Guide Des Technologies de L'imagerie Médicale Et de La Radiothérapie 2016

GUIDE
des technologies de l’imagerie

médicale et de la radiothérapie
Quand la théorie éclaire la
pratique
Chez le même éditeur
Des mêmes auteurs

Atlas d'anatomie générale et radiologique, J.-P. Dillenseger, 2011, 1re édition, 304 pages.
Guide des techniques de soins en imagerie médicale, E. Moerschel, 2012, 1re édition, 128 pages.
Autres ouvrages
Lecture radiologique aux urgences : l'indispensable, P. Raby, 2016, 2e édition, 380 pages.
Imagerie de la colonne vertébrale et de la moelle épinière, F. Lecouvet, G. Consard, J.-L. Dietemann, 2016,
3e édition, 352 pages.
Traité d'imagerie vasculaire, F. Joffre, 2015, 1re édition, 648 pages.
Echo-Doppler vasculaire et viscéral, M.-F. Bellin, P. Legman, 2015, 1re édition, 400 pages.
Radioprotection en milieu médical, Y.-S. Cordoliani, 2014, 3e édition, 248 pages.
Echographie en urgence pour le radiologue, M. Bléry, 2014, 1re édition, 160 pages.
Imagerie musculosquelettique : pathologies générales, A. Cotten, 2013, 2e édition, 1064 pages.
Guide des positions et incidences en radiologie ostéoarticulaire, M. Sobczyk, 2013, 1re édition, 360 pages.
Comprendre l'IRM, B. Kastler, D. Vetter, 7e édition, 2011, 408 pages.
GUIDE
des technologies
de l’imagerie médicale
et de la radiothérapie
Quand la théorie éclaire
la pratique
Jean-Philippe Dillenseger
Elisabeth Moerschel
Claudine Zorn
Illustrations : Jean-Philippe Dillenseger

Préface à la 2e édition
Jean-Louis Dietemann
2e édition
Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que représente pour l’avenir de l’écrit, tout
DANGER particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photo-copillage ».
Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les établissements d’enseignement, provoque
une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des
œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd’hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont pas-
LE sibles de poursuites. Les demandes d’autorisation de photocopier doivent être adressées à l’éditeur
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ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part, les repro-
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L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).
© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

ISBN : 978-2-294-75201-8
E-ISBN : 978-2-294-75258-2
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www.elsevier-masson.fr
Auteurs et collaborateurs
Auteurs Adrien Niemeskern – Professeur de l’Éducation nationale
Jean-Philippe Dillenseger – Professeur de l’Éducation (physique) – Lycée Jean Rostand – Académie de Strasbourg
nationale (imagerie médicale) – Lycée Jean Rostand – Christine Obrecht – MERM – Hôpitaux universitaires de
Académie de Strasbourg Strasbourg
Élisabeth Moerschel – Professeur de l’Éducation nationale Véronique Perrotez – PSRPM – Centre hospitalier de
(imagerie médicale) – Lycée Jean Rostand – Académie de Haguenau
Strasbourg Stéphane Reibel – Radiothérapeute – Strasbourg oncologie
Claudine Zorn – Professeur de l’Éducation nationale (image- libérale
rie médicale) – Lycée Jean Rostand – Académie de Strasbourg Geneviève Reinhardt – Radiologue – Centre hospitalier de
Haguenau
Collaborateurs Angel Sanchez I Zafra – PSRPM – Strasbourg oncologie
Lydie Ait-Sidhoum – MERM – Hôpitaux universitaires de libérale
Strasbourg François Schlosser – Professeur de l’Éducation nationale
Pascale Anstett – MERM – Hôpitaux universitaires de (physique appliquée) – Lycée Jean Rostand – Académie de
Strasbourg Strasbourg
Éric Bauer – Professeur de l’Éducation nationale (imagerie Valérie Schmit – MERM – Strasbourg oncologie libérale
médicale) – Lycée Jean Rostand – Académie de Strasbourg Michel Schmitt – Radiologue – Hôpital Albert Schweitzer –
Guillaume Bierry – PU-PH en radiologie – Hôpitaux uni- Colmar
versitaires de Strasbourg Vincent Schuh – Professeur de l’Éducation nationale
Élise Bottlaender-Enderlin – PSRPM – Hôpitaux univer- (physique appliquée) – Télécom Physique Strasbourg
sitaires de Strasbourg Vanessa Schwartz – MERM – Strasbourg oncologie
Philippe Choquet – MCU-PH en biophysique et médecine libérale
nucléaire – Hôpitaux universitaires de Strasbourg Catherine Seidel – Professeur de l’Éducation nationale –
Nicolas Clauss – Ingénieur en radioprotection – Hôpitaux (imagerie médicale) – Lycée Jean Rostand – Académie de
universitaires de Strasbourg Strasbourg
Joël Comte – Cadre de santé – IFMEM – CHRU de Nancy Benjamin Thiriat – MERM – CHRU de Nancy
Julien Detour – PH en radiopharmacie – Hôpitaux univer- Philippe Torzini – Professeur de l’Éducation nationale
sitaires de Strasbourg (physique) – Lycée Jean Rostand – Académie de Strasbourg
Carole Dreyer – MERM – Hôpitaux universitaires de Daniel Vetter – Cadre de santé – Hôpitaux universitaires
Strasbourg de Strasbourg
Thierry Droehnle – Directeur de développement – Toshiba Jean-Philippe Wagner – Radiothérapeute Centre de radio-
medical systems thérapie Nord Littoral – Dunkerque
Hervé Faltot – MERM – Hôpital Albert Schweitzer – Colmar Alain Winter – Cadre supérieur – Hôpitaux universitaires
Julien Garnon – PH en radiologie – Hôpitaux universitaires de Strasbourg
de Strasbourg Pierre-Emmanuel Zorn – MERM – Hôpitaux universitaires
Christian Goetz – Médecin nucléaire – Hôpitaux universi- de Strasbourg
taires de Fribourg (Allemagne)
Catherine-Isabelle Gros – Médecin Faculté de chirurgie Remerciements particuliers
dentaire de Strasbourg André Constantinesco – Professeur de biophysique et de
Sophie Jousselin – Technicienne en radioprotection – médecine nucléaire (PU-PH) – Hôpitaux universitaires de
Hôpitaux universitaires de Strasbourg Strasbourg
Stéphane Kremer – PU-PH en radiologie – Hôpitaux uni- Jean-Louis Dietemann – Professeur de radiologie (PU-PH) –
versitaires de Strasbourg Hôpitaux universitaires de Strasbourg
Clémentine Lidin – MERM – Strasbourg oncologie libérale Georges Noël – Professeur de radiothérapie (PU-PH) –
Éric Lim – PSRPM – Centre hospitalier de Rodez Centre Paul Strauss – Strasbourg
Luc Mertz – PSRPM – Hôpitaux universitaires de Strasbourg Illustrations : Jean-Philippe Dillenseger
Pierre Moerschel – Cadre de santé – Hôpitaux u niversitaires
de Strasbourg
V
Préface à la deuxième édition
C’est avec un grand plaisir et un grand honneur que l’université de Strasbourg (UDS) voit naître la nouvelle édition du
« best-seller » conçu initialement avec enthousiasme par Jean-Philippe Dillenseger et Élisabeth Moerschel, consacré aux bases
physiques des techniques d’imagerie médicale (radiologie, médecine nucléaire) et de radiothérapie qui a comblé un vide
éditorial de plusieurs décennies et qui a permis d’emblée de situer le haut niveau de connaissance requis pour la validation
du diplôme et l’exercice de cette profession « d’adjoint paramédical » dont la dénomination officielle, manipulateur en élec-
troradiologie médicale (MERM), souvenir des temps anciens où l’imagerie se limitait à la radiographie standard, n’est plus
qu’un pâle reflet de la réalité quotidienne du métier. Les connaissances mises à la disposition des étudiants dans cet ouvrage
correspondent parfaitement aux exigences de la réforme de l’enseignement du diplôme récemment mise en œuvre conjoin-
tement par les ministères des Affaires sociales et de la Santé et de l’Enseignement supérieur et de la Recherche qui permettent
l’obtention simultanée du diplôme de MERM et du grade de licence. Du fait de l’universitarisation de la formation, les respon-
sables de l’enseignement du diplôme de MERM se doivent d’une part de répondre aux exigences universitaires et être titu-
laires de masters et de doctorats dans les domaines de la physique, de l’imagerie médicale, de la radioprotection ou encore
de la radiothérapie et d’autre part de guider les étudiants vers la recherche.
Les connaissances fondamentales exigées pour l’obtention du diplôme de MERM sont proches de celles enseignées dans le
cadre du DES de radiologie et d’imagerie médicale comme le confirme le grade de licence. La multiplication des techniques
d’imagerie, basées sur des principes physiques souvent très différents (radiations ionisantes, résonance magnétique nucléaire,
ultrasonographie), rend l’enseignement et l’acquisition des connaissances plus complexes. La généralisation de l’image numé-
rique avec ses possibilités de post-traitement, d’archivage et de transmission d’images ajoute de nouvelles fonctions au métier
de MERM ; une bonne connaissance de l’anglais est indispensable pour une utilisation optimale des équipements. La protec-
tion du patient et du personnel soignant est basée sur une connaissance actualisée des effets délétères des radiations ioni-
santes mais aussi des ondes électromagnétiques (IRM) et ultrasonores (échographie), des principes de la radioprotection
ainsi que des textes réglementaires. Les règles d’utilisation des produits de contraste, leurs complications potentielles et la
participation à la gestion urgente de certains effets secondaires font partie intégrante de la mission du MERM. La radiothéra-
pie répond certes à des contraintes spécifiques mais elle intègre de plus en plus les données de l’imagerie diagnostique mul-
timodale à la programmation des traitements par les radiations ionisantes.
La rédaction de cette deuxième édition de l’ouvrage associe Claudine Zorn à Élisabeth Moerschel et Jean-Philippe Dillenseger ;
les auteurs ont bénéficié de l’apport de l’expertise d’un certain nombre de collaborateurs spécialisés, ce qui reflète l’évolution
nécessaire de cette profession vers une sur-spécialisation indispensable au développement et à la mise en œuvre des tech-
niques les plus performantes. Le contenu de cet ouvrage offre aux étudiants en formation initiale mais également à tous ceux
qui exercent la profession depuis un certain nombre d’années, les bases de cette spécialisation, mais a également été adapté
aux exigences des besoins d’étudiants ingénieurs, de radiophysiciens et de médecins spécialisés en imagerie médicale dia-
gnostique et thérapeutique (radiologie, médecine nucléaire et radiothérapie).
Le fruit de ce travail d’équipe, qui couvre toutes les techniques d’imagerie diagnostique et interventionnelle et la radiothéra-
pie confirme la mutation définitive vers la numérisation et sera pour les prochaines années un document de référence pour
un enseignement de qualité des futures générations de MERM et de diplômées de l’université, qu’elles suivent la formation
au sein des écoles de manipulateurs (DE) ou par la voie du DTS (diplôme de technicien supérieur).
Cette nouvelle édition, enrichie de plus de 100 pages et de plus de 100 figures, est disponible en version électronique pour
tablettes, avec des références bibliographiques actualisées en fin de chapitre et une liste alphabétique de 200 termes ou
acronymes techniques traduits en anglais. En imagerie diagnostique, les principes physiques de plusieurs innovations techno-
logiques sont introduits ou modifiés (post-traitements, EOS, tomosynthèse, reconstructions itératives, acquisition biénergie,
cone beam, échographie et Doppler, techniques de suppression du signal de la graisse en IRM, artéfacts…). En radiobiologie
et en radioprotection, l’ouvrage actualise les connaissances théoriques et les textes juridiques réglementaires.
Cette mise à jour d’un ouvrage de base indispensable pour la formation des nouvelles générations de MERM ouvre également
la porte à la formation initiale des médecins qui se destinent à l’imagerie médicale et à la radiothérapie et offre de nouvelles
perspectives universitaires aux professions paramédicales.
Professeur Jean-Louis DIETEMANN
PU-PH – chef de service, hôpitaux universitaires de Strasbourg
VII
Préface : partie radiothérapie
(2009)
Encore un livre « médical » diront certains ! Oui, peut-être, mais quel livre ! Didactique, clair, raisonné et raisonnable.
Les chapitres de radiothérapie ont focalisé mon intérêt. Ce livre apporte des données historiques, contemporaines de l’infras-
tructure technique, de l’environnement humain et du contexte administratif de la radiothérapie. Malgré des thèmes peu aisés
à développer d’une spécialité considérée comme lourde et un peu officieuse, les auteurs abordent chacun des sujets avec une
maîtrise qui allie leur grande connaissance, leur expérience et des années d’enseignement.
Manipulateur en électroradiologie, si la terminologie paraît ancienne, elle cache l’une des professions qui a connu le plus
d’évolution depuis sa création. Cette évolution est décrite dans le texte et transparaît dans la modernité des illustrations
précises et compréhensibles qui s’associent à des photographies anciennes que l’on imagine jaunies. Les références des sites
Internet seront d’une grande utilité aux curieux et prouvent la volonté des auteurs à ouvrir les étudiants dans ce monde
complexe de la radiothérapie en décloisonnant les murs de l’école. Construire le présent avec le passé comme fondation et
imaginer l’avenir avec le présent comme soutien semblent les objectifs de ces chapitres. Une bien belle vision de
l’enseignement !
Un livre pour les manipulateurs fait par les manipulateurs et leurs enseignants. D’aucuns pourraient y voir la simplification
voire des données simplistes, loin de là, très loin de là ! Les descriptions sont soignées, les explications très poussées si bien
que les encadrés « pour aller plus loin » paraissent couler de source, comme une évidence.
Soyons honnête, ce livre se lit aisément, comme un roman ; la suite des chapitres raconte la radiothérapie, le parcours du
malade, l’évolution des choix qui conduisent au traitement optimal. Chaque point abordé est nécessaire à l’équilibre du livre
et à la compréhension des données du chapitre qui suit. Quels plaisirs aussi de lire des chapitres qui peuvent paraître parfois
si rébarbatifs aux étudiants et élèves : la radiobiologie et la radioprotection. Tout est finalement si simple.
Il ne faut pas en douter, les auteurs aiment leurs élèves et ont de l’enthousiasme à exercer leur métier, cela se lit ! Alors les
élèves aimeront ce livre et auront du bonheur à apprendre. Ce livre a un avenir et pas seulement chez les élèves manipula-
teurs, gageons que les étudiants en radiothérapie s’y plongeront comme dans une nécessaire connaissance, base d’un savoir
à cultiver.
Toujours les manipulateurs viendront de différentes écoles, points de reconnaissance, mais ils diront « j’ai appris dans le
Moerschel et Dillenseger » signe de ralliement au même objectif : donner le meilleur pour le patient.
Professeur Georges NOËL
PU-PH, Centre Paul Strauss – Strasbourg
IX
Préface : partie médecine
nucléaire (2009)
L’écrit de Carole Dreyer et Claudine Zorn est destiné non seulement aux étudiants manipulateurs mais sera aussi utile à
toutes celles et ceux qui, étant plus avancés dans la carrière, souhaitent rafraîchir leurs connaissances en imagerie fonction-
nelle nucléaire avec la mise en place récente dans les services de médecine nucléaire d’appareils d’imagerie médicale hybrides
TEP-TDM et TEMP-TDM combinant deux modalités (radiologique et scintigraphique).
Les objectifs que se sont donnés Carole Dreyer et Claudine Zorn sont de deux ordres : didactique et pratique.
La lecture de l’ouvrage montrera au lecteur attentif que ces objectifs ont été atteints avec succès. Le mérite des auteurs est
d’avoir su exposer de façon simple et succincte les concepts de base de physique nucléaire, de radiopharmacie, de technolo-
gie, de reconstruction d’image, de contrôle de qualité et enfin de radioprotection qui occupent aujourd’hui le cœur du
métier de manipulateur en médecine nucléaire compte tenu des évolutions technologiques mais aussi parallèlement de la
réglementation.
Le patient reste évidemment au centre des préoccupations car les auteurs ont su insister sur l’importance de l’attention
nécessaire à sa préparation et à son installation en vue de garantir la meilleure qualité d’acquisition des images pour obtenir
la meilleure performance diagnostique possible.
Cet ouvrage d’enseignement, fruit de l’exercice quotidien de leur métier au sein de mon service aux hôpitaux universitaires
de Strasbourg, témoigne de l’enthousiasme de Carole Dreyer et Claudine Zorn à partager et transmettre les connaissances
acquises dans l’exercice pratique de leur métier.
Professeur André CONSTANTINESCO
PU-PH, hôpitaux universitaires de Strasbourg
XI
Avant-propos
à la deuxième édition
Sept années déjà nous séparent de la première édition et, rattrapés par les évolutions techniques, il a fallu penser aux ajuste-
ments à y apporter. Nous avons essayé de tirer tout le bénéfice de ce laps de temps pour prendre la mesure des retours,
souvent positifs, des lecteurs, mais également pour réaliser progressivement une analyse critique et constructive du premier
travail.
Pour cette nouvelle édition, nous avons conservé l’esprit de la forme, appréciée en général des étudiants (illustrations nom-
breuses, niveaux de lecture différents, paragraphes courts) et, pour le contenu, nous nous sommes appuyés sur les avis de
professionnels du terrain. Les nouveautés technologiques apparues depuis la première édition (ex. : tomosynthèse, scano-
graphie spectrale, TEP-IRM, RCMI rotationnelle) ont naturellement été intégrées dans ce nouveau volume qui s’est ainsi
enrichi de plus de 100 nouvelles illustrations. L’objectif pédagogique est resté le même : rendre accessible des principes phy-
siques et des technologies complexes en limitant l’utilisation de représentations mathématiques afin de répondre à un lecto-
rat cible : les étudiants manipulateurs d’électroradiologie médicale (MERM).
L’actualité académique, de par le processus d’universitarisation des filières paramédicales, a guidé notre travail ; en effet,
l’autonomie et la réflexivité sont des objectifs à atteindre, il est donc nécessaire de mener les étudiants à l’acquisition de
bases théoriques solides mais également de les sensibiliser aux aspects réglementaires et sécuritaires. Une confiance aveugle
envers des automatismes proposés par les constructeurs ou des protocoles peut être la cause d’examens ratés, voire d’acci-
dents graves. Le MERM se doit ainsi de mener chaque acte avec réflexion en posant un regard critique sur certains automa-
tismes organisationnels ou techniques afin d’être capable d’en déceler toute déviation ou erreur et ainsi de se positionner
comme garant à la fois de qualité de l’examen mais aussi et surtout de la sécurité du patient. Cette position demande certes
une expérience pratique significative mais exige au préalable une maîtrise a minima des éléments contenus dans ce guide.
Depuis la publication du précédent ouvrage, les MERM rencontrent de nouveaux challenges. De nouvelles formes de coopé-
ration interprofessionnelle sont encouragées, les frontières entre les spécialités s’estompent, des modalités différentes se
retrouvent dans une même organisation ; par exemple les professionnels de radiothérapie et de médecine nucléaire ont vu
apparaître, voire croître, en quelques années, le nombre de scanners X dans leurs services. Il est fort probable que l’extension
des modalités d’imagerie en dehors de la radiologie se poursuivra dans ces secteurs mais également dans les blocs opératoires
avec l’extension de capteurs plans sur bras robotisés ou de scanners dédiés. Les compétences multimodales et plurisecto-
rielles des manipulateurs s’étendront encore davantage dans un avenir proche. En quelques années, nous avons assisté à une
extension des possibilités d’acquisition et de traitement offerts par les nouveaux appareils (ex. : choix plus important de
séquences et d’options accessibles en IRM, diversifications des possibilités de traitements en radiothérapie, augmentation du
nombre de traceurs disponibles en médecine nucléaire…). Dans ce contexte, la bonne maîtrise des techniques libérera le
MERM pour plus de disponibilité envers le patient. Cet ouvrage contient les éléments théoriques qui, couplés à une expé-
rience pratique conséquente, permettront d’engager le lecteur dans un processus de spécialisation disciplinaire pouvant
aboutir à des travaux de recherche spécifiques aux champs d’action de la profession.
Un lectorat nouveau s’est révélé depuis la parution de la première édition. Celui-ci regroupe plus largement toute personne
souhaitant bénéficier d’une approche générale et abordable des technologies de l’imagerie médicale et de la radiothérapie.
Les étudiants en médecine et ceux d’autres parcours paramédicaux en font partie mais également d’autres profils côtoyant le
domaine de la santé tels que les étudiants et les professionnels en ingénierie biomédicale.
Nous espérons que cette deuxième édition saura remplir les objectifs annoncés au niveau du lectorat cible, et permettra aux
autres lecteurs de trouver un contenu accessible.
Nous tenons à remercier chaleureusement les collègues de l’équipe, l’ensemble des collaborateurs ayant participé à cet
ouvrage ainsi que Mesdames Sonia KOSZUL et Stéphanie HONORÉ des éditions Elsevier Masson pour leur confiance et leur
écoute tout au long du processus éditorial. Nous remercions aussi et surtout, le professeur Jean-Louis DIETEMANN pour sa
confiance et son soutien indéfectible.
Strasbourg, février 2016
Jean-Philippe Dillenseger, Élisabeth Moerschel, Claudine Zorn
XIII
Abréviations
ACR American College of Radiology
ACTA automatic computerized transverse axial
ADC analogic digital converter
ADN acide désoxyribonucléique
ADP apparent diffusion coefficient
AFGSU attestation de formation aux gestes et soins d’urgence
Afssaps Agence française de sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé
AL amplificateur de luminance
ALARA as low as reasonably achievable
AMM autorisation de mise sur le marché
ANAP Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médicaux sociaux
ANSM Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
ARM angiographie par résonance magnétique
ARM articulations temporo-mandibulaires
ARS agence régionale de santé
ART algebric reconstruction technique
ASN Autorité de sûreté nucléaire
ASP abdomen sans préparation
ATP adénosine triphosphate
BOLD blood oxigenation level dependent
BP bande passante
C/B contraste sur bruit
CA correction d’atténuation
CAD computer assisted detection
CAN convertisseur analogique numérique
CAT computed axial tomography
CBCT cone-beam computed tomography
CCD charge-coupled device
CCM chromatographie sur couche mince
CDA coefficient de diffusion apparent
CDA couche de demi-atténuation
CEF couple écran-film
CEPS Comité économique des produits de santé
CHU centre hospitalo-universitaire
CIPR Commission internationale de protection radiologique
CIRTACI Comité interdisciplinaire de recherche et de travail sur les agents de contraste en imagerie
CLCC centre de lutte contre le cancer
CMOS complementary metal oxide semiconductor
CR compte rendu
CR computed radiography
CTDI computedtomography dose index
CTV clinical target volume
CZT cadmium–zinc–tellure
DASRI déchets d’activités de soins à risques infectieux
ddp différence de potentiel
De dose à l’entrée
DECT dual energy computed tomography
DFD ou dfpd distance foyer–détecteur
DFO ou dfo distance foyer optique
DFP distance foyer–peau
DICOM digital imaging communication in medicine
DGOS Direction générale de l’offre de soins
DLP dose length product
DMP dossier médical personnel
DP densité protonique
DR digital radiography
DR direct radiography
XV
Abréviations
DRR digital reconstructed radiography

DSA digital substraction angiography
DSA distance source–axe
DSC DICOM standard commitee
DSCT dual source computed tomography
DSP distance source–peau
DSR dynamic spacial reconstructor
DTF double transformée de Fourier
DWI diffusion weighted imaging
EBCT electron beam computed tomography
ECG électrocardiogramme
ED efficacité de détection
EDQ efficacité de détection quantique
EG écho de gradient
EGD efficacité géométrique de détection
EGR écho de gradient rapide
EGUR écho de gradient ultrarapide
EMA European Medicines Agency
EPC équipements de protection collective
EPI echo-planar imaging
EPI équipements de protection individuelle
ERLM écrans radioluminescents à mémoire
ES écho de spin
ESF edge spread function
ESR écho de spin rapide
ESUR écho de spin ultra-rapide
EVP effet de volume partiel
FDCT flat panel computed tomography
FDG fluoro-désoxy-glucose
FDK Feldkamp-Davis-Kress
FID free induction decay
FLAIR fluid attenuation by inversion recovery
FNS fibrose néphrogénique systémique
FO foyer optique
FOV field of view
FSE fast spin echo
FT foyer thermique
FTM fonction transfert de modulation
FWHM full width et half maximum
Gado ou Gd gadolinium
GC gradient conjugué
Gsc ou Gss gradient de sélection de coupe
GTV gross tumor volume
HAS Haute Autorité de santé
HASTE half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo
HDV histogrammes dose-volume
HL7 health level 7
HMDP hydroxyméthylène diphosphonate
HPST Hôpital, Patient, Santé, Territoire
IADE infirmier(ère) anesthésiste diplômé d’État
IBODE Infirmier(ère) de bloc opératoire diplômé d’État
ICRU International Commission on radiation units and measurements
IDS indice de dose scanographique
IDSP indice de dose scanographique pondéré
IDSV indice de dose scanographique volumique
IGCT inverse geometry computed tomography
IGRT image-guided radiation therapy
IMAR iterative metal artifact reduction
IMAT intensity modulated arc therapy
INCa Institut national du cancer
INRS Institut national de recherche et de sécurité
InVS Institut de veille sanitaire
IOD information object definition
XVI
Abréviations
IR iterative reconstruction
IR inversion–récupération
IRM imagerie par résonance magnétique
IRMf imagerie par résonance magnétique fonctionnelle
IRSN Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire
jpeg joint photographic experts group
kerma kinetic energy released in material
LB lavement baryté
LCS liquide cérébro-spinal
Linac linear accelerator
LMNH lymphome malin non hodgkinien
LOR line of response
LSF line spred function
LSO lutetium oxyorthosilicate
LUT look up table
LYSO lutetium–yttrium oxyorthosilicate
MAR metal artifact reduction
MBIR model-based iterative reconstruction
MDT metal deletion technique
MEAH mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier
MERM manipulateur(trice) en électroradiologie médicale
MIBG méta-iodo-benzyl-guanidine
MinIP minimal intensity projection
MIP maximal intensity projection
ML-EM maximum likelihood-expectation maximization
MLC multileaf collimator
MN médecine nucléaire
MOTSA multiple overlapping thin slab acquisition
MPR multiplanar reconstruction
MRF magnetic fingerprinting
MSCT multislice computed tomography
MTF modulation transfert function
NEMA National Electrical Manufactures Association
Nex nombre d’excitations
NFS numération formule sanguine
NIPC néphropathie induite par les produits de contraste
NRD niveaux de référence diagnostique
o.e.m. ondes électromagnétiques
OPT orthopantomographie
OPTC objet piquant tranchant coupant
OS ordered subsets
OSL optically stimulated luminescence
PA pression artérielle
PACS picture archiving and communication system
PC phase contrast
PC produits de contraste
PCI produit de contraste iodé
PCR personne compétente en radioprotection
PDL produit dose.longueur
PDS produit dose surface
PFK phosphofructokinase
PFN pulse forming network
PM photomultiplicateur
PMMA polyméthacrylate de méthyle
PMO prescription médicale obligatoire
POA particules osmotiquement actives
Propeller periodically rotated overlapping parallel lines with enhanced reconstruction
ProSET principle os selective excitation technique
PRV planning organ at risk volume
PSF point spread function
PSRPM personne spécialisée en radiophysique médicale
PTV planning target volume
QI qualité image
XVII
Abréviations
Rad Roentgen absorbed dose

rBW receiver bandwidth
RC résolution en contraste
RCMI radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité
RCP réanimation cardiopulmonaire
RCP résumé des caractéristiques du produit
RD résolution en densité
rem rad equivalent man
REP rendement en profondeur
RF radiofréquence
RMN résonance magnétique nucléaire
ROI region of interest
RP rétroprojection
RPF rétroprojection filtrée
RS résolution spatiale
RSI radiology information system
RT résolution temporelle
RTC radiothérapie conformationnelle
RV rendu volumique
RVB rouge, vert, bleu
RX rayons X
SAR specific absorption rate
S/B (rapport) signal sur bruit
SB substance blanche
SEMAC slice encoding for metal artifact correction
SEP sclérose en plaques
SFRO Société française de radiothérapie oncologique
SG substance grise
SIH système d’information hospitalier
SISERI système d’information de la surveillance de l’exposition aux rayonnements ionisants
SPAIR spectral attenuated inversion recovery
SPIR spectral presaturation inversion recovery
SPL spatial pulse length
SR surface rendering
SROS schéma régional d’organisation des soins
SSFSE single-shot fast spin echo
SSPI salle de surveillance post-interventionnelle
SSTSE single-shot T2-weighted turbo spin-echo
STIR short tau inversion recovery
SUV standardized uptake value
SWI susceptibility weighted imaging
TA temps d’acquisition
TAS taux d’absorption spécifique
TDM tomodensitométrie
TE temps d’écho
TEMP tomographie d’émission monophotonique
TEP tomographie par émission de positons
TF transformée de Fourier
Tfi transformée de Fourier inverse
TFT thin film transistor
Ti temps d’inversion
tiff tagged image file format
TLD thermo luminescent dosimeter
TLE transfert linéique d’énergie
TO transit œsophagien
TOF time of flight
TOGD transit œsogastroduodénal
TONE tilted optimized nonsaturating excitation
TPS treatment planning systems
TR temps de répétition
TSE turbo spin echo
TV treated volume
UH unité Hounsfield
XVIII
Abréviations
UID unique identification number

UIV urographie intraveineuse
UNCAM Union nationale des caisses d’assurance maladie
UNSCEAR United Nations Committee on the effects of atomic radiation
US ultrasons
VAT view angle tilting
VNE virtual non-enhanced
VR volume rendering
WE water excitation
WET water excitation technique
WL window level
WW window width
XIX
Table des compléments en ligne
Des compléments numériques sont associés à ce chapitre. (Ils sont indiqués dans le texte par un picto .) Ils proposent des
vidéos. Pour voir ces compléments, connectez-vous sur http://www.em-consulte.com/e-complement/475201 et suivez les
instructions.
Chapitre 3
Vidéo e.3.1 Artefact de moulin à vent.
XXV
Imagerie médicale
Chapitre 1
Numérisation
et traitements d'images
Les techniques de numérisation et de traitements d'images En imagerie médicale, certaines techniques sont intrinsè-
sont complexes et reposent sur des fondements mathéma- quement numériques, du fait des calculs nécessaires (scan-
tiques qui ne seront pas développés dans ce chapitre. Le ner X, imagerie par résonance magnétique ou IRM), et
traitement du signal et des données acquises par les appa- d'autres le sont devenues (radiologie conventionnelle).
reils d'imagerie médicale est une science moderne et spécia-
lisée ; ce chapitre a pour objectif principal de proposer au 1.2. Quelle différence y a-t-il entre un signal
lecteur novice une vue d'ensemble de l'existant. Que le lec- analogique et un signal numérique ?
teur expert ne tienne pas rigueur de la simplification, par Les phénomènes du monde qui nous entoure sont tous
endroits excessive, de notions complexes. continus, c'est-à-dire que lorsqu'ils sont quantifiables, ils
passent d'une valeur à une autre sans discontinuité :
– si l'analyse du phénomène est faite de manière continue
1. Notions élémentaires (tracé, courbe…), on parle de signal analogique ;
Ces trente dernières années ont vu disparaître du marché de – si l'on échantillonne au phénomène, à pas constant, des
nombreux objets de grande consommation qui ont été rem- valeurs d'amplitude qui sont traduites sous formes binaires
placés par d'autres, occupant la même fonction, mais utili- (0 et 1), on parle alors de signal numérique.
sant une technologie numérique. La représentation d'un signal analogique correspond donc à
Cet envahissement du « tout numérique » a commencé au un tracé continu, tandis que celle d'un signal numérique est
début des années 1980 avec l'apparition du compact disc une suite de nombres (donc manipulable par un ordina-
musical qui a évincé ses prédécesseurs comme le disque teur). Un signal numérique est plus facile à reproduire qu'un
vinyle et la cassette audio. Puis, dans les années 1990, la signal analogique, car sa copie se fait, en théorie, sans pertes.
démocratisation de l'informatique et de l'Internet a joué
un rôle majeur dans la numérisation du monde des multi- 1.3. À quoi correspondent un signal
médias (image, son, vidéo, etc.). monodimensionnel et un signal bidimensionnel ?
Le « tout numérique » s'intègre ainsi progressivement dans les Signal monodimensionnel (1D)
foyers où l'ordinateur et l'Internet occupent une place centrale
Un signal à une dimension (1D) (figure 1.2) correspond à la
(bureautique, gestion des multimédias, domotique, etc.). Les ser-
variation d'intensité (I) d'un phénomène physique
vices d'imagerie médicale ont inévitablement évolué dans ce
(intensité sonore, lumineuse, etc.) en fonction d'un seul
sens, exploitant ainsi la numérisation pour sa fidélité et son confort
paramètre (x = temps, distance, etc.) :
de stockage, de transmission et de traitement des données.
Avant d'expliquer le processus de numérisation plus en I = f(x)
détail, il est nécessaire de définir quelques notions de base ex. : signal de l'électrocardiogramme (ECG) ; sirène d'ambu-
telles que le signal, le bruit et le rapport signal sur bruit. lance ; profil d'intensité d'une image.
1.1. Le signal et sa détection Signal bidimensionnel (2D)

Un signal représente la variation d'un phénomène physique Une image (photographie, radiographie, etc.) est constituée
mesurable (intensité lumineuse, température, pression…) au d'une infinité de profils d'intensité différente, c'est-à-dire
cours du temps (ou d'une distance). Sa détection nécessite d'une infinité de signaux continus.
un système propre à chaque phénomène physique et dont la Pour faire une étude rigoureuse de l'image, il faut tenir compte
technologie peut varier. de l'intégralité de ses profils d'intensité. Pour ce faire, on effec-
L'exploitation d'un signal peut se faire de deux manières : tue une analyse selon deux axes x et y (2D) : une image est
soit sous forme analogique, soit sous forme numérique. donc bien un signal bidimensionnel (figure 1.3). Elle corres-
Cette dernière nécessite, au préalable, que le signal soit pond à une intensité lumineuse qui varie dans un plan (x,y) :
transmis par le détecteur sous forme électrique (figure 1.1). I = f(x,y)
Guide des technologies de l'imagerie médicale et de la radiothérapie
3
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Chapitre 1 Imagerie médicale
Numérisation et traitements d'images
Système de détection Représentation
Signal lumineux
Péllicule - Film photographique Film analogique
image numérique
Signal électrique
Photodiode - capteur CCD -... 01000101101110.....
Figure 1.1 Détection et représentation analogique et numérique d'un signal lumineux.
Electrocardiogramme Sirène d'ambulance Profil d'intensité
Amplitude Amplitude Amplitude
Temps Temps Distance
Figure 1.2 Exemples de signaux 1D : signal ECG (à gauche), sirène d'ambulance (au milieu) et profil d'intensité (à droite).
Figure 1.3 Une image est un signal bidimentionnel : I = f(x,y).
4
Imagerie médicale Chapitre 1
1.4. Qu'est-ce que le bruit ? D'où provient-il ? Ces deux items surajoutés sont appelés bruits (figure 1.4). Ils
Toute représentation d'un signal est imparfaite (en partie) sont liés aux caractéristiques technologiques propres à la
pour deux raisons : chaîne de détection et de transport du signal. La connais-
– des interférences externes peuvent dénaturer le phéno- sance des origines du bruit et la numérisation d'un signal
mène physique étudié (ex. : vent qui souffle dans un micro permettront d'en réduire ses effets.
lors d'une interview télévisée) ; 1.5. À quoi correspond le rapport signal
– les phases de détection et de transmission des informa- sur bruit (S/B) ?
tions peuvent introduire des perturbations internes
s'ajoutant au signal (ex. : souffle d'un micro dû à l'alimen- Un phénomène physique ne peut être étudié que si son inten-
tation du secteur), ce qui génère des erreurs de sité est supérieure au bruit (à son écart type) présent dans
quantification. le signal. Plus le rapport signal sur bruit (S/B) est élevé, plus le
phénomène étudié sera transmis fidèlement (figure 1.5).
Signal non bruité Signal bruité
Image non bruitée Image bruitée

Figure 1.4 Présence de bruits dans un signal 1D et dans une image (colonne de droite).
Figure 1.5 Signal, bruit et rapport signal sur bruit. Le signal enregistré dans la situation 1 est plus faible que dans la situation 2.
5
Plusieurs stratégies permettent d'optimiser le rapport signal La phase de numérisation peut être soit :
sur bruit : – précoce : phénomène physique ⇒ signal électrique
– on recherche un maximum de signal en intensifiant le phé- ⇒ signal numérique ;
nomène physique d'origine, (ex. : flash d'un appareil photo) – tardive : phénomène physique ⇒ enregistrement sur sup-
et en optimisant la distance et la position des détecteurs ; port analogique ⇒ signal électrique ⇒ signal numérique
– on cherche à réduire le bruit en améliorant la qualité des (ex. : numérisation d'une photographie argentique par un
capteurs, et de la chaîne de transport du signal. Un capteur scanner plat).
de grande sensibilité est un capteur à faible niveau de bruit ;
– des préamplificateurs (figure 1.6) sont utilisés. On sait qu'au
cours du temps et de la distance parcourue, l'intensité du signal
électrique diminue d'une part, et le bruit s'accumule d'autre
2.1. Étape d'échantillonnage
part. Ainsi une préamplification précoce permet de maintenir Comment échantillonner un signal 1D ?
un S/B plus longtemps dans le temps et sur une distance. Échantillonner un signal analogique consiste à diviser celui-ci
De manière générale on cherche à développer des détec- en plusieurs « fragments » ou « échantillons » d'intensités
teurs de plus en plus sensibles et une chaîne de transmission propres. La fréquence à laquelle on « découpe » un signal se
du signal la plus courte possible. dit « fréquence d'échantillonnage ».
Si les points de mesures sont trop « éloignés » par rapport aux
phénomènes les plus fréquents du signal, un phénomène bref
2. Numérisation d'un signal ne pourra être étudié. Le signal numérisé ne sera pas fidèle au
signal d'origine par manque d'échantillons : on peut parler de
sous-échantillonnage (figure 1.7). Dans certains cas, un
Numérisation d'un signal sous-échantillonnage peut générer un signal numérique qui
La numérisation d'un signal électrique passe par trois étapes : sera « dénaturé » par rapport au signal d'origine : on parle
– l'échantillonnage ; alors de phénomène de repliement fréquentiel (figure 1.8A).
– la quantification ;
Dans ce cas, une fréquence élevée sera transmise, après
– le codage.
numérisation, sous forme de basse fréquence.
Figure 1.6. Impact d'une préamplification précoce pour le maintien du rapport signal sur bruit au court du temps et de la distance parcourue par
le signal électrique.
Intensité du signal et du bruit, sans préamplification (A), avec préamplification (B).
6
Figure 1.7 Plus la fréquence d'échantillonnage augmente, plus le signal numérisé sera fidèle au signal d'origine.
Fréquence d'échantillonnage (FE)

Haute fréquence > FE/2
Basse fréquence de repliement < FE/2
Figure 1.8 Échantillonage et règle de Nyquist-Shannon.

a. Illustration du phénomène de repliement sur un signal sinusoïdal lorsque les conditions de Nyquist-Shannon ne sont pas respectées. Dans cet exemple,
l'échantillonnage (de fréquence FE) est inférieur au double de la fréquence du signal (tracé continu) ; le signal obtenu après numérisation (tracé en poin-
tillé) aura alors une fréquence plus faible : c'est le phénomène de repliement fréquentiel conséquence du sous-échantillonnage.
b. Échantillonner au double de la fréquence du signal peut aboutir à deux situations extrêmes. Cas 1 : le signal numérique traduit dans les grandes lignes
(amplitude et fréquence) le signal d'origine. Cas 2 : le signal obtenu après numérisation est un signal plat !
Le respect de la règle de Nyquist-Shannon permet d'éviter signifie qu'il ne présentera pas d'alternance. En respectant
l'apparition de repliement. Ce théorème est à la base de la ces conditions, on se protège du phénomène de repliement
conversion numérique des signaux. fréquentiel (aliasing).
Cette règle stipule que pour éviter tout phénomène de
repliement, la fréquence d'échantillonnage doit être égale ou Comment échantillonner une image ?
supérieure au double de la fréquence la plus élevée du signal L'échantillonnage d'une image s'effectue sur ses deux axes x
analogique à numériser. Cependant, si la fréquence d'échan- et y. Cette étape consiste à lui appliquer un tableau composé
tillonnage est strictement égale au double de celle du signal, de n(y) lignes et de n(x) colonnes : on parle plus couram-
le signal numérisé pourra être « plat » (figure 1.8B), ce qui ment de matrice (figure 1.9).
7
Une matrice est caractérisée par sa taille de n(y) lignes En effet, les tailles de matrices ont longtemps limité les per-
¥ n(x) colonnes (ex. :128 × 128 ; 256 × 256 ; 512 × 512, etc.), formances de résolution spatiale de l'imagerie numérique.
elle peut être symétrique et asymétrique (192 × 256). Les Tout comme cela a été vu précédemment, les règles de
pixels (picture element) représentent les éléments unitaires Nyquist-Shannon sur l'échantillonnage supposent que la
de l'image, ils possèdent un adressage propre (x,y), et leur fréquence d'échantillonnage (liée à la taille des pixels) soit
taille influe en partie sur la qualité de la définition de l'image au moins égale au double de la plus haute fréquence sus-
numérique. ceptible d'être présente dans le signal. En cas de non-res-
Plus la matrice est élevée, plus les pixels sont nombreux et de pect de cette condition, le phénomène de repliement peut
petite taille, plus l'image aura la possibilité d'atteindre une apparaître. Sur une image numérique, le phénomène
résolution spatiale élevée (figure 1.10). Les performances d'aliasing affecte directement la fréquence spatiale et la
technologiques et informatiques actuelles permettent l'utili- direction des structures périodiques qui composent l'image
sation de matrices élevées, ce qui n'a pas toujours été le cas. (figure 1.11).
Pixel
Image de référence Application d'une matrice 16 x 16 Image numérique

(analogique) (échantillonnage)
Figure 1.9 Échantillonnage d'une image : application d'une matrice.
16 x 16 32 x 32 64 x 64
128 x 128 256 x 256 512 x 512
Figure 1.10 Une matrice d'acquisition élevée permet d'atteindre des résolutions spatiales plus élevées.
8
Figure 1.11 Visualisation du phénomène d'aliasing sur une image numérique.

Plus l'échantillonnage diminue (matrice), plus le phénomène de repliement augmente.
2.2. Étape de quantification

Attention
Soyons prudents : des matrices élevées offrent, certes, la pos- Principe de base
sibilité d'atteindre une résolution spatiale élevée mais ne la On a évoqué précédemment qu'une mesure d'amplitude est
garantissent pas ! En effet, la résolution spatiale ne se déter- faite pour chaque échantillon. Sachant que ce dernier ne
mine pas par les dimensions des pixels mais se mesure à l'aide peut prendre qu'une valeur entière, il va falloir offrir, à
de tests sur « fantômes » (= objets tests). Un détecteur exploi-
chaque échantillon, la possibilité de prendre un nombre
tant une matrice élevée ne garantit en rien la résolution
spatiale de l'image finale. D'autres éléments essentiels inter-
important de valeurs. La précision de la mesure dépendra
viennent sur la résolution spatiale : mouvement de l'objet donc de l'étendue numérique offerte, c'est-à-dire de l'échelle
étudié pendant l'acquisition, présence de bruit, géométrie du de quantification.
signal réceptionné, etc. (figure 1.12). Cela montre bien que les La quantification détermine ainsi le nombre de valeurs
dimensions des pixels ne permettent pas à elles seules de entières différentes pouvant être attribuées aux échantillons.
garantir la qualité d'une image numérique. La résolution spa- On parle aussi de « profondeur », qui s'exprime en bits
tiale d'une image dépend avant tout des conditions d'acquisi- (binary digit).
tion et des performances globales de la chaîne de détection. Plus l'échelle de quantification est étendue, meilleur sera le
résultat en termes de discrimination en contraste (figure 1.13).
Figure 1.12 Les dimensions des pixels ne sont pas à elles seules un indicateur pertinent de la résolution spatiale d'une acquisition.
La résolution spatiale d'une image dépend avant tout des conditions d'acquisition et des performances globales de la chaîne de détection. Photos réalisées
avec un téléphone portable avec mouvement lors de l'acquisition (A) sans mouvement (B). Photo réalisée avec un appareil réflexe (C).
9
arabes (0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Une base binaire n'utilise que

Correspondance nombre de bits et nombre de valeurs
deux chiffres (0 et 1). Avec un groupe de n bits, il est possible
– n bits = 2 valeurs possibles par échantillon.
n
– 8 bits = 28 = 256 valeurs possibles pour un échantillon. de représenter 2n valeurs.

– 10 bits = 210 = 1 024 valeurs possibles pour un échantillon. Ainsi un ensemble de 8 bits permet de compter de 0 à 255
– 16 bits = 216 = 65 636 valeurs possibles pour un échantillon. (28 = 256 valeurs). Un nombre binaire codé sur 8 bits est ainsi
composé d'une suite de huit chiffres 0 et 1.
Un code binaire, représentant le signal, est ainsi créé ; l'ordi-
Comment quantifier une image ? nateur découpe cette succession de bits en octets (en fonc-
Dans le cas d'une image, la quantification détermine la tion du choix de quantification).
valeur maximale entière attribuée au pixel (figure 1.14). La transformation d'un signal électrique en données
Plus le pixel peut prendre de valeurs différentes, plus la dis-
crimination en contraste de l'image sera susceptible d'être
élevée (si S/B élevé) ; n bits permettent à chaque pixel de Méthodologie du codage binaire (figure 1.15)
Pour passer du mode décimal au mode binaire, on cherche
prendre 2n valeurs.
d'abord la puissance de 2 la plus proche du nombre décimal,
puis on la soustrait à ce dernier. Puis on fait de même avec le
2.3. Étape de codage résultat de la soustraction et ainsi de suite jusqu'à atteindre 0.
Rôle du codage ? À chaque étape, dès que la soustraction est possible, on attri-
bue le chiffre binaire 1 (pour oui), dès que celle-ci est impos-
Un ordinateur ne sait travailler qu'avec des données sous sible on attribue le chiffre binaire 0 (pour non).
forme binaire. Les nombres décimaux issus de la quantifica-
tion du signal doivent donc êtres convertis ou codés en
nombres binaires (binary digits = bits) : suite de 0 et de 1. informatiques (binaires) est réalisée par un convertisseur
L'homme calcule depuis 2500 ans avant Jésus-Christ en base analogique numérique ou CAN (analogic digital converter
décimale (10n) symbolisée actuellement par les dix chiffres ou ADC).
Figure 1.13 Plus la quantification est élevée, plus le signal numérisé sera fidèle au signal d'origine.
2 valeurs de quantification 4 valeurs de quantification 256 valeurs de quantification

( 1 bit ) ( 2 bits ) ( 8 bits )
Figure 1.14 Mise en évidence de l'importance de la quantification en imagerie numérique.
Les performances en termes de résolution spatiale ne s'expriment que si la quantification est suffisamment élevée.
10
Nombre à coder : 142

Paliers de quantification Comparaison Possible ? Reste Réponse binaire
255 256
8 bits 142 - 128 OUI 14 1
8 bits = 256 valeurs = 1 octet 128
7 bits 14 - 64 NON 0
64
6 bits 14 - 32 NON 0
32
5 bits 14 - 16 NON 0
16
4 bits 14 - 8 OUI 6 1
8
3 bits 6-4 OUI 2 1
4
2 bits 2-2 OUI 0 1
2
1 bit 0-1 NON 0
0 1
Résultat binaire : 10001110
Figure 1.15 Principe du codage binaire.
Qu'est-ce qu'un convertisseur analogique

Pour en savoir plus : principe technologique de base
numérique (CAN) ? d'un CAN (figure 1.16)
À la fin des années 1930, Claude Shannon a été le premier à Le signal analogique traverse successivement une série de cel-
établir le principe de la conversion analogique-numérique lules en commençant par celle qui possède la plus haute capa-
d'un point de vue technologique à l'aide d'une série d'inter- cité. La première cellule compare la valeur S du signal à sa
rupteurs (ou analyseurs binaires). propre capacité R. Si la grandeur S est supérieure à R, elle sous-
trait R de S, transmet l'écart R-S à la cellule suivante et prend
Pour réaliser électroniquement un codage analogique-
l'état de sortie 1. Dans le cas contraire, elle communique la
numérique, on utilise une série d'analyseurs binaires valeur inchangée de S et prend l'état de sortie 0.
possédant une tension de référence (R) à laquelle l'on Avec huit cellules, il est possible d'effectuer un codage sur 8 bits
applique une tension à convertir notée (S). Les capaci- d'un signal analogique permettant d'obtenir toutes les valeurs
tés, représentant les tensions de référence de chaque binaires comprises entre 00000000 (0 en décimal) et 11111111
analyseur, sont proportionnelles aux puissances succes- (255 en décimal).
sives de 2.
L'état de sortie (0 ou 1) indique si la tension S est supérieure
ou inférieure à la tension R. 2.5. Notions de poids informatique
Quelles sont les unités de mesures de base ?
2.4. Synthèse
L'unité du poids informatique est l'octet. Un octet renferme
La figure 1.17 présente une synthèse des trois étapes fonda- l'information contenue dans 8 bits : 8 bits = 1octet, 16 bits =
mentales (échantillonnage, quantification, codage) du pro- 2 octets, etc.
cessus de numérisation.
Nombre décimal à numériser : 109 Nombre binaire : 01101101
109 109 45 13 13 5 1 1
128 64 32 16 8 4 2 1
Cellule élémentaire
0 1 1 0 1 1 0 1
Figure 1.16 Principe de fonctionnement d'un convertisseur analogique numérique (CAN).
11
Figure 1.17 Les étapes de la conversion analogique numérique : échantillonnage, quantification, codage.
Des images ou des sons numériques sont composés de mil- (sons, images…) sous forme numérique. Une telle conven-
lions d'échantillons quantifiés généralement de 8 à 64 bits ; tion permet la communication des données entre divers
par conséquent, les données numériques actuelles dépassent programmes informatiques ou logiciels, soit par une
souvent le milliard d'octets. Pour rendre ces informations connexion directe soit par l'intermédiaire d'un fichier.
plus « digestes », on les exprime en multiples de milles, de Les différentes familles de données numériques (sons,
millions, de milliards… : on parle alors de kilo-octets, de images…) possèdent plusieurs types de formats qui se dis-
méga-octets, de giga-octets… (tableau 1.1). tinguent par :
Traditionnellement, lorsque les informaticiens appliquent aux – leur profondeur de quantification (1 bit, 8 bits, 16 bits,
octets les préfixes « kilo », « méga », « giga »…, ces derniers ne 64 bits…) ;
représentent pas des multiples de 1000, mais des multiples de – la présence ou non de compression (sans compression,
1 024 (210), plus pratiques pour les calculs informatiques. compression par motifs, compression destructive…) ;
Cependant cette nomenclature viole les normes en vigueur – leur fréquence d'échantillonnage.
(système international). Une nouvelle norme a donc été créée Exemple de formats imagerie numérique :
(normalisation de 1998) pour noter les multiples de 210, on parle – tiff (.tif) : tagged image file format ;
alors de préfixes binaires : les « kibi » pour kilo binaire, « mébi » – jpeg (.jpg) : joint photographic experts group.
pour méga binaire, « gibi » pour giga binaire… (tableau 1.2). En imagerie médicale, il est nécessaire d'associer aux images
La très grande majorité des disques durs étant divisés en sec- des données textuelles relatives au patient et à l'examen, ce
teurs de 512 octets, un comptage en unités de 1 024 octets qui demande des formats spécifiques tels que le format
est plus « naturel » (en utilisant cette fois les préfixes binaires : DICOM (actuel) et le format INTERFILE (ancien).
kibi, gébi, mébi…), cependant l'usage des préfixes binaires
demeure peu connu du grand public.
Le format DICOM
2.6. Formats informatiques L'évolution des systèmes d'acquisition et d'archivage d'images
Formats classiques en imagerie numérique dans le cadre médical a produit dans les années 1980 d'impor-
Un format est un moyen conventionnel utilisé en informa- tants besoins en connectivité et en interopérabilité des équi-
tique pour représenter et transporter et stocker des données pements médicaux. Le problème était qu'à cette époque,
chaque constructeur utilisait un format de données proprié-
taire, entraînant d'importants problèmes de communication
Tableau 1.1 Poids informatiques exprimés en multiples de 1 000. et d'archivage des données radiologiques numériques.
1 kilo-octet (ko) = 103 octets = 1 000 octets Afin de faciliter les transferts et la visualisation d'images,
1 méga-octet (Mo) = 106 octets = 1 000 Ko = 1 000 000 octets les radiologues et les fabricants d'équipements médicaux
ont développé, dans un effort commun, le format
1 giga-octet (Go) = 10 octets = 1 000 Mo = 1 000 000 000 octets
9
DICOM : Digital Imaging COmmunication in Medicine. La
norme a été créée en 1993 par l'American College of
Tableau 1.2 Poids informatiques exprimés en multiples de 1 024. Radiology (ACR) en association avec la National Electrical
1 kibi-octet (kio) = 210 octets = 1 024 octets Manufactures Association (NEMA). La norme DICOM est
aussi bien un format d'image, qu'un protocole d'échange
1 mébi-octet (Mio) = 220 octets = 1 024 kio = 1 048 576 octets
de données qui peut se faire soit par fichier, soit par
1 gibi-octet (Gio) = 230 octets = 1 024 Mio = 1 073 741 824 octets
réseau. Elle n'impose pas aux constructeurs l'abandon de
12
leurs formats propriétaires, mais les oblige à utiliser le for- La norme DICOM est actuellement compatible avec
mat DICOM pour toute procédure d'échange et de trans- d'autres formats standard tels que le standard HL7 (health
fert de données. Une fois transférées, les données ne sont level 7) qui supporte les échanges informatisés de données
pas nécessairement stockées en format DICOM ; elles cliniques, financières et administratives entre systèmes d'in-
peuvent reprendre leur format propriétaire ou être formation hospitaliers (SIH) : par exemple, HL7 = standard
compressées. du dossier médical personnel (DMP).
Le format DICOM est depuis 1999 le format standard et La norme DICOM est tenue par un comité international
imposé en imagerie biomédicale. Il est complexe et bien plus (DICOM standard commitee ou DSC) qui regroupe des
évolué que les formats numériques standard (jpeg, tiff, industriels, des associations industrielles et des sociétés
bmp…). Il permet de rendre unique chaque image produite savantes. Le but de ce comité est de faire évoluer tout en
en lui associant des informations spécifiques (nom du maintenant standardisé le format DICOM.
patient, type d'examen, paramètres d'acquisition…) aux- Les futurs enjeux de la norme DICOM sont :
quelles on attribue un numéro d'identification propre. – intégrer dans le format les résultats de mesures quanti-
L'intérêt des fichiers DICOM est de pouvoir contenir des tatives (ex. : mesures de distances, etc.) ;
informations textuelles concernant le patient (état civil, âge, – intégrer dans le format des signaux physiologiques acquis
poids), l'examen (région explorée), la technique utilisée pendant l'acquisition d'images (ex. : ECG, etc.) ;
(scanner, IRM, etc.), mais aussi des données images. – intégrer dans le format les résultats des logiciels de détec-
De manière générale, la norme DICOM propose une quanti- tion assistée par ordinateur (computer assisted detection
fication sur 16 bits, ce qui confère un poids de 2 octets à ou CAD) ;
chaque échantillon. Selon les modalités, 12 à 14 bits sont – optimiser les liens entre DICOM et HL7 notamment pour
consacrés à la profondeur de l'image et 2 à 4 bits sont alloués le transfert des comptes rendus (CR) radiologiques ;
aux données autres (techniques, administratives…). Ces – systématiser l'extraction des données dosimétriques
données autres sont définies en objets d'information pour les intégrer dans les CR et dans le DMP.
DICOM (information object definition ou IOD) : par
exemple CT image IOD ; MR image IOD ; PET image IOD, etc. Comment calculer le poids informatique
Chaque IOD regroupe plusieurs en-têtes de plusieurs d'images radiologiques ?
modules contenant différents éléments (figure 1.18). En considérant que le format DICOM est quantifié sur
À chaque examen, les appareils attribuent automatique- 16 bits, il devient possible de calculer le poids informa-
ment des numéros d'identification uniques (unique tique d'une série d'images radiologiques. Pour cela, il
identification number ou UID) dont quatre sont
obligatoires :
– SOP Class UID : identifie le type d'IOD auquel est destinée Pour l'histoire : le format INTERFILE
l'image ; Un autre format informatique, nommé INTERFILE, est aussi
– Study Instance UID : identifie un examen entier, en temps utilisé en imagerie médicale. Ce format, assez ancien, doit son
et lieu ; succès à sa simplicité qui satisfait l'immense majorité des
– Series Instance UID : identifie une série d'images au sein de besoins en médecine nucléaire. Depuis le développement de la
l'examen ; norme DICOM, plus universelle, le format INTERFILE n'est
plus exploité.
– SOP Instance UID : identifie l'image associée au fichier.
Figure 1.18 Organisation des objets d'information DICOM (IOD).
13
suffit de connaître le nombre d'échantillons qui com- tiels d'une image numérique : son histogramme et sa table
posent l'ensemble de l'examen et de leur consacrer de correspondance associée.
2 octets.
Qu'est-ce que l'histogramme d'une image ?
3. Caractéristiques et traitements Chaque image numérique peut se présenter sous forme
d'histogramme. Un histogramme classe en abscisses toutes
de base d'une image numérique les valeurs numériques possibles (quantification) pouvant
L'un des principaux avantages de la numérisation de l'image être affectées à un pixel (de la plus faible à la plus élevée) et
en ordonnées le nombre de pixels possédant la même valeur
numérique.
Exemple Plus l'échelle de quantification utilisée est élevée, plus la
Soit une série de coupes scanographiques composée de forme de l'histogramme devient complexe (figure 1.19).
500 images à qui l'on associe une matrice de 5122. Pour esti- Chaque portion verticale de l'histogramme correspond à un
mer le poids informatique de cet examen, on attribue 2 octets ensemble de pixels de même intensité.
à chaque pixel (norme DICOM) qui composent la série
d'image. De ce fait : À quoi correspond la table de correspondance
poids informatique = nombre de coupes × matrice × 2 octets (look up table ou LUT) ?
= 500 (coupes) × 512 × 512 (matrice) × 2 (16 bits = 2 octets)
On affecte à tout histogramme une palette de couleurs ou
= 262 144 000 octets, soit 262 Mo, soit 250 Mio
de gris appelée « table de correspondance » ou « LUT »
résultat d'un choix ou d'une convention. Celle-ci permet
d'attribuer à chaque pixel une intensité de gris ou une cou-
concerne l'accès à des techniques simples de traitement leur donnée (figure 1.20). Le sens de variation utilisé peut
permettant de modifier son aspect. L'image peut ainsi être dépendre d'une fonction mathématique (variation linéaire,
retravaillée pour améliorer son apparence visuelle ou pour logarithmique, parabolique…), cette dernière permet de
y faire ressortir des informations « cachées ». Nous nous modifier l'apparence de l'image.
intéresserons plus particulièrement aux techniques de Pour éviter les confusions : l'application d'une LUT de
fenêtrage et de filtrage qui font partie des traitements de couleur à un histogramme ne permet pas de passer d'une
base utilisés en imagerie numérique. photographie en noir et blanc à une photographie en
couleurs ! En effet, le choix des couleurs affectées par la
3.1. Exploitation de l'histogramme LUT est purement artificiel et ne représente pas la réalité
par fenêtrage telle que nous la voyons. Une photographie en couleurs
Avant de décrire plus particulièrement le principe du fenê- est obtenue par la superposition de trois histogrammes
trage, il est nécessaire de s'intéresser à deux éléments essen- caractéristiques des couleurs primaires (rouge, vert, bleu
nombre de pixels
nombre de pixels
nombre de pixels
0 1 0 1 2 3 0 255
échelle de quantification échelle de quantification échelle de quantification
2 valeurs de quantification 4 valeurs de quantification 256 valeurs de quantification

( 1 bit ) ( 2 bits ) ( 8 bits )
Figure 1.19 Lien entre histogramme et valeur de quantification.
14
1 2 3
Histogramme
1
2 4 5 6
3
4
5
6
Tables de correspondances (LUT)

Figure 1.20. Application de différentes LUT sur la même image numérique.
A B C
Figure 1.21 Couleurs artificielles et couleurs réelles.

Photo en noir et blanc (A), en noir et blanc avec LUT de couleur (B), photo couleur (C).
ou RVB) préalablement captées par le capteur charge- leur) qui lui est affecté. Tant que l'on manipule la LUT, seule
coupled device (CCD) d'un appareil photo numérique (ou la visualisation est modifiée : la valeur numérique du pixel
des pigments d'un film en photographie argentique) reste inchangée.
(figure 1.21). Une fenêtre est caractérisée par, deux paramètres : sa lar-
geur et son centre.
Quel est le principe du fenêtrage ? Largeur de fenêtre
Fenêtrer consiste à modifier la position et l'étendue de la LUT La largeur de fenêtre correspond à l'étalement de l'échelle
sous l'histogramme. Cette opération est connue sous le nom de de gris sous l'histogramme, elle permet de discriminer les
fenêtrage ou windowing. Les possibilités qu'offre cette tech- contrastes de l'image.
nique sont immenses, chaque changement de fenêtre modifiera Une fenêtre large est une fenêtre qui s'applique sur une large
le « contraste » et la « luminosité » de l'image (figure 1.22). En palette de valeurs (contenues dans la LUT). Le contraste
pratique, cette technique permet de compenser notre incapa- séparant deux pixels de valeurs proches sera faible.
cité à visualiser une large palette de gris (20 niveaux de gris sont Une fenêtre étroite est une fenêtre qui s'applique sur un
perceptibles en moyenne par l'œil humain). faible nombre de valeurs. Le contraste séparant deux pixels
Pour éviter les confusions : il faut bien faire la différence entre de valeur voisine est important. L'étude de ces deux pixels
la valeur numérique du pixel et le niveau de gris (ou la cou- est alors facilitée.
15
Histogramme
nombre de pixels
Image et fenêtre
de référence
0 Centre 255
Référence Largeur
A
Histogramme
nombre de pixels
nombre de pixels
nombre de pixels
nombre de pixels
Histogramme Histogramme Histogramme
0 0 0 255 0 255
255 255
Modification de la largeur de la fenêtre Modification du centre de la fenêtre

B
Figure 1.22 Caractéristiques d'une fenêtre (A) et principe de fenêtrage (B).
Centre (ou niveau) de la fenêtre parenchyme pulmonaire, les tissus mous et les structures
En fonction de la largeur de fenêtre utilisée, le centre de la osseuses. Cette distribution est liée aux valeurs des différents
fenêtre permet de cibler l'étude des contrastes ou de coefficients d'atténuation qui composent le corps humain
modifier la luminosité de l'image : (voir chapitre 3). Il est donc impossible d'étudier convena-
– si l'on utilise une fenêtre large, le fait de déplacer son centre blement toutes les familles de tissus avec un seul fenêtrage, à
va modifier la « luminosité » globale de l'image ; chaque type de tissu correspondra un fenêtrage particu-
– si l'on applique une fenêtre étroite, le fait de déplacer son lier (figure 1.23).
centre va permettre de concentrer l'étude des contrastes
sur les pixels situés de part et d'autre du centre de la fenêtre. 3.2. Caractéristiques fréquentielles
d'une image
Comment utilise-t-on le fenêtrage ? Que dit la théorie de Fourier ?
En photographie numérique et en imagerie médicale, le La notion de fréquence d'échantillonnage fait appel aux dif-
fenêtrage permet d'ajuster les contrastes et la luminosité de férentes fréquences contenues dans un signal linéaire ou
l'image en fonction du résultat souhaité sur l'écran. Le fenê- dans une image. Pour étudier l'ensemble des fréquences
trage s'avère particulièrement bénéfique en radiologie contenues dans les signaux, on utilise un outil mathéma-
conventionnelle et en scanner X. tique issu des travaux du mathématicien français Joseph
En radiologie numérique, la possibilité de fenêtrage permet Fourier (1768–1830).
de rattraper les légères erreurs d'exposition, ce qui évite de La théorie de Fourier stipule que toute fonction périodique
refaire un cliché et donc d'exposer de nouveau le patient aux peut être considérée comme une somme de fonctions sinu-
rayons X. soïdales ayant des fréquences multiples (harmoniques) de
La performance de cet outil s'illustre principalement en celle de la fonction primitive (fondamentale), mais avec des
tomodensitométrie (TDM). En effet, une coupe scanogra- amplitudes diverses et des déphasages éventuels. On parle
phique possède un histogramme bien particulier regroupant dans ce cas de décomposition en série convergente de
trois « paquets » de pixels associés à trois types de tissus : le Fourier (figure 1.24A).
16
Figure 1.23 Application du fenêtrage en TDM.
Figure 1.24 Passage vers le domaine fréquentiel pour un signal périodique (A) et non périodique (B).
17
Signal Signal
créneau créneau
(image)
1
1
1+2
2
3 1+2+3
1+2+3+4
Figure 1.25 Informations transportées par les différentes fréquences d'un signal.
Source : schéma D. Vetter.
Fourier s'est ensuite intéressé aux fonctions non pério- espace de Fourier ou espace k, la lettre k symbolisant les
diques. En considérant une fonction non périodique fréquences spatiales qui composent l'image. L'origine du
comme étant une demi-période de fonction périodique, il plan, étant attribuée à son centre, on en conclut que
a démontré que toute fonction non périodique est égale à (figure 1.26) :
une « somme continue » de fonctions trigonométriques – les basses fréquences, transportant le contraste, sont
(sin, cos). Une telle sommation se présentera donc sous regroupées dans la partie centrale de l'espace k ;
forme d'intégrale, on parle alors de transformée de – les hautes fréquences, transportant les détails, sont
Fourier (figure 1.24B). réparties dans sa périphérie.
Ces travaux permettent d'affirmer que tout signal peut La part relative du bruit sera plus marquée en périphérie
être décomposé en une infinité de fonctions sinusoï- qu'au centre.
dales d'amplitudes, de fréquences et de phases
différentes. 3.3. Les opérations de filtrage
De manière générale (figure 1.25) : Nous allons dans ces paragraphes décrire succinctement
– les basses fréquences correspondent aux informations glo- les principes et présenter quelques applications des opéra-
bales du signal ; tions de filtrage. Que le lecteur expert ne nous tienne pas
– les hautes fréquences correspondent aux détails du rigueur de la simplification, par endroits importante, de
signal ; théories complexes.
– les fréquences extrêmes correspondent au bruit.
À quoi correspond le domaine fréquentiel d'une image ? Opérations de filtrage linéaire
Les différentes fonctions sinusoïdales issues d'une décompo- Généralités
sition de Fourier sont classées en fonction de leur fréquence, Ces techniques de filtrage ont été développées en astrono-
de la plus faible à la plus élevée, dans un domaine fréquen- mie à partir des années 1970 dans le but d'extraire des infor-
tiel dit de Fourier (figure 1.26). En pratique, cette représen- mations noyées dans le bruit ou abîmées par les défauts
tation fréquentielle d'un signal permet : optiques des instruments. De manière plus synthétique : les
– d'étudier facilement l'intégralité des fréquences qui le filtres servent à corriger les défauts des appareils de mesures
compose ; du signal. On peut ainsi comparer un filtre à des verres de
– d'effectuer des filtrages (voir plus loin Les opérations de lunettes qui ont pour but de corriger les défauts de l'œil
filtrage). humain ! Si les filtres ne sont pas adaptés, ils peuvent égale-
Dans le cas d'un signal bidimensionnel, c'est-à-dire d'une ment amplifier, voire créer certains défauts sur l'image ! Les
image, la répartition des fréquences spatiales s'effectue possibilités de filtrage sont immenses et très utilisées par
sur un plan défini par les deux axes (kx et ky) caractéri- les professionnels de l'image à l'aide de logiciels dédiés.
sant les fréquences spatiales de l'image. Ce plan est appelé L'emploi de certains filtres permettra de détecter les
18
Figure 1.26 Correspondance entre l'espace image et l'espace k.
contours des structures présentes dans l'image et peut ainsi La transformée de Fourier permet le passage d'un domaine à
faire partie d'un processus plus complexe de segmentation l'autre, ainsi un filtrage dans le domaine spatial trouve son
ou de reconnaissance de formes. En imagerie médicale, équivalent dans le domaine fréquentiel, et inversement
l'utilisation de filtres est également nécessaire lors de figure 1.27).
l'étape de reconstruction d'images tomodensitomé- Généralement, on distingue les filtres suivant l'action qu'ils
triques (TDM). En effet, les données brutes seront filtrées ont sur l'image :
directement (voir chapitre 3). – les filtres mous diminuent le bruit mais atténuent les
Il existe deux manières de filtrer une image : détails de l'image (flou plus prononcé) ;
– soit on travaille dans le domaine fréquentiel de – les filtres durs accentuent les contours et les détails de
l'image ; l'image mais amplifient le bruit ;
– soit on agit directement sur l'image, c'est-à-dire dans le – les filtres intermédiaires cherchent à minorer le bruit sans
domaine spatial. pour autant dégrader les détails de l'image.
19
Figure 1.27 L'opération de filtrage est possible aussi bien dans le domaine spatial que dans le domaine fréquentiel.
Les deux domaines sont liés par une transformée de Fourier (TF).
Filtrage dans le domaine fréquentiel pour autant dégradée les détails (figure 1.29). On peut dans ce
On peut nommer ces filtres suivant l'action qu'ils ont sur le cas parler également de filtre de rampe atténuée.
spectre fréquentiel représentatif de l'image. L'opération de
filtrage dans le domaine fréquentiel se résume à des multipli- Filtrage dans le domaine spatial
cations d'amplitudes. Ainsi : Le principe de ce filtrage fait historiquement appel à des outils
– un filtre mou est un filtre passe-bas qui va éliminer mathématiques dits de convolutions = filtre linéaire station-
(figure 1.28) ou atténuer (figure 1.29) fortement l'ampli- naire. L'opération de convolution est aujourd'hui dépassée par
tude des hautes fréquences d'un spectre en ne laissant des moyens de filtrage plus complexes et performants, tels
passer que les basses fréquences ; l'image filtrée sera donc que les filtres adaptatifs, les ondelettes et les moyennes non
débruitée mais floue. Le rapport contraste sur bruit est locales. Afin de ne pas noyer le lecteur non-expert, seul le fil-
ainsi amélioré ; trage linéaire stationnaire sera présenté dans ce qui suit.
– un filtre dur est un filtre passe-haut qui va éliminer Une convolution est un opérateur mathématique que l'on
(figure 1.28) ou atténuer (figure 1.29) fortement l'ampli- utilise pour multiplier des matrices entre elles.
tude des basses fréquences d'un spectre ; l'image résul- Principe élémentaire : soit une image (M) filtrée de matrice
tante verra ses contours ainsi que son bruit amplifiés. élevée (par exemple 512 × 512) et un noyau de convolution
Un filtre intermédiaire est un filtre passe-bande qui ne conser- (N) de matrice limitée (3 × 3, voir 5 × 5). N est le « cœur » de
vera que l'énergie concentrée dans une bande de fréquences tous les changements qui vont affecter potentiellement la
souhaitées, l'objectif principal étant de réduire le bruit sans valeur de chaque pixel de M.
20
Figure 1.28 Résultats de filtres qui éliminent une partie du spectre fréquentiel.
Figure 1.29 Résultats de filtres qui atténuent une partie du spectre fréquentiel.
21
Pour connaître la valeur d'un pixel de M après filtrage, on ces filtres font parties de certains processus de segmen-
multiplie sa valeur par celle du pixel central de N et on addi- tation d'images médicales. Ils sont également intégrés
tionne ensuite la valeur des produits des pixels adjacents dans les logiciels d'aide au diagnostic pour repérer une
(figure 1.30). lésion par exemple et en calculer sa taille (granulométrie
Le résultat final dépend donc des valeurs des coefficients du sur image).
noyau de convolution (figure 1.31). Il est alors possible d'ob- Pour des raisons didactiques, nous limiterons les explications
tenir une image plus nette, plus floue, de dériver l'image… qui suivent aux opérations de base réalisables sur une image
binaire.
Opérations de filtrage morphologique (notions) L'idée de base du filtrage morphologique est de comparer
Le filtrage morphologique a été développé dans les une image, appelée ensemble (E), avec un élément structu-
années 1960 à l'École des mines de Paris, c'est le début rant (B). L'élément structurant est caractérisé par une forme
d'une science : la morphologie mathématique. Les filtres d'une taille connue. Sur une image binaire l'élément structu-
morphologiques étaient initialement développés pour des rant ne tient compte que de la région non nulle, c'est-à-dire
images binaires (en noir et blanc) puis se sont progressive- la forme visible de l'image. Les deux opérations de base sont
ment appliqués aux images en niveau de gris. Actuellement, la dilatation et l'érosion (figure 1.32) :
Figure 1.30 Application d'un noyau de convolution sur une image matricielle.

Ex. : la valeur du pixel central (= 150) sera modifiée (= 350) après l'application du noyau de convolution de la sorte :
pixel filtré = 5 × 150 + 4 × (− 1 × 100) + 4 × (0 × 100) = 750 − 400 = 350.
22
Figure 1.31 Résultats sur l'image après l'application de filtres différents.
Figure 1.32 Principe filtres morphologiques de dilatation et d'érosion.

La dualité dilatation–érosion permet de réaliser des opérations de fermeture et d'ouverture.
23
– opération de dilatation : l'élément structurant B repéré formances du système de détection utilisé auxquelles
par son centre est déplacé pour occuper successivement s'ajoutent la profondeur de la quantification et les valeurs
toutes les positions de l'espace on se pose la question : d'échantillonnage d'acquisition et d'affichage. Une image de
B intersecte-t-il E ? Les réponses positives forment l'en- « qualité » est une image qui conjugue à la fois une bonne
semble dilaté. Cette opération peut être considérée résolution spatiale et une bonne résolution en contraste.
comme un « gonflement » de l'image d'origine ; Même si l'on distingue volontairement ces deux résolutions,
– opération d'érosion : B est-il complètement inclus dans E ? elles sont en réalité liées entre elles par une fonction de
Les réponses positives forment l'ensemble à éroder. Cette transfert de modulation.
opération peut être considérée comme un « rétrécisse-
ment » de l'image d'origine. 4.1. Rapports signal sur bruit, rapport contraste
Il est possible d'appliquer ces opérations de dilatation et sur bruit et résolution en contraste d'une image
d'érosion par paires, on décrit alors les opérations d'ouver- numérique
ture et de fermeture (figure 1.32) :
– ouverture : c'est la succession d'une érosion suivie d'une La résolution en contraste (RC) d'une image correspond à la
dilatation avec un même élément structurant (B) ; capacité qu'a une image à présenter deux structures dont
– fermeture : c'est la succession d'une dilatation suivie d'une l'intensité physique du signal d'origine est proche. Plusieurs
érosion avec un même élément structurant (B). paramètres influencent ce critère qualitatif :
Ces opérations servent d'un point de vue morphologique : – la qualité du signal détecté : plus le rapport S/B est élevé,
– à la séparation en plusieurs composantes connexes plus il sera facile de distinguer des structures d'intensité
(ouverture) (figure 1.33B) ; proches ; en effet, la faculté de pouvoir différencier deux
– à la fusion de composantes séparées (fermeture) tissus est plus justement appréciée par la notion de
(figure 1.33A). contraste sur bruit (C/B) (figure 1.34) ;
– au débruitage de la forme : l'ouverture enlève les pics iso- – la précision de la quantification : plus l'échelle de quanti-
lés, et la fermeture les creux isolés (figure 1.33C) ; fication est élevée, plus la transmission numérique des
– au lissage de la forme : l'ouverture lisse les bosses et la fer- valeurs d'amplitude sera précise, ce qui augmente poten-
meture lisse les creux. tiellement la RC ;
– l'application de filtres « mous » permet de filtrer les bruits
situés dans les fréquences élevées et par conséquent
4. Critères qualitatifs d'une image d'améliorer le rapport C/B ;
numérique – en imagerie numérique le rétrécissement de la largeur de
la fenêtre, pour un niveau centré sur le tissu à étudier, per-
La résolution en contraste (RC) et la résolution spatiale (RS) met de révéler les contrastes qui existent sur l'image en
sont les principaux critères qualitatifs d'une image acquise. compensant les limites physiologiques de l'œil (figure 1.35).
Ces deux critères qualitatifs ne s'exprimeront pleinement Contrairement aux filtres, l'opération de fenêtrage ne
qu'à condition de bénéficier d'un rapport signal sur bruit modifie pas les valeurs des pixels et par conséquent le
(S/B) élevé. Tous ces éléments sont étroitement liés aux per- rapport C/B !
Figure 1.33 Applications des filtres morphologiques.
24
Figure 1.34 Notions de contraste et de rapport contraste sur bruit.

Dans cet exemple, bien que le contraste existant entre les deux objets A et B de la situation 2 (C = 33 %) est plus élevé que dans la situation 1 (C = 12,5 %),
les rapports C/B sont identiques (C/B = 2,5) dans les deux situations du fait de la part plus importante de bruit dans la situation 2 (B = 18) par rapport à
la situation 1 (B = 8). Ainsi, le contraste entre les deux objets A et B sur l'image finale sera peu perceptible dans les deux situations.
Figure 1.35 Scanner cérébrale de l'encéphale après application d'un filtre mou.

L'opération de fenêtrage permet par la modification de sa largeur (WW) de modifier le contraste de l'image affichée sans pour autant modifier les valeurs
natives des pixels. Le rapport C/B n'est ainsi pas modifié, il est juste révélé à l'affichage.
4.2. Comment calculer les rapports S/B et C/B qualité visuelle offerte pour l'identification d'une forme
en imagerie médicale (figure 1.36) ? ou d'une structure sur une image. En pratique, la matrice
En imagerie médicale, on admet que le rapport signal sur image discrète est obtenue après acquisition du signal par
bruit peut être calculé en plaçant deux régions d'intérêt le capteur, numérisation et reconstruction tomogra-
(region of interest ou ROI) sur l'image ; l'une sur le tissu à étu- phique, transformée de Fourier ou tout simplement par
dier (ROItissu), l'autre dans l'air (ROIair). Le S/B se calcule en affichage direct des informations en provenance du
faisant le rapport entre l'intensité moyenne de ROItissu sur détecteur lorsque celui-ci est présent sous forme matri-
l'écart type (σ) de la ROIair. cielle (ex. : capteur plan en radiologie, capteur CCD en
Pour calculer les rapports contraste sur bruit, on place photographie).
une ROI sur chaque tissu (ROI tissu A et ROI tissu B) ainsi La résolution spatiale dépend d'un nombre élevé de facteurs
qu'une ROI dans l'air (ROIair). Le C/B se calcule en faisant propres à chaque modalité d'imagerie. La résolution spa-
la différence de signal moyen des deux ROI tissulaires tiale finale dépend :
(ROItissu A − ROI tissu B) rapportée à l'écart type (σ) de la – d'une part de la qualité de la chaîne technologique s'éta-
ROIair. lant de l'émission à la réception du signal donc des don-
nées brutes (raw datas), on peut alors parler de résolution
spatiale effective ;
4.3. Comment définir et évaluer la résolution – d'autre part de l'ensemble des processus informatiques
spatiale d'une image acquise ? appliqués sur les données brutes permettant l'obtention
La résolution spatiale d'une modalité d'imagerie peut se de l'image numérique finale, on peut alors parler de réso-
définir de manière qualitative comme la netteté ou la lution spatiale numérique.
25
Figure 1.36 Exemples de calculs de contraste, de S/B et de C/B.

Dans cet exemple, on observe que les deux images ont le même contraste (C = 15 %), cependant le rapport C/B diffère (C/B = 2,2 à gauche ; C/B = 4,1 à
droite). Cela démontre bien que c'est bien le rapport C/B qui permet d'apprécier le contraste de l'image.
La résolution spatiale effective (ou intrinsèque à la moda- – soit comme la distance minimale séparant deux structures
lité) tient compte des limites physiques liées au phénomène adjacentes à signal élevé ; cette définition est considérée
étudié et aux performances des systèmes de détection ; elle comme étant la plus pertinente.
intègre les erreurs de l'ensemble de la chaîne de mesure, ce La résolution spatiale d'un appareil d'imagerie est exclu-
qui signifie concrètement que le phénomène physique et la sivement estimée à partir de mesures effectuées sur des
chaîne technologique de détection sont des facteurs fantômes de résolution ; elle seule détermine quanti-
limitant. L'étape numérique qui suit permet de révéler au tativement le pouvoir de séparation spatiale des struc-
mieux la résolution spatiale effective au travers du traite- tures d'une image. Chaque modalité possède son type
ment des données brutes (raw datas). de fantôme de résolution. Il faut garder en mémoire
La résolution spatiale numérique concerne l'ensemble qu'il s'agit d'un moyen objectif de mesure des perfor-
des traitements (algorithmes de reconstruction et de mances d'un appareil à des fins de comparaison ou de
correction, filtres…) effectués sur les données brutes contrôle de qualité, mais dont les conditions d'acquisi-
pour atteindre une image finale. Limiter cette résolution tion ne sont pas nécessairement celles mises en œuvre
aux dimensions des pixels de l'image finale est réducteur, en routine clinique.
même si le nombre de paires de pixels par unité de dis- Plusieurs méthodes permettent d'évaluer la résolution spa-
tance correspond à la résolution spatiale maximale théo- tiale d'un dispositif (figure 1.38) :
riquement accessible sur l'image numérique affichée. – étudier la fonction de dispersion d'un point unique
À titre d'exemple, la figure 1.37 classe et liste la chaîne d'élé- (point spread function ou PSF), intense et le plus fin pos-
ments qui impactent la résolution spatiale de l'image finale sible (figure 1.38A,B). La résolution spatiale est alors
en scanner X et en IRM. définie comme la largeur à mi-hauteur (full width et
Pour une modalité d'imagerie donnée, la résolution spatiale half maximum ou FWHM) de la fonction de dispersion
pourrait être définie : dont l'allure peut suivre par exemple une distribution
– soit comme la taille minimale d'une structure de l'objet gaussienne. En réalité, la FWHM correspond à la dis-
qu'il est possible de distinguer au travers de la chaîne de tance minimale permettant de déparer 2 points sur
mesure ; l'image finale, ce qui correspond bien à la définition de la
26
Figure 1.37 Éléments qui influencent la résolution spatiale finale d'une image obtenue en TDM et en IRM.
Figure 1.38 Méthodes permettant de quantifier la résolution spatiale.
27
Figure 1.39 En considérant que l'on réalise des images de deux objets théoriquement ponctuels et intenses se rapprochant, chaque point se présen-
tera sur l'image sous forme d'une « tache » dont la dispersion viendra limiter la résolution spatiale.
Lorsque la distance de séparation (D) de ces deux objets est supérieure à la largeur à mi-hauteur (LMH) de la fonction de dispersion d'un point (PSF), on
reste dans des conditions où la somme des deux signaux reste inférieure à l'intensité maximale observée au centre des objets, ainsi un contraste existe entre
les 2 points. Quand D < LMH, alors les 2 points se confondent et ne peuvent être distingués par manque de contraste. La plus petite distance permettant
de visualiser la séparation des 2 points correspond à la LMH (D = LMH), qui définit ainsi la résolution spatiale maximale. (On considère que la PSF est une
distribution gaussienne.)
résolution spatiale (figure 1.39) ! En pratique, on travaille technique permet de tracer une fonction de transfert de
sur une ligne dont la fonction de dispersion (line spred modulation (modulation transfert function ou MTF),
function ou LSF) dans deux directions sur trois est iden- reliant le contraste à la résolution spatiale, caractéristique
tique à celle d'un point ; de la chaîne de mesure (figure 1.38C). Généralement, la
– exploiter une transition à haut contraste pour y analyser valeur de la FTM à 10 % (MTF10) est retenue pour quantifier
la fonction de dispersion de bord (edge spread function la résolution spatiale sous forme fréquentielle.
ou ESF). La résolution spatiale peut alors être définie par Ces méthodes, utilisant à chaque fois un fantôme différent, sont
la distance séparant les intensités à 10 % et 90 % pourtant liées entre elles par des relations mathématiques :
(figure 1.38B) ; – a fonction de dispersion d'un point (PSF) étant la dérivée
– travailler sur une mire d'alternances dégressives expri- de la fonction de dispersion d'un bord (ESF) ;
mées en paires de lignes par unité de longueur. La résolu- – la fonction de transfert de modulation (MTF) étant la
tion spatiale est atteinte lorsque deux lignes côte à côte se transformée de Fourier de la fonction de dispersion d'un
confondent par manque de contraste (< 10 %). Cette point (PSF).
28
Pour aller plus loin : méthode d'élaboration du tracé 5. La numérisation

de la FTM (figure 1.40)
en imagerie médicale
Prenons par exemple une mire test en échelon comportant plu-
sieurs fréquences spatiales dont on a représenté l'intensité Ce n'est que lors de cette dernière décennie que la numérisa-
(niveaux de gris) en fonction de la distance. Puis traçons le pro- tion a su s'imposer dans le monde de la radiologie convention-
fil de l'intensité de l'image fournie par l'appareil en fonction de
la distance. On obtient le tracé de la FTM en traçant le rapport
nelle. Pourtant, la numérisation en imagerie médicale ne date
de FTM = (IMax − IMin)/(IMax + IMin) en fonction de la fréquence pas d'hier ! En effet, certaines modalités telles que le scanner et
spatiale F. On observe que la relation permettant de calculer la l'IRM ne peuvent exister sans elle. La nécessité du fenêtrage et
FTM n'est autre que celle qui permet d'exprimer le contraste ! un passage quasi systématique par l'espace k conditionnent
La courbe FTM lie ainsi la résolution en contraste à la résolu- les techniques d'imagerie de coupe. Nous décrirons dans un
tion spatiale. premier temps l'origine du signal des différentes modalités
d'imagerie, avant de nous intéresser aux paramètres géomé-
Le choix de la méthode employé dépend de la modalité étu- triques caractéristiques de l'imagerie de coupe.
diée. À titre d'exemple :
– l'imagerie par rayons X (scanner X, radiographie) exploite 5.1. Quelles sont les données physiques étudiées ?
des fantômes présentant des alternances à fréquence Chaque technique utilisée en imagerie médicale fournit une
croissante pour en extraire la FTM. La résolution spatiale image numérique qui représente un phénomène physique spé-
est alors définie par la valeur FTM10. Note : la valeur de la cifique. Tout processus de numérisation impose l'obtention
FTM à 50 % (FTM50) permet également de servir d'indica- d'un courant électrique caractéristique du phénomène étudié :
teur complémentaire ; – en radiologie conventionnelle et en scanner X, ce sont
– la médecine nucléaire utilise souvent la méthode de dis- les profils d'atténuation récupérés, après traversée du
persion d'un point et quantifie la résolution spatiale sous patient, qui forment le signal à numériser ; ce signal est issu
la valeur de la largeur à mi-hauteur (FWHM). d'une conversion des rayons X en courant électrique ;
Figure 1.40 Méthode d'élaboration du tracé de la FTM à partir d'un fantôme présentant des mires d'alternances croissantes.
29
Ce qui est acquis Représentation plane d'une coupe

n
tio
Taille de la matrice
isi
Dimensions du
qu
Voxel = échantillon (Ny lignes x Nx colonnes) champ de vue (Fov)

ac
volumique (3D)
d'
e
m
lu
Vo
Distance en y
Ny lignes
Nx colonnes
Une coupe Distance en x
Epaisseur de coupe
Pixel = échantillon 2D
Figure 1.41 Caractéristiques géométriques d'une coupe numérique : champ de vue (Fov), matrice, épaisseur de coupe, pixels et voxels.
– en médecine nucléaire (MN), ce sont les reliefs des pho- 5.3. De quelle manière les paramètres
tons gammas émis par le patient et convertis en courant géométriques influencent-ils la résolution
qui forment le signal à numériser ; spatiale et en contraste ?
– en IRM, c'est le signal de résonance magnétique
Volume des voxels
nucléaire (RMN), émis par le patient, recueilli et trans-
formé en courant électrique par une antenne, qui sera La résolution spatiale (RS) et le contraste (RC) d'une coupe
numérisé ; (TDM, IRM, MN) sont en partie dus aux dimensions des
– en échographie, ce sont les variations de pression voxels.
(échos ultrasonores) recueillis sur la sonde d'échogra- Plus le volume du voxel est faible, meilleur sera l'échantil-
phie (transducteur) qui provoquent ainsi l'apparition lonnage tridimensionnel ; la RS peut ainsi être « potentiel-
d'un signal électrique qui est amplifié, traité, puis lement » élevée (figure 1.42). Pour diminuer la taille du voxel,
numérisé. on peut soit :
– diminuer la taille du champ de vue et/ou augmenter la
taille de la matrice : pixel de taille réduite ;
5.2. Quels sont les paramètres géométriques
– diminuer l'épaisseur de coupe : diminution de l'effet de
accessibles en image en coupe ? volume partiel.
Le champ de vue (field of view ou FOV), la matrice et Mais l'expression de la résolution spatiale nécessite un rap-
l'épaisseur de la coupe sont les trois paramètres géomé- port S/B suffisant permettant d'effectuer une discrimina-
triques qui caractérisent une coupe radiologique tion en contraste de qualité.
(figure 1.41). Ils sont accessibles par l'utilisateur et La résolution en contraste d'une coupe radiologique est
affectent directement le volume du voxel (échantillon directement liée à la « quantité de signal » contenue dans
volumique) et sa représentation plane : le pixel (échan- un voxel (figure 1.43). Pour une qualité de détection et une
tillon du plan). taille de voxel donnée, la quantité de signal par voxel aug-
Le volume du voxel est lié à la taille du pixel et à l'épaisseur mente avec :
de la coupe. – l'irradiation en TDM ;
La taille du pixel en x et y est déterminée, selon chaque axe, – la durée de la séquence en IRM ;
par le rapport entre le champ de vue et la matrice. – la durée d'observation en MN.
La résolution en contraste est ainsi directement propor-
tionnelle aux dimensions du voxel. Pour augmenter ce
dernier, on peut soit épaissir la coupe, soit augmenter la
Exemple taille du pixel (diminution de la matrice ou augmentation
Exemple de calcul des dimensions des pixels et des voxels du Fov).
constituant la coupe suivante :
Fov = 220 × 220 mm ; matrice = 384 × 384 ; épaisseur = 3 mm Une histoire de compromis
Dimensions pixel = Fovx/matricex × Fovy/matricey Toute modification de paramètres permettant une amélio-
= 220/384 × 220/384 = 0,57 × 0,57 mm ration de la résolution spatiale entraîne inévitablement une
Dimensions voxel = dimensions pixel × épaisseur diminution du rapport S/B et donc de la résolution en
= 0,57 × 0,57 × 3 mm = 0,97 mm3
contraste.
30
IRM ORL Axiale T1
Fov : Fov :
210 x 280 mm 210 x 280 mm
Matrice : Matrice :
192 x 256 384 x 512
Taille du pixel : Taille du pixel :

1,1 x 1,1 mm 0,55 x 0,55 mm
IRM CAI Axiale T1

Fov : Fov :
250 x 250 mm 250 x 250 mm
Matrice : Matrice :
512 x 512 512 x 512
Epaisseur : Epaisseur :
4 mm 2 mm
Taille du voxel : Taille du voxel :
0,5 x 0,5 x 4 mm 0,5 x 0,5 x 2 mm
Figure 1.42 Influence de la taille du pixel et des dimensions du voxel sur la résolution spatiale.
TDM Crâne Axiale
Fov : Fov :
210 x 210 mm 210 x 210 mm
Matrice : Matrice :
512 x 512 512 x 512
Filtre "mou" Filtre "mou"
1 mm 5 mm
IRM Epaule Sagittale T1
Fov : Fov :
160 x 160 mm 160 x 160 mm
Matrice : Matrice :
320 x 320 320 x 320
3 mm 3 mm
Temps d'acquisition : Temps d'acquisition :

1 minute 10 4 minute 40
Figure 1.43 Exemples d'éléments influençant la résolution en contraste de coupes radiologiques.
Le rapport S/B constitue le facteur limitant les perfor- Seule une amélioration notable du rapport signal sur bruit
mances en termes de contraste et par conséquent de permettra de dépasser cette limite qui ne devra pas se faire
résolution spatiale. En effet, même si les possibilités de aux dépens du patient, à savoir :
résolutions spatiales sont théoriquement très élevées – ne pas augmenter la dose délivrée en TDM ;
(accès à des voxels de petites tailles), ces dernières ne sont – maintenir des temps d'acquisition acceptables en IRM.
que très rarement atteintes par manque de contraste (voir Dans ce sens, les constructeurs ne cessent d'améliorer
plus haut Comment définir et évaluer la résolution spatiale leurs systèmes de détection (sensibilité, géométrie fine,
d'une image acquise ?). efficacité de détection quantique…). Les performances
31
Figure 1.44 Images de souris et de fantôme obtenues sur un scanner X préclinique et clinique.

Source : images P. Choquet – CHU de Strasbourg.
les plus impressionnantes en termes de résolution spa- Problématiques

tiale proviennent des appareils dédiés au petit animal – Quels attributs (= informations) de l'image utiliser pour
(figure 1.44). guider le recalage ?
– Comment définir la ressemblance ou/et la distance
5.4. Quels sont les traitements et post-traitements
inter-images ?
accessibles en imagerie médicale (notions) ? – Quelle transformation géométrique utiliser pour faire
Les traitements utilisés en imagerie médicale sont correspondre parfaitement l'image (ou volume) source sur
de plus en plus nombreux, performants et utiles au l'image (ou volume) cible ?
diagnostic. Nous décrirons dans un premier temps les – Comment évaluer le résultat ?
traitements de base d'une image 2D, avant d'aborder, Il existe deux types d'approches de recalage (figure 1.45) :
progressivement, des techniques de recalage permettant – le recalage rigide = global : la déformation est la même
d'accéder à la soustraction et à la fusion d'images ou sur pour l'ensemble de l'image (ou volume) source. Ce
de volumes. Pour finir, nous développerons les tech- recalage fait intervenir un nombre limité de transforma-
niques de p ost-traitement qui s'appliquent à l'ensemble tions : translation, rotation, agrandissement. Ce type de
d'un volume les plus fréquemment utilisées en routine recalage s'applique principalement pour les recalages
clinique. intra-individu qui permettent notamment :
Fenêtrage, filtrage, manipulations géométriques – la fusion de volumes issus de modalités différentes (ex. :
TEP-TDM). C'est l'une des utilisations principale en pra-
Les techniques de fenêtrage et de filtrage ont été abordées
tique clinique,
dans les paragraphes précédents.
– le suivi longitudinal des lésions pathologiques (atrophie,
Recalage de données acquises hypertrophie…),
Rôle du recalage – le suivi cinétique de volumes issus d'une acquisition
Placer les images dans un même repère volumique (x,y,z) dynamique (ex. : caractérisation des mouvements car-
pour rendre possible la comparaison, la fusion et la soustrac- diaques en ciné-IRM) ;
tion d'images. – le recalage non rigide : la déformation peut varier locale-
ment dans l'image (ou dans le volume). Il concerne princi-
Principe palement le recalage intra-individu et permet un degré de
On définit une image ou un volume source qui sera trans- liberté plus important. Ses applications sont principale-
formé pour correspondre à l'image ou au volume cible. On ment la construction et l'utilisation d'atlas probabilistes
peut considérer que le volume source sera manipulé (défor- pour l'analyse statistique de variations anatomiques ou
mation, transformation) pour correspondre au repère du fonctionnelles, normales ou pathologiques, au sein d'un
volume cible, ce dernier restant fixe. groupe d'individus.
32
Figure 1.45 Méthodes de recalage rigide (A), non rigide (B).
Comment sont réalisés les recalages ? des appareils différents.La détection de ses attributs
Plusieurs approches permettent le recalage d'images : peut soit être réalisée automatiquement par le logi-
– approche manuelle (figure 1.46A) : l'opérateur, en fonc- ciel de recalage, soit être réalisé manuellement par
tion de son expérience et de ses connaissances notam- l'utilisation qui détecte et positionne les marqueurs
ment anatomiques, déforme manuellement la source (de informatiques communs (landmarks) aux deux
manière rigide ou non rigide) pour la faire correspondre à images ;
la cible ; – à l'aide d'attributs iconiques (figure 1.46C) : ils sont
– à l'aide d'attributs géométriques communs aux deux intrinsèques, le critère de similarité est guidé par les
volumes (repères remarquables) (figure 1.46B) : points, contrastes de l'image ;
courbes, surfaces. Les marqueurs remarquables sont – en combinant les approches géométriques et iconiques.
soit : Applications du recalage
– des attributs intrinsèques = information issue directe- Une fois les séries d'images recalées, il sera possible de
ment des images. Cela peut être des marqueurs remar- réaliser des soustractions et des fusions d'images ou de
quables au niveau anatomique par exemple, volumes :
– des attributs extrinsèques = marqueurs externes au – au sein d'un même individu pour une même modalité
sujet et communs aux deux groupes d'images (source (= recalage intra-individu monomodal) : suivi cinétique
et cible). Ce principe est particulièrement intéressant d'un organe, ou suivi longitudinal (dans le temps) de l'évo-
en regard d'acquisitions multimodales réalisées sur lution de la normalité ou de la pathologie ;
33
Figure 1.46 Les différentes approches de recalage : approche manuelle (A), par attributs géométriques (B), par attributs iconiques (C).
– au sein de plusieurs individus pour une même modalité l'analyse des images (surtout en imagerie vasculaire), et de
(= recalage inter-individu monomodal) : mettre en évidence certaines pathologies (ex. : scintigra-
– mise en correspondance d'images provenant de sujets phie parathyroïdienne).
différents pour la construction et l'utilisation d'atlas pro- La technique de soustraction est très utile en radiologie vas-
babilistes (de la normalité notamment), culaire (digital substraction angiography ou DSA), elle per-
– mise en correspondance d'un individu et d'un atlas de met une étude unique des structures vasculaires sans être
référence ; gêné par des superpositions osseuses. Pour cela, on soustrait
– au sein d'un même individu pour plusieurs modalités à une image injectée une image non injectée appelée
(= recalage intra-individu multimodal) : fusion d'informa- masque. La réussite de cette technique est liée à la parfaite
tions distinctes (le plus souvent, fonctionnelles versus correspondance topographique des images réalisées avant
morphologiques). C'est l'application la plus courante en et après injection (figure 1.47). Tout mouvement du patient
routine clinique (voir ci-dessous). entre ces deux séries d'images altère voire rend inefficace
Soustractions et fusions de données acquises cette méthode.
Tout comme en radiologie vasculaire, la méthode de sous-
Une fois les volumes acquis recalés, il est facile de réaliser des
traction permet d'améliorer en imagerie de coupe l'étude
opérations de soustraction et de fusion. Nous présentons
des structures vasculaires.
dans ce qui suit quelques applications de cette technique.
Cette méthode est très utilisée en angio-IRM (figure 1.48) ;
Soustractions en revanche, elle est plus rarement utilisée en TDM, car elle
Cette technique consiste à soustraire deux séries d'images nécessite un passage sans injection, plus difficile à justifier du
réalisées le plus souvent sur une même modalité. Elle per- point de vue du consensus ALARA pour as low as reasonably
met d'effacer les structures gênantes, améliorant ainsi achievable.
34
Figure 1.47. Exemple de soustraction réalisée à partir d'une artériographie carotidienne
Angio-IRM des troncs supra aortiques
Avec injection Sans injection Angiographie
Angio-IRM abdominale
Sans soustraction Avec soustraction
Figure 1.48 Apport de la soustraction en angio-IRM.

Source : images P. Anstett.
Dans tous les cas, le bon déroulement de cette technique Fusions de données
demande une immobilisation parfaite du patient (entre La fusion multimodale consiste à faire correspondre d'un
les deux séries d'images), mais aussi l'utilisation de séries point de vue spatial des images acquises avec des tech-
recalées ou des séries « clones » d'un même examen (= para- niques différentes. Cette méthode permet d'améliorer l'in-
mètres identiques : inclinaison, nombre de coupes, épaisseur, formation diagnostique en associant la sensibilité et la
matrice, champ de vue). spécificité de plusieurs modalités. Le plus souvent, on
En médecine nucléaire souhaite superposer une image fonctionnelle (tomogra-
La méthode de soustraction est fréquemment utilisée en phie par émission de positons ou TEP, tomographie d'émis-
scintigraphie parathyroïdienne. On parle alors de soustrac- sion monophotonique ou TEMP, IRM fonctionnelle ou
tion à double traceur (99mTC-sestaMIBI – 123I) afin de IRMf…) à une image anatomique (TDM, IRM…). En routine
mettre en évidence des adénomes parathyroïdiens clinique, on fusionne essentiellement des images prove-
(figure 1.49). Cette méthode s'utilise aussi en scintigraphie nant d'un même patient. Par convention, les données fonc-
cérébrale : soustraction entre études percritique et intercri- tionnelles sont présentées avec une LUT colorimétrique et
tique dans le cas d'une épilepsie. les informations anatomiques en niveau de gris.
35
Scintigraphie parathyroïdienne
Soustraction :
Tc99m - Sesta MIBI – Iode123 =
adénome parathyroïdien
Figure 1.49 Apport de la soustraction en médecine nucléaire.
Figure 1.50 Exemple de fusion réalisée en IRM fonctionnelle.

Les informations fonctionnelles (en couleurs) sont fusionnées avec des images IRM morphologiques.
Source : images S. Kremer.
TEP + TDM = Fusion : TEP / TDM

Figure 1.51 Exemple de fusion réalisée en TEP/TDM.
Quelques applications de la fusion multimodale : surtout de guider l'étape de correction d'atténuation néces-
– en neurologie, la fusion d'images anatomiques IRM avec des saire à la formation d'images TEP (figure 1.51) ;
études fonctionnelles (IRMf, spectro-IRM, TEP, TEMP…) – en imagerie interventionnelle et en chirurgie pour guider
permet une corrélation anatomo-fonctionnelle utile dans les les gestes du médecin. Il est en effet possible de recaler et
études préchirurgicales (épilepsie, tumeurs…) (figure 1.50) ; donc de fusionner la progression de l'outil du chirurgien en
– en oncologie, l'association d'images TEP (ou TEMP) avec des temps réel sur un bloc d'images TDM ou IRM : on parle alors
coupes TDM permet d'une part un repérage anatomique de chirurgie guidée par l'image. Très développée en neuro
des lésions tumorales mais le scanner permet également et chirurgie (car le crâne reste une structure facile à « caler »),
36
cette technique s'étend progressivement à l'ensemble des elles présentaient des qualités médiocres et demandaient
chirurgies. Des laboratoires de recherche poussent la perfor- des temps de calculs longs.
mance encore plus loin réalisant des recalages, en temps Depuis le début des années 2000, avec l'amélioration des perfor-
réels déformant l'image au rythme des mouvements physio- mances technologiques et informatiques des appareils TDM et
logiques du patient (respiration, battements cardiaques). IRM, l'isotropie du voxel a pu être atteinte en routine (figure 1.52).
L'isotropie correspond à l'obtention d'un voxel cubique (iso-
Reconstructions d'acquisitions volumiques trope), générant une résolution spatiale équivalente dans les
(empilement de coupes) trois plans de l'espace. Des voxels de taille inférieure ou égale à
L'empilement de coupes TDM, IRM ou échographiques per- 1 mm3 permettent de réaliser des post-traitements efficients.
met de créer, dans la mémoire de l'ordinateur, un « patient La systématisation des acquisitions isotropes tend à évincer
virtuel » à base de voxels. la notion d'épaisseur de coupe d'acquisition. En effet, l'acqui-
Il est ainsi possible de naviguer en deux ou trois dimensions sition ne se définit plus par l'épaisseur des coupes mais par
dans le corps du patient. Différentes techniques de visualisa- les dimensions des voxels acquis qui définissent l'échantil-
tion avaient été développées à partir des années 1980, mais lonnage tridimensionnel du volume exploré.
Figure 1.52 Exemple d'acquisition volumique non isotrope (images du haut) et isotrope (images du bas).
L'isotropie permet en théorie d'atteindre des résolutions spatiales équivalentes dans les trois directions de l'espace.
37
Reconstructions multiplanaires (MPR) inférieure aux dimensions du voxel. L'épaississement des coupes
La technique MPR (multiplanar reconstruction) consiste à est possible et permet une augmentation relative du rapport
extraire des coupes du volume virtuel dans n'importe quel S/B améliorant ainsi la résolution en contraste de l'image.
plan de l'espace en s'appuyant sur les coordonnées spatiales La technique MPR est régulièrement utilisée en TDM et en
de chaque voxel. L'opération consiste à ne sélectionner que IRM pour visualiser une région anatomique dans des plans
les voxels qui ont les coordonnées du plan choisi (figure 1.53). anatomiques propres à chaque structure (figure 1.54), ce
L'opérateur peut choisir l'épaisseur et l'incrément de recons- qui impose à l'opérateur des connaissances anatomiques
truction. L'épaisseur des coupes ne peut cependant pas être pointues.
Figure 1.53 Principe de la technique MPR.
Figure 1.54 Arthroscanner d'une épaule droite.

Reconstructions multiplanaires (MPR) dans un plan coronal oblique et dans un plan sagittal oblique.
38
Une variante, appelée MPR curviligne, consiste à obtenir Une autre variante consiste à appliquer cette technique MIP
une image ne correspondant pas à un plan précis, mais à la sur une coupe dite « épaisse » (de 0,5 à 5 cm) issue de l'empi-
trajectoire « courbe » d'une structure anatomique comme lement de coupes fines. L'intérêt est dans ce cas de faire défi-
un vaisseau (figure 1.55A), un nerf, une pièce osseuse telle ler cette coupe sur l'ensemble de la région étudier, afin de
que la mandibule (figure 1.55B). naviguer dans le volume et de suivre visuellement le trajet
d'une structure donnée.
Projection d'intensité maximale
Cette technique de projection est très utile pour étudier les
(maximal intensity projection ou MIP)
vaisseaux en TDM et en IRM ; elle permet de créer des
Cette technique consiste à projeter sur un même plan, selon images qui s'apparentent aux clichés réalisés en radiologie
une direction donnée (choisie par l'opérateur), les voxels du vasculaire (figure 1.57).
volume qui possèdent les intensités les plus élevées
(figure 1.56A). L'image résultante ne possède aucune information
de profondeur, il y a confusion des plans (figure 1.56B).
Figure 1.55 Illustrations des reconstructions MPR curvilignes.

Études curvilignes de l'artère splénique (a), déroulement de la mandibule avec coupes MPR orthogonales associées (b).
Figure 1.56 Principe de la technique MIP.
39
Figure 1.57 Application de la méthode MIP sur une angio-IRM vasculaire par temps de vol (TOF). Étude du cercle artériel cérébral (de Willis) en pro-
jection de face (image de gauche) et en projection supérieure (image de droite).
Projection d'intensité minimale (minimal intensity projection présenter en 3D le volume cible et les organes sensibles à
ou MinIP) préserver. L'obtention de ces volumes permet alors de guider
À l'inverse du MIP, le MinIP ne tient compte que des voxels la simulation dosimétrique du traitement. Cette technique
aux intensités les plus faibles. peut aussi être exploitée en chirurgie lors de l'étape de
Ce mode, peu utilisé, trouve un intérêt dans l'étude des planification du geste. En effet, les volumes 3D créés sont
structures aériques : bronches (figure 1.58), emphysème, des objets virtuels pouvant être manipulés, sectionnés,
cavités digestives, pneumo-péritoine… déformés, etc. avec des logiciels spécifiques.
La première étape consiste à segmenter l'organe ou la
Rendu de surface (surface rendering ou SR) structure en question. Pour cela, plusieurs stratégies existent.
Le rendu de surface est une technique qui permet de repré- On retrouve principalement les méthodes de :
senter, en volume, la surface de structures anatomiques – segmentation manuelle : l'opérateur effectue manuelle-
regroupant des voxels d'intensité proche. Le mode 3D surfa- ment, coupe par coupe, le contour du volume d'intérêt.
cique propose des rendus certes « esthétiques » mais qui Cette technique est chronophage mais se révèle tout de
aident de manière peu significative au diagnostic, ce mode même efficace et précise pour un utilisateur expérimenté
n'est donc pas utilisé en routine par les radiologues. Cette ayant des prérequis indispensables en morphologie nor-
technique est davantage exploitée en radiothérapie pour male et pathologique. Cette méthode est utilisée quoti-
diennement lors de la phase de simulation dosimétrique
en radiothérapie ;
– segmentation basée sur les valeurs des pixels :
– on peut ainsi travailler sur l'histogramme du volume et
définir un seuil permettant de sélectionner des voxels
d'une même structure. Cette technique n'est que peut
efficace et trouve quasi exclusivement une application
en scanner X car les valeurs des voxels sont calibrées en
unité Hounsfield (figure 1.59),
– on peut exploiter une méthode de croissance de
région. L'opération consiste, à partir d'un voxel de réfé-
rence situé dans la structure à segmenter, à définir une
gamme de valeurs d'intensité (centrées sur la valeur du
voxel de référence) qui seront intégrées dans le volume.
Le processus consiste alors à analyser progressivement
les valeurs des voxels situés autour du voxel de référence.
Si ces voxels sont dans la gamme d'intensité program-
mée, ils seront inclus dans le volume final, les autres en
seront exclus. Le volume croît alors progressivement et
le processus s'arrête automatiquement.La qualité du
résultat de ces deux familles de méthodes est aléatoire,
car elle dépend du choix de seuils ;
Figure 1.58 Exemple de MinIP sur un scanner thoracique : projection de – segmentation basée sur des algorithmes complexes.
face, mise en évidence de l'arbre bronchique. Certains algorithmes exploitent les différences de contraste
40
Figure 1.59 Principe de segmentation par seuillage sur l'histogramme.

Histogramme du volume et programmation de trois seuils (A). Segmentation 2D (B) et 3D (C).
pour délimiter des frontières des organes et ainsi procéder ainsi l'effet 3D escompté. L'intensité et la position de la
à une segmentation plus fine, pouvant être améliorée par source lumineuse virtuelle peuvent être choisies par
des filtres morphologiques (fermeture, ouverture). Ces l'utilisateur.
options ne sont pas installées sur les stations de travail Dans tous les cas, la qualité du résultat final dépend en
présentes dans les services d'imagerie clinique. Elles sont grande partie de la précision de l'étape de segmentation.
encore actuellement exploitées dans les laboratoires de
recherche, mais leur développement intense trouvera pro- Rendu de volume (volume rendering ou VR)
bablement des applications exploitables en routine Contrairement au rendu de surface :
clinique. – le rendu de volume est une technique de représentation
La deuxième étape consiste à matérialiser le ou les volumes volumique exploitée en routine clinique ;
segmentés. Cette opération permet de relier les voxels cor- – tous les voxels sont pris en compte dans la formation de
respondant à la surface de la structure entre eux : c'est l'opé- l'image : les voxels qu'on ne souhaite pas voir apparaître
ration de maillage. Là encore, différents processus plus ou dans le volume ne seront pas éliminés du volume mais
moins complexes existent. seront rendus transparents !
La troisième étape consiste à générer des surfaces au niveau Pour cela, on agit sur l'histogramme représentatif du volume
des mailles (couleur, plaquage de texture, degré de transpa- d'acquisition en appliquant à chaque valeur de voxels une
rence…) et d'appliquer une source lumineuse virtuelle opacité définie par une (voire plusieurs) fonction de trans-
capable d'éclairer l'objet et de générer des ombrages créant fert (figure 1.60). Tout comme en rendu de surface, un effet
41
pseudo-surfacique peut être obtenu par la mise en place chirurgiens (figure 1.61). En IRM, cette technique ne sert qu'à
d'une source lumineuse virtuelle. illustrer certaines études angiographiques (figure 1.62).
L'image résultante représente l'ensemble des voxels pondé- Tout comme en technique MIP, une variante consiste à attri-
rés en opacité par la fonction de transfert utilisée. C'est la buer un rendu volumique à coupe dite « épaisse » (de 0,5 à
forme, la position et le choix de la table de correspondance 5 cm) issu de l'empilement de coupes fines. L'intérêt est de
(LUT) associée à la fonction de transfert qui déterminent naviguer dans le volume selon une direction et de suivre visuel-
l'allure finale de l'image. L'opérateur peut agir directement lement le trajet d'une structure affectée d'un effet volumique.
sur ces paramètres, mais l'opération n'est pas forcément
intuitive, ce qui demande un entraînement régulier de la
part des utilisateurs. Note : possibilités de découpe en MIP-3D et en
Le rendu de volume est une technique qui s'adapte particu- rendu de volume
lièrement en scanner grâce à la quasi-constance de la répar- Les volumes obtenus en technique MIP-3D et rendu volu-
tition des intensités tissulaires (en unité Hounsfield) sous mique peuvent encore subir des opérations de découpe. En
l'histogramme, ce qui n'est pas le cas en IRM (dont les inten- effet, pour permettre l'étude de structures internes au
sités sont multiparamétriques). volume, il est intéressant de naviguer dans ce dernier en
En TDM, le rendu de volume permet une analyse tridimen- effectuant des découpes orthogonales ou manuelles à l'aide
de ciseaux virtuels (figure 1.63).
sionnelle des vaisseaux et des os utiles aux radiologues et aux
Figure 1.60 Principe du rendu de volume : présentation de la fonction de transfert sur l'histogramme.

On procède ainsi à un « fenêtrage » mixte (opacité + couleur).
Histogramme TDM Histogramme TDM Histogramme TDM
Figure 1.61 Exemples de reconstructions obtenues en rendu de volume (RV), avec différentes positions de fonction de transfert.
42
Figure 1.62 Application de la méthode de rendu volumique (RV) sur une angio-IRM vasculaire par temps de vol (TOF).
Étude de cercle artériel cérébral (de Willis) en vue antérieure (image de gauche) et en vue supérieure (image de droite).
Découpe en Rendu de Volume
Découpe en MIP "3D"
Figure 1.63 Découpes de volumes réalisées en technique de rendu de volume et en MIP.

Cette méthode permet d'éviter les superpositions gênantes et laisse apparaître de nouvelles structures.
Endoscopie virtuelle Elle est particulièrement adaptée à l'étude des structures

L'endoscopie virtuelle est une technique de navigation se cavitaires comme le côlon et les bronches.
fondant sur les possibilités qu'offrent les représentations tri- Comme en endoscopie classique, il devient possible, grâce à
dimensionnelles disponibles en technique de rendu surfa- cette technique, de naviguer dans une bronche, un intes-
cique ou volumique. tin…, mais cela de manière virtuelle et donc non traumati-
sante pour le patient.
43
En pratique, la technique consiste à déplacer un curseur, La technique d'endoscopie virtuelle est principalement utili-
matérialiser dans les trois plans de l'espace (MPR-3D), le sée pour l'étude du côlon, les applications bronchiques sont
long du canal étudié (figure 1.64). Comme en rendu de plus rares.
volume, l'impression de relief des images obtenues est
Approches quantitatives
produite selon une technique d'éclairage et d'ombrage qui
tient compte de l'éloignement des structures anatomiques Mesures simples de distances, d'angles et d'intensités
par rapport à la position du curseur. Ce dernier étant La numérisation permet d'effectuer directement sur les images
considéré comme l'objectif de l'endoscope virtuel, il sert des mesures de distances, d'angles (figure 1.65) mais aussi des
de référence à la reconstruction informatique des parois mesures ponctuelles ou régionales d'intensités (ROI) :
endoluminales sur 360°. Compte tenu de la possibilité de – les mesures régionales d'intensités (ROI) sont utilisées
vision sphérique sur 360° par rapport au point d'observa- pour estimer des différences de fixation en médecine
tion, il est possible d'obtenir une vision rétrograde d'une nucléaire ou des différences de signal en IRM (ex. : hémo-
lésion ou d'une structure, ce qui est difficile voire impos- chromatose en IRM) ;
sible en endoscopie classique. – les mesures d'angles sont utiles en :
Quelques points limitent cependant cette technique. Tout – orthopédie (figure 1.65) : coxométrie, mesure des dia-
d'abord, il s'agit d'images reconstruites avec un seuillage arbi- mètres du canal lombaire, mesure des TAGT (distance
traire qui pose le problème des faux positifs ou des faux tubérosité tibiale antérieure et gorge trochléenne),
négatifs ; d'autre part, l'effet colorimétrique attribué aux mesure de l'angle de l'arche médiale du pied…,
images est artificiel et ne correspond pas à la vision endosco- – pelvimétrie ;
pique optique des muqueuses, dont l'aspect est souvent – les mesures de distances permettent en IRM et en TDM
utile au repérage de certaines pathologies. d'évaluer, par exemple, la taille d'une lésion tumorale ou
Figure 1.64 Exemple d'endoscopie virtuelle bronchique réalisée en TDM.
44
Figure 1.65 Exemples de mesures d'angles et de distances sur une radiographie de hanche droite de face et sur des coupes TDM de la colonne
lombaire.
Figure 1.66 Étude de perfusion cérébrale en scanner X.

Acquisition simultanée à l'injection de produit de contraste pendant 1 minute (A), extraction de paramètres sur les courbes de perfusion (B), calculs
d'images paramétriques (C).
d'un anévrisme, et sont utiles à la quantification des sté- dont il est possible d'extraire des paramètres spécifiques
noses. Certains logiciels permettent l'automatisation de (TTP, MTT, CBV, CBF…) qui guideront le calcul d'images
ces mesures. dites paramétriques (figure 1.66) ;
– si l'étude temporelle suit le produit sur plusieurs minutes (en
Courbes de suivis temporels, extractions de paramètres
réalisant une acquisition toutes les 20 secondes par exemple),
et images paramétriques
il est possible d'obtenir, à l'aide de ROI placés dans des tissus
Lors d'une injection de produit de contraste, il est possible normaux et pathologiques, des courbes de rehaussement
de suivre l'évolution des intensités des pixels ou de régions (wash-in) et d'élimination (wash-out) de produit de contraste.
d'intérêt au cours du temps. Ces suivis permettent en géné- Ces suivis sont fréquemment réalisés en IRM pour l'étude des
ral d'obtenir des courbes dynamiques traduisant le passage tumeurs mammaires ou pour l'étude de tumeurs ORL.
du produit de contraste dans un tissu, et ainsi de pouvoir
comparer tissus sains et pathologiques. On peut distinguer Mesures de surface et de volumes
deux types d'analyses dynamiques selon l'organe et la durée Les calculs de surface et de volume sont encore peu utilisés
de l'analyse temporelle : actuellement, mais gagneront du terrain dans l'avenir. Ces
– si l'étude temporelle suit en continue la première minute techniques sont intéressantes pour comparer des volumes
suivant l'injection de produit de contraste, on peut parler pathologiques à des références normales, ou pour réaliser des
d'imagerie de perfusion. La perfusion cérébrale peut ainsi suivis de volumes au court du temps afin de savoir si une
être étudiée en scanner ou en IRM à l'aide d'acquisitions tumeur répond ou non à un traitement par exemple. Ces
qui se répètent toutes les secondes pendant une minute. Il techniques sont encore mal connues, car leur mise en place
est alors possible de suivre la variation de l'intensité de est complexe du fait des difficultés liées aux contraintes de
chaque voxels et ainsi d'obtenir des courbes de perfusions segmentations (voir plus haut Rendu de surface). La recherche
45
dans ce domaine est abondante et fertile, et des outils effi- pathologie ou un syndrome ? Les références quantitatives sont
caces de segmentation automatisée donc de volumétrie com- encore rares dans ce domaine. L'orthodontie et l'anthropolo-
mencent à voir le jour et sont progressivement intégrés dans gie font office d'exception, car les valeurs morphométriques
les logiciels d'aide au diagnostic. Une autre difficulté est de « normales » du crâne sont abondamment référencées. La
connaître le degré de précision du résultat. En effet dans ce morphométrie des organes « mous » est quant à elle bien plus
contexte, l'imagerie médicale entre progressivement dans la difficile du fait de la complexité des variabilités anatomiques.
science de la métrologie ; les appareils d'imagerie doivent
Bilan
alors être considérés comme des outils de mesure devant par
conséquent être qualifiés et étalonnés afin de proposer des Les possibilités de traiter et de post-traiter des coupes numé-
résultats dont l'incertitude de mesure doit être connue ! Les riques sont immenses. Les quelques méthodes décrites de
applications actuelles de la volumétrie sont limitées, on retient manière succincte dans les derniers paragraphes ne dévoilent
principalement la volumétrie hépatique. qu'une partie des possibilités offertes actuellement et qui
vont se développer dans l'avenir. Les progrès diagnostiques
Évaluation des formes permis par ces méthodes sont pour certaines validés ;
La quantification des formes (morphométrie) est probable- d'autres restent encore en phase d'évaluation. En effet, les
ment le champ le plus complexe à mettre en œuvre en ima- logiciels d'aide ou diagnostic utilisant des algorithmes de
gerie médicale. Plusieurs algorithmes permettent d'analyser segmentation et d'analyse complexes (volumes, formes…),
la forme (2D et 3D) d'une structure anatomique ou d'un sont en plein essor et commencent à être validés pour la
organe : détection de certaines pathologies (pathologies mammaires,
– approches par points remarquables ; nodules pulmonaires). Cependant, ces techniques sont
– méthodes de grilles déformables ; encore loin de concurrencer un œil radiologique exercé.
– analyses de Fourier elliptique des contours (figure 1.67), Cependant la pertinence des images reconstruites dépend for-
La difficulté réside dans l'interprétation des résultats. En effet, tement de la qualité des images acquises qui sont elles-
comment évaluer qu'une forme ou une autre est associée à une mêmes directement liées à la qualité de la coopération et de
Figure 1.67 Exemple d'une analyse elliptique de Fourier 2D d'une mandibule de souris.

Plus les ellipses sont petites, plus les détails des contours apparaissent.
Source : image F. Bornert – CHU de Strasbourg.
46
l'installation du patient, ainsi qu'aux performances de la Les modalités d'acquisition par coupes (scanner, IRM, TEP…)
chaîne de détection. Le progrès informatique ne corrigera peuvent produire des empilements de coupes à la résolution
jamais une mauvaise installation ou une négligence concer- isotropique se prêtant à des reconstructions dans tous les
nant la préparation psychologique et physique du patient qui, plans de l'espace et à des représentations tridimensionnelles
bien que de plus en plus confronté aux modalités d'imagerie, virtuelles. Ces mêmes empilements de coupes s'exportent
ne reste pas moins angoissé à l'idée de passer un examen. déjà en dehors du plateau d'imagerie, permettant la simula-
tion chirurgicale, le guidage chirurgical, la modélisation de
prothèses…
6. Évolution et place actuelle Le rôle du manipulateur en radiologie s'en trouve renforcé et
de la numérisation transformé. Il est à l'origine de l'acquisition des données dont
et des traitements d'images les paramètres doivent être optimisés en vue du post-traite-
ment dont il doit naturellement devenir le réalisateur. Pour
en imagerie médicale1 cela, il doit acquérir la maîtrise des nouveaux outils mis à
disposition, avoir la connaissance des techniques de post-
La mise au point du scanner à rayons X au début des années
traitement. Enfin, l'infinité des possibilités offertes par les
1970 constitue une révolution de l'imagerie médicale à
techniques de post-traitement requiert une connaissance
double titre : en raison du fabuleux potentiel diagnostic de la
plus approfondie de l'anatomie.
technique d'une part, mais aussi en tant que première tech-
L'enseignement initial et la formation continue des manipu-
nique d'imagerie numérique d'autre part.
lateurs doivent comporter un volet de plus en plus impor-
Depuis lors, toutes les modalités d'imagerie médicale sont
tant consacré au post-traitement des images en radiologie
numériques directement (IRM, échographie, radiologie
mais aussi au nouvel environnement informatique du pla-
conventionnelle par capteurs plans…) ou indirectement
teau d'imagerie. La part déjà conséquente du post-traite-
(plaques photostimulables).
ment dans le quotidien du manipulateur évoluera en
Cette évolution irréversible transforme l'environnement du
croissant. En effet, le traitement du signal et des images est
plateau d'imagerie et la nature de la prestation : l'image est
l'un des domaines des plus actifs et des plus féconds avec des
dématérialisée et n'est plus véhiculée sur un support rigide
répercussions très rapides en imagerie médicale.
(film, papier). Le système d'archivage et de diffusion des
images radiologiques (picture archiving and communication Bibliographie
system ou PACS) en liaison avec le système d'information Cocquerez JP, Philipp-Foliguet S. Analyse d'images : filtrage et segmen-
radiologique (radiology information system ou RIS) devient la tation. Paris : Masson ; 1995.
pierre angulaire du plateau d'imagerie. Ces deux systèmes Coster M, Chermant JL. Précis d'analyse d'images. Paris : éditions du
CNRS ; 1985.
sont liés étroitement au système d'information hospitalier
Dam EB, ter Haar Romeny B. Front end vision and multi-scale image
en vue de favoriser fluidité et traçabilité du parcours du analysis. Deep Structure I, II & III. Kluwer ; 2003.
patient. L'interopérabilité des systèmes, favorisée par des Delmas JP. Éléments de théorie du signal : les signaux déterministes.
normes uniques (DICOM, HL7), rend l'image ubiquitaire, dis- Paros : Ellipses ; 1995.
ponible immédiatement et simultanément en tous les Desgrez A, Idy-Peretti I, Laval-Jeantet M. Bases physiques de l'imagerie
emplacements nécessaires (station de travail, station de dic- médicale. Paris : Masson ; 1992.
Gonzalez RC, Woods RE. In : Digital image processing ; 2nd ed Prentice
tée, PC de clinicien…).
Hall ; 2002.
L'acquisition numérique de données contient en germe la Hélénon O. Traitement de l'image : de la numérisation à l'archivage et
possibilité du post-traitement ; les valeurs numériques for- la communication. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2013.
mant la matrice image se prêtent naturellement à la manipu- Noblet V, Heinrich C, Heitz F, et al. Retrospective evaluation of a topo-
lation mathématique. Ainsi, des algorithmes sophistiqués de logy preserving non-rigid registration method. Med Image Anal
traitement appliqués à la radiologie conventionnelle per- 2006 ; 10(3) : 366–84.
Suetens P. Fundamentals of medical imaging. Cambridge University
mettent d'extraire plus d'informations d'une exposition aux
Press ; 2009.
rayons X que le film radiologique.
Alain Winter – CHU de Strasbourg.

1
47
IMAGERIE MÉDICALE
Chapitre 2
Radiologie de projection
1. Production physique des rayons X -

Rayon X
-
Cette première partie traite des technologies de la radiologie
-
de projection et débute avec des rappels concernant le sup-
port physique de base : le rayonnement X. Après l'avoir Rayon Y
+
Noyau
défini, nous nous intéresserons à son mode de production,
puis nous aborderons les différentes interactions existantes
avec la matière.
1.1. Rayons X versus rayons g

Les rayons X et γ (gamma) sont des ondes électromagné-
tiques (o.e.m.) à haute fréquence dont la longueur d'onde Figure 2.2 Origines atomiques du rayonnement γ et du rayonnement X.
est comprise entre 5 picomètres (10–12 m) et 10 nanomètres
(10–9 m). L'énergie de ces photons varie de quelques élec- Avec : h = constante de Planck (6,62 J.s) ; ν = fréquence de
tronvolts (eV) à plusieurs dizaines de méga-électronvolts l'onde (Hz) ; c = célérité (m.s–1) ; λ = longueur d'onde (m).
(MeV), ce qui les classe dans la famille des rayonnements En médecine, les rayons γ sont exploités essentiellement
ionisants. Du fait de leur énergie, ces rayons sont capables en médecine nucléaire. Les rayons X sont utilisés en radio-
de traverser le corps humain (figure 2.1). logie et en scanographie à des fins diagnostiques (10 à
Les rayons X, comme les rayons γ sont des o.e.m. possédant 140 keV), et en radiothérapie pour leur caractère destruc-
le même intervalle énergétique. Leur différence vient de leur tif (6 à 25 MeV).
origine de production (figure 2.2) :
– les photons X prennent naissance dans le nuage électro- 1.2. Production physique
nique de l'atome ; Généralités
– les photons γ ont pour origine la structure nucléaire de
La production de rayons X fait suite à une interaction éner-
l'atome.
gétique violente entre un électron, possédant une vitesse
Comme toute onde électromagnétique, l'énergie transpor-
(énergie cinétique) très élevée, et une cible métallique très
tée par un photon est liée à sa fréquence (donc à sa longueur
dense. Lors de cette interaction, l'électron ne pénètre que de
d'onde) selon la relation suivante :
quelques microns dans le métal de la cible où il subit une
EPhoton (J) = h.ν = h.c/λ décélération brutale. Cette perte d'énergie cinétique se
Figure 2.1 Comparaison rayons lumineux et rayons X.

Ces deux rayonnements sont des ondes électromagnétiques qui diffèrent par leur énergie. Les rayons X du fait de leurs énergies élevées sont capables de
traverser une main humaine, contrairement aux rayons lumineux qui sont en grande partie absorbés par le corps humain.

49
Chapitre 2 IMAGERIE MÉDICALE
convertit à 99 % en chaleur (énergie thermique) et à 1 % en lement des infrarouges (= chaleur) à 99 %. Les déviations
rayonnement X. Le rendement de production des rayons X importantes généreront des rayons X (1 %) d'énergies diffé-
est ainsi très faible. rentes ; le faisceau X obtenu sera donc polychromatique.
Lorsqu'on s'intéresse au phénomène physique strict, on Lorsque la cible est de nature très dense, l'énergie transpor-
décrit deux phénomènes différents susceptibles de donner tée par ce rayonnement de freinage est élevée et se situe
naissance à des rayons X : dans la gamme des rayons X. Cette énergie augmente avec :
– soit l'électron est dévié brutalement de sa trajectoire – l'énergie cinétique des électrons incidents ;
lorsqu'il « passe » à proximité d'un noyau de la cible, on – le numéro atomique de la cible.
parle alors d'interaction électron–noyau ; Cette énergie est définie et caractérisée par un spectre
– soit l'électron entre en collision avec un électron d'un continu où l'on présente :
atome constituant la cible, on parle alors d'interaction – en abscisse : l'énergie des photons X créés ;
électron–électron. – en ordonnée : la quantité de photons X créés pour une
énergie donnée.
Interaction électron–noyau
Ce spectre continu est étalé à partir d'une énergie maximale
Lorsqu'un électron passe au voisinage d'un noyau, il est attiré qui correspond au très faible nombre d'électrons ayant à la
par ce dernier. Il subit ainsi une déviation et perd une partie fois subit la tension pic (kVp) et ayant été totalement freinés
de son énergie sous forme de rayonnement électromagné- lors de l'interaction (perte totale d'énergie cinétique).
tique dit « rayonnement de freinage » ou « Bremsstrahlung »,
ce qui le ralentit (figure 2.3). Plus l'électron passe près du Interaction électron–électron
noyau, plus il sera dévié et perdra de l'énergie retransmise Dans le nuage électronique, les électrons sont groupés en
sous forme de rayonnement. La gamme d'énergie créée est niveaux d'énergie K, L, M… Ces derniers sont caractérisés par
large du fait de l'étendue des déviations potentielles. Les leur énergie de liaison avec le noyau. Plus un électron est
énergies les plus faibles (déviations faibles) génèrent des proche du noyau, plus son énergie de liaison est élevée.
radiations électromagnétiques de basse fréquence, essentiel- Lorsque l'énergie des électrons incidents est supérieure à
l'énergie de liaison d'un électron lié, ce dernier est arraché
du cortège électronique (EK > EL > EM > …). À titre d'exemple,
pour du tungstène (Z = 74) l'énergie de liaison de la couche K
est d'environ 70 keV, celle de la couche L de 11 keV, et celle
de la couche M de 2 keV.
Si l'électron arraché provient d'une couche interne de
l'atome, les électrons des couches externes auront tendance
à se « précipiter » dans la place laissée vacante. Ce faisant,
l'électron qui change d'orbite perd de l'énergie qui est rejetée
sous forme d'un rayon (photon) X (figure 2.4). À titre
d'exemple, un arrangement par transition électronique K-L
génère un photon X de 59 keV.
Ce rayonnement, caractérisé par un spectre de raies propre
au métal de l'anode, ne constitue qu'une faible proportion
de l'énergie électronique incidente. Cela s'explique par la
faible probabilité qu'ont les électrons incidents à entrer en
Figure 2.3 Interaction électron-noyau générant un rayonnement X de collision avec ceux de l'atome cible, au vu des distances rela-
freinage ou « Bremsstrahlung ». tives immenses qui séparent les différentes orbites électro-
réarrangement
électronique Rayon X
- -
électron - - - Rayon X
incident
- - -
+ + +
Noyau Noyau Noyau
-
électron
éjecté
Figure 2.4 Interaction électron-électron à l'origine d'un spectre X discret (spectre de raies).
50
IMAGERIE MÉDICALE Chapitre 2
niques. À cette échelle, la matière est en effet essentiellement

constituée de vide !
Spectre total
Le spectre total correspond à la combinaison du spectre
continu (caractéristique de l'effet de freinage) et du spectre
de raies (caractéristique du métal de la cible = anode). La
comparaison des aires liées à chaque interaction illustre bel
et bien que, lors d'une interaction des électrons avec la cible,
la quantité de rayons X produite par effet de freinage est
supérieure à celle produite par la collision électron–électron
(figure 2.5).
Figure 2.5 Spectre X total = spectre continu + spectre de raies.
1.3. Caractéristiques du faisceau X

Le terme « faisceau X » regroupe l'ensemble des rayons X
produits faisant suite à l'interaction des électrons avec une
cible métallique. Le faisceau X est de nature polychroma-
tique (ou polyénergétique) : il contient des rayons X d'éner- Figure 2.6. Influence de la tension (A), de la filtration (B) et de la
gie différente. charge (C) sur le spectre X total.
L'énergie totale rayonnée (ε) est directement proportion-
nelle :
– au carré de la tension accélératrice (U) des électrons ; L'augmentation du nombre (n) d'électrons incidents, liée à
– au nombre d'électrons (n) incidents ; l'intensité de chauffage du filament et à la durée de l'exposi-
– au numéro atomique (Z) du métal de l'anode. tion (on peut alors parler de charge = mA.s : voir plus loin
ε = ½ k.n.Z.U2 (k étant une constante) Tube de Coolidge), n'augmente pas l'énergie du faisceau X
De manière générale, on parle davantage de l'« intensité » mais uniquement la quantité de photons X produits
du faisceau X qui correspond au nombre de photons X dans (figure 2.6C).
le faisceau multiplié par l'énergie de chaque photon X. Elle
est exprimée en C/kg (SI).
1.4. Interaction des rayons X avec la matière
En pratique courante, on évoque aussi la notion de pénétra- Atténuation globale du faisceau X dans la matière
tion, qui décrit la possibilité qu'a le faisceau X, dans sa globa- Au cours de leur traversée du milieu, les rayons X sont atté-
lité, de pénétrer la matière. Pour rendre le faisceau nués en suivant une variation exponentielle décroissante. La
globalement plus pénétrant, on peut : « fluence photonique » (en photons.mm− 2) permet d'esti-
– augmenter la tension accélératrice (kVp) des électrons mer cette atténuation qui dépend de (figure 2.7) :
venant frapper le métal de l'anode, ce qui augmente le – la fluence photonique incidente (F0), c'est-à-dire le
seuil énergétique maximal du spectre (figure 2.6A) ; nombre de photons présents par unité de surface (mm2) à
– mettre en place une filtration additionnelle à la sortie l'entrée du milieu ;
du tube afin d'éliminer les photons de faible énergie = – la densité du milieu traversé, c'est-à-dire de son coeffi-
« rayons mous ». La réduction du nombre de photons cient d'atténuation (μ) ou d'absorption : plus le coeffi-
est alors compensée par un gain en pénétration du fais- cient du milieu est élevé, plus le faisceau est absorbé ;
ceau, on parle aussi de « durcissement » du faisceau – l'épaisseur (x) du milieu traversé : plus cette épaisseur aug-
(figure 2.6B). mente, plus l'atténuation est importante.
51
X – l'effet photoélectrique ;
– l'effet Compton ;
– l'effet de matérialisation ;
µ – les réactions photonucléaires.
Au regard des énergies utilisées, ces deux derniers effets ne
sont pas perçus en radiologie.
F0
Io F Effet de Thomson-Rayleigh
L'effet de Thomson-Rayleigh est un processus purement diffu-
sif. Le photon incident est absorbé par l'atome cible puis réémis
dans une direction différente, mais sans changement d'éner-
gie. Il n'y a donc pas échange d'énergie entre photon et matière.
Prédominant pour les photons peu énergétiques (lumineux,
F0
infrarouge…), cette diffusion est négligeable pour les photons X
(ou gamma). Dès que l'énergie du photon (E = h.ν) dépasse les
45 keV, cette interaction devient tout à fait négligeable par rap-
port aux autres modes d'interaction. Elle est donc peu impor-
F tante en imagerie médicale sauf dans certains types d'imagerie
des parties molles. La mammographie (imagerie du sein par
distance
transmission des rayons X) constitue une exception, on y utilise
Figure 2.7 Atténuation de la fluence d'un faisceau X mono-énergétique des rayons X de faible énergie aux alentours de 30 keV. La diffu-
dans un milieu homogène (μ) d'épaisseur x. sion de Thomson-Rayleigh conduit à un flou que l'on tente de
diminuer au moyen d'une grille antidiffusante.
Ces différents paramètres sont liés par la loi de Beer- Effet photoélectrique
Lambert selon la formule : L'effet photoélectrique a été décrit et modélisé pour la pre-
mière fois par Albert Einstein en 1905. Il est l'un des premiers
F = F0 .e −µ .x grands succès de la mécanique quantique valant à son auteur
Avec : F = fluence photonique à la sortie du corps étudié ; le prix Nobel de physique (1921). Dans ce phénomène, l'inté-
F0 = fluence photonique incidente (entrée du corps) ; gralité de l'énergie d'un photon incident est transférée à un
x = épaisseur traversée ; μ = coefficient d'absorption du électron de l'un des atomes du milieu atténuant. Il y a une
milieu traversé. absorption totale du photon (et donc une atténuation du
faisceau). L'énergie absorbée est transmise à un des électrons
Remarque : ce calcul n'est rigoureux que pour un milieu sur une orbitale proche du noyau. Le surplus d'énergie consti-
traversé homogène (même coefficient d'atténuation) et tue une énergie cinétique conférée à l'électron accéléré.
que si l'on considère le faisceau incident comme étant L'atome est ainsi ionisé et excité, et son retour à l'équilibre
monoénergétique. (désexcitation) par réarrangement électronique s'accom-
pagne de l'émission d'un photon de fluorescence (figure 2.8).
Cette atténuation globale des rayons X s'explique par plusieurs Le calcul du coefficient d'atténuation par effet photoélec-
interactions physiques élémentaires classées ci-dessous par trique est essentiel pour les applications médicales car de lui
leur ordre d'apparition en fonction de l'énergie X incidente : dépend le contraste en radiologie. On montre que μ dépend
– l'effet de diffusion de Thomson-Rayleigh ; directement du numéro atomique Z de l'atome constituant
réarrangement -
électronique Photon de fluorescence
- - -
photon X
incident - - -
-
Noyau Noyau Noyau

+ + +
-
électron
éjecté
Figure 2.8 Interaction photoélectrique.
52
Figure 2.9 Interaction Compton et création d'un photon X diffusé et d'un électron Compton.
le matériau ainsi que de la longueur d'onde λ du rayonne- Plus l'énergie incidente est importante, plus ces angles sont
ment X utilisé (relation de Bragg et Pierce) : faibles (figure 2.9).
Avec les énergies utilisées en radiologie, l'effet Compton est
µ = ( C . Z 4 . λ 3 . NA ) . 1/ M favorisé dans des milieux peu denses (graisse, tissus mous…).
Avec : C = constante caractéristique du matériau ; Effet de matérialisation

Z = numéro atomique de l'atome constituant le matériau ; Cet effet est absent en radiologie classique, car il se produit
NA = nombre d'Avogadro (6,02.1024 atomes) ; M = masse pour des photons X très énergétiques (Einc > 1,022 Mev)
molaire de l'élément constituant le matériau. passant à proximité d'un noyau. Le photon incident se maté-
L'effet photoélectrique est donc prépondérant dans les rialise alors sous la forme d'un électron (e– ou β– : matière)
milieux relativement denses et pour des énergies de photons et d'un positon (β+ : antimatière), chacun de même masse
relativement faibles (donc des longueurs d'onde élevées). En m0 et de même énergie cinétique Ee.
radiologie, l'effet photoélectrique est favorisé dans les struc- À la fin de son parcours, le positon se combine à un électron
tures osseuses. en une réaction d'annihilation qui donne naissance à deux
photons de 511 keV émis dans des directions opposées
Effet Compton (figure 2.10).
L'effet Compton résulte de l'interaction entre un photon
incident (Einc = h.ν) et un électron faiblement lié au noyau Réactions photonucléaires
(couches externes). Lors de cette interaction, le photon X Lorsqu'on bombarde un noyau avec des photons de très
incident disparaît. haute énergie (6 à 150 MeV), des réactions de photofission
Une partie de son énergie est cédée à l'électron périphérique peuvent prendre naissance. Ces réactions sont produites et
qui est éjecté (comme dans l'effet photoélectrique). On étudiées dans les laboratoires de recherche et ne concernent
parle d'électron Compton. Celui-ci emporte sous forme pas le monde de l'imagerie médicale.
d'énergie cinétique la différence entre l'énergie perdue par le
photon X incident et l'énergie d'ionisation (Eliaison) :
-
E C = h. ( ν-ν′ ) − Eliaison électron
(E de liaison est négligeable ici contrairement au cas E > 1,022 Mev

photon Gamma
photoélectrique.) photon X
incident E = 511 kev
L'autre partie de son énergie est transmise sous forme d'un
nouveau photon X (E′ = h. ν′). On parle de photon diffusé Noyau
ou de photon de recul. + positon
Ces émissions se font : + électron
– pour les photons diffusés selon un angle thêta (θ) formé - libre
par les directions du photon incident et du photon
diffusé ;
– pour l'électron Compton selon un angle phi (F) déter- E = 511 kev
miné par les directions du photon incident et de l'électron photon Gamma

Compton. Figure 2.10 Création de paire suivie du phénomène d'annihilation.
53
Bilan des interactions présentes en radiologie 2. Production technologique

Dans le domaine des énergies utilisées en radiologie, les inte- des rayons X en radiologie
ractions entre les photons X et la matière se font essentielle-
ment par effet photoélectrique et par effet Compton. Après s'être attardé sur les propriétés des rayons X, intéres-
L'effet photoélectrique est l'effet le plus recherché, il sons-nous maintenant aux techniques de production et de
concerne principalement les structures osseuses et n'en- contrôle du faisceau X.
traîne pas la formation de rayonnement diffusé nocif à la
qualité de l'image. 2.1. Tube de Crookes et découverte des rayons X
L'effet Compton est, quant à lui, considéré comme gênant Le tube de Crookes est le tube ayant permis la décou-
car il est à l'origine du rayonnement diffusé nocif pour la verte fortuite des rayons X en 1895. Ce tube était en
qualité de l'image et est à l'origine de règles de radiopro- effet utilisé par Wilhelm Conrad Roentgen pour étudier
tection. Cette interaction concerne principalement les les effets du passage d'un faisceau cathodique dans les
parties molles. Dans la gamme énergétique exploitée en gaz rares. Mais, sans le savoir, ce tube renfermait le sup-
radiologie (10 à 140 keV), la prédominance de l'effet port technologie permettant l'obtention de rayons X,
Compton sur l'effet photoélectrique augmente avec c'est-à-dire une source d'électrons accélérés vers une cible
l'énergie (figure 2.11). métallique.
Principe du tube de Crookes (figure 2.12) :
– tube en verre où règne un vide non parfait (10− 2 mmHg) ;
– ions positifs de gaz rare dans l'enceinte en verre ;
– ces ions positifs sont attirés vers une plaque métallique de
charge négative (= cathode) ;
– l'interaction des ions avec la cathode provoque un arra-
chement d'électrons de cette dernière ;
– attraction des électrons par une plaque métallique de
charge positive (= anode), et création d'un faisceau catho-
dique = électronique (l'électron n'étant pas encore connu
à cette époque) fluorescent dans le tube.
Pour l'histoire : le 8 novembre 1895, W.C. Roentgen remarque
pour la première fois l'apparition d'un autre rayonnement,
inconnu, capable d'imprimer une plaque photographique
lors de la mise sous tension d'un tube de Crookes. Il nomme
ce rayonnement X (comme l'inconnue mathématique), et
soupçonne qu'il est issu de l'interaction du faisceau catho-
dique avec une cible métallique (anode). Quelques jours
plus tard, Roentgen s'aperçoit que ces rayons inconnus sont
capables de traverser le corps humain et il réalise les pre-
Figure 2.11 Évolution du coefficient d'atténuation massique (cm2/g) miers clichés radiographiques de l'histoire :
des parties molles en fonction de l'énergie des rayons X (keV).
Dans la gamme énergétique exploitée en radiologie (10 à 140 keV), la pré-
– la radio de sa propre main le 22 novembre 1895 ;
dominance de l'effet Compton sur l'effet photoélectrique augmente avec – la radio la plus connue, la main de sa femme Anna-Bertha
l'énergie. le 22 décembre 1895.
-2
Vide 10 mm Hg
gaz (ions positifs)
+ + +
+
-
cathode
+ +
anode
- - - - - - +
ddp
+ +
- +
Figure 2.12 Principe du tube historique de Crookes.
54
Dans les jours qui suivent, W.C. Roentgen décrit quatre pro- Les progrès scientifiques et technologiques permis par les
priétés propres aux rayons X : rayons X sont nombreux : la physique et la chimie
– ces rayons sont absorbés par la matière ; démasquent la structure des atomes grâce à la spectromé-
– ces rayons sont diffusés dans la matière ; trie par rayons X, la médecine bénéficie d'un nouvel outil
– ces rayons impressionnent une plaque photographique ; d'observation (radiologie) et de traitement (radiothérapie)
– ces rayons déchargent « des corps chargés électriquement ». du corps humain, etc. L'usage des rayons X est aujourd'hui
Ces découvertes sont communiquées à la communauté multiple, touchant l'industrie, l'archéologie, la criminologie,
scientifique le 28 décembre 1895 qui, en 1901, récompense l'observation spatiale…
Roentgen en lui attribuant le premier prix Nobel (de phy-
sique) de l'histoire (figure 2.13).
Figure 2.13 Texte et figures historiques de la découverte des rayons X par W.C. Roentgen.
55
Une page d'histoire : communication de Roentgen épaisses de 2 à 3 cm n'absorbent que très peu. - Une couche
du 28 décembre 1895 (figure 2.13) d'aluminium épaisse de 15 mm affaiblit considérablement la
Compte rendu des séances de la Société de physique et de fluorescence, mais ne parvient pas à la faire disparaître com-
médecine à Würtzbourg plètement. - Des plaques d'ébonite de plusieurs centimètres
Année 1895, no 9 d'épaisseur laissent encore passer les rayons. - Des plaques de
Édition de la librairie de la Cour et de l'Université de Würtzbourg verre se comportent différemment, selon qu'elles contiennent
Le 28 décembre, reçu la communication suivante : du plomb (verre flint) ou non ; les premières étant beaucoup
W.C. Röntgen : Au sujet de rayons d'une nouvelle espèce moins transparentes que les dernières. - En plaçant la main
(Communication provisoire) entre l'appareil à décharge et l'écran, on aperçoit les ombres
Faisons passer les décharges d'une bobine de Ruhmkorff assez plus sombres des os de la main sur l'ombre relativement faible
puissante dans un tube de Lenard, Crookes, etc., et couvrons le de la main. - L'eau, le sulfure de carbone, et autres liquides exa-
tube avec un cache bien ajusté en carton mince de couleur minés dans des récipients en mica se montrent très transpa-
noire. Dans une chambre obscure, un écran papier enduit de rents. Je n'ai pas pu trouver que l'hydrogène soit très
platino-cyanure de baryum approché du tube s'éclaire alors à nettement plus transparente que l'air. - On reconnaît encore
chaque décharge, il devient fluorescent, n'importe quel côté de facilement la fluorescence derrière des plaques de cuivre,
l'écran étant tourné vers le tube. Cette fluorescence est encore d'argent, de plomb, d'or, de platine, si l'épaisseur du matériau
perceptible à une distance de 2 m de l'appareil. On vérifie faci- n'est pas trop grande. Le platine est encore transparent sous
lement que la cause de la fluorescence vient de l'appareil à une épaisseur de 0,2 mm ; les plaques d'argent et de cuivre
décharge et non d'un autre organe de l'installation. peuvent même être plus épaisses. Une plaque de plomb d'une
Un premier fait est très probant : l'étui de carton noir, qui n'est épaisseur de 1,5 mm est pratiquement opaque, et a été utilisée
traversé, ni par les rayons visibles et ultraviolets de la lumière souvent de ce fait. - Une tige en bois de section carrée
du soleil, ni par ceux de l'arc électrique, est traversé par un (20 × 20 mm), dont un côté à été peint en blanc à la peinture
agent capable d'exciter une fluorescence très vive. On sera donc au plomb, se comporte différemment, selon la façon dont elle
tenté de prime abord de rechercher si d'autres corps possèdent est tenue entre l'appareil et l'écran ; son action est pratique-
cette propriété. ment nulle quand les rayons X sont parallèles à la face peinte ;
On trouve facilement que tous les corps sont plus ou moins lorsqu'ils doivent traverser la couche de peinture, la tige pro-
transparents à cet agent. Je cite quelques exemples : le papier jette une ombre sombre. - Les sels des métaux, secs ou en solu-
est très transparent : l'écran montre une luminosité encore tion, peuvent se classer d'une façon identique aux métaux, en
très nette derrière un livre d'environ 1000 pages ; le noir des ce qui concerne leur transparence.
caractères imprimés n'est pas un obstacle particulier au pas- J'appelle « transparence » d'un corps, le rapport de luminosité
sage. La fluorescence est analogue derrière un jeu de WHIST de l'écran fluorescent maintenu directement derrière le corps
double : on remarque très difficilement une seule carte tenue d'essai à la luminosité de l'écran seul, dans les mêmes
entre l'appareil et l'écran. De même, une simple feuille d'étain conditions.
est à peine perceptible ; plusieurs couches superposées seule- J'emploierai, par commodité, l'expression « rayons », plus préci-
ment donnent une ombre distincte sur l'écran. - De gros blocs sément « rayons X » pour les distinguer d'autres rayons.
de bois sont encore transparents ; les planches en bois de sapin
2.2. Tube de Coolidge Principe technologique du tube de Coolidge

Un peu d'histoire… Comme pour le tube de Crookes, le tube de Coolidge
Les tubes de Crookes ont été pendant près de 20 ans les (figure 2.14) doit posséder trois éléments technologiques
seules solutions technologiques permettant de créer des nécessaires à la création de rayons X :
rayons X. Ils étaient fragiles et ne permettaient pas un usage – une source d'électrons au niveau de la cathode ;
prolongé. William David Coolidge (1873–1975), physicien – une différence de potentiel élevée permettant d'accélé-
américain ayant poursuivi ses études (doctorat en 1899) à rer les électrons dans le vide ;
Leipzig en Allemagne, va se pencher sur l'amélioration des – une cible métallique permettant la création de rayons X.
tubes à rayons X, il travaille notamment sur le développe- Source d'électrons
ment de filaments cathodiques en tungstène. De retour aux C'est la principale avancée développée par Coolidge. La
États-Unis en 1905, il développe chez General Electric un source d'électrons est obtenue par effet thermo-ionique de
tube à rayons X portant son nom et réputé très performant, Richardson (on parle aussi d'« effet Edison »). Le principe
du fait de sa cathode en tungstène, qui est breveté en 1913. consiste à porter un filament de tungstène à incandescence.
La Première Guerre mondiale et l'utilisation massive de la La chaleur emmagasinée est alors transmise aux électrons
radiologie sur le front par les « petites Curies » font du tube libres du métal du filament sous forme d'énergie cinétique.
de Coolidge un succès commercial. Quelques années plus Grâce à ce gain d'énergie, une partie des électrons les plus
tard, il améliore son tube en développant la technologie de périphériques sont arrachés du filament, et forment un
l'anode tournante. Bien qu'ancienne, la conception techno- nuage électronique autour des spires du filament
logique du tube de Coolidge est encore d'actualité. La majo- (figure 2.15). Le circuit électrique entraînant le chauffage du
rité des tubes commercialisés de nos jours s'inspirent de son filament utilise un courant de bas voltage (environ 10 V) et
concept. d'intensité élevée (3 à 5 A) ; on parle ainsi de l'intensité du
56
- +
HT
-4
Vide 10 mm Hg
ddp
- 6–24V
+
RX
Figure 2.14 Principe d'un tube de Coolidge.
- - -
-
-
-
- - - -
-
- -
- - - -
- -
6–24V - - - -
- -
- - -
- - - -
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-
-
- - -
-
- -
- -
Figure 2.15 Effet thermo-ionique et création d'une source d'électrons.
courant du filament à ne pas confondre avec l'intensité de kV, kVp et keV : quelles significations, quelles différences ?
courant du tube ! L'intensité courant-tube (en mA), est La différence de potentiel (ddp) entre anode et cathode, per-
réglable par l'utilisateur et traduit le nombre d'électrons tra- mettant d'accélérer les électrons dans le tube radiogène, s'ex-
versant le tube à chaque seconde. En programmant une prime en kilovolts (kV). En réalité le kilivoltage fluctue en
intensité courant-tube, l'utilisateur modifie indirectement fonction de la qualité du générateur de haute tension (voir plus
l'intensité de chauffage du filament ! loin Circuit haute tension : réglage de la différence de potentiel).
Par convention, la tension affichée sur les pupitres de com-
mande correspond à la valeur pic du kilovoltage (kVp) expri-
Différence de potentiel mant ainsi le champ électrique maximal généré. Lors de la mise
Les électrons situés autour du filament sont attirés vers la en place d'une ddp, seule une partie des électrons sera accélérée
cible par une différence de potentielle élevée pouvant varier par la tension pic (kVp) et bénéficiera d'une énergie cinétique
de 40 à 150 kV (par paliers de 1 kV). Le filament fait alors office maximale (keV = kVp). Les autres électrons seront ainsi soumis
à une tension moindre et auront une énergie plus faible. À titre
de cathode et la cible d'anode. Plus la différence de potentielle
d'exemple pour une programmation de ddp à 100 kVp, l'énergie
est élevée, plus l'accélération est grande, plus l'énergie cinétique moyenne du faisceau électronique sera d'environ
cinétique des électrons (lors du choc) est importante, et plus 70 keV. Cela explique en partie l'aspect polychromatique (ou
les rayons X seront énergétiques, donc pénétrants. polyénergétique) du faisceau X à la sortie du tube radiogène.
Ec e = 1 / 2 m.v 2 = e.U
Cible
Avec : m = masse de l'électron 9,11.10 kg ; v = vitesse de
− 31
La cible, dont l'objectif est de créer une décélération
l'électron (en arrivant à l'anode) en m.s− 1 ; e = charge de l'élec- brutale des électrons lors de l'impact (figure 2.16), doit
tron 1,6.10− 19 coulomb ; U = différence de potentiel en kV. être suffisamment dense mais aussi bonne conductrice de
57
chaleur. En effet, la perte brutale d'énergie cinétique des 2.3. Caractéristiques technologiques
électrons lors du choc est transformée : de chaque élément constituant
– en chaleur : 99 % (rayons infrarouges) ; un tube à rayon X (figure 2.17)
– en rayons X : 1 %.
Cathode
Le rendement de production des rayons X est ainsi très
faible. La cathode est constituée (figure 2.18) :
RX
RX
Chaleur
99% Eth (chaleur)
freinage (= perte d'Ec) Ec (électrons)
1% Erx (Rayons X)
RX
RX
Figure 2.16 Perte d'énergie cinétique de l'électron incident = énergie thermique (99 %) + rayonnement X (1 %).
Manchon haute tension

Enceinte
disque
Gaine plombée Stator
Cathode ddp Axe Rotor Anode
Faisceau
électronique
Stator
Filtre
Filament et pièce de concentration
Système de refroidissement
Fenêtre de sortie
Diaphragmes
Rayons X
Figure 2.17 Principaux éléments technologiques d'un tube à rayons X à anode tournante.
Figure 2.18 Pièce de concentration et disposition des filaments.
58
– d'un ou deux filaments permettant de créer une source – de focaliser les électrons vers la ou les pistes de l'anode
d'électrons ; (« maîtrise » les forces répulsives des électrons entre eux).
– d'une pièce de concentration qui accueille et maintient La pièce de concentration peut être portée à un potentiel
en place, dans des gouttières, le ou les filaments. plus faible que celui du filament, ce qui permet de faire
diminuer les dimensions du foyer thermique et ainsi de
Filaments générer un foyer optique supplémentaire. En effet, en por-
Les filaments sont des spirales métalliques constituées de tant la pièce de concentration à un potentiel négatif, on
tungstène (Z = 74) qui a pour caractéristiques : limite davantage la dispersion du nuage électronique, ce qui
– une température de fusion élevée (3 370 °C) ; permet de réduire la surface du foyer thermique au niveau
– une bonne conduction thermique ; de la cible. Ainsi, il n'est pas rare de trouver des tubes consti-
– une durée de vie longue. tués de deux filaments permettant de générer trois foyers.
En pratique, le filament est chauffé à 2350 °C par un courant L'anode est un élément essentiel du tube à rayon X, elle doit
électrique de chauffage (10 V et 3 à 5 A) qui permet une répondre à trois critères :
émission électronique proportionnelle à sa surface et au carré – être suffisamment dense (Z élevé) pour favoriser la pro-
de l'intensité de chauffage. Le nombre d'électrons pouvant duction de rayons X (effet de freinage) ;
alors être accéléré est énorme, ce qui génère des intensités de – posséder une température de fusion élevée pour résister
courant-tube (intensité du flux électronique entre le filament aux températures faisant suite aux interactions
et la cible) élevées (de l'ordre de 100 à 2 000 mA). Attention à électroniques ;
ne pas confondre l'intensité du courant de chauffage – être bonne conductrice thermique pour évacuer rapide-
(3–5 A) avec l'intensité courant-tube (100–2 000 mA) ! ment la chaleur.
Les filaments de tungstène ont les caractéristiques géomé- On distingue généralement deux types d'anodes, les anodes
triques suivantes : fixes et les anodes tournantes :
– diamètre du filament : 2 mm ; – les anodes fixes sont fabriquées en cuivre, bon conducteur
– diamètre du fil : 0,2 mm ; de chaleur, mais bénéficiant d'un point de fusion faible
– longueur : de 5 à 15 mm (selon le foyer optique souhaité). (1070 °C) ne permettant pas de supporter l'énergie ther-
On dispose en général de deux filaments, un petit mique dégagée lors de l'impact des électrons avec l'anode.
(h = 5 mm) et un grand (h = 15 mm) pouvant être position- Ainsi le bloc de cuivre contient en son centre une pastille de
nés dans la pièce de concentration : tungstène (W) supportant des chaleurs élevées (point de
– soit l'un en dessous de l'autre, on parle alors de configura- fusion = 3370 °C) et permettant de favoriser la production
tion linéaire ; des rayons X de par sa densité (Z = 74). Ces anodes équipent
– soit l'un à côté de l'autre, on décrit alors une configura- les tubes radiologiques de faible puissance comme les tubes
tion parallèle. destinés à la radiologie dentaire localisée (clichés intrao-
On utilise un seul filament à la fois, ce choix dépend de : raux). Il est intéressant de noter que ces deux métaux carac-
– la définition de l'image souhaitée (donc de la taille du térisés par des coefficients de dilatation différents sont
foyer optique). Plus le foyer optique est petit, plus le flou difficiles à « souder » au sens technologique ;
géométrique diminue : bonne définition = petit filament ; – les anodes tournantes dépassent les performances des
– la charge thermique utilisée. Plus la surface du foyer ther- anodes fixes. Elles équipent les tubes de moyenne et de
mique est importante, plus il y aura création de rayons X (par forte puissance, et sont constituées de trois parties : un
unité de temps) : charge thermique élevée = gros filament. couple rotor–stator, un axe de transmission et un disque
Au fil de son utilisation, le filament perd un nombre impor- (figure 2.19).
tant d'électrons (= phénomène de vaporisation) et atteint un Disque Axe de l'anode
diamètre de fil en tungstène trop fin entraînant sa rupture.
Par ailleurs, le phénomène de vaporisation entraîne dans la
durée un dépôt de métal sur la couche interne du verre qui
« jaunit » et augmente ainsi le risque d'arc électrique pouvant Stator
venir fissurer le tube et ainsi le rendre inutilisable.
Pièce de concentration
La pièce de concentration (ou de focalisation) est un bloc de Rotor
molybdène (Z = 42) ou de nickel (Z = 56) creusé d'une ou
deux gouttières contenant les filaments qui sont disposés
soit en ligne, soit en configuration parallèle.
Cette pièce a pour rôles :
– d'empêcher la déformation des filaments lors de
l'échauffement ;
– de déterminer la forme rectangulaire du foyer thermique
sur l'anode ; Figure 2.19 Éléments constitutifs d'une anode tournante.
59
Disque à une piste Disque à deux pistes

1. Surface inclinée 12 12 12
2. Base
filaments parallèles filaments alignés
Figure 2.20 Constitution et configurations du disque de l'anode.
Couple rotor–stator fusion élevée (3 150 °C) et sa bonne dissipation

Il est nécessaire d'utiliser un mécanisme de rotation capable thermique. Cette surface inclinée présente une ou deux
de mettre en mouvement le disque tout en maintenant un pistes en fonction de la disposition géométrique (linéaire
vide poussé dans le tube. Le choix technologique s'est porté ou parallèle) des filaments. La pente de chaque piste est
vers un concept exploitant un champ magnétique alternatif déterminée en fonction des dimensions des foyers
responsable de la mise en mouvement du disque : on parle optiques souhaités (voir plus loin Pente de l'anode et Foyers
de couple rotor–stator. Le rotor est une partie mobile optiques).
située à l'intérieur du tube (au niveau de son col) qui assure
Avantages d'une anode tournante
le mouvement de rotation (2000 à 12 000 tours/minute) du
disque et de l'axe pendant l'exposition. Cette mise en rota- L'anode tournante permet de répartir la chaleur sur l'en-
tion est assurée par induction électromagnétique grâce au semble du disque, ce qui favorise le refroidissement pen-
stator, situé à l'extérieur du col du tube. Le principe est le dant la rotation. Le changement du point d'impact des
suivant : alimentation des bobines du stator = création de électrons est constant et donc l'usure moindre.
champs magnétiques ⇒ induction de courant électrique
dans les bobines du rotor ⇒ mise en rotation du disque. Enceinte (ou ballon)
Axe de l'anode Cette enceinte qui contient la cathode et l'anode a pour rôle
L'axe (ou tige) de l'anode est en molybdène (Z 42), sa rigide maintenir un vide poussé afin de n'offrir aucune résis-
dité permet de transmettre le mouvement de rotation du tance à l'accélération des électrons et donc de maîtriser
rotor à l'anode, sa mauvaise conduction thermique assure pleinement le nombre et la vitesse d'accélération des
une isolation thermique du rotor, et son point de fusion électrons. Ainsi, les éléments cathodiques et anodiques
élevé (2 600 °C) permet de supporter la chaleur issue du doivent être soudés « hermétiquement » à l'enceinte du
disque. Cet axe subit des contraintes mécaniques impor- tube. L'enceinte doit être insensible aux hautes températures
tantes (effet gyroscopique) pouvant amener sa rupture et radiotransparente. Initialement constituée en verre dur,
(rare). Ainsi des longueurs d'axes courtes seront privilé- elle est actuellement essentiellement fabriquée en pyrex. Le
giées. Dans les tubes plus récents, les contraintes gyrosco- pyrex présente des coefficients de dilatation plus faibles que
piques sont contenues par l'utilisation d'un axe les métaux, ce qui risque d'entraîner une rupture des sou-
transanodique ancré sur deux supports (l'un prédiscal, dures entre le pyrex et les éléments métalliques du tube.
l'autre post-discal). Ainsi les éléments métalliques utilisés présentent générale-
ment des alliages ayant un coefficient de dilatation proche
Disque de l'anode du pyrex. Les tubes de haute puissance (scanner, radiologie
Le disque de l'anode (diamètre moyen = 10 cm) est consti- vasculaire) de dernière génération sont en métal radiotrans-
tué de deux parties (figure 2.20) : parent, résistant et léger (figure 2.21). L'une des raisons de
– une base de 6 à 12 mm d'épaisseur composée d'un alliage leur développement s'explique par le fait que l'effet de
de molybdène (bon conducteur de chaleur) et de gra- métallisation des parois de l'enceinte est réduit, ce qui limite
phite (légèreté = réduction des contraintes mécaniques le risque de « cassure » augmentant ainsi la durée de vie du
lors de la rotation) ; tube. Ces tubes en métal offrent également l'avantage de
– une surface inclinée, siège des collisions électroniques, pouvoir embarquer une anode plus massive (diamètre élevé)
composée d'un alliage de tungstène et de rhénium permettant d'améliorer sa capacité thermique et par consé-
(90 %–10 %) choisi pour sa densité, sa température de quent la puissance du tube.
60
Enceinte (ou ballon)

+ disque + axe + rotor + Système de refroidissement
+ stator + Gaine plombée
Col du tube
Figure 2.21 Enceinte, système de refroidissement et gaine plombée.
Figure 2.22 Filtration additionnelle et création d'un faisceau X « durci ».
Système de refroidissement Cependant les filtrations additionnelles proposées par les

Pour évacuer le plus rapidement la chaleur, les rayonne- constructeurs sont vastes. Chaque installation radiologique
ments infrarouges (chaleur) faisant suite à l'interaction des possède une filtration propre en fonction des habitudes de
électrons avec l'anode sont absorbés par de l'huile froide travail et de l'activité de la salle. Ce choix se fait souvent
d'isolement qui entoure le tube. Celle-ci est à son tour après des tests réalisés soit par le constructeur, soit par le
refroidie par un liquide froid qui circule dans des canalisa- physicien responsable de l'installation. Certaines installa-
tions. Pour les appareils de faible puissance, le refroidisse- tions vasculaires/interventionnelles sont équipées de dispo-
ment de l'huile peut être assuré par un système de ventilation sitifs automatiques adaptant la filtration à la tension utilisée
(figure 2.21). afin de limiter les dépôts de dose cutanés.
Gaine plombée Diaphragmes et localisateurs

La gaine plombée est une enveloppe de 3 à 5 mm de plomb Les diaphragmes sont situés en regard de la fenêtre de sor-
qui isole l'extérieur de la haute tension, de la chaleur et des tie à l'extérieur de la gaine. Ce sont des lames métalliques
rayonnements X parasites. Elle contient le tube, le stator, le stoppant les rayons X, déposées de chaque côté de la fenêtre
système de refroidissement et laisse passer les câbles haute de sortie (deux paires de lames = quatre lames). Les mouve-
tension. Une ouverture, appelée fenêtre de sortie, est placée ments des lames opposées sont synchrones.
en face de l'anode afin de permettre la sortie des rayons X en Le rôle des diaphragmes est de déterminer le champ (rec-
direction de la structure à explorer (figure 2.21). tangulaire) d'irradiation et de limiter le rayonnement dif-
fusé. Plus le champ est petit et limité, plus le rayonnement
Filtre diffusé est limité.
Placé contre la fenêtre de sortie du ballon, il permet de « dur- Pour limiter davantage le champ de vue et le rayonnement
cir » l'énergie du faisceau X en éliminant les photons de diffusé nuisible à l'image et au patient, on utilise des cônes
trop faible énergie (figure 2.22 et figure 2.6b) : localisateurs. Ces derniers sont des accessoires métalliques
– pour des tensions de 60 à 120 kVp, une filtration d'environ de forme cylindrique ou conique glissés (dans une gouttière)
2 mm d'aluminium est classiquement préconisée ; à la sortie des diaphragmes (figure 2.23). Leurs dimensions et
– pour des tensions supérieures à 120 kVp, on préconise une leurs tailles sont variables, leur choix se fait en fonction de la
filtration de cuivre (0,2 mm) et d'aluminium (2 à 3 mm). région anatomique à radiographier.
61
Gaine plombée
Fenêtre de sortie
es
iqu
Diaphragmes herm
r st
ye
Fo
Foyers thermiques
Cône localisateur
Faisceau électronique Faisceau électronique
Foyers optiques Foyers optiques
Figure 2.24 Foyer thermique et foyer optique.

Champ d'irradiation
du foyer thermique, ce qui permet l'utilisation de temps de
Figure 2.23 Diaphragmes et cône localisateur. pose courts (limitation du risque de flou cinétique).
Pour aider les utilisateurs, l'étendue et le centre du champ Foyer(s) optique(s)

d'irradiation sont simulés par des sources lumineuses (sur- Le foyer optique (FO) est virtuel et correspond à la projec-
face du champ = lumière, centre du champ = ombre ou tion géométrique du foyer thermique. Il est de forme car-
laser) situées dans l'enceinte contenant les diaphragmes. rée. Sa taille détermine la définition de l'image : plus il est
Dans certaines installations, l'ouverture des diaphragmes petit, meilleure sera la définition de l'image, car la pénombre
peut être automatisée aux dimensions du détecteur (cas- (flou) géométrique est faible.
settes à écrans radioluminescents à mémoire ou ERLM). Il On dispose généralement de deux tailles de FO :
n'empêche qu'il incombe à l'utilisateur de réduire encore – le petit FO : de 0,6 × 0,6 mm2 à 1 × 1 mm2 ;
davantage le champ d'exploration proposé automatique- – le grand FO : de 1,2 × 1,2 mm2 à 2 × 2 mm2.
ment en fonction de la région à imager.
Exigences contradictoires
Diaphragmes et rayonnement extrafocal L'utilisateur doit choisir le foyer (c'est-à-dire le filament) avec
La présence de diaphragmes au plus proche de la fenêtre de sor- lequel il souhaite travailler :
tie permet également de lutter contre le rayonnement extrafo- – le grand foyer procure une charge thermique importante
cal. Le rayonnement extrafocal provient de l'interaction d'un qui permet l'obtention de temps de pose très courts, utiles
électron à énergie élevée avec un élément métallique autre que pour figer les mouvements (limitation du flou cinétique) ;
le foyer thermique théorique. Ce rayonnement provient essen- cependant la taille importante de ce foyer génère un flou
tiellement de :
– l'impact d'électrons rétrodiffusés (issus de l'anode) venant
géométrique néfaste à la définition de l'image ;
frapper le disque une seconde fois dans une région ne corres- – le petit foyer procure une charge thermique moindre
pondant pas au foyer thermique (= source extrafocale) en (temps de pose rallongés = risque de flou cinétique) mais
générant des rayons X ; diminue fortement les pénombres géométriques, ce qui aug-
– la présence de cratères sur l'anode venant déformer en pro- mente la définition de l'image. L'utilisateur doit donc faire un
fondeur la piste de l'anode et générant ainsi des rayons X choix entre la diminution du flou géométrique (petit foyer)
dans des directions non contrôlées.
et la diminution du flou cinétique + charge élevée (grand
foyer). On ne peut obtenir les deux à la fois (figure 2.25).
De manière générale :
2.4. Caractéristiques mécaniques – petit foyer = étude de structures à surface réduite et de
et géométriques d'un tube à anode faible épaisseur (ex. : explorations des extrémités) ;
tournante – grand foyer = étude de structures à surface et/ou d'épais-
Foyers seur importantes (ex. : explorations du tronc).
On définit deux foyers, liés entre eux, qui conditionnent la
Hétérogénéité des foyers
valeur de la charge thermique et la définition de l'image
(figure 2.24) : Le faisceau X, théoriquement homogène dans l'espace et sur
– le foyer thermique ou foyer réel ; toute la durée d'exposition, est en réalité hétérogène. Cela
– le foyer optique ou foyer virtuel. s'explique par (figure 2.26) :
– une mauvaise uniformité dans l'émission thermique du
Foyer(s) thermique(s) ou foyer(s) réel(s) filament ; les électrons s'accumulent sur le bord de la spi-
Le foyer thermique (FT) correspond au point d'impact des rale, ce qui induit une diminution de température aux
électrons sur le disque de l'anode = source du rayonne- extrémités du filament (effet de bord) ;
ment X. Ses dimensions sont déterminées par la taille du – un phénomène de cratérisation de la piste de l'anode,
filament et l'inclinaison de la piste du disque (angle qui induit une diminution de photons utiles par émission
d'anode). La charge thermique augmente avec les dimensions de rayonnement X extrafocale.
62
Figure 2.25 Dimensions du foyer optique et flou géométrique.
Hétérogénéité thermique Cratérisation
Filament
Rayonnement
extrafocale
- - - - -
RX ue
Disq
Figure 2.26 Causes d'hétérogénéités temporo-spatiales : hétérogénéité thermique du filament et effet de cratérisation.
de la cathode (jusqu'à 30 % de différence) ; une partie du

cliché est alors légèrement plus marquée par les photons X ;
l'effet talon diminue considérablement lorsque le détecteur
est éloigné de la source.
20° Les conséquences de cet effet talon trouvent deux applica-
tions pratiques :
– cet effet peut être utilisé pour harmoniser les contrastes de
structures d'épaisseurs différentes, les parties les plus épaisses
0,80 m devant alors être positionné du côté de la cathode (ex. radio
Impression hétérogène du film
(plus de photons X du coté de la cathode) de l'humérus = épaule côté cathode ; coude côté anode).
1,20 m
– cet effet est davantage marqué dans l'air. Ainsi afin de limiter les
Impression (quasi) homogène du film différences de contraste liées à l'effet talon, les clichés pulmo-
Figure 2.27 Effet talon et exposition du détecteur. naires sont réalisés (généralement) à une distance foyer-détec-
teur (DFD) supérieure à 1,80 m (cette distance permet par
ailleurs de limiter l'agrandissement de la silhouette cardiaque).
Cette hétérogénéité (temporo-spatiale) du foyer thermique
peut ainsi avoir une répercussion sur l'image finale. On décrit Pente de l'anode
ainsi l'effet talon (figure 2.27). L'hétérogénéité du foyer ther- La pente de l'anode correspond à l'angle d'inclinaison de la
mique et l'inclinaison de l'anode font qu'il y a une fluence de surface de l'anode par rapport à la perpendiculaire au fais-
photons (photons/mm2) plus importante en direction ceau cathodique (⇒ rayon directeur).
63
L'angle de la pente de l'anode conditionne la taille du foyer Disque standard

= risque de fissures Disque relaxé
thermique et donc de manière indirecte la taille du foyer par dilatation thermique = risque de fissures diminué
optique (figure 2.28), l'objectif étant de générer, par construc-
tion géométrique, un foyer optique de forme carrée :
– petit filament ⇒ 10° ⇒ petit foyer optique ;
– grand filament ⇒ 20° ⇒ grand foyer optique.
La répercussion de ces inclinaisons est le phénomène
« d'ombre de l'anode » qui apparaît lorsqu'on utilise des
pentes inférieures à 10°, c'est-à-dire le petit foyer. En effet, Figure 2.30 Disque relaxé : limitation des risques de fissures par dilata-
tion thermique.
l'utilisation de grands champs n'est pas recommandée au
petit foyer, car la pente de l'anode (d'environ 10°) risque
d'amputer la partie du champ la plus proche de l'anode thermiques élevées, mais augmente les contraintes méca-
(les photons X ne traversent pas le métal de l'anode) niques (équilibrage, distorsion géométrique, contraintes
(figure 2.29). À titre d'exemple, pour une DFD de 1 m, le gyroscopiques…) que subissent le disque et surtout son axe
champ d'exploration limité par une pente de 10° sera de pendant la rotation.
35 cm, et de 28 cm pour une pente de 8°. Cela ne se vérifie La vitesse de rotation du disque se situe aux alentours de
que très rarement en pratique, car l'obtention d'un champ 3000 tours par minute (gamme de vitesse = 2000 à 9000 t/
de vue large demande (dans la plupart des cas) l'utilisation min). Une vitesse élevée offre une meilleure dissipation ther-
d'une charge thermique élevée, c'est-à-dire du grand foyer mique, mais augmente le sifflement de l'anode (bruit). Les
(pente de 20°). Dans le cas de radiographies pulmonaires temps de mise en rotation et de freinage se voient allongés,
réalisées au petit foyer, cette amputation de champs liée à et les contraintes gyroscopiques augmentées.
une pente faible (< 10°) peut être compensée par une aug- L'accumulation de chaleur sur le disque entraîne un phéno-
mentation de la DFD à 1,50 m (pour une pente de 8° : champ mène de dilatation thermique plus ou moins localisé qui
max. à 1 m = 28 cm, à 1,50 m = 42 cm). risque de fissurer, voire même de briser le disque, le rendant
ainsi inutilisable. Pour contrôler la dilatation thermique et
Diamètre, vitesse de rotation et configuration du disque donc éviter le risque de fissures, on utilise des disques pré-
Le diamètre du disque varie de 70 à 200 mm. Un diamètre fendus (= anodes relaxées). Ces fentes internes permettent
élevé confère au tube des capacités et des dissipations au disque de se dilater et de limiter les contraintes méca-
niques sources de fissures potentielles (figure 2.30).
2.5. Données techniques

Nombreux sont les paramètres techniques qui permettent
d'évaluer les performances d'un tube à rayons X. Nous allons
nous intéresser ici aux cinq principaux.
Tensions crêtes
Faisceau électronique Ces tensions représentent les valeurs extrêmes de diffé-
Foyers
thermiques
rence de potentiel pour un tube donné :
– de 20 à 50 kVp pour un tube de mammographie ;
– de 40 à 150 kVp pour un tube de radiodiagnostic.
angle du petit foyer
angle du petit foyer
angle du grand foyer
Puissance nominale
angle du grand foyer
C'est la puissance maximale applicable pendant 0,1 seconde sur
Figure 2.28 Angles de l'anode.
l'anode froide d'un tube alimenté en tension constante. Elle s'ex-
prime en kilowatts. Elle est d'environ 100 kW pour les gros foyers.
Puissance maximale
Elle permet d'estimer la puissance maximale que l'on peut
appliquer au tube pendant un tour d'anode. Elle s'exprime
en kilowatts. Elle est fonction :
– du métal de la piste de l'anode (alliage tungstène rhénium
20° 10° > tungstène) ;
– de la taille du foyer optique (0,6 mm2 ⇒ 50 kW ; 2 mm2
Omb
⇒ 150 kW) ;
re de
– du diamètre du disque de l'anode (plus le diamètre est

l'ano
élevé, plus la puissance augmente) ;

de
– de la vitesse (ou fréquence) de rotation du disque (plus

Figure 2.29 Ombre de l'anode elle est importante, plus la puissance est élevée).
64
Capacité thermique maximale Optimisation de la définition

La capacité (ou charge) thermique maximale représente la Tout comme un tube radiogène classique, les tubes de mam-
quantité maximale de chaleur que peut supporter mographie proposent deux tailles de foyers optiques en
l'anode. Elle se mesure en élevant au maximum le temps de fonction de la charge thermique souhaitée. Néanmoins ces
pose pour une tension et une intensité de chauffage maxi- foyers sont bien plus fins que ceux rencontrés en radiologie
male et s'exprime en unité de chaleur (1 UC = 0,7 joule) : standard, afin de procurer une meilleure définition (par
– capacité thermiquemax (UC) = tensionmax (kVp) × intensité réduction du flou géométrique).
courant-tubemax (mA) × temps de posemax (s) ; Le petit foyer optique a pour dimensions : 0,1 × 0,1 mm2 et le
– capacité thermique d'un tube radiologique standard- grand foyer : 0,3 × 0,3 mm2. L'obtention de foyers optiques
www 0,3 méga-unité de chaleur (MUC) ; capacité ther- de 0,1 × 0,1 mm2 est liée à la mise en place de filaments plus
mique d'un tube scanner = 3 à 7 MUC. courts et moins épais, et à l'utilisation de pentes d'anode
Il est aussi possible de calculer, à l'aide de la formule précé- réduites (5 à 12°).
dente, la capacité thermique demandée par un cliché radio- Avec ces dimensions, il va de soi que les temps de pose sont
logique. Prenons l'exemple d'un cliché de crâne de face : plus élevés par rapport à ceux rencontrés en radiologie stan-
65 kVp × 150 mA × 0,6 s = 5850 UC, soit 4095 J dard. Cependant le système de compression utilisé en mam-
mographie rend le risque de flou cinétique quasi nul.
Dissipation thermique
Caractéristiques géométriques
Elle correspond à la quantité maximale de chaleur que
l'anode peut éliminer par minute. Elle s'exprime un UC par Selon les constructeurs, la pente de l'anode varie de 5 à 12°
minute. Les tubes radiologiques standard possèdent des dis- pour le petit foyer et de 20 à 30° pour le grand foyer. Le tube
sipations thermiques de l'ordre de 0,1 MUC/minute. est orienté de manière à ce que la perte d'intensité par effet
talon et le risque d'amputation de champ par effet de pente
Spécificités des tubes utilisés en mammographie se situent du côté du mamelon.
La mammographie est une technique particulière demandant Actuellement, la plupart des constructeurs proposent des
des tubes spécifiques dédiés à l'étude de la glande mammaire. tubes à anode tournante classique utilisant une cible en
molybdène et un filtre en béryllium. Cependant il existe un
Optimisation du contraste système à deux pistes métalliques différentes (Mo et Rh) qui
Sachant que l'abaissement des kilovolts permet une meil- confère à ces tubes une configuration technologique
leure étude en contraste de la glande mammaire, une cible particulière :
en tungstène n'est pas très adaptée car, aux tensions utili- – le plan du disque de l'anode est parallèle au faisceau
sées, le spectre de freinage n'est pas satisfaisant. Pour cela, on électronique ;
privilégie les cibles en molybdène et en rhodium. Comme – les pistes d'interaction (électron–métal) se situent sur les
pour un tube radiogène classique, un filtre placé à la fenêtre bords du disque (pistes métalliques différentes, l'une en
de sortie est obligatoire pour homogénéiser l'énergie du fais- dessous de l'autre).
ceau X. Cependant, les filtres classiques en aluminium, mal
adaptés aux énergies plus faibles, sont remplacés par : 2.6. Vieillissement et précautions
– un filtre en molybdène (0,03 mm) lorsqu'on utilise une d'utilisation d'un tube radiologique
cible en molybdène (couple Mo-Mo) ; Vieillissement normal
– un filtre en rhodium lorsqu'on utilise une cible en rhodium
– Détérioration du filament par diminution de son diamètre
(couple Rh-Rh) ;
(fil), se traduisant en pratique par une augmentation com-
– un filtre (0,63 mm) de béryllium (Be) qui est efficace avec
pensatrice de la programmation des milliampères.
les deux types de cibles.
– Cratérisation : diminution du rayonnement utile et donc
L'opérateur choisit ainsi le couple cible/filtre approprié en
augmentation des constantes.
fonction de la tension utilisée et donc de l'épaisseur de la
– Altération du disque : anode fissurée.
glande mammaire à étudier. À titre indicatif :
– Métallisation interne du ballon qui devient conducteur
– pour un sein de moins de 4 cm d'épaisseur (à la compres-
(court-circuit).
sion), on choisit un couple Mo-Mo (ou Mo-Be) avec une
tension de 25 kVp ; Claquage du tube
– pour un sein moyen de 4 à 6 cm d'épaisseur (à la compres- On peut observer :
sion), on choisit un couple Mo-Mo (ou Mo-Be) avec une – rupture du filament ;
tension de 28 kVp ; – cassure du disque ;
– pour un sein volumineux ou dense, on choisit un couple – blocage de rotation de l'anode ;
Rh-Rh (ou Rh-Be) avec une tension de 28 à 30 kVp. – implosion du ballon.
Remarque : certains appareils disposent tout de même d'une Précautions d'utilisation

cible en tungstène qui est utilisée uniquement pour les seins Une anode froide n'est pas apte à subir des charges impor-
volumineux ou dense avec des tensions de l'ordre de 30 kVp. tantes, il faut la réchauffer progressivement. Pour cela, des
65
– transformer le courant alternatif basse tension du secteur

en un courant continu, stable et de haute tension ;
– régler l'intensité du courant de chauffage du filament
de la cathode afin de contrôler en partie la quantité de
rayons X à produire ;
– déterminer la durée d'application de la haute tension,
c'est-à-dire la durée d'exposition ;
– assurer la sécurité du tube, en vérifiant que les constantes
programmées sont supportées par le tube ;
– assurer des fonctions auxiliaires telles que l'alimentation et
la gestion du couple rotor–stator…
Pour réaliser cela, le générateur est composé de deux circuits
principaux :
– le circuit basse tension qui gère l'alimentation du
filament ;
– le circuit haute tension qui permet l'obtention d'une dif-
férence de potentiel élevée et unidirectionnelle.
Figure 2.31 Abaque de charge du petit foyer d'un tube alimenté en cou- Le générateur est généralement contenu dans une armoire
rant triphasé redressé (12 crêtes, puissance de 35 kW). électronique, qui est reliée au tube par l'intermédiaire de
Source : Régent D., et al. Scanner et rayons. Issy-les-Moulineaux : Elsevier
Masson ; 2012.
câbles électriques. Il est contrôlé par un pupitre de com-
mande situé derrière un paravent plombé (qui protège
« tirs » de chauffage progressif (dans le vide) à chaque mise l'opérateur des rayons X). En ce qui concerne les appareils
en route sont recommandés : mobiles (clichés au lit du patient), le pupitre de commande
– éviter d'utiliser le petit foyer pour des tensions supérieures et le générateur sont regroupés dans une seule et même
à 75 kV ; structure.
– ne pas « abuser » du temps de rotation de l'anode avant
chaque prise de cliché. 3.2. Notions d'électricité et d'électronique
Avant d'aborder l'explication des principaux circuits élec-
Sécurisation du tube
triques du générateur radiologique, il paraît judicieux d'ef-
La limite de capacité thermique (maximale) que peut sup- fectuer des rappels sur l'électricité et sur les principaux
porter un tube en termes de kVp, de mA et temps de pose (s) composants électroniques utilisés.
ne doit pas être franchie afin de préserver le tube de tout
risque de « vaporisation » de la cible en tungstène. Afin de Courants du secteur
sécuriser le tube, les réglages susceptibles d'entraîner un Qu'est-ce qu'un courant électrique ?
dépassement de la charge maximale par type de foyer sont
Le courant électrique est, dans les solides, un déplacement
inaccessibles et présentés par le constructeur sous forme
ordonné d'électrons qui s'établit sous l'action d'une diffé-
d'abaque de charge (figure 2.31).
rence de potentiel (ddp). L'électricité se propage de la
Aussi, une série d'expositions de charges moindres est poten-
même manière qu'une onde. La vitesse de déplacement de
tiellement susceptible d'atteindre la capacité thermique
l'onde électrique est de 2 × 105 km/s, alors que celle des élec-
maximale par effet d'accumulatif entraînant une saturation
trons n'est que de 0,3 mm/s. Le sens conventionnel du cou-
du potentiel de dissipation thermique. Cette sécurisation est
rant s'effectue de la borne positive à la borne négative. Cette
caractérisée par un abaque de charge thermique et de refroi-
convention ne correspond pas au sens de déplacement des
dissement. Cet abaque guide un système de sécurisation
électrons qui sont attirés vers la borne positive. Un courant
automatisé du tube imposant des temps de refroidissement
électrique peut être soit continu, soit alternatif (dû à une
durant lesquels le tube devient inutilisable par l'opérateur.
variation périodique des polarités) : c'est cette dernière
forme qui nous est directement fournie par le secteur.
3. Principes de base de l'alimentation Courant alternatif monophasé
d'un tube à rayons X Un courant alternatif est un courant électrique qui change
périodiquement de sens. Cette périodicité est produite par
l'application d'une tension qui varie entre deux valeurs
3.1. Quelles sont les fonctions du générateur extrêmes : une positive et une négative.
radiologique ? Quelques données. En France, cette tension possède les carac-
Le générateur radiologique regroupe tous les circuits élec- téristiques suivantes :
triques et électroniques qui alimentent le tube à rayons X. Il – tension maximale (Umax) : 325 V ;
adapte le courant électrique fourni par le secteur aux diffé- – tension efficace (Ueff) : 230 V (Ueff = Umax/√2) ;
rents besoins du tube radiogène cités ci-dessous : – fréquence (f) : 50 Hz ⇒ période (T) : 20 ms (car f = 1/T).
66
Un courant électrique soumis à une tension alternative Deux principales causes sont à l'origine de ces fluctuations :
de 325 V (Umax) procure le même effet énergétique qu'un – résistances excessives et variables sur la ligne d'alimenta-
courant électrique soumis à une tension continue de tion (longueur et diamètre des câbles) ;
230 V (Ueff ). – fluctuation temporelle de l'alimentation du réseau.
Pour corriger ces défauts, plusieurs solutions sont possibles :
Courant alternatif triphasé
on peut associer une résistance d'amortissement et un auto-
Pour alimenter les appareils demandeurs d'une puissance transformateur, utiliser un onduleur statique… Peu importe
élevée, le secteur peut fournir du courant alternatif triphasé la solution retenue, l'essentiel est d'obtenir une tension
(figure 2.32). Ce courant correspond à des courants alterna- stable dans le temps.
tifs monophasés, circulants dans trois circuits propres, déca-
lés d'un tiers de période (T/3). Transformateur à courant alternatif
Quelques données. En France ce courant possède les caracté-
Après avoir stabilisé la tension du secteur, cette dernière doit
ristiques suivantes :
s'adapter au générateur, en fonction du circuit concerné. Il va
– Ueff triphasé = Ueff monophasé × √3 = 230 × √3 = 400 V ;
falloir, selon le cas, l'augmenter (circuit haute tension) ou la
– fréquence : 50 Hz ;
diminuer (circuit basse tension).
– déphasage de T/3 = 6,6 ms.
Pour réaliser cela, on utilise un transformateur.
Les avantages du courant triphasé sont de :
Principe : une tension alternative primaire appliquée aux
– fournir une puissance plus élevée : P = √3 UI ;
bornes d'une bobine composée de n1 spires induit dans un
– obtenir, après redressement, un taux d'ondulation plus
noyau de fer doux un flux magnétique alternatif qui, lui-même,
faible.
induit dans une bobine secondaire de n2 spires une tension
Stabilisation de la tension du secteur alternative secondaire différente dépendant du nombre de
Les courants d'alimentation fournis par le secteur ne pro- spires de chaque bobine (figure 2.33). La différence des ten-
curent pas une tension efficace suffisamment stable dans la sions entre le circuit primaire et secondaire est proportion-
durée pour venir alimenter directement le générateur radio- nelle au rapport de transformation « k ». Ce dernier est égal au
logique. Ces fluctuations ne sont pas réellement nocives rapport du nombre de spires de chaque bobine : k = n2/n1.
pour le tube, mais elles faussent les valeurs des constantes On en déduit que : U2 = k ⋅ U1.
affichées au pupitre (kV, mA, ms), ce qui risque de nuire à la Si k > 1, la tension entre le circuit primaire et secondaire est
qualité de l'image finale. augmentée, on parle alors de transformateur sur-volteur.
Si k < 1, la tension entre le circuit primaire et secondaire est
diminuée, on parle alors de transformateur sous-volteur.
Courant alternatif monophasé Courant alternatif triphasé
U U
U max U max
U eff U eff Exemple
Circuit primaire : U1 = 300 V ; n1 = 300 spires.
Si on suppose une induction de 1 V par spire :
temps temps – un circuit secondaire constitué d'une bobine (n2) de
10 spires sera soumis à une tension (U2) de 10 V ⇒ trans-
formateur sous-volteur. U2 = (10/300), U1 = 10 V ;
– un circuit secondaire constitué d'une bobine (n2) de
T
T/3
T 600 spires aura une tension (U2) de 600 V ⇒ transforma-
teur sur-volteur. U2 = (600/300), U1 = 600 V.
Figure 2.32 Courant alternatif monophasé et triphasé.
Transformateur Sur-volteur Transformateur Sous-volteur

<
U primaire < U secondaire U primaire U secondaire
secondaire
secondaire
Fer doux
Fer doux
primaire
primaire
Bobine
Bobine
Bobine
Bobine
n1 spires n2 spires n1 spires n2 spires
Figure 2.33 Transformateur sur- et sous-volteur.
67
Ces transformateurs permettent aussi une conversion de

l'intensité (I). En effet, si l'on considère qu'il n'y a pas de perte,
la puissance des deux circuits est identique : P1 = P2.
À partir de la relation P = UI, il est possible de déterminer la
conversion d'intensité qui se produit entre les deux circuits.
Facteur de conversion de l'intensité

P1 = P2
U1.I1 = U2.I2
U1.I1 = U1. (n2/n1).I2
I1 = (n2/n1).I2
L'utilisation d'un transformateur sur-volteur (k > 1) implique

une diminution de l'intensité au niveau du circuit secondaire.
L'utilisation d'un transformateur sous-volteur (k < 1)
implique une augmentation de l'intensité au niveau du cir-
cuit secondaire. Figure 2.35 Principe de la double conduction d'un semi-conducteur.
Redresseur de courant alternatif

conduction naît de l'éjection (par effet thermique) d'un élec-
Dans le circuit haute tension, le générateur transforme un tron périphérique qui devient alors libre et qui laisse une
courant alternatif en courant continu. Dans ce cas, on utilise place vacante (ou trou) au sein du cortège électronique.
une série de redresseurs permettant de s'affranchir des alter- Double conduction :
nances négatives du courant (figure 2.34). Ces redresseurs – déplacement des électrons libres (bande de conduction) ;
sont en fait des dispositifs à deux pôles conçus de manière à ce – déplacement des électrons liés de trou en trou (bande
que la résistance offerte au passage du courant : de valence).
– soit nulle lors de l'alternance positive ; Dans un matériau semi-conducteur « pur », le nombre de
– soit importante lors de l'alternance négative : courant bloqué. « trous » (P) créés (après apport de chaleur) est égal au
Les redresseurs qui équipent les générateurs radiologiques nombre d'électrons (N) présents sur la bande de conduction
actuels sont conçus à partir de semi-conducteurs de « dopages » (N = P). Il est cependant possible de doper ces matériaux en
différents. On parle aussi de redresseurs « secs ». Les semi- leur apportant des « impuretés » : excès d'électrons ou de
conducteurs sont des cristaux constitués d'atomes à quatre élec- trous (figure 2.36A).
trons de valence (germanium, silicium…) ayant une structure – Quand N > P = dopage de type « donneur » ou « N » :
cubique qui leur confère une forte cohésion : chaque atome remplacement de quelques atomes du cristal (4 e− de
possède autour de lui huit électrons, quatre lui sont propres et valence) par des atomes d'arsenic à cinq électrons de
quatre proviennent de ses plus proches voisins (figure 2.35A). valence : excès d'électrons.
Ce sont des matériaux ayant une conductivité électrique – Quand N < P = dopage de type « acceptateur » ou « P » :
intermédiaire entre les métaux et les isolants. En effet, à remplacement de quelques atomes du cristal (4 e− de
température ambiante ils ne sont pas conducteurs, mais dès valence) par des atomes de bore à trois électrons de
qu'on leur apporte de l'énergie thermique, une double valence : excès de « trous ».
conductibilité électrique s'établit à la fois sur la bande de Il devient possible de fabriquer des redresseurs en joignant
valence et sur celle de conduction (figure 2.35B). Cette double deux dopages N et P, on parle alors de jonction N-P
(figure 2.36B). Le passage du courant n'est dans ce cas pos-
Courant alternatif monophasé redressé sible que lorsque les électrons se déplacent de la jonction N
U
(excès d'e−) vers la jonction P (excès de « trous »). Selon leurs
Umax
Ueff caractéristiques, ces redresseurs permettent de « suppri-
mer » une alternance négative d'environ 100 V. Dans ce cas,
temps une série de 1500 redresseurs permet ainsi de « stopper »
une alternance négative de 150 kV. Les avantages de ces
diodes, par rapport aux redresseurs à lampe, sont :
– leur taille réduite ⇒ allège et simplifie la structure du
T générateur radiologique ;
Figure 2.34 Rôle d'un redresseur : bloquer le courant lors de l'alter-
– leur durée de vie largement supérieure à celle des
nance négative. redresseurs à lampes.
68
Figure 2.36 Les dopages de type N et P et la jonction N-P (A). Principe du redressement possible à l'aide d'une jonction N-P (B).
Circuit basse tension : chauffage du filament
1
U primaire
< U secondaire
Fer doux
Bobine
primaire
Bobine
secondaire
3
n2 spires
n1 spires
2
1 Résistance variable de réglage 2 Transformateur sous-volteur 3 Tube à rayons X
Figure 2.37 Représentation simplifiée du circuit basse tension.
3.3. Circuit basse tension : chauffage du filament Pour éviter les confusions : ce circuit régule l'intensité de
Le circuit basse tension contrôle le courant de chauffage du chauffage du filament. Ce n'est pourtant pas cette intensité
filament (figure 2.37). Il doit remplir deux critères : que règle l'utilisateur ! En effet, l'utilisateur règle indirecte-
– transformer, à l'aide d'un transformateur sous-volteur, la ment le courant de chauffage du filament en programmant
tension efficace du secteur (230 V) en une tension plus en pratique l'intensité de courant-tube en milliampères (voir
faible (environ 10 V) générant donc une intensité plus plus haut Tube de Coolidge) !
forte (3 à 5 A) ; 3.4. Circuit haute tension : réglage
– régler cette intensité en fonction de la température de de la différence de potentiel
chauffage souhaitée. Solution = résistance réglable dans le Le circuit haute tension a pour rôle principal de transformer
circuit primaire. le courant alternatif basse tension du secteur en un courant
69
continu haute tension nécessaire à l'alimentation du tube Pour gagner en précision : les différents montages
radiogène (figure 2.38). Mais ce circuit doit aussi permettre
Les noms des différents montages dépendent du nombre
d'accéder au pupitre à des valeurs de haute tension s'étalant de crêtes obtenues pendant une période (figure 2.39) :
de 40 à 150 kVp en fonction des examens. – montage à une crête : il utilise un courant monophasé et
Différentes solutions, plus ou moins complexes, sont alors deux redresseurs. Il équipe les tubes de faible puissance
envisageables en fonction de la qualité et de la stabilité de (< 15 kW), le tube n'émet qu'une alternance sur deux ;
tension souhaitée. – montage à deux crêtes : il utilise un courant alternatif mono-
phasé et quatre redresseurs. La puissance fournie est de
Générateurs classiques l'ordre de 50 kW et le taux d'ondulation est maximal (100 %) ;
– montage à six crêtes : il utilise un courant alternatif triphasé
Ce type de générateurs se compose principalement :
et un montage symétrique à 12 redresseurs. La puissance
– d'un autotransformateur permettant le réglage de la haute fournie est de l'ordre de 150 kW et le taux d'ondulation varie
tension (de 40 à 150 kVp) ; de 20 à 13,5 % ;
– d'un transformateur sur-volteur permettant l'accès à la – montage à douze crêtes : il utilise un courant alternatif tri-
haute tension ; phasé et un montage asymétrique à 12 redresseurs. La puis-
– de plusieurs redresseurs nécessaires au redressement du sance fournie est de l'ordre de 225 kW et le taux d'ondulation
est de 13 à 3,5 %.
courant alternatif en courant continu.
Le transformateur sur-volteur permet de transformer le cou-
rant alternatif du secteur (circuit primaire) en un courant Générateurs de moyenne et haute fréquence
alternatif de haute tension (circuit secondaire), en utilisant Développés au début des années 1980 pour équiper les
un rapport k de l'ordre de 400. L'obtention de cette haute installations radiologiques mobiles, ces générateurs ont
tension nécessite, pour des raisons de sécurité, une isolation depuis remplacé les générateurs décrits précédemment.
parfaite (cuve à huile). Plus compacts, plus légers et plus simples, ils équipent
La constance du rapport k ne permet pas de faire varier la aujourd'hui la plupart des installations radiologiques
haute tension au niveau du transformateur sur-volteur. Pour (figure 2.40).
réaliser cela, un autotransformateur est intégré dans le cir- Un redresseur et un condensateur redressent et filtrent le
cuit primaire et permet de faire varier la tension de ce cir- courant alternatif (50 Hz) basse tension du secteur pour le
cuit. Ce dispositif permet, par proportionnalité k, de régler transformer en courant continu de basse tension.
indirectement la tension du circuit secondaire. Dans le cas Le courant continu basse tension créé alimente un ondu-
d'une alimentation triphasée, on utilise trois autotransfor- leur statique, qui le « hache » et le transforme en cou-
mateurs calibrés avec un retard de phase d'un tiers de rant basse tension alternatif de haute fréquence (5 à
période (T/3). 100 kHz).
Le courant du circuit secondaire à la sortie du transforma- Un transformateur sur-volteur vient ensuite transformer
teur sur-volteur présente bien une tension élevée, mais qui ce courant haute fréquence de basse tension en un courant
est encore alternative. Or, les électrons doivent traverser de haute fréquence de haute tension.
constamment le tube du filament vers l'anode, ce qui Ce dernier est alors redressé et filtré à l'aide de redresseurs
nécessite l'utilisation d'un courant continu. On utilise alors et de condensateurs. Un courant continu de haute tension,
une série de redresseurs dont les montages sont plus ou et de puissance élevée, est ainsi créé.
moins complexes en fonction de la linéarité de courant Le taux d'ondulation du courant obtenu varie de 4 à 15 %
souhaitée. (selon les installations).
Circuit haute tension : règlage de la différence de potentiel
2 3
Fer doux
mA
1
V 4
3
1 Autotransformateur (réglage HT) 3 Redresseurs
2 Transformateur Survolteur 4 Tube radiologique
Figure 2.38 Représentation simplifiée du circuit haute tension.
70
Montage à 1 crête
T
tension
230 V monophasé
Tube RX
P S i
temps
Montage à 2 crêtes
T
tension
230 V monophasé
P mA
S
Tube RX
temps
S1
tension T
400 V triphasé
P
Tube RX
mA
i
S2
temps
S1
T
tension
400 V triphasé
P
Tube RX
mA i
S2
temps
Figure 2.39 Représentation simplifiée des différents montages redresseurs de courant.
3.5. Minuterie d'exposition – l'exposition :

La minuterie est un circuit annexe qui commande le début – en mode statique : pouvoir stopper, à un moment pré-
et la fin de l'émission des rayons X, c'est-à-dire le temps de cis, l'alimentation du tube,
pose, aussi bien en imagerie statique (graphie) qu'en image- – en mode dynamique : obtenir des coupures de courant
rie dynamique (scopie). Cette fonction passe par deux cadencées avec une précision d'au moins 10 ms.
étapes : Ces coupures, précises et fréquentes de courant, s'effec-
– le temps de préparation : tuent dans le circuit secondaire (haute tension) à l'aide
– chauffage + stabilisation de la température du filament, de tétrodes, qui sont des composants technologiques
– lancement de la rotation de l'anode à vitesse constante, complexes à base de semi-conducteurs. Nous n'irons pas
– mise sous tension des appareils auxiliaires (Potter, table, plus loin dans les explications technologiques de la
cellules…) ; minuterie.
71
Principe d'un générateur de moyenne et haute fréquence
Redresseur Condensateur Onduleur Transformateur Redresseur Condensateur

de réseau de filtrage statique haute tension haute tension de filtrage
Tube RX
i
U tube RX
Courant continu Courant continu

Basse tension Courant alternatif Haute tension
Courant du secteur Haute fréquence
Alternatif Basse tension
Basse fréquence Courant alternatif
Basse tension Haute fréquence
Haute tension
Figure 2.40 Schéma de principe (simplifié) d'un générateur de moyenne et haute fréquence.
4. Optique radiologique Différences de forme et d'épaisseurs

et critères qualitatifs Si le milieu est homogène et d'épaisseur constante, l'intensité
du faisceau diminue avec l'épaisseur traversée.
4.1. Relief du faisceau Si le milieu est homogène et d'épaisseur variable, le faisceau
Après la traversée d'un milieu, le faisceau X est atténué et émergent présente un relief (figure 2.42). Plus la différence
modifié en fonction des structures rencontrées (figure 2.41). d'épaisseur est grande, plus le relief est marqué.
Ce faisceau est aussi appelé « image radiante » et peut se Ce dernier est aussi fonction de la densité du milieu traversé
représenter sous la forme d'un relief qui dépend : et de l'énergie du faisceau incident.
– des formes et des épaisseurs des structures traversées ; Différences de densité
– des différentes densités rencontrées ;
Si le milieu est hétérogène, le relief du faisceau émergent est
– de l'importance du rayonnement diffusé.
plus prononcé quand la différence de densité des struc-
Variation du relief du faisceau émergent en fonction tures traversées est importante (figure 2.43).
de l'épaisseur et de la composition du milieu
Influence du diffusé
Relief
du rayonnement
Le rayonnement diffusé naît des interactions Compton
incident qui se produisent lors de la traversée du milieu par les
rayons X. Ces dernières sont nombreuses dans les tissus
peu denses (graisse et parties molles). La présence de
rayonnement diffusé augmente de manière relative la
Milieu hétérogène et fluence du faisceau émergent, entraînant la compression
d'épaisseur variable du relief de l'image radiante et l'effacement des contours
des objets (figure 2.44). Cela se traduit sur l'image finale
par une baisse du contraste et par un flou à la limite des
Relief
organes. Plusieurs techniques seront utilisées pour
du faisceau émergent réduire les effets néfastes du rayonnement diffusé.
= image radiante
Figure 2.41 Traversée d'un corps par un faisceau X : naissance de l'image radiante.
72
Relief
du rayonnement
incident
Milieu homogène
Relief
du faisceau émergent
= image radiante
Figure 2.42 Traversée d'un milieu homogène d'épaisseur variable.
Variation du relief du faisceau en fonction

de l'hétérogénéité du milieu traversé Coef. D'atténuation : C < A < B
Relief
du rayonnement
incident
Milieu hétérogène A B A C
Relief
= image radiante
Figure 2.43 Traversé d'un milieu hétérogène.
Variation du relief du faisceau en fonction

de l'hétérogénéité du milieu traversé Coef. D'atténuation : C < A < B
Relief
du rayonnement
incident
A A
C B C B
Milieu hétérogène Rayonnement
diffusé
Relief
= image radiante
image radiante =
image radiante = (rayonnement incident - atténuation)
rayonnement incident - atténuation + rayonnement diffusé
Figure 2.44 Influence du diffusé sur l'image radiante.
Profil d'absorption et profil d'intensité – le profil d'intensité représente les variations spatiales
Les reliefs radiologiques décrits à l'instant peuvent êtres repré- d'« intensité » du faisceau émergent. Le terme d'« inten-
sentés par deux courbes connues sous le nom de profil d'ab- sité » peut être défini comme étant le nombre de photons
sorption (ou d'atténuation) et de profil d'intensité (figure 2.45) : dans le faisceau multiplié par l'énergie de chaque photon
– le profil d'absorption représente les variations spatiales (Coulomb/kg en unité SI).
d'absorption du faisceau émergent ;
73
Coef. D'atténuation : C < A < B
Relief
du rayonnement
incident
Milieu hétérogène C A B C C A B C
"intensité"
Absorption
0 distance 0 distance
Profil d'absorption Profil d'intensité
Figure 2.45 Représentation du relief du faisceau par un profil d'absorption (à gauche) et par un profil d'intensité (à droite).
4.2. Formation géométrique de l'image – enfiler un interligne ;

L'image radiologique est une ombre projetée d'objets plus – dégager une structure gênante ;
ou moins opaques à la radiation qui les éclaire. L'image – minimiser ou, au contraire, créer un agrandissement
radiologique est une représentation en deux dimensions différentiel.
d'une épaisseur complexe. La conicité du faisceau X et
l'orientation du rayon directeur entraînent une déformation 4.3. Qualité de l'image
des structures radiographiées. Plusieurs règles d'« optique L'analyse qualitative d'une image radiologique s'effectue en
radiologique » définissent ses déformations (figure 2.46) ; se fondant sur quatre critères de base : la fidélité, le
toutes ces règles sont liées par la relation de Thalès : contraste, la définition et la résolution spatiale.
– règle 1 : la projection d'un objet forme une ombre Un cliché de qualité est une image qui trouve un équilibre
plus grande que l'objet, c'est l'agrandissement (distorsion entre ces quatre critères qui dépendent de plusieurs para-
de taille) : I/O = distance foyer-détecteur/distance mètres tels que : le choix des constantes, la technologie de
foyer optique ou DFD/DFO (selon Thalès) ; exemple : pour détection, l'orientation du faisceau X et la position du
une DFD de 1 m, un objet plat de 5 cm situé à une distance patient, la coopération du patient, etc.
de 10 cm du capteur mesurera sur le film 5,5 cm ;
– règle 2 : les parties les plus éloignées du capteur sont les Fidélité
plus agrandies. Pour pouvoir comparer des clichés d'une Une image fidèle est une image qui met en évidence, de la
même structure anatomique, on cherche à stabiliser ces manière la plus pertinente possible, la ou les structures per-
agrandissements différentiels (reproductibilité d'une inci- mettant d'effectuer un diagnostic. Pour obtenir une image
dence), en utilisant une DFD constante : fidèle, l'opérateur tient compte des règles d'« optique radio-
– DFD = 1 m (ou 1,10 m) en radiologie osseuse, logique » permettant d'adapter les phénomènes d'agrandis-
– DFD = 1,50 m à 2 m en radiologie pulmonaire ; sement et de déformation à la structure étudiée. Les
– règle 3 : une projection perpendiculaire agrandit mais ne modi- différentes incidences radiologiques (inclinaison du tube
fie pas la forme d'un objet parallèle au plan du détecteur ; + positionnement du patient) sont issues d'une adaptation
– règle 4 : une projection oblique, non perpendiculaire au des lois de l'optique pour une structure donnée (figure 2.48).
plan du capteur, modifie dans tous les cas la forme de Ainsi, selon le cas, un agrandissement ou une déformation
l'objet (distorsion de forme) ; peut être soit utile, soit néfaste. L'étude d'un organe
– règle 5 : toute projection (normale ou oblique) agrandit et demande, le plus souvent, la réalisation d'au moins deux
modifie la forme d'un objet non parallèle au plan du capteur ; incidences orthogonales afin de tirer profit des consé-
– règle 6 : lorsqu'un faisceau X rencontre deux objets différents quences de la projection des structures.
sur son trajet, ces derniers apparaîtront superposés sur l'image
finale (figure 2.47). Il est alors difficile de connaître la position Contraste
relative de ces structures (laquelle est devant l'autre ?). En radiologie conventionnelle, le contraste qualifie la diffé-
Ces différentes règles sont prises en compte en radiologie rence d'intensité entre deux régions de l'image radiolo-
pour : gique. Soit D1 et D2 deux régions voisines du cliché
– ne pas déformer l'objet ; radiologique. La différence de contraste est estimée en pour-
– déformer volontairement l'objet ; centage (figure 2.49).
74
règle 1 : La projection de l'objet forme une règle 2 : Les parties les plus éloignées du
ombre plus grande que l'objet détecteur sont les plus agrandies
Foyer Foyer
dfo Plan objet 1

dfo
dfd dfd
Plan objet 2
Plan objet
O O
Détecteur
Détecteur
I I
règle 3 : Une projection perpendiculaire règle 4 : Une projection oblique agrandit et modifie
agrandit mais ne modifie pas la forme d'un objet la forme d'un objet parallèle au plan du capteur.
parallèle au plan du capteur.
Foyer Foyer
règle 5 : La projection normale ou oblique agrandit et modifie la forme d'un objet non parallèle
au plan du capteur.
Foyer Foyer
Un rectangle a pour image un trapèze Un rectangle a pour image un quadrilatère

si deux côtés opposés sont parallèles quelconque si aucun côté n'est parallèle
a au capteur au capteur
Figure 2.46 Règles (n 1 à 5) de l'optique radiologique.
o
Au sens physique, le contraste dépend de :

– la différence d'absorption du rayonnement incident :
Note
Il est toutefois possible de modifier visuellement le contraste
celle-ci est liée à la nature du corps traversé (Z et épais- d'une image en appliquant une modification de fenêtre
seur) et à l'énergie du faisceau X (keV) ; en radiologie, une numérique (voir chapitre 1, paragraphe 3.1). Cette opération
augmentation de la tension engendrera une diminution de fenêtrage modifie certes l'apparence visuelle du contraste,
de contraste ; mais ne modifie en rien le contraste natif lié à l'intensité
– la fluctuation quantique représente la variation dans le (= valeur) des pixels constituant l'image numérique.
temps et dans l'espace du nombre de photons constituant
le faisceau X ; Définition
– la qualité du transfert d'image : plus les étapes entre
La définition décrit la netteté de l'image. Une image est
l'image radiante et la visualisation de l'image sont nom-
nette lorsque les flous qui la composent sont faibles et équi-
breuses, plus le contraste diminue.
librés. On distingue plusieurs types de flous.
75
Figure 2.47 Règle no 6 de l'optique radiologique.
S
S
Os normal
Image fidèle Image inutile
S S
Os fracturé
Image inutile Image fidèle
Figure 2.48 Utilisation des règles de l'optique radiologique pour obtenir une image fidèle.
Flou géométrique Flou cinétique

Il dépend de la taille du foyer optique utilisé, de la distance Il est lié aux mouvements (volontaires ou involontaires) du
foyer-détecteur et de la distance objet-détecteur. En pra- patient pendant l'exposition = temps de pose (figure 2.50).
tique pour diminuer ce flou, il faut : En pratique pour diminuer ce flou, il faut :
– travailler au petit foyer optique ; – s'assurer de la coopération du patient (à l'aide d'explica-
– augmenter la distance foyer-détecteur (avec une certaine tions orales…) ;
limite : 1/d2) ; – immobiliser le patient au maximum pour les radiogra-
– diminuer la distance objet-détecteur. phies des articulations (à l'aide de cales…) ;
76
Figure 2.49 Exemple de calcul de contraste.
Figure 2.50 Illustration de flou cinétique.

Présence de flou cinétique (A), flou limité grâce à la réalisation d'une apnée lors de l'exposition (B).
77
– diminuer au maximum le temps de pose (utilisation du aux différentes étapes de la formation de l'image. On dis-
grand foyer) ; tingue deux types de bruits d'origine distincte :
– dans certaines conditions (rares), sédater le patient. – le bruit photonique ou bruit quantique (Bphotonique) cor-
Ce flou peut cependant s'avérer utile dans certains cas : respond au phénomène de fluctuation quantique des
– un temps de pose long, associé à un mouvement volon- photons X et se trouve dans l'image radiante, il devient
taire de respiration, permet d'effacer les côtes sur un cliché apparent à faibles doses et prépondère au niveau des
de colonne thoracique de profil (figure 2.51) ; structures les plus denses ;
– la tomographie utilise le flou cinétique pour effacer les – le bruit de détection (Bdétection) correspond à l'ensemble
structures situées hors du plan d'étude (voir chapitre 1, des bruits prenant naissance dans la chaîne de transforma-
Exploitation de l'histogramme par fenêtrage). tion de l'image radiante en image photographique (bruit
de conversion, bruit électronique…).
Flou de diffusé
Il est lié à la présence de rayonnement X diffusé émis par l'objet. 2
Bglobal = (Bphotonique + B 2détection)
Ce flou se manifeste par une « ombre » à la p ériphérie de chaque
organe, altérant ainsi le contraste et la définition de l'image. Il est Le bruit total se visualise sur l'image finale par un aspect
possible de limiter ce flou en associant et en utilisant : « granuleux » de celle-ci (figure 2.52). Plus le bruit global est
– les diaphragmes ; faible, meilleure sera la qualité de l'image, aussi bien en
– les cônes localisateurs ; contraste qu'en résolution spatiale.
– les systèmes de compression ; La notion de rapport signal sur bruit (S/B) est plus pertinente
– la grille antidiffussante ; pour évaluer la qualité d'une image numérique. Ainsi, une pré-
– la technique de l'air-gap (ancien). sence élevée de bruit (de détection) peut toujours être com-
pensée par une augmentation d'apport en signal, c'est-à-dire
Flou de détection
par une irradiation plus importante. Un compromis est donc
Il dépend de la taille des éléments technologiques uni- à réaliser en permanence entre qualité d'image et irradiation.
taires de détection, et de leur capacité à canaliser la Néanmoins, une image bruitée n'est pas forcément une image
lumière émise par les cristaux scintillants (sauf capteurs à non interprétable ! Les principes de radioprotections stipulent
conversion directe) avant qu'elle soit transformée en qu'il faut fournir une image avec le plus faible niveau de dose
signal électrique. Plus les éléments unitaires de détec- possible dont la qualité ne nuise pas au diagnostic !
tion sont fins et canalisent la lumière produite, plus le
flou de détection est faible. Pouvoir de résolution
La résolution spatiale est la plus petite distance que l'on peut
Bilan
observer entre deux objets. Cette distinction se présente
Tous ces flous sont liés les uns aux autres, et on ne peut en sous forme d'une fréquence spatiale qui s'exprime en paire
réduire un sans en augmenter un autre. La meilleure de lignes par millimètre (pl/mm) ou par centimètre (pl/
définition est alors obtenue en établissant un compromis cm), et permet de comparer les performances de la chaîne
entre les différents flous. de détection et de visualisation.
Pour connaître cette résolution, on teste l'ensemble de la
Bruit de l'image chaîne de détection à partir de mires ou de fantômes. Ces
Le bruit global d'une image radiologique peut être considéré tests sont valables aussi bien sur les systèmes de détection
comme la somme quadratique des différents bruits créés analogique que numérique : un couple écran-film possède
Figure 2.51 Exploitation du flou cinétique pour l'effacement de structures gênantes.

Zoom sur une colonne thoracique basse : avec apnée = bords des côtes nets et superposés aux vertèbres (A), sans apnée + temps de pose long = bords des
côtes effacés par flou cinétique (B).
78
Figure 2.52 Radiographie d'un poignet droit de face.

L'image de droite présente un niveau de bruit plus élevé que l'image de gauche. Il n'en demeure pas moins que l'image de droite reste parfaitement inter-
prétable au profit d'une exposition plus faible pour le patient.
une résolution spatiale qui varie de 6 à 20 pl/mm, tandis Foyer

qu'une technologie de type capteur plan possède un pou-
voir de résolution variant de 2,5 à 13 pl/mm. Mais l'expres- Rayonnement diffusé
sion de cette résolution spatiale nécessite un rapport signal créé entre la source
et le patient
sur bruit élevé (voir chapitre 1).
5. Éléments technologiques
permettant d'améliorer Rayonnement diffusé
créé dans le patient
la qualité de l'image
Différents outils technologiques peuvent être mis en place
entre la source de rayons X et le système de détection pour Détecteur
améliorer la qualité de l'image. De manière générale, les
différents moyens utilisés servent avant tout à : Figure 2.53 Création du rayonnement diffusé.
– réduire le rayonnement diffusé prenant naissance entre
la source et le détecteur (figure 2.53) ;
– homogénéiser les contrastes de l'image. 5.2. Air-gap
La technique de l'air-gap, aussi appelée technique de
5.1. Diaphragmes et cônes localisateurs Groedel, a pour objectif de réduire l'effet des rayons diffu-
L'utilisation de diaphragmes et de localisateurs permet de sés prenant naissance dans le corps du patient. Pour cela,
réduire considérablement le rayonnement diffusé créé on augmente volontairement la distance sujet-détec-
entre la source et le patient (figure 2.54), améliorant ainsi teur (figure 2.56).
de manière significative le contraste au niveau des parties Les rayons diffusés les plus « obliques » par rapport à l'axe du
molles (figure 2.55) et par conséquent la définition globale rayon directeur ne se dirigent pas vers le détecteur et ne
de l'image. L'autre avantage de ces dispositifs est de protéger composeront donc pas l'image finale.
le patient et le personnel (dans le cadre d'une procédure au Les rayons diffusés de faible énergie sont stoppés dans l'air
contact du patient) du r ayonnement diffusé, ils jouent ainsi (distance sujet-détecteur) et ne parviennent pas jusqu'au
un rôle important de radioprotection. détecteur : ils ne composeront pas l'image finale.
79
Foyer Foyer
mise en place d'un cône localisateur

utilisation de diaphragmes
Rayonnement diffusé
créé entre la source
Arrêt du diffusé par
et le patient
STOP STOP STOP STOP
Arrêt du diffusé par

STOP
STOP
STOP
STOP
STOP
Patient Patient
Figure 2.54 Utilisation de diaphragmes et de cônes localisateurs pour éliminer le rayonnement diffusé.
Figure 2.55 Illustration de l'efficacité de la collimation pour réduire le rayonnement diffusé et ainsi améliorer le contraste des parties molles.
Coude de face avec collimation : vue d'ensemble (A), zoom (C). Coude de face sans collimation : vue d'ensemble (B), zoom (D).
80
Foyer Foyer
Distance foyer-sujet
Distance foyer-sujet
Distance foyer-détecteur
Distance foyer-détecteur
Détecteur
Principe de l'air-gap :
- Augmentation de la distance sujet-détecteur
Distance sujet
=> diminution du rayonnement diffusé
-détecteur
- Augmentation de la distance Foyer-sujet
=> compensation de l'agrandissement
Détecteur
Figure 2.56 Utilisation de l'air-gap pour réduire le rayonnement diffusé.
Foyer Foyer
Rayons X utiles Rayons X diffusés
Lamelle
de plomb
STOP STOP STOP STOP STOP STOP
Grille
Détecteur Détecteur
Figure 2.57 Grille antidiffusante et élimination du rayonnement diffusé.
Cependant, l'agrandissement et l'augmentation de flou géo- rer que tout rayonnement ayant une trajectoire quel-
métrique liés à l'éloignement du sujet par rapport au capteur conque, non focalisée, est un rayon diffusé qui est nuisible à
doivent être compensés par une augmentation de la dis- la qualité de l'image.
tance foyer-sujet, donc par une augmentation de la fluence La grille antidiffusante part de ce constat pour stopper le
photonique (augmentation des constantes). diffusé. C'est un dispositif qui distingue les rayons X utiles
Le principe de l'air-gap était particulièrement utilisé dans les des rayons diffusés en fonction de leur orientation
appareils dédiés aux explorations pulmonaires (télé-thorax). (figure 2.57).
5.3. Grille antidiffusante Constitution

La grille antidiffusante est une technique, préférée à l'air-gap, Une grille antidiffusante est constituée de lamelles de
qui permet de réduire considérablement le rayonnement plomb, fines et plates, disposées verticalement et parallèle-
diffusé créé dans le corps du patient et risquant d'interagir ment, les unes par rapport aux autres, et qui sont séparées
avec le détecteur. par un matériau radiotransparent (aluminium, fibre de car-
bone). Généralement, ces lamelles de plomb sont focali-
Principe de base sées vers un point précis ; on parle de focale de grille qui
En partant du fait que les rayons X utiles ont une trajectoire doit idéalement coïncider avec la source de rayons X
rectiligne de la source jusqu'au détecteur, on peut considé- (foyer).
81
Focale de grille
Distance focale de grille
lamelle de plomb
radiotransparent
h
espace
Â
D d
Grille
Détecteur
Figure 2.58 Caractéristiques d'une grille antidiffusante.
La grille antidiffusante ainsi placée entre le patient et le sys- R = h/D

tème de détection permet de (figure 2.58) : Plus R est élevé, plus la grille est potentiellement efficace,
– laisser passer majoritairement des rayons X utiles (envi- mais plus son utilisation est délicate.
ron 70 %) ;
– stopper la quasi-totalité des rayons diffusés ; en effet, son effi- Angle limite (Â)
cacité n'est pas totale car quelques photons diffusés peuvent L'angle limite correspond à l'inclinaison des lames (par rap-
néanmoins traverser la grille, on parle de notion d'angle limite. port au rayon directeur) au-dessus duquel les rayons X sont
arrêtés par la grille. Cette angulation limite est liée au rap-
Caractéristiques port de grille (R) par la relation suivante :
Distance focale
La distance focale des grilles antidiffusantes varie de 80 à tan ( Â ) = 1/ (R ) = D /h
180 cm.
Facteur Bucky (B)
Le choix de la grille dépend donc de la distance foyer-détec-
teur à laquelle on travaille le plus fréquemment. Le facteur Bucky est le facteur par lequel il faut multiplier la
Une installation dédiée aux explorations pulmonaires utilise charge (mAs) pour compenser l'atténuation de rayonne-
une grille généralement focalisée à 1,50 m, tandis qu'une ins- ment X par la grille antidiffusante.
tallation de radiologie ostéo-articulaire utilise une grille B = mAs avec grille/mAs sans grille
focalisée à 1 m ou 1,10 m (selon les services). Ce facteur est lié aux valeurs de rapport de grille et à la ten-
Il existe aussi des grilles non focalisées à lames parallèles ; sion utilisée (tableau 2.1).
dans ce cas, la distance focale est considérée comme infinie. Transparence de grille
Ce type de grilles est transportable pour être utilisé lors de Toute grille doit être la plus transparente possible sur l'image
clichés réalisés au lit/brancard du patient (ex. : contrôle de finale. Pour cela, il faut faire la distinction entre les grilles
hanche postopératoire). mobiles et les grilles fixes.
Pas de grille (N) Pour rendre la grille invisible sur le cliché, une solution
Le pas de grille (N) permet d'apprécier le nombre de lames consiste à l'animer, lors de l'exposition, d'un mouvement de
par unité de distance. Plus le pas de grille est élevé, plus les translation alternatif dans le plan perpendiculaire à l'axe du
lames sont nombreuses et fines, plus son coût est élevé.
N = 1/(D + d) Tableau 2.1 Rapport de grille et facteur Bucky (ordre de
grandeur).
Rapport de grille (R) Rapport de Grille 70 kV 120 kV
Le rapport de grille (R) permet d'apprécier l'efficacité de la R = 7 B = 2 B = 3
grille. Il est égal au rapport entre la hauteur (h) d'une lamelle R = 9 à 10 B = 3 B = 4
et la distance (D) séparant deux lamelles. Comme pour le
R = 12 à 14 B = 3,5 B = 5
pas de grille, ce rapport influence directement l'efficacité
R = 15 à 16 B = 4 B = 6
mais aussi la difficulté d'utilisation de la grille.
82
faisceau. Cette mobilité est possible à l'aide d'un système – il faut respecter à plus ou moins 15 % près la distance de
connu sous le nom de « Potter-Bucky », situé dans la table focalisation de la grille. Les conséquences d'une défocali-
d'examen. On parle communément de clichés réalisés au sation se manifestent au niveau des limites latérales de la
« Potter » (à qui l'on oppose les clichés réalisés en « direct ») grille. En effet, lorsqu'on réalise un cliché du thorax à
(figure 2.59). 1,50 m sur une installation munie d'une grille focalisée à
L'usage d'une grille antidiffusante peut aussi se faire en 1,10 m, on observe que l'image finale est moins exposée
dehors du « Potter » (en direct) ; on parle alors de grille fixe (plus « claire ») sur les côtés ;
transportable. Cette grille, intégrée ou non dans une cas- – il faut respecter le plan de grille, c'est-à-dire éviter les
sette, a l'avantage d'être transportable pour réaliser des inci- angulations excessives. Lorsque le rayon directeur n'est pas
dences plus ou moins complexes, en direct, au lit du patient perpendiculaire et centré par rapport au détecteur, les
(clichés de hanche, de colonne, abdomen sans préparation lames qui constituent la grille apparaissent plus épaisses et
ou ASP au lit/brancard, etc.). Afin d'être peu visible sur le les espaces entre les lames plus faibles. La perte de rayon-
cliché, cette grille est composée de lames très fines. nement transmis par la grille est, dans ce cas, d'autant plus
élevée que le rapport de grille est important.
Sélectivité et contraste
Certains fabriquants proposent des grilles à focale ajustable.
Une grille laisse passer : Le principe repose sur une grille de départ à focale élevée
– un pourcentage S de rayonnement diffusé (dont l'angula- capable de supporter des contraintes mécaniques latérales
tion est inférieure à l'angle limite) ; venant la courber et ainsi rapprocher le point focal.
– un pourcentage T de rayonnement utile. Plus récemment, des constructeurs ont annoncé une grille
La sélectivité correspond au rapport T/S. Plus la sélectivité « virtuelle
» ou « numérique » utilisant des algorithmes
est élevée, plus la grille est efficace, le rapport « contraste capables de modéliser puis d'extraire la part de rayonne-
avec grille »/« contraste sans grille » est alors amélioré. ment diffusé de l'image finale. Cet outil permet ainsi de s'af-
franchir d'une augmentation de constante (facteur Bucky).
Règles d'utilisation et choix de grille Cette solution élégante est encore peu développée en 2016
Respect de la distance focale et du plan de grille et reste en phase de validation.
Plusieurs règles sont à appliquer pour une utilisation opti- Choix de grille
male de la grille (figure 2.60) :
Le choix d'une grille antidiffusante est propre à chaque appa-
– le sens de la grille est à respecter. En effet, si on inverse le
reil et à chaque installation radiologique. Une connaissance
sens de la grille, les rayons latéraux seront totalement
des habitudes de travail et du type d'activité permet de
absorbés par les lames. Pour cela, le côté du tube est indi-
conforter et d'orienter ce choix (tableau 2.2).
qué sur la grille ;
Focale de grille Focale de grille

Potter
Grille
Détecteur Détecteur
Grille transparente sur le cliché
Grille visible sur le cliché
Figure 2.59 Utilisation du système de Potter pour rendre la grille transparente sur le cliché final.
83
Utilisation optimale de la grille Focale de grille non respectée Sens de grille non respecté Plan de grille non respecté
Foyer = Foyer = Focale de grille

Focale de grille Focale de grille Focale de grille Foyer


Foyer
Grille Grille Grille Grille

Détecteur Détecteur Détecteur Détecteur
Cliché Cliché Cliché Cliché
Figure 2.60 Règles d'utilisation d'une grille antidiffusante.
Tableau 2.2 Choix de grille.

Potter ou fixe Distance focale Rapport de grille Commentaires
Cliché au lit du patient Fixe Infinie R = 5 Confort d'utilisation vis-à-vis du respect de la
focale et du plan de grille
Radiologie osseuse Potter 1,10 m R = 7 à 8 Meilleur compromis sauf pour les téléradios
Radiologie pulmonaire Potter 1,50 m R = 10 à 12 Compromis idéal pour une installation dédiée
Radiologie digestive Potter 1,10 m R = 8 à 10 Les lames sont plus denses
et vasculaire
5.4. Dispositifs et moyens de compression Dans tous les cas, la mise en place d'une compression doit
La compression des parties molles est une solution efficace être non douloureuse et supportée par le patient (absence
pour réduire le diffusé et donc améliorer le contraste et la de contre-indications : opération récente, plaies…).
définition de l'image. En effet, une compression efficace
conduit à diminuer l'épaisseur que doit traverser le fais- 5.5. Filtres compensatoires
ceau X et limite ainsi les probabilités d'interaction Compton. Pour homogénéiser les contrastes d'une région anato-
Différents moyens de compression existent : mique présentant de forts écarts de densité ou d'épais-
– une sangle pouvant être associée à un « ballon » compresseurs, c'est-à-dire éviter les sur- et sous-expositions, des
seur : cette méthode est utilisée pour diminuer l'épaisseur filtres compensatoires peuvent êtres utilisés. Ces der-
du ventre du patient ; exemple : compression abdominale niers prennent place soit à la sortie du tube, soit au
pour un cliché de colonne lombaire de face ; contact du patient (figure 2.62).
– le ventre du patient peut aussi être comprimé contre le Important : ne pas confondre filtration compensatoire et
Potter par le sujet lui-même lors des incidences postéro- filtration additionnelle. Cette dernière située au niveau de la
antérieures en position debout (ex. : incidence de De Sèze) ; fenêtre de sortie sert uniquement à « durcir » le faisceau X.
– une « louche » de compression intégrée à une table télé-
commandée : ce système commandé par l'utilisateur per- Filtres compensatoires à la sortie du tube
met une compression locale de haute qualité ; cette Les filtres compensatoires à la sortie du tube permettent de
technique est intéressante pour améliorer la visualisation compenser les différences d'épaisseur et de densité de la
d'un pourtour rénal, d'une articulation de hanche de région explorée. Ils sont composés d'un alliage métallique
face… (figure 2.61) ; radiotransparent (souvent en aluminium) et ont des formes et
– le système de compression embarqué des mammographes. des épaisseurs adaptées à la région anatomique explorée. La
84
Figure 2.61 Efficacité de la compression pour réduire le flou de diffusé.

Hanche gauche de profil sans compression (A), avec compression « louche » (B).
Filtration complémentaire Filtration complémentaire

à la sortie du tube (aluminium) au contact du patient (silicone)
.)
u,..
no
, ge
e) ule
paul (ép
a
et é n g"
r âne m era
f (c oo
re cle re "b
Filt Filt
...)
pi ed,
,...) a in,
e eur (m
lair inféri iné
g u e incl
rian br lan
i l t re t , mem re p
F his Filt
(rac
Figure 2.62 Filtres complémentaires pouvant être placés à la sortie du tube et au contact du patient.
partie la plus épaisse de ces filtres doit être située en face de la Filtres compensatoires au contact du patient
région la moins épaisse ou la moins dense de la structure Ces filtres compensatoires jouent le même rôle que ceux
explorée. décrits plus haut, mais se placent directement au contact du
On retrouve deux formes principales de filtres : les filtres triangu- patient. Ils s'adaptent particulièrement aux clichés localisés des
laires (rachis, téléradios…) et les filtres clés (épaule, crâne…). Ces membres supérieurs et inférieurs. Ces filtres sont souples, en
derniers peuvent aussi être intégrés dans un cône localisateur. silicone, et possèdent des formes particulières. Parmi ces filtres
Pour homogénéiser les contrastes d'une colonne dorsale de on trouve :
face, on utilise un filtre de profil triangulaire dont la partie la – les filtres « boomerang » : épaule, rotule calcanéum…
plus épaisse est dirigée vers le haut. (figure 2.63) ;
Dans la réalisation d'une télémétrie des membres inférieurs, – les filtres plans inclinés : main, pied ;
on utilise un filtre de profil triangulaire dont la partie la plus – les filtres angiographiques : membre inférieur.
épaisse est dirigée vers le bas. Il existe aussi une autre alternative, plus économique, qui
Pour éviter tout risque de surexposition de la loge sous-acro- consiste à remplir des sacs de farine, que l'on adapte (mode-
miale (siège de calcifications), on utilise un filtre clé. lage) à la forme de la région explorée.
85
Figure 2.63 Épaule gauche de face : sans filtre (A), avec filtre boomerang (B).
6. Réglages et contrôle de l'exposition La différence de potentiel, ou tension d'accélération (en

kV) des électrons, influence l'énergie des photons X et donc
6.1. Aspects généraux leur pouvoir de pénétration. D'un point de vue photogra-
Un réglage réfléchi des paramètres d'exposition phique, la tension (U) influence principalement le contraste
(= constantes) est nécessaire pour obtenir un cliché dont de l'image (figure 2.64) :
les critères « photographiques » (contraste, S/B) et le niveau – quand U augmente, le contraste diminue ;
de dose (ALARA) répondent aux exigences diagnostiques. – quand U diminue, le contraste augmente.
Parmi ces réglages, on retrouve la tension accélératrice, le mil- Cependant, la tension d'accélération influence aussi la dose
liampérage du courant-tube et le temps d'exposition (= temps délivrée donc le rapport signal sur bruit (S/B), car elle condi-
de pose). Dans tous les cas, ces réglages ne doivent pas tionne le débit de photons. Pour un temps de pose (ms) et
atteindre les limites de puissance du tube afin de le préserver. une intensité courant-tube (mA) donnés, augmenter la ten-
sion revient à augmenter le flux photonique et donc
Pour gagner en précision l'irradiation.
En pratique, on exploite rarement un tube à sa puissance maxi- En pratique, on se sert principalement de la tension pour
male (100 %), afin de préserver et d'améliorer sa longévité. gérer le contraste de l'image ; ainsi, pour une tension donnée,
L'utilisateur peut ainsi choisir un seuil puissance de travail la dose sera adaptée par un choix judicieux de l'intensité
(100 %, 90 %, 80 %, 70 %, 60 %…). Un seuil de 80 % permet (mA) et du temps d'exposition (ms), en fonction des perfor-
d'atteindre, dans la plupart des cas, des temps d'expositions mances du système de détection (sensibilité, efficacité de
suffisamment courts tout en préservant la longévité du tube.
détection quantique ou EDQ).
kV mA, ms
Augmentation de la tension Augmentation de l'intensité de chauffage et/ou du temps de pose
Augmentation du noircissement (film analogique)

Diminution du contratse
Augmentation de la dose Augmentation de la dose
Figure 2.64 Influence de la tension et de la charge sur le contraste et sur la dose délivrée.
86
L'intensité courant-tube (en mA) exprime la quantité des doses recommandées par le consensus ALARA.
d'électrons accélérés. Cette valeur est proportionnelle à la Contrairement au film analogique qui noircissait, la technolo-
quantité de rayons X produits. Ce paramètre impacte gie numérique n'est pas sensible à la surexposition.
ainsi la dose délivrée et par conséquent le S/B (figure 2.64). Actuellement, des indicateurs de doses existent (voir plus loin
Le temps de pose ou temps d'exposition (en ms) : pour une Calcul de dose et niveaux de références diagnostiques) et per-
intensité de chauffage donnée (en mA), la dose délivrée (et donc mettent aux utilisateurs d'évaluer et surtout d'optimiser leurs
le S/B) sera proportionnelle au temps de pose programmé. pratiques en direction d'une optimisation du dépôt de dose.
6.2. Réglage manuel 6.3. Réglage avec cellule

Attention : nous considérons dans cette partie tous les réglages Les réglages manuels évoqués dans le paragraphe précédent
qui ne font pas appel à l'utilisation de posemètres automatiques. sont très utilisés pour les radiographies des extrémités du
corps humain, où la variation d'épaisseur d'un patient à un
Technique à trois points (réglage libre) autre n'est pas si changeante.
La première technique de réglage des constantes consiste à En revanche, le choix manuel des constantes devient plus
choisir séparément les valeurs de tension (kV), d'intensité complexe lorsqu'on souhaite étudier les parties plus épaisses
courant-tube (mA) et de temps de pose (ms). On parle d'un patient (ex. : région thoraco-abdomino-pelvienne). En
aussi de réglage libre. effet, dans ces régions anatomiques, les variations d'épais-
Cette méthode satisfait les utilisateurs expérimentés, mais s'avère seur d'un patient à un autre sont relativement importantes,
difficile pour les débutants. Par ailleurs, la puissance du tube n'est ce qui rend plus difficile la gestion manuelle de l'exposition.
pas utilisée au mieux, ce qui n'optimise pas la durée des exposi- Généralement, les clichés de ses régions anatomiques se réa-
tions (temps de pose). Les difficultés que rencontrent les utilisa- lisent avec une grille antidiffusante située dans le Potter. Les
teurs à garantir un S/B efficient (= en respect du principe ALARA) systèmes actuels intègrent directement dans le Potter, entre
avec des temps de pose les plus courts possibles font que cette la grille et le détecteur, des systèmes de mesure permettant
méthode est de moins en moins utilisée actuellement. de stopper l'irradiation quand un nombre suffisant de pho-
tons X a atteint le détecteur.
Technique à deux points (automatisme du premier degré) Ces systèmes de mesure, connus sous les noms de « pose-
La technique du réglage manuel à deux points, aussi appelée mètres » ou « cellules », garantissent un dépôt de dose adapté
« automatisme du premier degré », permet de réunir en un seul aux performances du détecteur (sensibilité, EDQ) permettant
paramètre l'intensité courant-tube (mA) et le temps de pose (ms). d'une part d'atteindre un S/B suffisant et d'autre part de res-
Ce paramètre appelé « charge » s'exprime en milliampères. pecter le consensus ALARA d'optimisation de dose.
seconde (mA.s) et résulte du produit entre l'intensité de
chauffage et le temps de pose. Principe et fonction d'un posemètre (cellule)
L'utilisateur ne règle alors que la tension (kV) et la charge On peut attribuer au posemètre trois fonctions principales
(mA.s). L'intensité et le temps de pose sont ainsi calculés (figure 2.66) :
automatiquement par le générateur en fonction de la valeur – détecter la quantité de rayons X ayant traversé le patient
de la charge et de la tension souhaitée, de manière à utiliser et frappant le système de détection (film, ERLM, capteur
au mieux la puissance du tube et à obtenir les temps de plan…) en établissant une tension électrique proportion-
pose les plus courts possibles (figure 2.65). nelle à la quantité de rayons X détectée ;
En technologie numérique, le réglage des mAs doit être adapté – intégrer (faire la moyenne) et comparer à une valeur de
aux performances (sensibilité, EQD) du système de détection référence (tension) la quantité d'électricité accumulée
de manière à observer un rapport S/B satisfaisant et un dépôt (moyenne des tensions des différents posemètres utilisés).
de dose adapté afin de respecter la démarche d'optimisation La valeur de référence est initialement calibrée en fonction
Réglage libre (kV, mA et ms) Automatisme du 1er degré (kV et mAs)

mA
mA
kV kV
Lim Lim
it it
du t e de pu du t e de pu
ube issa ube issa
nce nce
mA
mA
mAs
utilisation non-optimale
de la puissance du tube
ms temps ms temps
Figure 2.65 Comparaison entre une technique à réglage libre et un automatisme du premier degré.
87
GENERATEUR HAUTE TENSION STOP
INTEGRER (MOYENNE) ET MESURER
Tension de référence
Tension mesurée
AJUSTER
ETABLIR LA TENSION DE REFERENCE

Tension de référence
Tension mesurée
COMPARER
Tube RX Rayons X Grille Cellule Système
antidiffusante de détection
Figure 2.66 Chaîne de fonctionnement d'un système de posemètres automatiques.
de paramètres figés, tels que : la sensibilité du système de

détection, l'efficacité de détection quantique, la qualité du Rayon X
transfert du signal… ; l'opérateur peut néanmoins modifier
la valeur de cette tension de référence (seuil de la cellule)
en fonction de la corpulence du patient ;
– stopper le fonctionnement du générateur quand la Gaz
tension de référence est atteinte = irradiation et S/B ionisation
Gaz +
optimisés. e- e- Gaz +
Ce système permet ainsi en théorie d'optimiser l'exposition
du détecteur et ainsi l'irradiation du patient. Néanmoins, e-
Gaz +
afin de garantir son efficacité, une calibration des cellules,
adaptée au type de détecteur, est nécessaire et doit faire e- Gaz +
l'objet de contrôles réguliers. En pratique, cela explique que
tout changement de modèles de détecteurs impose une cali-
bration des cellules.
Caractéristiques technologiques des posemètres
Courant + -
La conception technologique des posemètres actuels utilise d'ionisation
le principe d'une chambre à ionisation. Une chambre de
Figure 2.67 Principe technologique d'un posemètre = chambre
mesure est constituée d'une cavité isolante contenant un d'ionisation.
gaz. L'interaction des rayons X avec ce dernier provoque des
ionisations et induit l'apparition d'un courant électrique
allant charger un condensateur et dont la tension sera com- quelle(s) cellule(s) il souhaite utiliser, en fonction de l'inci-
parée à celle de référence (figure 2.67). dence à réaliser.
Technique à deux points (automatisme du deuxième degré)
Pour en savoir plus
Dans cette technique, l'utilisateur emploie un ou plusieurs
Les anciens posemètres à luminescence étaient visibles en posemètres automatiques et ne programme plus que la ten-
basse tension, ce qui nécessitait de les placer derrière le sys-
tème de détection, rendant ainsi leur mesure peu précise.
sion et l'intensité de chauffage. Les posemètres détermine-
ront ainsi automatiquement le temps de pose optimisant
ainsi l'exposition du détecteur.
Ce choix technologique rend les posemètres radiotranspa- L'inconvénient de ce procédé réside dans le choix de l'inten-
rents, ce qui permet de les placer entre la grille antidiffu- sité courant-tube (mA) par l'opérateur (figure 2.68).
sante et le détecteur. En effet, ce choix peut indirectement influencer la durée
Les chambres de mesure sont au nombre de trois (une cel- d'exposition :
lule centrale et deux latérales) et possèdent chacune une – une programmation trop importante de l'intensité (mA)
surface efficace de 10 × 10 cm2. L'utilisateur peut choisir peut aboutir à un arrêt prématuré de l'exposition lorsque
88
Automatisme du 2e degré (kV et mA)
mA
Choix trop important de mA
Mauvaise exploitation de la puissance du tube RX

mA => arrêt prématuré de l'exposition
=> sous exposition
mA
kV
Lim
it
du t e de pu
ube issa
nc e
temps
mA
Choix trop faible de mA
kV => durée d'exposition longue
=> risque de flou cinétique
mAs ?
mA kV
mA
temps
s?
temps
Figure 2.68 Utilisation d'un posemètre et automatisme du deuxième degré.
Automatisme du 3e degré (kV)

Automatisme du 2e degré (kV et mA)
"Principe de la charge décroissante"
mA
mA
Lim Lim
it it
du t e de pu mA1 du t e de pu
ube issa ube issa
charge décroissante
nce mA2 nce

mA3
mA4
kV kV
mAs
mA mAs ?
temps ms temps
s?
Figure 2.69 Utilisation d'un posemètre et automatisme du troisième degré = principe de la charge décroissante.
la puissance maximale du tube est atteinte ; le cliché risque Cette méthode est actuellement utilisée quasi systématique-
alors d'être sous-exposé ; ment lorsqu'on travaille « avec cellules ».
– au contraire, une programmation trop basse de l'intensité
(mA) rallonge le temps de pose, au risque de laisser appa- Utilisation pratique d'un posemètre
raître du flou cinétique ; le tube n'est alors pas utilisé à sa Le schéma suivant présente quelques cas d'utilisations cor-
puissance maximale ; en pratique, le choix d'un long temps rectes et incorrectes de cellules (figure 2.70).
de pose peut, pour certaines incidences, être judicieux
6.4. Bilan pratique
pour effacer certaines structures ; ex. : un cliché de colonne
thoracique de profil sans apnée entraîne un flou cinétique, En pratique, le choix du mode d'exposition est relativement
donc l'effacement des côtes. simple. Il suffit de distinguer les incidences qui demandent
l'utilisation d'une grille antidiffusante de celles réalisées en
Technique à un point (automatisme du troisième degré) direct.
Ce dernier automatisme sert à optimiser l'utilisation des Lorsqu'on travaille en direct, l'automatisme du premier
posemètres de manière à ce que le tube soit (quasiment) degré est privilégié : l'opérateur règle la tension (kV = gestion
exploité à sa puissance maximale. Cela permet des exposi- du contraste) et la charge (mAs = gestion de l'exposition).
tions automatisées avec des temps de pose les plus courts Lorsqu'on travaille au Potter mural ou à la table, on privilé-
possibles. Avec cette méthode, l'opérateur ne règle plus que gie l'utilisation de l'automatisme du troisième degré : l'opé-
la valeur de la tension (contraste), le posemètre gère à lui rateur ne règle que la tension (kV = contraste), l'exposition
seul la dose délivrée. est automatiquement gérée par le posemètre.
Pour atteindre ces performances, on utilise le principe de la Dans tous les cas, le réglage de la charge (mAs) et le seuillage
« charge décroissante » : l'exposition démarre avec une des cellules dépendent des performances du système de
intensité élevée, qui décroît au cours du temps de manière détection utilisé. « Un capteur plan demande une exposi-
à « frôler » les valeurs limites de puissance du tube tion plus faible qu'un capteur de type ERLM », ce qui néces-
(figure 2.69). site une calibration différente des posemètres.
89
Exemples d'utilisations correctes
Exemples d'utilisations incorrectes

SOLUTION PROBLEME
Cervicale de profil :
Etude pulmonaire : Lombaire de face : Epaule de face :
Mauvais centrage
Mauvais choix de cellule Mauvais choix de cellules Utilisation difficile
du patient
Utilisation des Utilisation de la Choix manuel Repositionnement

cellules latérales cellule centrale des constantes du patient
Figure 2.70 Exemples d'utilisations (correctes et incorrectes) d'un posemètre.
7. Systèmes de détection Courbe de réponse

de l'image  radiante La courbe de réponse étudie l'amplitude des signaux four-
nis par le détecteur en fonction d'une exposition croissante
7.1. Critères de qualité des détecteurs de rayons X. Cette courbe de réponse est globalement d'al-
Sensibilité de détection lure linéaire (figure 2.71A) pour les capteurs numériques
(actuel), et d'allure sigmoïde (figure 2.71B) pour un couple
La sensibilité de détection correspond à la plus faible inten-
écran-film (ancien). Une courbe de réponse possède un seuil
sité (rayons X) détectable par le capteur. Le seuil de détec-
maximal dit de « saturation » au-delà duquel les expositions
tion est atteint lorsque le niveau de bruit est atteint.
supérieures ne seront pas distinguées.
Figure 2.71 Courbe de réponses, seuils, et latitude d'exposition. Détecteur de type couple écran-film (A), détecteur ERLM (B).
90
Latitude d'exposition ou dynamique de mesure 7.2. Détecteurs utilisés en radiologie

La latitude d'exposition correspond au rapport entre l'in- Parmi les détecteurs utilisés en radiologie, il faut faire la dif-
tensité X maximale (saturation) et l'intensité X minimale férence entre :
détectée (niveau du bruit) (figure 2.71). – les détecteurs permettant de travailler en mode statique
et ceux permettant de réaliser des études dynamiques ;
Temps mort – les technologies numériques et les technologies
Le temps mort correspond à la durée minimale pouvant analogiques.
séparer deux expositions successives. Ce temps mort est Le tableau 2.3 classe les détecteurs en fonction de leur tech-
nécessaire pour que le détecteur puisse « lire » intégralement nologie et de leur utilisation.
les informations captées lors d'une exposition. On parle aussi
de temps de latence.
Tableau 2.3 Classification des détecteurs en fonction de leur
Fonction transfert de modulation technologie et du type d'utilisation.
La fonction transfert de modulation ou FTM (modulation Type de détecteur
Analogique/ Statique/
transfer function ou MTF) représente la capacité d'un numérique dynamique
détecteur à produire un contraste pour différentes valeurs Couple écran-film (ancien) Analogique Statique
de fréquences spatiales (pl/mm). Elle permet ainsi d'éva- Amplificateur de brillance Numérique Statique (− −)
luer la résolution spatiale du détecteur ; on considère que + capteur CCD et dynamique (+++)
la fréquence caractérisant la résolution spatiale d'un détec- Plaques ERLM Numérique Statique
teur est celle correspondant à un contraste de 10 % (FTM10) Capteurs plans Numérique Statique et dynamique
(figure 2.72A). En technologie numérique, la fréquence
limite de la FTM (= fréquence de coupure) dépend de la
fréquence spatiale d'échantillonnage spatial du capteur. 7.3. Principes technologiques des différents
Efficacité de détection quantique (EDQ) systèmes de détection
La FTM n'est pas un paramètre tenant compte de la dose uti- Couple écran-film (CEF)
lisée pour obtenir l'image. L'EDQ représente un indicateur
plus global liant les performances de résolution spatiale à la Note
dose utilisée pour atteindre ces performances. Elle peut se Les auteurs ont volontairement décidé de maintenir une partie
calculer et correspond au rapport de (S/B)2 entre l'entrée et consacrée à la technologie du couple écran-film afin d'informer
la sortie du capteur en fonction de la fréquence spatiale : le « lecteur jeune » du passé. Cette technologie analogique de
EDQ(f). Elle peut ainsi être représentée sous forme d'une détection ancienne a guidé quasiment un siècle de radiologie.
Aujourd'hui, elle disparaît au profit des détecteurs numériques.
courbe caractéristique du détecteur. En général on retient la
valeur d'EDQ à l'origine – EDQ(0) – pour caractériser un
détecteur (figure 2.72B). L'EDQ dépend en partie de la dose L'association d'un écran renforçateur et d'un film sensible
incidente et du bruit de détection, elle permet de traduire les date du début du xxe siècle. En effet, l'ajout d'un écran a per-
performances globales d'un détecteur, ainsi l'EDQ permet de mis de renforcer la sensibilité du système, par rapport à l'uti-
lier les performances de résolution spatiale à la dose utilisée. lisation isolée d'un film radiologique, afin de réduire la dose
délivrée au patient ainsi que les temps d'exposition.
Dans une configuration écran-film, le film n'est plus mar-
EDQ ( f ) = ( S / B ) image finale / ( S / B ) image radiante
2 2
qué directement par les rayons X, mais par des photons de
Figure 2.72 Comparaison des FTM (A) et EDQ (B) entre un détecteur ERLM et un capteur plan (a-Si).
91
fluorescence produits lors de l'interaction du faisceau X (depuis les années 1970) de terres rares (lanthanides) qui
avec un écran renforçateur (figure 2.73). L'ensemble du représentent le meilleur compromis de détection ; ces der-
couple est contenu dans une cassette en plastique radio- niers émettent de la lumière « verte » et possèdent un pic
transparent qui sert à : d'absorption adapté aux énergies X utilisées en radiologie
– protéger le couple de la lumière ; (rendement de 18 %) ;
– protéger le couple de toute manipulation ou de chocs – une couche protectrice transparente et imperméable.
directs ;
– solidariser l'ensemble. Pour en savoir plus
On distingue deux types de configuration : monocouche et Jusqu'en 1972, les écrans étaient composés de tungstate de
bicouche (tableau 2.4). cadmium dont le rendement ne dépassait pas 5 %.
Remarque : dans les configurations bicouches, l'écran ren-
forçateur postérieur est plus épais que l'écran antérieur, Il est possible de classer ces écrans en trois catégories
afin de compenser l'atténuation des rayons X par les (tableau 2.5) en fonction de leur épaisseur et de la taille des
strates antérieures de la cassette. cristaux les constituant. Plus les cristaux et les écrans sont
épais, plus grande est leur sensibilité mais moindre est leur
Caractéristiques des écrans renforçateurs
résolution spatiale (flou d'écran).
Ces écrans sont composés de trois parties : Dans tous les cas, le choix d'un écran résulte d'un compro-
– un support (carton + polyester) semi-rigide et mis entre résolution spatiale et sensibilité.
imperméable ;
– une couche sensible contenant des sels fluorescents Constitution et caractéristiques des films
convertissant les rayons X en photons lumineux ; ils Les films utilisés en radiologie doivent être sensibles aux
doivent être le plus absorbants possibles et bénéficier d'un rayons X ainsi qu'aux photons lumineux issus des écrans
rendement élevé. Les écrans actuels sont composés renforçateurs.
Tableau 2.4 Configurations monocouche et bicouche.

Type de configuration Constitution Utilisation Résolution spatiale Sensibilité
Monocouche 1 écran + film simple émulsion Extrémités osseuses mammographie +++ −−−
Bicouche 2 écrans + film double émulsion Reste des explorations ++ ++
Couple écran-film en configuration monocouche

Cassette
Support Protection
Couche fluorescente Ecran antérieur Emulsion
Film monocouche Support
Couple écran-film en configuration bicouche

Cassette
Support Protection
Couche fluorescente Ecran antérieur Emulsion
Film bicouche Support
Couche fluorescente Ecran postérieur Emulsion
Support Protection
Figure 2.73 Configurations monocouche et bicouche d'un couple écran-film.
92
Tableau 2.5 Caractéristiques des écrans renforçateurs. ainsi pas directement observable, il sera nécessaire, dans un
Types Résolution second temps, de révéler cette image latente par un traite-
Épaisseur Sensibilité Intérêt
d'écrans spatiale ment chimique.
Écrans « Fine » +++ −−− Extrémités Courbe de réponse ou de sensitométrie d'un film
lents (95 μ)
La courbe de sensitométrie étudie les densités optiques
Écrans « Épaisse » + +++ Autres régions
rapides (210 μ) (abdomen…)
fournies par le film en fonction d'une exposition croissante
de rayons X ; elle sert à préciser l'action quantitative des
Écrans Variable Variable Variable Régions
dégressifs d'épaisseur et de
rayons X sur le couple écran-film.
densité variable Pour tracer cette courbe, on soumet une partie du film à une
(télémétries, intensité lumineuse croissante à l'aide d'un appareil : le sen-
colonne…) sitomètre. Puis, après développement, on mesure les opaci-
tés (O) croissantes point par point à l'aide d'un densitomètre.
Ces opacités permettront d'en déduire les valeurs de densité
De quels éléments sont constitués les films ? optique (DO).
Les films se décomposent en trois éléments :
– un support en polyester : solide, peu dense, hydrofuge et Pour gagner en précision
peu sensible aux variations de température ; L'opacité décrit l'aptitude qu'a un film (développé) à arrêter la
– une ou deux émulsions (suivant la configuration mono- lumière. Pour l'estimer, on soumet le film à une intensité lumi-
ou double couche) sensibles aux photons lumineux et qui neuse incidente et on mesure l'intensité lumineuse transmise
comprend : (rôle du densitomètre). L'opacité est alors égale au rapport
– des cristaux de bromure d'argent (AgBr) à 95 %, entre l'intensité incidente (I0) sur l'intensité transmise (It). La
densité optique (DO) est, quant à elle, représentée par le loga-
– une gélatine qui lie les cristaux,
rithme décimal de l'opacité.
– un sensibilisateur chromatique ne rendant le film sen- O = I0/It et DO = log10 (I0/It)
sible qu'à une partie du spectre lumineux,
– un stérilisant (contre la moisissure), un tannant (évite le
« gonflement » au contact de l'eau) ;
– une couche protectrice recouvrant l'émulsion : per- L'allure de cette courbe de sensitométrie est de forme sig-
méable pour laisser passer les traitements chimiques, lisse moïde, ce qui signifie que la partie utile du film (zone de
permettant un bon contact avec l'écran, résistante pour proportionnalité ou latitude d'exposition) est relativement
protéger le film contre les rayures. limitée. En fonction de la pente et de l'étendue de la zone de
Remarque : en configuration bicouche, les films disposent proportionnalité, on distingue deux grandes familles de
de deux émulsions situées de part et d'autre du support. films : les films « bas contraste » et « haut contraste »
(figure 2.74).
Sensibilité chromatique et lumière inactinique Les films haut contraste possèdent une latitude d'exposi-
Pour être parfaitement adaptés aux écrans actuels (terres tion très réduite, qui permet de distinguer en contraste les
rares), les films utilisés sont particulièrement sensibles à la structures ayant des densités voisines (tissus mous ⇒ radio-
lumière verte, on parle de films orthochromatiques. Cette logie digestive). L'inconvénient de ces films est leur difficulté
sensibilité lumineuse permet, lors d'un développement en d'utilisation car ils sont très sensibles aux faibles variations
chambre noire, d'éclairer la pièce avec une lumière « rouge » d'exposition.
qui n'affecte pas le film, on parle de lumière inactinique. Les films bas contraste possèdent une latitude d'exposition
plus étendue qui procure plus de « souplesse » dans la pro-
Impression photographique du film ou image latente
grammation des constantes. Ils sont utilisés pour étudier les
Sous l'effet des photons lumineux, les cristaux de bromure structures ayant déjà un contraste naturel élevé (tissus
d'argent qui constituent l'émulsion vont se dissocier en ions osseux ⇒ radiologie osseuse).
argent (Ag+) et brome (Br−) :
AgBr + photon Þ Ag + + Br Caractéristiques qualitatives du couple écran-film
Le tableau 2.6 regroupe les principales données techniques
Cette dissociation ionique forme ce qu'on appelle l'image de détection des couples écran-film (données des
latente. L'impression du film par les photons lumineux n'est constructeurs).
Tableau 2.6 Caractéristiques des couples écran-film.

Résolution spatiale Sensibilité Dynamique de mesure EQD (0)
Monocouche 10 à 16 pl/mm 1 à 5 uGy 100 20 %
Bicouche 4 à 10 pl/mm 5 à 10 uGy 100 30 %
93
Pour se souvenir : principe du développement d'un film Le rôle de l'amplificateur de brillance est de transformer et
radiologique d'intensifier l'image latente du faisceau X émergeant en une
Rappels : après avoir été exposé aux rayons X, le film radiolo- image lumineuse inversée de taille très réduite (2 à 3 cm).
gique transporte une image latente sous forme de dissociation Cette dernière doit alors être analysée par un détecteur secon-
ionique (AG+ ; Br−) des cristaux de bromure d'argent (AgBr). daire qui la transforme en signal vidéo pouvant être soit :
Pour mettre en évidence cette image latente, le film doit subir – directement transmis sur un écran ;
plusieurs étapes. Toutes ces étapes se passent dans le noir total – numérisé, stocké dans une unité centrale, puis affiché sur
(ou sous éclairage inactinique).
Première étape : révélation de l'image
un écran de visualisation.
Après être sorti de la cassette, le film est plongé dans un pre- Le premier système de détection secondaire utilisé était un
mier bain chimique : le révélateur. Le révélateur est une solu- tube analyseur (caméra vidéo), qui depuis les années 1990 a
tion basique (pH = 10,6 à 10,9) pouvant être considérée comme été progressivement remplacé par un capteur CCD.
un « réservoir d'électrons » qui réduit les ions Ag+ en atome
Ag. L'argent pur va ainsi noircir les parties du film ayant été Principe technique de l'amplificateur de brillance
frappées par les rayons X. L'amplificateur est composé d'autant d'éléments technolo-
Deuxième étape : fixation de l'image giques qu'il y a d'étapes nécessaires à la transformation de l'in-
Le film noirci passe dans un deuxième bain : le fixateur. Ce pro-
formation X en image lumineuse de forte intensité (figure 2.75).
duit dissout les cristaux (AgBr) non excités et arrête la réac-
tion de réduction. Cette opération consiste à rendre transparentes Les rayons X vont d'abord interagir avec un écran primaire,
les parties du film non imprimées par les rayons X. Le fixateur composé :
est une solution acide (pH = 4) qui contient un oxydant. – d'une fenêtre d'entrée (1 mm d'aluminium ou 0,25 mm de
Dernière étape : rinçage et séchage du film titane) radiotransparente et résistante aux pressions du
Après un passage dans les bains chimiques, le film est trempé vide poussé de l'amplificateur ;
dans une cuve d'eau afin d'être rincé de toute substance
– d'un écran luminescent constitué d'une couche de cris-
chimique. Le film encore humide est ensuite amené vers un
dispositif de séchage (ventilation à 45 °C ou passage entre deux taux d'iodure de césium – CsI (Na) – qui assure une conver-
lampes infrarouges) afin de sortir sec de la développeuse. sion (proportionnelle) des rayons X en photons lumineux
(effet photoélectrique) ; l'architecture de cet écran est dite
en « aiguille » afin de focaliser la lumière en limitant le flou
Amplificateur de brillance (= intensificateur d'image lié à la diffusion photonique au sein de la couche fluores-
radiologique, amplificateur de luminance) cente, source d'amélioration de la résolution spatiale ;
En 2016, l'amplificateur de brillance reste encore le système de – d'une photocathode qui assure une conversion (propor-
détection de l'image radiologique dynamique (digestif, vascu- tionnelle) de la lumière en électrons.
laire, cardiaque, etc.) le plus déployé au monde. Sa disparition L'opération suivante s'effectue dans un tube où règne un
est néanmoins annoncée par l'arrivée progressive des capteurs vide poussé : les électrons créés par l'écran primaire y sont
plans dynamiques. En 1953, l'amplificateur de brillance rem- accélérés (ddp de 10 à 30 kV) et focalisés, par un système de
place avec succès la radioscopie directe considérée comme trop lentilles électrostatiques, vers un écran secondaire. Le sys-
irradiante pour le patient et surtout pour l'opérateur qui était tème de focalisation électrostatique est composé de trois
constamment situé dans le faisceau direct. Il est ainsi possible bobines circulaires permettant de créer (généralement) trois
pour la première fois d'enregistrer et de stocker une procé- focales différentes qui serviront à sélectionner l'ouverture du
dure radiologique dynamique sur un support vidéo. champ d'étude.
Contraste photographique
Contraste photographique
A : Film bas contraste B : Film haut contraste
DO DO
Solarisation Solarisation
Exposition Exposition
Zone "utile" Zone "utile"
Pour un même palier d'expostion , le film B propose un meilleur contratse photographique que le film A
Figure 2.74 Courbes de réponses sensitométriques d'un CEF à bas et haut contraste.
94
Photocathode
Ecran luminescent
Lentilles électrostatiques
Fenêtre d'entrée
RX
Tub
eà
vid
e
Photons lumineux
Focale
12 cm
24 cm
36 cm
RX
Ecran primaire Focalisation et accélération Ecran

des électrons secondaire
Figure 2.75 Principe technologique d'un amplificateur de brillance.
Les électrons focalisés et accélérés vont ensuite venir frapper l'information lumineuse de l'écran secondaire en signal
un écran secondaire (cristaux de sulfure de zinc et de cad- vidéo (figure 2.76).
mium activés à l'argent), qui les transformera en photons Les tubes analyseurs ont été progressivement remplacés par
lumineux. En avant de cet écran, on place une fine couche des capteurs à couplage de charge (charge-coupled device ou
d'aluminium qui évite la rétrodiffusion de la lumière. Sur cet CCD) qui sont plus solides, plus compacts et présentent de
écran, se retrouve alors l'information X sous forme lumi- dimensions adaptées à celles de l'écran secondaire. Un cap-
neuse et très intense. L'image ainsi obtenue est inversée et de teur CCD (ou matrice CCD) est composé de cellules photo-
petite taille (environ 2,5 cm). sensibles qui vont convertir les photons lumineux de l'écran
L'ensemble du système est incorporé dans une gaine métal- secondaire en charges électriques (figure 2.77). Chaque cel-
lique qui assure le positionnement de l'optique électronique lule est composée d'un substrat de silicium de type « P » et
et un blindage contre les rayons X. d'une électrode transparente chargée positivement, ces
deux éléments étant séparés par une couche isolante.
Rôle et influence des différentes focalisations Lorsqu'un photon lumineux vient frapper le substrat de sili-
En modifiant les potentiels des lentilles électrostatiques, il cium, il y a, par effet photoélectrique, libération d'un électron
est possible de focaliser les électrons en trois points diffé- et création d'un « trou » positif. L'électron est attiré par le pôle
rents. Dans tous les cas, la couverture de l'écran secondaire positif de l'électrode et le « trou » est repoussé vers le fond du
est complète ; en revanche, plus on éloigne la focale de substrat semi-conducteur. Les électrons s'accumulent sous
l'écran secondaire, plus la zone d'étude de l'écran primaire l'électrode pour former une zone de déplétion ou puits. Le
est amputée. On aboutit ainsi à trois tailles de champs dif- nombre d'électrons présents dans le puits est proportionnel à
férentes dont les diamètres les plus courants sont de 12, 24 la quantité et à l'intensité des photons absorbés.
et 36 cm. Un champ de vue de petite taille fournit (par pro- Dans un second temps, on devra lire ces puits de charges
jection géométrique) une meilleure résolution spatiale (image latente) pour en extraire un signal vidéo. On va alors
mais augmente la dose à l'entrée du patient. Cela explique déplacer ces charges électriques une à une vers un registre
qu'il faut, en pratique, limiter l'utilisation des champs de de sortie qui les analysera pour en extraire un signal vidéo.
petite taille. Ce déplacement de charges est géré par une minuterie élec-
tronique qui fait varier les potentiels des électrodes de l'en-
Principe technologique du système de détection semble du capteur de manière séquentielle. Les charges sont
secondaire : le capteur CCD ainsi attirées vers une cellule voisine (vide) ayant un poten-
Nous allons décrire succinctement le principe de fonction- tiel « positif » plus élevé.
nement des deux types de capteurs pouvant êtres placés à la (Pour que ce transfert de charges puisse débuter, il faut
suite de l'écran secondaire : le tube analyseur et le capteur disposer d'une cellule vide à proximité du registre de
CCD. Ces deux éléments ont pour objectif de transformer sortie.)
95
Figure 2.76 Configuration technologique d'un capteur CCD.
Principe d'une cellule CCD = Conversion opto-électronique V+

e Principe du transfert de
l
Photon lumineux issu de llu charges entre cellules
l'amplificateur de luminance V++ Ce e
d dans un capteur CCD
---
- vi
+ Pôle positif (électrode transparente) - - - -- -
- -- -
Isolant -
+
-+ - +- Effet photoélectrique
+-
V+++
= libération d'électrons -
et génération de trous (+) --
- -
=> proportionnelle à l'énergie V++
Substrat de Silicium de dopage P -
des photons incidents. - -- -
- -- -
-
+
V++
----- Zone de déplétion ou "puits" à ---
-
- - - -- -
SORTIE
+ -----
+
l'intérieur de la cellule V+
- -- -
-
Signal vidéo
----- => accumulation des électrons

llu
l e
++ ++ Ce e
d
++ ++ ++ +++ vi
Figure 2.77 Principe de conversion opto-électronique d'un capteur CCD et principe de transfert des charges.
Chaîne de fluoroscopie analogique et numérique nées numériques pourront êtres exploitées de plusieurs
Le signal vidéo issu d'un tube analyseur ou d'un capteur CCD façons :
peut être exploité de manière analogique ou numérique – visualisation sur un écran haute définition ;
(figure 2.78). – stockage sur une mémoire centrale et exportation sur un
réseau d'images ;
Exploitation analogique (ancien) – impression (si nécessaire) des images clés à l'aide d'un
Le signal vidéo module le canon à électrons d'un tube catho- reprographe laser.
dique qui balaye l'écran TV en restituant ainsi les images Utilisation pratique et caractéristiques qualitatives
radiologiques. Celles-ci ont la possibilité d'être enregistrées
En pratique, l'amplificateur de brillance peut être utilisé de
et stockées sur une cassette VHS à l'aide d'un magnétoscope.
plusieurs manières :
Ce mode analogique a disparu de nos jours.
– la fonction initiale et principale de cet appareil est de réa-
Exploitation numérique liser des études dynamiques (de 2 à 25 images/seconde)
Le signal vidéo est numérisé pour intégrer une mémoire on parle aussi de mode « graphie dynamique », très utilisé
informatique. Une fois stockées dans l'ordinateur, les don- en radiologie vasculaire ;
96
TV
Magnétoscope
( = stockage)
MODE ANALOGIQUE
Tube analyseur
ou SIGNAL VIDEO
Capteur CCD
MODE NUMÉRIQUE CAN
REPROGRAPHE LASER
0111001000100
AMPLIFICATEUR
DE LUMINANCE
RÉSEAU (PACS)
UNITÉ CENTRALE
CONSOLE DE VISUALISATION (ORDINATEUR)
Figure 2.78 Chaîne de fluoroscopie analogique (ancien) et numérique.
– il permet de réaliser une imagerie dynamique de repérage Les amplificateurs de brillance ont l'inconvénient d'être rela-
dont la cadence est volontairement faible (< 8 images/ tivement volumineux, ce qui limite l'abaissement de la table
seconde) pour des raisons de radioprotection ; on parle en à 85 cm au minimum. En outre, ils limitent la résolution spa-
pratique de repérage sous scopie pulsée ; ce mode « sco- tiale et déforment la périphérie des images (phénomènes
pique » est apprécié pour vérifier les critères de réussite de diffusifs à l'intérieur du tube).
certaines incidences complexes codifiées (profil de Lamy, De ce fait, cette technologie tend à être progressivement rem-
C1-C2 de face…) ou pour visualiser le passage d'un pro- placée par des capteurs plans dynamiques, plus sensibles,
duit de contraste ; il doit cependant être limité à quelques plus légers, moins volumineux et proposant une meilleure qua-
incidences, afin de respecter les principes élémentaires de lité d'image (absence de déformation et meilleure résolution).
radioprotection. Malheureusement, pour des raisons de
facilité et de confort allant à l'encontre du raisonne- Écrans radioluminescents à mémoire
ment de radioprotection (ALARA), il s'avère que cer- (ERLM) = computed radiography (CR)
tains utilisateurs emploient ce mode fréquemment de Présentés par la société Fuji au début des années 1980, ces
manière non justifiée pour des incidences de base (ex. : systèmes de détection numérique n'ont pas rencontré à
clichés pulmonaires) ! Cette pratique est contraire aux cette époque de succès auprès des utilisateurs (résolution
règles de bonnes pratiques ; spatiale faible, lenteur de lecture…). Les progrès de l'infor-
– il permet aussi de réaliser des clichés statiques « graphie matique dans les années 1990 ont permis l'amélioration de
statique », mais ces derniers bénéficient d'une moins cette technologie, qui a donc bénéficié d'un développement
bonne résolution spatiale que les autres systèmes ; par ail- commercial intense.
leurs, la taille limitée du champ de vue ne permet pas de Ce système se présente sous forme de cassettes et peut être
réaliser toutes les incidences (thorax, ASP, etc.). considéré comme une version numérique du couple écran-film
Le tableau 2.7 regroupe les principales données techniques conventionnel. Il change donc très peu les habitudes de travail
(moyennes des constructeurs) des amplificateurs de et la mise en place de tels détecteurs permet de numériser l'en-
brillance. semble d'un service de radiologie sans remplacer les tables
radiologiques, ce qui est un avantage économique certain.
Ces cassettes contiennent un écran qui, suite à une exposition,
Tableau 2.7 Caractéristiques des amplificateurs de brillance. va mémoriser l'atténuation des rayons X sous forme d'image
Résolution spatiale
EQD
Cadence
latente. Cette dernière sera lue dans un second temps par un
(0) système de lecture qui exploitera ces informations sous forme
Champ de 10–12 cm : 2,5 à 3 pl/mm 65 % Scopie : 13 images/s numérique. Leur intégration dans un ordinateur permettra de
Champ de 20–24 cm : 1,6 à 2 pl/mm Graphie : 25 images/s les visualiser, de les traiter, de les partager par réseau et, si néces-
Champ de 30–36 cm : 1,2 à 1 pl/mm saire, de les imprimer sur papier ou sur film (de plus en plus rare).
97
Composition d'un ERLM Ce retour à la stabilité s'accompagne d'une émission pro-

Un ERLM se compose de quatre couches : portionnelle de photons de fluorescence (de l'ordre de
– une couche antérieure de protection : transparente ; 390 nm) qui seront convertis en courant électrique (photo-
– un support en polyéthylène noirci au carbone évitant la diode), formant ainsi un signal électrique (numérisable).
réflexion du laser ; Principe technologique de lecture
– une couche sensible (200 à 300 μ) composée de cristaux
permettant de mémoriser l'information sous forme Remarque : les configurations technologiques varient en
d'image latente ; ces cristaux sont de manière générale des fonction des constructeurs et des générations d'appareils,
fluoro-halogénures de baryum dopés aux ions euro- mais le principe de lecture reste globalement similaire.
piums (BaFCl : Eu ; BaFBr : Eu ; etc.) selon les constructeurs ;
les nouveaux écrans « haute résolution » sont structurés Après avoir été exposée aux rayons X, la cassette contenant l'ERLM
en « aiguilles » qui agissent comme des guides de lumière est introduite dans un système de lecture. Ce dernier retire l'ERLM
évitant ainsi les phénomènes de diffusion entre les pixels, exposé de la cassette qui est rechargée par un ERLM vierge.
limitant le flou de diffusion améliorant ainsi la RS ; L'ERLM exposé est ensuite amené, par l'intermédiaire d'un
– une couche dorsale de protection. moteur haute précision, sous un faisceau laser. Au fur et à
Principe de mémorisation et de lecture mesure de son avancée, l'écran est progressivement balayé par le
Phase d'intégration et de mémorisation faisceau laser : il y a émission progressive de photons lumineux
par stimulation (retour à l'équilibre de l'écran) (figure 2.79B).
L'interaction des rayons X avec le cristal provoque une perte
Les photons lumineux produits lors du balayage laser sont diri-
proportionnelle d'électrons des ions europium. Les élec-
gés et focalisés, à l'aide d'un guide de lumière, vers un photo-
trons éjectés accèdent ainsi à un niveau énergétique supérieur,
multiplicateur pour y être convertis en information électrique.
le cristal se trouve alors dans un état « instable » (figure 2.79A).
Le signal électrique créé est ensuite amplifié et numérisé. On
peut alors visualiser et traiter l'image numérique directement.
Rappels Celle-ci est transmise au prescripteur par réseau ou imprimée
Dans un cristal classique (écran du couple écran-film), le sur un film radiologique par un reprographe laser (figure 2.80).
retour à la stabilité (= retour des électrons au niveau énergé-
tique initial + émission de photons de fluorescence) s'effectue
instantanément. Dans le cas d'un ERLM, ce retour ne s'effec- Pour plus de détails
tue pas spontanément. En effet, les électrons éjectés sont pié-
– Une synchronisation parfaite est nécessaire entre l'avancée
gés par les fluoro-halogènes, le cristal se trouve ainsi dans un
de l'ERLM et le balayage laser. Tout problème de synchroni-
état énergétique « demi-stable », c'est l'image latente.
sation entraîne inévitablement des artéfacts se manifestant
sous forme de lignes sur le cliché.
– Plus le faisceau laser est fin, meilleure sera la résolution spatiale.
Phase d'exploitation et de lecture – Après balayage de l'ERLM par le faisceau laser, l'écran ren-
Pour révéler l'image latente sous forme de fluorescence, il va ferme encore des informations résiduelles susceptibles de
falloir forcer le retour à la stabilité du cristal. Un faisceau parasiter les futures expositions. Ainsi l'ERLM est soumis à
laser (de l'ordre de 633 nm) est utilisé pour balayer point par une exposition lumineuse de forte intensité (« flash » : lampe
à sodium). L'ERLM ainsi vide de toute information pourra
point, ligne par ligne, l'écran de manière à libérer progressi-
réintégrer une cassette et servir à une nouvelle exposition.
vement les électrons piégés par les fluorohalogènes.
Figure 2.79 Principe physique d'intégration de l'information (A) et de lecture (B) d'un détecteur ERLM.
98
Tube photomultiplicateur
Miroir oscillant
x
ser
eu
Source laser
La
in
um
(He-Ne)
sl
de lecture
on
AMPL
ot
I
Ph
CAN
Exposition aux RX
0110001010111
En
systèmetrdée dans le Moteur haute
e lecture précision
Ecran HD
Figure 2.80 Exemple technologique de lecture d'une cassette ERLM.
Avantages et inconvénients – une couche de détection assure une conversion des

– Avantages : rayons X en :
– système compatible avec les tables de radiologie clas- – charges électriques = détecteur à conversion directe,
siques, évitant une refonte totale d'un service ; – photons lumineux = détecteur à conversion indirecte ;
– avantages issus de la numérisation (traitement, réseau – une matrice TFT (thin film transistor ou transistor à
d'image…). couche mince) grand champ : création d'un signal numé-
– Inconvénients : rique traduisant l'intégration des photons X.
– pas d'imagerie dynamique ; Nous allons, dans un premier temps, décrire l'architecture et
– pas de limite « franche » à la surexposition ⇒ radiopro- le principe de fonctionnement d'une matrice TFT grand
tection. champ, avant de nous intéresser aux deux principales sur-
faces sensibles situées en amont.
Architecture et principe de la matrice TFT
Note : de mauvaises habitudes qui persistent ! La matrice TFT, située en arrière de la surface sensible aux
Les premiers ERLM nécessitaient, pour obtenir un rapport
rayons X, est composée selon les constructeurs de 6 à 9 mil-
signal sur bruit suffisant, des champs d'irradiation devant
couvrir 70 % de la surface du détecteur. Ainsi cette limite
lions d'unités élémentaires de détection (pixels technolo-
empêchait l'utilisation de diaphragmes et de cônes localisa- giques de 75 à 200 μ) noyées dans un substrat de verre
teurs. Ce problème est aujourd'hui parfaitement résolu, (figure 2.81).
néanmoins l'habitude qui consiste à ne plus diaphragmer ou Chacun de ces pixels se compose de trois éléments :
localiser persiste au détriment des règles fondamentales de – une électrode de collection de charge (conversion
qualité-image et de radioprotection. Il incombe aux utilisa- directe) ou une photodiode (conversion indirecte) ;
teurs de réintégrer dans leurs habitudes de travail l'usage des – une capacité de stockage des charges électriques ;
diaphragmes et des cônes localisateurs. – un transistor = interrupteur (TFT = thin film transistor).
Principe
Capteurs plans ou détecteurs plans Les informations électriques de chaque « pixel technolo-
(direct radiography ou DR) gique », issues de la conversion des rayons X par une élec-
Les capteurs plans sont actuellement les détecteurs à trode ou une photodiode (selon le type de surface sensible),
rayons X les plus aboutis. Développés au début des années intègrent une capacité de stockage produisant ainsi une
1990 pour la radiologie pulmonaire, ces capteurs remplacent image latente sous la forme d'un profil de charge.
systématiquement les amplificateurs de brillance en radiolo- Lors d'une fermeture commandée des transistors, les infor-
gie dynamique et concurrencent sérieusement les technolo- mations électriques stockées dans les capacités (proportion-
gies ERLM pour l'imagerie statique. nelles à l'énergie X emmagasinée) sont libérées vers un circuit
Les capteurs plans sont constitués de deux éléments de lecture. Le signal électrique créé est alors amplifié puis
principaux : numérisé à l'aide d'un CAN.
99
Figure 2.81 Constitution d'une matrice TFT grand champ.
On distingue donc deux circuits spécifiques pour organiser Pour comprendre le principe de détection de ce type de cap-
l'extraction des données électriques de la matrice TFT : teur, nous allons distinguer trois étapes (figure 2.82).
– le circuit d'adressage commande l'ouverture et la ferme-
Étape 1 : préparation (ou polarisation) du capteur
ture des transistors, c'est-à-dire la libération des charges
électriques des capacités de stockage (« commande des Pour préparer le capteur à l'exposition, on applique au
portes » ou gate driver) ; moyen d'une décharge une différence de potentiel (ddp)
– le circuit de lecture (+ multiplexeur) récupère les charges de 5 à 6 kV dans la couche de détection (environ 500 μm)
collectées et les guide vers les amplificateurs et vers le entre l'électrode supérieure (+) et l'électrode collectrice (−).
CAN pour aboutir à un signal numérique (data line). Étape 2 : exposition aux rayons X
Chaque unité élémentaire de détection est connectée à ces Les photons X interagissent avec la couche de a-Se : il y a
deux circuits qui sont gérés par un système de pilotage et de création d'une paire « trou-électron ».
contrôle (= minuterie électronique). Grâce à la ddp, les électrons formés sont attirés vers la surface
Étapes de lecture de la matrice TFT où ils neutralisent une partie des charges positives appliquées,
– Envoi d'un signal de commande sur les grilles des transis- ce qui réduit la ddp initiale. Cette réduction est proportion-
tors d'une même ligne (circuit d'adressage). nelle au nombre et à l'intensité des photons X détectés. Les
– Lecture en parallèle de toutes les charges de cette ligne trous formés sont quant à eux attirés et regroupés vers l'élec-
(circuit de lecture). trode (−) de la matrice TFT. On aboutit ainsi à la production
– Stockage des charges dans le registre horizontal (multi- d'une image latente sous la forme de profils de charges récu-
plexeur). pérées par les électrodes « collectrices » de la matrice TFT.
– Lecture en série du registre horizontal (multiplexeur) puis
numérisation du signal (CAN). Étape 3 : lecture TFT et naissance du signal
Au niveau de chaque « pixel technologique », les charges col-
Capteurs plans à conversion directe lectées par les électrodes sont piégées dans les capacités asso-
Ce type de capteurs assure une conversion directe des ciées qui se trouvent ainsi chargées. Leur décharge
rayons X en charges électriques. La couche de détection progressive se fait par fermeture commandée des transistors
repose sur une matrice TFT dont la partie supérieure se com- pour obtenir un signal électrique propre à chaque ligne de la
pose d'une électrode collectrice chargée « négativement ». matrice. Les signaux créés sont ensuite regroupés pour for-
La couche sensible est, quant à elle, divisée en trois parties : mer un « signal global » qui sera amplifié, numérisé, puis
– une partie supérieure composée d'une électrode chargée converti en image à l'écran dans un délai d'environ 5 secondes.
« positivement » ;
– une partie intermédiaire isolante (ou diélectrique) ;
– une dernière partie semi-conductrice, accolée à l'électrode Attention : pour éviter les abus de langage !
collectrice de la matrice TFT. Cette couche est constituée En électronique, lorsqu'on dit qu'un circuit est fermé, cela
de sélénium amorphe (a-Se), d'environ 500 μm d'épaisseur, signifie que le courant y circule. Lorsqu'il est ouvert, le cou-
rant est bloqué.
assurant la conversion des rayons X en charges électriques.
100
Figure 2.82 Technologie d'un capteur plan à conversion directe.
Cette technologie est caractérisée par un temps de réma- Étape 1 : exposition
nence (retour à la neutralité) d'environ 30 secondes qui est Lors de cette étape, le scintillateur en iodure de césium (ICs)
actuellement contourné, dans ses versions dynamiques, par émet de la lumière visible proportionnellement à l'énergie
une augmentation de l'épaisseur de la couche sensible et par des rayons X incidents (effet photoélectrique).
l'application d'une ddp plus élevée (15 kV). Ces versions
dynamiques permettent actuellement des cadences allant Étape 2 : conversion en charges électriques
de 15 à 30 images par seconde. Les photons lumineux générés dans la couche d'ICs ou oxysul-
fure de gadolinium (Gd2O2S) sont convertis en charge élec-
Capteurs plans à conversion indirecte
trique par la trame de photodiodes en silicium amorphe (aSi).
Ce type de capteur assure une conversion des rayons X en Le courant « électronique » généré par les photodiodes, uni-
photons lumineux : phase lumineuse bien connue dans le tés de détection, est point par point proportionnel à l'éner-
domaine de l'imagerie médicale (couple écran-film, ERLM…), gie X incidente.
d'où l'appellation de capteur à conversion indirecte. La
conversion des informations sous forme de charge électrique Étape 3 : lecture TFT et naissance du signal
ne se fait que dans un second temps. Cette couche de détec- Le courant électrique créé est emmagasiné par les capacités
tion est déposée sur une matrice TFT dont la partie supé- (associées à chaque photodiode) qui se trouvent ainsi char-
rieure présente des photodiodes en silicium amorphe (a-Si). gées. Leur décharge progressive se fait par fermeture pro-
La couche sensible est, quant à elle, constituée d'un cristal grammée des transistors pour obtenir un signal électrique
d'iodure de césium (ICs) ou d'oxysulfide de gadolinium propre à chaque point, puis ligne de la matrice. Les signaux
(Gd2O2S) structuré en « aiguilles
». On parle aussi de créés sont ensuite regroupés pour former un signal global
« colonnes basaltiques », technique de « germination » cris- qui sera amplifié et numérisé. La faible rémanence de ces
talline. Cette architecture en « aiguilles » se conduit comme détecteurs a permis les premières applications en mode
un « paquet de fibres optiques » qui dirigent la lumière direc- dynamique par capteurs plans (30 images/seconde).
tement vers la couche de photodiodes. La diffusion de la
lumière vers les pixels adjacents est ainsi très limitée, ce qui Données techniques
améliore la résolution spatiale par rapport à une architecture Le tableau 2.8 présente les principales données techniques
amorphe (= non structurée = diffusion non négligeable). des capteurs plans proposés actuellement sur le marché.
Pour comprendre le principe de détection de ce type de cap- Nous y comparons les capteurs à conversion directe et
teur, nous allons distinguer trois étapes (figure 2.83). indirecte.
101
Figure 2.83 Technologie d'un capteur plan à conversion indirecte.
Tableau 2.8 Caractéristiques des capteurs plans à conversion de césium, est orientée vers le ou les capteurs CCD par des
directe et indirecte. lentilles de focalisation ou un réseau de fibres optiques. Ces
équipements offrent des tailles de champs variées (de 40 à
Conversion Conversion indirecte
directe (ICs ou Gd2O2S ;
12 cm), des résolutions spatiales correctes (de 5 à 2,5 pl/mm),
(a-Se) a-Si) mais n'atteignent pas des cadences images capables de
Surface active (cm) : 35 × 43 : rayons X 43 × 43 : 40 × 40 :
concurrencer les détecteurs plans. Une variante de cette
utilisation conventionnelle 30 × 40/RX technologie consiste à remplacer les capteurs CCD par des
+ vasculaire grand Conventionnelle capteurs CMOS (complementary metal oxide semiconduc-
champ + vasculaire grand tor), susceptibles d'atteindre des résolutions spatiales de
35 × 35 : vasculaire champ 10 pl/mm.
grand champ 20 × 20 ; 18 × 18 :
23 × 23 : vasculaire vasculaire + cardio 7.4. Bilan des systèmes de détection courants
+ cardio 23 × 29 :
24 × 30 : 18 × 24/ mammographie
Nous disposons actuellement d'une multitude de capteurs
mammographie de technologie différente. La numérisation en radiologie est
Dimensions des pixels 50 à 150 μ 100 à 150 μ
aujourd'hui généralisée, le couple écran-film vit ses derniers
jours.
Dynamique de mesure 10 000 10 000
La technologie ERLM est actuellement la solution la plus
EQD (0) 30 à 40 % 45 à 55 % répandue pour l'imagerie statique. Il est envisageable dans
Cadences 15, 30, 60 images/ 15, 30 images/seconde l'avenir de voir disparaître cette technologie au profit de
seconde capteurs plans transportables se présentant sous forme
Plage de fonctionne- De 0 à 60 °C 36 °C ⇒ régulation de cassettes.
ment (T °C) ⇒ régulation active (ventilation ± Il en va de même pour la radiologie dynamique qui voit dis-
active (ventilation) refroidissement liquide)
paraître les amplificateurs de brillance au profit des capteurs
plans dynamiques.
Capteurs associant des capteurs CCD Cette évolution rapide des systèmes de détection mettant
à un écran scintillant en première ligne les capteurs plans s'explique par le fait
Ces technologies, peu déployées en France, associent un qu'on détient avec cette solution technologique le « capteur
écran scintillant qui est analysé par une ou plusieurs caméras idéal ». En effet, ce système produit des images statiques et
CCD. La lumière issue du cristal scintillant, souvent en iodure dynamiques de haute qualité tout en réduisant de manière
102
Tableau 2.9 Tableau comparatif des principaux capteurs utilisés en radiologie.

Capteur plan
Amplificateur Capteur plan
Couple écran-film ERLM à conversion
de brillance à conversion directe
indirecte
Analogique/ Analogique Analogique ou Numérique Numérique Numérique
numérique numérique
Formats/champs 18 × 24 10 à 12 cm 18 × 24 20 × 20 18 × 24
courants 24 × 30 20 à 34 cm 24 × 30 23 × 29 23 × 23
36 × 43 30 à 36 cm 36 × 43 40 × 40 35 × 35
30 × 120 35 × 43
Résolution spatiale 4 à 10 pl/mm 1 pl/mm 3 pl/mm 2,5 pl/mm 3,5 pl/mm
(MTF10) (bicouche) à à à à
10 à 20 pl/mm 3 pl/mm 10 pl/mm 5 pl/mm 10 pl/mm
(monocouche)
EDQ (0) 20 à 30 % 65 % 20 à 35 % 45 à 55 % 30 à 40 %
Dynamique 100 10 000 10 000 10 000
de mesure
Sensibilité − + − +++ ++
Statique/dynamique Statique Statique Statique Statique et Statique et
et dynamique dynamique dynamique
(25 images/seconde) (15 à 30 images/ (15 à 60 images/
seconde) seconde)
Applications Radiologie Radiologie digestive Radiologie convention- Toutes modalités Toutes modalités
conventionnelle et vasculaire nelle + mammographie (selon format) (selon format)
+ mammographie
Évolution future Disparition au profit Disparition au profit Diminution potentielle Va remplacer tous les autres types de
des ERLM puis des des capteurs plans au profit des capteurs détection. Développement progressif de
capteurs plans plans (sauf pour les systèmes transportables « au lit du patient »
radios « au lit »)
significative la dose délivrée au patient. Avec ces technolo- entrevoient une application radiologique à la chambre à
gies, on peut atteindre en routine, en radiographie osseuse, fils. Suite à un travail de recherche pluridisciplinaire mêlant
des doses en moyenne dix fois inférieures aux niveaux de ingénieurs (physique des rayonnements, biomécanique) et
référence diagnostique (NRD). En poussant les capacités des cliniciens (radiologie et orthopédie) a été mis au point le sys-
capteurs plans (aSi) au maximum, on atteint des doses tème d'imagerie EOS dans les années 2000.
encore plus infimes (1/100 NRD) permettant ainsi d'obtenir Ses principales caractéristiques sont :
des clichés, certes bruités, mais suffisants faisant ainsi dispa- – l'acquisition d'images avec une très faible dose de rayons X
raître des pratiques de scopie souvent non justifiées. (rapport 5–10 avec la radiologie standard) ;
Le tableau 2.9 regroupe et compare les différentes données – la réalisation de deux clichés simultanés grand champ
techniques des principaux systèmes de détection. (174 cm) de face et de profil en position statique (debout) ;
Dans l'avenir, les capteurs plans amélioreront certainement – la possibilité d'effectuer des modélisations en 3D des dif-
encore leur sensibilité, leur résolution spatiale et leur férentes structures osseuses avec des mesures à l'échelle 1:1.
ergonomie.
Tube radiogène et collimateurs
7.5. Un détecteur et une configuration
Le système EOS a pour objectif de fournir des images de la
spécifique : le système EOS2
colonne en entier de face et de profil à basse dose.
Ce type de détection numérique a été imaginé au début des – Tube à rayon X : il s'agit d'un tube alimenté par un généra-
années 1980 par le Russe L. Shektman et le physicien français teur haute fréquence et doté d'une capacité thermique
G. Charpak (prix Nobel de physique en 1992) au Centre élevée (3,2 MUC) permettant une émission continue sur
européen pour la recherche nucléaire (CERN) à Genève. Le une durée moyenne d'une vingtaine de secondes. Le tube
principe de ce capteur s'inspire de la chambre à fils inventée dispose de deux foyers optiques (petit : 0,4 × 0,7 mm2 ;
par G. Charpak en 1968. Une chambre à fils est une cavité grand : 0,6 × 1,3 mm2).
remplie de xénon et contenant de minuscules filaments de – Collimations : le système EOS utilise une double collima-
tungstène utilisés pour détecter et étudier les rayonnements tion (figure 2.84) qui permet notamment de lutter effica-
ionisants. Au début des années 1980, les deux chercheurs cement contre le rayonnement diffusé et ainsi de proposer
des images sans flou de diffusé. Une collimation primaire
Avec la collaboration de Benjamin Thiriat, MERM – CHRU Nancy.
2
est présente à la sortir du tube (0,6 mm d'ouverture)
103
Figure 2.84 Principe de la double collimation du système EOS.

Cette double collimation a deux objectifs : générer un faisceau de rayons X plan ouvert en éventail ; faire en sorte que le rayonnement diffusé ne soit pas
détecté.
Figure 2.85 Éléments technologiques de la chambre à fils du système EOS.
ermettant l'obtention d'un faisceau plan ouvert en éven-

p négative. Une différence de potentielle de 5 kV est pré-
tail. On trouve ensuite une collimation secondaire à sente entre les fils (+) et les plaques cathodiques (−).
l'entrée du détecteur qui permet une diminution efficace
du rayonnement diffusé. Cette double collimation permet Principe de détection
de s'affranchir de l'usage d'une grille antidiffusante et par La détection peut être divisée en trois étapes (figure 2.86) :
conséquent limiter la dose au patient. – interaction des rayons X avec le gaz : les photons incidents
ionisent le gaz formant ainsi des ions (+) et des élec-
Détecteur = chambre à fils
trons (−). Cette réaction s'effectue dans la partie située
Architecture de détection entre les fils et l'ouverture du collimateur du détecteur ;
Il s'agit de la partie spécifique d'une installation EOS. Son – devenir des électrons créés : les électrons et les ions migrent
entrée se situe à 130 cm de la source de rayons X. Le détec- pour se fixer respectivement sur les fils et les cathodes.
teur contient 320 fils de cuivre alignés contenus dans un Cette fixation modifie la tension initiale et dans le même
milieu gazeux (Xe + CO2) maintenu sous une pression éle- temps génère un champ électrique intense sur un rayon de
vée (6 bars) favorisant les probabilités d'interactions avec les 0,20 μm autour de chaque fils. Lors de leur attraction/accé-
rayons X (figure 2.85). lération vers les fils (ddp 5 kV), les électrons vont également
Les fils de cuivre sont longs de 5 cm et présentent un dia- provoquer des ionisations et donc « libérer » des électrons :
mètre de quelques micromètres (10 μm) ; ils sont distants les on parle d'avalanche électronique (figure 2.87). Ainsi une
uns des autres de 1,2 mm et sont focalisés vers la source de interaction X initiale engendrera une avalanche électro-
rayons X, ce qui permet de s'affranchir encore un peu plus du nique considérable (106). Note : les parois de la chambre à
rayonnement diffusé résiduel. De part et d'autre de la trame fils sont composées d'aluminium pour stopper les élec-
de fils, on trouve des surfaces cathodiques de polarité trons qui ne seraient pas captés par les fils ;
104
– lecture et traitement du signal : chaque fil est relié à un

compteur d'événement qui va totaliser le nombre d'élec-
trons captés et ainsi créer un signal électrique. Les signaux
en provenance des 320 canaux de base (nombre de fils),
seront amplifiés et quantifiés sur 16 bits (soit 65536 valeurs).
Statif et mode d'acquisition
Le statif du système EOS est constitué par un arceau se
déplaçant verticalement supportant deux chaînes d'acquisi-
Figure 2.86 Interaction et devenir des particules.
tions solidaires orthogonales comprenant chacune un tube
et un détecteur. Une architecture en « cabine » est ainsi for-
mée (figure 2.88). Cette cabine est équipée des différents
accessoires utiles au positionnement du patient pour l'ac-
quisition (repères au sol, lasers, barre de maintien radiotrans-
parente réglable, système de maintien pour le patient…).
Comme toute installation, le système dispose d'une console
d'acquisition reliée au réseau d'archivage et à d'autres
consoles de post-traitement.
Mise en place du patient
Le principe global du centrage consiste à aligner le centre de la
structure à étudier avec l'isocentre des deux faisceaux. Pour
cela, on dispose de repères au sol et de lasers le matérialisant.
Afin de distinguer le membre droit du membre gauche pour la
synthèse d'une représentation 3D du bassin et des membres
inférieurs, il est nécessaire de positionner le patient avec une
légère dissymétrie. Ainsi, le patient est debout en appui bipo-
dal, le pied droit est légèrement avancé pour décaler les
condyles fémoraux (figure 2.89A) et le bassin est en légère
rotation pour éviter la superposition des têtes fémorales.
Pour modéliser la colonne, il est nécessaire d'éviter une
Figure 2.87 Illustration de l'avalanche électronique : l'accélération du superposition avec les membres supérieurs. Ainsi, les bras
photoélectrons entraînera une avalanche d'ionisations secondaires à sont à 30° par rapport à l'horizontale avec les coudes fléchis
l'origine d'un nombre élevé d'électrons (x106).
et les mains sur les pommettes (figure 2.89B).
Figure 2.88 Vue supérieure de l'installation EOS (A). Clichés obtenus simultanément (B).
105
Figure 2.89 Positionnement et centrage laser du patient dans la cabine EOS.

Pour permettre la modélisation 3D, il est nécessaire d'imposer un décalage des membres inférieurs (A) et d'éviter la superposition des membres supérieurs
avec la colonne (B).
Source : service de radiologie Brabois enfant, CHRU Nancy.
Une fois le patient en place, on peut ajuster les limites du volume Le principal inconvénient de ce type d'acquisition reste le risque
exploré manuellement à l'aide de d'un système de lasers. de flou cinétique et surtout la possibilité de déformations
potentielles causés par d'éventuels mouvements du patient lors
Acquisition des images du balayage (un peu comme si l'on déplace une photo que l'on
Les deux chaînes d'acquisition vont se déplacer simultanément est en train de scanner lors de la phase de balayage !).
de façon à balayer le volume à explorer dans sa totalité (lon- Le champ d'acquisition horizontal est limité à 35 cm du fait
gueur maximale : 174 cm) pour obtenir deux clichés orthogo- de la configuration du détecteur (nombre de fils + distance
naux (face et profil en un seul balayage). Comme en radiologie interfils) et la longueur de balayage ne peut pas excéder les
conventionnelle, on pourra ajuster la tension (40 à 130 kVp) et 174 cm. D'un point de vue pratique, ces limites ne sont en
l'ampérage (de 10 à 400 mA) en fonction du morphotype du réalité pas des contraintes ; rares sont les fois où les struc-
patient. La durée d'acquisition sera proportionnelle à la lon- tures étudiées se retrouvent « hors champ ».
gueur totale de l'acquisition et fonction du choix par l'utilisa-
teur de la vitesse de balayage (de 4 à 30 cm/s). Le choix de la Mesures et modélisation 3D
vitesse de balayage conditionne en grande partie la durée de Le post-traitement est réalisé à l'aide d'un logiciel spécifique
l'acquisition, elle pourra être augmentée pour les patients ins- qui va permettre en premier lieu d'effectuer un traitement
tables ne pouvant se tenir immobile le temps d'une acquisition standard des images (contraste, luminosité, filtres, annota-
classique, avec une adaptation des constantes pour maintenir tion…) avant de synthétiser une représentation volumique
la qualité de l'image. Les images EOS sont échantillonnées avec de la colonne ou des membres inférieurs (figure 2.90).
des pixels de 0,25 × 0,25 mm2, le système pouvant atteindre Étant donné la constante des conditions géométriques d'ac-
(dans des conditions optimales) une résolution de 2 pl/mm. quisition il est possible, à l'aide de repères positionnés sur les
clichés de face et de profil, et d'une bibliothèque de modèles
Avantages et inconvénients de cette méthode morphologiques, de créer une représentation volumique de
En imagerie de projection classique, nous faisons face à une l'architecture osseuse.
distorsion des structures étudiées causée par la conicité du fais- Pour lancer le processus de modélisation, l'utilisateur posi-
ceau X. Cette conicité déforme les structures anatomiques tionne alors différents repères anatomiques sur les clichés
(corps vertébraux…) selon les lois de Thalès. Afin de limiter ces et effectue une délimitation des contours semi-automatisé
déformations en z, le système EOS exploite un faisceau X plan de la structure à analyser. Le logiciel confronte alors ces
ouvert en éventail. Pour compenser les déformations en x,y, repères à une base de donnée préexistante afin de trouver la
liées à l'ouverture en éventail, on combine une détection foca- meilleure corrélation possible. À ce jour, il n'est pas encore
lisée vers la source (fils de cuivre) à une correction informa- possible de modéliser des structures qui présentent des ano-
tique. Toutes ces corrections ne fonctionnent qu'à condition malies (modèles inexistants) comme dans le cas des hémi-
de positionner le patient précisément à l'isocentre ! vertèbres, des fractures du fémur, de l'ostéosynthèse…
Le système permet ainsi d'obtenir simultanément des clichés
grand champ de face et de profil avec des déformations Exemples d'applications
limitées au maximum. Les clichés obtenus avec le système Comme nous l'avons expliqué, le système d'imagerie EOS
EOS sont à l'échelle 1:1, ce qui permet d'effectuer des permet une acquisition basse dose de face et de profil
mesures de distances et d'angles précises, c'est-à-dire avec simultanément et en position verticale. Cette technologie
incertitude de mesure faible. sera donc performante dans l'étude de la statique de l'indi-
106
Figure 2.90 Modélisations 3D de la colonne (A) et des membres inférieurs (B).

vidu ; la colonne et les membres inférieurs sont les princi- archivées sur des réseaux sécurisés (PACS) plus ou moins
paux ensembles explorés. important selon le type d'organisation (centre hospitalier,
L'obtention simultanée de clichés non déformés complétés « cabinet » de radiologie…). Néanmoins l'impression des
par des modélisations 3D permet d'évaluer et de quantifier images sur un support papier ou sur un film est encore sou-
l'évolution de pathologies orthopédiques (notamment haitée dans certains cas. L'impression sur papier exige des
pédiatriques) telles que les scolioses. L'apport des modélisa- imprimantes haute résolution similaires à celles utilisées
tions 3D permet notamment d'obtenir des mesures qu'il pour le tirage de photos numériques. La reproduction sur
n'est pas possible d'extraire des radiographies classiques film nécessite l'usage d'appareils spécifiques : les repro-
(ex. : torsion horizontale de la colonne). L'extraction de graphes. Ces appareils ont pour objectif de fournir sur un
mesures quantitatives est réalisée semi-automatiquement film des images radiologiques issues de modalités numé-
et abouti à un rapport complet (figure 2.91). riques (radiographies, coupes TDM et IRM). Les repro-
Même si ce n'est pas son objectif initial, le système EOS per- graphes lasers sont reliés à un ordinateur qui leur transmet le
met également de réaliser des radiographies plus conven- signal numérique des images à imprimer. Le signal numé-
tionnelles telles que des ASP. rique est ensuite transformé en signal analogique (vidéo) qui
permettra de gérer l'impression linéaire et progressive de
films radiologiques. Les technologies utilisées sont variables
8. Systèmes de reprographie et complexes. Les reprographes disponibles actuellement
procurent des qualités d'impression de 50 à 80 μ pour des
La radiologie de projection est actuellement numérique à
débits allant de 60 à 200 films par heure, et ils proposent,
100 % et l'interprétation des clichés est réalisée le plus sou-
selon les modèles, jusqu'à cinq formats de film différents
vent sur un écran de visualisation et de traitement HD. Les
(figure 2.92).
images sont ainsi stockées sur des supports informatiques et
107
Figure 2.91 Exemple de rapport obtenu dans le cadre d'une étude de la colonne.

Figure 2.92 Organisation ancienne et actuelle de communication d'images radiologiques.
108
9. Tomographie à balayage linéaire, Lors d'un mouvement tomographique linéaire (figure 2.93) :

– l'image d'un objet situé sur le plan d'étude reste fixe sur le
orthopantomographie et détecteur pendant toute la durée du déplacement tube/
tomosynthèse détecteur, c'est-à-dire pendant l'exposition aux rayons X,
et sera alors considérée comme nette ;
La tomographie est une technique radiologique qui permet – l'image d'un objet situé hors du plan d'étude se déplace sur
l'étude d'un plan en effaçant, par flou cinétique, les le détecteur pendant la durée de déplacement : cet objet
structures situées hors de ce plan. Les premiers appareils est ainsi effacé par flou cinétique ; plus un objet est éloigné
ont été développés à la fin des années 1920 par un médecin du plan d'étude, plus il apparaîtra flou sur le cliché final ;
français, André Bocage (1892–1953). Ce système a pendant on considère qu'une structure est floue si son déplace-
des décennies suscité un développement technologique ment sur le film est supérieur à 0,75 mm.
actif. Depuis l'apparition des scanners et plus généralement L'image tomographique contient ainsi tous les points de
des techniques d'imagerie en coupe, la tomographie a perdu l'objet radiographié, les uns étant nets, les autres plus ou
de son intérêt. moins flous selon leur distance par rapport au plan de
Une variante plus évoluée de la tomographie concerne son coupe. L'image tomographique correspond à la somme
application en imagerie dentaire : l'orthopantomographie. de toutes ces informations, et ne correspond donc pas à
Cette acquisition à géométrie complexe associe un balayage l'étude d'une coupe anatomique stricte (comme en
tomographique à une rotation partielle afin d'obtenir une TDM).
image déroulée passant par le plan des arcades dentaires.
C'est encore actuellement l'un des actes radiologiques les Choix de l'épaisseur de la coupe tomographique
plus réalisés en France. L'angle de balayage influence l'épaisseur de la coupe tomo-
Depuis la fin des années 2000, une nouvelle version de la graphique. Cet angle est défini par le croisement des rayons
tomographie voit le jour : la tomosynthèse. Cette technique directeurs en position extrême (début et fin de balayage). Ce
nécessitant l'usage d'une technologie numérique possède paramètre est accessible par l'opérateur.
l'avantage de produire en un seul balayage plusieurs plans de Plus cet angle est élevé, plus le nombre de points ayant un
coupes tomographiques avec des doses faibles. déplacement (sur le détecteur) supérieur à 0,75 mm est
important. En d'autres termes, plus l'angle de balayage
9.1. Tomographie à balayage linéaire est élevé, plus les coupes obtenues sont fines, et
Dans cette technique, le tube et le détecteur effectuent inversement.
simultanément un mouvement de translation opposé : si le On distingue ainsi trois types d'images tomographiques :
tube va de A vers B, le détecteur ira de B vers A. – les tomographies à angle faible de 5 à 10° ⇒ 30 à 10 mm
d'épaisseur de coupe ;
Principe géométrique de base – les tomographies en coupe « épaisse » : angle moyen de
Le plan d'étude est défini comme étant le plan parallèle à la 10 à 20° ⇒ 10 à 5 mm d'épaisseur de coupe ;
table d'examen et qui passe par l'axe de « rotation » du bras – les tomographies en coupe « mince » : angle supérieur à
du statif. 20° ⇒ épaisseur de coupe inférieures à 5 mm.
DEPLACEMENT DE LA SOURCE RX
Plan du tube
Angle de balayage
Objet 2
Objet 1
Plan de l'objet
à étudier
Axe de rotation
Plan du détecteur
DETECTEUR DETECTEUR
DEPLACEMENT DU DETECTEUR
Objet 1 : net
RÉSULTAT :
Objet 2 : flou = éffacé
DETECTEUR
Figure 2.93 Principe géométrique d'une tomographie à balayage linéaire.
109
Le choix de la hauteur du plan d'étude se fait en fonction de L'arrivée du scanner a limité l'utilisation de la tomographie à
la position anatomique de l'organe à explorer par rapport quelques éléments tels que les reins, les plateaux vertébraux
au plan de la table. et les sinus maxillaires, l'odontoïde. Une « tomographie
moderne » renaît depuis 2010, c'est la tomosynthèse (voir
Choix de la hauteur du plan d'étude
plus loin Tomosynthèse).
La hauteur du plan d'étude se définit à partir du plan du
détecteur, c'est-à-dire la distance détecteur-organe. Son
choix permet de cibler la hauteur de l'axe de rotation. Pour
9.2. Orthopantomographie3
la faire varier, on joue sur les distances de translation du
tube et du détecteur : L'orthopantomographie (OPT) est une technique dérivée
– lorsque la distance de parcours du tube augmente, le plan de la tomographie plane et mise au point dans les années
d'étude se rapproche de la table, et inversement ; 1940 par Paatero et Numata. Elle permet d'obtenir une
– lorsque la distance de parcours du détecteur augmente, le coupe tomographique déroulée passant les structures den-
plan d'étude s'éloigne de la table, et inversement. taires (maxillaires et mandibulaires). On retrouve sur un
Par exemple, pour les reins cette distance est d'environ OPT l'ensemble des dents et leurs structures de soutien, les
7–8 cm (en décubitus dorsal) ; pour une tomographie des articulations temporo-mandibulaires (ATM) et les contours
corps vertébraux de profil (décubitus latéral), elle est d'envi- des sinus maxillaires. Les structures anatomiques situées
ron 20 cm (en fonction de la largeur du patient). hors du plan d'étude sont effacées par flou cinétique. L'OPT,
également appelée panoramique dentaire, est très utilisée
Bilan en chirurgie-dentaire où elle est reconnue comme examen
Le rapport bénéfice/irradiation est ainsi faible (par rapport au de première intention dans le cadre de bilans globaux.
scanner). La réalisation de plusieurs plans de coupe demande D'un point de vue technique, le couple tube-détecteur se
des expositions successives ce qui, au regard du rapport déplace en continu autour de la tête du patient durant l'ac-
risque/bénéfice, ne répond plus au consensus ALARA. quisition (figure 2.94). Lors de l'acquisition :
Figure 2.94 Principe technologique d'un orthopantomographe.

3
Avec la collaboration de Catherine-Isabelle Gros, MCU-PH – faculté
de chirurgie dentaire de Strasbourg.
110
– le centre de rotation du couple tube-détecteur se déplace Principes généraux

en suivant continuellement le contour mandibulaire, le long Il s'agit d'une technique d'imagerie numérique qui vise à
de sa face interne, afin de déterminer le plan de netteté. Lors former des images d'allures « tomographiques » explorant
de cette phase, le faisceau X aborde l'ensemble des struc- l'ensemble d'un volume au prix d'une faible dose de rayon-
tures dentaires perpendiculairement pour limiter les défor- nement. La tomosynthèse repose sur l'acquisition numé-
mations. La plupart de appareils comportent des préréglages rique de projections distinctes selon différents angles. En
permettant d'optimiser le trajet du centre de rotation en effet, la projection d'éléments du volume, situés à des pro-
fonction de la forme des mâchoires des patients ; fondeurs distinctes, est différente en fonction de l'angulation
– la distance entre le foyer et le détecteur est constante, du rayon directeur. Ainsi les images acquises sous des angles
permettant ainsi l'obtention d'une image homogène en différents permettent de séparer les structures situées à dif-
agrandissements. férentes profondeurs.
Le faisceau de rayons X est collimaté en sortie de tube (= col- Durant la durée de l'acquisition, le tube à rayons X se
limation primaire) et en avant du détecteur (= collimation déplace de part et d'autre du patient le long de l'axe de la
secondaire) afin de ne détecter qu'un fin pinceau de rayons X. table d'examen, de façon linéaire ou en arc selon l'appareil-
Lors de l'acquisition, le détecteur effectue une translation lage (figure 2.95). Durant ce mouvement, le patient et le
linéaire en passant progressivement en regard de la fente détecteur restent immobiles. L'acquisition génère donc un
délimitée par la collimation secondaire. Ce mouvement nombre important de projections différentes (25 à 60)
linéaire permet une construction progressive de l'image de pour une durée de balayage allant de 5 à 10 secondes. La
droite à gauche. Actuellement, l'utilisation de capteurs dose totale utilisée est globalement équivalente à deux cli-
numériques permet l'activation successive des pixels selon le chés radiologiques standard de la région en question. Ainsi,
même principe de fente verticale. il est important à ce stade de comprendre que chaque pro-
Les géométries de rotation et de balayage sont également jection acquise possède un rapport signal sur bruit très
calibrées de manière à ce que le plan de netteté soit plus fin faible, ces images sont ainsi inexploitables en l'état. Seule la
au niveau des incisives qu'au niveau des molaires (épaisseur : combinaison de ces projections permettra d'atteindre des
incisives et canines < prémolaire < molaires). S/B élevés.
Le bon positionnement du patient lors de cet examen est La combinaison des projections acquises est organisée de
fondamental afin de garantir une image exploitable : manière à synthétiser une image tomographique parallèle
– le patient doit être stable durant toute la révolution de au détecteur. Pour couvrir l'ensemble du volume à explorer,
l'appareil pour limiter le risque de flou cinétique ; et donc reconstruire plusieurs plans de netteté, il est néces-
– le plan sous-orbito–sus-méatal (= plan de Francfort) saire de multiplier les combinaisons. Les images de tomo-
doit être positionné horizontalement de manière à ce que synthèse peuvent avoir des épaisseurs de netteté variables.
le plan de netteté passe bien par les arcades dentaires Une série d'images reconstruites permet donc d'analyser un
maxillaires et mandibulaires. volume dans sa totalité en « coupes » plus ou moins fines.
Ce positionnement est facilité par des dispositifs de contention Les structures appartenant au plan choisi seront nettes,
adéquats ainsi que par des lasers orthogonaux de centrage. Un celles de part et d'autre seront floues (coupes de 0,1 à 5 cm).
embout positionné au niveau antérieur à hauteur des incisives Ce flou provient de la phase de combinaison : un objet situé
est mordu par le patient créant ainsi un espace permettant hors du plan de netteté se retrouvera à différents endroits
d'éviter les superpositions liées à l'occlusion dentaire et garan- de l'espace et son intensité paraîtra alors « diluée » sur
tissant également le placement des incisives maxillaires et l'ensemble de l'image. Ce flou de « déplacement » peut par
mandibulaires dans un même plan. Aussi afin d'homogénéiser analogie rappeler le flou cinétique de l'ancienne méthode
les contrastes dentaires, il est conseillé de demander au patient tomographique (voir plus haut Tomographie à balayage
de « plaquer » sa langue au niveau de son palais lors de la rota- linéaire).
tion, la langue jouant ainsi un rôle de « filtre ».
Méthode de reconstruction
9.3. Tomosynthèse4 Les images finales sont obtenues par combinaison des diffé-
En raison de son nom, de son approche, mais également du rentes projections auxquelles un « décalage » plus ou moins
type d'images obtenues, la tomosynthèse évoque une important est appliqué. C'est ce principe de non-
ancienne technique d'imagerie radiologique : la tomogra- superposition stricte des différentes projections qui permet
phie à balayage linéaire. Développée vers la fin des années de mettre en évidence un plan net. En effet, les objets qui se
2000, en correspondance aux progrès des capteurs numé- superposent paraissent nets et son visibles du fait de l'accu-
riques (capteurs plans), elle constitue désormais une solu- mulation de leurs intensités (S/B). Les objets qui ne sont pas
tion d'imagerie adaptée à de nombreuses indications et rend superposés apparaîtront quant à eux flous du fait de la
l'ancienne tomographie complètement obsolète. répartition de leur faible intensité à différents endroits de
l'image finale.
Pour illustrer ce principe, analysons la figure 2.96 : soit trois
Avec la collaboration de Joël Comte, cadre formateur IFMEM –
4 objets (triangle, rond, carré) situés à des profondeurs dis-
CHRU de Nancy. tinctes (figure 2.96A), soit également quatre expositions
111
Figure 2.95 Principe d'une acquisition de tomosynthèse.

Position initiale du tube (1), balayage linéaire (2), position finale du tube (3), angle de balayage (4), détecteur plan (5).
réalisées à des angulations différentes (figure 2.96B). Nous (figure 2.97). Cela permet de focaliser l'étude « tomosyn-
obtenons quatre images intermédiaires (1, 2, 3, 4), diffé- thétique » dans le volume d'intérêt.
rentes, où l'emplacement des trois objets diffère d'une image D'autres réglages sont accessibles à la reconstruction :
à l'autre (figure 2.96C). – épaisseur du plan de netteté = épaisseur de « coupe » ;
Les images finales (A, B, C) sont obtenues à partir de combi- – espacement entre les « coupes ».
naisons différentes des projections acquises. La hauteur du
plan de netteté est fonction du décalage imposé lors de la Principales indications et perspectives
phase de combinaison. Il y aura autant de plans de nettetés Cette technique présente des intérêts dans différents
(A, B, C) que de décalages différents appliqués aux images. La domaines. La sénologie et l'imagerie ostéo-articulaire
figure 2.96C présente le résultat de trois combinaisons (A, B, (figure 2.98) sont les principales cibles de cette technique.
C) correspondant aux plans d'étude de chacun de nos trois L'imagerie dentaire et thoracique peut également présenter
objets. On constate que plus les décalages sont importants, des intérêts.
plus le plan de netteté s'éloigne du détecteur (figure 2.96C). Dans le cas d'exploration du poignet (figure 2.98B), une
Les résultats de ces combinaisons correspondent aux images tomosynthèse de profil peut être ajoutée à celle réalisée de
dites de tomosynthèse. face. Cela permet en effet de mieux mettre en évidence un
éventuel trait de fracture qui serait parallèle au plan d'acqui-
Paramètres accessibles sition correspondant à la face. Même si la résolution spatiale
Comme pour une radiographie classique, il faut régler la ten- d'une image en tomosynthèse reste inférieure à celle d'une
sion (kV), la charge (mAs) et choisir le foyer et les dimen- image radiographique obtenue de façon conventionnelle, les
sions du champ d'irradiation les plus adaptées. avantages de la non-superposition et du choix de la profon-
Ensuite, certains réglages sont propres à la technique d'ac- deur du plan améliorent de façon significative la détectabi-
quisition : lité des éléments pathologiques.
– angle de balayage du tube : plus l'angle est élevé, plus il Ainsi, une salle radiologique équipée de l'option tomosyn-
sera possible de reconstruire des « coupes » fines ; thèse constitue un véritable avantage. Mais des protocoles
– nombre de projections réalisées durant le balayage : plus doivent être bien établis afin d'une part de réserver l'usage
ce nombre est élevé, plus il sera possible de reconstruire de cette technique à des indications pertinentes et d'autre
un nombre important de « coupes » ; part de ne pas multiplier les acquisitions qui restent malgré
– position et épaisseur du volume : soit en indiquant tout irradiantes.
l'épaisseur et le milieu du volume à explorer, soit en indi- Rappelons ici que la dose pour chaque projection reste faible
quant les limites par rapport au plan du détecteur (1/10e à 1/50e de la dose d'une radiographie standard), la
112
Figure 2.96 La tomosynthèse exige la réalisation de plusieurs projections d'angles différents (A) nécessaire à l'obtention de plusieurs radiographies
de faible S/B (B) qui seront ensuite recombinées pour calculer des images de tomosynthèse correspondant à différents plans (C).
Figure 2.97 Tomosynthèse : mise en place du volume d'intérêt.
113
Figure 2.98 Exemple d'application de la technique de tomosynthèse en imagerie ostéo-articulaire.

Tomosynthèse d'un genou gauche passant par le milieu du plateau tibial et du condyle médial (A). Succession de tomosynthèses d'un poignet droit pas-
sant par des plans différents dans un sens palmo-dorsal (B).
Source : service d'imagerie Guilloz, CHRU Nancy.
totalité de l'exposition équivaut à environs deux radiogra- Un espace libre de part et d'autre permet le positionnement aisé
phies conventionnelles. Elle est notamment largement infé- d'un lit afin de réaliser des clichés en lit au Potter avec un rayon
rieure à celle reçue lors d'un examen scanographique. directeur horizontal. Il est préférable que ce Potter mural soit
basculant ; on y réalisera plus aisément et plus rapidement cer-
taines incidences : par exemple, radiographies du poignet, avant-
10. Architecture des salles bras ou coude qui doivent être positionnés à hauteur de l'épaule.
radiologiques5 La focalisation de grille préconisée est : minimum 110 cm,
optimum 150 cm, maximum 200 cm.
10.1. Architecture et environnement idéal d'une
salle de radiologie « osseuse » Console de commande du générateur
Table et écran de visualisation
L'idéal serait de rechercher une interface unique per
Une table à plateau flottant et à hauteur variable est équipée
mettant :
d'un capteur plan grand champ avec soit :
– l'accès au système d'information radiologique (radiologic
– possibilité de sortir en tiroir ce capteur pour réaliser les
information system ou RIS) et en particulier à la liste de
radiographies sans grille en évitant l'agrandissement lié à la
travail (worklist) ;
distance plateau de table-détecteur ;
– le pilotage du générateur ;
– grille antidiffusante escamotable ; focalisation de grille
– la visualisation des images ;
préconisée : 110 cm.
– la mise en page et les traitements de base ;
On ménage l'accès au patient par les quatre côtés de la table
– la mise à disposition sur le réseau d'images et le PACS.
et, surtout, on permet l'accès par les deux grands côtés avec
Cette interface se fera à partir d'un écran (plat plus ou moins
un lit pour faciliter le transfert du patient du lit vers la table,
tactile), d'un clavier, d'une souris unique pour optimiser l'er-
avec l'aide éventuelle d'un soulève-malade.
gonomie et la convivialité de l'équipement et pour libérer un
Le grand axe de la table est aligné sur le Potter mural : le tube
maximum de place sur le plan de travail.
centré sur la « grille table » le sera aussi sur la « grille Potter
mural » par simple rotation et translation longitudinale. Cela Paravent plombé
permet une meilleure ergonomie en évitant des translations Son positionnement sera étudié et adapté pour offrir :
inutiles de la suspension plafonnière (figure 2.99). – une possibilité de sortie à droite et à gauche ;
Potter mural – une longueur et des angles de retour étudiés par rapport
au « rayon limite » table et Potter pour une radioprotec-
Le Potter mural à capteur plan devrait être aligné sur le grand
tion maximale du personnel ;
axe de la table pour des raisons ergonomiques.
– une bonne visibilité du patient sur table comme au Potter
mural ;
5
Avec la collaboration de Pierre Moerschel, cadre de santé – CHU de – une radioprotection du personnel lors de l'accès à la salle
Strasbourg. d'examen par la chambre claire.
114
1 2 5 6
3 7 4
7
Pupitre de commande
Rangement + paravent plombé
6
2 5
4 1 2 5
3
3
1+2 Cabines 3 Table d'examen 4 Potter mural 5 Accès à la salle 6 Etagère à accessoires 7 Zone pour radiographies au lit
Figure 2.99 Configuration d'une salle de radiologie « osseuse ».
Zone pour radiographies au lit en salle d'examen 10.2. Architecture et environnement d'une salle
La zone est suffisamment spacieuse pour réaliser facilement de radiologie « digestive et urinaire »
des incidences en lit. Lors de l'implantation initiale, il faut Ce type de salle était naguère essentiellement dédiée aux
veiller à ce que cette zone de travail soit couverte par une explorations contrastées du tube digestif haut (transit œso-
(des) suspension(s) plafonnière(s). phagien ou TO ; transit œsogastroduodénal ou TOGD ; tran-
sit du grêle…) et bas (lavement baryté ou LB, lavements aux
hydrosolubles…), de l'appareil urinaire (cystographie), ainsi
Porte d'accès à la salle d'examen par la chambre claire qu'à la réalisation de certaines incidences osseuses spéci-
Cette porte plombée débouche dans la salle d'examen à fiques sous contrôle scopique (incidence de Lamy pour
l'abri du paravent plombé. l'épaule, C1/C2 de face…). Les bonnes pratiques médicales
actuelles ont remisé un grand nombre de ces explorations
contrastées au profit de l'échographie, de l'endoscopie
Porte d'accès à la salle d'examen par le couloir optique ou virtuelle, du scanner, entraînant la disparition de
de circulation des patients et des salles d'attente beaucoup de ces salles et leur reconversion.
La porte plombée doit être suffisamment large pour autori- Néanmoins et hormis les rares indications digestives et uri-
ser le passage des lits à barrières. Idéalement, la configura- naires contrastées qui subsistent encore de nos jours tant
tion à deux battants sera de type un tiers–deux tiers, afin dans le domaine adulte que pédiatrique, une salle de radio-
d'alléger le battant de porte le plus sollicité. Lors de l'étude graphie « contrasté » trouve encore son intérêt dans un
d'aménagement, il faut préconiser une porte de type service d'imagerie médicale pour la réalisation d'actes inter-
« ouverture totale », c'est-à-dire avec un cadre de porte en ventionnels radioguidés sous scopie comme l'arthrographie,
retrait ou à fleur de maçonnerie. Cette astuce évite que le le transit du grêle par entéroclyse, la radiculo-myélographie,
passage des lits à barrières ne dégrade progressivement le les infiltrations-biopsies, la cystographie rétrograde en
cadre de porte, celui-ci devant être lui-même plombé s'il pédiatrie…
n'est pas de type « ouverture totale ». La réalisation sous contrôle scopique de certaines incidences
La salle comportera également des étagères à accessoires : osseuses délicates peut être remplacée par les clichés de
cônes, filtres, équerres… ; des cabines de déshabillage ; un repérage à très faible dose par capteur plan statique en salle
meuble de rangement pour les coussins (revêtement néo- d'osseux.
prène préconisé), les cales de contention… ; un matelas de La configuration idéale d'une salle de radiographie contras-
transfert, éventuellement un soulève-malade ; un lave-mains. tée nécessite les éléments suivants.
115
Table télécommandée à capteur plan grand champ Implantation idéale de la table dans la salle
dynamique Le grand axe de la table est orienté vers l'entrée de la salle, ce
Jusque-là, ce type de salle était équipé d'une table numérisée qui facilite l'accès avec un lit ainsi que le transfert du patient
par amplificateur de luminance (AL). La première table télé- du lit vers la table.
commandée à capteur plan (DR pour digital radiography)
grand champ dynamique est apparue sur le marché en 2005. Accès par le côté opposé à la table
En 2008, encore très peu de constructeurs commercialisaient Il peut être judicieux de ménager un accès, même restreint,
ce type d'équipement, mais en 2016 cette nouvelle technologie au grand côté opposé de la table ; cela facilite le positionne-
est fortement recommandable et s'impose progressivement ment du patient et de l'éventuelle tierce personne (radiopé-
dans tous les services, y compris dans les structures libérales. diatrie) ou de l'assistant à l'opérateur lors de procédures
interventionnelles.
Fluorographie par capteur plan
Cette technologie procure une excellente qualité d'image. Paravent plombé
L'image graphique acquise est carrée ou rectangulaire (selon Le paravent plombé est positionné :
le capteur) et non plus circulaire et limitée aux dimensions – pour permettre la visualisation et la surveillance du patient
du champ d'entrée de l'amplificateur sélectionné. Inhérente sur la table en position horizontale comme verticale ;
à la technologie d'acquisition par amplificateur de lumi- – pour permettre un empiétement minimal sur la zone de
nance, la distorsion de l'image sur les bords du champ d'ex- circulation d'un lit ;
ploration n'existe plus en fluorographie/scopie par capteur – de façon à prévoir la sortie donnant vers la table ; l'optimi-
plan. sation de la radioprotection du personnel au pupitre peut
amener à équiper cette sortie d'une porte plombée vitrée ;
Fluoroscopie par capteur plan – pour que la porte plombée donnant sur la chambre claire
L'imagerie dynamique n'est plus tributaire des dimensions débouche dans la salle d'examen à l'abri du paravent
du champ d'entrée de l'amplificateur de luminance. La tota- plombé.
lité de la taille du capteur (de l'ordre de 40 × 40 cm) est
exploitable en mode dynamique (10 à 15 images/seconde) Ensemble doubles écrans montés sur bras
intégrant les avantages de la technologie DR : haute détecta- à suspension plafonnière
bilité des objets petits et/ou faiblement contrastés associée La configuration doubles écrans de contrôle dans une salle
à une dose-patient très faible induisant donc également une de radiologie contrastée est classique. Elle permet d'afficher
meilleure radioprotection de l'opérateur au cours d'un geste une image de référence sur l'un des écrans et l'image en
interventionnel par exemple. « temps réel » (scopie ou graphie) sur l'autre.
Ces deux écrans plats, donc plus légers et moins volumineux
Radioprotection des patients que les anciens moniteurs cathodiques, permettent la visua-
La dose-patient n'est plus corrélée à la taille du champ d'am- lisation et le contrôle des images en salle par l'opérateur lors
plificateur choisi. Pour mémoire, sur une table numérisée des gestes interventionnels. Leur implantation plafonnière
par amplificateur de luminance la dose augmente lorsque la sur bras évite l'encombrement au sol du traditionnel chariot
taille du champ d'entrée de l'AL diminue, un petit champ à écrans-moniteurs de rappel et résout le dilemme classique
procurant une meilleure résolution spatiale. En fluorogra- des préférences de travail des différents opérateurs : écrans
phie/scopie DR, seul le choix de la part de bruit accepté dans de contrôle à « main droite » ou « main gauche » sans être
l'image finale détermine la dose-patient. La résolution spa- limité par la longueur des câbles de connexion.
tiale sera toujours maximale. Les images de fluoroscopie
sont souvent suffisamment informatives pour ne pas avoir Local technique
recours à la fluorographie, largement plus irradiante. Pour ce type de salle, les armoires générateur et électro-
niques/informatiques sont souvent nombreuses, encom-
Hauteur minimale du plateau de table brantes, plus ou moins bruyantes, inesthétiques et source de
Par la substitution du capteur plan à l'amplificateur de lumi- chaleur. Il est confortable de prévoir, lors de la conception de
nance, ces tables permettent de s'affranchir de la profondeur la salle et sous réserve de la surface disponible, de les placer
et de l'encombrement du bon vieil amplificateur ; les tables à l'abri du regard dans un local technique attenant. Ce local
équipées de cette nouvelle technologie descendent jusqu'à doit cependant se trouver nécessairement à proximité de la
environ 40 cm du sol et procurent ainsi pour le patient table et des consoles-pupitres de commande pour des rai-
adulte ou enfant une accessibilité inconnue jusque-là, évi- sons de longueur de câbles de connexion. Il faut penser à
tant la traditionnelle présence d'un marche-pied potentielle- plomber la porte d'accès à ce local.
ment accidentogène.
Zone de rangement et de préparation
Basculement télécommandé à plus ou moins 90° Cette zone comporte un plan de travail, des éléments de
Cette fonctionnalité existait déjà sur la plupart des tables de rangement bas et haut pour le stockage des sarraus, masques,
l'ancienne génération. charlottes, gants… et autres packs stériles (si possible com-
116
plètement à usage unique) spécifiques aux actes interven- Meuble bas sous le plan de travail
tionnels réalisés dans cette salle. Les produits de contraste et Ce meuble bas (avec des éléments hauts en fonction de l'es-
autres médicaments doivent être stockés dans une armoire pace disponible) sous le plan de travail permet de ranger les
dédiée verrouillée (digicode ou clé) comme l'exige la régle- accessoires de type cales de contention, coussins déconta-
mentation en la matière. minables, filtres égaliseurs…
Un coin lavage des mains pour l'intervenant et son assistant
doit équiper cette zone. Ce coin dispose : Étagère de rangement pour cônes localisateurs
– d'un point d'eau particulier équipé d'un robinet à com- Les technologies d'acquisition numériques (AL, ERLM…), y
mande électronique (cellule) activée au passage des mains compris le capteur plan, n'excluent aucunement l'applica-
ou commandé par pédale ; tion des règles de base du métier de manipulateur.
– d'un distributeur de savon antiseptique, de brosse à main… ; L'utilisation des cônes localisateurs bénéficie autant à la qua-
– d'un distributeur d'essuie-mains. lité d'image acquise qu'à la radioprotection du patient.
La décontamination de l'éventuel matériel à restériliser sera
effectuée dans un local séparé spécifique, en vertu du prin-
cipe d'hygiène de séparation des flux « sales » et « propres ». 10.3. Architecture et environnement
d'une salle de radiologie cardiovasculaire6
Toilettes dédiées Les salles de radiologie cardiovasculaire permettent la réali-
Même si les indications de type UIV ou LB ont disparu ou se sation d'actes à visée :
raréfient, il est toujours commode que des salles de – diagnostique : visualisation et analyse en temps réel des
« contrasté » disposent de toilettes dédiées. Il faut penser au différents vaisseaux ;
plombage de la porte d'accès. – thérapeutique : utilisation de matériels permettant le trai-
tement de la pathologie par voie percutanée.
Cabine de déshabillage
Il existe différents types de salles plus ou moins adap-
Si la surface disponible pose un problème, une seule cabine tées à l'activité (spécialisée ou généraliste) du service
peut suffire pour ce type de salle, contrairement à une salle (figure 2.100A) :
d'osseux. – salles dédiées aux explorations cardiaques et en particulier
Porte d'accès à la salle par le couloir de circulation aux artères coronaires (figure 2.100B) : détecteurs à champ
des patients et des salles d'attente réduit de haute résolution, excellente résolution tempo-
relle ;
La porte plombée doit être suffisamment large pour autori-
– salles dédiées aux vaisseaux périphériques et en particulier
ser le passage des lits à barrières. Son découpage idéal serait
aux artères des membres inférieurs et supérieurs : détec-
une configuration « un tiers–deux tiers », afin d'alléger le
teurs à champ large ;
battant de porte le plus sollicité. Lors de l'étude d'aménage-
– salles dédiées aux explorations neurologiques et en particu-
ment, il faut préconiser une porte de type « ouverture
lier aux artères du tronc supra-aortique ou cérébrales : un à
totale », c'est-à-dire avec un cadre de porte en retrait ou à
deux détecteurs (perpendiculaires) de haute résolution ;
fleur de maçonnerie. Cette astuce évite que le passage des
– salles mixtes permettant de réaliser tous les types d'inter-
lits à barrières dégrade progressivement le cadre de porte,
ventions.
cadre qui doit être lui-même plombé s'il n'est pas de type
Dans tous les cas, les tables d'examen présentent une grande
« ouverture totale ».
mobilité. Elles peuvent être commandées par accès direct
Rampe de fluides médicaux sur la table ou à distance, derrière le paravent plombé au
En raison des gestes interventionnels pratiqués dans cette niveau du poste de commande (figure 2.100C).
salle, celle-ci doit être équipée d'une rampe de fluides médi- Les salles de cathétérisme (figure 2.100D) doivent être spa-
caux, d'un bloc d'aspiration et d'un débitmètre à oxygène. Un cieuses pour permettre :
chariot d'urgence ou, à défaut, une valise d'urgence doivent – au personnel médical et paramédical de circuler sans
être disponibles dans la salle ou à proximité immédiate. gêner l'examen en cours ;
– d'installer le matériel radiologique, le matériel de cathété-
Cintre porte-tabliers plombés risme d'usage courant (ballons, stents…), ainsi que le
Des actes interventionnels étant réalisés dans cette salle, il matériel de réanimation en cas de complications ;
convient de prévoir un porte-tabliers multibranches per- – la circulation de lits ou de brancards.
mettant de ranger aisément plusieurs tabliers plombés asso- L'équipe travaillant dans une salle cardiovasculaire est spé-
ciés à leur protège-thyroïde. cialisée et comprend :
Cet angle mort peut également recevoir un soulève-malade – du personnel médical : radiologue, cardiologue, anesthé-
ou, à défaut, un matelas de transfert (de type Roll-board®). siste ;
Espace libre sous le plan de travail

Il permet d'y ranger aisément l'indispensable chariot à 6
Avec la collaboration de Hervé Faltot, MERM chef – hôpital Albert-
servir. Schweitzer – Colmar.
117
Figure 2.100 Exemple d'environnement dédié aux explorations cardiovasculaires (hôpital Albert-Schweitzer, Colmar).
Salle de cardiologie interventionnelle à capteur plan (A) permettant surtout de réaliser des angioplasties coronaires (B). Poste de commandes (C), salle de
cathétérisme lors d'une procédure d'angioplastie (D).
– du personnel paramédical : manipulateur(trice) en électro- 11. Règles de radioprotection

radiologie médicale (MERM), infirmier(ère), infirmier(ère)
anesthésiste diplômé d'État (IADE), infirmier(ère) de bloc en radiologie conventionnelle
opératoire diplômé d'État (IBODE). Les principes théoriques et juridiques de la radioprotection
Dans ce monde de la radiologie/cardiologie intervention- sont abordés au chapitre 14.
nelle, véritable zone de compétences partagées, le MERM y Nous allons dans cette partie lister les principales règles et
trouve toute sa place, mais ne pourra s'y exprimer pleine- moyens de radioprotection à respecter en pratique courante.
ment que s'il y est dédié. En effet, le MERM sera sans cesse
confronté à l'évolution de l'imagerie : nouveaux types d'ap- 11.1. Radioprotection du personnel
pareillages, nouvelles techniques d'explorations et
d'interventions. – Temps : limiter le temps d'exposition.
Les locaux doivent bénéficier de tous les accessoires de – Écrans : parois, portes (à fermer) et paravents plombés
radioprotection du personnel médical et paramédical (écran (équipements de protection collective ou EPC), tabliers,
plombé, tabliers de radioprotection…). cache-thyroïde, lunettes, gants plombés (équipements de
L'équipement radiologique doit répondre aux normes protection individuelle ou EPI).
suivantes : – Distance : s'éloigner du faisceau et du milieu diffusant –
– un arceau qui peut réaliser toutes les incidences caudales loi de l'inverse du carré de la distance (1/d2) –, radios au lit
et crâniales en position extrême (OAG-OAD) ; du patient, radiologie de bloc opératoire.
– un tube associé avec un ou deux capteurs plans ; – Optimisation des pratiques : orientation du tube vers le
– une chaîne numérique avec possibilité de revoir immédia- haut en interventionnelle pour que le rétrodiffusé du patient
tement les séquences ; soit dirigé vers les jambes de l'opérateur plutôt que le visage…
– un serveur d'imagerie pour l'archivage des examens. – Suivi dosimétrique : port obligatoire de la dosimétrie pas-
Une salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), notam- sive (poitrine, poignet, bague, cristallin attribué selon le
ment dans le cadre des explorations cardiovasculaires, est sou- poste) et/ou du dosimètre opérationnel (qui peut être
vent située en annexe de la salle d'intervention. La SSPI permet utilisé comme outil de travail).
l'accueil des patients et leur surveillance au décours du cathé-
térisme. Cette salle doit être équipée de tout le matériel de 11.2. Radioprotection des patients
réanimation (fluides médicaux, défibrillateur, matériel d'oxy- – Justification de l'acte : la justification revient au médecin
génation et de ventilation au masque, sondes et matériel d'in- réalisateur de l'acte. Pour les prescripteurs, il existe le guide
tubation, nécessaires pour perfusion, chariot de médicaments), du bon usage des examens d'imagerie médicale disponible
de scopes électrocardiographiques et tensionnels, de saturo- sur Internet (http://gbu.radiologie.fr).
mètres de pouls. Un électrocardiogramme complet doit pou- – Optimisation de l'examen :
voir être enregistré si nécessaire. – éviter de faire ou de refaire inutilement des clichés en :
118
– utilisant les moyens de contention afin de limiter le

flou cinétique, De ( mGy ) = PDS ( cGy.cm2 ) /
– diaphragmant et localisant pour limiter le rayonne- surface à la peau ( cm2 ) × FRD × 10
ment diffusé ;
– utiliser la compression permet de limiter le rayonne- L'outil MICADO disponible sur le site Internet de l'IRSN
ment diffusé ; (www.irsn.org) permet le calcul rapide de la De.
– utiliser la grille antidiffusante seulement si nécessaire ;
– adapter la filtration additionnelle à l'activité radiolo- Niveaux de référence diagnostique (NRD)
gique (pulmonaire, osté-oarticulaire…) ; Afin de renforcer le principe d'optimisation, le concept de
– limiter le temps de scopie au strict nécessaire ; niveaux de référence diagnostique (NRD) a été introduit
– utiliser les protections plombées disponibles : protège- dans la publication 73, Protection et sûreté radiologique en
gonades, tablier et jupette plombés ; médecine de la Commission internationale de protection
– il faut adapter le choix des paramètres en fonction des radiologique (CIPR). Les NRD constituent un outil pour
performances (ex. : EDQ) de la technologie de détection l'optimisation. Ils ne doivent pas être assimilés à des « limites
utilisée (ex. : valeurs des mA.s plus faibles avec un cap- de dose » ou à des « doses optimales ». En pratique, ces
teur plan qu'avec un ERLM). niveaux sont établis pour des examens standardisés et des
patients types. Ils ne devraient pas être dépassés sans justifi-
11.3. Calcul de dose et niveaux cation pour des procédures courantes. Les NRD sont des
de références diagnostiques indicateurs dosimétriques de la qualité des pratiques desti-
L'article R. 1333-66 (2003) du Code de la santé publique nés à identifier les situations nécessitant une action correc-
impose de faire figurer sur le compte rendu d'un examen trice. L'article R. 1333-66 (2003) du Code de la santé publique
radiologique « toutes les informations nécessaires à l'estima- impose de faire figurer sur le compte rendu d'un examen
tion de la dose ». L'arrêté du 24 octobre 2011 (publié au radiologique « toutes les informations nécessaires à l'estima-
Journal Officiel) demande aux responsables des services de tion de la dose ».
radiologie de procéder à des évaluations dosimétriques En radiologie, les NRD fixent des valeurs de De et de PDS
périodiques et de transmettre les résultats à l'Institut de (propres à chaque région anatomique) à ne pas dépasser
radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN). pour les procédures courantes. Tous dépassements réguliers
Deux paramètres sont utilisés pour estimer la dose délivrée de ces NRD justifient des actions de correction et d'opti-
au patient en radiologie conventionnelle : la dose à l'entrée misation ; par ailleurs, leur respect ne dispense pas de pour-
(De) et le produit dose surface (PDS). suivre la démarche d'optimisation. Les NRD sont fixés par la
La connaissance quotidienne de ces valeurs permet de com- méthode statistique du 75e centile sur un groupe de
parer et situer ses pratiques professionnelles par rapport aux patients types (70 kg ± 10 kg) (figure 2.101).
niveaux de références diagnostiques (NRD).
Dose à l'entrée (De)
La dose à l'entrée s'exprime en mGy et peut s'estimer approxi-
Nombre d'examens
mativement à l'aide de paramètres accessibles par l'opérateur Année A

(tension, charge, distance foyer-peau ou DFP) selon la for-
Moyenne = 50 %
mule suivante :
De ( mGy ) = 0 ,15 ´ (kV / 100 ) ´ mAs ´ (1 / DFP ) ´ FRD

2 2
75 %
Avec : FRD = facteur de rétrodiffusion : 1,1 pour les enfants, Dose

1,3 pour les adultes (60–80 kV), 1,5 en haute tension (120– NRD A
140 kV) ; DFP = distance foyer-peau (en mètre).
Année B
Produit dose surface (PDS)
Nombre d'examens
(A + X années)
Le PDS (Gy.cm2 ou cGy.cm2) est donné par l'appareil à l'aide
Moyenne = 50 %
d'une chambre d'ionisation située à la sortie du tube après

les diaphragmes. Ce dispositif est obligatoire pour tous les
nouveaux appareils installés depuis juin 2004 :
75 %
PDS = Dair ( Gy ou cGy ) ´ surface ( cm2 ) Dose

NRD B
Le PDS est de plus en plus accessible, et il est possible de
retrouver la valeur de la dose à l'entrée (De) :
Diminution du NRD = Amélioration et homogénéisation des pratiques
De ( mGy ) = Dair à la peau ( mGy ) × FRD Figure 2.101 Méthode du 75e centile utilisée pour définir les NRD.
119
Les premiers NRD publiés en France datent de 2004 et manipulateur à la merci d'une erreur de dilution entre le
constituent une base de départ. Les NRD sont mis à jour concentré de chimie et l'eau engendrant ainsi maints pro-
périodiquement et diffusés au Journal Officiel. En effet, une blèmes de non-reproductibilité de la qualité d'image : les
fois par an, une évaluation dosimétrique (sur 30 patients), constantes doivent être en permanence révisées et adap-
doit être réalisée dans chaque service, pour au moins deux tées. Mais les erreurs d'exposition peuvent aisément être
types d'examens (ex. : thorax + ASP). Toutes ces données corrigées lors du développement en adaptant les temps
sont ensuite transmises à l'IRSN qui effectue une analyse de trempage.
nationale. Du fait de mises à jour régulières, nous avons
Radioprotection du personnel et du patient peu
volontairement choisi de ne pas publier les NRD en vigueurs
prononcée
lors de l'écriture de ce chapitre afin d'inciter le lecteur à
consulter des données actualisées (www.irsn.org). Le manipulateur assiste le radiologue lors des examens sous
scopie directe. Le radiologue est assis dans l'axe du faisceau
11.4. Maintenance et contrôle de qualité de rayons X directement derrière l'écran de scopie conven-
Les équipements d'imagerie ont une obligation de contrat tionnelle fluorescent. Il n'existe pas ou peu de paravents
de maintenance. Les différents générateurs à rayons X utili- plombés de radioprotection à disposition.
sés en imagerie médicale sont soumis à des contrôles de qua- Technologie d'acquisition de l'image
lité internes et externes. En 2015, ces différents contrôles ont
Les cassettes métalliques avec partie verso (dos) en plomb
été mis à jour en distinguant les installations de radiodiag
sont lourdes et salissantes.
nostic utilisées pour des procédures interventionnelles
Les écrans renforçateurs à gros cristaux sont couplés à un
radioguidées de celles utilisées en radiologie conventionnelle
film lent et monochromatique uniquement, donc les temps
(décisions du 12 août 2015) :
d'exposition sont longs. La qualité d'image en osseux est
– en radiologie conventionnelle, les contrôles internes
bonne, mais au prix d'une dose-patient importante.
sont annuels, hors le contrôle de la sensitométrie des
Travail « en trois points uniquement » : réglage manuel des
machines à développer qui est hebdomadaire. Le contrôle
constantes : kV, mA et seconde. Générateur à minuterie élec-
externe est annuel ;
tromécanique (seuil de reproductibilité vers 0,05 s), sans
– en radiologie interventionnelle, les contrôles sont diffé-
cellule, ni scopie, ni sérigraphe, ni sélecteur.
rents selon le mode d'acquisition (scopie standard, scopie
Habituellement, la majorité des examens sont réalisés le
haut débit, « ciné », « soustraction », « angiographie rota-
matin, l'après-midi étant consacré au séchage des clichés et à
tionnelle ») et la périodicité de ces contrôles est variable
la dictée. Les films sont visualisés et interprétés au négatos-
(trimestrielle ou annuelle selon le type). Le contrôle de
cope. Il faut plusieurs heures pour accéder à un film prêt à
qualité externe reste annuel.
être remis au demandeur. Un film correspond à un cliché,
une incidence, éventuellement à deux ou plus si des caches
12. Évolution du métier plombés de découpe manuelle sont utilisés.
de manipulateur en radiologie
12.2. Dans les années 1960
conventionnelle7
Ergonomie des équipements
12.1. Jusque dans les années 1950 Les tables télécommandées conventionnelles apparaissent
Ergonomie des équipements en radiologie contrastée avec l'arrivée de l'amplificateur de
Il n'existe alors pas de table d'osseux à hauteur variable, ni de brillance (de luminance) permettant au radiologue et au
plateau flottant. Les explorations, thoraciques et contrastées manipulateur de guider leurs examens à partir du pupitre de
en particulier, se pratiquent sous scopie directe dite commande derrière un paravent plombé à l'abri des rayons X.
conventionnelle. La scopie, les cellules d'exposition et le sélecteur favorisent le
plein essor des explorations contrastées de tous types et
Développement dans tous les domaines. L'image scopique est visualisée au
Il est manuel en chambre noire par trempage successif pupitre sur un moniteur TV cathodique ; les images significa-
dans des cuves en plastique ou en inox remplies de révé- tives sont réalisées en graphie. Quelques rares magnétos-
lateur et de fixateur, puis dans une cuve de rinçage à l'eau. copes enregistrent les images dynamiques et permettent de
Le séchage est passif : fils de type étendoir à linge et films les visualiser sur un support.
insérés dans des cadres métalliques pour séchage. Le mar- En salle d'osseux, on voit l'arrivée de la suspension plafon-
quage et les annotations sont rajoutés manuellement à nière, du Potter Bucky. Les films sont visualisés et interprétés
l'encre blanche une fois le film séché. Les bains de chimie au négatoscope.
doivent être renouvelés et préparés manuellement envi-
ron toutes les semaines, ce qui met régulièrement le Technologie d'acquisition
La gamme du CEF (couple écran-film) s'élargit (lent, médium,
rapide), mais reste encore monochromatique. Le choix du CEF
7
Pierre Moerschel, cadre de santé – président de l'AFPPE Alsace. s'opère à partir du compromis rapidité–résolution spatiale,
120
mais encore peu à partir de celui de la qualité d'image-dose En salle d'osseux, l'asservissement complet de tous les mou-
patient. En « osseux », des hauts milliampérages (400 mA) vements, la table à hauteur variable et à plateau flottant
sont privilégiés pour obtenir le meilleur contraste osseux. La facilitent le travail du manipulateur, le bon positionnement
maîtrise des constantes et l'expérience du manipulateur par du patient face au tube. Le manipulateur est moins « mani-
rapport à la corpulence et au morphotype du patient sont les pulateur » de patients.
seules garanties de réussite immédiate du cliché. Les manipu- Les cassettes s'allègent et facilitent leur transport : elles sont
lateurs sont souvent monovalents, c'est-à-dire spécialisés en en plastique ou en fibres de carbone.
osseux ou en contrasté. La tomographie avec ses techniques Le générateur devient électronique autorisant des temps
de balayage plus ou moins complexes est le précurseur de de pose très courts (1 ms) et surtout une excellente
l'imagerie en coupe. La tomographie et la salle d'osseux avec reproductibilité. La programmation anatomique et les
son panel d'incidences aussi varié que complet constituent les cellules d'exposition sont des outils garantissant un
domaines qui permettent au manipulateur d'exprimer son résultat, une certaine qualité d'image et la reproductibi-
savoir-faire et ses connaissances anatomiques. lité dans le temps de celle-ci. Le manipulateur peut deve-
Le duplicata d'un film ou la rectification d'une erreur d'exposi- nir multivalent, capable de travailler dans différents
tion sont analogiques : duplicateuse à ultraviolets ; mais le secteurs avec la garantie d'un résultat satisfaisant, poussé
duplicata n'est qu'une copie plus ou moins fidèle de l'original. en cela par l'essor des nouvelles technologies d'acquisi-
La marqueuse de film rend les coordonnées du patient et les tion d'images en coupe.
annotations plus lisibles sur les clichés.
Technologie d'acquisition
Développement Les écrans renforçateurs aux terres rares et les films ortho-
Les machines à développer sont greffées sur la chambre chromatiques apparaissent avec un gain de dose-patient
noire, les mélangeurs automatiques de chimie amènent substantiel : moins 15 à 20 % en moyenne en osseux pour
confort, rapidité et reproductibilité. Le maintien constant une qualité image (QI) identique.
de la qualité de développement rendu possible par ces
Développement
équipements oblige le manipulateur à être plus précis,
encore plus professionnel dans le choix de ses paramètres Les développeuses plein jour permettent de s'affranchir
d'acquisition. Le manipulateur travaille « sans filet de progressivement de la chambre noire. Seuls le développe-
secours » : il n'a plus d'excuses et ne peut plus attribuer à ment des formats non standard et le chargement des
autrui les fluctuations de qualité d'exposition. Hors dévia- magasins de films vierges demandent à y retourner. La
tion des caractéristiques de la machine qu'il doit surveiller lumière inactinique passe du rouge-orangé au vert. Le
et diagnostiquer, il est le seul responsable de la qualité du manipulateur se retrouve à développer lui-même ses cli-
résultat. Un cliché sous- ou surexposé n'est plus récupé- chés. Les aides-manipulateurs sont en reclassement profes-
rable et impose une nouvelle irradiation du patient. sionnel et disparaissent.
L'accès à un film prêt pour la dictée ne dure plus que les
90 secondes de passage dans la développeuse. Le manipu- 12.4. Dans les années 1990
lateur attend 90 secondes pour prendre connaissance de L'avènement des ERLM permet l'intégration de la radiologie
la qualité de son travail. conventionnelle au monde de l'image numérique. Néanmoins
Les tâches de développement en chambre noire ainsi que la manipulation et le transport de plaques vers l'unité de lec-
celles de nettoyage journalier et hebdomadaire de la déve- ture persistent. Le « miracle » annoncé de pouvoir afficher
loppeuse sont parfois prises en charge par des aides- n'importe quelle constante avec ce type de technologie s'es-
manipulateurs. tompe heureusement rapidement avec la réalité. Pour une
image optimale non bruitée, la maîtrise des constantes reste
d'actualité. La profession de manipulateur en radiologie
12.3. Dans les années 1980 conventionnelle est sauvée, à condition de veiller à l'indice
Ergonomie des équipements d'exposition. Avec la technologie d'acquisition numérique le
Les premières tables télécommandées numérisées (numéri- surdosage n'a pratiquement pas d'impact sur l'image obte-
sation du signal vidéo en sortie d'amplificateur de lumi- nue : le système rattrape l'erreur de surdosage au détriment
nance) apparaissent en radiologie contrastée : scopie à de la radioprotection du patient. Le traitement et le post-trai-
mémoire (la dernière image de scopie reste figée à l'écran), tement numériques de l'image apparaissent. L'ensemble d'un
double écran TV (temps réel + image de référence par examen peut être reproduit et transmis (filming) sur un seul
exemple) et revisualisation d'une séquence dynamique film, ce qui représente un gain en surface argentique.
rendent ce domaine encore plus pertinent. Quelques très L'environnement jusque-là très mécanique devient informa-
rares tables spécifiques apparaissent (radiopédiatrie). La tique. Le manipulateur en électroradiologie doit s'adapter,
radiologie interventionnelle sous guidage scopique com- beaucoup plus tôt que dans bien d'autres milieux profession-
mence à se développer. nels, au travail à l'écran avec clavier et souris.
Avec ce type de tables, le duplicata d'un film est numérique Le reprographe-laser « humide » (avec chimie) monoformat,
et aisé. Le duplicata est lui-même un original. puis biformat, couplé à l'unité de lecture de plaque arrive
121
dans des chambres claires dorénavant bien encombrées : les de raccordement aux circuits d'eau et d'écoulement. Seuls
développements analogiques et numériques doivent coha- les formats de films hors standard (30 × 90, 18 × 43…) néces-
biter. La double technologie de film présente dans les ser- sitent encore une chambre noire. Le chargement des repro-
vices génère parfois des surprises (erreur de type de film graphes se réalise dorénavant en plein jour ; le manipulateur
chargé). ne manipule plus de films dans les cassettes et ne sollicite
Les clichés de graphie, ainsi que les images scopiques « cap- plus, ne fatigue plus ses yeux comme lors des incessantes
tées au vol » lors des examens contrastés, réalisés sur une allées et venues des salles d'examen vers la chambre noire.
table numérisée peuvent également être « filmés » à l'aide du
reprographe-laser. Radioprotection
Les nouvelles technologies d'imagerie en coupe (scanner puis La réflexion s'intensifie autour du principe ALARA qui guide
IRM) sont maintenant omniprésentes et se substituent à de les pratiques professionnelles en matière de radioprotection
nombreux examens de radiologie conventionnelle. La radio- du patient. La mise à disposition de modalités d'acquisition
logie contrastée ne garde plus que quelques rares indications. numériques ouvre de nouveaux horizons et impose de nou-
Hormis celles de radiologie interventionnelle, la plupart des velles habitudes, de nouvelles bases de raisonnement au
salles disparaissent ou sont mises à la disposition d'autres manipulateur en radiologie conventionnelle. Les kV doivent
spécialités médicales. La tomographie disparaît également, être privilégiés aux mA. La belle radiographie osseuse haute-
comme les incidences complexes en salle d'osseux : n'y sub- ment contrastée ne doit plus exister. Le manipulateur et le
sistent que les incidences standard. Attiré par les nouvelles radiologue raisonnent par l'image porteuse de l'information
technologies d'imagerie en coupe, le MER, surtout de jeune requise pour le diagnostic. Ils choisissent, en fonction de
génération, a tendance à vouloir délaisser ces domaines de l'indication, la part de bruit (S/B) qu'ils acceptent voir conte-
radiologie conventionnelle ; comme d'ailleurs le radiologue. nue dans l'image finale, donc la dose transmise au patient.
12.5. Dans les années 2000 12.6. De 2005 à nos jours

Acquisition de l'image Ergonomie des équipements
Le domaine numérique en radiologie conventionnelle La salle d'osseux à capteur plan se répand dans les hôpitaux,
s'étend : le capteur plan grand champ fait son apparition, portée en partie par les exigences de radioprotection du
néanmoins encore très confidentielle en raison de son coût. patient. Elle peut dorénavant être complètement motorisée
Il fait profiter le domaine de la radiologie osseuse et thora- et asservie. L'implantation en version double-capteur (un
cique de cette extraordinaire technologie : excellente qualité capteur table et un dans le Potter vertical) onéreuse laisse la
d'image avec très faible dose-patient, accès quasi immédiat place à des salles version monocapteur asservi.
au résultat du travail pour le manipulateur. En salle d'osseux Pour les tables numérisées, l'avènement du capteur plan
à capteur plan, l'accès à l'image graphique n'est plus qu'une dynamique grand champ permet de s'affranchir enfin de
histoire de secondes (5 à 7 s). L'écran cathodique de rappel l'amplificateur de luminance, plutôt maillon faible parmi
d'image devient un écran plat. Le pupitre de commande est l'ensemble des détecteurs d'images présents sur le marché.
très sobre : un clavier, une souris et un écran plat. Le généra- En dehors des aspects financiers, la fluorographie/scopie a
teur est piloté par un clavier ou un écran tactile. Le manipu- vécu. La profondeur des amplificateurs de brillance n'entrave
lateur s'affranchit de la manipulation ou du transport de plus la descente de ces tables à un niveau facilement acces-
cassettes ou de plaques. Le temps de présence du patient en sible pour les patients : la table télécommandée descend
salle est considérablement écourté. Il accède rapidement au dorénavant jusqu'à environ 50 cm du sol. Les escabeaux et
résultat. Mais, pour le manipulateur, la part des tâches admi- autres marchepieds, souvent accidentogènes, deviennent
nistratives augmente – saisie informatique de l'activité, des inutiles en salle d'examen.
consommables utilisés, archivage sur réseau… – et comme
dans tous les environnements professionnels, contrôles qua- Acquisition des images
lité, garantie du résultat au moindre coût et traçabilité s'im- Dans certaines indications pour lesquelles la pleine résolu-
posent à lui. Son rythme de travail s'accélère encore, alors tion n'est pas indispensable (clichés de contrôle…) et en
que la crise démographique apparue dans notre profession poussant la sensibilité du capteur plan dans ses extrêmes,
fragilise et déstabilise les équipes. des clichés à très faibles doses peuvent être réalisés : micro-
L'arrivée du capteur plan en salle d'osseux permet de rame- graphie, clichés de repérage.
ner ce domaine parmi les secteurs attrayants pour les Les images sont visualisées à l'écran, circulent par le réseau
jeunes manipulateurs. Le déploiement progressif de réseaux vers le radiologue et le prescripteur, sont dictées à l'écran.
d'images dans les services d'imagerie, puis dans tout l'hôpital, Les murs remplis de négatoscopes font maintenant partie de
permet d'entrevoir un service « sans film ». Le filming n'existe l'histoire.
alors plus que pour les patients consultant en externe.
Développement
Développement Le développement chimique disparaît et, depuis la validation
Imposée pour des raisons environnementales, la reprogra- de la mammographie numérique pour la partie dépistage en
phie-laser passe au sec ; elle efface également les contraintes janvier 2008, le service d'imagerie médicale « sans film et sans
122
chimie » peut exister. Le patient consultant externe peut se Delorme G, Tessier JP. Manuel d'électroradiologie : radiologie conven-
voir remettre un CD gravé comme pour les modalités d'ima- tionnelle. Paris : Masson ; 1994.
Eggert J. Introduction à la radiographie. Zurich : Éditions S. Hirzel ; 1953.
gerie en coupe, voire une impression thermique haute résolu-
Flower MA, editor. Webb's physics of medical imaging. In : CRC Press ; 2012.
tion sur papier. Les développeuses chimie, les volumineux Floyd JR, Carey E, Warp RJ, Dobbins III JT, et al. Imaging characteristics
reprographes-laser humides avec leur développeuse associée, of an amorphous silicon flat-panel detector for digital chest radio-
les mélangeurs de chimie sont inutiles. Le bruit de fond cer- graphy. Radiology 2001 ; 218(3) : 683–8.
tain, lié à leur fonctionnement disparaît, comme les tâches Gambini DJ. Bases physiques du radiodiagnostic. J Radiol 2010 ; 91(11) :
moins « nobles » et peu appréciées tel leur nettoyage pério- 1186–8.
Garmer M, Hennigs SP, Jager HJ, et al. Digital radiography versus
dique. La chambre noire n'a plus lieu d'être et les chambres
conventional radiography in chest imaging : diagnostic performance
claires se dépouillent et s'assainissent, s'affranchissent des of a large-area silicon flat-panel detector in a clinical CT-controlled
odeurs et des bruits de machines. study. Am J Roentgenol 2000 ; 174(1) : 75–80.
Hauret L, Hodez C. Nouveauté en radiologie dento-maxillofaciale : la
12.7. Bilan tomographie volumétrique à faisceau conique. J Radiol 2009 ; 90(5) :
604–17.
L'évolution du métier de manipulateur en radiologie conven- Iniewski K, editor. Medical imaging : principles, detectors, and zlectro-
tionnelle est en lien direct avec l'évolution des équipements nics. In : John Wiley & Sons ; 2009.
techniques mis à sa disposition, à l'instar des autres domaines Kandarakis I, Cavouras D, Panayiotakis GS, et al. An experimental
de l'imagerie médicale. Cette évolution s'est accélérée durant method for the determination of spatial-frequency-dependent
les deux dernières décennies avec l'avènement des technolo- detective quantum efficiency (DQE) of scintillators used in X-ray
imaging detectors. Nucl Instrum Methods Phys Res, Sect A 1997 ;
gies numériques, plus efficaces et plus discrètes. Le manipu- 399(2) : 335–42.
lateur ne réalise dorénavant quasiment plus que des tâches Kane JW, Sternheim MM. Physique. InterEditions ; 2004.
« propres » ; il est moins technicien dans le sens « mettre ses Maliges C, Rochais Y, Balas O, et al. Applications techniques-radiologie
mains dans la machine ». Dans la plupart des cas, il ne peut numérique : tendances 2005 en radiologie numérisée à capteurs
plus dépanner les équipements lui-même : l'électronique et plans. J Radiol 2006 ; 87(7-8) : 941–8.
l'informatique sont omniprésentes. De manipulateur méca- Marchandise X. Biophysique : pour les sciences de la vie et de la santé.
Omniscience ; 2006.
nicien, très « manipulateur », le manipulateur actuel est un Noël A, Ottenin MA, Germain C, et al. Comparaison de l'irradiation en
professionnel, travaillant dans un environnement assaini, scanner et tomosynthèse du poignet. J Radiol 2011 ; 92(1) : 32–9.
maîtrisant le travail à l'écran, ayant des équipements asser- Noël A, Thibault F. Digital detectors for mammography : the technical
vis, sécurisés et bien des outils d'aide à sa disposition pour challenges. Eur Radiol 2004 ; 14(11) : 1990–8.
faciliter sa prise de responsabilité dans la recherche de la Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, et al. Diagnostic performance of
qualité et de la garantie du résultat dans le respect du patient digital versus film mammography for breast-cancer screening.
N Engl J Med 2005 ; 353(17) : 1773–83.
et des bonnes pratiques professionnelles. Pradel J, Schmidt R. Formation de l'image radiante. In : Radiologie et
Bibliographie imagerie médicale : principes et techniques – radioprotection.
Encycl Méd ChirParis : Elsevier ; 1990 35-059-A-10.
Beutel J, Kundel HL, Van Metter RL. Handbook of medical imaging. In :
Régent D, Mandry D, Croise-Laurent V, et al. Production des rayons X
physics and psychophysics. Volume 1. SPIE Press ; 2000.
en imagerie par projection et en scanographie. In : Radiologie et
Bushberg JT, Boone JM. The essential physics of medical imaging.
imagerie médicale : principes et techniques – radioprotection.
Lippincott : Williams & Wilkins ; 2011.
Encycl Méd Chir. Elsevier : Paris ; 2013 35-050-A-10.
Carver E, Carver B. Medical imaging : techniques, reflection and evalua-
Samei E. Performance of digital radiography detectors : quantification
tion. Elsevier Health Sciences ; 2012.
and assessment methodologies. In : Samei E, editor. Advances in iigi-
Chan HP, Higashida Y, Doi K. Performance of antiscatter grids in dia-
tal radiography. Radiological Society of North America (RSNA)
gnostic radiology : experimental measurements and Monte Carlo
Publication. 2003. p. 37–47.
simulation studies. Med Phys 1985 ; 12(4) : 449–54.
Sechopoulos I. A review of breast tomosynthesis. Part II. Image recons-
Chateil JF, Aubert B, Brisse H. Ordre de grandeur des doses délivrées en
truction, processing and analysis, and advanced applications. Med
radiodiagnostic. J Radiol 2010 ; 91(11) : 1192–200.
Phys 2013 ; 40(1) : 014302.
Cordoliani YS, Foehrenbach H. Radioprotection en milieu médical :
principes et mise en pratique. In : 3e éd Issy-les-Moulineaux : Elsevier
Press ; 2009.
Masson ; 2014.
123
IMAGERIE MÉDICALE
Chapitre  3
Scanner à rayons X
1. Introduction Les « parties molles » (structures digestives, vasculaires, uri-

naires…) présentent quant à elles peu d'écarts de contraste
Le scanner médical (ou tomodensitomètre), technique d'ima- naturel. Elles sont donc difficiles à étudier de manière spon-
gerie datant du début des années 1970, exploite au maximum tanée. Pour permettre leurs explorations, des opacifications
les informations présentes dans le faisceau X émergent. Cet outil positives (iode, baryte…) et négatives (air…) ont été déve-
vient ainsi combler les lacunes de la radiologie conventionnelle loppées au début du xxe siècle. Ces techniques, plus ou
en termes de contraste et de délimitation des structures. moins pénibles pour le patient, ont progressivement dimi-
nué au profit des examens scanographiques.
1.1. Quelles sont les limites de la radiologie
conventionnelle 1.2. Comment exploiter le potentiel
La radiologie conventionnelle génère une image plane du d'informations présentes dans le faisceau
patient représentant la superposition des structures traver- émergent  ?
sées par un faisceau conique de rayons X. La projection des Les limites de la radiologie « classique » sont d'autant plus
formes et des « densités » sur le cliché radiologique engendre frustrantes que le potentiel des informations « cachées »
une perte d'informations importante que les constructeurs dans l'image radiante est immense. Distinguer les structures
et les utilisateurs ont cherché à limiter dès les premières du point de vue topographique et de leur densité était un
décennies suivant la découverte des rayons X. nouveau « challenge » à relever pour révéler tout le potentiel
d'informations présentes dans l'image radiante.
Superpositions
Afin d'éviter les superpositions gênantes des structures, les
Pour en savoir plus
utilisateurs ont développé des incidences dédiées à chaque
Cette perspective est apparue dès les premières semaines sui-
type d'exploration. Mais aussi variées soient-elles, ces dernières
vant la découverte des rayons X. En janvier 1896, un anonyme
ne permettent pas d'étudier précisément toutes les parties du écrivait ces quelques lignes dans le Frankfurter Zeitung : « Si je
corps humain. Pour pallier ce défaut, de nouveaux appareils laisse libre cours à mon imagination, concernant cette nouvelle
appelés tomographes ont été conçus (A. Bocage, 1927). technique photographique qui utilise un tube de Crookes, j'ai
l'espoir qu'un jour tous les tissus du corps humain pourront
être visualisables sur un support, ce qui apporterait une valeur
Rappel inestimable au diagnostic médical, même pour des pathologies
La technique tomographique consiste à effacer sur le cliché, par non liées à des anomalies osseuses. »
flou cinétique, la quasi-totalité des structures pour ne conserver
que celles propres à une couche unique du patient. Cette tech-
nique, aujourd'hui peu utilisée (car plus justifiée), permet d'étu- Les informations morphologiques pourraient naître d'une
dier des structures anatomiques jusque-là non explorables en amélioration de la tomographie qui permettrait de réaliser
technique conventionnelle. L'étude d'une autre couche implique des coupes de plus en plus fines et de plus en plus
le renouvellement de l'opération en modifiant les paramètres nombreuses.
géométriques. Le mot « gaspillage  » vient alors à l'esprit du fait
Les informations de « densités » pourraient naître de la
de la quantité d'informations inutiles fournies au prix d'une forte
irradiation (voir chapitre 2, Tomographie à balayage linéaire).
création d'un système de mesure spécifique.
Cette technique est apparue en 1971 suite aux travaux de
G. N. Hounsfield, et n'a cessé de s'améliorer jusqu'à nos jours
Contraste (figure 3.1).
En radiologie conventionnelle, seuls les os et des structures Les examens scanographiques, initialement considérés
aériques peuvent êtres étudiés spontanément. Cela s'ex- comme longs, pénibles et dédiés aux pathologies graves,
plique par leur fort écart de densité, on parle aussi de sont aujourd'hui rapides et pratiqués en routine pour tous
contraste naturel élevé. les types d'indications.

125
Chapitre  3 IMAGERIE MÉDICALE
Scanner à rayons X
2. Mise en évidence des contrastes

radiologiques
Pour comparer l'atténuation propre aux différents tissus pré-
sents dans le corps humain, Hounsfield a cherché à les clas-
ser sur une échelle (qui porte son nom) en prenant pour
référence l'eau. Il a proposé ensuite une méthode informa-
tique capable de centrer l'étude en contraste sur une portion
précise de l'échelle de Hounsfield, on parle alors de fenêtrage.
Ces outils sont exclusivement informatiques et nécessitent la
numérisation des profils d'intensité réceptionnés. Le scan-
ner X est une modalité intrinsèquement numérique.
2.1. Que représente l'échelle de Hounsfield ?

Lors de ses travaux dans les années 1960, Hounsfield a réparti
sur une échelle (figure 3.2) l'ensemble des tissus et éléments
susceptibles d'être présents dans le corps humain (air, tissus
mous, os, métal). L'échelle de Hounsfield classe les tissus en
fonction de leur capacité à atténuer un rayonnement X. Ce
classement a pour référence l'eau à qui on attribue la valeur 0.
Une unité spécifique a ainsi été proposée par Hounsfield :
l'unité Hounsfield (UH). La relation ci-dessous explique com-
ment sont calculés les UH des différents tissus pour une
énergie X donnée :
UH = ( ( mT -meau )/meau ) ´ 1000

Figure 3.1 A. Premier scanner de l'histoire développé par
G.N. Hounsfield en 1971 et distribué par EMI. B. Scanner standard Avec : μT = coefficient d'atténuation du tissu étudié ; μeau
actuel (CHU Strasbourg). = coefficient d'atténuation de l'eau.
Figure 3.2 Répartition des tissus du corps humain sur l'échelle de Hounsfield historique (− 1 024 à + 1 024 UH).
L'échelle de Hounsfield classe les tissus en fonction de leurs valeurs Hounsfield de la plus faible à la plus élevée. Elle à pour référence l'eau (0 UH) et l'air
(− 1 024 UH).
126
IMAGERIE MÉDICALE Chapitre  3
Scanner à rayons X
Cette relation, permettant le calcul des UH, impose une – les structures denses (os, calcifications, produits de
autre référence correspondant à la situation ou le rayonne- contrastes iodés, prothèses orthopédiques) s'étendent au-
ment traverse un volume non atténuant soit de l'air (μair delà de + 100 UH.
= 0). Ainsi, la limite inférieure de l'échelle de Hounsfield cor-
respond toujours à l'air et possède une valeur fixe de
− 1 000 UH (ou plutôt − 1 024 UH pour des raisons informa- 2.2. Comment exploiter l'échelle
tiques) et peut ainsi, au même titre que l'eau (0 UH), être de  Hounsfield ?
considérée comme valeur de référence. En revanche, la limite Considérons dans ce qui suit que l'image scanographique est
supérieure n'est pas conventionnée et elle dépend de l'éten- déjà obtenue.
due de l'échelle de quantification utilisée (voir chapitre 1, L'échelle de Hounsfield peut en théorie être composée de
Étape de quantification). Historiquement, l'échelle de plusieurs milliers de niveaux de gris différents (un niveau de
Hounsfield s'étendait de − 1 024 à + 1 024 UH du fait d'une gris par UH). Or, l'œil humain ne peut en distinguer qu'envi-
quantification sur 11 bits (211 = 2048 valeurs). Actuellement, ron une vingtaine au maximum. Si on répartit une échelle de
celle-ci a progressivement repoussé sa limite supérieure à gris sur l'ensemble de l'échelle de Hounsfield, les tissus mous
+  3 072 UH (12 bits), voire davantage pour permettre l'amé- seront mal discernés par l'œil, par manque de contraste. Il
lioration de l'étude en contraste de l'os et des structures paraît donc nécessaire de n'attribuer l'échelle de gris qu'à
denses (dents, produits de contrastes, matériel médico- une portion spécifique de l'échelle de Hounsfield, afin de
chirurgical…). L'échelle de Hounsfield est donc une droite pouvoir étudier avec un contraste significatif les tissus sou-
calibrée avec 2 points de références, l'air = − 1 024 UH, et haités (= zoom en contraste). Cette opération nommée
l'eau = 0 UH. fenêtrage ou windowing permettra de compenser les
limites physiologiques de l'œil humain.
Une fenêtre est caractérisée par (figure 3.3) :
– son niveau (window level ou WL) ;
Note : masse volumique, densité et coefficient
– sa largeur (window width ou WW).
d'atténuation Le niveau définit le centre de la fenêtre et son choix doit cor-
Il est utile à ce stade de définir le terme de densité souvent
respondre à la valeur Hounsfield moyenne des tissus à étu-
utilisé par abus de langage pour définir une intensité de gris
sur l'image TDM (après fenêtrage). D'un point de vue stricte- dier. Attention, cette opération ne modifie en rien les valeurs
ment physique, la densité d'un corps est le rapport entre sa des pixels de l'image, il ne s'agit que d'une altération de
masse volumique (en g.cm− 3) et la masse volumique d'un l'affichage !
corps de référence : l'eau. Au sens physique, la densité est un La largeur représente le pouvoir de discrimination visuelle
rapport sans dimension qui s'exprime sans unité de mesure des valeurs Hounsfield. Elle doit être soit :
(et ne peut être négative). – étendue pour l'étude d'un maximum de structures de
Un autre terme mérite également à ce stade notre intérêt  : le « densités » différentes et espacées sur l'échelle de
coefficient d'atténuation linéique (μ) qui correspond à la Hounsfield ;
somme des probabilités des interactions d'un rayonnement X
avec la matière. Les valeurs de μ s'expriment en cm− 1 et
dépendent de l'énergie photonique incidente et de la masse
volumique du corps traversé. Pour une énergie photonique
donnée, plus le corps présente une masse volumique élevée,
plus μ est élevé. À l'inverse, dans un corps de masse volu-
mique connue, plus l'énergie du rayonnement est élevée,
plus μ est faible.
Attention : le terme anglais density ne correspond pas à la
densité du corps mais exprime sa masse volumique : density
(anglais) = masse volumique (français). La traduction mot à
mot en français est donc un abus de langage.
De manière générale, on distingue trois « domaines » sur

l'échelle de Hounsfield :
– les structures à faible densité (parenchyme pulmonaire) se
situent dans la partie négative de l'échelle ;
– les tissus « mous » ayant des coefficients d'atténuation voi-
sins se situent entre − 100 et + 100 UH. La graisse se situe
entre − 100 UH et − 80 UH, et les autres tissus et organes Figure 3.3 Une fenêtre se définit par son niveau (window level ou WL) et
(substance cérébrale, foie, rein…) entre 0 UH et + 100 UH ; son étendue ou largeur (window width ou WW).
127
Scanner à rayons X
Figure 3.4 Positionnement des trois principales « familles » de fenêtre sur l'échelle de Hounsfield.
L'échelle de Hounsfield représente l'axe des abscisses de l'histogramme d'une coupe TDM.
– étroite pour obtenir une discrimination dans l'étude de En pratique, il existe plusieurs programmations de fenêtre
structures de « densités » voisines. selon les structures anatomiques à étudier (figure 3.5). En
La distribution des valeurs Hounsfield dans le corps humain général, des fenêtres sont préprogrammées dès l'acquisition,
génère des histogrammes à trois « bosses » correspondant les coupes reconstruites sont ainsi affichées avec un fenê-
respectivement aux tissus aériques, mous et osseux. On peut trage adapté au tissu étudié. En pratique, il est également
donc facilement positionner trois fenêtres d'observation dis- possible de modifier le fenêtrage directement à l'écran dans
tinctes, les fenêtres « osseuses », « pulmonaires » et « molles » un but d'optimisation. Cette opération se traduit actuelle-
(figure 3.4) : ment par un déplacement de souris : par convention,
– les fenêtres osseuses ont une largeur étendue, ce qui déplacement vertical = changement de niveau (WL),
englobe l'ensemble des tissus osseux (spongieux et com- déplacement latéral = modification de la largeur (WW).
pact) mais également les parties molles, et un niveau
élevé (WL > 200 UH) ;
– les fenêtres pulmonaires possèdent une largeur étendue, 3. Genèse d'une image
qui comprend l'ensemble du parenchyme pulmonaire tomodensitométrique
mais également les parties molles, et par conséquent un
niveau bas (− 400 UH < WL < − 700 UH) qui se situe dans Après avoir mis en avant le pouvoir de discrimination en
la portion négative de l'échelle de Hounsfield ; contraste que propose la technique tomodensitométrique
– les fenêtres molles sont spécifiques des tissus mous (TDM), essayons de comprendre comment créer une coupe
(graisses + organes) ayant des UH proches situées aux TDM. La genèse d'une image TDM fait appel à des théories
alentours de la référence qu'est l'eau. Elles sont dites mathématiques complexes (Radon, Fourier, itération…). Les
« étroites » ou « serrées », du fait de la faible étendue des principes de base des techniques de reconstructions pré-
valeurs Hounsfield de ces tissus et leur niveau en général sentées dans cette partie sont volontairement simplifiés
est proche du zéro (10 UH < WL < 80 UH). (voire vulgarisés) à des fins pédagogiques afin de s'adapter
128
Scanner à rayons X
Figure 3.5 Exemples de programmation de fenêtres utilisées en pratique (pour une image quantifiée sur 12 bits : − 1 024 à + 3 072 UH).
129
Scanner à rayons X
aux lecteurs ne possédant pas les prérequis mathématiques sait pallier ce déficit en ne prenant par exemple qu'une pro-
nécessaires à la démonstration académique des processus jection par degré.
exploités. Que l'expert dans ce domaine ne nous en tienne
pas rigueur. 3.2. Qu'est-ce que le domaine de Radon
ou sinogramme ?
3.1. Que stipule la théorie de Johann Radon ? La totalité des projections mesurées par les détecteurs sont
Le mathématicien autrichien Johann Radon (1887–1956) pré- regroupées dans un même ensemble appelé « sinogramme ».
sente en 1917 une méthode mathématique sur laquelle s'ap- On parle aussi d'espace de Radon et il s'agit des données
puient les fondements théoriques de la tomodensitométrie. brutes (raw data).
La théorie de Radon établit la possibilité de reconstituer un Le sinogramme (figure 3.7) correspond à l'empilement de
objet au moyen de ses projections (figure 3.6). Il est bien toutes les projections obtenues sur 360°.
entendu impossible de disposer de toutes les projections Un sinogramme est défini en abscisses et en ordonnées de la
d'un objet mais, compte tenu des corrélations connues, on manière suivante :
Figure 3.6 Illustration intuitive de la théorie de Radon.

En observant les projections d'un volume (partie gauche), le cerveau humain arrive facilement à se représenter l'objet en volume (partie droite). Ce qui
nous paraît ici intuitif a été modélisé mathématiquement par J. Radon en 1917.
Figure 3.7 Un sinogramme classe sur un même plan l'ensemble des profils acquis en fonction de leur angle d'acquisition.
La transformée de Radon lie le domaine spatial f(x,y) au domaine de Radon p(r,θ).
130
Scanner à rayons X
– abscisses : correspond au domaine spatial (1D ou 2D) de la = détecteurs multiéléments en z ou capteur plan), on obtient
projection  ; un sinogramme 3D (figure 3.8B).
– ordonnées : en scanographie cet axe est multiparamé- Les informations « stockées » dans un sinogramme vont ser-
trique, car il regroupe plusieurs informations : vir à la reconstruction de coupes axiales dites primaires. Le
– l'angle de projection, sinogramme originel est toujours conservé, il correspond
– le moment t ou a été acquis la projection, aux données brutes (raw data). Néanmoins des sinogrammes
– la position de la projection sur l'axe z (en mode spiralé modifiés seront générés en fonction des corrections appli-
uniquement, voir plus loin Apports du mode spiralée quées sur les projections (filtres, corrections géométriques)
ou  hélicoïdale). et en fonction des algorithmes de reconstruction tomogra-
Si les projections proviennent d'une seule rangée de détec- phiques exploités (rétroprojection, itération) (figure 3.9).
teurs (1D = 1 barrette), on obtient un sinogramme 2D La qualité des images (résolution spatiale, S/B…) recons-
(figure 3.8A) ; si le projections correspondent à des plans (2D truites dépendra d'une part de la manière donc sera exploité
Figure 3.8 Obtention d'un sinogramme. Sinogramme 2D (A) ; sinogramme 3D (B).
Figure 3.9 Principe de base d'une reconstruction tomodensitométrique : acquisition des projections (A), création du sinogramme (B), correction
et exploitation des données par des outils mathématiques (C), obtention d'une coupe TDM (D).
131
Scanner à rayons X
l'espace de Radon, et donc liée aux choix de méthodes de un plan (ou volume) « image » en fonction des angles initiaux
reconstruction, et d'autre part de la présence ou non de (figure 3.11A). On parle aussi d'épandage des projections.
filtres. Cette qualité dépendra aussi et surtout, notamment Il est aussi possible de décrire cette méthode de rétropro-
concernant la capacité à visualiser des détails, de l'échantil- jection dans le domaine fréquentiel, en appliquant le
lonnage du domaine de Radon. Plus le nombre de projec- « théorème de la coupe centrale » qui stipule que la trans-
tions est élevé et plus les projections exploitées sont formée de Fourier (TF) d'une projection échantillonne le
initialement échantillonnées (ce qui dépend du nombre plan de Fourier selon une ligne passant par le centre et
et des dimensions des éléments unitaires de détection dont l'angle par rapport au repère correspond à l'angle de
d'un capteur), plus les images reconstruites auront la la projection acquise. Il est important à ce stade de rappe-
capacité à représenter des détails. Les concepteurs de ler la théorie de Fourier qui dit que : tout signal peut être
scanners X cherchent en permanence un compromis décomposé en une infinité de fonctions trigonométriques
entre le nombre de projections (échantillonnage angu- (sin, cos) d'amplitude, de fréquence et de phase différentes.
laire) et l'échantillonnage des projections (échantillon- Chaque projection acquise peut alors subir cette décom-
nage linéaire) (voir plus loin Comment évaluer la résolution position, et les fréquences qui la composent peuvent ainsi
spatiale en TDM ?). être classées dans le domaine fréquentiel de Fourier (voir
chapitre 1, Caractéristiques fréquentielles d'une image). Ces
3.3. Comment obtenir une coupe projections sont classées une par une, degré par degré, en pas-
tomodensitométrique ? sant systématiquement par le centre d'un même domaine
La théorie de Radon établit la possibilité de reconstituer un fréquentiel une transformée de Fourier inverse (TFi ou 1/
objet au moyen d'un certain nombre de projections. La TF). L'échantillonnage terminé, une TF inverse permet de
matrice image étant initialement vide de toutes valeurs retrouver le domaine spatial, c'est-à-dire une coupe. On
numériques, il va falloir trouver un moyen de solutionner parle alors de méthode de rétroprojection (RP) par transfor-
numériquement à partir des données issues des différentes mée de Fourier (figure 3.11B).
projections (figure 3.10). Que ce soit en passant exclusivement par le domaine spatial
Les méthodes de reconstructions scanographiques permet- ou par le domaine fréquentiel, la méthode de rétroprojection
tant de résoudre la matrice, c'est-à-dire de reconstruire une génère des coupes axiales qui présentent certains défauts.
image, peuvent être réparties en deux classes : Les contours des objets sont flous du fait des « résidus » des
– l'une utilise des méthodes dites analytiques : rétroprojection ; épandages et du nombre fini de projections pouvant, si leur
– l'autre utilise des méthodes dites algébriques : reconstruc- nombre est restreint, générer des artéfacts en étoile (rare en
tion par itérations. TDM). En effet, quand on observe une coupe obtenue avec
une technique de rétroprojection simple, celle-ci est floue,
Algorithmes de rétroprojection : principes de base les contours de l'objet, pourtant nets en réalité, apparaissent
Comme sont nom l'indique, la rétroprojection consiste à repla- « voilés ». Cela s'explique par le fait qu'un profil d'atténuation
cer les projections « stockées » dans le domaine de Radon sur se projette (après TFi) sur l'ensemble du plan (image) en
fonction de sa position angulaire. Les « rétroprojections » se
superposent alors sur l'image et génèrent progressivement
un voile sur l'ensemble du plan image (figure 3.11A). Ces
défauts seront compensés par l'usage de filtres (voir ci-après
Rétroprojection filtrée).
Pour gagner en précision

Cette présence de flou trouve également une explication dans
le domaine fréquentiel. En effet, le remplissage en « étoile » du
plan de Fourier et le nombre limité de projections font que les
portions angulaires périphériques de l'espace fréquentiel ne
seront jamais « remplies ». Ces lacunes périphériques de fré-
quences spatiales élevées limitent forcément la résolution spa-
tiale de l'image finale. Deux solutions sont alors envisageables
pour pallier ce manque de résolution spatiale :
– soit on « remplit », par interpolation, les lacunes de l'es-
pace k : méthode longue et inutilisée en pratique ;
– soit on « amplifie » l'amplitude des fréquences les plus élevées
(périphérie de l'espace k) à l'aide de filtres fréquentiels  :
méthode actuelle (lire la suite).
Des déformations liées à la conicité du faisceau X, qui n'ont

Figure 3.10 D'après Radon, il est possible de résoudre une matrice pas été illustrées jusqu'ici, peuvent apparaître en fonction
image représentant un objet à partir de ses projections. de la configuration du système de détection utilisé (détec-
132
Scanner à rayons X
Figure 3.11 Principe fondamental de la rétroprojection.

Une image TDM peut être obtenue par une rétroprojection simple dans un plan image de l'ensemble des projections du sinogramme : on parle de
méthode d'épandage ou de rétroprojection simple. Cette opération peut également se réaliser dans le domaine fréquentiel par l'intermédiaire d'une
transformée de Fourier : on parle de rétroprojection par transformée de Fourier. Dans tous les cas, le résultat obtenu est imparfait, les contours de l'objet
sont flous.
teurs monobarrette, multibarrettes, capteur plan). Ces les profils des projections dans un but de limiter les artéfacts
défauts sont généralement compensés à l'aide d'algo- liés aux résidus d'épandage (figure 3.13A).
rithmes correctifs tenant compte de la géométrie d'acquisi- Dans le domaine fréquentiel, l'opération de filtrage consiste à
tion (ouverture du faisceau X, conicité du faisceau, et modifier les valeurs d'amplitude de certaines fréquences :
déplacement du patient lors d'acquisition spiralée). Cette cette opération se résume à des multiplications. On sait que
opération est soit réalisée avant, soit intégrée directement dans le plan de Fourier les basses fréquences, correspondant
dans le processus de reconstruction par rétroprojection ou au contraste de l'image, se trouvent dans la partie centrale du
itération. plan, tandis que les hautes fréquences responsables des
Ces défauts doivent être pris en compte et être corrigés pour détails se situent en périphérie. Pour compenser la perte de
permettre l'obtention d'images correspondant à la réalité détails issue d'une rétroprojection simple, il suffit d'amplifier,
géométrique du patient. à l'aide d'un filtre, les fréquences périphériques de l'espace k,
ce qui revient, dans le domaine spatial, à renforcer davantage
Rétroprojection filtrée (RPF) les transitions des différents profils d'atténuation (figure 3.13B).
Comme nous venons de le décrire, une rétroprojection Lors du filtrage, on affecte à chaque valeur fréquentielle
simple ne suffit pas pour obtenir une image de qualité satis- (du plan de Fourier) un coefficient imposé par le filtre. Le
faisante. Cette technique doit être améliorée afin de limiter filtre utilisé en TDM est dit de « rampe atténuée » (figure 3.12).
le flou ; pour ce faire, on utilise des filtres. L'objectif des filtres Il permet d'amplifier les hautes fréquences spatiales et
est d'introduire au niveau des projections des valeurs néga- limite l'amplification voire supprime des fréquences extrêmes
tives permettant de compenser et ainsi de faire disparaître responsables du bruit de l'image, on parle de fréquence de
les résidus d'épandage lors du processus de rétroprojection. coupure. Plus précisément, le filtre de « rampe atténuée » est
Ces filtres peuvent être appliqués soit directement dans le issu du produit d'un filtre de rampe (qui est une droite) par
domaine spatial, soit dans l'espace de fréquentiel (Fourier) : un filtre lissant (de type « passe bas »).
dans les deux cas on parle de rétroprojection filtrée
(figure 3.12). Adaptation du filtrage aux différents tissus
Dans le domaine spatial, l'opération de filtrage consiste à L'opération de filtrage (décrite ci-dessus) permet donc l'ob-
appliquer des opérations de convolutions venant modifier tention d'images scanographiques non « voilées ». Néanmoins,
133
Scanner à rayons X
Figure 3.12 Comparaison des résultats entre une méthode de reconstruction par rétroprojection simple (A) et par rétroprojection filtrée (B).
L'usage de filtre permet de rendre net le contour des objets.
le résultat est lié en TDM au type de tissu étudié. Comme dans Principe des méthodes itératives
toute méthode d'imagerie, il est également difficile en scan- Méthode itérative simple
ner X d'obtenir une image possédant à la fois une bonne réso-
L'algorithme d'itération s'applique aisément aux problèmes
lution spatiale et une bonne résolution en contraste. En TDM,
matriciels. Il consiste simplement à proposer une solution
le compromis proviendra de l'adaptation du filtre (pente,
première, de la comparer avec les données du problème
forme, fréquence de coupure) au type de tissu étudié.
(projections mesurées) et d'effectuer les corrections néces-
On distingue deux types de filtres :
saires. Ce cycle (ou cette boucle) est réitéré jusqu'à l'obten-
– ceux qui privilégient les hautes fréquences, c'est-à-dire la
tion d'une solution définitive estimée satisfaisante (selon
résolution spatiale ;
des critères prédéfinis) (figure 3.15).
– ceux qui privilégient les basses fréquences, c'est-à-dire la
Ce calcul est simple et rapide pour une matrice à quatre
résolution en contraste.
éléments, mais devient vite complexe pour des matrices
En pratique, ces deux catégories se déclinent en une dizaine de
élevées (512 × 512). Un autre inconvénient de cet algo-
filtres adaptés aux différentes structures anatomiques.
rithme repose sur l'achèvement des mesures avant le
De manière générale, les structures bénéficiant d'un fort
début du calcul. L'ordinateur est alors inutilisé pendant
contraste naturel (ex. : os ⇒ 100 à 1 000 UH ; poumons
toute la durée de l'acquisition, ce qui retarde l'arrivée du
⇒ − 100 à − 1 000 UH) sont étudiées avec des filtres « durs »
résultat, donc de l'image.
permettant d'améliorer l'étude de structures fines par révé-
Cette méthode de calcul, aussi connue sous le nom de ART
lation de la résolution spatiale (ex. : trame osseuse, trame
(algebric reconstruction technique), était utilisée dans les pre-
bronchique). Les parties molles étant caractérisées par un
miers scanners X (EMI 1971). Cependant la lenteur du pro-
contraste naturel faible (− 100 à + 100 UH) sont étudiées
cessus a bénéficié aux méthodes de rétroprojection filtrées,
avec des filtres « mous » permettant de révéler davantage le
bien plus rapides.
contraste entre les différents organes (ex. : distinction entre
Néanmoins, le processus itératif présente également des
substance blanche et substance grise) (figure 3.14). Dans ce
avantages. Comparativement à la méthode de rétroprojec-
processus, une même acquisition peut être reconstruite avec
tion filtrée qui, du fait de l'usage d'un filtre, majore néces-
n'importe quel filtre pour peu que l'on ait conservé les don-
sairement la présence de bruit dans l'image reconstruite, le
nées brutes.
134
Scanner à rayons X
Figure 3.13 Principe de la méthode de reconstruction par rétroprojection filtrée (RPF).

L'opération de filtrage peut soit s'effectuer dans le domaine spatial à l'aide de produits de convolution (A), soit dans le domaine fréquentiel (B).
Actuellement, le passage par le domaine fréquentiel est privilégié car l'opération de filtrage est plus « souple » et se prête mieux à des traitements informa-
tiques rapides (multiplications). Les étapes de formation d'une image sont donc les suivantes : 1. extraction des projections du sinogramme ; 2. transformé
de Fourier de la projection ; 3. filtrage fréquentiel et remplissage du plan de Fourier (théorie de la coupe centrale) ; 4. transformée de Fourier inverse
= obtention d'une image filtrée.
processus itératif n'induit pas de bruit supplémentaire – une amélioration globale de la qualité des images scano-
dans l'image. Aussi, le mode itératif permet de converger graphiques (résolutions en contraste et spatiale augmen-
vers un résultat équivalent voire supérieur à celui d'une tées, diminution d'artéfacts…) (figure 3.16) ;
RPF avec moins de projections ! Ainsi il est possible d'obte- – des réductions de dose non négligeables (de 20 à 80 % selon
nir une image de qualité équivalente à celle produite par la région anatomique et la méthode itérative utilisée).
RPF avec moins de dose ou bien de produire, à dose équi- Afin d'accélérer le processus itératif, une méthode consiste
valente, une image bénéficiant d'un meilleur S/B à utiliser comme image de départ une reconstruction obte-
(figure 3.16). nue par RPF. Ensuite pour améliorer la qualité du résultat
final (par rapport à une image obtenue par RPF), le proces-
Méthode itérative basée sur des modèles sus itératif s'appuie sur des modèles tenant aussi bien
L'accélération du processus itératif consiste à réduire d'une compte de la géométrie d'acquisition (dimensions du
part, le nombre d'itérations nécessaire à l'obtention de foyer optique, dimensions des détecteurs urinaires…) que
l'image finale et d'autre part, certains défauts initialement de la morphologie du patient ; on parle alors de méthodes
présents dans les projections (déformations, bruit quan- itératives basées sur des modèles (model-based iterative
tique…). L'ensemble permet alors : reconstruction ou MBIR). Longtemps réservés à la médecine
135
Scanner à rayons X
Figure 3.14 Exemple de filtres exploités en scanographie.

Selon le type de tissus à étudier, il est possible d'appliquer un filtre spécifique afin d'améliorer l'étude tissulaire. L'os, bénéficiant d'un fort contraste naturel (s'éta-
lant de 100 à 1 000 UH), est étudié avec un filtre « dur » afin d'améliorer l'étude de structures fines (résolution spatiale). Le parenchyme cérébral, caractérisé par
un contraste naturel faible (s'étalant de 30 à 60 UH), est étudié avec un filtre mou afin de révéler davantage le contraste entre les substances blanche et grise.
nucléaire, les processus itératifs sont apparus massivement Que contiennent et sur quels éléments s'appuient les modèles
depuis 2010 en TDM grâce aux développements conjugués itératifs ?
de modèles statistiques efficaces et de puissances informa- Pour améliorer la qualité des images, les modèles utilisés
tiques adaptées. Le principe de base de ce type de processus tiennent compte :
est illustré et expliqué à la figure 3.17. Plusieurs algorithmes – de la distribution du bruit photonique dans les projections
itératifs sont actuellement en concurrence selon la com- = modèles statistiques. Il est important de tenir compte
plexité des modèles exploités et selon leur processus de de ce bruit dont la part augmente lorsque la dose diminue.
calcul utilisé, en effet certaines méthodes travaillent direc- Anticiper et modéliser ce bruit à pour objectif de le réduire
tement au niveau des données brutes (sinogramme), au maximum afin d'atteindre des S/B élevés avec des doses
d'autres exclusivement dans l'espace image. En général, tous toujours plus faibles ;
ces algorithmes ont comme point commun de posséder les – des déformations liées à la géométrie du scanner
lettres « IR » (itérative reconstruction) dans leur acronyme = modèles géométriques : dimensions du foyer optique,
(ASIR, SAFIR, MBIR, IRIS, FIRST…). disposition des détecteurs, forme et collimation du fais-
ceau X. Ces modèles permettent de connaître et de corri-
Pour simplifier : mode itératif simple versus mode ger les déformations liées au flou géométrique, à la conicité
du faisceau (agrandissement différentiel), à l'échantillon-
itératif basé sur un modèle
Supposons un jeu qui consiste à faire deviner l'âge d'un nage de détection, le tout ayant pour objectif d'améliorer
individu X. la résolution spatiale de l'image reconstruite. Note : ces
Le mode itératif simple consiste à ne pas avoir d'a priori de corrections peuvent pour la plupart également être appli-
départ sur l'individu X. Ainsi, le processus propose une pre- quées en RPF ;
mière solution neutre correspondant par exemple à l'âge – des interactions photoniques dans la structure étudiée
moyen de la population française soit 40 ans. Une fois cette = modèles physiques. En effet, il est simple de com-
proposition faite, un indicateur indiquera si la réponse est prendre que les caractéristiques d'atténuation, d'un élé-
supérieure ou inférieure à l'âge réel de l'individu X. Les propo- ment ayant les dimensions d'un voxel, ne sont pas isolées
sitions s'enchaîneront ainsi jusqu'à l'obtention du bon résul-
du milieu environnant. Une même structure peut voir ses
tat. Ex. : 40 ans ⇒ c'est plus ; 80 ans ⇒ c'est moins ; 60 ans
⇒ c'est plus ; 70 ans ⇒ c'est moins ; 65 ans ⇒ c'est moins ;
valeurs Hounsfield différer selon qu'elle se trouve dans un
62 ans ⇒ bonne réponse ! environnement dont les « densités » sont voisines ou au
Le mode itératif basé sur un modèle permet à partir d'un a contraire éloignées. Dans ce dernier cas, le phénomène de
priori de départ de converger plus rapidement vers la solu- durcissement de faisceau impactera sur la valeur
tion : par exemple, « l'individu X est un jeune retraité ». Le Hounsfield de l'objet. Tout comme le phénomène de dur-
nombre d'itération sera statistiquement réduit. Ex. : 60 ans cissement, le rayonnement diffusé lié aux interactions
⇒ c'est plus ; 64 ans ⇒ c'est moins ; 62 ans ⇒ bonne réponse ! Compton fausse également les valeurs Hounsfield des
En scanner X, on peut considérer que le postulat de départ voxels. Il est donc nécessaire d'avoir une modélisation phy-
est une image obtenue par rétroprojection, ce qui permet sique afin de régulariser les atténuations propres à
d'accélérer efficacement le processus itératif.
chaque tissu : on parle de processus de régularisation. Les
136
Scanner à rayons X
Figure 3.15 Principe de reconstruction tomographie par méthode itérative simple = méthode algébrique (algebric reconstruction technique ou ART).
Le cycle de base d'un processus itératif se résume à la répétition des étapes suivantes : calcul d'une projection à partir d'une reconstruction estimée ;
comparaison avec la projection mesurée (réelle) ; corrections et obtention d'une nouvelle projection calculée.
informations anatomiques guidant ce modèle peuvent doivent pas être supérieurs à celle d'un demi-détecteur
provenir d'une série d'images obtenues par rétroprojec- (dimension en z). Au-delà de cette limite, des algorithmes de
tion filtrée = modèle morphologique. Ces modèles ont corrections sont appliqués. Les principales sources de défor-
pour intérêt d'améliorer la résolution en contraste en limi- mations proviennent de la conicité du faisceau X (cone
tant l'impacte du rayonnement diffusé et du phéno- beam effect) et du déplacement des structures étudiées
mène de durcissement. lors d'acquisition en mode spiralé (voir plus loin Apports du
Plus le nombre et la complexité des modèles utilisés aug- mode spiralée ou  hélicoïdale).
mentent, plus le processus itératif consomme de la puis- L'ouverture du faisceau X le long de l'axe z génère des défor-
sance informatique, ce qui impacte le temps de calcul mations au niveau des projections (figure 3.18) qu'il faudra
nécessaire à l'obtention des images. Les progrès actuels compenser pour avoir un résultat final le moins déformé
tendent à atteindre des temps de reconstruction accep- possible. L'effet de cône (en z) pouvait être négligé sur les
tables inférieurs à 10 minutes. Il est fort probable que ces premiers scanners, car évalué comme peu néfaste sur le
durées deviennent négligeables dans un futur proche ; et il résultat final. Depuis l'arrivée des scanners 64 barrettes, la
est certain que l'avenir du scanner X se construira exclusive- conicité en z est systématiquement intégrée et corrigée lors
ment sur des approches itératives à base de modèles du processus de reconstruction : on parle alors d'algorithme
(MBIR) toujours plus évolués et fins capables alors de de reconstruction « cone beam ». Les algorithmes correctifs
réduire encore davantage les doses et certains artéfacts utilisés sont inspirés de modélisations déjà décrites dans les
(ex. : réduction des a rtéfacts métalliques ou liés à certains années 1980 : algorithme de Feldkamp-Davis-Kress (FDK,
mouvements physiologiques tels les phénomènes pulsatiles de 1984). Encore actuellement l'effet de conicité se montre déli-
certains vaisseaux…). cat à gérer et vient altérer la résolution spatiale en limites de
champs (en z) lors d'acquisitions incrémentales à faisceau
Prise en compte de la géométrie d'acquisition large (en z) (figure 3.19). Toutes ces déformations géomé-
du faisceau X triques répondent aux lois de Thalès.
Remarque : la lecture de ce qui suit nécessite comme prére-

quis une pré-lecture des parties suivantes de ce chapitre : Les
Note
Ces déformations se retrouvent également dans le plan de
différentes architectures de scanner X ; Les éléments technolo- rotation (ouverture en éventail du faisceau X) et sont égale-
giques d'un scanner X actuel ; Modes et géométrie d'acquisition. ment corrigées informatiquement. Cependant la disposition
des détecteurs en arc de cercle, dont le centre correspond à la
source des rayons X (voir figures 3.25, 3.30 et 3.33), permet
Quelle que soit la méthode de reconstruction utilisée (rétro- de limiter une partie de ces déformations.
projection ou itérative), la géométrie du faisceau X et le
mode d'acquisition (spiralé ou incrémental) sont intégrés à
la méthode exploitée. De manière générale, on considère Les déformations des projections exploitées pour des recons-
que la déformation ou le déplacement du sujet sur l'axe z ne tructions tomographiques dépendent également du type
137
Scanner à rayons X
B
Figure 3.16 Avantages des reconstructions itératives par rapport aux rétroprojections filtrées (RPF).
Source : illustrations CHU de Strasbourg.
138
Scanner à rayons X
Figure 3.17 Représentation schématique du processus itératif.

Ce processus s'appuie sur un postulat initial étant une image obtenue par rétroprojection filtrée (RPF). De cette image sont extraites et regroupées des
projections calculées (étape 1 = extraction). Ces projections virtuelles sont comparées aux projections mesurées (étape 2 = comparaison). Si cette compa-
raison est jugée non satisfaisante, des corrections basées sur des modèles et sur la comparaison précédente sont appliquées (étape 3 = corrections). Ce cycle
de trois étapes est répété jusqu'à l'obtention de critères d'arrêt préalablement identifiés. Les critères d'arrêt sont multiples : S/B augmenté, etc.
139
Scanner à rayons X
Figure 3.18 Illustration l'effet de cône (en z) pour une projection à 0° (A) et à 180° (B).
Sur ces figures, la projection des objets « bleus » situés sur l'axe de rotation illustre bien le phénomène d'agrandissement qui s'opère au fur et à mesure que
l'objet est situé en bordure de cône. Contrairement aux objets « bleus » dont la déformation ne change pas avec l'angle de projection (entre a et B), les
objets orange et rouge, non situés sur l'axe de rotation, voient leur projection modifiées en fonction de l'angle de projection. L'effet de cône complique
ainsi le processus de reconstruction tomographique. Les déformations dépendent de l'ouverture du cône (en z), des coordonnées des objets dans le
volume et de l'angle de projection. Cette « optique radiologique » est intégrée dans le processus de reconstruction actuel.
Figure 3.19 Objet scanographié = empilement de CD-Rom (A). Résultats d'une acquisition spiralée à faible collimation en z (B), d'une acquisition
volumique incrémentale à collimation étendue (C).
On observe sur l'image b des déformations aux extrémités du volume, ce qui limite la résolution spatiale.
Source : Hsieh J, Nett B, Yu Z, et al. Recent advances in CT image reconstruction. Current Radiology Reports 2013 ; 1(1) : 39-51.
d'acquisition utilisé. Dans le cas d'acquisitions incrémentales, l'augmentation des vitesses d'acquisition. Le développement
où la table d'examen reste fixe pendant l'acquisition, seules de scanners bi-tubes possédant deux sources de rayons X,
les déformations liés à l'effet de cône sont prises en compte. situées à 90° l'une de l'autre et capables de générer une
Par contre, lors d'acquisitions réalisées en mode spiralé, le double hélice, complexifie également le processus de recons-
déplacement de la structure au cours de la rotation ajoute truction. Actuellement, le choix du type d'interpolation est
des déformations venant compliquer l'interprétation des effectué automatiquement par l'appareil en fonction des
projections détectées. Plusieurs algorithmes ont été déve- paramètres d'acquisition.
loppés en tenant compte à la fois du déplacement des struc-
tures lors de l'hélice et de l'étendue de la collimation en z. On
parle en général d'algorithmes d'interpolation linéaire en z. 3.4. Bilan
Historiquement, ces algorithmes exploitaient les projections La genèse d'images tomographiques doit répondre à un
issues d'une rotation complète pour les pitchs < 1 (AL 360°), cahier des charges exigeant liant rapidité, qualité et faible
et d'une demi-rotation pour les pitchs > 1 (AL 180°). Ces dose. Il faut retenir que l'obtention de coupes fines, non
algorithmes d'interpolation se sont complexifiés progressi- déformées et résolues, est favorisée par des algorithmes
vement avec l'augmentation du nombre de barrettes et avec complexes capables de tenir compte et de corriger de nom-
140
Scanner à rayons X
breux défauts liés à l'architecture de l'acquisition et au

nombre limité de projections. Les performances de ces pro-
cessus de reconstructions n'ont cessé de s'améliorer depuis
les premiers scanners X. La recherche dans ce domaine est
encore active actuellement et de nouveaux procédés
capables d'améliorer les résolutions des images avec des
doses toujours plus faibles sont encore en développement.
4. Les différentes architectures

de scanner X
Pour créer une image scanographique, il est nécessaire d'ob-
tenir, à l'aide d'une source de rayons X et d'un système de Figure 3.20 À gauche, G.N. Hounsfield ingénieur britannique en élec-
détection, un maximum de projections sur 360°. Pour ce faire, tronique (1919–2004). À droite, A.M. Cormack physicien-informaticien
divers concepts technologiques ont été développés jusqu'ici américain et sud-africain (1924–1998).
Ces deux personnages sont considérés comme les pères du scanner X
pour aboutir actuellement à des architectures standardisées et ont été récompensés du prix Nobel de médecine en 1979.
dont les éléments de base seront décrits en fin de chapitre.
scanner, qui offre, le 1er octobre 1971, les premières images
4.1. Notions historiques (tableau 3.1) en coupe du cerveau chez un patient.
En 1963, en remplaçant des films radiologiques par des cris- Les travaux indépendants, mais complémentaires, de
taux sensibles et en s'appuyant sur la théorie de Radon et sur Hounsfield et Cormack, ayant permis le développement des
les progrès de l'informatique, le physicien A. M. Cormack premiers scanners médicaux (computed axial tomography
propose une méthode de reconstruction assistée par ou CAT), sont récompensés par le prix Nobel de médecine
ordinateur. en 1979 (figure 3.20). Depuis, cette technologie n'a cessé
Parallèlement, en 1968, l'Anglais G. N. Hounsfield (ingénieur d'évoluer et se positionne encore actuellement comme un
chez EMI - UK) oriente ses recherches sur un travail de outil de diagnostic incontournable.
reconnaissance des formes géométriques par ordinateur. En
appliquant une matrice sur des échantillons anatomiques, il Pour l'histoire
réussit à estimer la valeur moyenne d'absorption de chaque A.M.  Cormack et G.N. Hounsfield, qui sont reconnus comme
structure traversée par un fin faisceau de rayons X. Il réalise étant les pères du scanner, ne se sont rencontrés qu'en 1979,
un prototype capable de scanner des pièces anatomiques lors de la remise du prix Nobel de médecine. Ce prix fut à
l'époque controversé par une partie de la communauté scienti-
mais dont l'architecture et la lenteur ne permettent pas une
fique, parce qu'il était attribué à deux « non-médecins ».
exploitation chez l'homme. Il présente en 1969 son proto- L'avènement du scanner a également été rendu possible grâce à
type au Dr J. Ambrose, neuroradiologue au Atkinson Morley's l'aide indirecte du groupe légendaire The Beatles. En effet, ils
Hospital de Londres, qui l'accompagne dans le développe- avaient signé un contrat chez EMI le 6  juin 1962 et leur succès
ment d'un scanner clinique dédié à l'imagerie cérébrale. Ses a permis à cet éditeur de musique d'investir et de financer les
travaux aboutissent à la réalisation d'un prototype, l'EMI- travaux de l'ingénieur Hounsfield.
Tableau 3.1 Éléments historiques qui précèdent l'obtention de la première acquisition scanographique chez un être humain vivant.
Dates Faits
1917 Johann H. Radon (Vienne, Autriche) démontre qu'il est mathématiquement possible de reconstruire un volume (3D) au moyen de
la totalité de ses projections (2D). Plus tôt en 1905, H.A. Lorentz (Hollande) s'était également intéressé à ce problème mathéma-
tique. Ses travaux étaient n'ont été redécouverts que plus tard, après l'invention du premier scanner X !
1940 Gabriel Frank (Budapest, Hongrie) propose (brevet) une méthode de reconstruction tomographique : la rétroprojection
1961 William Oldendorf (Los Angeles, États-Unis) fabrique un premier appareil de tomographie axiale (source radioactive) qui sera en
partie reprit par Hounsfield
1963 Allan Cormack (Medford, Massachusetts, États-Unis) publie dans le Journal of Applied Physics le postulat théorique de reconstruc-
tions tomographiques informatisées
1968 Godfrey Hounsfield (Londres, Royaume-Uni) développe un prototype lathe bed model capable d'imager une pièce anatomique
(9 jours d'acquisition). Il présente son prototype et sa volonté d'appliquer son concept en médecine aux docteurs James Ambrose
et John Perry du St George's Hospital
1971 Geodfrey Hounsfield (Londres, Royaume-Uni) et le docteur James Ambrose réalisent le premier examen TDM du cerveau d'un patient
atteint d'une tumeur frontale (1er octobre)
1973 Premières publications scientifiques signées successivement par Hounsfield et Ambrose :
Computerized transverse axial scanning (tomography) : part I. Description of the system. British J Radiol 1973 ; 46(552) : 1016-22
Computerized transverse axial scanning (tomography) : Part II. Clinical application. British J Radiol 1973 ; 46(552) : 1023-47.
141
Scanner à rayons X
la première fois, de scanner corps entier connu sous le nom

de ACTA-scanner (automatic computerized transverse axial).
Le premier scanner corps entier a été développé par un
Américain, Robert S. Leydley, physicien et dentiste de forma-
tion. C'est à partir de l'ACTA-scanner qu'ont été obtenues les
premières reconstructions 3D (1975) et les premières planifi-
cations dosimétriques axiales pour la radiothérapie (1977). La
rapidité de ce scanner a également été améliorée grâce à l'uti-
lisation d'algorithmes de rétroprojections.
Nouveautés des scanners de troisième génération
Apparue en 1976, cette génération comportait uniquement
un système à rotation (géométrie à rotation-rotation) et
utilisait un faisceau X en éventail (50° environ) pour englo-
ber entièrement la partie à examiner. Ce faisceau X était
absorbé par une « rangée » (ou barrette) d'environ 300 détec-
teurs focalisés (= disposition en arc de cercle) pour limiter
les déformations ; dans ce cas, le profil d'atténuation prove-
nait d'une seule projection. Une seconde suffisait pour réali-
ser une rotation complète, c'est-à-dire une coupe, mais la
fréquence d'acquisition était inférieure. En effet, cette géné-
Figure 3.21 Les quatre générations historiques de scanners médicaux. ration de scanners demandait un changement du sens de
rotation à chaque nouvelle coupe, entraînant un temps de
4.2. Les quatre générations historiques mise en route et de freinage non négligeable. Le rythme
et quelques concepts atypiques d'acquisition était de deux coupes en 6 secondes ; on parlait
Depuis son apparition en 1971, le scanner médical n'a cessé de géométrie à rotation-rotation.
d'évoluer. On retient usuellement quatre générations tech- Il est intéressant de noter qu'en 5 ans les temps d'acquisition
nologiques distinctes (figure 3.21). d'une coupe ont été divisés par 100 !
Originalité des scanners de quatrième génération

Concept technologique du premier EMI-scanner de 1971
Pour aller encore plus vite, cette génération de la fin des
Le tube à rayons X à anode fixe, couplé à un détecteur unique, années 1970 était constituée d'une couronne de détecteurs
produisait un pinceau fin qui, grâce à un mouvement de sur 360°, et seul le tube à rayons X tournait autour du malade ;
translation, traversait et balayait la région à explorer pour ceci réduisait les contraintes mécaniques et permettait donc
générer un premier profil d'atténuation (160 mesures). C'est des vitesses de rotation plus rapides. Cette configuration géo-
de cette notion de balayage (scanning en anglais) qu'est né le métrique rapprochait le tube du corps étudié et imposait une
mot scanner. L'ensemble tube-détecteur pivotait de quelques ouverture très large du faisceau X entraînant ainsi une perte
degrés pour créer la deuxième projection. La lenteur de ce de résolution spatiale. Le nombre de profils d'atténuation
procédé, associant une translation et une rotation (5 min était déterminé par le nombre de détecteurs composant la
par coupe), et la taille limitée du champ d'exploration ne per- couronne (2 000 à 4 000 détecteurs). On obtenait une fré-
mettaient que des études cérébrales (FOV 23,5 cm, matrice quence d'une coupe par seconde, mais la résolution spatiale
80 × 80, épaisseur de coupe 8 ou 13 mm). Le mode de n'était pas satisfaisante. Picker a été le seul constructeur à
reconstruction breveté à cet appareil était le mode itératif (ce proposer ce concept aujourd'hui abandonné.
qui était en soit un défaut en termes de rapidité). Notons qu'à
cette époque la priorité était de trouver une technique per- Géométries atypiques
mettant l'étude du cerveau, trop limitée en radiologie clas- Scanner à balayage électronique
sique. L'étude des autres régions anatomiques était, quant à
Plus connu sous le nom d'EBCT (electron beam computed
elle, jugée satisfaisante. Ce n'est que dans un second temps,
tomography) ou d'Imatron®, ce scanner développé à partir
après la publication des premiers résultats sur le cerveau, que
de 1977 avait pour objectif de réduire au maximum les
l'on adapta la technique au corps entier.
temps d'acquisition pour étudier le cœur sans artéfact de
Progrès des scanners de deuxième génération flou cinétique, et sans mouvements de la source de rayons X
Le principe de translation-rotation était conservé, mais le et des détecteurs. Certaines références parlent également
nombre de détecteurs largement augmenté (30 détecteurs) et de scanner de 5e génération. Le principe de cet appareil
le pinceau élargi en un faisceau ouvert à 10°. Par conséquence, consistait à balayer un ensemble de cibles en tungstène, dis-
la durée des acquisitions diminua de manière significative posées en arc de cercle, à l'aide d'un faisceau électronique
(10 à 20 secondes). Ces évolutions permirent, dès 1974, l'ex- dirigé par des bobines de déflexion (figure 3.22). L'impact des
ploration du tronc (thorax-abdomen-pelvis). On parla, pour électrons sur les cibles provoquait, au fur et à mesure du
142
Scanner à rayons X
Figure 3.22 Schéma de principe de l'EBCT.

Cette technologie à balayage électronique permettait d'obtenir une résolution temporelle de l'ordre de 33 ms par coupe.
balayage, des faisceaux de rayons X qui traversaient le patient

et qui étaient analysés par une rangée de détecteurs disposés
en arc de cercle (opposé à celui des cibles). Ces scanners per-
mettaient des temps d'acquisition (par image) très courts (l00
à 33 millisecondes par coupe) inégalés jusqu'à la fin des années
2010. Bien que très rapide, le coût élevé de cet appareil n'a pas
favorisé son développement commercial.
Scanner multisources
Ce concept technologique développé en 1983 (« monstre de
Mayo » ou dynamic spacial reconstructor pour DSR) mérite
aussi un intérêt particulier. Ce prototype devait exploiter
28 tubes à rayons X et autant d'écrans fluorescents situés en
face des tubes, dans le but de couvrir l'ensemble d'un volume Figure 3.23 Schéma de principe d'un scanner à géométrie inversé
en une rotation partielle de quelques degrés seulement. Son (IGCT).
coût et sa taille très importante font que seule une version
« allégée » composée de 14 tubes à rayons X fonctionna à la continue, le développement de détecteurs multibarrettes et
clinique de Mayo (Minnesota). Longtemps ce prototype a servi l'arrivée de configurations matricielles ont guidé ces
à des explorations chez l'animal. Même si ce projet n'a pas évolutions.
dépassé le stade du prototype, notons que cet appareil était
capable de générer 240 coupes de 0,9 mm en une seconde ! Rotation continue
La troisième génération d'appareils a été pendant près de dix
Scanner à géométrie inversée
ans le modèle de référence des scanners médicaux, mais
Le scanner à géométrie inversée (inverse geometry computed leurs performances ont été considérablement améliorées
tomography ou IGCT) est un concept de scanner plus récent grâce à une nouvelle avancée technologique : la rotation
(2004) où la source de rayons X n'est dans ce cas plus unique, continue. Le système de câblage, nécessaire jusqu'ici au
mais s'étale sur une surface d'émission étendue, tandis que le transfert des informations électriques, risquait de s'enrouler
système de détection se limite à un capteur matriciel de et de se sectionner, interdisant ainsi toute rotation continue.
petite taille. Les faisceaux X en provenance de sources mul- C'est en 1987, en remplaçant ces câbles par des systèmes de
tiples convergent vers ce système de détection de taille limi- frotteurs (voir plus loin Transfert de l'énergie et des données),
tée, tout en effectuant une rotation autour du patient que la rotation continue a vu le jour. Cette avancée techno-
(figure 3.23). Les avantages annoncés de cette géométrie logique a permis de diminuer le temps de rotation à une
sont nombreux : réduction des doses du fait de l'absence de seconde et, deux ans plus tard, l'obtention d'acquisitions
filtres « papillons » à la sortie du tube ; diminution du rayon- hélicoïdales (= spiralées).
nement diffusé capté du fait des dimensions du capteur, ce
qui améliore la qualité des images et limite la dose délivrée Technologies multicoupes (multislice computed
du fait de l'absence de grille antidiffusante. Cette géométrie tomography ou MSCT)
est actuellement (2016) en cours d'évaluation au niveau Actuellement, on dispose plusieurs rangées de détecteurs les
préclinique. unes derrière les autres, afin d'obtenir plusieurs coupes en
une rotation (figure 3.24). Chaque rangée de détecteurs,
4.3. Les progrès de la troisième génération appelée barrette, comporte environ 800 détecteurs. Les pre-
des années 1980 à nos jours miers scanners multibarrettes, encore présents dans cer-
L'ensemble des scanners actuels résulte d'améliorations suc- tains services, utilisaient des configurations dites
cessives des appareils de troisième génération. La rotation asymétriques où les barrettes présentaient des épaisseurs
143
Scanner à rayons X
Figure 3.24 Configuration technologique d'un scanner X « standard » actuel (2016).

Scanner de troisième génération multibrarrettes (N) à rotation continue permettant des acquisitions spiralées.
plus fines au centre qu'aux extrémités (en z). Actuellement, grâce à une rotation partielle, l'ensemble des profils d'atté-
la tendance consiste à proposer des configurations matri- nuation. La résolution temporelle qui en résulte profite en
cielles comportant un nombre toujours croissant de bar- partie à l'imagerie cardiaque (figure 3.25). Cette architecture
rettes de même taille. On parvient actuellement à regrouper peut également être considérée comme la sixième généra-
jusqu'à 320 barrettes permettant une couverture de 16 cm tion de scanners.
sur l'axe de rotation. Au niveau des temps de rotation, les
dernières générations de scanner sont capables de réaliser Scanners à faisceau conique (cone-beam computed
trois rotations par seconde (certains constructeurs tomography ou CBCT) ou scanner à capteurs plans
annoncent des cycles de cinq rotations/seconde), ce qui leur (flat panel computed tomography ou FDCT)
confère une résolution temporelle particulièrement D'un point de vue géométrique, tous les scanners exploitant
adaptée aux explorations cardiaques. plus de 64 barrettes travaillent avec des modes de recons-
truction tenant compte de l'effet de cône, on parle alors
d'algorithme de reconstruction cone beam. Cependant l'ap-
Pour l'histoire pellation scanner cone beam est depuis le milieu des années
Contrairement aux idées reçues, le projet de générer plusieurs 2000 réservée, par habitude, aux appareils équipés et exploi-
coupes en une rotation ne date pas des années 1990. En effet, tant les avantages (1 rotation = 1 volume) des capteurs plans
certains appareils du début des années 1970 utilisaient déjà
deux détecteurs placés l'un derrière l'autre permettant de four-
(CBCT). Certains auteurs (W.A. Kalender) parlent ici de
nir deux coupes par rotation. En 1976, le service de neuroradio- scanner de septième génération. L'atout de ces capteurs
logie du professeur Wackenheim à Strasbourg a été l'un des concerne surtout leur efficacité de détection quantique éle-
premiers au monde à bénéficier de cette technologie (CGR vée qui place ces technologies comme des détecteurs de
Densitom®). choix quant à la réduction de dose. Aussi leur architecture
matricielle élevée ouvre une amélioration potentielle des
performances de résolution spatiale. Néanmoins, ces tech-
Configurations bi-tubes (dual source computed nologies souffrent encore de quelques limites :
tomography ou DSCT) – surface de détection limitée à une structure planaire de
Une variante actuelle proposée par le constructeur Siemens 50 cm de côté (au maximum), ce qui limite le champ de
consiste à intégrer dans le statif mobile deux couples tube- vue axial à 25 cm ;
détecteurs orientés perpendiculairement. Le principal – temps de lecture élevée limitant le nombre de projections
avantage de cette disposition est d'obtenir plus rapidement, acquises par unité de temps : 30 images/seconde pour un
144
Scanner à rayons X
Figure 3.25 Géométrie d'acquisition d'un scanner X bi-tube.

L'imagerie cardiaque est l'une des cibles de ce type de géométrie.
capteur plan ; plus de 1 000 images/seconde pour un sys-

tème de détection multibarrette. Cet échantillonnage
temporel limité impose des temps de rotation supérieurs
à 10 secondes (0,5 seconde pour les scanners MSCT), ce
qui majore le risque de flou cinétique en cours
d'acquisition ;
– effet de cône important en z. Les structures situées en bor-
dure de champ (z) peuvent être déformées ce qui altère la
résolution spatiale (voir plus haut Prise en compte de la
géométrie d'acquisition du faisceau X) ;
– sensibilité importante au rayonnement diffusé, ce qui
limite l'étude en contraste des parties molles et bride les
performances de résolution spatiale potentiellement
apportées par le capteur.
Actuellement, les scanners basés sur des capteurs plans se
limitent principalement à l'exploration osseuse de régions
anatomiques à volume limité et à faible risque de flou ciné-
tique. Ainsi, de nombreux constructeurs ont développé des
CBCT dédiés à l'étude osseuse du massif facial. Ces appareils
se présentent soit sous forme verticale, dans quel cas le
patient sera debout ou assis – position privilégiée (figure 3.26) Figure 3.26 Illustration d'un CBCT dédié aux explorations
– lors de l'acquisition, soit en configuration horizontale, le dento-maxillaires.
patient se trouvant alors en position allongée pendant l'ac- La position assise est privilégiée pour bénéficier du maximum de stabilité
lors de l'acquisition (30 secondes).
quisition (peu de modèles d'appareils disposent de cette
architecture).
L'usage d'un capteur plan est souvent associé à un tube à d'appareils dont certains constructeurs proposent des
rayons X utilisant un foyer optique de petite taille (0,2 designs spécifiques à ce type de localisations. Dans tous les
× 0,2 mm en CBCT versus 0,7 × 0,7 mm en MSCT), ce qui cas, le gain de dose est actuellement significatif par rapport
limite le flou géométrique impactant une amélioration aux acquisitions MSCT. La qualité de l'image dépend de la
potentielle de la résolution spatiale. Dents, sinus, rochers et localisation anatomique et du type d'appareils. En effet,
ATM peuvent actuellement être étudiés avec ce type de contrairement en MSCT où la qualité des images diverge
géométrie (figure 3.27A). Afin de limiter au maximum peu d'un appareil à un autre, les résultats en CBCT sont
l'apparition de flou cinétique, les constructeurs proposent encore fortement dépendants du modèle choisi.
des designs d'appareils permettant à la fois une position Concernant les localisations anatomiques, il est aujourd'hui
confortable et un maintien efficace de la tête du patient prouvé que les résultats obtenus en imagerie osseuse
pendant la rotation (10 à 30 secondes) (figure 3.26). L'étude dento-sinusienne sont d'excellente qualité et présentent
des articulations des extrémités (poignet, coude, cheville et une alternative équivalente voire supérieure au MSCT. Pour
genou) est également possible (figure 3.27B) avec ce type les rochers et les articulations, le CBCT n'a pas encore (en
145
Scanner à rayons X
2016) démontré sa supériorité. Cette technologie relative- ouverture permettant le positionnement d'un sein d'une
ment récente bénéficie d'une marge de progression réelle patiente préalablement positionnée en décubitus ventral.
et verra probablement ses champs d'activités s'étendre à
d'autres régions anatomiques dans l'avenir. Certains Scanners « mobiles »
constructeurs exposent depuis 2014 des prototypes de En marge des évolutions majeures s'est développée récem-
CBCT dédiés à l'imagerie du sein ; dans ce cas, l'architecture ment une gamme d'appareils dits « mobiles », sur roues,
du couple tube-détecteurs se trouve en configuration hori- capables de réaliser des scanners directement au service des
zontale et placée sous une table d'examen présentant une urgences, en réanimation, en bloc opératoire (figure 3.28),
Figure 3.27 Schéma de principe d'un CBCT.

Cette technique fait actuellement office de référence en imagerie dento-maxillaire (A) et tend à trouver des applications au niveau des articulations (B).
Figure 3.28 Exemples d’utilisation de scanners mobiles de marque Samsung.

Scanner dédié aux explorations craniofaciales utilisé au bloc opératoire (A). Appareil corps entier installé en salle de réveil (B).
Source : Samsung medical et Neurological (http://www.neurologica.com).
146
Scanner à rayons X
voire même à l'intérieur de véhicules médicalisés. Ces scan- – un système de contrôle permettant de connaître, en
ners peuvent présenter des dimensions adaptées à des exa- temps réel, la position angulaire du statif mobile (source
mens « corps entiers » (tête, thorax, abdomen…) ou être des rayons X + détecteurs).
dédiés à des explorations localisées (crâne) permettant alors L'ensemble de ces éléments doit être fixe et orienté de
la réalisation d'examens de perfusion cérébrale. Ces appareils manière à pouvoir supporter des accélérations impor-
encore peu nombreux doivent encore bénéficier d'une éva- tantes de l'ordre de 10 à 40 g (g = accélération moyenne de
luation médico-économique qui impactera probablement la gravité sur terre = 9,8 m.s− 2) lors des rotations.
leur déploiement commercial.
5.2. Tubes à rayons X dédiés
Le cahier des charges imposé aux tubes radiogènes scano-
5. Éléments technologiques graphiques est premièrement guidé par un besoin de rapi-
d'un scanner X actuel dité d'acquisition cela afin de permettre l'enchaînement
d'acquisitions multirégionales (thorax-abdomen-pelvis)
5.1. Vue d'ensemble multiphasiques (phase artérielle, veineuse, tardive). En outre,
Un scanner à rotation continue moderne est constitué des l'augmentation du nombre de patients en surpoids impose
éléments technologiques de base suivants (figure 3.29) : également un besoin de performances accrues afin de
– un tube à rayons X puissant suivi d'une filtration et d'une conserver une qualité d'image acceptable au niveau du
collimation primaire ; contraste des tissus mous. Cependant, cette capacité à déli-
– de détecteurs précédés d'une collimation secondaire et vrer rapidement une quantité importante de rayons X dans
d'une grille antidiffusante et suivis de convertisseurs des temps de plus en plus courts ne doit pas se faire au détri-
analogiques–numériques ; ment de la résolution spatiale qui nécessite l'usage de foyers
– des systèmes d'alimentation et de gestion du tube embar- optiques limités (valeurs moyennes : petit foyer
qués dans le statif mobile (anode et cathode haute = 0,7 × 0,7 mm2 ; grand foyer = 1,2 × 1,2 mm2). Tout comme
tension…) ; en radiologie conventionnelle, le choix du foyer est guidé
– des « frotteurs » ou slip rings qui permettent l'échange de soit par un besoin en résolution spatiale élevée, soit par un
données électriques entre le statif mobile et le statif fixe ; besoin de rapidité d'acquisition. Les tubes actuels conservent
Figure 3.29 Constitution technologique de base d'un scanner X de troisième génération à rotation continue.
147
Scanner à rayons X
encore pour la plupart la technologie du tube de Coolidge également le refroidissement de l'huile par convection. La
utilisée dans les installations radiologiques classiques (voir capacité de dissipation thermique fixe l'intervalle de temps
chapitre 1). Néanmoins, ces tubes sont plus performants en de refroidissement qui sera nécessaire avant la reprise
termes de capacité et de dissipation thermique, ce qui d'une nouvelle acquisition.
impacte nécessairement leur coût : Ces performances imposent en général des tubes volumi-
– les capacités thermiques des tubes scanographiques se neux et donc plus lourds que les tubes de radiologie
situent entre 2 et 8 MUC . Cela impose des choix techno- conventionnelle, ils posent d'importantes contraintes
logiques : cibles en tungstène-rhénium (0,3 mm), diamètre mécaniques. Pour limiter celles-ci, de nouvelles concep-
de disque élevé de 15 à 20 cm, axe métallique trans-ano- tions technologiques ont été envisagées ces dernières
dique pour diminuer les contraintes mécaniques liées à la années (figure 3.30).
rotation du disque ; Les tubes demandent une ouverture importante du fais-
– Les capacités de dissipation thermique maximale se ceau X (d'environ 50° pour atteindre des FOV > 50 cm), ce
situent entre 1 et 5 MUC/min. Ces performances sont qui impose une position du tube dans le statif de manière à
atteintes par l'utilisation de systèmes de refroidissement ce que le disque soit disposé dans un plan axial (x,y). Les
complexes pouvant être prolongés dans l'axe de rotation caractéristiques techniques des tubes utilisés en TDM sont
de l'anode. L'usage de tubes en métal-céramique facilite évoquées plus loin au tableau 3.2.
Figure 3.30 Principe de fonctionnement d'un tube à rayon X de technologie Straton®.
Tableau 3.2 Principales données techniques de certains modèles de scanners X.

Constructeur General Electric Philips Siemens Toshiba
Nom du scanner Revolution CT® IQon Spectral CT® Somatom Force® AQ One®
Année de sortie 2014 2015 2014 2015
Génération Troisième Troisième Troisième Troisième
Dimensions x,y,z du statif 200 × 236 × 144 198 × 274 × 97 1 990 × 240 × 118 207 × 243 × 107
(cm)
Masse du statif (kg) 1 860 1 896 2 000 1 750
Ouverture de 80 70 78 78
l'anneau (cm)
Masse maximale 227 204 500 300
supportée par la table (kg)
Nom du tube GE performix pro Philips iMRC Siemens Straton (× 2) Toshiba Magacool
Type de générateur Haute fréquence Haute fréquence Haute fréquence Haute fréquence
Paliers des kV 70–80–100–120–140 80–100–120–140 70–80–100–120–140 80–100–120–135
Étendue des mA 10–800 30–500 28–665 10–500
Durée maximale 60 100 80 100
d'acquisition en mode
spiralé (s)
Dimension des 1 × 0,7 0,6 × 0,7 0,6 × 0,7 0,9 × 0,8
foyers (mm) 1,1 × 1,2 0,8 × 1,1 1,6 × 1,5
Capacité thermique 6,8 Équivalent 30 Équivalent 30 7,5
(MUC)
148
Scanner à rayons X
Dissipation / 1,608 5 /
thermique (MUC)
Système de Huile et air Huile et air Eau Huile et air
refroidissement
Foyer flottant dans le plan Non Oui Oui Non
Foyer flottant en z Non Non Oui Non
Nombre de barrettes 64 64 40 64
Configuration des 256 × 0,625 64 × 0,625 96 × 0,55 (× 2) 320 × 0,5
barrettes (nombre × mm
à l'isocentre)
Couverture sur l'axe z à 160 40 52,5 160
l'isocentre (mm)
Nombre total de 21 2000 86 016 88 320 + 51 440 28 6720
détecteurs unitaires
Temps de rotation (s) 0,28 (scan partiel) 0,18 (scan partiel) 0,18 (scan partiel) 0,18 (scan partiel)
0,35 à 1 (360°) 0,27 à 1,5 (360°) 0,25 à 1 (360°) 0,27 à 3 (360°)
Pitchs disponibles 0,515 à 1,375 0 à 1,275 0,45 à 2 0,625 à 1,5
Inclinaison du statif Non Non Oui Non
Longueur maximale 200 210 200 200
d'acquisition (cm)
Noms des logiciels de 3-D Dose modulation Doseright Caredose XYZ Modulation
modulation d'intensité
Champs de vue (cm) 25 et 50 5 à 50 50 à 78 (option) 18, 24, 32, 40, 50
Matrices2 512 512–768–1 024 512 256–512
Résolution spatiale 21 16 32 14,5
maximale dans le plan 0 %
FTM (pl/cm)
Étendue de l'échelle de − 1 024 à + 3 071 de − 1 024 à + 3 072 de − 1 024 à + 3 071 de − 32 768 à + 32 767
Hounsfield sur l'écran
Pour en savoir plus riabilité est essentielle puisqu'elle conditionne en partie la

précision de calcul des unités Hounsfield (base théorique du
Une technologie, différente de celle de Coolidge, a été présen-
tée (2004) dans l'idée de pouvoir multiplier des acquisitions scanner). Les générateurs peuvent être situés soit dans le statif
longues sans perte de temps par refroidissement. Cette nou- fixe, soit dans le statif mobile selon la capacité qu'ont les slip
velle conception permet de fabriquer des tubes plus légers, de rings (voir plus loin Transfert de l'énergie et des données) à
petite taille, facilitant le pouvoir de dissipation thermique transférer ou non une tension élevée. Les dimensions et le
(5 MUC/min). Cette technologie « Straton » est composée d'un poids des générateurs embarqués ont considérablement dimi-
canon à électron qui produit un faisceau électronique dévié, à
nué afin de réduire les contraintes mécaniques permettant au
l'aide de bobines de déflexion, vers une anode fixe. Pour éviter
un point d'impact unique sur l'anode, la déviation du faisceau statif mobile d'atteindre des vitesses de rotation élevées.
électronique doit être circulaire. Il faut donc imposer à l'en-
semble du tube un mouvement de rotation, afin d'orienter le 5.4. Détecteurs utilisés en scanner X
faisceau de rayons X résultant vers la fenêtre de sortie multibarrettes (MSCT)
(figure 3.30). La rotation de l'ensemble du tube s'effectue dans
Caractéristiques de détecteurs
une enceinte contenant de l'huile de refroidissement, ce qui
explique la dissipation thermique importante procurée par ce – Précision de détection : la précision des mesures doit être
système. Cette technologie limite le volume du tube, ce qui est élevée afin d'être capable de générer des contrastes au
nécessaire en géométrie bi-tube. L'autre avantage de ce tube est niveau des tissus de masse volumique voisine (ex. : 0,1 %
de pouvoir créer deux foyers thermiques alternatifs sur le de différence entre substances blanche et grise). Les incer-
disque de l'anode, ce qui correspond a un foyer flottant dans
l'axe des z permettant d'améliorer la résolution spatiale selon
titudes de mesure des scanners multicoupes actuels sont
cet axe (voir plus loin figure 3.53). de l'ordre de 2 à 3 UH.
– Dynamique de mesure : étant donné les écarts impor-
tant d'atténuation pouvant être générés dans un corps
5.3. Alimentation du tube scanographique humain, l'intensité détectée peut varier d'un facteur 104.
L'alimentation des tubes à rayons X est assurée par des géné- Ainsi, la dynamique de mesure doit être supérieure afin de
rateurs de courant haute fréquence très stables (1/1 000 V) distinguer l'ensemble des amplitudes de signal mesurées :
pour apporter un flux énergétique quasi constant. Cette inva- elle est de l'ordre de 105 à 106.
149
Scanner à rayons X
– Stabilité différentielle : elle représente la capacité d'un non détectés correspondent en grande partie à ceux ayant
détecteur à maintenir une constance dans la conversion été absorbés par les septas).
des rayons X en signal électrique. Si une même intensité X – Efficacité de détection quantique (EDQ) : elle corres-
est convertie en un signal électrique d'intensités diffé- pond au rapport des (S/B)2 du faisceau détecté sur le fais-
rentes d'un détecteur à un autre, les informations concer- ceau incident. Elle se situe à 90 % actuellement. L'EDQ
nant les mesures d'absorption sont erronées ! dépend en partie de la dose incidente et du bruit de détec-
– Excitation croisée : elle évalue l'impact qu'a un signal tion, elle permet de traduire les performances globales
généré dans un détecteur sur un détecteur voisin. Cet d'un détecteur, ainsi l'EDQ permet de lier les performances
aspect est faible (< 3 %) sur les scanners multibarrettes de résolution spatiale à la dose utilisée.
actuels.
EDQ = ( S/B ) détecté /( S/B ) incident
2 2
– Dynamique temporelle de mesure : il correspond au
nombre de projections pouvant être intégrées par unité L'efficacité globale de détection (ED) correspond au pro-
de temps. Ce débit dépend de la durée minimale pouvant duit EDQ × EGD. Pour une EDQ de 92 % et une EGD de 78 %,
séparer la mesure de deux projections successives tenant l'ED sera égale à 72 %.
ainsi compte du temps de mesure et de lecture du détec-
teur. Cette durée minimale peut atteindre 200 micro- Concepts technologiques
secondes actuellement. Ainsi, cette dynamique temporelle Il existe historiquement deux types de détecteurs, l'un utilise
de mesure (= débit de projections) s'étend de 1 000 à le principe des chambres à ionisation (ancien), l'autre, plus
5 000 projections par seconde. actuel, utilise l'effet de la radioluminescence des scintilla-
– Pas (ou pitch) de détection (à ne pas confondre avec le teurs, on parle aussi de détecteurs solides (figure 3.31).
pitch d'acquisition) : c'est le nombre de détecteurs élé- Les scintillateurs sont des matériaux capables de convertir des
mentaires présents par unité de distance. Cela correspond photons X de haute énergie (keV) en photons lumineux et le
à la fréquence spatiale (technologique) d'échantillonnage tout en respectant une linéarité de conversion. Les détecteurs
qui tient compte à la fois des dimensions des détecteurs solides (céramiques ou cristaux scintillants) sont des cristaux
unitaires (pixel technologique) mais également des éven- photoluminescents associés à une p hotodiode. Lorsqu'un
tuels septas pouvant séparer deux détecteurs voisins. rayon X pénètre dans le cristal, il interagit par effet photoélec-
Cette fréquence d'échantillonnage se calcule à la hauteur trique et donc crée un ion. Le réarrangement électronique qui
de l'isocentre (pour tenir compte de la conicité du fais- suit génère des photons lumineux qui seront convertis en signal
ceau) et se mesure à la fois dans le plan de coupe et sur électrique par la photodiode sous-jacente. Une électronique de
l'axe z. Cet indicateur conditionne en partie les perfor- détection sera ensuite en charge d'amplifier le signal créé et
mances de résolution spatiale. d'assurer une conversion analogique-numérique (figure 3.32).
Les scintillateurs sont formés d'éléments unitaires de petite
Mesures de performance taille, mais doivent être séparés par des septas « reféchis-
– Efficacité géométrique de détection (EGD) : cet indica- sants », ce qui confère à l'ensemble une efficacité géomé-
teur correspond au rapport entre le nombre de photons trique de l'ordre de 85 %.
ayant frappé la surface sensible (ou active) de détection et Les cristaux initialement utilisés étaient en iodure de césium
le nombre de photons incidents. L'EGD est de l'ordre de (CsI) puis en tungstate de cadmium (CdWO4). Ils sont
80 % pour la plupart des appareils actuels (les photons maintenant en oxysulfide de gadolinium (Gd2O2S). La
Figure 3.31 Technologies de détection des scanners X : détecteurs à gaz (A), détecteurs solides (B).
150
Scanner à rayons X
Figure 3.32 Architecture d'un module de détection.

Un module de détection est précédé d'une grille antidiffusante (a). Un cristal scintillant assure la conversion des rayons X en lumière (b), qui sera convertie
en charges électriques par un photodétecteur (c) avant d'être convertie en un signal numérique (d).
nature précise de cette couche scintillante dépend cepen- La couche de photodétecteurs (= photodiodes) collecte la
dant des choix du constructeur et de la génération d'appa- lumière issue des scintillateurs et assure une conversion
reils. Les scintillateurs se présentent sous forme matricielle linéaire du signal lumineux en signal électrique. Les photo-
avec des détecteurs unitaires de 1 × 1 mm2 environ. détecteurs sont des semi-conducteurs qui convertissent les
L'assemblage des « pixels » scintillants utilise une matrice photons lumineux en paires « électron-trou ». Les charges
réflectrice (TiO2) permettant à la fois le maintien des électriques en provenance des photodétecteurs sont col-
« pixels » dans la structure et la limitation du phénomène lectées et converties en signal numérique par une carte
d'excitation croisée entre deux « pixels », venant ainsi électronique. Cette couche électronique contient des pré-
limiter le flou de « scintillation » en faveur de la résolu- amplificateurs à faible niveau de bruit suivis de convertis-
tion spatiale. Cependant cette matrice réflectrice vient seurs analogiques numériques (CAN). Afin de limiter
limiter l'EGD aux alentours de 80 %. Plusieurs nouveaux davantage le bruit électronique, les constructeurs
matériaux sont en cours d'évaluation, notamment les cris- cherchent à miniaturiser l'électronique d'acquisition pour
taux de la famille du grenat, par exemple : (Lu,Gd,Y,Tb)3 ; l'intégrer à la couche matricielle de photodétecteurs.
(Ga,Al)5O12. Ces matériaux, disponibles sous forme de céra- Contrairement à ce que l'on pourrait imaginer, un système
miques mono- ou polycristallines présentent un rende- de détection multibarrettes n'est pas constitué de barrettes
ment lumineux accru, des rémanences faibles et une individuelles composées de 800 à 1 000 détecteurs (n) pla-
meilleure correspondance spectrale avec les photodiodes cées les unes derrière les autres. En réalité, les systèmes de
sous-jacentes. Le GE Gemstone® a été le premier grenat détection sont constitués de modules élémentaires (module
scintillateur utilisé en scanographie. = grille + scintillateur + photodétecteur + électronique). Le
nombre de détecteurs unitaires par module ainsi que le
nombre total de modules dépendent de la configuration de
Pour l'histoire détection (figures 3.32 et 3.33).
Les détecteurs à gaz sont des chambres à ionisation contenant
du xénon (gaz lourd) sous haute pression. Sa densité 4,5 fois
supérieure à celle de l'air permet d'obtenir un maximum d'ioni- 5.5. Grilles antidiffusantes
sation (figure 3.20). La chambre comporte des électrodes pola-
Tout comme en radiologie de projection, le rayonnement
risées attirant ainsi les produits issus de l'ionisation, ce qui
induit un courant d'ionisation proportionnel à l'énergie et à la diffusé altère fortement la qualité des coupes TDM. En effet
quantité de rayons X ayant traversé la chambre. Ces détecteurs les rayons X diffusés altèrent l'homogénéité de l'image ce qui
ont une faible rémanence, ce qui représente un atout, mais leur fausse les valeurs Hounsfield des tissus et limite ainsi la capa-
efficacité de détection trop faible (de 45 à 65 %) ne leur a pas cité du système à distinguer les tissus présentant des coeffi-
permis de concurrencer les détecteurs solides au regard des cients d'atténuation proches. La présence de diffusé
principes de radioprotection (ALARA).
« aplatit » ainsi les contrastes des tissus mous. Afin de lutter
151
Scanner à rayons X
Figure 3.33 Schéma d'ensemble du système de détection et de ses sous-ensembles.

Le système de détection d'un scanner X est composé de plusieurs modules de détection, disposés en arc de cercle, contenant un ensemble de détecteurs
unitaires (= pixels technologiques). Par convention, un détecteur scanographique est caractérisé par son nombre de barrettes (z).
contre ce rayonnement néfaste, une grille antidiffusante est Des collimateurs secondaires situés juste en avant des
placée en avant de la couche de scintillateurs (figure 3.32). détecteurs permettent de limiter les pénombres radiolo-
Ces grilles (Z élevé) présentent une géométrie focalisée giques liées à la taille du foyer optique, et d'affiner ainsi le
(linéaire ou matricielle) réduisant d'un facteur 10 le rayonne- profil de la collimation en z (figure 3.35).
ment diffusé. Tout comme en radiologie conventionnelle,
l'utilisation d'une grille antidiffusante stoppe également une
portion non négligeable de rayons X utiles (non diffus) qui 5.7. Transfert de l'énergie et des données
devra être compensée au détriment de la radioprotection. L'apport externe de courant électrique nécessaire à l'alimen-
tation des éléments du statif mobile s'effectuait jusqu'en
5.6. Rôles de la filtration et des systèmes 1987 par l'intermédiaire de câbles interposés. D'autres câbles
de collimation assuraient quant à eux la transmission des données en
Tout comme en radiologie standard, une filtration reste dehors du statif pour y être analysées.
nécessaire à la sortie du tube scanographique. Cette filtra- Or, depuis l'arrivée du mode continu, ces transferts ne s'ef-
tion a pour but d'arrêter les rayons X « mous » ne partici- fectuent plus par des câbles : leur enroulement provoquerait
pant pas à la formation de l'image et qui feraient partie de leur rupture. Depuis 1987, le transfert du courant aux élé-
la dose délivrée au patient. En outre, un second filtre dit ments du statif mobile se fait par l'intermédiaire de bagues
« filtre papillon » (= bowtie filter = shape filter) présente collectrices (frotteurs ou slip rings) glissant l'une sur l'autre,
une forme adaptée aux variations d'épaisseur du patient une partie étant fixée sur la partie mobile du statif et l'autre
afin d'homogénéiser le dépôt de dose dans le volume et, de sur la partie fixe (figure 3.30). Selon les modèles les slip rings
ce fait, le rapport signal sur bruit. L'usage de ce filtre per- permettent ou non le transfert direct de la haute tension
met de limiter l'accumulation de dose au niveau cutané (low voltage slip ring et high voltage slip ring). Le transfert
(figure 3.34). des données vers la console peut aussi passer par les slip
Un scanner dispose de collimateurs primaires situés à la rings, mais la tendance actuelle privilégie un transfert par
sortie du tube qui permettent de délimiter dans un premier ondes (de type Wifi).
temps l'ouverture du champ (x,y) et l'épaisseur de colli-
mation (z). Depuis peu, les constructeurs proposent des
collimateurs primaires « dynamiques » (en z) qui s'ouvrent et 5.8. Aspects géométriques et mécaniques
se referment en début et fin d'acquisition spiralée afin de L'installation d'un scanner multibarrette actuel nécessite
supprimer l'irradiation inutile des extrémités (en z) du une surface au sol minimale de 30 m2. Un scanner est actuel-
volume ne bénéficiant pas d'un nombre suffisant de projec- lement composé d'une table d'examen et d'un statif conte-
tions pour permettre la reconstruction de coupes natives. nant une partie fixe et mobile.
152
Scanner à rayons X
Figure 3.34 Impact d'un filtre papillon sur l'homogénéisation du dépôt de dose.

Répartition du dépôt de dose sans (A) et avec (B) filtre papillon.
Figure 3.35 Rôle des collimateurs secondaires.
Les éléments du statif mobile peuvent subir des accélérations La table d'examen TDM est coordonnée à l'acquisition et
pouvant atteindre les 40 g (soit 40 × 9,8 m.s− 2). Ce même sta atteint une précision de positionnement de l'ordre de
tif peut, dans certains modèles, être inclinable de ± 30° (gantry 100 micromètres et des vitesses de déplacement pouvant
tilt), afin d'orienter le faisceau X dans un plan privilégié. atteindre 40 cm/s (selon les appareils et le pitch utilisé). En
153
Scanner à rayons X
général, les tables d'examen sont capables de supporter plus 6.1. Mode radio ou topogramme (scout view)
de 200 kg. Ce mode a pour but d'obtenir une image radiologique de
L'ouverture du tunnel est généralement de 70 cm et peut face ou de profil qui permettra de placer les volumes à
atteindre 90 cm pour les TDM dédiées à la radiothérapie. Le explorer (figure 3.37). Le couple tube-détecteur reste en
champ de vue (FOV) d'acquisition est de 50 cm pour les position angulaire fixe (en fonction de la projection souhai-
TDM standard et de 70 cm pour les appareils dédiés à la tée) pendant que la table se déplace à vitesse constante
radiothérapie. pendant l'irradiation. Les images résultantes peuvent
5.9. Tableau comparatif atteindre une dimension de 50 cm × 200 cm.
Le tableau 3.2 présente objectivement les principales don-
nées techniques de certains modèles de scanners X propo-
sés par les principaux constructeurs actuels.
Pour information
Ces images de face ou/et de profil servent aussi (actuellement)
6. Modes et géométrie d'acquisition de « repères » densito-anatomiques pour les logiciels d'opti-
misation de doses. Ces solutions permettent d'améliorer la
Il existe plusieurs modes d'acquisition permettant l'obten- qualité de l'image (diminution des artéfacts de durcissement :
tion d'images du patient  (figure 3.36) : voir plus loin Résolution spatiale et en contraste : un compromis
– le mode radio (ou topogramme) qui permet l'obtention permanent) et de réduire les doses délivrées aux patients
d'une image planaire assimilable à une radiographie ; (radioprotection : voir plus loin Artéfacts de cible). L'irradiation
– le mode incrémental (ou séquentiel) qui permet la créa- est émise de manière pulsée ou continue, en fonction du
tion directe de coupes (ou volumes) scanographiques ; nombre de barrettes utilisées lors de la translation tube-
– le mode spiralé (ou hélicoïdal) qui permet par recons- détecteur. Les scanners à large collimation en z privilégient
l'obtention d'un topogramme de manière séquentielle.
truction d'obtenir une série de coupes d'un volume entier.
Figure 3.36 Le mode radio, le mode incrémental et le mode spiralé sont les trois techniques d'acquisition de base exploitables en scanner X.
Le mode radio permet l'obtention d'une image de projection semblable à une radiographie, tandis que les deux autres modes génèrent des coupes axiales.
154
Scanner à rayons X
Figure 3.37 Exemples de topogrammes permettant la mise en place des volumes à explorer.
Figure 3.38 Exemples d'utilisations du mode incrémental dynamique.

La coupe de gauche représente le suivi dynamique d'une aiguille de ponction en TDM interventionnelle (fluoro-CT), les images de droites illustrent une
procédure de perfusion cérébrale. Dans les deux exemples, le couple tube-détecteur effectue des rotations en continue pour une position fixe de la table
d'examen.
6.2. Principe et applications des acquisitions temps afin de permettre un suivi temporel des éléments y
séquentielles (sequential computed tomography) figurant. Ce mode dynamique est depuis longtemps utilisé
dans deux situations distinctes (figure 3.38) :
Un mode ancien
– en imagerie interventionnelle : suivre et guider les gestes
Le mode d'acquisition séquentiel (ou incrémental) est le invasifs du médecin (aiguilles de ponctions ou autre), on
mode le plus ancien. Pendant la rotation permettant la parle alors de fluoro-CT ou de ciné-CT ;
genèse d'une coupe, le lit d'examen reste fixe. Le lit se – en imagerie de perfusion : l'autre utilisation de ce
déplace ensuite de quelques millimètres avant de procéder à mode concerne le suivi dynamique d'un bolus de pro-
une nouvelle rotation. L'acquisition séquentielle se résume duit de contraste pour étudier la perfusion d'un organe.
donc à une succession de rotations/déplacements du lit. Les L'arrivée de scanners à nombre élevé de barrettes (n > 128)
coupes obtenues peuvent être espacées, jointives ou che- laisse envisager un retour en force de ce mode d'acquisition
vauchées. Les acquisitions peuvent être séparées par un venant alors concurrencer le mode spiralé (voir plus loin
délai intercoupe permettant au tube de refroidir et au Apports du mode spiralée ou  hélicoïdale), on parle alors
patient de reprendre sa respiration (si l'apnée est deman- d'acquisition step and shoot.
dée). La coupe est nette, bien délimitée, mais l'inconvénient
réside dans la lenteur du procédé. Il a été le seul mode uti- Acquisitions step and shoot
lisé jusqu'à l'arrivé du mode spiralé en 1989. L'arrivée des scanners volumiques (n > 128 barrettes ou cap-
teurs plans) permet d'explorer des régions anatomiques
Applications actuelles
complètes en un nombre limité de paliers. Ces types d'acqui-
Acquisitions dynamiques sitions sont particulièrement adaptés à l'étude du cerveau et
Les acquisitions dynamiques ont pour principe de fixer une du cœur notamment avec les modèles proposant une cou-
position sur l'axe des z et de la répéter rapidement dans le verture en z de 16 cm (figure 3.39). L'inconvénient principal
155
Scanner à rayons X
de ce mode d'acquisition réside dans l'effet de cône en z qui W.A. Kalender date de 1989. Il a été développé à l'origine
altère potentiellement la qualité des coupes obtenues en pour permettre l'acquisition de régions entières (thorax,
bordure de champ (z) (figure 3.18). abdomen-pelvis) en une seule apnée et ainsi de réaliser des
acquisitions à phases vasculaires distinctes (phases arté-
6.3. Apports du mode spiralé ou  hélicoïdale  rielles, veineuses, tardives). Depuis cette date, ce mode a été
(helical computed tomography) étendu pratiquement à toutes les régions anatomiques
Principe de base compte tenu de la vitesse d'acquisition qu'il procure.
Contrairement à l'acquisition séquentielle où la table d'exa- Historiquement, le mode spiralé a permis au scanner de
men reste fixe, l'acquisition hélicoïdale consiste à sélectionner devenir une modalité d'imagerie rapide, polyvalente et donc
un volume (point de départ et d'arrivée, sur le corps à exami- rentable, ce qui a favorisé l'expansion du nombre d'appareils
ner) qui se déplace à vitesse constante sous le faisceau de déployés (figure 3.41).
rayons X « tournant » de manière continue. Une spirale est
alors décrite autour du corps du patient (figure 3.40). Place actuelle
Contrairement au mode incrémental historique, la région Depuis la généralisation des technologies multibarrettes
est explorée en volume et non plus coupe après coupe. L'une (n > 16), on peut acquérir un volume important (thoraco-
des difficultés majeure de ce procédé plus rapide est de abdomino-pelvien) en une dizaine de secondes, c'est-à-dire
contenir les déformations potentielles liées au déplacement en une apnée. Actuellement, certains modèles permettant
de la table pendant l'acquisition. Ce mode mis au point par l'acquisition du corps entier (tête, cou, thorax, abdomen,
Figure 3.39 Exemple d'acquisition incrémentale volumique.

L'étude d'un organe entier peut se faire en une rotation.
Figure 3.40 Principe d'acquisition du mode spiralé.
156
Scanner à rayons X
Figure 3.41 La rapidité de ce mode d'acquisition spiralé a permis, dès la fin des années 1980, de réaliser des acquisitions successives permettant de
distinguer différentes phases vasculaires. Coupe axiale centrée sur T12 sans injection (A), avec injection de produit de contraste iodé au temps
artériel (B) et portal (C).
pelvis) en 5 secondes. Il faut être conscient de l'ampleur des du tissu (ρ en g.cm− 3), on décrit donc le coefficient d'atté-
évolutions technologiques qui ont permis le développement nuation massique (μm = μL/ρ en cm2.g− 1). μM dépend de
de ce mode : vitesse de rotation, augmentation du nombre l'énergie incidente (E) et du numéro atomique (Z) du milieu
de barrettes, puissances des tubes augmentées, rapidité des en question (figure 3.42A). Ce constat rend ambiguë l'inter-
traitements des données numériques… prétation des valeurs de μL – [μL = μm(E,Z).ρ] – et donc des
Le mode spiralé est encore le mode d'acquisition le plus fré- unités Hounsfield. En effet, deux structures différentes (ex. :
quemment exploité en 2016. Ce mode est actuellement os et sang + iode) peuvent présenter sur une image TDM les
« concurrencé » dans certaines régions anatomiques (encé- mêmes valeurs Hounsfield (figure 3.42B). L'utilisation d'ac-
phale, cœur) par un mode séquentiel « step and shoot » dispo- quisitions en mode bi-énergie (DECT) permet de lever ces
nible sur les modèles d'appareils à collimation large proposés ambiguïtés et ainsi d'obtenir des informations précises
par certains constructeurs. L'avenir se construira probablement concernant la composition matérielle d'un voxel, on parle
sur une répartition anatomo-régionale de ces deux modes. de décomposition matérielle élémentaire. Cette décom-
position fonctionne pour les structures ayant des numéros
Pour l'histoire atomiques suffisamment différents telles que l'eau, le cal-
Les débuts du mode spiralé ont été controversés. De nombreux cium et l'iode.
spécialistes ne croyaient pas à la faisabilité d'une telle acquisi- Étant donné que les valeurs de μm sont connues pour diffé-
tion sans artéfacts de mouvement inhérents à la technique. Des rentes valeurs d'énergie, il est possible d'estimer la compo-
critiques ironiques ont qualifié ce mode de « méthode à produire sition de chaque voxel (ρ en g.cm− 3) à l'aide de deux
des artéfacts ». Aussi, certains présageaient à cette époque la expositions d'énergie différentes (80 et 140 kV) (figures 3.43
disparition des scanners X au profit de l'IRM. Le premier scan-
et 3.44A). Cette opération revient à résoudre deux équations
ner qui a présenté officiellement cette option était le Siemens
Somatom Plus® commercialisé en 1990. Il a fallu attendre à deux inconnues présentées ci-dessous. Les décompositions
encore 2 ans pour que ce mode d'acquisition soit amélioré et possibles sont alors les suivantes : eau/calcium ; iode/cal-
considéré comme efficace en routine clinique. Les réticences cium ; eau/iode (figure 3.44B).
initiales sont aujourd'hui dépassées et oubliées. L'acquisition
spiralée est considérée comme l'avancée technologique ayant Eq 1 (E 80 kV ) :
ln (I /I0 )à 80 kV = − ( (µ m( A ) à 80 kV× ρ ( A ) ) + (µ m(B ) à 80 kV × ρ (B ) ) ) 
permis de révolutionner le diagnostic par scanographie.
 
7. Acquisitions en mode bi-énergie Eq 2 (E120 kV ) :

(dual energy computed tomography ln(I /I0 )à 120 kV = − ( (µm( A ) à 120 kV × ρ ( A ) ) + (µ m(B ) à 120kV × ρ (B ) ) ) 
 
ou DECT)
Avec : E = énergie maximum du faisceau X polychromatique
7.1. Principes élémentaires (80 et 140 kV) ; ln = logarithme népérien ; I0 = intensité du
Problématique : les unités Hounsfield sont calculées à partir faisceau X incident ; I = intensité du faisceau X émergent ;
des coefficients d'atténuation linéiques (μL en cm− 1) de μm = coefficient d'atténuation massique ; ρ = masse volu-
chaque tissu. La valeur de μL dépend de la masse volumique mique = inconnue à calculer ; A et B = tissus à explorer.
157
Scanner à rayons X
Figure 3.42 Valeurs des coefficients d'atténuation massique de l'eau, du calcium et de l'iode en fonction de l'énergie X (keV) (A). Rapport entre
l'atténuation (en UH) obtenue à 80 kV et celle obtenue à 140 kV (B). Cet abaque permet de situer et donc de séparer l'iode, le calcium et l'eau.
Figure 3.43 Spectres X obtenus à 80 kV, à 140 kV sans et avec filtre complémentaire.

L'usage d'un filtre complémentaire permet de séparer davantage ces deux spectres, ce qui facilite la décomposition matérielle.
Plus les spectres X (80 kV et 140 kV) sont distincts, meilleurs graphie et de synthétiser directement à partir d'une série
seront les résultats de décompositions. Ainsi, il est souvent « injectée » une série non injectée virtuelle (virtual non-
utile d'associer un filtre complémentaire lors d'un travail à enhanced CT ou VNE).
140 kV (figure 3.43). Il est également possible d'un point de vue mathématique
Les images acquises à 80 kV et à 140 kV (figure 3.44A) de synthétiser, à partir des données issues des données
souffrent d'un faible rapport S/B du fait de la répartition générées, des images mono-énergétiques virtuelles
de la dose totale entre les deux séries permettant de limi- bénéficiant d'un bon rapport S/B. Ces séries pondérées en
ter l'augmentation de la dose au patient par rapport à une énergies (keV) peuvent s'étendre de 30 keV à 190 keV
acquisition standard (mono-kilovoltage). Il est alors pos- selon les constructeurs. L'un des intérêts majeurs de ces
sible de synthétiser une image composite ayant un rap- reconstructions mono-énergétiques est d'accéder à des
port S/B plus élevé que les deux séries initiales hautes énergies virtuelles permettant de limiter les arté-
(figure 3.44B). Cette série servira de support aux processus facts liés à la présence de métal (voir 10.4). À l'inverse,
de soustraction (figure 3.44C) exploitant les séries d'images les images en basse énergie (40 keV) améliorent le
issues de la décomposition matérielle. Les images obte- contraste vasculaire, ce qui permet potentiellement de
nues permettent en partie de réaliser des soustractions limiter la concentration et la quantité de produit de
osseuses automatiques et précises exploitées en angio- contraste iodé injecté. Aussi ces images mono-énergé-
158
Scanner à rayons X
Figure 3.44 Étapes d'un mode bi-énergie.

Acquisition à deux kilovoltages (80 et 140 kV) différents (A), synthèse d'images d'« eau », de « calcium », d'« iode » et d'une série composite à S/B élevé (B).
Accès à des soustractions osseuses automatiques et à des séries non injectées virtuelles (C).
tiques peuvent également servir à améliorer les cartogra- – l'estimation du volume sanguin en perfusion
phies de corrections d'atténuation en TEP ou, du fait d'une myocardique ;
amélioration de l'estimation des masses volumiques, à – la différenciation des lésions hémorragiques.
affiner les planifications dosimétriques en radiothérapie. Les applications de l'imagerie spectrale sont nombreuses et
devraient se déployer progressivement dans l'ensemble des
unités scanographiques. En effet, l'imagerie spectrale permet
Note
de « sortir » du cloisonnement de l'échelle de Hounsfield et
Il est possible de créer nativement un rayonnement X mono-
énergétique avec un synchrotron. d'entrevoir de nouvelles applications ; certains considèrent
même cette technique comme celle qui révolutionnera cette
prochaine décennie.
7.2. Les applications actuelles et potentielles
Liste d'applications validées et potentielles : 7.3. Les solutions technologiques
– la soustraction osseuse automatique pour l'étude des Les constructeurs étendent actuellement à l'ensemble de
vaisseaux ; leur gamme les possibilités d'acquisitions en mode bi-
– l'imagerie non injectée virtuelle ; énergie. Différentes stratégies technologiques se font
– la segmentation des « plaques » et du « produit de aujourd'hui concurrence (figure 3.45) :
contraste iodé » ; – technologie bi-tube (deux tubes placés perpendiculaire-
– la caractérisation des calculs rénaux (acide urique ou ment émettent deux énergies différentes à 80 et 140 kV) ;
calcium) ; – émission alternative de rayons X d'énergie différente
– la visualisation des cristaux d'acide urique (goutte) ; (80 kV et 140 kV) par rotation ;
– la visualisation des tendons et des ligaments ; – succession de rotation : une rotation à 80 kv et l'autre à
– l'évaluation des défauts de perfusion pulmonaire (image 140 kV. Ce mode est privilégié au niveau des appareils
pondérée en iode = étude plus sensible de perfusion bénéficiant d'une couverture importante en z permettant
pulmonaire) ; l'acquisition de volumes importants par rotation ;
159
Scanner à rayons X
Figure 3.45 Les quatre solutions technologiques permettant l'accès au mode bi-énergie.
– superposition de détecteurs de sensibilité différente la qualité des images reconstruites que du point de vue dosi-
(couche supérieure = détection des énergies faibles ; métrique. Nous distinguerons dans ce qui suit les paramètres
couche inférieure = détection des énergies élevées). d'acquisition des paramètres de reconstructions (primaires
Dans l'avenir, certaines études évoquent le développement de et secondaires).
détecteurs à comptage photonique capables de discrimi-
ner les photons du point de vue énergétique, ce qui permet- 8.1. Paramètres d'acquisition
trait d'assurer théoriquement une décomposition spectrale et Les paramètres d'acquisition concernent l'ensemble des
donc une sélectivité matérielle plus précise venant ainsi élargir réglages qui guident l'exposition du patient et la réception
encore davantage les applications potentielles. des données.
Tension
8. Paramètres accessibles La tension est un paramètre qui influence la pénétration du
faisceau X dans le patient. Elle exprime aussi le débit de pho-
Important : nous allons, dans ce qui suit, considérer que tons X, ce qui influence directement la dose délivrée au
l'on travaille en mode spiralé avec un appareil actuel patient et ainsi le S/B de l'image. La valeur de la tension doit
(2016, n > 64). ainsi être adaptée à l'épaisseur du corps examiné et au
rapport S/B souhaité. Comme en radiologie convention-
Les paramètres à programmer pour acquérir et reconstruire nelle, la valeur de la tension impacte également le contraste
des images scanographiques sont nombreux mais de plus en radiologique ; à titre d'exemple le contraste entre un vaisseau
plus « éloignés » du quotidien des utilisateurs. En effet, la « injecté » et son environnement sera plus important pour
mise en place systématique de protocoles prédéfinis, la faci- les programmations de tensions faibles (80 kV). Pour des rai-
lité d'utilisation des consoles, la rapidité des acquisitions et la sons de radioprotection, il est nécessaire de diminuer la ten-
demande toujours plus importante d'examens font qu'en sion dès que possible (enfants et personnes minces). Passer
pratique courante l'utilisateur ne règle et ne modifie que très de 120 à 100 kVp réduit la dose délivrée d'environ 40 %.
peu de paramètres. Il est cependant nécessaire, pour tout
utilisateur de scanner X, de posséder une connaissance a Millampérage (mA) et Charge totale (mA.s)
minima des différents paramètres accessibles et de leur La charge impacte également la quantité de rayons X émis
impact potentiel sur le résultat final aussi bien au niveau de pendant une acquisition (mA.s). Ce paramètre influence
160
Scanner à rayons X
ainsi la dose délivrée au patient et le rapport S/B. FOV limités. Plus la matrice est grande, plus il est théoriquement
Contrairement à la tension, ce paramètre n'est quasiment possible d'atteindre une résolution spatiale élevée (voir 9.1).
plus réglé directement par l'utilisateur. L'utilisateur réglera
principalement le milliampérage (mA) qui conditionne la Collimation en z et épaisseur nominale de coupe
quantité d'électrons disponible au niveau du filament. Tout L'épaisseur nominale de coupe correspond à l'épaisseur
comme la tension, le milliampérage impactera directement unitaire de détection en z. C'est une épaisseur purement
la dose délivrée au patient et donc le S/B. Actuellement, le technologique qui dépend en grande partie de l'épaisseur
milliampérage est souvent adapté automatiquement par unitaire des barrettes utilisées. Selon les configurations des
l'appareil par des logiciels d'optimisation de dose en tenant détecteurs, il est possible de regrouper des barrettes pour
compte : générer des coupes plus épaisses dès l'acquisition ; cette ten-
– de la durée d'acquisition totale ; dance ancienne tend actuellement à disparaître. Selon les
– de la région anatomique étudiée dont le volume et la den- constructeurs, les épaisseurs nominales sont de 0,5 mm,
sité seront estimés à partir du ou des topogrammes réali- 0,55 mm, 0,625 mm ou 0,75 mm (voir tableau 3.2).
sés au préalable (repères densito-anatomique) ;
– du choix de l'épaisseur des coupes nécessaire à l'interpré- Regard en arrière
tation. Par exemple, en programmant une épaisseur d'in-
Certaines configurations proposaient des détecteurs de tailles
terprétation à 3 mm, toute coupe reconstruite dont différentes en z, ce qui permettait l'obtention de coupes
l'épaisseur sera supérieure à 3 mm aura un S/B satisfaisant, d'épaisseurs différentes dès l'acquisition. Prenons l'exemple
tandis que les coupes d'épaisseur moindre seront davan- d'un appareil ancien disposant d'un ensemble de huit barrettes,
tage bruitées. disposées en symétrie centrale, dans lesquelles se placent du
De manière synthétique, on peut conclure que l'appareil centre vers la périphérie (z) : deux barrettes de 1 mm, deux bar-
rettes de 1,5 mm, deux barrettes de 2,5 mm et deux barrettes
adapte continuellement le milliampérage (mA) en fonction
de 5 mm. Il était dans ce cas possible d'obtenir des épaisseurs
de la qualité d'image souhaitée (niveau de bruit pour une nominales de coupes différentes en fonction de la collimation
épaisseur de coupe donnée). Les éléments qui guident la et de la configuration utilisée. Dans l'exemple cité, on avait la
modulation de l'intensité (mA) se présentent de manière possibilité de réaliser quatre coupes de 5 mm, quatre coupes de
différente selon les constructeurs ; certains constructeurs 2,5 mm, quatre coupes de 1 mm et deux coupes de 0,5 mm.
proposeront de régler au préalable un niveau de bruit par
image, d'autres proposeront un réglage de mAs effectives
(mA.seff) attribuées par coupe. Depuis que les appareils proposent un nombre important
(n > 64) de barrettes de mêmes dimensions (en z), le choix
Champ de vue d'acquisition (field of view ou FOV) de la collimation en z ne dépend plus des configurations
Le champ de vue d'acquisition est déterminé par l'ouverture géométriques des barrettes. Certains constructeurs per-
des collimateurs (en x,y) de manière à contenir la région mettent des collimations maximales en z capables de couvrir
explorée. On parle alors de collimation physique. Ses valeurs 16 cm (voir tableau 3.2), ce qui entraîne, par effet de cône,
atteignent 50 cm voire 70 cm pour les scanners dédiés à la une limitation de la résolution spatiale aux extrémités de
radiothérapie. La plupart des appareils proposent des ouver- collimation (z) voire majore certains artéfacts (voir plus loin
tures de champs par paliers : deux ou trois paliers sont le plus Artéfacts liés aux collimations larges). L'utilisateur peut
souvent disponibles. Dans tous les cas, ces champs de vus réduire la collimation en z et ainsi limiter le nombre de bar-
sont centrés à l'isocentre (= sur l'axe de rotation). Ainsi l'utili- rettes en jeu. Cela permet essentiellement de limiter les
sation d'une collimation physique faible ne peut se réaliser déformations et artéfacts liés à l'effet de cône et par consé-
que si l'organe à étudier est placé à l'isocentre. quent d'atteindre des résolutions spatiales plus élevées en z.
L'aspect continu du choix d'ouverture du FOV proposé par À titre d'exemple, même sur les scanners multicoupes
certains constructeurs ne reflète qu'une collimation numé- actuels (n > 64 barrettes), l'acquisition scanographique de
rique du champ de vue et ne correspond pas à une collima- l'oreille moyenne exploite généralement un nombre limité
tion physique. de barrettes (4 à 16 barrettes = collimation en z étroite) pour
limiter l'effet de conicité et ainsi bénéficier de la résolution
Matrice d'acquisition spatiale la plus élevée en z.
Le choix de la matrice conditionne l'échantillonnage dans
le plan. Les valeurs de la matrice d'acquisition dépendent : Pas de l'hélice ou pitch
– de la fréquence de l'échantillonnage des profils d'ab- Le pas ou pitch de l'hélice est une valeur numérique qui
sorption liés au nombre de détecteurs par barrette, on exprime l'étirement de l'hélice (figure 3.46). Ce dernier
parle alors d'échantillonnage « linéaire » ; impacte principalement le temps d'acquisition mais aussi la
– du nombre de projections obtenues sur 360° : échantil- qualité de l'image et l'irradiation du patient (voir plus loin
lonnage « angulaire ».  Optimisation de la dose délivrée au patient).
La taille standard de matrice utilisée en pratique courante est de De manière générale, le pitch correspond au rapport entre
512 × 512, néanmoins certains appareils proposent des matrices la distance parcourue par la table en une rotation et la
pouvant atteindre les 1024 × 1024 lorsqu'on travaille avec des collimation en z. La distance parcourue par le patient en
161
Scanner à rayons X
Figure 3.46 Visualisation de l'étirement de la spirale d'acquisition en fonction de la valeur du pitch.
une rotation est connue en multipliant la vitesse d'avancée spatiale en z. Ces valeurs de pitch sont donc utilisées pour
de la table par la durée d'une rotation. étudier des structures osseuses fines : imagerie de la
Pitch = distance parcourue par la table en une rotation pyramide pétreuse (rocher), arthroscanner du poignet…
(mm)/collimation en z (mm) Le fait d'utiliser des pitchs faibles permet également, en pré-
sence de patients très corpulents, de compenser une puis-
Calcul du pitch : application numérique sance (limitée) du tube à rayons X qui ne peut délivrer une
En technique monobarrette, le pitch est égal au rapport dose suffisante en une rotation. Le fait de chevaucher les
entre la distance parcourue par la table en une rotation et rotations permet ainsi dans ce cas d'atteindre un rapport
l'épaisseur nominale de coupe. signal sur bruit convenable.
Pour un scanner multibarrettes, le pitch est le rapport entre
le déplacement du lit en une rotation et le produit de l'épais- Foyers
seur de coupe nominale par le nombre de coupes acquises La plupart des tubes à rayons X scanographiques proposent
simultanément. deux choix de foyers optiques (valeurs moyennes : PF =
Petit calcul : prenons l'exemple d'une acquisition spiralée uti- 0,7 × 0,7 mm2 ; GF = 1,2 × 1,2 mm2). Tout comme en radiolo-
lisant 16 barrettes (N) de 0,5 mm (En) où la table se déplace
gie conventionnelle, le choix du foyer est guidé soit par un
à une vitesse de 20 mm/s (Vtable) et où le tube effectue une
rotation en 0,5 s (trot).
besoin en résolution spatiale élevée, soit par un besoin de
Pitch = Vtable × trot/N × En = (20 × 0,5)/(16 × 0,5) = 1,25 rapidité d'acquisition.
Le petit foyer, limitant le flou géométrique, est exploité en
cas de besoin de résolution spatiale élevée (ex. : scanner de la
– Les pitchs > 1 sont dits élevés et correspondant à une spi- pyramide pétreuse).
rale étirée. Ils donnent la possibilité de réaliser des acqui- Le grand foyer permet quant à lui l'accès à des charges éle-
sitions rapides souvent utiles pour les patients non vées, ce qui permettra d'accéder à des dépôts de dose plus
coopérants, algiques ou ne pouvant pas tenir une apnée rapides permettant de réaliser des acquisitions rapides.
prolongée. L'utilisation d'un pitch élevé est quasi obliga-
toire pour réaliser des angiographies d'une région étendue 8.2. Paramètres de reconstructions primaires
(ex. : aortographie complète ou angiographie artérielle des On considère ici tout paramètre intervenant dans la recons-
membres inférieurs). L'inconvénient principal de l'utilisa- truction des « coupes natives » qui peuvent être soit directe-
tion d'un pitch élevé est de réduire la résolution spatiale ment utilisées pour l'interprétation, soit exploitées dans un
en z et d'augmenter la présence des artéfacts spécifiques second temps pour construire de nouvelles images
au mode spiralé. (= reconstructions secondaires).
– Les pitchs < 1 sont dits faibles, on parle de spirale che-
vauchée. Ces pitchs ont comme inconvénient de prolon- Épaisseur de reconstruction
ger le temps d'acquisition, ils sont donc peu adaptés aux L'épaisseur de reconstruction correspond à l'épaisseur des
explorations qui nécessitent une couverture élevée en z. coupes dites « natives ». Ces dernières, en fonction de l'épais-
En revanche, ils donnent la possibilité d'obtenir des coupes seur choisie, seront utilisées pour soit :
dont le profil est peu déformé et d'accéder à des incré- – effectuer une interprétation directe du plan axial,
ments de reconstructions fins (voir plus haut Les applica- – réaliser des reconstructions secondaires (MPR, MIP, rendu
tions actuelles et potentielles), ce qui favorise la résolution volumique ou RV…).
162
Scanner à rayons X
Pour exploiter directement le plan axial Incrément de reconstruction

Dans le cas d'une exploitation directe des coupes natives, L'incrément est la distance qui sépare le centre de deux
l'épaisseur de reconstruction est choisie en fonction de la coupes reconstruites. Peu importe la valeur du pitch, les
structure à étudier : coupes reconstruites en mode spiralé peuvent, dans tous les
– pour l'étude des parties molles, on reconstruit des coupes cas, être jointives, chevauchées ou espacées. Cependant,
« épaisses » (> 2,5 mm) pour atteindre un S/B permettant l'accès à des incréments fins (0,1 mm) nécessite la program-
l'expression de la résolution en contraste. En effet, le faible mation de pitchs faibles (P < 1).
contraste naturel des tissus mous exige le niveau de bruit La possibilité de créer des coupes chevauchées améliore
le plus bas possible pour révéler les faibles écarts de valeurs considérablement la qualité des post-traitements (figure 3.47).
Hounsfield existant entre les tissus mous (ex. : contraste En pratique courante, on utilise le plus souvent des incré-
substance blanche–substance grise) ; ments correspondant à 70 % de l'épaisseur de coupe. Il a
– pour les structures osseuses on exploite des coupes cependant été démontré qu'une incrémentation très faible
« fines » (< 1 mm) permettant d'étudier de fines structures (0,1 à 0,2 mm) permet d'obtenir des détails supplémentaires
osseuses. L'usage de coupes inframillimétriques est dans en z ; ces valeurs extrêmes ne concernent en pratique que
ce cas possible, car le contraste spontanément élevé qui l'exploration de l'oreille moyenne.
existe entre l'os compact et l'os spongieux est largement
Filtres de reconstruction
supérieur au niveau de bruit de l'image.
Le filtre est un paramètre qu'il faut sélectionner systémati-
Pour accéder à des post-traitements de qualité quement avant toute reconstruction primaire. Ces filtres de
reconstruction permettent un compromis entre la résolu-
Pour être exploitées en reconstructions secondaires, on tion spatiale et la résolution en contraste. Ils modifient la
utilise le plus souvent des coupes d'épaisseurs les plus fines proportion des différentes fréquences spatiales du plan de
possibles, de manière à se rapprocher d'une configuration à Fourier et sont choisis en fonction du contexte clinique et du
voxels isotropes (voir chapitre 1, De quelle manière les para- tissu étudié. Les filtres mous optimisent la qualité des images
mètres géométriques influencent-ils la résolution spatiale et en dédiées aux parties molles, et les filtres durs celles dédiées
contraste ? et Quels sont les traitements et post-traitements aux structures osseuses et pulmonaires (figure 3.48).
accessibles en imagerie médicale ?). Cependant, si les images reconstruites doivent servir aux
Sauf cas particulier (foyer flottant en z, voir plus loin Artéfacts techniques de post-traitement de type MIP ou RV, il est pré-
de mouvements), l'épaisseur minimale des coupes natives ne férable, et peu importe la structure étudiée, de mettre en
peut être inférieure à celle de l'épaisseur nominale (voir place un filtre mou. Les filtres durs ne permettent pas l'ob-
plus haut Collimation en z et épaisseur nominale de coupe). tention d'images volumiques (post-traitement) de qualité
Cette épaisseur dépend de plusieurs paramètres notamment car ils majoreront le bruit présent dans le volume (figure 3.49).
de l'étirement de l'hélice = pitch. En théorie, plus le pitch est
élevé, plus il est complexe de reconstruire des coupes dont Niveau (WL) et largeur (WW) de fenêtre
l'épaisseur est égale à l'épaisseur nominale, cependant les Dans la mesure où les valeurs (WW et WL) de fenêtre
algorithmes d'interpolation linéaire (en z) actuels per- peuvent être modifiées à tout moment sur une image déjà
mettent de surmonter cette limite. reconstruite, ces réglages ne peuvent pas être considérés
Figure 3.47 Un incrément de reconstruction faible améliore la qualité des images.

Dans cet exemple, l'image de gauche représente une reconstruction MPR coronale réalisée à partir de coupes axiales de 3 mm incrémentées de 3 mm.
L'image de droite est une reconstruction coronale MPR de 3 mm incrémentées de 1 mm.
163
Scanner à rayons X
Figure 3.48 Illustration de du spectre fréquentiel d'une image TDM après mise en place d'un filtre dur, privilégiant les fréquences élevées (fenêtre
osseuse), et d'un filtre mou privilégiant le contraste (fenêtre cérébrale).
Figure 3.49 Influence du choix du filtre sur la qualité des images reconstruites de rendu de volume.
L'image A bruitée est issue d'une reconstruction réalisée à partir de coupes associées à un filtre dur. L'image B, de meilleure qualité, est obtenue à partir de
coupes associées à un filtre mou.
comme des paramètres de reconstruction. Il est cependant Coupes extraites de reconstructions MPR
possible de préprogrammer, pour chaque série d'image à En technique MPR, il est possible, pour toute orientation, de
construire, des niveaux et largeurs de fenêtre en fonction de choisir de nouvelles épaisseurs de coupe et de nouveaux
la région explorée et du filtre utilisé. incréments, en fonction des structures à explorer. Ces épais-
seurs ne peuvent cependant pas être inférieures aux arêtes
8.3. Paramètres de reconstructions
des voxels qui constituent le volume virtuel. D'autres para-
secondaires
mètres, spécifiques à chaque technique de post-traitement,
Peuvent être considérées comme reconstructions secon- sont accessibles par l'utilisateur.
daires, toutes les images produites à partir de séries de
coupes natives (= reconstructions primaires). En pratique Images réinterpolées
courante, ces reconstructions secondaires sont surtout assi- Pour étudier une zone précise dans une coupe, le premier
milées aux images issues des techniques post-traitements. réflexe est de réaliser un zoom, qui peut malheureusement
Cependant l'action qui consiste à associer une nouvelle laisser apparaître les pixels de l'image (grossissement par effet
matrice sur un champ de vue restreint positionné sur une de loupe). Il est possible d'éviter cet effet en appliquant une
coupe native peut également être considérée comme un nouvelle matrice sur une région limitée de l'image et de
paramètre de reconstruction secondaire, on parle alors de construire une nouvelle série d'images dites réinterpolées.
réinterpolation axiale. Les images résultantes paraissent plus flatteuses et facilitent
164
Scanner à rayons X
Figure 3.50 La réinterpolation d'une zone précise d'une coupe à l'aide d'une nouvelle matrice facilite l'observation de certaines régions anatomiques.
l'observation de certaines régions anatomiques  (rochers, trique, ce qui permet d'atteindre une RS plus élevée ;
massif facial, articulations, colonne) sans pour autant aug- cependant ce type de foyer ne permet pas l'exploitation
menter la résolution spatiale (figure 3.50) au sens strict. de charges très élevées, ce qui limite la vitesse d'acquisition
(pour un S/B donné) ;
– de la taille des éléments unitaires de détection : la diminu-
9. Critères de qualité des images tion de la taille des détecteurs entraîne une augmenta-
scanographiques tion du « pas de détection » (voir plus haut Détecteurs
utilisés en scanner X multibarrettes), ce qui améliore
La qualité d'une image TDM s'évalue par rapport à sa netteté l'échantillonnage linéaire des projections ;
(visualisation de détails et absence de flous) et son contraste. – du nombre de projections réalisées sur une rotation
Ces facteurs qualitatifs sont directement liés au rapport S/B complète : plus cet échantillonnage angulaire augmente,
de l'image. Seuls des niveaux de bruits faibles permettent meilleure sera la RSx,y. Pour augmenter ce nombre de pro-
l'expression pleine de la résolution spatiale et de la résolu- jections, deux solutions géométriques existent :
tion en contraste. – on peut utiliser le principe du foyer flottant, qui consiste
Les performances d'une acquisition scanographique s'éva- à décaler légèrement et alternativement le foyer optique
luent en termes de : à l'aide d'une déflexion électromagnétique du faisceau
– résolution spatiale (RS) ; électronique. Pour une position donnée du système de
– résolution en densité (RD) ou en contraste (RC) ; détection, deux faisceaux X sont générés à partir de deux
– résolution temporelle (RT). foyers de focales distinctes. Cela permet alors de doubler
la fréquence de l'échantillonnage angulaire (figure 3.51) :
9.1. Comment évaluer la résolution spatiale par exemple, 2 300 projections/seconde sans foyer flot-
en TDM ? tant ; 4 600 Hz projections/seconde avec foyer flottant,
La RS correspond à la capacité qu'a une acquisition scano- – on peut exploiter une architecture où le rayon détecteur
graphique à générer des images capables de séparer deux ne passe pas par le centre de rotation, mais présente un
structures proches. Elle est évaluée quantitativement à partir décalage égal à un quart de la distance d'échantillon-
de tests réalisés sur des fantômes dont il est possible d'ex- nage native. Cette solution permet également de dou-
traire des courbes FTM caractéristiques de l'acquisition (voir bler la fréquence de l'échantillonnage (figure 3.52) ;
chapitre 1, Comment définir et évaluer la résolution spatiale – de la position de l'objet dans le champ d'observation : c'est
d'une image acquise ?). En scanner X, la RS s'exprime par au plus proche de l'axe de rotation que l'échantillonnage
convention sous forme de fréquences spatiales en paires de est le plus performant, c'est donc à l'isocentre qu'il faut
lignes par centimètre (pl/cm). positionner l'organe à étudier pour atteindre la meilleure
Pour une étude globale de la RS, on distingue la RS intra- RSx,y. Lors des explorations ostéo-articulaires, l'articulation
coupe (RSx,y)  de la RS transaxiale (RSz) (figure 3.33). à étudier doit être placée au centre de l'appareil, ce qui
impose souvent un décalage latéral du membre (ex. : genou
Résolution spatiale intracoupe positionné au centre de l'anneau). Les faisceaux lasers
La résolution dans le plan de coupe dépend : servent de repères visuels pour l'utilisateur ;
– du foyer optique utilisé : un foyer optique de faibles – des dimensions des pixels (= FOV/matrice) : pour un
dimensions (0,6 × 0,7 mm) limite l'effet de flou géomé- champ de vue donné, plus la matrice augmente, plus
165
Scanner à rayons X
Figure 3.51 Principe du foyer flottant.

L'utilisation alternative de deux foyers optiques permet de doubler la fréquence d'échantillonnage angulaire.
Figure 3.52 Principe d'une architecture décalée.

Le décalage du rayon directeur d'un quart d'échantillon (d″ = d/4) permet de doubler le nombre d'échantillons.
166
Scanner à rayons X
Figure 3.53 Principe du foyer flottant sur l'axe z.

Un tube à balayage électronique fait varier avec une fréquence fixe le point d'impact des électrons sur l'anode, ce qui génère de manière alternative deux
foyers. L'utilisation alternative, contrôlée, de ces deux foyers augmente le nombre de projections différentes sur l'axe z. On augmente ainsi l'échantillonnage
en z. Dans ce cas, 64 barrettes de 0,6 mm génèrent 128 coupes de 0,3 mm. Cela nécessite un traitement spécifique des données acquises.
l'échantillonnage du plan sera élevé ce qui  permet poten- permet d'obtenir des coupes de 0,3 mm (figure 3.53). Un
tiellement l'expression de la résolution spatiale. Rappelons tube à rayons X à déflexion électronique est nécessaire pour
qu'un pixel de petite taille ne garantit pas une résolution réaliser ce double échantillonnage.
spatiale élevée mais permet uniquement son expression
Résolution spatiale : bilan
potentielle. En effet, la dimension des pixels impose la fré-
quence spatiale maximale que l'on peut obtenir avec ces Actuellement, il est possible en utilisant des foyers, des
conditions d'acquisition (paire de pixel/cm = fréquence pitchs, des filtres, des épaisseurs et des incréments appro-
spatiale maximale théorique) ; priés, d'obtenir une résolution spatiale intracoupe pouvant
– de l'épaisseur de coupe : plus l'épaisseur est faible, moins atteindre 30 pl/cm au centre de l'image. En ce qui concerne
l'effet de volume partiel sera perceptible (voir plus loin la résolution spatiale en z, on atteint avec des pitchs faibles  :
Effet de volume partiel), ce qui favorise l'expression de la 10 pl/cm sans foyer flottant en z , 20 pl/cm avec utilisation
résolution intracoupe. du principe du foyer flottant en z.
De manière générale, c'est la résolution spatiale en z qui s'est
Résolution spatiale sur l'axe z significativement améliorée lors de cette dernière décennie,
La résolution spatiale sur l'axe z dépend de l'épaisseur des avec la diminution de l'épaisseur des barrettes. On dispose
barrettes, de la taille du foyer optique et de la géométrie actuellement de scanners de 64 à 320 barrettes de 0,5 à
d'acquisition. Pour obtenir des coupes fines, il faut : 0,6 mm.
– des épaisseurs de barrette fines (finesse de coupe) ; Cette évolution a permis l'amélioration des reconstructions
– un pitch faible (qualité du profil de coupe) ; MPR et MIP quotidiennement utilisées en routine clinique.
– utiliser le foyer le plus petit (limite le flou géométrique). L'amélioration de cette résolution spatiale demeure un enjeu
Pour améliorer cette RS, une technique consiste à utiliser le principal, mais il reste limité par la dose délivrée au patient.
principe du foyer flottant sur l'axe z et ainsi d'atteindre des Seule l'utilisation de foyers plus fins et de détecteurs plus sen-
épaisseurs reconstruites inférieures à l'épaisseur nominale sibles et à matrice élevée permet potentiellement de dépasser
des barrettes. Un traitement spécifique des données acquises ces contraintes. La géométrie CBCT utilisant un capteur plan
167
Scanner à rayons X
associé à tube à rayons X à microfoyer optique propose des renforcer le contraste des éléments vasculaires lors d'une
résultats d'excellente qualité pour l'imagerie osseuse, néan- injection de produit de contraste iodé.
moins cette architecture est très sensible au rayonnement dif- En pratique courante, l'étude en contraste des structures
fusé, ce qui ne permet pas une étude convenable des parties osseuses est relativement aisée du fait de l'écart de contraste
molles (voir plus haut Scanners à faisceau conique ou scanner à naturel entre les différents tissus osseux. Concernant les tis-
capteurs plans). Par ailleurs, les algorithmes de reconstructions sus mous, leurs faibles écarts d'atténuation ne facilitent pas
actuels permettent et permettront dans l'avenir de modéliser, leur étude en contraste qui exige une irradiation relative
avec toujours plus de précision, les défauts d'acquisition plus importante, la réalisation de coupes épaisses, l'utilisa-
(dimensions du foyer optique, effet de cône, modélisation des tion d'un filtre mou, et l'exploitation d'une fenêtre spéci-
artéfacts) qui dégradent la résolution spatiale. fique. Aussi la présence d'artéfacts liés à la présence de
rayonnement diffusé et de durcissement de faisceau peut
9.2. De quoi dépend la résolution limiter l'étude en contraste des parties molles.
en contraste (RC) ?
Les explications qui suivent ne s'étendent pas sur le principe
du fenêtrage, pour se concentrer davantage sur les notions 9.3. Résolution spatiale et en contraste :
de signal et de bruit. En effet, la résolution en contraste croît un compromis permanent
avec le rapport signal sur bruit qui augmente avec : Actuellement, on ne peut étudier directement toutes les
– l'accroissement du volume du voxel (mais diminution de structures sur l'image d'une même coupe. Il faut obtenir,
la RS) ; d'une même acquisition (données brutes), des images
– l'augmentation de la dose déposée par voxel et donc l'irra- dédiées à chaque type de tissu. Chaque étude nécessite un
diation. La dose délivrée au patient reste un facteur filtre, une épaisseur et un fenêtrage adapté (figure 3.54).
limitant de la résolution en contraste. Prenons l'exemple d'un scanner cérébral qui doit permettre
La résolution en contraste répond ainsi essentiellement à un l'étude des structures osseuses et du parenchyme cérébral :
compromis entre la dose délivrée et l'épaisseur de coupe sou- – étude optimale de l'os : coupes fines, filtre dur, fenêtre
haitée. À rapport S/B équivalent (ou plus exactement à rapport osseuse ;
contraste/bruit équivalent), une coupe de 1 mm demande au – étude optimale du parenchyme cérébral : coupes épaisses
moins deux fois plus de dose qu'une coupe de 3 mm. (> 3 mm), filtre mou, fenêtre molle.
L'utilisation de filtres spécifiques permet d'optimiser la
résolution en contraste de l'image. De plus, la visualisation
9.4. Comment améliorer la résolution
optimale des contrastes nécessite un fenêtrage adapté au
temporelle (RT) ?
tissu étudié permettant de révéler les faibles écarts d'unité
Hounsfield entre deux structures. Généralités
La tension programmée impacte également le contraste L'amélioration de la résolution temporelle était l'un des enjeux
affiché, l'utilisation de tensions basses (80 kV) permet de principaux de ces 15 dernières années. Actuellement, nous
Figure 3.54 Une qualité d'image optimale nécessite un filtre, une épaisseur et un fenêtrage appropriés, en fonction de l'organe exploré et de la
question diagnostique.
Actuellement, on n'acquiert plus des coupes épaisses ; l'obtention de coupes épaisses se réalise lors de la phase de reconstruction des images.
168
Scanner à rayons X
semblons atteindre une maturité technologique permettant mode a permis de figer et donc de distinguer les phases
d'imager l'ensemble du corps humain avec un risque très vasculaires. Il a ainsi révolutionné en son temps le scanner
limité de flou cinétique. Même l'imagerie du cœur est actuel- grâce aux premières angiographies-CT ;
lement maîtrisée et efficace. Il est aussi possible de réaliser des – le développement de modes de synchronisation (ECG)
images nettes des artères coronaires et ce, à différents efficaces nous permet actuellement d'échantillonner cor-
moments du cycle cardiaque. Avant de poursuivre rappelons rectement un cycle cardiaque.
ici que la résolution temporelle correspond à la capacité qu'à
un système à produire une série d'images sans flou ciné- Modes de synchronisation cardiaques
tique apparent (au sens strict, il existe toujours un mouve- Aujourd'hui, les scanners volumiques permettent une étude
ment sur une image acquise, cependant celui-ci n'est pas complète du cœur en une seule apnée avec une résolution
forcément apparent !). Pour arriver à cette fin, plusieurs temporelle élevée grâce à l'application de modes de synchro-
moyens technologiques et techniques ont été développés : nisation. D'un point de vue technique, il existe deux modes
– la rotation continue : elle permet d'obtenir des projec- de synchronisation : rétrospectif et prospectif.
tions sur 360° dans des temps de plus en plus courts.
Actuellement, le temps minimal d'une rotation (360°) Mode rétrospectif
varie de 0,25 à 0,5 seconde (pour un scanner monotube). L'appareil irradie le patient en continu pendant une apnée en
Cependant la reconstruction des coupes n'exige pas néces- enregistrant simultanément un tracé ECG. Les images sont
sairement l'acquisition de données sur un tour complet. alors reconstruites dans un second temps (= rétrospective-
On peut reconstruire une image à partir de rotations par- ment) à l'aide des données temporelles de l'ECG acquises pen-
tielles (partial scan) d'environ 220° (selon les algorithmes), dant l'irradiation (figure 3.55A). Il est alors possible de
ce qui permet d'acquérir des volumes en 0,18 seconde ; reconstruire des volumes cardiaques correspondant aux diffé-
– le mode spiralé : il agit davantage sur le temps d'examen rentes phases du cycle cardiaque (jusqu'à dix phases) ce qui
que sur la résolution temporelle brute. Cependant ce permet d'obtenir une information en 4D (= affichage d'un
Figure 3.55 Principe du mode rétrospectif (A). Courbe de cinétique cardiaque (B). Acquisition rétrospective sans et avec modulation
d'intensité (C).
169
Scanner à rayons X
Figure 3.56 Principe du mode d'acquisition sectoriel.
volume cardiaque qui se contracte pendant un cycle moyen)

pour une dose totale se situant entre 10 et 20 mSv. Si l'objectif
de l'examen n'est de visualiser le cœur qu'à une phase donnée
du cycle cardiaque (généralement à 70 % de l'intervalle R-R =
période à mouvements limités) (figure 3.55B), il est possible
dans un souci de radioprotection, de moduler l'intensité du
faisceau X de manière à limiter l'irradiation lors des phases du
cycle ne présentant pas d'intérêt (figure 3.55C). Cette modu-
lation d'intensité (mA) synchronisée au rythme cardiaque
permet d'atteindre des doses comprises en 2 et 6 mSv.
Figure 3.57 Principe d'une acquisition prospective de type single beat.
En mode rétrospectif, on construit les différentes phases du Le volume cardiaque complet peut être acquis pendant un seul battement
cycle cardiaque à l'aide d'algorithmes de reconstruction sec- cardiaque. Généralement, l'acquisition est centrée à 70 % (environ) de l'in-
torielle. Dans un premier temps, on considère que des pro- tervalle R-R.
jections obtenues sur 180° suffisent pour reconstruire des
tielle à collimation (z) large (320 barrettes = collimation de
coupes TDM. Ensuite, la méthode sectorielle consiste à
16 cm) ou par la programmation d'une double spirale à pitch
acquérir le nombre nécessaire de projections pour l'obten-
élevé (P > 3) possible en configuration bi-tubes. Dans ce der-
tion d'une phase sur plusieurs cycles successifs, chaque cycle
nier mode, l'usage d'une double spirale permet d'atteindre une
permettant l'acquisition d'un secteur angulaire différent
résolution temporelle par image de l'ordre de 0,075 seconde.
(figure 3.56). Plus le nombre de secteurs est élevé, plus il fau-
dra de cycles pour obtenir une phase complète, mais plus la
résolution temporelle propre à la phase reconstruite sera 10. Artéfacts en TDM
élevée (de 20 à 75 ms par phase).
Du latin artis (artificiel) et actum (effet), un artéfact (ou arte-
Mode prospectif (single beat) fact) peut être défini comme étant un « effet artificiel »
Ce mode permet l'obtention d'un volume cardiaque centrée venant nuire à la qualité d'une image. En imagerie TDM, ces
sur une phase. Cela permet de réduire encore davantage les artéfacts ont différentes origines ; leur importance diffère
doses pour atteindre des valeurs inférieures à 1 mSv. Ce mode selon la région anatomique et selon le paramétrage de l'ac-
nécessite l'utilisation de scanners bénéficiant d'une vitesse quisition et des reconstructions. Selon les cas, ils peuvent
d'acquisition très élevée permettant actuellement l'acquisition soit masquer des pathologies soit, au contraire, créer de
d'une image du cœur pendant un seul battement ! La couver- fausses images. Il est nécessaire en pratique de reconnaître
ture rapide du volume cardiaque, de l'ordre 0,25 seconde ces artéfacts et leurs origines afin de trouver les solutions
(figure 3.57), peut se faire par l'usage d'une acquisition séquen- permettant d'anticiper et de diminuer leur présence.
170
Scanner à rayons X
Figure 3.58 Artéfacts de mouvements visibles sur ces deux images par le dédoublement des parois osseuses (flèches blanches) et des parois car-
diaques (flèches noires).
10.1. Artéfacts de mouvements 10.2. Artéfacts de cible (ring artifact)

Ces artéfacts sont liés aux mouvements du patient (trem- Ces artéfacts se manifestent sous forme de cercles (rings),
blements, agitation, respiration, battements cardiaques…) d'intensité variable, centrés sur l'axe de rotation (figure 3.59).
pendant l'acquisition, et s'expriment sur l'image par un Ces défauts naissent d'un vide d'information au niveau des
dédoublement des contours des différentes structures projections qui correspondent à une faille au niveau de la
(figure 3.58). Les éléments suivants permettent de réduire détection : détecteur unitaire défectueux ou mal calibré.
ces artéfacts : En général, une recalibration du système de détection suf-
– coopération du patient = explications par l'opérateur de fit pour effacer cet artéfact. Il est plus rarement nécessaire
la durée de la procédure et du besoin ou non d'apnées ; d'effectuer une maintenance plus complexe visant à rempla-
– moyens de conforts (coussins, mousses…) et de conten- cer la partie défectueuse.
tion (bande de maintien du crâne dans une têtière, sangles
abdominales…) à adapter au profil du patient (enfant,
personne âgée, patient algique, polytraumatisé) ; 10.3. Artéfacts de durcissement de faisceau
– programmation de vitesses de rotation élevées afin de (beam hardening artifact)
réduire les durées de rotations ( sur 360°) et ainsi augmen- L'artéfact de durcissement de faisceau apparaît lorsque les
ter la résolution temporelle de l'acquisition ; rayons X rencontrent des transitions trop abruptes d'atté-
– apnée en cas d'exploration du tronc afin de limiter l'effet nuation (épaisseur + densité). Il se présente sous forme de
des mouvements respiratoires ; plages hypodenses dans le prolongement de ces transitions.
– utilisation de pitchs élevés pour réduire au maximum la Ces artéfacts se retrouvent fréquemment au niveau de la base
durée des apnées éventuelles. du crâne entre les deux pyramides pétreuses (= rochers) où
– mise en place d'une synchronisation ECG en cas d'explo- l'on retrouve une barre « hypodense » (figure 3.60) aussi
ration cardiaque ; appelée « barre de Hounsfield » (du fait de sa description
– sédation en pédiatrie (rare au regard des vitesses d'acquisi- précoce datant du début des années 1970). La ceinture sca-
tion actuelles). pulaire est aussi régulièrement marquée par cet artéfact du
171
Scanner à rayons X
Figure 3.59 L'image de gauche montre une cible visualisée sur un fantôme lors d'un test de calibration.
L'image de droite montre ce même artéfact lors d'un scanner cérébral.
Figure 3.60 Zones hypo-intenses liées à l'artéfact de durcissement de faisceau majoré entre les pyramides pétreuses et au niveau dentaire.
Le durcissement de faisceau diminue et fausse la valeur Hounsfield des tissus concernés.
fait des variations importantes d'atténuations présentes dans peu intense, ce qui impacte rarement des modifications de
cette région. La région dentomaxillaire est également sujette valeurs Hounsfield, à l'exception des structures citées en sus.
à ce type d'artéfacts. De manière plus générale, cet artéfact Principe du phénomène  (figure 3.61) : en partant du constat
est omniprésent sur une image TDM mais est habituellement que le faisceau X à la sortie du tube est polyénergétique
172
Scanner à rayons X
(même après la mise en place de filtres à la sortie du tube), En effet, ce filtre réduit le nombre de rayons X, ce qui entraîne
les éléments anatomiques traversés agissent comme des une diminution locale du rapport signal sur bruit.
filtres qui atténuent une partie des rayons de basse énergie Pour limiter ces artéfacts, plusieurs solutions sont
de manière plus importante que ceux de haute énergie. Face envisagées :
à une structure dense, les rayons X les moins énergétiques – l'augmentation de la tension (kV) augmente l'énergie
sont davantage atténués que les rayons X les plus énergé- moyenne du faisceau X (kV), ce qui limite l'importance du
tiques. Dans ce cas, les structures situées en arrière (de la phénomène de durcissement de faisceau généré lors de la
structure dense) sont traversées par un faisceau X plus éner- traversée de structures denses ;
gétique (= « durcit »), ce qui vient réduire le coefficient – l'utilisation de logiciels de modulation d'intensité (voir
d'atténuation du tissu et par conséquent diminuer la valeur plus loin Logiciels de modulation de dose), permet de
Hounsfield du tissu en question. Lorsque le phénomène de réduire les diminutions locales de S/B liées au phénomène
durcissement est très marqué, cela se manifeste sur l'image de durcissement ;
par des plages moins intenses mais également plus bruitées. – l'usage d'un processus de reconstruction itératif permet
de modéliser le risque d'artéfact et d'inclure ainsi lors de
l'étape de reconstruction des corrections permettant de
générer des images faiblement artéfactées ;
– les modes d'acquisition bi-énergie permettent de recons-
truire des images pondérées en énergie (keV) simulant une
acquisition monoénergétique (voir plus haut Paramètres
d'acquisition). La programmation d'images pondérées à
des énergies élevées (Emono > 140 keV) permet l'obtention
de coupes où les artéfacts de durcissement sont minorés.
– Au niveau de l'affichage sur écran, cet artéfact est davan-
tage marqué en fenêtre partie molle qu'en fenêtre osseuse.
10.4. Artéfacts liés à la présence de métal

Les artéfacts liés à la présence de métal prennent deux appa-
rences distinctes. En effet, la présence de métal génère alterna-
tivement, à partir de l'objet, des « rayons » soit hypo-intenses
soit hyper-intenses (figure 3.62) qui viennent perturber lour-
dement l'analyse de l'image du fait du recouvrement des
structures annexes par l'artéfact, de la déformation des struc-
tures métalliques et de la présence d'un bruit important.
Les « rayons » hypo-intenses ont pour origine principale un
phénomène de durcissement de faisceau très marqué
(voir ci-dessus Artéfacts de durcissement de faisceau).
Les « rayons » hyper-intenses proviennent en partie de l'atté-
nuation brutale du rayonnement X par le métal.
En pratique, pour éviter cet artéfact, il faut veiller à ôter les
structures métalliques susceptibles d'être présentes dans
le volume exploré (appareils dentaires, bijoux, piercing,
Figure 3.61 Principe et origine de l'artéfact de durcissement de fais-
ceau. Le spectre filtré présente moins de photons qui sont globalement bouton-pression, bouteille d'oxygène, appareils de surveil-
plus énergétiques. lance, câbles et connecteurs…). Aussi, l'inclinaison du statif
Figure 3.62 Illustration des artéfacts liés à la présence de métal.
173
Scanner à rayons X
permet dans certains cas de placer l'élément métallique en – identification du métal sur les projections brutes et réin-
dehors de la spirale d'acquisition. Ces artéfacts métalliques terpolation linéaire du profil (figure 3.63) ;
sont davantage prononcés avec les métaux à numéro ato- – reconstruction d'une nouvelle image TDM corrigée des
mique élevé, ainsi une prothèse en chrome-cobalt générera artéfacts métalliques.
davantage d'artéfacts que des dispositifs en titane. Des algorithmes plus récents (Boas, 2011) améliorent les
Contrairement aux artéfacts de durcissement de faisceau techniques MAR en modélisant la présence de métal et de
étudiés ci-dessus, les solutions conventionnelles (augmenta- durcissement du faisceau lors d'un processus itératif. Ces
tion des kV et modulation des mA) présentées pour limiter algorithmes connus sous l'acronyme MDT (metal deletion
les artéfacts « hypo-intenses » liés au durcissement ne sont technique) ou IMAR (iterative metal artifact reduction)
pas réellement efficaces en présence de métal. Seules des restent complexes et présentent plusieurs approches diffé-
solutions avancées permettent de réduire dans certaines rentes ; retenons juste qu'ils peuvent être appliqués soit :
limites ces artéfacts. On retrouve parmi ces solutions : – directement sur les données brutes pendant le processus
– l'obtention d'images mono-énergétiques virtuelles pon- de reconstruction itérative ;
dérées en haute énergie (E > 160 keV) reconstruite à partir – sur des projections virtuelles extraites des images recons-
d'acquisitions bi-énergétiques (voir plus haut Paramètres truites.
d'acquisition) ;
– l'utilisation d'options logicielles basiques permettant la 10.5. Effet de volume partiel
correction des projections. Ces options consistent à repérer L'effet de volume partiel (EVP) se produit lorsque des struc-
les sur-atténuations présentes sur les projections acquises et tures d'atténuations différentes se situent dans l'épaisseur
d'appliquer une normalisation des profils. Ce procédé déjà d'un même voxel. Dans ce cas, l'intensité du pixel correspond
ancien se retrouve sous l'acronyme MAR pour metal arti- à une moyenne des UH des structures du voxel (figure 3.64).
fact reduction (Klotz, 1990) et suit les étapes ci-dessous : Ces différences d'intensité peuvent avoir pour origines soit des
– acquisition des données (sinogramme) ; structures anatomiques distinctes, soit des variations d'inten-
– reconstruction de l'image TDM ; sité liées à la présence d'autres artéfacts (cible, métal…).
– identification automatique de la position du métal sur Connaître l'origine de l'EVP nécessite de bonnes connaissances
l'image par méthode de seuillage ; anatomiques et dans la reconnaissance d'artéfacts. Pour cer-
Figure 3.63 Principe élémentaire des logiciels de réduction des artéfacts métalliques : identification du métal sur les projections brutes et réinter-
polation linéaire du profil.
174
Scanner à rayons X
Figure 3.64 Effet de volume partiel (EVP).

L'intensité du pixel est déterminée par la moyenne des éléments contenus dans le voxel. Dans ce cas, la structure la moins dense n'est plus visible et l'inten-
sité de la structure la plus dense est atténuée.
Figure 3.65 Origine et correction de l'artéfact de sortie de champs.
taines études, les EVP présentent des avantages car ils per- (figure 3.65). Pour l'éviter, il faut dès que possible adapter le
mettent de majorer certaines pathologies (visualisation de champ de mesure à la corpulence du patient, ou plus exacte-
nodules en TDM thoracique). Cet artéfact diminue avec l'uti- ment veiller à ce que le patient soit positionné au centre de
lisation de coupes fines et d'incréments faibles. l'anneau lors de son installation à l'aide des faisceaux lasers de
centrage (corps de patient aligné en z et situé au milieu de la
10.6. Artéfacts de bordure de champs table, hauteur de la table réglée de manière à positionner la
On remarque des zones hyper-intenses en bordure de mi-hauteur du patient sur l'axe de rotation) ; cela reste parfois
coupe apparaissant quand le corps du patient sort du champ difficile voire impossible pour les patients de forte corpulence.
de mesure ; on parle alors d'artéfact de bordure de champ Aussi, cet artéfact sera également présent en cas d'acquisition
175
Scanner à rayons X
localisée (ex. : scanner de la colonne lombaire). L'origine de cet étendue plus large. Ces artéfacts qui apparaissent générale-
artéfact provient de l'application d'un filtre de rampe atté- ment lors de la programmation d'un pitch élevé (P > 1) ont
nuée lors de l'étape de reconstruction. En effet, les transitions quasiment disparu aujourd'hui grâce à l'utilisation d'interpo-
des extrémités des projections étant abruptes, celles-ci sont lations linéaires complexes adaptées au pitch. Seul l'usage
amplifiées lors de la phase de filtrage ce qui génère sur l'image d'une fenêtre étroite permet de révéler visuellement cet
reconstruite une surintensité en bord de champ de vue. La artéfact (figure 3.66).
solution permettant d'atténuer cet artéfact consiste à norma-
liser la projection afin de supprimer la transition abrupte de 10.8. Artéfacts liés aux collimations larges (z)
signal en bord de champ. Cette étape se réalise le plus souvent La conicité élevée du faisceau X devient problématique pour
directement au niveau du sinogramme. Actuellement, cet les scanners exploitant une collimation en z élevée (supé-
artéfact est systématiquement corrigé et ne vient plus pertur- rieure à 20 mm), ce qui concerne les appareils mutibarrettes
ber l'analyse de l'image. (MSCT : n > 40) et les scanners dédiés à capteur plans
(CBCT). En effet, la conicité du faisceau X vient projeter les
10.7. Artéfacts liés au mode spiralé artéfacts de durcissement de faisceau en particulier sur une
L'utilisation du mode spiralé peut engendrer des artéfacts étendue plus large venant ainsi dégrader la qualité des
spécifiques qui apparaissent sous forme de variations images. Les algorithmes actuels (algorithmes de Feldkamp)
d'intensité situées aux alentours de structures denses. Ces visant à corriger l'effet de conicité du faisceau permettent
variations d'intensité correspondent en fait à des artéfacts d'atténuer la projection de ces artéfacts sans pour autant les
de durcissement de faisceau (voir plus haut Résolution spa- faire disparaître totalement. Parallèlement, une acquisition à
tiale et en contraste : un compromis permanent), voire d'atté- conicité large associée à un mode spiralé à pitch élevé pro-
nuations brutales (voir plus haut Comment améliorer la page les artéfacts décrits à l'instant sous une forme carac-
résolution temporelle ?) qui, du fait du mode d'acquisition téristique dite de moulin à vent (windmill artifacts)
spiralé, se projettent par effet de volume partiel sur une (figure 3.67 et vidéo e.3.1). Cela se présente sur les images
Figure 3.66 Visualisation d'artéfacts liés au mode spiralé.

Seule la programmation d'une fenêtre étroite permet de révéler ces artéfacts.
Figure 3.67 Coupe TDM du massif facial réalisé en protocole « fast » (P > 1 et n = 64 barrettes) (A). Agrandissement au niveau de la partie supérieure
de la pyramide pétreuse gauche illustrant la présence d'artéfacts en moulin à vent (windmill artifacts) (B).
176
Scanner à rayons X
sous forme de « pales » centrées sur des structures denses présence d'indicateurs de la dose délivrée est actuellement
qui, lorsqu'on fait défiler les coupes, donnent l'impression de incontournable, ils sont mis à jour régulièrement.
tourner autour de l'axe matérialisé par une structure de den-
sité élevée. Des algorithmes de reconstruction tentent de 11.1. Les indicateurs de dose
réduire cet artéfact. D'un point de vue pratique, les seules Les grandeurs dosimétriques utilisées en scanographie sont
solutions permettant de limiter cet artéfact se résument à l'indice de dose scanographique volumique (IDSV) et le
programmer une collimation plus restreinte et des pitchs produit dose.longueur (PDL). Ces indicateurs sont générés
inférieurs à 1. automatiquement après chaque procédure scanographique.
Au niveau national, la collecte de ces indicateurs sert égale-
ment à fixer des niveaux de référence diagnostique (NRD)
permettant aux utilisateurs d'évaluer leur pratique et de
11. Dosimétrie et radioprotection mettre en place des démarches d'amélioration des pratiques
appliquées au scanner X au niveau de chaque unité.
La traçabilité des doses délivrées lors des examens scano- Indice de dose scanographique
graphiques est une obligation médico-légale datant de l'ar- L'indice de dose scanographique ou IDS (computed tomo-
rêté du 24 mars 2003 : « le médecin réalisateur de l'acte graphy dose index ou CTDI) permet d'évaluer la dose
indique sur un compte rendu les informations au vu des- moyenne délivrée par coupe. Il tient compte du rayonne-
quelles il a estimé l'acte justifié, les procédures et les opéra- ment utile mais aussi de la dose liée à la pénombre géomé-
tions réalisées ainsi que toute information utile à l'estimation trique et à la présence de rayonnement diffusé (figure 3.68A).
de la dose reçue par le patient ». Chaque utilisateur doit L'IDS peut être défini comme l'intégrale d'un profil de dose
connaître, pour les différentes procédures, le niveau de réfé- (D en mGy) mesuré sur l'axe z, divisée par le produit du
rence de la pratique nationale et s'assurer que ses habitudes nombre de coupe (N) et de leur épaisseur nominale (T en
ne le dépassent pas en routine. millimètres) (figure 3.68B). Cela correspond alors à la dose
Le couple radiologue–manipulateur doit, avec l'appui du moyenne nécessaire à l'obtention d'une coupe nominale.
radiophysicien (personne spécialisée en radiophysique médi- L'indice de dose scanographique pondéré (IDSP) se cal-
cale ou PSRPM), chercher à optimiser les différents protocoles cule à l'aide de fantômes permettant de simuler selon la
afin d'obtenir la précision diagnostique attendue avec la plus morphologie d'un patient la part de rayonnement diffusé
faible dose possible, surtout pour les patients jeunes et les créé. L'IDSP, exprimé dans la pratique en milligrays (mGy),
femmes enceintes. La vigilance des opérateurs doit être réelle, est une combinaison linéaire des indices de dose scano-
surtout avec la généralisation des scanners multibarrettes qui graphique mesurés respectivement au centre (IDSc) et en
amplifient le potentiel d'irradiation inutile des appareils. La périphérie (IDSp) d'un fantôme cylindrique standard, pour
Figure 3.68 L'IDS permet d'évaluer la dose moyenne délivrée par coupe en tenant compte du rayonnement utile mais également de la dose liée à la
pénombre géométrique et au rayonnement diffusé (A).
L'IDS peut être défini comme l'intégrale (surface en bleu) d'un profil de dose (D en mGy) mesuré sur l'axe z, divisée par le produit du nombre de coupe (N)
et de leur épaisseur nominale (T en mm) (B).
177
Scanner à rayons X
une rotation du tube à rayons X, avec les paramètres d'ex- de diamètre, la longueur du cylindre étant au moins égale
position propres à l'examen considéré. Par convention, la à 14 cm : IDSP = (1/3 IDSc + 2/3 IDSp) (figure 3.69).
tête d'un patient type adulte est simulée par un cylindre L'indice de dose scanographique volumique (IDSV), exprimé
de polyméthacrylate de méthyle (PMMA) de 16 cm de en pratique en milligrays (mGy), est égal à l'IDSP divisé par le
diamètre et le corps par un cylindre de PMMA de 32 cm pitch de l'hélice utilisé pour l'acquisition (figure 3.70).
Figure 3.69 La distribution de la dose par coupe est déterminée à partir de fantômes de 16 et 32 cm pouvant simuler la morphologie du patient.
Ils servent à mesurer, à l'aide de TLD (Dosimètres à thermo-luminescence) situés en périphérie et au centre, l'IDSP correspondant aux paramètres d'expo-
sition propres à l'examen considéré.
Figure 3.70 L'IDSV correspond à l'IDSP divisé par le pitch.

Pour une intensité donnée (mA), l'IDSV évolue inversement par rapport à la valeur du pitch.
178
Scanner à rayons X
récepteurs à l'excès est très grande. Ainsi, toute modification

Rappel
Le pas de l'hélice est défini comme le rapport entre la dis-
des kV retentit fortement sur la dose délivrée au patient :
tance parcourue par le plateau de table pour une rotation de passer de 140 à 120 kV la diminue de 40 %. En pratique, il est
360° du tube à rayons X et le produit de l'épaisseur nominale nécessaire d'avoir en place des protocoles d'exploration à
de coupe par le nombre de coupes obtenues. En pédiatrie, on tension réduite (low dose) en pédiatrie, pour les per-
précisera le diamètre du cylindre de PMMA pris comme réfé- sonnes de faible corpulence et pour les examens de pelvi-
rence pour la détermination de l'IDSV. métrie. Certains constructeurs proposent en complément
aux paliers de tensions habituels (80, 100, 120 et 140 kV) un
palier supplémentaire à 70 kV essentiellement dédié aux
Produit dose.longueur
explorations pédiatriques.
Le produit dose.longueur ou PDL (dose length product ou
DLP) sert à rendre compte de la dose délivrée au patient au Collimation en z
cours d'un examen tomodensitométrique. Le PDL est égal au En TDM, le faisceau primaire est obligatoirement plus large
produit de l'IDSV et de la longueur (L) de volume irradié. que la zone couverte par les barrettes, cela afin d'exposer les
Le PDL s'exprime en milligray.centimètre : barrettes situées aux extrémités à la même quantité de
PDL (mGy.cm) = IDSV (mGy) × L (cm) rayonnement que les barrettes centrales (figure 3.71).
L'objectif étant de décaler la pénombre géométrique liée aux
Un autre intérêt du PDL est de pouvoir estimer la dose efficace
dimensions du foyer optique en dehors du système de détec-
en tenant compte des organes présents dans le volume étu-
tion. Cette pénombre étant constante, on remarque que son
dié : on parle alors de PDL régional. Pour cela, il suffit de mul-
importance relative augmente quand le nombre de barrettes
tiplier le PDL par des coefficients de conversion globaux
mis en jeu diminue. L'efficience de dose est le rapport entre
(EPDL) dépendant de la région explorée (tête, thorax, abdo-
la dose utile et la dose utilisée. Travailler avec une collima-
men…) (tableau 3.3). Le PDL régional permet donc d'estimer
tion large permet ainsi d'améliorer l'efficience de dose.
la dose efficace et s'exprime ainsi en millisievert (mSv) :
PDLrégional (mSv) = PDL (mGy.cm) × EPDL Charge et milliampérage
En pratique, il faut intégrer au compte rendu l'IDSV et le PDL. La charge (mA.s) exprime la quantité de rayons X émis pen-
La connaissance et la compréhension de ces différentes dant une acquisition. Ce paramètre influence ainsi la dose
valeurs permettent d'évaluer rationnellement les paramètres délivrée au patient. Contrairement à la tension, ce paramètre
d'acquisition des appareils et des différents protocoles. Les n'est quasiment plus réglé directement par l'utilisateur.
utilisateurs réguliers (médecins et MERM) d'appareils scano- L'utilisateur réglera principalement le milliampérage (mA)
graphiques doivent continuellement comparer les valeurs qui conditionne la quantité d'électrons disponible au niveau
obtenues avec celles proposées par les NRD afin de perpé- du filament qui impactera proportionnellement la dose déli-
tuer une démarche d'optimisation des doses délivrées. vrée au patient. Actuellement, le milliampérage est souvent
adapté automatiquement par l'appareil par des logiciels
11.2. Optimisation de la dose délivrée au patient d'optimisation de dose (voir plus loin Logiciels de modulation
Paramètres de base accessibles par l'opérateur de dose). En cas de modulation de dose automatique, l'appa-
reil adapte continuellement le milliampérage (mA) en fonc-
Tension
tion de la qualité d'image souhaitée pour une épaisseur de
Augmenter la tension (kV) augmente le débit de photons coupe donnée. L'appareil assure ainsi un rapport S/B
(photons/seconde) et la pénétration des rayons X (énergie). constant quel que soit le pitch utilisé.
Par conséquent, en TDM, toute modification de la tension
retentit fortement sur la dose délivrée au patient. En Épaisseur de reconstruction « utile »
radiologie conventionnelle, la présence de posemètres auto- Il est important de faire la différence entre l'épaisseur des
matiques (cellules) permet de contrôler la dose délivrée. En coupes d'acquisition et l'épaisseur des coupes reconstruites.
TDM, ce dispositif de cellules n'existe pas et la tolérance des Actuellement, avec les technologies multibarrettes, on
acquiert systématiquement des coupes fines afin de pouvoir
réaliser par la suite des techniques de post-traitement de qua-
Tableau 3.3 Coefficients de conversion de PDL en dose efficace selon la
localisation. lité. Sachant que le bruit est inversement proportionnel à
l'épaisseur de coupe de reconstruction, celle-ci sera choisie en
Coefficient de conversion EPDL issu
Région explorée fonction du tissu à étudier et du rapport S/B nécessaire à l'ana-
de la CIPR 103 en mSv/(mGy.cm)
lyse de l'image. Pour un volume donné, plus on « dépose »
Tête 0,0019
de dose, plus il est possible de reconstruire des coupes
Cou 0,0052
Tête et cou 0,0028
fines non bruitées. Toute la problématique réside dans le
Thorax 0,015 choix de l'épaisseur de coupe à reconstruire. Actuellement, les
Pelvis 0,013 appareils adaptent la dose déposée au volume en fonction
Abdomen et pelvis 0,014 du choix de l'épaisseur et de la qualité d'image souhaitée pour
Thorax, abdomen et pelvis 0,014 faire le diagnostic. L'intensité (mA) est donc adaptée à l'épais-
Source : Commission internationale de protection radiologique (CIPR) 103. seur de reconstruction et non pas à l'épaisseur d'acquisition.
179
Scanner à rayons X
Pour comprendre attribuée au volume. De manière générale, le choix du pitch

est guidé par le temps d'acquisition souhaité et tient ainsi
Pour comprendre, prenons deux exemples dans le cas d'un exa-
men TDM de l'abdomen. compte de la région à explorer et de l'état du patient (capa-
Cas 1, si le diagnostic peut se faire sur des coupes de 4 mm : cité à rester immobile et à tenir des apnées).
– coupes à l'acquisition fines (de 0,5 à 1 mm) permettant
d'avoir accès à des post-traitements de qualité ;
Pour gagner en précision : couplage entre mA, pitch et
– coupes reconstruites < 4 mm : bruitées ;
épaisseur reconstruite
– coupes reconstruites ≥ 4 mm : peu bruitées.
Cas 2, si le diagnostic nécessite des coupes de 2 mm : Les logiciels actuels permettent de générer des coupes à S/B
– coupes à l'acquisition fines (de 0,5 à 1 mm) permettant constant. Le MERM ne choisit ainsi plus directement l'intensité
d'avoir accès à des post-traitements de qualité ; (I en mA), mais choisit un niveau de bruit (noise level) ou une charge
– coupes reconstruites < 2 mm : bruitées ; effective (Qeff en mAseff) par image pour une épaisseur donnée en
– coupes reconstruites ≥ 2 mm : peu bruitées. fonction du S/B souhaité pour l'usage clinique choisi. Afin de pro-
Comparatif des deux cas : la dose demandée dans le cas 2 est poser un S/B constant par image, l'intensité (I en mA) sera modulée
supérieure (d'environ 2 fois) à celle utilisée dans le cas 1. en fonction de la charge effective (Qeff), du temps de rotation (Trot
Conclusion : le choix de l'épaisseur d'interprétation retentit en secondes) et du pitch (P) selon la relation suivante : I = Qeff/
fortement sur la dose délivrée et doit donc être adapté à chaque (Trot.P). L'irradiation est ainsi indépendante du pitch.
exploration et à chaque patient.
Éléments technologiques de réduction de dose

Pitch (= pas) de l'hélice Filtre papillon
Actuellement, quel que soit le pitch utilisé, le tube module Le filtre papillon (figure 3.34) est disposé à la sortie du tube.
l'intensité (auto mA) de manière à délivrer au volume la dose Plus mince au centre que sur les bords, il permet d'adapter le
nécessaire à la reconstruction de coupes bénéficiant d'un rayonnement à la morphologie du patient en laissant passer
S/B constant (dose utile). La programmation du pitch n'im- plus de rayons au centre du corps qu'en périphérie. Ce filtre
pacte ainsi pas directement la dose « utile » à l'acquisition. permet de diminuer un excès de dose inutile en périphérie et
Cependant, plus le pitch est faible, plus il y aura d'accumula- vient ainsi homogénéiser le dépôt de dose dans le corps
tion de pénombre géométrique qui, d'une certaine manière, du patient et par conséquent le rapport S/B.
réduit (dans des proportions faibles) l'efficience de dose
Figure 3.71 Illustration et définition de l'efficience de dose (E).
180
Scanner à rayons X
Figure 3.72 Illustration du phénomène d'overscanning présent lors d'une acquisition spiralée (A).

L'utilisation de collimateurs dynamiques (en z) limite l'effet d'overscanning, ce qui permet une économie de dose non négligeable (3 à 15 % de réduction
de dose en fonction du Pitch et du nombre de barrettes utilisées) (B).
Collimateurs de champs et d'homogénéiser le dépôt de dose mais aussi de diminuer

Les collimateurs primaires de champs limitent l'irradiation certains artéfacts basés sur le phénomène de durcissement
dans le plan déterminé par les axes x et y au plan choisi, au de faisceau. Ces options logicielles optimisent la dose dans la
lieu d'irradier tout le volume. Comme en radiologie stan- coupe et le long de l'axe du patient afin de garantir un S/B
dard, cela permet une substantielle économie de dose. constant.
Le mode spiralé impose un recouvrement (= overscanning)
plus important de patient que la longueur d'irradiation Modulation intracoupe
reconstruite. En effet, une partie de la dose déployée en Il est possible de moduler l'intensité des rayons X en fonc-
début et en fin de spirale ne sera pas exploitée pour la tion de la position angulaire du tube à chaque rotation.
reconstruction des images qui nécessitent un nombre mini- Dans un plan axial, le corps (thorax, abdomen-pelvis) du
mal de projections autour d'une position donnée sur l'axe z. patient est en général plus large qu'épais et inversement au
Cet effet est d'autant plus important lorsqu'on travaille en niveau du crâne. L'émission des photons X sera donc modu-
collimation large avec un pitch élevé. Afin de protéger le lée pour être plus importante à 90° et 270° qu'à 0° et 180° (le
patient de cet effet d'overscanning, les constructeurs ont procédé sera inversé dans le cadre d'une exploration cranio-
développé des collimateurs dynamiques en z dont les faciale) (figure 3.73A). Certains appareils peuvent aussi
mâchoires s'ouvrent et se referment respectivement en moduler l'intensité en fonction de l'absorption mesurée
début et en fin de spirale (figure 3.72). Cela permet de réaliser en cours de rotation. On mesure, dans ce cas, l'absorption
des économies de dose pouvant atteindre 15 % en fonction sur la première partie de la rotation (0 à 180°) et l'appareil
du pitch et du nombre de barrettes utilisées. module la charge sur la seconde partie (180 à 360°) en fonc-
tion des données recueillies lors de la demi-rotation précé-
11.3. Logiciels de modulation de dose dente (figure 3.73B). Au niveau thoracique, il est possible
Diverses options logicielles sont actuellement utilisables et chez les femmes de réduire l'intensité des projections anté-
ont pour objectif de moduler l'intensité du faisceau X en rieures afin de réduire le dépôt de dose au niveau des glandes
fonction de la région anatomique étudiée, afin de réduire mammaires (figure 3.73C).
181
Scanner à rayons X
Figure 3.73 Différentes possibilités de modulation de dose intracoupe.
Figure 3.74 En se basant sur des topogrammes réalisés de face et de profil, il est possible, lors de l'acquisition, d'adapter l'intensité du courant aux
différences de forme et de densité du corps du patient. Cette technique a pour objectif de réduire la dose délivrée au patient et d'améliorer la qualité
de l'image.
Modulation sur l'axe z nir uniquement sur la tension pour réduire la dose, surtout
Il est possible de moduler l'intensité en fonction de la posi- pour les enfants, les femmes enceintes et les patients maigres.
tion du tube sur l'axe z (figure 3.74). On adapte l'intensité
en fonction de l'absorption du volume déterminé à chaque Impact des méthodes itératives
coupe et des mesures d'absorptions réalisées sur les scouts Les reconstructions itératives, décrites plus haut (voir
de face et de profil. Le topogramme ou scout view acquis au Principe des méthodes itératives), permettent d'obtenir des
préalable sert de repère morpho-densitométrique pour gui- images présentant un même rapport S/B que des images
der cette modulation d'intensité. reconstruites en rétroprojection filtrée mais avec des doses
Toutes ces options logicielles ont des noms différents en fonc- moindres (figure 3.16). Selon la région anatomique et selon
tion des constructeurs (voir tableau 3.2) et permettent de le type d'algorithme itératif en jeu, il est possible de réduire
réduire la dose de 20 à 40 % selon les constructeurs. Il est la dose de 20 à 80 %. Cela signifie que le mode de reconstruc-
important de noter que l'utilisation de ces outils ne permet tion itératif basé sur des modèles deviendra rapidement la
pas à l'opérateur de réduire manuellement la charge car celle- méthode de reconstruction de choix pour l'ensemble des
ci est optimisée par l'appareil. L'opérateur peut alors interve- explorations.
182
Scanner à rayons X
11.4. Respect du consensus ALARA du nombre d'examens complémentaires par tomodensitomé-

La manière la plus efficace de réduire la dose actuellement est trie inquiète certains scientifiques qui évoquent le fait que les
de limiter les acquisitions (responsabilité médicale) et aussi solutions existantes, en termes de radioprotection, sont
de ne pas en « louper » (responsabilité du technicien). En encore trop peu utilisées en pratique courante. En effet, des
effet, avec les scanners multibarrettes, l'exploration d'un études peu rassurantes (Brenner, 2007 ; Einstein, 2007 ; Smith-
volume comprenant le thorax, l'abdomen et le pelvis ne prend Bindman, 2009) avaient évoqué que l'augmentation mondiale
qu'une dizaine de secondes. Le facteur « temps d'examen » ne du nombre d'examens scanographiques pourrait être à l'ori-
limite plus les explorations (contrairement aux anciens scan- gine d'un nombre important de cancers radio-induits et ainsi
ners), ce qui peut permettre très facilement de multiplier les devenir un réel problème de santé publique. En pratique, il est
passages ou d'augmenter la longueur de la zone d'acquisition. cependant important de pondérer raisonnablement ces infor-
La mise en place de protocoles « trop » complets (passages mations au regard de la balance bénéfice/risque (Tubiana,
sans injection, artériel, veineux, tardif), permettant une 2008). Au quotidien, les acteurs médicaux et paramédicaux
interprétation a posteriori, est une facilité qui est préjudi- doivent poursuivre et améliorer le processus de justification et
ciable du point de vue de la dose délivrée. Il est en effet d'optimisation. Les constructeurs continuent de leur côté à
recommandé de réaliser des protocoles individualisés, investir dans le développement de détecteurs plus sensibles et
limités et adaptés à l'indication clinique. d'algorithmes plus performants permettant le maintien
Pour harmoniser les pratiques, les organismes européens et d'images de qualité avec des niveaux de dose toujours plus
nationaux de radioprotection (Euratom, IRSN, Autorité de bas. La marge de progression globale est bien réelle, tant au
sûreté nucléaire ou ASN) ont établi, en collaboration avec les niveau des habitudes de terrain que des évolutions techno-
associations d'experts médicaux et techniques, des guides logiques potentielles. Il est raisonnable de penser que dans
de bonnes pratiques (médicales et techniques) et des niveaux l'avenir la plupart des acquisitions scanographiques seront
de références diagnostiques (NRD) à ne pas dépasser. réalisées avec des doses faibles se situant aux alentours de
Ces derniers sont régulièrement mis à jours en fonction de 1 mSv ; cela est déjà une réalité pour certains protocoles car-
l'évolution des technologies et des pratiques. En France, on diaques, thoraciques et pédiatriques.
peut les consulter sur le site Internet de l'IRSN (www.irsn.fr).
Afin de veiller au respect de ces normes, le compte rendu 12. La tomodensitométrie
radiologique doit indiquer des valeurs permettant d'estimer en pratique
la dose délivrée lors de l'examen. C'est l'index de dose scano-
graphique volumique (IDSV) et le produit dose.longueur Nous présentons ici l'organisation générale d'une unité de
(PDL) qui sont joints au dossier radiologique. En France, l'IRSN scanographie et le déroulement pratique d'un examen TDM
recense les valeurs de PDL et d'IDSV pour des patients classique. Ces descriptions se veulent généralistes et peuvent
« types » et des examens donnés. Ces données permettent de varier, en partie, d'un établissement à un autre.
remettre à jour les niveaux de référence nationaux et d'obser-
ver également l'influence positive ou négative (en matière de 12.1. Organisation d'un plateau technique de
dose) de l'arrivée massive des dernières technologies scano- scanographie
graphiques. Actuellement (2016), les NRD ne proposent que Avant de décrire le déroulement d'un examen scanogra-
des valeurs correspondant à une acquisition régionale (thorax, phique, il paraît intéressant de décrire l'architecture et l'orga-
abdomen-pelvis, encéphale…), il est vraisemblable que dans nisation standard d'un service de scanographie.
un avenir proche il sera proposé des NRD pour un examen Ce dernier se compose des salles suivantes (figure 3.75) :
complet (sans et avec injection de produit de contraste). – une ou plusieurs salles d'attente (attente des patients
Aussi, les limites actuelles proposent des valeurs correspon- ambulants, attente des patients alités) ;
dant aux 75e centiles issus des données collectées. Cela signi- – plusieurs cabines de déshabillage ;
fie que 75 % des centres travaillent déjà en dessous des NRD – une salle de préparation du patient équipée : d'un fauteuil
dans leur pratique courante. Ainsi pour permettre de progres- ou/et d'un lit de préparation, d'une pharmacie, du maté-
ser davantage, il est proposé également d'informer les utilisa- riel nécessaire à la pose d'une voie veineuse, du matériel de
teurs des résultats correspondant aux 25e centiles et de réanimation ;
considérer ces valeurs comme étant des objectifs à atteindre. – la salle d'examen qui comprend : le scanner, la table d'exa-
L'ensemble de ces pratiques respecte le consensus ALARA : men, un injecteur automatique, le chariot d'urgence, des
« as low as reasonably achievable » autrement dit « aussi faible appareils de contrôle et de mesures (moniteur ECG, satu-
qu'il est raisonnablement réalisable ». Ce principe d'optimisa- romètre…) et éventuellement des appareils d'anesthésie et
tion est une démarche pragmatique pour pouvoir agir de de réanimation (respirateur…) ;
façon responsable, consensuelle et équitable dans un contexte – la salle de commande où se trouvent : la console d'acqui-
d'incertitude face au risque radiologique. L'enjeu de cette sition, la console de traitement principale ;
démarche est d'inculquer aux acteurs du système de soins et – une salle de visualisation et d'interprétation contenant : des
aux patients français une réelle culture de qualité et de consoles secondaires de visualisation et de traitement d'image ;
radioprotection. L'explosion, ces deux dernières décennies, un système de reprographie ; une tour de gravage (CD, DVD).
183
Scanner à rayons X
Figure 3.75 Les différentes salles d'une unité de scanographie.

(Plateau technique du CHU de Strasbourg.)
Le personnel d'une unité de scanographie se compose Lors de son arrivée dans l'unité de scanographie, la patiente
principalement : est accueillie au secrétariat où son rendez-vous et son iden-
– de médecins radiologues ; tité sont vérifiés. L'équipe médicale et paramédicale est pré-
– de manipulateurs d'électroradiologie médicale (MERM) ; venue de sa venue. La patiente est alors dirigée et installée en
– de secrétaires. salle d'attente.
Dans des structures spécialisées d'imagerie intervention- Le MERM en charge de la patiente l'accueille et l'accompagne
nelle, on peut retrouver d'autres acteurs médicaux en fonc- vers la cabine de déshabillage. Après lui avoir expliqué l'exa-
tion du geste effectué (radiologues, gastro-entérologues, men (consentement éclairé), le soignant effectue un interro-
chirurgiens…) et de la nécessité ou non d'anesthésier le gatoire orienté à la recherche de grossesse et de
patient (médecin et infirmiers anesthésistes). contre-indications à l'injection de produit de contraste
iodé (PCI). Si toutes les conditions sont remplies, la patiente
12.2. Déroulement d'un examen peut se dévêtir en fonction de la région à examiner.
scanographique diagnostique « type » Une fois la patiente prête, le MERM la guide vers la salle de
préparation où lui sera posée une voie d'abord veineuse.
Attention Le calibre de l'aiguille et la quantité de PCI préparée
Nous considérons ici la prise en charge d'une patiente ambulante dépendent de l'exploration à réaliser.
avec injection de produit de contraste iodé. Aucune allusion à un La voie d'abord en place et vérifiée, la patiente est guidée vers
protocole particulier et à une organisation « idéale » n'est à la salle d'exploration et allongée sur la table d'examen. Le
prendre en compte. La démarche qui suit correspond à un schéma confort de la patiente et son centrage au niveau de l'appareil
de prise en charge globale à adapter à chaque service en fonction dépendent de la région d'étude et du protocole en vigueur.
de la structure d'accueil et du type de patients. Les considérations Le MERM prépare, si nécessaire, l'injecteur automatique et
soignantes et techniques n'y seront pas développées.
le relie à la voie veineuse en place.
184
Scanner à rayons X
Une fois la patiente installée et les dernières instructions 12.3. Le scanner comme outil de guidage
données (immobilité, apnée à la demande…), le manipula- lors de procédures interventionnelles
teur programme à la console les différents paramètres Le nombre d'appareils dédiés aux procédures intervention-
d'acquisition (kV, pitch, épaisseurs de coupes, champ de nelles n'a cessé d'augmenter ces dix dernières années. Le
vue, délais d'injection…) adaptés au protocole d'explora- scanner est un outil très apprécié des radiologues et des
tion dans un but d'optimisation des doses délivrées. La qua- chirurgiens pour le guidage du geste médico-chirurgical
lité et le nombre de séries d'acquisition sont prescrits par le lors d'une intervention.
radiologue en fonction des informations cliniques pré- Nous allons prendre ici comme exemple la mise en place d'une
sentent sur la demande d'examen, du diagnostic visé et du aiguille ou d'une sonde à l'intérieur du patient. Celle-ci peut
consensus ALARA (justification). servir, selon le modèle, à réaliser une biopsie, un drainage,
Les acquisitions achevées, le radiologue confirme l'arrêt de une injection de substance médicamenteuse (alcool…), une
l'examen. Le MERM retourne alors vers la patiente, vérifie brûlure par radiofréquence, voire une cryoablation. La liste
son intégrité physique, lui retire la voie d'abord et la rac- des exemples est longue, mais les principales étapes du gui-
compagne en cabine en lui donnant toutes les recomman- dage restent similaires (figure 3.76) :
dations relatives à l'élimination du PCI et à la surveillance – installation confortable du patient sur la table d'examen de
du point de ponction. Rhabillée, la patiente reprend place manière à limiter les mouvements (respiratoires ou autres)
en salle d'attente et attend le compte rendu médical. risquant de gêner l'opérateur pendant l'intervention et de per-
Le MERM retrouve le médecin responsable de l'examen qui mettre au patient de maintenir la position longtemps (> 1 h) ;
lui indique quelles images il souhaite visualiser et quelles – acquisition scanographique de l'ensemble de la région
reconstructions complémentaires (MIP, MPR…) lui d'intérêt ;
paraissent nécessaires. Le MERM réalise ces opérations sur – planification, sur les coupes anatomiques (dans les trois
une console de traitement pendant que le radiologue plans), de l'intervention en déterminant la cible (tumeur,
visualise les premières images, et indique au MER d'éventuels lésion…) et le point d'entrée de l'aiguille ;
post-traitements complémentaires. – traçage du point de ponction sur la peau du patient ;
Une fois toutes les images reconstruites, le médecin peut, – insertion partielle de l'aiguille ou de la sonde   ;
après une première lecture, retrouver la patiente pour lui – réalisation d'une ou de plusieurs coupes de contrôle ;
faire part oralement de son diagnostic. L'examen est alors – progression de l'aiguille jusqu'à la cible sous guidage
considéré comme terminé. scanographique ;
Le compte rendu (médical et dosimétrique) sera rédigé par la – réalisation de l'intervention (drainage, injection, biopsie…)
suite et joint au support (CD, autre) contenant les images TDM. en pratiquant des coupes (CT-fluoroscopie) de contrôle si
L'ensemble sera adressé au médecin prescripteur de l'acte. nécessaire ;
Figure 3.76 Environnement de scanographie interventionnelle (A), mise en place d'aiguilles ou de sonde dans le corps du patient (B) avec un gui-
dage sur coupes scanographiques (C).
Source : photos Dr J. Garnon – hôpitaux universitaires de Strasbourg.
185
Scanner à rayons X
– retrait progressif de l'aiguille et réalisation d'un scanner Le potentiel diagnostique considérable de la technique sera
de contrôle. salué par la presse grand public qui va faire du scanner, dans
Lors de cette intervention, les mêmes mesures de radiopro- un raccourci saisissant, la machine à guérir le cancer !
tection que dans une salle de radiologie interventionnelle Le prix Nobel de médecine est attribué en 1979 conjointe-
classique doivent êtres appliquées (tabliers et lunettes plom- ment à deux ingénieurs-chercheurs qui, indépendamment
bés, protège-thyroïde, paravent plombé, irradiation limitée, et par des voies différentes, ont contribué à la mise au point
distance…). du scanner : A.M. Cormack et G.N. Hounsfield. Ce dernier
La durée de ces procédures dépend de l'acte en lui-même était ingénieur aux laboratoires de recherche de la société
et de l'entraînement de l'équipe médicale et paramédicale. EMI, riche à l'époque des bénéfices accumulés grâce au suc-
Lors de ces interventions, il est possible d'utiliser un sys- cès des groupes de pop music, ce qui a pu faire écrire que le
tème de guidage optique ou magnétique matérialisant de scanner était le plus précieux héritage des Beatles.
façon virtuelle et en temps réel, sur des coupes TDM (de Le scanner a connu une évolution spectaculaire liée à la fois :
différents plans), la progression de l'aiguille (ou de la – au progrès dans la technologie de ses composants (détec-
sonde). Ce système de guidage permet de suivre le trajet teurs, tube à rayons X…) et dans les techniques de recons-
de l'aiguille avec une précision de l'ordre du millimètre et truction d'image (algorithmes) ;
nécessite pour cela la mise en place de repères externes. – à l'explosion de la puissance des calculateurs.
L'imagerie interventionnelle, qu'elle s'appuie sur une image- Après trois décennies de progrès, quatre étapes principales
rie conventionnelle, scanographique, échographique ou IRM peuvent être distinguées.
est un domaine en pleine évolution. En effet, la précision du De 1972 à 1980, le scanner est composé d'un dispositif d'ac-
guidage, l'amélioration du matériel et le côté peu invasif des quisition combinant des mouvements de rotation et de
procédures permet et permettra (dans certains cas) une translation. Cette cinématique limite la vitesse des scanners
alternative à la chirurgie « classique » ou parle alors d'acte au mieux à 20 secondes par coupe. De ce fait, la technique ne
chirurgical mini-invasif guidé par l'image. peut s'adresser qu'aux organes immobiles et en particulier
au cerveau.
De 1980 à 1990, le dispositif d'acquisition ne nécessite plus
13. Le scanner X  : son passé, qu'un mouvement de rotation permettant de réduire la
sa place actuelle et son avenir vitesse d'acquisition à 1 seconde. La technique reste incré-
mentale, alternant les phases d'acquisition puis de déplace-
13.1. De sa création à nos jours8 ment de table. Le scanner s'ouvre à l'étude du thorax et de
Lors de son apparition en clinique dans le milieu des années l'abdomen et permet l'acquisition d'une à trois images le
1970, le scanner a constitué une véritable révolution dans temps d'une apnée du patient.
l'arsenal des techniques d'imagerie radiologique. De 1990 à 1998, le scanner spiralé, combinant un mouve-
Pour la première fois, en effet, tous les types de tissus, et en ment de rotation/irradiation continue et le déplacement
particulier la substance grise et la substance blanche, étaient simultané du patient, ouvre la voie à l'acquisition d'un
directement visibles. volume important (thorax ou abdomen en entier) pendant
Auparavant, les tissus mous ne pouvaient être appréhendés une seule apnée (20 secondes) du patient. Cette technique
que de manière indirecte et très souvent en ayant recours à d'acquisition volumique va faire renaître le scanner que d'au-
des techniques d'imagerie particulièrement invasives, voire cuns avaient condamné suite à l'avènement de l'IRM.
douloureuses (opacification gazeuse par exemple). Depuis 1998, l'évolution du scanner est liée à l'augmentation
Pour la première fois, également, l'image scanographique en du nombre de barrettes de détecteur permettant l'acquisi-
coupe apporte une information topographique précise tion de plusieurs coupes en une seule rotation : on parle
concernant la localisation en profondeur des structures d'acquisition ou de scanner volumique multicoupe. Par ail-
saines ou pathologiques. Auparavant, cette information ne leurs, la vitesse de rotation augmente (0,5 à 0,3 seconde par
découlait que du recoupement de radiographies obtenues tour) permettant de figer le mouvement. Ces nouveaux
sous différentes incidences ou par tomographie. équipements permettent l'acquisition thoraco-abdomino-
Enfin, le scanner constitue la première technologie d'image- pelvienne en une seule apnée, la réalisation d'angioscanner
rie numérique. Associée au potentiel considérable de l'image et ouvrent la voie au scanner coronarien (coroscanner) et à
scanographique, en particulier en termes de résolution en l'imagerie fonctionnelle (perfusion).
densité, l'image reconstruite peut également être modifiée : Si le scanner va de plus en plus vite, il coupe également de
fenêtrage et/ou recalcul à partir des données d'acquisition plus en plus fin. Ainsi, l'évolution a permis de passer de
permettent de sélectionner le contraste (résolution en den- l'étude d'un organe en coupes de 10 mm à l'exploration en
sité) et la définition (résolution spatiale) de l'image et ainsi la coupes fines inframillimétriques. L'acquisition à voxel isotro-
nature des tissus visibles. pique est possible dans certains cas et le recours aux tech-
niques de post-traitement permet de dépasser l'étude dans
le seul plan axial grâce à des reconstructions de coupes dans
tous les plans de l'espace ainsi que des reconstructions tridi-
8
Alain Winter, cadre supérieur de santé – CHU de Strasbourg. mensionnelles en réalité virtuelle.
186
Scanner à rayons X
Le scanner est devenu un outil indispensable du bilan d'ima- la combinaison d'un plus grand nombre de détecteurs béné-
gerie pour un grand nombre de pathologies et en urgence. ficiant d'une rotation toujours plus rapide. À ceci s'est ajou-
Sujet à moins de contre-indications que l'IRM qui lui est sou- tée une définition toujours meilleure des détecteurs
vent supérieure, le scanner est d'un accès plus facile. Il fournit permettant des niveaux d'analyse inframillimétrique.
une imagerie de grande précision anatomique et d'une meil- Si toutes ces évolutions ont permis au scanner une analyse
leure lisibilité immédiate, car mieux corrélée aux planches toujours plus fine et précise de l'anatomie, elles lui ont
anatomiques, en particulier pour les non-radiologues. ouvert la porte à des nouvelles applications longtemps
Le scanner connaîtra encore des progrès dans le sens d'une réservées à d'autres modalités d'imagerie comme l'évalua-
augmentation de la vitesse d'acquisition ainsi que d'une tion de la perfusion et de la perméabilité capillaire, l'imagerie
meilleure couverture volumique par rotation. L'imagerie cardiaque, ou encore l'imagerie ostéo-articulaire dynamique
dynamique, vasculaire et fonctionnelle nécessite l'acquisi- pour ne citer que celles-ci. Les développements d'acquisi-
tion en une seule rotation d'un volume ayant une pertinence tions bi-énergies ont ouvert de nouvelles portes telles que la
anatomique (encéphale ou foie en entier), alors que l'étude à caractérisation tissulaire, l'imagerie « sans contraste » après
haute résolution en imagerie ostéo-articulaire et pour injection et la réduction des artéfacts métalliques.
l'oreille nécessite des coupes toujours plus fines. Au vu des performances qu'il offre actuellement dans ces
Pour aller significativement encore plus vite, de nouvelles domaines, la course à « toujours plus de détecteurs » va vrai-
voies devront être explorées, le scanner par rotation actuel semblablement céder le pas à la course à « toujours moins de
ayant atteint les limites de résistance mécanique. dose » ce qui permettra au scanner de concurrencer directe-
L'accélérateur à particules pour produire les rayons X est une ment les modalités d'imagerie non irradiantes. Dans ce but,
réponse possible qui permettrait également de supprimer les optimisations pourront porter sur toute la chaîne des
tout déplacement du patient. processus fondamentaux, et on peut citer notamment les
La réduction de l'épaisseur de coupes pourrait se faire par la détecteurs à conversion directe, les capteurs plans déjà
substitution des scintillateurs actuels par des capteurs plans. implémentés sur les scanner cone beam, les collimateurs
Toutefois, toute amélioration des performances des scanners dynamiques réduisant la sur-irradiation ou les nouveaux
et sa pérennisation en temps que technique d'imagerie ne modes itératifs de reconstruction.
pourra se faire sans la maîtrise de la dose délivrée. En effet, en Historiquement explorateur de l'anatomie, le scanner
scanographie, il est toujours possible d'améliorer la q ualité de devient ainsi un légitime explorateur de la fonction : il appar-
l'image, même au-delà du nécessaire, en augmentant les doses tient maintenant, et encore plus que par le passé, aux profession-
(kV mais surtout mAs). Or le scanner à rayons X est premier nels de l'imagerie de se donner les compétences nécessaires
au banc des accusés concernant l'irradiation médicale de la pour profiter du formidable potentiel de cet outil.
population. La réglementation européenne impose des
niveaux à la baisse de dose délivrée. La sélection des indica- Bibliographie
tions grâce à l'analyse risque/bénéfice, la limitation à la dose la Ambrose J. Computerized transverse axial scanning (tomography) :
plus faible possible, mais aussi la contribution technologique part 2. Clinical application British J Radiol 1973 ; 46(552) :
des fabricants peuvent permettre d'atteindre cet objectif. 1023–47.
Ambrose J, Gooding MR, Griver J, et al. A quantitative study of the EMI
13.2. Aujourd'hui et demain9 values obtained for normal brain cerebral infarction and certain
tumours. British J Radiol 1976 ; 49(586) : 827–30.
Dès son apparition dans les années 1970, le scanner a acquis Bamberg F, Dierks A, Nikolaou K, et al. Metal artifact reduction by dual
une place dans l'arsenal diagnostique qu'aucune modalité energy computed tomography using monoenergetic extrapolation.
n'est, encore à l'heure actuelle, en mesure de lui contester. Eur Radiol 2011 ; 21(7) : 1424–9.
Du fait de sa souplesse, sa polyvalence, sa rapidité, mais aussi Barrett JF, Keat N. Artifacts in CT : recognition and avoidance 1.
Radiographics 2004 ; 24(6) : 1679–91.
sa performance, le scanner est devenu aussi bien un véritable
Beckmann EC. CT scanning the early days. British J Radiol 2006 ;
cheval de trait, capable d'abattre un important volume d'ac- 79(937) : 5–8.
tivité, qu'un étalon capable de répondre à des questions très Berninger WH, Redington RW. Multiple purpose high speed tomogra-
pointues. Le scanner joue ainsi un rôle central dans la méde- phic x-ray scanner. 1980 US PATENT DOCUMENT 4,196,352/A/ ;
cine d'aujourd'hui, et il reste peu de pathologies où il n'ap- U.S. Commissioner of Patents, Washington, D.C. 20231, USA.
porte pas une contribution à la prise en charge. Boas FE, Fleischmann D. Evaluation of two iterative techniques for
reducing metal artifacts in computed tomography. Radiology 2011 ;
Tout au long de son histoire, la technologie du scanner a
259(3) : 894–902.
constamment bénéficié de progrès, voire de révolutions Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography – an increasing source of
technologiques, séquentielles ou simultanées, de ses proces- radiation exposure. N Engl J Med 2007 ; 357(22) : 2277–84.
sus fondamentaux : émission, collimation, projection, détec- Bushberg JT. Boone JM. The essential physics of medical imaging :
tion et processing. Depuis son prototype monocoupe, Lippincott Williams & Wilkins ; 2011.
l'évolution la plus flagrante du scanner a été l'augmentation Carrascosa PM, Garcia MJ, Cury RC, et al. In : Dual Energy CT, editor.
Dual-energy CT in cardiovascular imaging. Springer International
constante du champ (en z) et de la vitesse d'exploration par
Publishing ; 2015. p. 3–9.
Catuzzo P, Aimonetto S, Fanelli G, et al. Dose reduction in multislice CT
Guillaume Bierry, professeur des universités–praticien hospitalier –
9 by means of bismuth shields : results of in vivo measurements and
CHU de Strasbourg. computed evaluation. Radiol Med 2010 ; 115(1) : 152–69.
187
Scanner à rayons X
Dillenseger JP, Matern JF, Gros CI, et al. MSCT versus CBCT : evaluation Kiljunen T, Kaasalainen T, Suomalainen A, et al. Dental cone beam CT :
of high-resolution acquisition modes for dento-maxillary and skull- a review. Phys Med 2015.
base imaging. Eur Radiol 2014 ; 25(2) : 505–15. Klotz E, Kalender WA, Sokiransky R, et al. Algorithms for the reduction
Einstein AJ, Henzlova MJ, Rajagopalan S. Estimating risk of cancer asso- of CT artifacts caused by metallic implants. In : Medical Imaging' 90,
ciated with radiation exposure from 64-slice computed tomography Newport Beach, 4–9 Feb 90. International Society for Optics and
coronary angiography. JAMA 2007 ; 298(3) : 317–23. Photonics. 1990. p. 642–50.
Fazel R, Krumholz HM, Wang Y, et al. Exposure to low-dose ionizing Liu X, Yu L, Primak AN, et al. Quantitative imaging of element compo-
radiation from medical imaging procedures. N Engl J Med 2009 ; sition and mass fraction using dual-energy CT : three-material
361(9) : 849–57. decomposition. Med Phys 2009 ; 36(5) : 1602–9.
Fleischmann D, Boas FE. Computed tomography – old ideas and new Marin DN, Rendon C, Schindera ST, et al. Low-tube-voltage, high-tube-
technology. Eur Radiol 2011 ; 21(3) : 510–7. current multidetector abdominal CT : improved image quality and
Flohr TG, Mccollough CH, Bruder H, et al. First performance evaluation decreased radiation dose with adaptive statistical iterative recons-
of a dual-source CT (DSCT) system. Eur Radiol 2006 ; 16(2) : truction algorithm – initial clinical experience 1. Radiology 2009 ;
256–68. 254(1) : 145–53.
Frush DP. CT dose and risk estimates in children. Pediatr Radiol 2011 ; Meinel FG, Bischoff B, Zhang Q, et al. Metal artifact reduction by dual-
41(2) : 483–7. energy computed tomography using energetic extrapolation : a syste-
Glenn WV, Johnston RJ, Morton PE, et al. Memorial Award Paper. matically optimized protocol. Invest Radiol 2012 ; 47(7) : 406–14.
Image generation and display techniques for CT scan data. Thin Neculaes VB, Edic PM, Frontera M, et al. Multisource X-Ray and CT :
transverse and reconstructed coronal and sagittal planes. Invest lessons learned and future outlook. Access, IEEE 2014 ; 2 : 1568–85.
Radiol 1975 ; 10(5) : 403–16. Nikolaou K, Flohr T, Knez A, et al. Advances in cardiac CT imaging :
Grucker D. La découverte du scanner X par GN Hounsfield. Med Nucl 64-slice scanner. Int J Cardiovasc Imaging 2004 ; 20(6) : 535–40.
2002 ; 26(9) : 501–8. Pontana F, Duhamel A, Pagniez J, et al. Chest computed tomography
Hall EJ, Brenner DJ. Cancer risks from diagnostic radiology. British J using iterative reconstruction vs filtered back projection (Part 2) :
Radiol 2012 ; 85(1020) : e1316–7. image quality of low-dose CT examinations in 80 patients. Eur
Hounsfield GN, Godfrey N. Computerized transverse axial scanning Radiol 2011 ; 21(3) : 636–43.
(tomography) : part 1. Description of system. British J Radiol 1973 ; Primak AN, Fletcher JG, Vrtiska TJ, et al. Noninvasive differentiation of
46(552) : 1016–22. uric acid versus non–uric acid kidney stones using dual-energy CT.
Hsieh J. Computed tomography : principles, design, artifacts, and Acad Radiol 2007 ; 14(12) : 1441. 17.
recent advances. In : 2nd ed Wiley-Blackwell ; 2009. Radon J. 1.1 über die bestimmung von funktionen durch ihre integra-
Hsieh J, Nett B, Yu Z, et al. Recent advances in CT image reconstruction. lwerte längs gewisser mannigfaltigkeiten. Classic Papers In Modern
Current Radiology Reports 2013 ; 1(1) : 39–51. Diagnostic Radiology 2005 ; 5.
Johnson TR, Krauss B, Sedlmair M, et al. Material differentiation by dual Shepp LA, Logan BF. The Fourier reconstruction of a head section. Nuclear
energy CT : initial experience. Eur Radiol 2007 ; 17(6) : 1510–7. Science, IEEE Transactions on Nuclear Science 1974 ; 21(3) : 21–43.
Kalender WA. Computed tomography : fundamentals, system techno- Siebert E, Bohner G, Dewey M, et al. 320-slice CT neuroimaging : initial
logy, image quality, applications. John Wiley & Sons ; 2011. clinical experience and image quality evaluation. British J Radiol
Kalra MK, Maher MM, Toth TL, et al. Strategies for CT radiation dose 2009 ; 82(979) : 561–70.
optimization 1. Radiology 2004 ; 230(3) : 619–28. Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, et al. Radiation dose associated
Kalra MK, Maher MM, D'souza R, et al. Multidetector computed with common computed tomography examinations and the asso-
tomography technology : current status and emerging develop- ciated lifetime attributable risk of cancer. Arch Intern Med 2009 ;
ments. J Comput Assist Tomogr 2004 ; 28 : S2–6. 169(22) : 2078–86.
Karçaaltincaba M, Aktaş A. Dual-energy CT revisited with multidetec- Tubiana M, Nagataki S, Feinendegen LE, et al. Computed tomography
tor CT : review of principles and clinical applications. Diagn Interv and radiation exposure. N Engl J Med 2008 ; 358(8) : 850.
Radiol 2011 ; 7(3) : 181–94.
188
IMAGERIE MÉDICALE
Chapitre 4
Imagerie par résonance
magnétique (IRM)
1. Notions de physique élémentaire Pour en savoir plus

de résonance magnétique nucléaire Découvert en 1918 par Ernest Rutherford, le proton a une
masse de 1,672 623 1 × 10− 27 kg (soit 1 836 fois celle de l'élec-
Après avoir précisé les propriétés magnétiques de la matière, tron) et un rayon de 0,8 femtomètre (10− 15 m).
cette première partie expliquera comment créer et mesurer Bien qu'infiniment petit, le proton est composé de sous-élé-
ments appelés quarks maintenus ensemble par des gluons
un signal de résonance magnétique nucléaire (RMN). Ces (force « forte »). On distingue deux types de quarks, les up et
notions de physique fondamentale seront volontairement les down possédant respectivement une charge électrique
simplifiées pour intéresser l'étudiant et l'utilisateur égale à + 2/3 et à − 1/3 de celle de l'électron. Le proton est
débutant. constitué de deux quarks up et d'un quark down, ce qui lui
confère une charge électrique de + 1 (+ 2/3 + 2/3 − 1/3
= + 1). En réalité, le neutron est aussi constitué de quarks,
1.1. Qu'est-ce qu'un proton ? un quark up et deux quarks down qui lui confèrent une
charge électrique nulle (+ 2/3 − 1/3 − 1/3 = 0). Bien qu'élec-
Un proton est une particule de charge positive qui se situe triquement neutre, la résultante des moments magnétiques
dans le noyau d'un atome. Chaque proton est animé d'un des quarks formant le neutron n'est pas nulle. Le moment
mouvement de rotation axiale, appelé mouvement de pré- magnétique du neutron est environ de 2/3 de celui du
proton.
 ou spin. Cette précession est symbolisée par un vec-
cession
teur S (pour spin) aligné sur l'axe de rotation, et ayant une
direction liée au sens de rotation du proton. Toute charge en 1.2. Quelle est la différence entre des noyaux
mouvement induit autour d'elle un champ magnétique, on
à nombre pair et impair de protons ?
parle dans ce cas d'un proton d'aimantation microsco-
 Nous savons qu'un proton est assimilé à un petit aimant
pique représentée par le vecteur m . Ce dernier possède la 
même direction et le même sens que le vecteur S . Un pro- caractérisé par son vecteur d'aimantation microscopique m .
ton peut ainsi être assimilé à un petit aimant ayant un pôle Or un noyau contenant plusieurs protons ne possède pas for-
sud cément une aimantation. En effet, les aimantations microsco-
 et un pôle nord, ce dernier étant indiqué par les vecteurs 
piques m des protons ont tendance à s'apparier en annulant
S et m (figure 4.1).
e e N
e
e e e
µ
P
e e e e d
e u S
e e u
e
e e
N d
e
e
e e u
e
e d
e e
e e
e
S
Figure 4.1 Constitution d'un noyau et caractéristiques d'un proton.

189
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
ainsi leurs moments magnétiques. Seuls les noyaux, à  

nombre impair de charges, ayant un proton isolé (non microscopique m se dirigent dans l'axe de B0 . Concernant
apparié) possèdent des propriétés magnétiques (figure 4.2). leur sens d'orientation, on observe deux situations :

– une première moitié s'oriente dans le sens inverse de B0
Pour en savoir plus = orientation antiparallèle ;
En réalité les neutrons, bien qu'électriquement neutres, pos-
– une autre moitié, légèrement
 supérieure en nombre,
sèdent aussi un moment magnétique. L'affirmation précédente s'oriente dans le sens de B0 =  orientation parallèle.
doit alors être généralisée. Seuls les atomes à nombre impair de
nucléons possèdent un moment magnétique intrinsèque. C'est
le cas du noyau d'hydrogène (1H), du phosphore 31 (31P), du
∑µ = 0
carbone 13 (13C) et de bien d'autres.
L'IRM est une technique d'imagerie qui étudie les propriétés

magnétiques des noyaux d'hydrogène. En effet, bien qu'ils ne
représentent que 10 % de la masse corporelle, les atomes
d'hydrogène participent à 86 % de la composition chimique
de l'organisme répartie majoritairement dans les molécules
d'eau et de graisse.
1.3. Que se passe-t-il lorsqu'on place

un échantillon de noyaux d'hydrogène
dans un champ magnétique intense ?
À l'état naturel, les aimantations d'un échantillon de protons
d'hydrogène ont tendance à s'annuler (figure 4.3).
En revanche, si l'on place ce même échantillon dans un
champ magnétique intense (B0), les vecteurs d'aimantation Figure 4.3 Orientation aléatoire des protons en l'absence de champ
magnétique.
Noyau à nombre pair de nucléons
N N
N N N N
N
N N N N N
N
∑µ = 0
N
N
N
Noyau à nombre impair de nucléons = propriété magnétique
N N Nucléon
N N N N non apparié
N N N N N
N
N
N
∑µ = 0 µ
N
N
Figure 4.2 Propriété magnétique d'un noyau à nombre impair de protons.
190
Les quelques protons en excès au niveau parallèle verront rappel, ω0 et ν0 sont liées par un facteur 2π, selon la relation
leurs aimantations microscopiques s'additionner pour don-
 suivante :
ner naissance à une aimantation macroscopique notée M
ν0 = ω0/2π = (γ . B0)/2π (hertz)
(figure 4.4). En IRM,
 c'est l'étude de cette aimantation 

macroscopique M qui va nous permettre d'obtenir des Bien que tous les vecteurs m qui composent  M soient ani-
images du corps humain. més d'un mouvement  de précession, M demeure à ce stade
« figé » sur l'axe de B0 . Cette orientation s'explique par le fait

que tous les vecteurs m précessent de manière déphasée, 
Note annulant ainsi leur composante
Pour avoir un ordre de grandeur à 0,5 Tesla, un millilitre d'eau  transversale. Le vecteur M
est ainsi orienté sur l'axe de B0 (axes des z),et ne possède
contient environ 130 millions de milliards de protons en
pas, à ce stade, de composante transversale Mxy (figure 4.5).
excès en position parallèle !
Nous  verrons par la suite que M va aussi « précesser » autour
de B0 , il sera ainsi caractérisé par deux
 composantes vecto-
1.4. Quelles sont les caractéristiques

rielles : une longitudinale notée Mz et une transversale
de l'aimantation macroscopique M ? notée Mxy . On parlera respectivement d'aimantation longi-
 tudinale Mz et transversale Mxy.
Avant de caractériser l'aimantation macroscopique M ,
apportons d'abord des précisions sur le comportement des 1.5. Qu'est-ce que la résonance magnétique
protons qui la compose. nucléaire (RMN) ?
En les observant de plus près, on remarque
 qu'ils ne sont pas Avant de répondre à cette question, dévoilons davantage le
parfaitement alignés sur l'axe de B0 , mais qu'ils « tournent » principe physique de base de l'IRM : son objectif étant d'ob-
individuellement autour de cet axe en décrivant
 un cône. On tenir des images caractéristiques de l'aimantation M.
dit qu'ils précessent autour de l'axe de B0 . Leur fréquence
angulaire de précession (ω0) est liée à l'intensité du champ Comment étudier M  ?
 
magnétique (B0) et au rapport gyromagnétique (γ) spécifique Nous avons vu jusqu'ici que M est orienté dans l'axe de B0
du noyau par la relation de Larmor. Le rapport gyromagné- (même sens et même direction). Or l'aimantation de B0 est si
tique de l'hydrogène est de 267,5.106 rad.s− 1.T− 1, ce qui cor- importante par rapport à celle de M, qu'il est impossible
respond à 42,6 MHz.T− 1. Cette dernière valeur est utilisée d'étudier M dans cette situation. 
pour exprimer directement la fréquence de précession en Pour ce faire, il va falloir le dévier de l'axe
 de B0 , afin de lui
Hertz (s− 1), on parle alors de fréquence propre (ν0 ou f0). Pour apporter une composante transversale Mxy . En effet, seule cette
composante transversale rend l'étude de M théoriquement
∑µ = M ∑µ = 0
Bo
4 protons en excès 500 000 500 000
∑µ = M
Figure 4.4 Orientation des protons situés dans un champ magnétique intense. Naissance d'une aimantation marcoscopique.
191
∑µ = M = Mz
B0
z
µ µ µ µ
Mz = M
+ + +
= x
Mxy = 0 y Mxy = 0
Figure 4.5 Caractéristiques vectorielles de l'aimantation microscopique et macroscopique.
z Ene
z z
rgie
(RF)
M
Mz = M Mz
x x x
Mxy = 0 MXY
y y y

Figure 4.6 Bascule de M par apport externe d'énergie (onde radiofréquence).
possible car, dans ce cas, son aimantation n'est  plus « noyée » Approche quantique ou énergétique
dans celle de B0. Cette bascule (obligatoire) de B0 se fera par un L'apport d'énergie par onde RF peut s'expliquer d'un point de
apport externe d'énergie (figure 4.6). vue quantique. Tout d'abord, établissons les bases de cette
Comment apporter de l'énergie à M ? vision quantique en donnant une explication énergétique aux
positions parallèles et antiparallèles décrites précédemment.
Cet apport (d'énergie) ne peut se faire qu'en exploitant le phé-
D'un point de vue quantique, les deux positions (parallèles
nomène de résonance qui stipule que pour transmettre de
et antiparallèles) sont assimilées à deux niveaux énergé-
l'énergie à un système en équilibre, il faut l'« apporter » avec
tiques distincts :
une fréquence égale à sa fréquence propre (de résonance).
– la position parallèle correspond à un niveau de basse
Une onde électromagnétique va ainsi pouvoir céder son
énergie E1 ;
énergie à M si elle remplit la condition de résonance, c'est-à-
– la position antiparallèle correspond à un niveau de haute
dire si sa fréquence νRF est égale à la fréquence de résonance
énergie E2.
ν0 des protons constituant M :
À température constante (on considère que c'est le cas en
νRF = ν0 = γ . B0/2π en mégahertz pratique), plus le champ magnétique B0 utilisé est intense,
plus l'écart d'énergie ∆E entre ces deux niveaux augmente.
L'onde électromagnétique, exprimée en mégahertz, est aussi
L'apport d'énergie aux protons ne peut se faire que si l'onde
appelée champ magnétique tournant (B1) ou onde
RF transporte une énergie (ERF) égale à ΔE :
radiofréquence (RF).
∆E = h.γ.B0/2π
1.6. Que se passe-t-il, au niveau de M, ERF = h. νRF = ∆E
pendant l'apport d'énergie ? L'apport d'énergie par onde RF fait passer les protons de la
Pour étudier l'effet produit par l'onde RF, il faut dissocier position parallèle à la position antiparallèle ; ils vont donc
deux approches : passer au niveau énergétique supérieur (E1 ⇒ E2). Le
– l'approche vectorielle ; nombre de protons accédant au niveau supérieur dépend de
– l'approche quantique. (figure 4.7) :
Celles-ci décrivent des phénomènes qui ont lieu simulta- – l'amplitude de l'onde RF ;
nément pendant l'apport d'énergie. – la durée d'application de l'onde RF.
192
temps amplitude
E2 A A
E
Mz 0°
E1
t t
E2 A A
E Mz 45°
E1
t t
E2 A A
E Mz = 0 90°
E1
t t
E2 A A
E Mz 135°
E1
t t
E2 A A
E 180°
Mz
E1
t t
Figure 4.7 Influence d'ondes RF sur M. Approche énergétique.
Nous constatons que : de l'aimantation longitudinale Mz car les moments micros-

– plus l'onde RF est émise longtemps, plus le nombre de copiques u s'annulent.
protons passant au niveau supérieur est important et réci- Quand tous les protons sont passés au niveau supérieur, on
proquement ; dit qu'on a appliqué une onde RF de 180°. Dans ce cas, l'ai-
– plus l'onde RF est intense, plus le nombre de protons pas- mantation longitudinale Mz est à nouveau maximale mais
sant au niveau supérieur est important et réciproque- orientée dans le sens inverse de B0.
ment.
Un passage, au niveau supérieur, de la moitié des protons Approche vectorielle

correspond à une onde RF de 90° (voir ci-dessous Approche Pendant l'application
 de l'onde RF, le vecteur M va s'éloi-
vectorielle). On observe dans ce cas une disparition complète gner de l'axe B0 . Cette bascule est définie par une valeur
193
z z z z z
M
x
M x x x x
y y y y
M y
M M
Figure 4.8 Approche vectorielle de l'application d'une onde RF. Précession de M.
angulaire (en degré ou radian). Plus l'onde RF est prolon-  1.7. Que se passe-t-il à l'arrêt de l'onde RF
gée
 ou intense, plus l'angle de bascule formé par M et de 90° ?
B0 est important. Cette bascule de M ne s'effectue pas À l'arrêt du phénomène de résonance, c'est-à-dire à l'arrêt de
linéairement, elle  est accompagnée
 d'un mouvement de l'onde RF, il y aura retour de l'aimantation macroscopique M
précession de M (autour de B0 ) à la fréquence de l'onde à son état d'équilibre initial (avant l'impulsion RF). Lors de
RF (figure 4.8). sonretour, le vecteur M continue de tourner autour de l'axe

Lorsque l'intégralité de M se trouve dans le plan transver- de B0 .
sal, on dit qu'il a subi une impulsion RF de 90° (RF90°). Cette Ce retour à l'équilibre est caractérisé par l'apparition simul-
bascule est caractérisée par : tanée de deux phénomènes :
– l'absence d'aimantation longitudinale ; – la relaxation longitudinale ;
– l'unique présence de la composante magnétique – la relaxation transversale.
transversale Mxy.
La naissance de l'aimantation Mxy est liée à la mise en phase
 Relaxation longitudinale
progressive des aimantations microscopiques m pendant
l'onde RF. En effet, on a vu qu'à l'état d'équilibre (avant l'im- D'un point de vue quantique, l'arrêt de l'onde RF correspond
pulsion RF) M ne présente pas de composante transversale au retour des protons au niveau de basse énergie E1. Ce
car les vecteurs d'aimantation microscopique (qui com- retour des spins s'accompagne d'une libération d'énergie
posent M) précessent en étant déphasés. Or, lorsqu'on transmise, sous forme thermique, au milieu moléculaire
applique une onde RF, ces aimantations microscopiques environnant. On parle alors de relaxation spin-réseau.
tendent à se mettre en phase, il y a naissance d'une aimanta- D'un point de vue vectoriel, ce retour s'exprime par une
tion transversale Mxy. À l'arrêt d'une impulsion RF de 90°, repousse du vecteur d'aimantation longitudinale Mz. Il est
tous les spins sont en phase et l'aimantation transversale intéressant d'étudier cette repousse au cours du temps après
est alors maximale (figure 4.9). une impulsion RF de 90°. En effet, les courbes de relaxation
longitudinales ont une allure exponentielle plus ou moins
Bilan marquée en fonction du tissu étudié. Il devient ainsi possible,
Avant l'impulsion RF de 90° à partir de ces courbes, de définir une constante de temps
  T1 qui est propre à chaque tissu.
– Vectorielle : M est dans l'axe de B0 . Il n'y a pas de compo-
sante transversale de l'aimantation, car tous les spins sont Le T1 est le temps qu'il faut à l'aimantation longitudinale
 (après une impulsion RF de 90°) pour retrouver 63 % de son
déphasés ( Mxy = 0).
 L'aimantation longitudinale est
maximale Mz = Mmax ). état initial. En d'autres termes, c'est le temps qui correspond
– Quantique : les protons en excès sont en position paral- à une repousse de 63 % de Mz qui s'exprime en millise-
lèle de basse énergie. condes (figure 4.11). À chaque tissu correspond un T1
donné. En effet, il est facile de comprendre que chaque envi-
À l'arrêt de l'impulsion RF de 90° ronnement moléculaire a une relaxation spin-réseau propre

– Vectoriel : M est basculé dans le plan transversal.  qui dépend du calibre des molécules du milieu (l'échange
L'aimantation transversale est maximale Mxy = Mmax ), d'énergie sera plus élevé dans un milieu composé de grosses
car les spins sont en phase. Il n'y a plus de composante
 molécules) (figure 4.12).
longitudinale de l'aimantation ( Mz = 0), car M est per- La valeur des T1 dépend aussi de l'intensité du champ
pendiculaire à B0. magnétique principal B0 : lorsqu'on observe la relaxation
– Quantique : il y a autant de protons sur le niveau de haute longitudinale d'un point de vue quantique, plus la diffé-
énergie que sur le niveau de basse énergie. De ce fait, l'ai- rence d'énergie entre E1 et E2 est importante, plus la dissi-
mantation longitudinale est nulle (figure 4.10). pation d'énergie dans le réseau sera importante, donc plus
L'apparition et la disparition des aimantations longitudinales le temps de relaxation T1 sera prolongé. En passant de 1 à
et transversales dépendent donc de la position vectorielle 1,5 Tesla, les valeurs des T1 des différents tissus sont
de M et de la répartition énergétique des protons. augmentées.
194
z
phases des spins temps amplitude
A A
Mz = M
x 0°
MXY = 0
y
t t
z
A A
45°
Mz
x 45°
MXY
y
t t
A A
90°
Mz = 0
90°
x
y MXY = M
t t
A A
135
°
x 135°
MXY
y
Mz t t
A A
180
° 180°
x
MXY = 0
y
t t
M z = -M
Figure 4.9 Influence d'ondes RF sur M. Approche vectorielle.
Relaxation transversale Cette relaxation spin-spin, s'exprime directement par une

Conjointement à la réapparition de l'aimantation longitudi- diminution progressive du vecteur d'aimantation transversal

nale (ou spin-réseau), on observe une disparition progres- Mxy : on parle alors de relaxation transversale. Lorsqu'on
sive de l'aimantation transversale. Celle-ci est due aux étudie cette décroissance d'un point de vue temporel, on
déphasages progressifs des spins, plus ou moins marqués en observe des courbes ayant une allure exponentielle décrois-
fonction du tissu étudié. En effet, ce phénomène de dépha- sante plus ou moins marquée en fonction du tissu concerné
sages est issu d'une interaction électromagnétique des pro- selon une constante de temps T2. Le T2 est le temps qu'il
tons (entre eux), on parle de relaxation spin-spin. Ces faut à l'aimantation transversale pour retrouver 37 % de sa
déphasages reflètent les inhomogénéités de champs valeur initiale. En d'autres termes, c'est le temps qui corres-
propres à chaque tissu (à leur nature physico-chimique). pond à une décroissance de 63 % de Mxy (figure 4.13).
195
Avant RF 90° Après RF 90° (à t=0)

E2 E2
Quantique
E
Mz E Mz = 0
E1
B0 E1
z z
Mz = M Mz = 0
Mxy= 0 RF 9 Mxy= M
0°
x x
Vectoriel
MXY = 0
y y MXY = M
= =
+ + + + + +
Spins déphasés Spins en phase
Figure 4.10 Bilan vectoriel et quantique, avant et après impulsion RF de 90°.
Figure 4.11 Relaxation longitudinale (spin–réseau) caractérisée par une constante de temps T1.
196
E2
Libération d'énergie
E
(spin-réseau)
E1
petites molécules grosses molécules

T°C T°C
Figure 4.12 Transmission d'énergie thermie. Relaxation spin–réseau.
Figure 4.13 Relaxation transversale (spin–spin) caractérisée par une constante de temps T2.
Contrairement au T1, les valeurs des T2 sont indépen- Bilan

dantes de l'intensité de B0. En effet, les inhomogénéités Les phénomènes de relaxation longitudinale et transversale
intrinsèques responsables de la relaxation spin-spin (T2) ne apparaissent simultanément après une impulsion RF. Les
sont (quasiment) pas liées au champ magnétique princi- valeurs des T1 et des T2 des tissus sont issues des courbes de
pal (B0) mais dépendent de la nature physico-chimique du relaxation obtenues après une impulsion RF de 90°. Les
milieu étudié. temps de repousse T1 sont très supérieurs (facteur 10
197
Figure 4.14 Relaxations longitudinale et transversale. Bilan.
environ) aux temps de décroissances T2. Les valeurs des (FID). Lorsqu'on relie les sommets de chaque alternance
relaxations T1 sont liées à l'intensité de B0, ce qui n'est pas le positive de la FID, on obtient théoriquement la courbe de
cas des relaxations T2 (figure 4.14). décroissance T2 (figure 4.15).
Une bobine permet ainsi de réceptionner un signal transpor-
1.8. Comment réceptionner un signal RMN ? tant des informations sur le phénomène de résonance
Nous connaissons maintenant les éléments qui nous per- magnétique nucléaire (RMN). On parle alors de bobines
mettent d'étudier les composantes longitudinales et trans- réceptrices ou d'antennes.
versales de l'aimantation macroscopique M. Chaque tissu
possédant un temps de relaxation T1 et T2 propre, il devient
alors possible de les différencier. Les notions de T1 et de T2 Pour l'histoire
vues jusqu'ici sont encore purement théoriques ; il faut alors Ce signal RMN a été décrit en 1946 par deux équipes de
recherche différentes : celle de Bloch à Sandford et celle de
trouver un moyen de les étudier de manière concrète en les
Purcell à Harvard, qui ont toutes les deux été récompensées par
récupérant sous forme de signal électrique. le prix Nobel de physique en 1952.
Cette étude devient techniquement possible si l'on consi-
dère l'aimantation transversale Mxy comme étant un petit
aimant (perpendiculaire à B0). En suivant cette aimantation, L'observation de l'allure de la FID, permet de différencier
après une impulsion RF, on remarque qu'elle décrit une spi- deux échantillons tissulaires distincts. Les premiers cher-
rale décroissante dans le plan transversal ; il y a donc appari- cheurs ont remarqué que les tissus cancéreux ont une
tion d'un champ magnétique tournant qui disparaît dans le décroissance plus lente que celle des tissus sains. De là est
temps, caractéristique de la relaxation T2. rapidement née l'idée d'utiliser le phénomène de RMN à des
Pour étudier les informations contenues dans ce champ fins diagnostiques, voire de créer une technique d'imagerie
magnétique tournant, il suffit de placer judicieusement, aux nouvelle. Cette idée se concrétise dans le milieu des années
alentours du volume étudié, une bobine conductrice (ex. : 1970 et donne naissance à l'imagerie par résonance magné-
solénoïde en cuivre dont l'axe est perpendiculaire à B0) qui tique (IRM).
récupérera, par induction, le contenu de l'aimantation
transversale sous forme de signal électrique. On mesure Et les informations T1 ?
alors un signal prenant la forme d'une sinusoïde amortie Nous savons que la relaxation T1 est issue de l'étude de la
caractéristique de la relaxation transversale de M, on parle repousse de l'aimantation longitudinale Mz. Or sachant que
de courbe de précession libre ou free induction decay B0 et Mz sont alignés, il est impossible d'étudier directement
198
Figure 4.15 Réception du signal RMN. Courbe de précession libre (FID).
Mz qui est « noyé » dans B0. L'aimantation longitudinale est tons étudiée ; pour réaliser cela, on utilise une bobine dans
jusqu'ici « cachée », mais nous verrons par la suite qu'une laquelle circule un courant alternatif respectant les condi-
astuce permet de placer directement ces informations T1 tions de Larmor ;
dans le signal RMN mesuré. Il sera alors possible d'extraire du – la bobine réceptrice (= antenne) : elle a pour objectif de
signal mesuré des informations concernant les relaxations réceptionner le signal RMN qui exprime le retour à l'équi-
T1 et T2 des tissus. libre de l'aimantation transversale  ; le signal électrique
RMN induit pourra ainsi être interprété.
1.9. Quels sont les éléments technologiques Les deux derniers éléments peuvent êtres regroupés en une
de base permettant de générer et de récupérer seule et même structure appelée bobine ou antenne
un signal RMN ? émettrice–réceptrice.
Pour finir cette première partie, il paraît judicieux (afin de Notons que jusqu'ici, seul le signal RMN est réceptionné.
favoriser la compréhension des principes physiques évo- Nous ne sommes pas encore en mesure d'obtenir une image.
qués) de faire le point sur les éléments technologiques de
base nécessaires jusqu'ici.
Comme vous l'avez perçu, la théorie de la RMN est fondée
2. Exploitation des informations
sur les principes physiques de l'induction électromagné- présentes dans le signal RMN
tique. Un courant circulant dans une bobine induit autour
d'elle des lignes de champ magnétique. L'inverse se vérifie Cette partie s'intéresse à la manière d'exploiter les informa-
aussi : un champ magnétique en mouvement aux alentours tions contenues dans le signal RMN. On y expliquera com-
d'une bobine induit dans celle-ci un courant électrique. ment pondérer le signal en technique d'écho de spin. La
Un appareil RMN est composé (en partie) de trois éléments compréhension de cette partie est indispensable pour abor-
(figure 4.16) : der l'IRM en pratique courante.
– l'aimant principal : il permet de créer B0, champ magné-
tique homogène dans le temps et dans l'espace. Pour créer 2.1. Quelles informations principales sont
B0, on utilise une ou plusieurs bobines dans lesquelles cir- contenues dans un signal RMN ?
cule un courant continu et suffisamment intense ; On a vu que la FID exprime en théorie la relaxation trans-
– la bobine RF : elle permet de générer une onde RF (champ versale de l'aimantation. En effet, lorsqu'on relie le som-
B1) capable d'apporter de l'énergie à la population de pro- met de la FID, on obtient une courbe de décroissance T2.
199
Figure 4.16 Bobines de création de B0, d'émission RF et de réception du signal RMN.
Cependant, en réalité la décroissance décrite par la FID est sèques (propres au T2) auxquelles s'ajoutent les inho-
plus rapide que celle attendue en théorie, on parle alors de mogénéités extrinsèques.
décroissance T2*. La sinusoïde amortie décrite par la FID suit ainsi une décrois-
sance T2* plus rapide que la décroissance T2 attendue en
théorie (figure 4.17).
D'où vient la décroissance T2* ?
Pour mieux comprendre l'origine du T2*, revoyons le fonde- Qu'en est-il des informations T1 et T2 ?

ment de la décroissance T2. Celle-ci dépend en effet des Nous avons vu que la relaxation longitudinalede Mz a lieu au
déphasages des spins causés par les inhomogénéités molé- même moment  que la décroissance de Mxy . Mais cette
culaires propres aux tissus étudiés, on parle d'inhomogénéi- repousse de Mz caractérisée par le T1 n'est pas directement
tés intrinsèques. présente dans le signal FID réceptionné. On peut dire que lors
En réalité, d'autres inhomogénéités vont venir perturber du retour de à l'équilibre, le signal FID récupéré possède des
et accélérer les déphasages des spins. Aux inhomogénéi- informations T2* « présentes » et des informations T1 « poten-
tés intrinsèques s'ajoutent des inhomogénéités propres tielles » mais encore non contenues dans le FID à ce stade.
au champ magnétique B0. En effet, l'homogénéité théori- Mais qu'en est-il des informations T2 « vraies » ? Là aussi, elles
quement parfaite attribuée à B0 n'est pas réalisable tech- sont absentes de la FID.
nologiquement, il existe donc des inhomogénéités, Nous venons donc de comprendre que jusqu'à présent les
certes faibles (quelques ppm), propres à B0 plus connues informations T1 et T2 ne sont pas présentes dans le signal FID.
sous le nom d'inhomogénéités extrinsèques. Le T2* Il va donc falloir trouver un artifice technique nous permet-
traduit les déphasages dus aux inhomogénéités intrin- tant d'apporter ces informations dans le signal réceptionné.
200
Figure 4.17 Inhomogénéités intrinsèques et extrinsèques. Décroissance T2 et T2*.
2.2. Comment obtenir un signal contenant Une fois le sommet atteint, les déphasages extrinsèques
des informations en T2 « vraies » ? vont réapparaître, l'aimantation transversale suit de nou-
Comme nous venons de le voir, il est intéressant d'obtenir un veau une décroissance T2*, la FID reprend son allure initiale
signal qui renferme des informations en T2 « vrai ». Il va ainsi de sinusoïde décroissante (tout comme à l'arrêt de l'onde RF
falloir s'affranchir des inhomogénéités de champ extrin- de 90° initiale).
sèques (liées à B0) pour ne préserver que les inhomogénéités L'impulsion RF de 180° permet un aller-retour de l'aimanta-
intrinsèques propres au T2 « vrai ». tion transversale correspondant à un cycle de rephasage-
En 1955, Hahn a décrit une séquence (ou suite) d'événe- déphasage symétrique, mieux connu sous le nom d'écho.
ments, plus connus sous le nom d'écho de spin (ES). Le La séquence d'écho de spin proposée par Hahn permet donc
principe de cette séquence est de placer une impulsion d'obtenir un signal symétrique appelé écho de spin, renfermant
RF de 180° (RF180) après l'impulsion RF initiale de 90° en son sommet au temps TE (temps d'écho) une composante
(RF90). Cette impulsion supplémentaire va permettre de T2 « vraie » épurée des inhomogénéités extrinsèques (figure 4.18).
s'affranchir des inhomogénéités extrinsèques en impo-
sant aux spins un rephasage compensateur permettant
Pour gagner en précision  : quelle est l'influence de l'impulsion
de retrouver le T2 vrai. Pour comprendre cela, essayons de RF de 180° sur l'aimantation longitudinale (relaxation T1) ?
visualiser, dans le plan transversal, l'effet d'une impulsion En observant la relaxation T1, on remarque une légère pertur-
RF de 180°.  bation de sa repousse lors de l'impulsion RF de 180°
À l'arrêt de l'impulsion RF de 90° on remarque que Mxy (figure 4.19). Cette perturbation reste néanmoins négligeable,
commence à décrire une spirale induisant une FID caracté- car elle survient relativement tôt par rapport à la durée totale
ristique d'une décroissance T2* (qui intègre les inhomogé- de la repousse. De ce fait, par convention, on ne la représentera
néités extrinsèques). pas au niveau des courbes de repousse T1.
Il s'en suit une impulsion RF de 180° qui a pour effet de
compenser les déphasages extrinsèques en inversant la
« course » des spins, c'est-à-dire en imposant un rephasage 2.3. Quels sont les paramètres qui caractérisent
dit compensateur. Cela se visualise la séquence d'écho de spin ?
 comme une bascule de
180° des vecteurs d'aimantation Mxy dans le plan transver- Nous venons de voir que la séquence d'écho de spin fait suite
sal. La FID décrit alors une oscillation croissante en direction à une succession d'impulsions RF (de 90° et de 180°). Le
de la courbe de décroissance T2 vraie. signal présente en son sommet, des informations T2 (et des
La FID atteint alors un sommet où seul les déphasages informations T1 potentielles). On peut à partir de là définir
intrinsèques sont présents dans le signal disponible. À ce un premier paramètre qui caractérise cette séquence : le
moment la norme du vecteur Mxy correspond au vecteur M0 temps d'écho (TE).
diminué selon la constante de temps T2. On a pour ainsi dire Le TE est la durée qui sépare l'impulsion RF initiale (= 90° en
retrouvé un point de la courbe de décroissance T2 « vraie » ES) du sommet de l'écho. Ce temps dépend du moment où
recherchée. l'on place l'impulsion RF de 180°. En effet, plus celle-ci est
201
Figure 4.18 Principe de la séquence d'écho de spin.

La mise en place d'une impulsion RF de 180° permet la création d'un écho de spin (ES). Le signal (S) mesurée au temps d'écho (TE) contient des informa-
tions en T2 « vrai ».
précoce, plus l'écho apparaît tôt (et réciproquement). Il est En IRM, il va falloir reproduire plusieurs fois le cycle (RF90°–
assez aisé de comprendre, au vu du cycle caractéristique de RF180°–écho) caractéristique de la séquence d'écho de spin,
déphasage–rephasage–déphasage, que l'impulsion RF de afin de générer une image. Le fait de répéter plusieurs fois
180° s'effectue au temps TE/2. cette suite d'événements (= chronogramme) met en évi-
Le TE est un paramètre essentiel qui va permettre de sélec- dence un autre paramètre : le temps de répétition (TR).
tionner la « proportion de contraste T2 » disponible dans le Le TR est le temps qui sépare deux impulsions RF initiales
signal (voir ci-après). (90° en ES). Ce paramètre est essentiel, car il va influencer
202
Mz contenir un fort contraste en T1. On utilise ainsi un TR court

Mxy
pour pondérer en T1.
T2 T1
Bilan
T2* En ES, le TR conditionne le contraste T1 qui sera « potentiel-
lement » contenu dans l'écho du cycle suivant.
– TR long (en ES) ⇒ ne pondère pas en T1.
– TR court (en ES) ⇒ pondère en T1.
temps
Rôle du TE
Nous savons que le TE est le temps qui sépare l'impulsion RF
initiale du sommet de l'écho. En d'autres termes, le choix du
90° 180° TE va permettre de sélectionner à quel instant se placera le
TE/2 sommet de l'écho sur une courbe de décroissance T2.
Figure 4.19 Influence de l'impulsion RF de 180° sur les relaxations T2 et T1. Si l'on compare les décroissances T2 de deux tissus différents,
on remarque que leur différence d'aimantation transversale
la  proportion d'informations T1 présente à partir du deu- varie au court du temps. Le TE va ainsi permettre de mettre
xième cycle, c'est-à-dire du deuxième écho (voir ci-après). directement en évidence, ou non, des différences d'aiman-
tation transversale présentes dans l'écho.
Bilan Pour mieux comprendre cela, observons les informations en
Le TE et le TR sont deux paramètres réglables par l'opérateur qui contraste T2 disponibles dans l'écho en fonction du choix du
vont servir à « moduler » la part d'informations T1 et T2 conte- TE (figure 4.21).
nues dans le signal (voir figure 4.20). Ils permettront de pondérer Si le TE est (très) court, les différences d'aimantation trans-
(= contraster = privilégier) l'écho, et donc l'image, en T1 ou en T2. versale entre les tissus n'ont pas le temps d'apparaître. L'écho
réceptionné sera donc dépourvu de contraste T2 : un TE
2.4. Quelle est l'influence des paramètres TE court permet de ne pas pondérer le signal en T2.
et TR sur les informations T1 et T2 contenues Si le TE est long, les différences de T2 des différents tissus ont
le temps de s'exprimer. L'écho réceptionné sera porteur
dans l'écho ?
d'informations en contraste tissulaire T2 : un TE long permet
Rôle du TR de pondérer le signal en T2.
En technique d'écho de spin (ES), le TR utilisé est très supé- Si le TE est très long, l'aimantation transversale atteint un niveau
rieur au temps de décroissance T2 et, de ce fait, le TR n'aura si faible qu'il n'y aura quasiment plus de signal disponible. Sans
pas d'influence sur l'aimantation transversale, c'est-à-dire sur signal, il n'y a pas d'informations, donc pas d'image. L'utilisation
la composante T2 du signal. de TE supérieurs aux T2 des tissus n'est d'aucun intérêt.
En revanche, les temps de relaxation T1 des tissus sont de
l'ordre de grandeur des TR susceptibles d'être utilisés. Le TR
conditionne ainsi la pondération en T1 de l'écho du cycle Bilan
suivant (figure 4.20). En effet, la présence de contrastes T1 En ES, le TE conditionne directement le contraste T2 dispo-
dans l'écho nécessite une bascule préalable de l'aimantation nible dans l'écho.
longitudinale dans le plan transversal (= plan de mesure). – TE court ⇒ ne pondère pas en T2.
Pour mieux comprendre cela, observons l'influence du TR – TE long ⇒ pondère directement l'écho en T2.
sur les repousses T1 de deux tissus différents (figure 4.21).
Si le TR est suffisamment long, les deux courbes de repousse T1
ont le temps de retrouver leur valeur maximale. De ce fait, les 2.5. Comment utiliser le TR et le TE
deux tissus possèdent la même valeur d'aimantation longitudi- pour pondérer l'écho soit en T2 soit en T1 ?
nale. Lorsqu'on basculera, lors du cycle suivant, l'aimantation Mz L'intérêt de l'IRM est d'obtenir des images permettant de
dans le plan transversal, celle-ci ne contiendra pas de contraste en comparer les différences de relaxation T1 et T2 des différents
T1. Un TR long permet donc de ne pas pondérer le signal en T1. tissus. Pour cela, il est nécessaire de ne privilégier qu'une
Si le TR est court, les deux courbes de repousse T1 n'auront seule information : soit l'image est pondérée en T1, soit elle
pas le temps d'atteindre leur maximum. On observera alors est pondérée en T2. En effet, une image possédant un
une différence d'aimantation longitudinale Mz entre ces mélange d'informations T1 et T2 ne sera pas significative.
deux tissus. Le tissu ayant un T1 long aura une composante
Mz plus faible que celui ayant un T1 court. Lorsqu'on bascu- Comment pondérer en T2 (en ES) ?
lera (RF 90°), dans le cycle suivant, ces aimantations dans le Pour favoriser la présence de contraste T2 dans les échos
plan de lecture, l'écho généré aura alors la possibilité de réceptionnés, il suffira d'utiliser un TE long. À partir de là, il
203
Figure 4.20 Le TE et le TR sont deux paramètres programmables d'une séquence IRM.

Leur choix conditionnera les informations présentes dans les échos. L'influence du TR n'intervient qu'à partir du deuxième cycle.
Figure 4.21 Influence des paramétrages TR et TE sur les contrastes en T1 et en T2.
204
Figure 4.22 En écho de spin, pondérer le signal en T2 nécessite de programmer un TR « long » et un TE « long ».
va falloir choisir une valeur de TR qui ne laisse pas apparaître

suivant. Pour chaque cycle n, la différence de contraste T1 est
de contraste T1 dans l'écho suivant : on utilisera un TR long
provoquée lors du cycle n-1 précédent par l'utilisation d'un TR
(figure 4.22). court.
On peut ainsi conclure que pour pondérer en T1 en technique
Pour clarifier la situation d'écho de spin on utilise :
– un TE court (15 ms) permettant de ne pas pondérer en T2 ;
Pour pondérer en T2, en technique d'écho de spin, on utilise :
– un TR court (500 ms) permettant de pondérer en T1.
– un TE long (100 ms) qui permet d'exprimer les contrastes
T2 ;
– un TR long (> 1 800 ms) qui permet de s'affranchir des
contrastes T1. 2.6. Quelles informations contiennent le signal
RMN si l'on ne pondère ni en T1, ni en T2 ?
Comment pondérer en T1 (en ES) ?
⇒ pondération en densité protonique (DP)
Nous avons vu jusqu'à présent comment pondérer en T1 et
Afin de privilégier, dans les échos réceptionnés, les contrastes
en T2 en technique d'écho de spin. Or, un paramétrage de
en T1, il faut s'affranchir des contrastes T2 susceptibles
TR et TE n'a jusqu'ici pas encore été envisagé.
d'êtres présents dans le signal : pour cela, on utilise un TE
court. L'écho ainsi généré ne sera pas contrasté en T2, mais Que se passe-t-il si l'on utilise une séquence à TR long
ne sera pas pour autant riche en contrastes T1 ! et TE court ?
Afin de transmettre des contrastes T1 aux différents échos, Puisqu'un TR long ne pondère pas l'image en T1, et qu'un TE
on utilise un TR court qui permettra de basculer, dès le deu- court dépondère l'image en T2, l'écho réceptionné ne trans-
xième cycle, des écarts d'aimantation longitudinale dans le portera aucune information sur les phénomènes de relaxa-
plan de lecture (x,y) (figure 4.23). tion de l'aimantation macroscopique M !
L'association d'un TR court et d'un TE court permet de pon-
dérer (à partir du 2e cycle) les échos en T1. Quelles informations trouve-t-on alors dans cet écho ?
L'écho issu du choix d'un TR long et d'un TE court contient
des informations concernant la quantité de protons d'hydro-
gène présente dans chaque tissu. On parle alors de pondéra-
Pour clarifier la situation tion en densité protonique (DP ou Rho). Plus un tissu
Il faut bien comprendre que le premier cycle ne sert qu'à laisser contient de protons, plus il aura un signal élevé. La connais-
apparaître un fort contraste T1, exploitable dans l'écho du cycle
sance de la teneur en hydrogène des différents tissus permet
205
Figure 4.23 En écho de spin, pondérer le signal en T2 nécessite de programmer un TR « court » et un TE « court ».
Figure 4.24 En écho de spin, pondérer le signal en DP (Rho) nécessite de programmer un TR « long » et un TE « court ».
d'estimer les contrastes attendus sur des images pondérées Comment expliquer cette discordance entre les prévisions
en densité de protons (figure 4.24). théoriques et les images obtenues ? L'explication se trouve
dans les valeurs de TR utilisées. On a vu que pour s'affranchir
des contrastes T1, il faut utiliser un TR long. Les valeurs consi-
Pour gagner en précision dérées comme longues, jusqu'ici, sont de l'ordre de 2 000 à
On remarque, à partir des données du tableau 4.1, qu'au niveau 4 000 millisecondes. Or, en théorie, pour permettre le retour
cérébral, la pondération en densité protonique possède les complet de l'aimantation longitudinale de la totalité des tissus,
mêmes variations de contraste qu'une pondération T2 : liquide il faudrait utiliser des TR de l'ordre de 10 000 millisecondes.
cérébro-spinal (LCS) > substance grise (SG) > substance blanche Des TR de cette longueur sont rarement utilisés en pratique,
(SB). Or, en pratique, on observe que le LCS possède, sur les car ils entraîneraient des temps d'acquisition trop longs : voir
images en DP, un signal identique (voire inférieur) à celui de la plus loin Comment calculer les temps d'acquisition (remplissage
substance grise (LCS =  SG > SB) ! linéaire de l'espace k) ?. L'utilisation d'un TR compris entre
206
2 000 et 4 000 millisecondes ne permet donc pas un contraste supprimer artificiellement le signal du LCS sur une image
en densité protonique pur. Cela explique pourquoi le LCS n'at- pondérée en T2, on parle alors de pondération T2-FLAIR
teint pas le signal attendu en théorie (tableau 4.1). (voir Suppressions tissulaires par inversion–récupération).
Pour déterminer, dans ce cas, si l'image est pondérée en T1
2.7. Bilan des paramétrages en écho de spin ou en T2-Flair, il faut comparer les signaux de la substance
blanche et de la substance grise :
(tableau 4.2)
– lorsque le signal de la substance blanche est plus élevé que
2.8. Les principaux contrastes celui de la substance grise, l'image est pondérée en T1, on
parle alors de contraste anatomique ;
En densité de proton (DP), l'intensité des différents tissus est – lorsque le signal de la substance blanche est plus faible que
proportionnelle à leur teneur en hydrogène (tableau 4.2). celui de la substance grise, l'image est pondérée en T2.
Cette pondération n'est exploitée quasiment qu'au niveau
cérébral.
En ce qui concerne les contrastes T1 et T2, l'observation des 3. De l'écho à l'image
liquides stagnants (ou liquides à circulation lente) va per- (notions de base)
mettre en général de différencier ces deux pondérations.
On retiendra principalement : le LCS, la bile, la synovie, Cette partie dévoile la manière dont seront exploités les
l'urine, les épanchements liquidiens. Riches en eau, ces échos pour construire une image IRM. L'utilisation de gra-
liquides possèdent des valeurs de T1 et de T2 très élevées par dients de champ magnétique est nécessaire pour localiser
rapport aux autres tissus (figures 4.25 et 4.26) : le signal et remplir l'espace k (ou plan de Fourier). Pour ne
– en pondération T1, la lenteur de repousse de l'aimanta- pas noyer le lecteur nous avons volontairement simplifié,
tion longitudinale de ces liquides fait qu'ils apparaissent en voire vulgarisé, l'approche fondamentale du problème (au
hyposignal ; risque de perturber les puristes !). Nous expliquerons, en fin
– en pondération T2, la décroissance lente de leur aimanta- de partie, comment calculer les temps d'acquisition d'une
tion transversale, fait qu'ils apparaissent en hypersignal. séquence IRM.
Ainsi, si les liquides stagnants apparaissent en hypersignal,
on est certain d'être pondéré en T2 ; s'ils apparaissent en 3.1. Comment trier les informations ?
hyposignal on peut, sauf au niveau du cerveau, garantir la Nous avons vu jusqu'ici comment générer et pondérer (T1, T2
pondération en T1. et DP) un signal RMN qui sera intégré, par une antenne, sous
En effet, au niveau cérébral (figure 4.26), un hyposignal du forme de signal électrique analysable. Cependant, le signal
LCS ne garantit pas la pondération T1 d'une image ! Cela réceptionné transporte les informations de l'ensemble d'un
s'explique par l'existence d'une technique qui permet de volume soumis aux impulsions RF, mais ne contient aucune
information spatiale permettant le calcul d'une image. Il est
alors nécessaire, avant et pendant l'enregistrement de l'écho,
Tableau 4.1 Teneur en hydrogène de différents éléments du
de réaliser un codage spatial du signal RMN. Pour ce faire, on
corps humain.
utilisera des gradients de champ magnétique.
Tissu étudié Teneur en hydrogène
Urine 99 % 3.2. Qu'est-ce qu'un gradient de champ
Liquide cérébrospinal (LCS) 97 % magnétique ?
Substance blanche (SB) 84 % Pour définir un gradient de champs magnétiques, il est
Substance grise (SG) 72 % important de donner une représentation volumique du
Muscle 79 % champ magnétique principal B0. Ce dernier, homogène dans
Foie 71 %
l'espace et dans le temps, est créé par une circulation per-
manente d'un courant continu et intense dans une bobine
Corticale osseuse 12 %
(voir chapitre 10, Instrumentation en IRM). Des lignes de
champ magnétique sont ainsi induites à l'intérieur de la
Tableau 4.2 Valeurs de TR et de TE permettant de pondérer en bobine. Seules les lignes de champ parallèles, situées au
T1, T2 et en DP sur un appareil à 1,5 tesla. centre de la bobine, font parties intégrantes de B0. L'une des
Pondération représentations de B0 dans l'espace est une sphère de 50 cm
(valeurs à T1 T2 DP de diamètre, mais pour faciliter la compréhension du
1,5 tesla) codage spatial, nous avons choisi d'utiliser une représenta-
TR en ms 400–600 > 1 800 > 1 800 tion cubique.
(pondère en T1) (dépondère en (dépondère en Un gradient de champ est un champ magnétique de faible
T1) T1) intensité, qui varie linéairement dans l'espace et qui
TE en ms 15–35 80–120 15–35 s'ajoute à B0 de manière contrôlée dans le temps
(dépondère en (pondère en (dépondère en (figure 4.27). Les lignes de champ magnétique seront alors
T2) T2) T2) modifiées le long de l'axe d'application du gradient.
207
Figure 4.25 Coupes sagittales de la région lombo-sacrée et coupes transversales passant par le foie, en pondération T1 et T2.
L'observation des éléments liquidiens (LCS, bile…) permet de différencier ces deux pondérations.
Figure 4.26 Coupes transversales cérébrales passant par le splénium du corps calleux.

L'observation du signal du LCS et des substances cérébrales (blanche et grise) permet de différencier les trois pondérations de base (T1, T2 et DP)
et d'identifier la mise en place d'une suppression liquidienne (T2-FLAIR).
Technologiquement, il est possible d'appliquer un gradient Il est alors possible de localiser les spins en fonction de
de champ à B0 dans toutes les directions de l'espace (figure 4.28). leur fréquence de précession, on parle de « codage en
Lors de l'application d'un gradient de champ magnétique, fréquence ».
deux modifications sont observables au niveau des spins
selon qu'on se place pendant ou après l'application du À l'arrêt du gradient : codage de phase
gradient (figure 4.29). Dès l'arrêt de l'application d'un gradient de champ magné-
tique, les spins sont de nouveau soumis au champ magné-
Pendant l'application du gradient : codage de fréquence tique homogène B0. Ils précessent à nouveau à la même
Pendant l'utilisation d'un gradient, des différences de fré- vitesse, il n'est donc plus possible, dans ce cas, de les diffé-
quences de rotation des spins sont observées le long de son rencier par leur fréquence de rotation. En revanche, les diffé-
axe d'application. Cela s'explique par la relation de Larmor rences de fréquence perceptibles lors de l'application du
qui stipule que la fréquence de précession des spins est pro- gradient génèrent des déphasages qui persistent le long de
portionnelle à l'intensité du champ magnétique dans lequel l'axe d'application. Ces derniers sont proportionnels à l'am-
ils se trouvent. plitude (G) du gradient et à sa durée d'application (T). Il
208
Figure 4.27 Représentation temporelle et spatiale d'un gradient de champ magnétique.

Au champ magnétique principal B0 (A) s'ajoute un gradient de champ de faible intensité G (B) pour aboutir, pendant un temps donné (T), à un champ
magnétique intense et variant linéairement dans l'espace le long de l'axe d'application du gradient.
B<Bo Bo B>Bo
x
B>Bo
Bo Bo
Bo Bo
z
B>Bo
B<Bo Bo
B<Bo
Figure 4.28 Il est possible d'appliquer un gradient de champ dans toutes les directions de l'espace.
devient alors possible de localiser les spins dès l'arrêt d'un 3.3. Individualisation d'une tranche à l'aide d'un
gradient de champ en fonction de leurs différences de gradient de sélection de coupe
phase, on parle alors de « codage de phase ». Nous avons vu, lors de l'explication de la séquence d'écho de
Bilan des différents codages spin, que l'impulsion RF permet de faire basculer l'ensemble
des protons soumis à B0 dans le plan transversal donnant
L'application d'un gradient de champ permettra d'avoir une ainsi naissance à un signal RMN mesurable. Il est important
information spatiale (figure 4.29) en utilisant soit : de préciser à ce stade que l'onde RF est caractérisée par sa
– un codage par la fréquence ; fréquence centrale (fRF) et par sa bande passante (BPRF)
– un codage par la phase. (figure 4.30).
Essayons maintenant de comprendre comment utiliser ces
derniers pour obtenir une image RMN.
209
Figure 4.29 Représentation spatiale et temporelle d'un gradient de champ magnétique.

Pendant l'application du gradient, on peut localiser les spins en fonction de leur fréquence = codage de fréquence. Après l'application du gradient, on peut
localiser les spins en fonction de leur phase = codage de phase.
Figure 4.30 Représentation temporelle et fréquentielle de l'onde radiofréquence (RF).

Une onde RF est caractérisée par sa fréquence (fRF) et par sa bande passante en fréquence (BPRF). Ces deux paramètres conditionneront, conjointement
à la mise en place d'un gradient de sélection de coupe, la position et l'épaisseur de la coupe sélectionnée.
Dans un champ magnétique homogène B0, l'émission d'une

Note onde RF centrée sur f0 (fRF = f0) entraîne une bascule de l'en-
En effet, il est impossible de ne sélectionner que des protons
semble des protons du volume et par conséquent ne permet
appartenant à une fréquence unique. Pour sélectionner un
pic fréquentiel unique, il faudrait en théorie envoyer une
pas l'obtention de coupes. En effet, pour obtenir une coupe,
onde RF d'une fréquence donnée pendant un temps infini. En il est nécessaire que l'impulsion RF n'interfère qu'avec la
pratique, l'onde RF est obtenue par l'envoi d'une salve brève, population de protons contenue dans la « tranche » souhai-
de type sin(x)/x. Cette impulsion d'une durée limitée permet tée. Pour cela, il suffit d'appliquer, conjointement aux
de sélectionner une gamme de fréquences centrées sur la fré- impulsions RF, un gradient de champ magnétique qui
quence de résonance, on parle alors de bande passante permettra de différencier les spins selon leur fréquence. Dans
d'émission RF (BPRF). Plus on souhaite une bande passante ce cas, seuls les protons qui précessent à la fréquence de
étroite, plus il faut augmenter la durée d'application de l'onde RF incidente seront basculés. Le signal RMN récep-
l'onde RF. En pratique, on modifie rarement la bande pas- tionné proviendra de la coupe sélectionnée.
sante d'émission qui reste ainsi fixe. Seules les méthodes de
Pour sélectionner l'une ou l'autre coupe du volume, il suffit
saturation sélectives (Fat-Sat, Spectro-RMN) exploitent des
impulsions longues à bande passante étroite (voir plus loin d'adapter la fréquence de l'onde RF incidente à la coordonnée
Suppression de graisse par saturation sélective). fréquentielle de la coupe en question. Le gradient de fréquence
utilisé dans ce cas est appelé gradient de sélection de coupe
210
(Gsc ou Gss) (figure 4.31). Notons que la mise en place d'un tel 3.4. De la coupe à l'image : remplissage linéaire
gradient est obligatoire à chaque impulsion RF (90° et 180° en ES). du plan de Fourier
L'épaisseur de la coupe dépendra de la bande passante du gra-
dient de sélection de coupe. Plus la pente du gradient de sélec-
tion de coupe est élevée, plus la population de spins réagissant à Attention
l'onde RF sera moindre (figure 4.32). Il y aura donc moins de signal Les fondements théoriques de ce qui suit sont complexes.
disponible, mais la coupe sera plus fine. Les pentes de gradient les Afin de convenir au plus grand nombre, nous nous contente-
rons volontairement d'explications sommaires.
plus amples utilisées actuellement sont de l'ordre de 50 mT/m.
Le choix du plan de coupe (axial, coronal, sagittal) dépend
de l'axe d'application  du gradient de sélection de coupe Nous allons, dans les paragraphes qui suivent, nous attacher
pendant l'émission radiofréquence (figure 4.33). Un gradient à l'obtention d'une coupe axiale, perpendiculaire à l'axe z.
de sélection de coupe appliqué : Maintenant que nous savons comment individualiser une
– sur l'axe x, sélectionne une coupe sagittale ; coupe précise du volume, comment allons nous faire pour
– sur l'axe y, sélectionne une coupe coronale ; extraire et exploiter les informations spatiales du plan de coupe ?
– sur l'axe z, sélectionne une coupe axiale.
Rappels sur l'espace k ou espace de Fourier
Voir chapitre 1, Caractéristiques fréquentielles d'une image.
Bilan Toute image numérique (coupe TDM, IRM, photographie…)
La sélection d'une coupe utilise le codage fréquentiel issu de peut être représentée de manière fréquentielle (espace k).
l'application d'un gradient de champ magnétique pendant On distingue ainsi le domaine spatial (image) du domaine
l'impulsion RF. Le signal résultant ne comporte que les infor- fréquentiel (espace k). Le passage d'un domaine à un autre
mations RMN contenues dans la coupe. Ce signal va ensuite est possible au travers d'une transformée de Fourier. Si l'on
servir à remplir le plan de Fourier de la coupe en question. connaît les informations contenues dans l'un des deux
Figure 4.31 Sans gradient, l'onde RF interagit avec l'ensemble des spins du volume (A). En présence d'un gradient de sélection de coupe, la fréquence
de l'onde RF conditionnera la position de la coupe sélectionnée le long de l'axe d'application du gradient (B).
211
Figure 4.32 Pour une bande passante d'émission donnée (BPRF), l'amplitude du gradient permettra de sélectionner l'épaisseur de coupe.
Plus la bande passante du gradient de sélection de coupe augmente (a ⇒ B), plus le nombre de protons sélectionnés sera restreint : la coupe sera donc
d'autant plus fine mais le signal disponible d'autant plus faible.
Figure 4.33 Choix du plan d'étude en fonction de l'axe d'application du gradient de sélection de coupe.
212
domaines, il est possible, par l'intermédiaire d'une transfor- partie centrale de l'espace k (selon Kx) afin d'y apporter le
mée de Fourier, de représenter le second. Autrement dit, si maximum de signal, c'est-à-dire le plus de contraste possible. Il
l'on arrive à remplir le plan de Fourier, il va être possible de faut donc faire coïncider les données temporelles de l'écho
calculer l'image IRM. En IRM, le passage par le plan de avec les données fréquentielles de l'espace k, c'est-à-dire créer
Fourier est nécessaire. un adressage temporo-fréquentiel. Étant donné que le gra-
Pour définir le plan de Fourier, partons du fait qu'une image dient de lecture guide le remplissage de l'espace k, c'est donc lui
est composée à la fois d'informations globales (visibles qui fait le lien entre un échantillon temporel précis du signal et
lorsqu'on observe une image de « loin ») et de détails (visibles un point précis de l'espace k (selon Kx) (figure 4.34).
de « près »). Les hautes fréquences, transportant les détails, sont extraites
L'aspect global d'une image représente (plus ou moins) son des parties latérales de l'écho (signal faible) ⇒ remplissage
contraste. On dit que celui-ci correspond aux basses fré- de la périphérie de l'espace k (selon Kx).
quences de l'image. Les basses fréquences, transportant le contraste, sont
Les détails d'une image sont quant à eux contenus dans ses extraites du centre de l'écho (signal élevé) ⇒ remplissage du
hautes fréquences. centre de l'espace k (selon Kx). On a ainsi rempli une ligne
Une image est alors composée d'une multitude de fré- du plan de Fourier.
quences spatiales plus ou moins élevées. Le plan de Fourier
est un tableau qui classe ces informations fréquentielles
selon deux axes Kx et Ky.
Les basses fréquences, « transportant » le contraste de
l'image sont situées au centre du plan de Fourier.
Les hautes fréquences représentant ses détails sont conte-
nues dans la périphérie du plan de Fourier (voir chapitre 1,
figure 1.26).
Pour obtenir une image en IRM, il va falloir extraire les infor-
mations fréquentielles du signal réceptionné puis les classer
dans le plan de Fourier. Pour effectuer cela, on utilise des
gradients de champ magnétique qui peuvent être considérés
comme des outils permettant le remplissage du plan de
Fourier.
Une image étant caractérisée par ses deux dimensions (x et
y), il faut trouver un moyen d'extraire les fréquences spa-
tiales contenues dans le signal selon ces deux directions (Kx
et Ky). On doit ainsi, pour remplir le plan de Fourier, effectuer
une double analyse du signal :
– l'une selon l'axe x ;
– l'autre selon l'axe y.
On réalise alors une double transformée de Fourier (DTF
ou 2TF).
Comment extraire les informations spatiales selon x ?

La manière la plus simple pour comprendre cette DTF est de
s'intéresser, dans un premier temps, à la lecture de l'écho. En
effet, chaque écho ira remplir une ligne du plan de Fourier, ce
qui signifie qu'on va, lors de cette étape, extraire les informa-
tions (fréquences) spatiales présentes dans l'écho selon
l'axe x. C'est le rôle du gradient de lecture. L'action du gra-
dient de lecture peut être décrite de deux manières dis-
tinctes (qui sont en réalité liées) : Figure 4.34 La mise en place d'un gradient lors de l'apparition de l'écho
permet de réaliser un adressage temporo-fréquentiel.
– adressage temporo-fréquentiel ;
– adressage spatio-fréquentiel.
Adressage spatio-fréquentiel
Adressage temporo-fréquentiel L'application du gradient de lecture permet d'extraire direc-
Lorsqu'on étudie la forme de l'écho et la répartition symétrique tement les informations spatiales du signal. En effet, l'appli-
des fréquences spatiales de l'espace k, il paraît judicieux de faire cation d'un gradient attribue une fréquence propre à
coïncider la lecture du centre de l'écho au remplissage de la chaque point le long de son axe d'application (figure 4.35).
213
Figure 4.35 Contenu fréquentiel du signal sans application de gradient (A) et avec application de gradient (B).
La mise en place d'un gradient lors de la réception du signal permet de réaliser un adressage spatio-fréquentiel le long de l'axe d'application du gradient.
Il est ainsi possible en appliquant une transformée de Fourier

du signal réceptionné d'obtenir le « profil » de l'objet étudié d'améliorer la discrimination spatiale le long de son axe d'ap-
plication (figure 4.36). Sans entrer dans les détails, il faut
selon la direction d'application du gradient.
savoir que l'utilisateur peut, notamment, utiliser ce para-
mètre pour :
– accéder à des pixels de petite taille (en augmentant
Note la BP de lecture) ;
Plus l'amplitude du gradient de lecture est élevée, plus la – modifier le S/B relatif (le S/B augmente quand la BP dimi-
bande passante de réception est large (différence entre la fré- nue, et inversement) ;
quence la plus élevée et la plus faible induite par le gradient), – limiter certains artéfacts tels que le déplacement chimique
plus il sera possible de distinguer les éléments de l'espace et ceux liés à la présence de métal (une augmentation de la
avec précision. En d'autres termes, un gradient ample permet BP de lecture permet de réduire ces artéfacts).
214
élevée (figure 4.37). Malheureusement les déphasages imposés

par la mise en place de ce gradient diminuent l'intensité du signal
disponible. Ainsi, plus le gradient de phase est élevé moins l'écho
réceptionné sera ample ce qui diminue le S/B.
En résumé (figure 4.38)
Les échos précédés d'un gradient de phase ample trans-
portent des informations concernant les détails de la struc-
ture étudiée mais possèdent un faible rapport signal sur
bruit. Ces échos iront alors remplir une ligne périphérique du
plan de Fourier.
Les échos précédés d'un gradient de phase faible trans-
portent peu d'informations spatiales, mais bénéficient d'un
rapport signal sur bruit élevé. Ces échos iront alors remplir
une ligne centrale du plan de Fourier.
Ainsi, pour avoir un aperçu complet des informations (détails
et contrastes) présentes le long de l'axe du codage de phase, il
faudra répéter plusieurs fois et ce, de manière différente ce gra-
dient. De manière générale, il faudra utiliser autant de gra-
dients de phase différents que de lignes souhaitées dans l'image
finale. Ainsi, dans une séquence IRM, l'amplitude du gradient
de phase sera différente pour chaque écho réceptionné.
3.5. Bilan chronologique des événements

Pour effectuer un codage spatial du signal, il faut faire cor-
respondre à chaque écho :
– un plan de coupe ;
– des informations de phase et de fréquence qui trans-
portent les informations spatiales des axes x et y.
Pour cela, il faut au minimum mettre en place pour chaque
écho une succession de trois gradients dans les trois direc-
tions de l'espace (figure 4.39).
Le gradient de sélection de coupe est le premier gradient
appliqué. Il est mis en place lors de chaque impulsion RF et
permet, par codage de fréquence, d'extraire le signal RMN
correspondant à un plan précis du volume.
Le deuxième gradient utilisé est le gradient de phase. Il est
appliqué entre l'onde RF et l'écho. Il sélectionne la ligne de
Figure 4.36 Sans application de gradient de champ magnétique, le l'espace k qu'ira remplir l'écho.
codage spatial n'est pas possible (A). Un gradient permet de réaliser un Le dernier gradient mis en place est le gradient de lecture. Il
adressage spatio-fréquentiel (B et C).
Une bande passante élevée (B) offre potentiellement une meilleure discri-
est appliqué pendant l'écho, de manière à ce que le sommet
mination spatiale qu'une bande passante de lecture étroite (C). du signal coïncide avec le centre de l'espace k.
Cette manière de coder l'espace est la plus utilisée, elle est
connue sous le nom de remplissage linéaire de l'espace k.
Comment extraire les informations spatiales selon y ? D'autres méthodes existent, elles sont présentées un peu
Pour remplir l'intégralité du plan de Fourier, il reste à exploiter plus loin (voir Quelles sont les différentes possibilités de rem-
les informations spatiales selon l'axe y. Pour cela on met en plissage du plan de Fourier ?).
place, avant la création de l'écho, un gradient le long de l'axe en
question (y). La mise en place de ce gradient modifiera la phase
des spins selon l'axe d'application, on parle alors de codage par Pour gagner en précision
la phase. Ces informations de phase resteront présentent dans En réalité, la mise en place des gradients est bien plus com-
l'écho lors de sa mesure (par le gradient de lecture) et transpor- plexe. Il faut savoir que chaque gradient de sélection de coupe
teront des informations spatiales selon l'axe y. et de lecture induit des déphasages qui risquent de fausser les
Plus le gradient de phase sera intense plus la discrimination spa- déphasages volontaires en provenance du gradient de phase.
tiale en phase le long de l'axe d'application sera élevée. En d'autres Pour éviter ces déphasages néfastes, il faudra compenser les
déphasages induits par les gradients de fréquence (sélection de
termes, pour être capable de distinguer les phases des structures
coupe et lecture) avec des lobes compensatoires, on parle de
situées le long de l'axe y, il faut utiliser un gradient d'amplitude
215
gradients bipolaires. La polarité des gradients permet égale- Cependant, un autre facteur va encore compléter cette rela-
ment de se déplacer dans l'espace k. Ainsi, l'axe du gradient de tion : le nombre d'excitations (Nex). Ce paramètre corres-
lecture présente en général un demi-lobe complémentaire placé pond au nombre de fois où l'on souhaite de nouveau remplir
avant l'apparition de l'écho, cela afin de démarrer la lecture du le plan de Fourier. En effet, le fait de remplir plusieurs fois
signal en début de ligne (figure 4.40). l'espace k permet d'augmenter de manière significative le
rapport signal sur bruit (S/B) (d'un facteur « racine de Nex »),
aux dépens du temps d'acquisition (TA). C'est comme en
3.6. Comment calculer les temps peinture : plus on passe de couches, meilleur est le résultat
d'acquisition (remplissage linéaire de l'espace k) ? final, mais plus il faut de temps !
Lors d'un remplissage linéaire de l'espace k, La durée d'acqui-
sition d'une séquence d'IRM dépendra du nombre de lignes TAES = TR × nombre de lignes × Nex
qui composent la matrice de l'image. Plus il y a de lignes dans
la matrice, plus il faut d'échos. Sachant qu'on génère un écho Notons que dans cette formule n'intervient pas le nombre
par TR, la valeur de la durée d'une séquence sera égale au de coupes créées. À ce stade, ce calcul permet de connaître
produit entre le nombre de lignes de la matrice et le TR. le temps d'acquisition d'une seule coupe !
Figure 4.37 Application du gradient de codage de phase.

Plus l'amplitude du gradient de phase est élevée, plus la discrimination spatiale sera importante. L'amplitude du gradient de phase permet ainsi de sélec-
tionner la ligne de plan de Fourier qui sera remplie par le signal associé.
216
Figure 4.38 L'absence de gradient de phase ne permet pas de connaître les informations spatiales selon l'axe y de l'image (A).
L'amplitude du gradient de phase permet de sélectionner la ligne de l'espace k qui sera remplie par le signal lors de la phase de lecture. Un gradient de
phase de faible amplitude apporte peu d'informations spatiales mais diminuera peu l'intensité de signal généré (B). Un gradient de phase ample transporte
davantage de détails (en y), mais diminue l'intensité du signal généré (C).
Figure 4.39 Mise en place chronologique des trois gradients de champs permettant de réaliser le codage spatial d'une coupe obtenue dans un plan
transversal.
217
Figure 4.40 Bilan chronologique d'un codage spatial à balayage linéaire de l'espace k en séquence d'écho de spin.
TR
TE Temps mort
180° 180°
90° 90°
Impulsions RF temps
180° 180°
90° 90°
ligne 1
180° ligne 2 180°
90° 90°
ligne 1
espace k n°1 espace k n°1 ligne 2
180°
90° 90°
ligne 1
ligne 1
1
n° 2
e
k n° 3
ac e
k n° 4 espace k n°4 espace k n°4
p ac
k n°
es p ce k
es a e
p ac
es p
es
TFi
Figure 4.41 Exploitation du temps mort (Tmort = TR-TE) pour réaliser une acquisition multicoupe.
3.7. Comment obtenir plusieurs coupes ? tion, en exploitant le « temps mort » qui existe entre l'écho
Le temps d'acquisition calculé précédemment correspond à (du cycle) et l'impulsion RF du cycle suivant (temps mort =
l'obtention d'une seule coupe. Or, en pratique, une dizaine TR − TE). On profite de ce temps mort pour relancer,
de coupes (au moins) est souhaitable pour étudier convena- autant de fois que possible, et cela de manière décalée,
blement une région anatomique. Si l'on s'en tient à l'explica- l'acquisition d'une nouvelle coupe. Le rapport TR/(TE
tion précédente, il faudrait énormément de temps pour + 10 ms environ) permet d'estimer le nombre de coupes
réaliser un nombre minimal de coupes. Cela ne serait pas accessibles pour une séquence donnée. Cette technique
acceptable en pratique ! est utilisée dès que possible en pratique (figure 4.41).
Une technique dite multicoupes va nous permettre d'ob-
tenir plusieurs coupes, sans prolonger la durée d'acquisi-
218
Echo de spin TR
Temps mort (muticoupes)

180°
90° 90°
Impulsions
RF temps
ligne 1
Echo de spin rapide

TR
Temps mort (muticoupes)

180° 180° 180° 180° 180° 180°
90° 90°
Impulsions
RF temps
ligne 1 ligne 2 ligne 3 ligne 4 ligne 5 ligne 6
6 échos = 6 lignes/TR = train d'écho de 6 (facteur turbo de 6)

Figure 4.42 Principe de la séquence d'écho de spin rapide (ESR). La création de plusieurs échos par TR permettra un gain de temps.
4. De l'écho de spin aux séquences lignes = 256 ; Nex = 2 ; TA = 17 minutes. Il paraît alors néces-
saire de trouver un moyen permettant d'acquérir ces pondé-
actuelles rations T2 et DP avec des durées acceptables, c'est-à-dire
Les temps d'acquisition obtenus avec la séquence classique inférieures à 5 minutes.
d'écho de spin sont en pratique (souvent) trop longs. Pour
élargir les explorations IRM à un maximum de structures Comment gagner du temps en ESR
anatomiques, et pour limiter la durée d'examen pour les
patients, des séquences en général plus rapides ont été déve- Partons d'une séquence d'écho de spin avec un TR de
loppées. Il est difficile de proposer une description précise et 2 000 ms et un TE de 120 ms (pondération T2). L'écho
exhaustive de l'ensemble des séquences IRM disponibles réceptionné remplira une seule ligne du plan de Fourier.
actuellement, nous nous limiterons donc à une description Cette opération devra alors être répétée autant de fois que
simple des séquences les plus courantes. l'image possède de lignes. Lorsqu'on observe ce chrono-
gramme, on remarque qu'il existe des plages temporelles
inexploitées entre l'impulsion RF de 90° et l'écho (à ne pas
4.1. Quelle est la principale limite confondre avec le temps mort de la technique multicoupes).
de la technique d'écho de spin ? Seule l'impulsion RF de 180° vient y prendre place. En
La technique d'écho de spin est la séquence de référence d'autres termes, il existe un espace temporel inexploité et
permettant la compréhension des principes fondamentaux relativement important entre l'impulsion RF de 90° et la lec-
de l'IRM. En revanche, bien qu'elle offre une excellente qua- ture de l'écho (figure 4.42). Pourquoi ne pas utiliser ce vide
lité d'image (contrastes tissulaires purs), elle est de moins en temporel pour y faire naître des échos supplémentaires ?
moins utilisée actuellement. En effet, si l'on entreprend de Pour cela, imaginons qu'après l'impulsion RF de 90° on
calculer les durées d'acquisition nécessaires pour une série applique, à intervalles réguliers, des impulsions RF de 180°.
d'acquisitions, on tombe généralement sur des durées Dans ce cas, il y aura autant d'échos créés que d'impulsions
d'acquisition de 4 à 5 minutes en T1 et de plus de 15 minutes RF de 180° appliquées. Chaque écho sera en mesure de rem-
en DP et en T2. En écho de spin, un examen regroupant deux plir une ligne différente de l'espace k, si on lui associe un
plans d'acquisition pondérée en T1 et en T2 prendrait codage de phase propre. Il devient alors possible de remplir
40 minutes environ, ce qui n'est plus acceptable en pratique plusieurs lignes du plan de Fourier pendant un seul TR, tout
courante. en conservant la possibilité d'y associer une technique mul-
Pour améliorer le confort des patients, on a développé des ticoupes. Cette technique permet alors de diviser le temps
séquences rapides permettant de réduire les durées d'acqui- d'acquisition par un facteur correspondant au nombre de
sition, ouvrant ainsi la porte aux explorations abdominales, lignes remplies par TR on parle alors de « train d'écho » ou de
pédiatriques, cardiaques ainsi qu'aux acquisitions volumiques « facteur turbo » (figure 4.41).
3D (voire 4D).
TA (ESR) = (TR × Nlignes × Nex)/train d'écho
4.2. Séquences d'écho de spin rapide (ESR) Cette séquence rapide, qui permet d'accélérer le remplissage
Pondérer une série d'images en DP ou en T2 en technique du plan de Fourier, est plus connue sous le nom de séquence
d'écho de spin demande des temps d'acquisition souvent d'écho de spin rapide (ESR). On parle de séquences TSE
supérieurs à 15 minutes. Exemple : TR = 2 000 ms ; (turbo spin echo) ou FSE (fast spin echo).
219
Nous venons ainsi de comprendre comment réduire de vants iront progressivement, avec des amplitudes de phases
manière considérable le temps d'acquisition nécessaire à l'ob- de plus en plus élevées, remplir la périphérie de l'espace k.
tention d'images pondérées en T2 mais également en DP. Nous savons maintenant comment pondérer en DP et en T2
en ESR.
Pour en savoir plus Il est aussi possible d'utiliser cette technique pour pondérer
Cette séquence a été inventée en 1986 par J. Hennig. Sa mise en en T1. Néanmoins, du fait de l'utilisation d'un TR court
place, très complexe d'un point de vue technologique, et diffi- nécessaire à la pondération, le nombre d'échos exploitables
cile à stabiliser, explique qu'elle a été négligée (à ces débuts) par sera moins important que pour une séquence ESR à TR long.
les principaux constructeurs. Seul Brucker a persévéré dans Les valeurs des trains d'échos utilisés lorsqu'on pondère en
cette voie pour créer les premières séquences ESR stables. T1 sont donc rarement supérieures à 5, tandis que les valeurs
Actuellement, tous les constructeurs proposent cette séquence
des trains d'échos utilisés lorsqu'on emploie un TR long sont
devenue une séquence de référence.
souvent supérieures à 10. Ce type de séquence est connu
sous les acronymes FSE ou TSE.
Comment pondérer en ESR ?
En ESR, le TR permet, de la même manière qu'en ES, de privi- Pour en savoir plus : technique d'ESR à double pondération
légier ou non les informations T1 présentes dans le signal. En (DP et T2)
revanche, qu'en est-il du, ou plutôt des, TE ? Une variante de cette technique permet d'utiliser deux TE
Nous savons que la séquence ESR génère plusieurs échos à effectifs afin d'obtenir deux images différentes : l'une pondé-
rée en DP et l'autre pondérée en T2. Prenons l'exemple d'une
des temps différents. Il y a donc théoriquement autant de TE
séquence ESR composée de dix échos. Dans ce cas, les cinq pre-
que d'échos. Nous savons aussi que les échos les plus miers échos rempliront un plan de Fourier correspondant à une
précoces possèdent peu d'information en contraste T2, tan- pondération en DP, et les cinq échos suivants rempliront un
dis que les échos plus tardifs en sont riches (voir plus haut autre plan de Fourier pondéré en T2. Le train d'échos ne corres-
Bilan des paramétrages en écho de spin). pond alors pas au nombre total d'échos, mais au nombre de
Comment obtenir une image ayant un contraste unique lignes remplies par plan à chaque TR (ici égales à cinq). Les gra-
dients de phase sont alors organisés de manière à placer les
tout en utilisant des échos possédant des informations
bons échos au centre du plan de Fourier de chaque image. Cette
en contraste différentes ? variante est très utilisée en pratique pour les études cérébrales.
Rappelons l'organisation du plan de Fourier : les lignes cen- Il est ainsi possible d'obtenir, en moins de 3 minutes, deux
trales du plan de Fourier sont responsables du contraste de séries composées d'une vingtaine d'images, l'une pondérée en
l'image, tandis que les lignes périphériques sont responsables DP, l'autre pondérée en T2. Le rapport bénéfice/temps est alors
de la résolution spatiale. très intéressant.
En ESR, seuls les échos contenant le contraste souhaité rem-
pliront les lignes centrales de l'espace k. Les autres échos
seront quant à eux exploités pour leurs informations en En pratique, le développement des séquences ESR a quasi-
termes de résolution spatiale et rempliront ainsi la périphé- ment fait disparaître les séquences d'ES classiques en pondé-
rie du plan de Fourier. L'image résultante possède alors le ration en DP et T2. Concernant la pondération T1, seules
contraste transporté par les échos placés au centre du quelques explorations privilégient encore l'utilisation de
plan de Fourier. séquences d'ES : loge hypophysaire en plan coronal, conduit
Pour sélectionner l'emplacement de chaque écho dans l'es- acoustique interne.
pace k, il faudra adapter judicieusement l'amplitude du
gradient de codage de phase associé. De ce fait, les échos 4.3. Séquences d'écho de spin ultra-rapides
choisis pour leur contraste sont codés par des gradients de (notions)
phase de faible amplitude, alors que les échos recrutés pour Les séquences d'écho de spin ultra-rapide (ESUR) se basent
leurs informations spatiales sont associés à des gradients de sur l'architecture de la séquence ESR. L'ESUR consiste à
phase d'amplitude élevée. pousser le remplissage simultané de plusieurs lignes du
En ESR, le TE est associé à l'écho désigné pour remplir le plan de Fourier à l'extrême en cherchant à obtenir une
centre du plan de Fourier : on parle de TE effectif (figure 4.43). image en un seul TR. Par exemple, la création et le recueil
Prenons l'exemple d'une séquence ESR à TR long : de 256 échos par TR permettent de remplir l'intégralité
– pour obtenir une image pondérée en T2, on utilisera un du plan de Fourier (256 × 256) avec une seule impulsion
TE effectif long : de ce fait, les premiers échos rempliront d'excitation de 90°. L'approche multicoupes devient dans
la périphérie de l'espace k, tandis que les échos tardifs rem- ce cas caduc et l'acquisition d'une série d'images se fait
pliront les lignes centrales responsables du contraste de alors coupe après coupe, TR par TR, ce qui augmente la
l'image finale ; résolution temporelle (ce qui peut s'avérer comme un
– au contraire, pour pondérer en DP, il faut travailler avec un atout notamment en IRM fœtale). L'obligation d'utiliser un
TE effectif court : dans ce cas, ce sont les premiers échos, TE long, avec un nombre élevé d'échos tardifs, donne à
soumis à un codage de phase de faible amplitude, qui rem- l'image une pondération T2 à fort contraste liquidien (T2
pliront les lignes centrales du plan de Fourier ; les échos sui- lent des liquides stagnants).
220
Figure 4.43 La pondération en ESR (à TR long) dépendra de l'amplitude des gradients de phase associés à chaque écho.
Les échos qui contiennent le contraste souhaité seront placés au centre du plan de Fourier par des gradients de phase de faible amplitude.
Pour aller encore plus vite, une variante de cette technique hyperliquidien. Parmi les explorations T2 de routine réalisées
consiste à ne remplir qu'une moitié du plan du Fourier avec cette séquence, on retrouve principalement : l'IRM des
(+ quelques lignes centrales pour le contraste), l'autre moitié voies biliaires, l'uro-IRM, l'imagerie fœtale (figure 4.44).
étant complétée informatiquement par symétrie axiale L'un des inconvénients de cette séquence réside dans la suc-
(selon l'axe Ky). Les temps d'acquisition sont davantage cession rapide d'impulsions RF de 180°. En effet, ces enchaî-
réduits, ce qui permet de réaliser des acquisitions en apnée nements augmentent la libération de chaleur par effet
(d'une vingtaine de secondes). Ce type de séquence est spin-réseau, ce qui provoque une élévation localisée de tem-
connu sous les acronymes SSFSE (single-shot fast spin echo), pérature corporelle pouvant atteindre potentiellement les
SSTSE (single-shot T2-weighted turbo spin-echo), HASTE limites légales d'absorption spécifique (taux d'absorption
(half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo). spécifique ou TAS/specific absorption rate ou SAR). Ce phé-
Même si en ESUR, les structures non liquidiennes appa- nomène est d'autant plus marqué si l'on exploite un mode
raissent floues sur l'image finale cette méthode est très utili- d'acquisition 3D (voir plus loin Principe d'une acquisition
sée actuellement pour sa rapidité et pour son contraste volumique) et si l'on travaille sur une imageur de 3 Teslas.
221
Figure 4.44 Images obtenues en séquence ESUR. IRM des voies biliaires (A), IRM fœtale (B).
Echo de spin TR
180° 180° 180°

90° 90° 90°
Impulsions
RF temps
ligne 1 ligne 2 ligne 3
Echo de gradient
TR
Angle° Angle° Angle° Angle° Angle° Angle° Angle° Angle° Angle° Angle° Angle°
Impulsions
RF
temps
ligne 1 ligne 2 ligne 3 ligne 4 ligne 5 ligne 6 ligne 7 ligne 8 ligne 9 ligne 10 ligne 11
Figure 4.45 Principe de l'écho de gradient : réduction du temps d'acquisition par diminution du TR.
Ainsi, les constructeurs ont développé des séquences ESR et médiocre en termes de résolution spatiale, ce qui rend
ESUR à angles variables permettant de limiter ce phéno- impossible l'étude de structures anatomiques fines ;
mène. Le principe consiste à ne pas réaliser systématique- – diminution du nombre d'excitations : si l'on diminue ce
ment des impulsions de 180° mais à utiliser des angles plus paramètre, l'image résultante risque fortement d'être brui-
faibles, tout un maintenant un rapport S/B suffisant et sans tée et donc inexploitable.
altérer la pondération finale des images. Ce type de séquence Si l'on ne souhaite ni modifier la résolution spatiale, ni chan-
est connu sous les acronymes Space, Cube, Vista. ger le rapport signal sur bruit (Nex), le seul paramètre modi-
fiable reste le TR. Essayons de réduire le TR de manière
4.4. Séquence d'écho de gradient  (notions) extrême en supprimant l'impulsion RF de 180° pour gagner
le plus de temps possible (figure 4.45). Deux questions se
Comment aller plus vite qu'en ES ?
posent alors :
En observant la formule qui régit la durée d'une séquence – Comment obtenir un écho symétrique nécessaire au
d'ES, on s'aperçoit que si l'un des trois membres diminue, la remplissage de l'espace k ?
durée de la séquence diminuera. Étudions alors, une par une, – Comment pondérer le signal lorsque le TR est fixé à une
les conséquences faisant suite à la diminution de chaque valeur très faible ?
paramètre :
– diminution du TR : il paraît possible de diminuer de Comment obtenir un écho sans impulsion de rephasage
manière significative le TR, mais (en ES) cela entraîne des de 180° ?
modifications de pondération (et la diminution du Nous savons que, suite à une impulsion RF initiale, le signal
nombre de coupes disponibles) ; FID décroît selon une courbe T2*. Lorsque l'impulsion RF de
– diminution du nombre de lignes : si l'on réduit de manière 180° est absente, il n'est pas possible de retrouver (sous
significative le nombre de lignes, l'image résultante sera forme d'écho) le T2 vrai. C'est en effet l'un des principaux
222
inconvénients de cette technique. Il semble néanmoins envi- pondération reste alors identique en T2*, mais les temps relatifs
sageable de pondérer la séquence en T1, DP ou en T2* en des TE utilisés sont proportionnellement plus courts :
peu de temps ! Mais comment générer un écho sous la – un TE de 30 millisecondes est considéré comme long en
courbe de décroissance T2* ? EG (TE long = 120 ms en ES) ;
Sachant qu'un écho est, par définition, l'enchaînement – un TE de 5 millisecondes est considéré comme court en
d'une période de rephasage et de déphasage, il va falloir pla- EG (TE court = 10 ms en ES).
cer ce cycle (de rephasage/déphasage) sous la courbe T2*. En EG, le TE est le paramètre permettant d'exprimer ou non
Pour réaliser cela, on va générer volontairement un dépha- des contrastes T2*.
sage primaire à l'aide d'un gradient de champ situé sur l'axe En technique d'ES, le TR conditionne le T1. Si l'on souhaite pon-
de lecture. Ce déphasage étant réalisé, il ne reste plus qu'à dérer en T1, on utilise un TR court (et réciproquement). En écho
mettre en place, à la suite de ce premier gradient, un grade gradient, il n'est pas possible d'utiliser le TR pour condition-
dient de polarité inverse et de durée double, créant ainsi un ner le T1, car il est fixé à une valeur très faible pour permettre
cycle de rephasage/déphasage, c'est-à-dire un écho. Cette une diminution significative du temps d'acquisition.
succession de polarités est plus connue sous le nom de gra- Comment peut-on alors pondérer la séquence en T1 ?
dient bipolaire. Pour ouvrir la voie, rappelons-nous que pondérer en T1
L'utilisation d'un tel gradient permet ainsi de générer un consiste à visualiser les différences de repousse sur l'axe Mz
écho sous la courbe de décroissance T2* , d'où le nom (= contraste T1). En technique d'ES, après une impulsion RF
d'« écho de gradient » ou EG (figure 4.46). L'alternance du de 90°, les différences de contraste T1 des tissus sont maxi-
gradient bipolaire situé sous l'écho permettra également la males au bout de 500–600 ms (à 1,5 tesla).
lecture du signal. Dans cette situation, les valeurs de TR utilisées en EG (envi-
Le gradient bipolaire utilisé a ainsi un rôle double : ron 200–300 ms) sont trop courtes pour laisser apparaître
– création d'un écho (symétrique) ; une différence significative de contraste T1. Pour obtenir des
– lecture du signal. contrastes suffisants, il faudra conditionner au préalable la
Nous avons maintenant un écho contenu dans un TR court valeur de l'aimantation longitudinale en modifiant la valeur
renfermant potentiellement des informations T1, DP et T2*. de l'angle de bascule.
Mais sachant que le TR reste figé à des valeurs faibles, com- Avec une impulsion RF de 60–80°, il y a, dès l'arrêt de l'onde
ment peut-on pondérer le signal réceptionné ? RF, présence d'un écart de contraste T1. Cette différence de
contraste observée sera maximale au bout de 200–300 ms
Quels sont les paramètres qui permettent de pondérer
(TR). À l'inverse, si l'on applique un angle de bascule, de
une séquence d'écho de gradient ?
l'ordre de 10°, les repousses T1 de chaque tissu, à l'arrêt de
En technique d'écho de spin, le TE conditionne le T2. Si l'on veut l'onde RF, seront déjà proches de leur valeur maximale. Les
pondérer en T2, on choisit un TE long (et réciproquement). Le différences de contraste T1, déjà faibles, ne s'exprimeront
sens de variation du T2 et du T2* étant le même, la logique de pas davantage au bout de 200–300 ms (TR) (figure 4.47).
En technique d'EG, pour un TR fixé, c'est l'angle de bascule
qui va conditionner la présence ou non d'informations de
contraste T1 dans l'écho.
Exemple pour un TR de 250 ms environ :
– un angle de bascule compris entre 60° et 80° permet de
pondérer en T1 ;
– un angle de bascule faible, inférieur à 20°, permet de limi-
ter l'apport en contraste T1.
Pour en savoir plus

Pour obtenir le plus de signal possible d'un tissu (d'un T1
donné) en EG, il faut respecter les conditions de Ernst qui lient
l'angle de bascule (α) au TR. On décrit alors pour un TR et un
T1 donné l'angle optimal de Ernst (1987) : αErnst = cos− 1(e− TR/T1).
Richard Robert Ernst est un chimiste suisse ayant reçu le
prix Nobel de chimie de 1991 pour « ses contributions au déve-
loppement de la méthodologie de la spectroscopie de la réso-
nance magnétique nucléaire à haute définition ».
Bilan des pondérations et chronogramme de base

en écho de gradient
Figure 4.46 Principe de création d'un écho de gradient.
À TR fixe, le TE et l'angle de bascule sont les deux para-
Un premier lobe entraîne un déphasage et donc une basse de signal. Un
second lobe 2 fois plus long et de polarité inverse permet simultanément mètres permettant de pondérer une séquence en technique
la création d'un écho (rephasage–déphasage) et la lecture du signal. d'écho de gradient. Le TE régit le contraste en T2*, tandis
223
Mz Mz Mz
Mz max Mz max Mz max
10°
70°
90° 250 500 temps 250 500 temps 250 500 temps
(ms) (ms) (ms)
TR EG TR EG TR EG
TR ES TR ES TR ES
Tissu à T1 long Contraste T1 faible

Tissu à T1 court Contraste T1 élevé
Figure 4.47 Influence de l'angle de bascule sur la pondération T1 pour un TR fixé à 250 ms en EG.
Figure 4.48 Contrastes obtenus en EG versus ES.
que l'angle de bascule conditionne l'apport de contraste en cela quelle que soit la pondération. L'inconvénient majeur
T1 (pour un TR fixé). La figure 4.47 compare les paramètres de cette technique est lié à la décroissance en T2* du signal
et les images obtenues en ES et en EG pour différentes pon- qui ne permet pas, à l'écho réceptionné, de contenir des
dérations (figure 4.48). La figure 4.49 représente la mise en informations T2 vraies. En outre, la présence d'informations
place d'un chronogramme d'écho de gradient. Ce type de T2* dans l'écho rend cette technique très sensible aux inho-
séquence est connu sous les acronymes GE, GRE, FE. mogénéités extrinsèques. Les artéfacts de susceptibilité
magnétique et métalliques (voir plus loin Artéfacts de sus-
Quels sont les avantages et les inconvénients ceptibilité magnétique) sont majorés en EG. Cependant, cette
d'une séquence en écho de gradient ? sensibilité peut être mise à profit pour détecter les dépôts
Le principal avantage de la séquence d'écho de gradient est d'hémosidérine en T2* que l'on retrouve dans les hématomes
le gain de temps permis par une réduction notable du TR et anciens (voir plus loin figure 4.86). On retiendra que cette
224
technique est très utilisée pour obtenir rapidement des – l'autre qui, au contraire, renforcera l'aimantation transver-
images pondérées en T1 plus rapidement qu'en ES. sale résiduelle afin de faciliter l'apport d'informations T2*.
Il est également possible en écho de gradient de générer en
Séquence d'EGR destructrice de l'aimantation
un seul TR plusieurs échos successifs (N = 5 ou 6) qui iront
résiduelle
remplir la même ligne du plan de Fourier. Cela permet d'ob-
tenir des images avec un bon rapport S/B généralement Le but de cette séquence est d'utiliser le TR le plus court
pondérées en T2* avec une réduction des artéfacts de flux possible et de détruire l'aimantation transversale résiduelle
par moyennage. Ce type de séquence est connu sous les afin de contrôler le contraste disponible dans l'écho du
acronymes de MERGE, mFFE et MEDIC. L'application prin- cycle suivant. Dans ce cas, les échos générés pourront être
cipale est l'étude de la moelle spinale cervicale. pondérés en T1 ou en DP. Pour ce faire, on applique à la fin
de chaque cycle un gradient déphaseur appelé « gradient
4.5. Séquences d'écho de gradient rapide spoiler » qui va déphaser, après la lecture du signal, la tota-
(notions) lité de l'aimantation transversale résiduelle (figure 4.51).
En écho de gradient classique, la diminution du TR est en Une autre solution consiste à utiliser des impulsions RF
réalité limitée. En effet, la valeur du TR ne peut être inférieure dont la direction de phase varie d'un cycle à l'autre, annu-
aux valeurs des T2* des tissus car, si c'est le cas, il persistera, lant ainsi par sommation l'aimantation transversale rési-
lors des impulsions RF suivantes, une composante rési- duelle : on parle alors de « RF spoiling ». Cette dernière
duelle de l'aimantation transversale qui perturbe la com- solution présente l'intérêt de réduire encore davantage les
position du signal. En écho de gradient rapide (EGR), on va valeurs des TR.
réduire volontairement le TR de manière extrême Dans les deux cas, la destruction précoce de l'aimantation
(TR < 50 ms) pour diminuer davantage les temps d'acquisi- transversale nous permettra de pondérer en T1 avec des TR
tion. Il faudra donc tenir compte de cette aimantation trans- allant de 10 à 100 ms. Ces séquences sont très utilisées en
versale résiduelle (figure 4.50). pratique ; elles rendent possible, en une ou quelques apnées,
Deux familles de séquences EGR vont alors se faire l'exploration de l'abdomen en T1 en acquisition 2D ou en 3D
concurrence : (figure 4.52). Ce type de séquence est connu sous les
– l'une qui a pour objectif de détruire l'aimantation trans- acronymes :
versale résiduelle afin de ne pas altérer la pondération en – SPGRE, FFE T1, FE T1, FLASH en 2D ;
T1 du signal ; – LAVA, eTHRIVE, VIBE, QUICK 3D en 3D.
Figure 4.49 Chronogramme et remplissage de l'espace k en écho de gradient.
225
Figure 4.50 Présence d'aimantation transversale résiduelle lorsque le TR est inférieur au T2* des tissus.
Figure 4.51 Chronogramme d'une séquence d'EGR avec destruction de l'aimantation transversale (Mxy) résiduelle à l'aide d'un gradient « spoiler ».
226
Pour en savoir plus d'écho de gradient ultrarapides (EGUR). Ce type de séquence est
L'une des limites de la séquence EGR avec spoiler réside dans la connu sous les acronymes BRAVO, eTHRIVE, MP-RAGE, FFE 3D.
difficulté d'obtenir un contraste très marqué en T1. En effet, plus
le TR est court, plus il sera difficile de générer un signal suffisam- Séquence d'EGR de renfort d'aimantation résiduelle
ment intense et riche en contrastes T1. À TR court
(TR < 20 ms), le signal sera plus facilement pondéré en DP. Ainsi, il Un autre type de séquence d'écho de gradient rapide per-
va falloir faire précéder les cycles EGR-spoiler par une impulsion met au contraire de renforcer l'aimantation transversale
de 180° dite d'inversion–récupération (IR). Cela permet d'engager résiduelle pour favoriser la composante T2* des échos des
l'enchaînement EGR spoiler à TR courts avec un contraste impor- cycles suivants. Dans ce cas, on utilise un gradient repha-
tant en T1 qui sera maintenu grâce à l'installation d'un état d'équi-
seur (de polarité inverse au gradient de phase) à la fin de
libre. Ces séquences, au regard de leur TR court et leur signal
intense (provoqué par l'IR), peuvent servir à réaliser des acquisi- chaque cycle, afin de compenser strictement les déphasages
tions 3D isotropes (voir plus loin Principe d'une acquisition volu- induits par l'utilisation préalable du gradient de codage de
mique) pondérées en T1 pour l'exploration volumique de la tête phase. Le signal « remonte » ainsi sur la courbe T2*
(figure 4.52B). Ces séquences se classent parmi les séquences (figure 4.53). Cette compensation stricte du gradient de
Figure 4.52 Coupe axiale de l'abdomen pondérée en T1 obtenue en EGR 2D (A). Représentation multiplanaire d'une acquisition volumique réalisée
en EGUR 3D (B).
Figure 4.53 Chronogramme d'une séquence d'EGR avec renfort de l'aimantation transversale (Mxy) résiduelle.
227
phase permet d'obtenir des images où le signal des tissus à séparée (séquence DESS, rare) soit par lecture superposée
T2* longs est renforcé. Dans ce contexte, on peut com- (Fiesta BFFE, TrueFisp). Afin de s'affranchir de certains arté-
prendre que : facts, il est possible de combiner deux acquisitions de lec-
– une composante du signal provient de la bascule de l'ai- ture superposée (Fiesta-C, BTFE, CISS).
mantation longitudinale pondérée en T1 ou DP ; En général, les séquences à lecture superposée (EG + EStim)
– une autre composante provient de l'état d'équilibre de sont riches en signal et sont utilisées en routine :
l'aimantation transversale résiduelle en T2*. – pour « aller vite » = imagerie 2D ultrarapide : ciné-IRM
Le signal réceptionné est intense et contient un contraste cardiaque (figure 4.55A) ;
complexe en T2*/T1(DP). Cette complexité fait que l'ex- – pour générer acquisition 3D haute résolution : imagerie
ploitation directe de cette séquence est en réalité rare. Ce de l'oreille interne (figure 4.55B).
type de séquence est connu sous les acronymes GRASS,
FFE, FISP.
4.7. Quelles sont les différentes possibilités
4.6. Séquences dites « à l'équilibre » exploitant de remplissage du plan de Fourier  ? (notions)
des échos stimulés (notions) Quel que soit le type d'écho généré (écho de spin, écho de gra-
Lorsqu'on observe les échos générés en séquence d'EGR uti- dient, écho stimulé), il existe différentes manières de remplir le
lisant un gradient rephaseur (voir ci-dessus Séquence d'EGR plan de Fourier. Nous avons présenté jusqu'ici un remplissage
de renfort d'aimantation résiduelle), on voit apparaître, au linéaire de plan de Fourier mais d'autres modes de remplissage
bout de quelques cycles un état d'équilibre (= steady state), existent avec leurs avantages et inconvénients respectifs.
qui produit des échos supplémentaires assimilables à des
échos de spin : les échos stimulés. Ils proviennent d'une Remplissage linéaire
succession d'impulsions RF transposables à un cycle d'écho C'est le remplissage le plus utilisé actuellement, il consiste à
de spin classique (90–180°), et contiennent potentiellement associer à chaque écho :
des informations en T2 « vrai ». Ces échos stimulés (T2) – un même gradient de lecture (amplitude, direction et
peuvent apparaître conjointement ou de manière décalée durée d'application identiques) ;
(selon les réglages TR, TE, angle) par rapport aux échos de – un gradient de phase différent (autant de phases que de
gradient (T2*/T1) (figure 4.54). Une exploitation seule lignes du plan de Fourier).
de ces échos stimulés (T2) est possible mais assez peu utili- Une programmation spécifique du remplissage linéaire peut
sée en pratique. En revanche, une exploitation des deux être exploitée en imagerie vasculaire. L'objectif étant de
types d'échos – EG(T2*/T1) et EStim(T2) – engendre des faire coïncider l'arrivée du bolus de produit de contraste
images riches en signal à pondération hyperliquidienne. avec les lignes centrales de l'espace k. Ainsi, l'acquisition
L'exploitation de ses deux échos peut soit se faire par lecture débute par le remplissage des lignes périphériques de l'es-
Figure 4.54 Récapitulatif simplifié des principales exploitations d'une séquence d'EGR à l'équilibre.
228
Figure 4.55 EGR à l'équilibre à lecture combinée des EG et des EStim. Acquisition ciné-cardiaque de type trueFisp (A), acquisition 3D haute résolu-
tion de l'oreille interne de type Fiesta-C (B).
pace, puis lors de passage du bolus, concentre le signal dans d'atteindre un S/B élevé. Le remplissage linéaire du « bloc »
les lignes centrales avant de retourner à nouveau progressi- exploite un codage par la phase. Un algorithme est capable
vement vers les lignes périphériques restantes. de déceler des déphasages potentiellement liés aux mouve-
Cette méthode peut également être utilisée pour réaliser ments du patient. Dans ce cas, le bloc sera alors soit éliminé,
une acquisition de suivi dynamique de rehaussement de soit corrigé. Ce remplissage à rapport S/B élevé couplé à
produit de contraste. L'acquisition démarre alors par un l'usage d'un algorithme de détection de mouvement est
remplissage linéaire total du plan de Fourier pour la première exploité en pratique dans le cas de patients « agités »
image. Les images suivantes seront obtenues plus rapide- (figure 4.57).
ment en rafraîchissant uniquement les lignes centrales
du plan de Fourier. Ce mode d'acquisition permet alors de Remplissage spiralé
réaliser un suivi temporel de prise de rehaussement vascu- Le remplissage spiralé implique l'oscillation croissante et
laire et tissulaire. simultanée des gradients de codage de phase et de fréquence
Ces deux applications sont connues sous le terme anglais de (décalage de π/2) afin d'échantillonner de manière spiralée l'es-
keyhole imaging. pace k à partir de son centre vers sa périphérie (figure 4.58). Ce
Remplissage radial mode est accessible avec tout type d'échos (ES, EG). Après l'ac-
quisition des signaux, une étape de traitement de l'espace k est
C'est la méthode de remplissage historique des premiers
nécessaire pour passer de coordonnées polaires à des coordon-
imageurs. L'objectif étant de lire chaque écho avec un axe de
nées cartésiennes. Cela permet après transformée de Fourier
codage en fréquence différent pour aller remplir le plan de
inverse de retrouver un domaine image non déformé.
Fourier de manière radiale. Contrairement au remplissage
L'application principale de ce mode concerne l'imagerie vascu-
linéaire, on n'exploite pas de codage par la phase. Le contenu
laire avec injection de gadolinium. Le but étant de faire coïnci-
de chaque écho correspond à une projection différente
der le départ de la séquence (centre de l'espace k) avec le
selon l'axe d'application du gradient de lecture (figure 4.56).
passage du bolus de produit de contraste.
Étant donné le nombre limité de projection, la mise en place
de filtre (de rampe atténuée) sera nécessaire.
Remplissage de type echo-planar
Remplissage radial par blocs La technique d'echo-planar imaging (EPI), est une tech-
C'est l'association d'un remplissage linéaire et d'un remplis- nique de remplissage ancienne qui a été développée en
sage radial. Ce mode consiste à effectuer un remplissage 1977 par Peter Mansfield. Elle reste actuellement la tech-
linéaire partiel (ou EPI) d'un « bloc de lignes » (= blade), pas- nique d'acquisition la plus rapide et trouve sont applica-
sant par le centre du plan de Fourier, et de répéter l'opéra- tion essentiellement en imagerie de diffusion (voir plus
tion à des angulations différentes (figure 4.56). Ce mode est loin IRM de diffusion) ainsi qu'en imagerie fonctionnelle
connu sous le nom de Propeller (periodically rotated over- d'activation cérébrale (voir plus loin IRM fonctionnelle).
lapping parallel lines with enhanced reconstruction). La Ce remplissage est précédé d'un cycle soit d'écho de spin
redondance du remplissage du centre de l'espace k permet (ES-EPI), soit d'écho de gradient (EG-EPI). Le principe de
229
Figure 4.56 Principe et application du remplissage radial.
cette méthode consiste à balayer l'ensemble de l'espace k « sauts » (blipped EPI). Il est possible de remplir l'intégralité
linéairement par « aller-retour » à l'aide d'un gradient de des lignes du plan de Fourier soit en un seul TR, soit en
fréquence oscillant créant ainsi plusieurs échos successifs. plusieurs cycles, dans ce cas on parle de remplissage
Le déplacement le long du codage de phase s'effectue par entrelacé (figure 4.59).
230
Figure 4.57 Principe et application de remplissage radial par blocs (Propeller).
Figure 4.58 Exploitation d'un remplissage spiralé lors d'une ARM des troncs supra-aortiques.
231
Figure 4.59 Principe d'une acquisition echo-planar (EPI) entrelacée.
4.8. Principe d'une acquisition volumique Exploiter ce mode en écho de spin n'est pas réalisable au
(notions) sens pratique car trop long ! À titre d'exemple, une acquisi-
Nous avons expliqué, jusqu'à présent, comment réaliser des tion (ES) d'un volume de 128 partitions exploitant une
acquisitions en deux dimensions. Cependant il est aussi pos- matrice (2D) de 128 × 128, pour un TR de 500 ms prendrait
sible en IRM de réaliser des acquisitions 3D en ajoutant un 126 minutes
gradient de codage de phase supplémentaire sur l'axe de Ainsi, ce type d'acquisition n'a de sens que si l'on exploite :
sélection de coupe. Le gradient de sélection de coupe ne – des séquences à TR courts (TR < 50 ms), ce qui est le cas
sélectionne plus une « coupe » mais un volume plus large en des séquences d'EGR ;
utilisant un gradient de sélection de tranche de faible ampli- – des séquences ESR à train d'écho élevés (128), ce qui est le
tude éventuellement associé à une impulsion RF à bande cas des séquences d'ESUR.
passante large (impulsion d'allure gaussienne). Le volume Ce mode d'acquisition est très utilisé en angio-IRM et de plus
excité sera échantillonné (ou partitionné), en coupes fines en plus en imagerie morphologique classique (EGR 3D T1,
(ou partitions), à l'aide d'un codage par la phase. On remplit ESUR 3D T2) au niveau cérébral et ostéo-articulaire.
donc un domaine de Fourier volumique. Le calcul du temps 4.9. Nomenclature et acronymes respectifs
d'acquisition doit alors intégrer ce codage de phase des différentes séquences selon les principaux
supplémentaire : constructeurs
Le tableau 4.3 recense et classe les acronymes des séquences
TA (3D) = TR . NEx . Nombre lignes . Nombre de fondamentales proposées par les principaux constructeurs
partitions d'IRM.
232
Tableau 4.3 Récapitulatif des acronymes des principales familles de séquences disponibles en IRM.
Nom « générique » GE Healthcare Philips Siemens Toshiba
Écho de spin SE SE SE SE
Écho de spin rapide (ESR) FSE FSE TSE FastSE
Écho de spin ultrarapide SSFSE SSFSE HASTE, SSTSE FASE
(ESUR)
ESR et ESUR 3D à angles Cube Vista Space VFA
variables
Écho de gradient GRE FE GRE FE
Écho de gradient MERGE mFFE MEDIC
multi-échos additionnés
pour une même ligne du
plan de Fourier
Écho de gradient rapide SPGR FFE T1 Flash FE T1
(EGR) avec destruction de
l'aimantation Mxy
résiduelle
EGR avec renfort de GRE FFE Fisp FFE
l'aimantation Mxy
résiduelle
EGR 3D rapide avec LAVA eTHRIVE VIBE QUICK 3D
destruction de l'aimanta-
tion Mxy résiduelle
Écho de gradient BRAVO eTHRIVE MPRAGE FFE 3D
ultrarapide 3D avec cycle
d'inversion–récupération
préparatoire
EGR à l'équilibre SSFP FFE T2 Psif FFE
exploitant les échos
stimulés
EGR à l'équilibre DESS
exploitant une lecture
séparée d'EG et d'EStim
EGR à l'équilibre Fiesta BFFE True-Fisp True SSFP
exploitant une lecture (Fiesta-c) (BTFE) (CISS)
combinée d'EG et d'EStim
4.10. Acquisitions quantitatives (magnetic fingerprinting ou MRF) dont les angles de bascule,
et multicontrastes : les séquences de demain ? TR et TE varient de manière contrôlée en cours d'acquisition.
(notions) Les signaux récupérés sont enregistrés puis comparés aux
résultats prévisionnels des équations de Bloch pour diffé-
Des séquences rapides de quantification absolues sont
rents tissus. Il est alors possible d'attribuer au bout d'un cer-
actuellement en cours de développement et de validation.
tain nombre de cycles une valeur de T1 et de T2 à chaque
L'objectif de ces séquences est d'attribuer une valeur abso-
voxel, permettant l'obtention d'images paramétriques (T1 et
lue de T1 et de T2 à chaque voxel. Une fois ces valeurs
T2) et de réaliser a posteriori une synthèse de séries d'images
connues, il est possible d'obtenir par synthèse :
à pondérations différentes (T1w, T2w, DPw, FLAIR, STIR…).
– des cartographies de T1 et de T2 ;
Les applications de ces techniques d'obtention d'images par
– des images pondérées en T1, T2 ou DP ;
synthèse concerneront dans un premier temps les explora-
– des contrastes d'inversion récupération (TIR, FLAIR, STIR).
tions neuroradiologiques ; certains constructeurs entrevoient
Ainsi, il sera possible à partir d'une seule acquisition de
la possibilité de réaliser un examen cérébral complet (T1w,
reconstruire a posteriori les contrastes cités en sus. Pour cela
T2w, DP, FLAIR…) en une seule séquence en 5 minutes envi-
l'opérateur pourra, une fois l'acquisition terminée, régler en
ron. Les autres applications potentielles sont nombreuses
temps réel (de la même manière dont on règle le fenêtrage
(exploration ostéo-articulaire, imagerie de biomarqueurs…)
d'une image numérique) les valeurs de TR, TE et Ti. Cette
mais restent encore en 2016 au stade d'évaluation.
approche se base sur une séquence dite de fingerprinting
233
5. Techniques de renfort signal (S) réceptionné au temps TE répondra donc à l'équa-

tion suivante :
et de suppression tissulaires SIR(TE) = M0 . (1 – 2. e− Ti/T1). e− TE/T2
Nous allons dans cette partie décrire l'ensemble des
méthodes permettant de renforcer et de supprimer cer- Pour gagner en précision
taines composantes tissulaires. Le signal d'inversion–récupération peut être recueilli et analysé
de deux manières différentes soit en « module », soit en
5.1. Principes et applications « module et en phase » (figure 4.61).
de l'inversion–récupération Le recueil en module consiste à utiliser une échelle de contraste
symétrique. Les valeurs de gris sont symétriques par rapport
Principes élémentaires au 0. De ce fait, deux valeurs d'aimantation Mz situées à égale
Nous avons vu, jusqu'ici, que les principaux contrastes obte- distance de l'origine posséderont la même nuance de gris.
nus en IRM sont le T1, le T2, la DP et le T2*. En revanche, une Le recueil en module et en phase consiste à utiliser une échelle
technique dite d'inversion–récupération (IR) va permettre de gris linéaire qui a pour origine la valeur la plus négative de
l'aimantation transversale. Dans ce cas, chaque valeur d'aiman-
de modifier les contrastes tissulaires évoqués jusqu'ici.
tation longitudinale aura une nuance de gris propre.
L'ajout d'une impulsion de 180° avant un motif de type écho
de spin (ES et ESR) permettra de doubler le parcours de l'ai-
mantation longitudinale et d'obtenir de nouveaux contrastes. Hypercontrastes T1
Le temps qui sépare l'impulsion RF de 180° et le début du Le cycle préparatoire d'inversion–récupération double la
cycle d'écho de spin (RF de 90°) est nommé temps d'inver- relaxation longitudinale, d'où une augmentation des
sion (Ti). Ce dernier entre en concurrence avec le rôle du TR contrastes T1 de l'image. Ceci est intéressant en IRM céré-
en technique d'ES(R) : il conditionnera l'apport de contraste brale pour marquer davantage les contrastes tissulaires. Pour
T1 à l'écho (figure 4.60). y parvenir, il faut choisir une valeur de Ti appropriée qui
Le TR sera ainsi volontairement et systématiquement très dépendra du type de recueil du signal. Un Ti de 550 ms per-
long (TR >  9 000  ms >> T1 des tissus) afin de ne pas concur- met une excellente différenciation entre substance blanche
rencer le Ti en termes d'apport de contraste T1 : une (SB) et substance grise (SG) lorsqu'on recueille le signal en
repousse complète de l'aimantation longitudinale est module. Lorsqu'on recueille le signal en module et en
indispensable à la mise en route d'un nouveau cycle d'inver- phase, le Ti optimale est de 250 ms. Actuellement, ce recueil
sion–récupération. Dans cette condition, le contenu du
Figure 4.60 Principe de base de l'inversion–récupération.
234
Figure 4.61 Différents types de recueil du signal en inversion–récupération pour un choix de Ti où deux valeurs d'aimantation tissulaire (MzA et
MzB) sont symétriques par rapport au O.
Les deux tissus présenteront une intensité différente sur l'image finale lors d'un recueil en module + phase (A). Ces mêmes tissus présenteront une intensité
identique sur l'image finale et ne seront donc pas séparables par manque de contraste lors d'un recueil en module (B).
donne les meilleurs résultats pour l'étude du parenchyme

cérébral : gain de temps et meilleur contraste (figure 4.62).
Suppressions tissulaires par inversion–récupération
Une autre utilisation du cycle d'inversion–récupération
permet de supprimer le signal de certains tissus. Lorsque le
signal est recueilli en module, il est possible, pour une
valeur de Ti appropriée, de supprimer le signal d'un tissu
donné. En effet, une valeur de Ti égale à 69 % de la valeur
du T1 (Ti = T1. Ln2) d'un tissu correspond au moment où
son aimantation longitudinale est nulle (Mz = 0). Le tissu
en question n'aura ainsi aucune composante T1 basculée
dans le plan de lecture, il n'apparaîtra pas sur l'image finale.
Les deux principales applications de cette technique
concernent :
– la suppression du LCS en T2 ;
– la suppression du signal de la graisse en T2.
Pour supprimer le LCS en pondération T2, on utilise un Ti
de 2 200 ms (annulation du signal du LCS à 1,5 T) et un TE de
120 ms (pondération du parenchyme cérébral en T2). Cette
technique connue sous le nom de séquence T2-FLAIR (fluid Figure 4.62 Image cérébrale obtenue en technique d'inversion–récupé-
attenuation by inversion recovery) est très utilisée en neuro- ration (recueil du signal en module et en phase).
logie (figure 4.63) pour l'étude de lésions démyélinisantes Excellent contraste T1 entre la substance blanche et la substance grise.
telles que celles caractéristiques de la sclérose en plaques Source : image P.-E. Zorn.
(SEP).
Pour supprimer la graisse, on utilisera un Ti d'environ
150 ms (à 1,5 T) (figure 4.64). Cette technique n'est utili- niveau de l'os. L'un des principaux avantages de cette
sable qu'en pondération T2 car, à cette valeur de Ti, les méthode est qu'elle est peu sensible aux inhomogénéités de
contrastes T1 entre SB et SG sont inversés du fait de leur champ B0 causées par exemple par la présence d'une pro-
aimantation longitudinale « négative ». Le TE utilisé est long thèse métalliques.
afin d'obtenir un réel contraste T2 et non un contraste T1 Nous venons de voir qu'il est possible de supprimer la
inversé ! Cette technique, connue sous le nom de séquence graisse en pondération T2 par inversion–récupération. Or
T2-STIR (short tau inversion recovery), permet par exemple il serait intéressant d'obtenir le même résultat en pondé-
de mettre en évidence des phénomènes inflammatoires au ration T1.
235
signal
graisse
SG
SB
eau
0
temps
FLAIR
eau = 0
TI = 0,69 T1
A B
Figure 4.63 Technique de suppression liquidienne par inversion–récupération (A). Image cérébrale en pondération T2-Flair (B).
signal graisse
SB
SG
0
eau temps
STIR
graisse = 0
TI = 0,69 T1
A B
Figure 4.64 Technique de suppression de graisse par inversion–récupération (A). Image cervico-dorsale en pondération STIR (B).
5.2. Suppression de graisse par saturation Eau

sélective (Fat-Sat)
Cette technique exploite la différence de fréquence Graisse
(208 hertz à 1,5 Tesla) qui existe naturellement entre les pro-
tons d'hydrogène des molécules d'eau et ceux de la graisse.
On parle de déplacement chimique (figure 4.65).
ωg ωe
Principe de la technique de saturation sélective de la graisse : Fréquence
cette technique ajoute à la fin de chaque TR une impulsion de résonance
RF sélective (à bande passante étroite) centrée sur le pic ωe - ωg ≈ 208 Hz à 1,5 T
fréquentiel de résonance de la graisse afin de détruire son Figure 4.65 Illustration du déplacement chimique présent entre l'hy-
aimantation longitudinale. Lors de l'impulsion RF du cycle drogène des molécules d'eau et de la graisse.
236
Figure 4.66 Mise en place d'une impulsion de saturation sélective en fin de cycle (n) entraînant la suppression du signal de la graisse dans le signal
du cycle (n+1).
L'augmentation du TR liée à l'impulsion sélective diminue les contrastes SB-SG en technique ES pondérée en T1 (A). La présence de métal ou un position-
nement en bordure de champ peut être à l'origine d'inhomogénéités responsables d'un échec de la technique Fat-Sat (B).
suivant, seuls les protons d'hydrogène de l'eau seront bascu- rêt aux séquences d'EGR à TR court (TR < 100 ms), car cela
lés dans le plan transversal et participeront à la formation de reviendrait au minimum à doubler les temps d'acquisition.
l'image. Cette saturation sélective, plus connue sous le nom Cette technique est donc réservée aux séquences à base
de Fat-Sat est utilisable pour toute séquence et toute pon- d'échos de spin (ES, ESR, ESUR).
dération (figure 4.66A). Néanmoins, elle nécessite un champ
magnétique homogène (non perturbé), ce qui la rend très Pour gagner en précision
sensible, voire inutilisable, en présence d'objets métalliques L'impulsion de saturation sélective Fat-Sat exploite une impul-
(figure 4.66B). De plus, la mise en place d'une impulsion sup- sion à bande passante étroite centrée sur le pic de résonance de
plémentaire rallonge la durée du TR d'une centaine de milli- la graisse. D'un point de vue physique, générer ce type d'impul-
secondes, ce qui réduit les contrastes du parenchyme sion nécessite l'envoie d'une onde RF prolongée (100 ms). En
cérébral et augmente les durées d'acquisition de 100 ms effet, plus on souhaite émettre une onde RF à bande passante
étroite plus la durée de l'impulsion sera longue (figure 4.30).
environ. Ce prolongement du TR fait donc perdre tout inté-
237
5.3. Techniques hybrides de suppression Cette technique a l'avantage de ne pas prendre trop de
de graisse temps, ainsi elle est souvent choisie pour supprimer la
Une technique hybride consiste à exploiter une saturation graisse en technique d'EGR 3D (IRM hépatique, ostéo-
sélective de la graisse dans un schéma d'inversion–récupé- articulaire…). Cette méthode de suppression de graisse
ration (IR). La technique hybride démarre le cycle d'IR par est connue sous les acronymes WE (water excitation),
une impulsion de 180° à bande passante étroite centrée sur
le pic de résonance de la graisse. Cela revient donc à exploi-
ter une méthode STIR exclusivement sur la graisse. Une
séquence d'écho classique de spin démarre donc au moment
où la repousse longitudinale de la graisse passe par le zéro (Ti
graisse). Cette méthode est surtout efficace en ESR-T2, et est
connue sous les acronymes SPIR (spectral presaturation
inversion recovery) et SPAIR (spectral attenuated inversion
recovery) (figure 4.67).
5.4. Suppression de graisse par excitation

sélective (water excitation)
L'excitation sélective de l'eau est une alternative intéres-
sante pour effacer la graisse en technique d'écho de gra-
dient. En effet,cette technique n'augmente quasiment pas
les valeurs de TR. Elle exploite les déphasages pério-
diques issus du déplacement chimique existant entre
les protons d'hydrogène de l'eau et de la graisse. La
méthode consiste, après bascule des protons d'un angle
donné (ex. : 45°), à attendre que les vecteurs d'aimanta-
tion Mxy de l'eau et de la graisse soient en opposition de
phase pour appliquer une deuxième impulsion qui visera
à placer l'aimantation des protons de l'eau dans le plan
transversal et l'aimantation de la graisse sur l'axe longitu-
dinal (figure 4.68). En réalité, plusieurs motifs d'impulsion
existent pour parvenir à cet effet. En effet, d'autres suc-
cessions d'impulsions permettent d'aboutir à ce résultat Figure 4.67 Principe d'une méthode hybride (Fat-Sat + STIR) de sup-
(45°–45° ; 22,5°–45°–22,5° ; 11,25°–33,75°–33,75°–11,25°). pression de graisse (SPIR ou SPAIR).
Figure 4.68 Principe de la méthode d'excitation sélective de l'eau (A). Application en EGR-T1 au niveau abdominal (B).
238
ProSET (principle os selective excitation technique) et WET Ensuite, on combine ces deux séries :
(water excitation technique). – une soustraction – S3 = (S1 − S2)/2 – génère une image de
la graisse ;
5.5. Suppression de graisse par soustractions – une addition – S4 = (S1 + S2)/2 – génère une image de
vectorielles (Dixon) l'eau.
Comme nous venons de le voir, l'eau et la graisse sont pério- La série S4 est ainsi très utilisée et reconnue comme une
diquement déphasées toutes les 2,4 ms à 1,5 T. On peut technique d'imagerie de suppression de la graisse
mettre à profit ce déphasage en faisant en sorte de générer (figure 4.69). Cette technique nommée Dixon (1984) est ini-
deux échos de spin de manière à ce que les vecteurs d'ai- tialement très sensible aux inhomogénéités de champ B0
mantation (Mxy) de l'eau et de la graisse se trouvent : générant des erreurs de déphasage. La séquence d'origine a
– en phase lors de la lecture du sommet de l'écho 1 ; depuis été améliorée permettant d'exploiter cette méthode
– en opposition de phase lors de la lecture du sommet de avec d'autres séquences (ESR, EGR, EGR à l'équilibre). Pour
l'écho 2. cela, une ou plusieurs acquisitions complémentaires de
Pour cela, il suffit de décaler l'impulsion de 180° entre les correction de phase sont rajoutées (Dixon 3 points : 0, π, − π
deux acquisitions afin de décaler les deux échos de 2,4 ms. ou Dixon 4 points : 0, π, 2π, 3π) et des algorithmes spéci-
On obtient donc dans un premier temps, deux séries fiques permettant d'une part d'optimiser la valeur des TE à
d'images : l'acquisition et d'autre part d'améliorer l'efficacité de la
– une série (S1) où la graisse et l'eau sont en phase ; séparation tissulaire lors de la phase de reconstruction
– une série (S2) où la graisse et l'eau sont en opposition de (IDEAL, mDIXON). Actuellement, cette technique est moins
phase.
Figure 4.69 Principe fondamental de la technique Dixon à 2 points.
239
sensible aux inhomogénéités de champ B0 que la méthode La prédominance de l'un ou l'autre effet dépend du type de
de saturation sélective (Fat-Sat). molécule utilisée et de la concentration du produit.
5.6. Bilan des méthodes de suppression 6.2. Produits de contraste paramagnétiques non
de graisse spécifiques
La figure 4.70 classe et synthétise les différentes méthodes de Les produits de contraste non spécifiques sont utilisés dans
suppression de graisse décrites en sus. la majorité des injections réalisées en IRM. Ils sont adminis-
trés par voie veineuse et possèdent une pharmacocinétique
6. Produits de contrastes utilisés semblable à celle des PCI. On utilise des ions de gadolinium
qui possèdent sept électrons célibataires capables de per-
en IRM (notions) turber de manière significative le champ magnétique local.
Seule l'action physique des produits de contraste est évo- Néanmoins, ces ions étant très toxiques pour l'organisme, ils
quée dans ce paragraphe. Tous les éléments concernant leur sont associés à des molécules complexes (chélates) assurant
tolérance sont développés dans le chapitre 6. leur tolérance : on parle alors de « chélates de gadolinium »
ou plus généralement de « produits paramagnétiques ».
6.1. Principe de base La posologie standard par voie intraveineuse est de 0,2 mL/kg.
Contrairement aux produits de contraste iodés (PCI) utilisés Il est possible de doubler cette dose pour certaines patho
en TDM, l'action des produits de contraste (PC) utilisés en logies, mais la quantité de produit injecté reste environ cinq
IRM est indirecte. Ce n'est pas la molécule de PC qu'on fois moindre qu'en TDM. Une prise de contraste s'observe
cherche à visualiser, mais son action sur les protons environ- par une augmentation de signal en pondération T1
nants. Pour ce faire, on utilise des atomes possédant un (figure 4.63). Ces produits sont utilisés en pathologie tumo-
moment magnétique capable de perturber l'aimantation rale, vasculaire… Des agents à double relaxivité sont propo-
des protons d'hydrogène environnants, ce qui provoque sés. Ils permettent, à posologie identique, un rehaussement
une accélération des relaxations T1 et T2 (figure 4.62). Par plus important des tissus et des vaisseaux.
conséquent (figure 4.71) : Il existe également un produit de contraste à rémanence
– en pondération T1, on observe une augmentation de vasculaire qui est constitué de molécules qui stagnent dans
signal des tissus concernés ; le secteur vasculaire avant de diffuser vers l'espace intersti-
– en pondération T2, on observe une diminution du signal tiel. Cela offre une marge de manœuvre plus importante
des tissus concernés. dans la programmation des séquences vasculaires, et amé-
Figure 4.70 Vue d'ensemble des différentes techniques de suppression de graisse.
Signal Signal
A
A
B
B
A
A
Temps Temps
TR TE
Figure 4.71 Raccourcissement des temps de relaxation T1 et T2 (tissu A) faisant suite à une injection de produit de contraste.
240
Figure 4.72 Utilisation de produits de gadolinium en IRM.

Rehaussement d'une lésion cérébrale (A), mise en évidence d'une lésion musculo-tendineuse de l'épaule (B).
Tableau 4.4 Principaux chélates de gadolinium.

Nom commercial Acronyme Marque Structure moléculaire Ionicité
Magnevist® Gd-DTPA Bayer-Schering Linéaire Ionique
Dotarem® Gd-DOTA Guerbet Cyclique Ionique
ProHance® Gd-HP-DO3A Bracco Cyclique Non ionique
Omniscan® Gd-DTPA-BMA Ge Healthcare Linéaire Non ionique
Gadovist® Gd-BT-DOA3 Bayer-Schering Cyclique Non ionique
OptiMARK® Gd-DTPA-BMEA Tyco Linéaire Non ionique
MultiHance® Gd-BOPTA Bracco linéaire Ionique
liore donc l'exploration des vaisseaux. Ce produit n'est plus Parmi les agents spécifiques, on distingue :
autorisé en France. – les agents de contraste hépatiques qui se fixent sur le
L'effet du gadolinium sur la relaxation T2 est négligeable foie sain (cellules de Küpfer) en diminuant ainsi son signal
par rapport aux effets observés en T1. En effet, la dimi- en pondération T2 ; d'autres agents hépatiques permettent
nution du signal par « effet T2 » (ou T2*) ne s'observe un rehaussement en T1 du foie sain tout en possédant une
qu'à forte concentration, par exemple lors de la stagna- élimination biliaire utile pour l'étude des canaux et des
tion de produit de contraste dans la vessie après sécré- voies biliaires (en T1) ;
tion rénale. – les agents de contraste ganglionnaires : ils sont compo-
L'IRM de perfusion est la seule technique qui utilise l'effet T2 sés de particules superparamagnétiques de petite taille
et T2* produit par ces substances paramagnétiques. Cela pouvant être captées par les ganglions lymphatiques ; ces
nécessite cependant un bolus de gadolinium concentré produits, utiles en cancérologie, sont encore peu utilisés
(débit > 6 mL/sec). actuellement ;
Ces produits non spécifiques sont aussi utilisés à faible – les produits de contraste digestifs : ils se composent soit de
concentration (2 mmol/L) pour rehausser des articulations : substances paramagnétiques permettant un rehaussement
on parle d'arthro-IRM (figure 4.72). T1 (contraste positif), soit de substances superparamagné-
Le tableau 4.4 liste les principaux chélates de gadolinium. tiques favorisant l'effet T2 (contraste négatif) ; cependant
d'autres produits permettent aussi des opacifications néga-
tives ou positives du tube digestif en T2, et cela à moindre
6.3. Produits de contraste spécifiques coût  : une opacification négative de l'intestin grêle est pos-
Les produits de contraste spécifiques sont caractérisés par sible par une simple ingestion de jus d'ananas ou de myrtille.
leur pharmacocinétique. Ils sont dédiés à l'exploration de
certains organes et utilisent des molécules complexes Note
(oxydes de fer associés à du polysaccharide) visant à obtenir Une opacification positive des anses grêles est aussi possible
pour la plupart d'entre eux un effet T2 (ou T2*). On parle avec l'ingestion d'eau, tout comme celle du rectum par admi-
nistration intrarectale de gel échographique.
alors de substances superparamagnétiques.
241
7. Principales méthodes au moment où le rehaussement en gadolinium est maxi-

mal (N secondes après le départ de la séquence) ;
d'angiographie par résonance – troisièmement, l'acquisition et le passage du bolus de
magnétique (ARM) gadolinium doivent être parfaitement synchronisés ; cette
synchronisation passe par un choix judicieux du délai qui
7.1. Comment étudier les vaisseaux en ARM ? s'écoule entre le début de l'injection et le départ de l'acqui-
L'étude des vaisseaux en ARM est possible de deux manières sition ; plusieurs solutions existent pour estimer ce délai :
distinctes : – on peut utiliser des délais prédéfinis propres à chaque
– soit on injecte un produit de contraste (gadolinium) région, par exemple : 15 secondes pour les artères du
dans la circulation sanguine, on parle alors d'ARM-Gado ; cou, 25 secondes pour une aorte abdominale… ; cette
– soit on exploite les phénomènes de flux (macroscopiques) méthode reste cependant aléatoire et entraîne réguliè-
propres à chaque vaisseau. Plusieurs méthodes existent rement des échecs, car elle ne tient pas compte du débit
mais nous ne retiendrons que les trois principales : sanguin du patient, de son âge, etc.,
– l'angiographie par temps de vol (time of flight ou TOF), – l'arrivée du produit de contraste peut être visualisée en
– l'angiographie par contraste de phase (phase contrast temps réel sur une coupe (de référence) positionnée en
ou PC), amont des vaisseaux à explorer (bolus track, care
– l'angiographie par méthode hybride (ir - TOF). bolus…). L'acquisition sera déclenchée par l'utilisateur
au moment opportun. Cette solution est actuellement
7.2. Angiographie par injection de gadolinium la plus utilisée et la plus performante.
(ARM-Gado) En pratique, une séquence à « vide » sans injection (masque)
est toujours réalisée. Les soustractions des séquences sans
L'ARM avec injection intraveineuse de gadolinium permet
et avec injection sont réalisées pour supprimer au mieux le
d'étudier efficacement la quasi-totalité des vaisseaux quelle
signal des tissus environnants ; l'étude des structures vascu-
que soit la vitesse du flux. Elle utilise les propriétés du gado-
laires est alors optimisée. Notons que l'immobilité de la
linium à rehausser le signal T1 du sang circulant et consiste à
zone étudiée est nécessaire à la réussite de l'examen, ce qui
réaliser l'acquisition au moment précis où le bolus de gado-
impose une installation confortable du patient, ainsi qu'une
linium, injecté par voie veineuse, passe dans les vaisseaux à
coopération totale, notamment dans les cas où l'apnée est
explorer (figure 4.73).
demandée (angiographies abdominales).
Trois points conditionnent la réussite de l'exploration :
– premièrement, il faut obtenir un bolus de gadolinium
compact et homogène dans le temps ; pour cela on préco- 7.3. Angiographie par temps de vol
nise l'utilisation d'un injecteur automatique à deux L'angiographie par temps de vol ou time of flight (ARM-TOF)
« têtes » qui permet d'injecter un bolus de gadolinium est une technique très efficace pour étudier les artères du
(tête #1) maintenu compact grâce à une poussée constante cercle artériel cérébral (polygone de Willis) sans injec-
de sérum de rinçage (tête #2) ; tion de produit de contraste (figure 4.74).
– deuxièmement, il faut réaliser des acquisitions volumiques L'ARM-TOF exploite le phénomène d'entrée de coupe, qui
pondérées en T1 dans un laps de temps très court (de engendre un rehaussement paradoxal du signal des flux circu-
l'ordre d'une vingtaine de secondes)  ; on utilise des lants. Avant d'aller plus loin dans la technique, essayons de com-
séquences « 3D » en écho de gradient rapide (EGR ou prendre le « phénomène d'entrée de coupe ». Dès les débuts de
EGUR) qui sont souvent associées à un balayage straté- l'IRM, les utilisateurs ont remarqué que, de temps à autre, cer-
gique de l'espace k : le centre du plan de Fourier est rempli tains vaisseaux apparaissaient spontanément en hypersignal. En
A B
Signal A B
Acquisition au Acquisition au
temps artériel temps veineux
Veine
Artère
Temps
Début de l'injection
Figure 4.73 Distinction temporelle et visuelle entre une acquisition ARM-Gado en phase artérielle et une acquisition en phase veineuse.
Source : schéma P. Anstett.
242
Figure 4.74 Reconstructions MIP d'une angio-IRM par temps de vol (TOF) du cercle artériel cérébral (polygone de Willis).
s'intéressant davantage à ces rehaussements spontanés, ils ont TR pour rehausser convenablement les vaisseaux. Ce temps
conclu que ce phénomène était lié à trois paramètres : de vol est directement lié à la vitesse de flux du vaisseau
– la vitesse du flux sanguin ; étudié et à l'épaisseur de coupe utilisée. La valeur de TR
– l'épaisseur de la tranche excitée ; optimale peut être approchée par la relation (simplifiée)
– la valeur du TR. suivante :
Observons ce qui se passe au niveau de la repousse en T1 TR = « temps de vol » = épaisseur de coupe/vitesse du flux
d'un vaisseau d'un flux (V) donné et traversant une coupe Application numérique : en prenant une valeur de TR d'EGR
d'épaisseur (E). Suite à une impulsion RF ayant saturé les (TR = 40 ms) et une valeur de flux artériel cérébral
protons de la coupe, l'aimantation des tissus stationnaires (V = 100 cm/sec) on constate que l'épaisseur de coupe est
et mobiles repousse progressivement en T1. Cependant, les particulièrement épaisse (E = 4 cm) ! Ce qui se pose a priori
protons mobiles, basculés par l'onde RF, quittent progressi- comme un inconvénient présente en réalité deux
vement la coupe pour laisser place à des protons « non satu- avantages :
rés » possédant une aimantation longitudinale maximale. – une épaisseur importante implique un S/B élevé ;
De ce fait, on observe, au sein de la coupe, que la repousse – une épaisseur importante permet la mise en place d'une
T1 du sang circulant paraît accélérée par rapport aux tissus acquisition 3D (voir plus haut Principe d'une acquisition
stationnaires (figure 4.75). On parle alors de « rehausse- volumique). En effet, le volume excité pourra être échantil-
ment paradoxal » ou de « phénomène d'entrée de lonné par la phase et ainsi permettre la reconstruction de
coupe » qui se traduit par un hypersignal des vaisseaux voxels isotropes.
(flux circulants). Ainsi, cette technique est particulièrement bien adaptée
La valeur du TR permet de mettre en évidence (ou non) ce aux flux artériels cérébraux. Pour favoriser le phénomène
phénomène : d'entrée de coupe, il est important d'orienter les coupes
– si le TR est inférieur au temps de transit (ou temps de vol) du volume perpendiculairement à l'axe des vaisseaux
du sang dans la coupe, le phénomène d'entrée de coupe étudiés.
ne sera pas perceptible ; en effet, le nombre de protons Les flux des artères et des veines circulent souvent dans la
non saturés arrivant dans la coupe est trop faible pour même direction mais dans des sens opposés et donnent
créer un rehaussement paradoxal ; simultanément naissance à un rehaussement paradoxal.
– si le TR est largement supérieur au temps de transit, le Or, il est utile, en pratique, de n'étudier qu'une seule circu-
rehaussement paradoxal sera maximal mais rattrapé par le lation à la fois. Le sens de circulation opposé des artères et
rehaussement (T1) naturel des tissus stationnaires ; de ce des veines permettra de sélectionner le flux à effacer.
fait, la différence de contraste T1 entre les spins mobiles et Pour cela, il suffit d'appliquer une bande de présatura-
fixes ne sera pas suffisante ; tion en amont du volume à explorer afin de saturer préa-
– si la valeur du TR est égale au temps de transit des spins lablement le flux gênant. Une fois saturés, les spins entrant
circulants dans la coupe, le phénomène d'entrée de coupe dans la coupe n'occasionnent pas de rehaussement para-
est maximal. Le signal du vaisseau sera élevé, tandis que doxal et le vaisseau n'apparaîtra plus sur l'image
celui des tissus stationnaires sera faible. (figure 4.76). La présaturation systématique du sinus lon-
C'est donc le « temps de passage » des éléments figurés du gitudinal supérieur lorsqu'on étudie le polygone de Willis
sang dans la coupe qui nous permet d'optimiser la valeur de illustre bien cette méthode.
243
Figure 4.75 Relaxation T1 d'un liquide non circulant (A).

Évolution de la relaxation longitudinale intracoupe d'un liquide circulant (B). Le phénomène d'entrée de coupe génère un rehaussement paradoxal de la
relaxation longitudinale apparente d'un liquide circulant (C). L'écart de contraste entre liquide circulant et non circulant sera exploité en angio-IRM par
temps de vol par le choix d'un TR optimal.
Les séquences d'angiographie par temps de vol exploitent en 7.4. Angiographie par contraste de phase
général des séquences en écho de gradient rapide à TR et (notions)
TE court et à faible angle de bascule (15 < TR < 40 ms ; 2 L'angiographie par contraste de phase (ARM-CP) permet
< TE < 6 ms, 10 < α < 30°) qui permettent des acquisitions en également de visualiser les vaisseaux sans injecter de gadoli-
mode 2D et 3D. De manière conventionnelle : nium. Cette technique particulièrement adaptée à l'étude
– le mode 2D (coupes de 2 mm) permettant l'étude des flux des sinus cérébraux est complémentaire à l'ARM-TOF.
lents unidirectionnels (sinus veineux cérébraux) est peu L'ARM-CP cherche à mettre en évidence les déphasages des
utilisé en pratique ; spins inhérents aux phénomènes circulatoires. Pour mieux
– le mode 3D permettant une étude précise de la vascula- comprendre cela, observons le comportement des phases
risation artérielle cérébrale est très utilisé en pratique. des spins stationnaires et mobiles lorsqu'ils sont soumis à un
En mode 3D, l'acquisition en une impulsion d'une tranche gradient de champ bipolaire (deux lobes de même surface,
épaisse (ex. 6 cm) ne génère par un rehaussement paradoxal mais de polarité opposée).
équivalent sur tout le volume, le signal vasculaire n'est donc Dans le cas des spins stationnaires, le premier lobe du gra-
pas homogène ! Une solution (figure 4.77) consiste à : dient va provoquer un déphasage linéaire des spins qui sera
– d'une part, subdiviser le volume en sous-volumes = slabs immédiatement compensé par l'application du deuxième
moins épais (ex. : 3 × 2 cm). On parle alors de méthode lobe de polarité inverse. Aucun déphasage ne sera percep-
MOTSA (multiple overlapping thin slab acquisition) ; tible à la fin du cycle, le signal caractéristique des spins sta-
– d'autre part, augmenter progressivement les angles de tionnaires ne sera pas altéré.
bascule (ex. : de 10 à 30°) pour compenser la baisse pro- Dans le cas des spins mobiles, les déphasages provoqués par
gressive d'intensité. C'est la méthode TONE (tilted opti- le premier lobe ne seront pas linéaires du fait de leur dépla-
mized nonsaturating excitation).
244
Pré cement le long de l'axe d'application du gradient.

satu L'application du deuxième lobe, de polarité inverse, ne com-
rati
on pensera que partiellement les déphasages du premier lobe.
Présaturation Un déphasage résiduel persistera donc à la fin du cycle, met-
Flux artériel tant en évidence le phénomène de flux. Ce déphasage se
Coupe
traduira par une diminution du signal caractéristique des
spins mobiles (figure 4.78).
La mise en place d'un gradient bipolaire permet ainsi de dis-
tinguer les signaux provenant des tissus stationnaires et
ceux des tissus mobiles. Pour individualiser le signal des flux
en effaçant celui des tissus stationnaires, on applique de
nouveau le gradient bipolaire mais en inversant ses polarités.
Flux veineux On constate alors que :
– le signal des protons stationnaires reste inchangé, comme
n
ratio
Coupe
tu lors du gradient bipolaire précédent ;
Présa – les protons mobiles acquièrent un déphasage similaire au
Présaturation
cycle précédent mais de signe opposé ; la diminution du
signal caractéristique des flux reste identique, mais son
Fig 4.76 Sélection de flux étudié par mise en place de bandes de
alternance est opposée  : on parle d'opposition de phase.
présaturation.
La soustraction des signaux issus du premier et du deu-
xième cycle permet alors de (figure 4.79) :
– effacer le signal des tissus stationnaires : en effet, la sous-
traction de deux signaux identiques entraîne leur
annulation ;
– préserver et renforcer le signal des vaisseaux (spins
mobiles) : en effet, la soustraction de deux des signaux
opposés en phase donne naissance à un signal renforcé ;
les vaisseaux apparaissent ainsi en hypersignal.
Cette succession de cycles de gradients bipolaires doit se
répéter dans les trois directions de l'espace afin de coder
toutes les directions des flux du volume à étudier. Cependant
tous les vaisseaux ne seront pas visibles avec la même inten-
sité. En effet, les signaux des spins mobiles ne sont pas forcé-
ment en opposition de phase, certains déphasages ne seront
que partiels, cela dépendra de la vitesse de flux de chaque
vaisseau. Seules les vitesses de flux engendrant une opposi-
tion de phase auront un signal maximal. Il est possible de
sélectionner le flux qui sera en opposition de phase en
jouant sur l'amplitude et la durée d'application des gradients
bipolaires. La « vitesse d'encodage » est un paramètre acces-
Figure 4.77 Principes des méthodes MOSTA et TONE permettant d'ob-
tenir un signal vasculaire homogène dans le volume. sible qui conditionne l'amplitude des gradients à la vitesse de
flux choisie (figure 4.80).
Spins stationnaires Spins mobiles
Gradient
Bipolaire
Phases
Déphasage
Pas de déphasage persistant Déphasage persistant

= pas d'influence du gradient bipolaire = influence du gradient bipolaire
= même signal disponible = Baisse du signal disponible
Figure 4.78 Influence de l'application d'un gradient bipolaire sur les spins stationnaires et mobiles.
245
Spins stationnaires
Signal 1
Gradient 1
Gradient
Bipolaire
Signal 1- Signal 2
Phases
Pas de Signal disponible

Signal 2
Gradient 2
Gradient
Bipolaire
Phases
Spins mobiles
Gradient 1
Signal 1- Signal 2
Déphasage
Signal disponible
Gradient 2
Déphasage
Figure 4.79 Soustraction des signaux (des spins stationnaires et mobiles) issus de l'application de deux gradients bipolaires opposés.
Signal artériel
Artère
80 cm/s Choix Vit. enc. = 80 cm/s 180°
Gradient Bipolaire
Veine Signal veineux
50°
20 cm/s
Signal artériel
Artère
80 cm/s
Gradient Bipolaire
Veine Signal veineux
Choix Vit. enc. = 20 cm/s 180°

20 cm/s
Figure 4.80 Vitesse d'encodage et sélection de flux.
246
La visualisation des vaisseaux par contraste de phase est très méthodes au niveau de l'abdomen du fait, par exemple, de
utilisée pour l'étude des sinus veineux (figure 4.81). leurs durées d'acquisition trop longues. Réaliser ces
Une variante de cette technique permet également d'esti- séquences en apnée n'est pas possible et la mise en place
mer la vitesse des flux des vaisseaux étudiés. Grâce à un d'une synchronisation respiratoire générerait des durées peu
encodage des phases du signal réceptionné, on obtient une raisonnables (> 10 minutes). Récemment, des méthodes
cartographie en temps réel de la vitesse des flux. Ces d'angiographie basées sur des séquences à l'équilibre de type
images, proches de celles obtenues en échographie Doppler, TrueFisp, Fiesta, BFFE ont été développées. Ces techniques
sont utilisées en IRM cardiaque (figure 4.82). Elles per- exploitent le principe d'entrée de coupe d'une séquence TOF
mettent, par exemple, de mettre en évidence des communi- précédée d'une inversion–récupération (IR) dont le temps
cations interauriculaires ou interventriculaires non d'inversion Ti sera choisi de manière à annuler à la fois le
visualisées sur les images morphologiques. signal des tissus stationnaires et le signal des flux veineux. Le
phénomène de temps de vol ne sera donc exploité que pour
7.5. Méthode d'ARM hybride IR-TOF (notions) les flux artériels (note : il est aussi possible de faire l'inverse à
L'exploitation des méthodes de temps de vol (TOF) et de savoir annuler le sang artériel et privilégié le flux veineux)
contraste de phase (CP) se limite essentiellement à l'étude (figure 4.83). Cette méthode a comme avantages de pouvoir
des vaisseaux cérébraux. En effet, il est difficile d'exploiter ces être associée à une synchronisation respiratoire et à des
acquisitions parallèles permettant donc leur exploitation au
niveau abdominal voire même des membres inférieurs. Ces
séquences sont connues sous les acronymes de : Native True-
fisp (Siemens), Inhance InflowIR (GE), Transe (Philips), FBI
(Toshiba).
8. Principaux artéfacts en IRM

Nous présentons ici succinctement les artéfacts les plus fré-
quemment rencontrés en pratique courante. L'objectif est
de fournir à l'utilisateur débutant les clés lui permettant de
distinguer ces artéfacts, d'en connaître les origines pour
mieux les appréhender au quotidien. La gestion des artéfacts
en IRM est souvent multiparamétrique et nécessite une
connaissance a minima des principes fondamentaux de l'IRM.
8.1. Artéfacts de mouvement

Ces artéfacts sont dus aux mouvements des structures pen-
dant l'acquisition. Ils se manifestent essentiellement dans le
sens du codage de phase par l'apparition périodique d'images
fantômes. L'origine de ces images fantômes est liée aux mou-
Figure 4.81 Reconstruction MIP du sinus longitudinal par ARM-CP
(3D). vements des structures pendant le lapse de temps séparant
Source : image P. Anstett. l'application du gradient de codage de phase et la lecture du
Figure 4.82 Imagerie anatomique des vaisseaux cardiaques (A), cartographie de la vitesse des flux (B).
Source : images P. Germain.
247
Figure 4.83 Principe de la méthode d'ARM hybride IR-TOF.
signal ; le codage réalisé par le gradient de phase est alors 8.2. Artéfacts de susceptibilité magnétique
faussé (figure 4.84). Ainsi, plus le TE est long, plus le risque Lorsqu'on positionne dans une IRM un objet qui présente
d'apparition d'images fantômes augmente. Ces artéfacts sont des propriétés dia- ou paramagnétiques celui-ci acquiert une
d'autant plus marqués si la structure en mouvement présente aimantation (= susceptibilité magnétique) qui se superpose
un signal intense. Ainsi, la graisse sous-cutanée et les vaisseaux à celle du champ magnétique principal B0 venant ainsi per-
subissant un phénomène d'entrée de coupe représentent des turber l'homogénéité initiale. Des gradients de champ
topographies privilégiées. De manière générale, l'usage de tech- magnétique sont alors présents aux abords de l'objet.
niques de suppression de graisse (Fat-Sat, STIR…), l'utilisation Lorsque deux tissus de susceptibilité magnétique suffisam-
de TE courts et la mise en place de bandes de présaturation ment différente sont situés côte à côte, le gradient local de
vasculaire permettent de limiter ces artéfacts. Le tableau 4.5 champ magnétique provoque une accélération des dépha-
liste les origines de ces artéfacts (figure 4.85) et propose des sages des spins qui se traduit alors sur l'image par une perte
solutions de base pour les limiter en pratique. locale de signal d'autant plus marquée à TE long. Les
Tableau 4.5 Origine des artéfacts de mouvements et solutions de base.

Origines Solutions
Mouvements liés à la déglutition Respiration bouche ouverte
Mouvements oculaires Acquisition yeux fermés
Tremblements d'inquiétude (pleurs en pédiatrie, patient angoissé…) Prise en charge psychologique, contention, séquences anti-mouve-
ments (voir plus haut Remplissage radial par blocs)
Mouvements de douleur issus d'une immobilisation prolongée Confort d'installation, contention
Battements cardiaques Synchronisation cardiaque
Mouvements respiratoires Synchronisation respiratoire ou apnée ou/et suppression de graisse
Pulsatilité vasculaire + entrée de coupe Bandes de présaturation pour éviter l'effet d'entrée de coupe
248
Figure 4.84 Les mouvements de structures hypersignales entre l'application du codage de phase et la lecture du signal génèrent des erreurs
de codage de phase qui se manifesteront par des images fantômes se déployant le long de l'axe de codage de phase.
249
Figure 4.85 Exemples d'images fantômes faisant suite à différents types de mouvements.
Figure 4.86 Exemples d'artéfacts de susceptibilité magnétique (flèches).

Ces artéfacts sont gênants au niveau de la base du crâne (A), mais ils facilitent la détection de saignements anciens (B).
Source : images P.-E. Zorn.
séquences d'écho de gradient, sensibles aux inhomogénéi- weighted imaging ou SWI), ce qui favorise encore davantage
tés externes, majorent cet artéfact. Celui-ci, gênant au niveau la détection de séquelles hémorragiques de petite taille.
des interfaces os/tissu ou air/tissu (figure 4.86A), peut être
utilisé à des fins diagnostiques pour mettre en évidence, par
exemple, des séquelles hémorragiques (interface hémoglo- 8.3. Artéfacts liés à la présence de métal
bine/tissu). Ainsi, la mise en évidence de saignements anciens Les éléments métalliques acquièrent une susceptibilité
est facilitée en pondération T2* (figure 4.86B). Des séquences magnétique très élevée par rapport aux tissus du corps
spécifiques permettent actuellement de réaliser une image- humain. Ces variations importantes de champ auront pour
rie « pondérée » en susceptibilité magnétique (susceptibility conséquences de générer lors de la lecture du signal des
250
Figure 4.87 Exemples d'artéfacts métalliques (flèches) liés à la présence d'une valve de dérivation (A), d'implants dentaires (B).
erreurs de localisation spatiale qui se manifesteront sur Plus récemment, les constructeurs ont développé des
l'image par une déformation des contours de l'objet asso- options et séquences de réduction des artéfacts
ciée à des accumulations et des pertes de signal. Ainsi les métalliques :
artéfacts liés à la présence de métal sont facilement recon- – technique VAT (view angle tilting) : mise en place d'un gra-
naissables sur les images produites (figure 4.87). Tous ces dient complémentaire lors de la lecture du signal qui vise à
artéfacts (déformation, hypersignaux et pertes de signal) « contrebalancer » des erreurs de localisation spatiale dans
suivent l'orientation du gradient de lecture (figure 4.88). Les le plan de coupe ;
inhomogénéités de champ liées à la présence de métal – technique SEMAC (slice encoding for metal artifact correc-
impactent négativement l'efficacité des méthodes de sup- tion) : encodage par la phase des déformations des profils
pression de graisse basées sur le phénomène de déplacement de coupe permettant la reconstruction de coupes compo-
chimique (Fat-Sat, water excitation, Dixon). sites dont les profils ne seront pas déformés ;
Les solutions permettant de limiter les impacts liés à la pré- – MAVRIC (multiacquisition variable-resonance image combi-
sence de métal consistent à : nation) : acquisition d'images à bande passante RF étroite
– demander au patient de retirer tous les objets métal- permettant de s'affranchir d'erreurs de codage spatial. Un
liques (bijoux, ceintures, appareils dentaires…) ; plan de coupe résulte alors de la combinaison de plusieurs
– privilégier les séquences à base d'échos de spin. En effet, acquisitions réalisées à des fréquences d'émission différentes.
les séquences en EG sont davantage sensibles aux inhomo- Ces techniques peuvent être combinées pour gagner en effi-
généités de champs ; cacité. Cependant elles nécessitent des temps d'acquisition
– augmenter la bande passante de lecture. Plus la bande plus longs que des séquences standard pour des résolutions
passante est élevée, plus les déformations intracoupes spatiales plus faibles. Aussi, ces séquences ne sont pas dispo-
diminueront ; nibles nativement sur tous les modèles d'appareils. Les résul-
– exploiter des coupes fines permet de limiter les déforma- tats obtenus varient fortement d'une situation à l'autre ; au
tions du profil de coupes ; niveau des prothèses médico-chirurgicales, ces stratégies de
– privilégier des champs à 1,5 T à ceux à 3 T. En effet, plus le réduction d'artéfacts métalliques sont plus efficaces sur les
champ B0 est élevé, plus les artéfacts métalliques seront prothèses en titane que sur celles à base de chrome-cobalt
majorés ; du fait de leur susceptibilité magnétique plus élevée. L'un
– travailler en STIR, si une technique de suppression de des objectifs de ces nouvelles séquences est d'être capable
graisse est souhaitée en T2. d'étudier les infections sur prothèses en IRM.
251
Figure 4.88 Artéfacts métalliques.

Ces artéfacts proviennent des lignes de champs magnétiques dues à un objet métallique situé dans le volume d'acquisition (A). L'aimantation complémen-
taire issue d'un objet en métal vient perturber le codage spatial appliqué lors de la lecture du signal, ce qui génère des erreurs de localisation spatiale
associées à des zones d'accumulation et de perte de signal (B). L'orientation de ces artéfacts dépend du sens et de l'intensité de la perte d'homogénéité en
chaque point de l'espace.
8.4. Artéfacts de repliement Les solutions envisagées permettant de s'affranchir de cet

Lorsque l'objet étudié est plus grand que le champ de vue artéfact consistent à :
(FOV), on voit apparaître sur l'image reconstruite les parties – lorsque le FOV est rectangulaire (la phase est du côté le
« hors champ » des côtés controlatéraux le long de l'axe plus court) : augmenter le champ de vue dans la direction
d'application du codage de phase (figure 4.89). de la phase (phase FOV) dans les limites d'une forme car-
Cela s'explique par le fait que les spins situés en dehors du rée (figure 4.91). Cela entraîne une augmentation du
FOV présentent des phases identiques à certains spins temps d'acquisition qui dépendra du nombre de pas de
contenus dans le champ de vue. Une erreur de localisation phase supplémentaires ;
spatiale s'opère alors : les spins situés en dehors du FOV – lorsque le FOV est carré (figure 4.92) :
seront localisés à la même position que les spins de phase – augmenter les dimensions de la FOV sans modifier le
identiques contenus dans le FOV (figure 4.90). nombre de pas de phase. Cela revient à augmenter la
252
Figure 4.89 L'image repliée (A) est corrigée par une augmentation de la taille du champ de vue (B).
Figure 4.90 Origines du repliement le long de l'axe de codage de phase.

Les structures hors champs de vue vont être intégrées à l'image reconstruite en fonction de leurs phases.
253
Figure 4.91 Annulation de l'artéfact de repliement (A) par l'augmentation de la couverture du champ de vue suite à l'augmentation du nombre
de pas de phases (B).
Cette opération permet d'attribuer à chaque rangée de spins une phase spécifique, ce qui augmente l'échantillonnage en phase de l'espace de Fourier.
taille des pixels venant ainsi réduire la résolution spatiale ASSET, SPEEDER…) utilisent volontairement des images
(figure 4.92B), « repliées » (diminution du nombre de pas de phase = gain de
– suréchantillonner dans le sens du gradient de phase. temps) et parviennent, à l'aide d'algorithmes à « déplier » ces
Cela revient à générer des « lignes » complémentaires en artéfacts pour retrouver une image finale sans artéfact.
dehors du champ de vue. Dans ce cas, les dimensions Cette méthode nécessite l'utilisation d'antennes récep-
des pixels restent inchangées, mais le temps d'acquisi- trices à plusieurs canaux de réception de sensibilité
différente.
tion est augmenté en fonction de l'étendue du suré- Pour expliquer simplement la nécessité de réceptionner le
chantillonnage (figure 4.92C). signal avec des sensibilités différentes, on peut considérer le
L'artéfact de repliement existe également sur l'axe de lecture. problème de repliement de la manière suivante : en cas de
Pour éviter le repliement sur l'axe de lecture, on utilise des repliement, un pixel contient l'information de deux coordon-
solutions simples et n'impactant pas le temps d'acquisition. nées spatiales différentes (l'une dans le FOV et l'autre en
Il suffit soit d'augmenter la fréquence d'échantillonnage, soit dehors), nous sommes ainsi en regard de deux inconnues.
Mathématiquement, il est impossible de résoudre un système à
de mettre en place des filtres qui suppriment les fréquences deux inconnues avec une seule équation. Pour résoudre le pro-
situées hors du FOV. En pratique, ces corrections sont réali- blème, c'est-à-dire pour connaître l'origine spatiale et l'inten-
sées de manière transparente et automatique par l'appareil, sité propre à ces deux inconnues, il suffit d'observer ce
ainsi la présence de repliement le long de l'axe de lecture est phénomène de repliement avec deux « points de vue diffé-
rarement rencontrée en routine clinique. rents ». Ainsi on observera ce repliement (= deux inconnues)
avec deux éléments d'antennes à sensibilité différente, nous
serons alors en regard d'un système à deux inconnues à deux
Pour aller plus loin : les techniques d'acquisition parallèles équations, ce qui peut être mathématiquement résolu, l'image
Actuellement, il est possible d'utiliser cet artéfact de replie- reconstruite sera alors « dépliée ».
ment pour réduire les temps d'acquisition. En effet, des Cette solution mathématique peut être appliquée dans le
techniques dites d'acquisitions parallèles (GRAPPA, SENSE domaine spatial, ou fréquentiel.
254
Figure 4.92 Principales solutions permettant de limiter l'artéfact de repliement dans le cas d'un FOV carré (A).
L'augmentation du FOV au-delà des limites du volume à explorer entraîne une perte de résolution spatiale (B). Suréchantillonner en phase au-delà des
limites du FOV permet de préserver la résolution spatiale initiale au prix d'un allongement du temps d'acquisition (C).
8.5. Artéfacts de déplacement chimique de type 1 Par rapport à la graisse, les signaux des protons de l'eau se
Cet artéfact se manifeste dans le sens du codage de fré- décalent dans le sens de la pente du gradient de lecture : on
quence par l'apparition de bandes en hyper- et en hyposi- parle de déplacement chimique (figure 4.93).
gnal au niveau d'une interface graisse–eau. Ce décalage des signaux de l'eau et de la graisse se manifeste
Ces artéfacts résultent d'une erreur de localisation des sur l'image par :
protons de l'eau et de la graisse qui apparaissent décalés sur – une ligne en hypersignal à l'endroit où les signaux de l'eau
l'image le long de l'axe du codage de fréquence. Cette erreur et de la graisse se superposent ;
de localisation s'explique par la différence naturelle de pré- – une ligne en hyposignal à l'endroit où les signaux de l'eau
cession (208 Hz à 1,5 T) qui existe entre les protons d'hydro- et de la graisse se séparent.
gène de l'eau et de la graisse (figure 4.64). Pour réduire cet artéfact, différentes solutions existent :
Lors du codage en fréquence, l'effet du gradient de lecture ne – augmenter la pente du gradient de lecture, en augmen-
sera pas linéaire au niveau d'une interface graisse–eau : la tant la largeur de la bande passante ; cette opération
distribution fréquentielle des protons de l'eau et de la graisse réduit l'écart de distribution fréquentielle entre l'eau et la
ne sera pas fidèle à leur distribution spatiale d'origine. graisse ;
255
Figure 4.93 Déplacement chimique (de type 1) et bande passante de lecture.

Passer d'une bande passante de lecture étroite (A) à une bande passante plus élevée (B) permet de réduire les erreurs de localisation spatiale liées au
phénomène de déplacement chimique.
Figure 4.94 Impact du déplacement chimique (de type 2) sur la phase des spins.
À 1,5 T une opposition de phase est marquée au bout de 2,4 ms. Ce phénomène se répétera toutes les 4,8 ms (A). Coupes coronales passant par les reins
acquises en écho de gradient aux temps TE d'opposition de phase (2,4 ms en théorie) et de phase (4,8 ms en théorie). La perte de signal liée à l'artéfact de
déplacement chimique de type 2 est bien visible à la frontière des organes sur l'image « out-phase » (B).
Source : images D. Vetter.
– supprimer la présence du signal de la graisse en utilisant les noir, ce qui explique l'expression anglaise de black line arté-
techniques de saturation sélective (Fat-Sat) ou d'inver- fact. Cette ligne noire ne correspond pas à une véritable
sion–récupération (STIR). structure anatomique, mais résulte d'une opposition de
phase entre les protons d'hydrogène de l'eau et de la graisse
8.6. Artéfact de déplacement chimique situés à l'intérieur de pixels formant la frontière entre une
de type 2 = artéfacts d'opposition de phase structure graisseuse et un organe plein (figure 4.94). Les
Cet artéfact se présente sous forme d'une ligne noire qui cycles de déphasage–rephasage entre l'eau et la graisse se
borde les organes comme si on les avait contourés au stylo produit toutes les 4,8 ms à 1,5 T. Ainsi, l'opposition de phase,
256
donc l'artéfact, apparaîtra pour des TE de 2,4 ms, 7,2 ms, Or le nombre d'harmoniques utilisé est en réalité fini et indirec-
12 ms… Cet artéfact est visible exclusivement en écho de tement limité par les dimensions des pixels (échantillonnage).
gradient. En effet, l'impulsion de 180° en écho de spin fait Une matrice faible ne « récupérera » pas d'harmoniques suf-
que les spins de l'eau et de la graisse ne sont pas en opposi- fisamment fréquentes pour reconstruire parfaitement une
tion de phase lors de la réception du signal. zone abrupte de signal.
Cet artéfact peut également être exploité pour le diagnostic Cependant, cet artéfact est désormais rarement gênant sur
de stéatose hépatique. En effet, la proportion de graisse dans l'image au regard des matrices utilisées actuellement qui
le foie est dans ce cas plus élevée ce qui génère une baisse de sont suffisamment élevées (pixel de petite dimension).
signal significative par rapport à la normale sur les images en
opposition de phase (out-phase). 8.8. Phénomène d'angle magique
Lorsqu'une structure anatomique constituée de fibres paral-
lèles (tendons, ligaments) décrit un angle de 55° par rap-
8.7. Artéfacts de troncature port à l'axe du champ B0, cette structure voit son signal
L'artéfact de troncature se manifeste sous forme d'oscilla- devenir plus intense. Ce rehaussement intervient plus fré-
tions de signal de part et d'autre d'une zone de transition quemment avec des séquences utilisant des TE courts, et ne
abrupte du signal. doit pas être confondu avec un processus pathologique
Ces oscillations apparaissent le long des deux axes de (lésion tendineuse ou ligamentaire).
codage et sont dues à des lacunes d'informations spatiales.
En effet, les propriétés mathématiques de la transformée 8.9. Phénomène d'excitation croisée
de Fourier stipulent qu'il est possible de reproduire une Ces artéfacts se manifestent par une diminution ou une
transition abrupte de signal en disposant d'un nombre absence de signal sur l'image. Ils apparaissent lorsque deux
infini d'harmoniques (fréquences élevées) (figure 4.95). images d'une même acquisition (technique multicoupes) se
croisent ou sont situées trop près l'une de l'autre.
Chacune des coupes est alors perçue comme une bande de
présaturation par sa « voisine ». Cet artéfact est d'autant plus
marqué que la séquence choisie utilise des impulsions RF
énergétiques (RF180°) et proches.
Pour diminuer cet artéfact, on peut :
– augmenter l'espace intercoupe ;
– adapter la mise en place de la technique multicoupes en
entrelaçant l'acquisition (ex. : coupes paires et impaires) ;
– utiliser des impulsions à bande passante étroite (para-
mètre peu accessible sur les consoles d'acquisition).
8.10. Artéfacts d'antenne

Ces artéfacts sont dus à la géométrie de l'antenne. En effet,
Figure 4.95 Artéfacts de troncature au niveau cérébral. plus l'objet est près de l'antenne, plus le signal capté est
Source : images P.-E. Zorn. intense. Cela explique logiquement que le signal de l'image
Figure 4.96 Acquisition cérébrale réalisée avec une antenne multi-éléments à huit canaux.
Image reconstruite sans (A) et avec (B) filtre de normalisation.
257
résultante n'est pas réparti de manière homogène. Cela 9. IRM de diffusion, de perfusion,
peut être gênant dans la mesure où le signal d'une lésion
située près de l'antenne risque d'être noyé dans un hypersi- IRM fonctionnelle et spectro-IRM
gnal, tandis qu'une lésion éloignée peut être difficile à distin- (approche de base)
guer par manque de signal (figure 4.96). Cet artéfact est
favorisé chez les antennes multi-éléments (voir plus loin Les possibilités de l'imagerie de diffusion, de la spectro-IRM
Types d'antennes) à plusieurs canaux de réception. Ces hété- et de l'IRM fonctionnelle (IRMf) sont vastes et en plein
rogénéités sont corrigées informatiquement par des filtres essor. Aujourd'hui, les séquences de diffusions sont exploi-
de « normalisation ». tées au quotidien et sont devenues incontournables. L'IRMf
et la spectro-IRM s'installent progressivement en routine
8.11. Artéfacts technologiques clinique.
Les dysfonctionnements des bobines de gradient, des sys-
tèmes électroniques, une mauvaise isolation de la cage de
9.1. IRM de diffusion
Faraday ou un défaut de calibrage des antennes génèrent des L'IRM permet de mettre en évidence la diffusion molécu-
artéfacts géométriques sur l'image : aspect grillagé, mire, laire. Cette dernière est caractérisée par les mouvements
bande en hyposignal… (figure 4.97). Seules des recalibra- microscopiques et aléatoires des molécules d'eau dans un
tions d'appareillages ou une intervention technique per- tissu : on parle aussi de mouvements browniens. Ces mou-
mettent de corriger ces défauts. vements browniens dépendent de la configuration molécu-
laire d'une structure. Ils sont plus élevés dans le LCS que dans
la substance blanche ou grise. On peut considérer la diffu-
sion comme une pondération à part entière (diffusion
weighted imaging ou DWI) paramétrable avec le facteur de
diffusion b.
Comment mettre en évidence la diffusion moléculaire ?

Pour étudier ces mouvements browniens, c'est-à-dire la dif-
fusion moléculaire, on utilise un cycle de deux gradients de
champ magnétique identiques séparés par une impul-
sion RF de 180° (= cycle de diffusion).
Observons ce qui se passe au niveau des spins fixes et mobiles
lors de l'application d'un cycle de diffusion :
– au niveau des spins stationnaires : les déphasages induits
par l'application du premier gradient sont compensés par
le deuxième qui suit l'impulsion de 180°. La mise en place
du cycle de diffusion n'entraîne aucune perte de signal des
spins stationnaires ;
– au niveau des spins mobiles : les déphasages provoqués
par le premier gradient ne sont pas compensés par le deu-
xième du fait des mouvements browniens qui accélèrent
les déphasages des spins. Il en résulte une perte de signal.
Figure 4.97 Exemple d'artéfact technologique lié à un dysfonctionne-
ment des bobines de gradient. Cette perte est d'autant plus importante que les mouve-
Source : image P.-E. Zorn. ments browniens sont rapides (figure 4.98) ;
180°
RF
Gradients
de diffusion
Phase
Signal
image de diffusion
Figure 4.98 Mise en place d'un cycle de diffusion. Baisse du signal des protons mobiles.
258
– bilan : les images pondérées en diffusion présentent un l'acquisition d'au moins deux séries d'images de facteur de
hypersignal dans les régions à diffusion moléculaire réduite diffusion « b » différent (figure 4.100).
(protons stationnaires) et un signal d'autant plus faible
CDA = Log (S/S0). 1/− b en mm2/s
que la zone explorée contient des molécules à diffusion
élevée (protons mobiles). Il est ainsi possible de créer une cartographie du CDA en combi-
Au niveau du cerveau : nant des séries de facteur « b» différents. Les valeurs moyennes de
– le LCS, qui présente des mouvements de diffusion impor- CDA tissulaires sont utiles pour estimer certaines pathologies.
tants, subit une chute de signal après application du cycle On retiendra que le CDA diminue :
de diffusion : il apparaît en hyposignal ; – si les cellules gonflent (œdème intracellulaire) ;
– le parenchyme cérébral sain, qui présente des mouve- – avec l'hypercellularité ;
ments de diffusion moins importants, subit une chute de – si la viscosité augmente (abcès).
signal moins spectaculaire après application du cycle de On retiendra que le CDA augmente :
diffusion : il apparaît en isosignal. – si l'eau extracellulaire augmente ;
– avec la destruction cellulaire (gliose, démyélinisation) ;
Comment pondérer en diffusion ?
– en cas de contenu liquidien (kyste, nécrose tumorale).
La mise en évidence de l'effet de diffusion dépend des gra-
dients utilisés lors du cycle de diffusion. Ils sont caractérisés Quelques exemples d'applications
par un facteur de diffusion « b » multiparamétrique qui Ces séquences permettent de mettre en évidence les isché-
dépend de leur amplitude. mies cérébrales aiguës sous forme d'hypersignaux, signes
de diffusion ralentie (figure 4.101) La cartographie CDA
b = (γGt)2(T − t∕3) en s/mm2
(figure 4.101 B) sert à dater l'AVC.
Avec : γ = rapport gyromagnétique ; G = amplitude du gra- La distinction entre abcès cérébral et tumeur nécro-
dient ; t = durée d'application du gradient ; T = temps sépa- sée, difficile à estimer avec les pondérations classiques,
rant l'application des deux gradients de diffusion. est possible en imagerie de diffusion. Un abcès apparaît
Plus « b » est important, plus la séquence est sensible au en hypersignal sur une image DWI (et le CDA est dimi-
phénomène de diffusion, plus elle sera pondérée en dif- nué) car la viscosité de l'abcès ralentit la diffusion molé-
fusion (figure 4.99). Les valeurs de « b » utilisées en routine culaire. Une tumeur nécrosée apparaît en hyposignal sur
varient de 0 à 3000 s/mm2. une image DWI (et le CDA est augmenté), le remplissage de
la nécrose par de l'eau libre accélère la diffusion
Que représente le coefficient de diffusion apparent (CDA) ?
moléculaire.
Le coefficient de diffusion apparent ou CDA (apparent diffu-
sion coefficient ou ADC) permet d'estimer le degré de Qu'est-ce que l'anisotropie de diffusion ?
mobilité des molécules d'eau, soit leur vitesse de diffusion. Au niveau du cerveau (axones), la diffusion moléculaire est
Cette vitesse est définie par la pente d'atténuation du signal dite anisotrope : elle n'est pas équivalente dans toutes les
par palier de « b ». L'estimation de ce paramètre nécessite directions. Elle est facilitée le long des fibres axonales et
Figure 4.99 Facteur de diffusion « b ». Influence sur l'imagerie et principe physique.
259
Figure 4.100 Imagerie. DWI (A) versus cartographie CDA (B).

Figure 4.101 Intérêt de l'imagerie de diffusion dans le cadre d'ischémies cérébrales aiguës : Flair (A), DWI (B), TOF (C).
réduite perpendiculairement aux fibres. Il en résulte un Quelles séquences utilise-t-on ?

hypersignal perpendiculaire à l'axe des fibres de subs- Étant donné que pour obtenir une série trace, il faut réaliser
tance blanche. trois acquisitions, et que pour calculer une cartographie CDA,
Pour ne pas être gêné par cet artéfact, on réalise successive- il faut au moins deux séries à facteurs b différents (générale-
ment trois acquisitions à orientation de gradient de diffu- ment trois facteurs : b0, b500 et b1000), on utilisera des
sion différente (x,y,z). Ces images sont combinées dans un séquences utilisant un remplissage rapide de l'espace k pour
second temps pour former une image finale présentant peu atteindre des temps d'acquisition raisonnables (< 5 minutes).
d'artéfacts d'anisotropie, on parle alors d'image trace. Généralement, on utilise un remplissage en echo-planar
(EPI). L'EPI génère des images avec des distorsions caractéris-
Pour en savoir plus : imagerie de tenseur de diffusion tiques qui peuvent apparaître dans certains cas majorées et
L'utilisation de plusieurs axes de diffusion (au moins six) per- ainsi rendre difficile l'exploitation des images. Ces séquences
met ainsi d'estimer la trajectoire d'une fibre axonale, qui sont en effet très sensibles aux mouvements et aux inhomogé-
peut ainsi être représentée sur une image. On parle alors d'ima- néités de champs (ex. : présence d'implant dentaire…). Il est
gerie de tenseur de diffusion, de tractographie ou de fiber- possible de limiter ces artéfacts en exploitant un mode de
tracking (figure 4.102). Le calcul de ces images est basé sur un
remplissage hybride de type EPI–Propeller (remplissage
modèle dit tensoriel, il prenait plusieurs heures au début des
années 2000 ; il est actuellement rapide permettant ainsi une radial de l'espace k par des blocs remplis en EPI) (figure 4.57A).
exploitation de cette technique au quotidien. Cette méthode est particulièrement intéressante pour l'explo-
Le modèle tensoriel présente cependant des limites. En effet, la ration du tronc cérébral et du cervelet. Il est également pos-
détermination des directions des déplacements des molécules sible d'utiliser des séquences de type écho de spin ultrarapide
d'eau dans le cas de croisement de fibres est complexe et diffi- (ESUR) qui présentent en général moins d'artéfacts mais qui
cile à décrire avec ce type de modèle. De nouveaux modèles
sont plus longues.
(Q-ball, Q-space…) se sont alors développés au prix d'un nombre
de mesures élevé pouvant nécessiter plus de 500 directions !
260
Figure 4.102 Imagerie de tenseur de diffusion. Représentation volumique des trajets des neurofibres commissurales, d'associations et de
projections.
9.2. IRM de perfusion (notions) – augmentation locale du débit sanguin et augmentation de

L'IRM de perfusion permet de comparer les variations tem- consommation d'oxygène (oxyhémoglobine) ;
porelles et quantitatives de volume sanguin dans les tissus – augmentation du rapport oxyhémoglobine / déoxyhémoglo-
sains ou pathologiques. Pour estimer la perfusion d'un tissu, bine  ;
on réalise une injection rapide d'un bolus de gadolinium – diminution relative de la déoxyhémoglobine (substance
(débit > 5 mL/s). Il en résulte une perte de signal de la zone paramagnétique à 4 e− de fer non appariés) qui perturbe le
perfusée par effet de susceptibilité magnétique. Cette champ magnétique ;
baisse de signal est proportionnelle à la concentration capil- – diminution de la perturbation locale de champ magnétique ;
laire de produit de contraste. Il est possible de suivre cette – renforcement local de signal donc visualisation de l'activa-
variation de signal dans le temps pour chaque pixel, il est tion cérébrale.
donc possible d'extraire des différentes régions de l'espace Cependant, lors d'une activation cérébrale, les différences de
des courbes de perfusion (voir figure 1.66B). Différents para- signal dues à l'effet BOLD sont très faibles par rapport au
mètres sont exploitables à partir de ces courbes (temps d'arri- bruit contenu dans les coupes. Il devient alors indispensable,
vée au pic, temps de transit moyen, volume sanguin cérébral, pour chaque paradigme, d'acquérir un nombre suffisant de
débit sanguin cérébral) et permettent de calculer des coupes blocs et de les comparer statistiquement pour y extraire les
paramétriques. Les principaux domaines d'applications régions activées (figure 4.103). On obtiendra alors une car-
concernent le parenchyme cérébral : tographie d'activation cérébrale, qui sera ensuite fusion-
– visualisations de territoires ischémiques ; née à des images morphologiques (T1 3D par exemple)
– différenciation tumorale ; servant de référence anatomique.
– mise en évidence de pathologie infectieuse. En IRMf, une coopération active du patient est nécessaire
pour garantir la réussite de l'examen. Cela demande au préa-
9.3. IRM fonctionnelle : IRMf (notions) lable une explication précise du déroulement de la procé-
L'IRM fonctionnelle (IRMf) permet de détecter les aires céré- dure (installation, participation attendue…) par l'équipe
brales activées lors de la réalisation d'une tâche ou para- médicale et paramédicale. Actuellement, l'IRMf concerne en
digme (motrice, intellectuelle, de perception…). La détection particulier :
de ces aires est possible grâce au suivi, en temps réel, des varia- – la recherche fondamentale sur l'organisation fonctionnelle
tions de consommation d'oxygène du cortex cérébral ; on du cerveau ;
parle alors d'effet BOLD (blood oxigenation level dependent). – les applications cliniques : stratégie préopératoire des
Pour comprendre cet effet, analysons la suite d'événements tumeurs cérébrales.
qui caractérisent une activation cérébrale :
261
Figure 4.103 Installation du patient et cartographies cérébrales obtenues en IRMf.

Figure 4.104 Principe de la spectro-IRM.

9.4. Spectro-RMN des protons d'hydrogène lites « noyés » dans le signal des molécules d'eau
(notions) (figure 4.104).
Nous avons vu jusqu'ici comment créer des images IRM en Le signal des noyaux d'hydrogène de l'eau, beaucoup plus
utilisant les noyaux d'hydrogène présents dans les molécules intense que celui des autres métabolites, devra être
d'eau et de graisse. D'autres molécules, en quantités infimes supprimé.
dans le corps humain, sont aussi composées de noyaux d'hy- Sachant que toutes les molécules composées d'hydrogène se
drogène (lactates, choline, N-acétyl-aspartate…). L'objectif différencient par leur fréquence de précession estimée en
de la spectro-RMN est de mettre en évidence ces métabo- « partie par million » (ppm = 10− 6), il suffit d'appliquer, avant
262
l'écho, une onde RF calée sur la fréquence de précession des ration cellulaire élevée, une baisse du N-acétyl-aspartate
noyaux d'hydrogène de l'eau, pour récupérer un signal ne reflète une perte neuronale, des lactates élevés indiquent
contenant que les informations des métabolites présents une souffrance cellulaire…
dans le cerveau. Cette technique est très sensible et voit ses champs d'appli-
Compte tenu de la très faible quantité de ces métabolites cation s'élargir (prostate, sein, muscles…).
(peu de signal), il est nécessaire d'utiliser des séquences lon-
gues, avec des matrices de petite taille, afin d'obtenir un rap-
port S/B suffisant permettant d'exploiter les informations 10. Instrumentation en IRM
de chaque voxel.
Cette partie décrit, de manière succincte, les caractéristiques
Le signal contenu dans chaque voxel subit ensuite une trans-
des principaux éléments techniques et technologiques
formée de Fourier afin de visualiser son spectre fréquentiel.
constituant un appareil IRM. Cette description généraliste
Ce dernier présente, sous forme de pics, les différents méta-
ne s'intéressera pas aux particularités des différents modèles
bolites contenus dans le signal. En comparant l'aire sous
d'appareils (figure 4.105).
chaque pic, il est possible d'estimer la proportion de méta-
Un appareil IRM se compose principalement :
bolites présents dans le voxel.
– d'un aimant principal B0 pour l'alignement des spins
Deux acquisitions existent : la technique monovoxel et l'ima-
nucléaires ;
gerie spectroscopique (multivoxels). Cette dernière présente,
– d'une source de radiofréquence pour entrer en réso-
à l'aide d'une échelle colorimétrique, la répartition des
nance avec les noyaux ;
concentrations d'un métabolite sur l'ensemble de la matrice.
– d'un ensemble de gradients de champ magnétique pour
La proportion de métabolites qui compose un parenchyme
permettre le codage spatial ;
cérébral sain est constante, en revanche, ces proportions
– de bobines de réception pour détecter et convertir le
varient dans certains processus pathologiques (tumeurs,
signal RMN en signal électrique ;
épilepsie, affections diffuses…). La spectro-RMN permet de
– d'une cage de Faraday (= murs, sol et plafond de la salle
préciser le diagnostic et d'assurer le suivi de certaines
d'examen recouvert de plaques de cuivre) pour éviter que
pathologies.
des interférences externes (ex. : ondes radio) ne viennent
La spectro-RMN est largement utilisée pour l'exploration
perturber le champ B0 (cage de Faraday = blindage RF) ;
des tumeurs cérébrales. Elle n'est pas capable de détermi-
– d'un système informatique pour traiter le signal et obte-
ner le type de tumeur, mais permet de préciser le grade de
nir des images ;
malignité : l'augmentation de la choline traduit une prolifé-
Figure 4.105 Principaux éléments constituant une IRM (architecture fermée).
263
– d'un système informatique pour commander la chaîne ticale pour réaliser des acquisitions en charge (à la manière
d'acquisition : émission RF, codage spatial, réception du d'une table télécommandée de radiologie conventionnelle !).
signal ; Plus de 8000 systèmes ont été installés dans le monde entier
– d'une interface utilisateur faisant le lien entre le système en majorité aux États-Unis et au Japon, ils sont rares en
de commande et de traitement et reliée aux différents France. Les prix de ces appareils sont raisonnables jusqu'à
réseaux hospitaliers (RIS, PACS). 0,5 T. Leur avantage principal concerne l'absence de mainte-
nance technique et leur consommation d'énergie (quasi
10.1. L'aimant principal nulle) comparer aux autres technologies. Le champ magné-
L'aimant principal est l'élément qui sert à produire le tique permanent peut cependant aussi être considéré comme
champ magnétique B0 qui doit être intense (de 0,1 à 7 tes- un désavantage car, contrairement autres technologiques, il
las) et homogène dans le temps et dans l'espace. Pour n'est pas possible de couper B0 (ex. : procédure de quench
satisfaire ces critères, plusieurs technologies existent avec pour les aimants supraconducteurs), ce qui impose une vigi-
leurs avantages et leurs inconvénients : les aimants perma- lance particulière dans la durée car avec le temps, des pous-
nents, les aimants résistifs, les aimants supraconducteurs. sières ferromagnétiques peuvent s'accumuler sur l'aimant et y
Chaque technologie est capable de proposer une configura- persister, ce qui va progressivement altérer l'uniformité du
tion dite « ouverte » ou « fermée » (figure 4.106). Dans la plu- champ créé. Longtemps critiqués pour leur qualité d'images
part des cas, les technologies à aimants permanents et imputées à la faible intensité de B0, ces appareils proposent,
résistifs exploitent des configurations ouvertes, tandis que actuellement avec des temps d'acquisition acceptables, des
les technologies supraconductrices privilégient les architec- images d'une résolution spatiale associée à un S/B suffisant
tures fermées. permettant de répondre à la majorité des attentes cliniques
Aimants permanents notamment au niveau ostéo-articulaire. Cette amélioration
qualitative est en particulier liée au développement d'an-
Ces appareils sont constitués d'éléments ferromagnétiques tennes à faible niveau de bruit et au développement de
aimantés qui produisent un champ magnétique permanent séquences IRM spécifiques.
sans consommation d'énergie. Ces aimants sont des alliages
à base de terre rares (bore–néodyme–fer). Cet ensemble est Aimants résistifs
relativement lourd (plus de 7 tonnes) et propose des champs Cette technologie est constituée d'un bobinage de
magnétiques allant de 0,2 à 1 T. Ils offrent une architecture cuivre traversé par un courant électrique continu et
ouverte et un champ vertical perpendiculaire à l'axe z du intense induisant alors un champ magnétique. Ces confi-
patient, ce qui permet l'exploitation d'antennes en forme de gurations sont constituées d'au moins deux bobines
solénoïdes réputées pour leurs performances. Certains courtes parcourues par un même courant (intensité et
constructeurs proposent des architectures où il est possible sens) qui peut être allumé ou éteint rapidement
de basculer la table d'examen en position horizontale ou ver- (figure 4.107). Lors de son utilisation, la consommation
Figure 4.106 Architectures IRM ouverte et fermée.
Figure 4.107 Architectures IRM à aimants résistifs.
264
électrique est importante pour alimenter les bobines Pour en savoir plus
d'une part et les compresseurs du circuit de refroidisse- Les prix de l'hélium ont fortement augmenté en 10 ans à tel
ment (par eau) d'autre part, afin de compenser l'effet point qu'on évoque une pénurie (non pas au sens des réserves
Joule provoqué par la résistivité de la bobine. Ces tech- physiques mais au sens économique au regard de l'élévation des
nologies génèrent des champs de 0,05 à 0,5 T. L'un des coûts) ! Ainsi, afin de limiter la consommation d'hélium liquide,
avantages de cette technologie réside dans son faible des technologies sont en cours de développement (spectro-
encombrement et de ses conditions simples d'installa- RMN et IRM préclinique) et proposent une alternative sans
hélium liquide (cryogen free superconducting magnet). Pour
tion : une arrivée d'eau (pour le refroidissement) et une ce faire, le refroidissement est auto-entretenu et assuré par de
prise de courant suffisent ! l'hélium concentré à l'état gazeux. En 2015, l'usage de cette
technologie n'a pas encore été transféré au stade clinique.
Aimants supraconducteurs
Ce sont les aimants les plus utilisés. On utilise le plus sou-
vent une technologie supraconductrice (figure 4.105) qui Correcteurs de champ B0 ou shim
consiste à noyer une bobine de niobium–titane (Nb-Ti) Les « shims » sont des dispositifs qui servent à compenser les
dans de l'hélium liquide, permettant d'atteindre une tem- défauts d'inhomogénéité du champ magnétique princi-
pérature de − 269° (proche du zéro absolu : − 273°), à pal B0 qui peuvent résulter de facteurs liés à l'environnement
laquelle les alliages utilisés ont une résistance nulle, le pas- ou tout simplement de la mise en place du patient dans le
sage d'un courant électrique se fait alors sans perte, donc tunnel. Ces correcteurs de champ sont intégrés dans l'appa-
sans production de chaleur. Lorsqu'on y injecte un courant reil. Il en existe deux types pouvant être présents tous les
continu intense, ce dernier induit alors un champ magné- deux dans une même machine :
tique intense homogène dans le temps et dans l'espace. La – le shim passif utilise des plaques ferromagnétiques qui
bobine est encastrée dans une matrice en cuivre qui sert de permettent un réglage grossier du champ magnétique,
puits de chaleur afin de la protéger en cas de perte acci- dans le cas d'un environnement perturbateur stable ;
dentelle de la supraconductivité (le quench). Le tout est – le shim actif est matérialisé par des bobines dans lesquelles
finalement enveloppé d'un espace de vide diminuant les passe un courant électrique permettant un réglage fin lors
échanges thermiques avec l'extérieur, de ce fait, l'appareil de la présence du patient dans l'appareil. Ils effectuent une
est donc peu sensible aux variations de température compensation automatique à chaque fois que le champ
externes. magnétique devient hétérogène. Il est possible d'affiner le
Cette technologie permet de générer des champs B0 cli- réglage de shim actif manuellement et de le restreindre à un
niques allant de 0,5 à 7 T (voire davantage en recherche). Les volume plus faible centré sur la région à explorer. Ce réglage
valeurs de champ les plus fréquemment rencontrées dans le est souvent préconisé en cas d'utilisation de méthodes de
parc IRM français sont de 1,5 T et 3 T, environ 700 appareils suppression de graisse qui exploitent le phénomène de
cliniques de ce type sont installés en France en 2016. Le déplacement chimique (Fat-Sat, WE). Il est également
champ B0 est ainsi obtenu dans la partie centrale de l'aimant conseillé de réaliser un shim lors d'examens de spectro-IRM
et s'étend généralement sur une sphère allant de 40 à 60 cm pour s'assurer de la qualité du spectre. Ce correcteur de
de diamètre. Cependant le champ magnétique régnant à champ présente malheureusement ses limites, il n'est que
l'extérieur du tunnel doit être le moins étendu possible afin rarement efficace en cas de prothèses métalliques.
de limiter les perturbations magnétiques avec le milieu envi-
ronnant. Des bobines blindage ou de contrechamp
(= blindage actif) ainsi que des tiges métalliques en acier ou
10.2. Caractéristiques des antennes
en fer doux (= blindage passif) servent en partie à concen- Aspects généraux
trer les lignes de champ au plus proche de l'appareil. Comme pour la télévision et la radio (audio), l'IRM exploite
Actuellement, à 1,5 T la ligne des 5 Gauss se situe à environ des ondes électromagnétiques de l'ordre de la dizaine, voire
3–4 mètres du centre de l'appareil (cette distance serait de de plusieurs centaines de MHz appelées ondes de radiofré-
12 mètres sans blindage !). quence (RF). Les antennes sont des bobines (coils) qui per-
Au niveau géométrique, cette technologique prend en mettent non seulement la réception du signal de RMN
grande majorité la forme d'un tunnel de 60 cm de diamètre mais aussi l'émission des impulsions RF. Elles sont placées
(voire 75 cm) pour actuellement 1,60 mètre de long. Les dans l'aimant B0 et peuvent avoir des formes variables adap-
technologies supraconductrices exploitées sur des configu- tées à la région anatomique à explorer. Comme le signal
rations « ouvertes » sont actuellement marginales (figure RMN est très faible, il est primordial que l'antenne en récep-
4.106). tion soit de la meilleure qualité possible.
Cette technologie est coûteuse et génère des frais annexes Deux stratégies d'émission et de réception peuvent être
liés à une consommation importante en hélium cryogé- envisagées :
nique. La supraconductivité permet néanmoins une – soit l'émission et la réception sont réalisées par le même élément
consommation électrique relativement faible. technologique, on parle d'antenne émettrice–réceptrice ;
265
– soit l'émission est réalisée par une bobine spécifique située v0 = vantenne
à l'intérieur de l'appareil (antenne RF) et la réception effec-
tuée par une antenne (ou un regroupement d'antennes) g B0 1
enveloppant la région anatomique étudiée = antenne =
réceptrice (figure 4.105). 2p 2p L.C
Exploitation du phénomène de résonance
Rappels Types d'antennes
La résonance est un phénomène physique qui matérialise le On distingue deux types d'antennes : les antennes volu-
transfert d'énergie entre deux systèmes qui oscillent à la même miques et les antennes de surface.
fréquence. C'est ce phénomène qui agit en IRM entre les spins Antennes volumiques
des noyaux d'atomes d'hydrogène lorsqu'ils sont placés dans
Les antennes volumiques sont soit émettrices–réceptrices,
un champ magnétique : d'où le R de IRM ! Les spins soumis à
soit uniquement réceptrices. Par exemple, l'antenne corps
un champ magnétique s'alignent et deviennent sensibles à
qui est non visible, car directement incorporée dans l'aimant,
l'énergie d'une impulsion RF de fréquence adéquate avec
est toujours émettrice–réceptrice. Les autres antennes volu-
laquelle ils entrent en résonance. À la fin de l'impulsion RF, les
miques qui peuvent contenir une région anatomique (tête,
spins réémettent un signal de RMN multiparamétrique (den-
cou…) sont souvent réceptrices uniquement. L'avantage des
sité de proton, temps de relaxation T1 et T2…) qui sera capté
antennes volumiques est qu'elles permettent d'obtenir un
par l'antenne, puis amplifié et traité pour obtenir une image.
signal homogène (car champ B1 homogène) sur tout le
Fréquence de résonance des antennes volume contenu dans l'antenne. Dans les appareils supra-
Les antennes sont des convertisseurs d'énergie électrique en conducteurs, ce type d'antennes utilise généralement une
ondes électromagnétiques et/ou inversement. Elles sont forme géométrique en « cage d'oiseau » (figure 4.108) per-
constituées de cuivre et répondent électroniquement à une mettant l'émission et la réception de champs magnétiques
architecture RLC. Les circuits RLC sont des circuits linéaires alternatifs (respectivement onde RF et signal RMN) perpen-
composés d'une résistance électrique R (en ohms), d'une diculaires à B0. Actuellement, sur les appareils les plus
bobine d'inductance L (en henrys) et d'un condensateur de courants :
capacité C (en coulombs). Les éléments de l'antenne ainsi – l'antenne volumique « corps » (qui est « cachée dans
que sa géométrie font qu'une antenne est caractérisée par sa l'appareil ») est le plus souvent exploitée pour émettre les
fréquence de résonance νantenne (en hertz) selon la relation : impulsions RF. Son exploitation en réception est rare
1 (patients de forte corpulence ou IRM interventionnelle
v antenne = exclusivement) ;
2p L.C – on n'exploite quasiment plus d'antenne volumique à la
En IRM, les antennes doivent être accordées à la fréquence réception, on privilégiera l'utilisation d'antennes de sur-
de Larmor (v0) afin de permettre la bascule l'aimantation des faces regroupées en un seul bloc dont la forme est adap-
noyaux mais également de réceptionner le signal de RMN : tée à la morphologie de la région à explorer.
Figure 4.108 Antenne volumique en « cage d'oiseau » (birdcage coil).
266
Figure 4.109 Antenne de surface unique (A). Association de trois antennes de surface en réseau phasé (B).
On observe une couverture plus étendue de réception et une augmentation du rapport signal sur bruit (B).
Figure 4.110 Schéma descriptif d'une antenne multi-éléments à huit canaux (A). Comparaison d'images entre une antenne huit canaux et une antenne
volumique chez un même patient à paramètres d'acquisition identiques (B).
Antennes de surface avec un S/B homogène. Pour combler cette lacune, il suffit
Elles sont en général uniquement réceptrices, l'émission étant d'exploiter plusieurs antennes de surfaces disposées en cou-
assurée par l'antenne volumique « corps ». Ce type d'antennes ronne capable de contenir un volume complet, l'étude d'une
est placé sur le patient au plus proche de la région étudiée. région complète (ex. : tête) est alors possible. Afin d'obtenir
L'avantage réside en l'amélioration du rapport signal sur bruit de images homogènes, des filtres de normalisation son mis en
(S/B). Elles peuvent prendre différentes formes (boucles plates : place lors de la phase de reconstruction afin d'harmoniser les
circulaires, rectangulaires, carrées) et elles peuvent être asso- différences de signal entre le centre et la périphérie du volume
ciées (on parle de réseaux phasés) afin d'étendre la longueur de exploré (voir figure 4.96). Au final ce type de configuration
la région explorée (ex. : colonne vertébrale) (figure 4.109). « multi-éléments » permet d'acquérir des volumes entiers en
Malheureusement, l'exploration en profondeur des antennes présentant des résultats très intéressants en termes de S/B
de surfaces est limitée. Le signal diminuant avec la profon- par rapport à une antenne volumique de type « cage d'oi-
deur, il est alors impossible d'explorer un volume en entier seau » (figure 4.110).
267
Figure 4.111 Panel des différentes antennes disponibles en IRM.
Depuis le début des années 2000, il est possible d'associer un

deux signaux (déphasés de π/2) qui se regroupent sur un
canal de numérisation (convertisseur analogique numé- même canal de traitement pour former l'image finale. Ce
rique ou CAN) à chaque élément d'antenne (un élément principe augmente le rapport signal sur bruit d'un fac-
d'antenne peut être constitué d'une seule ou de plusieurs
teur 1,41 ( 2 ) et par conséquent la qualité de l'image. La
antennes de surface), on parle alors d'antennes multica- mise en place de ce dispositif nécessite donc une antenne à
naux. Cette architecture améliore le S/B, et caractérise aussi plusieurs éléments.
chaque élément d'antenne par une sensibilité propre per-
mettant la réalisation d'acquisitions parallèles (SENSE,
GRAPPA…) capables de réduire les temps d'acquisition (voir 10.3. Caractéristiques des bobines de gradient
plus haut Artéfacts de repliement). Actuellement, les Les bobines de gradient créent des variations linéaires de
antennes multicanaux présentes des géométries différentes champ magnétique permettant le codage spatial du signal.
selon la région d'étude (figure 4.111), l'objectif étant à Ces variations de champ doivent pouvoir être appliquées
chaque fois de recueillir le signal au plus proche du patient. dans n'importe quelle direction de l'espace. Pour cela, on
En 2016, les appareils proposent des configurations pou- retrouve à l'intérieur d'un appareil IRM trois couples de
vant supporter jusqu'à 128 canaux, la moyenne se situant bobines de gradient associés, chacun, à une direction (x,y,z)
raisonnablement à 32 canaux. de l'espace. Les directions obliques sont obtenues par asso-
Pour optimiser et améliorer la conception d'une antenne, ciation de deux gradients de champs. L'ensemble est
plusieurs paramètres entrent en jeu tels que sa géométrie, le regroupé sur un même cylindre en fibre de verre appelé
nombre d'éléments et de canaux, les matériaux utilisés. Plus canon de gradient (figure 4.105). Pour créer un gradient de
récemment, on a cherché à réduire l'accumulation de bruit champ, on fait circuler dans au moins deux bobines, situées
dans la chaîne de détection (permettant donc d'augmen- les unes en face des autres, des courants électriques de
ter le S/B) en exploitant un transfert du signal par fibres sens opposé. Ces derniers induisent des lignes de champ
optiques. Afin d'atteindre des S/B toujours plus élevés, la opposées, générant ainsi un gradient de champ (figure 4.112).
réduction du bruit de détection est d'une certaine manière
une alternative à la montée en champ magnétique B0.
Pour en savoir plus
D'autres concepts envisagent l'usage d'antennes dites
Afin de s'adapter à la forme cylindrique de l'appareil, deux
« refroidies » afin de limiter la résistance au passage du signal
types de configuration technologique sont utilisés :
et ainsi bénéficier d'une augmentation du rapport S/B. – le gradient de l'axe z est créé par une configuration techno
logique de « Maxwell » ;
Pour en savoir plus : la réception en quadrature de phase – les gradients des axes x et y utilisent des bobines en configu-
Étant donné qu'une antenne réceptionne un signal en prove- ration de « Golay ».
nance d'un vecteur MXY tournant, la tension induite (loi de
Faraday) est maximale lorsque MXY est dans l'axe de la bobine
(donc perpendiculaire à sa surface), et nulle lorsque MXY est Deux données principales permettent d'estimer la qualité
perpendiculaire à l'axe de la bobine (donc parallèle à sa d'un canon de gradient (figure 4.113) :
surface). – l'amplitude maximale de champ magnétique exprimée
Le fait de placer deux bobines perpendiculairement permet en mT/m : plus elle est élevée, plus l'appareil donnera
alors de réceptionner alternativement un signal Mxy maxi- accès à des matrices élevées et à des épaisseurs de coupes
mal (quand Mxy et perpendiculaire à une bobine, il est paral-
lèle à la seconde bobine et inversement). On obtient alors
fines ; les valeurs actuelles varient de 20 mT/m à 80 mT/m
(50 mT/m en moyenne) ;
268
I I
+
bobines Gz
z
de z z 0
Gz 0
Maxwell 0
-
+ = axe z
champ Bo
x,y
bobine Bo
longue
I I Bo Bo
z
z
x,y
+ =
x,y
axe x,y
x,y
bobines
de Golay
I z + z Gy
-
Gx , Gy
configuration des bobines lignes de champ intensité du champ champ résultant
Figure 4.112 Configuration des bobines de gradient utilisées en IRM.
bobine qui vibre
B/d (mT/m)
maximale mT/m
ée
nt
amplitude
mo
B0
x/t tée
de
ma on
ps
pl. e m
am se d
T/m/s
es
vit
=
0 temps (s)
temps de montée durée d'application temps de descente
durée d'utilisation L' arrivée d'un courant (qui varie dans le temps) dans une bobine située dans un champ magnétique Bo
génère des forces de Laplace (mécaniques) qui la font vibrer ce qui crée du bruit
Figure 4.113 Caractéristique temporelle d'un gradient de champ magnétique.
– la vitesse de montée maximale du courant dans la le canon de résine absorbante (réduction de 30 dB), soit en
bobine exprimée en T/m/s : plus elle est élevée, plus plaçant les bobines de gradient dans du « vide » (réduction
l'appareil donne accès à des séquences rapides et com- de 70 dB). Une autre solution consiste à mettre en place des
plexes ; actuellement, ces vitesses peuvent atteindre séquences à faible niveau de bruit (low noise séquences)
200 T/m/s. exploitant des gradients de faibles amplitudes tout en
Le bruit acoustique est un point négatif (inévitable) lié aux offrant une qualité d'image adaptée au contexte clinique. La
bobines de gradient. Il a pour origine la commutation réduction notable du bruit est l'un des enjeux technolo-
rapide des gradients de champs. En effet, lorsqu'une giques du moment (2016).
bobine située dans un champ magnétique intense est traver-
sée alternativement par un courant électrique (commuta-
tion des gradients), des forces mécaniques y prennent 11. Déroulement pratique
place. Ces dernières font vibrer les spires composant la d'un examen IRM
bobine qui « claque » donnant ainsi naissance aux bruits
caractéristiques des appareils d'IRM. L'intensité de ces vibra- Cette partie s'intéresse à l'utilisation pratique d'appareils
tions sonores augmente avec l'intensité du champ magné- IRM. Les précautions environnementales, la prise en charge
tique et l'amplitude des gradients de champs utilisée. Pour d'un patient « type » et les principaux paramètres d'explora-
réduire ces bruits, on essaie de les étouffer soit en enrobant tion y seront évoqués.
269
11.1. Quelles précautions lement ou partiellement proscrite. Les dangers d'un examen
faut-il prendre aux abords d'un IRM ? IRM sont de trois types :
La présence permanente du champ magnétique principal et – effet d'attraction d'un objet ferromagnétique par B0
l'activation de bobines de gradient en cours d'examen (déplacement, projectile) ;
demandent une vigilance particulière concernant : – effet d'induction de courants électriques dans les matériaux
– le matériel se trouvant en salle ; conducteurs : risques = brûlures localisées si contact cutané ;
– le personnel y travaillant ; stimulation nerveuse périphérique (sensations de picote-
– le patient et son accompagnant éventuel. ments au niveau des extrémités, mouvements oculaires) ;
– effets calorifiques par transmission et accumulation de
Matériel et personnel l'énergie RF dans les tissus ou dans les objets (risque
Pour ne pas perturber B0 (risques d'artéfacts) et éviter les risques d'échauffement tissulaire (SAR)).
de projection métallique par attraction (« effet missile »), tous Des contre-indications relatives sont donc définies.
les accessoires et les matériaux susceptibles d'être situés en salle La contre-indication absolue à l'entrée en salle d'IRM est le
d'IRM doivent être non ferromagnétiques (PVC, aluminium, port d'un stimulateur cardiaque. En effet, son fonctionne-
titane…). Parmi ces accessoires, on trouve (figure 4.114) : ment peut être perturbé par l'induction de courant élec-
– les lits et les brancards ; trique (due aux variations de champ magnétique en cours
– les pieds et paniers de perfusion ; d'examen) pouvant conduire au décès du patient. Il existe et
– les meubles de rangement ; se développe actuellement des stimulateurs cardiaques
– le matériel de réanimation et d'auscultation ; (pacemaker) IRM-compatibles, notamment à 1,5 T. Des pro-
– les « pousse-seringues »… tocoles de prise en charge de patients porteurs de ces nou-
Le champ magnétique peut causer d'autres dommages en veaux stimulateur se développent ; associant cardiologues,
détériorant le fonctionnement de certains objets tels que les radiologues et MER. Il est fort probable que cette contre-
montres, les téléphones portables, les cartes magnétiques… indication ne soit plus « absolue » dans l’avenir, ce qui béné-
Le personnel ayant accès à l'IRM (tout comme les patients) ficiera à ces patients, généralement âgés, et donc
doit donc impérativement veiller à retirer ces objets à l'en- particulièrement susceptibles de devoir passer un examen.
trée de la salle d'examen. Les contre-indications relatives sont plus nombreuses et
Pour protéger l'appareil IRM de toute perturbation par onde doivent faire l'objet d'une évaluation en tenant compte du
radiofréquence externe (parasites), on l'isole à l'aide d'une rapport risque/bénéfice :
cage de Faraday capable d'absorber les interférences – les implants métalliques (clips chirurgicaux, prothèses
externes. Cette isolation est possible en « tapissant » les orthopédiques, valves…) : dans la plupart des cas, ces
murs, le plafond, le sol, les portes et la vitre de contrôle de matériaux récents sont non ferromagnétiques et seront
plaques (ou de fils) de cuivre ou d'inox amagnétique. uniquement à l'origine d'artéfacts. Cependant, si le doute
existe (matériaux anciens ou méconnus), un document de
Patient référence mis en place par le docteur Schellock fournit les
Le patient doit aussi être préparé pour ne subir aucun préju- résultats de tous les implants testés dans des champs
dice. Pour assurer sa sécurité et la réussite de l'examen IRM, magnétiques de différentes intensités (www.mrisafety.
l'opérateur doit veiller à ce que le patient ne porte pas de com). Pour éviter tous risques, un délai de 6 semaines
structures ferromagnétiques et les règles énoncées précé- après l'opération est recommandé ;
demment lui seront également appliquées. Néanmoins, dans – les corps étrangers métalliques (éclats métalliques,
certains cas, l'entrée du patient en salle d'IRM peut être tota- balles…) peuvent, selon le matériau et la localisation anato-
Figure 4.114 Exemples de matériaux non ferromagnétiques indispensables en IRM.
270
mique, représenter un véritable danger. Une radiographie de – Mise en place de l'antenne.

contrôle pour préciser la situation et la forme du corps étran- – installation confortable (coussins, cales…) et respect de la
ger permet de statuer sur l'arrêt ou la poursuite de l'examen. pudeur, tout en s'assurant de l'immobilité de la région
Les corps intra-oculaires (fraiseurs, soudeurs…) représentent explorée (sangles, cales…).
les dangers les plus sérieux : ils risquent de se déplacer et de – Pour diminuer le bruit perçu, on proposera des « bou-
chauffer, engendrant des conséquences graves surtout si chons d'oreille » ou un casque audio permettant à la fois
l'objet est proche d'un vaisseau ou d'un nerf ; de réduire la gêne sonore et de faciliter la communication
– par précaution, il est conseillé de ne pas réaliser d'explora- depuis la console d'examen.
tion IRM chez les femmes enceintes de moins de 3 mois. – On placera dans la main du patient une « poire d'appel »
Les effets d'un examen IRM sur le fœtus ne sont pour le lui permettant d'avertir l'opérateur si un problème est res-
moment pas bien évalués. senti lors de l'examen.
– Centrage (faisceau laser) et mise en place du patient dans
11.2. Comment prendre en charge un patient l'appareil.
en IRM ? – On veillera à limiter le contact de la peau avec le tunnel et
Accueil et préparation les câbles des antennes (risque de brûlures).
– Vérification de la prescription. – En cas d'utilisation d'un injecteur automatique, on raccor-
– Vérification de l'identité. dera ce dernier à la voie veineuse en place.
– Explication de l'examen (installation, durée…) et prépara- – Dernières consignes d'usage permettant la réussite de la
tion psychologique (obtenir sa coopération). procédure (immobilisation, apnée…).
– Préparation physique (retrait de tous les objets Réalisation de l'examen
métalliques…).
Les étapes sont les suivantes :
– Consentement éclairé.
– saisie des données administratives du patient ;
– Vérification des contre-indications absolues et relatives
– acquisition de coupes de repérages (scout) ;
liées à la technologie IRM (stimulateur cardiaque, corps
– choix des séquences, des pondérations, mise en place des
étrangers, prothèses…).
coupes et réglage des paramètres (conformément à la
– Prise de connaissance du poids du patient (paramètres
prescription radiologique) ;
IRM et quantité de gadolinium).
– vérification de la qualité des images à la fin de chaque
– En cas d'injection de produit de contraste suivre :
séquence ;
– les consensus du Comité interdisciplinaire de recherche
– communication régulière avec le patient via un
et de travail sur les agents de contraste en imagerie ou
interphone ;
CIRTACI (www.sfrnet.org) : insuffisance rénale, fibrose
– confirmation médicale de l'arrêt de l'examen ;
néphrogénique systémique (FNS), femme enceinte ;
– traitements et reconstructions d'usages ;
– mettre en place une voie d'abord veineuse.
– transfert vers le réseau d'images (PACS) ;
Installation – sortie du patient de l'appareil, raccompagnement vers la
– Choix de l'antenne adaptée à l'organe et à la corpulence cabine, organisation du retour, consultation avec le médecin
du patient. réalisateur et informations concernant la transmission des
– Installation sur la table d'examen en fonction de l'organe résultats au médecin demandeur (en fonction de l'organisa-
à étudier (le plus souvent en décubitus dorsal) tion de l'unité).
(figure 4.115).
Figure 4.115 Réalisation d'un examen IRM.

Source : images P. Anstett et C. Bloc.
271
11.3. Quels sont les paramètres (de base) Quand la matrice augmente, la résolution spatiale et le
programmables sur la console d'acquisition ? temps d'acquisition augmentent au détriment du rapport
S/B qui diminue.
Pondérations et séquences
La matrice peut être symétrique ou asymétrique. Dans la
Le choix de la pondération dépend des contrastes radiolo- plupart des cas, le choix d'une matrice asymétrique permet
giques souhaités pour établir un diagnostic. de réduire le nombre de pas de codage de phase (lignes) et
Le choix de la séquence dépend le plus souvent de : donc de diminuer les temps d'acquisition.
– la durée d'acquisition souhaitée en fonction de la région
étudiée (séquences avec ou sans apnées) ; Champ de vue (FOV)
– la possibilité qu'offre une séquence à limiter les artéfacts Le champ de vue doit englober la région anatomique à explo-
les plus gênants ; rer pour éviter les artéfacts de repliement. Il peut être carré ou
Pour une séquence donnée, différents paramètres vont rectangulaire. Dans le cas d'une FOV rectangulaire, le côté le
ensuite permettre de régler le contraste final de l'image : moins large est souvent associé au sens du codage de phase
– le temps de répétition (TR) : influence l'apport d'informa- (lignes de la matrice) afin de limiter les temps d'acquisition.
tions T1 (en ES +++ et EG +) ; Les dimensions du FOV peuvent également impacter la réso-
– le temps d'écho (TE) : influence l'apport d'informations lution spatiale. En effet, la taille du pixel dépend du rapport
T2 (en ES) et T2* (en EG) ; entre les dimensions du champ de vue et la taille de la matrice.
– l'angle de bascule : influence l'apport d'informations T1 Nombre d'excitations (Nex)
(en EG +++) ;
– le train d'écho (ou facteur turbo) en ESR : influence la Le nombre d'excitations est un paramètre qui influe directe-
durée d'acquisition  ; ment sur le rapport signal sur bruit de l'image mais aussi sur la
– le temps d'inversion (Ti) : choix des contrastes en durée d'acquisition. Lorsqu'on double le nombre d'excitation :
inversion–récupération  ; – on double la durée d'acquisition (−) ;
– le choix du mode de recueil du signal, en phase ou en – on multiplie par 1,44 ( 2 ) le rapport signal sur bruit.
module, pour les séquences d'inversion–récupération ; Lorsqu'on quadruple le nombre d'excitations :
– la mise en place ou non d'une technique de suppression – on quadruple la durée d'acquisition ;
de graisse (saturation sélective ou excitation sélective). – on double le rapport signal sur bruit.
Bande passante de réception (receiver bandwidth ou rBW)
Orientation, épaisseur et nombre de coupes
Lorsqu'on augmente la bande passante :
L'orientation des coupes peut se faire dans tous les plans
– on diminue l'artéfact de déplacement chimique et égale-
de l'espace et s'établit sur des plans de coupes orthogonaux
ment ceux liés à la présence de métal ;
servant de repérage. Toute modification d'orientation
– on diminue le rapport signal sur bruit ;
demande une modification de l'utilisation des gradients de
– on a la possibilité de diminuer davantage les valeurs des
champs.
TE, d'accéder à des coupes plus fines, d'augmenter les
L'épaisseur de coupe peut varier de 1 à 40 mm et dépend de
possibilités en technique multicoupes (plus de coupes
la pente du gradient de sélection de coupe utilisée et de
pour un TR donné).
l'étendue de la bande passante d'émission. Une diminution
Lorsqu'on diminue la bande passante, on décrit les phéno-
de l'épaisseur de coupe augmente la résolution spatiale mais
mènes inverses.
diminue aussi le rapport S/B.
En mode 2D, le nombre de coupes dépend le plus souvent Autres paramètres
des possibilités de la technique multicoupes (utilisation du D'autres paramètres spécifiques à certaines séquences sont
temps mort TR-TE). Plus les gradients sont performants programmables sur les consoles d'acquisition :
(rapidité et amplitude), plus il devient possible de placer des – la mise en place de bandes de présaturation ;
coupes dans l'intervalle de temps TR-TE. En mode 3D, le – les possibilités de suréchantillonnage dans le sens du
nombre de coupes dépend du nombre de pas de phase pro- codage de phase (antirepliement) ;
grammé le long de l'axe de sélection de coupe. – le choix du type d'acquisition parallèle (domaine fréquen-
L'espace intercoupe est aussi à programmer par l'utilisateur. tiel ou spatial) et du facteur d'accélération correspondant ;
Il se définit soit en millimètres soit en pourcentages de – la vitesse d'encodage en technique de contraste de phase ;
l'épaisseur de coupe programmée. Si ce dernier est trop – la valeur du facteur de diffusion « b » ;
faible (notamment en séquence d'inversion–récupération), – l'utilisation de techniques de synchronisation (respira-
il peut être à l'origine d'artéfacts d'excitation croisée. toires et cardiaques) ;
– le type de remplissage du plan de Fourier (linéaire, radial,
Matrice spiralé…) ;
Le choix de la taille de la matrice influence le temps d'ac- – le délai de remplissage du centre du plan de Fourier (tech-
quisition, la résolution spatiale et le rapport signal sur niques d'ARM-Gado) ;
bruit. – …
272
12. Bilan historique et perspectives10 notable est ensuite l'utilisation de la transformée de Fourier en
spectroscopie en 1964 par Richard R. Ernst et Weston
12.1. Un peu d'histoire A. Anderson. Richard Ernst obtient le prix Nobel de chimie en
L'histoire de l'IRM est indissociable de quelques grands noms 1991 pour le développement de la RMN haute résolution.
de la science. Dans le domaine de l'imagerie, le premier à pressentir l'intérêt de
Chronologiquement, nous citons d'abord Sir Joseph Larmor la RMN est Raymond Damadian qui, en 1971 (article paru dans
(1857–1942), physicien et mathématicien irlandais, évidem- la revue Science), démontre que les tissus sains et les tissus can-
ment connu pour la relation portant son nom. À l'origine, céreux possèdent des temps de relaxation T1 et T2 différents. Il
Larmor s'intéressait plutôt aux mouvements de la Terre, pense aussitôt à une application humaine des mesures de
mais il a aussi participé à la promotion de théories centrées temps de relaxation, mais il n'est pas à l'origine du premier appa-
sur l'électron, avant même que l'existence de cette particule reil d'IRM. En fait, les premières images sont obtenues à New
n'ait été prouvée par Joseph John Thomson en 1897. York, en 1973, par Paul C. Lauterbur (article paru dans la revue
Puis nous passons directement au xxe siècle, dans les années Nature). Il a l'idée d'utiliser des gradients de champ magnétique
1920. En 1922, l'expérience de Stern et Gerlach permet de et obtient, par technique de rétroprojection, comme au scan-
mesurer les moments magnétiques atomiques et de mettre ner, des images de deux tubes remplis d'eau. Au même moment,
en évidence le phénomène de quantification spatiale. Otto Peter Mansfield travaille dans un domaine similaire à l'université
Stern (1888–1969), physicien allemand, obtient le prix Nobel de Nottingham, en Angleterre. En 1976, il réalise les premières
de physique en 1943 pour la quantification du moment images sur l'homme (le doigt de l'un de ses collaborateurs). Il est
magnétique du proton. Durant la même période, en 1924, également à l'origine du principe de l'echo-planar (1977).
Wolfgang Pauli (1900–1958), physicien suisse d'origine autri- Lauterbur et Mansfield ont été récompensés par le prix Nobel
chienne, suggère l'existence du spin du noyau. Il est récom- de médecine en 2003. De son côté, Damadian a poursuivi ses
pensé par le prix Nobel de physique en 1945 pour « le principe travaux et réalisé les premières images du thorax en 1977.
d'exclusion » qui porte son nom11. Une nouvelle étape est À partir du début des années 1980, commence l'installation
franchie en 1937 par Isidor Isaac Rabi (1898–1988), physicien d'appareils commerciaux. L'imagerie rapide, telle que nous
américain, qui met au point une méthode d'enregistrement la pratiquons aujourd'hui, connaît son essor grâce à la
par résonance des propriétés magnétiques des noyaux ato- séquence Rare (rapid acquisition with relaxation enhance-
miques. Il reçoit le prix Nobel de physique en 1944. ment), première séquence d'écho de spin rapide, mise au
Le véritable acte de naissance de la RMN remonte à 1946 : point en 1986 par J. Hennig, A. Nauerth et H. Friedburg et
Felix Bloch (1905–1983) à Stanford et Edward Mills Purcell développée sur des appareils d'IRM de marque Bruker. En
(1912–1997) à Harvard observent, presque simultanément, 2009, environs 460 appareils d'IRM étaient installés en
le phénomène de résonance magnétique. Au départ, les France.
deux équipes pensaient avoir découvert des phénomènes
différents. L'équipe de Purcell reliait l'absorption d'énergie à
12.2. Et demain ?
la transition entre des niveaux énergétiques, alors que celle La prospective est un exercice délicat qui se révèle souvent
de Bloch avait porté son intérêt sur le courant induit dans « amusant » lorsque le temps a passé. Tentons néanmoins de
une bobine par l'aimantation tournante. Les deux physiciens nous projeter dans un proche avenir. La principale limite de
américains reçoivent le prix Nobel de physique en 1952. la RMN, et donc de l'IRM, est sa sensibilité particulièrement
La RMN devient alors un domaine d'études et de nombreuses faible. Depuis le début de l'apparition d'appareils commer-
équipes travaillent pour mettre en évidence ses propriétés. En ciaux, les développements techniques se sont principale-
1949, E. L. Hahn découvre, de manière fortuite, le principe de ment concentrés sur ce point critique. Ainsi l'augmentation
l'écho de spin. Et le Français Robert Gabillard, dès 1951, explore du rapport signal sur bruit avec la valeur du champ magné-
l'influence des gradients de champ magnétique. À partir de tique a conduit à proposer des appareils dotés de champs
1950, la RMN investit également le domaine de la chimie après magnétiques de plus en plus élevés. De même, le développe-
la découverte du déplacement chimique indépendamment ment de séquences d'imagerie rapides obéit au besoin de
par W.G. Proctor et F.C. Yu d'une part, et W.C. Dickinson maintenir le rapport signal sur bruit dans des limites permet-
d'autre part. Les premiers spectromètres commerciaux sont tant le diagnostic en un temps plus court.
fabriqués par la société Varian en 1952. La même société est Nous pouvons faire le pari que le champ magnétique utilisé en
également la première à produire des spectromètres à aimants clinique va continuer à augmenter mais peut-être pas indéfini-
supraconducteurs à partir de 1962. Une nouvelle évolution ment, tout d'abord pour des raisons technologiques, physio-
logiques ensuite. Il est probable que l'exposition à des champs
magnétiques de plus en plus élevés, mais aussi avec comme
corollaire à des intensités d'impulsions RF de plus en plus
10
Daniel Vetter (cadre de santé) et Philippe Choquet (MCU - PH),
grandes par exemple, conduira à l'apparition de limites dans
CHU de strasbourg.
11
Principe selon lequel deux particules de spin demi-entier (fermions) cette course vers le haut. Le coût pourrait aussi être un frein.
ne peuvent se trouver au même endroit dans le même état Pour autant, si dans le rapport signal sur bruit, l'augmentation
quantique. du signal a jusque-là été privilégiée, en proposant comme
273
unique solution des champs plus élevés, l'amélioration des per- Bushberg JT, Boone JM. The essential physics of medical imaging.
formances peut également se faire en diminuant le bruit. Lippincott Williams & Wilkins ; 2011.
Constantinides C. Magnetic resonance imaging : the basics. CRC press ;
Depuis les débuts de l'IRM, il a été démontré que le refroidisse-
2014.
ment des antennes de réception était efficace, d'autant plus Chavhan GB, Babyn PS, Jankharia BG, et al. Steady-state MR imaging
que le volume à examiner, et donc l'antenne, est petit et la fré- sequences : physics, classification, and clinical applications 1.
quence de travail basse. Le principal écueil est l'isolation ther- Radiographics 2008 ; 28(4) : 1147–60.
mique vis-à-vis de structures qui fonctionnent actuellement à Damadian R. Tumor detection by nuclear magnetic resonance. Science
des températures très basses. Néanmoins l'arrivée de compo- 1971 ; 171(3976) : 1151–3.
De Kerviler E, Leroy-Willig A, Clement O, et al. Fat suppression tech-
sés supraconducteurs à haute température critique pourrait
niques in MRI : an update. Biomed Pharmacother 1998 ; 52(2) :
permettre de résoudre ce problème, tout en autorisant un gain 69–75.
non négligeable sur le rapport signal sur bruit (de 1,5 à 2). Décorps M. Imagerie de résonance magnétique : Bases physiques et
La recherche d'une résolution spatiale plus élevée serait méthodes. EDP sciences ; 2011.
résolue en partie par l'utilisation de circuits de gradients Dietemann JL. Neuro-imagerie diagnostique. Issy-les-Moulineaux :
dédiés, associés aux antennes et permettant, parce que plus Elsevier Masson ; 2012.
Dillenseger JP, Moerschel E. Guide des technologies de l'imagerie médi-
petits, d'offrir des amplitudes plus élevées.
cale et de la radiothérapie : quand la théorie éclaire la pratique. Issy-
Parce que ce n'est plus tout à fait de la prospective, le déve- les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2009.
loppement des techniques multimodalités, reposant Dillenseger JP, Molière S, Choquet P, et al. An illustrative review to
notamment sur l'utilisation d'appareils combinant plu- understand and manage metal-induced artifacts in musculoskele-
sieurs technologies dont l'exemple emblématique est le tal MRI : a primer and updates. Skeletal Radiol 2016 ; 45(5) :
TEP-TDM, touche aussi l'IRM et des prototypes de combi- 677–88.
Flower MA. Webb's physics of medical imaging. In : Flower MA, editor.
naison IRM et TEP font l'objet de travaux scientifiques. La
CRC Press ; 2012.
complexité de mise en œuvre, donc le coût, tout comme le Hahn EL, Mansfield P. NMR and MRI in retrospect [and discussion].
nombre d'applications actuellement limité nécessitant Philosophical Transactions of the Royal Society of London A :
l'obtention des données IRM et TEP en même temps, sont Mathematical, Physical and Engineering Sciences 1990 ; 333(1632) :
des facteurs qui joueront certainement un rôle pour l'ave- 403–11.
nir de ces appareils, ainsi que dans la place qu'ils occupe- Hargreaves BA, Worters PW, Pauly KB, et al. Metal-induced artifacts in
MRI. Am J Roentgenol 2011 ; 197(3) : 547–55.
ront en clinique.
Hoa D. L'IRM pas à pas. Édition Noir & Blanc ; 2007.
D'autres noyaux pourraient devenir accessibles en imagerie Hoa D. L'IRM pas à pas : un module d'enseignement interactif des bases
comme en spectroscopie : noyaux présents naturellement physiques de l'imagerie par résonance magnétique [Thèse de docto-
(31P, 23Na), dont la faible abondance a empêché leur utilisa- rat]. Université de Montpellier 1, faculté de médecine ; 2007.
tion en routine, ou noyaux liés à une molécule et administrés Howell J. Paul Lauterbur and the invention of MRI by M. Joan Dawson
aux patients (19 F, 13C). La mesure de ces noyaux bénéficiera (review). Technol Cult 2015 ; 56(1) : 3001.
Kane JW, Sternheim MM. Physique. InterEditions ; 2004.
de champs magnétiques plus élevés mais aussi du dévelop-
Kastler B, Vetter D. Comprendre l'IRM : manuel d'auto-apprentissage.
pement vers l'utilisation clinique de systèmes de polarisation Elsevier Health Sciences ; 2011.
hors équilibre qui permettent d'obtenir une aimantation Klein HM. MRI System. In : Clinical low field strength magnetic reso-
élevée indépendamment du champ dans lequel on se trouve. nance imaging. Springer International Publishing ; 2016. p. 9–24.
Enfin, des techniques de contraste différentes reposant sur Lauterbur PC, et al. Image formation by induced local interactions :
des mesures de paramètres physiques pourraient trouver examples employing nuclear magnetic resonance. Nature 1973 ;
242(5394) : 190–1.
leur place à côté des traditionnelles pondérations T1 et T2 :
Mansfield P, Glover PM, Beaumont J. Sound generation in gradient coil
par exemple, l'élastographie par IRM qui corrèle l'acquisition structures for MRI. Magn Reson Med 1998 ; 39(4) : 539–50.
des images et la propagation d'ondes mécaniques pour Marchandise X. Biophysique : pour les sciences de la vie et de la santé.
mesurer les propriétés mécaniques des tissus. Omniscience ; 2006.
De nombreuses pistes sont donc ouvertes : l'IRM, technique Nessaiver M. All you really need to know about MRI physics. University
d'imagerie particulièrement complexe et donc particulière- of Maryland Medical Center ; 1997.
Pooley RA. Fundamental physics of MR imaging 1. Radiographics
ment riche, recèle encore de voies de développement qui
2005 ; 25(4) : 1087–99.
nous surprendront sans doute. Pruessmann KP, Weiger M, Scheidegger MB, et al. SENSE : sensitivity
encoding for fast MRI. Magn Reson Med 1999 ; 42(5) : 952–62.
Bibliographie Suetens P. Fundamentals of medical imaging. Cambridge University
Basser PJ, Jones DK. Diffusion – tensor MRI : theory, experimental press ; 2009.
design and data analysis – a technical review. NMR Biomed 2002 ; Smith TB, Nayak KS. MRI artifacts and correction strategies. Imaging in
15(7-8) : 456–67. Medicine 2010 ; 2(4) : 445–57.
Bringout-Rognon S. En phase avec l'IRM. Sauramps-Medical ; 2014. Westbrook C, Roth CK. MRI in Practice. John Wiley & Sons ; 2011.
274
IMAGERIE MÉDICALE
Chapitre  5
Échographie et mode Doppler
L'échographie et le mode Doppler sont des techniques longueur d'onde
pression
d'imagerie qui utilisent le phénomène de réflexion des ondes
ultrasonores. Initialement utilisés pour sonder des fonds
marins avec le sonar (1940), les ultrasons trouvent leur place
en médecine vers 1950 avec l'étude des calculs biliaires. distance
Depuis, l'échographie et les explorations Doppler ont connu
des avancées technologiques majeures qui ne cessent d'évo-
luer. Ces explorations, inoffensives pour le corps humain, ont
prouvé leur efficacité dans de nombreux domaines tels la
cardiologie, la gastro-entérologie, la gynécologie…
Ce chapitre n'a pas vocation à former des utilisateurs avertis, raréfaction condensation
mais s'adresse à toute personne souhaitant aborder la tech- Figure 5.1 Illustration de la propagation linéaire d'une onde (ultra)
sonore.
nologie échographique de base le plus simplement
possible. – propagation par transmission d'un état de compression ou de
Après avoir décrit les principes de base de la physique acous- raréfaction de proche en proche, sans transport de matière ;
tique, nous aborderons la technologie échographique, et – modification de la pression dans le milieu : les particules du
terminerons sur l'application médicale de l'effet Doppler. milieu sont animées d'un mouvement de va-et-vient dans
l'axe de déplacement des ultrasons de type sinusoïdal.
1. Éléments de base 1.3. Caractéristiques d'une onde ultrasonore
de la physique acoustique Domaine temporel : fréquence (f) et période (T)
La fréquence (f) est le nombre de fois où un phénomène
1.1. Définition des ultrasons périodique se reproduit par unité de temps ; c'est le nombre
de variations de pression par seconde. Elle s'exprime en
Les ultrasons (US) sont des vibrations mécaniques provo-
hertz ou en s− 1.
quant des variations de pression dans les milieux traversés.
La période (T) représente la durée d'un cycle.
L'onde sonore nécessite un milieu moléculaire pour se pro-
pager (pas d'onde sonore dans le vide). Leur fréquence se T = 1/f (en secondes)
situe au-dessus du seuil de fréquence audible par l'homme Domaine spatial : longueur d'onde (λ)
supérieur à 20 000 Hz. La longueur d'onde est la distance séparant, à un instant
donné, deux points du trajet de l'onde où la pression est
1.2. Nature d'une onde ultrasonore identique. Pour un milieu donné, la longueur d'onde dimi-
Une onde ultrasonore est une onde de pression qui se pro- nue quand la fréquence augmente.
page dans un milieu élastique. En d'autres termes, elle corres- λ = c/f (en mètres)
pond à la propagation d'une énergie mécanique dans un
milieu matériel (figure 5.1). Célérité (c)
Voici quelques caractéristiques d'une onde US : La célérité (c) correspond à la vitesse de propagation de
– propagation linéaire, radiale ou sphérique ; l'onde acoustique dans un milieu donné. Elle lie le domaine
– se décrit comme une fonction du temps mais aussi de spatial (longueur d'onde) au domaine temporel (période).
l'espace (dualité temporo-spatiale) ; c = λ/T =  λ.f (en m/s)

275
La célérité des ultrasons dépend de la nature du milieu tra- 1.4. Interactions des ultrasons avec la matière
versé, ex. : cair = 330 m/s ; ceau = 1 480 m/s ; cos = 2 700 m/s. Il existe plusieurs types d'interactions entre les ultrasons et la
matière à l'origine d'un signal échographique.
Pression acoustique, intensité acoustique et décibels (dB) Ces interactions vont aboutir à l'atténuation du faisceau ultra-
La pression acoustique instantanée (P) correspond à la sonore dans la matière. Parmi ces interactions on retrouve au
différence entre la pression absolue (Pabs) et la pression niveau des interfaces acoustiques des phénomènes de :
ambiante (P0) supposée constante. Ainsi la pression P pos- – réflexion ;
sède une dualité spatio-temporelle P(x,t) car l'intensité en – réfraction ;
chaque point varie avec la fréquence de l'onde ultrasonore. – diffusion.
P s'exprime en N/m2 (1 N = (1 kg.m)/s2). Ces phénomènes expliquent l'atténuation du faisceau
P(x,t) = Pabs(x,t) − P0 ultrasonore.
L'intensité acoustique (I) est la puissance transportée par Qu'est-ce qu'une interface acoustique ?
les ondes acoustiques dans une direction donnée, par unité Une interface acoustique correspond à une frontière entre
de surface perpendiculairement à cette direction. Elle s'ex- deux milieux d'impédance acoustique (Z) différente.
prime en watts par mètre carré (W/m2). L'intensité acous- Une interface est caractérisée par :
tique est une grandeur essentielle pour la description des – sa « hauteur » : plus la différence d'impédance acoustique
espaces acoustiques. S'il n'y a pas d'intensité acoustique, il n'y (Z) entre les milieux formant l'interface est importante,
a pas de transfert d'énergie d'un endroit à un autre, donc pas plus l'interface sera élevée ;
de signal acoustique. L'intensité acoustique moyenne selon – sa forme (plane, courbée…) ;
l'axe de propagation se calcule selon la relation suivante : – son orientation par rapport à l'axe du faisceau ;
I = P2/(2. ρ. c) (en W/m2) – sa taille par rapport à la longueur d'onde (λ) du faisceau
Niveau d'intensité relatif = le décibel (dB). Si deux ondes ultrasonore incident.
ultrasonores ont des intensités absolues A et B (IA et IB), leur
niveau d'intensité relatif (D) est égale à : Réflexion
D = 10 Log IA/IB (en dB) Le phénomène de réflexion se produit à l'interface entre
deux milieux 1 et 2 d'impédance acoustique différente (Z1 et
Exemple : soit la traversée d'un milieu atténuant où l'inten-
Z2). Pour une onde US perpendiculaire à l'interface, le coeffi-
sité acoustique (I) passe de 10− 3 à 10− 6 (W/cm2) ⇒ atténua-
cient de réflexion (R) correspond à :
tion de 30 dB.
2
 Z − Z1
Impédance acoustique (Z) R(1→2) = 2
 Z 2 + Z1
L'impédance acoustique (Z) exprime la résistance du
milieu à l'avancement de l'onde. Elle s'exprime en kg/ On peut ainsi exprimer la transmission T de la manière
(m2.s) et correspond au produit entre la célérité (c en m/s) suivante :
de l'onde et la masse volumique (kg/m3) du milieu. Z ne T=1−R
dépend donc que du milieu considéré. À milieu identique
(ρ constant), plus celui-ci a une impédance acoustique
élevée, plus l'onde acoustique se propagera rapidement Application numérique
(tableau 5.1). Calcul de R et de T pour une interface graisse ⇒ muscle :
Z = c.ρ en kg/(m2.s) Z1 (graisse) = 1,34
Z2 (muscle) = 1,71
Tableau 5.1 Célérité, masse volumique et impédance acoustique 2

de différents tissus du corps humain. 1,71 − 1,34
R(graisse→muscle) = = 0,015
ρ : masse Z : impédance 1,71+ 1,34
c : célérité
Matière volumique acoustique
(m/s)
(kg.m– 3) (kg.m2.s− 1).10− 6
T(graisse→muscle) = 1 − R = 0,985
Air 330 1,2 0,0004
Graisse 1 459 952 1,34 La réflexion (R) au niveau d'une interface est  (figure 5.2) :
Eau 1 480 1 000 1,48 – faible si la différence d'impédance (Z) est peu élevée ;
– grande si la différence d'impédance (Z) est importante.
Sang 1 575 1 057 1,62
Ordres de grandeurs de coefficient réflexion (R) : 99 % air/
Muscle 1 580 1 080 1,71
peau ; 30 % tissu/os et 1 % rein/graisse.
Cortical 3 500 1 912 7,8 La réflexion trop importante entre l'air et la peau (99 %) ne
osseuse
permet pas aux ultrasons de pénétrer et donc d'étudier le
276
A B
Faible différence
d'impédance
entre le milieu A et B
Onde émise
Onde réfléchie
Onde transmise
A B
Différence
d'impédance élevée
entre le milieu A et B
Figure 5.2 Influence de la différence d'impédance sur la réflexion et la transmission des ondes ultrasonores.
Selon les lois de Snell-Descartes :

– l'angle du faisceau réfléchi (θr) est égal à l'angle du faisceau
incident (θi) : θi = θr ;
– les angles incidents et transmis suivent la relation sui-
vante : sin θi/c1 = sin θt/c2.
Diffusion
C'est une interaction qui se produit quand une onde ultrasonore
rencontre un objet de taille (d) inférieure à sa longueur d'onde λ
(et de masse volumique différente du milieu). L'objet rencontré
vibre et re-émet dans différentes directions une fraction de
l'onde incidente (figure 5.4). Cela constitue une perte d'énergie
puisque cette partie ne traverse pas le milieu étudié. Les objets
évoqués concernent les cellules d'un organe (ou tissu). Ainsi, les
ondes issues de la diffusion et revenant vers la sonde sont por-
teuses d'informations sur la structure interne des organes, ils
correspondent d'une certaine manière à leur « signature ».
Figure 5.3 Représentation de la déviation d'un faisceau d'ondes ultraso- Atténuation globale
nores à l'interface entre deux milieux d'impédances acoustiques diffé-
rentes selon les lois de Snell-Descartes. Les phénomènes de réflexion, réfraction et diffusion vus pré-
cédemment sont à l'origine de l'atténuation globale d'un
faisceau ultrasonore. Pour une onde US d'une fréquence
corps humain. Pour optimiser cette pénétration, il est obliga- donnée, l'atténuation globale se modélise par l'équation de
toire d'appliquer du gel échographique (= eau en gel) entre Beer-Lambert :
la sonde et la peau du patient. Le gel échographique, d'impé- Ix = I0.e− μ.x
dance proche de celle des tissus mous, évite ainsi la réflexion Avec : Ix = intensité acoustique moyenne à la distance x du
au niveau de la peau. matériau (W.m2) ; I0 = intensité acoustique incidente à l'en-
trée du matériau (W.m2) ; μ = coefficient d'atténuation (dB/
Réfraction cm) du milieu traversé ; x = distance parcourue par l'onde
Si la direction du faisceau incident n'est pas orthogonale à la dans le milieu.
surface de l'interface, les faisceaux d'ondes ultrasonores réa- L'atténuation dépend également de la fréquence de l'onde
gissent comme les faisceaux lumineux concernant la réflexion incidente. Plus la fréquence US est élevée, plus l'atténuation
et la réfraction (figure 5.3). On observera dans ce cas la pré- sera importante, plus il sera difficile d'explorer des structures
sence d'un faisceau réfléchi et celle d'un faisceau réfracté profondes (figure 5.5).
transmis qui présentent respectivement des angulations θr et En pratique, seules les ondes réfléchies en direction capable
θt qui dépendent de des célérités c1 et c2 de l'onde avant et d'atteindre la sonde peuvent être exploitées pour la formation
après son passage à travers l'interface (c1 et c2 étant fonction de l'image. Ainsi pour explorer des interfaces profondes, on
des impédances respectives des milieux 1 et 2). peut :
277
Objet de taille < à la longueur d'onde incidente
Onde émise
Onde diffusée
Onde transmise
Figure 5.4 Principe du phénomène de diffusion.
i nterfaces acoustiques, elles sont ainsi à l'origine de l'étude

des contours des organes sur l'image échographique ;
– les ondes formées par diffusion apportent des infor-
mations sur la structure interne des organes qui don-
neront leur « couleur » en niveau de gris sur l'image
finale.
Plus la longueur d'onde est faible, c'est-à-dire plus la fré-
quence US est élevée, plus on aura la possibilité de visualiser
des interfaces proches et donc d'augmenter la résolution
spatiale, en revanche on ne pourra pas atteindre des organes
profonds.
Figure 5.5 Influence de la fréquence d'émission sur l'atténuation du

faisceau ultrasonore.
2. Principes technologiques
de l'échographie
– utiliser une fréquence d'onde basse (figure 5.5) ;
– pour une fréquence donnée, s'assurer d'une intensité de
2.1. Notions élémentaires
départ (I0) suffisamment élevée (figure 5.6A et B). L'échographie est fondée sur l'émission d'ultrasons dans un
Nous venons de voir que plus l'onde acoustique parcourt de milieu qui réfléchit une onde ultrasonore dès qu'un obstacle est
distance dans le matériau étudié et plus celle-ci interagit rencontré. La réflexion d'ondes ultrasonores incidentes sur les
avec la matière, plus l'intensité diminue. Par conséquent, les différentes interfaces donne naissance à une succession d'échos
échos ayant parcouru de longues distances seront de faible correspondant aux obstacles de plus en plus profonds.
amplitude et certains ne pourront pas être distingués du Connaissant la vitesse moyenne des ultrasons dans le corps
bruit. Sans traitement particulier, l'exploitation de ces échos humain (1 430 m/s), on en déduit que le temps de retour des
générerait une image linéairement hétérogène : le niveau de échos correspond à une profondeur donnée (figure 5.6C).
gris sur l'image diminue avec la profondeur en fonction de L'écho peut donc être visualisé sur un écran selon une
l'atténuation. Ainsi, comme l'atténuation est du type Ix = I0. ligne correspondant à l'axe de tir des ultrasons sur
e− μ.x, il convient alors de mettre en place une amplification laquelle une interface, de profondeur donnée, est maté-
du type Ax = A0.e+μ.x afin de compenser cette atténuation. rialisée par un point d'une brillance proportionnelle à
Cela revient à mettre en place une amplification linéaire en l'amplitude de l'écho. L'analyse des nombreuses lignes
décibel : échographiques d'un même plan construit une image
complète sur l'écran.
AdB(x) = 10.ln (A0.e+μ.x) = 10.ln (A0) μ.x
Conditions nécessaires pour enregistrer des échos :
Or la distance parcourue x est reliée au temps par la relation – le milieu de propagation doit comporter un nombre suffi-
x = c.t. Par conséquent, mettre en place une amplification sant de variations d'impédance (Z) ;
fonction de x revient à mettre en place une amplification en – le faisceau ultrasonore doit atteindre l'interface recher-
fonction de t selon la relation : chée (I0 suffisante, f faible) ;
AdB(t) = 10.ln (A0.eμ.c.t) = 10.ln (A0) μ.c.t – l'intensité acoustique du signal réfléchi doit être suffi-
Cette amplification porte le nom de time gain control sante pour retourner à la sonde ;
(TGC) et équipe tous les échographes/doppler médicaux – la réflexion doit se faire en direction de la sonde : il faut
(figure 5.6C). aborder l'interface le plus orthogonalement possible pour
éviter que l'onde réfléchie ne retourne pas à la sonde.
Bilan par rapport à l'image échographique
Les interactions physiques des ondes ultrasonores sont à 2.2. Sondes échographiques (ou transducteurs)
l'origine d'informations distinctes sur l'image Les ondes échographiques conditionnent la qualité de
échographique reconstruite : l'image, elles transforment une impulsion électrique en
– les ondes réfléchies qui reviennent à la sonde échogra- ondes ultrasonores et réciproquement en exploitant le phé-
phique apportent des informations concernant les nomène de piézoélectricité.
278
Figure 5.6 Une intensité faible ne permet pas d'atteindre des couches profondes et ne permet aux échos de revenir à la sonde (A). Une intensité
élevée permet d'atteindre des couches profondes (B).
Les échos en provenance de couches profondes sont peu intenses. Une amplification en profondeur (TGC) est donc nécessaire pour avoir un résultat
homogène sur l'image (C).
Effet piézoélectrique vérifie : on observe une variation d'épaisseur de certains cristaux

La sonde ultrasonore est constituée d'un matériau piézo quand ils sont soumis à une différence de potentiels (figure 5.7).
électrique. Lorsqu'on applique une tension aux bornes de ce Conception de la sonde ou du transducteur
matériau, celui-ci va voir son épaisseur se modifier et inver- Une sonde est composée de trois éléments principaux au
sement : si on lui applique une contrainte mécanique, une sein d'un boîtier isolant (figure 5.8) :
tension proportionnelle à sa déformation va apparaître à ses – l'élément piezoélectrique ;
bornes. C'est l'effet piézoélectrique. De ce fait, ce transduc- – l'amortisseur ;
teur est réversible et peut fonctionner aussi bien en émet- – la couche de contact ou couche protectrice.
teur qu'en récepteur d'ondes acoustiques. En pratique, il est
nécessaire de monter à des tensions de plusieurs centaines Élément piézoélectrique
de volts (ici 300 volts max.) pour obtenir des déformations Différents matériaux possèdent ces caractéristiques
de l'ordre de 0,1 mm. Aussi, pour obtenir des déplacements piézoélectriques :
plus importants, on a recours à un empilement de ces maté- – des céramiques (zirconate titanate de plomb ⇒ PZT ; tita-
riaux piézoélectriques (mais le prix est plus important). nate de baryum…) ;
Ainsi le phénomène piézoélectrique est caractérisé par l'appari- – des films plastiques (polyvinylidène difluore ⇒ PVDT…) ; 
tion d'une polarisation électrique à la surface de certains cris- – des cristaux (quartz…)  ;
taux soumis à une contrainte mécanique. La réciproque se – des matériaux composites (céramique + résine).
279
Emission
onde US
courant électique
Création d'un
Réception
onde US
Figure 5.7 Principe de l'effet piézoélectrique.
connecteurs
Sonde échographique
boîtier isolant
amortisseur
céramique piezoélectrique
couche protectrice
Figure 5.8 Constitution d'une sonde échographique.
Ces matériaux voient leur épaisseur varier si la fréquence des

impulsions de tension électrique est proche de leur fréquence Application numérique
Calculer l'épaisseur de la lame de PZT permettant l'obtention
de résonance (celle-ci dépend de sa constitution et de ses
d'une onde US de 10 MHz.
dimensions). À chaque céramique (ex. : PZT) d'une épaisseur
On sait que :
donnée correspond une seule fréquence d'émission caracté- – N = λ/2 ;
ristique. Un transducteur en PZT (cPZT = 4000 m/s) d'une – λ = cPZT/f ;
épaisseur (N en mm) génère une onde ultrasonore ayant une – cPZT = 4000 m/s.
longueur d'onde (λ en mm) égale à deux fois N (N = λ/2). D'ou : N = 1/2 × cPZT/f = 4000/20 × 106 = 2.10− 4 m =
Le seul paramètre réglable d'une céramique mono-élément 0,2 mm.
(puisque la fréquence de résonance est imposée par la céra- Conclusions : pour émettre une onde US de 10 000 Hz, il faut
mique) en échographie est la valeur de la tension stimulant un transducteur PZT d'une épaisseur de 0,2 mm.
la céramique. Celle-ci permet de régler l'intensité acous- Pour des fréquences plus élevées, il faudra une épaisseur infé-
rieure à 0,2 mm et inversement.
tique des ondes ultrasonores et de conditionner, avec la fré-
quence, la pénétration des ultrasons dans les tissus
(figures 5.6A et 5.6B).
Le retour des échos à la surface de la sonde provoquera une En médecine, on utilise des sondes de 2 à 20 MHz :
vibration mécanique de la céramique qui générera une ten- – fréquence élevée (f > 7 MHz) ⇒ bonne résolution axiale
sion proportionnelle à la surpression où se trouve la sonde. (voir plus loin Critères de qualité d'une image échogra-
Ce signal issu de l'écho participera à la construction d'une phique), mais pénétration insuffisante pour une explora-
image échographique. tion en profondeur ;
280
– fréquence faible (f < 3 MHz) ⇒ résolution axiale moyenne, échos générés dans cette zone n'auront pas tous la même
mais pénétration suffisante pour une exploration en amplitude ;
profondeur. – une zone éloignée de dispersion de « Fraunhofer » d'allure
conique. L'énergie n'est plus concentrée en un point, les
Amortisseur
échos correspondant à cette zone auront une amplitude
Il est placé en arrière de la céramique, afin d'absorber l'éner- plus faible ;
gie US émise en arrière. Cet amortissement permet de déter- – à la jonction de ces deux zones, la zone dite de focalisa-
miner la bande passante de la fréquence d'émission. La tion. C'est ici que se « concentre » l'onde US ; l'image écho-
bande passante correspond à l'ensemble des fréquences du graphique sera la plus riche en détail car les échos générés
faisceau situées de part et d'autre de la fréquence de réso- dans cette zone auront une amplitude plus grande (moins
nance. Pour une fréquence d'émission donnée : d'interférences et peu de divergences).
– un amortissement élevé génère une bande passante large, En réalité, la forme du faisceau dépend de plusieurs
ce qui permet d'atteindre une résolution axiale plus élevée paramètres :
(voir plus loin Les différentes résolutions) au prix d'une – les dimensions et la forme de la source : plus la source est
pénétration en profondeur plus faible ; étroite, plus la zone de Fresnel est courte et plus la disper-
– un amortissement plus faible réduit la bande passante sion de Fraunhofer sera importante (et inversement) ;
d'émission, ce qui améliore la pénétration en profondeur. – la fréquence d'émission : plus la fréquence est faible, plus
la zone de Fresnel est courte et plus la dispersion de
Couche de contact
Fraunhofer sera importante (et inversement) ;
C'est un matériau non conducteur qui isole (électrique- – la présence d'une électronique de focalisation : celle-ci est
ment) la peau et protège la céramique des sollicitations capable de modifier la forme du faisceau d'origine en
mécaniques lors de l'appui de la sonde contre le patient. déplaçant (éloignant ou rapprochant) la zone de
Cette couche assure également l'interface entre le transduc- focalisation.
teur « brut » et le patient dans le but de réduire les diffé-
rences d'impédance acoustique entre le transducteur et le Principes de focalisation
patient. Elle est donc composée de couches de matériaux D'un point de vue mécanique, deux techniques permettent
ayant des impédances acoustiques intermédiaires entre les de rendre convergent le faisceau ultrasonore :
tissus mous et le transducteur. Le gel échographique viendra – soit en courbant la surface radiante de la céramique elle-
en complément assurer un passage optimal des ultrasons même (usinage pour rendre la surface de la céramique
entre la sonde et le patient. concave) ;
– soit en ajoutant une lentille acoustique convergente juste
2.3. Forme du faisceau ultrasonore après la céramique.
L'inconvénient de ces deux techniques est que la zone de foca-
Forme « brute » d'un faisceau ultrasonore
lisation ne correspond qu'à une seule fréquence de travail.
La propagation des ultrasons se fait de proche en proche Ainsi des sondes échographiques constituées de plusieurs
avec une déperdition de l'énergie. Cette déperdition retentit transducteurs alignés et configurés en réseau phasé ont la
sur la géométrie du faisceau et varie avec la distance à possibilité de modifier la distance de focalisation à l'aide
laquelle on se place de la source. d'une électronique dite de focalisation.
Pour une source d'émission unique à surface circulaire, on
retrouve trois zones (figure 5.9) : Focalisation électronique à l'émission
– une zone proche ou zone de « Fresnel » d'allure cylin- L'électronique de focalisation génère des retards d'excitation
drique où l'intensité n'est pas régulièrement répartie. C'est croissants des éléments périphériques vers les éléments cen-
une zone d'interférences ultrasonores, ce qui fait que les traux (figure 5.10A et B). L'émission acoustique se fait alors
Figure 5.9 Profil d'un faisceau ultrasonore.
281
dans une zone focale. La distance focale dépend des retards tion à la réception réalise une mise au point « en temps réel »
générés entre les impulsions. Plus ces retards sont élevés, en adaptant la configuration des retards à l'origine spatiale
plus la zone focale se rapproche de la sonde et inversement. (profondeur) des fronts d'ondes : les fronts d'ondes les plus
Cependant modifier la focale a un impact sur la fréquence précoces (correspondant aux structures superficielles) subi-
(ou cadence) d'acquisition (nombre d'images par seconde) ; ront des retards plus importants que les fronts d'ondes tar-
en effet, plus la focale est profonde, plus la cadence d'acqui- difs (structures profondes) (figure 5.10C), on parle alors de
sition diminue. Ainsi les sondes actuelles proposent à l'émis- focalisation dynamique ou de focalisation de poursuite à
sion une focale fixe. Il sera cependant possible de modifier la la réception. Une focalisation dynamique satisfaisante peut
profondeur de la focale à l'aide d'une focalisation électro- être obtenue en se contentant de trois à cinq focales. Cette
nique de réception. technique à l'avantage de ne pas limiter la fréquence d'acqui-
sition (images/seconde) et de faire en sorte d'atteindre une
Focalisation électronique à la réception
résolution spatiale élevée sur la profondeur la plus étendue
Il sera cependant possible, lors de la réception, de proposer possible (zone de focalisation dynamique).
des images ayant des focales différentes. Alors qu'à l'émis-
sion, le point focal est fixe au centre du champ à explorer, à Orientation électronique du faisceau ultrasonore
la réception, par contre, le point focal pourra être adapté en Le faisceau ultrasonore peut être dirigé latéralement grâce à
temps réel. Pour ce faire, on implémente des retards lors de la mise en place de retards au niveau des impulsions.
la réception des fronts d'ondes. Ces retards imposés sont Plusieurs angles de balayage sont ainsi possibles (figure 5.11).
adaptés au temps de réception des échos et donc à leur pro- L'utilisation cyclique d'angulations différentes permet ainsi
fondeur d'origine, ce qui permet d'obtenir, au cours de la d'augmenter la couverture latérale de la sonde. Ce prin-
réception, une variation continue de la focale, un peu cipe peut également être exploité pour générer une image-
comme si une lentille était déformable en permanence ajus- rie de combinaison (voir plus loin Nouvelles techniques
tant sa focale à la distance où se trouve l'objet. La focalisa- échographhiques).
Figure 5.10 Émission sans focalisation électronique (A). Exploitation d'une focalisation électronique à l'émission (B). Mise en place de focalisations
dynamiques à la réception (C).
282
3. Formation de l'image
3.1. Généralités
Les échos provenant des différentes lignes du balayage qui
composent le plan de coupe viennent à la sonde et subissent
une succession d'opérations. Le signal échographique est pre-
mièrement transmis sous forme électrique (par effet piézoé-
lectrique) avant d'être représenté sous forme d'image en
niveaux de gris.
Pour passer d'un signal électrique à une image, plusieurs
opérations sont nécessaires :
– amplification des signaux électriques ;
– numérisation et traitement informatique (voir chapitre 1).
3.2. Amplification
Différents types d'amplifications sont nécessaires à l'étude
du signal échographique. On distingue principalement deux
types d'amplifications :
– l'amplification globale des échos qui induit un gain de
signal ;
– l'amplification en profondeur (figure 5.12 et voir plus
haut figure 5.6C). L'atténuation des échos varie avec la
profondeur et les tissus rencontrés. Plus les échos pro-
viennent de structures profondes, moins leur intensité est
élevée, plus il faut les amplifier. On adapte donc le niveau
d'amplification à chaque profondeur, on parle ainsi de
gain en profondeur ou time gain control (TGC).
Figure 5.11 Exemple de modification de direction du faisceau ultraso-

3.3. Modes de balayage
nore rendu possible par la mise en place de retards croissants ou Tous les appareils actuels sont fondés sur le principe de
décroissants lors de l'émission des impulsions. l'écho pulsé. L'onde ultrasonore n'est pas envoyée en
Ondes US émises Interfaces
Echos réceptionnés
Sonde
Amplitude
des échos
(avant amplification)
distance
Amplification
en profondeur
( réglage du gain )
distance
Amplitude
des échos
(après amplification)
distance
Figure 5.12 Principe de l'amplification en profondeur (TGC).
283
continu, mais sous forme de « paquets d'ondes » (= salves),

laissant des temps morts utiles au recueil des échos.
Les échos recueillis, la construction de l'image échogra-
phique se fait selon différents modes (A, TM, B, TR…).
Mode A (amplitude)
Ce mode retranscrit, sous forme d'un signal électrique,
chaque écho dans la direction du faisceau ultrasonore.
Le tracé A est donc formé d'une succession de pics
représentant les différents échos en profondeur.
L'amplitude des pics est proportionnelle à l'intensité des
échos (figure 5.13). Ce mode n'a que peu d'intérêt dia-
gnostique : il est principalement utilisé en phase de cali-
bration pour contrôler le bon réglage des appareils
(ex. : adressage temporo-spatial).
Mode temps mouvement (time motion ou TM)
Les informations obtenues le long de l'axe d'émission sont,
dans ce mode, étudiées en fonction du temps. Ainsi, les
structures mobiles sont représentées par des courbes et les
structures immobiles par des droites (figure 5.14). Ce mode
est particulièrement utilisé en cardiologie.
Mode B (brillance ou brightness) Figure 5.14 Principe de mode TM.

Chaque pic du tracé A est remplacé par un point plus ou
moins brillant. Le déplacement de la sonde sur la peau du
patient permet d'enregistrer la structure échographique des
tissus traversés dans le plan du faisceau  : il s'agit d'une
échotomographie. L'image de la répartition des échos
obtenue dans le plan de balayage de la sonde est stockée
dans une mémoire informatique et apparaît sur l'écran
comme une juxtaposition de petits points plus ou moins
brillants (figure 5.15). La sonde étant déplacée manuelle-
ment, la qualité de l'image dépend de la précision du geste
Figure 5.15 Principe de mode B.
de l'opérateur. Ce mode n'est plus utilisé depuis l'arrivée du

mode temps réel.
Mode temps réel (TR)
Le mode temps réel est le mode utilisé actuellement. Il per-
met l'acquisition de données morphologiques et dyna-
Figure 5.13 Principe de mode A. miques (figure 5.16).
284
Différents types de sondes permettent le mode TR :

– les sondes mécaniques (ancien) à système rotatif et à
miroir oscillant ;
– les sondes électroniques (actuelles) constituées d'un ali-
gnement (barrette) d'éléments piézoélectriques de petite
taille (64 à 512 éléments).
Types de sondes électroniques
On distingue deux types de sondes électroniques, celles en
réseau linéaire et celles en réseau phasé :
– sondes en réseau linéaire : les impulsions US ne sont pas
simultanées. Chaque élément (ou groupe d'éléments)
émet un balayage automatique et cyclique ; un cycle
complet génère une coupe ; si la fréquence des cycles est
suffisante, on obtient une étude dynamique en coupe de
la région explorée. Ce sont souvent des sondes « larges »
avec un nombre élevé d'éléments (256 à 512). Ce type de
sonde peut présenter une surface plane ou courbée :
– les sondes « plates », proposent des champs de vues
(FOV) rectangulaires. Elles sont utilisées pour réaliser
des images de structures ou de vaisseaux superficiels
(f > 4 MHz). Elles sont donc largement utilisées en ima-
gerie musculosquelettique (figure 5.17A),
Figure 5.16 Principe de mode TR.
– les sondes incurvées (convexe) proposent des FOV larges
et divergents. Elles sont utilisées pour les explorations
abdominales et obstétriques (2,5 MHz < f < 3,5 MHz)
(figure 5.17B) ;
Figure 5.17 Types de sondes échographiques.

Sonde plate à balayage linéaire (A) permettant un champ d'exploration rectangulaire ; sonde courbe à balayage linéaire permettant un champ d'explora-
tion sectoriel (B) ; sonde en réseau phasé permettant un champ d'exploration sectoriel (C). L'intérêt de cette dernière sonde (C) est d'utiliser une source
de taille limitée permettant d'émettre entre deux structures osseuses et ainsi de bénéficier d'un champ de vue sectoriel (ex. : échographique cardiaque
transthoracique ; échographie cérébrale transfontanellaire).
285
– sondes en réseau phasé : les impulsions US sont simulta- – la voie endovaginale pour l'étude du contenu utérin ;
nées (ou avec des décalages choisis). Ces émissions se réa- – la voie transrectale pour l'étude de la prostate ;
lisent de manière rapprochée pour obtenir une acquisition – la voie transœsophagienne pour l'étude cardiaque ;
dynamique. Ces sondes possèdent l'avantage de pouvoir – la voie intravasculaire (rare) pour l'étude de la paroi des
réaliser des focalisations électroniques laissant accès à diffé- vaisseaux.
rentes focales et permettant des angles de tirs obliques (voir
plus haut Principes de focalisation et Orientation électronique
du faisceau ultrasonore). Les dimensions de ces sondes sont Modes 3D et 4D
limitées et comprennent entre 64 et 128 éléments mais per- L'échographie 3D a vu le jour au début des années 2000. Elle
mettent un faisceau fortement divergent, ce qui offre des réalise l'acquisition de tout un volume, ce qui permet d'ob-
explorations à FOV larges. L'intérêt de ces sondes est de tenir directement une visualisation des trois plans de l'es-
pouvoir émettre dans un intervalle osseux (ex. : entre deux pace et d'y effectuer des techniques de post-traitement
côtes, au travers d'une fontanelle), ce qui facilite les explora- (3D de surface). Les premières acquisitions 3D consistaient
tions cardiaques et transcrânienne (pédiatrie) (figure 5.17C). en un balayage manuel de la zone explorée avec une sonde
Ces sondes électroniques peuvent aussi avoir une configu- multi-éléments. Cette acquisition est aujourd'hui dépassée
ration annulaire qui permet de réaliser des coupes à partir par des sondes plus performantes qui permettent l'acquisi-
d'une cavité du patient. Parmi les voies et les études endoca- tion du volume en temps réel (4D). Dans ce cas, deux tech-
vitaires, on retrouve (figure 5.18) : nologies existent (figure 5.19) :
Figure 5.18 Exemple de sonde à configuration annulaire exploitée par voie endorectale pour l'étude de la prostate.
Balayage 3D de type rotationnel Balayage 3D de type pyramidal Balayage 3D de type matriciel

Figure 5.19 Différents principes de balayage permettant une acquisition volumique.
286
– les sondes 2D à balayage mécanique du volume (balayage Résolution latérale

rotationnel ou pyramidal) ; Elle correspond à la capacité qu'a la sonde à distinguer deux
– les sondes matricielles où les éléments piézoélectriques ne objets proches placés perpendiculairement à l'axe du fais-
sont plus alignés sous forme de barrettes, mais sous forme ceau US. Cette résolution n'est pas homogène dans le plan
d'une matrice carrée. L'inconvénient de cette technologie de coupe, elle dépend de plusieurs paramètres :
réside dans la cadence limitée des images (25 images/seconde). – la largeur des éléments unitaires de la sonde, plus ces élé-
ments sont fins meilleur sera la RS latérale ;
4. Critères de qualité – l'éloignement par rapport à la sonde. La résolution latérale
est la plus élevée dans la zone de focalisation, et se dégrade
d'une image échographique fortement au fur et à mesure que le faisceau diverge (zone
de Fraunhofer).
4.1. Les différentes résolutions Ainsi, pour une sonde donnée, plus la zone de focalisation est
On distinguera ici les résolutions spatiales et temporelles. étroite, meilleure sera la RS latérale. Les sondes en réseau phasé
permettant une focalisation dynamique (figure 5.11) proposent
Résolution spatiale (RS) une zone focale allongée, ce qui est en faveur de la RS latérale.
La résolution spatiale correspond à la faculté qu'a un sys-
tème échographique à distinguer deux cibles rapprochées, Résolution verticale
c'est-à-dire son pouvoir de discrimination spatiale. La résolu- L'épaisseur de coupe n'est pas la même dans toute la coupe,
tion spatiale doit être évaluée dans les trois directions de elle dépend principalement de la distance par rapport à la
l'espace (figure 5.20). On distingue alors : source. Plus la coupe est fine, plus il sera possible de distinguer
– la résolution axiale ; des objets proches « empilés » verticalement, on peut alors
– la résolution latérale ; parler de résolution verticale. Cette résolution dépend de :
– la résolution verticale (épaisseur de coupe). – la hauteur des éléments unitaires de la sonde : plus leur
hauteur est fine, meilleure sera la RS verticale ;
Résolution axiale – l'éloignement par rapport à la sonde : la résolution verti-
Elle correspond à la capacité qu'a la sonde à distinguer deux cale est optimale dans la zone de focalisation et se dégrade
objets proches le long de l'axe du faisceau US. Pour cela, il faut fortement dans la zone de Fraunhofer. En effet, dans cette
que les échos qui retournent vers la sonde ne soient pas super- zone des objets proches situés sur un même axe vertical
posés. Cette résolution est limitée par la durée de l'impulsion et sont noyés dans l'épaisseur de coupe et confondus par
par la longueur d'onde du faisceau ultrasonore. On peut ainsi effet de volume partiel.
décrire la longueur de l'impulsion (spatial pulse length ou Ainsi, pour une sonde donnée, la RS verticale est la plus éle-
SPL) qui correspond au produit entre la longueur d'onde et le vée dans la zone de focalisation. Aussi, les sondes récentes à
nombre de cycles par impulsion. Ainsi, plus l'écho est « court », configuration matricielle (figure 5.18) permettent d'appli-
meilleur sera la résolution axiale. On définit la résolution axiale quer le principe de la focalisation dynamique sur l'axe verti-
maximale comme étant égale à la moitié de la SPL. Les objets cal, ce qui est en faveur d'une augmentation de la RS verticale.
espacés d'une demi-SPL ne pourront être séparés. Malheureusement, les sondes matricielles proposent une
fréquence d'acquisition moindre (images/seconde).
Application numérique
Soit une sonde émettant dans un muscle à 5 MHz et propo-
sant des impulsions à 3 cycles, quelle est la plus petite dis-
Résolution temporelle
tance pouvant séparer deux échos ? La résolution temporelle est définie par le nombre d'images
cmuscle = 1580 m/s acquises par seconde. Cette cadence dépend :
λ = 0,31 mm – du nombre d'éléments unitaires exploités par coupe : plus
SPL = 3 × 0,31 mm = 0,93 mm ce nombre est important et plus la durée d'un cycle est
Distance minimale (= RS axiale = ½ SPL) = 0,47 mm élevée, plus la cadence image sera limitée ;
Figure 5.20 Différents axes d'analyse de la résolution spatiale en échographie.
287
– de la vitesse de propagation des échos qui est fixe Les organes pleins sont échogènes (gris).
(1 500 m/s en moyenne) ; La graisse présente deux aspects : elle est hyperéchogène
– de la profondeur d'exploration : plus l'exploration est pro- autour des organes et hypoéchogène au niveau sous-cutané,
fonde et plus la distance parcourue par l'écho est élevée mammaire ou du hile hépatique.
(profondeur × 2), plus faible sera la résolution L'os et l'air, au regard des interfaces qu'ils génèrent avec les
temporelle ; autres tissus, ne permettent pas une transmission suffisante
– du nombre de focales lors d'une acquisition en focalisation des échos pour être explorés. L'essentiel des échos est alors
dynamique (sonde en réseau phasé). Plus ce nombre aug- réfléchi, on parle de miroir acoustique. L'interface « miroir »
mente, plus la cadence image diminue. est ainsi hyperéchogène.
La cadence images peut atteindre 45 images par seconde en
mode 2D et 25 images par seconde pour les sondes matri- 4.3. Cônes d'ombre et renforcements
cielles (3D). postérieurs
Dans certaines situations, l'aspect échographique de l'image
4.2. Échogénéité est faussé par un manque ou un surplus de signal. On parle
L'échogénéité correspond à l'intensité d'une structure sur de « cônes d'ombre » et de « renforcements postérieurs »
l'image échographique reconstruite, elle s'estime par rapport (figure 5.21) :
au parenchyme voisin (figure 5.21). Elle dépend principale- – les cônes d'ombre apparaissent quand les ultrasons ren-
ment des interactions de diffusion de chaque tissu. contrent une structure plus atténuante que les structures
Échogène signifie « qui génère des échos » : voisines ; dans ce cas (os, calcifications, air), il n'y a plus
– une structure hyperéchogène apparaît « blanche » ou d'échos émis en arrière de la structure, d'où la présence
« brillante » sur l'image ; d'une zone anéchogène = cône d'ombre ;
– une structure anéchogène apparaît « noire » sur l'image ; – les renforcements postérieurs apparaissent quand la
– une structure « échogène » est plus ou moins « grise ». structure est moins atténuante que les régions voisines ;
Les structures liquides (sang, bile, urine, épanchement, dans ce cas (structures liquidiennes), les échos émis en
kystes…), sont anéchogènes (noires). arrière de cette structure paraîtront plus intenses.
Figure 5.21 Échogénéités des tissus en échographie (A) et principes d'apparition des cônes d'ombre et des renforcements postérieurs (B).
288
5. Nouvelles techniques sante de réception suffisamment large pour intégrer ces

échos dans la formation de l'image.
échographiques (notions)
Depuis quelques années, on assiste à l'arrivée de nouveaux 5.2. Imagerie d'harmoniques
procédés échographiques tels que l'usage de produits de Lors de la propagation d'une onde US d'une fréquence f0 (fré-
contraste spécifique, la mise en place de l'imagerie d'harmo- quence centrale de l'émission = fréquence fondamentale),
nique ainsi que celle de combinaison. des échos vont être générés avec des fréquences plus élevées.
Ces fréquences sont des multiples entiers de f0 (f1 = 2.f0, f2 = 3.
5.1. Principe de base des produits de contraste f0, …), on parle alors de fréquences harmoniques. Leur ori-
échographiques gine est complexe et provient d'une « distorsion » de l'onde
La plupart des produits de contraste spécifiques à l'écho- ultrasonore émise. L'imagerie d'harmonique consiste à
graphie (voir chapitre 6) sont constitués de « microbulles » réceptionner des échos « harmoniques » afin d'augmen-
de 3 à 5 μm de diamètre contenant de l'air ou des composés ter le signal disponible en profondeur et d'améliorer en
gazeux inertes. Leurs capsules sont constituées d'albumine partie la résolution spatiale latérale. Pour ce faire, le trans-
humaine permettant de contenir le gaz. Afin de maintenir le ducteur utilise une bande passante de réception plus large et
gaz dans les capsules, celles-ci doivent rester suffisamment décalée vers les fréquences élevées afin de contenir l'en-
stables dans le temps pour être maintenu suffisamment semble des fréquences réfléchies (f0 et fharmoniques). Lors du
longtemps dans la vascularisation après l'injection. traitement, seules les fréquences harmoniques seront exploi-
Réagissant aux ultrasons et apportant un renfort de signal tées pour la formation de l'image (fn = N.F0) (figure 5.22).
par diffusion, ces produits sont actuellement utilisés pour L'usage de cette technique n'est pas systématiquement pro-
l'étude du rein et l'évaluation de tumeurs. La base de la for- bant ; il convient donc à l'utilisateur d'évaluer les situations
mation des échos « retours » réside dans la grande différence dans lesquelles cette technique peut apporter des
d'impédance existant entre le gaz dans la capsule et le milieu bénéfices.
environnant (sang, tissus). Lorsqu'une onde US rencontre
des microbulles, celles-ci, avant d'« exploser », se déforment 5.3. Imagerie de combinaison
et émettent des échos par diffusion dont les fréquences L'imagerie de combinaison ou compounding imaging est
dépendent à la fois de la fréquence incidente et du diamètre accessible chez les sondes en réseau phasé. Le principe de
de la bulle. Le récepteur doit ainsi utiliser une bande pas- cette technique est de moyenner des images obtenues à des
Figure 5.22 Principe d'acquisition et de formation en imagerie harmonique.

La sonde échographique émet une onde ultrasonore de fréquence f0 et réceptionne un spectre fréquentiel plus large contenant les fréquences harmo-
niques. Le signal est ensuite filtré de manière à ne tenir compte, lors de la reconstruction de l'image, que des fréquences harmoniques (A). Comparaison
d'une imagerie échographique conventionnelle avec une imagerie d'harmoniques (B).
289
Figure 5.23 Principe d'acquisition (A) et de formation d'une imagerie de combinaison (B).
angulations différentes par balayage électronique (voir plus Emission continue

haut Orientation électronique du faisceau ultrasonore). En pra-
tique, le formateur de faisceau balaie la tranche de section
Fe
avec des angles différents et reconstruit une image (figure 5.23)
à partir de cinq à neuf balayages spatiaux. La combinaison per- Fr = Fe + F
Ré
ce sion
pt
Em
met une amélioration du rapport S/B, un échantillonnage

io
is
F
spatial plus important ce qui améliore la résolution spatiale,
une diminution par moyennage des cônes d'ombres et des
renforcements postérieurs. Malheureusement, la cadence Fr Gel échograhique
image est réduite du fait du nombre de projections nécessaire Fe Peau

à la combinaison d'une image.
v
6. Explorations Doppler (notions)

6.1. Principe de base et application médicale Figure 5.24 Principe du mode Doppler continu.
de l'effet Doppler
L'effet Doppler a été décrit en 1843 par un physicien autri- – quand la cible se déplace (flux sanguin), la fréquence
chien, Christian Doppler (1803–1953). réfléchie est différente de la fréquence émise.
Principe : « Tout phénomène périodique propagé est perçu La différence entre la fréquence d'émission et la fré-
par le récepteur à une fréquence de réception différente de quence de réception définit la fréquence Doppler qui,
sa fréquence d'émission, lorsqu'il existe un déplacement rela- dans le cadre d'un flux sanguin, se situe dans un spectre
tif entre l'émetteur et le récepteur. » audible.
L'exemple du passage d'un « véhicule de formule 1 » illustre La fréquence Doppler dépend de la vitesse du flux sanguin,
bien ce phénomène. Bien que le moteur émette en réalité le de son sens par rapport à l'axe du faisceau ultrasonore. La
même son (à vitesse constante), ce dernier est perçu diffé- connaissance de la fréquence Doppler permettra d'estimer
remment par un observateur selon l'état de rapprochement la vitesse du flux sanguin.
ou d'éloignement du véhicule :
– lorsque le véhicule s'approche de l'observateur, le son du Détermination de la fréquence Doppler
moteur lui paraît plus aigu ; ΔF = Fr − Fe = (2.Fe. v. cos α)/c.
– lorsque le véhicule s'en éloigne, le son lui paraît plus grave. ΔF = fréquence Doppler.
Dans l'exemple ci-dessus, l'émetteur est en mouvement et le Fr = fréquence de réception.
récepteur est fixe mais la réciproque fonctionne également. Fe = fréquence d'émission.
L'effet Doppler s'applique aussi en médecine (figure 5.24) et v = vitesse des éléments circulants (globules rouges…).
permet l'étude du flux sanguin : α = angle formé par l'axe du vaisseau et l'axe de faisceau
– lorsqu'un faisceau ultrasonore émis par une sonde ren- ultrasonore.
contre un organe fixe, la fréquence réfléchie par cette cible c = célérité des ondes ultrasonores dans le milieu (1540 m.
s− 1 dans le corps humain).
est identique à la fréquence émise ;
290
L'angle d'abord est un paramètre capital : Emission pulsée

– pour un angle de 90° entre le vaisseau et l'axe de tir, le
signal Doppler est nul (cos 90° = 0) ; Fe
– pour un angle proche de 0° entre le vaisseau et l'axe de tir,
Fr = Fe + F
Ré
le signal Doppler est maximal (cos 0° = 1).
ce sion
pt
Em
io
En pratique, pour évaluer précisément la vitesse du flux san-
is
n
F
guin, il est important d'orienter la sonde de manière à être le
plus parallèle possible à l'axe du vaisseau étudié. À titre
d'exemple, une inclinaison de 25° génère une erreur de mesure Fr Gel échograhique
de la vitesse de l'ordre de 2,5 %. Plus l'angulation est élevée, Fe Peau
plus l'erreur de mesure de la vitesse du flux sera élevée.

v
6.2. Les différents modes Doppler
Mode continu
Dans ce mode, le signal ultrasonore est émis en continu, Figure 5.25 Principe du mode Doppler pulsé.
parallèlement à la réception continue du signal Doppler. La
sonde est ainsi constituée de deux transducteurs (figure 5.23) : La fréquence de répétition des impulsions ultrasonores
– le premier fournit l'émission continue du faisceau (pulse repetition frequency ou PRF) détermine, comme en
ultrasonore ; échographie, la profondeur d'exploration (figure 5.26) :
– le second assure la réception en continu du signal Doppler. – une PRF faible allonge la profondeur d'exploration, ce qui
L'inconvénient de mode réside dans la superposition de permet d'étudier des vaisseaux profonds ;
signaux Doppler de profondeurs différentes. Il est donc – une PRF élevée limite la profondeur d'exploration, ce qui
dans cette situation impossible de connaître l'origine convient à l'étude des vaisseaux superficiels.
(temporelle et spatiale) des signaux, c'est-à-dire des vais-
seaux : on ne peut pas faire la différence entre deux vaisseaux. 6.3. Analyse du signal Doppler (figure 5.27)
Ce mode peut cependant trouver son intérêt dans l'étude Signal auditif
des vaisseaux superficiels. En effet, l'opérateur peut dans
Le signal Doppler peut s'étudier sous forme sonore. Les
cette situation évaluer l'axe des vaisseaux et donc adapter la
variations d'intensité sonore au cours du temps corres-
ligne de « tir » au seul vaisseau à étudier.
pondent aux variations de vitesse du flux sanguin du vais-
Mode pulsé (tableau 5.2) seau étudié.
Le mode pulsé utilise un seul transducteur émettant régu- Courbe spectrale
lièrement des impulsions ultrasonores, puis réceptionnant,
Le tracé spectral représente une analyse fréquentielle en
dans les intervalles libres, des « échos ou signaux » Doppler
temps réel du signal Doppler (abscisses = temps, ordonnées
(figure 5.25).
= fréquence Doppler ou vitesse de flux). Cela permet d'éva-
Cette technique permet d'étudier les signaux Doppler cor-
luer en temps réel la distribution des vitesses contenues
respondant à une profondeur donnée. Pour cela, on sélec-
dans un vaisseau.
tionne sur l'image échographique (provenant de la même
L'aspect du tracé (spectre) permet ainsi d'évaluer le type
sonde = duplex écho-Doppler), à l'aide d'un curseur, le
d'écoulement (flux laminaire, perturbé…) présent dans le
vaisseau à étudier. Une fois la profondeur du vaisseau
vaisseau et ainsi de visualiser certaines pathologies indui-
connue, on peut déduire la plage temporelle des « signaux
sant des modifications de vitesse d'écoulement (rétrécis-
Doppler » correspondant. Il suffit alors de ne retenir, pour
sements vasculaires dus à des plaques d'athérome…).
l'étude Doppler, que les « échos » correspondant à cette
Par convention, en analyse spectrale :
plage temporelle : on parle alors de fenêtre d'intégration
– les flux qui se rapprochent de la sonde ont une fréquence
ou fenêtre électronique.
Doppler positive ;
– les flux qui s'en éloignent ont une fréquence Doppler
Tableau 5.2 Avantages et inconvénients du mode Doppler pulsé. négative.
Avantages Inconvénients Analyse spectrale 2D : Doppler couleur fréquentiel
Connaissance topogra- Difficulté à étudier les flux très rapides Cette analyse permet de représenter l'analyse spectrale du
phique des signaux (limite supérieure de la fréquence PRF)
Doppler Difficulté d'étude des vaisseaux
signal sous forme d'image. Les variations temporelles de
Identification précise du profonds car une PRF trop basse vitesse se manifesteront sous forme de fluctuation colori-
vaisseau sur une image entraîne un phénomène d'aliasing qui métrique. On parle alors de mode Doppler couleur ou
échographique (position- fausse l'origine spatiale des fréquences d'imagerie couleur des écoulements.
nement de la fenêtre) Doppler mesurées Par convention, en mode Doppler couleur :
Évaluation au centre du Rapport signal/bruit moyen – les flux qui se rapprochent de la sonde sont codés en
vaisseau
intensités de rouges (fréquences Doppler positives) ;
291
Figure 5.26 PRF et profondeur d'exploration.

Une PRF faible laisse le temps aux échos de revenir à la sonde avant une nouvelle impulsion ; cela permet une étude en profondeur des structures. Une PRF
élevée ne permet pas aux échos profonds de revenir à la sonde avant une nouvelle impulsion ; cela entraîne une erreur de localisation spatiale (repliement :
une structure profonde sera considérée comme superficielle, ainsi une PRF élevée limite la profondeur d'exploration).
Figure 5.27 Principaux modes d'analyse du signal Doppler.
292
– les flux qui s'éloignent de la sonde sont codés en intensi- Angle de tir
tés de bleus (fréquences Doppler négatives). L'analyse spectrale du signal Doppler demande une inclinai-
Cette analyse colorimétrique se superpose à l'image écho- son de l'axe de la sonde le plus parallèle possible au trajet
graphique du même plan : on parle alors de « mode duplex ». vasculaire étudié. Un angle de tir supérieur à 40° ne permet
Cependant, un compromis doit se faire entre la qualité de pas une étude suffisamment précise des flux (erreur > 20 %).
l'image échographique et la précision des mesures Doppler.
En effet, une étude échographique de qualité demande une Taille de la fenêtre
orientation de l'axe de tir perpendiculaire à la paroi de la En mode pulsé, l'étendue de la fenêtre doit être limitée au
structure à étudier, tandis qu'en mode Doppler, l'axe de tir vaisseau étudié. On se repère ainsi sur une coupe
doit être la plus parallèle possible au flux étudié. échographique :
– une PFR élevée limite l'étude en profondeur ;
Doppler énergie ou Doppler puissance
– une PRF faible permet l'étude en profondeur.
L'imagerie Doppler puissance représente une cartographie en
couleurs des écoulements, mais que ne tient pas compte du Autres réglages (non abordés dans ce chapitre)
sens et de la vitesse des flux (fréquences Doppler). On perd alors D'autres réglages interviennent lors d'une acquisition en
toute notion d'hémodynamique. La puissance Doppler se cal- mode Doppler. Nous ne les expliquons pas volontairement
cule par l'intégration des spectres Doppler en temps réel en pour une première approche.
chaque point (pixel). Ce mode analyse la puissance ultraso- Parmi ces paramètres réglables, on trouve  :
nore diffusée, qui est codée en intensité de couleur « orange ». – la gamme des vitesses ;
La puissance ultrasonore diffusée dépend de : – les filtres de parois ;
– la taille des globules rouges ; – le gain ;
– la concentration du sang en éléments figurés ; – la porte Doppler, etc.
– la fréquence ultrasonore.
Bien que le principal inconvénient de cette méthode soit Bibliographie
l'absence du codage des flux, plusieurs avantages la rendent Bushberg JT. Boone JM. The essential physics of medical imaging :
intéressante : Lippincott Williams & Wilkins ; 2011.
Gibbs V, Cole D, Sassano A. Ultrasound physics and technology : how,
– bonne visualisation de la lumière vasculaire des vaisseaux why and when. Elsevier Health Sciences, 2011.
même à flux lents (meilleure sensibilité et meilleure réso- Hoskins PR, Martin K, Thrush A, editors. Diagnostic ultrasound : phy-
lution spatiale) ; sics and equipment. In : Cambridge University Press ; 2010.
– faible dépendance par rapport à l'angle de tir ; Kane JW, Sternheim M. Physique. InterEditions ; 2004.
– visualisation de l'ensemble du trajet d'un vaisseau à trajet Laugier P, Tanter M, Bossy E, et al. Ultrasons : de la physique fondamen-
sinueux ; tale à la médecine. In : Kibler M, Poizat JC, editors. La physique pour
la santé : du diagnostic à la thérapie. Institut de Physique Nucléaire
– absence de phénomène d'aliasing fréquentiel. de Lyon ; 2006. p. 133–47.
Legmann P. Échographie. Issy-les-Moulineaux : Masson ; 2008.
6.4. Principaux paramètres réglables en Marchandise X. Biophysique : pour les sciences de la vie et de la santé.
pratique Omniscience ; 2006.
Schmidt G, editor. Précis d'échographie. In : Paris : Maloine ; 2007.
Choix de sonde Schomberg H, Beil W, Mckinnon GC, et al. Tomographie à ultrasons
Tout comme en échographie, la fréquence d'émission de la assitée par ordinateur. Acta Electronica 1984 ; 26(1–2) : 121–8.
sonde doit être adaptée à la région explorée :
Press ; 2009.
– des sondes de 3 à 2 MHz servent à l'étude de vaisseaux Tanter M, Aubry JF, Gerber J, et al. Optimal focusing by spatio-temporal
profonds ; inverse filter. I. Basic principles. J Acoust Soc Am 2001 ; 110(1) : 37–47.
– des sondes de 5 à 13 MHz sont adaptées à l'étude des vais- Webert JM. DTS IMRT – DE MER – Physique fondamentale.
seaux superficiels. Thebookedition.com ; 2015.
293
IMAGERIE MÉDICALE
Chapitre  6
Produits de contraste
Élisabeth Moerschel
1. Introduction
L'imagerie médicale est fondée sur l'étude des contrastes tis-
sulaires liés aux procédés physiques utilisés et à la nature
physico-chimique des tissus. Très vite, pour augmenter et/ou
confirmer les informations fournies par l'image, l'idée d'ad-
ministrer des produits pour accentuer les contrastes s'est
imposée aux utilisateurs.
Aujourd'hui, nombreux sont les examens qui s'effectuent
avec l'administration de « produits de contraste », bien
entendu « adaptés » à la technique d'imagerie.
Pour le manipulateur, habilité à les administrer au patient
dans le cadre réglementaire du décret d'actes et d'exercice, le
fait d'en connaître les indications et contre-indications, leur
composition, leur mode d'administration, leur élimination
objective les compétences à acquérir.
Figure 6.1 Image du côlon en double contraste (baryte et air, contraste

1.1. Argumentaire positif et négatif).
Historiquement, les produits de contraste ont d'abord inté-
ressé la radiologie classique dite de projection : plus un milieu
est dense, plus il absorbe les rayons X, ce qui créé naturellement sur une structure anatomique ou pathologique insuffisam-
plusieurs niveaux de noircissement sur l'image du fait des ment contrastée, dans le but d'augmenter la pertinence dia-
différences d'absorption liées à la composition des tissus gnostique. Concentrés au niveau d'un appareil ou d'un
organiques. organe, ils en donnent une image plus informative.
Les produits de contraste permettent de mieux visualiser les
Sur un cliché radiologique vaisseaux, les cavités, les parenchymes et les tissus anormaux.
Les structures osseuses, très absorbantes, apparaissent Ils seront adaptés et choisis en fonction :
« blanches ». Les tissus mous (parenchymes, viscères…) moyen- – des organes ou des appareils à explorer ;
nement absorbants apparaissent « gris » et les structures aériques – de la technique d'exploration (radiologie convention-
(poumons, cavités…) peu denses apparaissent « noires ». nelle, tomodensitométrie, IRM, échographie).
Les tissus osseux (os compact, os spongieux), du fait de leur
écart de densité marqué, peuvent être étudiés spontané-
1.3. Réglementation
ment sur les clichés. Il en est de même pour le parenchyme Du point de vue de la réglementation, les produits de
pulmonaire. Les os et les structures aériques ont donc un contraste sont considérés comme des médicaments, ils sont
contraste naturel élevé. donc soumis à la législation en vigueur (réglementation de
En revanche, du fait de leur faible écart de densité, les parties prescription, de dispensation, de détention).
molles possèdent un contraste naturel faible et ne peuvent Classés sur liste I (repérés par un cadre rouge sur l'emballage ; voir
donc pas être étudiées spontanément. plus loin figure 6.10), ils font l'objet d'une prescription médicale
Pour pallier ce déficit, l'administration de produits de den- obligatoire (PMO) et sont dispensés par un pharmacien.
sité plus faible ou plus élevée s'est révélée nécessaire. L'air,
l'iode ou le baryum ont été retenus pour obtenir des
contrastes négatif ou positif (figure 6.1). Pour plus de précisions
– Les médicaments classés liste I sont considérés comme
1.2. Définition « dangereux » même en conditions normales d'utilisation.
Les produits de contraste sont des produits chimiques – Pour la délivrance, les ordonnances doivent dater de moins
appartenant à la classe des médicaments. Ils sont intro- de 3 mois ; le renouvellement est interdit sauf mention
express contraire du médecin prescripteur.
duits dans l'organisme afin de créer un contraste artificiel
295
L'ordonnance comporte obligatoirement : Le prix du médicament est ensuite fixé par le Comité économique
– le nom du prescripteur, son adresse, sa signature, la date à des produits de santé (CEPS) et le taux de remboursement est
laquelle l'ordonnance a été rédigée ; décidé par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie
– les nom, prénom, sexe et âge du patient et, si nécessaire, sa (UNCAM). La décision finale relève du ministre de la Santé.
taille et son poids ;
– la dénomination du médicament, son dosage, sa poso
logie, sa voie d'administration
1.4. Historique
Ce qui différencie les produits de contraste des produits Dès les premiers examens radiographiques, la nécessité d'uti-
médicamenteux habituels, c'est qu'ils sont administrés liser des produits modifiant les contrastes radiologiques s'est
dans un but diagnostique et non thérapeutique. fait ressentir.
En 1896, c'est la première étude radiologique de l'appareil
digestif avec un animal de laboratoire après introduction
Pour en savoir plus d'un liquide plombé.
En France, l'activité des entreprises du médicament s'exerce En 1910, le sulfate de baryum, peu toxique, est retenu pour
dans un cadre très strict fixé par le Code de la santé publique. les examens digestifs.
Un médicament ne peut être commercialisé que s'il a reçu une
En 1901, Marcel Guerbet élabore le premier produit de
autorisation de mise sur le marché (AMM) des autorités sani-
taires françaises ou européennes. contraste organique à partir d'une huile iodée, le Lipiodol®.
Postérieurement à la délivrance de l'AMM, la pharmacovigi-
lance a pour objet la surveillance du risque d'effets indésirables Pour en savoir plus
résultant de l'utilisation du médicament.
Créée en 1926 par M. Guerbet, le laboratoire Guerbet a connu
Aucune considération économique n'est prise en compte dans
un développement important, rythmé par les innovations
la procédure d'AMM.
récurrentes ayant marqué les technologies d'imagerie médicale
L'AMM est la garantie que le médicament possède les critères
et les produits de contraste qui leur sont associés. Depuis, l'en-
de qualité, de sécurité et d'efficacité satisfaisants.
treprise a mis sur le marché différents produits majeurs issus
Les données scientifiques issues des phases de recherche et
de sa propre recherche (Télébrix®, Hexabrix®, Xénetix®).
développement sont compilées par le laboratoire fabricant dans
un dossier déposé auprès de l'autorité compétente au niveau :
– national : Agence nationale de sécurité du médicament et des En 1929, Moses Swick synthétise un produit iodé hydroso-
produits de santé (ANSM) ; elle s'est substitué le 1er mai 2012 luble, radio-opaque, qui se concentre plus fortement dans
à l'Agence française de sécurité sanitaire du médicament et
des produits de santé (Afssaps) dont elle a repris les mis-
l'urine (figure 6.2A).
sions, droits et obligations ; L'urographie intraveineuse à l'Urosélectan® est présentée
– ou européenne : Agence européenne du médicament (Euro- pour la première fois à la Société allemande d'urologie suite
pean Medicines Agency ou EMA). à ses travaux (figure 6.2B).
Le dossier d'AMM comporte plusieurs parties harmonisées au
niveau international pour faciliter l'utilisation des données :
– la partie QUALITÉ se rapporte aux procédures de contrôle Pour en savoir plus
des matières premières et du produit fini lors de la fabrica- Jeune chercheur américain en urologie dans les années 1920,
tion industrielle ; M. Swick obtient une bourse d'étude pour travailler chez le
– la partie SÉCURITÉ concerne les études conduites en célèbre urologue A. Von Lichtenberg et surtout collaborer avec
recherche préclinique, notamment du point de vue de la A. Binz, biochimiste à Berlin, qui vient de synthétiser un agent
pharmacocinétique et de la toxicité ; bactéricide iodé excrété principalement par les reins.
– la partie EFFICACITÉ correspond aux résultats des études
cliniques menées sur l'homme sain ou malade ; le rapport
bénéfice/risque doit être favorable.
Ces trois parties sont accompagnées du résumé des caractéris-
tiques du produit (RCP) à destination des médecins et de la
notice patient.
L'ANSM évalue la sécurité d'emploi, l'efficacité et la qualité des
médicaments. Elle assure également la surveillance des événe-
ments indésirables liés à leur utilisation. Elle exerce des activi-
tés de contrôle en laboratoire et conduit des inspections sur les
sites de fabrication et de recherche. Enfin, elle mène des actions
d'information auprès des professionnels de santé et du public
pour améliorer le bon usage des produits de santé.
Le directeur général de l'ANSM prend les décisions au nom de
l'État, signe les AMM, les ouvertures et fermetures des établisse-
ments, les retraits de produits… (http://ansm.sante.fr/Activites/
Autorisations-de-Mise-sur-le-Marche-AMM/L-AMM-et-le-
parcours-du-medicament). A B
L'accès au remboursement se fait dans un second temps, à l'ini-
tiative des laboratoires qui soumettent leur demande à la com- Figure 6.2 M. Swick (A). Premier produit de contraste iodé
mission de la transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS). hydrosoluble (B).
Source : reproduit avec l'autorisation de Shering Plough.
296
En 1930, Schering commercialise l'Urosélectan®. Ce laboratoire tapisser les moindres replis de la muqueuse, ce qui permet
est pionnier dans le développement des produits de contraste de mettre en évidence de très petites lésions.
hydrosolubles (hydrosoluble se dit d'un corps soluble dans Les préparations pharmaceutiques à la disposition des
l'eau, ce qui signifie dans ce cas, injectable dans le sang). médecins prescripteurs sont généralement des flacons de
En 1974, le laboratoire Nycomed introduit sur le marché poudre ou de suspension à diluer avant l'administration du
l'Amipaque®, premier produit de contraste iodé non produit au patient :
ionique. Il constitue un tournant en matière de tolérance et – la voie orale (per os) nécessite des solutions à boire, elle est
de sécurité pour le patient. utilisée pour l'opacification du tube digestif haut (transit
En 1988, les premiers agents de contrastes dédiés à l'IRM (à œsogastroduodénal ou TOGD) ;
base de gadolinium) arrivent en France. – la voie rectale est utilisée pour l'opacification du rectum et
En 1996, le laboratoire Schering introduit sur le marché un du côlon (lavement baryté) (figure 6.3) ;
produit de contraste destiné à l'échographie. – l'opacification de l'intestin grêle par entéroclyse est plus
En réalité, quelle que soit la technique concernée, les firmes performante qu'un transit simple per os, le produit de
pharmaceutiques ne cessent d'œuvrer pour améliorer la contraste étant administré par une sonde au niveau de
performance des produits de contraste, tant du point de l'angle de Treitz.
vue de la qualité des images que de la tolérance des pro- Il faut noter cependant la supplantation de ces examens
duits par l'organisme. digestifs contrastés par les techniques endoscopiques clas-
siques (caméra) ou virtuelles (TDM).
2. Étude de produit radio-opaque : 2.3. Posologie
sulfate de baryum Les principaux produits barytés sont commercialisés sous les
dénominations suivantes : Micropaque®, Micropaque côlon®,
Le sulfate de baryum a été le premier produit de contraste Micropaque scanner®, Microtrast®. La posologie est donnée
utilisé en routine en radiologie conventionnelle, en raison à titre indicatif à la figure 6.4.
de ses propriétés chimiques. C'est un produit qui a trouvé
sa place dans les indications d'examens contrastés de l'ap-
pareil digestif. Bien toléré, il perd néanmoins de son inté-
rêt au vu du développement de techniques d'exploration
plus performantes, notamment l'endoscopie.
2.1. Propriétés chimiques

Le baryum de symbole Ba, de numéro atomique 56, intègre
des composés souvent toxiques (acétate, nitrate, carbo-
nate, chlorate, sulfate) pour différentes applications (pein-
ture, verre, pyrotechnie, papier photographique).
Le sulfate de baryum BaSO4, qui a été retenu, n'existe pas à
l'état ionique mais sous forme de microparticules solides non
solubles dans l'eau. (Un litre d'eau à température ordinaire ne
dissout que quelques microgrammes de sulfate de baryum.)
Le sulfate de baryum est un produit minéral qui se présente
sous la forme d'une poudre blanche, opaque aux rayons X ;
comme il est insoluble, il n'est donc ni digéré, ni absorbé en
cas d'administration, dans le tube digestif.
Après administration du produit, la concentration de baryum Figure 6.3 Cliché radiologique d'un lavement « baryté ».
sanguin ou urinaire ne s'élève que de quelques microgrammes.
(Le terme de « baryte », pourtant très fréquemment utilisé
en radiologie, est impropre car il est normalement réservé à
2.4. Tolérance
l'oxyde ou l'hydroxyde de baryum.) Toxicité
Le risque majeur est le passage de produit dans la circula-
2.2. Indications tion sanguine entraînant un risque d'embolie. En outre, en
Le sulfate de baryum est utilisé depuis plusieurs décennies cas de perforation du tube digestif, la présence des fines
comme opacifiant du tube digestif. particules de sulfate de baryum entraîne une réaction
Utilisé indifféremment par voie orale ou rectale, il tapisse et inflammatoire granulomateuse particulièrement grave au
délimite le tube digestif aussi bien en radiologie de projec- niveau péritonéal. Le risque est également la pénétration
tion qu'en tomodensitométrie. du produit dans les voies aériennes supérieures suscep-
Le produit comporte de fines particules (1 μm) de sulfate tibles de provoquer une insuffisance respiratoire par obs-
de baryum, qui lui confèrent une aptitude particulière à truction des bronchioles.
297
Figure 6.4 Organigramme des indications et posologie de Micropaque®.
Contre-indications Isolé pour la première fois en 1811 par le Français Bernard

Particulièrement : Courtois (1777–1838), l'iode, élément chimique réactif
– en cas de suture chirurgicale récente, de lésion, de rupture de symbole I et de numéro atomique 53, est un halogène.
(il y a risque de passage péritonéal) ; La problématique a été d'élaborer des solutions injectables,
– chez les personnes traumatisées ou désorientées (il y a bien tolérées par l'organisme. La fixation de l'iode sur des
risque de fausse route) ; molécules organiques a constitué le premier enjeu dans
– dans les situations de subocclusion. l'évolution d'un produit de contraste à base d'iode.
La mise en solution de l'iode pour des produits adaptés à la
3. Étude de produit radio-opaque : radiologie a connu divers procédés (solution huileuse
comme le Lipiodol® cutilisé pour la lymphographie, ou sus-
produits iodés pension aqueuse comme l'Hytrast® utilisé pour la broncho-
La radiologie conventionnelle ne pouvait se contenter de radiographie) mais l'objectif était de trouver une solution
graphier le squelette, les poumons et le tube digestif. Il fallait injectable ; la recherche et les indications se sont donc cen-
trouver le produit radio-opaque, injectable dans le sang et/ou trées sur les produits hydrosolubles.
tout autre espace anatomique. L'utilisation de l'iode et de ses L'Urosélectan-B® à deux atomes d'iode, utilisé pour des
dérivés est le fruit de découvertes, parfois fortuites, que les labo- explorations urographiques par voie veineuse, présentait
ratoires ont exploitées pour aboutir à un produit fini. La une toxicité acceptable mais, au début des années 1950,
recherche a permis l'évolution des propriétés physico-chimiques l'acide acétrizoïque, composé tri-iodé plus efficace et moins
et le développement de l'utilisation des produits iodés mais la toxique, a fait son apparition.
tolérance représente toujours une question préoccupante. La recherche s'est poursuivie toujours en quête d'une meil-
leure tolérance ; elle a porté essentiellement sur l'évolution
3.1. Historique successive des molécules R1 et R2 de l'acide tri-iodo-ben-
Pour en savoir plus zoïque pour obtenir, par exemple, le diatrizoate utilisé pen-
B. Courtois découvre l'iode par hasard en 1811. Il possède une dant une trentaine d'années (figure 6.5).
fabrique de salpêtre en Bretagne et pour obtenir des cendres, il L'ère des produits de contraste non ioniques qui ne se dis-
pense utiliser des algues plutôt que le bois plus coûteux. Un jour, socient plus en solution aqueuse a commencé avec la sup-
alors qu'il nettoie ses cuves à l'acide sulfurique, il observe des fumées pression du groupe carboxylique, ce qui a engendré des
et des cristaux violacés. Les analyses prouvent qu'il s'agit d'un nou-
produits comme l'iohexol (figure 6.6).
vel élément chimique : on l'appelle « iode » (du grec iodes : violet).
L'iode est un solide noir brillant, non métallique qui a une odeur Cette nouvelle génération de produits demeure extrême-
caractéristique. On trouve l'iode dans la mer ou dans la terre sous ment performante du point de vue du rehaussement et
forme combinée. L'iode pur est toxique. Il est peu soluble dans apporte l'avantage d'une très bonne tolérance.
l'eau et se dissout facilement dans les solutions aqueuses d'iodure Parallèlement, une autre avancée a consisté en l'exploitation
de potassium, dans l'alcool ou l'éther (solutions brunes), le chlo- d'un dimère ionique (union de deux molécules tri-iodo-
roforme (solutions violettes) et les autres solvants organiques.
benzoïques, soit une molécule à six atomes d'iode). Ce com-
L'iode est nécessaire, en petites quantités dans l'organisme
humain, pour la synthèse des hormones de la glande thyroïde. posé hexaiodé présente, en effet, un bon indice d'efficacité
Il existe aujourd'hui de nombreuses préparations à base d'iode mais pour la forme ionique comme l'ioxaglate la tolérance
dans les applications médicales, notamment pour les antisep- n'a pas été meilleure (figure 6.7).
tiques. Étant opaque aux rayons X du fait de son numéro ato- On peut également noter l'arrivée sur le marché du premier pro-
mique, l'iode est devenu le produit de prédilection pour les duit de contraste héxaiodé, non ionique, iso-osmolaire (iodixa-
examens injectés en radiologie.
nol : Visipaque®). Sa formule moléculaire est : C35 H44 I6 N6 O15.
298
CH3 COOH COOH
HOOC COOH I I I I
N
I I NH-CO-CH3 CH3-CO-NH NH-CO-CH3

R1 R2
O I I
UROSELECTAN B Acide acétrizoïque Diatrizoate
1930 1950
Figure 6.5 Évolution de la formule chimique des produits de contraste iodés.
OH
CO-NH-CH2-CH-CH2OH
I I
CH3-CO
CO-NH-CH2-CH-CH2OH
N
CH2OH-CH-CH2 I OH
OH Figure 6.9 Différentes contenances et différentes concentrations de PCI.

Figure 6.6 Formule de l'iohexol.
Teneur en iode
CH3 Il s'agit de la concentration de la forme galénique (se dit d'un
COOH N-CO-CH3
médicament préparé et conditionné par le laboratoire pour
I I I
la vente au détail). Elle s'exprime le plus couramment en
I
mgL/mL. Différentes concentrations (400, 300, etc. mgL/mL)
et différentes contenances (150, 100, 50, etc. mL) offrent
CH2OH-CH2-NH-CO NH-CO-CH2-NH-CO CO-NH-CH3 d'assez larges possibilités au médecin prescripteur (figure 6.9).
I I Viscosité
Figure 6.7 Formule de l'ioxaglate.
La viscosité correspond à la résistance du liquide à l'écoule-
ment uniforme et sans turbulence ; elle s'exprime en centi-
COOH poises ou millipascales. seconde. La viscosité influe sur la facilité
de l'écoulement et donc sur le débit du produit dans les maté-
I I
riels utilisés (seringue, prolongateur) et les vaisseaux sanguins.
La viscosité est proportionnelle à la taille des molécules, elle
est directement liée à la teneur en iode mais aussi à la tem-
pérature du produit. L'intérêt du réchauffement du liquide
R2 est donc de le rendre plus fluide, ce qui permet l'injection
R1 dans de meilleures conditions de sécurité.
I
Acide tri-iodo-benzoïque
Osmolalité
Figure 6.8 Formule PCI ioniques. Notion plus concrète en radiologie, l'osmolalité exprime le
nombre d'osmoles par kilogramme d'eau à une température
déterminée, c'est-à-dire le nombre de particules osmotique-
3.2. Propriétés physico-chimiques ment actives (POA) par kilogramme d'eau, celles qui exercent
Structure une force sur les parois semi-perméables qui les entourent.
Tous les produits de contraste iodés dérivent du tri-iodo- L'unité est notée : mOsm/kgH2O à 37 °C.
benzène. Ce sont des cycles benzéniques sur lesquels sont L'injection d'un produit de contraste iodé (PCI) d'osmolalité
fixés trois atomes d'iode. Les radicaux R1 et R2 différencient supérieure à 300 mOsm/kgH2O (pression osmotique san-
les produits les uns des autres (figure 6.8). guine) entraîne une vasodilatation par diffusion d'eau
Les caractéristiques physico-chimiques qui découlent de la interstitielle. Ce phénomène est d'autant plus important que
structure de la molécule conditionnent la tolérance locale l'osmolalité est plus élevée. Les phénomènes de douleur et
et générale des produits de contraste iodés lorsqu'ils sont de chaleur sont directement et essentiellement liés à l'os-
injectés, c'est pourquoi il est indispensable de s'y intéresser. molalité des solutions injectées.
299
Tableau 6.1 Tableau comparatif de produits différents à concentration identique.

Lopromide Lopamidol Loversol Lobitridol Lohexol Lodixanol Loméprol
Ultravist® Lopamiron® Optiray® Xenetix® Omnipaque® Visipaque® Loméron®
Teneur en iode 300 300 300 300 300 320 300
mgI/mL
Osmolalité 607 616 630 695 690 290 521
mOsm/kgH2O
Viscosité 4,6 4,7 5 6 6,1 11,4 4,5
mPa.s à 37 °C
Rappels sur des critères purement chimiques Pour les molécules non ioniques, la molécule est d'emblée
d'osmolarité hydrosoluble grâce à la couronne d'eau qui se forme spontané-
L'osmose correspond au phénomène de diffusion entre deux ment à sa surface, ainsi les sites hydrophobes seront en théorie
solutions de concentration différente à travers une mem- inaccessibles et leur réactivité avec les protéines plasmatiques
brane perméable, le solvant passe alors de la solution la sera largement diminuée.
moins concentrée (la plus diluée) vers la plus concentrée afin
de tendre vers un équilibre de pression.
La pression osmotique s'exprime en mOsm/L.
3.3. Éléments de pharmacologie
Pour les produits de contraste : Fabrication et présentation des produits
– si l'osmolalité est supérieure à 1 000 mOsm/kgH2O, un PCI La sélection et l'utilisation des matières premières
est hyperosmolaire ; relèvent évidemment de contrôles extrêmement stricts du
– si l'osmolalité est supérieure à 600 mOsm/kgH2O, un PCI
point de vue de la qualité et de la conformité des compo-
est peu osmolaire.
sants, le procédé de fabrication ayant été validé par l'ANSM.
Les critères de pureté des substances, entrant dans la fabrication
Ces différentes caractéristiques peuvent faire l'objet d'une des produits, et les méthodes d'analyses, utilisées pour les
étude comparative (tableau 6.1). contrôles, obéissent au cadre réglementaire de la pharmacopée.
Dissociation ionique Le schéma de constitution d'un produit de contraste rejoint
celui de la composition du médicament en général :
Le caractère essentiel du PCI est son hydrophilie, cette pro-
– le principe actif : l'iode + molécule organique ;
priété étant indispensable pour que le produit soit considéré
– l'eau stérile et apyrogène (qui ne provoque pas de fièvre).
comme injectable dans la circulation sanguine. De ce point
La préparation et la mise en solution s'effectuent à des
de vue, et comme annoncé dans l'historique, deux généra-
températures bien déterminées, chaque étape faisant l'objet
tions de produits se sont succédé : les produits dits
de contrôles, de purification et d'ajustements physico-
« ioniques » et les produits dits « non ioniques ».
chimiques (pH, densité).
PCI ioniques Le conditionnement distingue :
À la mise en solution, ils se dissocient en deux ions par molé- – le conditionnement primaire qui concerne le remplissage,
cule : un cation (+) salificateur, un anion (−) organique. Ces le bouchage et le sertissage des flacons ; ces derniers pas-
charges rendent les molécules hydrophiles, c'est-à-dire seront à l'autoclave avant d'être soumis à des contrôles
capables d'engager des liaisons avec les molécules d'eau, et afin de vérifier la limpidité, la stérilité, la concentration ;
par conséquent permettent leur mise en solution. – le conditionnement secondaire qui concerne l'étiquetage
avec l'attribution d'un numéro de lot et l'emballage final
PCI non ioniques selon le mode de commercialisation (figure 6.10).
Ils sont spontanément hydrophiles du fait de leur structure La réglementation oblige d'organiser la traçabilité du pro-
chimique ; ils s'entourent de molécules d'eau sans se dissocier. duit en prenant en compte le numéro de lot et la date de
En réalité, du fait de la flexibilité moléculaire, des zones lipophiles péremption.
du produit iodé restent accessibles, ces interactions hydro-
phobes étant alors responsables de certains effets secondaires.
De nouveaux progrès ont permis de stabiliser la conforma- Pour aller plus loin
tion des molécules et de limiter l'accessibilité à ces zones. Pour les produits de contraste, la recherche et le développe-
ment ne concernent pas seulement les produits mais égale-
ment les conditionnements.
Rappels sur des critères d'hydrophilie et d'hydrophobie Les laboratoires, très à l'écoute des utilisateurs et des questions de
L'hydrophilie est la capacité pour une molécule à être soluble sécurité pour les patients proposent des solutions innovantes du
en milieu aqueux (engager des liaisons hydrogène avec les point de vue de la gestion des risques et de la réduction des coûts :
molécules d'eau par polarité). – le risque infectieux et le risque d'introduire de l'air dans la
L'hydrophobie est la propriété d'une molécule à ne pas pou- circulation du patient ont conduit les fabricants à produire
voir engager de liaison hydrogène mais à réagir avec des sites des flacons directement adaptables sur les seringues pour
apolaires grâce à des liaisons chimiques. injecteur ou prêtes à l'emploi (piston déjà monté) ;
300
– le risque d'erreur de concentration du produit est réduit

grâce à des codes couleurs ;
– la mise à disposition d'étiquettes autocollantes détachables,
comportant les informations utiles en matière de traçabilité,
limite par ailleurs les risques d'erreur de transcription ;
– le risque de blessure pour les soignants a été pris en compte
par les laboratoires qui proposent des flacons et des sertis-
sages en polypropylène en remplacement des flacons en
verre et des sertissages en aluminium, à l'origine de coupures
à la manutention (le polypropylène fait partie de la famille
des thermoplastiques) ;
– les questions de développement durable sont à l'origine de
conditionnements en matériaux moins polluants à la fabrica-
tion, plus légers et moins encombrants, ce qui permet de
réduire les émissions nocives et les coûts liés à l'élimination
des flacons usagés ;
– des conditionnements en boîte de 10, 20 ou 25 flacons sont
proposés pour le milieu hospitalier.
Figure 6.11 Image radiologique d'une urographie intraveineuse.
Voies et matériels d'administration

– En intraveineuse directe pour les indications d'urographie
qui se rarifient (figure 6.11) et les examens au scanner très
majoritaires (tête, cou, thorax, abdomen, pelvis) (figure 6.12) :
– matériel d'injection disponible en kit avec le produit ;
– aiguilles ou cathéters courts de 18 ou 20 G ;
– injection dans des veines périphériques ;
– injection manuelle ou utilisation des injecteurs automa-
tiques.
– En intra-artérielle pour les examens angiographiques :
– ponction dans l'artère fémorale (ou brachiale) ;
– aiguilles + introducteur + guides ;
– utilisation des injecteurs automatiques (à débit élevé) ;
Figure 6.10 Conditionnement du produit de contraste en vue de sa com- – domaine très spécifique de la radiologie vasculaire (neu-
mercialisation (noter l'étiquette rouge, le no de lot, la date de péremption). roradiologie, cardiologie).
TDM sans injection TDM avec injection (temps veineux)
Figure 6.12 Injection intraveineuse de PCI en TDM.
301
– En intrathécale ou intracavitaire pour les examens de Le PCI est donc éliminé par filtration glomérulaire. On
canaux ou de cavités (saccoradiculographie, cystographie, observe le passage du produit de contraste du secteur plasma-
hystérographie, arthrographie, fistulographie, galactogra- tique vers le système collecteur au niveau du rein, il détermine
phie, cholangiographie percutanée…). une diurèse osmotique d'autant plus élevée que l'osmolalité
Tous ces examens relèvent de méthodes invasives réali- est forte. Cette phase produit une urine concentrée en pro-
sées par le médecin nécessitant : duit de contraste, c'est la phase utilisée en urographie.
– des conditions d'asepsie optimales ; En cas d'insuffisance rénale, il peut être éliminé, mais dans
– une ponction ou une injection localisée au territoire des proportions moindres, par voie biliaire, accessoirement
concerné ; par voie sudorale, salivaire et colique.
– des aiguilles et du matériel très spécifiques ; Les produits opacifiants des voies biliaires se répartissent dans
– une injection manuelle ou perfusion. le sang en deux fractions, l'une liée aux albumines plasmatiques
– Par voie orale pour les examens de l'appareil digestif : (transformée au niveau du foie), l'autre non liée (éliminée par
– l'opacification des voies biliaires par voie orale (cholé- les reins). Au niveau hépatique, l'acide liposoluble est trans-
cystographie) est une technique quasiment abandon- formé en composé hydrosoluble éliminé par les voies biliaires
née au profit de techniques mieux tolérées et plus dans le tube digestif avant l'élimination par voie rectale.
performantes comme la « bili-IRM » ;
Pharmacodynamie
– l'administration de PCI hydrosoluble par voie orale reste
d'actualité pour les examens du haut appareil digestif Pour ce qui concerne les produits de contraste iodés, la
lorsque l'ingestion de sulfate de baryum est contre-indiquée. pharmacodynamie concerne surtout l'étude des effets
secondaires. Ces derniers n'étant pas négligeables, ils
Pharmacocinétique et pharmacodynamie doivent être bien connus pour une prise en charge optimale
Définitions du patient.
La pharmacocinétique est l'étude du devenir du médicament, La chimiotoxicité des produits de contraste est liée aux
de l'administration puis de la distribution jusqu'à l'élimination. caractères d'hydrophilie et d'hydrophobie. L'hydrophilie étant
La pharmacodynamie est l'étude des effets du médicament la capacité du produit à engager des liaisons avec l'eau, c'est
au niveau de l'organisme ; les PCI étant administrés dans un l'hydrophobie qui est responsable de la chimiotoxicité des PCI.
but de diagnostic, ils ne sont pas absorbés et n'ont pas d'or- De plus, les interactions des produits de contraste avec les
gane cible ; le principe actif n'a pas d'autre destinée que de milieux biologiques sont proportionnelles à la lipophilie.
transiter au niveau des structures à visualiser en radiologie. La libération d'histamine, dès l'administration du produit,
Mais la pharmacodynamie concerne également l'étude des est classiquement jugée responsable d'effets secondaires
effets secondaires induits. observés chez 5 à 8 % des patients avec les PCI conventionnels
(le phénomène de libération d'histamine a été étudié sur des
Pharmacocinétique mastocytes de rat, en suspension dans du liquide péritonéal).
Elle est fonction du mode et du site d'administration. La toxicité des PCI se manifeste sous plusieurs symptômes, liés ou
Il faut distinguer une phase de distribution et une phase non à la dose, avec des manifestations locales et/ou générales.
d'élimination (tableau 6.2). Dans tous les cas d'injection de PCI, on retiendra le risque de
Une fois injecté, le PCI se distribue rapidement grâce à son réaction de type « allergique » même en injection intracavi-
hydrophilie. taire (sachant qu'il ne s'agit pas vraiment d'allergie).
Ces différents temps sont exploités en radiologie conven-
tionnelle, angiographie ou scanographie. 3.4. Toxicité et tolérance
La phase vasculaire, de l'ordre de quelques secondes, est Le patient doit être informé avant l'injection sur ce qu'il
utilisée en angiographie. peut ressentir, en insistant sur le caractère normal de l'effet
La phase interstitielle qui correspond à la diffusion du pro- secondaire : douleur à l'injection, chaleur, nausées, éternue-
duit de contraste du secteur plasmatique vers le secteur ments, urticaire. Le manipulateur doit être bien conscient de
interstitiel est de l'ordre de la minute, cette phase est utili- ces effets, en connaître l'origine et les précautions à prendre
sée en tomodensitométrie. afin de les limiter.
Tableau 6.2 Récapitulatif de la pharmacocinétique du PCI.

Voie
Distribution Excrétion Délais
d'administration
Intraveineuse Du secteur vasculaire, le PCI diffuse Filtration glomérulaire 70 % sont retrouvés dans les urines
Intra-artérielle dans le tissu interstitiel mais sans Le PCI est totalement excrété, après 6 heures
pénétration cellulaire sous forme inchangée dans les 99 % sont éliminés dans les
urines 24 premières heures
Intrathécale Le PCI est réabsorbé et diffuse vers le 80 % sont excrétés dans les urines dans
Intracavitaire sang, puis il est transporté vers les 24 heures et la totalité au bout de
les reins 7 jours environ
302
Pourquoi la douleur ? Pour plus de sécurité, la mesure de la clairance de la créati-

La toxicité des PCI sur les cellules endothéliales recouvrant la nine (qui doit être supérieure à 60 mL/min) avant l'examen
face luminale des vaisseaux a été prouvée, elle est à la fois va permettre au médecin d'adapter la conduite. Lorsqu'elle
locale et générale. L'injection de PCI entraîne une abrasion est inférieure à 30 mL/min, l'injection de PCI est a priori
et une altération générale du cytoplasme des cellules de récusée hormis en cas de nécessité absolue validée.
recouvrement. Noter l'existence de fiches de recommandations téléchar-
L'irritation de l'endothélium vasculaire provoque une dou- geables (www.sfrnet.org) se rapportant à la prévention de
leur au niveau du site d'injection. l'insuffisance rénale induite par les PCI, fiche rédigées par le
Comité interdisciplinaire de recherche et de travail sur les
Pourquoi la « bouffée de chaleur » ? agents de contraste en imagerie (CIRTACI).
Une élévation de l'osmolalité plasmatique entraîne un
accroissement de la volémie par soustraction de liquide sur
les cellules endothéliales. Une vasodilatation intense pro- Rappels
Le néphron, unité élémentaire du rein, comporte des glomé-
voque chez le patient une sensation de chaleur désagréable rules et des tubules dont les fonctions sont la filtration glo-
et une baisse de la pression artérielle (PA). mérulaire, la sécrétion et la réabsorption tubulaire. Un
On peut observer des troubles vasomoteurs, une lypothy- glomérule est formé par l'invagination d'un peloton capillaire
mie, des sueurs, une angoisse… issu d'une artériole afférente ; c'est au travers de l'endothé-
Pourquoi nausées, éternuement ou urticaire ? lium capillaire fenêtré que s'opère la filtration. Le rein, qui
reçoit à pression élevée 1 200 mL/min de sang, élimine
Ils sont en grande partie liés à la libération d'histamine par
diverses substances contenues dans le plasma dont des rési-
les mastocytes, celle-ci engendre des réactions mineures de dus tels que l'urée, la créatinine ou des médicaments.
type allergique qu'il ne faut néanmoins pas négliger :
– les manifestations digestives sont fréquentes, gênantes
mais pas très graves et sont contrôlées par le respect de la La fonction essentielle du rein étant l'épuration du sang, on
diète alimentaire ; parle d'insuffisance rénale dès que celle-ci est diminuée.
– les manifestations respiratoires sont le plus souvent Le diagnostic de l'insuffisance rénale repose sur des examens
bénignes : elles se traduisent par un picotement nasal, des biologiques :
éternuements sans gravité ; – augmentation de la concentration sanguine de la
– les manifestations cutanées bénignes sont relativement créatinine ;
fréquentes : elles se traduisent par un prurit et/ou de – diminution de sa vitesse d'épuration (la clairance).
l'urticaire. Une néphropathie peut survenir suite à l'injection d'un pro-
duit de contraste iodé même chez un patient qui ne pré-
Quels sont les effets sur le cœur ?
sente pas d'antécédents d'insuffisance rénale ou qui n'est pas
Les effets cardiovasculaires, non négligeables, sont plus marqués un sujet à risque.
lorsque le produit est injecté suite à un cathétérisme cardiaque Par conséquent, il est nécessaire de conseiller au patient de
(angiographie coronarienne) que lorsqu'il est injecté en intravei- bien s'hydrater pendant 48 heures après un examen avec
neux. Ils se traduisent par une diminution passagère de la injection produit de contraste (environ 2 litres d'eau riche en
contractilité myocardique (dépression myocardique, aryth- sodium et en bicarbonates).
mie). Ces effets proviennent des échanges ioniques perturbés
par les déplacements d'eau du fait de l'osmolalité ; ils ont été Quels sont les risques pour les malades atteints
largement réduits avec les PCI non ioniques peu osmolaires. de diabète ?
Le malade diabétique est un patient à risque face aux exa-
Quels sont les risques pour les reins ? mens radiologiques avec injection de produit de contraste :
La néphrotoxicité liée à l'administration des PCI est surtout – risque de malaises plus ou moins graves, liés au jeûne par-
observée avec les PCI hyperosmolaires mais, dans tous les fois nécessaire ;
cas, le risque d'apparition d'une insuffisance rénale aiguë – risque d'acidose lactique liée à la prise de médicaments à
avec oligurie existe même chez les patients n'ayant pas base de metformine (antidiabétique oral) avec une insuffi-
d'antécédents d'insuffisance rénale, on parle de néphropa- sance rénale associée.
thie induite par les produits de contraste (NIPC). Elle a Le médecin prendra toutes les précautions nécessaires pour
été définie par une augmentation significative du taux de juguler ce risque (fiche de recommandation « produits de
créatinine plasmatique dans les jours qui suivent une injec- contraste et diabète » en ligne : www.sfrnet.org).
tion de PCI.
La NIPC reste une complication grave, redoutée, pas assez Quels sont les effets au niveau de la thyroïde ?
exceptionnelle, plus fréquente chez des sujets à risque (insuf- Les produits de contraste n'entraînent pas de perturba-
fisant rénal chronique, diabétique, sujet déshydraté, patients tions de la fonction thyroïdienne, car ils ne possèdent pas
sous médicaments néphrotoxiques). d'affinité pour la glande. C'est la présence de quelques
Elle ferait intervenir plusieurs mécanismes dont une atteinte microgrammes d'iodures qui, immédiatement captés par la
glomérulaire ou une nécrose tubulaire. thyroïde, peuvent interférer avec le métabolisme thyroïdien
303
et présenter un risque (fiche de recommandation « produits perte de conscience, pouls imperceptible, pâleur, cyanose,
de contraste et thyroïde » en ligne : www.sfrnet.org) de : sueurs, effondrement de la tension artérielle, arrêt cardiaque
– hyperthyroïdie chez un porteur de nodules thyroïdiens réversible ou non.
autonomes ; Les réactions peuvent être immédiates (pendant l'injection,
– crise thyrotoxique chez un hyperthyroïdien ; au cours de l'examen) ou retardées (jusqu'à une semaine).
– gêner un traitement à l'iode radioactif ;
Que faire en cas de réaction d'hypersensibilité
– gêner une scintigraphie de la thyroïde.
immédiate, majeure ?
Quels sont les risques en cas d'extravasation ? Il faut :
Accident peu fréquent, l'extravasation (passage du produit – arrêter l'injection, arrêter l'examen ;
en dehors de la lumière d'une veine) peut être tolérée si elle – appeler le médecin (urgentiste, médecin réanimateur) ;
est limitée mais elle peut être à l'origine de sérieuses com- – rester près du malade et préserver la voie d'abord ;
plications du fait des propriétés physico-chimiques des pro- – préparer le matériel d'urgence et de réanimation ;
duits de contraste iodés (fiche de recommandation – commencer les gestes de soins et d'urgence le plus rapide-
« prévention de l'extravasation » en ligne : www.sfrnet.org) : ment possible.
– syndrome compressif des structures vasculaires et
nerveuses ; Remarque : il y a situation d'urgence chaque fois que le
– nécrose tissulaire. pronostic vital du patient est en jeu.
À chaque pose de voie veineuse, le manipulateur appliquera
les mesures préventives adaptées : La gravité de la situation nécessite de :
– bien choisir la veine ; – agir sans délais ;
– utiliser un cathéter de bon calibre plutôt qu'une aiguille ; – posséder les gestes d'urgence  (réanimation cardiopulmo-
– tester la veine avant de brancher l'injecteur automatique naire ou RCP qui associe les compressions thoraciques et
et adapter le débit ; une ventilation artificielle) ;
– surveiller le patient et le point de ponction. – disposer et connaître le matériel d'urgence (laryngoscope,
canule de Guedel, insufflateur manuel, masques).
Selon l'arrêté du 3 mars 2006 relatif à l'attestation de forma-
3.5. Réaction d'hypersensibilité
tion aux gestes et soins d'urgence (AFGSU), la formation des
aux produits de contraste iodés
personnels des établissements de santé et médico-sociaux
Contexte doit être assurée de manière systématique en vue de la
L'« hypersensibilité » est un terme général qui regroupe l'en- « prise en charge, seul ou en équipe, d'une personne en situa-
semble des réactions de type « allergique », sachant qu'il faut tion d'urgence mettant en jeu le pronostic vital ou fonction-
distinguer les réactions non allergiques des réactions nel » (http://www.secourisme.net).
allergiques.
Comment limiter le risque de choc anaphylactique ?
Les réactions d'hypersensibilité non allergiques proviennent
de la toxicité des PCI (c'est le cas le plus fréquent). Plusieurs études ont établi que certains patients pouvaient
Les réactions d'hypersensibilité allergiques relèvent de méca- être considérés comme « sujets à risque » et qu'il existait
nismes immunologiques. une relation entre le stress du patient et les réactions
Sur le plan clinique, les symptômes peuvent aller de la simple d'hypersensibilité.
réaction cutanée au choc anaphylactique. Une conduite préventive permettant de réduire le risque et
L'iode seul n'est jamais en cause, mais la structure du d'augmenter l'efficacité de la prise en charge doit être
PCI qui contient des zones de forte réactivité chimique adoptée.
hydrophobe réagissant avec les parties lipophiles des pro- Elle débute par l'interrogatoire du patient par le médecin
téines circulantes et des protéines des cellules de surface, recherchant des facteurs de risque :
entraînant la libération de médiateurs chimiques dont – les facteurs liés au patient : anxiété, spasmophilie, sensibilité
l'histamine. particulière, fragilité (âge, dénutrition, déshydratation)  ;
(Consulter la fiche « produits de contraste et allergie » en – les états pathologiques : diabète, affection cardiaque,
ligne : www.sfrnet.org.) hypertension artérielle, insuffisance rénale ;
– les traitements médicamenteux : biguanides, β-bloquants,
Signes diurétiques, hypotenseurs.
Les manifestations cliniques peuvent être localisées (œdème En ce qui concerne la préparation du patient (fiche de
laryngé, bronchospasme) ou généralisées (collapsus cardio- recommandation « produits de contraste et jeûne » en ligne :
vasculaire). Le choc avec collapsus cardiovasculaire est la www.sfrnet.org) :
complication la plus redoutée ; il débute au cours même de – la prémédication n'est absolument pas recommandée,
l'injection, tout au plus dans les premières minutes et se sauf cas très particuliers sur avis médical ;
poursuit par un certain nombre de signes traduisant la gra- – le jeûne n'est pas recommandé, sauf dans les cas d'exa-
vité de la réaction : érythème, œdème, sensation de lipothy- men interventionnel (il faut autant que possible veiller à la
mie intense, douleurs au creux épigastrique, vomissements, bonne hydratation du patient).
304
Le manipulateur aura la charge de limiter le risque de com- 4.1. Argumentaire

plications grâce à des mesures simples : Les temps de relaxation T1 et T2 fournissent les contrastes
– préparer psychologiquement le patient : diminuer son « purs » disponibles en IRM. L'idée de raccourcir ces temps
stress par l'information et la communication ; pour modifier les contrastes a rapidement suscité un intérêt
– travailler dans le calme ; particulier.
– placer le patient en décubitus pour prévenir le risque de Les raccourcissements des temps de relaxation peuvent être
chute ; obtenus par la présence de certains ions métalliques à proxi-
– utiliser un produit préchauffé pour faciliter l'injection mité des protons, en particulier les ions de la famille des lan-
(attention de ne pas dépasser la température corporelle) ; thanides comme le gadolinium et les métaux de transition
– poser un abord veineux sécurisé ; tels que le fer ou le manganèse.
– surveiller les signes physiques du patient. La particularité de ces éléments est de posséder un moment
Quel dispositif mettre en œuvre en cas de réaction magnétique important (lié au nombre d'électrons céliba-
d'hypersensibilité retardée ? taires sur leur couche externe) capable de perturber locale-
Plusieurs investigateurs ont mis en évidence l'intérêt des ment et transitoirement le champ magnétique.
tests cutanés pour confirmer une allergie aux PCI, spéciale- En IRM, ce n'est donc pas le produit que l'on voit sur l'image
ment chez les patients ayant des réactions cutanées retar- mais le résultat de son action indirecte sur les protons
dées (érythème, vésicules, urticaire, pustulose…). (figure 6.13).
Tout patient ayant présenté une réaction après injection de Parmi les différents agents de relaxation, le gadolinium est
PCI doit bénéficier d'un bilan qui peut être biologique immé- le plus efficace et va se retrouver en tant que principe actif
diat (histamine plasmatique, tryptase sérique) ou cutané à dans la plupart des produits non spécifiques commercialisés
distance (intradermoréactions) afin de confirmer le méca- aujourd'hui.
nisme immunologique de la réaction et la responsabilité du
PCI incriminé. 4.2. Propriétés physico-chimiques
Le gadolinium (Gd), de numéro atomique 64, fait partie des
4. Produits adaptés à l'IRM terres rares de la famille des lanthanides.
En raison de l'existence de sept électrons célibataires sur la
Le domaine de l'imagerie médicale moderne comporte un sous-couche électronique 4f, le gadolinium a un effet para-
ensemble de technologies en évolution constante, notam- magnétique élevé. Il a donc les caractéristiques nécessaires
ment l'imagerie par résonance magnétique nucléaire pour pour modifier les temps de relaxation et par conséquent les
laquelle la notion de contraste reste valable, même si l'acquisi- contrastes sur les images.
tion des images repose sur un principe totalement différent. Si le gadolinium était injecté dans sa forme libre, il
Alors que l'IRM est une technique performante pour l'étude serait toxique car il entrerait en compétition avec le
des tissus mous, l'injection d'un produit rehaussant le calcium dans les fonctions calcium-dépendantes de
contraste est une aide majeure à la précision diagnostique. l'organisme.
S'agissant d'un produit médicamenteux injectable, on Pour être utilisé comme agent de contraste, le gadolinium
retrouve les notions d'indications, de propriétés physico- doit être obligatoirement complexé, c'est-à-dire « relié » à
chimiques et de tolérance. une molécule vectrice.
Figure 6.13 Images comparatives en T1 : examen sans (A) et avec (B) injection.

À noter également sur, la suppression du signal de la graisse.
305
Pour plus de précisions Les études cliniques ont rapporté la « faible fréquence des
– La série chimique des lanthanides comporte un groupe de
effets indésirables » qui se limitent à des cas de céphalées,
15 éléments métalliques de numéro atomique allant de 57 à 71. de vertiges ou de nausées mais toujours d'intensité modérée.
– « Paramagnétique » se dit d'un élément qui « acquiert » une Par ailleurs, aucun effet sur les paramètres cardiovasculaires
aimantation de même sens que le champ magnétique dans n'a été décrit et l'injection de ces produits ne provoque pas
lequel on le plonge. d'effet irritant. En cas d'extravasation, les réactions inflam-
– Le gadolinium a un effet paramagnétique très élevé : matoires observées sont comparables à celles provoquées
10,8 magnétons de Bohr (unité de moment magnétique)
alors que celui du fer n'est que de 5,6.
par un soluté isotonique.
Les réactions graves de type choc anaphylactique sont très
exceptionnelles mais restent probables comme pour toute
La fixation de l'ion gadolinium Gd3 + à un « ligand » com- injection de médicament.
portant trois charges négatives permet de :
– supprimer la toxicité du gadolinium ; Risque de fibrose systémique néphrogénique
– conserver ses propriétés paramagnétiques ; Début 2006, des données internationales de pharmacovigi-
– améliorer sa pharmacocinétique. lance signalent un lien entre une exposition aux produits de
La molécule résultante est appelée « chélate » et permet contraste à base de gadolinium et la survenue d'une fibrose
l'administration et l'élimination du gadolinium au niveau de néphrogénique systémique (FNS) chez des patients atteints
l'organisme. d'une insuffisance rénale.
En IRM, le produit est « non spécifique » d'une pathologie ou Une centaine de cas a été rapportée au plan mondial dont
d'un organe. quelques-uns en France.
La FNS a été décrite uniquement chez des patients atteints
Pour plus de précisions d'insuffisance rénale.
– Un ligand est un atome, ion ou molécule possédant des apti- L'Agence européenne d'évaluation des médicaments a, en
tudes à se lier à un ou plusieurs atomes. conséquence, établi des recommandations par rapport à l'uti-
– Un chélate est un produit résultant des liaisons entre un lisation des produits de contraste contenant du gadolinium.
atome central et plusieurs sites liants d'un ligand. L'ANSM rappelle que « tout effet indésirable, grave ou inat-
– La constante de stabilité est le rapport entre la capacité du
tendu, doit être déclaré aux centres régionaux de pharmaco-
complexe à garder sa structure originale et le risque de disso-
ciation du complexe. vigilance » (www.informationhospitaliere.com).
Pour les produits de contrastes en IRM, différents complexes Pour plus de précisions
de gadolinium sont mis à disposition par les laboratoires La fibrose néphrogénique systémique est une maladie rare
spécialisés (tableau 6.3). décrite pour la première fois en 1997. Elle se caractérise par
l'épaississement de la peau et du tissu sous-cutané au niveau
4.3. Tolérance des membres et du tronc qui peut conduire à une diminution de
la mobilité articulaire et à des contractures invalidantes.
Tolérance générale Environ 5 % des patients présentent une évolution rapidement
Les études pharmacologiques (étude de la toxicité) et les progressive d'issue parfois fatale.
études cliniques (sur les patients) ont démontré l'excellente
tolérance des produits de contraste en IRM.
Cette tolérance est déterminée par : 5. Produits adaptés à l'échographie
– la nature non ionique du chélate ;
– la relativement faible charge osmotique (nettement infé- L'échographie est une technique d'imagerie présentant un
rieure à celle induite par les produits de contraste iodés) certain nombre d'avantages, le premier étant celui de ne pas
compte tenu des doses administrées ; exposer le patient aux radiations ionisantes. Les indications
– l'élimination complète et sous forme inchangée du produit. en sont donc nombreuses.
Chercher à renforcer le signal pour améliorer les renseigne-
Tableau 6.3 Produits de contraste disponibles sur le marché ments fournis par l'image échographique et optimiser le dia-
pour l'IRM. gnostic est légitime. Les laboratoires ont donc mis sur le
marché des produits de contraste spécifiques à l'échogra-
Chélate Noms du médicament
phie. Comment ces produits sont-ils adaptés à la technique
Gadopentétate de méglumine Magnevist® d'imagerie ? comment sont-ils tolérés ? sont les questions qui
Gadotérate de méglumine Dotarem® se rapportent à leur utilisation en pratique.
Gadotéridol Prohance®
Gadodiamide Omniscan®
5.1. Argumentaire
L'examen Doppler mesure la réflexion d'un signal par un
Gadobénate de diméglumine Multihance®
tissu ou un liquide en mouvement (cœur, vaisseaux). Il est
Gadobutrol Gadovist® une composante importante des techniques échogra-
306
phiques modernes ; la morphologie du patient ou les carac- La concentration peut être de 200, 300 ou 400 mg/mL sui-
tères hémodynamiques de certains territoires étant à vant la quantité d'eau utilisée pour la dilution. La viscosité du
l'origine des limites de la technique. produit est proportionnelle à sa concentration et sa tempé-
L'objectif recherché est de mettre en valeur les flux sanguins rature mais reste inférieure à celle des produits de contraste
même très faibles et d'éliminer les signaux parasites. iodés ; de même son osmolalité ne provoque pas un appel
L'injection intravasculaire d'un produit de contraste adapté d'eau important.
augmente l'échogénicité du sang, et le signal ultrasonore
Sonovue®
est amplifié en intensité et en durée. La détection d'anoma-
lies vasculaires sur l'image est donc améliorée et la fiabilité Le Lévovist® contient de l'air alors que le Sonovue®
du diagnostic meilleure. contient un gaz à faible solubilité : l'hexafluorure de
Le renforcement du signal échographique renvoyé par le flux soufre (SF6). Les microbulles de gaz sont enrobées d'une
sanguin est obtenu par la présence de « microbulles » membrane de phospholipides qui confère au produit
contenues dans le produit injecté, celles-ci renvoient l'éner- une grande stabilité.
gie ultrasonore dans toutes les directions et créent notam- La concentration en SF6 est extrêmement faible puisqu'elle
ment un phénomène de rétrodiffusion. est de 8 μL pour 1 mL de solution. Les caractéristiques
Ces bulles sont évidemment extrêmement petites (< 10 μm) physico-chimiques du produit sont particulièrement
pour franchir les capillaires pulmonaires et éviter tout risque adaptées aux nouveaux logiciels de techniques d'imagerie
de micro-embolie. échographique.
Pour que le produit soit performant, les microbulles gazeuses 5.3. Préparation et administration
doivent être contenues dans une solution à la fois stable,
injectable par voie intraveineuse et bien tolérée par Avant l'administration du produit par voie intraveineuse, ces
l'organisme. microparticules doivent être mises en suspension. La prépa-
Plusieurs produits ont été mis au point par des laboratoires ration doit être extemporanée et nécessite le respect strict
spécialisés dans le domaine de l'imagerie médicale, mais on d'un protocole indiqué par le fabricant.
en citera en particulier deux : Schéma général du procédé :
– le premier, plus ancien (1996), est un composé de micro- – vérification d'usage du matériel, des produits et des
particules de galactose (Lévovist®) ; conditionnements ;
– le second, plus récent (2001), est un composé d'hexafluo- – mise en suspension du produit en utilisant uniquement le
rure de soufre (Sonovue®). matériel et les flacons présents dans le kit ;
Ces produits sont constitués de microbulles « encapsulées ». – agiter vigoureusement jusqu'à dissolution du lyophilisat
(quelques secondes).
Le produit, l'eau pour préparation injectable, le matériel
Remarque : les caractéristiques du produit de contraste ne pour la préparation et l'administration sont réunis dans des
seront pas suffisantes si les paramétrages de l'échographe coffrets de type « kit complet », permettant une préparation
ne sont pas adaptés. dans des conditions de sécurité.
Après leur injection dans la circulation générale, les
5.2. Propriétés physico-chimiques microparticules se dissolvent et libèrent les microbulles
qui vont amplifier les échos renvoyés pas les territoires
Lévovist®
vasculaires.
Le Lévovist® se présente sous la forme de granules composés
de microparticules de galactose associées à une très faible
5.4. Pharmacodynamie
concentration d'un acide gras physiologique, l'acide palmi-
tique (figure 6.14). Le Lévovist® n'est pas toxique, car il est composé de subs-
tances d'origine naturelle (le galactose est un sucre présent
dans l'alimentation). Après injection, il est métabolisé par le
foie puis éliminé.
CH2OH
L'hexafluorure de soufre se dissout dans le sang et est ensuite
O
expiré rapidement (100 % du produit est éliminé dans les
15 minutes qui suivent l'injection).
OH H H Dans les deux cas, les effets secondaires (nausées, céphalées,
sensation de malaise) sont en général sans gravité, leur fré-
quence est minime et ils régressent spontanément.
H
Cette très bonne tolérance est confirmée par les essais
OH OH
cliniques.
De façon générale, les produits de contraste utilisés en
échographie sont bien tolérés. Ils ne sont ni néphro-
H OH toxiques ni cardiotoxiques et les réactions d'hypersensibi-
Figure 6.14 Structure chimique du galactose (C6H12O6). lité sont rares.
307
Médecine nucléaire
Chapitre 7
Généralités en médecine
nucléaire
Carole Dreyer et Claudine Zorn
1. Introduction 1.2. Techniques in vitro

Les techniques in vitro consistent à réaliser des mesures pré-
1.1. Qu'est-ce que la médecine nucléaire ? cises de l'activité des radio-isotopes présents dans des
La médecine nucléaire intéresse l'application médicale de la échantillons biologiques prélevés. Ces mesures sont réali-
radioactivité artificielle par l'utilisation de sources sées grâce à un activimètre présent dans la « sorbonne ».
radioactives non scellées (contrairement à la curiethérapie Une sorbonne est une enceinte plombée, vitrée, équipée de
qui utilise des sources scellées, voir chapitre 9). Un risque de gants, dans laquelle est incorporée une hotte à flux laminaire
dispersion est omniprésent, on parle alors de contamination grâce à laquelle est maintenue une atmosphère en dépres-
radioactive. sion. Le système de ventilation est indépendant et possède
L'origine de la médecine nucléaire remonte à 1934, des filtres qui sont à renouveler tous les ans (figure 7.1).
lorsqu'Irène et Frédéric Joliot-Curie découvrent la radioacti- Les échantillons mesurés peuvent être de différentes
vité artificielle, ce qui leur vaut un prix Nobel de chimie un natures : sang, sérum, urine, selles, salive, fragments de tissu
an plus tard. Ils ont isolé l'isotope 30P du phosphore qui est le ou autre.
premier radioélément artificiel découvert, c'est-à-dire un Pour qu'un comptage sur échantillon soit correct, il faut veil-
élément chimique rendu radioactif par une intervention ler à ce que chaque échantillon soit dans un milieu identique.
humaine (résultat de fission nucléaire, cyclotron). De plus, les ustensiles utilisés pour les comptages (fioles ou
Actuellement, la médecine nucléaire est une discipline en tubes à essais) doivent être semblables et les volumes
pleine évolution. Elle représente une activité diagnostique doivent être égaux. La géométrie de comptage est alors res-
à hauteur de 90 %, associée à une activité thérapeutique à pectée grâce aux conditions géométriques de mesures
10 %. strictes et reproductibles.
Les corps radioactifs peuvent être produits, manipulés, dosés Ces techniques in vitro regroupent également les activités de
et administrés au patient. L'utilisation de ces substances biologie consacrées aux dosages radio-immunologiques.
radioactives exige une manipulation rigoureuse, dans le res- Ces dosages sont fondés sur le principe de la réaction anti-
pect des règles de radioprotection et des contraintes liées au gène–anticorps. On adjoint un traceur radioactif ou mar-
risque de dispersion et donc de contamination interne ou queur à ce couple antigène–anticorps qui doit pouvoir
externe.
La médecine nucléaire permet d'explorer l'aspect fonction-
nel ou métabolique des organes et non l'aspect anato-
mique. Le plus souvent, le produit radioactif est administré
au patient par injection intraveineuse. Il est ainsi fixé dans
l'organisme spécifiquement selon la nature de la molécule
ou de l'atome marqué (par exemple l'iode 123 est métabo-
lisé par la glande thyroïde). Cette substance radioactive
émet un rayonnement électromagnétique ou particulaire
lors de sa désintégration et permet ainsi de « tracer » les dif-
férentes phases de leur biodistribution.
À l'aide d'un détecteur externe, la répartition de la radioacti-
vité dans l'organisme est mesurée et visualisée sous forme
d'une image scintigraphique.
Afin de pouvoir poser un diagnostic médical, il est nécessaire
de pouvoir repérer et doser le traceur radioactif quel que soit
le milieu où il se trouve. On peut ainsi définir trois techniques Figure 7.1 Sorbonne de marque Lemer Pax intégrant un flux laminaire.
regroupées dans les secteurs in vitro et in vivo. Elle équipe le service de médecine nucléaire du CHU de Strasbourg.

311
Chapitre 7 Médecine nucléaire
Généralités en médecine nucléaire
émettre un signal quantitativement mesurable. L'isotope le Notons au passage que le becquerel (symbole Bq) est une
plus utilisé est l'iode 125, émetteur gamma de période unité permettant de mesurer la radioactivité. Son nom fait
60 jours. Cela nous permet ainsi un comptage précis et sen- honneur à Henri Becquerel qui a découvert la radioactivité
sible des hormones, des vitamines B12 avec le test de naturelle en 1896. 3,7.1010 désintégrations par seconde, soit
Schilling utilisant le cobalt 57, des marqueurs tumoraux, des 3,7.1010 Bq, correspondent à 1 Ci, nommé ainsi en hommage
médicaments… à Pierre et Marie Curie.
En hématologie isotopique, ces techniques in vitro per- Une seconde application thérapeutique consiste à traiter
mettent également, par dilution, la détermination des des affections de la membrane synoviale contenue dans les
volumes sanguins, essentiels dans le diagnostic des polyglo- articulations, des rhumatismes, de la polyarthrite rhuma-
bulies, des anémies, des dysprotéinémies et des hypovolé- toïde… On réalise alors une synoviorthèse isotopique par
mies. En effet, le nombre d'hématies par unité de volume de injection intra-articulaire d'un radio-isotope. Ces radio-iso-
sang n'a aucune signification sans la connaissance du volume topes émetteurs β− utilisés peuvent être le sulfure de rhé-
de sang. Dans différentes situations pathologiques, la varia- nium 186, le citrate d'erbium 169 ou le citrate d'yttrium 90.
tion du volume plasmatique peut entraîner des erreurs d'es- Ce geste provoque une cytolyse des tissus inflammés et de
timation du volume globulaire quand seule la numération la synoviale grâce aux rayonnements β−. Le choix d'un de
est prise en considération. Ces volumes sont le plus souvent ces radio-isotopes se fait en tenant compte de l'énergie
déterminés grâce au technétium 99. du β− émis et donc de son parcours moyen dans les tissus
mous et de la taille de l'articulation à traiter.
D'autres exemples peuvent illustrer cette radiothérapie
1.3. Techniques in vivo interne métabolique :
À visée thérapeutique – l'injection d'iode 131 associée à la méta-iodo-benzyl-
Ces applications à visée thérapeutique consistent à admi- guanidine (MIBG) afin de traiter les neuroblastomes et
nistrer à un patient une quantité assez importante de phéochromocytomes ;
radioactivité sous une forme particulière choisie, injectable – l'injection de microsphères chargées d'yttrium 90 par voie
ou per os, pour que la concentration radioactive soit maxi- intra-artérielle, dans les vaisseaux alimentant une tumeur
male au niveau du tissu que l'on veut détruire. Le radio-iso- hépatique. Ce traitement par radioembolisation nécessite
tope utilisé doit posséder un caractère suffisamment la collaboration du secteur interventionnel ;
ionisant afin de pouvoir détruire la cellule cible en y dépo- – l'injection d'anticorps marqués à l'yttrium 90 (Zevalin®)
sant un maximum de dose. On parle de radiothérapie qui représente une thérapeutique possible du lymphome
interne métabolique. Le rayonnement émis est dans ce cas malin non hodgkinien (LMNH) à cellule B ;
essentiellement de nature β− et concerne plus rarement le – l'injection de strontium 89, de samarium 153 qui permet
rayonnement α. Le transfert linéique d'énergie noté TLE, un traitement palliatif des métastases osseuses
qui correspond à la quantité d'énergie déposée par unité de douloureuses ;
longueur, doit être bien plus élevé que celui du rayonnement – l'injection du radium 223, connu sous le nom d'alpharadin,
gamma utilisé à visée diagnostique (voir chapitre 13). permet une fixation sur la corticale osseuse. Étant un
Cette technique à visée thérapeutique s'exerce dans la des- mimétique du calcium, le rayonnement α émis par ce
truction des résidus thyroïdiens après chirurgie du cancer radiopharmaceutique agit comme une microradiothéra-
et pour certaines hyperthyroïdies (maladie de Basedow). pie sur les cellules métastatiques osseuses. Le TLE de cette
Dans ce premier exemple, l'administration de la radioactivité particule est encore plus élevé que celui de la particule β−
se fait per os sous la forme d'une capsule d'iode 131 (iodure (strontium 89 et samarium 153), ce qui favorise une dimi-
de sodium 131I, émetteur β− et γ associé qui permet une nution de la myélotoxicité.
acquisition scintigraphique). La dose est adaptée à chaque Bien que requérant d'évidentes mesures de radioprotection,
patient en tenant compte de la pathologie, du taux de cap- tous ces traitements ont l'avantage d'une grande simplicité
tation de l'iode par la thyroïde et du poids de cette glande. et d'une facilité d'application comparativement au geste
Étant donné que l'iode est nécessaire à la synthèse des hor- chirurgical, en entraînant la destruction sélective du tissu
mones thyroïdiennes, cet atome d'iode radioactif sera direc- pathologique. Les applications sont multiples et en constant
tement capté et métabolisé dans la thyroïde. Il se produit développement.
ainsi une irradiation interne sélective, préservant les
organes voisins. L'iode 131 émet deux types de rayonne- À visée diagnostique
ment : le rayonnement γ et le rayonnement β−. C'est ce der- Ce domaine est celui de l'imagerie scintigraphique qui
nier rayonnement qui est utile dans la destruction du tissu consiste à administrer un radio-isotope à l'homme dans le
résiduel puisqu'il possède un parcours moyen de l'ordre de but d'obtenir une image fonctionnelle métabolique à dif-
2 mm au sein de la cellule. Si l'activité prescrite est impor- férentes échelles : les récepteurs, les cellules, le tissu, un
tante (> 740 MBq), le patient sera placé en isolement dans organe, un ensemble d'organes, le corps en entier. Le radio-
une chambre plombée pendant les trois premiers jours de isotope employé doit avoir un rayonnement suffisamment
son traitement afin de protéger son entourage des rayonne- pénétrant pour pouvoir être détecté en ressortant du
ments émis par l'iode 131. patient et peu ionisant afin de limiter le dépôt d'énergie le
312
Médecine nucléaire Chapitre 7
long de leur parcours. Le TLE de ce rayonnement est alors charges. Le nombre de nucléons est noté A : il correspond au
faible (voir chapitre 13). L'énergie d'émission de ce rayonne- nombre de masse. Le nombre de neutrons est noté N et on
ment gamma doit être comprise entre 60 et 500 keV et le obtient donc l'égalité suivante : N = A − Z.
radio-isotope ne doit pas avoir d'émission parallèle de parti- Les masses du proton et du neutron sont à peu de chose près
cules fortement ionisantes comme les rayonnements α et β. égales (mp = 1,6726.10–27 kg et mn = 1,6750.10 −27). Or la
La scintigraphie visualise, par détection externe, la réparti- somme des masses des constituants est supérieure à la masse
tion des atomes radioactifs émetteurs gamma, éventuelle- du noyau. Ce défaut de masse correspond à l'énergie de liai-
ment couplés à une molécule spécifique. Cette molécule son nécessaire pour assurer la cohésion du noyau.
spécifique, également nommée vecteur, permet de diriger Pour chaque type de noyau, on peut ainsi définir un couple
les atomes radioactifs vers un organe cible. (A, Z). On écrit symboliquement le noyau , où X corres-
Cette dernière peut être de différente nature : pond au symbole de l'élément chimique auquel appartient
– une molécule, comme l'hydroxyméthylène diphospho- le noyau.
nate utilisée pour l'exploration osseuse ; Un élément chimique est défini par son numéro atomique Z.
– une hormone, comme la somatostatine utilisée pour la Deux noyaux possédant le même nombre de protons
mise en évidence de tumeurs possédant des récepteurs à (même Z), mais un nombre de masse différent (A ≠) sont
cette dernière ; appelés isotopes. Deux isotopes possèdent les mêmes pro-
– une particule, comme les macro-agrégats d'albumine priétés chimiques du fait de leur nombre égal d'électrons mais
humaine utilisés afin d'explorer la perfusion pulmonaire. leurs propriétés physiques diffèrent car leur nombre de neu-
On suit ainsi le devenir de cette molécule marquée, qui trons n'est pas identique. Exemple : le carbone et .
n'est autre que le radiopharmaceutique, en détectant la Autour du noyau se trouve donc le cortège électronique,
radioactivité qui lui est liée. On apprécie alors son métabo- composé d'électrons chargés négativement et dont la masse
lisme, cette molécule étant le traceur du phénomène que est bien plus faible que celle du proton ou du neutron
l'on souhaite étudier. (9,1.10− 31 kg).
Le patient, ou plus spécifiquement l'organe examiné, devient Un atome est électriquement neutre, ce qui veut dire qu'on
alors lui-même une « source lumineuse radioactive ». y trouve le même nombre de protons et d'électrons. Les élec-
Actuellement sur le marché, de nombreux atomes radioac- trons gravitent autour du noyau en formant ce que l'on
tifs sont proposés par divers laboratoires, mais depuis 1967 appelle le nuage électronique structuré en niveaux d'énergie.
le marqueur radioactif le plus fréquemment utilisé est le Chaque couche électronique peut accueillir un nombre
technétium 99 métastable dont la période est de déterminé d'électrons. Les trois premières couches électro-
6,02 heures. Le technétium 99 m est un radionucléide émet- niques sont appelées couches K, L et M et peuvent contenir
teur gamma dont l'énergie émise est de 140 keV. Il est au maximum respectivement 2, 8 puis 18 électrons. Le
obtenu lors de la désintégration radioactive d'un élément nombre d'électrons maximum par couche est donné par 2n2
parent : le molybdène. On parle de générateur molybdène/ où n correspond au numéro de la couche concernée
technétium. (figure 7.2).
Ce marqueur radioactif associé à une molécule précise per- L'énergie d'un atome peut varier, car les électrons peuvent
mettra d'obtenir des images de répartition, mais également passer d'une couche électronique à une autre d'énergie diffé-
des images de la physiologie des organes, des représenta- rente. Selon les cas, on aura soit restitution d'énergie, soit la
tions de débits, de flux artérioveineux, de débit sanguin céré- transition nécessitera un apport d'énergie. Cependant, un
bral et autre… atome ne peut exister que dans certains états d'énergie bien
Les images sont obtenues grâce à l'enregistrement radioactif définis ; on dit que l'énergie d'un atome est quantifiée ou
par les gamma caméras. Ces appareils peuvent effectuer des encore que les niveaux d'énergie sont discrets.
balayages du corps entier, réaliser des champs statiques et
dynamiques ou encore des acquisitions tomographiques e
M e e
permettant des reconstructions dans tous les plans de
électronique
e L e e
Nuage
l'espace. e Electron
e e K e e
e
e e
2. Radioactivité e
P Proton
Noyau
e e
2.1. Atome
Un atome peut se définir comme la plus petite partie d'un
e
e N Neutron
corps simple pouvant se combiner chimiquement avec un e

e e e
autre ; c'est le constituant élémentaire de la matière. Il se com- e
pose d'un noyau entouré d'un cortège électronique. Le noyau e e
e
est constitué de nucléons, à savoir des protons de charge posi- e
e
tive et des neutrons de charge nulle. Le nombre de protons est
noté Z : il correspond au numéro atomique ou nombre de Figure 7.2 Schéma simplifié d'un atome.
313
On peut ainsi représenter les énergies d'un atome sous forme La radioactivité naturelle découverte en 1896 par Henri
d'un diagramme énergétique : Becquerel peut être définie comme la propriété qu'ont cer-
– l'état stable est l'état de plus basse énergie : c'est l'état tains éléments (éléments pères) de se transformer spontané-
fondamental ; ment en un autre élément (élément fils) par désintégration
– les autres états sont dits excités ; du noyau atomique. Cette transformation s'accompagne de
– lorsque l'électron n'est plus lié à l'atome, c'est-à-dire l'émission d'une particule (α ou β) ainsi que la plupart du
lorsqu'il a eu un apport suffisant d'énergie pour être libéré, temps d'un rayonnement γ de type onde électromagné-
on dit que l'atome est ionisé. tique. Les rayonnements gamma ont une énergie supérieure
Les travaux de Planck, à la fin du xixe siècle, ont démontré à 105 eV et leur longueur d'onde est inférieure à 10− 11 m.
que l'énergie lumineuse était transportée par des photons. Le technétium 99 métastable (99mTc) est un isotope remar-
L'énergie de ces photons correspond à un quantum d'éner- quable, ce qui explique sa large utilisation en médecine
gie bien précis. Lorsqu'un électron passe d'un niveau d'éner- nucléaire (figure 7.4).
gie E2 (couche électronique L) à un niveau d'énergie inférieur En plus d'avoir le même Z que le technétium 99, il est son
E1 (couche électronique K), on aura restitution de l'énergie isomère à vie longue, c'est-à-dire qu'il est capable de se
sous forme d'émission d'un photon d'énergie : maintenir anormalement longtemps dans un état d'excita-
tion avant de retourner à un état stable par émission d'un
E = E2 − E1 = hc/λ
rayonnement gamma. Le 99mTc se désexcite et cède au milieu
Avec : h = 6.626.10 J.s : constante fondamentale de Planck ;
− 34
extérieur son excès d'énergie sous forme d'un rayonne-
c = 3.108 m.s− 1 : célérité de la lumière dans le vide ; λ : lon- ment γ pur afin d'aboutir au noyau fils. C'est un phénomène
gueur d'onde de la lumière dans le vide (en m). secondaire à l'émission de la particule β−. Ces noyaux pré-
Par ailleurs, pour qu'un électron passe d'un niveau d'énergie sentent ainsi un grand intérêt pour les explorations scinti-
E1 à un niveau d'énergie E2, cela nécessite un apport d'éner- graphiques du fait de leur émission γ non accompagnée de
gie, on parle alors d'absorption du photon. Cependant ce rayonnement corpusculaire, ce qui limite l'irradiation à
photon ne pourra être absorbé et le transfert électronique l'organisme.
ne se fera que si le photon a une énergie au moins égale à la Le 99mTc est obtenu au sein même des services de médecine
différence d'énergie des deux niveaux considérés (figure 7.3). nucléaire par l'intermédiaire des générateurs de molybdène/
Lors de transitions électroniques au sein des couches pro- technétium. Le molybdène 99, précurseur du technétium 99,
fondes de l'atome, ce sont la plupart du temps des photons X est lui-même produit dans un réacteur nucléaire par bom-
qui sont émis. Leur longueur d'onde varie de 10− 8 à 10− 11 m bardement d'une cible d'uranium 235 par des neutrons.
et leur énergie de 102 à 105 eV. Tout comme dans l'atome vu précédemment, l'énergie du
noyau est quantifiée, cela implique que chaque radionu-
2.2. Stabilité du noyau et radioactivité cléide ne pourra émettre qu'un certain nombre de photons
Un noyau est dit stable lorsqu'il garde sa cohésion et ne gamma d'énergie déterminée correspondant aux transitions
subit aucune modification spontanée au cours du temps. Les énergétiques nucléaires. Ce rayonnement est caractéristique
noyaux stables ont pratiquement autant de protons que de de chaque isotope. Cette propriété permet donc, à partir
neutrons pour un nombre de masse inférieur à 20 et un léger d'un rayonnement gamma émis, de retrouver l'isotope en
excès de neutrons pour un nombre de masse supérieur à 20. question.
Certains noyaux peuvent cependant se décomposer spontané-
ment : on dit qu'ils sont instables ou radioactifs. En principe,
ces noyaux présentent une des caractéristiques suivantes :
– excès de neutrons par rapport au nombre de protons ;
– excès de protons par rapport au nombre de neutrons ;
– nombre de masse trop élevé ;
– excès d'énergie interne.
Absorption Emission
-
- -
- -
Noyau Noyau
+ +
- - - -
- -
- -
- -
Figure 7.3 Transitions électroniques avec émission ou absorption d'un Figure 7.4 Transmutations du molybdène 99 au technétium 99 en pas-
photon. sant par le technétium 99 m.
314
L'élément fils obtenu peut également, lors de certaines – capture d'un électron du cortège électronique par le
désintégrations, être radioactif à son tour et aboutir, plus ou noyau qui permet la transformation d'un proton en
moins vite, à un noyau stable. neutron.
Lors de toute transformation, on a conservation du nombre Équation de la réaction :
de charge, du nombre de nucléons et de l'énergie totale du A
X + -01 e ® A
Y +g
Z -1
système. Z
A
Z X ® AZ’’Y + za P + g 2.3. Décroissance radioactive
Avec : A = A′ + a et Z = Z′ + z. La désintégration d'un noyau radioactif est un phénomène
En fonction des particules émises, on distingue différents spontané et imprévisible. Cependant, pour chaque type de
types d'émissions radioactives (figure 7.5). noyau instable, on peut définir une probabilité de désinté-
gration par unité de temps. Cette probabilité est notée λ et
Radioactivité α correspond à la constante radioactive, propre à chaque
La radioactivité α s'applique principalement pour les noyaux atome. Lorsque la constante radioactive d'un atome est
lourds qui contiennent un grand nombre de protons et de grande, la période de celui-ci sera forcément faible et
neutrons. On aura désintégration du noyau père avec émis- inversement.
sion d'un noyau d'hélium 24He. L'activité A d'un échantillon d'éléments radioactifs corres-
Équation de la réaction : pond au nombre de désintégrations par unité de temps.
A-4 L'unité de l'activité est le becquerel et un becquerel corres-
A
Z X® Y + 24 He + g
Z -2 pond à une désintégration par seconde (ancienne unité le
Radioactivité β− curie : 1 mCi = 37 MBq).
Ce type de radioactivité est propre aux noyaux instables At = λ N(t) = Aoe− λt = Aoe− t/τ
ayant un excès de neutrons. Un neutron du noyau père va Avec : At = l'activité au temps t (Bq) ; Nt = le nombre de
se transformer en un proton avec émission d'un électron ou noyaux radioactifs au temps t ; λ = la constante radioactive
particule β−. (s− 1) ; Ao = l'activité au temps to (Bq) ; τ = 1/λ : constante de
Équation de la réaction : temps (s).
A
X® A
Y + -01 e + g La demi-vie ou période (notée T en s) d'un noyau radioactif
Z Z +1
est la durée nécessaire pour que son activité soit divisée par
Radioactivité β+ deux, c'est-à-dire le temps au bout duquel la moitié des
On observe ce phénomène pour les noyaux ayant un excès noyaux se seront désintégrés :
de protons. Cet excès de protons peut être corrigé de deux T = ln2/λ = τ ln2
façons : Dans un souci de radioprotection pour le patient, il est inté-
– transformation d'un proton en neutron dans le noyau, ressant en médecine nucléaire d'utiliser des radioéléments
accompagnée de l'émission d'un positon ou particule β+, dont la période est relativement courte.
antiparticule de l'électron ; c'est-à-dire une particule de Les isotopes les plus couramment utilisés sont indiqués dans
même masse mais de charge opposée. le tableau 7.1.
Équation de la réaction :
Tableau 7.1 Principaux radio-isotopes utilisés en médecine
A
Z X® A
Y + +01 e + g
Z -1
nucléaire.
Énergie
Radio- Énergie
N Zone de radioactivité α Période β− pour 131I et
isotopes gamma
β+ pour 18F
é
100 Zone de 99m

Tc 6,02 heures 140 keV
ilit
radioactivité ß -
tab
201
Tl 73,5 heures 75 keV,
135 keV,
es
167 keV
ed
I 13 heures 159 keV,
n
123
Zo
+ 530 keV
Zone de radioactivité ß 131
I 8 jours 364 keV 340 keV,
610 keV
Isotones (même N)
67
Ga 78 heures 93 keV,
184 keV,
296 keV
Isotobares (même A)
111
In 2,8 jours 172 keV,
Isotopes (même Z) 247 keV
Z 81m
Kr 13 secondes 190 keV
100
18
F 110 minutes 511 keV 634 keV
Figure 7.5 Diagramme de stabilité.
315
L'adjonction du vecteur au radionucléide permet d'achemi-

Rappel ner cet isotope à l'organe ou à l'ensemble d'organes que l'on
Les rayons X et γ sont de même nature. Ce sont tous deux des
ondes électromagnétiques transportant de l'énergie mais ne
souhaite explorer. Chaque vecteur est spécifique à un organe
possédant ni charge ni masse. Leur différence réside dans leur et peut être de nature différente. L'ensemble du médicament
origine : radiopharmaceutique va être absorbé, distribué, métabolisé
– les rayons X sont produits lors de réarrangements électro- puis éliminé par l'organisme.
niques de l'atome (ou désexcitation de l'atome) = rayonne- Par exemple, l'hydroxyméthylène diphosphonate (HMDP)
ment extranucléaire ; associé au 99mTc se fixe sur le tissu osseux proportionnelle-
– les rayons γ sont émis lors de la désexcitation d'un noyau ment au remaniement osseux, c'est-à-dire à l'activité ostéo-
radioactif après désintégration de ce dernier = rayonne- blastique, en fonction de la vascularisation et de la
ment nucléaire.
perméabilité capillaire.
Cependant, il peut exister un chevauchement entre les
Un médicament radiopharmaceutique se caractérise ainsi
rayons X de haute énergie et les rayons γ de basse énergie.
Afin de revoir les différentes interactions de ces particules et par des propriétés à la fois :
photons avec la matière nous vous renvoyons au – physiques : période physique de l'isotope notée Tp (voir
chapitre 13. plus haut Décroissance radioactive) ;
– pharmacologiques : période biologique notée Tb corres-
pondant au temps nécessaire pour que l'organisme éli-
mine la moitié des molécules administrées.
3. Radiopharmaceutiques De ceux deux propriétés en découle la période effective
3.1. Quelques définitions notée Te correspondant au temps nécessaire pour que la
radioactivité dans l'organisme diminue de moitié :
Qu'est-ce qu'un radiopharmaceutique ?
1/Te = 1/Tp + 1/Tb
Un radiopharmaceutique ou traceur est un médicament à
visée diagnostique, pronostique, voire thérapeutique. Son 3.2. Élaboration du radiopharmaceutique
principe actif est fondé sur les propriétés de l'émission Production du marqueur
radioactive d'un radioélément. Il ne peut être prescrit que
par un médecin nucléaire et délivré par un radiopharmacien. Les marqueurs utilisés en médecine nucléaire peuvent être
La législation appliquée à ce médicament est identique à produits de différentes manières.
celle appliquée à tout autre médicament « classique
» Le 201Tl, l'123I, l'111In ou encore le 18F sont produits par des
(études précliniques, cliniques, autorisation de mise sur le cyclotrons médicaux, correspondant à des accélérateurs
marché…). de particules. Ce procédé consiste à bombarder une cible
Le médicament radiopharmaceutique est composé par un avec des particules chargées et accélérées.
isotope radioactif dénommé radionucléide ou radioélé- Un cyclotron est constitué de deux cavités métalliques en
ment et le plus souvent combiné à un vecteur. forme de demi-cylindres, les dees, séparés par un intervalle.
Ce médicament peut se présenter sous différentes formes L'ensemble est maintenu dans un vide poussé.
galéniques : Dans le cas du 18F, la particule utilisée est le proton. Cette
– sous forme de solution injectable dans la majorité des cas particule est progressivement accélérée grâce à un champ
(la scintigraphie osseuse : HMDP-99mTc) ; électrique alternatif appliqué entre les 2 dees. La particule
– sous forme de gaz (la ventilation pulmonaire : Téchnégas®, étant soumise à la force électrique F = q.E. Le proton bénéfi-
krypton) ; cie d'un « quantum » d'énergie à chaque passage dans cet
– sous forme buvable (la déglutition isotopique : phytate de intervalle, à savoir 2 fois par tour complet. Cette même par-
sodium-99mTc) ; ticule est également déviée à l'aide d'un champ magnétique
– sous forme de gélule ou capsule (traitement de la thy- uniforme qui règne à l'intérieur de chaque dee. Elle est sou-
roïde : iodure de sodium 131I). mise à la force magnétique de Lorentz : F = q.V.B. Ce champ
magnétique lui confère un mouvement semi-circulaire de
rayon R = m.V/q.B. À chaque demi-tour, le rayon R aug-
Isotope radioactif
mente. Lorsque la vitesse et l'énergie atteinte par la particule
(marqueur ou radionucléide) radiopharmaceutique sont suffisantes (plusieurs MeV), elle quitte le dee et est diri-
=
+ (traceur) gée vers une cible contenant de l'eau enrichie en oxygène
vecteur (molécule froide) (H2O18). L'impact permet d'obtenir une solution de fluor
sous forme 18F− par piégeage sur une résine échangeuse
d'ions. La durée d'irradiation de la cible peut varier de 2 à
Qu'est-ce qu'un vecteur ? 3 heures selon les quantités à produire (figure 7.6).
Un vecteur est également nommé trousse. Il correspond à D'autres isotopes, tels l'131I ou le 99Mo sont quant à eux pro-
une préparation de structures organiques plus ou moins duits par des réacteurs nucléaires. Ils sont le résultat d'une
complexes qui, reconstituée ou combinées au radionucléide, fission nucléaire par bombardement neutronique d'une
forme le médicament radiopharmaceutique. cible.
316
Figure 7.6 Principe de fonctionnement d'un cyclotron pour la production de 18F.
Des générateurs sont livrés dans les services de médecine

nucléaire. C'est le cas du générateur 99Molybdène/
99mTechnétium ou encore du générateur 81Rubidium/
81mKrypton. L'opération se déroulant à l'intérieur du géné-
rateur consiste à séparer le radionucléide père de l'élément
fils. L'élément radioactif d'intérêt est récupéré par élution du
générateur.
Prenons l'exemple du générateur de 99Mo/99mTc.
Ce générateur se compose d'une solution de NaCl 0,9 %
reliée par une tubulure à la colonne d'alumine. Sur cette
colonne d'alumine se trouve le molybdène, qui de façon
spontanée et aléatoire va se désintégrer en 99mTc : 87 % du
molybdène se désintègre en 99mTc et les 13 % restant se
désintègrent directement en 99Tc, non utiles à la détection et
de période 2,1.105 ans.
Lorsque le NaCl pénètre au niveau de cette colonne, le tech-
nétium alors formé se désolidarise de la colonne d'alumine,
alors que le molybdène a la propriété de rester fixé à cette
dernière. On obtient ainsi du technétium sous forme de
pertechnétate de sodium (forme oxydée du 99mTc : Figure 7.7 Élution du générateur de 99Mo/99mTc.
99m
TcO4−Na+) ; cette opération correspond à une élution,
amorcée par la mise en place d'un flacon d'élution sous À titre d'exemple, un générateur de 13 GBq à la livraison est
vide. Le produit final obtenu étant appelé l'éluat. Ce géné- utilisé en moyenne pendant 3 jours et permet de préparer
rateur comporte une enceinte de plomb afin de limiter l'ir- des doses radioactives pour 70 patients environ. Il est néces-
radiation et est placé dans la sorbonne, qui est une enceinte saire d'éluer au moins une fois par jour le générateur, afin de
blindée, équipée de gants et d'un système de ventilation limiter la quantité de 99Tc, inutile aux préparations radio-
indépendant avec filtres, maintenue en dépression pharmaceutiques. Lorsque le générateur n'est plus utilisé, il
(figure 7.7). est placé en décroissance avant son retour au fournisseur.
Lorsque le 99mTc est élué, le processus de production reprend L'élution peut également se faire avec un gaz ; c'est le cas du
(figure 7.8). générateur 81Rb/81mKr (rubidium/krypton).
317
Figure 7.8 Évolution des activités du 99mTc et du 99Mo en fonction du temps.
Figure 7.9 Sorbonne blindée, de marque Comecer (A). Équipement du service de médecine nucléaire du CHU de Strasbourg. Marquage des vecteurs
au sein de la sorbonne (B).
Marquage du vecteur cieront alors avec le ligand. Le médicament radiopharma-

Un radio-isotope peut être utilisé tel quel, sous forme ceutique est ainsi formé. Afin que la réaction chimique soit
chimique simple (ex. : le TcO4−, c'est-à-dire le pertechnétate totale, la quantité de vecteur est toujours largement supé-
afin de réaliser une scintigraphie thyroïdienne), ou alors être rieure afin qu'il ne reste plus de technétium libre dans le
couplé à une structure organique. Dans ce dernier cas, il est flacon. Il faut toutefois respecter les activités et les volumes
alors nécessaire d'effectuer un radiomarquage au sein d'une recommandés à injecter, en fonction de la trousse utilisée (se
enceinte blindée (figure 7.9). référer à la notice de préparation de la trousse).
Ce marquage peut être réalisé de deux façons différentes. À noter que certaines préparations peuvent nécessiter une
D'un point de vue radiochimique, il convient alors de procé- étape de chauffage au bain-marie, d'agitation ou de repos
der au marquage d'un vecteur ayant une haute affinité pour selon les besoins de la réaction de radiomarquage.
un organe défini. Le marqueur peut ainsi s'associer au vec- La plupart de ces manipulations sont réalisées dans le service de
teur par soit : médecine nucléaire même, dans une sorbonne. Elles sont exé-
– complexation : union de l'isotope à un complexe ; cutées sous le contrôle du radiopharmacien. Elles nécessitent
– liaison covalente simple : partage de deux électrons. un respect strict des règles d'asepsie et de radioprotection.
En routine clinique, c'est le marquage au 99mTc qui reste le L'association par liaison covalente simple peut être illustrée par
plus couramment utilisé, du fait de sa rapidité et de sa sim- le principal médicament radiopharmaceutique employé à la
plicité d'exécution. Dans ce marquage par complexation, on tomographie par émission de positons couplée à la tomodensi-
retrouve le plus souvent dans la trousse matérialisée par un tométrie (TEP-TDM) : le 18F-FDG (18F-fluorodéoxyglucose).
flacon en verre, un réducteur et un ligand sous forme lyophi- En effet, le 18F, issu du cyclotron, est un isotope d'élément
lisée. En injectant la solution contenant l'isotope radioactif léger et donc facilement incorporable à des molécules biolo-
dans la trousse, en évitant toute surpression dans le flacon, la giques, le D-glucose, sans modifier leur conformation spa-
réduction des ions pertechnétates a lieu. Ces derniers s'asso- tiale. Un groupe hydroxyle (OH) est remplacé par un atome
318
radioactif de 18F. Ce radiomarquage est effectué au sein d'un guines et enfin de marquer les cellules d'intérêt, qui seront
automate de production. Le 18F-FDG est livré « prêt à l'em- réinjectées au patient. La collaboration d'un laborantin est
ploi » dans les services de médecine nucléaire. indispensable dans ces étapes de séparations cellulaires.
Pour certains examens, il peut également être nécessaire de Les principaux médicaments radiopharmaceutiques utili-
procéder à des marquages cellulaires. Dans ce cas, il convient sés en médecine nucléaire sont retranscrits sous forme de
de réaliser préalablement un prélèvement sanguin au patient, tableau en distinguant le vecteur du marqueur
puis de procéder à la séparation des différentes cellules san- (tableau 7.2).
Tableau 7.2 Récapitulatif des principales utilisations de marqueurs et vecteurs ainsi que des exemples d'activités injectées et
d'indications.
Examen Vecteur Marqueur Activité Indications
Scintigraphie osseuse MDP (méthylène diphospho- 99m
Tc 700 MBq Algodystrophie, ostéomyélite, fracture,
nate) ou HMDP (hydroxymé- recherche de métastases osseuses,
thylène diphosphonate) ostéosarcomes, maladie de Paget…
Scintigraphie Chlorure de thallium 201
Tl 110 MBq à l'effort et Maladie coronarienne
myocardique 40 MBq au repos
Tétrofosmine ou sestamibi 99m
Tc 300 MBq à l'effort et Ischémie myocardique, infarctus du
800 MBq au repos myocarde
Scintigraphie des cavités Pyrophosphate stanneux 99m
Tc 800 MBq Mesure de la fraction d'éjection ventricu-
cardiaques laire et du débit cardiaque, bilan avant
chimiothérapie ou opération chirurgicale
Perfusion pulmonaire Macroagrégats d'albumine 99m
Tc 240 MBq Embolie pulmonaire, cancer bronchique,
humaine emphysème, bilan avant lobectomie
Ventilation pulmonaire Pertechnétate de sodium 99m
Tc 370 MBq dans le circuit
entraînent 37 MBq au
niveau des alvéoles
81m
Kr
Scintigraphie Pertechnétate de sodium 99m
Tc 130 MBq Ectopies thyroïdiennes, goitre et nodules
thyroïdienne Iodure de sodium 123
I 10 MBq thyroïdiens, hyperthyroïdie
Scintigraphie MIBI 123
I + 99mTc 50 MBq d'123I et Hyperparathyroïdie
parathyroïdienne (méthoxy-isobutyl-isonitrile) 700 MBq de 99mTc
Scintigraphie cérébrale ECD (ethyl cysteinate dimer) ou 99m
Tc 800 MBq/500 MBq Recherche d'anomalies de perfusion
HMPAO (hexaméthyl-propy- cérébrale, d'ischémie
lène amine-oxyme)
ECD/HMPAO + ioflupane 99m
Tc + 123I 800/500 MBq de 99mTc et Diagnostic différentiel entre tremblement
(transporteur dopamine) 150 MBq d'123I et maladie de Parkinson
Scintigraphie rénale DMSA (dimercaptosuccinic 99m
Tc 37 MBq Étude de la morphologie du cortex rénal,
acid) localisation de rein ectopique
DTPA (diethylene-triamine 99m
Tc 200/370 MBq Étude de la perfusion rénale, de la
penta-acetic acid) ou fonction rénale et des voies urinaires,
MAG3 détermination du débit de filtration
(mercapto-acétyl-tri-glycine) glomérulaire
Scintigraphie à la MIBG MIBG 123
I 185 MBq Recherche de phéochromocytome ou de
(méta-iodobenzylguanidine) neuroblastome
Octréoscan Pentétréotide 111
In 200 MBq Recherche de certaines tumeurs
neuro-endocrines, réceptrices à la
somatostatine
Scintigraphie Iodocholestérol 131
I 40 MBq Hypercorticisme, hyperaldostéronisme,
corticosurrénalienne tumeur corticosurrénalienne
Lymphoscintigraphie Nanocolloïdes 99m
Tc 4 × 4 MBq Recherche du ganglion sentinelle
mammaire
TEP au 18F-FDG FDG (fluorodéoxyglucose) 18
F 300 MBq Oncologie (métabolisme glucidique),
neurologie (perfusion cérébrale)
Tissus inflammés Citrate de gallium 67
Ga 170 MBq Recherche de lésions inflammatoire
ou infectés (sarcoïdose, infections…), de lymphome
319
3.3. Contrôles qualité saire du médicament radiopharmaceutique à administrer au

La pertinence diagnostique d'un examen scintigraphique patient. Cette activité doit à la fois répondre aux niveaux de
dépend de sa qualité. L'image scintigraphique peut être altérée références diagnostiques (NRD), être variable selon l'exa-
si la qualité du radiopharmaceutique est insuffisante. Il est men à réaliser et être adaptée au poids du patient.
donc indispensable d'effectuer un contrôle de ces préparations L'activimètre est un instrument autorisant la mesure de la
au même titre que toute autre préparation médicamenteuse. radioactivité. Il est placé dans la sorbonne et permet de
Qu'il s'agisse de l'éluat issu du générateur, des radiopharma- quantifier l'activité du radiopharmaceutique. L'échantillon à
ceutiques livrés prêt à l'emploi ou encore des préparations mesurer est conditionné soit dans un flacon soit dans une
radiopharmaceutiques réalisées au sein du service, ces seringue (figure 7.10).
contrôles se font aux différents stades d'élaboration (indus- L'activimètre est constitué des éléments suivants :
triels ou au sein des services) et par une personne différente de – une alimentation haute tension stabilisée ;
celle ayant fait la préparation. Ces contrôles doivent par ail- – une chambre d'ionisation à puits contenant un gaz sous
leurs satisfaire aux exigences de la pharmacopée européenne. pression ;
– un électromètre pour la mesure de l'intensité du courant
Contrôles physiques d'ionisation généré ;
Il s'agit, dans un premier temps, d'identifier l'isotope en – une électronique de calcul de l'activité ;
mesurant sa période physique, en déterminant la nature de – un dispositif d'affichage couplé à une imprimante afin
l'isotope et enfin en déterminant l'énergie du rayonnement d'étiqueter chaque seringue ou flacon.
émit. Dans un deuxième temps, il est important de vérifier la Quand la source radioactive est placée dans le puits, les
pureté radionucléidique, c'est-à-dire le « rapport, exprimé atomes du gaz sont ionisés. Les cations (ions +) sont attirés
en pourcentage, de l'activité du radionucléide considéré à par l'électrode collectrice négative et les anions (ions −)
l'activité totale de la préparation ». Dans le cas du générateur sont attirés par l'électrode collectrice positive. Un courant
99
Mo/99mTc, il faut s'assurer de l'absence de molybdène 99 électrique est établi. Pour un radioélément donné et un
dans l'éluat (<1/1 000 de l'activité 99mTc). conditionnement donné, une relation linéaire existe entre
Enfin, le contrôle physique se traduit également par la l'activité présente dans l'échantillon à mesurer et l'intensité
mesure de l'activité totale du radiopharmaceutique. du courant établi. Chaque activimètre est étalonné et
nécessite des contrôles qualités afin de garantir la fiabilité
Contrôles chimiques des mesures.
Les contrôles chimiques consistent à :
– mesurer le pH des produits en solution : un pH alcalin
peut révéler une forme chimique autre que le pertechné-
tate et/ou une contamination microbienne ;
– contrôler la pureté radiochimique, le plus souvent par
chromatographie sur couche mince (CCM) : cette dernière
correspond au « rapport, exprimé en pourcentage, de
l'activité du radionucléide sous la forme chimique atten-
due, à l'activité totale de ce radionucléide présent dans la
préparation radiopharmaceutique » ; par exemple, le 99mTc
doit se trouver à plus de 95 % sous la forme de pertéchné-
tate au sein de l'éluat ;
– contrôler la pureté chimique, qui est le « rapport, exprimé
en pourcentage, de la masse de matière présente sous la
forme chimique indiquée, à la masse totale de matière
contenue dans la source » ; par exemple la teneur d'alumi-
nium dans l'éluat de pertéchnétate.
Autres contrôles
Il s'agit de vérifier la stérilité des produits, la limpidité, la
coloration, l'osmolalité, l'apyrogénicité (absence d'endo-
toxines bactériennes)…
Un système d'assurance qualité intégrant les procédures de
préparation, de contrôle, de dispensation des pharmaceu-
tiques est en place. Il permet la traçabilité des préparations.
3.4. Prélèvement du radiopharmaceutique

Lorsque le radiomarquage a été réalisé de manière conforme,
il convient alors de prélever avec précision l'activité néces- Figure 7.10 Principe de fonctionnement simplifié d'un activimètre.
320
4. Radioprotection Il peut exister plusieurs zones réglementées ou spécialement

réglementées dans un même local, mise à part pour la zone
en médecine nucléaire interdite. D'une manière générale, on se limite à deux zones
pour un local.
Rappel Deux cas de figure peuvent se présenter :
La radioprotection concerne les dispositifs qui ont été ins- – le zonage est dit permanent si l'émission est continue sur
taurés au niveau technique, juridique et administratif afin de une heure (une salle de consultation médicale, une salle
protéger les travailleurs et le public contre les radiations ioni- d'injection, le laboratoire chaud…) ;
santes. Les limites de dose annuelle réglementaires sont : – le zonage est dit intermittent si l'émission est discontinue
– pour les travailleurs de la catégorie A : (par exemple lorsque le scanner émet des rayons X ou
20 mSv au corps entier,
lorsque le générateur est uniquement sous tension : la salle
500 mSv aux extrémités,
d'examen TEP-TDM, la salle d'examen disposant d'une
20 mSv au cristallin ;
– pour les travailleurs de la catégorie B : gamma caméra hybride).
6 mSv au corps entier,
150 mSv aux extrémités,
50 mSv au cristallin ; Rappel
– pour le public : 1 mSv au corps entier. Voir chapitre 14.
La femme enceinte est limitée à 1 mSv sur la durée de la gros- La dose équivalente, notée H, est une grandeur de protec-
sesse (voir chapitre 14). tion mesurant l'impact des rayonnements ionisants sur les
tissus biologiques. Elle se définit comme la dose absorbée
4.1. Zonage et balisage (= énergie communiquée à la matière par unité de masse)
corrigée d'un facteur sans dimension WR qui tient compte de
Les différentes zones de travail qui contiennent des sources de la dangerosité du rayonnement considéré. Son unité est le
rayonnements ionisants sont classées en tenant compte du niveau sievert (Sv).
de risque en présence. Un service de médecine nucléaire peut être La dose efficace, notée E, est une grandeur de protection
divisé en deux grandes zones depuis l'arrêté du 15 mai 2006. mesurant l'impact des rayonnements ionisants sur les tissus
Tout d'abord, la zone réglementée sous-divisée en zone surveil- biologiques. Elle se définit comme la somme des doses équi-
lée et en zone contrôlée verte, ensuite, la zone spécialement valentes corrigée d'un facteur sans dimension WT qui tient
réglementée sous-divisée en zones contrôlées jaune, orange et compte de la sensibilité du tissu irradié. Son unité est le sie-
vert (Sv).
rouge. Ces zones sont discriminées en fonction de la dose efficace
Le débit de dose est une grandeur physique correspondant à
au corps entier et de la dose équivalente au niveau des extrémités la dose par unité de temps. Elle se mesure en Gy/h. Pour les
et balisées par des trèfles de couleurs différentes (tableau 7.3). émissions β, γ et X, 1 Gy correspond à 1 Sv.
Tableau 7.3 Les différentes zones existantes dans un service de
médecine nucléaire.
Zones de travail Débit de dose Débit de dose
réglementées efficace (corps équivalente aux
4.2. Circuit des déchets radioactifs
ou spécialement entier) extrémités Une grande partie des déchets produits dans un service de
réglementées médecine nucléaire est susceptible d'être contaminée par
Zone surveillée < 7,5 μSv sur 1 heure < 0,2 mSv sur 1 heure des radionucléides. Ces déchets radioactifs peuvent être
de travail de travail de nature solide (objet piquant, tranchant, coupant,
(exposition externe articles de soins, objet souillé par des liquides biologiques)
Accès réglementé + interne) ou liquide (liquides biologiques, médicament radiophar-
Zone contrôlée < 25 μSv sur 1 heure < 0,65 mSv sur maceutique non utilisé).
de travail 1 heure de travail Le tri et le conditionnement des déchets doivent se faire le
(exposition externe plus en amont possible dans des réceptacles adaptés : pou-
Accès réglementé + interne) belle DASRI (déchets d'activités de soins à risques infectieux)
Zone contrôlée < 2 mSv sur 1 heure < 50 mSv sur 1 heure plombée, boîte OPTC (objet piquant tranchant coupant)
de travail de travail plombée. Le tri est effectué en tenant compte de leur nature
(exposition externe mais aussi en fonction de la période de l'isotope. On dis-
Accès réglementé + interne) tingue trois catégories de périodes : moins de 24 heures ;
moins de 8 jours ; plus de 8 jours. L'entreposage de ces
Zone contrôlée < 100 mSv sur < 2 500 mSv sur
1 heure de travail 1 heure de travail déchets solides se fait dans un local dédié : le local de stoc-
(exposition externe kage primaire et/ou le local de stockage secondaire. La
Accès réglementé + interne) durée d'entreposage ne peut être inférieure à 10 périodes
(10 T) et l'évacuation est permise uniquement si le déchet a
Zone contrôlée > 100 mSv sur –
une activité inférieure à 2 fois le bruit de fond, contrôlé par
1 heure
(exposition externe un portique de détection. Tout déchet solide est répertorié
+ interne) dans un registre.
Accès interdit
321
Les effluents liquides radioactifs sont stockés dans des cuves – la contamination interne : présence de substances
de décroissance reliées aux éviers « actifs ». Le service dis- radioactives à l'intérieur du corps. Elle se concrétise lors de
pose d'au moins deux cuves fonctionnant alternativement l'ingestion quand ces substances sont déposées sur un ali-
(remplissage/stockage), situées dans un local indépendant. ment ou objet porté à la bouche, lors de l'inhalation et lors
L'activité volumique doit être inférieure ou égale à 10 Bq/L d'un passage cutané s'il existe une plaie ou par blessure par
avant évacuation. Un registre est tenu et réservé à la gestion un objet contaminé.
des cuves (figure 7.11). Une contamination est confirmée lorsque l'activité mesurée
Les patients injectés et donc radioactifs sont très fréquem- par le contaminomètre est supérieure à 2 fois l'activité du
ment amenés à vider leur vessie avant de réaliser les images. bruit de fond. Des procédures de décontamination, basées
L'élimination du radiopharmaceutique utilise majoritaire- sur les recommandations de l'Institut de radioprotection
ment la voie urinaire, c'est pourquoi le service dispose de et de sûreté nucléaire (IRSN), sont mises en place dans les
« toilettes chaudes », réservées à ces patients. Une fosse de services de médecine nucléaire afin de pouvoir réagir au plus
décroissance de type fosse septique est interposée entre ces vite et de manière adaptée dans un souci de radioprotection
sanitaires et le collecteur de l'établissement pour éviter un (figure 7.12).
rejet direct dans le réseau d'assainissement. Toute contamination nécessite un rapport d'incident
interne. En cas de suspicion de dépassement des valeurs
4.3. Que faire en cas de contamination ? limites fixées pour les travailleurs exposés aux rayonnements
En médecine nucléaire, on utilise des sources non scellées, ionisants, une déclaration auprès de l'Autorité de sûreté
c'est-à-dire des substances radioactives dont la présentation nucléaire (ASN) est obligatoire.
et les conditions d'emploi ne permettent pas de prévenir
toute dispersion de matière radioactive. Il existe donc un 4.4. Niveaux de référence diagnostiques (NRD)
risque de contamination. Cette dernière peut se présenter en médecine nucléaire
sous deux formes : Comme pour tout autre secteur d'imagerie diagnostique
– la contamination externe : dépôt de substances radioac- (radiologie de projection, TDM, imagerie interventionnelle),
tives sur la peau et les muqueuses découvertes. Les cir- l'IRSN fixe et met à jour périodiquement des NRD, tout en
constances de contamination externe les plus fréquentes tenant compte des recommandations internationales de la
correspondent aux incidents lors de l'injection du radio- Commission internationale de protection radiologique
pharmaceutique (désadaptation de l'aiguille, résistance à (CIPR).
l'injection, matériel défectueux), lors d'éclaboussures aux Ces NRD sont des indicateurs permettant d'apprécier
mains et au visage ; l'activité administrée au patient pour les explorations les
Figure 7.11 Logigramme décrivant la procédure à suivre concernant le tri des déchets radioactifs.
322
Figure 7.12 Logigramme décrivant la procédure à suivre concernant la décontamination d'un agent.
plus fréquentes. En médecine nucléaire, les NRD sont poitrine et sous le tablier plombé. Il est obligatoire de le
basés sur la moyenne des activités administrées dans les porter dès la zone surveillée. Ce dernier est associé au
différents services de médecine nucléaire à l'échelle natio- port de deux bagues à l'index de chaque main, indispen-
nale. À titre d'exemple, la scintigraphie du squelette au sable pour bénéficier d'une mesure précise de l'exposition
99m
Tc, qui représente l'exploration la plus répandue, cor- des extrémités. Ces dispositifs de mesure sont mensuels,
respond à un NRD de 700 MBq pour un adulte de poids individuels et nominatifs et permettent une lecture diffé-
standard. rée. À cela s'ajoute une dosimétrie active ou opération-
Tout dépassement régulier de ces NRD mérite des actions nelle avec le port d'un dosimètre opérationnel placé au
correctives et une démarche d'optimisation afin de gagner même niveau que le dosimètre passif corps entier. Il s'agit
en qualité dans les pratiques, tout en conservant une image d'un petit boîtier électronique fournissant en temps réel
scintigraphique exploitable. une lecture directe et en continue de la dose cumulée (par
exemple du début à la fin du poste ou depuis le début
4.5. Moyens de radioprotection d'une tâche), du débit de dose et est doté d'une alarme de
Pour le personnel dépassement de dose. Le port de ce dernier est obligatoire
Les moyens de radioprotection mis en œuvre dans un ser- dès la zone contrôlée verte. Tous ces dispositifs per-
vice de médecine nucléaire sont les suivants : mettent de mesurer l'exposition du personnel et de s'assu-
– interdiction de boire et de manger dans les zones régle- rer qu'elle ne dépasse pas les limites réglementaires ;
mentées (surveillées et contrôlées) afin de prévenir tout – les trois règles, la distance, le temps et les écrans :
risque de contamination interne ; – il est nécessaire pour les manipulateurs de rester à dis-
– porter des gants afin de se protéger de toute contamina- tance d'une source qui peut correspondre au patient
tion externe. Les gants de la sorbonne permettent d'évi- lorsque ce dernier est injecté, la dose de rayonnement
ter une éventuelle contamination cutanée et empêchent délivrée étant inversement proportionnelle au carré
le passage de l'air de la sorbonne vers l'extérieur. Le main- de la distance. Si la distance par rapport au patient est
tient de la surpression dans l'enceinte est alors assuré doublée, le débit de dose est divisé par 4 à partir d'un
(voir plus loin figure 7.14) ; mètre de distance,
– contrôler la non-contamination des surfaces à l'aide – il convient également de réduire au strict nécessaire la
d'un compteur de manière quotidienne ou plus si présence auprès d'une source radioactive. La dose déli-
nécessaire ; vrée est dans ce cas directement proportionnelle à la
– localiser la contamination à l'aide du même compteur ; durée d'exposition,
– mise en place d'une dosimétrie passive avec le port du – l'utilisation d'écrans plombés permet de se protéger des
dosimètre passif corps entier positionné au niveau de la rayonnements gamma. On retrouve le tablier plombé
323
apportant une protection de 0,5 mm de plomb, avec aiguille à ponction lombaire et une pince Kocher de manière à
une préférence pour un ensemble veste et jupette cha- ce que les doigts de la personne qui prélève ne se trouvent pas
subles pour une ergonomie et une radioprotection opti- dans le cône d'irradiation, zone où il n'y a pas de protection
male. Mais aussi les paravents et murs plombés, le plombée (figure 7.14). Le prélèvement tout comme l'injec-
protège-thyroïde, les lunettes et gants plombés, la vali- tion du médicament au patient étaient manuels.
sette de transport plombée, les protège-seringues plom- Actuellement plusieurs solutions s'offrent à nous. À titre
bés, les enceintes plombées où sont préparés les d'exemple :
radiopharmaceutiques, les pots plombés et les pou-
belles plombées.
À la TEP, le rayonnement gamma étant beaucoup plus éner-
gétique (511 keV) que celui des principaux isotopes utilisés
en médecine nucléaire conventionnelle, une adaptation des
différents écrans doit être prise :
– d'une manière générale, l'épaisseur des différents écrans
est augmentée afin de garantir une atténuation suffisante
du rayonnement (figure 7.13). L'épaisseur de la sorbonne
basse énergie est de 6 mm de plomb, alors que celle de la
sorbonne haute énergie passe à 40 mm de plomb.
– les protège-seringues constitués de plomb en médecine
nucléaire conventionnelle, sont alors composés d'un
alliage de tungstène, de nickel, de molybdène et de fer
appelé Wolfmet à la TEP-TDM ; ceci confère à ces protège-
seringues une densité 50 % plus élevée que le plomb et
donc une meilleure protection.
En revanche, à la TEP-TDM, l'intérêt du tablier plombé est
bien moindre qu'en médecine nucléaire monophotonique.
En effet, le tablier ne permet qu'une atténuation très modé-
rée du rayonnement gamma de 511 keV (inférieure à 10 %
pour un tablier de 0,5 mm de plomb) et par conséquent, un
gain relativement faible en matière de radioprotection com-
paré à la contrainte du port de cet équipement.
La diminution des doses reçues par le manipulateur, au niveau
du corps entier et surtout au niveau des extrémités, a été pos-
sible grâce à l'évolution des dispositifs pour le prélèvement et
l'injection des médicaments radiopharmaceutiques utilisés à la Figure 7.14 Prélèvement manuel du 18F-FDG au sein d'une enceinte
TEP-TDM. Initialement, lors du prélèvement, on employait une haute énergie.
Figure 7.13 Comparaison des moyens de radioprotection entre la médecine nucléaire conventionnelle et la TEP-TDM.
324
– le prélèvement peut être effectué automatiquement. suivantes : les locaux où sont détenues ou utilisées les
Dans ce cas, l'enceinte blindée haute énergie doit être sources radioactives doivent être regroupés et situés à
dotée d'un automate de mise en seringue. Après avoir l'écart des circulations générales, un sas vestiaire pour le
installé les tubulures dans la pompe de l'automate, placé personnel est aménagé de telle sorte pour séparer dans
la seringue avec son protège-seringue dans le porte- deux secteurs distincts les vêtements de ville et les vête-
échantillon de l'activimètre ainsi que le pot de 18F, l'auto- ments de travail. Ce dernier comporte une douche et un
mate conditionne le radiopharmaceutique en seringue contaminomètre mural afin de contrôler l'absence de
de 5 mL. Le prélèvement est déclenché par l'intermé- contamination externe des mains, des pieds puis du reste
diaire d'un écran tactile ; du corps. Le revêtement du sol qui remonte sur les plinthes
– l'injection, associée à ce prélèvement automatique, peut est imperméable, sans joint pour faciliter la décontamination.
basculer du mode manuel au mode semi-automatique. Les locaux sont mis en dépression grâce à une ventilation
Un piston avec avancée automatique permet de chasser le indépendante du système général. Le renouvellement d'air
18
F contenu dans la seringue mais aussi de rincer cette der- est de 10 volumes/heure pour le laboratoire chaud et au
nière afin d'assurer l'injection de l'intégralité de l'activité minimum de 5 volumes/heure pour les autres locaux. Les
prélevée initialement (figure 7.15) ; éviers disposent de robinets à commande non manuelle.
– l'administration (prélèvement et injection) est réalisée via Certains sont identifiés « actifs » lorsqu'ils sont reliés aux
un injecteur automatique. Ce dernier est mobile et se cuves de décroissances et sont alors disposés à recevoir des
raccorde directement à la voie veineuse mise en place au effluents liquides contaminés.
préalable au patient. Suite à l'installation du pot de 18F et
des différents consommables, ce dispositif fractionne, Pour le patient
mesure et injecte l'activité nécessaire selon le poids du La justification : une activité qui utilise les rayonnements
patient. ionisants est justifiée seulement si les bénéfices qu'elle apporte
L'aménagement d'un service de médecine nucléaire est éga- sont supérieurs, notamment en matière sanitaire, sociale, éco-
lement conçu de manière à répondre aux règles de radio- nomique ou scientifique par rapport aux risques inhérents à
protection en vigueur. Les principales dispositions sont les cette exposition. Tout acte non justifié est interdit.
Figure 7.15 Enceinte blindée haute énergie de marque Tema Sinergie® disposant d'un automate de dispensation (A). Piston assurant une injection
semi-automatique (B).
Équipement du service de médecine nucléaire du CHU de Strasbourg-Hautepierre.
325
L'optimisation : les doses reçues par les individus et par Bibliographie

l'environnement doivent être maintenues à un niveau le plus Boyd RE. Technetium-99 m generators–the available options. International
faible qu'il est raisonnablement possible d'atteindre, compte Journal of Applied Radiation and Isotopes 1982 ; 33(10) : 801–9.
tenu de l'état des connaissances scientifiques, de l'état des Commissariat à l'énergie atomique et aux énergies alternatives (CEA),
techniques, des facteurs économiques et sociaux. Il s'agit du Laboratoire national Henri Becquerel (LNHB), Société française de phy-
sique médicale (SFPM), Société française de radiopharmacie (SoFRa).
principe universel ALARA (as low as reasonably achie- Guide d'utilisation et de contrôle des activimètres. 16/07/2012.
vable). Les NRD, propres à chaque exploration scintigra- Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), Institut natio-
phique, sont recommandés comme indicateurs pour nal de recherche et de sécurité (INRS). Fiches Radionucléides IRSN-
l'optimisation de l'activité à injecter. La programmation des INRS. Technétium 99 m. Octobre 2008.
paramètres du scanner, qu'il soit couplé en monophoto- Le Foulgocq P, Lescout JM, Bussy E, et al. Contrôle de la qualité des
nique ou en biphotonique, doit également répondre à cette produits radiopharmaceutiques. Journal de Pharmacie Clinique
1998 ; 17(3) : 127–34.
nécessité d'optimisation. Rubinstein M, Laurent E, Stegen M. Médecine nucléaire : manuel pra-
Le principe de limitation conduit à fixer par voie réglemen- tique. De Boeck Supérieur ; 2000.
taire les limites admissibles pour l'exposition des personnes Seret A. Médecine nucléaire par l'image. Éditions du CEFAL ; 2008.
afin de prévenir des effets déterministes et de limiter les effets Vuillez JP, Gallazzini-Crepin C, Bourre JC, et al. L'avenir de l'oncologie
stochastiques. Ces limites s'appliquent aux travailleurs et au passe-t-il par la médecine nucléaire ? Médecine Nucléaire 2008 ;
public mais non aux personnes exposées à des fins médicales, 32(4) : 249–53.
Zimmermann R. La médecine nucléaire : la radioactivité au service du
c'est-à-dire le patient. Seuls sont pris en compte les principes
diagnostic et de la thérapie. EDP science ; 2012.
de justification et d'optimisation.
326
MÉDECINE NUCLÉAIRE
Chapitre 8
Technologie des appareillages
Carole Dreyer et Claudine Zorn
1. Gamma caméra Collimation

Un collimateur est une galette composée d'un métal ayant un
1.1. Historique numéro atomique très élevé, comme par exemple le plomb
(Z = 82) ou le tungstène (Z = 74). Dans ce métal sont percés
Le premier dispositif de détection monophotonique est
des canaux qui, selon leurs formes, leurs orientations, leurs
inventé en 1948. Il s'agit d'un compteur Geiger-Müller, qui
nombres et leurs tailles, différencient les collimateurs entre eux.
émet un signal sonore dès qu'une ionisation du gaz contenu
La cloison séparant deux canaux voisins est appelée septa
dans le compteur se produit.
(figure 8.2A).
En 1951, le compteur Geiger-Müller est remplacé par le
La disposition actuelle des canaux se fait en « nids
détecteur à scintillation qui comporte déjà tous les com-
d'abeilles » (figure 8.2C). Cette configuration offre une
posants d'un détecteur actuel, mais qui ne permet pas
épaisseur constante des septas grâce à la forme hexagonale
l'étude simultanée de toute une région.
des canaux. Anciennement les canaux étaient de forme
C'est en 1957 qu'Hal Anger, ingénieur et biophysicien
ronde, ce qui induisait des épaisseurs variables des septas
américain, met au point la gamma caméra ou caméra
pouvant entraîner des artéfacts suite à la pénétration septale
d'Anger. Cette dernière, grâce à de notables améliorations
des photons aux parties les plus minces (figure 8.2B).
de son fonctionnement, est encore de nos jours le dispo-
L'objectif de ce collimateur est de trier les photons émis par
sitif d'imagerie le plus largement utilisé en médecine
le patient :
nucléaire.
– les photons, dont la trajectoire est parallèle aux canaux,
seront captés par le détecteur et serviront à l'acquisition
1.2. Caméra à scintillation d'Anger de l'image scintigraphique ;
Le but de la gamma caméra est de transformer les photons – les photons arrivant de façon oblique, comme les photons
gamma incidents, c'est-à-dire ceux émis par le patient après diffusés, nuisibles à l'image scintigraphique, seront arrêtés
administration à ce dernier d'un médicament radiopharma- par les septas (figure 8.3).
ceutique, en une grandeur physique mesurable : un cou- Le collimateur permet de mieux localiser le rayonnement
rant électrique. La localisation de ces photons aboutit à une incident. Sans eux, une source ponctuelle émettrait sur
image scintigraphique de la répartition du médicament. Une toute la surface du détecteur. Néanmoins, le collimateur
gamma caméra comporte le plus fréquemment deux têtes n'arrête pas la totalité du rayonnement diffusé, il le limite en
de détection. Chaque tête est protégée par un blindage en stoppant uniquement ceux qui ne sont pas dans l'axe des
plomb, placé sur les côtés et à l'arrière afin d'empêcher la canaux. Ainsi, le collimateur ne laisse passer qu'une faible
détection des rayonnements parasites, et comporte diffé- partie des photons. La perte en sensibilité est estimée à 104.
rents éléments technologiques (figure 8.1). À titre d'exemple, pour un collimateur haute résolution, seul
1 photon sur 10 000 émis le traverse et pourra interagir avec
le cristal.
Le diamètre du canal détermine le nombre de rayons gamma
Electronique incidents qui vont le traverser. Pour un diamètre élevé, la
Blindage
sensibilité et donc le taux de comptage le sont également
Amplificateurs au détriment d'une résolution spatiale plus faible. Pour un
diamètre du canal faible, seuls très peu de photons gamma
peuvent passer, mais la résolution spatiale s'en trouve amé-
Photomultiplicateurs
liorée. On ne peut pas disposer d'une sensibilité et d'une
Guide de lumière résolution spatiale optimale en même temps. Un compro-
mis est à réaliser.
Cristal
La longueur des canaux limite le nombre de photons qui ne
Collimateurs sont pas tout à fait perpendiculaires au détecteur. Ainsi plus
multicanaux la longueur des canaux est importante, meilleure est la réso-
Figure 8.1 Schéma d'une tête de détection. lution spatiale.

327
Chapitre 8 MÉDECINE NUCLÉAIRE
Figure 8.2 Collimateurs : vue d'ensemble (A) ; disposition ancienne (B) ; disposition actuelle (C).
Sans collimation Avec collimation
Détecteurs Détecteurs
Résultats Collimateur
Résultats
S S
A B
Figure 8.3 Intérêt du collimateur : il va permettre de détecter uniquement les photons émis parallèlement aux septas.
A. Distribution du photon gamma sur l'ensemble de la source. L'image radiante obtenue sur le détecteur n'est pas conforme à la réalité.
B. Seuls les photons gamma émis dans l'axe du collimateur sont captés par le détecteur. L'image radiante est plus conforme à la réalité.
On distingue trois principales catégories de collimateurs

Rappel
selon leur géométrie.
La résolution spatiale correspond à la capacité de discerner
deux structures petites et proches.
La sensibilité correspond au pouvoir de déceler de très petites Collimateurs à canaux parallèles
variations d'une grandeur qu'un appareil de mesure peut Ils sont utilisés pour la plupart des examens scintigraphiques
détecter ; ici, le taux de comptage des événements radioactifs. et sont composés de canaux verticaux et parallèles entre
eux (figure 8.4).
Le collimateur est amovible, choisi et mis en place par le Dans ce cas, le collimateur doit être placé au plus près de la
manipulateur selon sa géométrie et selon l'énergie de l'iso- source émettrice.
tope utilisé.
328
MÉDECINE NUCLÉAIRE Chapitre 8
Figure 8.4 Représentation de trois différentes catégories de collimateurs, parallèles, obliques et sténopés.
Collimateurs à canaux obliques ou en éventail ou fan beam Dans ce cas, le respect de la distance focale est nécessaire
Dans ce cas-là, les canaux sont obliques et non plus paral- pour ne pas déformer l'image.
lèles entre eux. Il existe deux types de collimateurs à canaux
obliques, à savoir : Collimateurs sténopés ou pin hole
– collimation à canaux convergents, dont l'objectif princi- Ils se composent d'un seul trou et sont utilisés pour l'explo-
pal est d'augmenter le champ de la caméra ; ration de petits organes (ex. : la thyroïde) dans la mesure où
– collimation à canaux divergents, qui permettent un ils permettent d'agrandir l'image par rapport à l'organe étu-
agrandissement de l'image. Ce type de collimateur est dié. Leurs structures impliquent également une inversion de
dédié aux explorations cérébrales. l'image. Plus le trou sténopéique est fin, meilleure sera la
329
résolution spatiale de l'image. Par contre le nombre de pho- En effet, le photon gamma incident va être dévié après inte-
tons qui traversent le trou sera réduit et la statistique de raction avec un électron de l'atome d'iodure de sodium et
comptage s'en ressentira. Il est alors nécessaire d'allonger la son origine ne pourra être retrouvée dans la masse du
durée d'acquisition. cristal.
En pratique, ces différentes géométries sont choisies selon En revanche, dans le cas idéal, lorsque le photon gamma
l'organe exploré et concernent les collimateurs dits de basse interagit avec les atomes d'iodure de sodium par effet pho-
énergie. toélectrique, on aura émission d'un photon à chaque fois
On distingue trois principales catégories de collimateurs qu'un photoélectron sera expulsé afin de combler l'orbitale
selon l'épaisseur des septas. sous-jacente. Ce photon va à son tour provoquer l'excitation
Le choix du collimateur tient compte de l'énergie de l'isotope des impuretés de thallium qui, en se désexcitant, vont
incriminé. Plus son énergie est élevée, plus l'épaisseur des sep- émettre des photons lumineux auxquels le cristal est trans-
tas doit être importante afin de stopper efficacement les pho- parent et les photomultiplicateurs sensibles.
tons diffusés. L'épaisseur est calculée pour entraîner une On observe ainsi ce que l'on appelle des réactions en cas-
atténuation d'au moins 95 % de l'énergie des photons les tra- cade. L'ensemble des photons lumineux émis est appelé
versant. On retrouve les collimateurs de basse énergie, gerbe scintillante : c'est la scintillation (figure 8.6). Les lon-
moyenne énergie et haute énergie. Le poids d'un collimateur gueurs d'onde de ces photons lumineux oscillent entre
varie de 50 à 100 kg en fonction de l'épaisseur des septas. 315 et 550 nm.
La modification de ces paramètres (épaisseur des septas, dia- Le nombre de photons lumineux produits par le cristal est
mètre, nombre et longueur des canaux) rend possible la réa- proportionnel à l'énergie des photons gamma incidents et
lisation d'un grand jeu de collimateurs (tableau 8.1). donc à l'énergie perdue par ces derniers dans le cristal ; on
parle de linéarité du cristal.
Cristal
Le cristal d'iodure de sodium dopé au thallium présente de
Pour la gamma caméra d'Anger, la conversion du rayon nombreux avantages :
gamma en un signal électrique se réalise de manière indi- – sa masse volumique est élevée, d'où la prédominance des
recte. On parle de conversion indirecte. En effet, une étape interactions par effet photoélectrique ;
intermédiaire est nécessaire et fait intervenir un cristal scin- – il est transparent aux photons lumineux émis après désex-
tillant solide à cristaux minéraux. Ce dernier est le plus sou- citation des atomes de thallium ; ceci implique qu'un
vent constitué d'iodure de sodium contenant des grand nombre de photons lumineux va atteindre les
impuretés ou activateurs au thallium (NaI-Tl). Ces impu- photomultiplicateurs.
retés augmentent la probabilité d'interaction avec les pho- Néanmoins, il présente une grande sensibilité aux chocs, aux
tons gamma. La taille de ce cristal varie et peut atteindre une variations de température et à l'humidité. Une variation
superficie de 50 × 60 cm2 et une épaisseur de 25 mm. supérieure à 1 °C par heure peut provoquer une cassure du
La fonction du cristal est de transformer les photons gamma cristal. Il faut se soumettre à ces contraintes d'utilisation.
incidents en photons lumineux qui seront par la suite cap- Différentes propriétés caractérisent le cristal : efficacité géo-
tés par les photomultiplicateurs. Cette transformation est métrique de détection, efficacité intrinsèque de détection,
basée sur des interactions photons–matière, de type effet épaisseur du cristal, résolution en énergie, temps mort.
photoélectrique ou effet Compton, sachant que l'effet Efficacité géométrique de détection : la résolution est
photoélectrique est prédominant pour les énergies infé- affectée par l'épaisseur du cristal. Le photomultiplicateur
rieures à 500 keV et les milieux à numéro atomique élevé reçoit la lumière émise par le cristal dans un certain angle qui
(figure 8.5). dépend de la hauteur à laquelle la scintillation s'est produite.
L'effet Compton ou diffusion est un effet indésirable et nui- Lorsque le cristal est épais, ces angles varient beaucoup selon
sible à l'image. la position de la scintillation. La résolution géométrique est
Tableau 8.1 Caractéristiques des collimateurs.

Épaisseur des septas Diamètre des trous Nombre de canaux Sensibilité Résolution spatiale
Basse énergie Faible (0,2 mm) − − − (1,2 mm) +++ −−− + + + (6 mm)
(60 à 170 keV)
Basse énergie Faible (0,2 mm) +++ −−− +++ −−−
(60 à 170 keV)
Basse énergie Faible (0,2 mm) ± ± ± ±
(60 à 170 keV)
Moyenne énergie Moyenne ++ −− ++ − − (10 mm)
(160 à 200 keV)
Haute énergie Importante (1,6 mm) + + + −−− +++ − − − (12 mm)
(à partir de 200 keV)
330
Numéro atomique statistique de comptage. La sensibilité est alors optimale

Z lorsque le cristal est épais d'autant plus pour les énergies éle-
100 vées des photons gamma incidents. Ces derniers étant plus
pénétrants.
Prédominance
Ces deux premières propriétés définissent l'efficacité de
80 de l'effet
de création de paire détection comme étant le rapport entre le nombre de pho-
Prédominance de l'effet tons détectés et le nombre de photons incidents sur le
photoélectrique
60 détecteur.
L'épaisseur du cristal résulte d'un compromis. Pour les
hautes énergies, il est préférable d'utiliser un cristal épais afin
40 que les photons gamma énergétiques interagissent avec le
Prédominance de l'effet cristal au lieu de le traverser et d'atteindre directement les
Compton
20 photomultiplicateurs, car seuls les photons gamma absorbés
et transformés en photons lumineux peuvent être détectés.
Cependant, un cristal épais entraîne une baisse de la résolu-
0 0,1 1 10 100 tion spatiale, du fait d'une imprécision de localisation plus
importante, d'où la nécessité de réaliser un compromis entre
Energie en MeV
résolution spatiale et sensibilité. Contrairement aux collima-
Figure 8.5 Graphique représentant les prédominances des effets pho- teurs, le cristal n'est pas interchangeable. Le 99mTc d'énergie
toélectriques ou Compton en fonction de l'énergie du photon et du
numéro atomique. 140 keV étant l'isotope le plus utilisé dans les services, l'épais-
seur du cristal se situe classiquement autour de 10 mm
d'épaisseur.
La résolution en énergie exprime la capacité à discriminer
les photons détectés en énergie, c'est-à-dire à sélectionner
avec précision le pic d'absorption photoélectrique afin d'éli-
miner au maximum le diffusé (voir plus loin Circuits de
spectrométrie).
Le temps mort traduit la durée où le détecteur est dans
l'impossibilité de détecter un second événement après l'arri-
vée d'un premier photon gamma. Dans l'idéal, ce temps
mort doit être le plus court possible afin de limiter la perte
de comptage.
Guide de lumière
Il s'agit d'une interface sous forme de gel ou de plaque de
verre placée entre le cristal et les photomultiplicateurs. Son
rôle est double :
– adapter l'indice de réfraction entre le cristal d'iodure de
sodium dopé au thallium (1.85) et le vide des photomulti-
plicateurs (1) ; en effet, la transition trop brutale entre ces
deux milieux d'indice différents entraînerait une réflexion
totale des rayons lumineux ;
– éloigner les photomultiplicateurs du cristal et donc de
permettre à chaque photomultiplicateur de capter une
quantité plus importante de lumière. On aura ainsi une
optimisation de la résolution spatiale.
Rappel
L'indice de réfraction est une grandeur sans dimension carac-
téristique d'un milieu qui décrit le comportement de la
Figure 8.6 Réactions en cascade au sein du cristal après interaction avec
lumière dans celui-ci.
le photon gamma incident.
optimale lorsque le cristal est mince, c'est-à-dire quand ces

angles varient peu. Photomultiplicateur
L'efficacité intrinsèque de détection correspond au pou- Le photomultiplicateur est un tube électronique en verre où
voir d'arrêt ou à la probabilité d'interaction. Celle-ci aug- règne le vide, qui permet la détection des photons lumineux
mente avec l'épaisseur du cristal tout en augmentant la
331
issus du cristal (figure 8.7). Une tête de détection comporte Chaque dynode possède une valeur de potentiel plus impor-
une soixantaine de photomultiplicateurs. tante que sa précédente. L'écart de potentiel entre chaque
dynode est d'une centaine de volts.
Pour aller plus loin Le photomultiplicateur permet d'amplifier et d'accélérer les
La photocathode émet ces électrons selon un rendement quan- électrons grâce au champ électrique, d'un gain d'environ
tique défini par R (λ). 106–107, ceci justifie une alimentation par un circuit haute
R(λ) = nombre de photoélectrons émis sur le nombre de pho- tension extérieur.
tons lumineux incidents. Finalement, ces électrons atteignent l'anode, d'où la création
R(λ) dépend de :
– l'efficacité de conversion de la photocathode ;
d'une brève impulsion électrique de l'ordre de la nanoseconde.
– la transmission du verre d'entrée du photomultiplicateur ; Le photomultiplicateur peut prendre en compte une nou-
– la longueur d'onde λ des photons lumineux incidents. velle impulsion lumineuse au bout de 10 à 20 nanosecondes.
Ce temps relativement bref permet d'éviter les temps morts
et offre alors un taux de comptage élevé. La rapidité et la
Ces photons lumineux vont frapper une photocathode sensibilité d'un photomultiplicateur sont deux notions très
constituée d'une fine couche de métal photosensible appo- importantes. On parle alors de mesure d'un flux lumineux.
sée dans une fenêtre de verre. Ce phénomène va générer des En résumé, le photomultiplicateur permet de convertir un flux
photoélectrons de même énergie que les photons lumineux de photons lumineux en un signal électrique mesurable.
incidents. Ces photoélectrons (ou électrons) sont donc
arrachés à ce métal par effet photoélectrique. Circuits de positionnement
Ces électrons produits vont ensuite être dirigés grâce à Lorsqu'une scintillation se produit dans le cristal, un certain
l'électrode de focalisation puis accélérés par un champ nombre de photomultiplicateurs captent une plus ou moins
électrique vers la première dynode. grande quantité de lumière en fonction de leur proximité. Ils
Ces électrons vont alors être amplifiés grâce à un ensemble vont alors délivrer des signaux électriques d'amplitude pro-
de dynodes adoptant une position et une forme optimisée portionnelle à l'intensité de la lumière perçue. À partir de
pour une efficacité de collection de ces électrons. ces signaux, les circuits de positionnement vont alors, par
La première dynode frappée par un électron produit plu- l'intermédiaire d'une matrice de résistances, définir les
sieurs autres électrons qui vont à leur tour frapper la deu- coordonnées spatiales (x,y) de l'endroit où cette scintillation
xième dynode. Chaque électron arrivant sur cette deuxième a eu lieu, coordonnées qui permettent ainsi d'afficher un
dynode va lui-même produire plusieurs nouveaux électrons. point sur l'écran. La localisation de la scintillation se fait par
En moyenne, un électron incident entraîne la production de calcul du barycentre sur l'ensemble du détecteur ou en se
cinq à six électrons secondaires. Ces derniers sont alors de limitant aux photomultiplicateurs les plus proches de la
plus en plus nombreux. Ce phénomène en cascade s'amplifie scintillation (figure 8.8). Ce calcul a lieu pour chaque scintil-
grâce à la différence de potentiel croissante qui règne dans lation produite et permet ainsi d'attribuer une valeur pour
le photomultiplicateur. chaque pixel composant la matrice image. S'affiche alors à
CONVERSION LUMINEUSE PHOTOMULTIPLICATEUR

Photon Photon
électrons Dynodes Anode
incident lumineux
Cristal Guide de Electrode de Tube du

Photocathode photomultiplicateur Connecteurs
scintillateur lumiere focalisation
Figure 8.7 Accélération et amplification du nombre d'électrons entre les différentes dynodes du photomultiplicateur.
332
Figure 8.8 Localisation monodimensionnelle de l'intensité des signaux électriques.
l'écran une image de projection de la concentration de tra- > 140 + 7 %, c'est-à-dire que seules les impulsions comprises
ceur radioactif dans l'organe exploré. Le signal est directe- entre 130 keV et 150 keV seront prises en compte (figure 8.9).
ment numérisé en sortie du tube photomultiplicateur. Lorsqu'on réalise une acquisition en double isotope, il convient
alors de régler deux fenêtres : une pour chaque isotope. Il faudra
Circuits de spectrométrie
alors veiller à ce que ces deux fenêtres ne se chevauchent pas, afin
Remarque : dans le cristal, le photon gamma incident peut de ne pas polluer les deux images acquises simultanément.
interagir soit par effet photoélectrique (cas idéal), soit par
effet Compton (diffusé).
1.3. TEMP-TDM
Afin de pallier le phénomène de diffusé, des circuits électro- Les premières caméras d'acquisition TEMP-TDM (tomogra-
niques, appelés circuits de spectrométrie, ont été mis en phie par émission monophotonique–tomodensitométrie)
place. Cette installation a pour but de ne prendre en compte ont été mises sur le marché au début des années 2000.
que les photons gamma ayant été totalement absorbés par le Il s'agit d'une gamma caméra couplée à un scanner X
cristal (effet photoélectrique) par l'intermédiaire d'une (figure 8.10A). Même si les premières générations incluaient un
fenêtre énergétique. On parle de collimation énergétique. Il scanner à rotation lente, car solidaire aux têtes de détection,
s'agit donc de délimiter les bornes entre lesquelles on va désormais c'est un scanner désolidarisé possédant une vitesse de
mesurer les impulsions électriques. En pratique, ces fenêtres rotation, des caractéristiques et des images de qualité, compa-
sont réglées afin de tolérer en moyenne une marge de 7 à 15 % rables aux scanners diagnostiques actuels. La voie est également
de part et d'autre du pic photoélectrique. Les autres impul- ouverte à l'imagerie scanographique injectée à des phases dis-
sions non contenues dans cet intervalle seront éliminées. tinctes et à l'acquisition cardiaque synchronisée. Cette association
Plus la fenêtre énergétique est étroite, meilleure est la réso- de deux modalités différentes a été déterminante pour parer à la
lution en énergie, mais ceci au détriment de la résolution en principale gêne rencontrée lors de l'interprétation des examens :
sensibilité de l'image scintigraphique. L'idéal serait un spectre la précision dans la localisation des hyperfixations. Grâce à ce sys-
d'énergie ayant l'allure de la figure 8.9, à savoir une droite tème d'imagerie hybride, l'exploitation des résultats scintigra-
verticale passant par une énergie fixe. phiques par les cliniciens a été facilitée dans la mesure où le
Or, dans le cas des désintégrations monophotoniques, le scanner apporte les informations anatomiques complémen-
rayonnement diffusé Compton est inévitable avec le cristal, taires (repères osseux, musculaires…). L'image anatomique
d'où l'intérêt d'un bon réglage de la fenêtre énergétique. La (TDM) est superposable à l'image fonctionnelle (TEMP) afin de
résolution en énergie du cristal est caractérisée par la largeur former une image de fusion TEMP-TDM (figure 8.10B). Ce gain
à mi-hauteur du spectre en énergie. diagnostique est ressenti pour l'ensemble des explorations scinti-
Chaque isotope possède sa propre fenêtre spectrométrique. graphiques, essentiellement pour l'exploration osseuse.
Par exemple, lors d'une acquisition scintigraphique avec Un autre avantage de la TEMP-TDM est la possibilité d'établir
l'élément 99mTc ayant un pic photoélectrique à 140 keV, la une cartographie des différentes densités du patient qui permet
fenêtre d'acceptation sera en général de 140 − 7 % < fenêtre par la suite de corriger les images scintigraphiques, en corrigeant
333
Figure 8.9 À gauche : spectre idéal ; à droite : spectre de 99mTc et sa fenêtre énergétique.
Figure 8.10 Gamma caméra hybride de marque Siemens, équipement du service de médecine nucléaire du CHU de Strasbourg (A) permettant une
fusion d'images issues de deux modalités différentes (B).
l'atténuation des rayonnements gamma émis par le patient Contrairement à la gamma caméra d'Anger, la caméra à
(voir plus loin Correction d'atténuation à la TEP-TDM). L'intérêt semi-conducteurs converti directement les photons
est d'augmenter le rapport signal sur bruit de l'image scintigra- gamma en signal électrique. On parle de conversion directe.
phique, intérêt précieux en ce qui concerne les localisations de Ce mode direct utilise le principe d'ionisation d'un solide en
petits foyers profonds qui, sans correction d'atténuation, peuvent créant des paires électron-trou dans un semi-conducteur.
se noyer dans le bruit de fond environnant. Ces paires sont ensuite collectées par un champ électrique
établi entre le détecteur (figure 8.11A). Le courant établi est
1.4. Caméra à semi-conducteurs proportionnel à l'énergie des photons incidents.
La caméra à scintillation est arrivée à ses performances Ces semi-conducteurs sont en grande majorité composés de
limites : rapidité du cristal, électronique associée complexe… CdZnTe : cadmium–zinc–tellure (CZT). Cette matière leur
Une alternative à la détection des rayonnements gamma a confère une densité élevée ainsi qu'un numéro atomique
vu le jour au début des années 2000. élevé, favorable à l'effet photoélectrique (tableau 8.2).
334
Ils sont configurés en matrice de détecteurs où chacun cor- lectriques de deux isotopes différents d'énergie proche :
respond à un point de l'image et sont reliés par voie électro- par exemple entre le pic photoélectrique du 99mTc à
nique de calcul (circuit intégré). 140 keV et celui de l'123I à 159 keV (figure 8.11C). La résolu-
Cette technologie à conversion directe présente quelques tion spatiale s'en trouve améliorée ;
avantages : – l'ensemble est plus compact grâce à la densité élevée.
– le détecteur bénéficie d'un fort pouvoir d'arrêt pour Actuellement, ces semi-conducteurs sont surtout utilisés pour
une faible épaisseur grâce au numéro atomique élevé et à les explorations myocardiques. Ils sont disposés en modules
la densité élevée (90 % des photons de 140 keV sont arrê- de petite dimension, sur plusieurs rangées et sont associés à
tés pour une épaisseur de 6 mm). La sensibilité est dans une collimation soit parallèle, soit sténopéique. Pour cette der-
ce cas améliorée. Par ailleurs, même si l'épaisseur devait nière collimation, l'acquisition de la perfusion ventriculaire
être plus importante, cela ne nuirait pas pour autant à la gauche se fait de façon stationnaire, contrairement au mode
résolution spatiale (ce qui n'est pas le cas pour le cristal tomographique utilisé par les caméras à scintillation
scintillant) ; (figure 8.12). Lors des acquisitions, le patient peut être installé
– la résolution en énergie est nettement améliorée, le ren-
dement étant bien supérieur. À titre de comparaison,
1 600 charges sont récupérées par photon de 140 keV en Tableau 8.2 Comparaison des caractéristiques physiques entre
mode indirect alors que 30 000 charges sont récupérées en CdZnTe et NaI.
mode direct (figure 8.11B). Cette différence s'explique par
CdZnTe NaI
la limite du rendement lumineux du cristal et de l'effica-
Densité d = 5,81 g.cm− 3 Densité d = 3,7 g.cm− 3
cité des photomultoplicateurs. Grâce à cette meilleure
résolution en énergie pour le mode direct, l'image scinti- Cd Zn Te Na I
graphique s'en trouve plus contrastée ; Numéro Numéro Numéro Numéro Numéro
– la collimation électronique est également améliorée. atomique atomique atomique atomique atomique
Z = 48 Z = 30 Z = 52 Z = 11 Z = 53
Une meilleure distinction est faite entre deux pics photoé-
Figure 8.11 Comparaison entre les détecteurs à conversion indirecte et directe : principes physiques de détection (A) ; résolution en énergie (B) ;
collimation électronique (C).
335
Figure 8.12 Caméra cardiaque à semi-conducteurs CZT de marque General Electric.

76 détecteurs sont regroupés par 4. En tout 19 projections sténopéiques sont acquises de manière simultanée sans mouvement des détecteurs (une rangée
de 5, une rangée de 9, une rangée de 5).
en décubitus dorsal, ventral ou alors en position assise selon les le nombre de coups par pixel va être moins important chez
différentes configurations proposées par les constructeurs. l'enfant à matrice équivalente.
L'équipement de ces nouveaux détecteurs permet de dimi- La diminution de la taille de la matrice pour un même champ de
nuer la durée d'acquisition, de réduire les activités injec- vue permet ainsi d'augmenter le nombre de coups par pixel, ce
tées au patient, d'obtenir des installations de plus petites qui favorise le contraste (au détriment de la résolution spatiale).
tailles parfois mobiles mais restant dédiées à un organe
(essentiellement myocardique mais aussi cérébrale). La pers- 2.2. Mode dynamique
pective des constructeurs permettra des caméras couplées à Dans ce cas, l'injection du produit radioactif s'effectue
un scanner diagnostique ainsi que la diversification des conjointement au lancement de l'acquisition des images.
champs d'application en améliorant les performances des Contrairement à l'acquisition statique qui permet l'étude de
détecteurs et de l'électronique associée. distributions stables dans le temps, cette acquisition permet
l'étude de phénomènes transitoires, par exemple, la phase
vasculaire lors d'une angioscintigraphie du membre supé-
rieur ou inférieur au 99mTc-HMDP. Il s'agit d'une acquisition
2. Les différents modes d'acquisition séquentielle d'images dont le nombre et la durée sont définis
et leurs paramètres par l'opérateur, le détecteur restant fixe.
Cette technique permet également, après traitement numé-
2.1. Mode statique ou planaire rique, de réaliser des courbes activité/temps en fonction des
C'est le mode d'acquisition le plus simple. Dans ce cas, le différentes régions d'intérêt.
détecteur conserve une position fixe par rapport au patient, Les paramètres d'acquisition restent les mêmes qu'en mode
l'injection du traceur radioactif étant réalisée préalablement. statique, auxquels s'ajoutent également le nombre d'images
Ce mode d'acquisition est utilisé pour la scintigraphie thyroï- et la durée de chacune d'elles, ainsi que le nombre de
dienne, pulmonaire, osseuse précoce…Pour une gamma séquences dynamiques (comportant des temps différents)
caméra double tête, une acquisition de deux images sta- qui peuvent être enchaînées.
tiques est réalisable de manière simultanée.
Le plus souvent, on a recours à plusieurs incidences pour l'étude 2.3. Mode balayage
d'un organe. Par exemple, pour la scintigraphie pulmonaire, on Ce type d'acquisition est utilisé lorsqu'il est nécessaire d'étudier
étudie la ventilation et la perfusion pulmonaire selon six inci- l'ensemble du corps. C'est le cas de la scintigraphie osseuse
dences minimum : face antérieure, face postérieure, oblique dans le cadre d'un bilan d'extension et donc de recherche de
postérieure droite (OPD), oblique antérieure gauche (OAG), métastases osseuses ou encore lors de la scintigraphie à la
OPG, OAD, auxquels peuvent se rajouter les deux profils. MIBG-123I pour la recherche de localisations secondaires.
Les paramètres qui entrent en compte lors de ce type d'ac- Lors de cette acquisition, le patient reste allongé sur la table
quisitions sont : d'examen qui se déplace progressivement. Les têtes de détec-
– le choix de l'isotope associé à sa fenêtre spectrométrique ; tion s'adaptent automatiquement à l'épaisseur du patient afin
– le zoom et donc le champ de vue de la caméra ; de se positionner au plus près de celui-ci sans le toucher. On
– la durée d'acquisition en mode pré-temps ou le nombre de effectue alors un balayage de la tête jusqu'aux pieds du patient.
coups à atteindre en mode pré-coups ; La caméra double tête réalise l'acquisition de la face antérieure
– la taille de la matrice. et de la face postérieure simultanément. Ce balayage permet
Par exemple, pour les enfants, il est intéressant d'utiliser une de reconstituer les images de projections antérieures et posté-
taille de matrice plus petite que pour les adultes (128 × 128 rieures du corps entier du patient dont la dimension est supé-
au lieu de 256 × 256). Comme l'activité injectée est moindre, rieure à la taille du champ de vue du détecteur (figure 8.13).
336
Type de gamma-caméras Mode balayage
Vue antérieure Vue postérieure
Gamma-caméra mono-tête
têtes à 180°
têtes à 90°
Gamma-caméra double-tête Scintigraphie osseuse corps entier (vessie masquée)
Figure 8.13 En haut, à gauche, photo d’une gamma caméra monotête de marque Philips ADAC. En dessous, photo d’une gamma caméra double tête
(tête à 180°) de marque Siemens.
Ces deux appareils équipaient le service de médecine nucléaire du CHU de Strasbourg-Hautepierre. À droite, exemple de reconstruction en mode balayage.
En bas, scintigraphie myocardique de perfusion à l’effort et au repos au Thallium : mise en évidence d’une ischémie antéro-apicale ventriculaire gauche
réversible.
337
Lors de ce type d'acquisition, il faut également définir la 3. Reconstructions des images

vitesse de balayage (elle varie de 10 à 20 cm/min), ainsi que
la longueur du balayage. tomographiques
2.4. Mode tomographique Important : dans ce qui suit, on suppose que le lecteur
L'acquisition tomographique consiste en l'acquisition d'une maîtrise les notions de transformée de Fourier, domaine
succession d'images statiques selon différentes angula- fréquentiel, transformée de Fourier inverse, rétroprojec-
tions. Les détecteurs effectuent ainsi une rotation d'angle tion filtrée et filtre de rampe (voir chapitres 1 et 3).
variable autour du patient. Le manipulateur définit pour
chaque acquisition le nombre de projections, la durée de cha- 3.1. Reconstruction des images tomographiques
cune d'elles, l'angle de rotation, la position de départ et de fin par rétroprojection filtrée (aussi appelée
des détecteurs ainsi que la géométrie de ces derniers. En effet, méthode analytique)
il est possible d'orienter les détecteurs selon différents angles.
Une acquisition tomographique consiste en l'enregistrement
Une disposition des têtes à 180°, 90° ou 76° est réalisable.
d'images au cours d'une rotation autour d'une source
Après multiplanar reconstruction (MPR) soit par rétroprojec-
radioactive. Chaque image ainsi acquise est une projection.
tion filtrée, soit par la méthode itérative, il est possible d'ob-
En pratique, en médecine nucléaire, on réalise le plus sou-
tenir des coupes axiales, coronales et sagittales de l'organe
vent 30 à 60 projections avec des matrices de 64 × 64 ou
étudié. Ce mode d'acquisition supprime les problèmes de
128 × 128 pixels.
superposition et offre une étude 3D de la distribution du
Pour retrouver la distribution d'origine de la radioactivité,
médicament radiopharmaceutique. Comme indiqué plus
l'idée est alors d'effectuer à partir de ces projections une
haut (voir TEMP-TDM), l'acquisition tomographique est très
rétroprojection ou épandage (figure 8.15).
souvent couplée à une acquisition scanographique facilitant
On constate que cette méthode aboutit, au fur et à mesure
l'interprétation des images.
de l'épandage des projections acquises, à une image qui se
2.5. Mode synchronisé rapproche de la distribution originale. Plus le nombre de pro-
Le mode synchronisé permet de réaliser une acquisition jections est important, meilleure sera la restitution de l'image.
scintigraphique planaire ou tomographique cardiaque cou- Par cette méthode de reconstruction rapide, l'image n'est
plée à l'électrocardiogramme (figure 8.14). pas parfaite. On constate l'existence d'artéfacts en étoile
Dans ce cas, il est nécessaire de placer des électrodes ECG sur dus aux traînées laissées par chaque épandage qui altèrent
le torse du patient et de régler la fenêtre d'acceptation des énormément l'image. Lors de l'épandage, on donne des
battements cardiaques, en fonction de la fréquence car- valeurs non nulles à des zones de l'image dans lesquelles il n'y
diaque moyenne du patient. Cette fenêtre permet d'éliminer a pas d'objet. Afin de pallier cela, on applique un filtrage
les cycles cardiaques « anormaux » qui peuvent être relative- dans le domaine de Fourier.
ment fréquents, notamment si le patient souffre d'arythmie. Pour mémoire, dans le domaine de Fourier :
Lors de ce type d'examens, le cycle cardiaque du patient est – les basses fréquences se trouvent autour du point d'ori-
découpé en 8, 16 ou 32 portions et chaque portion va corres- gine : il s'agit d'une information portant sur la structure
pondre à une image. Ainsi, à chaque nouveau cycle car- générale de l'image (le contraste) ;
diaque, la gamma caméra va distribuer respectivement les – un peu plus en périphérie se trouvent les moyennes fré-
informations obtenues en fonction des différents moments quences traduisant une information de détail ;
du cycle dans chaque image. Cette technique permet l'ana- – en périphérie se trouvent les hautes fréquences traduisant
lyse de la cinétique cardiaque. quant à elles un maximum de détails ainsi que du bruit.
Afin d'obtenir des images interprétables, il est nécessaire de Appliquons ensuite la transformée de Fourier inverse avec le
réaliser cette opération sur une centaine de cycles cardiaques. filtre rampe qui introduit des valeurs négatives et amplifie
les fréquences élevées (figure 8.16). Ce filtre atténue les arté-
facts en étoile laissés par les projections lors de l'épandage.
R R R L'image reconstruite est alors plus proche de l'originale
(figure 8.17).
ECG Ces hautes fréquences traduisent également le bruit. Donc si
ces dernières sont amplifiées, le bruit le sera aussi et nuira à
la qualité de l'image. L'ajout postérieur d'un filtrage lissant
permet la réduction du bruit en éliminant les hautes fré-
1 2 3 .... 1 2 3 .... 1 2 3 .... quences caractéristiques.
En médecine nucléaire, les filtres lissants utilisés sont tou-
jours de type « passe-bas ». La conjonction d'un filtre rampe
avec un filtre passe-bas s'appelle filtre de Hann, filtre de
...... Hamming ou encore filtre de Butterworth en fonction du
Figure 8.14 Enregistrement de plusieurs cycles cardiaques. filtre lissant choisi (figure 8.18).
338
2 foyers radioactifs 4 projections 15 projections

(image de référence)
Figure 8.15 Coupe axiale de deux foyers radioactifs à gauche. Épandage de ces deux foyers radioactifs suivant quatre directions (image centrale).
Épandage de ces deux foyers radioactifs suivant quinze directions à droite.
Objet de référence Sans filtration Avec filtration amplitude

Filtre de rampe
1 projection Profil d'une
projection
X
Filtre "passe bas"
=
Filtre de HANN
16 projections
Figure 8.16 Rétroprojection filtrée. 0 fréquences

Au centre, l'objet de référence est rétroprojeté sans filtre. À droite, il est
rétroprojeté avec filtre. Le filtrage rampe fait apparaître des valeurs néga- Figure 8.18 Allure des différents filtres.
tives au bord de l'objet sur une ligne de projection. En revanche, il amplifie
les fréquences élevées de l'image. Plus la fréquence de coupure k du filtre de lissage est basse (en
abscisse sur la figure 8.19), plus le filtre est lissant et inversement.
Plus la rapidité de décroissance est importante, c'est-à-dire
plus la pente est grande, plus la coupure est brutale.
En résumé
L'avantage de la rétroprojection filtrée réside dans sa rapidité
d'exécution.
L'utilisation des filtres permet d'obtenir des images de bonne
qualité. Pourtant l'artéfact en étoile persiste, d'autant plus
que le nombre de projections est faible. Cet artéfact n'est que
minimisé. De plus, de nombreuses approximations ne sont
pas prises en compte en pratique, c'est le cas des fluctuations
statistiques ou encore des perturbations physiques (atténua-
tion, diffusion).
Une approche alternative pour la reconstruction des images
tomographiques existe, il s'agit des méthodes itératives.
Figure 8.17 Épandage des trente projections filtrées.
Mais, attention, un filtre trop lissant modifie aussi les

moyennes fréquences et provoque une perte d'information 3.2. Reconstruction des images tomographiques
de détail et donc de résolution spatiale. Il y a donc un compar la méthode itérative
promis à trouver entre une perte de résolution et une dimi- Cette méthode de reconstruction est ancienne. Pourtant
nution du bruit. son utilisation au quotidien n'est réalisée que depuis les
339
RS Pour démontrer la procédure, on se place dans le cas de pro-

1 jections à une dimension (1D), plus simple à formaliser.
0,8 Exemple de calcul pour connaître le nombre de

directions de projection
Pour une matrice de 128 × 128, on aura 1282 = 16 384 valeurs
0,6 inconnues de pixels à retrouver. Or, comme il faut autant
d'équations que d'inconnues pour retrouver ces valeurs, il
sera nécessaire d'avoir 16 384 équations.
0,4 Comme on a 128 raies par projection, il faudra donc 16 384/128
= 128 directions de projection pour pouvoir résoudre ces
équations et donc trouver la valeur de chaque pixel.
0,2
Pour résoudre ces équations, on procède par itérations

0 0,2 0,4 0,6 k successives.
Figure 8.19 Diminution de la résolution spatiale par diminution de la
On donne arbitrairement une valeur pour chaque pixel for-
fréquence de coupure k du filtre de Hamming. mant la raie de projection, c'est-à-dire la solution connue. On
Pour une valeur k de 0,1, la résolution spatiale (RS) est très mauvaise (image compare cette première hypothèse aux autres valeurs arbi-
du haut). traires d'une autre équation à résoudre. On constate alors qu'il
y a des corrections à effectuer pour affiner la valeur de chaque
P1 P2 pixel, jusqu'à obtention de la valeur exacte de chaque pixel.
Cette méthode itérative a donc pour principe de réaliser une suc-
cession d'essais tenant compte des erreurs et approximations
commises pour améliorer l'estimation suivante et ainsi de suite.
P3 On peut remarquer quelques similitudes avec la méthode de
rétroprojection filtrée :
– les premières itérations mettent en place les structures
P4 grossières de l'image : ces premiers résultats de valeur des
f1 f2
pixels traduisent les basses fréquences ;
– les itérations suivantes mettent en place les détails de
l'image ainsi que le bruit : ces résultats traduisent les
f3 f4
hautes fréquences.
Tant que les itérations successives permettent d'améliorer la
qualité de l'image, on dit que la méthode converge. En
revanche, lorsque les itérations sont trop importantes, c'est-
à-dire lorsque le calcul introduit du bruit, l'image se dégrade,
on dit que la méthode diverge.
Ce phénomène varie en fonction des algorithmes utilisés
(figures 8.21 et 8.22).
raie de projection
Figure 8.20 Image de quatre pixels (f) avec deux directions de projec-
tion, soit quatre raies de projections (p).
Erreur (ua)
années 1990 grâce aux progrès des calculateurs. En effet,

cette méthode itérative est coûteuse en temps de calcul, GC
0,3
d'autant plus que le nombre de projections et la taille des
matrices sont grands.
L'image ou solution que l'on souhaite reconstruire s'inscrit 0,1
dans une matrice, elle-même composée de pixels (f) dont ML-EM
on cherche à connaître la valeur (figure 8.20).
Or, on connaît la valeur des mesures dans chaque raie de
5 35 Itérations
projection (p).
Le but de cette méthode est de retrouver la valeur de chaque Figure 8.21 Évolution de l'erreur sur le résultat en fonction du nombre
d'itérations et selon la méthode utilisée (ML-EM ou GC).
pixel qui contribue à déterminer la valeur de la raie de projec-
L'erreur sur le résultat de l'image est minimale avec 5 itérations en utilisant
tion connue car détectée lors de la projection. On obtient alors la méthode du GC. L'erreur est minimale avec environ 50 itérations en uti-
autant d'équations à résoudre que de raies de projection. lisant la méthode ML-EM, pour les mêmes données de projection.
340
Figure 8.22 L'image se dégrade si le nombre d'itérations est trop important.

Pour une itération, la RS est mauvaise, on n'a pas assez d'information. Pour 12 itérations, la RS s'améliore. Pour 128 itérations, la RS se dégrade, l'image
contient de plus en plus de bruit.
On va étudier les deux principaux algorithmes :

– l'algorithme ML-EM (maximum likelihood–expectation En résumé
maximization) ; La méthode par itérations successives donne des résultats
plus exacts au prix de temps de calculs plus long. De plus les
– l'algorithme GC (gradient conjugué).
calculs de reconstruction ne peuvent commencer que
La première solution pour éviter le bruit est de stopper les lorsque toute l'acquisition est terminée. Mais cet inconvé-
itérations au bon moment, lorsque la qualité de l'image nient est minimisé grâce aux progrès des calculateurs, ces
est optimale. On renonce à reconstruire les fréquences derniers étant de plus en plus rapides.
trop élevées puisqu'elles représentent essentiellement le En médecine nucléaire, les matrices utilisées lors des tomo-
bruit. graphies sont de dimension 128 × 128 ou 64 × 64. Celles-ci
Ce procédé est plus aisé avec la méthode EM qu'avec la nécessitent moins de calculs que les matrices de 512 × 512
méthode GC puisqu'elle diverge très progressivement. La (pour une seule projection !) utilisées au scanner par exemple.
marge de manœuvre est plus large avec la méthode EM. De plus, le nombre de projections est beaucoup plus impor-
Une autre solution est proposée pour éviter le bruit de tant au scanner par rapport aux 32 projections en moyenne
pour la médecine nucléaire. La méthode itérative est alors
l'image. Il s'agit de la régularisation. On introduit de l'infor-
privilégiée en médecine nucléaire, en particulier la méthode
mation « a priori » à la solution calculée. C'est à partir de OS-EM.
cette solution « a priori » que l'on va retrouver les différentes De plus, elle peut prendre en compte des corrections phy-
valeurs des pixels. On fait tendre la solution vers ce à quoi siques comme la perte de résolution en profondeur, l'atté-
l'on s'attend. nuation et la diffusion du rayonnement. L'image est restituée
Ces « a priori » correspondent à une hypothèse de positivité plus fidèlement.
du résultat, une hypothèse de douceur (lissage).
Cette régularisation s'applique surtout à la méthode GC, car
celle-ci est plus sensible que la méthode EM. Le passage de la 4. Paramètres influençant la qualité
convergence à la divergence est très rapide et l'arrêt arbitraire
d'itération est critique. Avec un GC régularisé, au bout de des images
20 itérations par exemple, l'image reconstruite est de bonne
qualité alors que, sans régularisation, l'image reste très
4.1. Liés à la caméra
bruitée. Remarque : le listing des différents contrôles réalisés sur
Tous ces calculs prennent énormément de temps. Il est inté- les installations n'est pas exhaustif.
ressant de trouver un moyen de réduire ce temps.
La méthode des sous-ensembles ordonnés ou méthode Afin de vérifier le bon fonctionnement de ces appareils et de
OS (ordered subsets) répond à ce besoin. Il s'agit de décom- maintenir à un niveau optimal les caractéristiques et les per-
poser chaque itération en sous-itération (figure 8.23). formances des installations, des contrôles qualité et main-
Ces sous-ensembles regroupent des projections opposées et tenance sont à effectuer régulièrement et à des fréquences
théoriquement identiques (en l'absence d'atténuation) de variables, la qualité des images scintigraphiques en dépen-
manière à ce qu'elles soient le moins redondantes possibles. dant. Des contrôles externes sont réalisés par un organisme
On limite ainsi le nombre de calculs et par conséquent aussi agréé par l'Agence nationale de sécurité des médicaments
le temps de calculs. (ANSM), associés à des contrôles réalisés en interne.
Ce procédé s'applique uniquement à la méthode EM qui Les performances d'une gamma caméra peuvent s'évaluer
devient alors « OS-EM » (figure 8.24). selon deux paramètres :
En effet, le GC ayant déjà à la base une divergence rapide, ce – les paramètres « » qui incluent les
extrinsèques
procédé ne ferait qu'aggraver celle-ci. collimateurs ;
341
8 projections 2 sous-ensembles de 4 projections

Figure 8.23 Les huit projections sont décomposées en deux groupes de quatre projections chacun.
1 itération 2 itérations 6 itérations

1 sous-ensemble
5 sous-ensembles
10 sous-ensembles
21 sous-ensembles
Figure 8.24 Plus le nombre d'itérations est élevé, meilleure est la restitution des hautes fréquences.
L'augmentation du nombre de sous-ensemble accélère la vitesse de reconstruction.
342
– les paramètres dits « intrinsèques » qui prennent unique- naux qui permet d'obtenir le spectre de différents isotopes
ment en compte la tête de détection sans les (figure 8.26). C'est un paramètre très important car l'élimina-
collimateurs. tion du diffusé au sein de l'image en dépend. De plus, lors de
À l'heure actuelle, les différents constructeurs préconisent l'acquisition en double isotope, il est important d'avoir une
certaines méthodes à entreprendre pour réaliser les divers bonne résolution en énergie afin de ne pas polluer les diffé-
contrôles sur les appareils. Ainsi ces contrôles varient d'un rentes images acquises avec différents isotopes entre elles.
appareil à l'autre. Ceci est d'autant plus important que l'énergie des deux iso-
Tout d'abord le champ de vue de la caméra doit être uni- topes en question est proche.
forme : soumis à une quantité équivalente de photons sur La surface d'entrée des photomultiplicateurs est relative-
toute la surface du champ, la réponse du système tête de ment grande (6–7 cm), il existe alors plusieurs positions
détection plus collimateur doit être la plus uniforme pos- d'entrée du photon lumineux dans ce dernier. Selon l'endroit
sible. Une table de correction d'uniformité est déterminée où se produit l'interaction, l'énergie peut varier. De plus un
à partir d'une source plane uniforme. Ce contrôle est réalisé photon peut également se situer entre deux photomultipli-
quotidiennement, en mode planaire, collimateur en place, à cateurs. Une correction spectrométrique est nécessaire
l'aide d'une galette de Cobalt 57 (Eγ = 122 keV) dont l'éner- afin d'adapter les fenêtres spectrométriques d'un photomul-
gie est voisine de celle du 99mTc (Eγ = 140 keV). tiplicateur à un autre pour en moduler les réponses.
Pour contrôler l'uniformité intrinsèque de la caméra, on uti- Le temps mort est un autre paramètre qui influe sur la qua-
lise une source ponctuelle de 99mTc (activité et forme spéci- lité des images. En effet, lorsque trop d'événements sont
fiées par le constructeur) placée à grande distance du perçus par le détecteur en même temps, ce dernier sature et
détecteur (collimateur retiré) afin d'évaluer la réponse de ce pendant un certain temps, appelé « temps mort », le détec-
dernier. Ce contrôle est mensuel. teur ne compte pas, alors que la radioactivité augmente.
La linéarité spatiale est un autre paramètre qui permet Cela entraîne une perte de comptage et donc une baisse de
d'évaluer une gamma caméra. Elle doit être contrôlée chaque l'indice de sensibilité.
année. Pour cela, on dispose d'une mire avec quatre qua- En somme, toute image uniforme d'un objet émettant un
drants à barres de plomb que l'on pose soit directement sur flux uniforme de photons cache un certain nombre de cor-
le cristal, soit sur le collimateur, au contact de laquelle on rections comme la correction spectrométrique, de linéarité
dépose une source uniforme de même taille. Après acquisi- et d'uniformité. Les contrôles qualité de chaque installation
tion statique, on contrôle à l'écran la visibilité de toutes les sont indispensables pour garantir la qualité de l'image scinti-
barres parallèles et on compare cette acquisition aux graphique. Le manipulateur participe à ces contrôles et veille
contrôles qualité précédents de manière à s'assurer que la au bon fonctionnement et à la sécurité des installations.
discrimination entre chaque barre soit toujours identique.
La résolution spatiale d'une gamma caméra est en moyenne 4.2. Liés au radiotraceur
de 7 à 8 mm, contre 1 mm pour le scanner (figure 8.25). Selon les examens effectués, le radiotraceur utilisé varie. Le
Lors de l'installation de la gamma caméra par les construc- médicament radiopharmaceutique choisi va ainsi se fixer sur
teurs, une correction de linéarité est effectuée afin de contrer l'organe que l'on souhaite étudier, mais il va également se
la distorsion de l'image suite à une variation de concentra- fixer sur d'autres organes en perturbant plus ou moins
tion des coups. Une matrice de correction rectifie l'image, l'image souhaitée. En effet, cette fixation sur un autre
essentiellement perturbée en bord de champ, là où la den- organe non étudié entraîne :
sité des photomultiplicateurs est plus faible.
La résolution intrinsèque en énergie est une troisième Coups
caractéristique à prendre en compte et à contrôler semes-
30000
triellement. Elle est définie comme la capacité de séparer
deux photons gamma d'énergies différentes, mais très
proches. Ce test est réalisé à l'aide d'un analyseur multica-
20000
Largeur à mi-hauteur du
pic photoélectrique
Espacement Espacement 10000 Diffusion

de 9 mm de 7 mm Compton
E (keV)
0
100 200 300
Espacement Espacement
Figure 8.26 La résolution en énergie correspond au pourcentage de la
de 3 mm de 5 mm
largeur à mi-hauteur du pic photoélectrique par rapport à l'énergie du
rayonnement (Re en % = ΔE/E).
Elle doit être inférieure à 12 % sur une gamma caméra avec un cristal de
Figure 8.25 Fantôme à barres. NaI.
343
– la diminution de la fixation au sein de l'organe examiné 5. Tomographie par émission

par diminution de sa biodisponibilité ;
– le rayonnement perturbateur au niveau de l'image (si organe de positons
proche). L'imagerie TEP-TDM (tomographie par émission de posi-
Pour atténuer cet effet, différentes méthodes peuvent être tons–tomodensitométrie) utilise des molécules marquées
exploitées. avec des isotopes émetteurs de positons comme sonde
Exemples moléculaire afin d'obtenir des images in vivo des processus
Pour diminuer la fixation mais aussi l'irradiation de la thy- physiopathologiques. On parle alors d'imagerie bi-photo-
roïde par 123I lors d'un examen scintigraphique à la 123I-MIBG, nique (contrairement à l'imagerie mono-photonique issue
un comprimé de perchlorate de potassium peut être admi- des gamma caméras). Cette installation hybride permet
nistré au patient 30 minutes avant l'injection. Ce médica- l'acquisition ainsi que la fusion d'images moléculaires (TEP)
ment va permettre de saturer la thyroïde et d'empêcher la et anatomique (TDM) pour une sensibilité et une spécifi-
fixation de l'123I sur celle-ci. cité diagnostiques augmentées.
Pour diminuer la fixation des glandes salivaires par le 99mTc 5.1. Historique
lors d'un examen cérébral avec un traceur technétié de la
Même si l'histoire clinique de la TEP est récente, son principe
perfusion cérébrale, un simple temps d'attente de
est bien plus ancien, datant du milieu du xxe siècle. Les prin-
20 minutes après l'injection est préconisé.
cipales dates présentées ci-dessous retracent son évolution.
Pour accélérer la vidange hépatobiliaire lors d'une scintigra-
phie de perfusion myocardique à l'aide d'un traceur technétié, il
est recommandé de boire de l'eau très froide ou de manger des Pour aller plus loin
aliments très riches en acides gras comme une barre − 1925 : P. Dirac prédit théoriquement l'existence du positon.
chocolatée. − 1930 : O. Warburg découvre que les cellules tumorales ont un
La qualité des images scintigraphiques dépend également métabolisme glucidique plus important que les cellules
saines.
d'un autre paramètre qui est la décroissance radioactive du
− 1930 : E. Lawrence et M.Livingstone inventent le cyclotron,
marqueur injecté au patient. En effet, l'acquisition des images accélérateur de particule permettant la production des iso-
doit être réalisée dans un délai précis après l'injection qui topes émetteurs de positons.
varie en fonction du radiopharmaceutique utilisé. Ce délai − 1933 : F. Joliot démontre l'existence du rayonnement
tient compte à la fois du temps nécessaire à la fixation sur d'annihilation.
l'organe, mais aussi de la période de l'élément. Si ce délai est − 1953 : G.L. Brownell et W.H. Sweet localisent des tumeurs
cérébrales avec des traceurs émetteurs de positons.
trop long, le nombre de coups enregistrés par la caméra sera
− 1952–1959 : H. Anger invente la gamma caméra et le prin-
trop faible et le temps de l'examen rallongé (les règles de cipe de la caméra à positon.
radioprotection nous sensibilisant à limiter l'activité − 1962 : S. Rankowitz propose le premier appareil TEP avec un
injectée). anneau circulaire et 32 détecteurs.
− Début 1970 : première utilisation par L. Sokoloff du
4.3. Liés au patient 14
C-désoxyglucose chez le rat.
Afin d'obtenir des images de bonne qualité, il est indispen- − 1973 : M. Phelps développe la caméra à positons.
− 1978 : première synthèse du 18F-déoxy-glucose permettant
sable que le patient reste aussi immobile que possible lors une mesure du taux d'utilisation régional cérébral du
de l'acquisition des images, c'est pourquoi son confort et glucose.
son immobilisation sont des éléments essentiels à la bonne − À partir de 2000 : installation des premières TEP-TDM en
réalisation de l'examen. Ainsi, différents moyens de France pour usage clinique (figure 8.27).
contention peuvent être employés, comme des repose-
bras, des cales, des triangles sous les genoux, des coussins
de sable… 5.2. Principe physique
L'examen TEP-TDM est fondé sur l'utilisation d'isotopes
radioactifs émetteurs de positons ou particules β+.
En résumé L'élément le plus utilisé actuellement est le fluor 18 (18F). Cet
La qualité des images scintigraphiques dépend d'un grand
isotope est produit par un cyclotron après bombardement
nombre de facteurs : ceux dépendant du fonctionnement
optimal de la gamma caméra, de la correction des images, protonique d'une cible d'oxygène 18 (18O). Voir chapitre 7,
ceux liés aux radiopharmaceutiques utilisés ou encore ceux Élaboration du radiopharmaceutique.
liés au patient lui-même. C'est pourquoi il est nécessaire de Équation de production :
réaliser des contrôles qualité régulièrement afin d'éviter 18
O + 11 p ® 189 F + 01n
8
tout problème technique (concernant la gamma caméra
mais aussi ceux concernant les radiopharmaceutiques) et Le 18F va se désintégrer en 18O et émettre un positon d'éner-
de se souvenir que la coopération du patient est gie E β+ = 634 keV. La période du 18F est d'environ
primordiale.
110 minutes.
344
Figure 8.28 Réaction d'annihilation.
Figure 8.27 TEP-TDM de marque Siemens (équipement du service de Tableau 8.3 Exemples d'isotopes utilisables en TEP-TDM.
médecine nucléaire du CHU de Strasbourg).
Libre
parcours
Équation de désintégration : Mode de Périodes Énergie du moyen du
Isotopes
production (en min) positon positon
18
9 F ® 188 O + 01 e +n ( neutrino ) dans l'eau
(en mm)
Le positon émis va ensuite s'annihiler avec un électron de la 18
F O(p,n)18F
18
109,8 634 keV 0,6
matière. La rencontre entre la particule de matière (élec- 11
C N(p,α) C
14 11
20,4 960 keV 1,12
tron) et l'antimatière (positon) va générer la création de
deux photons gamma de 511 keV chacun. L'énergie de ces
13
N O(p,α)13N 10
16
1 200 keV 1,44
photons gamma émis est fixe et découle de la formule sui-
15
O N(d,n) O
14 15
2 1 730 keV 2,22
vante : E = m0c2 où m0 est la masse de l'électron et c est la 68
Ga Générateur 68 1 899 keV 2,4
vitesse de la lumière, soit : E = 0,9.10− 31 × (3.108)2 = 511 keV. 68
Ge
L'émission de ces deux photons se fait en parallèle opposé, 82
Rb Générateur 1,3 3 350 keV 4,7
c'est-à-dire à 180° (± 0,5) afin de respecter les principes de 82
Sr
conservation de la quantité de mouvement et de la charge
électrique (e− ; e+).
On aura alors disparition de la matière et apparition d'éner- Le 18F est certes l'isotope émetteur de positons le plus utilisé
gie (figure 8.28). en TEP-TDM. Sa période est compatible avec une synthèse
Deux facteurs physiques limitent la résolution spatiale à la de la molécule vectrice sur le lieu de production (cyclotron)
TEP (≈ 4 mm) : associée à une livraison et une administration au patient
– le lieu d'émission du positon et le point d'annihilation ne dans le service de médecine nucléaire.
sont pas confondus. Le parcours moyen du positon issu Cependant d'autres isotopes, ayant chacun leur indication,
du 18F dans l'eau est de 0,6 mm. Cette distance séparant peuvent être utilisés. Pour la plupart des isotopes émetteurs
ces deux phénomènes est directement en lien avec l'éner- de positons, la limite d'utilisation est due à leur demi-vie très
gie initiale du positon (634 keV pour le positon du 18F) et courte qui nécessite alors la présence d'un cyclotron dans le
est propre à chaque positon. Le positon effectue des colli- service (tableau 8.3). Remarquons au passage que le 68Ga et
sions successives avec les atomes du milieu, ce qui le ralen- le 82Rb sont des isotopes émetteurs de positons, issus d'un
tit progressivement avant son appariement. Le libre générateur par filiation radioactive.
parcours moyen entraîne une erreur de positionnement 5.3 Radiopharmaceutiques utilisés
de la molécule traceuse à l'origine de l'émission puisqu'on
ne reconstruit pas directement la distribution spatiale du
Fluoro-désoxy-glucose (FDG)
radiopharmaceutique mais celle des annihilations ; Métabolisme glucidique cellulaire
– la faible variation de l'angulation des trajectoires des Une cellule normale capte le glucose par l'intermédiaire de
deux photons de 511 keV (180° ± 0,5) limite la résolution transporteurs membranaires appelés GLUT1, GLUT2,
spatiale essentiellement en périphérie du champ de vue. Si GLUT3 et GLUT4. Intégré dans la cellule, le glucose va être
l'annihilation se produit alors que la paire (e+ e−) a une transformé en glucose-6-phosphate par l'intermédiaire d'une
énergie cinétique non nulle, l'émission photonique ne sera enzyme appelé hexokinase. Plusieurs réactions chimiques
pas strictement colinéaire. suivent, faisant intervenir différentes enzymes pour aboutir à la
345
production d'adénosine triphosphate (ATP) utilisée par la cel- Néanmoins, le 18F-FDG est un traceur peu spécifique, dans la
lule, de lactate, de CO2 et d'H2O. C'est l'ATP elle-même qui va mesure où il va également se fixer sur les sites inflamma-
réguler la glycolyse, grâce à son action inhibitrice sur la phos- toires ou infectieux, qui présentent eux aussi un métabo-
phofructokinase (PFK), enzyme favorisant la dégradation du lisme glycolytique plus important. Il est ainsi conseillé de
glucose en lactate. Pour rappel, la glycolyse est une voie méta- réaliser l'examen TEP-TDM quelques semaines après la der-
bolique d'assimilation du glucose et de production d'énergie. nière cure de chimiothérapie ou dernière séance de radio-
Dans une cellule tumorale en revanche, on observe une thérapie afin d'éviter les faux positifs.
augmentation de l'activité enzymatique de l'hexokinase et Des exemples de fixations pathologiques du 18F-FDG sont
donc une augmentation de la production de fructose 6-P présentés à la figure 8.30.
dont la fabrication est favorisée par la PFK. La glycolyse est
Diversification des radiopharmaceutiques
ainsi accélérée afin de répondre aux besoins énergétiques
accrus de cette cellule pour pouvoir proliférer. La TEP permet de quantifier in vivo, de manière non inva-
De plus, les transformations oncogéniques ayant eu lieu au sive, des processus biochimiques variés à une échelle molé-
sein de la cellule tumorale induisent l'augmentation de culaire. Ces dernières années, différents vecteurs spécifiques
l'expression des transporteurs de glucose, notamment à une biodistribution se sont développés. Le tableau 8.4
GLUT1 et GLUT4. illustre diverses possibilités (à l'heure actuelle, uniquement
La captation de glucose ainsi que la glycolyse sont donc aug- certains d'entre eux possèdent une AMM en France).
mentées dans une cellule tumorale. 5.4. Technologie des installations TEP-TDM
Captation cellulaire du FDG Cristal et couronne de détecteurs
Le FDG est un analogue du glucose en impasse métabo- Les cristaux scintillants utilisés sont capables d'interagir
lique intracellulaire ; ainsi le FDG va pénétrer dans la cellule avec les photons gamma de 511 keV. Le cristal « idéal » doit
de la même manière que le glucose, néanmoins son devenir certes être de petite taille, mais doit également posséder plu-
va différer de celui du glucose. En effet, le FDG va unique- sieurs propriétés pour aboutir à une bonne résolution spa-
ment subir la première phase métabolique : dégradation en tiale ainsi qu'une bonne efficacité de détection :
FDG-6-P par l'intermédiaire de l'hexokinase puis il se retrouve – la densité et le coefficient d'atténuation linéaire du cris-
piégé dans la cellule et s'y accumule. Suite au marquage du tal doivent être élevés afin d'optimiser la probabilité que
FDG par le 18F, le tissu tumoral peut ainsi être détecté et les photons interagissent dans le petit volume de cristal. La
visualisé grâce à leur surconsommation du glucose sensibilité du cristal est alors meilleure ;
(figure 8.29). Les images TEP offrent un reflet fidèle de l'acti-
vité métabolique de la cellule. Ceci explique la place impor-
tante qu'occupe l'indication oncologique lors des
explorations à la TEP-TDM au FDG.
Figure 8.30 Exemple de fixation pathologique dans le cas d'un lym-

Figure 8.29 Schéma simplifié représentant la captation cellulaire du phome malin non hodgkinien avant traitement par chimiothérapie (A) ;
glucose et du 18F-FDG selon le type de cellule. disparition des hyperfixations : réponse favorable au traitement (B).
346
Tableau 8.4 Exemples de radiopharmaceutiques émetteurs de – la photofraction doit également être élevée, c'est-à-dire
positons. que la probabilité que la première interaction dans le cris-
Domaine tal se fasse par effet photoélectrique soit élevée ;
Isotope Traceur – le rendement lumineux ou rendement de scintillation du
d'application
18
F Fluoro-DOPA Synthèse cristal doit être bon : ceci facilite l'analyse des photons inci-
dopaminergique dents ; la résolution en énergie sera d'autant meilleure ;
Choline Tumeur de la – la décroissance de la luminescence doit être rapide afin de
prostate, minimiser le temps mort du cristal : un maximum de coïn-
hépatocarcinome cidences aléatoires vont être rejetées et un grand nombre de
Fluoro-uracile Évaluation de la photons vont être pris en compte par unité de temps ; ce
réponse facteur favorise la sensibilité du cristal (tableau 8.5).
chimiothérapeu- Des fibres optiques s'immisçant entre les cristaux scintillant
tique font office de guide de lumière.
FNa Synthèse osseuse À titre d'exemple, un agencement des détecteurs consti-
15
O Eau marquée Mécanismes de tuant l'anneau TEP est présenté à la figure 8.31.
perfusion Dans ce cas, l'unité de détection est formée d'un bloc de
11
C Acétate Métabolisme cristaux (38 × 38 mm) suivi de quatre photomultiplicateurs
oxydatif tumoral ou (PM ou diode à avalanche). Un ensemble de huit unités de
du myocarde détection forme le module de détection.
Méthionine Métabolisme L'ensemble des 35 modules mis côte à côte forme la cou-
tumoral des acides ronne de détection ayant un champ de vue de 60 cm. Cette
aminés et transport couronne se situe dans le même axe que le couple « tube à
Palmitate Métabolisme rayons X–détecteur » formant quant à lui la partie scanner
myocardique des avec un champ de vue de 50 cm (figures 8.32 et 8.33). Cette
acides gras disposition en anneau offre une sensibilité optimale pour la
Thymidine Mécanisme de détection simultanée des deux photons gamma émis.
prolifération Actuellement, la largeur de la couronne peut atteindre
cellulaire
40 cm. La localisation de l'origine de la scintillation au sein de
Tyrosine Métabolisme ces modules de détection repose sur le même principe que
tumoral
celui de la caméra d'Anger (coordonnées spatiale par la
13
N Ammoniaque Perfusion méthode des barycentres).
myocardique
Glutamate Métabolisme Détection en coïncidence
tumoral La détection en coïncidence des deux photons de 511 keV,
82
Rb – Perfusion provenant d'une même annihilation, est dite simultanée à
myocardique condition que ces deux photons soient enregistrés dans un
68
Ga DOTATOC ou Tumeurs intervalle de temps précis appelé fenêtre de coïncidence ou
DOTATATE ou neuroendocrines fenêtre temporelle. Cet intervalle de temps varie de 4 à
DOTANOC 10 nanosecondes selon le réglage des appareils (rappelons
Tableau 8.5 Principaux scintillateurs utilisés pour la TEP*.

Densité Photofraction Décroissance de la Rendement
Scintillateur Atténuation linéaire
(en g/cm3) (en %) scintillation (en ns) lumineux (en %)
NaI (Tl) 3,7 0,34 18 230 100
BGO 7,1 0,95 42 300 22
(germanate de
bismuth)
YSO 4,5 0,39 – 70 120
(ortho silicate
d'yttrium)
LSO 7,4 0,86 33 40 75
(ortho silicate de
lutécium)
* L'intensité de l'impulsion lumineuse du NaI (Tl) est la référence, les autres valeurs sont relatives à celle-ci.
347
Couronne de détection
Photomultiplicateurs => 35 modules
Bloc de cristal (38 mm)

m de 6x6 cristaux (6,3 mm)
30m
38 mm
Un module
=> 2 x 4 Unités de détection
Une unité de détection

Figure 8.31 Exemple d'agencement des détecteurs pour une TEP.
Largeur de la couronne de détecteurs = 15,2 cm ; 24 cristaux, donc 24 coupes directes et 23 coupes indirectes ; 47 coupes de 3,27 mm d'épaisseur, tous les 3,27 mm.
Figure 8.32 TEP-TDM de marque General Electric (équipement du service de médecine nucléaire du CHU de Strasbourg-Hautepierre).
Il est composé de la partie scanner avec son tube à rayons X (A) et de la couronne de détection (B).
Figure 8.33 TEP-TDM de marque Siemens (équipement du service de médecine nucléaire du CHU de Strasbourg-Hautepierre).
Couronne de détection et photomultiplicateurs associés.
348
que la vitesse de propagation d'un photon γ de 511 keV est Coïncidences aléatoires ou fortuites
de 3.108 m/s et qu'il faut 3 ns pour parcourir 90 cm). Deux photons provenant de l'annihilation de deux positons dif-
En revanche, si l'un des deux photons d'annihilation arrive férents peuvent tout de même être détectés simultanément.
sur le détecteur après le temps déterminé par la fenêtre de Cette coïncidence est dite aléatoire ou fortuite. Ce phénomène
coïncidence, l'événement à l'origine ne sera pas pris en est néfaste étant donné qu'il ne provient pas d'un événement
compte. Cette information est rejetée (figures 8.34 et 8.35). unique alors qu'il est comptabilisé en tant que tel. La localisation
Contrairement à la TEMP où la collimation est physique de l'annihilation sera erronée, d'où l'importance de réduire au
(pour mémoire les collimateurs sont en plomb), en TEP la maximum la largeur de la fenêtre de coïncidence (figure 8.36).
collimation est électronique. C'est pourquoi la TEP est envi- Des corrections basées sur l'estimation de la localisation de ces
ron 100 fois plus sensible que la TEMP. coïncidences sont utilisées. Cette estimation est tout simple-
Coïncidences vraies ment soustraite au moment de la reconstruction des données.
Les coïncidences vraies correspondent aux types de coïnci- Technologie « temps de vol » (time of flight ou TOF)
dences détectées permettant une information utile et cor- Sans la technologie TOF, on peut mesurer une ligne de
recte afin de localiser l'annihilation le long de la ligne de réponse sur laquelle a eu lieu l'annihilation mais sans
réponse (line of response ou LOR) reliant les deux détecteurs. connaître sa position précise. La probabilité d'émission est
Coïncidences diffusées uniforme le long de la ligne de réponse. La multiplication
des lignes de coïncidence permet alors la localisation spa-
Les photons de 511 keV émis sont susceptibles d'être diffu-
tiale des sources émettrices de photons.
sés par les électrons de la matière. Il s'agit de la diffusion
Avec la technologie TOF, sachant que les photons se pro-
Compton. Si l'un des deux photons d'annihilation subit
pagent à la vitesse de la lumière, la mesure de la différence
cette interaction, une coïncidence diffusée sera alors enre-
des temps d'arrivée ou « temps de vol » des deux photons
gistrée par les détecteurs. La ligne de réponse est alors erro-
émis simultanément permet de localiser la position de l'an-
née, la résolution spatiale diminue tout comme le rapport
nihilation sur la ligne de réponse (figure 8.37A). La probabi-
signal sur bruit. Ce phénomène est d'autant plus fréquent
lité d'émission tient compte de la distribution de la
que le patient est corpulent.
résolution temporelle Δt du système. L'emplacement de
Figure 8.34 Enregistrement ou non d'un événement, en fonction du temps nécessaire pour détecter le deuxième photon, et de la largeur
de la fenêtre de coïncidence.
Figure 8.35 Prise en compte de l'événement seulement si les deux détecteurs stimulés enregistrent les deux photons gamma quasiment simultané-
ment (fenêtre d'acceptation de 4 à 10 nanosecondes).
349
coïncidence vraie
A
Ligne de réponse (LOR) B
coïncidence diffusée
Ligne de réponse (LOR)

C D
coïncidence fortuite
F
onse (LOR)
Ligne de rép
Figure 8.36 L'étoile représente la localisation de l'annihilation.

AB : une coïncidence vraie sur la ligne de réponse entre les détecteurs A et B. CD : une coïncidence diffusée, la ligne de réponse est alors erronée. EF : une
coïncidence fortuite résultant de deux annihilations différentes, la ligne de réponse est fausse.
l'annihilation sur la ligne de réponse est bien plus précis. La chaque LOR. La TDM permet de nous donner cette information.
fenêtre temporelle passe alors à 400 picosecondes. En effet, il convient de réaliser une acquisition hélicoïdale, avec
Le temps de vol permet de diminuer la dispersion du bruit ou sans injection, en respiration libre. On obtient ainsi une car-
statistique dans l'image reconstruite en réduisant le taux de tographie des coefficients d'atténuation tissulaires du corps
coïncidences fortuites. Le rapport signal sur bruit est amé- (acquises à 80 keV puis extrapolées linéairement à 511 keV) grâce
lioré et la résolution spatiale est ainsi augmentée d'où une au principe d'atténuation des rayons X. On peut alors corriger
meilleure détectabilité des petites lésions (figure 8.37B). De l'acquisition TEP, qui est une image d'émission, grâce à la TDM,
plus, le temps de vol permet de diminuer la durée d'acquisi- qui est une image de transmission, en prenant en compte les
tion des pas TEP et de réduire l'activité injectée au patient, obstacles traversés par les photons gamma. Ce procédé procure
optimisant la radioprotection du patient et du personnel. une image TEP avec correction d'atténuation (CA), qui per-
Le concept du temps de vol date des années 1980. Or il a fallu met une meilleure visualisation des structures profondes.
attendre la mise au point d'une électronique et de cristaux L'avantage de l'utilisation du scanner comme correction d'atté-
plus rapides, du type lutetium oxyorthosilicate (LSO) ou lute- nuation est de pouvoir fusionner l'image TEP et l'image scano-
tium–yttrium oxyorthosilicate (LYSO), disposant d'une durée graphique, offrant une localisation plus précise sur l'image
de décroissance de la scintillation plus réduite, pour voir appa- morphologique des anomalies scintigraphiques (figure 8.38).
raître les premières installations TEP-TDM TOF vers 2006.
Correction d'atténuation Pour aller plus loin
Selon la masse volumique des organes et des tissus traversés, Avant les appareils de génération TEP-TDM, on utilisait des
les rayonnements photoniques sont plus ou moins atténués sources radioactives externes émettrices γ (en remplacement
avant d'atteindre les détecteurs pour chaque ligne de des X issus du scanner) pour réaliser la correction d'atténua-
réponse. Cela signifie qu'en fonction des tissus traversés, la tion. Le 68Ge (germanium) ou le 137Cs (césium) tournaient
autour du patient. La durée d'acquisition des images était tri-
probabilité pour que les photons γ atteignent le détecteur plée (à savoir 40 min) par rapport à la durée actuelle avec le
varie. La quantité de photons γ parvenant aux détecteurs se couple TEP-TDM. De plus, l'obligation de renouveler régulière-
traduit par la formule suivante : ment les sources selon leur période était très handicapante.
N = N0e− μD Des années 1980 aux années 2000, l'acquisition TEP pouvait
Avec : N = nombre de photons atteignant le détecteur ; être réalisée selon deux modes différents : le mode 2D ou 3D.
En 2D, les couronnes de détecteurs étaient séparées par des sep-
N0 = nombre de photons réellement émis ; μ = valeur moyenne
tas, d'où une sensibilité plus faible compensée par une durée
des coefficients d'atténuation tissulaires se trouvant sur la d'acquisition rallongée et une activité injectée au patient plus
ligne considérée ; D = distance entre les deux détecteurs. importante (5,5 MBq/kg). Ce mode d'acquisition était destiné
Cette valeur N est indépendante de la distance entre le lieu de aux patients corpulents afin de limiter les fausses coïncidences.
l'annihilation et le détecteur pour une ligne de réponse exami- En 3D, les septas sont rétractés, d'où une sensibilité plus impor-
née. En connaissant ainsi la masse volumique de chaque tissu, on tante, une durée d'acquisition et une activité injectée (4 MBq/
kg) diminuées. Ce mode était réservé aux patients plus fins.
peut retrouver le nombre de photons réellement émis pour
350
Figure 8.37 Principe de mesure du temps de vol (A) ; diminution de la dispersion du bruit avec TOF comparativement à une coupe reconstruite sans
TOF (B).
Figure 8.38 Image du corps entier en coupe frontale avec correction d'atténuation (A). Image du corps entier en coupe frontale sans correction
d'atténuation (B).
La visualisation des structures profondes est meilleure sur l'image TEP avec correction d'atténuation.
Standardized uptake value (SUV) Le SUV se définit comme étant le rapport entre la fixation dans
SUV est l'abréviation de standardized uptake value, signifiant un tissu d'intérêt (en kBq/mL) à un instant donné par rapport
valeur de captation normalisée. Elle permet de caractériser à la dose injectée au patient (en kBq) et son volume (en mL).
quantitativement la captation du radiopharmaceutique et Or, en admettant que le patient a une masse volumique
est utilisée en TEP-TDM de manière quotidienne. de 1 g/mL, le SUV correspond alors au rapport entre la
351
fixation dans un tissu d'intérêt et la dose injectée nor- de ces nodules ; ainsi, ces nodules n'apparaîtront pas aux
malisée par le poids. mêmes endroits sur les coupes TDM et sur les coupes TEP ;
En simplifiant on obtient la formule suivante : – quantitatif : le volume de la tumeur se trouvant aug-
fixation dans le tissu d'intérêt (k Bq/mL) menté à cause des mouvements respiratoires, on aura
SUV = également une baisse de la valeur du SUV. Cette diminu-
dose injectée (k Bq)/poids (g)
tion du SUV peut être particulièrement gênante lorsque
On constate alors que cet indice est une quantité sans unité. l'enjeu de l'examen TEP est de déterminer le caractère
Si le traceur se répandait de manière uniforme dans l'en- malin ou non de petits nodules pulmonaires.
semble du corps humain, le SUV serait identique en n'im- Pour remédier à ces artéfacts, une synchronisation respira-
porte quel endroit du corps et sa valeur serait égale à un. toire peut être réalisée.
Tout écart de répartition du traceur se traduit par une Exemple de technique permettant la synchronisation respira-
variation du SUV, proportionnellement à l'importance de toire : il convient de placer sur le torse du patient allongé sur la
l'écart. table d'examen un prisme sur lequel se trouvent deux mar-
Pourtant, il est important de garder à l'esprit que cette valeur queurs réfléchissants qui doivent être dirigés en regard de la
de SUV tient compte de différents phénomènes aléatoires et caméra infrarouge située au bout de la table (figure 8.39).
la formule définissant le SUV comporte un certain nombre Ainsi la caméra va filmer les mouvements respiratoires du
d'approximations. Voici quelques exemples : patient et les transmettre à la console d'acquisition qui va
– l'atténuation des photons gamma de 511 keV entraîne découper les cycles respiratoires en phases (six à huit
une sous-estimation de la mesure de concentration du phases en général) (figure 8.40). Ces phases peuvent être
traceur, la correction d'atténuation n'étant pas parfaite ; définies en fonction soit du temps, soit de l'amplitude du
– une correction de diffusion introduit des approximations mouvement respiratoire.
et des erreurs d'estimation de l'activité persistent ; Des algorithmes de recalage sont ensuite appliqués afin de
– les organes mobiles entraînent un flou cinétique. Les réaligner les images synchronisées. On pourra ainsi visualiser
mesures de concentration du traceur pour ces organes sous forme de film les mouvements respiratoires du patient
sont sous-estimées étant donné que le signal est réparti (figure 8.41).
sur un plus grand volume dû aux mouvements. Notons Cette synchronisation est intéressante lors des simulations de
tout de même que les synchronisations respiratoires et radiothérapie à la TEP-TDM de manière à tenir compte, lors
cardiaques lors des acquisitions minimisent cette de la délinéation de la tumeur, des mouvements respiratoires
sous-estimation. du patient, inéluctables lors des séances de radiothérapie.
Tous ces phénomènes, même s'ils sont minimes, affectent les
valeurs du SUV. Synchronisation cardiaque
Pourtant le SUV est un index utile. La solution apportée est Les battements cardiaques, tout comme les mouvements
de normaliser ou simplifier la fixation du radiotraceur, facili- respiratoires, sont inévitables et engendrent des artéfacts
tant l'interprétation des images. au niveau des images TEP. Pour éviter ce phénomène, une
Les méthodes d'acquisition, de traitement d'images doivent synchronisation cardiaque consiste à enregistrer un élec-
suivre le même protocole, être reproductibles afin de mini- trocardiogramme du patient pendant toute la durée de
miser les variables (injecter la même activité par kilo, tenir l'examen. Ces informations permettent de découper le cycle
compte de la décroissance radioactive…). cardiaque (intervalle R-R) en différentes phases (six à douze
Le SUV permet alors de comparer l'intensité de fixation du en général) et de rejeter les cycles inutiles en cas de pro-
radiotraceur au sein de la tumeur entre différents patients blèmes rythmiques.
ou à différents stades de la prise en charge thérapeutique Cette synchronisation réalisée sur 10 minutes correspond en
pour un même patient. En pratique, une valeur de SUV moyenne à 650 cycles cardiaques, découpés chacun en six à
supérieure à 2,5 caractérise un territoire franchement douze phases. À chaque nouveau cycle, les informations obte-
pathologique en termes carcinologiques. nues lors de chaque phase sont redistribuées respectivement au
sein des images obtenues précédemment. À la fin de l'acquisi-
Synchronisations respiratoire et cardiaque tion, les images correspondant à chaque phase contiennent
Synchronisation respiratoire assez d'informations pour être visualisées avec une bonne résolu-
Contrairement aux acquisitions scanographiques classiques, tion et sensibilité (figure 8.42 ; voir plus haut Mode synchronisé).
une acquisition TEP-TDM ne peut être réalisée en apnée Cette technique permet également d'obtenir une cinéma-
compte tenu de sa durée. De ce fait, les mouvements respira- tique des battements cardiaques.
toires sont inévitables et entraînent des artéfacts qui peuvent
rendre l'exploitation des images TEP plus ou moins difficile. Simulations pour la radiothérapie
Ces artéfacts sont de deux ordres : Avant de débuter tout traitement par radiothérapie, une
– qualitatif : les mouvements respiratoires peuvent entraî- simulation est nécessaire afin de déterminer la position du
ner une déformation de la tumeur, une augmentation de patient tout au long de son traitement, la balistique, la dose
sa taille ou, s'il s'agit de petits nodules pulmonaires, à délivrer à la tumeur en épargnant au mieux les tissus sains
peuvent entraîner une modification de positionnement environnants…
352
Figure 8.39 Accessoires nécessaires à la réalisation d'une synchronisation respiratoire.
1 2 3 4 ... 8 1 2 3 4 ... 8
...
Figure 8.40 Dans cet exemple, un cycle de la courbe de la fréquence respiratoire est découpé en huit phases ou bins.
Au fur et à mesure des cycles, les images de chaque phase ont de plus en plus d'information et s'affinent.
Figure 8.41 Champ pulmonaire non synchronisé. On observe un agrandissement de la lésion sur les images TEP par rapport aux images scanogra-
phiques ainsi qu'un décalage dans le sens antéropostérieur et cranio-caudal. Champ pulmonaire synchronisé : les images TEP et scanographiques
sont superposables.
353
La simulation est la plupart du temps réalisée au scanner Le volume à irradier comprendra la tumeur, c'est-à-dire le
mais peut également l'être à la TEP-TDM. GTV pour gross tumor volume, l'envahissement métabolique
Cette technique permet d'apporter des informations com- associé ainsi qu'une marge de sécurité pour aboutir au PTV,
plémentaires qui contribuent à l'amélioration de la qualité c'est-à-dire planning target volume. Les organes critiques,
des traitements par radiothérapie, dans la mesure où il s'agit comme les poumons, la moelle épinière, l'œsophage, feront
d'une imagerie fonctionnelle et métabolique et non unique- l'objet d'une attention particulière et seront également maté-
ment anatomique comme au scanner. rialisés par le radiothérapeute (figure 8.46 ; voir chapitre 12).
Des accessoires supplémentaires sont indispensables : un Grâce aux contours tracés par le médecin et au logiciel infor-
plan dur sur lequel sera installé le patient, les mêmes acces- matique prévu à cet effet, les lasers vont se repositionner
soires de contention que ceux utilisés lors de chaque séance pour définir sur le patient le nouvel isocentre qui sera tatoué
de radiothérapie (Kneefix®, Posibras®, masque personnalisé, et qui servira de repère lors de sa première séance de
cales…), les différents lasers pour s'assurer de la rectitude du radiothérapie.
patient (figure 8.43). La simulation à la TEP-TDM permet de mieux cibler le
Positionné et aligné à l'aide des lasers, on définit alors sur volume à irradier et ainsi d'optimiser la qualité du traite-
le patient un point de centrage en fonction de la zone à ment radiothérapeutique du patient.
traiter (par exemple au milieu de la ligne bi-mammelonnaire
chez un patient atteint d'un cancer du poumon). Il est néces- 5.5. Modalités d'examen au 18F-FDG
saire de repérer ce point de tatouage ainsi que la hauteur de De manière à ce que l'examen TEP-TDM au 18F-FDG se
la table à l'aide de billes métalliques qui seront visibles sur déroule dans des conditions optimales, il est nécessaire de
les images (figure 8.44). respecter une certaine préparation du patient, en particu-
Le radiothérapeute pourra délinéer sur les images TEP, lier s'il est diabétique. En effet, cet examen nécessite une
après seuillage de ces dernières, le volume à irradier glycémie capillaire inférieure à 1,3 g/L. Pour ce faire, plu-
(figure 8.45). sieurs recommandations lui sont données :
Figure 8.42 Fusion des images TEP et scanographiques cardiaques dans les trois plans de l'espace.
Figure 8.43 Plan dur et Posibras® installés sur la table d'examen du TEP-TDM du CHU de Strasbourg-Hautepierre pour réaliser une simulation de
radiothérapie.
354
– s'il n'est pas diabétique, il doit être à jeun 6 heures avant

l'examen ;
– s'il est diabétique non insulinodépendant, il doit être à
jeun depuis la veille et prendre ses médicaments habituels
dans de l'eau non sucrée ;
– s'il est diabétique sous insuline, il doit prendre un petit
déjeuner léger avant l'examen afin d'éviter une éventuelle
hypoglycémie ainsi que son insuline habituelle.
De toute évidence, l'examen doit être réalisé en euglycémie
afin d'éviter les hypofixations relatives (ou faux négatifs) dues
à une glycémie capillaire trop élevée. En effet, une hyperglycé-
mie entraîne une baisse de la fixation tumorale du FDG, car
ce dernier entre alors en compétition avec le glucose sanguin
au niveau des récepteurs cellulaires. C'est pourquoi, si le
patient se présente pour son examen avec une glycémie trop
Figure 8.44 Installation d'un patient atteint d'une maladie de Hodgking importante, le médecin nucléaire peut lui administrer de
pour la simulation à la TEP-TDM.
Alignement du patient grâce au laser et repérage du point de centrage par l'insuline. Cependant, après cette injection, un délai d'au
une bille métallique. moins 45 minutes est à respecter avant l'injection du 18F-FDG
Figure 8.45 Application d'un seuillage variant de 20 à 50 % du SUV max. selon les praticiens sur l'ensemble du volume étudié.
Ce procédé permet de diminuer le bruit de fond afin de faciliter le contour des lésions.
Figure 8.46 Image TEP en coupe coronale et axiale présentant un patient atteint d'une néoplasie pulmonaire.
Les différents volumes à traiter ainsi que les organes critiques (ici les poumons et la moelle épinière) sont représentés.
355
de manière à éviter une fixation cardiaque et musculaire trop 6. TEP-IRM

importante du FDG et donc une pollution de l'image.
Pour éviter les fixations musculaires, le patient sera allongé, 6.1. Présentation
mis au repos dans un box 1 heure avant et 1 heure après La TEP-IRM consiste en l'obtention, lors d'un seul et même
l'injection du produit radioactif. Une bonne hydratation est examen, d'une imagerie métabolique de TEP couplée à une
également préconisée (mais non sucrée !). imagerie morphologique (voire fonctionnelle) de l'IRM.
Un comprimé de benzodiazépine per os (Valium® 0,1 mg/kg) L'intensité du champ magnétique de l'IRM est à l'origine de
peut être éventuellement prescrit et administré 1 heure avant plusieurs problèmes.
l'injection pour obtenir un relâchement des muscles striés. En Ce champ magnétique perturbe les photomultiplica-
ce qui concerne les muscles lisses, un comprimé de phloroglu- teurs de l'appareil TEP, et parallèlement la présence d'un
cinol per os (Spasfon® 80 mg) peut aussi être administré 1 heure anneau TEP conventionnel à proximité peut perturber le
avant l'injection du FDG afin de diminuer le péristaltisme intes- champ magnétique. Il est donc nécessaire d'exploiter une
tinal et donc de limiter la fixation correspondante du FDG. nouvelle technologie de détection TEP.
L'examen devra être réalisé au moins 4 semaines après la La présence d'un scanner X dans la même salle que l'IRM
dernière cure de chimiothérapie ou la dernière séance de n'est pas possible (masse métallique en mouvement lors de
radiothérapie pour éviter tout phénomène inflammatoire. l'acquisition). Ainsi, l'absence de TDM pose un problème quant
L'absence de grossesse doit également être vérifiée. à la correction d'atténuation des images TEP. Il va falloir faire en
L'allaitement doit être suspendu 12 heures. sorte de réaliser cette correction à partir de coupes d'IRM.
Le recalage des images ne peut se faire que si le patient reste
5.6. Exemples de fixations physiologiques dans la même position lors des examens TEP et IRM. Ainsi
(figure 8.47)
certains constructeurs ont développé différentes configu-
À titre d'exemple, diverses fixations physiologiques à la TEP- rations TEP-IRM. Les développements les plus récents pro-
TDM au 18F-FDG sont représentées à la figure 8.47. posent des appareils hybrides où l'anneau de détection TEP
Figure 8.47 Exemples de fixations physiologiques au 18F-FDG.
356
est intégré dans l'IRM ; les acquisitions TEP et IRM peuvent distancés d'environ 3 mètres et connectés par un lit d'exa-
ainsi avoir lieu en parallèle. men unique capable de pivoter sur 180° et permettant le
déplacement du patient d'un appareil à l'autre sans que sa
6.2. Les différentes architectures TEP-IRM position soit modifiée (figure 8.48B). Les acquisitions sont
Actuellement, il existe trois architectures différentes permet- réalisées de manière séquentielle, la durée totale de l'examen
tant la réalisation d'une TEP-IRM. De la plus ancienne à la TEP-IRM dépasse généralement l'heure d'examen (80 minutes
plus récente, on retrouve : en moyenne). Ici, des éléments isolent l'électronique et le
– l'architecture « côte à côte » ; système de détection TEP du champ magnétique de l'IRM et
– l'architecture alignée ou en tandem ; d'autres modifications de ces composants ont été mises en
– l'architecture intégrée. place pour diminuer le risque d'interférences réciproques.
TEP-IRM « côte à côte » Architecture hybride : TEP-IRM intégrée
Dans ce cas, il n'y a pas de matériel spécialement dédié, mais Dans ce cas, les deux modalités sont regroupées en un seul
simplement l'agencement des deux salles IRM et TEP-TDM et même appareil (figure 8.48C). L'anneau de détection
l'une à côté de l'autre avec un système de lit amovible qui TEP est intégré à l'intérieur d'un système IRM. Actuellement,
permet de transférer le patient d'une salle à l'autre sans les constructeurs exploitent des IRM à 3 teslas. L'exploitation
modifier la position du patient et sans perdre les repères de simultanée des deux appareils permet de gagner du temps
la table (figure 8.48A). par rapport aux autres configurations. Une technologie de
Cette technique permet l'utilisation indépendante de la TEP- détection utilise des photodiodes de silicium à avalanche
TDM et de l'IRM. La contrainte de cette configuration reste qui mesurent le flux électronique créé par les photons
davantage d'ordre organisationnel. L'intérêt de cette archi- après leur interaction avec des couches semi-conductrices
tecture réside dans l'exploitation d'une TEP-TDM dont la qui, elles, sont peu sensibles au champ magnétique. Cette
partie scanner servira à la correction d'atténuation. technologie ne permet cependant pas d'exploiter le phé-
TEP-IRM en configuration alignée nomène de temps de vol du fait de la trop faible résolution
Dans ce type d'installation on retrouve dans une même salle temporelle des photodiodes en silicium par rapport aux
d'examen un anneau TEP et une IRM. Les deux appareils sont photomultiplicateurs traditionnels. Une technologie plus
récente (2014) et plus sensible associant du silicium à une
couche épaisse de cristal scintillant (25 mm) permet
d'atteindre une résolution temporelle compatible avec le
principe de détection par temps de vol.
6.3. Problèmes de correction d'atténuation

En TEP-TDM, la correction d'atténuation des images TEP est
réalisée aisément grâce aux données TDM dont il est pos-
sible d'extraire une valeur approchée des différents coeffi-
cients d'atténuation du corps humain pour des photons de
511 keV. L'IRM est quant à elle une technique dont la phy-
sique fondamentale n'étudie pas les coefficients d'atté-
nuation des tissus. Par exemple, l'air et la corticale osseuse
ont le même signal en IRM, mais possèdent des coefficients
d'atténuation bien différents ! Il va donc falloir, à partir des
données IRM, effectuer des approximations géométriques
pour estimer l'atténuation tissulaire des différentes parties
du corps : on parle d'imagerie « pseudo-CT ». L'obtention de
ce type d'images passe par une étape de segmentation
automatique des différentes parties du corps ; dans un
second temps, une fois les tissus identifiés, un coefficient
d'atténuation moyen est attribué à chaque tissu à partir
d'abaques de conversion : signal IRM/atténuation.
Cependant la précision de conversion d'un signal IRM en
coefficients d'atténuation et la précision de la segmentation
peuvent êtres faussées par la variabilité interindividuelle, la
présence d'artéfacts (déformations liées à la présence de
métal, images fantômes, phénomènes de flux…) et le para-
métrage des pondérations. Les études actuelles montrent
Figure 8.48 Différentes configurations TEP-IRM « côte à côte » (A), ali- que la précision des corrections d'atténuation obtenues avec
gnée (B) et intégrée (C). des images « pseudo-CT » se rapproche de celle obtenue
357
avec un scanner. Il est raisonnable de penser que ce pro- tions pulmonaires. Au niveau organisationnel, une telle tech-
blème sera résolu dans un avenir proche. nologie nécessite un personnel paramédical polyvalent
capable de réaliser en toute sécurité une exploration TEP et
6.4. Avantages et perspectives IRM. Au niveau médical, une organisation multidiscipli-
La TEP-IRM semble intéressante dans le suivi et les bilans naire (radiologues, médecins nucléaires) est nécessaire.
d'extension de patients atteints de cancers pour lesquels
l'IRM apparaît indispensable et plus performante que le Bibliographie
scanner (tumeurs de la région pelvienne, de la sphère ORL, Bendriem B. Les détecteurs de positons. Caméra PET-Caméra PET-
cérébrales et mammaires). Cette technique peut ainsi facili- SPECT. Revue de l'ACOMEN 1998 ; 4(1) : 34–40.
Bushberg JT. Boone JM. The essential physics of medical imaging :
ter la délimitation des zones d'intérêt lors des planifications
Lippincott Williams & Wilkins ; 2011.
de radiothérapie. Des perspectives sont également citées Calzada M, Keller I, Potier L, et al. Médecine nucléaire et imagerie mul-
en neurologie et en cardiologie. timodalités des tumeurs endocrines. Médecine Nucléaire 2010 ;
Au niveau organisationnel, la TEP-IRM permet théoriquement 34(8) : 444–50.
une prise en charge plus rapide de la pathologie du patient De Dreuille O, Maszelin P, Foehrenbach H, et al. Principe et technique
ainsi qu'un gain de temps en limitant le nombre de déplace- de la tomographie par émission de positons (TEP). EMC-Radiologie
2004 ; 1(1) : 2–35.
ments pour le patient. Elle permet également de limiter l'irra-
Paulus MJ, Sari-Sarraf H, Simpson ML, et al. Simultaneous CT and
diation du patient, l'IRM étant une technique non irradiante. SPECT tomography using CZT detectors. U.S. 4 juin 2002. Patent
no 6, 399, 951.
6.5. Inconvénients et limites Peyret O, Mestais C, Verger L. Vers les gamma-caméras à semi-
La TEP-IRM peut être réalisée uniquement chez un patient conducteurs. Revue de l'ACOMEN 1999 ; 5(129-136) : 15.
coopérant et capable de rester immobile plus de 45 minutes Rankowitz S, Robertson JS, Higinbotham WA, et al. Positron scanner
du fait de sa durée d'examen relativement longue. Les for locating brain tumors. Upton, NY : Brookhaven National Lab ;
1961.
contre-indications restent les mêmes que pour une IRM Ratib O, Lord M, Becker M, et al. Applications cliniques de l'imagerie
standard, ce qui implique des interdictions ou précautions hybride TEP-IRM. Médecine Nucléaire 2012 ; 36(10) : 605–14.
supplémentaires par rapport à la TEP-TDM classique. Elle n'a Warburg O, et al. On the origin of cancer cells. Science 1956 ; 123(3191) :
pas prouvé de grand intérêt en ce qui concerne les explora- 309–14.
358
Radiothérapie
Chapitre 9
Spécificités de la radiothérapie
1. Historique Il est aussi important de rappeler que le développement de

la radiothérapie s'est opéré, en un peu plus d'un siècle, sur
La radiothérapie, littéralement « traitement utilisant les deux fronts parallèles. Cette dualité repose sur la distinction
radiations ionisantes », est née avec la découverte des entre les rayonnements d'origine nucléaire, donc de la
rayons X et celle de la radioactivité. Avec elles, tous les radioactivité, et ceux d'origine extra-nucléaire produits par
espoirs étaient permis, toutefois elle a dû rapidement faire des appareils électriques.
face à de nombreuses contraintes. Aujourd'hui utilisée majo- La découverte des rayons X par W.C. Roentgen en 1895 puis
ritairement dans le traitement de maladies cancéreuses, elle celle de la radioactivité par H. Becquerel en 1896 ont rapide-
a fait l'objet de progrès considérables dans le domaine de la ment représenté un intérêt pour des applications médicales
technologie des appareils, des techniques de traitement et sur le plan thérapeutique.
de la dosimétrie. Parallèlement, dès 1903, année du prix Nobel de physique de
Pierre et Marie Curie, la description des actions bénéfiques
1.1. Argumentaire des rayons du radium sur les tumeurs cancéreuses marque la
L'historique permet de rappeler les faits ayant marqué la naissance de la curiethérapie.
radiothérapie, mais il permet surtout de comprendre quel
était l'objectif des différentes avancées, tant du point de vue 1.3. Prise de conscience
de la technologie des appareils que des techniques de Les traitements aux rayons X, ou aux rayons gamma du
traitement. radium, connaissent leurs premiers développements. Ils
Depuis la découverte des radiations ionisantes jusqu'aux visent à détruire des cellules ou des tissus morbides, mais ils
techniques modernes, l'objectif principal a toujours été sont rapidement confrontés aux problèmes de la tolérance
l'optimisation des traitements pour tendre vers plus d'effi- par les organismes. Les techniques et les essais de traite-
cacité sur les tissus morbides avec en parallèle une meilleure ments font alors l'objet de nombreux débats entre physi-
préservation des tissus sains et donc moins de séquelles. ciens et médecins qui aboutissent à la conclusion que, pour
soigner des malades, la radiothérapie doit être sélective,
1.2. Découvertes scientifiques et « premiers ciblée, « bien dosée ».
pas » de la spécialité Concrètement : vers 1909, l'université de Paris et l'Institut
Pasteur décident de construire à frais communs l'Institut du
Pour comprendre radium, comprenant deux laboratoires, l'un entièrement
consacré aux recherches en physique et en chimie dirigé par
Rappelons que, du fait des temps de pose considérables néces-
saires à la prise des premiers clichés radiologiques, la peau des Marie Curie, l'autre dédié à l'étude des effets biologiques et
patients présentait des rougeurs voire des épilations : c'était la médicaux des rayonnements, placé sous la direction de
preuve des effets biologiques des rayonnements sur les tissus. Claudius Regaud (figure 9.1).
Les lésions observées ont permis d'imaginer que ces rayonne-
ments, capables de traverser la matière, pourraient être utili-
sés pour traiter certains cancers par des méthodes non 1.4. Naissance de la dosimétrie
chirurgicales. Si les effets bénéfiques des rayonnements ionisants ont été
Exemple : en 1896, à Lyon, le docteur Victor Despeignes décrits, leur nocivité reste préoccupante. C'est pourquoi il
(1866–1937) traite aux rayons de Roentgen un patient atteint
d'une volumineuse tumeur à l'estomac. Après 8 jours de séances
faut, comme le publièrent les premiers utilisateurs
biquotidiennes de 30 minutes chacune, avec des rayons X émis (figure 9.2), soit s'en protéger, soit en contrôler l'exposition
sous une tension d'environ 30 kV, il décrit la réduction de la au moyen de mesures. La notion de dosimétrie est née.
tumeur et des signes cliniques indirects ; malheureusement, le
patient décède peu après.
Autre exemple : les sels de radium étaient utilisés en applica- 1.5. Évolution des techniques de traitement
tion, contenus dans une gaine de platine destinée à la fois à la Durant les premières décennies, l'enjeu a été de produire des
filtration des rayonnements indésirables et à la rigidité de la rayonnements plus énergétiques donc plus pénétrants et
source. par conséquent offrant une meilleure tolérance.
361
Chapitre 9 Radiothérapie
Figure 9.1 Institut du radium, Marie Curie et Claudius Regaud.

Source : reproduit avec l'autorisation du Musée Curie/Institut Curie.
Figure 9.2 Antoine Béclère (1856–1939), précurseur dans le domaine

de la radiothérapie, a insisté sur l'obligation de « mesures exactes en
radiothérapie » mais aussi sur l'intérêt des doses fractionnées et répé-
tées (A). Georges Chicotot (1868–1921), pionnier de la radiothérapie, se
peint lui-même dans un célèbre tableau, chronométrant l'irradiation
d'un cancer du sein en 1907 (B).
Radiothérapie externe au radium Figure 9.3 Theratron 80® (Atomic Energy of Canada Limited).
Le fait que les rayons gamma du radium présentent l'avan-

tage de pénétrer plus profondément dans les tissus que les
rayons X de la radiologie, mais aussi, la nécessité de disposer Accélérateurs de particules
de champs de traitement plus grands, ont fait naître l'idée de En 1930, le physicien américain Ernest Orlando Lawrence
créer des appareils chargés de plusieurs sources placées à invente le premier cyclotron : il conçoit une technique pour
distance de la peau : ils sont appelés « bombes au radium ». produire des particules de très haute énergie sans utiliser
Ainsi, peu avant la Seconde Guerre mondiale, la Fondation une forte tension électrique. Cette invention est détermi-
Curie s'équipe d'appareils chargés de 5 à 10 grammes de nante pour la radiothérapie moderne, celle utilisant des
radium. rayonnements de haute énergie ou « mégavoltages ».
Radiothérapie dite conventionnelle Télécobalthérapie
De son côté, l'industrie radiologique tente de développer des Les années 1950 voient naître au Canada la série des
tubes à rayons X dits de « supravoltages » afin de produire « Theratron » (figure 9.3), appareils contenant les premières
des rayonnements plus énergétiques. Mais l'accélération des sources de cobalt 60, radioactives, obtenues dans un réac-
électrons dans un tube sous le seul effet de la différence de teur à partir du cobalt 59 naturel.
potentiel présente des limites technologiques. Des généra- Ils sont plus performants à plusieurs titres : l'activité des
teurs de 200 kV sont utilisés mais les rayons produits, trop sources est plus forte, l'énergie des rayons γ est plus élevée, la
vite atténués dans la matière, sont responsables d'effets distance entre la source et la peau augmente, ce qui permet
secondaires au niveau cutané qui sont restés dans les des champs adaptés aux besoins cliniques ; les appareils sont
mémoires. rotatifs et permettent « les faisceaux croisés », et les premiers
362
Radiothérapie Chapitre 9
2.1. Définition de la radiothérapie

La radiothérapie est généralement définie comme la spécia-
lité médicale utilisant les radiations ionisantes en tant
qu'agent de traitement avec l'objectif de guérir ou de soula-
ger les malades en bloquant la capacité des cellules cancé-
reuses à se multiplier.
On peut distinguer la radiothérapie fonctionnelle ou anti-
inflammatoire, aujourd'hui très limitée, de la radiothérapie
anticancéreuse ; en effet, si la radiothérapie à ses débuts était
empirique, avec de multiples indications, elle est devenue
une vraie spécialité qui tient une place incontestable dans le
traitement des cancers. Elle est aujourd'hui un moyen de
traitement performant à côté de la chirurgie ou de la chimio-
thérapie, du fait de la bonne maîtrise des rayonnements et
des techniques utilisés.
Les traitements prescrits par le médecin spécialiste (onco-
Figure 9.4 Salle de radiothérapie équipée d'un accélérateur.
logue radiothérapeute) sont réalisés par les manipulateurs
en électroradiologie médicale comme le précise le décret
no 97-1057 d'actes et d'exercice du Code de la santé
modificateurs de faisceaux peuvent être placés entre la publique.
source et la peau du patient.
Nouvelle génération d'accélérateurs
2.2. Caractéristiques des radiations ionisantes
utilisées
Depuis les années 1970, la prise en compte des limites de la
télécobalthérapie et la volonté d'optimiser les traitements Qualité
en matière d'énergie et de radioprotection ont progressive- La qualité des rayonnements est liée à leur nature (leur subs-
ment fait s'imposer les accélérateurs linéaires mais au prix de tance) d'abord, puis à leur énergie (leur capacité à provo-
progrès décisifs qu'il a fallu maîtriser dans différents domaines quer des ruptures de liaisons physico-chimiques).
(figure 9.4) : La nature ou l'énergie des rayonnements va conditionner
– en physique des particules, pour les modalités d'accéléra- leur pouvoir de pénétration, notion primordiale dans la
tions performantes ; prescription d'un traitement.
– en technologie et géométrie des appareils, autorisant les Du point de vue de la nature des rayonnements, la radio-
techniques isocentriques en modulation d'intensité cou- thérapie peut faire appel à des rayonnements de particules
plées aux techniques d'imagerie modernes ; (électrons, protons) ou à des ondes électromagnétiques
– en électronique et en informatique, afin de sécuriser les constituées de photons de haute énergie (rayons X : RX ;
programmations. rayons gamma : Rγ).
Les premiers sont des particules matérielles possédant une
masse et une charge, les seconds sont sans masse et sans
2. Définitions charge, leurs parcours dans la matière seront très distincts et
La radiothérapie est une spécialité depuis toujours associée leur pouvoir de pénétration très spécifique.
à l'imagerie médicale : d'abord parce qu'elle est historique- Selon l'énergie des rayonnements, il faut distinguer la
ment une composante du grand domaine de l'électroradio- « roentgenthérapie », ou radiothérapie conventionnelle
logie médicale, ensuite parce qu'elle fait partie du domaine pour les rayons X issus de générateurs dont la tension pou-
d'activité du manipulateur. vait atteindre 250 kV (totalement abandonnée), et la radio-
Ce regroupement paraît assez logique puisqu'il est lié à l'uti- thérapie moderne qui utilise des rayonnements d'énergies
lisation d'agents physiques et notamment les radiations ioni- qui se situent entre 4 et 25 MeV, pour lesquels on parle de
santes ; en revanche les indications des deux spécialités sont mégavoltages ou de « haute énergie ».
à l'origine distinctes puisqu'il s'agit, pour l'imagerie médicale Origine
de moyens de diagnostic, et pour la radiothérapie de moyens Du point de vue de l'origine des rayonnements, il faut distin-
thérapeutiques. Néanmoins, les frontières s'estompent car guer ceux issus de la radioactivité de ceux produits par les
l'évolution a conduit l'imagerie médicale vers des activités générateurs et par les accélérateurs de particules. Cette
thérapeutiques et la radiothérapie vers des activités d'image- distinction induit une gestion du matériel et des techniques
rie pour notamment la définition des volumes, la définition d'applications adaptées.
des plans de traitements, les centrages et les contrôles.
Il est indispensable que, dans son champ de compétences, le Classification
manipulateur maîtrise cette discipline, tant du point de vue Un tableau récapitulatif permet de classer les rayonnements
des rayonnements utilisés que des techniques d'application. selon leur qualité et leur production (tableau 9.1).
363
Tableau 9.1 Classification des rayonnements utilisés en radiothérapie.

Rayonnements (applica-
Qualité Production Énergie Pénétration dans l'eau
tions médicales)
Rayons γ Photons Radioactivité 1,17 + 1,33 MeV rayons γ > 50 cm
du 60Co
Rayons X Générateurs 100 à 250 kV > 100 cm
Accélérateurs de 4 à 25 MV
Électrons Particules chargées − particules 4 à 20 MeV < 10 cm
Protons Particules chargées + Plusieurs dizaines de MeV < 10 cm
2.3. Techniques d'application Tableau 9.2 Techniques d'application des radiations ionisantes.

Radiothérapie externe Techniques
Rayonnement Énergie
Position de la
d'applications source
La source de rayonnement est placée en dehors du malade.
Elle peut être située à distance ou au contact du malade ; Radiothérapie Rayons X Entre 100 et 100 cm de la
convention- 250 kV peau
dans les deux cas la radiothérapie est transcutanée. Le
nelle
rayonnement peut être produit par une source radioactive
Télé Rayons γ De 1,17 et 80 cm de
comme le cobalt ou par un générateur ou un accélérateur de
cobalthérapie 1,33 MeV l'isocentre
particules.
Radiothérapie Rayons X Entre 50 et Quelques cm
Curiethérapie de contact 100 kV de la peau
La source de rayonnement est placée à l'intérieur de l'orga- Curiethérapie Rayons γ 662 keV Dans une
nisme du malade ; les sources sont radioactives, sous forme au Césium cavité naturelle
scellée comme le césium, l'iridium ou l'iode. (utérus)
Elles peuvent être placées dans une cavité, on parle alors de Curiethérapie Rayons γ Iridium : Dans un tissu
curiethérapie de contact ou plésiocuriethérapie, qui se à l'iridium ou à 612 keV max (sein, prostate)
décline en curiethérapie endocavitaire et curiethérapie l'iode Iode : 30 keV
endoluminale. Radiothérapie Rayons X, Entre 4 et 100 cm de
Elles peuvent être placées directement dans un organe, aux électrons, 20 MV l'isocentre
mégavoltages protons
on parle alors de curiethérapie interstitielle ou
endocuriethérapie.
Classification des techniques d'application chirurgical préservant ainsi l'esthétisme et le confort de vie
On retrouve le résumé de ces techniques dans un tableau du malade.
récapitulatif (tableau 9.2) en précisant que seules la curiethé- Près de 60 % des malades atteints de cancers bénéficient de
rapie à l'iridium ou à l'iode radioactifs et la radiothérapie la radiothérapie, selon des modalités adaptées au contexte
externe aux mégavoltages restent d'actualité. de la maladie (tableau 9.3).
La radiothérapie est dite curative dès lors qu'elle est pres-
2.4. Indications crite dans le but de guérir le malade. L'objectif est de stérili-
Spécialités médicales concernées ser sur le plan locorégional la colonie de cellules cancéreuses
Le domaine de la médecine appliquant les propriétés biolo- et de prévenir ainsi la récidive ou la dissémination. Le traite-
giques des radiations ionisantes se restreint essentiellement ment sera long car il nécessite des doses élevées (entre 40 et
à celui de la cancérologie. 80 grays).
En effet, bien qu'ayant fait ses preuves, l'utilisation des radia- La radiothérapie palliative est prescrite dans le but de
tions ionisantes est aujourd'hui controversée dans diverses freiner l'évolution de la maladie et d'assurer au patient
spécialités comme la dermatologie ou la rhumatologie pour une rémission clinique dans le cas où les tumeurs sont
des raisons évidentes de radioprotection. C'est dans le trop évoluées ou dans les situations de dissémination
domaine des malformations artérioveineuses ou de la neu- métastatique. Le traitement sera court et la dose délivrée
rologie que la radiothérapie des maladies non cancéreuses dans les limites de la tolérance (ex. : dix séances de
connaît un regain d'intérêt. 3 grays).
La radiothérapie symptomatique a pour but de soulager le
Objectifs de la radiothérapie anticancéreuse patient d'un symptôme gênant, celui-ci pouvant survenir à
La radiothérapie associée ou non à la chirurgie, à la chimio- un stade évolué mais parfois précoce de la maladie. La dou-
thérapie ou à l'hormonothérapie s'inscrit parfaitement dans leur est le symptôme le plus fréquent, mais il peut parfois
le schéma de pluridisciplinarité dans la prise en charge du s'agir de compression médullaire ou d'hémorragie. La radio-
malade atteint de cancer. Elle participe au contrôle de la thérapie est alors prescrite de façon concentrée sur une à
maladie en permettant des gestes plus limités sur le plan cinq séances.
364
Tableau 9.3 Prescription de la radiothérapie en cancérologie.

Objectifs de la Fractionnement en
Dose en Grays Étalement en jours But
radiothérapie séances
Curative 50 à 80 25 à 40 35 à 60 Éviter la récidive
Guérir
Palliative 30 10 à 12 12 à 15 Traitement des conséquences physiques –
rémission temporaire
Symptomatique 10 à 20 1à5 1à8 Diminution, disparition d'un mal physique
3. Réglementation pluridisciplinaire et d'améliorer l'enseignement, la formation

des professionnels de la santé et l'information du public. À ce
Les services de radiothérapie ont toujours été considérés titre, dans chaque région, les CLCC composent en général avec
comme étant des structures « lourdes » du point de vue des les centres hospitalo-universitaires (CHU) pour devenir les can-
investissements, des installations et du fonctionnement, céropôles de référence.
c'est pourquoi ils font l'objet d'autorisations et de contrôles Ils ont été créés à l'initiative du docteur Claudius Regaud puis
du ministre de l'Hygiène, de l'Assistance et de la Prévoyance
stricts par les instances habilitées.
sociale, Paul Strauss qui, en 1922, a donné à tous les préfets des
3.1. Structures administratives instructions pour que soit organisée sur tout le territoire la
lutte contre le cancer ; mais il a fallu attendre le 1er octobre 1945
Un service de radiothérapie peut être installé dans des struc- pour que soit promulguée l'ordonnance no 45-2221, acte offi-
tures au statut administratif différent : elles diffèrent du ciel de la naissance des CLCC en France.
point de vue des modes de gestion, de financement, d'orga-
nisation et de participation aux missions de service public. – les structures libérales : installées dans ou à proximité de
Ainsi, on distingue en France : cliniques, elles répondent aux mêmes obligations en matière
– les établissements publics : centres hospitaliers universi- de qualité des soins délivrés aux patients. Les établissements
taires ou centres hospitaliers régionaux, sous la tutelle du privés sont la propriété de particuliers ou de sociétés. Par
ministère de la Santé, plus particulièrement de la Direction ailleurs, la loi HPST innove en prévoyant la possibilité de
générale de l'offre de soins (DGOS) et, localement, de confier aux établissements de santé privés une ou plusieurs
l'agence régionale de santé (ARS) ; missions de service public, cela dans le cadre d'un contrat
signé entre le directeur général de l'ARS et l'établissement.
Pour en savoir plus
La loi du 21 juillet 2009 (loi HPST : Hôpital, Patient, Santé, 3.2. Équipements
Territoire) crée, dans son article 118, les agences régionales de
Quel que soit leur statut, les services de radiothérapie sont
santé. Elles sont le pilier de la réforme du système de santé.
Pour mettre un terme au cloisonnement des compétences et équipés d'appareils qui relèvent de ce qu'on appelle des
des autorités publiques en matière d'administration de la santé « équipements lourds ».
en région, la loi HPST réunit les services de l'État et, pour par-
tie, ceux de l'assurance maladie. Définition
L'objectif de la loi est un rééquilibrage des installations, établis- L'article L. 6122-14 du Code de la santé publique définit les
sements de santé et équipements sanitaires afin de mieux équipements lourds comme « les équipements destinés à
répondre aux besoins des populations ; elle s'inscrit dans une
logique d'aménagement du territoire notamment par le biais
pourvoir soit au diagnostic soit à la thérapeutique ou à la
du schéma régional d'organisation des soins (SROS). rééducation fonctionnelle (…) et qui ne peuvent être utilisés
Toute activité de soins listée par le Code de la santé publique que dans des conditions d'installation et de fonctionnement
fait l'objet d'une procédure d'autorisation préalable. C'est le particulièrement onéreuses ou pouvant entraîner un excès
directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) qui a le d'actes médicaux ».
pouvoir d'autorisation. La création, l'extension, la transformation des installations et
des équipements lourds font l'objet d'un suivi particulier par
les SROS.
– les centres de lutte contre le cancer (CLCC) : établisse-
ments privés à but non lucratif, participant au service Indices de besoins
public hospitalier, regroupés en fédération nationale char- La mise à niveau de la radiothérapie en France a constitué
gée d'une mission globale (prévention, dépistage, soins, l'une des priorités stratégiques du plan cancer (2003–2007)
enseignement, recherche) ; au travers du renforcement des équipements et des moyens
humains et de la revalorisation de la discipline. Le troisième
Pour en savoir plus plan cancer (2014–2019) poursuit ces objectifs en préconi-
Ce sont, en France, des structures originales ayant pour but de sant par exemple de :
coordonner la lutte contre le cancer à l'échelon régional, d'assu- – garantir une offre adaptée en équipements de radiothéra-
rer les soins aux malades, de développer une recherche
pie sur le territoire ;
365
– organiser un maillage territorial adapté pour les équipe- Accès à l'imagerie

ments de haute technicité. Les centres de radiothérapie doivent disposer d'un accès aux
L'analyse des besoins s'appuiera notamment sur : techniques d'imagerie indispensables à la préparation des
– des indicateurs démographiques : données du recense- traitements et à l'acquisition des données nécessaires à :
ment, projections démographiques et perspectives d'évo- – la définition anatomique et au centrage ;
lution de la démographie des professionnels ; – la localisation des volumes cibles et des organes sensibles ;
– des indicateurs épidémiologiques : à partir des données – la dosimétrie.
des observatoires régionaux de la santé et des registres
ainsi que des éléments statistiques disponibles au niveau Dossier patient en radiothérapie
national ; Le dossier de radiothérapie contient au minimum les élé-
– des indicateurs géographiques : déterminant l'accessibi- ments suivants : classification de la maladie, modalités de la
lité aux structures. décision thérapeutique, prescription du traitement, type de
À noter que le schéma de troisième génération s'inscrit dans préparation des traitements, contrôles balistiques réalisés,
« une optique nouvelle, fondée à la fois sur les principes de enregistrement des séances, résultats de la dosimétrie in vivo
l'équité d'accès aux soins, de la coordination des acteurs et de la et compte rendu de fin d'irradiation précisant les doses
qualité des pratiques professionnelles » (Circulaire du 22 février reçues.
2005 relative à l'organisation des soins en cancérologie). Le traitement informatique des données et les possibilités de
3.3. Dispositions et recommandations réseaux ont abouti au développement de fichiers enregistrés
et consultables à différents postes.
ministérielles
Ce dossier s'intègre dans le dossier médical de cancérologie
Activité du patient qui est soumis aux obligations légales (Code de la
L'activité, reconnue comme minimale par le ministère de la santé publique : loi du 4 mars 2002 sur les droits du malade
Santé dans l'arrêté du 29 mars 2007 est, pour la radiothéra- et la qualité du système de santé).
pie, de l'ordre de 600 patients par an et par site disposant de
deux appareils au moins. Qualité des soins
Équipements La loi du 13 août 2004 a créé en France la Haute Autorité de
santé (HAS) relative à l'assurance maladie dont la mission est de
Dans tous les cas, le plateau technique doit permettre de
contribuer à assurer la qualité des soins délivrés aux patients
dispenser des traitements diversifiés dans une gamme
par le biais d'évaluations, de recommandations et d'actions.
d'énergie comprise au moins entre 6 et 15 MV.
Cette autorité publique indépendante s'applique à l'ensemble
Ressources humaines du système de santé et notamment aux nouvelles technologies
Les centres de radiothérapie disposent d'une équipe, pré- de santé comme la radiothérapie (www.has-sante.fr).
sente à temps plein, constituée au minimum par les profes- Par ailleurs, les incidents et accidents survenus en radiothé-
sionnels de la santé suivants : rapie sont à l'origine d'un renforcement des contrôles et des
– médecin spécialisé en oncologie et radiothérapie ; inspections par l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN).
– personne spécialisée en radiophysique médicale, seule res- L'objectif de ces contrôles est de recenser les insuffisances en
ponsable de la dosimétrie clinique et de la qualité des matière de ressources humaines ou d'organisation du travail
rayonnements, du fonctionnement des divers appareils et et de notifier, aux centres visités, les critères à respecter pour
de la sécurité du département d'irradiation ; assurer la qualité des traitements et la sécurité des malades
– dosimétriste, placé sous la responsabilité du physicien en (www.asn.fr).
charge des études dosimétriques et de la préparation des En cancérologie, la radiothérapie est un traitement de réfé-
plans de traitement ; rence. Les principes de son organisation ont permis le renfor-
– manipulateurs en électroradiologie médicale, en charge de cement du parc des accélérateurs ainsi que la modernisation
mettre en œuvre les traitements, de contrôler et surveiller des centres. Ces mesures, couplées à une amélioration de
l'installation du patient, les paramètres du traitement, les l'organisation interne avec l'aide de la Mission nationale
images portales (deux par appareil de traitement et au moins d'expertise et d'audit hospitalier (MEAH) contribuent à
un manipulateur au simulateur ou scanner dédié), parmi eux diminuer les délais d'attente entre la décision thérapeutique
certains auront une expérience acquise en dosimétrie. et la réalisation du traitement (depuis, la loi n°2009-879 du
21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux
Pluridisciplinarité patients, à la santé et aux territoires, la MEAH a intégré
Les équipes des centres de radiothérapie participent aux l'ANAP, Agence Nationale d'Appui à la Performance des éta-
réunions de concertation pluridisciplinaire. L'intégration du blissements de santé).
service de radiothérapie dans un réseau de soins de cancé- En novembre 2007, le ministère de la Santé publie la feuille
rologie est un facteur de qualité des pratiques. de route en radiothérapie suite à un travail collectif
Pour la mise en œuvre des traitements, d'autres partenariats regroupant :
sont nécessaires comme l'accès aux appareils d'imagerie et – l'Institut national du cancer (INCa) ;
les possibilités d'hospitalisation. – l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) ;
366
– l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de 4.2. Organisation des soins
santé (Afssaps) devenue l'Agence nationale de sécurité du Le service de radiothérapie ne se limite pas au plateau tech-
médicament et des produits de santé (ANSM) selon la loi nique (salle de traitement, scanner dédié, unité de radiophy-
du 29 décembre 2011 ; sique), il comporte un ensemble de structures destinées à
– l'Institut de veille sanitaire (InVS) ; l'accueil, à la prise en charge et au suivi des patients.
– la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).
Accueil et secrétariat
C'est l'espace incontournable qui constitue le pilier et le
4. Organisation du service noyau central pour la communication entre le personnel
de radiothérapie soignant, les correspondants extérieurs, les patients, les
familles, les transporteurs, les organismes de Sécurité
4.1. Plateau technique sociale…
Salles de traitement
Unités de consultation
Il s'agit des locaux équipés des appareils de traitement et
de tous les accessoires nécessaires (moyens de contention). Les bureaux de consultations médicales (et paramédicales),
Chaque salle est rattachée à un poste de commande et de rattachés à des salles de soins polyvalentes pour le suivi
contrôle, une salle d'attente, des cabines de déshabillage, ins- médical et les examens cliniques, sont des lieux privilégiés
tallés à proximité. dans la relation soignant–soigné pour :
L'architecture de ces salles intègre obligatoirement les – informer le patient sur les modalités du (des) traitement(s) ;
mesures de radioprotection (portes blindées actionnées – le suivi et la surveillance régulière au cours du traitement ;
électriquement, chicane à l'entrée de la salle) pour la radio- – l'information du patient sur l'existence et les modalités
protection des personnels, ainsi que les contraintes liées à la d'accès des soins de support ;
circulation des patients (lit d'hôpital, brancards, chaise – discuter avec le patient de la nécessité de structures de
roulante). soins qui peuvent être associées à la prise en charge de la
maladie.
Unité de préparation des traitements
Lieu d'acquisition des données (images) en vue de la dosimé- Pour en savoir plus
trie et du traitement, ces salles dotées anciennement de Les soins de support tels qu'ils sont définis dans la circulaire
simulateurs sont équipées aujourd'hui dans tous les centres du plan cancer représentent l'ensemble des soins, à la fois
de scanners dédiés. techniques et psychosociaux, nécessaires aux personnes

La préparation des traitements comporte également des atteintes de maladies graves (www.e-cancer.fr/Patients-et-
proches/Qualite-de-vie/Soins-de-support/Definition).
laboratoires pour la confection des protections plombées ou Ils ne constituent pas une nouvelle spécialité mais un réseau de
des moyens de contention personnalisés. différentes compétences proposées au patient pour améliorer
sa qualité de vie pendant la maladie et les traitements. Les com-
Unité de radiophysique pétences relèvent de professionnels formés à la prise en charge
L'unité de radiophysique est un espace équipé de postes de la douleur, aux soins palliatifs, à l'accompagnement, à la
nutrition, aux soins esthétiques… L'objectif commun est la
informatiques installés en réseau avec les salles de prépara-
prise en charge plus « globale » du patient atteint d'un cancer.
tion et de traitement.
Cet espace est réservé aux médecins prescrivant les volumes
pour le traitement, aux radiophysiciens et techniciens char- Remarque : le lecteur trouvera à la fin du chapitre 14 une
gés de la dosimétrie. courte bibliographie portant sur les chapitres 9 10 à 14.
367
RADIOTHÉRAPIE
Chapitre 10
Accélérateur linéaire médical
1. Avènement des accélérateurs pour atteindre des énergies de plusieurs milliers de giga-
électronvolts (GeV) dans les centres de recherche.
En radiothérapie, les volumes à traiter et les doses à délivrer Les avancées technologiques ont principalement été liées
sont prescrits uniquement par le médecin. La balistique et la aux découvertes et aux travaux se rapportant à la produc-
dosimétrie relèvent de la compétence de la personne spécia- tion de courants haute fréquence et d'ondes radars pen-
lisée en radiophysique médicale mais c'est le manipulateur dant la Seconde Guerre mondiale.
qui, dans la pratique, utilise les appareils produisant des Les années 1950 ont vu naître les prototypes des premiers
radiations ionisantes pour le traitement des malades. accélérateurs médicaux capables de produire des rayonne-
Pour la sécurité des patients, et une bonne compréhension de la ments plus énergétiques. En France, il a fallu attendre les
prescription, le manipulateur doit intégrer des notions de tech- années 1970 et les accélérateurs modernes pour développer
nologie et maîtriser les paramètres d'installation se rapportant à des techniques de traitement plus sophistiquées.
ces appareils de haute technicité. Il est notamment intéressant Le but des hautes énergies en physique fondamentale est de
pour lui de comprendre pourquoi les accélérateurs ont été rete- provoquer des collisions afin d'étudier les constituants de la
nus, quelles sont leurs performances et combien leur fonction- matière. Mais pour les applications médicales, l'idée était de
nement reste complexe. La surveillance, les réglages et la mettre à profit l'accélération de particules pour la création
maintenance sont bien entendu confiés à des spécialistes. de faisceaux de particules de haute énergie ou de faisceaux
de photons, permettant de maîtriser le dépôt d'énergie à
1.1. Problématique diverses profondeurs et de limiter l'irradiation cutanée lors
Les temps de pose trop longs et une irradiation trop forte des traitements de tumeurs profondes.
des tissus sains traversés pour irradier des tumeurs pro- Pour les applications scientifiques et médicales, différents
fondes étaient les inconvénients majeurs de la radiothérapie types d'accélérateurs ont été construits. On peut les classer
de basse énergie. Les possibilités de traitement et les perfor- selon :
mances de la radiothérapie dans le cadre de traitements – le champ électrique accélérateur qui peut être continu ou
curatifs étaient donc limitées. alternatif ;
La nécessité de produire des rayonnements plus énergé- – la trajectoire des particules accélérées qui peut être linéaire
tiques donc plus pénétrants, mieux ciblés et donc mieux ou circulaire.
tolérés, paraissait évidente mais les limites étaient alors liées Les premiers accélérateurs circulaires de type bêtatron,
à la physique et à la technologie. considérés comme performants à l'époque, ont rapidement
En complément : les tubes classiques produisant des rayons X été supplantés par les accélérateurs linéaires d'électrons
ne permettaient pas des tensions supérieures à 300 kV et les appelés aussi Linac (linear accelerator) ; ces derniers sont
sources radioactives de cobalt étaient à l'origine de faisceaux actuellement les plus compétitifs et composent la plus forte
dont la géométrie (pénombre) et l'énergie (Eγ1 = 1,17 MeV, proportion du parc des équipements en radiothérapie.
Eγ2 = 1,33 MeV) n'étaient pas optimales. En outre, ces tech-
nologies ne permettaient de produire que des photons.
2. Technologie des accélérateurs
Rappel linéaires d'électrons
La pénombre géométrique se situe au niveau des limites du
champ déterminé par l'ouverture du collimateur, elle résulte L'accélérateur linéaire d'électrons de type médical classique
du fait qu'une source ne soit pas ponctuelle (voir chapitre 1, utilise :
figure 1.23) et induit une irradiation au-delà de ces limites. – un champ électrique alternatif pour accélérer les électrons et
les amener à des vitesses proches de la vitesse de la lumière ;
– un champ magnétique qui permet de focaliser les élec-
1.2. Évolution trons et de modifier leur trajectoire en vue de la genèse
Depuis le premier cyclotron dans lequel E.O. Lawrence a des faisceaux d'irradiation.
communiqué une énergie de 80 keV à des protons, la perfor- Les électrons sont accélérés dans un tube à vide, en ligne
mance des accélérateurs de particules n'a cessé d'augmenter droite. Une onde électromagnétique se propage dans le tube
369
Chapitre 10 RADIOTHÉRAPIE
en même temps que les particules qui subissent une accélé- 2.2. Production des électrons : canon
ration tout au long du parcours par transfert d'énergie. à électrons
Pour des raisons techniques et physiques, la section accéléra- La première étape dans la genèse de faisceaux d'électrons ou
trice sera partagée en portions, elles-mêmes divisées en cavi- de photons d'énergie très élevée est précisément la produc-
tés qui serviront de guide d'onde. tion des électrons.
Les électrons ayant acquis l'énergie souhaitée pourront être Le système de production des électrons appelé canon
directement utilisés pour les traitements ou viendront frap- à électrons (electron gun) est fondé sur l'effet thermoélec-
per une cible afin de produire des photons. tronique suivi d'une pré-accélération des électrons
L'avantage majeur des accélérateurs est donc de produire dans une structure comparable à un tube cathodique
des rayonnements d'énergie élevée bien définie, permettant (figure 10.2).
le dépôt de dose à différentes profondeurs grâce à la possibi-
lité de choix entre électrons et photons et entre les diffé-
Tube à vide
rentes énergies proposées par le constructeur.
Il s'agit d'un tube très résistant (céramique) à l'intérieur
2.1. Synoptique d'un accélérateur duquel règne un vide poussé. Ce tube comporte plusieurs
Les accélérateurs linéaires d'électrons se composent de plu- éléments qui jouent un rôle essentiel dans la production des
sieurs structures, chacune ayant un rôle bien défini (figure 10.1) : électrons et la définition de leur énergie initiale.
– le canon à électrons où sont produits les électrons ; Cette contrainte d'opérer dans un vide poussé est très
– une portion où les électrons seront regroupés en « paquets » ; importante : elle impose que, dans certaines parties de l'ac-
– la section accélératrice dans laquelle transitent les élec- célérateur, tous les éléments possèdent des surfaces parfaite-
trons et l'onde électromagnétique ; ment nettoyées et dégazées et qu'ils soient insérés dans des
– le système annexe de production de l'onde électromagné- chambres à vide pompées et surveillées en continu. En effet,
tique (magnétron ou klystron) ; si le parcours des électrons se faisait dans l'air, il serait per-
– des dispositifs assurant l'alimentation et le contrôle du turbé, car ces derniers auraient tendance à interagir avec les
système ; molécules présentes.
– des équipements assurant la création et l'entretien du vide ;
– des dispositifs permettant la déviation et le tri des électrons ; Cathode
– des dispositifs qui génèrent des faisceaux d'électrons ou de Il s'agit d'une plaque de tungstène chauffée par un filament
photons ; spiralé, porté à incandescence par effet Joule, ce qui permet
– des instruments de mesures afin de garantir la qualité des de produire les électrons en très grand nombre. La cathode
faisceaux. est reliée au pôle négatif de la haute tension.
Cavité de groupement Section accélératrice Tête de déviation

et de tri
Alimentation de Canon à
l'appareil et de électrons
ses composants
Genèse des
faisceaux
Modulateur
Y
STATIF
X
FIXE
Z
0
Production de l'onde Axe de rotation Axe du faisceau Table de traitement
hyperfréquence du bras
Isocentre
BRAS
TOURNANT
Système informatique de
contrôle de gestion Système d'imagerie
et de commande
Figure 10.1 Principaux constituants d'un Linac.
370
RADIOTHÉRAPIE Chapitre 10
Rappels 2.3. Groupement des électrons : buncher

L'effet Joule est un effet thermique qui se produit lors du pas- Les électrons doivent maintenant être regroupés en
sage du courant électrique dans un conducteur. « paquets ». En effet, les électrons ayant traversé l'anode
Les électrons libres contenus dans le métal de la cathode trouée ont, certes, la même énergie mais ils arrivent en flux
s'agitent de manière désordonnée, ils n'ont pas l'énergie suf- continu ; or l'accélération majeure des électrons se fera dans
fisante pour en sortir lorsque celui-ci est froid ; ils sont rete- la section accélératrice par le biais d'une onde électroma-
nus au sein des atomes par des forces électrostatiques ; en
gnétique haute fréquence. Seule la phase positive du
revanche l'énergie thermique augmente leur énergie ciné-
tique, ce qui leur permet de s'extraire. champ électrique sera accélératrice, les électrons arrivant
lors de la phase négative seraient perdus. Il faut donc les
regrouper pour qu'ils arrivent par intervalles réguliers,
bien en phase avec les alternances positives du champ
Anode électrique.
Il s'agit d'une plaque portée à un potentiel supérieur à celui Les premières cavités représentent une partie déterminante
de la cathode, ce qui permet d'attirer les électrons vers elle. de l'accélérateur linéaire puisqu'il s'agit de regrouper les élec-
Si on applique une tension entre l'anode (chargée positive- trons sur une petite longueur (quelques dizaines de centi-
ment) et la cathode (chargée négativement), un champ élec- mètres) avant qu'ils n'entrent dans la section accélératrice
trique est créé ; il en résulte une force attractive sur les proprement dite.
électrons, ces derniers étant repoussés par la cathode et atti- Ce regroupement se fera au moyen du champ électrique
rés par l'anode ; l'accélération des électrons est liée à l'action appliqué aux électrons qui traversent ces cavités, celui-ci
de ces forces. passe alternativement par les phases nulles, négatives, nulles
Le passage des électrons vers la partie suivante se fera au tra- et positives :
vers d'un trou placé au centre de la plaque. – lorsque le champ est nul, la vitesse des électrons n'est pas
modifiée ;
Grille de contrôle
– lors de la phase négative, les électrons sont freinés ;
Il s'agit d'une électrode, nommée Wehnelt. Placée entre la – lors de la phase positive, les électrons sont accélérés.
cathode et l'anode et soumise à une tension plus ou moins Les électrons qui entrent dans la cavité au moment où le
négative, celle-ci permet de régler le débit des électrons. champ électrique est nul gardent leur vitesse relative (0) ; les
Elle fait converger les électrons vers le trou de l'anode pour suivants qui arrivent au moment où le champ devient négatif
que les électrons soient attirés sans être captés. sont ralentis (1), ils seront rejoints par les suivants (2) dont la
La grille de contrôle utilise le principe du Wehnelt du nom vitesse n'est pas modifiée et par ceux qui suivent (3) et qui
du savant qui l'a inventée. sont cette fois accélérés. Ainsi « des paquets » d'électrons (1-2-
Wehnelt, physicien allemand (1871–1944) est l'auteur de 3) se forment comme un bouchon sur une autoroute
nombreux travaux sur l'émission thermoélectronique. Il a (figure 10.3).
proposé dès 1905 d'introduire l'électrode de modulation qui Pour compléter : sans la cavité de groupement, la proportion
permet de régler l'intensité du faisceau d'électrons. d'électrons arrivant au bout de la section accélératrice avec
Les électrons, qui arrivent dans la structure suivante, auront des la bonne énergie serait fortement diminuée sans compter
énergies cinétiques quasi identiques et bien définies (quelques que les électrons perdus seraient à l'origine d'interactions
dizaines de keV) mais, par rapport au nombre d'électrons pro- très gênantes avec les parois induisant échauffements et
duits, une première perte sera déjà enregistrée. détérioration du vide.
Figure 10.2 Canon à électrons.
371
La régulation se fera grâce à l'architecture même de la sec-

tion accélératrice composée d'un assemblage de cavités
séparées par des cloisons sur lesquelles un trou axial permet
le passage des électrons. Ce n'est que vers la fin des années
1940 que ce type de structures a été inventé, on parle de
guide d'onde « à iris » (figure 10.4).
4 3 2 1 0 4 32 1 0
Architecture du système
La section accélératrice correspond à un cylindre métallique
dont les dimensions ont été calculées pour servir de guide
d'onde :
Figure 10.3 Cavités de groupement. – le diamètre de la section (entre 20 et 30 cm) est adapté
aux fréquences ;
2.4. Accélération des électrons : section – les longueurs des cavités sont de l'ordre de la longueur
accélératrice d'onde de l'onde ; exemple : à une fréquence de 3 000 MHz
La section accélératrice permet le passage simultané de est associée une longueur d'onde de 10 cm (λ= c/ν =
l'onde haute fréquence et des électrons avec transfert d'éner- 3.108/3.109 = 0,1 m) ;
gie de l'onde vers les électrons donc accélération de ceux-ci. – le diamètre et la longueur des cavités sont également
À cet effet, deux types de structures sont proposés. calculés de manière à ce qu'il y ait résonance pour la fré-
L'accroissement de l'énergie des électrons se traduit par quence de l'onde dont l'amplitude est alors augmentée.
l'augmentation de leur vitesse jusqu'à une valeur de l'ordre Les caractéristiques géométriques sont donc déterminantes
de 98 % de la vitesse de la lumière, puis ces derniers devien- pour la propagation de l'onde et l'accélération des électrons,
draient relativistes (augmentation de la masse). C'est pour- mais la structure de la section accélératrice doit également
quoi il faut contrôler les transferts d'énergie de manière à être conçue de manière à ce que l'onde haute fréquence et
limiter les vitesses de phase de l'onde à des valeurs d'abord les électrons soient synchrones afin que le transfert de l'éner-
inférieures puis égales à c. gie soit optimal.
Variation du champ électrique

+
T
+ dans la première cavité sur
Variation du champ électrique dans
une période les 4 premières cavitées sur une période
0 0
- + t 0+ T
0
Champ positif (+) + 0 0 t 0+ T
t 0 + T 3/4
- -
T)
Champ nul (0)

0 +
(
0
te
t 0+ T/2 t 0 + T 3/4
rio
Pé
Champ négatiftif (-)

0 t 0+ T/4
- 0 + 0 t 0+ T/2
)
Champ nul (0)

(T
+ t0
de
Champ positif (+)

-
rio
0 + 0 t 0+ T/4
Pé
= accélération des électrons

+ 0 - 0 t0
Application d'un champ électrique variable
Cavité de groupement Section accélératrice
Vers la tête
4 3 2 1 0 4 32 1 0 de déviation
Figure 10.4 Section accélératrice à onde progressive.
372
Selon les constructeurs ou les appareils, on distingue deux la distance parcourue par l'onde qui se propage à la vitesse v
types de structures, les deux étant fondées sur l'application pendant une période, soit λ = v.T).
d'une onde électromagnétique avec transfert d'énergie aux On peut alors observer que l'architecture du système (voir
électrons qui arrivent dans la section. figure 10.4) permet aux électrons d'entrer dans une cavité au
moment où le champ électrique a une amplitude maximale
positive et de quitter la cavité lorsque ce dernier devient nul
Pour aller plus loin
ou négatif (tableau 10.2).
Les électrons qui deviennent de plus en plus rapides traverse-
ront les cavités de plus en plus vite, or leur déplacement doit
Les électrons sont ainsi accélérés continuellement, cavité par
rester synchrone avec l'onde haute fréquence, il est donc néces- cavité, tout le long de l'axe de la section (tableau 10.3).
saire de rallonger les cavités dans la première portion afin que C'est l'addition des accélérations successives qui conduit à
la durée de la traversée des cavités reste identique. La longueur la vitesse élevée des électrons.
des cavités sera stabilisée lorsque les électrons auront acquis Une vingtaine de cavités permet de parvenir au résultat
une vitesse proche de la vitesse de la lumière. escompté, à savoir des électrons très énergétiques ayant
atteint une vitesse contrôlée, proche de la vitesse de la
lumière.
Structure à onde progressive Les électrons provenant du canon avaient une énergie de
L'accélération des électrons sera obtenue par le biais du quelques dizaines de keV mais, du fait de l'accélération obte-
champ électrique de l'onde haute fréquence qui transite nue dans les premières cavités, celle-ci a augmenté jusqu'à
dans la section. des valeurs de l'ordre du MeV.
Sur une période (la période est l'intervalle de temps au bout En fin de structure, un dispositif nommé « charge » permet
duquel l'amplitude se reproduit à l'identique), le champ élec- d'éviter la création d'une onde réfléchie en absorbant la puis-
trique va successivement présenter deux alternances oppo- sance résiduelle de l'onde ; en effet, toute l'énergie transpor-
sées et passer par les valeurs positives, nulles, négatives, tée par l'onde n'a pas été intégralement transmise aux
nulles (voir figure 10.4). électrons.
Cette alternance s'opère dans chaque cavité mais avec un
Structure à onde stationnaire
déphasage de π.
Ainsi, sur une période, dans la cavité ➀, le champ électrique Le principe de l'accélération des électrons par transfert
sera successivement accélérateur, nul donc sans influence, d'énergie est maintenu, toutefois, dans ce cas, on a supprimé
ralentisseur, puis à nouveau nul, accélérateur… le dispositif appelé « charge » pour favoriser au contraire la
Tout l'intérêt consiste dans le fait que les électrons (regrou- création de l'onde réfléchie qui va se superposer à l'onde
pés par paquets) se retrouvent à l'entrée de la cavité ➀ uni- incidente mais dans le sens contraire.
quement aux temps t0, t0 + T, t0 + 2 T, etc. pour bénéficier L'interférence des deux ondes produit un système d'onde
pleinement de l'accélération (tableau 10.1). spatialement stationnaire mais qui oscille dans le temps
En même temps, la structure de la section accélératrice est caractérisé par la formation de nœuds et de ventres : aux
conçue de manière à ce qu'il y ait quatre cavités dans une nœuds, distants de λ/2, l'intensité du courant est nulle, alors
longueur égale à la longueur d'onde (la longueur d'onde est qu'aux ventres, situés à mi-distance des nœuds, son ampli-
tude est maximale.
Tableau 10.1 Influence du champ électrique sur les électrons Tableau 10.2 Variation du champ électrique dans les quatre
dans la cavité ➀ sur une période. premières cavités sur une période.
Cavité ① : Cavité ① : valeur Cavité ① : Valeur du champ
Cavité ① Cavité ② Cavité ③ Cavité ④
temps du champ influence électrique
t0 Champ positif Accélération À t0 + 0 − 0
Une période t0 + T/4 Champ nul Aucune À t0 + T/4 0 + 0 −
(T) t0 + 2 T/4 Champ négatif Ralentissement À t0 + T/2 − 0 + 0
t0 + 3 T/4 Champ nul Aucune À t0 + 3 T/4 0 − 0 +
t0 + 4 T/4 Champ positif Accélération À t0 + T + 0 − 0
Tableau 10.3 Évolution de l'énergie cinétique des électrons sur une période.

Résultat t0 t0 + T/4 t0 + T/2 t0 + 3 T/4
Cavité n o
1 2 3 4
Valeur du champ + + + +
Effet sur la vitesse Accélération Accélération Accélération Accélération
des électrons → → → →
Énergie des électrons + ++ +++ ++++
373
On peut reprendre les tableaux précédents pour exprimer important de l'onde stationnaire vers les électrons ; on
l'influence des ondes incidente et réfléchie et la résultante peut dire que « le rendement global » est augmenté.
sur les électrons dans les premières cavités de la section accé-
lératrice (tableau 10.4). Comment assurer la précision des énergies ?
À chaque quart de période, les champs respectifs de l'onde En effet, de nombreuses interférences, certaines incontrô-
incidente et de l'onde réfléchie avancent d'une cavité à lables, vont perturber le fonctionnement de l'ensemble et les
l'autre mais dans le sens opposé. énergies obtenues ne répondront pas à la précision des
Au final, on observe qu'une cavité sur deux ne joue aucun calculs.
rôle dans l'accélération des électrons (tableau 10.5) ; ces cavi- Rappelons également que le but essentiel recherché en
tés, dont les dimensions doivent être adaptées, sont appe- radiothérapie externe est le contrôle du dépôt de dose en
lées « cavités de couplage ». profondeur grâce à des rayonnements quasi monochroma-
Le champ électrique étant théoriquement doublé dans les tiques d'énergie bien définie. C'est pourquoi, à ce niveau, un
cavités accélératrices, la structure à onde stationnaire est système de contrôle et de régulation des énergies s'impose ; il
au final plus efficace tout en étant plus courte, ce qui repré- se fera notamment par le contrôle automatique de la fré-
sente certainement un critère de choix. quence au niveau des cavités par prélèvements et mesures
En effet, malgré la complexité du système, ce type de struc- « d'échantillons » d'onde puis ajustements des réglages.
tures est retenu par les constructeurs pour les avantages qu'il
offre : Comment limiter les échauffements ?
– la longueur de la section est diminuée du fait des dimen- Hautes énergies, fortes puissances sont des objectifs à atteindre
sions des cavités et le dispositif d'absorption de la puis- et la technologie le permet mais non sans créer quelques
sance résiduelle n'est plus nécessaire ; échauffements au niveau de la structure décrite. Cette der-
– toute la puissance de l'onde produite est utilisée puisque nière est donc équipée de tubes circulants sur toute la lon-
la puissance résiduelle n'est pas absorbée en fin de struc- gueur, assurant le refroidissement (généralement en épingle,
ture, ce qui se traduit par un transfert d'énergie plus ce qui permet l'entrée et la sortie au même niveau).
Tableau 10.4 Variation du champ électrique résultant dans les quatre premières cavités sur une période.
Temps Onde Cavité ① Cavité ② Cavité ③ Cavité ④
À t0 Incidente + 0 − 0
Réfléchie + 0 − 0
Résultat Accélération Vitesse inchangée Décélération Vitesse inchangée
→ ←
À t0 + T/4 Incidente 0 + 0 −
Réfléchie 0 − 0 +
Résultat Vitesse inchangée Vitesse inchangée Vitesse inchangée Vitesse inchangée
À t0 + T/2 Incidente − 0 + 0
Réfléchie − 0 + 0
Résultat Décélération Vitesse inchangée Accélération Vitesse inchangée
← →
À t0 + 3 T/4 Incidente 0 − 0 +
Réfléchie 0 + 0 −
Résultat Vitesse inchangée Vitesse inchangée Vitesse inchangée Vitesse inchangée
À t0+ T Incidente + 0 − 0
Réfléchie + 0 − 0
Résultat Accélération Vitesse inchangée Décélération Vitesse inchangée
→ ←
Tableau 10.5 Évolution de l'énergie cinétique des électrons sur une période.

Résultat t0 t0 + T/4 t0 + T/2 t0 + 3 T/4
Cavité n o
1 2 3 4
Valeur du champ Onde incidente + Onde incidente + Onde incidente + Onde incidente +
Onde réfléchie + Onde réfléchie − Onde réfléchie + Onde réfléchie −
Effet sur la vitesse Accélération Accélération
des électrons →→ →→
Énergie des électrons ++ ++++
374
Options
C'est, notamment, au niveau de la structure accélératrice
qu'un choix de paramètres s'offre au constructeur et donc à
l'utilisateur, paramètres qui détermineront les énergies
utilisables :
– dimensions et organisation des cavités et donc encombre-
ment de l'appareil ;
– caractéristiques de l'onde (valeur du champ électrique,
fréquence).
2.5. Production de l'onde haute fréquence :

magnétron ou klystron Figure 10.6 Onde électromagnétique.
Le moyen utilisé pour produire une onde électromagnétique
consiste à produire un courant haute fréquence au moyen – sont perpendiculaires entre eux et au sens de propagation
de tubes spéciaux comme le magnétron ou le klystron. (On de l'onde ;
réserve l'appellation de courant haute fréquence aux cou- – leurs valeurs instantanées sont des fonctions sinusoï-
rants alternatifs dont les fréquences atteignent ou dépassent dales ;
105 Hz.) – ils vibrent en phase ;
Le principe étant comparable dans les deux systèmes, la – ils transportent de l'énergie rayonnante.
technologie est néanmoins différente. Le choix se fera en
fonction des énergies à atteindre par l'accélérateur :
– le magnétron est utilisé pour les appareils produisant des
rayonnements avec des énergies inférieures à 15 MeV ; Pour aller plus loin
– le klystron est utilisé pour les appareils produisant des Comment l'énergie peut-elle passer de la forme électrique à la
forme rayonnée ?
rayonnements avec des énergies de 15 à 25 MeV.
On sait qu'un ensemble de charges électriques crée dans son
L'onde électromagnétique produite doit être « récupérée » voisinage un champ électrique. De même, si l'on fait passer un
par un dispositif capable de la diriger vers la section accéléra- courant dans un circuit, celui-ci génère un champ magnétique.
trice ; il s'agit d'un câble coaxial nommé « guide d'onde ». Les champs électriques et magnétiques créés sont alors insépa-
rables et varient au cours du temps avec la même période que le
Caractéristiques d'une onde électromagnétique mouvement des électrons qui en est à l'origine.
James-Clerck Maxwel (1831–1879), illustre physicien La mise en mouvement et l'accélération des électrons pro-
anglais, a le premier identifié l'existence des ondes élec- duisent donc un champ électromagnétique qui varie au cours
du temps et qui se propage dans l'espace ; on peut dire qu'il
tromagnétiques (figure 10.5B). Heinrich-Rudolf Hertz
s'agit d'énergie détachée de son support de matière : l'onde
(1857–1894), célèbre physicien allemand, a confirmé ces électromagnétique créée est bien un rayonnement.
hypothèses par ses expériences quelques années plus tard La fréquence du rayonnement est nécessairement égale à celle
(figure 10.5A). du courant qui lui a donné naissance et, comme le rayonne-
Les travaux de Maxwel et Hertz ont démontré que pour les ment se propage dans l'espace, on peut lui attribuer la notion
ondes électromagnétiques, il y a coexistence d'un champ de longueur d'onde.
Selon les lois physiques, l'utilisation de courant de haute fré-
électrique et d'un champ magnétique respectivement
quence permet de produire une onde plus puissante.
périodiques, tous les deux de fréquence f et de longueur C'est la variation de la puissance de l'onde qui permet les diffé-
d'onde λ (figure 10.6). rentes énergies au niveau de l'accélérateur (la puissance trans-
Le champ électrique et le champ magnétique qui composent mise par unité de surface d'une onde électromagnétique est le
l'onde : produit de la vitesse de la lumière et de la densité d'énergie).
Magnétron
Le magnétron a été développé dans les années 1930 et
notamment pendant la guerre pour améliorer la technologie
des radars. Il est également utilisé aujourd'hui dans les
micro-ondes.
Il s'agit d'un tube à vide dans lequel les électrons sont sou-
mis à un champ magnétique de manière à modifier leur
trajectoire. Ce dispositif permet d'obtenir un courant de
très haute fréquence ; l'onde électromagnétique produite,
caractérisée par sa longueur d'onde, est « prélevée » et « gui-
Figure 10.5 Les deux physiciens ayant identifié les ondes électromagné- dée » vers la section accélératrice où elle est injectée et dans
tiques : Heinrich-Rudolf Hertz (A) et James-Clerck Maxwell (B). laquelle elle se propage (figure 10.7).
375
ce Le principe de fonctionnement du tube est fondé sur l'accé-

équen lération d'un faisceau d'électrons de forte intensité auquel
r fr
Hype est appliquée une modulation de la vitesse et donc de la
de
On densité des électrons se traduisant là encore par la constitu-
+ - tion de « paquets d'électrons ». En faisant traverser plusieurs

cavités à ces paquets, un signal de haute fréquence va se
+ créer du fait du passage des électrons dans les cavités exci-
- tées en résonance. Ce signal sera capté et transmis vers la
section accélératrice au moyen du guide d'onde (figure 10.8).
+ -
2.6. Alimentation : le modulateur
Chauffer le filament de la cathode dans le canon à électrons
Filament
et en même temps alimenter les systèmes de production et

de contrôle de l'onde hyperfréquence, mais surtout synchro-
niser l'ensemble nécessitent obligatoirement une alimenta-
tion haute tension à partir du secteur. Ce sera le rôle délicat
mais primordial du modulateur.
Le modulateur fonctionne suivant le principe de la charge et
de la décharge d'un ensemble condensateur et bobine
appelé pulse forming network (PFN) ; il va ainsi fonctionner
comme un système qui emmagasine et restitue de l'énergie
Figure 10.7 Magnétron. sur commande.
Un filament axial forme la cathode, laquelle sera chauffée pour l'émission des Le courant du secteur est « transformé » au niveau du modu-
électrons. Un agencement de cavités creusées dans un bloc en cuivre forme lateur pour obtenir le courant haute tension à impulsions,
l'anode. Un champ magnétique axial, créé par deux aimants à chaque extrémité qui permet d'alimenter le canon et la source de l'onde
du tube, impose aux électrons un parcours en spirale à une fréquence accordée
aux cavités résonantes. Cet agencement s'avère spontanément oscillant. hyperfréquence.
En effet, pour les niveaux d'énergie à atteindre dans la sec-
tion accélératrice (jusqu'à 25 MeV), la puissance de l'onde
Klystron est nécessairement très importante (elle peut atteindre
Plus puissant que le magnétron, il permet la production de 3 MW), cela pose de lourds problèmes de faisabilité (risque
rayonnements plus énergétiques et donc mieux indiqués de claquage), l'onde hyperfréquence ne sera donc pas conti-
pour les accélérateurs médicaux. Cette augmentation des nue mais pulsée, en impulsions de durée de l'ordre de
puissances a été remarquable depuis les années 1960. quelques microsecondes.
Si le magnétron est utilisé comme tube oscillateur, le klys-
tron est employé comme amplificateur. Il nécessite donc
une source haute fréquence de basse puissance.
Les électrons issus de la cathode chauffée indirectement sont
dirigés en se concentrant vers l'axe du tube. Le signal de haute Collecteur Circuit d'eau
fréquence en provenance du générateur crée à l'intérieur de la Sortie
première cavité un champ sinusoïdal qui, selon sa polarité ou OHF
son amplitude, accélère ou ralentit les électrons circulants au
moment de leur passage ; il se crée des paquets d'électrons
selon le principe de la modulation de la vitesse des électrons.
Cavité 3
Sur le klystron, cette succession de paquets à la traversée des
cavités a pour effet de générer dans ces cavités un champ à la Bobines de
fréquence de leur passage, c'est-à-dire à la haute fréquence focalisation Cavité 2
qui a servi à les constituer.
Cavité 1
Pour plus de précisions
Le klystron a été conçu spécialement pour des applications
industrielles, médicales et scientifiques. Il a été mis au point
pour équiper des accélérateurs de particules auxquels il four- Anode
nit une puissance élevée tout en étant peu encombrant et
Faisceau Cathode
simple d'utilisation. Il présente de nombreux avantages : bon d'électrons
rendement, longue durée de vie, dimensions et poids réduits, Filament
blindage incorporé, raccordements simples, refroidissement
par circulation d'eau.
Figure 10.8 Klystron.
376
Ce système est bien entendu complexe mais déterminant, Afin d'obtenir un faisceau le plus monoénergétique possible,
sachant qu'il est le garant du niveau d'énergie communiqué il faut imposer un tri aux électrons pour arrêter ceux qui ont
aux électrons. Il représente le chef d'orchestre pour tous les une énergie soit trop élevée, soit trop faible, et ne conserver
éléments liés à l'accélération des électrons. Sa sensibilité et que ceux ayant l'énergie voulue.
son rôle déterminant exigent le respect strict des règles Si la déviation permet de passer du faisceau horizontal au fais-
d'utilisation (mise sous tension, préchauffage). ceau vertical tout en focalisant les électrons, le principe du
« deux en un » est de profiter du système pour effectuer ce tri.
2.7. Déviation et tri des électrons : tête Ainsi, par l'application d'un champ magnétique responsable
de déviation de la déviation à 270° et grâce à la fente d'énergie qui opère
À ce stade (au bout du parcours dans la section accéléra- le tri, il est possible d'obtenir un faisceau d'électrons d'éner-
trice), nous avons un faisceau d'électrons de très haute éner- gie encore plus uniforme.
gie (plusieurs MeV), regroupés en paquets, en faisceau étroit, On peut rappeler qu'un champ magnétique ne fait que dévier
linéaire et horizontal. la trajectoire d'une particule chargée, il ne l'accélère pas.
Pour le traitement des patients, il faut : En pratique, si la force exercée par le champ magnétique sur
– un faisceau parfaitement orienté, dont l'axe doit être per- les électrons est la même, leur trajectoire sera différente
pendiculaire à celui de la section accélératrice et se selon leur vitesse à l'arrivée : on observe un cercle plus petit
confondre avec celui du dispositif de limitation du faisceau pour les électrons « plus lents » et une boucle plus large pour
(le collimateur) ; c'est pourquoi, il faut le dévier ; les électrons « plus rapides » (voir figure 10.9) (à petite
– des électrons d'énergie élevée, parfaitement définie pour vitesse, petit rayon et grande courbure).
les traitements aux électrons ou aux photons, de spectre Avec m (la masse de la particule), B (la force du champ
étroit ; par conséquent, il faut opérer un tri des électrons. magnétique), q (la charge de la particule) fixes, la variable de
La partie qui fait directement suite à la section accélératrice l'équation est la vitesse. Plus une particule est lente et plus sa
est la partie « déviation tri » qui représente la première étape trajectoire sera courbée (la trajectoire se rapproche d'un
de la tête radiogène. (Nous arrivons au cœur des opérations cercle). À l'inverse, plus une particule est rapide et plus le
conduisant à la genèse du faisceau qui sera dirigé vers le rayon de courbure est élevé : la trajectoire se rapproche de
patient pour son traitement.) celle d'une droite.
À l'issu de ces boucles, il suffit de placer un obstacle sur le
Focalisation trajet des électrons indésirables et le tri peut s'opérer facile-
Un système d'électro-aimants impose au faisceau une boucle ment, ces derniers étant absorbés par des plaques métal-
de 270° pour lui donner une direction perpendiculaire à sa liques situées de part et d'autre d'un passage appelé « fente
ligne d'arrivée, cette déviation assure les modifications de d'énergie ».
trajectoires nécessaires pour amener les électrons à la foca- La fente d'énergie permet la sélection des électrons et donc
lisation sur un axe bien défini, celui du dispositif de limita- la définition de l'énergie. Deux positionnements sont pos-
tion du faisceau (le futur axe du faisceau) (figure 10.9). sibles : une ouverture plus étroite en régime électrons, une
Tri ouverture plus large en régime photons.
Malgré les différentes techniques mises en jeu lors de l'accé-
lération des électrons, le faisceau sortant de la section Pour aller plus loin
accélératrice présente encore un spectre en énergies. Des En sortie de section, les électrons, soumis à un champ magné-
électrons d'énergies différentes se présentent ensemble à tique, subissent des forces exercées sur eux ; or il existe une
l'entrée du système. relation directe entre le champ magnétique et donc les forces
centrifuges et centripètes qui vont s'exercer sur les électrons.
C'est pourquoi le courant à appliquer dans les bobines d'induc-
tion est déterminant.
Des capteurs sont placés à ce niveau permettant le contrôle de
la position réelle des électrons et donc de leur énergie, contrôle
pouvant être suivi de nouveaux réglages. Les signaux captés sur
les bords de fente sont envoyés vers le modulateur au niveau
duquel la régulation s'opère ; celle-ci sera répercutée sur l'onde
haute fréquence et sur l'énergie des électrons.
Sortie
La fente d'énergie correspond également à la « fenêtre de
sortie », terme employé pour désigner le fait que les élec-
trons vont quitter la partie où règne le vide.
Les électrons qui n'ont pas la bonne énergie étant arrêtés,
Figure 10.9 Principe de la déviation tri. ceux ayant l'énergie souhaitée traversent soit une feuille de
377
« Mylar » (film polyester créé par Dupond de Nemours), soit reste néanmoins la plus onéreuse et la plus complexe
une fine lame d'aluminium (0,2 mm) qui protège le vide mais (figure 10.10A)
permet le passage des électrons dans la structure suivante.
Système à diffusion
2.8. Genèse des faisceaux de traitement : tête Ce procédé utilise de fines lamelles de métal d'épaisseur uni-
radiogène forme, créant la diffusion des électrons et donc l'élargisse-
L'intérêt des accélérateurs médicaux étant d'offrir la possibi- ment du faisceau à la base. Une première feuille, plus dense,
lité de traitements aux électrons ou aux photons, il s'agit, au placée près de la fenêtre de sortie assure une simple diffusion
niveau de la tête radiogène, de transformer le faisceau d'élec- selon un angle convenable ; la seconde, placée un peu plus
trons produit en un faisceau adapté au traitement prescrit loin, agit préférentiellement sur la partie centrale du fais-
tant du point de vue de sa qualité que de ses dimensions : ceau. Il en résulte une bonne homogénéité du faisceau, une
– le mode électrons désigne le fait d'utiliser les électrons faible proportion de rayons X parasites, moyennant un sys-
ayant l'énergie et la direction souhaitée pour le traitement ; tème relativement simple à mettre en place (figure 10.10B).
mais, après le passage de la fenêtre de sortie, le faisceau Mode « photons »
d'électron est quasiment filiforme et ne convient pas pour
Comment produire des photons ?
le traitement d'un volume, c'est pourquoi il est nécessaire
« d'élargir » le faisceau ; L'interposition d'une cible de tungstène dans le faisceau
– le mode photons désigne le fait de produire des rayons X ; d'électrons accélérés permet la production des rayons X
il est dans ce cas nécessaire d'interposer une cible sur le (phénomène décrit dans le chapitre 2), mais considérant les
trajet des électrons produits. hautes énergies des électrons produits dans l'accélérateur, et
La tête radiogène comporte donc les éléments nécessaires à la faible épaisseur de la cible, l'émission se fera préférentielle-
la production du faisceau thérapeutique ainsi que des dispo- ment suivant la direction d'incidence, c'est-à-dire que les
sitifs indispensables pour garantir la qualité du faisceau. photons émis seront orientés selon l'axe du faisceau d'élec-
trons, du côté opposé à l'impact.
Mode « électrons »
Différents moyens sont à la disposition des constructeurs
pour réaliser l'élargissement du faisceau d'électrons afin Pour aller plus loin
de pouvoir couvrir des surfaces utiles de 30 × 30 cm. Selon les lois de la physique, en présence d'électrons très éner-
gétiques (quelques MeV) et d'une cible de numéro atomique
Système à balayage élevé (Z = 74 pour le tungstène), la perte d'énergie par rayonne-
Ce procédé utilise deux paires d'électro-aimants (quadripôle ment est prédominante. L'électron en passant à grande vitesse
dans le champ électrique d'un noyau perd de la vitesse et donc
de balayage) qui imposent au faisceau un balayage selon de l'énergie retrouvée sous la forme de rayons X.
deux directions perpendiculaires dans un plan, suivant un L'essentiel de la conversion ayant lieu dans les premiers milli-
tracé comparable au balayage sur un écran de moniteur. mètres de la cible, le choix d'une épaisseur de quelques milli-
L'avantage du système réside dans le fait que le faisceau mètres est un bon compromis pour atténuer une partie du
d'électrons est dirigé vers le plan d'utilisation sans obstacle et faisceau de rayons X et stopper complètement les électrons du
ne génère donc pas de rayons X indésirables. Cette solution faisceau incident.
faisceau électronique
Electro-aimants
Système de diffusion
A Champ d'électrons B
Figure 10.10 Les deux systèmes possibles pour « élargir » le faisceau d'électrons.
378
Le porte-cible (parfois nommé barreau ou barillet) se trouve L'homogénéité du faisceau sera assurée par un cône égali-
après la fenêtre de sortie, il comporte un trou pour le pas- sateur placé sur le trajet des photons. En effet, après la cible,
sage des électrons en mode électrons et la cible pour le le faisceau, n'est pas homogène, il comporte en son centre
régime photons (figure 10.11). Il est également équipé d'un des photons plus énergétiques donc plus pénétrants, ce qui
circuit de refroidissement. n'est pas satisfaisant sur le plan dosimétrique. La présence du
Il peut effectuer des mouvements de translation en fonc- cône dans le faisceau aura pour effet une atténuation
tion de la programmation des faisceaux de traitement. Un décroissante des photons, de l'axe vers les bords (figure 10.11).
dispositif à liaison mécanique rend possible de manière
Géométrie des faisceaux
simultanée le positionnement de la cible escamotable et
l'élargissement de la fente d'énergie (l'élargissement de la En mode électrons comme en mode photons, l'objectif est
fente a pour conséquence l'augmentation de l'intensité du de produire des faisceaux calibrés, bien dirigés vers le
flux des électrons venant frapper la cible et donc le rende- patient afin de répondre à la prescription médicale et à la
ment photonique). dosimétrie prévisionnelle. Mais on imagine aisément que la
production des radiations s'accompagne de rayonnements
multidirectionnels, pour la plupart indésirables, notamment
Quelles sont les particularités du faisceau de photons ? par rapport à la radioprotection du patient. Un système de
Les caractéristiques du faisceau de photons (intensité, éner- blindage et de collimateurs permettra de diriger le rayonne-
gie) dépendront essentiellement de l'énergie des électrons ment utile vers le patient et d'absorber le reste. (On peut
mais aussi de l'épaisseur de la cible et des matériaux qui la rappeler que le terme de collimateur fait référence à un
constituent (numéro atomique, température de fusion et appareillage de visée pour le tir.)
conductivité thermique). Le collimateur délimite le faisceau d'abord grâce à une archi-
Le spectre d'énergie des photons sera particulièrement tecture pyramidale fixe, puis grâce à deux paires de mâchoires
large car bien que les électrons possèdent une énergie défi- mobiles permettant de réaliser les dimensions voulues pour
nie, les diverses interactions au sein de la cible seront à l'ori- l'irradiation (figure 10.12A).
gine de photons d'énergie très variables (l'énergie maximale (Le dispositif de limitation du faisceau étant un paramètre à
pouvant être communiquée aux photons sera celle des élec- programmer, il est étudié plus loin : voir Géométrie des accé-
trons incidents). lérateurs linéaires.)
Par convention, l'énergie des photons produits est exprimée Pour plus de performance, les constructeurs ont développé
en mégavolts (MV) et non en méga-électronvolts (MeV), des collimateurs à lames, focalisées, commandées séparé-
faisant référence à la tension accélératrice à l'origine de ment et permettant de donner aux champs des formes com-
l'énergie des électrons venus frapper la cible. plexes tout en limitant la pénombre (figure 10.12B).
Faisceau électronique
Cible
Diffuseur d'électrons
Blindage
Cônes égalisateurs
e-
Collimateurs primaires
RX
Chambre d'ionisation de contrôle
Machoires mobiles
Applicateur + cache personnalisé
Collimateur multilames (MLC)
Champ d'irradiation
Mode photons Mode électrons

Figure 10.11 Dispositifs dans la tête radiogène pour la genèse des faisceaux de traitement.
379
A B
Figure 10.12 Collimateur (A) et collimateur multilames (B).
L'ensemble des deux chambres constitue ce que l'on appelle

Rappel communément le « moniteur ». Cet ensemble assure le
Pour approfondir la question de la géométrie des faisceaux contrôle instantané de la dose délivrée et interrompt l'irra-
d'irradiation, on peut rappeler la définition de la pénombre diation lorsque la dose prescrite est atteinte (la valeur mesu-
physique caractérisée par la distance (en mm) séparant les
rée est comparée à la valeur prescrite : lorsque les deux sont
points à 80 % et à 20 % de la dose, mesurée à la profondeur de
référence, sur les médianes du champ.
égales, l'irradiation est arrêtée). Le fait qu'elles soient au
Elle résulte de l'addition de trois phénomènes : nombre de deux permet en plus un système de relais en cas
– la pénombre géométrique liée aux dimensions de la de dysfonctionnement de l'une d'entre elles.
source : elle a été largement réduite par rapport aux appa- Par ailleurs, les faisceaux sont contrôlés par portions grâce à
reils contenant des sources radioactives ; l'agencement bien étudié des chambres et des électrodes, ce
– la pénombre de transmission (résidu de rayonnement qui garantit l'homogénéité et la symétrie de la dose.
ayant réussi à traverser le collimateur) liée à la focalisation Chaque fois qu'une unité de dose est mesurée, un signal est
et à l'épaisseur des mâchoires : elle a fait l'objet d'études et envoyé au pupitre. Ce signal s'accompagnant d'un bruit a été
de nets progrès qui ont abouti à des équipements plus appelé « top » mais correspond en réalité à une unité moni-
performants ;
teur notée « UM », laquelle est liée à l'appareil.
– la pénombre de diffusion, rayonnements issus de l'interac-
tion des radiations avec les matériaux rencontrés sur leur
parcours.
L'ensemble représente la pénombre physique qui est à l'ori-
3. Géométrie des accélérateurs
gine d'un dépôt de dose en dehors des limites du faisceau. linéaires
L'objectif de la radiothérapie, il faut le rappeler, est de détruire
Contrôle des faisceaux les tissus cancéreux et de préserver les tissus sains. Toutes les
L'utilisation médicale des accélérateurs nécessite à l'évidence possibilités, techniques, technologiques, dosimétriques seront
des contrôles, notamment à la sortie des faisceaux, avant donc utilisées afin d'optimiser le traitement dans ce sens.
que ceux-ci n'atteignent le patient. Les performances techniques sont directement liées à la géo-
Différents dispositifs de mesures et de réglages ont permis de métrie de l'appareil qui produit le rayonnement indiqué.
définir l'énergie des électrons, mais avant la sortie, le contrôle des Une étude plus approfondie de la géométrie de l'appareil va
faisceaux de traitements (électrons ou photons) est nécessaire. permettre au manipulateur de maîtriser les paramètres qu'il
Deux chambres d'ionisation, de forme plate, placées avant doit appliquer dans l'installation des faisceaux.
la sortie du collimateur mesurent la dose, le débit de dose,
contrôlent l'homogénéité et la symétrie des faisceaux 3.1. Vue d'ensemble
(figure 10.11). La première impression est celle de la sobriété et de l'esthé-
tisme. En effet, les installations récentes rompent avec
l'image sinistre des bunkers de la radiothérapie. Tous les
Rappel constructeurs proposent des appareillages ergonomiques
Les chambres d'ionisation sont des cavités contenant deux aux coloris et aux profils harmonieux. Le patient qui entre
électrodes entre lesquelles on établit une différence de dans la salle de traitement sera peut-être impressionné par
potentiel (quelques centaines de volts). Lorsqu'elles sont tra- l'envergure de l'appareil mais le constructeur aura pris soins
versées par le rayonnement ionisant, il se crée des ions qui, de « camoufler » les structures mécaniques ou électroniques
sous l'action du champ électrique, vont migrer vers les élec- complexes et le manipulateur effectuera les manœuvres
trodes et générer un courant proportionnel à l'intensité du avec dextérité et précaution (figure 10.13) pour limiter le
rayonnement.
sentiment de vulnérabilité au patient.
380
Pour l'étude des paramètres, on peut distinguer : Rotation du collimateur

– le statif : composé du « bras » de l'appareil, qui comporte Le collimateur décrit précédemment est à l'origine de la
à une de ses extrémités la section accélératrice avec la tête forme pyramidale du faisceau. L'axe du collimateur partant
radiogène et le collimateur et, à l'autre, le système d'image- du sommet constitue donc l'axe du faisceau autour duquel
rie (figure 10.13) ; la partie distale du collimateur peut pivoter.
– la table de traitement destinée à supporter le patient Le paramètre de la rotation du collimateur est également
pour le positionner par rapport aux faisceaux de traite- exprimé en degrés de 0° à 360° dans le sens horaire (figure 10.15).
ment (figure 10.14).
Remarque : l'entrecroisement de l'axe de rotation du bras
et de l'axe du faisceau donne naissance à un point fixe,
directement lié à la géométrie de l'appareil : l'isocentre.
Ouverture du collimateur
La partie mobile du collimateur, qui constitue le dispositif de
limitation du faisceau, est constituée de quatre mâchoires
qui permettent des champs carrés ou rectangulaires, symé-
triques ou non selon leur position par rapport à l'axe du fais-
ceau. (Les champs asymétriques sont déterminés par les
mouvements indépendants des mâchoires.)
L'ouverture du collimateur est notée X pour un côté, Y pour
l'autre, elle détermine les dimensions du champ d'irradia-
tion à l'isocentre. Les champs symétriques sont réglables de
20 × 20 mm à 400 × 400 mm (figure 10.15).
Ce paramètre notifie les longueur et largeur des champs
d'irradiation.
C'est un paramètre qui comporte plusieurs variables, c'est
Figure 10.13 Exemple d'appareillage équipant une salle de traitement. pourquoi il doit faire l'objet de vérifications scrupuleuses et
d'une extrême vigilance de la part du manipulateur :
– les unités de mesure sont à vérifier sur chaque appareil car,
selon les constructeurs, les dimensions s'expriment en cen-
timètres ou en millimètres ;
– X et Y qui se déclinent respectivement en X1, X2 pour la
largeur et Y1, Y2 pour la longueur du champ peuvent être
inversés selon les constructeurs ou en présence d'une rota-
tion de collimateur de 90°, ce qui peut induire des confu-
sions à l'installation.
Il est donc important pour le manipulateur de ne pas se limi-
ter aux paramètres X et Y, mais d'intégrer la projection du
champ par rapport à l'anatomie du patient et de faire le lien
entre les grands axes du patient et ceux du collimateur
(figure 10.16 et tableau 10.6).

Figure 10.14 Table de traitement en fibres de carbone. Le constructeur précise dans le descriptif technique les caracté-
ristiques géométriques et mécaniques fixes qui renseigneront
sur l'encombrement de l'appareil et sur l'espace disponible pour
le patient et les déplacements de la table :
3.2. Paramètres liés au statif – distance isocentre–sol (≅ 130 cm) ;
Rotation du bras – distance isocentre–base du collimateur (≅ 45 cm) ;
– distance axe du collimateur–statif (≅ 220 cm).
Le « bras » de l'appareil est une structure rotative qui tourne
autour d'un axe horizontal situé à une distance fixe de la
source, cette distance est de 100 cm pour les accélérateurs.
Le mouvement du bras est motorisé avec une amplitude de
3.3. Paramètres liés à la table
180° de part et d'autre de l'axe sans toutefois permettre, Plan de la table
pour des raisons techniques, une révolution complète. La table est constituée d'un pied qui supporte le plan de
Le paramètre de la rotation du bras est exprimé en degrés table sur lequel sera installé le patient. Le pied est décentré
de 0° à 360° dans le sens horaire (figure 10.15). par rapport au plan et éloigné du statif afin de permettre la
381
Rotations du bras et du collimateur Dispositf de limitation de faisceau
X2
STATIF
FIXE
Y1 Y2
Axe de rotation Table de traitement
du bras
Isocentre
X1
BRAS
TOURNANT
Rotations de la table Y Déplacements de la table

Axe de rotation
X du plan de table
Axe de rotation
du bras Isocentre 0
Z
Axe du faisceau Isocentre

Axe de rotation
isocentrique de la table
Axe de rotation du collimateur
Déplacement longitudinal
Déplacement vertical
Déplacement latéral
Figure 10.15 Géométrie de l'appareil et mouvements des parties.
Tableau 10.6 Exemple de lien entre paramètres géométriques et

orientation d'un faisceau
Paramètre Faisceau Direction
Faisceau F1 Antérieure/postérieure
Champ Antérieur Vue frontale
Collimateur X : X1/X2 Cranio-caudal
Y : Y1/Y2 Gauche/droite
Le plan de table comporte des surfaces radiotransparentes

qui permettent la traversée des photons.
Selon les constructeurs et les modèles retenus :
– ces surfaces concernent l'ensemble du plan ou des parties
escamotables (voir figure 10.13) ;
– les matériaux utilisés sont le Mylar renforcé par un treillage
ou la fibre de carbone, les structures en fibres de carbone
Figure 10.16 Exemple de traitement champ pelvien, asymétrique X, Y… ayant l'avantage d'être plus rigides (voir figure 10.14).
Il faut rappeler que la rigidité du plan de la table constitue
une condition sine qua non pour la reproductibilité du posi-
rotation de l'appareil et l'irradiation du patient selon diffé- tionnement du patient.
rents angles même au travers de la table. À chaque traitement, les différents paramètres se rapportant
Cette configuration relativement standard pose toujours le uniquement à la table seront l'objet d'une vigilance particu-
problème du poids du patient et de la « flèche » (abaisse- lière de la part du manipulateur qui doit absolument veiller à :
ment dû au poids du patient sur la table en porte à faux) à – éviter les collisions lors des faisceaux tournants et donc
l'origine d'imprécisions dans le centrage si le manipulateur choisir, avant d'installer le patient, et selon les besoins de la
n'est pas extrêmement attentif et rigoureux sur ce point. technique, la bonne largeur pour les parties escamotables ;
382
– éviter l'absorption du rayonnement par des parties non Un système de coordonnées (x,y,z) permet le déplacement
radiotransparentes qui pourraient se trouver sur le trajet longitudinal, vertical et latéral de la table (voir figure 10.15)
des faisceaux d'irradiation ; par rapport aux plans de référence qui sont trois plans fixes,
– éviter les déformations de la table en respectant les pro- perpendiculaires entre eux, contenant chacun l'isocentre
cédures d'installation et la limite de poids du patient à ne (voir figure 10.17).
pas dépasser (130 kg).
Rotations de la table
Le manipulateur doit être extrêmement vigilant par rapport au
En radiothérapie, les tables offrent la possibilité de pivoter système de coordonnées de la table. En effet, si en général x, y,
autour de deux axes distincts (figure 10.15). z correspondent respectivement au déplacement latéral, verti-
La rotation isocentrique est celle où la table tourne autour cal, longitudinal, on peut trouver des logiciels ou des centres
d'un axe vertical passant par la source lorsque le bras est à 0°. pour lesquels la relation entre les coordonnées et les déplace-
ments de la table est différente. Il doit donc vérifier en perma-
Dans ce cas, c'est l'ensemble pied et plan qui pivote en bloc. nence l'adéquation entre les directions de la table, le système de
La rotation du plan de la table est celle où la table tourne coordonnées et le cas clinique.
autour d'un axe vertical passant par le milieu du support ou
pied de table. Le plan de table pivote, le pied reste fixe. Cette
rotation est notamment utilisée : 3.4. Plans de référence
– par certains constructeurs pour dégager la table de l'es- Plan horizontal
pace « restreint » de l'appareil pour l'installation du patient Il correspond à une surface plane, horizontale, parallèle à la
(rotation de 90°) ; table, contenant l'axe de rotation du bras.
– pour inverser le sens de la table et profiter des fenêtres de La position de ce plan par rapport aux plans antérieur et
tables les mieux adaptées (rotation de 180°) ; postérieur du patient allongé peut varier, à condition d'utili-
– pour des centrages sophistiqués. ser le mouvement vertical de la table.
Il peut donc se retrouver en dehors du patient quand la table
Mouvements de la table est près du sol ou dans le patient dans les situations de cen-
Centrer le patient par rapport à la source consiste à placer un trage où il va coïncider au plan coronal (ou frontal) défini.
point défini sur ou dans l'anatomie du patient à l'isocentre. Cette Ce plan est matérialisé par un laser latéral horizontal qui se
opération peut s'effectuer grâce aux mouvements de la table projette sur le patient (figure 10.17A).
dans les trois directions de l'espace comme si le patient était sur
un tapis volant mais horizontalement rigide et totalement maî- Remarque : la distance variable entre le plan de table et
trisé (voir figure 10.14). À chaque déplacement de la table, l'isocentre, définie par le mouvement vertical de la table,
chaque point lié au patient se déplace par rapport à la source. correspond au paramètre noté hauteur table.
A B
C D
Figure 10.17 Les trois plans de référence et les projections laser sur le patient.
383
Pour plus de précisions ceaux, caractérisés par leur nature (photons, électrons), leur
La valeur de la hauteur table est égale à 0 quand la surface de la
énergie et leur ouverture, sont dirigés sur le volume à traiter ;
table est à l'isocentre. Donc, quand la table s'éloigne de l'isocentre néanmoins, avant d'arriver sur le patient, ils peuvent encore
(elle descend), la valeur absolue augmente et, inversement, quand subir des corrections.
la table se rapproche de l'isocentre (elle monte et le patient se rap- L'intervention à ce niveau sur les faisceaux se fera au moyen
proche de la source) la valeur absolue de hauteur table diminue. de « modificateurs de faisceaux », l'objectif étant d'optimiser
le traitement du point de vue de la dosimétrie.
Plan vertical axial
4.1. Définitions
Il correspond à une surface plane, verticale, perpendiculaire
à la table, contenant l'axe du faisceau passant par la source. On appelle « modificateurs de faisceaux », tout objet,
La position de ce plan par rapport au plan transverse appareil ou système capable d'apporter un changement au
(plan axial) du patient allongé peut varier, à condition niveau du faisceau d'irradiation tel qu'il a été programmé au
d'utiliser le mouvement longitudinal de la table (direc- niveau du collimateur. Ce changement peut être effectif sur
tion cranio-caudale). le plan de la géométrie du faisceau (dimensions) et/ou sur le
Ce plan est matérialisé par un laser latéral vertical qui se pro- plan de la dosimétrie.
jette sur le patient (figure 10.17B).
4.2. « Caches »
Plan vertical longitudinal Argumentaire et définition
Il correspond à une surface plane, verticale, perpendicu- À la sortie du collimateur, le faisceau ne peut donner que
laire à la table, contenant l'axe de rotation du bras et l'axe du des champs carrés ou rectangulaires, non conformes au
faisceau ; il est en même temps perpendiculaire aux deux volume planifié par le médecin prescripteur. Il faut donc
plans précédents. opter pour une ouverture de collimateur adaptée au plus
La position de ce plan par rapport au plan sagittal du grand axe du volume et mettre en place des « protec-
patient allongé peut varier, à condition d'utiliser le mouve- tions » pour éviter d'irradier les structures saines ou
ment latéral de la table (direction droite/gauche). sensibles.
Ce plan est matérialisé par un laser longitudinal vertical qui Les systèmes proposés ont évolué ; ils sont de plus en plus
se projette sur le patient (figure 10.17C). performants sur le plan de la protection tout comme de la
Finalité : isocentre manipulation.
L'épaisseur des caches est fonction de l'énergie des faisceaux
Les trois plans de référence contiennent un point commun :
et de la densité des matériaux utilisés. (Elle s'appuie sur la
l'isocentre (figure 10.17D).
principe de la couche de demi-atténuation ou CDA, où
Les trois plans sont matérialisés sur le patient par les trois
l'épaisseur de matériau provoque une atténuation de 50 %.)
lasers.
Les trois plans sont fixes par rapport à la géométrie de l'ap- Caches standard
pareil mais peuvent être déplacés dans l'anatomie du patient Afin de limiter les champs d'irradiation au strict nécessaire,
grâce aux mouvements de la table (figure 10.18). l'utilisation de caches plombés a, dans un premier temps,
été le seul moyen disponible. Ces « caches », en forme de
4. Modificateurs de faisceaux parallélépipèdes droits (≈ 6 cm d'épaisseur) mis à disposi-
tion par le constructeur, étaient placés sur un support
Grâce aux paramètres de la table, le patient est « placé » très (porte-cache) à la sortie du collimateur pour absorber le
précisément par rapport à l'isocentre de l'appareil. Les fais- rayonnement indésirable (figure 10.19).
Figure 10.18 Les mouvements de la table (commandés par la manipulatrice) font varier l'isocentre (qui est un point fixe lié à la géométrie de l'appa-
reil) dans l'anatomie du patient.
Sur le patient, on remarque les marques de centrage et la projection des faisceaux laser matérialisant les plans de référence.
384
Le grand défaut de ces protections provenait de leurs Le terme « focalisé » fait référence au fait que les bords
bords à angles droits, responsables d'une importante internes du cache sont biseautés, parallèles aux limites du
pénombre de transmission (voir plus haut Géométrie des faisceau, ce qui entraîne une réduction considérable de la
faisceaux). Par ailleurs, ils ne répondaient pas à la protection pénombre de transmission (figure 10.20B).
souhaitée et à l'utilisation de champs de forme complexe.
Caches personnalisés Collimateur multilames
Face à la pénibilité de la manutention et au risque d'erreur
La nécessité d'utiliser des caches adaptés à la morphologie
inhérent à la confection et à l'utilisation des caches personna-
et au cas pathologique de chaque patient, avec des bords
lisés, les constructeurs proposent depuis les années 1990 des
qui suivent la divergence du faisceau, a abouti à la confec-
« collimateurs multilames » (multileaf collimator ou MLC).
tion de caches personnalisés et focalisés.
Dispositif d'abord rajouté et maintenant intégré à la tête de
traitement, le MLC est constitué de plusieurs lames mobiles
indépendantes les unes des autres.
La confection de ces caches relève de la compétence du manipu-
lateur qui doit respecter différentes étapes :
Les lames viennent compléter le dispositif de limitation du fais-
– définition de la protection lors de la plainification du ceau (l'ouverture du collimateur), elles sont réparties sur deux
traitement ; côtés opposés (figure 10.21A). Elles permettent la construction
– découpage d'un polystyrène en intégrant tous les facteurs de de champs complexes, en intégrant les protections nécessaires
proportionnalité (distance source–porte-cache, distance au traitement, (figure 10.21B). Ce dispositif est une nouvelle
source–film) ; marche vers l'optimisation de la radioprotection du patient.
– coulage, dans le moule de polystyrène, d'un alliage
(Cerrobend®) dont la température de fusion a l'avantage
d'être très basse (70 °C), constitué de plomb, de bismuth,
d'étain et de cadmium ;
– refroidissement et fixation sur une plaque de plexiglas adap-
tée au porte-cache placé à la sortie du collimateur ;
– étiquetage et identifiction du cadre.
Cette activité nécessite une parfaite maîtrise des coefficients
d'agrandissement et des conditions de projection des caches
dans le faisceau. La forme et l'envergure du cache sont directe-
ment liées à la distance du cache par rapport à la source ainsi qu'à
la direction du faisceau (antéropostérieur ou postéro-antérieur).
L'épaisseur (du fait de l'alliage utilisé) est fixée à 8 cm.
Le terme « personnalisé » fait référence au fait que, pour

chaque patient, chaque faisceau peut être réduit par l'interpo-
sition d'une protection conforme à la prescription médicale,
ce qui sous-entend que la forme des caches sera complexe et Figure 10.19 Jeu de caches standard pour construire la protection en
qu'ils seront confectionnés au cas par cas (figure 10.20A). radiothérapie autour du volume cible (système obsolète).
A B
Figure 10.20 Cache personnalisé pour champ complexe (A). Projection des caches (B). À gauche un cache à bord droit, à droite un cache à bord
focalisé.
À noter la présence d'une pénombre beaucoup trop importante avec des caches à bord droit.
385
Figure 10.21 Position des lames pour protection au cours d'une irradiation de loge prostatique (A), MLC vu du dessous (B).
Le déplacement et la position des lames sont le résultat Ce matériau « équivalent tissu », appelé « bolus » et placé sur
d'une programmation informatique et d'un système la peau va être à l'origine d'une :
motorisé. Elles se déplacent indépendamment les unes des – atténuation du faisceau ;
autres, dans un même plan, selon une même direction, per- – augmentation du diffusé dans la matière ;
pendiculairement à l'axe du faisceau. – augmentation de la dose à la surface.
La performance des collimateurs multilames est remar-
quable à différents points de vue : Matériaux utilisés
– la focalisation est optimale et la pénombre de transmis- Différents matériaux peuvent être utilisés à condition qu'ils
sion très réduite (≈ 5 mm) ; répondent aux performances requises pour la dosimé-
– l'architecture du système est conçue pour limiter le risque trie et pour la manipulation. La qualité de ces substances
de fuite entre les lames et assurer une protection perfor- sera de :
mante après les lames (< 2 %) ; – être le plus proche possible de la densité de l'eau (équiva-
– la précision du système répond aux exigences de la radiothé- lent tissu) ;
rapie avec des couvertures de champ adaptées aux besoins – avoir une épaisseur définie et uniforme ;
(le recours aux caches personnalisés devient très limité) ; – être ajustable et malléable pour s'adapter à différentes sur-
– le système est étudié pour répondre à la « modulation faces du corps ;
d'intensité » (radiothérapie conformationnelle avec modu- – ne pas se déformer à l'usage ;
lation d'intensité ou RCMI) (voir chapitre 12, En pratique : – permettre une mise en place aisée et reproductible ;
modalité de traitement, radiothérapie conformationnelle – répondre aux exigences de l'hygiène hospitalière.
avec modulation d'intensité) ; Différentes solutions non satisfaisantes ont été testées (tissu
– la mise en place des protections est facilitée pour le mani- éponge, sacs de farine, compresses enduites de corps gras…),
pulateur par la commande des lames à distance ; il est jusqu'à ce que les fabricants proposent des produits relative-
libéré également des tâches de l'atelier de confection des ment performants :
caches mais la vigilance doit être extrême en matière de – plaques de cire à modeler (trempées dans l'eau chaude,
vérification des champs de traitement. elles ramollissent et peuvent être modelées à la forme
désirée, la forme étant conservée après refroidissement) ;
4.3. « Bolus » – plaques Superflab® composées d'un gel synthétique
souple qui leur permet de s'adapter à la conformation des
Argumentaire et définition
régions anatomiques du patient avec une très bonne uni-
La qualité des faisceaux utilisés en radiothérapie externe ne formité d'épaisseur.
satisfait pas toujours aux besoins dosimétriques. La peau et
les premiers centimètres traversés ne doivent pas toujours En pratique
être sous-dosés y compris dans les traitements utilisant les Le manipulateur, ayant bien intégré les exigences de la dosi-
rayonnements de haute énergie avec de forts rendements en métrie, et les risques liés aux activités de soins, doit mettre
profondeur ; il faut dans certains cas cliniques augmenter la en œuvre :
dose à la surface et dans les premiers plans traversés. – la « préparation » du bolus (taille, forme, épaisseur) ;
En appliquant le principe de l'atténuation des faisceaux dans – la « fixation » (au moyen de ruban adhésif ou collé à
la matière, on peut imaginer qu'en plaçant une couche demeure sur un masque) ;
« équivalent tissu » sur la peau, les courbes isodoses seraient – les vérifications des paramètres définis par le physicien
« ramenées » vers la surface. (état du bolus, épaisseur, respect des distances) ;
386
– les moyens mis en œuvre en matière d'identitovigilance ; Filtre en coin
– les moyens relevant de l'hygiène hospitalière.

6 4 2 0 2 4 cm
4.4. « Filtres en coin » 0
Argumentaire 100
En pratique courante de la radiothérapie externe, nombreux
sont les cas où l'axe du faisceau dirigé sur le volume à traiter 4
n'est pas strictement perpendiculaire à la surface d'entrée 90
(au champ d'irradiation). Dans ce cas, les courbes isodoses
se déforment pour « suivre » l'obliquité de la surface d'en- 80
trée (figure 10.24). 8
Par rapport à un point situé sur l'axe du faisceau à une pro-
fondeur donnée : 70
– les courbes isodoses « remontent » du côté où l'épaisseur
traversée est supérieure (du fait de plus d'atténuation) ; 12
60
– les courbes isodoses « descendent » du côté où l'épaisseur
traversée est inférieure (du fait de moins d'atténuation).
Angle isodose
La dose n'est donc pas homogène au niveau du plan perpen-
50
diculaire à l'axe passant par ce point. 16
En toute logique, si l'on interpose dans le faisceau une épais-

seur de matériau atténuant le faisceau du côté où celui-ci
traverse une épaisseur moindre de tissu, on peut redresser
20 40
les courbes isodoses : l'idée du filtre en coin est née.
Dans la même logique, un filtre en coin peut « dévier » les
courbes isodoses pour des besoins de radioprotection
(organes critiques à éviter), alors que l'axe du faisceau est
bien perpendiculaire à la surface d'entrée.
cm
Définition Figure 10.23 Définition du filtre en coin.

À l'origine, le filtre en coin a été une pièce métallique en
forme de « polyèdre triangulaire » en alliage de plomb l'axe situés sur l'isodose passant par la profondeur de réfé-
(figure 10.22). (Le polyèdre est une forme géométrique à rence (50 %) séparés par une distance égale à la moitié de la
trois dimensions, avec des surfaces planes). dimension du champ (figure 10.23). En fonction de l'épais-
Placée à la sortie du collimateur, l'atténuation du faisceau est seur du filtre, cet angle pourra être plus ou moins grand afin
plus importante du côté épais du filtre (figure 10.23). de répondre au besoin clinique.
Il en résulte soit :
Le filtre en coin est défini par son facteur coin
– une déviation des courbes isodoses dans le cas où la sur-
face d'entrée est perpendiculaire à l'axe du faisceau ; Le facteur coin est défini comme étant le rapport des doses
– un redressement des courbes isodoses dans le cas où la absorbées mesurées avec et sans filtre en coin. Il est lié à la
surface d'entrée est oblique par rapport à l'axe du faisceau géométrie du faisceau.
(et donc une dose plus homogène au niveau d'un plan en Utilisation
profondeur perpendiculaire à l'axe).
Le filtre en coin doit couvrir la totalité du champ et surtout
Le filtre en coin est défini par son angle d'isodose être correctement orienté pour obtenir l'effet recherché
Il s'agit de l'angle défini par une perpendiculaire à l'axe du (en cas de mauvaise utilisation, l'effet est doublement
faisceau et la droite passant par deux points équidistants de gravissime).
Le physicien va déterminer quel filtre (angle isodose) sera
utilisé pour répondre aux besoins de la dosimétrie clinique.
Face triangulaire Le calcul du temps de traitement intègre l'atténuation du
faisceau due à la présence du filtre.
Évolution
Certains appareils de traitement, installés dans les années
1990, étaient équipés d'un filtre en coin intégré dans la tête
de traitement ; grâce au système de barillets, il pouvait être
Épaisseur
du filtre
ou non placé dans le faisceau.
Ce système offrait l'avantage de ne pas avoir à « manipuler »
Figure 10.22 Filtre en coin métallique (système archaïque). le filtre, sa mise en place relevant d'une programmation
387
Figure 10.24 Résultat dosimétrique avec utilisation du filtre en coin dynamique pour le traitement du sein gauche.
informatisée, mais une vigilance particulière était nécessaire mation des isodoses décrites précédemment par le biais
pour vérifier à chaque utilisation le bon positionnement du d'une modulation de la fluence du faisceau.
filtre par le biais de la rotation du collimateur.
Contrôles
Dans ce cas, l'angle isodose n'était pas déterminé par l'épais-
seur du filtre mais par la durée (nombre d'unités moniteur) Quel que soit le système utilisé, le manipulateur est chargé
de l'irradiation avec et sans filtre. pour chaque traitement de vérifier l'adéquation entre :
Les appareils de traitement installés depuis les années 2000 – la rotation du collimateur et la position du filtre (des
et équipés de collimateur multilames n'ont plus recours à lames) par rapport aux volumes concernés par l'irradia-
des filtres physiques ou mobiles mais au filtre dynamique ou tion ;
« filtre virtuel » (figure 10.24). – le nombre d'unité moniteur et l'utilisation ou non d'un
Comme son nom l'indique, l'irradiation peut être program- filtre.
mée « avec filtre » mais sans présence réelle d'un filtre. Il faut Des erreurs à ce niveau peuvent entraîner des conséquences
pour cela que la programmation du faisceau intègre le mou- dramatiques, surtout si elles sont répétées.
vement des lames pendant l'irradiation. En effet, si l'irradia-
tion débute en position champ ouvert et que les lames se Remarque : le lecteur trouvera à la fin du chapitre 14 une
ferment au cours de l'irradiation, on peut retrouver la défor- courte bibliographie portant sur les chapitres 9 à 14.
388
RADIOTHÉRAPIE
Chapitre 11
Dosimétrie en radiothérapie
La production des radiations ionisantes relève de l'utilisa- Dans le domaine de la radiothérapie, le but de la dosimétrie
tion d'appareillages lourds et très complexes ; les progrès de est de calculer la dose absorbée dans les tissus, afin de pré-
l'électronique, de la physique et de l'informatique per- voir les effets du traitement sur les tissus sains et tumoraux.
mettent d'en assurer le contrôle mais l'exposition du patient En phase de simulation, c'est elle qui détermine la balistique
à ces radiations impose une parfaite adéquation entre la (voir chapitre 12, Simulation virtuelle et dosimétrie informati-
dose prescrite et la dose réellement délivrée. Ce sera l'une sée) et le plan de traitement à partir de la prescription
des vocations de la dosimétrie pour laquelle on peut rappe- médicale.
ler, dans un premier temps, les principaux fondements : L'ensemble de ces opérations est actuellement facilité par
définition, justification, compétences et instruments de l'imagerie médicale, les systèmes en réseaux, les fusions
mesure. d'images, les logiciels de calcul.
1.3. Compétence
1. Fondements La dosimétrie est une discipline qui nécessite des compé-
tences particulières à différents niveaux (technologique,
1.1. Définition
mathématique physique, environnemental, clinique).
La dosimétrie se définit comme la métrologie (science des En radiothérapie, la dosimétrie est placée sous la responsabi-
mesures) et la modélisation (représentation) de l'énergie lité du physicien formé à l'utilisation médicale des radiations
associée aux radiations ionisantes. ionisantes. Sous son contrôle, certaines tâches pourront être
D'une manière générale, la dosimétrie consiste à mesurer les confiées au « dosimétriste », nouveau métier, accessible au
doses reçues par les personnes exposées (travailleurs, public, manipulateur en radiothérapie après une expérience profes-
patients) aux rayonnements ionisants. « C'est en radiothéra- sionnelle et un temps de formation.
pie l'ensemble des opérations qui permettent de connaître la Au quotidien, pour l'application des traitements, il est cer-
dose de rayonnements et sa répartition dans le corps, les tainement nécessaire pour le manipulateur d'avoir des
différents tissus et le cancer traité. La dosimétrie commence notions de dosimétrie pour comprendre les enjeux et les
par le contrôle physique des appareils de traitement en contraintes d'une balistique.
radiothérapie externe et des sources radioactives en curie-
thérapie. » (Source : Le dictionnaire des cancers, FNCLCC : 1.4. Instruments de mesure
Dosimétrie). Pour la dosimétrie dans les faisceaux de photons et d'élec-
En radiothérapie, la dosimétrie comporte deux aspects : trons issus des accélérateurs médicaux, plusieurs types de
– elle consiste à déterminer les caractéristiques des faisceaux détecteurs peuvent être utilisés (chambres d'ionisation, dosi-
de rayonnements, c'est-à-dire leur calibration ; mètres thermoluminescents, dosimètres à semi-conducteurs,
– elle consiste à calculer la dose en tout point d'un volume films radiographiques).
défini (patient, tumeur, organes sains), c'est la dosimétrie Chaque centre doit être équipé au minimum de deux cap-
clinique en vue de la planification. teurs (l'un de référence, étalonné par un centre agrée, l'autre
Sur le site de la Fédération nationale des centres de lutte pour les mesures de routine), de « fantômes » et d'une chaîne
contre le cancer, la définition donnée de la dosimétrie est la de mesure.
suivante : « calcul des doses de rayons à appliquer à la zone à L'acquisition, la gestion et l'utilisation de cette instrumenta-
traiter et de la durée du traitement lors d'une radiothéra- tion sont sous la responsabilité du physicien.
pie » (www.e-cancer.fr/Dictionnaire/D/dosimetrie). Le « fantôme » est un dispositif réel utilisé « à la place » d'un
organisme vivant, pour les mesures des radiations ionisantes.
1.2. Argumentation Ce dispositif doit être conçu pour les faisceaux de photons et
À partir du moment où les effets des radiations ionisantes d'électrons de haute énergie. Il doit être maniable et fiable.
sur l'organisme ont été démontrés, le but de la dosimétrie est Différents types de dispositifs sont utilisés :
d'évaluer le risque de complications suite à une exposition – des systèmes de plaques d'épaisseurs différentes (1, 2, 3, 5,
(médicale ou non) et de prendre les dispositions nécessaires 10 mm), empilables, de densité homogène, avec possibilité
si elles existent. d'insertion d'un capteur cylindrique pour les mesures ;
389
Doses relatives en %
100
80
air
60
40
e z
20
fantôme
5 10 15 20 25
Profondeur en cm R = Dz / De x 100
6 MV 18 MV
Figure 11.1 Courbes et définition du rendement en profondeur.
– des cuves à eau sur roulettes (≈ 50 L) équipées de systèmes

de mesure immergeables ; Définition physique
Le rendement en profondeur (Rz) est le rapport exprimé en
– des matrices de détecteur qui permettent une cartogra- pourcentage de la dose (Dz) mesurée à la profondeur z, sur
phie de la dose délivrée. l'axe, à la dose (De) mesurée à la profondeur de l'équilibre
Les fantômes d'eau sont encore recommandés, car ils sont plus électronique :
proches des tissus mous ; cependant, dans le cas où l'on utilise Rz = Dz/De × 100
des fantômes solides, il est nécessaire d'établir une relation
d'équivalence entre les profondeurs dans les différents milieux. Lorsque le milieu est traversé par un faisceau de photons de
haute énergie, on observe un accroissement progressif de la
2. Dosimétrie des faisceaux dose absorbée depuis la surface d'entrée jusqu'à une certaine
profondeur, suivi d'une diminution exponentielle. (Pour les
de photons12 énergies utilisées en radiologie, l'atténuation est immédiate.)
L'énergie transportée par les photons dirigés sur le patient Le rendement en profondeur sera exprimé au moyen de
est à l'origine de la dose délivrée, et par conséquent des effets courbes, qui objectiveront l'influence de paramètres comme
biologiques ultérieurs. De ce fait, pour l'application théra- l'énergie des photons incidents, l'ouverture du collimateur ou
peutique des rayonnements, il est indispensable de com- la distance entre la source et la surface d'entrée (figure 11.1).
prendre comment la dose se répartit dans la matière et quels Étude des courbes de rendement en profondeur
sont les paramètres pouvant influencer cette répartition. Pour les photons de haute énergie, l'allure générale de la
Les logiciels de dosimétrie permettent des études tridimen- courbe est relativement constante, mais les correspondances
sionnelles de la répartition de la dose mais pour que des entre pourcentage de dose et profondeur varient en fonc-
études soient comparables entre elles, les repères classiques tion des paramètres de l'irradiation.
(axe du faisceau, plan perpendiculaire à l'axe) sont toujours À la profondeur 0 (surface d'entrée), la dose n'est pas nulle :
utiles. Les études dosimétriques sont aussi l'occasion de rap- elle est due au rétrodiffusé et aux électrons issus des inte-
peler les phénomènes physiques à l'origine du dépôt de dose ractions qui ont pu se produire dans l'air ou des matériaux
suite aux interactions des rayonnements avec la matière. rencontrés par les photons sur leur passage. Cette dose est
2.1. Dose sur l'axe du faisceau plus faible lorsque l'énergie des photons augmente.
Rendement en profondeur
La dose absorbée est mesurée sur l'axe du faisceau, à diffé- L'effet Compton est l'effet prédominant avec les énergies utili
rentes profondeurs, dans un milieu équivalent tissu ayant une sées en radiothérapie (6–18 MV). Un effet Compton est à l'ori
surface d'entrée plane, perpendiculaire à l'axe du faisceau. gine d'un électron mis en mouvement et d'un photon diffusé.
Ces mesures constituent ce qu'on appelle le rendement en pro- Lorsque le faisceau de photons primaires pénètre dans un milieu,
fondeur et sa représentation graphique permet d'avoir un un certain nombre de photons diffusés apparaissent, ils sont
aperçu de la variation de la dose absorbée sur l'axe du faisceau. émis dans toutes les directions de l'espace avec néanmoins une
plus forte probabilité d'émission dans le sens du rayonnement
incident. Une quantité moindre de photons diffuse latéralement
et une faible proportion vers l'arrière, c'est le rétrodiffusé.
L'importance de ce dernier diminue lorsque l'énergie augmente.
12
Avec la colloboration de M. Sanchez.
390
On observe ensuite, dans les premières couches de matière Quelle est l'influence de l'énergie ?
traversées, une augmentation de la dose ; cette augmenta- Lorsque l'énergie des photons incidents augmente, l'angle de
tion est consécutive aux phénomènes physiques, notam- diffusion des photons secondaires diminue. De même, les
ment au parcours moyen des électrons secondaires. Plus électrons secondaires sont plus pénétrants du fait de l'éner-
l'énergie moyenne des photons premiers va être importante, gie qui leur est communiquée. Par conséquent, la dose à la
plus le parcours moyen des électrons secondaires va être surface devient plus faible et l'équilibre électronique sera
important et focalisé dans la direction des photons atteint plus en profondeur (tableau 11.1).
incidents.
L'équilibre électronique est atteint lorsque dans une Quelle est l'influence de l'ouverture du collimateur ?
tranche d'épaisseur, le nombre d'électrons arrachés est équi- Lorsque l'ouverture du collimateur augmente, le volume de
valent au nombre d'électrons arrêtés (figure 11.2). matière irradiée, c'est-à-dire le volume diffusant, augmente ;
le rendement augmente simultanément.
Pour aller plus loin Quelle est l'influence de la distance ?
Le flux des photons incidents n'est pratiquement pas atténué
La variation de la distance entre la source et la surface d'entrée
car leur transfert linéique d'énergie (TLE) est faible. Il y a tout
de même une probabilité assez régulière d'interactions avec le induit des facteurs d'influence divers (éloignement, géométrie
milieu par unité de longueur (voir chapitre 13, Répartition des du faisceau, angles de diffusion) ; en définitive, lorsque cette
interactions). distance augmente le rendement en profondeur est meilleur.
Les électrons expulsés lors des effets physiques, possèdent un
TLE plus élevé, ils seront peu pénétrants avec une portée rela 2.2. Dose dans un plan perpendiculaire à l'axe
tivement constante. Dans les premières tranches d'épaisseur, La dose absorbée est mesurée dans un plan perpendiculaire
le nombre d'électrons est croissant puis, à une certaine pro
à l'axe du faisceau, à une profondeur de référence, dans un
fondeur, il y aura autant d'électrons arrachés et mis en mouve
ment que d'électrons arrêtés, d'où l'expression « équilibre milieu équivalent tissu, sur les médianes à différentes dis-
électronique ». tances de l'axe.
La profondeur de l'équilibre électronique est de ce fait plus Lorsque le milieu est traversé par un faisceau de photons de
grande quand l'énergie des photons incidents est plus élevée. haute énergie, on observe dans ce plan un décroissement
de la dose absorbée à proximité des bords du faisceau ainsi
qu'une dose quantifiable en dehors de ces limites.
Progressivement, le flux de photons incidents décroît. Le flux
de photons et d'électrons secondaires, passé par un maxi-
mum, décroît également. Tableau 11.1 Comparatif entre deux faisceaux issus d'un
Le faisceau est maintenant atténué de manière exponen- accélérateur Axesse®*.
tielle, l'atténuation étant liée aux paramètres du faisceau (on Profondeur de Atténuation
Dose à la
peut rappeler que : atténuation = absorption + diffusion). Énergie
surface
l'équilibre ou profondeur
Le dernier constat est que la dose est encore conséquente à électronique du 50 %
une assez grande profondeur dans l'eau. Rayons X 6 MV 40 % 16 mm 16 cm
Rayons X 25 % 32 mm 20 cm
Variation du rendement en profondeur 18 MV
Il est effectivement important de connaître les variations * Afin que les résultats soient comparables, l'étude doit être réalisée à champ
induites par différents paramètres caractérisant le faisceau. fixe (10 × 10 cm) et à une distance source–surface de l'eau de 90 cm.
Figure 11.2 Équilibre électronique.

Sur ce schéma, il y a autant d'électrons arrêtés que d'électrons créés au niveau de la quatrième couche, si l'on considère que dans les premières tranches
d'épaisseur la probabilité d'interaction est constante et que les électrons secondaires ont un parcours défini.
391
Axe du faisceau
e
n
tré
io
iat
'en
ad
ed
ir r
c
d'
fa
r
p
Su
am
100 %
Ch
100 %
80 % 80 %
% 20 %
profondeur
100
60 %
80
40 %
20
0 cm
Figure 11.3 Profil de dose.

La courbe de profil de dose se construit à partir des mesures effectuées à la profondeur de référence, dans un plan perpendiculaire à l'axe du faisceau,
contenant l'axe, parallèle à la surface d'entrée. Les mesures sont effectuées de l'axe vers les limites. La pénombre physique est définie comme étant la zone
comprise entre les points recevant 80 et 20 % de la dose.
La diminution de la dose en bordure de faisceau résulte du – le plan (horizontal) perpendiculaire à l'axe pour l'étude de
fait que : la pénombre (figure 11.3) ;
– la distance entre la source et le point de mesure a – plus couramment, le plan (vertical) parallèle à l'axe pour
augmenté ; l'étude des faisceaux (figure 11.4).
– la contribution du rayonnement diffusé a diminué. Cette représentation a abouti à des cartes isodoses consti-
La dose en dehors de l'axe est le résultat des pénombres géo- tuées de courbes reliant les points recevant une même dose
métriques et de diffusion. (à la manière des courbes de relief sur les cartes géogra-
Ces mesures déterminent le profil de dose du faisceau qui phiques). Ces courbes appelées « isodose de base » ren-
nous donne un aperçu précis de la pénombre physique seignent très précisément sur l'atténuation du faisceau et la
(figure 11.3). répartition de la dose dans la matière.
La dosimétrie informatisée a évidemment révolutionné
2.3. Dose dans le volume irradié cette approche et permis de dépasser toutes les limites dans
Principes de base la modélisation.
Dans l'application thérapeutique des faisceaux de rayonne-
ments ionisants, il est nécessaire de pouvoir calculer la dose
en tout point du volume irradié. On peut alors imaginer la
combinaison entre le rendement en profondeur (dose sur 3. Dosimétrie des faisceaux
l'axe du faisceau) et les profils de dose (dose dans tous les d'électrons
plans perpendiculaires à l'axe). Ainsi, partant de l'axe du fais-
ceau, on obtient des surfaces (à la manière de boîtes Les appareils de radiothérapie modernes offrent particuliè-
gigognes) contenant les points recevant une même dose, on rement le choix entre des traitements aux rayons X et des
les appelle « surfaces isodose ». traitements aux électrons.
La spécificité reconnue des électrons, résidant dans leur
Courbes isodoses forte capacité à induire de multiples interactions (voir cha-
À l'ère du crayon et du papier millimétré, la représentation pitre 13, Particules chargées), entraîne des résultats dosimé-
de ces surfaces étant difficile, on a retenu leur intersection triques sensiblement différents : résultats qui justifient leur
avec un plan contenant l'axe du faisceau : utilisation pour des localisations superficielles.
392
6 MV 18 MV
6 4 2 0 2 4 cm 6 4 2 0 2 4 cm
0 0
100
4 4 100
90
80 90
8 8
70
80
12 12
60
70
16 50 16
60
20 40 20
50
cm
cm
40
Figure 11.4 Courbes isodoses de base comparatives pour des faisceaux de rayons X respectivement de 6 et 18 MV, de section 10 × 10 cm, sur les-
quelles on retrouve l'axe du faisceau et la profondeur de l'équilibre électronique.
Doses relatives en % Tableau 11.2 Comparatif entre trois faisceaux d'électrons

de section 5 × 5 cm.
100
Profondeur Atténuation
Dose à la
R100 Énergie de l'équilibre ou profondeur
surface
80 électronique du 50 %
R85 Électrons 6 MeV 75 % 10 mm 2,5 cm
60 Électrons 9 MeV 80 % 20 mm 3,5 cm
Électrons 90 % 30 mm 7 cm
18 MeV
40
Les mesures seront toujours effectuées dans des conditions
de paramètres bien définies car, comme pour les photons, le
20
REP dépend de l'énergie, de l'ouverture du collimateur et de
Rp la distance entre la source et la surface d'entrée.
2 4 6 8 10 12 14 16 18
La dose à la surface est directement liée d'une part à l'éner-
Profondeur en cm gie des électrons incidents et d'autre part à celle des rayon-
18 MeV
nements secondaires diffusés, d'énergie plus faible. Elle sera
Figure 11.5 Courbe de rendement en profondeur pour un faisceau relativement conséquente et plus importante qu'avec les
d'électrons de 18 MeV.
photons de haute énergie (tableau 11.2).
La profondeur de l'équilibre électronique ou du 100 %
3.1. Rendement en profondeur dépend directement de l'énergie des électrons, elle aug-
L'intérêt clinique des faisceaux d'électrons apparaît d'emblée mente lorsque l'énergie des électrons augmente ; mais tout
sur les courbes de rendement en profondeur (REP) qui, est relatif et cette profondeur reste néanmoins limitée
comme expliqué précédemment, exprime la variation de la (tableau 11.2).
dose sur l'axe du faisceau. Dans le cas des électrons, ces La profondeur du point recevant 85 % de la dose est, pour le
courbes objectivent une chute rapide de la dose absorbée traitement aux électrons, un point stratégique, puisqu'elle
dans la matière (figure 11.5). détermine le parcours thérapeutique, parcours à l'intérieur
393
duquel doit se trouver le volume concerné par le traitement. 4. En dosimétrie clinique

Il est admis, en pratique, d'avoir recours à un calcul simplifié
pour déterminer cette profondeur en centimètres : R85 = E/3. Jusqu'ici la dosimétrie a été effectuée sur des « fantômes »
Pour le prescripteur d'un traitement, le parcours pratique dans des conditions de géométrie de l'irradiation et de den-
est également déterminant, il correspond à la profondeur du sité de matière idéales, conditions très rarement réunies
point d'inflexion de la courbe caractérisée par la fin de dans le cas des traitements de patients :
décroissance très rapide d'un côté, et le début d'une décrois- – les surfaces d'entrée ne sont pas toujours strictement per-
sance très lente de l'autre ; sachant qu'au-delà de ce point, la pendiculaires à l'axe des faisceaux ;
dose peut être considérée comme négligeable : Rp = E/2. – et surtout le patient ne représente pas un volume homo-
Arrivés au bout de la capacité à interagir avec le milieu, les gène en densité.
électrons sont « arrêtés », pourtant la partie terminale de la La dosimétrie clinique nécessite des corrections et des adap-
courbe, à décroissance lente, reflète une dose résiduelle : tations afin d'intégrer ces variations dans les études dosimé-
celle-ci est essentiellement due au rayonnement de frei- triques ; ces opérations sont confiées à la personne
nage produit dans la matière (figure 11.5). compétente en radiophysique médicale, car elles dépassent
le champ d'action du manipulateur. Il est cependant intéres-
sant de mentionner les corrections à intégrer afin de mieux
3.2. Courbes isodoses
apprécier la complexité de la dosimétrie, complexité qui
Dans un plan perpendiculaire à l'axe ou dans un plan paral- aujourd'hui est un peu masquée par la rapidité des calculs
lèle contenant l'axe du faisceau, les courbes isodoses ont informatiques.
l'avantage de rendre compte d'une autre spécificité des élec-
trons, celle de leur forte tendance à la diffusion latérale.
4.1. Obliquité de la surface d'entrée
Effectivement, la largeur de la pénombre physique et l'évase-
ment des courbes (figure 11.6) témoignent des multiples Dans la réalité des traitements, la surface d'entrée est très
diffusions, notamment en dehors des limites du champ de souvent inclinée par rapport à l'axe du faisceau et de surcroît
traitement. elle peut être irrégulière, ce qui modifie la répartition de la
Cette diffusion latérale entraîne en profondeur une irradia- dose dans les tissus.
tion en dehors des limites : irradiation dont il faut tenir Les courbes isodoses sont logiquement déviées, car les
compte en dosimétrie clinique, particulièrement lors de points de part et d'autre de l'axe se décalent pour se rap-
l'utilisation de champs dits « jointifs » qui en réalité ne pour- procher ou s'éloigner de la surface d'entrée selon son
ront pas être jointifs à la peau, sous peine de surdosage grave. inclinaison.
L'isodose sera décalée sur la demi-droite issue de la source
d'une distance proportionnelle au décalage du point d'en-
Pour aller plus loin trée réel par rapport au point situé sur une ligne (fantôme
Le parcours développé d'un électron correspond à la distance idéal) perpendiculaire à l'axe du faisceau.
totale parcourue avant d'être arrêté et ne se limite pas seule
Au final, les courbes isodoses tendent à « suivre » la forme de
ment à la profondeur atteinte dans le milieu. Ce parcours s'ef
fectuant au rythme des interactions et des pertes d'énergie la surface d'entrée.
prend l'allure d'une trajectoire en ligne brisée avec, notamment, Une dosimétrie ne tenant pas compte des obliquités de la
des directions latérales. surface d'entrée serait erronée.
9 MeV
4.2. Hétérogénéités
L'atténuation d'un faisceau est également fortement liée à la
densité tissulaire. À une certaine profondeur, la dose sera
6 4 2 0 2 4 cm très différente selon que le faisceau a traversé de l'air, de l'os
ou des tissus mous.
Les logiciels de dosimétrie introduisent des corrections qui
prennent en compte les hétérogénéités tissulaires dans les
90 calculs.
80
50 Remarque : le lecteur trouvera à la fin du chapitre 14 une
30 courte bibliographie portant sur les chapitres 9 à 14.
10
Figure 11.6 Courbes isodoses pour un faisceau d'électrons de 9 MeV.
394
RADIOTHÉRAPIE
Chapitre 12
Application aux traitements
en radiothérapie externe
1. Maladie cancéreuse Pour plus de précisions

Les facteurs cancérigènes, exogènes et endogènes, mis en évi-
La spécialité de la radiothérapie avec ses outils et ses compé- dence par les études épidémiologiques, agissent au niveau de
tences a pour vocation le traitement des malades, le plus l'ADN cellulaire. Plusieurs facteurs dont l'activation de proto-
souvent atteints de cancer, même si d'autres indications oncogènes interviennent simultanément ou successivement
existent. C'est pourquoi, avant de développer les bases dans les mécanismes de l'oncogenèse.
requises pour appréhender la mise en place d'un traitement
en radiothérapie externe, il est important de rappeler le
contexte un peu particulier de la maladie cancéreuse afin de
mieux comprendre les processus de définition des volumes à 1.3. Caractères des cellules cancéreuses
traiter et de programmation des techniques d'irradiation. Les cellules cancéreuses ont la capacité de se multiplier de
façon anarchique.
1.1. Définitions La transformation d'une cellule normale en une cellule can-
Le terme de « cancer » est utilisé depuis l'Antiquité pour céreuse passe donc par l'acquisition de différentes
désigner toute excroissance anormale comme des tumeurs, propriétés :
des ulcérations… (Hippocrate avait déjà introduit le terme – elles échappent à tout contrôle de prolifération que pos-
de karcinos pour désigner ces processus expansifs.) sèdent les cellules normales ;
Le terme est utilisé plus particulièrement pour les maladies – elles suscitent l'angiogenèse et acquièrent un pouvoir
oncologiques (oncos : masse, grosseur) depuis les connais- invasif.
sances scientifiques de la maladie ; il désigne toutes les
tumeurs malignes lesquelles ont tendance à s'étendre et à 1.4. Évolution de la maladie
détruire les tissus proches. Au Moyen Âge les chirurgiens avaient déjà décrit, assez pré-
cisément, des tumeurs à des stades avancés au niveau du
Pour plus de précisions rectum ou du sein dans le cadre d'autopsies. Mais c'est au fur
– Tumeur : nom générique donné à des productions patholo- et à mesure des études médicales, avec notamment la nais-
giques constituées par un tissu de nouvelle formation et dis- sance de l'anatomopathologie et la découverte du système
tinct d'un processus inflammatoire.
lymphatique, que les scientifiques ont commencé à com-
– Maligne : se dit d'une maladie qui présente un caractère
grave, susceptible de se généraliser et d'aboutir à la mort du prendre le processus d'évolution de cette maladie dont le
malade en l'absence de traitement. point de départ est locorégional suivi plus ou moins rapi-
dement par une dissémination par voie générale.
Extension locale
1.2. Cancérogenèse Au niveau des épithéliums, la cancérisation traverse diffé-
Dans la cancérogenèse, on distingue deux étapes : rentes séquences pour passer de l'épithélium normal à un
– l'initiation : événement irréversible qui se produit au épithélium hyperplasique puis dysplasique qui aboutit au
niveau de la cellule (cellule initiée) par le biais de muta- cancer in situ puis invasif.
tions de l'ADN, responsables de la cancérisation de la cel- Dans le stade in situ, les cellules cancéreuses restent encore
lule sous l'influence de facteurs favorisants (figure 12.1) ; confinées dans l'épithélium. Il se caractérise en théorie par
– la promotion : étape où la cellule mutée se multiplie et qui une absence de risque métastatique.
peut aboutir soit directement à un cancer, soit à une Dans le stade invasif, les cellules cancéreuses atteignent les
tumeur bénigne ou un état précancéreux. tissus voisins du fait de la pression exercée par la population
(les substances cancérigènes peuvent être distinguées entre cellulaire croissante, des capacités des cellules tumorales à
agents initiateurs et agents promoteurs). franchir les barrières cellulaires et des réactions de l'hôte.
395
Application aux traitements en radiothérapie externe
CANCER
(Initiation, Promotion)
Facteurs Facteurs
exogènes endogènes
Facteurs Facteurs Troubles des facteurs Troubles de

chimiques physiques de croissance l’immunité
Facteurs Troubles de
biologiques la réparation de l’ADN
Figure 12.1 Schéma de la cancérogenèse.
Infiltration des cellules cancéreuses L'examen anatomopathologique sera la preuve histolo-

Les cellules cancéreuses produisent des séquences d'acides gique, recherchée dans tous les cas, et aucun traitement ne
aminés qui, à partir d'un tronc vasculaire préexistant, vont sera instauré sans la confirmation cytologique et
développer des néovaisseaux : c'est l'angiogenèse qui permet anatomopathologique.
le développement de la tumeur (ce phénomène n'a pas lieu Ainsi, les tumeurs accessibles seront l'objet (par voie percu-
pour les tumeurs bénignes). tanée ou endoscopique) de prélèvements qui seront analy-
Les cellules cancéreuses ont la capacité à infiltrer l'organe où sés. Les tumeurs plus profondes nécessiteront une résection
elles se développent ; elles s'insinuent entre les cellules saines chirurgicale plus ou moins étendue.
du tissu, grâce à des enzymes protéolytiques qui digèrent le Les examens paracliniques (imagerie médicale, biologie)
tissu de soutien qui donne à l'organe son architecture permettront aux médecins une classification objective de
normale. la maladie avec la double valeur, diagnostique et
pronostique.
Pour en savoir plus Ces examens s'inscrivent d'abord dans le cadre du bilan
d'extension locale, puis ganglionnaire, et métastatique. Ils
L'étude du développement d'une tumeur est réalisée au moyen
de courbes de croissance tumorale. Elles expriment la crois- seront prescrits avec pertinence. Les choix thérapeutiques
sance de la tumeur en nombre de cellules en fonction du temps : pourront être faits en conséquence.
le temps de doublement est le temps mis par la tumeur pour
doubler de volume (en réalité, le temps réel est supérieur au
temps de doublement potentiel). 1.6. Approche thérapeutique
Le temps de doublement a une valeur pronostique et permet au Cette maladie est restée longtemps incurable malgré les trai-
médecin d'estimer le caractère évolutif de la maladie.
tements (onguents, saignées, chirurgie). La découverte des
rayons X en 1895 et de la radioactivité en 1896 révolutionne
Extension à distance les pratiques thérapeutiques. La radiothérapie rejoint alors la
chirurgie en complément dans les traitements à visée
L'extension métastatique est la caractéristique essentielle de
locorégionale.
la malignité d'une tumeur. Plus de 50 % des cancers ont pour
Dès lors, la recherche continue de progresser sur plusieurs
cause de décès non pas la croissance locale de la tumeur
fronts :
mais le développement de métastases.
– en oncologie avec une meilleure connaissance de la mala-
Les cellules cancéreuses peuvent à tout moment quitter la
die par le biais de l'expérience et des études médicales ;
tumeur principale ; ces départs étant possibles dès le début
– en biologie cellulaire par la meilleure compréhension de la
de la croissance tumorale :
cancérogenèse permettant de trouver de nouvelles voies
– par voie lymphatique, les cellules doivent aborder les gan-
de contrôle de la maladie ;
glions qui peuvent les éliminer ou les accepter ;
– en pharmacologie avec l'arrivée des traitements par voie
– par voie sanguine, les cellules doivent traverser l'adventice
générale comme la chimiothérapie, l'hormonothérapie,
pour se fixer dans un tissu périvasculaire ; elles peuvent
l'immunothérapie ;
être détruites ou entreprendre un développement.
– en radiothérapie pour tendre vers toujours plus d'effica-
cité et de tolérance.
1.5. Diagnostic Cette approche un peu généraliste de la maladie cancéreuse
Le diagnostic clinique se définit comme la découverte d'une permettra au manipulateur de mesurer l'importance de la
tumeur chez un patient venu consulter pour un symptôme. pluridisciplinarité et d'appréhender la logique de la prescrip-
Ce genre de consultation amènera le médecin à : tion médicale en radiothérapie.
– un interrogatoire orienté ; Les traitements (parmi lesquels la radiothérapie) seront
– un examen clinique approfondi ; adaptés à la cinétique de croissance de la tumeur et au
– la prescription d'examens paracliniques orientés par le contexte. potentiel de diffusion de la maladie.
396
2. Prescription médicale À noter que la radiothérapie peut être « cytoréductrice » ;

elle est associée à la chirurgie mais elle la précède et, dans ce
La radiothérapie vise à délivrer de la manière la plus précise cas, la tumeur est également présente.
et la plus limitée possible la dose prescrite au volume pres- La tumeur a été « retirée » et la radiothérapie est complé-
crit. La technique de traitement (de la balistique à l'installa- mentaire. Elle sera proposée « en complément » de la chirur-
tion du patient) reposera donc entièrement sur la gie, pour augmenter les chances de contrôle de la maladie
prescription médicale qui comporte : dans les cas où :
– la définition des volumes à traiter ; – l'exérèse est complète mais il existe des facteurs de risque
– la dose totale à délivrer à chacun des volumes ; de récidive locale ;
– les organes et tissus à protéger. – l'exérèse est incomplète.
Pour le manipulateur, habilité, selon le décret d'actes et
d'exercice à « l'acquisition des données anatomiques des
Définition et construction des volumes
zones à traiter », à « l'application des procédures de contrôle Pour la prescription du volume, le médecin radiothérapeute
des champs d'irradiation et de la dosimétrie », à « la mise à n'appliquera plus des « protocoles » avec des limites anato-
jour de la fiche d'irradiation et de traitement », il est indispen- miques standard, il va s'appuyer sur :
sable d'intégrer les éléments de la prescription médicale, de – les examens cliniques, les examens d'imagerie médicale, les
comprendre son contenu et de comprendre ses contraintes. comptes rendus opératoires et d'anatomopathologie, qui
objectivent l'envahissement macroscopique de la maladie ;
2.1. Prescription de la radiothérapie – les examens biologiques, l'expérience et les données de
La radiothérapie est un moyen thérapeutique dans la prise cancérologie qui laissent présager, selon le type et le siège
en charge d'une pathologie le plus souvent cancéreuse et de la localisation, les territoires à risque d'envahissement
dont la prescription s'inscrit dans un schéma de concerta- microscopique.
tion pluridisciplinaire entre les différentes spécialités médi- Il aboutit ainsi aux choix raisonnés d'un ou de plusieurs
cales impliquées (médecins généralistes, médecins volumes définis dans l'anatomie du patient correspondant
spécialistes, médecins radiologues, chirurgiens, anatomopa- aux « volumes prévisionnels » ou « volumes planifiés », les-
thologistes, oncologues, radiothérapeutes) (figure 12.2). quels comportent le volume tumoral (ou le lit tumoral s'il y
a eu résection) et les zones présentant un risque d'envahisse-
2.2. Prescription du volume à traiter ment, augmentés d'une marge de sécurité.
Le volume planifié est donc le résultat d'une série de volumes
Contexte qui vont s'additionner les uns aux autres (figure 12.3), avec
La définition des volumes à traiter est un acte strictement pour objectif la stérilisation des cellules cancéreuses.
médical. Dans un consensus international ces volumes sont définis
D'une manière simplifiée, deux cas de figure peuvent se précisément comme suit.
présenter. Le volume tumoral ou gross tumor volume (GTV) corres-
La tumeur est en place : la radiothérapie sera exclusive, si pond à la tumeur et aux tissus envahis macroscopiquement
elle reste le seul moyen thérapeutique proposé au patient, par du tissu cancéreux ; ils sont « visibles » à l'examen cli-
sinon, elle sera associée à des traitements par voie générale nique, endoscopique ou grâce aux techniques d'imagerie.
(chimiothérapie, hormonothérapie…). Le volume clinique ou clinical target volume (CTV) corres-
Cette situation se rencontre dans les cas où : pond au volume tumoral ou à son « lit d'exérèse », additionné
– le cas clinique correspond à ce choix thérapeutique ; des tissus à forte probabilité d'envahissement infraclinique.
– la tumeur est inopérable ou le patient refuse la chirurgie ; Ces volumes peuvent être continus (tissus de proximité) ou
– l'intervention chirurgicale est contre-indiquée. discontinus (territoires ganglionnaires) ; ils sont déterminés
1. Médecin
traitant
2. Médecin
7. Radiothérapeute spécialiste
Patient
3. Médecin
6. Oncologue radiologue
5. Anatomo
-pathologiste 4. Chirurgien
Figure 12.2 Organigramme classique du parcours de soins du patient atteint d'un cancer.
397
Les organes sensibles (critical volume), situés à proximité du

volume planifié, seront identifiés et si possible exclus du
volume irradié ; ils feront l'objet d'un traçage de contours par
le médecin et d'une étude dosimétrique par la personne spé-
cialisée en radiophysique.
Radiothérapie « conformationnelle »
Le terme « conformationnelle » signifie « proche de la forme
GTV ou de la configuration d'une structure ».
Ce concept est apparu avec l'utilisation des logiciels de dosi-
CTV
métrie informatisée et des systèmes d'imagerie en réseau.
PTV En effet, ces outils objectivent davantage les différents
volumes concernés par l'irradiation ainsi que le résultat dosi-
TV métrique de la balistique retenue, ce qui a permis de tendre
IV vers l'objectif recherché en radiothérapie : concentrer la
dose aux volumes planifiés et, en même temps, épargner
les tissus sains voisins.

La Haute Autorité de santé précise que : « La radiothérapie
Figure 12.3 Construction des différents volumes de tissus concernés
conformationnelle utilise des isodoses qui doivent être au plus
par l'irradiation (représentation schématique d'après le rapport
proche de la forme de la lésion tumorale. L'objectif de cette
ICRU 50, 1993).
radiothérapie est de diminuer la dose délivrée aux tissus sains
entourant la tumeur, d'augmenter la dose dans la tumeur et
directement grâce à la connaissance des différents cancers, à d'obtenir un meilleur contrôle local, donc un accroissement de
leur type histologique et leur « capacité » à l'extension ou la la survie des patients. »
dissémination. On peut distinguer deux techniques de radiothérapie
Le volume planifié ou planning target volume (PVT) corres- conformationnelle :
– celle en trois dimensions (RTC-3D) ;
pond au volume clinique augmenté d'une marge dite « de
– celle avec modulation d'intensité (radiothérapie conforma-
sécurité ». tionnelle avec modulation d'intensité ou RCMI) qui consiste
Le principe de la marge de sécurité est d'intégrer la difficulté en un mode d'irradiation statique et dynamique.
à positionner, de manière précise et reproductible, le
volume cible dans le faisceau. En effet, il faut prendre en
compte les mouvements des organes pendant la séance En pratique
(respiration) ainsi que les imprécisions, liées aux aléas de Pour la définition des volumes, le médecin radiothérapeute
l'installation du patient dus aux facteurs humains et à mène son action en deux temps :
l'appareillage. – dans un premier temps, il prend en compte le cas clinique, la
Il existe des modèles statistiques reposant sur des études d'im- forme histologique du cancer, l'histoire de la maladie et le type
précisions et proposant différentes amplitudes de marges. d'évolution, les traitements associés : la prescription « se for-
Le volume planifié correspond également au volume qui malise » (elle prend forme suite à une logique de déduction) ;
doit recevoir, de la manière la plus uniforme possible, la dose – dans un second temps, au moyen d'un logiciel de dosi-
prescrite. métrie informatisée, il trace, sur des images en coupe, les
Le volume planifié sera décliné en volumes partiels (PTV1, contours, soit du CTV soit du PTV (l'expansion du CTV
PTV2…) en fonction du niveau de dose à atteindre. vers le PTV peut être définie arbitrairement) : c'est l'étape
Le volume traité ou treated volume (TV) découle de la tech- de la « délinéation », la prescription « se concrétise »
nique de traitement ; effectivement, en radiothérapie (elle prend forme suite à la matérialisation des limites des
externe, les tissus traversés sont concernés par une propor- volumes par un tracé).
tion plus ou moins importante de la dose totale ; des points
extérieurs au volume planifié peuvent recevoir des doses Pour plus de précisions
proches de la dose prescrite. L'acquisition des images est réalisée sur des appareils « dédiés »
Le volume traité correspond au volume de tissus recevant à la radiothérapie : pour des raisons pratiques et économiques,
il s'agit dans la plupart des cas de scanners ; néanmoins les
une dose dont la valeur est au moins égale à la dose mini-
technologies IRM ou TEP et la fusion d'images multimodales,
male du volume planifié. offrent au prescripteur des renseignements qui lui permettent
Le volume irradié ou irradiated volume (IV) découle égale- d'affiner et d'optimiser la prescription des volumes. Les compé-
ment de la balistique, il correspond au volume recevant une tences et la polyvalence du manipulateur seront bien néces-
certaine proportion de la dose prescrite (par exemple 50 %), saires d'une part pour la technique d'acquisition des images et
suffisante pour être prise en compte par rapport à la tolé- d'autre part pour ce qui concerne le positionnement du patient
du fait des impératifs de la radiothérapie.
rance des tissus traversés.
398
Pour le patient, l'acquisition de ces images ne représente pas tout sous-dosage dans les mêmes proportions augmente le
une grande contrainte par rapport aux différents bilans déjà risque de récidive de la maladie.
réalisés en amont ; de plus, sa présence n'est plus nécessaire Au vu de ces risques, chaque prescription comporte donc le
durant tout le travail d'études des coupes, de tracé des contours, difficile compromis à trouver entre :
d'étude dosimétrique et de préparation du traitement comme – détruire les cellules cancéreuses pour contrôler la maladie ;
c'était le cas en simulation classique. En effet, avant l'utilisa-
– préserver les cellules saines pour limiter les complications.
tion de l'imagerie en coupes, la préparation du traitement et la
définition des volumes étaient réalisées au simulateur (appareil La définition des doses relève uniquement de la compé-
de radiologie classique qui possédait la configuration géomé- tence médicale.
trique d'un appareil de traitement). Le centrage était finalisé Elle associe obligatoirement la dose totale à l'étalement et
par le médecin avec la participation du manipulateur, l'en- au fractionnement.
semble des opérations s'effectuait sur le patient. Les trois paramètres offrent au radiothérapeute la possibilité
d'introduire également dans la prescription la notion de trai-
tement curatif ou palliatif, et donc d'opter pour des traite-
Les différents contours feront l'objet de reconstructions qui
ments « adaptés » à chaque patient.
permettront de visualiser :
– le volume à traiter dans différents plans de coupes
(figure 12.4) ; Dose totale
– la totalité du volume de manière tridimensionnelle dans La dose totale correspond à la dose qui doit être délivrée de
l'anatomie du patient. la façon la plus homogène possible à l'ensemble du PTV
Le résultat est double : avec la distinction nécessaire dans le cas où le volume plani-
– la prescription des volumes est totalement personnalisée fié comporte plusieurs volumes partiels nécessitant des
pour chaque patient ; niveaux de dose différents.
– les supports produits objectivent les volumes d'une La dose totale est déterminante pour atteindre les objectifs
manière extrêmement précise. de la radiothérapie.
Étant donné les valeurs nécessaires, elle sera exprimée en
2.3. Prescription de la dose grays (Gy) ou centigrays.
Des études ont démontré que tout surdosage supérieur à Elle est variable et sera fonction du type histologique du
5 % est susceptible d'entraîner de graves complications et cancer, des cas cliniques et des traitements annexes.
Figure 12.4 Délinéation de la loge prostatique sur une série de coupes dans le plan transverse.
399
Pour donner un ordre de grandeur, la dose curative dans la Le patient, bien informé des modalités du traitement, parti-
plupart des localisations cancéreuses se situe entre 50 et cipera activement à son installation.
80 Gy et autour de 45 Gy pour les territoires ganglionnaires.
Étalement 3.1. Objectifs et contraintes (problématique)
L'étalement concerne la durée totale du traitement entre la Comme annoncé précédemment, la prescription médicale
première et la dernière séance. Il peut s'exprimer en nombre de des volumes s'effectue en deux temps : le premier, plus abs-
jours (y compris ceux où il n'y a pas de séance) ou, le plus sou- trait, se concrétise par le deuxième, plus concret, qui consiste
vent, pour la radiothérapie externe, en nombre de semaines en un tracé précis des contours des structures, sur des coupes
(en radioprotection le mois est un repère plus classique). obtenues sur un appareil d'imagerie dédié à la radiothérapie.
La notion d'étalement vient obligatoirement compléter la L'installation du patient doit donc faire l'objet d'une déci-
valeur de la dose totale dans la prescription de la dose, vu sion dès le premier positionnement du patient sous l'appa-
l'importance du facteur temps en radiobiologie. reil d'imagerie. Celle-ci doit intégrer tous les paramètres de
(Une dose de 10 Gy délivrée en deux séances n'aura pas les reproductibilité et de confort et devra être retranscrite très
mêmes effets biologiques qu'une dose de 10 Gy délivrée en précisément.
une semaine.) Objectifs
Cette notion est donc indispensable pour évaluer l'efficacité
L'objectif visé est de répondre aux critères de la radiothéra-
biologique.
pie « conformationnelle » qui consiste en un centrage extrê-
Fractionnement mement précis sur le volume planifié.
Le fractionnement vient compléter la notion d'étalement ; il Le premier impératif est de rendre « accessible » le territoire
précise le nombre de séances effectives contenues dans la à traiter et d'« écarter » les structures saines (par exemple les
durée totale du traitement, il indique donc indirectement la bras au-dessus de la tête pour l'irradiation d'une localisation
dose par séance. thoracique).
Un traitement peut être multifractionné, c'est-à-dire qu'il Le deuxième impératif est d'immobiliser le patient puisqu'il
peut comporter deux à plusieurs séances par jour. ne doit pas bouger pendant toute la durée de la séance
(10 minutes environ au total).
En pratique Le troisième est d'intégrer d'emblée la notion de reproduc-
Que le support soit papier ou numérique, la prescription se tibilité, sachant que les séances de traitement seront répé-
présente fréquemment sous forme de tableau, regroupant tées, et que tous les points liés au patient doivent se retrouver
tous les éléments nécessaires (tableau 12.1). strictement au même endroit, à chaque séance, dans la
Le plan de traitement est la partie de la prescription médi- configuration géométrique de l'appareil et par conséquent
cale qui définit l'articulation entre les différentes étapes du par rapport à la source d'irradiation.
traitement : les changements de techniques, les réductions
de volumes… Contraintes
Les contraintes sont liées au patient et à la technique
d'irradiation
3. Installation du patient
– le problème vis-à-vis du patient est le compromis à trouver
En radiothérapie, l'installation du patient est réalisée sous entre confort et immobilité ; en effet, s'il ne doit pas bou-
contrôle médical. Elle résulte d'une réflexion menée parallè- ger pendant la séance, sa position doit être confortable : il
lement à la prescription des volumes ; elle doit intégrer les ne doit pas avoir froid, il ne doit pas avoir mal ;
critères d'efficacité et de qualité du traitement mais aussi de – pour ce qui concerne la technique d'irradiation, la tête ou
faisabilité, de reproductibilité et de confort du patient. les membres du patient doivent se retrouver dans un posi-
L'installation du patient nécessite une extrême rigueur et tionnement précis, parfois difficile à réaliser, souvent dif-
beaucoup de conscience professionnelle de la part du mani- ficile à reproduire (c'est le cas des traitements au niveau du
pulateur qui doit bien connaître les objectifs à atteindre et cou où le moindre « écart » de positionnement entraîne
les contraintes à gérer. une erreur de centrage).
Tableau 12.1 Exemple donné à titre indicatif pour illustrer le contenu de la prescription médicale.
Description du volume Distinction des volumes Étalement Fractionnement : nombre de séances/dose
Dose totale en grays
clinique planifiés en semaines par séance
Loge prostatique PTV1 75 8 10/2 Gy
Loge prostatique PTV2 55 6 5/2 Gy
Vésicules séminales
Loge prostatique PTV3 45 5 25/1,8 Gy
Vésicules séminales
Relais ganglionnaires
400
Quels sont les paramètres du bon positionnement intégrant – effectuer des marquages indélébiles sur la peau du patient
le confort et la reproductibilité ? pour indiquer le centrage et la délimitation des faisceaux ;
Le patient doit être parfaitement aligné, dans ce cas : – utiliser des moyens de contention adaptés, efficaces, per-
– le plan sagittal du patient est parallèle au plan vertical lon- sonnalisés, confortables, peu absorbants… : c'est le cas des
gitudinal de référence dans la géométrie de l'appareil ; masques thermoformés utilisés pour les localisations au
– le plan frontal du patient est parallèle au plan horizontal niveau de la tête et du cou,
passant par l'isocentre et donc parallèle à la table ; – étudier la réplétion des organes creux et opter pour le
– le plan axial du patient est parallèle au plan vertical pas- meilleur compromis (vide/plein).
sant par l'isocentre et perpendiculaire aux précédents.
En pratique
La position est conforme si la tête et les membres sont dans
la position prescrite et s'il n'y a pas de torsion au niveau du On peut prendre pour exemple trois localisations classiques
rachis. de positionnement et d'utilisation de moyens de
contention.
3.2. Solutions Localisation au niveau du cou
Positionnement du patient – Quels sont les impératifs ?
Il sera d'abord clairement défini par le médecin prescrip- – Le cou doit être dégagé, les épaules ne doivent pas se
teur qui précisera si le patient doit être en décubitus dorsal retrouver dans les faisceaux, la position de la tête (exten-
ou en procubitus. Son choix sera guidé par des critères ana- sion) doit être reproductible.
tomiques (gravité des organes). – Quels sont les moyens pour atteindre l'objectif fixé ?
Confort physique du patient – Les bras sont le long du corps bien tirés vers les pieds
(des poignées peuvent être fixées à la table).
Il sera géré par le manipulateur par différentes actions :
– Une cale et un masque seront utilisés pour fixer définiti-
– donner les bons conseils au patient pour ne dévêtir que la
vement la position de la tête (figure 12.6).
région concernée ;
– L'avantage du système est également de pouvoir dessiner
– utiliser des protections de table pour éviter le contact direct ;
les repères sur le masque et non sur la peau du patient.
– utiliser des fins matelas en mousse pour les patients
maigres ou très souffrants (à discuter avec le médecin et le
physicien) ;
– utiliser les cales de maintien ou de soutien pour limiter la
« tension » dans certaines parties du corps (figure 12.5).
Reproductibilité
Elle peut être obtenue grâce à différents principes que le
médecin prescripteur va introduire d'emblée et que le mani-
pulateur va mettre en œuvre :
– opter pour un positionnement « simple », neutre, facile-
ment descriptible et reproductible ;
– opter pour un alignement strict, ce qui signifie que les
trois plans anatomiques du patient (frontal, axial, sagit-
tal) doivent être parallèles aux trois plans de référence
(horizontal, vertical transverse, vertical longitudinal) liés à Figure 12.5 Installation confortable et reproductible du patient (instal-
la géométrie de l'appareil et matérialisés par les lasers ; lation au Primus®).
Figure 12.6 Masque thermoformé pour la reproductibilité du positionnement de la tête et un jeu de cales pour la nuque (moyens de contention
personnalisés).
401
Localisation au niveau du pelvis – Placer une cale sous la tête, sous les genoux pour réduire
– Quels sont les impératifs ? la lordose, stabiliser le rachis.
– Le patient doit être en rectitude stricte, sans torsion au – Placer les avant-bras sur un repose-bras : soit en abduc-
niveau des épaules ou du bassin. tion à 90° (incompatible avec le centrage au scanner)
– La position des membres doit être fixe et reproductible. soit relevés au-dessus de la tête (figure 12.8) (parfois dif-
– Quels sont les moyens pour atteindre l'objectif fixé ? ficile à obtenir chez les patientes opérées).
– Placer un coussin sous la tête, sous les genoux, sous les Dans tous les cas, la description de l'installation doit être
pieds pour réduire la lordose, stabiliser le rachis et fixer parfaitement précise, lisible, compréhensible de tous
l'écartement des pieds (figure 12.7). (tableau 12.2).
– Placer les mains sur la poitrine pour libérer l'espace entre Dans la plupart des centres, elle est complétée par des pho-
le pelvis et les faisceaux. tos prises sous différents angles (collées dans un dossier ou
insérées dans le fichier numérique du patient).
Localisation au niveau du thorax
– Quels sont les impératifs ?
– Le patient doit être en rectitude stricte, sans torsion au 4. Définition de la position
niveau des épaules ou du bassin, le plan antérieur du de l'isocentre
thorax doit être horizontal (cette position limite les
divergences incontrôlées des faisceaux dans l'orga- La bonne maîtrise des techniques d'irradiation constitue une
nisme). Position recommandée pour le traitement des absolue nécessité pour la qualité des traitements classiques
seins. d'abord, puis pour l'adaptation aux techniques de traite-
– Les bras ne doivent pas se retrouver dans les faisceaux ment dites « innovantes ».
d'irradiation (ils seront placés au-dessus de la tête pour
4.1. Technique DSP
faciliter le centrage au scanner). Position recommandée
pour le traitement des localisations thoraciques. Les premiers traitements en radiothérapie reposaient sur
– Quels sont les moyens pour atteindre l'objectif fixé ? l'utilisation d'un ou tout au plus deux faisceaux pour un
– Utiliser un plan incliné sous le thorax, qui doit être même volume. Il apparaissait donc plus simple d'utiliser la
réglable pour s'adapter aux différentes morphologies ou peau (la surface d'entrée) comme référence, la distance
corpulences (figure 12.8). entre la source et la peau étant facilement mesurable pour
reproduire l'installation.
Tableau 12.2 Exemple donné à titre indicatif pour illustrer le

contenu de la description de l'installation du patient.
Moyen de
Description Positionnement
contention
Irradiation du sein Décubitus dorsal Plan incliné
gauche Tête dans l'axe du Cale bleue
corps, position
neutre
Bras relevés, mains Posibras®
au-dessus de la tête
Figure 12.7 Repose-pied et cale-genou. Genoux fléchis Cale-genoux
Figure 12.8 À gauche plan incliné et appui-bras, à droite cale pour la nuque et repose-bras (bras au-dessus de la tête).
402
La technique DSP (distance source–peau) consiste à placer La profondeur (p) est la distance entre le point d'entrée et
le centre du champ (marqué à la peau), par le biais des dépla- l'isocentre (figure 12.9B).
cements de table, au niveau de l'isocentre → l'isocentre est
alors situé sur la peau du patient.
Cette technique est possible, quelle que soit la direction des
5. Simulation virtuelle et dosimétrie
faisceaux (rotation du bras), le point d'entrée étant toujours à informatisée
100 cm de la source. Mais dans le cas d'un traitement utilisant
plusieurs faisceaux convergents, le centrage de chaque faisceau La dosimétrie ne peut être dissociée de la simulation vir-
nécessite des déplacements de table (le manipulateur doit ren- tuelle, car elles vont ensemble influencer la balistique. En
trer dans la salle de traitement pour ajuster le centrage). effet, au vu des indications et des objectifs de la radiothéra-
pie, précision et efficacité sont les critères de qualité d'un
Pour plus de précisions traitement, tant du point de vue du centrage des faisceaux
La distance entre la source (point de départ du faisceau) et la sur les volumes que du point de vue de la dose délivrée.
peau du patient est indiquée par le télémètre : graduations cen- L'arrivée sur le marché des logiciels de dosimétrie et l'utilisa-
timétriques lumineuses qui se projettent sur la peau quelle que tion systématique des scanners, à partir des années 1980, ont
soit la position de la table. modifié la méthodologie de la préparation des traitements.
Dans la pratique actuelle, pour les besoins de la radiothéra-
4.2. Technique DSA pie conformationnelle, la simulation virtuelle et l'étude dosi-
métrique ont pris une place décisive. Elles relèvent de la
Le développement des traitements utilisant plusieurs fais-
compétence de la personne spécialisée en radiophysique qui
ceaux convergents a vu naître parallèlement la technique
garantit que la dose délivrée aux différents volumes répond
DSA (distance source–axe) ou technique « isocentrique »
à la prescription médicale.
qui consiste à placer un point défini dans l'anatomie du
patient (le centre du PTV ou le milieu du patient) à l'iso-
centre → l'isocentre sera situé à l'intérieur du patient. (Le 5.1. Définitions
terme « axe » fait référence à l'axe de rotation du bras qui Simulation virtuelle : étape de la préparation du traitement
contient l'isocentre.) qui fait suite à la prescription du traitement, au choix d'ins-
Dans ce cas, la table (le patient) ne sera pas déplacée entre tallation du patient, à l'acquisition des images en coupes et à
les différents faisceaux ; la tête de traitement de l'appareil (la la délinéation des volumes. Elle consiste à mettre en place
source) tourne autour de l'isocentre. Il en résulte que, pour des faisceaux de la manière la plus pertinente possible.
chaque faisceau dirigé vers le même volume cible, le point L'ensemble des opérations ne s'effectue pas réellement sur le
d'entrée est à une distance différente de la source. La DSP patient mais « virtuellement » sur les données anatomiques
varie d'un faisceau à l'autre. enregistrées sur des supports numériques. Le traitement
La DSP sera égale à la DSA diminuée de la profondeur (p) de n'est pas encore réel, il n'est pas encore effectif, mais il peut
l'isocentre (figure 12.9A). déjà être étudié.
Dosimétrie informatisée : étape de la préparation du traite-
ment qui permet d'analyser précisément la répartition de la
Application pratique dose dans les volumes grâce à des outils mathématiques et
On peut noter pour un faisceau : DSP = DSA − p informatiques. L'objectif est d'étudier la pertinence de la balis-
Quand la rotation du bras est à 0° : ε = p + HT
tique dont on peut rappeler que l'objectif est de concentrer la
Avec : ε = épaisseur du patient, HT = hauteur table.
dose sur le volume planifié et limiter l'irradiation des tissus sains.
DSP
Air
DSA
p
Patient
Isocentre
HT
A B
Figure 12.9 L'isocentre est à la profondeur (p) dans le patient, la valeur de la DSP est inférieure à 100 (A). L'isocentre est dans le patient, les DSP sont
différentes pour chaque faisceau (B).
403
5.2. Évolution de la pratique 5.3. Méthodologie

La collaboration médecin radiothérapeute et radiophysi- L'étude dosimétrique ne se place plus « après » la définition
cien existe depuis l'application des radiations ionisantes à de la balistique et la simulation. C'est elle qui détermine les
des fins thérapeutiques. Le médecin prescrivait les zones à options techniques qui seront validées par le radiothéra-
irradier et les modalités de l'irradiation (le nombre et peute (tableau 12.3).
l'orientation des faisceaux, la nature du rayonnement, la
dose par faisceau, la dose totale, le fractionnement, l'étale- 5.4. Choix de la balistique
ment…), le radiophysicien, tenant compte des paramètres Le terme de « balistique », en radiothérapie, fait référence à
de l'installation et de la technique de traitement choisie, tous les moyens (techniques, technologiques) mis en œuvre
« calculait » les temps d'exposition pour parvenir à la dose pour concentrer la dose au volume « cible ».
prescrite et procédait à une étude dosimétrique pour Le choix est essentiellement guidé par la radioprotection
rendre compte de la distribution de la dose dans différents du patient puisqu'il s'agit de ne pas, ou le moins possible,
volumes. irradier les tissus sains.
La préparation du traitement reposait alors sur l'étape appe- Pour définir les paramètres du traitement, le radiophysicien
lée « simulation » pendant laquelle le médecin avec l'aide (ou le dosimétriste) dispose :
d'un manipulateur « centrait » chacun des faisceaux. – des contours du volume planifié et des organes sensibles
Le centrage était vérifié à l'aide de clichés radiologiques, la sur support numérique ;
dosimétrie s'effectuait sur des documents représentant les – du logiciel de dosimétrie permettant des simulations de
contours externes du patient. traitement avec pour chaque essai le calcul de la réparti-
Une période intermédiaire a consisté à utiliser conjointe- tion de la dose dans les volumes.
ment simulation classique et scanographie. Le centrage s'ef-
fectuait toujours au simulateur mais les coupes TDM, Problématique
centrées sur la région d'intérêt, permettaient une étude dosi- Chaque faisceau pénétrant dans la matière est atténué selon
métrique plus précise. les lois de la physique (voir chapitre 13, Interactions des
La pratique actuelle de la radiothérapie qui aboutit à la rayonnements ionisants avec la matière).
radiothérapie conformationnelle est totalement basée sur Selon la qualité du rayonnement, et la densité des tissus tra-
l'utilisation du scanner (IRM ou TEP) dédié à la radiothéra- versés, les doses au niveau des champs d'entrée et de sortie
pie, et de la dosimétrie informatisée. sont variables (voir chapitre 11, figure 11.1). Actuellement,
Tableau 12.3 Schéma classique d'une simulation « virtuelle ».

Compétences Activités Niveau opérationnel
Manipulateur Accueille le patient pour le premier rendez- Le patient a été informé des modalités du traitement et de sa préparation
vous au scanner
Installe le patient Conformément à la prescription et aux impératifs liés à la technique
(voir dans ce chapitre, Installation du patient) d'irradiation
Procède à l'acquisition des images TDM Selon les limites déterminées par :
– la localisation
– le radiothérapeute
Relève les paramètres En vue de la réinstallation, il relève :
– le point de référence pour le centrage
– les moyens de contention utilisés
Médecin Effectue les tracés de contours du PTV et des Il définit les volumes partiels et les niveaux de dose à atteindre (PTV) ou à
organes sensibles ne pas dépasser (OS)
(voir dans ce chapitre, Prescription médicale)
Radiophysicien Définit la balistique Le choix de la balistique repose sur les études dosimétriques au moyen des
dosimétriste (voir dans ce chapitre, Simulation virtuelle) HDV
Définit les paramètres de traitement Les paramètres de traitement comportent :
– la position de l'isocentre par rapport au patient
– les paramètres géométriques de la table et de l'appareil
Produit des documents pour le centrage et le La mise en place du patient par le manipulateur nécessite :
traitement – les vues des différents champs de traitement (beam eye view ou BEV)
– le relevé des paramètres des faisceaux
– les cartes isodoses dans différents plans avec des reconstructions
– la prescription des paramètres de l'irradiation
Médecin et Valident les modalités du traitement La balistique doit être validée conjointement par le médecin, le radiothéra-
radiophysicien peute et le radiophysicien
404
pour le traitement des localisations semi-profondes et pro- – l'utilisation de technique DSP ou isocentrique,
fondes, les rayons X d'énergie comprise entre 6 et 20 MV ont – l'utilisation de faisceaux fixes ou rotatifs,
été reconnus comme étant les plus performants. – l'utilisation de la stéréotaxie,
Dans tous les cas, la dose au niveau des structures placées – l'utilisation de la tomothérapie.
dans le faisceau avant le volume cible reste proportionnelle- À noter que les rotations du statif de l'appareil et le position-
ment élevée. Le fait de multiplier les faisceaux convergeant nement de la table définissent l'entrée et la sortie du faisceau
vers le volume cible permet de diviser cette dose. et donc les structures traversées (figure 12.10).
Pour chacun des faisceaux, le traitement pourra encore être opti-
Dosimétrie
misé par le centrage (plus précis, il permet de réduire la section
des faisceaux), la pondération, l'utilisation de modificateurs de Pour chaque simulation de traitement, le logiciel de dosimé-
faisceaux ou de la modulation d'intensité, l'asservissement, etc. trie permettra de visualiser la répartition de la dose au moyen
des cartes isodoses dans les différents plans anatomiques du
Simulation du traitement patient (figure 12.11). Ces cartes prennent en compte l'en-
À ce stade de la préparation du traitement, le positionne- semble des faisceaux : le résultat est exprimé au moyen de
ment du patient est arrêté. courbes de couleurs différentes où chacune englobe un
Pour la simulation d'un traitement, les choix porteront sur la volume recevant un même pourcentage de la dose.
technique d'irradiation :
– du point de vue des faisceaux : Pour en savoir plus
– leur qualité (nature et énergie du rayonnement), Les cartes isodoses sont le résultat de l'addition des courbes
– leur nombre, leur porte d'entrée, leur direction (rotation isodoses provenant de tous les faisceaux.
du bras), Chaque faisceau (selon sa qualité) en pénétrant dans la matière
(plus ou moins dense) est atténué et donne lieu à des courbes
– leur contribution à la dose totale (la pondération), isodoses qui traduisent cette atténuation.
– leur dimension (ouverture du collimateur, protections), Lorsqu'un point d'une courbe d'un faisceau (par exemple de
– l'utilisation de modificateurs de faisceaux ; valeur 60 %) rencontre un point d'une autre courbe, d'un autre
– du point de vue de la technique (notamment) :
Figure 12.10 Exemple de simulation pour faisceaux fixes : volume planifié en rouge abordé par deux faisceaux opposés (antéro-postérieur et pos-
téro-antérieur) et volume planifié réduit en bleu abordé par quatre faisceaux obliques.
Figure 12.11 Exemple de cartes isodoses dans différents plans.

Traitement d'une localisation rectale : patient en procubitus, trois faisceaux dont un postérieur et deux latéraux filtrés.
405
faisceau (par exemple de valeur 40 %), le point de rencontre

aura la valeur 100 %.
Tous les points de croisement des isodoses des faisceaux seront
ainsi calculés pour aboutir à une carte isodose « résultante ».
Le logiciel de dosimétrie permettra également d'apprécier la

distribution de la dose dans les différents volumes concer-
nés au moyen des histogrammes dose-volume (HDV) qui
expriment plus précisément la distribution de la dose avec le
détail des volumes et des doses (figure 12.12).
Pour en savoir plus

Les histogrammes dose-volume sont des représentations gra-
phiques qui intègrent le détail de la dose par organe au moyen
de courbes ou de barres :
– en abscisse, les niveaux de dose qui peuvent être exprimés en
pourcentage ou en centigrays ;
– en ordonnée, les valeurs se rapportant aux volumes exprimés
en dixièmes, en pourcentage ou en centimètres cubes.
Exemple d'étude dosimétrique

Pour une même localisation, différentes balistiques peuvent faire
l'objet d'études dosimétriques pour objectiver la distribution de
la dose, sachant que l'objectif recherché est que le PTV (en rouge)
soit entouré de l'isodose 95 % (en bleu foncé) (figure 12.13).
Pour comprendre Figure 12.13 Exemples : trois simulations de traitement pour un même

L'exemple précédent montre que, en multipliant les portes volume.
d'entrée, la dose totale est divisée par le nombre de faisceaux A. Traitement par un faisceau antérieur : l'isodose 95 % est trop antérieure
mais qu'elle se concentre davantage sur le volume cible. Chaque (surdosage dans les plans antérieurs) et la dose n'est pas homogène dans le
faisceau d'énergie donnée est programmé pour délivrer sa part PTV.
de dose ; dès son entrée dans la matière, les interactions rayon- B. Traitement par deux faisceaux opposés (antéro-postérieur et postéro-
nements–matière se produisent, et le dépôt de dose s'opère antérieur) : la dose devient plus homogène au PTV mais toujours trop de
dose aux portes d'entrée.
conformément aux courbes de rendement en profondeur vues
C. Traitement par quatre faisceaux : l'isodose 95 % « se conforme » au PTV.
Histogrammes dose-volume
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 Dose (cGy)
Vessie Rectum Prostate

Figure 12.12 Exemple d'HDV pour une localisation prostatique.
On peut observer que la totalité de la prostate reçoit 7500 cGy ; 6/10e du rectum reçoit 3000 cGy, 1/10e du rectum reçoit 7000 cGy, 2/10e de la vessie reçoit
3000 cGy.
406
dans le chapitre 11, Dosimétrie en radiothérapie. L'addition de tée : elle démontre le processus qui permet de limiter la dose
soit deux faisceaux opposés de 180°, soit quatre faisceaux aux portes d'entrée et de la cumuler au centre du volume
orthogonaux (ou opposés deux par deux) peut être représen- (figure 12.14).
Figure 12.14 Addition de faisceaux opposés.

A. Addition de deux faisceaux opposés : en rouge un faisceau latéral droit, en bleu un faisceau latéral gauche, en violet le cumul de dose qui montre la
couverture du volume par une dose quasi homogène.
B. Addition de quatre faisceaux opposés deux par deux : en rouge et bleu deux faisceaux latéraux (dose cumulée en violet), en jaune et vert deux faisceaux
opposés antérieur et postérieur (dose cumulée en brun). En noir, le cumul des quatre qui montre la couverture d'un volume réduit par une dose homogène
et davantage concentrée.
407
Finalité : dosimétrie clinique

L'étude dosimétrique et l'intégration des moyens d'optimisa-
tion du traitement vont aboutir à la balistique la mieux
adaptée à chaque patient.
Le choix de la balistique sera obligatoirement validé conjoin-
tement par le radiophysicien et le médecin radiothérapeute.
Pour l'installation du patient dans la salle de traitement, il
faut maintenant prévoir le transfert des paramètres de
l'irradiation, ce qui représente un acte capital.
Chaque item doit faire l'objet de vérifications, tant au
départ de l'unité de physique qu'à l'arrivée au niveau des uni-
tés de traitement.
5.5 Système de planification des traitements

(TPS)
L'ensemble des opérations décrites, se situant entre l'acquisi-
tion des images et la programmation des faisceaux fait partie
intégrante du système de planification de traitement (treat-
ment planning systems ou TPS).
Les TPS occupent aujourd'hui une place centrale dans la pré-
paration de la radiothérapie. Ils constituent le maillage du
recueil et du traitement des données et images en vue de la
mise en œuvre des irradiations. Ces systèmes, utilisés par les
physiciens, se présentent sous la forme de stations de travail
puissantes, installées en réseau, ayant intégré les évolutions
en informatique, en imagerie médicale et en technique Figure 12.15 Configuration schématique d'une station de planification
d'irradiation. de traitement.
Entrée (A) et sortie (B) des données.
Ils permettent : le recueil des données anatomiques ; les déli-
néations ; l'extraction des contours à partir des images (seg-
mentation) ; la mise en place virtuelle des faisceaux et des Tableau 12.4 Paramètres liés au faisceau (exemple à titre
modalités d'irradiation ; les études dosimétriques ; l'évalua- indicatif).
tion des plans de traitement ; les optimisations ; la produc- Paramètres Valeurs
tion des cartes isodoses, histogrammes doses-volumes et
Faisceau F1 : pelvis antéro-postérieur
reconstructions d'images numériques ; l'export des para-
Qualité RX : 25 MV
mètres vers les appareils de traitement (figure 12.15).
Dose 45 cGy
5.6. Transfert des paramètres Rotation du bras 0°
Les paramètres vont permettre au manipulateur d'installer le DSA/DSP 100/89 cm
patient conformément à la prescription et à la balistique Hauteur de la table 9 cm
retenue dans l'optique du traitement. Collimateur Rotation : 0°
Ce relevé comporte : X : 92/92 mm
– l'installation du patient (tableau 12.2) ; Y : 90/70 mm
– les déplacements de table nécessaires entre le premier
Cache/collimateur multilames Non/Oui
« centrage » effectué lors de l'acquisition des images en
coupes et le « centrage définitif » sous l'appareil de traite- Filtre en coin Non
ment (déplacements dans les trois directions, voire des Unité moniteur 41
rotations ; voir chapitre 10, Paramètres liés à la table) ;
– les paramètres de la technique de traitement (DSP ou série de documents permettant de mieux comprendre les
DSA, fixe ou rotationnelle) avec la position précise de l'iso- choix thérapeutiques (prescription, dosimétrie) et de bien
centre par rapport au patient ; procéder à des vérifications croisées.
– les paramètres liés à chaque faisceau (tableau 12.4). En réalité, tout est mis en œuvre pour limiter au maximum le
risque d'erreur ou d'oubli entre la « programmation » du trai-
5.7. Fichiers constituant le dossier technique tement et sa « réalisation ».
L'installation du patient en salle de traitement nécessite (en Une ou deux prises de vue (photo numérique) du patient
plus de tous les paramètres énoncés, se rapportant au posi- en position de traitement sont faites pour confirmer le posi-
tionnement du patient et aux réglages de l'appareil) une tionnement et l'utilisation de moyens de contention.
408
Figure 12.16 Exemple de vue d'un champ antérieur de traitement (A : DRR. B : beam eye view ou champ vue de la source).
Figure 12.17 Visualisation de la balistique et de la carte isodose correspondante.
Des « vues » des champs de traitement (vue de la source) qui 6.1. Principe de la radiothérapie
sont des images, reconstruites à l'issue des opérations réali- conformationnelle avec modulation d'intensité
sées en simulation virtuelle, précisent les limites des fais- La radiothérapie conformationnelle avec modulation d'inten-
ceaux (digital reconstructed radiography ou DRR) sité (RCMI) est une radiothérapie conformationnelle 3D
(figure 12.16). (RTC-3D) au cours de laquelle la fluence (quantité de photons
Des cartes isodoses rendent compte de la balistique retenue par unité de surface) de chacun des faisceaux est modulée.
et du résultat dosimétrique (figure 12.17). Les collimateurs multilames offrent la possibilité de réaliser
cette modulation en combinant l'utilisation des lames et le
6. En pratique : modalité facteur temps. En effet, habituellement, les limites du champ
d'irradiation sont déterminées pour toute la durée d'une
de traitement, radiothérapie séance, la modulation d'intensité intègre le fait que les lames
conformationnelle avec peuvent être déplacées au cours d'une séance, ce qui crée
des variations de dose sur l'ensemble du champ.
modulation d'intensité13 Le but de la RCMI est d'obtenir des distributions de doses de
Depuis 2006, l'Institut national du cancer (INCa) soutient le niveau élevé recouvrant le volume cible et épargnant au
développement et l'installation d'équipements innovants en mieux les organes sains. Elle se distingue de la RTC-3D par
radiothérapie en France via une dynamique de financements l'étape de planification inverse et par les techniques
incitatifs par appels à projets. d'irradiation.
Dans ce cadre, la Haute Autorité de santé a, notamment, évalué Cette technique nécessite (tableau 12.5) :
la radiothérapie conformationnelle avec modulation d'inten- – les outils de la RTC-3D ;
sité. Elle a rendu un avis favorable concernant cette technique – un système de planification inverse de traitement ;
dans certaines indications, en s'appuyant sur des données cli- – des outils de transferts (réseau) et d'automatisation des
niques et sur l'avis des professionnels de santé impliqués. traitements ;
– un contrôle qualité rigoureux.
Méthodologie :
Éric Lim.
13 – contour des volumes cibles et organes à risque ;
409
– définition des contraintes sur le volume cible et les organes Le système de planification inverse possède deux
à risque ; composantes :
– mise en place de la balistique ; – le modèle d'optimisation qui décrit les buts du plan de
– planification inverse : optimisation, minimisation de la traitement matérialisé par une fonction d'objectifs conte-
fonction objectif ; nant les contraintes de doses ;
– séquençage des fluences modulées ; – un algorithme d'optimisation qui permet de calculer les
– calcul de la distribution de dose ; intensités de faisceaux élémentaires en respectant les
– validation par le médecin ; objectifs fixés.
– contrôles avant traitement. Les paramètres de l'irradiation, l'orientation et les facteurs
d'intensité propres à chaque faisceau (carte d'intensité) sont
6.2. Planification inverse définis automatiquement par le programme de dosimétrie :
En RTC-3D, la planification directe répond à la question : par des cycles de calculs successifs, il définit un plan de trai-
Quelle est la distribution de dose dans une région irradiée tement optimisé de manière à réaliser la meilleure approche
lorsqu'un groupe de paramètres donnés (angle de bras, colli- de la dose prescrite en fonction des contraintes fixées. La
mateur, etc.) est utilisé ? La distribution de dose est calculée dose à la tumeur et les contraintes de doses permettent
et évaluée à l'aide d'HDV ; les meilleurs paramètres sont d'établir une fonction objectif. À partir de celle-ci, l'ordina-
recherchés par une méthode « essai–erreur ». teur effectue des calculs et, par itérations, tente de s'appro-
En RCMI, la planification inverse est utilisée pour répondre à cher au plus près de cette fonction.
la problématique : Quels sont les paramètres de traitement
afin que les objectifs et contraintes, physiques ou biolo- 6.3. Comparaison RTC-3D et RCMI
giques, soient respectés ? On constate, lors d'un traitement en RTC-3D (figure 12.18A),
que la prostate est recouverte par des isodoses de traitement
Tableau 12.5 Récapitulatif des outils de la RCMI. formant un rectangle et, de ce fait, irradiant une bonne par-
Technologies développées Objectifs opérationnels tie du rectum. En revanche, en RCMI (figure 12.18B), on
observe que les isodoses élevées épousent le contour de la
Systèmes d'imagerie en coupes Définition pertinente du PTV
(TDM, IRM) prostate et par la même occasion épargne mieux le rectum.
Fusion d'images Ces comparaisons ont démontré que la RCMI du cancer de
la prostate permettait une meilleure couverture des volumes
cibles tout en préservant au mieux les tissus sains.
Système de simulation Définition des volumes et de la 6.4. Réalisation de la modulation d'intensité

virtuelle balistique Faisceaux stationnaires
Système de planification Optimisation de la dosimétrie Il existe deux modes d'irradiation en faisceaux stationnaires :
inverse – mode statique ou step and shoot : l'irradiation est délivrée
Collimateurs multilames Modulation d'intensité lorsque les lames du MLC sont statiques pour former un
Réseaux informatiques Reproductibilité du système champ appelé segment. Ainsi une irradiation a lieu pour
(transfert des données et un segment i puis les lames du MLC définissent un nou-
automatisation des traitements) veau segment i + 1, l'irradiation reprend puis s'arrête pour
Figure 12.18 Dosimétrie d'une localisation prostatique en RCT-3D (A). Étude dosimétrique prostatique en RCMI (B).
Les isodoses élevées sont représentées par les couleurs chaudes et celles moins élevées par les froides. La prostate, organe cible, est représentée par le
contour bleu et le rectum (organe à risque) par le contour noir.
410
Figure 12.19 Séquence de segments calculés par le TPS.
permettre un segment i + 2 et ainsi de suite. On obtient

une succession de petits champs irradiés à faibles doses. La
modulation d'intensité est donc obtenue par la superposi-
tion de champs élémentaires dits segments (figure 12.19) ;
– mode dynamique ou sliding window : la modulation d'in-
tensité est réalisée par les lames du MLC qui se déplacent
de façon continue tout au long de l'irradiation avec un
contrôle permanent du débit de dose et de la vitesse des
lames. Le mouvement des lames se fait de manière indé-
pendante et à vitesse variable (figure 12.20).
RCMI rotationnelle14
La RCMI rotationnelle est une technique de traitement qui
associe la RCMI dynamique et l'arcthérapie. Cette technique
est en plein essor parce qu'elle permet de réaliser un traitement
de RCMI de grande qualité en un temps relativement court.
En RCMI rotationnelle (figure 12.21), la modulation de la
fluence du faisceau est réalisée par plusieurs paramètres
variables en cours d'irradiation : Figure 12.20 Représentation du MLC en mode dynamique.
– les lames du collimateur multilames (MLC) se déplacent
tout au long de l'irradiation, de façon indépendante et à
vitesse variable ;
– le statif entre en rotation à vitesse variable. L'appareil La RCMI rotationnelle peut s'appeler aussi arcthérapie
décrit un arc de cercle autour de l'isocentre. On parle d'arc dynamique modulée (intensity modulated arc therapy ou
de traitement ou d'arcthérapie ; IMAT), à différencier de l'arcthérapie conformationnelle
– le débit de dose varie au cours du même faisceau. « classique ». Dans ce dernier cas, les lames se conforment au
PTV durant l'irradiation, il n'y a pas de modulation d'inten-
Clémentine Lidin et Valérie Schmit.
14
sité du faisceau.
411
Pour aller plus loin : le gradient de dose (Gy/mm) nelle. L'utilisation d'une matrice de détecteurs, avec l'aide
Le gradient de dose est la variation de la dose absorbée d'une
ou non d'un fantôme, constitue une de ces méthodes.
zone par rapport à une zone adjacente. Cette variation est la Dans ce cas, le physicien prévoit grâce au TPS un plan de
conséquence volontaire de la technique RCMI rotationnelle, traitement en RCMI. Il recalcule ce plan sur le scanner de la
basée sur la modulation de la fluence des faisceaux. Le gradient matrice de détecteurs. Celle-ci est irradiée à l'aide des arcs de
de dose peut être très important (figure 12.22) notamment traitement lors du contrôle qualité. Le physicien se charge de
dans les cas où le PTV est proche d'un organe à risque en série comparer les données et apprécie, notamment, l'index
(canal médullaire, tronc cérébral). Cela constitue à la fois la force
et la faiblesse de la technique : en théorie l'organe à risque est
gamma. Il valide ou invalide la mise en traitement.
mieux protégé, mais une erreur de positionnement est poten-
tiellement plus délétère en RCMI rotationnelle qu'en RTC-3D. Pour aller plus loin : l'index gamma, un indice d'évaluation
L'index gamma permet de comparer deux distributions de
dose, l'une étant considérée comme la distribution de référence
et l'autre étant celle à évaluer. Le principe est le suivant : la dif-
férence dose calculée/dose mesurée est évaluée pour chaque
point. Un écart inférieur à 3 % est considéré comme acceptable.
Par contre, si l'écart est supérieur à 3 %, le logiciel de mesure
recherche autour du point en question les points qui reçoivent
la même dose. Si la distance entre ces points est inférieure à
3 mm, cela est considéré comme correct. Au global, 95 % des
pixels doivent respecter ces critères pour que le plan de traite-
ment soit validé par le physicien.
Avant le traitement
Plus le gradient de dose est grand, plus la précision du
repositionnement du patient avant le traitement est
importante : les tolérances de variations de positionnement
entre l'imagerie du jour et celle de référence sont alors de
l'ordre de 2 mm. (Ces marges sont plus importantes pour la
RTC-3D, en raison des limites de l'imagerie portale réalisée en
mégavolts.)
Dans certains cas, il est extrêmement important de tenir
compte de la position des organes dans le corps, le reposi-
Figure 12.21 Patient allongé pour un traitement en RCMI rotationnelle
(Elekta). tionnement osseux n'y suffit pas (prostate, utérus, pou-
mons). On utilise alors des systèmes d'acquisition volumique
pour faire de la radiothérapie dite guidée par l'image (image-
guided radiation therapy ou IGRT : voir plus loin Systèmes
d'aide au positionnement et radiothérapie guidée par l'image).
À titre d'exemple, dans le cas d'un traitement de la prostate,
le positionnement de l'organe tient compte de la dilatation
du rectum et de la réplétion de la vessie. Le contrôle de ces
critères n'est envisageable qu'avec une acquisition volu-
mique, l'acquisition planaire mettant en évidence essentiel-
lement les repères osseux.
En cours de traitement
Cette technique nécessite un contrôle permanent du fais-
ceau. Mais, contrairement à la RTC-3D, il est impossible
Figure 12.22 Coupe axiale avec visualisation du gradient de dose pour d'utiliser l'imagerie portale pour vérifier le bon positionne-
une radiothérapie sur métastase hépatique. ment des lames du MLC, puisque celles-ci sont en mouve-
ment permanent. La surveillance se fait donc par l'appareil
de traitement lui-même.
Surveillance et contrôle À l'occasion de plusieurs points de contrôle, la position des
Contrôle qualité lames, la position du statif, la vitesse de rotation et le débit
L'objectif du contrôle qualité est de comparer la répartition de dose sont vérifiés. Si un des paramètres (position d'une
de la dose planifiée par le système de planification du traite- lame par exemple) diffère légèrement du plan de traitement,
ment (TPS) avec la répartition de la dose mesurée. Il existe l'accélérateur va adapter lui-même le débit de dose et la
plusieurs méthodes de contrôle qualité d'une RCMI rotation- vitesse de rotation. Si un des paramètres ne respecte pas la
412
Typologie des techniques de RCMI (tableau 12.6) :

la tomothérapie
Historique
Le système de tomothérapie a été mis au point à l'université
du Wisconsin par des chercheurs américains qui, pour le
développer et le commercialiser, ont créé la société
TomoTherapy®.
En France, depuis 2005, suite à l'incitation de l'INCa à deve-
lopper les techniques innovantes, plusieurs centres ont été
équipés.
Principe
La tomothérapie est une technique d'irradiation « guidée
par l'image », grâce à la combinaison d'un système d'image-
Figure 12.23 Schéma des différents PTV traités simultanément lors rie par scanner et d'un appareil de radiothérapie.
d'une RCMI rotationnelle avec visualisation du gradient de dose obtenu.
Elle associe la RCMI et le mode hélicoïdal, ce qui permet de
traiter des volumes de formes complexes avec une très
tolérance définie, le faisceau est interrompu instantanément. grande précision.
À noter que l'ensemble des paramètres de traitement est
enregistré par l'accélérateur pour chaque arc traité. Équipement
L'appareil, qui ressemble à un scanner d'imagerie diagnos-
Intérêts de la technique RCMI tique, est constitué d'un anneau contenant un accélérateur
Lorsque la prescription médicale contient plusieurs PTV d'électrons « miniaturisé », produisant des rayons X de
avec des doses totales différentes, cela nécessite en RTC-3D moyenne énergie (6 MV), d'un collimateur multilames et
plusieurs séquences de traitement (premier temps et réduc- d'une barrette de détecteurs.
tions). Avec la RCMI rotationnelle, le même volume est Le traitement est délivré en mode hélicoïdal grâce au dépla-
traité chaque jour, mais chaque zone du volume reçoit cement longitudinal de la table dans l'anneau (figure 12.24).
une dose différente, celle qui lui est prescrite. On parle
alors de réduction intégrée et/ou de plusieurs niveaux de Préparation du traitement
dose (figure 12.23). Elle nécessite toujours l'utilisation du scanner dédié et des
Par ailleurs, dans la mesure où une dose est définie au outils de simulation, de même que l'immobilisation du
départ pour chaque volume cible (par exemple 45 Gy aux patient à l'aide des moyens de contention.
chaînes ganglionnaires et 70 Gy à la loge prostatique), il est La programmation de l'irradiation relève par contre d'opéra-
primordial de définir également les zones dans lesquelles il tions longues et complexes avec notamment la détermina-
y a des contraintes de dose : organes à risque, tissus sains tion d'un sinogramme (voir chapitre 3). En effet, c'est la prise
(rectum, cavité péritonéale, vessie, têtes fémorales). Ainsi, il en compte des informations contenues dans une coupe qui
est possible de diminuer la dose délivrée aux organes à déterminera le temps d'ouverture des lames du collimateur
risque, ce qui constitue un intérêt majeur de la technique par degré de rotation de l'accélérateur sur 360°, ainsi que la
RCMI. position de la table.
Un autre intérêt résulte de la technique RCMI : l'absence de Déroulement du traitement
contraintes liées aux jonctions de champs, notamment
La technique de la tomothérapie comporte à chaque séance
pour les traitements au niveau de la sphère ORL. Ces traite-
les étapes suivantes :
ments nécessitaient en RTC-3D des « réductions moelle »
– l'acquisition des coupes « scanner » sur la région concer-
pour épargner le canal médullaire (moelle épinière) après
née par le traitement ;
40 Gy, ce qui impliquait des champs jointifs, l'un aux pho-
– la comparaison des coupes obtenues sur l'appareil de trai-
tons, l'autre aux électrons et le délicat problème de la dose
tement par fusion avec celles du scanner de centrage, afin
sur la ligne de jonction au vu de la divergence des faisceaux
(voir chapitre 11).
Tableau 12.6 Typologie des techniques de RCMI.
Pour aller plus loin : les faibles doses RCMI avec faisceaux Step and shoot
stationnaires Slidingwindow
Dans la mesure où le rayonnement X est émis durant toute la
durée de l'arc et le nombre d'unités moniteur (UM) délivrées RCMI rotationnelle VMAT (volumetric modulated arc therapy)
est plus élevé en RCMI qu'en RTC-3D, certaines zones anato- IMAT Elekta®
miques – non irradiées par les techniques conventionnelles –
RapidArc®, DCA®, Varian®
se trouvent être faiblement irradiées. Les effets à long terme
de ces faibles doses ne sont pas encore connus mais sont l'objet mARC® (modulated arc) Siemens
de questionnements. RCMI hélicoïdale Tomothérapie
413
Objectif
Cette radiothérapie hélicoïdale garantit au patient un meil-
leur ciblage du tissu tumoral à irradier, tout en limitant
l'exposition des organes sains à proximité. Cette technologie
est destinée à des localisations et des traitements complexes
tels que les tumeurs de la sphère ORL.
Cette « radiothérapie guidée par l'image » améliore la préci-
sion du traitement.
L'appareil de tomothérapie, avec sa possibilité d'image-
rie 3D en temps réel et en position de traitement, per-
met de délimiter précisément les contours de la tumeur ;
elle objectivera par exemple l'amaigrissement du
patient, les modifications anatomiques ou la réduction
de la tumeur.
Ces informations ouvrent des possibilités quant à l'adapta-
tion des traitements en cours, c'est ce qu'on appelle la radio-
thérapie adaptative.
Les études montrent que l'utilisation des capacités du sys-
tème permet une réduction significative du volume des tis-
sus irradiés à la dose élevée offrant la possibilité d'employer
des stratégies d'escalade de dose.
Figure 12.24 Principe de fonctionnement de la « tomothérapie ».
Conclusion
Grâce à la RCMI, il est possible de faire varier la forme de la
de vérifier le positionnement du patient et plus précisé- région irradiée. Par conséquent, l'irradiation de tumeurs
ment des structures anatomiques concernées ; concaves devient une réalité, ce qui était impossible en
– la transmission des coordonnées de décalage à la table qui RTC-3D. La RCMI est une technique permettant de sculp-
se repositionne automatiquement si nécessaire pour le ter de façon précise le volume d'irradiation.
« recalage » du centrage ; La RCMI permet, d'une part, une meilleure préservation des
– l'irradiation, qui est réalisée selon un mode spiralé du fait tissus sains (rectum pour le traitement de la prostate, glandes
des mouvements simultanés de la table sur laquelle le salivaires et parotides pour la sphère ORL) et, d'autre part,
patient est allongé (celle-ci se déplace dans le sens longitu- une escalade de dose au niveau du volume cible.
dinal à l'intérieur de l'anneau), et de l'accélérateur de parti- Les tumeurs prostatiques et de la sphère ORL représentent la
cules qui tourne au sein de l'anneau en délivrant les grande majorité des indications. Les tumeurs du sein et tho-
rayons X. Chaque séance quotidienne peut au total durer raciques sont problématiques en raison des mouvements
une trentaine de minutes. dus à la respiration.
Enfin, un contrôle de qualité précis et rigoureux de toute la
chaîne de traitement est nécessaire afin de garantir un traite-
ment en toute sécurité.
L'irradiation est effectuée par modulation d'intensité grâce au
déplacement programmé et contrôlé des lames du collimateur 7. En pratique : modalité de
pendant l'irradiation (64 lames de 10 cm de hauteur).
Au cours de chaque rotation, le faisceau peut être modulé, voire
traitement stéréo-radiothérapie15
interrompu afin d'adapter la forme et l'intensité du faisceau Étymologiquement, stéréotaxie signifie « ordonnancement
selon la distribution de la dose voulue.
dans l'espace ». La stéréotaxie est utilisée en neurochirurgie et
Le faisceau permet une irradiation de 40 cm de largeur sur 1 à
5 cm d'épaisseur. permet d'atteindre une zone définie du cerveau de façon
Le système permet jusqu'à 160 cm de longueur de traitement extrêmement précise. L'idée de départ d'un traitement de sté-
en continu. réo-radiothérapie provient donc de la stéréotaxie : il s'agit de
La couverture de la région à traiter est obtenue par superposi- définir la position d'une structure du corps grâce à un repère
tion des spires de l'hélice selon la programmation des para- orthonormé 3D (selon trois axes, perpendiculaires entre eux),
mètres tels que le pas de l'hélice et l'épaisseur de coupe.
solidaire du patient afin de l'atteindre de façon très précise et
En mode imagerie, l'énergie du faisceau sera réduite.
La petite taille de l'accélérateur, l'énergie relativement faible du la moins invasive possible (figures 12.25 et 12.26).
faisceau d'irradiation, le blindage plombé dans l'anneau, et le
système beam stop placé derrière les détecteurs font que la
radioprotection au niveau de la salle de traitement ne demande
pas des moyens colossaux. 15
Vanessa Schwartz.
414
gie est un traitement non fractionné, délivrant en une seule

séance de 12 à 90 Gy.
Objectif : contrairement à la RTC-3D, réalisée avec un fractionne-
ment classique, l'effet différentiel (fractionnement de la dose
pour permettre la réparation des tissus sains) n'est pas recher-
ché. On recherche plutôt une nécrose localisée du tissu, ce qui
explique les doses importantes délivrées en une seule fraction.
Indications : cette modalité de traitement a été développée
historiquement pour les tumeurs intracrâniennes à l'aide
d'appareils dédiés (ex. : Gamma Knife®). Avec les progrès de
l'imagerie embarquée et la prise en compte des mouvements
internes des organes (scanner 4D), les indications ont été
élargies progressivement au poumon, au foie et au squelette.
7.2. Particularité de la prescription médicale

En stéréo-radiothérapie, la prescription de la dose se fait,
selon les « écoles », soit à l'isocentre soit sur une isodose
d'enveloppe du PTV (entre l'isodose 70 % et l'isodose 90 %
selon les localisations et le volume du PTV).
De ce fait, pour une métastase cérébrale, il est possible de
Figure 12.25 Schéma d'un système orthonormé solidaire du patient. prescrire trois séances de 11 Gy à l'isocentre ou bien trois
séances de 7,7 Gy sur l'isodose 70 %.
Exemple de prescription médicale sur une isodose d'enveloppe :
– trois séances de 7,70 Gy sur l'isodose 80 % ;
– dose totale théorique = 23,1 Gy = 80 % de la dose délivrée
réelle ;
– dose maximale réelle = 28,87 Gy.
Dans les deux cas, la dose à l'intérieur du PTV n'est pas
homogène. Le volume étant de petite taille, se pose le pro-
blème de l'homogénéité de la dose (voir chapitre 11, para-
graphe 2.2 : Dose dans un plan perpendiculaire à l'axe du
faisceau) puisque, proportionnellement, la pénombre d'un
champ d'irradiation est d'autant plus importante que le
champ est petit (tableau 12.7).

Lors d'une prescription sur une isodose d'enveloppe, on ne
peut pas prescrire sur une isodose de référence à 100 % comme
en RTC-3D. Ceci est lié à la forme du profil de dose qui présente
Figure 12.26 Exemple de cadre de « stéréo-radiothérapie » lors du cen- un pic (courbe rouge : figure 12.27) lorsque la taille de champ
trage sous l'accélérateur Axesse® (Elekta). est petite, en lieu et place d'un plateau (courbe verte :
figure 12.27). C'est pourquoi le médecin prescrit une dose qui
est attribuée par exemple à l'isodose 80 %. Cela signifie que
tous les points du volume recevront au moins la dose prescrite
En radiothérapie, la notion de repère solidaire du patient est (80 % de la dose délivrée), mais certains en recevront davan-
difficilement réalisable selon les endroits du corps, surtout si tage (entre 80 et 100 % de la dose délivrée).
l'on souhaite rester non invasif. Le terme « stéréotaxie » n'est
donc pas forcément adapté, on parle ainsi de
« stéréo-radiothérapie ». Tableau 12.7 Pénombre d'un champ d'irradiation en fonction
de sa taille.
7.1. En théorie Pénombre en % de
Taille de champ (cm2) Pénombre (mm)
La stéréo-radiothérapie consiste à irradier une zone du corps largeur de champ
de manière très précise, avec des doses élevées (5 à 20 Gy/ 15 × 15 9 6 %
séance) et un fractionnement faible (hypofractionne- 10 × 10 8 8 %
ment) mais existant (trois à huit séances), en évitant les
5×5 7 14 %
organes à risque. Si possible, cette irradiation se fait dans des
conditions dites stéréotaxiques. A contrario, la radio-chirur- 2×2 4,5 22,5 %
415
Figure 12.27 Comparaison : profils de dose en fonction des tailles de champ.
7.3. Techniques de traitement

Il est possible de réaliser de la stéréo-radiothérapie en utili-
sant les techniques RTC-3D ou RCMI, à l'aide de faisceaux
stationnaires ou rotationnels (arcs). Mais, afin de diminuer
les doses aux organes à risque, on peut multiplier les points
d'entrée du faisceau. Dans cette optique, il est possible de
planifier, entre deux faisceaux de traitement, des rotations
isocentriques de la table (voir chapitre 10, Paramètres liés à
la table). Ce qui modifie la trajectoire des faisceaux dans le
volume ; on obtient des faisceaux non coplanaires. La mise
en place de ces rotations de table nécessite une extrême vigi-
lance de la part des manipulateurs (figure 12.28).
7.4. Importance du repositionnement

Du fait de l'importance des doses, du gradient de dose et de
la petite taille du volume cible, les marges de repositionne-
ment sont strictes et nécessitent des techniques de reposi-
Figure 12.28 Exemple de combinaison rotation du statif et rotation iso-
tionnement plus pointues (contention personnalisée, table centrique de la table (les faisceaux ne sont plus coplanaires).
robotisée, radiothérapie guidée par l'image ou IGRT, tracking
= le faisceau d'irradiation suit les mouvements de la tumeur
pendant l'irradiation). L'utilisation de l'IGRT (voir plus loin Systèmes d'aide au posi-
Afin de pouvoir utiliser un repère orthonormé, il faut que le tionnement et radiothérapie guidée par l'image) est évidente
corps du patient soit solidaire de la table. Les systèmes de et incontournable pour une technique utilisant des doses
contention sont développés pour se rapprocher autant que aussi importantes.
possible de ce but et pour favoriser un repositionnement de Des systèmes de contrôle en temps réel de la position de la
plus en plus précis (matelas à mémoire de forme, masques tumeur dans le patient (tracking) ou du patient dans la salle
thermoformés, empreinte dentaire, système de compression de traitement sont disponibles sur certains appareils et d'une
diaphragmatique). grande aide en cas de dose par fraction élevée associée à la
Afin d'affiner encore le repositionnement, certains équipe- proximité d'un organe à risque sensible.
mentiers proposent des tables robotisées permettant des
translations dans les trois plans de l'espace mais aussi des
rotations selon trois axes différents : tangage, roulis, lacet ;
7.5. Avantages et contraintes de la technique
ces termes sont utilisés en aéronautique et se rapportent Avantages
respectivement aux mouvements de bascule droite–gauche – Technique non invasive.
selon un axe horizontal, de bascule avant-arrière selon un – Très peu de toxicité.
axe horizontal perpendiculaire, de rotation selon un axe – Traitement sur une courte durée (hypofractionnement).
vertical. – Résultats très encourageants.
416
Contraintes
– Durée de la séance : de 20 minutes jusqu'à 1 heure si plu-
sieurs localisations.
– Immobilité requise : bon état général du patient obliga-
toire – patient très coopérant et dans de bonnes condi-
tions psychologiques en raison des particularités
d'installation.
– Complexité organisationnelle pour un service (par
exemple, irradiation en conditions stéréotaxiques d'un
foie : mise en place de fiduciaires, injection de produit de
contraste au scanner de centrage, compression abdomi-
nale, scanner 4D…).
– Particularités de la délinéation : davantage d'organes à
risque à délinéer, création de planning organ at risk volume Figure 12.29 Simulation de mise en place de diodes sur un masque
(PRV). de contention.
– Présence médicale à chaque séance.
rentes profondeurs, en fonction de différents paramètres,
sont effectuées au moyen de « fantômes » à plaques, à eau
8. Traitement et surveillance ou matriciels).
La sécurité de la radiothérapie est assurée par la dosimétrie
La surveillance clinique est assurée par le médecin radiothé- in vivo (figure 12.29).
rapeute et les contrôles qualité sont organisés par le
radiophysicien. Pour plus de précisions
C'est le manipulateur qui a en charge la réalisation du traite-
Des accidents de surdosages en radiothérapie ont conduit les
ment selon les modalités définies et validées en simulation autorités de santé à prendre des mesures pour améliorer la
virtuelle. Différents moyens sont disponibles pour assurer la sécurité des patients.
qualité du traitement et la sécurité du patient. La dosimétrie in vivo, utilisée en routine dans certains centres
depuis longtemps, est devenue obligatoire. Elle consiste à
8.1. Médecin radiothérapeute mesurer directement sur le patient la dose qui lui est réelle-
Le médecin valide le traitement, la dosimétrie prévisionnelle ment délivrée au moyen de :
– dosimètres thermoluminescents (technique avec lecture
et la conformité de l'installation par rapport à sa prescrip- différée) ;
tion. Il assure la surveillance clinique et le suivi du traite- – détecteurs semi-conducteurs placés sur la peau du patient
ment par le biais de consultations régulières (hebdomadaires) (technique de mesure en temps réel avec comparaison immé-
pour juger de l'efficacité et de la tolérance de la radiothéra- diate à la dose prescrite).
pie (réponse tumorale, effets précoces). Placés sur la peau du patient, sur l'axe, à l'entrée et à la sortie du
Le médecin proposera au patient des soins de support pour faisceau, les détecteurs mesurent la dose et permettent de véri-
fier l'adéquation entre le nombre d'unités moniteur calculés par
améliorer son confort de vie. rapport à la dose prescrite et la dose réellement délivrée.
« Les mesures in vivo consistent à réaliser des mesures de dose
Pour plus de précisions absorbée sur le patient pendant son irradiation, à l'aide de
On appelle soin de support tout type de soins mis en œuvre détecteurs placés en des sites facilement accessibles tels que la
pour améliorer la qualité de vie du patient. Ce concept d'origine peau ou les cavités naturelles du corps. On pourra réaliser trois
anglo-saxonne s'inscrit dans le schéma de la prise en charge types de mesures :
globale du patient. Les soins de support apparaissent en France – mesure de la dose à l'entrée du faisceau ;
dans le cadre du plan cancer 2003–2007, et ils sont toujours – mesure de la dose à la sortie du faisceau ;
évoqués dans le dernier (2014–2019). Ils visent à améliorer la – mesure de doses internes, par mesures intracavitaires dans
coordination des soins et devraient apporter des réponses aux quelques cas particuliers ou plus généralement par calcul à
besoins des malades : sur le plan diététique, pour des soins partir des doses mesurées à l'entrée et à la sortie. » (Guide pour
esthétiques, pour une prise en charge psychologique, etc. la mise en œuvre en radiothérapie externe de l'assurance de
qualité par mesures in vivo par dosimètres thermolumines-
cents et semi-conducteurs. Rapport SFPM no 18-2000.)
Ce contrôle représente l'ultime barrière permettant de déceler
8.2. Personne spécialisée en radiophysique une divergence de dose dont il faudra, si c'est le cas, déterminer
médicale l'origine.
Le physicien (professionnel de la santé) assure la surveillance
et la qualité des traitements du point de vue de la dosimé-
trie par le biais de l'organisation des contrôles et des main-
tenances (quotidiens, mensuels, semestriels, etc. ; internes et 8.3. Manipulateur
externes) garantissant le bon fonctionnement des appareils Le manipulateur réalise l'irradiation selon le plan de traite-
et la calibration des faisceaux (les mesures de dose à diffé- ment planifié.
417
Figure 12.30 DRR de référence (A). Image en temps réel du champ de traitement (ces deux vues sont superposables pour définir la qualité du
positionnement) (B).
Tableau 12.8 Typologie de l'IGRT.

Possibilité d'équipement
Situation Technique Type d'image
associé
Imagerie Montée directement sur l'appareil de Tube à rayons X et détecteurs Images planaires 2D
embarquée traitement dans l'axe perpendiculaire plans au silicium amorphe (kV-kV)
à l'axe du faisceau de traitement Images volumiques Table robotisée avec
CBCT 6 degrés de rotation
Imagerie Système indépendant de la machine, Comporte deux couples de tube Images planaires Système d'asservissement
périphérique installé au sol et au plafond à rayons X (kV/détecteur plan) respiratoire
Table robotisée
MVCT Utilise les MV de l'appareil de Tête de traitement couplée à un Images volumiques
MVCBCT traitement détecteur
CBCT : cone beam computer tomography ; MV : mégavolts ; MVCBTCT : mégavolts cone beam computer tomography ; MVCT : mégavolts computer tomography.
La qualité du traitement nécessite :

– la bonne intégration des prescriptions (médicales et Pour plus de précisions
physiques) ; Au vu des objectifs de la radiothérapie, il est indispensable de
– une parfaite maîtrise des paramètres liés à l'appareil (table, contrôler la position des champs d'irradiation. En effet, un
statif, technique isocentrique) ; mauvais « centrage » conduit à un sous-dosage du PTV, or des
études menées dans les années 1990 ont rapporté des propor-
– de la méthodologie et de la rigueur dans l'installation du tions de 10 à 20 % d'erreurs supérieures à 10 mm.
patient ; Le contrôle des faisceaux apparaît donc indispensable.
– le strict respect des contrôles : contrôles du positionne- Habituellement, les contrôles s'effectuaient au moyen de
ment au moyen des techniques d'imagerie (figure 12.30) et films radiologiques (gammagraphies) mais les accélérateurs
contrôle de la dose au moyen de la dosimétrie in vivo actuels proposent des systèmes d'imagerie de contrôle (ima-
(figure 12.29) ; gerie portale) dont l'intérêt est l'acquisition en temps réel et
la visualisation du champ sur un écran avec la possibilité
– la surveillance du fonctionnement des appareils (au d'archivage.
moyen des écrans de contrôle en cours d'irradiation : sur- Le système de détection peut être différent selon les construc-
veillance du débit, contrôle du bon déroulement des uni- teurs (écrans fluorescents ou matrice d'ionisation), l'objectif
tés moniteur, contrôle du positionnement des lames, étant de créer un signal numérique pour la réalisation de
signalement des messages d'alerte proposés automatique- l'image.
ment par l'appareil en cas de défaut) ; À noter que les unités moniteur utilisées pour la réalisation de
l'image doivent être décomptées du nombre d'unités moniteur
– la surveillance clinique par le biais de la communication total.
avec le patient et de la surveillance des paramètres phy-
siques (teint, poids, hydratation, état cutané, etc.).
418
8.4. Systèmes d'aide au positionnement et précis. Ces derniers ne pourraient pas se faire avec une image-
radiothérapie guidée par l'image16 rie planaire.
Les techniques évoluant, et les marges d'erreur étant de plus La comparaison de l'image du jour et de l'image de référence
en plus petites en RCMI et stéréo-radiothérapie, la nécessité peut se faire selon différents critères : osseux, tissus mous,
d'une imagerie de contrôle et de systèmes de repositionne- recalage sur des fiduciaires (clips, grains d'or…). Certaines
ments plus pointus est incontournable. L'image-guided radia- permettent de voir avec précision la position de l'organe
tion therapy (IGRT) consiste à réaliser une imagerie de ciblé et de l'atteindre de façon plus sûre.
contrôle avant chaque séance afin de vérifier le reposition-
nement. Il existe aujourd'hui des équipements d'imagerie Remarque : le lecteur trouvera à la fin du chapitre 14 une
3D (tableau 12.8) qui sont adaptées aux repositionnements courte bibliographie portant sur les chapitres 9 à 14.
Vanessa Schwartz.
16
419
Radiobiologie et radioprotection
Chapitre 13
Radiobiologie
1. Définitions ments mobiles, transportés dans des camions militaires

(figure 13.2A) permettant de radiographier les blessés
La radiobiologie est une science « jeune », puisqu'elle est née (figure 13.2B) ;
au début du xxe siècle, peu après les découvertes des rayon- – durant les années folles, le radium, considéré comme une
nements ionisants. substance miraculeuse se retrouve dans des produits cos-
Après un rappel des faits historiques à l'origine de son déve- métiques ou domestiques comme des crèmes antirides
loppement, il est nécessaire de définir le champ d'action (figure 13.3A), des fontaines à eau (figure 13.3B), ou des
exact de cette discipline qui permet de cerner de manière torchons à récurer (figure 13.3C).
fondée la problématique du risque radique. Mais ces espoirs sont rapidement ternis par les affections
Grâce à la radiobiologie, ce risque, pour l'homme, est (dépilations, brûlures, nécroses) présentées par des méde-
assez bien contrôlé, comparé aux risques chimiques par cins radiologues, des chercheurs ou des personnes ayant
exemple. manipulé ces nouvelles sources d'énergie (figure 13.4).
On peut déjà en conclure que les radiations ionisantes sont
1.1. Naissance de la radiobiologie – historique intéressantes, performantes et utiles mais qu'elles repré-
Dès la découverte des rayons X (1895) et de la radioactivité sentent un danger pour les tissus vivants.
(1896), tous les espoirs sont permis pour l'utilisation des À partir de ce moment, médecins, physiciens et chercheurs
radiations ionisantes, tant dans le domaine médical que s'accordent à penser qu'avant de développer les applications
pour des applications domestiques : des rayonnements ionisants, il faut s'attacher à les maîtriser.
– des services de radiologie sont installés dans le milieu hos- Il devient nécessaire de comprendre les mécanismes d'im-
pitalier dès 1897 (figure 13.1A) ; pact de ces rayonnements sur les tissus vivants afin d'en
– les traitements de cancers aux rayons X et au radium déduire des règles d'utilisation. La recherche et les travaux
connaissent leurs premières applications dès 1900 en biologie tentent alors de déterminer le comportement
(figure 13.1B) ; des cellules et des tissus vivants exposés aux rayonnements
– lors de la Première Guerre mondiale, la radiologie révèle de ionisants.
prodigieux procédés avec les « petites curies », ces équipe- Une nouvelle science est née, la radiobiologie.
Figure 13.1 Premiers équipements radiologiques hospitaliers.

A. Salle de radiologie à Strasbourg en 1912.
B. Salle de roentgenthérapie à Colmar en 1921.
Source : reproduit avec l'autorisation de Shering Plough.

423
Chapitre 13 Radiobiologie et radioprotection
Radiobiologie
Figure 13.2 Équipements radiologiques mobiles ayant permis de radiographier plus de 900 000 blessés entre 1916 et 1918.
A. « Une petite curie ».
B. Examen radiologique d'un blessé.
Source : reproduit avec l'autorisation de la revue Le Manipulateur.
Figure 13.3 Crème antivieillissement (A). Fontaine à eau radioactive (B). Torchon radioactif (C).

Source : figure b reproduite avec l'autorisation du Musée Curie/Institut Curie.

Le terme de radiation (du mot latin radius : trait, ligne) se rap-
porte à la propagation d'énergie ; on parle également d'énergie
rayonnante ou de rayonnement.
Mais c'est le qualificatif d'« ionisant » qui est primordial, car il
permet de classer le rayonnement par rapport à sa toxicité sur
la matière organique.
Les radiations ionisantes peuvent être d'origine naturelle (tel-
lurique, cosmiques) ou artificielle (médecine, industrie).
Les radiations ionisantes comportent les ondes électromagné-
tiques ou les rayonnements de particules dont l'énergie est
suffisante pour provoquer des ionisations au niveau des atomes
du milieu. Un rayonnement est ionisant s'il transporte une
énergie supérieure à 10 électronvolts (eV), en dessous, il est
classé « non ionisant ». L'énergie d'ionisation est néanmoins
variable en fonction de l'atome ou de la molécule considérée.
Dans le système international d'unités, une énergie est mesu-
rée en joules (J), mais dans le cas des atomes et des molécules,
on emploie couramment l'électronvolt (eV) avec 1 eV
= 1,6.10− 19 J ou plutôt, dans le domaine de la radiothérapie, le
méga-électronvolt avec 1 MeV = 106 eV.
Figure 13.4 Main d'un pionnier de la radiologie en 1930. Aspect après 1 eV est l'énergie cinétique qu'acquiert un électron dans une
une dizaine d'années d'évolution avec ulcérations et amputations
différence de potentiel de 1 Volt.
partielles.
424
Radiobiologie et radioprotection Chapitre 13
Radiobiologie
1.2. Définition de la radiobiologie – soit par collision électrons–électrons aboutissant à une

La radiobiologie est définie comme la science qui permet excitation ou à une ionisation de l'atome du milieu tra-
de décrire et comprendre les mécanismes d'action des versé (figure 13.5) ;
radiations ionisantes au niveau cellulaire et tissulaire – soit par radiation, phénomène où l'électron incident,
avec les effets qui en résultent et les conséquences sur dévié de sa trajectoire dans le champ magnétique d'un
l'organisme vivant. noyau, perd de l'énergie restituée sous la forme d'un
Elle sera directement appliquée dans l'utilisation thérapeu- photon.
tique des radiations ionisantes mais elle permettra surtout
de fixer des limites dans le grand domaine de la Pour aller plus loin
radioprotection.
Rappelons que les électrons sont des particules chargées et
que leur charge est à l'origine de la densité des interactions
(ionisations, excitations) dans la matière. Le pouvoir de
2. Interactions des rayonnements pénétration est directement en rapport avec le pouvoir ioni-
ionisants avec la matière sant (capacité à produire des ionisations) : lorsque la proba-
bilité de provoquer des ionisations augmente, le pouvoir de
pénétration décroît.
Face à la dangerosité des rayonnements ionisants, il n'est pas
question de remettre en cause leur utilisation ; en revanche,
il est indispensable de connaître leurs mécanismes d'action Particules chargées (particules α)
sur les tissus vivants et les paramètres déterminant la gravité
Une particule α, porteuse de deux charges électriques, est
des effets produits.
fortement absorbée par la matière.
L'étude des interactions des rayonnements ionisants avec la
Le trajet, très court (quelques millimètres dans l'eau), s'effec-
matière vivante distinguera différentes étapes ; elle portera
tue en ligne droite car la particule de masse élevée n'est
successivement sur les phénomènes produits d'abord à
pratiquement pas déviée lors de ses interactions.
l'échelle atomique, puis moléculaire, et enfin cellulaire et
La densité des ionisations induites sur leur parcours est donc
tissulaire.
très élevée.
Elle perd son énergie cinétique par collisions successives,
2.1. Effets physiques puis elle se combine avec deux électrons libres pour donner
Les effets physiques désignent le mécanisme initiateur (à un atome d'hélium.
l'échelle atomique) des effets induits par les rayonnements
ionisants sur les tissus vivants. Ils sont à l'origine même de la Particules non chargées (neutrons)
toxicité de cette classe de radiations. Les effets de l'irradiation d'un volume de matière par des
Les rayonnements se distinguent en rayonnements directe- neutrons diffèrent selon l'énergie des neutrons. La probabi-
ment ionisants comportant les particules chargées : lité d'absorption des neutrons est inversement proportion-
rayons α, rayons β, électrons, protons, et rayonnements nelle à leur vitesse.
indirectement ionisantes qui comportent les particules
non chargées : neutrons, ou ondes électromagnétiques :
photons X, photons γ. Ionistation (= électron éjecté)
Les effets physiques correspondent aux premières interac-
tions et réactions qui ont lieu dans la matière en des temps -
extrêmement courts (10− 15 s) et qui se résument en des ioni-
sations et excitations des atomes du milieu.
- -
Pour aller plus loin -
Dans un milieu aqueux, on observe qu'un rayonnement d'une Noyau
énergie de 32 KeV produit en moyenne 1 000 ionisations ; une
particule de 1 MeV totalement absorbée en produirait donc
environ 30 000 et dans le même temps se produiraient environ
+
100 000 excitations.
- -
-
Néanmoins, il faut à ce stade distinguer les différents types -
de rayonnements. -
Particules chargées (électrons)
Excitation (= Passage sur une
Les électrons primaires perdent progressivement de leur couche plus externe)
énergie, car ils interagissent directement avec les électrons Figure 13.5 Un électron du milieu traversé est, selon le cas, éjecté du
ou les noyaux du milieu : cortège électronique ou projeté sur une couche plus périphérique.
425
Radiobiologie
Dans le cas des neutrons rapides (E > 1 keV)

Les interactions des neutrons avec le milieu biologique sont
plutôt aléatoires.
Il peut y avoir diffusion élastique : le neutron dévie sa tra-
jectoire, l'énergie perdue par le neutron se retrouve sous
forme d'énergie cinétique dans le noyau heurté (proton) qui
est mis en mouvement et qui va ioniser les atomes du milieu,
c'est pourquoi on peut dire que les neutrons sont indirecte-
ment ionisants.
Le neutron, une fois ralenti, termine sa course et se retrouve
à l'état correspondant à l'agitation thermique (neutron
thermalisé).
Ce type de transfert d'énergie est prépondérant sur les
atomes légers comme l'hydrogène (donc l'eau ou les tissus
organiques) ou la paraffine.
Dans le cas des neutrons lents (E < 1 keV)
Le neutron peut être capturé par le noyau, cette absorption
sera suivie d'émission radiative (particules, photons) ou de
fission nucléaire (sous l'impact d'un neutron, le noyau se
scinde en deux noyaux plus petits avec libération d'une
grande quantité de chaleur).
Photons (rayons X, rayons γ)
La particularité des photons est l'absence de masse et de
charge. Par conséquent, l'irradiation d'un volume de matière
par des photons, quelle que soit leur origine, mais à condi-
tion que leur énergie soit suffisante, donne lieu à des interac-
tions aléatoires parmi lesquelles on distingue les trois
principales : l'effet photoélectrique, l'effet Compton et la Figure 13.6 Différentes interactions possibles entre les photons et la
matérialisation. matière.
Le facteur déterminant est l'énergie des photons incidents,
mais dans tous les cas, l'essentiel des ionisations provoquées Répartition des interactions
dans la matière sera dû aux particules (électrons) mis en
Les modalités de ces interactions sont directement liées à la
mouvement, c'est pourquoi les photons sont classés parmi
nature et à l'énergie des rayonnements. Elles se répartissent
les rayonnements indirectement ionisants.
de façon très irrégulière dans la matière, certaines sont iso-
Effet photoélectrique lées, d'autres regroupées dans des volumes microscopiques.
Le photon incident transmet toute son énergie à un élec- C'est pourquoi il est nécessaire de qualifier les rayonnements
tron très lié du milieu et l'éjecte tout en lui communiquant en fonction de leur pouvoir de pénétration qui découle de la
une certaine énergie cinétique. Le phénomène est prépon- densité de dépôt d'énergie.
dérant pour les énergies situées entre 0,01 et 0,1 MeV (inter-
vient pour des photons de basse énergie) (figure 13.6A).
Effet Compton
Comme chaque ionisation s'accompagne d'un transfert d'éner-
L'énergie du photon incident est transmise d'une part à un gie, le meilleur moyen d'exprimer le pouvoir de pénétration est
électron peu lié du milieu qui est éjecté et d'autre part à un le transfert d'énergie en fonction de la distance parcourue ou
photon diffusé. Le phénomène est prépondérant pour les « transfert linéique d'énergie » noté : TLE.
énergies situées entre 0,1 et 10 MeV (figure 13.6B). Plus le dépôt d'énergie sera dense, plus le parcours du rayonne-
ment sera court.
Effet de matérialisation Le TLE est la quantité d'énergie délivrée par longueur de trajec-
Aux énergies très élevées, le photon incident perd son éner- toire exprimée en kilo-électronvolts par micromètre :
TLE = E/l KeV/μm.
gie, lorsqu'il pénètre dans le champ d'un noyau, et aboutit à
En radiobiologie, il apparaît indispensable de considérer les dif-
la naissance de deux particules matérielles de charges férents rayonnements selon leur qualité (leur TLE), afin d'anti-
opposées (création de paire) (figure 13.6C). ciper sur la concentration d'énergie déposée par volumes et
Cet effet n'est possible que si l'énergie du photon incident donc les effets biologiques attendus.
est supérieure à deux fois la valeur de l'équivalent énergé- La qualité des rayonnements étant déterminante, un facteur de
tique de l'électron (E = 2 × 0,511 MeV = 1,02 MeV), il devient correction WR est introduit dans les calculs de doses dans le
domaine de la radioprotection.
prépondérant aux énergies supérieures à 18 MeV.
426
Radiobiologie
2.2. Effets chimiques Les sucres et les phosphates sont les montants de l'échelle
Les effets chimiques concernent les interactions qui font formée par la molécule, tandis que les liaisons entre les bases
suite à la mise en mouvement des électrons. Ceux-ci, du fait en sont les barreaux.
de leur énergie, sont capables de provoquer des lésions au Modalités des interactions au niveau moléculaire
niveau moléculaire (et dans le cas de tissus vivants, il s'agit Effets directs
essentiellement de la molécule d'acide désoxyribonucléique
À l'échelle moléculaire, on peut observer différentes lésions
ou ADN).
résultant d'un dépôt d'énergie très localisé au niveau de
En outre, la cellule comporte une forte proportion d'eau : la
l'ADN – des ruptures simples ou doubles de brins, des modi-
probabilité que le dépôt d'énergie suite à une irradiation
fications chimiques des bases ou des sucres, des pontages
s'opère au niveau des molécules d'eau est donc importante.
intramoléculaires ou intermoléculaires –, l'énergie prove-
Au niveau des effets chimiques, on distinguera donc les
nant directement des particules sorties des phénomènes
effets directs (lésions directement provoquées au niveau de
physiques (figure 13.8).
la molécule d'ADN), des effets indirects (lésions qui font
suite au phénomène de la radiolyse de l'eau). Effets indirects
Rappels sur les constituants du tissu vivant Dans ce cas, les lésions au niveau de la molécule d'ADN sont
provoquées par les produits issus de la radiolyse de l'eau.
À l'échelle du vivant, la molécule d'ADN représente la pièce
En effet, à la différence de l'électrolyse qui produit des ions,
maîtresse d'une cellule puisqu'elle contient l'information
l'irradiation de l'eau produit des radicaux libres de plus
génétique et permet la multiplication cellulaire. Dans le
haute réactivité chimique puisqu'elle retire un électron à un
noyau de la cellule, l'ADN, associé à des protéines, est orga-
couple stable (figure 13.9).
nisé en chromosomes.
On appelle radical libre un atome ou une molécule ayant un
Les molécules d'ADN sont les plus grosses molécules du
électron non apparié.
monde du vivant. La molécule d'ADN est composée de deux
Les radicaux libres sont généralement obtenus par rupture
chaînes de nucléotides ou « brins » organisés en double
de liaisons chimiques provoquée par un fort dépôt d'énergie
hélice (figure 13.7).
(de l'ordre de centaines de KJ/mol).
Chacun des brins est constitué d'un enchaînement de bases :
Immédiatement, selon les phénomènes initiaux, différents
adénine (A), thymine (T), cytosine (C), guanine (G), reliées
événements vont s'enchaîner. Ils se répartissent en des étapes
entre elles par des sucres (désoxyriboses) et des acides phos-
successives récapitulées dans le tableau 13.1.
phoriques. Une base plus un sucre et un phosphate consti-
En effet, les radicaux libres, très réactifs, vont rapidement se
tuent un nucléotide.
combiner avec des atomes ou des molécules environnantes,
ce qui aboutit à la production de produits réactifs (radicaux
libres) ou toxiques (eau oxygénée) pour la molécule d'ADN.
Résultats au niveau de la molécule d'ADN
Les radicaux libres, comme les substances issues des recom-
binaisons, sont la plupart toxiques et donc néfastes pour les
tissus biologiques, car ils sont capables de dénaturer les pro-
téines, l'ADN ou les membranes cellulaires par oxydation ou
Figure 13.7 Représentation de la molécule d'ADN. réduction.
P P
D G C D
P P
D T A D
P P
D G C D
P P
D T A D
P P
D G C D
P P
D T A D
P P
D G C D
P P
D T A D
LESION DE L'ADN PAR LES ÉLECTRONS

RAYONNEMENTS IONISANTS EFFET PHYSIQUES
ISSUS DES EFFETS PHYSIQUES
(PARTICULES ; OEM) = INTERACTIONS AVEC LA MATIÈRE
= EFFETS DIRECTS
Figure 13.8 Effets directs suite aux ionisations et à la mise en mouvement de particules.
427
Radiobiologie
électrolyse radiolyse
IONS EAU RADICAUX LIBRES
OH- HO.
H.
électrons appariés + électrons non appariés

= peu réactif H H2O = grande réactivité
Figure 13.9 Comparatif : électrolyse/radiolyse.
Tableau 13.1 Récapitulatif des étapes de la radiolyse de l'eau suite à une irradiation.

Excitation Ionisation
Effets physiques
H2O + hν → H2O* H2O + hν → H2O+ + e−
T Étape prédiffusionnelle Apparitions de radicaux libres, très réactifs
e (10− 12 s) H2O* → OH. + H. H2O+ + H2O → OH. + H3O+
m Effets Recombinaisons
p chimiques
s Étape diffusionnelle (10 s)− 6 OH. + OH. → H2O2
H. + H. → H2
OH. + H. → H2O
Produits réactifs ou toxiques issus de la radiolyse de OH., H., H2O2, H2
l'eau Radicaux libres, eau oxygénée, dihydrogène
Pour aller plus loin Les premiers constats ont d'emblée permis une première dis-
Différentes lésions peuvent être observées :
tinction : en effet si, dans certains cas, on déplore la mort
– lésion monobrin : les lésions monobrins peuvent consister cellulaire avec des effets délétères consécutifs sur les organes,
en la perte d'une base, d'un nucléotide (rupture d'un brin) ou dans d'autres, l'irradiation n'aurait pas eu d'impact sur la vie
la modification d'une base. La création d'un pontage intracellulaire.
brin entre deux molécules de thymine peut également surve- L'hypothèse à avancer serait que, aux plus fortes doses, les
nir. Ces lésions provoquent des anomalies de code génétique lésions de l'ADN sont à l'origine de mort cellulaire, mais que
et des anomalies de transcription ;
– lésion double brin : elle correspond à une rupture complète
les effets sur les cellules peuvent aussi être nuls et, en l'occur-
(ou cassure) au niveau des « montants » (sucres et phos- rence, les lésions de l'ADN auraient été réparées.
phates) de la molécule d'ADN. Cet événement conduit obliga- Plus tardivement, la recherche a également dû conclure
toirement à la perte d'une séquence de nucléotides et donc qu'une irradiation peut certainement entraîner des « muta-
d'information génétique ; tions » au niveau cellulaire.
– pontage intermoléculaire : les lésions de l'ADN peuvent être
plus complexes et impliquer d'autres structures sous la forme 3.1. Réparation
de pontages. Les protéines ou les molécules d'ARN peuvent
être concernées par ce pontage. Dans les deux cas, il y aura À condition que les lésions de l'ADN ne soient pas trop
des anomalies de fonctionnement des mécanismes de trans- importantes, et grâce à la présence permanente d'enzymes,
cription et de réplication. la cellule a le pouvoir de réparer les lésions.
Ce phénomène a été mis en évidence par l'observation du
nombre de brins lésés immédiatement, puis plusieurs heures
3. Effets cellulaires suite après l'irradiation.
à une irradiation Néanmoins, le mécanisme de réparation peut s'avérer insuf-
fisant ou inefficace dans le cas de lésions trop multiples et
Les premières études à l'échelle cellulaire sont réalisées dans trop complexes et suite aussi à la saturation du potentiel
les années 1900 à l'Institut du radium sachant que, du fait de enzymatique.
la cinétique cellulaire, ces études nécessitent une analyse sur C'est ainsi que l'on peut observer des réparations dites
un plus long terme. « fidèles » et des réparations dites « fautives ».
428
Radiobiologie
Figure 13.10 Réparation fidèle dans le cas d'une rupture simple brin.
Réparation fidèle
La réparation fidèle aboutit à une molécule d'ADN à l'iden-
tique, mais nécessite différentes étapes et différents enzymes
(figure 13.10) :
– la lésion est d'abord « reconnue » par l'endonucléase ;
– la lésion est alors excisée par l'exonucléase ;
– un nouveau fragment est synthétisé par la polymérase ;
– la lésion est restaurée ad integrum et fixée par la ligase.
Réparation fautive Figure 13.11 Mutation de la mouche drosophile étudiée par H. Muller.
La réparation fautive aboutit à une molécule d'ADN ayant
subi des modifications qui vont se répercuter au niveau de la
cellule et de son fonctionnement ; on peut dans ce cas parler Pour en savoir plus
de « mutation ». Hermann Joseph Muller, né à New York (1890–1967), a dirigé
l'Institut génétique de Moscou et collaboré avec l'université
d'Edimbourg, puis il a occupé le poste de professeur de zoologie
Pour en savoir plus à Indiana. Il est connu pour avoir réussi à provoquer avec les
L'intégrité de l'ADN est en fait normalement, et en permanence, rayons X la mutation de gènes chez la mouche drosophile
compromise par des anomalies spontanées. Pour une cellule de (figure 13.11). Il reçoit le prix Nobel de médecine en 1946.
mammifère, plusieurs milliers de lésions de l'ADN peuvent sur-
venir du seul fait du métabolisme. On estime qu'il persiste en
moyenne une mutation résiduelle par cellule et par jour.
Ces lésions résiduelles sont vraisemblablement impliquées
3.2. Mort cellulaire
dans les phénomènes de vieillissement et de cancérogenèse. Il faut des doses élevées pour que la mort cellulaire soit
immédiate. Le plus souvent, les cellules continuent de fonc-
tionner mais perdent la capacité de se diviser, l'extinction
La mutation peut donner lieu à une cellule non reconnue par cellulaire est alors différée.
le système immunitaire qui peut tout simplement l'éliminer. Les meilleurs outils d'analyse pour étudier la mortalité cellu-
Au niveau somatique, la mutation peut aussi entraîner des laire suite à une irradiation sont les courbes de survie cellu-
anomalies qui évoluent vers la cancérisation, on parle de laire. Elles permettent d'étudier la proportion des cellules
« mutation maligne ». survivantes (en ordonnée) suite à une irradiation en fonc-
Il est néanmoins difficile de mettre en évidence des cancers tion de la dose (en abscisse) (figure 13.12). Elles présentent
radio-induits, car ils ne se différencient pas des cancers natu- les caractéristiques suivantes :
rels. Le meilleur moyen de conclure à des cancers radio-induits – elles expriment la relation entre la proportion de cellules
est l'épidémiologie analytique ; ce type d'études a malheureu- survivantes et la dose, avec N0 le nombre initial de cellules,
sement fait ses preuves suite aux événements tragiques N le nombre de cellules survivantes et D la dose ;
d'Hiroshima, de Nagasaki et de Tchernobyl, mais également – en coordonnées semi-logarithmiques, la courbe est une
chez des patients traités aux radiations ionisantes. droite de pente (θ) ;
Au niveau des cellules germinales, la mutation sera trans- – D37 ou D0 est appelée dose létale moyenne, c'est la dose
mise à la descendance et peut être à l'origine d'anomalies pour laquelle 37 % des cellules survivent. D37 permet d'ap-
héréditaires de différents types, mutation d'un gène si le précier la radiosensibilité des cellules.
caractère nouveau est dominant ou anomalie chromoso- Ces courbes montrent que la proportion de cellules survi-
mique quantitative. vantes à une irradiation diminue lorsque la dose augmente.
Des études et des enquêtes ont été menées sur les popula- La courbe est une fonction exponentielle décrite par la rela-
tions irradiées, mais il est difficile de mettre en évidence les tion S = N/N0 = e− θD (figure 13.12).
effets génétiques : ils s'expriment tardivement, parfois même
sur plusieurs générations, exceptées les anomalies chromo-
somiques quantitatives.
429
Radiobiologie
N/No
1 N = No . e- Ø.D
No
Ø
37%
0,1
No/2
37% 0,01
0,001
Do Dose (D)
Do Dose (D)
Coordonnées linéaires Coordonnées semi-logarithmiques
Figure 13.12 Courbes de survie cellulaire.
N/No N/No
TLE faible TLE élevé
1
37%
1
0,1
37%
0,1
0,01
0,01
0,001 0,001
Do Dose en Gy Do Dose en Gy
Coordonnées semi-logarithmiques Coordonnées semi-logarithmiques
Figure 13.13 Comparatif entre courbes de survie cellulaire avec des rayonnements de TLE différents.
En réalité, pour des cellules de mammifères, la courbe de sur- une majoration de la mortalité cellulaire du fait d'une aug-
vie cellulaire est « biphasique », elle comporte un épaulement mentation des lésions et donc un dépassement des capaci-
au départ et une partie distale qui tend à devenir rectiligne. tés à la réparation.
On peut constater par exemple que dans le cas d'un rayon- En radiobiologie, la réalisation de courbes de survie cellulaire
nement de TLE faible, la courbe présente un léger plateau au permet par ailleurs de déterminer la radiosensibilité des cel-
début (figure 13.13). Cet épaulement traduit une forte pro- lules saines ou d'origine tumorale le plus souvent par la
portion de cellules survivantes aux faibles doses. méthode de clonage in vitro.
On peut en déduire qu'aux faibles doses, pour les rayonne- Ces études présentent un intérêt majeur pour les domaines
ments au faible TLE, les possibilités de réparation sont effec- de la radiothérapie et de la radioprotection.
tives. Une autre interprétation (inspirée de la théorie de la Le cycle cellulaire, qui comporte plusieurs phases, par
cible) explique qu'à faible dose, la probabilité qu'un événe- exemple a été l'objet d'études apportant la conclusion que
ment létal survienne dans la cellule peut être nulle. les cellules en phases G2 et M étaient les plus radiosensibles
C'est la preuve que les courbes de survie cellulaires per- (le volume en ADN est doublé et la cellule se prépare à la
mettent d'apprécier le degré d'influence des paramètres de mitose en G2 ; la division cellulaire se déroule en phase M)
l'irradiation sur la mortalité cellulaire et les capacités à la (voir figure 13.2).
réparation. L'étude de la radiosensibilité des cellules a permis de
Les courbes de survie cellulaire permettent d'étudier constater également qu'elle diffère d'une lignée à l'autre.
d'autres paramètres d'influence d'une irradiation comme le De façon générale, moins une cellule est différenciée,
débit de dose ou la présence d'oxygène dans le milieu plus elle est radiosensible (c'est le cas des cellules
irradié. En effet, leur augmentation respective entraînera souches).
430
Radiobiologie
Figure 13.14 Récapitulatif des effets cellulaires suite à une irradiation.
3.3. Récapitulatif des effets cellulaires Pour chaque type d'effet, il paraît évident que la dose sera
Les lésions de l'ADN conduisent selon leur intensité à diffé- le facteur déterminant, mais il faudra intégrer d'autres
rentes alternatives (figure 13.14) : facteurs comme le volume de tissu irradié ou les moda-
– soit les lésions sont parfaitement réparées et la cellule lités de l'irradiation (interne/externe, fractionnement,
poursuit son rôle physiologique ; étalement) pour appréhender les répercussions d'une
– soit les lésions sont réparées mais au prix de exposition aux rayonnements ionisants sur un organisme
malformations ; vivant.
– soit l'importance des lésions aboutit à la mort cellulaire. 4.2. Radiosensibilité des tissus
Les manifestations observées au niveau des tissus sont
variables, complexes et multifactorielles et sont, notam-
4. Effets tissulaires suite ment, liées au type de cellules. En effet, les tissus sains sont
bi-compartimentaux, c'est-à-dire constitués de cellules
à une irradiation souches et de cellules différenciées de sensibilité
L'extinction ou la modification d'une lignée de cellules aura différente.
forcément des répercussions sur le rôle physiologique d'un Les effets biologiques des radiations sont directement liés au
tissu ou d'un organe. La complexité des études réside main- taux de renouvellement cellulaire et à la maturité des cel-
tenant dans le fait que, en plus des paramètres liés à l'irradia- lules qui sont d'autant plus sensibles qu'elles sont peu diffé-
tion, il faut intégrer la notion de radiosensibilité des tissus. En renciées et qu'elles se divisent beaucoup.
effet, chaque structure anatomique comporte une organisa- Les tissus les plus sensibles sont les gonades, le tissu hémato-
tion et des liens complexes, chaque catégorie de cellules pré- poïétique et les épithéliums.
sente sa propre sensibilité, ce qui représente autant de Les tissus les moins sensibles sont les muscles et le tissu
facteurs déterminants dans la réponse des tissus suite à une nerveux.
irradiation. Les cellules cancéreuses sont plus sensibles que les cellules
saines. Elles ont, de plus, moins de capacités à réparer, on
4.1. Types d'effets parle de l'effet différentiel.
Les manifestations observées au niveau des tissus découlent
directement des effets cellulaires, elles seront secondaires à
des lésions létales ou non létales.
C'est pourquoi il faut distinguer :
– les effets déterministes, liés aux lésions létales, apparais- Pour aller plus loin
sant obligatoirement au-dessus d'une dose seuil ; Un facteur de correction, noté WT, prenant en compte la sen-
– les effets probabilistes (aléatoires ou stochastiques), liés sibilité des tissus, apparaît comme indispensable pour éva-
aux mutations non létales, répondant aux lois du hasard luer l'impact d'une dose de rayonnements sur les tissus
vivants.
avec une dose seuil non ou mal connue.
431
Radiobiologie
4.3. Délais d'apparition

Effets tissulaires précoces
Ils apparaissent quelques jours ou semaines après l'irradia-
tion et s'observent pour les cellules à renouvellement
rapide.
Ils sont souvent réversibles, car ils sont la conséquence d'une
diminution de différentes lignées cellulaires, ce qui explique
les répercussions physiologiques aiguës, mais cette diminu-
tion peut être compensée plus ou moins rapidement par les
cellules survivantes qui se diviseront ponctuellement
davantage.
Effets tissulaires tardifs
Figure 13.15 Phases du cycle cellulaire.
Ils apparaissent quelques mois, voire quelques années, après
l'irradiation et s'observent pour les cellules à renouvellement
lent. Ils sont le plus souvent irréversibles.
Les signes cliniques, faisant suite à une exposition aux radia- Epiderme
tions ionisantes et se développant à distance, concernent
particulièrement les cellules aux taux de renouvellement
faible et à la mort différée.
Les effets tardifs comportent également les évolutions pos-
Derme
sibles, consécutives à la mutation cellulaire.
5. Étude de différents tissus

ou organes Hypoderme
Au vu de la complexité des effets tissulaires, une étude au cas

par cas s'avère nécessaire pour la bonne compréhension des
règles de radioprotection par rapport aux structures à proté- Figure 13.16 Constitution du revêtement cutané.
ger lors d'une irradiation programmée (radiodiagnostic ou
radiothérapie) mais aussi par rapport aux complications à
gérer lors d'une exposition accidentelle. Épiderme
La connaissance des effets cliniques par le manipulateur, Constitué de cellules ayant une durée de vie plutôt courte
dans le cadre de la radiothérapie, est un atout essentiel pour (14 jours), c'est un tissu à renouvellement fréquent. La
une surveillance pertinente et adaptée. couche la plus superficielle comporte les cellules kératinisées
mais la couche basale correspond au vivier et c'est à ce
5.1. Peau niveau que l'activité cellulaire est intense. L'ensemble assure
Argumentaire le rôle physiologique protecteur de la peau et représente
Dans le cas de retombées radioactives comme dans celui environ 0,1 mm d'épaisseur.
d'expositions médicales, la peau est le tissu le plus immédia- Derme et hypoderme
tement touché. La majorité des irradiations étant transcu- Ils comportent diverses structures (glandes, follicules, vais-
tanées, il est indispensable de s'y intéresser particulièrement, seaux) et correspondent à un tissu nourricier, de soutien et de
surtout qu'il n'est pas exceptionnel, dans l'ère de la radio régulation avec un taux de renouvellement plutôt faible. Son
logie moderne, de constater des effets tardifs comme la épaisseur, plus conséquente, est de l'ordre du millimètre.
radiodermite. À noter que la peau possède également des caractères phy-
Les lésions cutanées ont été décrites très tôt dans l'histoire siologiques individuels. La maturité, le degré d'hydratation,
de la radiologie, car elles ont touché des radiologues et des l'élasticité, la pigmentation, l'hygiène de vie (tabac, alcool),
chercheurs. Pierre Curie a lui-même décrit, dans son jour- l'hygiène corporelle sont autant de facteurs qui vont directe-
nal personnel, l'évolution de manifestations cutanées au ment influencer la radiosensibilité cutanée.
niveau de son bras volontairement exposé à une source de
radium. Gravité des effets cutanés
La particularité de la peau est d'abord d'être constituée de Comme toute lésion, les lésions cutanées peuvent être plus
couches aux caractéristiques et aux sensibilités différentes ou moins graves. Certains cas nécessitent des soins ou des
(figures 13.15 et 13.16). traitements appropriés (antisepsie, pansements, greffes).
432
Radiobiologie
Figure 13.17 Brûlures au travers du kimono chez une femme exposée à des retombées radioactives à Hiroshima (A). Alopécie et érythème cutané
secondaires à une radiothérapie au niveau du cou à droite (B).
Une lésion est reconnue comme grave si elle met en ques-

tion le pronostic vital de la personne ou si elle est évolu-
tive. Par exemple, dans le cas d'une personne exposée à
une explosion nucléaire, touchée par des retombées
radioactives sur une grande partie de la surface corporelle
(figure 13.17a), celle-ci peut, sans prise en charge théra-
peutique, mourir des mêmes complications qu'un grand
brûlé (douleur, inflammation, risque infectieux, déficit
régulateur).
Une lésion peut être tolérée si elle est localisée et non évolu-
tive comme cela peut être le cas suite à une radiothérapie
externe (figure 13.17b).
Différents stades
L'érythème est le premier degré de gravité, il correspond à Figure 13.18 Effets cutanés (télangiectasies, radiodermite chronique)
une rougeur congestive, sensible mais peu douloureuse. dans le creux axillaire suite à une radiothérapie (on aperçoit les points
L'épidermite sèche se traduit par un amincissement de de tatouages).
l'épiderme accompagné d'une rougeur et d'une
desquamation. La fibrose cutanée est un effet tardif très courant en radio-
L'épidermite exsudative, plus grave, est le résultat d'une thérapie externe. Du fait des doses utilisées, elle s'installe
interruption de l'intégrité de l'épiderme ; en plus de l'inflam- dans les mois qui suivent l'arrêt du traitement et correspond
mation, il y a suintements, la lésion devient douloureuse et à la formation d'un tissu fibreux aux dépens du tissu conjonc-
peut s'infecter. tif. Cliniquement, cela se traduit par une perte d'élasticité, un
La dermite, stade qui relève d'une prise en charge thérapeu- tissu rétractile et induré provoquant une sensation de tirail-
tique, signifie qu'il y a abrasion complète de l'épiderme avec lements occasionnels ou permanents selon les territoires et
nécrose cutanée. l'ampleur.
À long terme, selon le degré de gravité initial et l'étendue des Les troubles de la pigmentation reflètent une atteinte au
lésions, la cicatrisation peut se faire, naturellement ou avec niveau des mélanocytes, la partie exposée conserve une légère
l'aide de soins adaptés aux brûlures. Néanmoins la peau pigmentation ; ils peuvent également aboutir à une achromie.
exposée ne restera pas indemne ; toutes les études font état Les télangiectasies, dilation des petits vaisseaux cutanés,
d'effets tardifs, objectivables. sont inesthétiques mais surtout fragilisent la peau
La mémoire tissulaire se rapporte au fait qu'une peau ayant (figure 13.18).
souffert d'une exposition aux rayonnements ionisants, La radiodermite chronique est un effet qui peut apparaître
même si la cicatrisation s'est bien déroulée, restera toujours plusieurs années après une exposition ; elle combine des alté-
plus fragile face aux agressions ultérieures (radiations ioni- rations vasculaires et glandulaires à la fibrose du tissu conjonc-
santes, ultraviolets, chlore, blessure physique). tif pour aboutir à des lésions ulcérantes et traînantes.
433
Radiobiologie
Tableau 13.2 Récapitulatif des effets cutanés en fonction de la dose (dose unique).

Dose unique en grays Effets précoces Effets précoces (semaines) Effets tardifs (années)
D < 0,5 Néant
Néant
1 < D < 3 Néant
3 < D < 5 Néant, mais peau fragilisée
Épidermite sèche réversible
5 < D < 10
10 < D < 20 Épidermite exsudative Fibrose
Érythème précoce
Troubles de pigmentation
20 < D < 30 Nécrose Radiodermite chronique
Le cancer radio-induit de survenue tardive (5 à 10 ans) Tableau 13.3 Récapitulatif des effets sur la pilosité en fonction
représente un risque non négligeable. de la dose (en fractionné).
Classification des effets cutanés Dose Effets
Effets Effets tardifs
fractionnée en précoces
Les différents types de lésions au niveau des tissus cutanés précoces (années)
grays (semaines)
sont au final directement liés à la dose (tableau 13.2).
D < 2 Néant
Fractionnement D < 30 Néant, mais
On sait que le fractionnement des doses permet la répa- peau fragilisée
Néant Alopécie
ration, le seuil de tolérance d'un tissu sera alors augmenté. D > 50 Alopécie
Ce principe est particulièrement appliqué en radiothérapie. définitive
En revanche, il faut rappeler que le derme, du fait d'un
renouvellement très lent, possède une grande mémoire tis- sécrètent une substance appelée mucus, elles sont dotées de
sulaire et que les doses répétées s'accumulent. Une dose sans villosités ou de cils suivant leur fonction.
expression clinique, mais renouvelée, peut donc être à l'ori- Leur renouvellement constant et particulièrement fréquent
gine de lésions tardives ; cela a été très bien décrit par les (de l'ordre de 1 à 3 jours), ce qui explique leur grande
premiers radiologues ou constaté plus récemment chez cer- radiosensibilité.
tains patients, secondairement à des angioplasties Elles assurent un rôle de protection mais surtout d'échanges
(l'angioplastie relève de la cardiologie interventionnelle, avec (absorption, sécrétion) et de régulation.
parfois de nombreux temps de scopie). L'appareil digestif, l'appareil respiratoire, l'appareil urogénital
Cas particulier de la pilosité sont particulièrement concernés. Leur atteinte à divers
degrés laisse prévoir le type et l'importance des complica-
Le système pileux est directement rattaché au revêtement
tions physiopathologiques.
cutané et à ses composants. Par ailleurs, l'image de la per-
sonne irradiée « ayant perdu ses cheveux » est dans tous les Appareil digestif
esprits. C'est pourquoi il faut rétablir quelques vérités. L'appareil digestif comporte plusieurs étages de sensibilité
D'abord la chute des poils, barbe ou cheveux ne concerne différente, néanmoins, le facteur aggravant commun est le
que les régions directement concernées par les rayonne- volume de tissus concerné. En plus de la dose, on peut donc
ments ionisants, enfin celle-ci n'est pas toujours définitive. définir un pourcentage de volume limite par organe.
Sachant que le cycle du cheveu se décline en une période de
croissance, une période de repos puis une période de déclin
Rappel
avant la chute normale, l'irradiation du cuir chevelu ou d'une Soixante pour cent du volume du rectum ne doit pas dépas-
région à pilosité entraînera une alopécie environ 3 semaines ser 50 % de la dose prescrite en radiothérapie (dose limitée à
après l'exposition (tableau 13.3). 70 Gy en 35 fractions).
5.2. Muqueuses L'irradiation de l'ensemble de l'appareil s'inscrit dans le

Argumentaire contexte d'une irradiation globale ; l'irradiation partielle
Si la peau est le tissu de recouvrement externe, les muqueuses concerne davantage la radiothérapie mais, dans ce cas, l'irra-
recouvrent les cavités ou conduits intérieurs du corps. Elles diation est ciblée et fractionnée donc mieux tolérée
sont donc particulièrement concernées lors d'exposition (tableau 13.4).
interne par ingestion ou inhalation de retombées radioac-
tives au TLE élevé. Appareil respiratoire
Du point de vue histologique, les muqueuses sont des épi- L'appareil respiratoire comporte des structures anatomiques
théliums malpighiens non kératinisés, c'est-à-dire dépourvus de sensibilité différente ; là aussi, le facteur aggravant est le
de couche inerte superficielle. La majorité des muqueuses volume de tissus concerné.
434
Radiobiologie
Tableau 13.4 Récapitulatif des complications digestives en fonc- La muqueuse utérine ou endomètre mais aussi les
tion de la dose et de la région concernée. muqueuses présentes au niveau des autres parties de l'ap-
Dose Effets pareil génital féminin ou masculin sont le siège d'une
Effets Effets tardifs
fractionnée en précoces inflammation à partir de 30 Gy, celle-ci devient particuliè-
précoces (années)
grays (semaines) rement douloureuse et invalidante si la dose doit dépasser
D < 5 Nausées Néant 50 Gy et si elle porte sur des structures plus externes
5 < D < 10 Néant Néant, mais (vulve, pénis) en radiothérapie. Les séquelles à long terme
10 < D < 30 Dysphagie muqueuse seront directement liées à la dose et donc aux possibilités
Radiomucite Diarrhées fragilisée de cicatrisation.
D > 45 = nausées, Dysphagie, Atrophie, fibrose
érythème, gastrite, Ulcérations
5.3. Gonades
douleurs diarrhées, Troubles du Il s'agit des organes qui sont le siège des cellules
rectite transit reproductrices :
– les testicules chez l'homme, qui contiennent les tubes
séminifères au niveau desquels se produisent les
Tableau 13.5 Récapitulatif des complications respiratoires en
fonction de la dose.
spermatozoïdes ;
– les ovaires chez la femme, qui contiennent les follicules
Dose fractionnée en renfermant chacun un ovule dont l'un sera amené à matu-
Effets précoces Effets tardifs
grays
ration avant d'être libéré à chaque cycle ovarien.
D < 5 Néant À noter que les glandes génitales sécrètent les hormones qui
D > 20 Trachéite, alvéolite Risque infectieux jouent également un rôle capital dans la fonction de
D > 40 = toux, douleur, Fibrose = pneumo- reproduction.
expectoration pathie radique
Chez l'homme
La spermatogenèse est l'ensemble des phénomènes qui à
Si l'on reste dans le contexte des muqueuses, ce sont donc partir de cellules souches (spermatogonies) aboutit aux
essentiellement la trachée, les bronches et les bronchioles gamètes masculins (spermatozoïdes) ; elle s'étend sur
qui sont concernées mais on peut inclure les alvéoles qui 74 jours environ, en continu à partir de la puberté.
sont le siège des échanges gazeux, également revêtues d'un On dit que la spermatogenèse est « centripète », car on
épithélium sécrétant, à renouvellement rapide. peut observer toute la lignée de cellules séminales aux dif-
L'irradiation d'une partie des poumons est souvent le férents stades, de la périphérie vers le centre du tube
dilemme rencontré par le radiothérapeute dans le traite- séminifère.
ment des cancers au niveau thoracique (tableau 13.5). En cas d'irradiation, des doses très faibles entraîneront une
baisse transitoire du nombre de spermatozoïdes mais n'au-
ront pas d'impact sur la fonction endocrinienne (sécrétion
Rappel de testostérone) (tableau 13.6).
L'irradiation des deux poumons ne peut dépasser la dose de
La radiosensibilité des testicules est liée à celle des spermato-
22 Gy en fractionné.
La pneumopathie radique survient à 8 Gy dans le cas d'une gonies, les cellules différenciées étant un peu plus résistantes ;
exposition unique. et, fait exceptionnel, le fractionnement de la dose majore les
La fibrose pulmonaire peut être tolérée si elle est limitée à un effets, car la répétition des irradiations touchera un plus
petit volume. grand nombre de cellules souches.
Exemple : en radiothérapie, la recommandation est que pour
Tableau 13.6 Récapitulatif des effets sur les gonades en fonction
20 % du volume, la dose doit rester inférieure à 30 % de la
de la dose.
dose et, pour 30 % du volume, la dose doit rester inférieure à
20 % de la dose. Dose en grays Chez l'homme Chez la femme
D > 0,5 Oligospermie Néant
Appareil urogénital transitoire
La paroi de la vessie et des uretères est formée de muscles D > 2,5 Azoospermie
Stérilité temporaire Stérilité temporaire
lisses tapissés de muqueuses n'ayant pas de fonction sécré- Aménorrhée
toire. (À noter que le volume de la vessie est variable et fonc- D > 6
tion de son remplissage.) D > 12 Stérilité définitive Ménopause artificielle
L'irradiation de la vessie entraîne une cystite à partir de Stérilité définitive
30 Gy (en fractionné) du fait de la perte de cellules épithé-
liales. La cystite devient chronique et irréversible si la dose Chez la femme
dépasse 50 Gy. Là aussi, d'éventuelles lésions peuvent être L'ovogenèse correspond à la formation des ovules. Elle
acceptées à condition qu'elles ne concernent qu'une petite débute en réalité pendant la vie embryonnaire de la femme
partie de la structure. avec la multiplication des cellules souches (ovogonies) ; ces
435
Radiobiologie
dernières s'accroissent et amorcent la méiose (formation des www.sfen.org). Ces études démontrent également que le risque
ovocytes I) qui va rester bloquée. Avant la naissance, tout le est nettement plus élevé chez les jeunes de moins de 15 ans.
stock d'ovocytes est constitué et il faut attendre la puberté En France, ce risque n'a pas pu être démontré selon un article
pour que l'évolution reprenne. Périodiquement, un ovo- de l'Institut national de veille sanitaire (www.invs.sante.fr).
cyte II, prêt à rencontrer un spermatozoïde, est libéré par le
follicule mûr au cours de l'ovulation. 5.4. Glandes salivaires
Selon la dose, une irradiation des ovaires peut se solder
Glandes exocrines, elles sont réparties autour de la cavité buc-
par une stérilité temporaire ou définitive accompagnée
cale et sécrètent la salive. Les principales sont les parotides, les
d'un déficit de la fonction endocrinienne (sécrétion d'œs-
glandes sous-maxillaires et sublinguales, mais une série de
trogène par le follicule) (tableau 13.6).
petites glandes est également contenue dans la muqueuse
La radiosensibilité des ovaires est liée à la destruction des fol-
buccale. Leur rôle est d'aider à la mastication et la déglutition,
licules renfermant les ovocytes. Ainsi, la dose pouvant pro-
d'aider à l'effet gustatif et à la digestion, d'assurer la protection
voquer la castration diminue quand l'âge augmente.
des dents par un effet bactéricide. On peut en déduire que leur
Récapitulatif des effets atteinte aura des conséquences lourdes pour l'alimentation et
Il faut noter la particulière radiosensibilité des gonades qui par conséquent sur l'état général de la personne irradiée.
impose des mesures strictes de radioprotection en radiolo- Ces structures sont préoccupantes en radiothérapie, car les
gie avec, nécessairement, la prise en compte de l'âge de localisations au niveau de la sphère ORL sont fréquentes et le
l'individu. risque de complications, du fait de la proximité et de la radiosen-
sibilité des glandes salivaires, est omniprésent. À chaque traite-
Reins ment, une protection optimale doit être organisée (tableau 13.7).
L'irradiation des reins à une dose qui dépasserait 30 Gy en
fractionné entraînera une radionéphrite responsable d'une Tableau 13.7 Récapitulatif des effets sur les glandes salivaires en
fonction de la dose.
insuffisance rénale sévère.
Une atrophie très localisée, secondaire à l'irradiation d'une Dose fraction- Conséquences
Symptômes
petite portion d'un rein, peut être acceptée. née en grays cliniques
En radiothérapie, la dose moyenne aux reins droit et gauche D > 20 Gonflement des glandes Diminution de
doit rester inférieure à 20 Gy (revue Cancer-Radiothérapie de Épaississement de la l'appétit
salive
2010).
20 < D < 50 Réduction de la Gêne pour la
Foie production de salive mastication et la
Le renouvellement cellulaire du foie est plutôt lent, ce qui sapidité des aliments
explique son apparente tolérance face à une irradiation. On D > 50 Asialie Anorexie et risque
ne relève pas de signes fonctionnels dans les premières d'infection
semaines d'un traitement, mais une dose de 40 Gy sur la buccodentaire
totalité du foie, en fractionné, provoquera une hépatite évo-
lutive à caractère différé pouvant entraîner la mort. En radio-
thérapie normofractionnée, la dose sur le foie ne doit pas
5.5. Squelette
dépasser 30 Gy (revue Cancer-Radiothérapie de 2010). Argumentaire
Thyroïde Le squelette est composé de l'ensemble des os reliés entre
eux par les articulations, ce qui nous conduit à une pre-
Glande endocrine dont la production d'hormones stimule le mière distinction du point de vue des structures.
métabolisme et la croissance, elle est très souvent citée pour En radiothérapie, les articulations sont considérées d'emblée
le risque de développement d'un cancer suite à une exposi- comme des structures à risque de complications, c'est pour-
tion accidentelle aux radiations ionisantes, mais certaines quoi elles seront épargnées autant que possible.
études sont controversées.
L'irradiation de la thyroïde à une dose qui dépasserait 40 Gy
en fractionné entraînera, après un temps de latence variable, Rappel
une hypothyroïdie (principe appliqué dans le traitement Quarante-cinq pour cent du volume des têtes fémorales
des hyperthyroïdies). Par ailleurs, il est indéniable, dans le (souvent concernées dans les localisations pelviennes) ne
cadre des effets stochastiques, que le risque de cancer existe doit pas dépasser 10 % de la dose en radiothérapie.
aux faibles doses.
La deuxième distinction, obligatoire en radiobiologie, concerne
la vie de l'os avec la période de croissance pendant laquelle
Pour plus de précisions l'activité mitotique est importante et la période de maturité
Le risque de cancer a été mis en évidence parmi la population de pendant laquelle le renouvellement cellulaire est ralenti.
Biélorussie contaminée par de l'iode radioactif à la suite de l'ac-
Tous ces éléments laissent présager de l'impact d'une irradia-
cident de Tchernobyl (Société française de l'énergie nucléaire :
tion du squelette (tableau 13.8).
436
Radiobiologie
Tableau 13.8 Récapitulatif des complications au niveau du 5.6. Système nerveux

squelette en fonction de la dose et de la maturité.
Argumentaire
Dose
fractionnée en
Effets Effets tardifs Effets tardifs Sur le plan anatomique, il comporte des structures centrales
précoces (enfant) (adulte) (cerveau et moelle épinière) et des structures périphériques
grays
D > 20 Retard de la Néant
(nerfs, plexus, ganglions).
croissance La particularité du système nerveux est d'être constitué de
D > 40 Os fragilisé
cellules très différenciées, qui ne se renouvellent pas et qui, a
Risque d'arthropa- priori, ne seraient donc pas radiosensibles.
Néant thie destructrice En réalité, le système nerveux central possède sa propre sen-
D > 50 Ostéosclérose sibilité liée à celle de la névroglie, tissu protecteur et de sou-
tien, dont les cellules se divisent.
D > 60 Ostéite
Ostéonécrose
Rappel
Cas particulier de la moelle osseuse Le système nerveux comporte principalement deux types de
cellules :
La moelle osseuse se répartit au niveau du bassin et des – les neurones transmettent l'influx nerveux, véritable
membres (40 %), des vertèbres (10 %), des os du thorax réseau électrique entre le système nerveux central et l'en-
(25 %), de la tête (25 %). semble des organes ; ils assurent, de manière directe ou
Étant donné que la moelle osseuse est le siège de l'hémato- indirecte, toutes les fonctions vitales et tous les messages
poïèse et que de nombreuses observations ont prouvé sa sensoriels ;
grande radiosensibilité, sachant également que la destruc- – les cellules gliales (gliocytes) forment la névroglie. Leur
tion de la moelle osseuse entraîne une mort certaine en nombre est beaucoup plus important que celui des neu-
rones, elles ne transmettent pas l'influx nerveux, leur fonc-
l'absence de greffe (voir plus loin Cas de l'irradiation globale),
tion est d'assurer le bon fonctionnement, la protection et
il est nécessaire de la considérer séparément et de lui accor- le soutien des neurones. La névroglie est constituée de
der une attention particulière. quatre types de cellules (les oligodendrocytes qui forment
la myéline, les astrocytes, les épendymocytes, les cellules
microgliales).
Rappel
L'hématopoïèse est l'ensemble des phénomènes qui
concourent à la fabrication et au remplacement continu et Classification des effets
régulé des cellules sanguines, ces dernières appartenant à Les effets seront donc directement liés aux caractères phy-
trois grandes lignées : érythrocytes, thrombocytes, siologiques des cellules du système nerveux (tableau 13.9).
leucocytes.
La durée de vie de ces cellules est très courte : Tableau 13.9 Récapitulatif des complications au niveau du sys-
– 120 jours pour les globules rouges (1 % de renouvellement tème nerveux central en fonction de la dose et de la structure
par jour) ; concernée.
– quelques jours à quelques semaines selon le type pour les
Dose Effets précoces Effets tardifs
globules blancs ;
– une dizaine de jours pour les plaquettes (10 % de renouvel- fractionnée Moelle Moelle
en grays Cerveau Cerveau
lement par jour). épinière épinière
Par ailleurs, leur nombre circulant est très important : D < 10 Néant
– 4.106 à 5.106/mm3 globules rouges ; D < 20 Œdème Néant
– 4 000 à 10 000/mm3 globules blancs ; cérébral
– 150 000 à 400 000/mm3 plaquettes. Vomissements
Le tout implique une très forte activité au niveau du tissu
D > 45 Œdème Néant Néant
hématopoïétique et donc une grande radiosensibilité.
D > 50 cérébral Encéphalite Myélite
Vomissements
Paralysie
Fièvre, troubles,
Dans les cas d'exposition partielle, l'impact d'une irradiation convulsions
sera contrôlé au moyen d'une numération formule sanguine
(NFS).
Les perturbations seront plus précoces pour les cellules Spécificités des effets liés au système nerveux central
ayant une durée de vie courte (leucocytes) et plus consé- Pour ce qui concerne le cerveau, la tolérance directement
quentes lorsque le volume de moelle irradiée est liée au volume irradié est encore plus évidente. Ainsi, l'irra-
important. diation de la totalité de l'encéphale est très rapidement
Pour des doses supérieures à 30 Gy, l'hématopoïèse restera marquée par les signes d'un œdème cérébral, en revanche,
définitivement déficitaire au niveau de la portion de moelle dans le cas d'une irradiation très localisée, elle peut
irradiée. atteindre 70 Gy. D'autres signes peuvent être objectivés
437
Radiobiologie
comme des troubles moteurs, des troubles de la vue, de la peut s'installer à partir de 2 Gy en dose unique ou chronique,
parole… c'est donc la dose à ne pas dépasser.
Pour ce qui concerne la moelle épinière, des myélopathies Les études épidémiologiques récentes confirment les diffé-
réversibles peuvent apparaître à des doses inférieures à rences profondes entre cataracte des sujets âgés, proportion-
45 Gy. Elles se manifestent essentiellement par des signes de nelle à l'âge, et les cataractes sous-capsulaires postérieures
paresthésie quelques semaines après une irradiation et des irradiés, d'autant plus fréquentes chez le sujet jeune.
seraient dues à la démyélinisation.
Dans les deux cas, le caractère gravissime des lésions réside 5.7. Cœur et les vaisseaux
dans le fait qu'elles entraînent des complications irréver- Argumentaire
sibles ; elles sont donc particulièrement redoutées en radio- Bien qu'il s'agisse de structures vitales, elles peuvent être
thérapie ou un surdosage est possible dans le cas de jonctions ramenées, du point de vue de la radiobiologie, aux caracté-
de champs mal contrôlés. ristiques des différents tissus qui les composent :
– fibres musculaires ;
Cas particulier de l'œil – tissu conjonctif ;
L'œil est un organe complexe, car il comporte différents tis- – tissu endothélial ;
sus de sensibilité très différente que l'on peut regrouper en – enveloppe séreuse.
vue de la classification des effets (figure 13.19 et
tableau 13.10) : Radiosensibilité du cœur
– les milieux transparents (humeur aqueuse, cristallin, Les lésions cardiaques ne s'observent que pour des doses
humeur vitrée) ; relativement élevées en radiothérapie (D > 60 Gy), et cela
– les membranes (sclérotique, choroïde, rétine). d'autant plus que le volume irradié est important.
Il faut relever que l'élément le plus radiosensible de l'œil Organe richement vascularisé, les lésions seraient davantage
est donc le cristallin. Le délai d'apparition de la cataracte dues à une altération de son capital vasculaire.
est fonction de la dose mais, du fait de l'absence de répara- Le cœur est disposé dans une cavité séreuse, le péricarde,
tion, les effets d'une irradiation s'accumulent, l'opacification feuillet pariétal, constitué de fibres collagènes. En cas d'irra-
diation localisée, fractionnée, en radiothérapie notamment
(D > 40 Gy), une péricardite (inflammation chronique)
compartiment peut s'installer dans les mois qui suivent.
antérieur
compartiment
moyen Rappel
En radiothérapie : 30 % du volume du cœur ne doit pas
dépasser 40 % de la dose prescrite.
compartiment Radiosensibilité des vaisseaux

postérieur
La paroi des vaisseaux comporte trois couches :
– l'intima qui se compose d'une couche de cellules
endothéliales ;
– la média comportant des fibres musculaires lisses ;
– l'adventice, enveloppe constituée de cellules et de fibres.
Les complications au niveau vasculaire sont liées à la sensi-
bilité des parois, néanmoins celles-ci tolèrent des doses
relativement conséquentes (50 Gy en fractionné). En
revanche, les vaisseaux de petits calibres (capillaires) sont
Figure 13.19 Coupe horizontale de l'œil.
plus fragiles, des doses de 40 Gy peuvent être à l'origine
d'ischémies.
Tableau 13.10 Récapitulatif des complications au niveau de l'œil
en fonction de la dose et de la structure concernée.
Dose 6. Cas de l'irradiation globale
Compartiment Compartiment
fractionnée Cristallin
en grays
antérieur postérieur L'irradiation globale fait référence à l'irradiation de l'en-
semble du corps. Il faut alors, dans tous les cas, prendre en
D < 2 Néant
compte les modalités et les circonstances de l'irradiation :
D > 5 Conjonctivite Troubles visuels
– l'irradiation peut combiner une exposition interne et
D > 45 Kératite Cataracte Lésions externe, lors d'explosions nucléaires par exemple (syn-
morphologiques drome d'irradiation globale aiguë) ;
438
Radiobiologie
– l'irradiation peut être programmée en radiothérapie avant 6.3. Irradiations répétées à faibles doses
une greffe de moelle osseuse (irradiation corporelle totale) ; Pour les expositions naturelles ou artificielles (en dehors
– l'irradiation peut être répétée, à très faible dose, comme des accidents), les études épidémiologiques n'ont pas
par exemple dans la pratique professionnelle pour le per- permis de mettre en évidence une augmentation de can-
sonnel exposé. cers, mais en radiobiologie et en radioprotection, les
expositions professionnelles ou médicales demeurent
6.1. Syndrome d'irradiation globale aiguë
préoccupantes.
La survenue des signes cliniques et les effets secondaires sont Les expositions répétées à des faibles doses posent encore de
directement liés à la dose et à l'index mitotique des tissus vu nombreuses interrogations ; tout au plus, on peut affirmer
précédemment (tableau 13.11). qu'elles s'inscrivent dans le domaine des effets aléatoires
avec un risque d'apparition tardif.
Tableau 13.11 Récapitulatif des complications en fonction de la Ces effets ne sont pas directement appréciables chez un
dose dans le cas d'une exposition accidentelle, corps entier. individu mais sont évalués par l'étude et l'observation du
Dose unique taux d'apparition de cancers ou de malformations sur une
Effets précoces Effets tardifs
en grays population donnée.
D < 0,25 Aucun signe ni clinique ni biologique Par mesure de précaution, on considère que toute dose,
1 < D < 2 Leucopénie Néant aussi faible soit-elle, peut entraîner un risque accru de
Nausées cancer.
D < 4 Leucopénie, Nécessité de prise en
thrombopénie charge thérapeutique
Vomissements, diarrhées
céphalées
Une étude a été menée dans l'État indien du Kerala, connu pour
D = 4,5 Aplasie médullaire Mort à 30 jours dans sa très forte radioactivité naturelle. Commandée par le gouver-
vomissements, diarrhées 50 % des cas nement central de New Delhi et réalisée par le Centre régional
Hyperthermie, asthénie de cancérologie, elle a porté sur 100 000 personnes habitant
D < 10 Aplasie médullaire Mort inévitable en dans des régions où la radioactivité naturelle varie entre 15 et
(infection, hémorragie) l'absence de 75 millisieverts (mSv). Les taux de fréquence de cancer ont été
traitement comparés à ceux observés dans un autre groupe de 300 000 habi-
D < 12 Syndrome w (diarrhées, Mort en 1 à tants du Kerala, résidant dans des zones où la radioactivité
crampes, hémorragies) 2 semaines naturelle est proche de la moyenne mondiale. Le résultat est
net : aucun cancer supplémentaire (source : Grenier E. Faibles
D > 50 Syndrome neurovasculaire létal en quelques jours doses de radioactivité : une révolution dans la radioprotection.
(convulsions, coma) Fusion no 77 ; 1999).
Des études épidémiologiques portent également sur des terri-
toires proches des usines de traitements des déchets nucléaires
en France ; elles ne démontrent pas d'augmentation du taux
6.2. Irradiation corporelle totale médicale d'incidence de cancers.
But du traitement D'après l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire
(IRSN), l'exposition médicale est la principale source d'exposi-
Le but de ce type d'irradiation programmée, réalisée en tion pour l'homme. Les études de poste ont démontré des
radiothérapie externe avant une greffe de moelle osseuse, expositions régulières pour les médecins en radiologie inter-
est de détruire la moelle pathogène et favoriser la prise du ventionnelle ou des chirurgiens au bloc opératoire.
greffon (la destruction des tissus immunocompétents per- Le secteur médical a été historiquement le premier à utiliser
met de prévenir le risque de rejet). des sources de radiations ionisantes mais aujourd'hui de nom-
breuses applications se sont répandues dans différents
Les greffes de moelle sont indiquées dans le traitement de domaines comme l'industrie ou l'agroalimentaire.
certains cancers et maladies hématologiques.
Protocoles
Différents protocoles existent et peuvent être opposés : les 7. Cas de l'irradiation in utero
irradiations fractionnées (12 Gy en trois à six séances) et
celles non fractionnées (une seule séance de 10 Gy). L'irradiation in utero fait référence à l'irradiation de l'em-
Une enquête menée auprès des centres de radiothérapie qui bryon ou du fœtus chez la femme enceinte. Dans ce cas, le
pratiquent cette technique délicate révèle que les traite- premier paramètre à intégrer concerne le stade de la gros-
ments sont majoritairement fractionnés jusqu'à six séances à sesse, en effet le risque radique n'est pas le même selon le
raison de 2 Gy par séance, avec ajout de protections pulmo- degré de développement du fœtus.
naires à partir de 8 Gy. Il faut également évaluer, pour déterminer la gravité des
Quel que soit le protocole, les effets cellulaires et tissulaires effets, les modalités et les circonstances de l'irradiation :
correspondent à ceux décrits, mais ils vont être contrôlés par – exposition accidentelle, avec une dose unique et un débit
la prise en charge médicale et la greffe de moelle osseuse. de dose élevés (explosion nucléaire) ;
439
Radiobiologie
– exposition accidentelle, avec une dose unique et un débit – pour la période d'organogenèse, le risque semble directe-
de dose faibles (examen radiologique) ; ment s'orienter vers les malformations des organes ou du
– exposition répétées dans le cas de la pratique squelette ;
professionnelle. – pour la période fœtale, une exposition aux radiations ioni-
santes augmenterait fortement le risque de retard mental
7.1. Différents stades de développement ou staturo-pondéral ;
du fœtus – à ces risques, s'ajoute toujours celui de développement
Période préimplantatoire d'un cancer.
L'ovocyte est fécondé par un spermatozoïde, ce qui Les données actuelles sont assez claires sur les retards men-
déclenche la poursuite de la méiose et les premières divisions taux ou l'apparition de cancers chez les personnes irradiées
cellulaires ; le pré-embryon atteint ensuite la paroi utérine où in utero, suite à des explosions nucléaires, à des doses supé-
il se fixe, c'est la nidation. L'ensemble du processus dure rieures à 1 Gy (aucune anomalie n'est décrite pour des doses
14 jours environ. inférieures à 0,5 Gy).
En revanche, aucune malformation congénitale n'a pu être
Période d'organogenèse confirmée chez les survivants à Hiroshima et Nagasaki, de
L'embryon se développe, les organes se forment (le cœur, le même pour les expositions in utero d'origine médicale ou
tube neural, le foie, les membres) ; il atteint 3 cm en professionnelle.
8 semaines environ.
Période fœtale
En 1 mois, l'embryon va tripler de volume, il passe au stade 8. Cas de l'irradiation de tissus
fœtal. Les cellules nerveuses se développent, le squelette et cancéreux
les articulations deviennent fonctionnels, le visage se forme.
C'est une longue période de croissance et de développe- Considéré globalement, le tissu cancéreux est une popula-
ment qui s'installe (différenciation des organes sexuels, tion cellulaire en croissance (le nombre de cellules qui
maturation des organes, du système nerveux, des fonctions naissent est supérieur au nombre de cellules qui meurent).
sensorielles). La réponse tumorale à une irradiation peut être examinée
À 9 mois, son cerveau continue de se développer, tous ses par l'étude comparative de courbes de croissance tumorale
sens sont actifs, les alvéoles pulmonaires vont se déployer avec et sans traitement.
dès la naissance, le bébé est prêt à naître.
8.1. Courbes de croissance tumorale
7.2. Risques L'évolution locale d'une tumeur solide peut être étudiée au
L'analyse des différentes périodes de la grossesse et les études moyen de courbes de croissance tumorale. Elles expriment la
de physiopathologie s'y rapportant ont permis d'identifier croissance de la tumeur (en nombre de cellules) en fonction
les risques en cas d'irradiation : du temps. Elles sont très utiles pour déterminer l'évolutivité
– pour la période préimplantatoire, c'est la loi du tout ou d'un cancer : le temps de doublement (temps mis par la
rien, soit les divisons cellulaires n'ont pas été affectées et tumeur pour doubler de volume) peut être très variable d'un
celles-ci se poursuivront sans problème jusqu'à terme, soit cancer à l'autre.
elles ont été stoppées et l'œuf fécondé sera éliminé Ces études permettent d'observer rapidement les répercus-
naturellement ; sions d'une irradiation (figure 13.20).
RI
évolution évolution
avec traitement
Taille de la tumeur (échelle logarithmique)
sans traitement
retard de croissance
Temps
Figure 13.20 Courbes de croissance tumorale avec et sans irradiation.

Le retard dans la croissance est la différence de temps entre les tumeurs irradiées et celles non traitées pour atteindre une taille définie (égale ou supérieure
à la taille de départ). La différence de temps est une mesure de la réponse tumorale.
440
Radiobiologie
8.2. Quelles sont les caractéristiques des cellules – de la dose totale et l'homogénéité de sa distribution dans
cancéreuses face à une irradiation ? le volume tumoral ;
Le tissu cancéreux a la particularité de : – de l'étalement et le fractionnement de la radiothérapie ;
– être très prolifératif, donc par rapport à l'index mitotique – du volume tumoral initial (nombre de cellules cancéreuses) ;
(nombre de cellules effectivement capables de se diviser), – du type histologique du cancer en présence (sa radiosensi-
il devrait être radiosensible ; bilité ou radiorésistance).
– être très vascularisé, ce qui signifie également qu'il est La dose totale est un paramètre essentiel de la prescription
bien oxygéné ; or la présence d'oxygène augmente les médicale, le taux d'éradication des cellules cancéreuses étant
effets d'une irradiation ; pratiquement nul en dessous d'une dose seuil. De même,
– posséder un mauvais environnement nutritionnel, ce l'augmentation de la dose entraîne une prolongation du
qui laisse présager qu'il est peu apte aux réparations. retard de la croissance tumorale.
Par conséquent, l'irradiation d'un tissu cancéreux sera plus La difficulté est que dans la plupart des traitements, la dose
efficace comparée à celle d'un tissu sain ; ainsi, lorsqu'une qui doit être délivrée à une tumeur est limitée par les lésions
tumeur entourée de tissu sain est traitée par des radiations, pouvant être provoquées aux tissus sains à proximité. Le
un fractionnement adapté permet l'effet différentiel : le challenge pour le médecin prescripteur est alors de trouver
fractionnement sera favorable aux tissus sains grâce aux le meilleur compromis entre une efficacité maximale sur la
capacités de réparation et défavorable aux cellules tumo- maladie et une toxicité minimale sur l'organisme.
rales plus sensibles et moins aptes à réparer. (L'étalement standard est de 9 à 10 Gy par semaine sur 5 à
8 semaines de traitement selon les localisations.)
8.3. Quelle dose pour le contrôle tumoral ?
Il faut savoir que la radiocurabilité (destruction des cellules
cancéreuses et contrôle de la maladie par les radiations) est Remarque : le lecteur trouvera à la fin du chapitre 14 une
tributaire : courte bibliographie portant sur les chapitres 9 à 14.
441
RADIOBIOLOGIE ET RADIOPROTECTION
Chapitre 14
Radioprotection
1. Définition de la radioprotection exposés ou à la société, qui contrebalance le détriment

radiologique qu'elle induit ;
La radioprotection est une discipline récente puisqu'elle – l'optimisation : pour une source donnée, l'objectif général
date d'un siècle seulement. Elle traite de risques touchant est de maintenir les valeurs des doses individuelles, le
aux questions de santé publique, c'est pourquoi elle est à nombre de personnes exposées et la probabilité d'exposi-
l'origine de nombreux textes réglementaires dans tous les tion potentielle, au niveau le plus bas qu'il est raisonnable-
domaines d'utilisation des radiations ionisantes. ment possible d'atteindre, compte tenu des facteurs
Pour ce qui concerne les manipulateurs d'électroradiologie socio-économiques ; c'est l'objectif ALARA (as low as rea-
médicale, les compétences en matière de radioprotection sonably achievable) ;
doivent être acquises dès la formation initiale, c'est pourquoi – la limitation des doses : les expositions individuelles qui
les formateurs sont extrêmement mobilisés ; en effet, ces résultent de la combinaison des pratiques doivent être
compétences constituent en grande partie l'identité profes- soumises à des limites de dose. Ces limites ont pour but
sionnelle des manipulateurs. d'assurer qu'aucun individu ne soit exposé à des risques
radiologiques jugés inacceptables dans le cadre de ces pra-
1.1. Définitions tiques en circonstances normales (voir le document de
La radioprotection est un ensemble de mesures destinées à l'Autorité de sûreté nucléaire : Les principes de la
assurer la protection de l'homme et de son environnement radioprotection).
contre les effets néfastes des rayonnements ionisants tout en
permettant de les utiliser.
La radioprotection est définie dans le décret no 2002-255 du Pour plus de précisions
22 février 2002 : « La radioprotection est l'ensemble des L'article L. 1333-1 du Code de la santé publique (version en
règles, des procédures et des moyens de prévention et de vigueur 10 mai 2001–1er juillet 2017) stipule que :
surveillance visant à empêcher ou à réduire les effets nocifs « Les activités comportant un risque d'exposition des per-
sonnes aux rayonnements ionisants (…) doivent satisfaire aux
des rayonnements ionisants produits sur des personnes principes suivants :
directement ou indirectement, y compris par les atteintes 1° Une activité nucléaire ou une intervention ne peut être
portées à l'environnement. » (www.legifrance.gouv.fr) entreprise ou exercée que si elle est justifiée par les avantages
qu'elle procure, notamment en matière sanitaire, sociale, éco-
Pour aller plus loin nomique ou scientifique, rapportés aux risques inhérents à
l'exposition aux rayonnements ionisants auxquels elle est sus-
Les définitions font référence à tous les moyens employés pour ceptible de soumettre les personnes ;
atteindre l'objectif énoncé : 2° L'exposition des personnes aux rayonnements ionisants
– moyens préventifs (campagnes d'information, application résultant d'une de ces activités ou interventions doit être main-
des règles) ; tenue au niveau le plus faible qu'il est raisonnablement possible
– moyens humains comportementaux (formation) ; d'atteindre, compte tenu de l'état des techniques, des facteurs
– moyens environnementaux (contrôles, mesures, architec- économiques et sociaux et, le cas échéant, de l'objectif médical
ture, balisage) ; recherché ;
– moyens matériels (robotisation, protection) ; 3° L'exposition d'une personne aux rayonnements ionisants
– moyens technologiques (systèmes de mesures, de calculs) ; résultant d'une de ces activités ne peut porter la somme des
– moyens législatifs (décrets, arrêtés, sanctions). doses reçues au-delà des limites fixées par voie réglementaire,
Ces moyens sont adaptés aux différents domaines d'application sauf lorsque cette personne est l'objet d'une exposition à des
des radiations ionisantes (médical, industriel). fins médicales ou de recherche biomédicale. »
1.2. Principes
2. Historique
La radioprotection fait appel à trois grands principes :
– la justification : aucune pratique impliquant des exposi- La radioprotection s'est imposée naturellement par rapport
tions aux rayonnements ne doit être adoptée à moins à l'utilisation croissante des radiations ionisantes et au
qu'elle n'apporte un avantage suffisant aux individus constat des risques associés. Au cours du siècle dernier, elle a
443
Chapitre 14 RADIOBIOLOGIE ET RADIOPROTECTION
Radioprotection
profité régulièrement de l'évolution des connaissances scien- – les effets déterministes ont été déduits des observations
tifiques (physique des radiations, radiobiologie, dosimétrie) de personnes exposées à des doses élevées (accidents
et des moyens technologiques pour permettre aux autorités nucléaires, radiothérapie) ;
d'adapter périodiquement la réglementation. – les effets stochastiques ont été évalués à partir d'études
épidémiologiques analytiques (accidents nucléaires,
2.1. Naissance du principe de radioprotection exploitation industrielle).
Au début du xxe siècle, au vu des effets secondaires à l'utili- La CIPR comprend une commission principale et, depuis
sation répétée des rayonnements ionisants, les médecins 2005, cinq comités (groupes de travail). Son but n'est pas de
radiologistes ont compris la nécessité de « mesurer » les fournir des textes réglementaires, mais des propositions et
radiations ionisantes et de « rationaliser » leur utilisation. des principes qui peuvent être repris par les institutions à
À leur initiative, différents débats et congrès ont été organi- l'échelle des États.
sés en Europe afin de confronter les pratiques.
Au premier congrès international de radiologie (Londres, Chronologie des principales publications de la CIPR
1925), sur proposition d'Antoine Béclère (1856–1939), le – 1928 : premières recommandations destinées à éviter les effets
« Roentgen » est défini comme unité internationale et la déterministes chez les radiologues avec notamment la défini-
création d'une Commission internationale des unités de tion de la première limite à ne pas dépasser, appelée « dose
mesures est proposée. érythème » et fixée à 55 roentgens (soit 550 mSv/an actuels).
Le deuxième congrès (Stockholm, 1928) a vu naître la – 1958 (publication no 1) : tournant majeur et nouvelles
Commission exécutive des congrès internationaux de radiolo- recommandations parmi lesquelles l'abaissement des
gie, la Commission des unités et mesures et le concept d'un limites à 50 mGy/an, suite aux conclusions résultant du
Comité de protection qui deviendra la Commission interna- suivi des survivants des explosions nucléaires au Japon, qui
tionale de protection radiologique (CIPR) (figure 14.1). ont établi le risque génétique et de cancérisation.
– 1977 (publication no 26) : nouvelles bases ayant permis les
2.2. Commission internationale de protection
directives à l'échelle européenne dont l'introduction de
radiologique : ses avancées facteurs de pondération.
Son statut, sa vocation – 1990 (publication no 60) : nouvelle estimation des risques suite
Depuis sa création en 1928, la CIPR est toujours affiliée à la à la réévaluation des études dosimétriques effectuées au Japon
Société internationale de radiologie, mais son champ d'ac- aboutissant, notamment, à l'abaissement des limites autori-
tion va bien au-delà du domaine médical. sées pour la population générale et pour les travailleurs.
La CIPR est une association internationale non gouverne- – 2007 (publication no 105 Protection radiologique en méde-
mentale qui énonce des recommandations concernant les cine, traduite et mise à disposition sous couvert du Pr Jean-
situations d'exposition de l'homme et de l'environnement Marc Cosset, Institut de radioprotection et de sûreté
aux radiations ionisantes, ces recommandations étant basées nucléaire – IRSN) : « Dans ses Recommandations, la
sur des évaluations de risque (voir chapitre 13, Effets tissu- Commission a formulé un ensemble de principes qui s'ap-
laires suite à une irradiation) : plique aussi bien aux situations planifiées, accidentelles ou
Figure 14.1 1928, congrès de Stockholm. Participation d'Antoine Béclère (à droite sur la photo), président de l'Académie de médecine et représen-
tant la délégation française.
444
RADIOBIOLOGIE ET RADIOPROTECTION Chapitre 14
Radioprotection
existantes. Ces Recommandations clarifient comment les aux radiations ionisantes. L'évaluation de ce risque est régu-
principes fondamentaux (justification, optimisation de la lièrement corrigée en fonction de l'avancement des études
protection et respect des limites de dose) s'appliquent aux et de la recherche.
sources de rayonnement et à l'individu et, également, Pour plus d'efficacité, un réseau officiel, international, com-
comment les principes relatifs aux sources (justification et posé d'organismes reconnus, compétents et indépendants,
optimisation des protections) s'appliquent à toutes les s'est organisé autour du même objectif pour aboutir à la
situations d'exposition. » réglementation nationale (tableau 14.1).
3.2. Comment naît la législation nationale ?

3. Cadre institutionnel
À partir d'études scientifiques, la CIPR élabore et publie les
3.1. Principales institutions grands principes de radioprotection ; après consultation d'ex-
Suite à la CIPR, différentes institutions ou autorités ont été perts, ceux-ci sont repris par la Commission européenne qui
créées avec un objectif commun : la protection de l'homme en tire des directives retranscrites ensuite dans la régle-
et de l'environnement par rapport au risque lié à l'exposition mentation des pays membres et transposés en droit natio-
nal sous le contrôle des autorités selon les États (figure 14.2).
Tableau 14.1 Principales institutions à l'origine des normes de radioprotection.

Institutions Missions Activités
CIPR : Commission internationale Recommandation Établit des normes destinées à lutter contre les effets des radiations ionisantes.
de protection radiologique Harmonisation Publie des recommandations à l'échelle internationale en vue de la protection
www.icrp.org radiologique.
ICRU : Commission internationale Métrologie Élabore et développe un système cohérent de grandeurs et d'unités de mesures des
des unités et mesures rayonnements ionisants adapté à l'échelle internationale.
www.icru.org Définit les moyens de détection et de mesures.
Créée en 1925, l'ICRU (International Commission on radiation units) se compose de treize membres sélectionnés pour leurs compétences
scientifiques sans considération de leur nationalité.
UNSCEAR : Comité scientifique Sécurité, Évalue les effets induits par des expositions aux radiations ionisantes.
des Nations unies prévention Établit des rapports servant de base aux programmes internationaux de
www.unscear.org radioprotection.
Créé en 1955 par l'Assemblée générale des Nations unies, l'UNSCEAR (United Nations Committee on the effects of atomic radiation) a reconnu
dans son premier rapport que les expositions médicales à des fins de diagnostic et de traitements étaient à l'échelle mondiale une compo-
sante majeure de la radio-exposition artificielle.
Euratom : Communauté euro- Sécurité, Contribue à la formation et à la croissance des industries nucléaires des états
péenne de l'énergie atomique développement membres.
(CEEA) Établit et assure l'application de normes de sécurité uniformes pour la protection
www.traitederome.fr/fr/histoire- sanitaire de la population et des travailleurs.
du-traite-de-rome/25-mars- Empêche le détournement des matières nucléaires destinées à des fins civiles
1957-signature-du-traite-de-rome/ principalement vers des fins militaires.
les-traites-a-la-loupe/le-traite- Assure, au nom de l'État, le contrôle de la sûreté nucléaire et de la radioprotection
euratom-a-la-loupe.html pour protéger les travailleurs, les patients, le public et l'environnement des risques
liés aux activités nucléaires. Elle contribue à l'information des citoyens.
En 1957, les six pays fondateurs de l'Union européenne signaient les « traités de Rome » à l'origine de la Communauté européenne du charbon
et de l'acier (CECA), la Communauté économique européenne (CEE) et la Communauté européenne de l'énergie atomique (CEEA) ou
Euratom.
ASN : Autorité de sûreté nucléaire Autorité, contrôle Assure, au nom de l'État, le contrôle de la sûreté nucléaire et de la radioprotection
www.asn.fr pour protéger les travailleurs, les patients, le public et l'environnement des risques
liés aux activités nucléaires. Elle contribue à l'information des citoyens.
Propose et met en œuvre la politique du gouvernement en matière de sûreté
nucléaire et contrôle le respect de la réglementation.
Reçoit et exploite les déclarations d'incidents.
Le 13 juin 2006, la loi no 2006-686, relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire, a transformé le statut de l'ASN en lui
conférant celui d'une autorité administrative désormais indépendante des ministres.
IRSN : Institut de radioprotection Expertise, Effectue des recherches et des expertises pour la maîtrise des risques nucléaires et leurs
et de sûreté nucléaire recherche conséquences sur l'homme et l'environnement : sûreté des installations nucléaires,
www.irsn.fr protection des travailleurs, du public et de l'environnement, sécurité des transports de
matières radioactives, organisation et entraînement à la gestion de crise.
L'IRSN est un établissement public industriel et commercial (EPIC), placé sous la tutelle conjointe des ministres chargés de la Défense, de
l'Environnement, de l'Industrie, de la Recherche et de la Santé. L'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire a été créé par la loi
no 2001-398 du 9 mai 2001 ; ses missions ont été précisées par le décret no 2002-254 du 22 février 2002.
445
Radioprotection
Figure 14.2 Organigramme de l'élaboration des textes législatifs pour la radioprotection en France.
3.3. Quels sont les principaux textes (À consulter : réglementation métrologique, tableau fixant
en application ? les unités de mesures légales, administration de la qualité et
En application des directives Euratom, imposant à tous les de la sécurité, ministère des Affaires économiques.)
membres de l'Union européenne d'appliquer les recomman- 4.1. Schéma général d'une irradiation
dations de la CIPR 103, parue fin 2007, la France dispose d'un
délai de 4 ans à compter du 17 janvier 2014 pour transposer Pour bien comprendre les différents niveaux de mesures ou
cette nouvelle directive en droit national (tableau 14.2). de calculs, on peut reprendre le schéma décrivant l'enchaîne-
ment des événements suite à une exposition aux radiations
ionisantes, avec les transferts d'énergie entre le rayonnement
incident et la matière (figure 14.3 et voir chapitre 13).
La transposition des directives a nécessité antérieurement,
Les grandeurs dosimétriques sont définies par la CIPR et la
pour l'application de la CIPR 9 :
– des ajustements au niveau du Code de la santé publique ainsi Commission internationale des unités radiologiques (International
que du Code du travail ; Commission on radiation units and measurements ou ICRU).
– la loi no 2001-1 du 3 janvier 2001 permettant au gouverne-
ment français de transposer les directives par ordonnance 4.2. Énergie du rayonnement
(www.legifrance.gouv.fr : ordonnance no 2001-270 du L'énergie qualifie le rayonnement ionisant ; elle est liée à la
28 mars 2001 relative à la transposition de directives com-
vitesse de l'onde ou des particules qui le constituent. Dans le
munautaires dans le domaine de la protection contre les
rayonnements ionisants). système international d'unités, une énergie cinétique s'ex-
prime en joules (J), mais pour les phénomènes qui se
déroulent à l'échelle atomique on retient l'électronvolt.
4. Dose et exposition
Définition physique
Les différentes autorités nationales unissent leurs compétences
L'électronvolt correspond à l'énergie cinétique d'un électron
pour élaborer la réglementation et les normes à appliquer ; accéléré par un potentiel de 1 volt, ce qui représente une
celles-ci reposent sur des notions de mesures et de doses. énergie de 1,6.10− 19 J.
Des systèmes permettant de bien encadrer les mesures et les doses
« reçues » par un individu exposé aux radiations ont été néces-
saires. Ces systèmes de mesures ou de calculs, très évolutifs, per- L'énergie du rayonnement est déterminante pour sa capacité
mettent en définitive de mieux appréhender les risques encourus. à provoquer des ionisations et son pouvoir de pénétration.
446
Radioprotection
Tableau 14.2 Principaux textes réglementaires parus en France.

Textes Objet
Arrêté du 23 mars 1999 Nouvelles règles pour la dosimétrie externe des travailleurs affectés à des travaux sous rayonnements
ionisants (dosimétrie opérationnelle)
Décret 2001-215 du 8 mars 2001 Principes généraux de protection contre les rayonnements ionisants
Décret 2001-1154 du 5 décembre Obligation de maintenance et de contrôle de qualité des dispositifs médicaux
2001
Décret 2002-254 du 22 février 2002 Création de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire
Décret 2003-270 du 24 mars 2003 Protection des personnes exposées à des fins médicales et médico-légales. Les principes de justification
et d'optimisation des actes doivent être appliqués et des outils sont développés pour les professionnels
de santé
Décret 2003-296 du 31 mars 2003 Protection des travailleurs contre les rayonnements ionisants
Arrêté du 29 décembre 2003 Relatif aux modalités de formation de la personne compétente en radioprotection et de la certification
du formateur
Arrêté du 12 février 2004 Relatif aux niveaux de référence diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire, suite à des
travaux menés en commun par l'IRSN, la Société française de radiologie (SFR), la Société française de
physique médicale (SFPM) et l'Association française du personnel paramédical d'électroradiologie
(AFPPE) entre 1999 et 2003
Arrêté du 18 mai 2004 Relatif au programme de formation des personnels portant sur la radioprotection des patients exposés
aux rayonnements ionisants
Arrêté du 15 mai 2006 Relatif aux conditions de délimitation et de signalisation des zones surveillées et contrôlées et des zones
spécialement réglementées ou interdites compte tenu de l'exposition aux rayonnements ionisants
Arrêté du 22 septembre 2006 Relatif aux informations dosimétriques devant figurer dans un compte rendu d'acte utilisant les
rayonnements ionisants
Décret 2007-1582 du 7 novembre Protection des personnes contre les dangers des rayonnements ionisants et portant modification du
2007 Code de la santé publique
Décret 2008-244 du 7 mars 2008 Relatif aux valeurs limites d'exposition
Décret 2010-750 du 2 juillet 2010 Relatif :
– au classement des travailleurs susceptibles d'être exposés à des rayonnements ionisants, au suivi
dosimétrique et médical
– à la désignation d'une personne compétente en radioprotection
– à la délimitation des zones réglementées (surveillée et contrôlée)
– à la formation et l'information des personnes exposées
Arrêté du 17 juillet 2013 Relatif à la carte de suivi médical et au suivi dosimétrique des travailleurs exposés aux rayonnements
ionisants
Arrêté du 6 décembre 2013 Relatif aux modalités de formation de la personne compétente en radioprotection et de certification
des organismes de formation
Arrêté du 10 juillet 2015 Portant modification de diverses dispositions relatives à la prévention des expositions aux rayonne-
ments ionisants
Énergie Exposition Énergie absorbée Dose équivalente Dose efficace
Rayonnement ionisant Interaction avec la matière Effets cellullaires
Figure 14.3 Représentation du transfert d'énergie suite à une exposition aux radiations ionisantes.
447
Radioprotection
4.3. Exposition La définition de la dose absorbée est générale ; elle ne prend

Mesurer l'exposition consiste à mesurer la dose reçue par pas en compte la nature du rayonnement (directement ou
la matière de manière indirecte. Ce fut la première des indirectement ionisant), ni la nature de la matière irradiée.
techniques de mesures retenue, car la plus simple à L'unité de la dose absorbée dans le système international est
mettre en œuvre. Basée sur le pouvoir ionisant du rayon- notée J/kg (joules/kilogramme).
nement, il suffit de placer sur son trajet un détecteur Le nom spécifique choisi est le « gray » noté Gy. Un gray
capable de quantifier le nombre d'ionisations produites. correspond à une énergie déposée de 1 joule dans
Les premiers détecteurs utilisés ont été les chambres d'io- 1 kilogramme.
nisation remplies d'air, puis le physicien Gray a proposé
Pour en savoir plus
d'utiliser de l'air comprimé pour augmenter l'efficacité des
La première unité choisie pour la dose absorbée a été le « rad »
mesures. (Roentgen absorbed dose) ; le rad étant proche de la valeur de
l'énergie absorbée dans l'air pour une exposition de
Définition 1 roentgen.
L'exposition est définie comme étant le rapport entre la La reconnaissance du rad a expiré le 31 décembre 1985 pour la
valeur absolue de la charge totale des ions créés d'un même nouvelle unité, le gray, du nom du physicien anglais Louis
signe et la masse du volume d'air : Harold Gray (1905–1965) : 1 Gy = 100 rads.
X = dQ/dm
L'unité d'exposition dans le système international était notée 4.5. Kerma

C/kg (coulomb/kilogramme). La dose absorbée telle qu'elle est définie ne traduit pas totale-
L'unité spécifique retenue a été le « roentgen » notée ment les phénomènes produits par les photons, car une partie
R (1 R = 2,58.10− 4 C/kg). de l'énergie est « emportée » par les électrons secondaires.
La reconnaissance du roentgen a expiré le 31 décembre 1985. Le kerma (kinetic energy released in material), introduit en
1962, a eu pour vocation d'intégrer le transfert d'énergie
Pour en savoir plus cinétique aux électrons du milieu.
Le coulomb par kilogramme est l'unité de mesure de l'exposi-
tion telle que la charge de tous les ions d'un même signe, pro- Définition
duits dans une masse d'air de 1 kilogramme, est égale en valeur Le kerma est défini comme étant le rapport entre la somme
absolue à 1 coulomb.
des énergies cinétiques initiales de toutes les particules char-
gées mises en mouvement par unité de masse :
La notion d'exposition n'est plus significative quand les pho- K = dEtr/dm
tons ont des énergies élevées, car le parcours des électrons
secondaires est plus long et dépasse le volume d'air. C'est
pourquoi elle ne doit plus être utilisée. L'unité de kerma est le gray (1 Gy = 1 J/kg).
La notion « d'exposition » perdure simplement pour expri- La relation entre dose absorbée et kerma peut être établie
mer le fait d'être soumis à des rayonnements ionisants. par calculs.
4.4. Dose absorbée 4.6. Dose équivalente

En 1953, l'ICRU a introduit la notion beaucoup plus perti- Jusqu'ici, la qualité du rayonnement n'a pas été prise en compte ;
nente de dose absorbée (voir tableau 14.1). On définit main- or les phénomènes physiques et la densité de dépôt d'énergie
tenant la dose reçue par l'énergie mesurée en joules par dans la matière sont directement liés à la nature du rayonne-
unité de masse, quel que soit le rayonnement incident. ment. C'est pourquoi la CIPR a introduit des facteurs de pon-
Lorsqu'ils rencontrent la matière, les rayonnements ionisants dération de la dose. L'objectif est de pouvoir prévoir les effets
entrent en collision avec les atomes qui la constituent (voir biologiques, plus ou moins gravissimes selon le rayonnement.
figure 14.3). Au cours de ces interactions, ils déposent une (Par exemple, l'irradiation à une dose de 1 gray n'a pas les
partie ou toute leur énergie. mêmes conséquences, ou ne présente pas les mêmes risques,
selon qu'il s'agisse de particules α ou de rayons X.)
Anciennement noté Q (comme facteur de qualité), le fac-
Définition
La dose absorbée est définie comme étant le rapport entre teur de pondération qui tient compte du rayonnement est
l'énergie communiquée par le rayonnement incident à la noté WR depuis 1990 (CIPR 60).
matière par unité de masse : Les valeurs de WR sont attribuées en prenant en compte la
D = dΣ/dm nocivité du rayonnement en question et le risque d'effet sto-
où dΣ est l'énergie moyenne communiquée par le rayonne- chastique induit par de faibles doses (tableau 14.3).
ment ionisant à la matière dans un élément de volume et dm À noter le cas particulier des neutrons pour lesquels les fac-
est la masse de la matière contenue dans cet élément de teurs de pondération WR ont été revus en 1990 (tableau 14.4).
volume. Décret no 2007-1582 du 7 novembre 2007 (Code de Ces valeurs permettent de passer de la dose absorbée à la
la santé publique : www.legifrance.gouv.fr).
dose équivalente par simple calcul.
448
Radioprotection
Définition 4.7. Dose efficace

La dose équivalente est définie comme étant le produit de la La dose efficace est une grandeur physique mesurant l'im-
dose absorbée et du facteur de correction WR qui prend en pact d'une irradiation sur des tissus biologiques.
compte le rayonnement incident et sa capacité à produire La radioprotection concernant essentiellement l'organisme
des effets néfastes : humain, et du fait que chaque tissu à sa propre radiosensibi-
H = D × WR lité, l'intérêt d'un facteur de pondération prenant en compte
la nature du tissu irradié s'est également imposé. Selon le
La dose équivalente s'exprime toujours en joules par kilo- modèle précédent, ce facteur noté WT aura différentes
gramme ; mais le nom spécifique retenu dans le système valeurs selon la sensibilité du tissu (tableau 14.5), celles-ci
international est le sievert en mémoire du physicien suédois sont évolutives et les nouvelles recommandations ont intro-
Rolf Maximilian Sievert (1896–1966) qui a énormément duit quelques changements (tableau 14.6).
œuvré pour la radioprotection et la dosimétrie clinique.
Définition
Pour en savoir plus La dose efficace est définie comme étant la somme des doses
R.M. Sievert a participé aux créations des premières commis- équivalentes délivrée à chaque organe pondérée du facteur
sions internationales de radioprotection. Dans les années WT qui tient compte de la vulnérabilité des tissus :
1930, il a orienté ses études sur les effets biologiques liés aux E = ΣH × WT
radiations en comparant l'exposition aux faibles doses des
radiologues à l'exposition naturelle.
Dans la continuité des premières unités (le rad) et afin de rap- L'unité de la dose efficace est également le Sievert, et peut
porter les effets des rayonnements sur l'homme, on a d'abord s'exprimer en joules/kilogramme.
parlé « d'équivalent de dose » exprimé en rem (rad equivalent
man) avec 1 Sv = 100 rem. 4.8. Dose efficace engagée
La dose efficace engagée est une grandeur physique qui
prend en compte l'impact d'une exposition interne à un
Tableau 14.3 Valeurs du facteur de pondération selon les rayonnement ionisant.
rayonnements. Ce calcul intègre le fait qu'un radionucléide introduit dans
WR = 1 WR = 5 WR = 10 WR = 20 l'organisme par inhalation, ingestion ou voie percutanée, est
Photons : Neutrons : Neutrons : Particules α à l'origine d'une irradiation interne prolongée, et que les
toutes énergies énergie énergie Noyaux lourds effets biologiques sont liés à la durée de la présence du radio-
< 10 keV > 10 keV nucléide dans l'organisme.
énergie < 100 keV
> 20 MeV énergie Tableau 14.4 Valeurs du facteur de pondération selon l'énergie
Électrons : Protons : > 2 MeV Neutrons : des neutrons.
toutes énergies énergie < 20 MeV énergie Énergie < 10 keV < 100 keV < 2 MeV < 20 MeV > 20 MeV
> 2 MeV > 100 keV
WR 5 10 20 10 5
< 2 MeV
Tableau 14.5 Valeurs du facteur de pondération WT, selon les recommandations CIPR 60 (1990).
Valeurs WT WT = 0,20 WT = 0,12 WT = 0,05 WT = 0,01 WT = 0,05 WT = 1
Gonades Moelle osseuse Vessie Peau Autres tissus Corps entier
Côlon Seins Surface des os
Tissus
Poumons Foie
et organes
Estomac Œsophage
Thyroïde
Bilan (0,20 × 1) + (0,12 × 4) + (0,05 × 5) + (0,01 × 2) + (0,05 × 1) = 1
Tableau 14.6 Valeurs du facteur de pondération WT, selon les recommandations CIPR 103 (2007).
Valeurs WT WT = 0,12 WT = 0,08 WT = 0,04 WT = 0,01 WT = 0,012 WT = 1
Moelle osseuse Gonades Vessie Peau Autres tissus Corps entier
Côlon Foie Surface des os
Poumons Œsophage Glandes
Tissus et organes
salivaires
Estomac Thyroïde Cerveau
Sein
Bilan (0,12 × 5) + (0,08 × 1) + (0,04 × 4) + (0,01 × 4) + (0,12 × 1) = 1
449
Radioprotection
Pour plus de précisions La dose équivalente (St) et la dose efficace collective (S) cor-
Dans le cas d'une exposition interne, due à l'intégration de
respondent respectivement à la dose équivalente moyenne
substance radioactive, l'irradiation corporelle va diminuer pro- ou à la dose efficace moyenne d'un groupe, multipliée par le
gressivement, elle va dépendre de : nombre de personnes dans le groupe. Si la dose de chaque
– la décroissance radioactive déterminée par la période spéci- individu est connue, la dose collective est la somme des
fique des radioéléments introduits (Tr : temps nécessaire à la doses individuelles sur une période donnée.
désintégration de la moitié des noyaux) ; L'unité de la dose collective est l'homme sievert. La notion
– la décroissance biologique déterminée par l'élimination du radio-
nucléide par l'organisme selon les voies excrétrices (Tb : temps
de dose collective est particulièrement adaptée à la radio-
nécessaire à l'élimination de la moitié de la radioactivité). protection des travailleurs.
De manière globale, on utilise la notion de période effective
qui correspond au temps nécessaire pour diminuer d'un fac-
teur 2 la radioactivité d'un radioélément introduit dans l'orga- 5. Réglementation et normes
nisme : Te = Tr × Tb/Tr + Tb.
Le risque d'exposition aux rayonnements ionisants ne peut
être totalement éliminé puisqu'il y a l'exposition naturelle à
Afin d'évaluer les risques que représente une contamination
laquelle on ne peut se soustraire et celle liée à l'activité
interne, il faut évaluer la répartition des radionucléides dans
humaine devenue nécessaire. En revanche, sachant que les
l'organisme et les effets de l'irradiation engagée au moyen de
risques pour la santé de l'homme en cas d'exposition (même
fonctions mathématiques.
aux faibles doses) sont réels, toute exposition, si elle ne peut
La dose efficace engagée E(t) est la somme des doses équiva-
être évitée, doit être maîtrisée et contrôlée.
lentes H(t) engagées.
Les institutions vont donc s'attacher d'abord à évaluer le
La dose équivalente engagée est l'intégrale sur le temps du
risque, puis à mettre en place la réglementation par l'inter-
débit de dose équivalente au tissu ou un organe particulier,
médiaire de textes législatifs et de normes permettant de
reçu par un individu à la suite de l'incorporation de matière
limiter l'exposition et organiser la surveillance des
radioactive où (t) est le temps d'intégration en années
personnes.
(50 ans pour les adultes et jusqu'à l'âge de 70 ans pour les
enfants).
L'unité de dose engagée est le sievert. 5.1. Quelle est l'importance de l'irradiation
médicale ?
4.9. Dose efficace collective Différentes publications, portant sur l'irradiation de l'homme
Notion très importante en radioprotection, elle permet dans son environnement, convergent sur un point : l'exposi-
d'estimer le risque encouru par l'ensemble d'une population médicale est la principale source d'exposition artifi-
tion exposée. cielle (figure 14.4).
Figure 14.4 Importance des différentes sources d'exposition pour l'homme.
450
Radioprotection
Le nombre d'examens radiologiques pratiqués dans le R. 4451-11 du Code du travail). Sur la base de ces analyses,
monde a pratiquement triplé en 15 ans. L'exposition médi- l'employeur procède au classement radiologique du
cale a induit une augmentation de près de 50 % de la dose travailleur :
moyenne annuelle reçue par habitant (de 0,83 mSv à 1,3 mSv – catégorie A ou personnes les plus exposées qui, dans les
entre 2002 et 2007) ; les examens de scanographie repré- conditions normales de leur travail, sont susceptibles de
sentent 10 % des actes réalisés et 58 % de la dose délivrée à la recevoir une dose supérieure à 6 mSv/an ou 3/10e d'une
population. des limites annuelles d'exposition. Les femmes enceintes
À partir de ce constat, on peut comprendre les campagnes ou allaitantes, ainsi que les travailleurs de moins de 18 ans
de sensibilisation et la mobilisation des pouvoirs publics ne peuvent relever de cette catégorie ;
pour le respect de la réglementation en matière de radiopro- – catégorie B ou travailleurs moins exposés qui ne relèvent
tection, notamment par rapport à la radioprotection des pas de la catégorie A, car les conditions de travail sont
patients. telles qu'elles ne peuvent pas entraîner le dépassement de
La médecine est également le secteur dans lequel on observe 3/10e d'une des limites annuelles d'exposition.
régulièrement les plus fortes expositions professionnelles, Dès lors qu'il est classé en catégorie A ou B, le travailleur
bien que leur nombre soit en diminution (tableau 14.7). bénéficie d'un suivi dosimétrique individuel et d'une surveil-
lance médicale renforcée.
5.2. Quelles normes en cas de risque Le public comporte toutes les personnes non particulière-
d'exposition ? ment exposées.
L'objectif est de définir des niveaux de doses limites tels
Doses limites
que le risque d'apparition de cancer suite à une irradiation
ne dépasse pas le risque naturel de développer un cancer. La Les limites de doses sont définies à la fois par catégories de
CIPR fonde ses recommandations sur des évaluations de personnes et pour les organes sensibles plus directement
risque provenant de plusieurs sources, mais surtout sur des concernés lors d'une exposition (tableau 14.8).
études épidémiologiques.
Ces limites ne s'appliqueront ni à l'exposition naturelle, ni 5.3. Comment gérer le risque professionnel ?
aux expositions médicales. En effet, il n'a jamais été démon- Quel que soit le risque dans le travail, la sécurité des per-
tré que le risque d'apparition de cancer était plus important sonnes repose avant tout sur l'organisation du travail et la
dans les régions où le taux de radioactivité est au-dessus de formation du personnel. Pour ce qui concerne la radiopro-
la moyenne et pour les expositions médicales, le bénéfice tection, le balisage des zones à risque est une des premières
l'emporte sur le risque. En revanche, ces limites seront mesures de prévention face au risque d'exposition. Le suivi
modulées selon trois catégories de personnes. régulier et bien encadré des personnes travaillant dans les
différentes zones viendra renforcer cette mesure.
Catégories de personnes
À des fins de mise en place de la surveillance de l'exposition Zonage radiologique
du travailleur, l'employeur procède à une analyse des postes La délimitation de zones de travail autour de toute installation
de travail qui est renouvelée périodiquement et qui doit radiologique est obligatoire et codifiée, elle est réalisée au moyen
comprendre une étude dosimétrique de ces postes (article de signalétiques de couleurs bien visibles (figure 14.5). Ce
Tableau 14.7 Répartition des expositions professionnelles par intervalle de dose efficace (en mSv).
Nombre de
Secteur
personnes < Seuil E<1 1<E<6 6 < E < 15 15 < E < 20 E > 20
d'activité
suivies
Activités 222 975 180 897 39 066 2 750 250 6 6
médicales
et vétérinaires
Industrie 68 509 47 287 14 416 5 938 865 2 1
nucléaire
Source : IRSN 2013.
Tableau 14.8 Limites de doses définies par la réglementation (www.legifrance.gouv.fr).

Limites de doses Corps entier Peau Extrémités Cristallin
Catégorie A 20 mSv/12 mois 500 mSv/12 mois 500 mSv/12 mois 20 mSv/12 mois
Catégorie B 6 mSv/12 mois 150 mSv/12 mois 150 mSv/12 mois 50 mSv/12 mois
Travailleurs 16–18 ans 6 mSv/12 mois 150 mSv/12 mois 150 mSv/12 mois 20 mSv/12 mois
Femmes enceintes 1 mSv/grossesse (de la déclaration jusqu'à l'accouchement)/fœtus
Grand public 1 mSv/12 mois 50 mSv/12 mois 15 mSv/12 mois
451
Radioprotection
Suivi et surveillance
Les travailleurs classés ne peuvent exercer qu'à condition de :
– être en possession d'un certificat médical spécifiant l'ab-
sence d'inaptitude ;
– se présenter aux visites médicales périodiques (au mini-
mum une fois par an) ;
– faire l'objet d'une surveillance individuelle des
expositions.
La surveillance individuelle des expositions est réalisée grâce
aux mesures effectuées à l'aide de dosimètres qui doivent
être adaptés aux conditions d'exposition.
La dosimétrie passive consiste à porter un dosimètre :
– personnel ;
– durant toute la durée du travail, sur une période définie
(1 mois pour les travailleurs de catégorie A, 3 mois pour les
travailleurs de catégorie B) ;
Figure 14.5 Signalisation de la salle de radiologie dans le couloir du – capable de mesurer des doses à partir de 0,10 mSv quel
service. que soit le rayonnement ;
– utilisé pour une mesure en temps différé ;
alisage permet la maîtrise de la circulation des personnes dans
b – utilisant différentes technologies : films photographiques
les zones à risque, en réservant l'accès aux personnes habilitées. remplacés progressivement par les technologies TLD
Le décret no 2010-750 du 2 juillet 2010 du Code de la Santé (thermo luminescent dosimeter) ou OSL (optically stimula-
publique indique que : ted luminescence) ;
« Après avoir procédé à une évaluation des risques et recueilli – placé au niveau de la poitrine pour les mesures corps
l'avis de la personne compétente en radioprotection, l'em- entiers (sous les équipements de protection) ;
ployeur détenteur, à quelque titre que ce soit, d'une source – complété de dosimètres d'extrémités (doigt, poignet)
de rayonnements ionisants délimite : lorsque l'exposition est inhomogène.
1° Une zone surveillée, dès lors que les travailleurs sont sus- La dosimétrie active (ou opérationnelle) consiste à porter un
ceptibles de recevoir, dans les conditions normales de travail, dosimètre :
une dose efficace dépassant 1 mSv par an ou bien une dose – individuel ;
équivalente dépassant un dixième de l'une des limites fixées – activé au cours de la durée d'une « opération » ;
à l'article R. 4451-13 ; – électronique avec écran d'affichage ;
2° Une zone contrôlée dès lors que les travailleurs sont sus- – avec alarme sonore ou visuelle : le travailleur est informé
ceptibles de recevoir, dans les conditions normales de travail, en temps réel de la dose reçue pour une activité ; il peut
une dose efficace de 6 mSv par an ou bien une dose équiva- ainsi optimiser sa pratique ;
lente dépassant trois dixièmes de l'une des limites fixées à – à lecture immédiate (les résultats étant périodiquement
l'article R. 4451-13. » transmis au fichier central SISERI de l'Institut national de
Les nouvelles dispositions concernant le zonage conduisent recherche et de sécurité ou INRS).
en radiologie conventionnelle à :
– évaluer le risque en tenant compte de l'activité réelle réali- Pour en savoir plus
sée et définir un zonage adapté : zone surveillée, zone Le système d'information de la surveillance de l'exposition aux
contrôlée, zone spécialement réglementée ; rayonnements ionisants (SISERI) a été mis en place par l'IRSN
– hiérarchiser le risque en fonction des domaines d'activité dans un but de centralisation, de consolidation et de conserva-
et des équipements radiologiques ; tion de l'ensemble des résultats des mesures individuelles de
– introduire les concepts de zone contrôlée jaune ou orange, l'exposition des travailleurs en vue de les exploiter à des fins
statistiques ou épidémiologiques. Ces résultats sont également
de dimensions très variables selon l'activité radiologique ; restitués sous certaines conditions aux médecins du travail et
– mettre en œuvre une meilleure signalétique et informa- aux personnes compétentes en radioprotection, afin d'optimi-
tion du risque aux accès des salles de radiologie. ser la surveillance médicale et la radioprotection des travail-
leurs (http://www.siseri.com).
Cas particulier des femmes

Pour la femme enceinte, il n'y a pas de retrait systématique du 6. En pratique
poste, mais elle ne peut être affectée en catégorie A. L'exposition
du fœtus ne doit pas dépasser 1 mSv entre la déclaration au Le manipulateur dans sa pratique professionnelle est en per-
médecin du travail et l'accouchement. manence confronté au problème de la radioprotection. Il doit
Les femmes qui allaitent ne peuvent être affectées à des postes appliquer les mesures spécifiques à sa spécialité (radiologie,
comportant un risque d'exposition interne.
radiothérapie, médecine nucléaire) afin de limiter l'exposi-
452
Radioprotection
tion des personnels et des patients, mais il ne doit pas perdre 6.1. Trois règles de base
de vue les règles de base incontournables. Ces règles sont Distance
transversales, elles concernent l'organisation des locaux et du
travail en général. Il sait que la formation, l'implication et la La protection est d'abord assurée par la distance : toute per-
communication lui permettront d'optimiser sa pratique dans sonne non classée (a priori non formée) restera « éloignée » des
ce domaine. sources d'irradiation, grâce à la conception des locaux et au
La nomination d'une personne compétente en radioprotec- zonage ; les personnes affectées aux travaux utilisant les rayon-
tion (PCR) est une obligation réglementaire du Code du tra- nements ionisants (donc régulièrement formées) intégreront,
vail (article R. 4456-1) pour tout établissement détenant ou autant que possible, la notion d'éloignement de la source de
manipulant des sources de rayonnement ionisant. Depuis la rayonnements (par l'utilisation de pinces longues, par le réglage
création de la fonction de PCR en 1967, la réglementation a de paramètres liés à la distance, par la vigilance).
pris en compte l'évolution des missions sur le terrain.
Dans l'air, un faisceau de photons ne subit pratiquement pas
Pour en savoir plus d'interaction, le nombre N traversant une unité de surface est
conservé mais, à cause de la forme pyramidale du faisceau, la
Personne compétente en radioprotection (lexique ASN) : fluence énergétique diminue lorsqu'on s'éloigne de la source.
« La personne compétente en radioprotection (PCR) est dési- La dose diminue suivant la règle de l'inverse du carré de la dis-
gnée par l'employeur des personnes soumises à des rayonne- tance (quand la distance double, la dose est divisée par quatre).
ments ionisants dans le cadre de leur travail. Sous la Il est recommandé de profiter de cette règle en se plaçant tou-
responsabilité de l'employeur, la PCR participe à l'élaboration jours le plus loin possible de la source d'irradiation.
du dossier de déclaration ou d'autorisation, évalue la nature
et l'ampleur des risques auxquels sont confrontés les travail-
leurs et l'organisation de la radioprotection (participation aux Interposition d'écrans
analyses de postes de travail, à la définition des objectifs de
dose, à la délimitation des zones réglementées, à la vérifica- Lorsqu'on ne peut pas s'éloigner, l'interposition d'écrans
tion de la pertinence des mesures de protection mises en adaptés à l'activité d'une source radioactive ou à la nature et
œuvre…). La PCR réalise les contrôles internes de radiopro- à l'énergie du rayonnement représente le deuxième rempart
tection et le suivi de la réalisation des contrôles externes de possible, l'objectif étant d'absorber tout ou la plus grande
radioprotection par un organisme agréé. Elle surveille la
partie du rayonnement.
radioprotection des travailleurs (mise en place et suivi d'une
dosimétrie adaptée à l'exposition des travailleurs sur pres- Les murs en béton très épais ou enrichis de matériaux au
cription de la médecine du travail). Enfin, la PCR participe à la numéro atomique élevé, les portes plombées, les enceintes
définition et à la mise en œuvre de la formation à la sécurité de confinement, les conteneurs pour les substances radioac-
des travailleurs pour ce qui concerne leur radioprotection et tives, les paravents plombés (figure 14.6A), les tabliers plom-
participe à la gestion des dépassements des valeurs limites bés (figure 14.6B), etc. sont autant de dispositifs s'avérant
d'exposition des travailleurs. »
efficaces en radioprotection.
Figure 14.6 Manipulatrices au scanner protégées par la vitre plombée (A). Tablier plombé porté en salle de radiologie par le personnel
soignant (B).
453
Radioprotection
Pour plus de précisions nisme agrée, aura un statut de référent ; elle sera capable de
Pour un matériau donné, le plomb par exemple, et pour un fais-
recenser les situations à risque, d'œuvrer pour l'optimisation
ceau de photons d'énergie donnée, on peut définir l'épaisseur des pratiques, d'être l'intermédiaire entre les différentes
qui permet d'atténuer le faisceau de moitié. Cette épaisseur est instances.
appelée « couche de demi-atténuation » (CDA).
Il n'existe pas de couche d'arrêt total du rayonnement, mais il Contrôles de qualité
suffit de multiplier les couches de demi-atténuation pour arri- Selon la réglementation tout employeur est chargé d'organi-
ver à une dose négligeable. L'épaisseur de l'écran est fonction ser des contrôles portant sur :
du coefficient massique d'atténuation, lié lui-même au numéro
– l'environnement (contrôle d'ambiance, contrôle des
atomique de l'élément utilisé comme écran.
Par exemple, un tablier de 0,5 mm de plomb arrêtera plus de locaux) ;
rayons X qu'un tablier de 0,25 mm, mais le choix se fera évi- – la conformité des installations et le fonctionnement des
demment en fonction de l'énergie, un tablier de 0,25 mm peut appareillages ;
suffire s'il s'agit d'arrêter des rayons X de basse énergie – l'efficacité et la performance des protections ;
(< 40 keV). Il faut préciser qu'au-delà de 100 keV, le tablier – le respect des procédures et des consignes de sécurité.
plombé peut aussi s'avérer inefficace (à discuter avec la per-
Les contrôles sont effectués par l'INRS ou par un organisme
sonne compétente en radiophysique médicale).
agréé au rythme annuel pour la plupart.
Une liste de contrôles se rapportant aux spécificités des ins-
Réduction du temps d'exposition tallations doit être effectuée ; elle implique l'employeur, la
Lorsqu'on ne peut pas s'éloigner et que l'interposition personne spécialisée en radiophysique médicale et la per-
d'écrans se complique, le dernier recours est de réduire le sonne compétente en radioprotection ainsi que les autorités
temps d'exposition. administratives.
La réduction de la durée de l'exposition peut être obtenue En pratique, les contrôles sont divisés en :
de manière significative si les gestes à accomplir sont parfai- – contrôles externes : obligatoirement réalisés par l'IRSN ou
tement préparés et maîtrisés d'une part et si l'opération est par un organisme agréé ;
effectuée en collaboration d'autre part. – contrôles internes : réalisés sous la responsabilité du chef
d'établissement soit par la personne ou le service compé-
Pour plus de précisions tent en radioprotection, soit par les organismes en charge
La dose reçue par une personne exposée aux rayonnements des contrôles externes précités.
ionisants augmente lorsque la durée de l'exposition augmente Les contrôles externes et internes font l'objet de rapports
(principe appliqué en radiothérapie ou curiethérapie). écrits, mentionnant la date, la nature et la localisation
Le débit de dose s'exprime en grays par minute ou par heure des contrôles, les noms et qualités de la ou des personnes
mais à débit constant, le fait d'augmenter la durée de l'irradia-
tion augmente inévitablement la dose et on obtient un effet
les ayant effectués ainsi que les éventuelles non-confor-
cumulatif même aux faibles doses. mités relevées.
Ces rapports sont transmis au titulaire de l'autorisation ou
au déclarant de l'installation contrôlée ainsi qu'au chef d'éta-
6.2. Mesures complémentaires blissement. Ils sont conservés par ce dernier pendant une
Les différentes recommandations et les textes législatifs se durée de 10 ans.
rapportant à la radioprotection intègrent au fur et à mesure Le chef d'établissement tient ces rapports à disposition des
des notions simples, mais déterminantes pour optimiser les agents de contrôle compétents et du comité d'hygiène, de
pratiques et limiter les expositions. sécurité et des conditions de travail ou, à défaut, des délé-
gués du personnel (extrait de l'arrêté du 26 octobre 2005).
Formation du personnel
Tous les personnels de catégorie A suivent une formation Pratique professionnelle
initiale en radioprotection qui leur fait prendre conscience Les spécialités médicales font l'objet de mesures impliquant
du risque et leur enseigne les règles et les pratiques adaptées directement les manipulateurs :
à la spécialité exercée (radiologie, radiothérapie, médecine – la mise en place des niveaux de référence diagnostiques
nucléaire, industrie). Ils doivent être capables d'analyser fixant, pour les examens exposant aux rayonnements ioni-
une situation, mais aussi être disposés à la communication sants les plus courants et/ou les plus irradiants, les valeurs
interservices. de dose pour la radiologie et les activités administrées
La formation continue doit être envisagée par l'employeur pour la médecine nucléaire ;
(au rythme de 3 ans pour la radioprotection des travailleurs, – la feuille de route des mesures nationales pour la radiothé-
10 ans pour la radioprotection des patients). rapie comportant 32 mesures, présentées le jeudi
La réglementation prévoit également pour chaque établisse- 29 novembre 2007, par la ministre de la Santé Mme
ment la présence d'une personne compétente en radio- Roseline Bachelot, suite aux accidents de radiothérapie
protection (PCR) désignée par l'employeur. La PCR, qui aura d'Épinal et Toulouse, particulièrement axées sur la sécurité
suivi une formation complémentaire dispensée par un orga- des traitements.
454
Radioprotection
Pour plus de précisions Bibliographie des chapitres 9 à 14

– Arrêté du 26 octobre 2005 définissant les modalités de Autorité de sûreté nucléaire (ASN). La réglementation - Le guide
contrôle de radioprotection en application des articles « Inondations » – La dose au patient. mars 2014. revue Contrôle no 197.
R. 231-84 du Code du travail et R. 1333-44 du Code de la Galle P, Paulin R. Biophysique 1. Radiobiologie, radiopathologie. Paris :
santé publique. Masson ; 1991.
– Arrêté du 19 novembre 2004 relatif à la formation, aux mis- General Electric CGR Europe. Descriptif technique Saturne ; 1990.
sions et aux conditions d'intervention de la personne spécia- Guillet JP. Abrégé de physique radiothérapique – La téléthérapie.
lisée en radiophysique médicale. Sauramps Médical ; 1994.
– Arrêté du 12 février 2004 relatif aux niveaux de référence Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN). Rapport, exposi-
diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire. tion professionnelle aux rayonnements ionisants en France : bilan ; 2013.
– Mesures nationales pour la radiothérapie, 29 novembre Lartigau E. La radiothérapie oncologique : concepts, techniques et
2007 : feuille de route des mesures nationales pour la radio- applications cliniques. Société française du cancer/John Libbey
thérapie, réalisée conjointement par le ministère de la Santé, Eurotext ; 2009.
de la Jeunesse et des Sports, l'Institut national du cancer Mazeron JJ, Maugis A, Barret C, Mornex F. Techniques d'irradiation des
(INCa), l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN), l'Agence fran- Cancers. Paris : Maloine ; 2005.
çaise de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), Michel-Langlet P, Raoul Y, Martin D. Oncologie radiothérapique. Paris :
l'Institut de veille sanitaire (InVS) et la Société française de Masson ; 1996.
radiothérapie oncologique (SFRO). Siemens Division Médicale. Les accélérateurs de particules linéaires,
Mevatron, Primus. 2001.
455
Glossaire
Français Anglais contrast signal sur bruit contrast to noise ratio
accélérateur linéaire médical medical linear accelerator contraste de phase phase contraste
aimant permanent permanent magnet convertisseur analogique analogic digital converter (ADC)
numérique
aimant supraconducteur superconducting magnet
correction d'atténuation attenuation correction
amplificateur de brillance image intensifer
couple écran-film screen-film radiography
angiographie par temps de vol time of flight angiography
(TOF-MRI) décroissance decay
angle de bascule flip angle (FA) demie-vie half life
anode tournante rotating anode déplacement chimique chemical shift
antenne émettrice transmit coil diffusé Compton Compton scatter
antenne réceptrice receiver coil distance source–axe (DSA) source axis distance (SAD)
arceau mobile C-arm distance source–peau (DSP) source skin dstance (SSD), source
surface distance (SSD)
arcthérapie dynamique intensity modulated arc therapy
modulée (IMAT) domaine de Fourier K space
artéfact d'angle magique magic angle artefact Doppler couleur color flow Doppler
artéfact d'excitation croisée cross-excitation artifact Doppler puissance power Doppler
artéfact de cible ring artifact dose absorbée absorbed dose
artéfact de déplacement chemical shift artifact dose efficace effective dose

chimique dose équivalente equivalent dose
artéfact de durcissement de beam hardening artifact dosimétrie dosimetry
faisceau durcissement de faisceau beam hardening
artéfact de moulin à vent windmill artifact échantillonnage sampling
artefact de mouvements motion artifact échelle de gris gray scale
artéfact de repliement aliasing artifact, wraparound écho de gradient gradient echo pulse sequence
artifact
écho de gradient rapide fast gradient echo
artéfact de susceptibilité susceptibility artifact
écho de spin spin echo(SE)
magnétique
écho de spin rapide fast (tirbo) spin echo
artéfact de volume partiel partiel volume effect (artifact)
échographie sonography
artéfatcs de mouvements motion artifacts
écran radioluminescent à computed radiography (CR)
bagues collectrices slip rings
mémoire
bande passante Bandwidth (BW)
effet de volume partiel partial volume effects
bobines de gradient gradient coils
effet photoélectrique photoelectric effect
bobines de shim shim coils
effets déterministes deterministic effects
capteur plan flat panel detector (FPD)
efficacité de détection detective quantum efficiency
champ magnétique magnetic fields quantique (EDQ) (DQE)
chimiothérapie chemotherapy faisceau de particules particle beam
cible target fenêtrage windowing
codage de fréquence frequency encoding fenêtre (centre) window level (WL)
codage de phase phase encoding fenêtre (largeur) window width (WW)
coefficient d'atténuation attenuation cefficients filtre de convolution convolution kernel
coefficient de diffusion apparent apparent diffusion coefficient (ADC) filtre de rampe rampe filter
collimateur multilames multileaf collimator (MLC) filtre en coin wedge filter
collimateur sténopé pinhole collimator filtre papillon bowtie filter
collimateurs de faisceau cone beam collimators filtre passe-bas low pass filter
coloscopie virtuelle virtual coloscopy filtre passe-haut high pass filter

457
Glossaire
 Français Anglais post-traitement postprocessing

fonction de dispersion d'un point spread function praticien hospitalier hospital practioner
point prise de contraste contrast enhancement
foyer optique focal spot projection d'intensité maximale maximal intensity projection
foyer thermique thermal spot protections plombées X-ray protective shields
fréquence d'échantillonnage sampling frequency radicaux libres free radicals
fréquence de précession precessional frequency radiobiologie radiobiology
fréquence spatiale spatial frequency radiologie interventionnelle interventional radiology
générateur haute fréquence high-frequency X-ray generator radiolyse de l'eau water radiolysis
gradient de lecture readout gradient radioprotection radiosafety
gradient de phase phase gradient radiothérapie radiotherapy, radiation therapy,
gradient de sélection de coupe slice selection gradient radiation treatment
grille antidiffusante antiscattered grid radiothérapie externe external beam radiation thearpy
Hounsfield (échelle) Hounsfield scale radiothérapie guidée par l'image image guided radiation theray
Hounsfield (unité) Housfield unit, CT unit (IGRT)
image vue du faisceau Beam eye view (BEV) radiothérapie par modulation intensity-modulated radiation
d'intensité therapy (IMRT)
imagerie d'harmoniques harmonic imaging
radiothérapie peropératoire intraoperative radiation therapy
imagerie de combinaison compounding imaging (IORT)
imagerie de flux flow imaging radiotherapie stéréotaxique stereotactic radiosurgery,
imagerie de tenseur de diffusion diffusion tensor imaging (DTI) stereotactic body radiation therapy
imagerie fonctionnelle functional imaging radiation ionisante ionizing radiation
imagerie par résonance magnetique resonance imaging rapport signal sur bruit signal to noise ratio (SNR)
magnétique (IRM) (MRI) rayons X X rays
images fantômes ghost images RCMI (radiothérapie conforma- volumetric modulated arc
impédance acoustique acoustic impedance tionnelle avec modulation therapy (VMAT)
impulsion radiofréquence (RF) radiofrequency pulse d'intensité) rotationnelle
index de dose scanographique computed tomography dose reconstruction itérative iterative reconstruction (IR)
index rendu de surface surface rendering
interpolation linéaire linear interpolation rendu de volume volume rendering
inversion-récupération inversion recovery réseau phasé phased array
isocentre isocenter résonance magnétique nucléaire nuclear magnetic resonance
longueur d'onde wavelenghts rétrodiffusé backscatter
longueur du train d'écho echo train length (ETL) rétroprojection filtrée filtered backprojection (FBP)
manipulateur en électroradiolo- radiographer (UK), radiotechno- scanner X à faisceau conique Conebeam computed tomogra-
gie médicale (MER) logist (US) phy (CBCT)
médecin physician scanner X multicoupes multislice CT (MSCT)
médecine nucléaire nuclear medicine scanner X, scanographie computed tomography (CT)
mouvements browniens Brownien motion sonde échographique ultrasound transducters
niveaux de référence diagnos- diagnostic reference level source d'irradiation radiation source, irradiation
tiques (NRD) source
numérisation digitalization statif (de l'accélerateur linéaire gantry
ondes radiofréquence (RF) radiofrequency waves ou du scanner X)
peau skin stimulations nerveuses peripheral nerve stimulation
périphériques (PNS)
pénombre physique penombra
suréchantillonnage oversampling
phénomène d'entrée de coupe flow-related enhencement
(IRM) synchronisation cardiaque cardiac gating
photomultiplicateurs photomultiplier tubes synchronisation respiratoire respiratory gating
physicien physicist taux de comptage count-rate
plan de Fourier Fourier space, K-space temps d'acquisition acquisition time
planning de traitement treatment planning temps d'écho echo time (TE)
pondération (image) image weighted temps d'inversion inversion time (TI)
458
Glossaire
Français Anglais transfert linéaire d'énergie (TLE) linear energy transfer (LET)
temps de répétition repetition time (TR) transformée de Fourier Fourier transform
tenseur de diffusion diffusion tensor (imaging)(DTI) transformée de Radon radon transform
TEP par temps de vol time of flight PET volume clinique clinical target volume (CTV)
tomographie par émission postron emission tomography volume irradié irradiated volume (IV)
de positron (TEP) (PET) volume planifié planed volume
tomographie par émission single photon emission computed volume planifié d'irradiation planning target volume (PTV)
monophotonique (TEMP) tomoraphy (SPECT)
volume cible target volume
tomothérapie helical intensity-modulated
radiotherapy, tomotherapy volume traité treated volume (TV)
tractographie tractography volume tumoral gross tumor volume (GTV)
train d'échos echo train length
459

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Illustrations : Jean-Philippe Dillenseger

© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex

DRR digital reconstructed radiography

Rad Roentgen absorbed dose

UID unique identification number

1.1. Le signal et sa détection Signal bidimensionnel (2D)

Système de détection Représentation

Péllicule - Film photographique Film analogique

Photodiode - capteur CCD -... 01000101101110.....

Figure 1.1 Détection et représentation analogique et numérique d'un signal lumineux.

Electrocardiogramme Sirène d'ambulance Profil d'intensité

Amplitude Amplitude Amplitude

Temps Temps Distance

Figure 1.3 Une image est un signal bidimentionnel : I = f(x,y).

Signal non bruité Signal bruité

Image non bruitée Image bruitée

Fréquence d'échantillonnage (FE)

Figure 1.8 Échantillonage et règle de Nyquist-Shannon.

Image de référence Application d'une matrice 16 x 16 Image numérique

128 x 128 256 x 256 512 x 512

Figure 1.11 Visualisation du phénomène d'aliasing sur une image numérique.

2.2. Étape de quantification

arabes (0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Une base binaire n'utilise que

– 8 bits = 28 = 256 valeurs possibles pour un échantillon. de représenter 2n valeurs.

2 valeurs de quantification 4 valeurs de quantification 256 valeurs de quantification

Nombre à coder : 142

Qu'est-ce qu'un convertisseur analogique

Nombre décimal à numériser : 109 Nombre binaire : 01101101

Figure 1.17 Les étapes de la conversion analogique numérique : échantillonnage, quantification, codage.

Figure 1.18 Organisation des objets d'information DICOM (IOD).

2 valeurs de quantification 4 valeurs de quantification 256 valeurs de quantification

Tables de correspondances (LUT)

Figure 1.21 Couleurs artificielles et couleurs réelles.

Histogramme Histogramme Histogramme

Modification de la largeur de la fenêtre Modification du centre de la fenêtre

Figure 1.23 Application du fenêtrage en TDM.

Figure 1.26 Correspondance entre l'espace image et l'espace k.

Figure 1.28 Résultats de filtres qui éliminent une partie du spectre fréquentiel.

Figure 1.29 Résultats de filtres qui atténuent une partie du spectre fréquentiel.

Figure 1.30 Application d'un noyau de convolution sur une image matricielle.

Figure 1.31 Résultats sur l'image après l'application de filtres différents.

Figure 1.32 Principe filtres morphologiques de dilatation et d'érosion.

Figure 1.33 Applications des filtres morphologiques.

Figure 1.34 Notions de contraste et de rapport contraste sur bruit.

Figure 1.35 Scanner cérébrale de l'encéphale après application d'un filtre mou.

Figure 1.36 Exemples de calculs de contraste, de S/B et de C/B.

Figure 1.38 Méthodes permettant de quantifier la résolution spatiale.

Pour aller plus loin : méthode d'élaboration du tracé 5. La numérisation

Ce qui est acquis Représentation plane d'une coupe

Voxel = échantillon (Ny lignes x Nx colonnes) champ de vue (Fov)

IRM ORL Axiale T1

Taille du pixel : Taille du pixel :

IRM CAI Axiale T1

TDM Crâne Axiale

Filtre "mou" Filtre "mou"

IRM Epaule Sagittale T1

Temps d'acquisition : Temps d'acquisition :

Figure 1.43 Exemples d'éléments influençant la résolution en contraste de coupes radiologiques.

Figure 1.44 Images de souris et de fantôme obtenues sur un scanner X préclinique et clinique.