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O. Epaulard
Maladies Infectieuses
CHU de Grenoble
DU de thérapeutique anti-infectieuses
1er avril 2022
Plan
• Définitions
• Mécanismes de l’allergie
• Manifestations
• Tour d’horizon de quelques molécules
• Diagnostic
• Puis-je utiliser cette -lactamine chez ce patient ?
• Accoutumance
Quelques définitions
• Allergie : réaction immunologique délétère / exagérée contre un antigène
• Haptène : cible d’un anticorps mais n’induisant de réponse que fixé sur une
autre molécule
Lymphocyte B Lymphocyte T
Hypersensibilité immédiate
(protéine, autres molécules …)
Lymphocyte B Lymphocyte T
Hypersensibilité immédiate
(protéine, autres molécules …)
Lymphocyte B Lymphocyte T
Présentation d’antigènes aux lymphocytes T
(origine : protéines essentiellement)
cytotoxicité
Cellule dendritique
initiation,
entretien et
orientation
de la
réponse
immune
Présentation d’antigènes aux lymphocytes T
(origine : protéines essentiellement)
Cellule dendritique
Faulkner 2014
Tableaux
• Médiés par les IgE = HS immédiate
– Urticaire
– Œdèmes cutanéomuqueux
– Bronchospasme
– Choc anaphylactique
• Facteurs acquis
– Infection par le VIH au stade SIDA (allergie au SMX : RR=10 à 20)
– lupus
– MNI
• Histaminolibération
– Vancomycine
– Opiacés
– Produit de contraste iodé
Red man syndrom et vancomycine
• Via la dégranulation des mastocytes
– Observée in vivo et in vitro
• Traitement :
– arrêt temporaire de la perfusion
– antihistaminiques
Phototoxicité vs photoallergie
• Mécanismes liés à la capacité d’une molécule à
absorber l’énergie lumineuse
– = chromophore
• Puis
– À la ré-emettre, avec des dégâts liés à cette énergie :
phototoxicité
– À s’en trouver modifiée et devenir un antigène ou un
haptène : photoallergie
Phototoxicité
• Liée à la capacité de certaines molécules à réémettre
l’énergie absorbée lors de l’exposition à la lumière
– Mécanisme non immunologique
– Lésions diverses :
• De type thermique : érythème, bulles …
• De type génotoxique : kératose actiniques, voire carcinome
• Sur les zones photoexposées
• Molécules concernées :
– Fluoroquinolones
– Voriconazole
– Cyclines
– AINS
– Amiodarone
– Phénothiazines
– …
Patel 2009
O. Lortholary, CP
Cohorte grenobloise
Cohorte grenobloise
Cohorte grenobloise
Photoallergie
• Modification antigénique du fait de l’énergie
lumineuse
• Réactions de type IV de Gell & Coombs
• Peut déborder des zones photoexposées
• Molécule concernées :
– Phénothiazines
– Kétoprofène
– piroxicam
Tour d’horizon de quelques
molécules
-lactamines :
• À l’origine
– d’allergie dans 0,7 à … 10% ? des prescriptions
– de rash maculopapuleux : 1%
– d’urticaire, angio-œdème, fièvre : 1% à 1%0
– d’anaphylaxie grave :
• Pénicillines : 0,01% à 0,05% - mortalité 2,5% des cas
• Céphalosporines : 0.1 à 0.0001%
– de maladie sérique : surtout C1G et C2G
– de thrombopénies immuno-allergiques
Allergies aux pénicillines
• Toutes les réactions de Geller & coombs sont
possibles
– médiée par les IgE : 40% par réaction contre le noyau
-lactam, 35% contre la chaine latérale
– Autres phénomènes : principalement par réaction
contre le noyau -lactam
• Avec une allergie croisée à toutes les pénicillines
– Fixation de la molécule sur une protéine
• Par ouverture du « noyau » -lactam
• 95% : liaison covalente du groupe pénicilloyl sur une histidine
– 5% : autres dérivés dits « déterminants mineurs »
Allergies aux pénicillines
• Toutes les réactions de Geller & coombs sont
possibles
– médiée par les IgE : 40% par réaction contre le noyau
-lactam, 35% contre la chaine latérale
– Autres phénomènes : principalement par réaction
contre le noyau -lactam
• Avec une allergie croisée à toutes les pénicillines
– Fixation de la molécule sur une protéine
• Par ouverture du « noyau » -lactam
• 95% : liaison covalente du groupe pénicilloyl sur une histidine
– 5% : autres dérivés dits « déterminants mineurs »
Demoly 2003
Demoly 2003
Noyau -lactam : pénicillines
R
Amoxicilline Pipéracilline
Noyau -lactam
Chaîne latérale
Cloxacilline Ticarcilline
Allergies aux céphalosporines
• Réactivité croisée entre céphalosporines :
moindre que les pénicillines entre elles
Kelkar 2001
Faible fiabilité de l’interrogatoire …
• Mécanismes :
– Action non du SMX mais de métabolites
– Haptène fixé sur une protéine puis présentation
– Ou fixation directe au CMH
Sulfaméthoxazole
• Modification par le CYTP450
– Sulfaméthoxazole hydroxylamine
2002
Réactivité croisée des lymphocytes T
présents dans les bulles d’éruptions au SMX
Autre mécanisme d’HSR
• Sulfaméthoxazole
– Mais aussi carbamazépine, lidocaïne, célécoxib …
Allergies aux fluoroquinolones
• Rare : 0,4 – 3%
Chaponda 2010
Diagnostic
Diagnostic
Lors de l’accident
• Dosage de la tryptase : dans les 8 heures suivant une scène d’HSI
– Témoigne d’une dégranulation des basophiles
À posteriori
• Interrogatoire
• Test cutanés
– Prick-test cutanés pour les mécanismes dépendants des IgE
– Patches cutanés pour les mécanismes d’hypersensibilité retardée
– Injection intradermique pour les 2
• ICU
• 24 patients déclarés « allergie pénicilline »
– Dont 21 sans réaction immédiate récente
• Macrolides
– Spécificité et sensibilité faibles
• Sulfamides
– Travaux non concluants
Les allergies croisées
au sein des pénicillines
Puis-je traiter par céphalosporine
ce patient allergique à « la » pénicilline ?
• Méta-analyse Lin 1992 :
– 15000 patients environ avec traitement par
cephaloridine, cephalexine, cephalothine, cefazoline,
cefamandole
– Certains rapportent une allergie à « la » pénicilline
(non explorée sauf interrogatoire)
Kelkar 2001
*
Romano 2006
• 112 patients avec
– Manifestations d’HSI à une pénicilline
– Et tests cutanés +
• Stratégie :
– Interrogatoire
– Tests cutanés
– Accoutumance si + (sauf si allergie grave)
Accoutumance : de nombreux domaines
Carnadas 2010
Accoutumance vs test de provocation
Carnadas 2010
Réalisation d’une accoutumance
Carnadas 2010
Carnadas 2010
Pénicilline per os … … ou IV au PSE
Accoutumance à la pénicilline G
en cas de syphilis pendant la grossesse
Imbart-comte 2004
protocoles publiés pour le sulfaméthoxazole
Accoutumance en cas de mucoviscidose
2011
Risques liés à l’accoutumance
• Réactions anaphylactiques
– 30-80% de réaction limitée lors des
désensibilisations à la pénicilline
– Ne doivent pas forcément faire stopper la
procédure
– 5-% de réaction sévère