Tutorat 4A :

Immunopathologie
 La séance a été préparée par des
étudiants et n’engage pas la
responsabilité de l’UFR de Pharmacie
de Grenoble
 Cas clinique 1 :

Enzo, 14 ans, est suivi dans votre pharmacie depuis plusieurs années pour un asthme
allergique persistant sévère.

Des tests ont montré une allergie aux acariens de la poussière de maison.

Son traitement habituel est le suivant :

● Budésonide 1 inhalation matin et soir

● Formotérol 1 inhalation d’1 gélule matin et soir
● Salbutamol 1 à 2 bouffées si besoin

Devant la persistance de symptômes diurnes et de réveils nocturnes le médecin décide

d'instaurer l’Omalizumab en injection SC toutes les 2 semaines.
 Cas clinique 1 :

Questions :

1) Quels tests ont pu permettre d’objectiver une allergie aux acariens de poussière de maison ?
 Cas clinique 1 :

Réponses :

● Tests cutanés :
○ Prick test = introduction d’une petite quantité d’allergènes connus dans l’épiderme grâce à
un vaccinostyle

Résultat positif si apparition érythème + papule

Témoin + = histamine

Témoin - = solvant (éliminer dermographisme)

 Cas clinique 1 :

Réponses :

● Tests cutanés :
○ Patch test = apposition d’un patch contenant l’allergène contre la peau et observation de
l’apparition ou non d’une réaction
 Cas clinique 1 :

Réponses :

● Tests cutanés :
○ IDR = intradermoréaction = injection sous le derme d’une petite quantité d’allergène grâce
à une seringue hypodermique puis observation de l’apparition ou non d’une réaction

Indications limités : allergies aux médicaments ou aux venins

L’IDR permet également de détecter les allergies retardées

 Cas clinique 1 :

Réponses :

● Tests In-Vitro :

Exploration des IgE spécifiques = test semi-quantitatif d’orientation du groupe d’allergène

IgE spécifiques = marqueurs de sensibilisation (primaire ou croisée)

Si symptômes = allergie
 Cas clinique 1 :

Questions :

2) Expliquer le mécanisme physiopathologique de l’asthme allergique.

 Cas clinique 1 :

Réponses :

Asthme allergique = manifestation d’une Hypersensibilité de type I

 Cas clinique 1 :

Questions :

3) Expliquer le mécanisme d’action de l’Omalizumab.

 Cas clinique 1 :

Réponse :

Omalizumab = Anticorps monoclonal dirigé contre les IgE

Complexe les IgE et empêche leur adhésion à la surface des mastocytes et basophiles = bloque la
dégranulation
 Cas clinique X :

Questions :

4) L’Omalizumab est un médicament d’exception. Expliquez dans quels cas cette restriction de
prescription peut être mise en place.
 Cas clinique X :

Réponse :

Médicament d’exception :

● Coût élevé
● Et/ou indications thérapeutiques devant être scrupuleusement respectées

Ex Omalizumab : indication = Asthme allergique persistant sévère ayant un test cutanée ou des IgE
spécifiques à un aéroallergène perannuel et qui malgré un traitement quotidien par corticoïdes inhalés
et B2-mimétiques de longue durée d’action présentent des symptômes diurnes et des réveils nocturnes
fréquents ou des exacerbations sévères, multiples et documentés
 Cas clinique X :

Questions :

5) Donnez un autre exemple de manifestation d’une hypersensibilité de type I.

 Cas clinique X :

Réponse :

● Choc anaphylactique
● Oedème de Quincke
● Dermatite atopique
● Rhinite allergique
● …
 Cas clinique 2 :

Madame X, 29 ans, se présente chez son médecin pour une éruption en forme d’ailes de papillon sur le
visage. L’interrogatoire vous apprend qu’elle revient d’un séjour de travail à Marseille où elle en a
profité pour faire un bain de soleil. Elle est fumeuse depuis 10 ans à raison de 2 paquets par semaine.
Elle présente une fièvre à 38°C persistant depuis 48H et se sent plus fatigué que d’habitude.

Dans ses antécédents vous découvrez que la patiente a fait 3 fausses couches spontanées successives
précoces.
 Cas clinique 2 :

Questions :

1) Quel diagnostic évoquez vous et sur quels arguments ?

 Cas clinique 2 :

Réponse :

On évoque un Lupus Érythémateux Systémique

Arguments :

● Epidémio : femme (prédominance féminine), jeune (< 30 ans)

● Cliniques : éruption en forme d’ailes de papillon (masque lupique) ; fièvre non élevée mais
persistante ; asthénie
 Cas clinique 2 :

Questions :

2) Quelle est la physiopathologie du Lupus ?

 Cas clinique 2 :

Réponse :

Anomalie de l’apoptose = défaut de clairance des corps apoptotiques et démasquage d’auto-Ag

nucléaires => Activation des CPA et présentation aux LyT

Stimulation LyB par LyT et production d’auto-Ac

Formation de complexes immuns auto-Ag/auto-Ac qui se déposent dans les tissus (rein par exemple)
= activation de la voie classique du complément et développement de l’inflammation
 Cas clinique 2 :

Questions :

3) Quels examens biologiques peuvent-être réalisés pour confirmer le diagnostic ?

 Cas clinique 2 :

Réponse :

● Exploration de l’inflammation :
○ Vitesse de sédimentation : généralement augmentée
○ CRP : généralement normale (donc dissociation VS / CRP)
● Exploration immunologique :
○ Ac anti-nucléaires :
■ Détection de leur présence par IFI sur cellules épithéliales Hep2
■ Détermination de la spécificité (antiADN, antiHistone, antiSm…) par test ELISA

spécifique !!
 Cas clinique 2 :

Réponse :

● Exploration immunologique :
○ Ac anti-ADN natif : marqueur spécifique du lupus mais inconstamment retrouvé par
technique ELISA indirect
● Exploration complémentaire :
○ Exploration du complément : généralement hypocomplémentémie par consommation
(poussées)
○ Complications courantes : fonction rénale, maladies auto-immunes associées, anomalies
hématologiques …
 Cas clinique 2 :

Questions :

4) Quelle hypothèse pouvez vous formuler au vu des fausses couches successives ? Quels examens
pouvez vous réaliser pour confirmer votre hypothèse ?
 Cas clinique 2 :

Réponse :

Thrombose ou complications obstétricales dans un contexte de Lupus = évoquez un syndrome des

anti-phospholipides !

Examens biologiques :

● Anticoagulant circulant : TCA augmenté non corrigé par l’ajout de plasma témoin mais corrigé
par l’ajout de phospholipides
● Recherche d’Ac anti-phospholipides : anti-cardiolipine ; anticoagulant lupique ; anti-B2GP1 ….
 Cas clinique 2 :

Questions :

5) Quel est le traitement classique du Lupus ?

 Cas clinique 2 :

Réponse :
● Traitement de la poussée aiguë : Corticothérapie à forte dose (prednisone ; prednisolone)
● Traitement de fond :
○ Hydroxychloroquine : antipaludéen de synthèse
○ Immunosuppresseurs (surtout si atteinte rénale) : Mycophénolate mofétil, Cyclophosphamide,
Méthotrexate, Azathioprine
○ Toujours adjoindre Corticothérapie en début de ttt jusqu’à ce que le ttt de fond soit efficace
● Traitement du syndrome des antiphospholipides (si symptômes) :
○ Préventif : Antiagrégant plaquettaire
○ Curatif : Héparine / HBPM
● Éviction des facteurs déclenchants : éviction solaire, arrêt du tabac, certains médicaments …
 Hypersensibilités :

Pour les hypersensibilité de type II, III et IV :

● Expliquer leur physiopathologie en donnant un exemple de manifestation typique

 Hypersensibilités :

Hypersensibilité de type 2 :
Hypersensibilité cytotoxique
Mécanisme d’ADCC : cytotoxicité à
médiation cellulaire dépendante des
anticorps
Ex : incompatibilités Rhésus ; anémie
hémolytique médicamenteuse …
 Hypersensibilités :

Hypersensibilité de type 3 :
Hypersensibilité médiée par les complexes immuns (semi-retardée)
● Précipitation des complexes immuns à la surface
des vaisseaux ou sur la membrane basale d’organes
:
○ Rein, articulations …
● Activation complément, plaquettes, chimiotactisme
et activation des PN …
● Ex : poumon de fermier, glomérulonéphrite
post-streptococcique
 Hypersensibilités :

Hypersensibilité de type 4 :

Hypersensibilité médiée par les Lymphocytes T

(retardée)

48 à 72H après le 2ème contact avec l’Ag

Ex : eczéma de contact, syndrome de Lyell, syndrome

de Stevens-Johnson, DRESS syndrome
 Cas clinique 3 :

Mme A, 57 ans, est suivie pour une polyarthrite rhumatoïde depuis 3 ans.

Elle est traitée au long cours par Méthotrexate et par AINS.

Devant la progression de la maladie, le médecin décide d’introduire une biothérapie : l’adalimumab.

 Cas clinique 3 :

Questions :

1) Quelle est la physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde ?

 Cas clinique 3 :

Réponse :

Phénomène initial = inflammation = recrutement des lymphocytes T et B

Environnement inflammatoire = activation de ces lymphocytes par les auto-Ag

Lymphocytes -> cellules effectrices :

● production de cytokines
● production d’auto-Ac :
○ Ig polyclonale et Facteur Rhumatoïde (FR)
○ Complexes immuns précipitent sur les parois des vaisseaux = lésions vasculaire

Activation des macrophages et production de cytokines pro-inflammatoires = entretien de la réaction

 Cas clinique 3 :

Questions :

2) Expliquer le traitement de Mme A. Quel avantage présente l’adalimumab par rapport à

l’infliximab ?
 Cas clinique 3 :

Réponse :

● Méthotrexate : traitement de fond de première intention

○ inhibiteur de la dihydrofolate réductase => blocage de la synthèse d’ADN
○ Immunosuppresseur
○ 1 prise hebdomadaire
○ Attention : contraception obligatoire (tératogène) + supplémentation quotidienne en Acide Folique 48H
après la prise
○ En attendant que le traitement soit efficace = traitement par corticothérapie

● AINS : traitement de la douleur

○ Inhibition de la Cyclo-oxygénase = diminution de la production de prostaglandines
○
 Cas clinique 3 :

Réponse :

● Adalimumab : anticorps monoclonal anti-TNFα

○ complexe le TNFα et empêche son action sur son récepteur
○ EI : infections ; réactivation de virus (/!\ CI des vaccins vivants)
○ Avantage de l’Adalimumab : Ac humanisé donc pas d’apparition d’Ac anti-Adalimumab
 Cas clinique 3 :

Questions :

3) Quels marqueurs immunologiques peuvent aider au diagnostic de Polyarthrite Rhumatoïde ?

 Cas clinique 3 :

Réponse :
2 marqueurs principalement recherchés :
● Facteur Rhumatoïde : /!\ malgré son nom il est peu spécifique de la PR (retrouvés dans d’autres
connectivites)
○ Technique : Agglutination passive (Waaler Ross), ELISA indirect, Néphélémétrie
○ Auto-Ac de spécificité anti-IgG (principalement IgM anti-IgG)
● Ac anti-protéines citrullinées = Ac anti-CCP
○ spécifique de la PR, dosés par ELISA indirect
○ marqueur de mauvais pronostic quelque soit le titre
 MERCI POUR VOTRE
ATTENTION !
N’hésitez pas à revenir vers nous en cas de
question !