visite ou dans les 10 jours précédents
 24 facteurs à analyser
 Score maximale de 105
 Il ne tient pas compte de l’évolutivité des items
68
 69

C- Le BILAG (British Isles Lupus Assessment Group) :

 Répartie les atteintes lupique en 8 catégories.
 Seul index évalué l’activité organe par organe.
 Permet une analyse transitionnelle des items
 70

D- Comparaison BILAG/SLEDAI :
 71

2- Définition d’une poussé lupique :

 Le LES évolue par poussé rémission
 Pas de définition Universal d’une poussée lupique
 72

 Le PGA et le BIMAG peuvent être utilisé pour définir une poussée

 Le SELENA-SLEDAI flair index peut être utilisé aussi, en basant sur le SELENA-SLEDAI, PGA
et les modifications thérapeutiques récentes.

3- Critères lésionnels de chronicité de la maladie lupique :

 Il faut bien faire la différence entre l’évolutivité de la maladie lupique (poussée = lésion
réversible) et une séquelle irréversible
 L’index SLICC/ACR prenant en compte les différents localisations du LES permet de faire
la différence entre lésion évolutive dont on doit traiter et lésion séquellaire dont on ne
doit pas traiter.
 Un index SLICC/ACR élevé est un signe de mauvais pronostic.
73
 74

4- Qualité de vie des malades lupiques :

 La qualité de vie consterne la capacité à travailler, la fatigue, la bonne santé physique et
mentale, l’autonomie, la vie familiale et sociale.
 Les traitements de la maladie lupique ont amélioré les symptômes lié à la maladie
lupique mais au dépond des effets secondaires qui peut être source d’altération de la
qualité de vie donc les scores d’évolutivité ne reflètent pas la qualité de vie des maladies
lupique, c’est pour ça on utilise des questionnaires de qualité de vie comme le SF-36,
SLEQoL…..
Evolution et pronostic de la maladie lupique :
1- Evolution de la maladie lupique :
 Sans traitement le LES évolue par poussée et rémission successives.
 Une rémission signifie un LES inactif depuis 6 mois.
o Moins de deux symptômes mineurs
o Les FAN peuvent persister aussi la VS élevé
o L’FNS, le C3, et la fonction rénale doivent être normaux.
 Les rémissions spontanées surviennent surtout en cas d’atteinte cutanée, articulaire ou
pleurale
 Les rémissions spontanées sont rares en cas d’atteinte rénale, neurologique, cardiaque
ou pulmonaire.
 Les rémissions cliniques sous traitement sont fréquentes par contre les rémissions à la
fois clinique et biologiques sont rares
 Malgré le Trt les signes prédictifs d’une poussée dans l’année qui suit sont :
o Le sexe masculin
o L’anémie hémolytique
o L’anti Sm
o Fausse sérologie syphilitique
o Le sevrage complet des corticoïdes
o Le délai plus de 5 mois entre l’atteinte rénale proliférative est les bolus
d’endoxan et l’age inférieur de 29 ans constitue les deux facteurs prédictifs de
rechute rénale.
 Les facteurs déclenchant les poussées sont :
o Les rayons ultraviolets
o Les infections : parvovirus B19, Salmonelle
o Les médicaments : pénicilline, sulfamide, tétracycline, sels d’or, la
phénothiazine, anticonvulsivants, phénylbutazone, les Oestroprogestatifs
o La grossesse.
 Deux formes évolutives de pronostic différent :
o Le lupus cutanéo-articulaire bénin
o Le lupus viscérale grave (atteinte d’un organe vitale = rein, SNC, cœur,
poumon….)
 Le LES traité peut évolue sur 3 mode évolutives :
o Evolution chronique permanente
 75

o Rémission prolongée (jusqu’à 5 ans)

o Evolution intermittente (alternance poussée/rémission).
2- Pronostique et taux de survie de la maladie lupique :
A- La survie des malades lupiques
 La survie à 5 ans est de 86%
 La survie à 18 ans est de 78%
B- Facteurs de mauvais pronostic :
 Le sexe masculin (pas pour tous les auteurs) (l’atteinte rénale est plus grave)
 L’age jeun moins de 40 ans (mais la mortalité est plus élevé chez l’âgé car présence de
comorbidités)
 La race noire où le lupus est plus fréquent et plus grave
 Le bas niveau socio-économique
 Atteinte viscérale grave : rénale, neurologique et cardiaque et dans le même organe
selon l’atteinte clinique et histologique (ex la GNP est l’atteinte rénale la plus grave)
 Indexe SLICC/ACR élevé
 LES avec anti DNA natif
C- Les causes de décès :
 Les causes de décès sont de deux types :
o Les causes directement liés à la maladie lupique : complications évolutives les 3
organes sont (surtout la 1ière année) :
 Rein : IRC++++
 Système nerveux centrale : AVC
 Cœur : IC
o Les causes liées au traitement (mortalité tardive) :
 Les infections+++++
 Cardiopathie ischémique
 Hémopathies et cancers
 Les complications infectieuses sont la première cause de décès.
 L’IRC est la deuxième cause de décès
Prise en charge de la maladie lupique :
Introduction :
 Il n’existe pas de traitement curatif de la maladie lupique car l’étiologie exacte est
inconnue.
 Le traitement actuel est purement symptomatique, qui vise à réduire l’inflammation
secondaire au dépôt de complexes immuns.
 La progression thérapeutique a nettement amélioré le pronostique de la maladie lupique
durant ces 4 dernier décennies
 Cette amélioration est due à l’utilisation des immunosuppresseurs en association avec la
corticothérapie dans le traitement des atteintes sévères de la maladie lupique.
 Malgré ça le taux de décès reste 4 fois plus important que la population générale.
 A court terme (5 premières années) les deux causes de décès les plus fréquentes sont les
infections et l’atteinte rénale
 76

 A long termes les deux principales causes de décès sont les complications vasculaires
dues aux traitements et à la maladie elle-même et les infections.
Les objectifs de la prise en charge de la maladie lupique :
1. A court terme :
 Sauvé le patient en cas d’atteinte grave d’un organe vitale
 Obtenir une rémission
 Améliorer la qualité de vie.
2. A moyen terme :
 Contrôler les atteintes graves en particulier rénales.
 Maintenir la rémission
 Prévenir les nouvelles poussées.
 Permettre à la patiente d’être mère
 Réinsertion socioprofessionnelle
3. A long terme :
 Limité les complications et les séquelles de la maladie
 Minimiser les effets secondaires du traitement.
 Minimiser le risque cardiovasculaire et d’athérosclérose précoce et les complications
cardiovasculaires++++++.
Les moyens de prise en charge de la maladie lupique :
1- Les mesures générales :
 Education-Adhésion au traitement :
 Informer le patient sur la maladie son évolution, sur les objectifs du traitement et le
risque d’arrêt du traitement sans l’avis du médecin.
 Insister et surveiller l’adhérence du patient au traitement
 Expliquer les effets secondaires du traitement.
 Informer le patient sur les signes cliniques d’une poussée pour consulter
 Expliqué à la patiente que la grossesse est possible mais doit être programmée en cas de
désir.
 Protection solaire :
 Interdire toute exposition solaire
 Port d’un chapeau à large bords, de longs vêtements, et de lunettes teintées
 L’application de crèmes écran solaire maximale avec indice de protection élevé sans
oublier la nécessité de renouveler les applications chaque 2 ou 3 heures
 Lors des poussées ou si une photosensibilité est connue l’exposition est strictement
interdite.
 Contraception :
 La contraception au cours du LES doit être prescrite systématiquement car la grossesse
doit être programmée et préparer d’une part et d’autre part certain traitement sont
tératogène
 En théorie la contraception ostéogénique n’est pas contre indiqué mais la pluparts des
médecins et des auteurs n’utilise pas les ostéogène du fait du risque de poussée
évolutives
 77

 La contraception mécanique peut être aussi utilisé théoriquement mais la plupart des
auteurs évitent cette méthode car risque d’infection mais en cas de contre-indication
formelle elle peut être utilisée
 La contraception de choix est :
o Les microprogestatifs : (Microvale) mais non efficace à 100%
o L’acétate de chlormadinone : (Lutéran 5 mg deux fois par jour du 8 au 26ième jour
du cycle) plus sur
o L’acétate de cyprotérone (Androcur) dérivé de la 17 hydroxyprogestérone : anti
estrogène 50 mg/jour, les effets indésirables sont : sècheresse vaginale, perte de
la libido et perte osseuse.
 Les règles hygiéno-diététiques :

A faire A ne pas faire

 Lutter contre la surcharge pondérale :  Régime d’exclusion :
- Diminue le risque cardiovasculaire - Pas de preuve d’efficacité
- Améliore le niveau de fatigue - Entraine des carences.
 Alimentation équilibré :
- Vitamines
- Acide gras polyinsaturées
- Sels minéraux
 Correction d’une carence en vitamine D
- Fréquente dans le LES
- Ostéoporose et fractures
- Rôle immunomodulateur
 Arrêt du tabac :
- Diminue le risque cardiovasculaire
- Diminue l’activité de LES
- SLEDAI plus élevé chez les
fumeurs
 Activité physique régulière
 Le régime associe à la corticothérapie.

 Correction des facteurs de risques d’athérosclérose :

 Le LES est un facteur de risque indépendant d’athérosclérose.
 La prise en charge du risque cardiovasculaire chez un lupique repose sur :
- Dépistage clinique et paraclinique de l’athérosclérose (doppler artériel, ECG,
échocardiographie……) : plaques d’athérome et calcification.
- Activité physique régulière
- Diminue l’excès pondéral
- Traitement d’une dyslipidémie :
o Réduction de poids
o Statine si LDL-cholesterol > 2,5mmol/l (1g/l) (cible d’un patient à haut
risque cardiovasculaire)
o La Fluvastatine 40-80 mg/j le seul a montré son efficacité dans une
seule étude
 78

o Surveillance annuelle du bilan lipidique

- Contrôle de la pression artérielle :
o Objectif TA < 140/80 mm Hg et si toléré < 130/80 mm Hg.
o Règle diététique et bithérapie selon les nouvelles recommandations
Européennes.
o Le choix de l’antihypertenseur dépend des comorbidités mais doit
comprendre un inhibiteur du SRAA (surtout si néphropathie lupique)
- Dépistage et traitement d’un diabète surtout si corticothérapie, la prise en charge
est la même que chez les non lupique.
- Sevrage tabagique
- Dépistage est traitement d’une hyperhomocystéinémie par acide folique 5-10
mg/j
- Réduire au maximum la dose et la durée de la corticothérapie (utilisant les
traitements d’épargne cortisonique)
- Utilisant l’hydrochloroquine :
o Effet antiagrégant
o Effet favorable sur le profile lipidique
- Aspirine à dose antiagrégante si :
o SAPL
o LES + 1 facteur de risque cardiovasculaire
o Corticothérapie
 Prévention de l’ostéoporose cortisonique :
 Calcium
 Vitamine D
 Biphosphonate
 Prévention des infections et vaccination selon EULAR :
 Adapter les traitements corticoïdes et immunosuppresseurs à l’activité de la maladie
 Les infections doivent être recherchées de façon précoce et attentive
 Une prophylaxie primaire par antibiotique chez les patients à risque (endocardites
bactériennes chez les patients souffrant de valvulopathie et pneumocystose chez les
patients recevant un traitement immunosuppresseur important) (Bactrim, pénicilline)
 Le calendrier vaccinal est identique à celui de la population générale
 Respect des vaccinations conseillées aux personnes voyageant
 Aucune vaccination n’est spécifiquement contre-indiquée ou déconseillée à cause de la
maladie lupique par elle-même, avec cependant quelques limites
 En période d’immunosuppression, les vaccinations par micro-organisme vivant (BCG,
oreillons, rougeole, rubéole, fièvre jaune, varicelle, polio orale, grippe vivant atténué)
doivent être évitées
 les vaccinations antigrippales et anti-pneumococciques sont conseillées chez les patients
traités par corticoïdes ou immunosuppresseurs, chez les patients avec néphropathie ou
splénectomisés et lors des épidémies de grippe
 Le vaccin l’hépatite B peut être utilisé notamment en cas de risque d’exposition au virus
et chez les patients qui vont subir une immunosuppression.
 79

2- Les principaux traitements disponibles :

A- Traitements locaux :
a- Cutané :
 Dermocorticoïdes :
 Présentation :
- Pommade
- Crème
- Lotion
- gouttes
 mécanisme d’action :
- antiinflammatoires
- immunosuppresseurs
 indications :
- lupus cutané chronique discoïde non cicatriciel
- lupus subaigu
- en 1ière ou en 2ième intention en association avec l’hydrochloroquine
- effet suspensive avec rechutes fréquentes à l’arrêt du traitement.
 Posologie :
- Dermocorticoïdes classe I (très fort) ou II (fort)
- Unité phalangette de pommade ou crème
- Application biquotidienne durant les 4 premières semaines puis une fois par
jour jusqu’à disparition des lésions puis sevrage progressive (effet rebond)
1j/2 puis 1j/3 jusqu’à l’arrêt.
 Effet secondaires :
- Atrophie cutanée
- Télangiectasie
- Passage systémique et effet secondaires systémiques si utilisation prolongé
surtout sur le visage.
 Contre-indications
- Hypersensibilité
 Les inhibiteurs des calcineurines = Tacrolimus et Pimécrolimus topiques :
 Présentation :
- Pommades
- Crèmes
- Lotion
 Mécanisme d’action :
- Immunosuppresseur
- Inhibition de la calcineurine
 Indications :
- Lésions de lupus cutané aigu et subaigu en cas de non repense aux
dermocorticoïdes et l’hydrochloroquine
- Lupus tumidus
 Posologie :
- Tacrolimus lotion 1%
- Application deux fois par jour jusqu’à guérison
 Effet secondaires :
- Atrophie cutané
 80

- Infections locaux
- Passage systémique possible
 Contre-indications :
- Allergie
- Grossesse
 Salbutamol :
- Agoniste des récepteurs B2
- La liaison salbutamol au récepteur B2 des lymphocytes et macrophages
inhibe l’expression de gènes pro-inflammatoires
- La Salbutamol crème a donnée des résultats encourageants dans le
traitement de lupus discoïde
 Corticothérapie intra-lésionnelle :
- Lésions palmo-plantaires rebelles
- Lésions hypertrophiques
- Formellement contre-indiqué en cas de lupus profondus cas risque
d’ulcération cutanées
b- Articulaire
 Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes :
 Présentation :
- Préparation injectable
- Acétonide de triamcinolone = kenacort : long durée d’action et
puissance 5
 Mécanisme d’action :
- Antiinflammatoires
- Immunosuppresseurs
 Indication :
- Mono ou oligoarthrites chroniques (éliminer une arthrite infectieuse)
- Après échec des AINS et corticoïdes par vois générale.
 Posologie :
- Kenacort 20-40 mg
- 1 injection toute les trois semaines
 Effet secondaires
- Risque d’infections
- Atrophie cutané
- Destruction du cartilage
- Passage systémique.
 Contre-indications :
- Hypersensibilité
- Arthrite infectieuse
- Troubles de l’hémostase.
 Synoviorthèses à l’hexacétonide de triamcinolone :
- Destruction de la membrane synoviale par injection intra-articulaire
- Traitement de 2ième intention
B- Traitement systémiques :
 L’acide salicylique :
 81

 Présentation :
- Aspirine comprimés 500 mg
 Mécanisme d’action :
- Anti-inflammatoire par inhibition des prostaglandines à forte dose.
 Indication :
- Formes cutanéo-articulaires.
 Posologie :
- 3-4 g/j
 Effet secondaires :
- Douleurs abdominale et hémorragie digestive
- Ulcère gastrique et perforation digestive
- Céphalées
- Toxicité rénale
- Bourdonnement d’oreille
 Contre-indications :
- Hypersensibilité
- Asthme à l’aspirine
- Ulcère gastroduodénale évolutif
- Méthotrexate > 20 mg/semaine
- Insuffisance rénale et hépatique sévère.
- Hémorragie en cours ou récente (< 10 jours)
 Les AINS :
 Présentation :
- Exemples :
 Ibuprofène Cp 200 et 400 mg
 Célécoxib (celebrex) 100 et 200 mg
 Mécanisme d’action :
- Inhibition des COX et donc inhibition de synthèse des prostaglandines
- Effet anti-inflammatoire et antalgique-antipyrétique
 Indications
- Arthralgies et arthrites en association avec l’HCQ
 Posologie :
- Exemple :
 Ibuprofène 800-1200 mg/j en 4 prise
 Celebrex 200-400 mg/j en 2 prises.
 Effets secondaires :
- Troubles digestifs
- Ulcère gastroduodénale
- Méningite aseptique
- Céphalées
- Toxicité cardiaque
- Toxicité rénale : IR aigue et nécrose papillaire
 Contre-indications :
- Hypersensibilité
- 3ième trimestre de la grossesse
- Ulcère gastroduodénale évolutif
- Hémorragie digestive en cours ou récente (moins de 10j)
- L’ibuprofène est contre indiqué car risque de méningite aseptique
 82

- Certains AINS sont photo-sensibilisants

- Attention à la toxicité rénale surtout en cas de néphropathie préexistante.
 Les antipaludéens de synthèse :
 Présentation :
- Antipaludéens de synthèse ou antimalariques de synthèse ou amino-4-
quinoléines.
- L’hydroxychloroquine HCQ : Cp 200 mg.
- Chloroquine : Cp 100 mg.
 Mécanismes d’action :

Action immunologique
 Accumulation dans les vésicules lysosomiales et phagosomiales induisant une
augmentation du PH et altération de leur fonctionnement.
 Inhibition des récepteurs TLR (Toll-like)
 Conséquences :
- Inhibition des fonctions lymphocytaires
 Sécrétion des cytokines
 Sécrétion d’anticorps
 Cytotoxicité des cellules NK
- Inhibition des fonctions des cellules présentatrices d’antigène (macrophage,
cellules dendritique et lymphocyte B) :
 Phagocytose
 Présentation d’antigène
 Sécrétion de cytokines.
- Altération des fonctions des PNN.

Liaison à l’Annexine 5
 Restauration de la liaison de l’Annexine 5 à la bicouche lipidique (inhibé par les APL) et
donc correction de son effet inhibitrice de la coagulation.
 Diminution de l’agrégation plaquettaire
 Effet bénéfice sur les cellules trophoblastiques.
Autre effets
 Effet antiinflammatoire par :
- Inhibition de la phospholipase A2 et C et donc diminution de production de
prostaglandines.
 Photoprotection par :
- Absorption des UV
- Effet antiinflammatoire
 Diminution des complexes immuns circulants
 Effet antioxydant
 Inhibition de la peroxydation des lipides
 Effet bénéfique sur le métabolisme lipidique
 Effet bénéfique sur le métabolisme glucidique
 Effet antivirale
 83

 Indications :
- L’HCQ est indiqué dans toutes les atteintes de la maladie lupique
- Le lupus cutanéo-articulaire
- LES avec atteinte viscérale grave comme traitement de fond
- Augmente l’espérance de vie et réduit les séquelles de la maladie
lupique.

 Posologie :
- Traitement d’attaque 2-3 Cp/j en 2 ou 3 prises.
- Traitement d’entretien 1-2 Cp/j en 1 ou 2 prises.
 Effets secondaires :
- Effets secondaires bénins :
 Coloration ardoisée de la peau
- Effets secondaires réversibles :
 Troubles gastro-intestinaux
 Dépôts cornéens
 Une toxicité neuromusculaire,
 Toxicité cardiaque (cardiomyopathie);
 Toxicité hématologique (agranulocytose) exceptionnelles
- Effet secondaire grave :
 La rétinopathie :
o Le mécanisme exact est inconnu
o Trouble de la pigmentation et imputation du champ visuel
 84

o Rare avant 5 ans d’utilisation et elle dépend de la dose cumulée (dose cumulée de 1000 g
après 5 ans)
o Elle ne dépend pas de la dose journalière
o Plus faible pour HCQ que la CQ.
o Au début réversible puis devient irréversible même à l’arrêt du TRT.
o 3 stades de maculopathies :
1- Maculopathie préclinique (phase d’imprégnation) :
 patient asymptomatique,
 fond d’œil normal.
 Seuls les examens complémentaires sont discrètement
perturbes
 Ces lésions sont réversibles à l’arrêt des APS ou la simple
diminution de la posologie.
2- Maculopathie confirmée (phase d’intoxication) :
 symptômes : gène a la lecture, hallucinations visuelles,
photopsies.
 Anomalies irréversibles et pouvant s’aggraver malgré
l’arrêt des APS.
3- Maculopathie avérée et dépassée (en ≪ œil- de- bœuf ≫):
 BAV non améliorable,
 dyschromatopsie anarchique sans axe
o les facteurs augmentant le risque de rétinopathie à l’HCQ sont :
 durée plus de 5 ans
 dose cumulé plus de 1000 g pour l’HCQ et plus de 460 g
pour la CQ
 l’age élevé
 insuffisance hépatique et rénale
 maladie maculaire et rétinienne préexistante
o la surveillance de la toxicité rétinienne de l’HCQ :
 85

 les glucocorticoïdes :
 présentation :
- cortisol (hydrocortisone Cp 10 mg) activité antiinflammatoire = 1
- déxaméthasone (Dectancyl CP 0,5 mg) activité antiinflammatoire =
25-30
- Bétaméthasone (céléstène Cp 0,5 et 2 mg) activité antiinflammatoire
= 25-30
- Méthylprédnisone (médrol CP 4 16 32 et 100 mg) activité
antiinflammatoire = 5
 86

- Prednisolone (solupred Cp 5 et 20 mg) activité antiinflammatoire = 4

- Prednisone (cortancyl Cp 1,5, 5, et 20) activité antiinflammatoire = 4
- Méthylprednisolone (solumedrole injectable 20, 40, 120 mg) activité
antiinflammatoire = 4

 Mécanisme d’action :
- Antiinflammatoire par inhibition de la phospholipase A2
- Immunosuppressive par inhibition de la reconnaissance antigénique
et la repense lymphocytaire. Inhibition de la phagocytose et le
chimiotactisme.
- Antiallergique.
 Indications :
- Poussés modérées du LES.
- Formes sévère du LES.
- Glomérulonéphrite lupique classe III et IV
 Posologie et mode de prescription :
- Bolus de CYC dans les formes graves : 10-15 mg/Kg d’équivalent
prednisone pendant 3 jours.
- Voie orale : 0’7-2 mg/Kg/j d’équivalent prednisone, comme dose
d’attaque puis dégression :
 Plain dose 4 à 6 semaines
 Puis diminution de 5mg chaque semaine puis jusqu’à 25mg/j
 87

 Puis diminution de 2,5 mg chaque 2 semaines jusqu’à 15 mg/j

 Puis diminution de 1 mg chaque 4 semaines jusqu’à 5 mg et
maintenir cette dose de 2 à 4 ans
 Pour arrêter cette CTC diminue de 1 mg chaque 4 mois jusqu’à
l’arrêt, avec surveillance de la cortésolémie à 8 h.
 Effets secondaires :
- Syndrome de Cushing
- Rétention hydro-sodé et œdème
- Psychose, dépression
- Ostéoporose, ostéonécrose
- Myopathies cortisoniques
- Vergetures, acné, retard de cicatrisation
- Infections et infestation
- Toxicité digestive
- Cataracte
 Contre-indications :
- Il n’existe pas une contre-indication à une corticothérapie nécessaire
(pas de contre-indication absolue)
- Toutes les contre-indications sont relatives :
 Infection non contrôlé
 Ulcère évolutif ou compliqué
 Psoriasis sévère
 Diabète déséquilibré
 HTA maligne non contrôlé
 Mesures adjuvants :
- Régime hypo-sodique, hypo-hydrique, hypocalorique et hyper-
protidique.
- Supplémentation calcique et potassique
- Biphosphonate
 Les immunosuppresseurs :
 Obtenir un meilleur contrôle de la maladie lupique
 Permette une épargne cortisonique
 Diminuer le risque de rechute.
1- Cyclophosphamide : Endoxan :
 Présentation :
- Cyclophosphamide comprimés 50 mg (endoxan).
- Cyclophosphamide injectable 100 et 500 mg. (Endoxan)
 Mécanisme d’action :
- C’est un agent Alkylant.
- Alkylation de l’ADN et blocage du cycle cellulaire à la phase G2 ou S
- Son métabolite Acroléine est responsable de la toxicité urologique
 Indication :
- Formes sévère de LES.
 Néphropathies stade III et IV
 88

 Atteintes neurologiques :
 Signes déficitaires
 Convulsion
 Manifestations psychiatrique imputable au LES
 Myélite transverses
 Névrite optique.
 Pneumopathie lupique
 Myosite.
 Posologie et mode de prescription :
- Il existe 3 schémas selon les auteurs :
 Per os 2-3 mg/kg/j pendant 6 mois, de moins en moins utilisé
car risque important d’effets secondaires (dose cumule élevé)
 Le schéma NIH : bolus intraveineuses 500-800 g/m2 (15
mg/kg) chaque 4 semaines avec un totale de 6 bolus dont la
dose est à adapter selon le taux de leucocytes demander 10 à
15 jours après la perfusion, la fonction rénale et l’age
 Le schéma EURO-LUPUS : bolus de 500 mg chaque 15 jours
avec un totale de 6 bolus
- Des études récentes (NIH) et EURO-LUPUS : ont montrée l’efficacité
des bolus mensuels durant 6 mois suivis de bolus trimestriel durant
24 mois (2 ans) +++++++
- Le relais se fait par l’azathioprine en l’absence de contre-indication.
- Pour les sujet âgé et les insuffisant rénaux utilisé les dose les plus
fable (5OO mg/m2)
 Effet secondaires
- Alopécie
- Troubles digestifs : nausées et vomissements.
- Cystite hémorragique
- Toxicité hématologique : aplasie médullaire, leucopénie et
thrombopénie.
- Toxicité gonadique : chez l’homme et chez la femme, cette
hypofertilité dépend chez la femme de l’age > 30 et la dose cumulé >
10g, on peut la prévenir en utilisant les analogue de la LH-RH
(leuproréline, goséréline) ou les progestatifs en continu, chez
l’homme en utilise la congélation de sperme et l’utilisation de
testostérone 100 mg/15j
- Myocardite aigue
- Fibrose pulmonaire.
- Cancer (lymphome+++, néo des voies urinaires)
 Contre-indications :
- Allergie au médicament.
- Grossesse et allaitement
- Insuffisance rénale aigue.
- Obstruction des voies urinaires
 89

- Infection en cours non contrôlé

- Aplasie et dépression médullaire avant le traitement.
 Traitement adjuvant :
- Hyperhydratation lors des perfusions (cystite hémorragique).
- Mesna (cystite hémorragique)
- Cotrimoxazole pour prévenir les infections à pneumocystose (surtout
si risque important = IRC, leucopénie, CRT à forte dose,
splénectomie…)
- Vaccination anti pneumocoque et antigrippale.
2- Mycophénolate mofétil MMF (Cellcept) :
 Présentation :
- Gélule à 250 et 500 mg
 Mécanisme d’action :
- Inhibiteur de l’inosine monophosphate (son métabolite), donc il
inhibe la synthèse des nucléotides
- Donc il inhibe la prolifération des lymphocytes T et B.
 Indication :
- Utilisation hors AMM
- Traitement d’attaque des glomérulonéphrites prolifératives (III et IV)
donc l’efficacité et la même que le cyclophosphamide
- Traitement d’entretien des GNP dont l’efficacité est la même que
l’azathioprine.
- Par analogie avec l’atteinte rénale on peut l’utiliser dans le traitement
des atteintes neurologiques du LES.
 Posologie et mode de prescription :
- Traitement d’attaque (induction de la rémission) : 2 g/j pendant 6
mois
- Traitement d’entretien 1 g/j pendant 2-4 ans.
- Le traitement d’entretien peut faire recours à l’azathioprine 2-3
mg/kg/j. (même efficacité).
 Effet secondaires :
- Troubles digestif : nausées vomissements
- Toxicité hématologique : aplasie médullaire, cytopénie
- Infections et infestations
- Lymphome et tumeurs cutanés
 Contre-indication :
- Hypersensibilité
- Grossesse
- Allaitement.
 Mesure associes :
- Une contraception est obligatoire avant le TRT chez la femme en âge
de procréation.
3- L’azathioprine (Imurel) :
 Présentation :
 90

- Comprimés à 50 mg.
- Flacon à 50 mg.
 Mécanisme d’action :
- Anti-métabolique inhibe la synthèse des base purique et donc des
nucléotides
- Donc inhibition de la prolifération des cellules immunitaires.
- L’effet de l’azathioprine est retardé de plusieurs mois.
 Indications :
- Toutes les atteinte extrarénale corticodépendantes et
corticorésistantes ou en cas d’intolérance aux corticoïdes.
- Le traitement d’entretien des GNP duré de TRT 2-4 ans (même
efficacité que le MMF)
- Traitement d’attaque des GNP en cas de contre-indication à l’MMF
ou au Cyclophosphamide (grossesse). Mais dans cette indication son
efficacité est inférieure à celle de l’MMF ou le cyclophosphamide.
 Posologie et mode de prescription :
- 2-3 mg/kg/j pendant dons la durée du TRT dépond du type d’atteinte.
 Effet secondaires :
- Troubles digestifs
- Toxicité hématologique
- Alopécie
- Infections et infestations
- Pancréatite
- Lymphome et carcinome
- Hépatite
- Eruption cutanée et fièvre.
 Contre-indication :
- Hypersensibilité
- En association avec l’Allopurinol
4- Le méthotrexate :
- N’a pas l’AMM dans le TRT du LES.
- Peut être efficace sur les atteintes articulaires et les myosites
- Posologie : 15-20 mg/semaine (0,3 mg/semaine).
5- Chlorambucil :
- Agent Alkylant qui inhibe la réplication de l’ADN immunosuppresseur
anticancéreux (leucémie chronique).
- Peu de publications.
- Efficacité non prouvée.
6- Léflunomide (Arava) :
- Antimitotique par inhibition de l’enzyme DHODH (inhibe la
prolifération cellulaire).
- Utilisé dans le Trt de la PR.
- Des études ont montrées une baisse importante du score SLEDAI.
- Atteintes articulaires ?
 91

- Moins efficace sur les atteintes rénales que le cyclophosphamide.

7- Inhibiteurs des calcineurines :
 Ciclosporine A :
- Néoral, Sandimmun : capsules 10, 25, 50 et 100 mg. Amp 50 mg
- Posologie : 8-15 mg/Kg/j dans le TRT d’attaque et 2-6 mg/kg/j dans le
Trt d’entretien.
- Utilisé dans le TRT des GNP, GEM lupique et dans les formes graves
de lupus.
- Action rapide
- Effet secondaires : HTA+++, hyperuricémie, néphro-toxicité, hépato-
toxicité, troubles digestifs, infections,…..
- Contre-indication : hypersensibilité, grossesse et allaitement.
 Tacrolimus :
- Gélules 0,5 et 1,5 mg Amp 5 mg.
- Parait efficace dans le TRT d’attaque et d’entretien des GNP.
- Dose : 0,2-2 mg/kg/j
- Effets secondaires : néphro-toxicité, cardiotoxicité et neuro-toxicité.
- Contre-indication : hypersensibilité, grossesse et allaitement.
 Photochimiothérapie extracorporelle :
- Technique non invasive
- Nombre de cas traités limités pour dégagé une indication.
 La biothérapie et immunomodulation :
- Pour l’instant, seul le Bélimumab a obtenu l’AMM en France pour le lupus
érythémateux extrarénal, mais il n’est pas encore commercialisé
1- INHIBITEURS DU LYMPHOCYTE B :
- Ac anti CD20: rituximab (Mabthera): Flc 100 et 500 mg; perfusion 1 fois/semaine pdt
4 semaines: 375 mg/m²/perfusion. Puis 500 mg/6 mois.
- Mode d’action: Ac monoclonal chimérique, se liant à l’Ag CD20 des lympho B ce qui
entraine la lyse de ces lymphocytes ainsi leur déplétion
- Deux études sans efficacité prouvée (la 1ière lupus extrarénale et sans atteinte
neurologique et la 2ième GNP). Mais les registres et les études ouvertes ont montré
son efficacité dans les cas de résistance aux CTC et immunosuppresseurs.
- Contres indications: hypersensibilité, allaitement.
Effets Secondaires: syndrome de libération des cytokines, exacerbation d’une
pathologie cardiaque, toxicité hématologique, troubles digestifs.
2- Les anticorps monoclonaux anti-CD22 :
- L’épratuzumab est une IgG1 monoclonale humanisée anti-CD22, développée
initialement dans le traitement des lymphomes. Il aurait une action plus ciblée que le
rituximab en déplétant préférentiellement les lymphocytes B naïfs et transitionnels
et en inhibant l’activation et la prolifération des lymphocytes B activés.
- Des études de phase II ont suggéré que cet anticorps améliorait cliniquement
l’activité du LES et qu’il est bien toléré. Des essais de phase III sont en cours
3- Autres molécules:
 92

- Les inhibiteurs de B lymphocyte stimulator : (BLyS) (appelé aussi BAFF) est une
cytokine, membre de la superfamille du TNF
- L’etacicept : est une protéine de fusion recombinante qui contient le récepteur
soluble TACI associé au fragment Fc d’une IgG1 humaine
- Les inhibiteurs de la costimulation
- L’abatacept (Orencia®) est une protéine de fusion formée du CTLA-4 et du fragment
Fc d’une IgG1. Elle se fixe sur B7 avec une affinité supérieure à CD28 et permet
d’inhiber son interaction activatrice pour le lymphocyte T
- Les anti-interférons : Plusieurs anticorps monoclonaux anti-IFNα (rontalizumab,
sifalimumab et un anticorps anti-IFN γ sont en cours de développement dans le LES.
 Autres traitement :
- Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques :
o proposée dans les formes réfractaires aux immunosuppresseurs.
- Echanges plasmatiques :
o Atteintes neuropsychiatrique réfractaire aux IS
o Hémorragie alvéolaire avec SDRA
o SAPL catastrophique.
o MAT.
- Immunoglobulines intraveineuse :
o Soit 1g/kg en une seule prise ou 0,4 g/kg/j pendant 3 jours de suites.
o Indiqué dans les thrombopénies sévères, résistant aux CTC.
- Thalidomide:
o Gélules de 50 mg
o 100 à 200 mg/j 1 mois puis 25 à 100 mg/j jusqu’à guérison
o Indiqué seulement dans les atteinte cutané actives où il est très efficace
mais vue ces effets secondaires il est utilisé en 2ième intention après échec
du CTC, HCQ et Tacrolimus en topique.
o Contres Indications : grossesse, intolérance au produit, neuropathie
périphérique.
o Effets Secondaires : tératogène, neuropathies périphériques, somnolence,
toxicité hématologique, troubles digestifs.
- Le Dapsone (Disulone) :
o Comprimé 100 mg
o Dose : 25 à 100 mg/j
o C’est un anti lépreux, antiinflammatoire
o Efficace sur les atteintes cutanées : surtout lésions urticariennes, bulleuse
et les ulcérations buccales
o Efficace lors qu’il existe une vascularite urticarienne associe
Il reste un traitement de 3ième intention des atteintes cutanées après échec
des CTC, HCQ, Tacrolimus et le Thalidomide.
- Rétinoïdes (dérivé du vit A):
o Isotrétinoine, Alitrétinoine
 93

o Gélules 10 et 25 mg; posologie:10 à 25 mg/j pdt 2 à 3 semaines jusqu’à 75

mg/j, dose d’entretien 25 à 35 mg/j.

o Mode d’action: kératolytique, normalisant les processus de prolifération

cellulaire, de différentiation et de kératisation de l’épiderme.
o Traitement de dernier recours des formes cutanées résistantes aux Trt
classiques, surtout si lésion hypertrophiques et hyperkératosiques de
localisations palmoplantaires
o Contres Indications: grossesse et allaitement, insuffisance hépatique ou
rénale, hyperlipémie, intolérance au produit.
o Effets Secondaires : tératogène, cutanéomuqueux (chéilite, sécheresse
oculaire et nasale, chutes des cheveux……), osseuse (hyperostose,
ostéoporose, soudure prématurée des cartilages), hépatites.
- Le Danazol (Danatrol) :
o Stéroïde et androgénique.
o Utilisé dans le Trt du PTI chronique
o Peut être utilisé dans le Trt des thrombopénies et l’anémie hémolytique à
la dose de 800 mg/j
- Antiagrégants plaquettaires : aspirine si RCV élevé ou SAPL
- Anticoagulants : si SAPL
- Contraception : Microprogestatifs ou de préférence les analogues du Gn-RH.
- Anticalciques et dérivé et analogue de la prostacycline.
- Les antihypertenseurs si HTA
- Anticonvulsivants si convulsions.
C- Traitement chirurgicale :
 LA CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE :
- Elle peut être proposée dans l’ostéonécrose aseptique, en phase précoce
- À un stade plus tardif, en cas de perte de sphéricité de la tête et que la douleur
et/ou le handicap deviennent invalidants
D- Hémodialyse si IRC terminale.
E- Transplantation rénale :
Les indications de prise en charge de la maladie lupique :
1- Formes asymptomatiques :
 Un TRT de fond doit être proposé à tous les lupiques afin de prévenir efficacement les
poussées sans avoir d’effets indésirables majeurs.
 Ce TRT de fond repose sur les APS, l’hydroxychloroquine principalement avec une
surveillance immunologique et hématologique régulière
 L’évolution est imprévisible. Une forme bénigne peut évoluer vers une forme grave et
l’inverse
 L’activité du LES a tendance à diminuer après la ménopause.
 Le lupus pédiatrique et le lupus masculin sont plus graves et nécessitent en général plus
de TRT CTC et d’immunosuppresseurs.
 94

 Les formes cliniquement asymptomatiques ne relèvent que d’un TRT par HCQ, même s’il
y a des signes d’activité immunologique
2- FORMES BÉNIGNES :
 Formes cutanées :
o Photoprotection, les APS et un arrêt du tabagisme actif.
o En cas de résistance: Tacrolimus en pommade et thalidomide.
o La corticothérapie locale est à limiter fortement : constitue une solution d’attente
de l’efficacité des TRT de fond.
 Formes articulaires :
o APS associés aux AINS et antalgiques.
o En cas de résistance: corticothérapie orale 0,3 mg/kg/j de prednisone avec un
sevrage rapide.
o En cas de corticodépendance, corticorésistance ou effets secondaires non
tolérés : MTX
 Signes généraux : corticothérapie brève 0,5 mg/Kg/j
 Pleurésies et péricardites: 0,5 mg/Kg/j de CTC.
3- Formes sévères :
 Atteintes rénale proliférative active:
o Immunosuppresseurs; soit MMF+ CTC à forte dose, soit cyclophosphamide
durant 6 mois.
o Beaucoup d’auteurs appliquent le schéma thérapeutique des glomérulonéphrites
prolifératives aux autres atteintes viscérales sévères : atteintes neurologiques
centrales non ischémiques (par exemple myélite transverse, encéphalite lupique),
atteinte psychiatrique sévère, atteinte myocardique non thrombotique.
 Lupus érythémateux induits :
o Lupus induit: éviction du produit inducteurs, et CTC dans les atteintes sévères
 Thrombopénies périphériques sévères :
o Corticothérapie à la dose initiale de 1 mg/kg/j, ensuite diminuée progressivement
suivant l’évolution du taux de plaquettes.
o En cas de résistance à la corticothérapie ou en cas de thrombopénie
extrêmement sévère compliquée d’hémorragie viscérale, les immunoglobulines
intraveineuses à fortes doses
o Dans les formes chroniques avec thrombopénie sévère, le rituximab et en cas
d’échec, la splénectomie, en cas d’échec: les agonistes des récepteurs de
thrombopoïétine.
 Anémie hémolytique auto-immune:
o CTC à forte dose 1 voire 2 mg/kg/j de prednisone.
o En cas d’efficacité, la décroissance sera lente, progressive et sur plusieurs mois.
o En cas de corticorésistance ou de corticodépendance:
 Une splénectomie
 Le rituximab
Les immunosuppresseurs (azathioprine)
 Manifestations neuropsychiatriques :
 95

o CTC, immunosuppresseur de type cyclophosphamide IV,

o Echanges plasmatiques qui ont parfois une efficacité spectaculaire dans ces
indications
o Traiter de façon symptomatique les troubles psychiatriques (benzodiazépine,
neuroleptiques…)
o L’encéphalite et la myélite lupiques seront traitées par de fortes doses de
corticoïdes, le plus souvent associés au cyclophosphamide IV.
o Le traitement antithrombotiques sera discuté si l’on suspecte un mécanisme
vasculaire
Epilepsie isolée : CTC et des immunosuppresseurs n’est pas indiquée en première
intention et ne sera envisagée que devant l’existence d’autres atteintes viscérales
ou devant une épilepsie résistant au traitement anti-comitial
 96

Surveillance de la prise en charge de la maladie lupique :

 La surveillance concerne l’activité de la maladie lupique et les effets secondaires du
traitement.
 La surveillance est clinique et biologique.
 97

1- Surveillance clinique :
- Evolution des atteintes initiales.
- Recherche systématique de nouvelles atteintes.
- Efficacité et tolérance au traitement.
- Recherche d’une complication infectieuse.
- Contrôle des facteurs déclenchants.
- Elle est quotidienne lors d’une poussée sévère puis mensuelle, bimensuelle
trimestrielle, puis chaque 6 mois lors d’une rémission.
2- Biologique :
- Indiqué dans les tableaux ci de sou

 Eléments biologique :
 98

 Eléments immunologiques :

Conclusion :

 La maladie lupique est la connectivité la plus polymorphe, et la plus étudie.

 Les atteinte peuvent être bénignes c’est le lupus cutanéo-articulaire ou grave engageant
le pronostique vitale
 Le pronostic à court terme est amélioré grâce aux CTC et aux IS mais à lent terme il est
engagé par les complications infectieuses et cardiovasculaires.
 Les nouveaux traitements peuvent permettre un épargne cortisonique et donc une
amélioration du pronostique au lent terme.
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