Guide Pratique Radioprotection-RayonsX

Radioprotection
Services utilisant les RX Guide pratique
Avec la collaboration de :
Charte thique des projets damlioration en organisation conduits par la MeaH

Lobjet des interventions de la MeaH est damliorer la qualit de la prise en charge des patients, de faon directe ou indirecte ainsi que les conditions de travail des professionnels dans le contexte de vie relle . Les tablissements sont volontaires et informs des modalits de collaboration. En accord avec la MeaH, les professionnels dcident des actions damlioration et les conduisent en veillant leur impact sur la qualit des soins. Les donnes utiles au projet sont recueillies par les tablissements avec le concours des consultants. La diffusion des donnes est anonyme. Sur accord de ltablissement, cet anonymat peut tre lev. Le financement des chantiers est assur sur fonds publics (Fond de Modernisation des tablissements de Sant Publics et Privs). La slection des consultants est ralise aprs appel doffres en application du Code des Marchs Publics. Les agents de la MeaH dclarent ne pas avoir de conflit dintrt avec les cabinets de conseil. Les documents produits sont relus par un comit de lecture interne la MeaH, incluant un mdecin si le thme impacte directement la prise en charge des patients. Dans un souci de qualit et dthique, chaque chantier fait lobjet dune valuation et dun rapport selon les recommandations de publication sur lamlioration de la qualit des soins.
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Radioprotection Guide pratique
Avant Propos
La radioprotection des travailleurs et des patients fait lobjet dune rglementation importante dans le code du travail et le code de la sant publique publique afin dassurer tout individu une protection optimale selon son statut. La lecture, linterprtation des textes et la mise en application sur le terrain par les quipes sont donc devenues essentielles. Cest dans ce sens que collgialement et sous limpulsion des travaux de la MeaH, lAutorit de Sret Nuclaire (ASN), lInstitut de Radioprotection et de Sret Nuclaire (IRSN) et la Socit Franaise de Physique Mdicale (SFPM) ont particip llaboration de ce guide pratique et la clarification des textes, des rles et responsabilits des acteurs. Si les textes rglementaires imposent aujourdhui aux quipes de se proccuper de la radioprotection, celle-ci ne sera effective quavec limplication de tous, de lensemble du personnel utilisant les rayonnements ionisants, mais aussi celle du chef dtablissement, des employeurs et du mdecin du travail.
Remerciements
La MeaH tient remercier pour leur contribution et le temps consacr : LAutorit de Sret Nuclaire (ASN) et la Direction des Rayonnements Ionisants et de la Sant, anime par JeanLuc GODET et son quipe notamment Messieurs Thierry KIFFEL, David KREMBEL, Coffi MEGNIGBETO, Benot SPITTLER et Marc VALERO, L'Institut de Radioprotection et de Sret nuclaire (IRSN) et lquipe de lUnit d'expertise en radioprotection mdicale (UEM) anime par Bernard AUBERT et son quipe notamment Madame Ccile ETARD et Messieurs Jean-Luc REHEL et Antoine TALBOT, La Socit Franaise de Physique Mdicale anime par Thierry SARRAZIN et reprsente par Ccile SALVAT, PSRPM, PCR au service de Radioprotection et Physique Mdicale de lAPHP-Lariboisire, Le Centre Hospitalier Dpartemental Vende La Roche sur Yon et le service dimagerie reprsent par Eric BODIN, cadre de sant, PCR, sans qui ce guide pratique naurait pas vu le jour ; il en a t le promoteur et le principal auteur et lui a donn son pragmatisme et son caractre accessible, La MeaH tient galement remercier les lecteurs qui nous ont fait parvenir leurs commentaires, leurs remarques, leurs suggestions qui ont permis lenrichissement de cette version, notamment les membres de lAssociation des Personnes Comptentes en Radioprotection de lAssistance Publique des Hpitaux de Paris (APCRAP), reprsente par Christian BARRET.
Sommaire
Avant Propos ............................................................ 4 Remerciements ......................................................... 5 1
1.1 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.4 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.5.5 1.5.6 1.6
Organisation de la radioprotection............... 8
Les organismes internationaux Les grands principes de la radioprotection Les organismes nationaux LAutorit de Sret Nuclaire (ASN) LInstitut de Radioprotection et de Sret Nuclaire (IRSN) Llaboration de la lgislation nationale Les acteurs et leur rle dans la rglementation Le chef dtablissement Lemployeur Le mdecin du travail La Personne Comptente en Radioprotection (PCR) La Personne Spcialise en Radiophysique Mdicale (PSRPM) Le CHSCT (Comit dHygine Scurit et des Conditions de Travail) Prparer et accompagner les contrles rglementaires Fiche action 8 9 10 10 12 12 13 13 13 14 15 16 16 17
2
2.1 2.2 2.3 2.4
Grandeurs et units..................................... 18
Les grandeurs dosimtriques Les grandeurs de radioprotection Lexposition aux rayonnements en France Lexposition dorigine mdicale 18 18 20 21
3
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
La radioprotection des travailleurs ............ 22

Evaluer les risques en ralisant une analyse de poste de travail Fiche action Effectuer un zonage radiologique dans son service - Arrt du 15 mai 2006 Fiche action La formation la radioprotection des travailleurs La surveillance mdicale Mettre en place une fiche dexposition par agent Fiche action Exemple de fiche dexposition aux rayonnements ionisants spcifique la radiologie Le dossier mdical Mettre en place une cellule de radioprotection Fiche action 24 26 29 30 31 33 35 35
4
4.1 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.5 4.6
La radioprotection des patients.................. 37

Le plan dorganisation de la physique mdicale Les dcisions Afssaps sur le contrle de qualit des dispositifs mdicaux Les grandeurs dosimtriques En radiologie En scanographie Les Niveaux de Rfrence Diagnostiques (NRD) Les NRD en dose dentre (De) chez ladulte Les NRD en dose dentre en pdiatrie Les NRD en scanographie chez ladulte Suivre en routine des indicateurs dexposition des patients Fiche action La formation la radioprotection des patients 38 39 40 40 42 43 44 44 45 45 48
5 6 7
Annexes ....................................................... 49 Glossaire ...................................................... 52 Rfrences et bibliographie........................ 53
1
1.1
Organisation de la radioprotection
Les organismes internationaux
Depuis 1955, le Comit scientifique des Nations Unies pour ltude des effets des rayonnements ionisants (UNSCEAR) runit des scientifiques reprsentant 21 tats. Il a t cr au sein de lONU pour valuer les niveaux et les effets de lexposition aux rayonnements ionisants et leurs consquences biologiques, sanitaires et environnementales. Son rle est dvaluer les tudes scientifiques publies sur la protection contre les rayonnements ionisants. Les rapports de l'UNSCEAR, publis tous les quatre cinq ans, constituent la somme exhaustive de milliers de rfrences bibliographiques. Ils servent de base aux travaux de la Commission Internationale de Protection Radiologique (CIPR).
*ICRU : International Commission on Radiation Units and Measurements AIEA : Agence Internationale de l'Energie Atomique OCDE/AEN: Organisation de coopration et de dveloppement conomiques / Agence pour l'nergie nuclaire OMS : Organisation mondiale de la Sant IRPA : International Radiation Protection Association FAO : Food and Agriculture Organization
La Commission Internationale de Protection Radiologique (CIPR), cre en 1928, regroupe des experts de plusieurs pays. Elle dite des recommandations en matire de
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radioprotection (incitatives mais non obligatoires) dont la Communaut europenne sest directement inspire pour rdiger notamment la directive europenne 96/29/Euratom, relative la protection sanitaire de la population et des travailleurs contre les rayonnements ionisants et la directive 97/43/Euratom relative la protection sanitaire des personnes contre les dangers des rayonnements ionisants lors dexpositions des fins mdicales. La commission comptente en matire de radioprotection de la Communaut Europenne a pour base juridique le trait EURATOM dont un objectif est dtablir des normes de base relatives la protection sanitaire de la population et des travailleurs contre les dangers rsultant des rayonnements ionisants. Depuis 1965, la communaut europenne a la possibilit de prendre des dcisions sous 3 formes : 1. Le rglement dont lapplication est obligatoire et immdiate. 1 2. Les directives , plus souples, qui permettent chaque pays de choisir les moyens de transposition dans le cadre dune loi ou de dcrets nationaux. 3. Les recommandations et avis tablis par un groupe dexpert. 1.2 Les grands principes de la radioprotection
La CIPR fait reposer son systme de radioprotection sur 3 principes non hirarchiss qui sappliquent simultanment. Cette ligne de conduite de la radioprotection sappelle le principe ALARA ("As Low As Reasonnably Achievable", soit
La directive 96/29/Euratom du 13 mai 1996 fixe les normes relatives la protection sanitaire de la population et des travailleurs contre les rayonnements ionisants. Elle sinspire des recommandations de la CIPR en raffirmant les 3 principes de justification, doptimisation et de limitation de dose. Elle abaisse la plupart des limites dexposition et dfinit les facteurs de pondration radiologiques Wr et Wt. La directive 97/43/Euratom du 30 juin 1997 concerne la protection des personnes contre les rayonnements ionisants lors de lexposition des fins mdicales effectue sous la responsabilit dun praticien. Toute nouvelle pratique radiologique doit tre justifie par les avantages quelle procure en regard du dtriment mdical ventuel et optimis. Il ny a pas de limites de doses pour les patients lors des expositions mdicales. Toutefois celles-ci doivent tre maintenues aussi basses que raisonnablement possible.
1
en franais "Exposition aussi basse que raisonnablement possible"). Cest l'un des principes de base de la protection contre les rayonnements ionisants qui sapplique aux expositions professionnelles, du public et des patients. Pour les travailleurs nous allons parler de justification, doptimisation et de limitation et, pour les patients, uniquement de justification et doptimisation. Ils sappliquent comme suit :
Principes Justification Optimisation Limitation Travailleurs Patients
1 - Le principe de justification L'utilisation de rayonnements ionisants doit tre justifie par des avantages conomiques, sociaux ou autres par rapport aux dommages sanitaires qu'ils sont susceptibles de provoquer ; 2 - Le principe d'optimisation Toutes les expositions doivent tre maintenues au niveau le plus faible raisonnablement possible, compte tenu des facteurs conomiques et sociaux ; 3 - Le principe de limitation des doses La somme des doses reues par une mme personne ne doit pas dpasser les limites rglementaires. Ce principe nest pas dclin pour les applications mdicales. 1.3 1.3.1 Les organismes nationaux LAutorit de Sret Nuclaire (ASN)
LASN assure, au nom de ltat, le contrle de la sret nuclaire et de la radioprotection en France pour protger les travailleurs, les patients, le public et lenvironnement des risques lis aux rayonnements ionisants. Elle contribue galement linformation des citoyens (www.asn.fr).
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Ses actions sont fixes par la loi n 2006-686 du 1 3 juin 2006 relative la transparence et la scurit en matire nuclaire (J.O n 136 du 14 juin 2006 page 8946) : Activit rgalienne : elle donne des avis sur les projets de textes rglementaires ayant trait la radioprotection et prend des dcisions techniques soumises lavis des ministres concerns ; Contrle le respect de la rglementation en matire de sret nuclaire et de radioprotection ; Participe l'information du public dans les domaines de sa comptence ; Est associe la gestion des situations d'urgence radiologique rsultant d'vnements de nature porter atteinte la sant des personnes et l'environnement par exposition aux rayonnements ionisants ; Procde des enqutes techniques en cas d'incident ou d'accident concernant une activit nuclaire.
Pour mener bien son action, lASN sappuie galement sur les contrles raliss par des organismes agrs pour raliser des contrles techniques de radioprotection. Elle reoit et exploite les dclarations dincident qui lui sont communiques par les exploitants dactivits nuclaires et par les employeurs de personnes susceptibles dtre exposes des activits nuclaires.
Guide ASN/DEU/03 de dclaration des vnements significatifs Domaine : radioprotection hors INB et TMR : Chemin daccs sur le site Internet : Autorit de sret nuclaire > Espace professionnels > La radioprotection > Formulaire de dclaration des vnements significatifs, hors INB et transport Principales dispositions rglementaires relatives la radioprotection : Chemin daccs sur le site Internet : Autorit de sret nuclaire > Espace Professionnels > La radioprotection > Recueils de textes rglementaires relatifs la radioprotection
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1.3.2
LInstitut de Radioprotection Nuclaire (IRSN)
et
de
Sret
LIRSN est un expert public en charge de lvaluation scientifique du risque nuclaire et radiologique cr par la loi du 9 mai 2001. Cet tablissement public caractre industriel et commercial est plac sous la tutelle des ministres chargs de lEnvironnement, de la Sant, de lIndustrie, de la Recherche et de la Dfense. Ses 3 grandes missions sont : Recherche et services dintrt public, incluant la contribution linformation du public ; Appui et concours techniques aux autorits publiques pour les activits vocation civile ou relevant de la dfense ; Prestations contractuelles dexpertises, dtudes, de mesures, pour le compte dorganismes publics ou privs.
Ladresse du site Internet de lIRSN est : www.irsn.org LIRSN met la disposition des professionnels de sant deux moyens de contact : Tl : 01 58 35 92 86 et mel : rpmed@irsn.fr. 1.4 Llaboration de la lgislation nationale
Depuis 2001, le code du travail et le code de la sant publique prennent en compte la totalit des activits qui comportent un risque, quil sagisse dapplications mdicales, industrielles ou de recherche ainsi que les rayonnements tels que par exemple lexposition au radon et aux rayonnements cosmiques. Le code de la sant publique rend obligatoire la formation la radioprotection des patients et la rduction de lexposition aux rayonnements dorigine artificielle.
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1.5 1.5.1
Les acteurs et leur rle dans la rglementation Le chef dtablissement
Les obligations du chef dtablissement et du titulaire de lautorisation dlivre au titre du code de la sant publique ou du dclarant sont de plusieurs ordres. En particulier il doit notamment : Effectuer la dclaration auprs de lASN (tout gnrateur de radiodiagnostic mdical ou dentaire) ou effectuer auprs de lASN la demande dautorisation pour les activits nuclaires (demande dautorisation pour lutilisation des scanners, des acclrateurs de particules, des sources scelles ou non scelles) ; Raliser les inventaires des sources et les transmettre lIRSN. Lemployeur
1.5.2
Lemployeur est responsable du respect des dispositions du code du travail, en particulier en matire dhygine et de scurit. Pour laider remplir cette mission, il peut tre assist par la personne comptente en radioprotection (PCR). Les obligations de lemployeur sont de plusieurs ordres : Il ralise les valuations des risques (annexes au document unique) et les analyses des postes de travail ; Il effectue le classement des travailleurs ; Il dlimite les zones contrles et surveilles ; Il ralise la signalisation des sources ; Il participe la protection des travailleurs en dfinissant les moyens de protection collective et individuelle ; Il dsigne la PCR aprs avis du CHSCT ; Il met en place une surveillance de lexposition individuelle ; Il met en place la surveillance mdicale du personnel expos ;
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Il peut contester la dcision daptitude ; Il peut avoir connaissance des rsultats de dosimtrie active ; Il prend en charge les examens mdicaux demands par le mdecin du travail ; Il est en relation avec le mdecin du travail, le CHSCT, les PCR ; Il veille lapplication du rglement intrieur ; Il suit et organise des actions de formation ; Il organise la radioprotection pour assurer la prvention des accidents ; Il est le responsable de la radioprotection ; Il ralise les inventaires des sources et transmet 1 fois par an la liste actualise des sources lIRSN ; Il suit et organise des actions de formation ; Il informe en cas de dpassement des limites, le CHSCT, linspecteur du travail, lASN ; Il gre et tudie les situations anormales. Le travailleur indpendant, qui est son propre employeur, est galement directement soumis ces dispositions. 1.5.3 Le mdecin du travail Il assure la surveillance mdicale du personnel expos ; Il remet une attestation mdicale daptitude et il tient jour le dossier mdical spcial ; Il donne un avis sur le classement des travailleurs ; Il remet aux travailleurs une carte individuelle de suivi mdical ; Il assure un contrle des postes de travail ; Il collabore laction de la PCR ; Il participe la formation et linformation des travailleurs ; Il donne un avis sur le choix des quipements de protection individuel (EPI) et dtermine la dure maximale de leur port de manire ininterrompue (R.4452-25 du code du travail) ;
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Il reoit les rsultats du suivi dosimtrique nominatif passif des travailleurs (cest le seul) et oprationnel, et les reporte dans .le dossier individuel, qui doit tre conserv pendant au moins 50 ans aprs la fin de priode dexposition.
1.5.4 La Personne Comptente en Radioprotection (PCR) La PCR est dsigne par lemployeur, qui doit lui donner les moyens ncessaires lexcution de ses missions (temps, moyens de contrle). La PCR est titulaire dun certificat dlivr lissue dune formation la radioprotection dispense par des personnes dont la qualification est certifie par des organismes accrdits. Elle dfinit les objectifs collectifs et individuels de dose pour les oprations prvues sous la responsabilit de lemployeur ; Elle effectue les contrles techniques de radioprotection ; Elle ralise un suivi des rsultats des dosimtries actives ; Elle participe la gestion des situations durgences ; Elle participe la formation des travailleurs. Animateur
Formateurs agrs (liste disponible sur les sites www.cefri.fr et www.afaq.org)
Thme Formation des PCR
Public PCR
Echance Tous les 5 ans Arrt du 26 octobre 2005
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1.5.5 La Personne Spcialise en Radiophysique Mdicale (PSRPM) La PSRPM, aussi appele radiophysicien ou physicien mdical, assure que les quipements, les donnes et procds de calcul utiliss pour dterminer et dlivrer les doses et activits administres au patient dans les procdures dexposition aux rayonnements ionisants sont appropris et utiliss selon les dispositions prsentes dans le code de la sant publique. En radiothrapie, elle garantit que la dose de rayonnements reue par les tissus faisant lobjet de lexposition correspond celle prescrite par le mdecin demandeur. En imagerie, elle procde lestimation de la dose reue par le patient au cours des procdures radiologiques. En mdecine nuclaire, elle contribue llaboration des conseils donns en vue de limiter lexposition des patients, de leur entourage, du public et les ventuelles atteintes lenvironnement. A ce titre, elle apporte les informations utiles pour estimer la dose dlivre son entourage et au public par un patient qui ont t administrs des radionuclides en sources non scelles ou scelles. 1.5.6 Le CHSCT (Comit dHygine Scurit et des Conditions de Travail) Le CHSCT contribue la protection de la sant et de la scurit des personnels et lamlioration des conditions de travail. En matire de radioprotection, le CHSCT exerce sa mission en articulation avec la PCR et le mdecin du travail. Il met un avis sur la nomination de la PCR, sur la politique de la radioprotection et sur les protections individuelles et collectives. Il donne des avis, il est consult sur des moyens de protection et il est inform des risques dexposition.
16
1.6
Prparer et accompagner rglementaires Fiche action
les
contrles
Compte tenu de la multiplicit des contrles rglementaires, il convient daider les quipes mieux les prparer et les accompagner.
Prparer et accompagner les contrles rglementaires Domaine dapplication tablissements de sant, cliniques, cabinets dentaires, cabinets de radiologie (arrt du 26 octobre 2005). Problmatique initiale Rpertorier les diffrents contrles rglementaires, incluant des contrles externes et internes. Le contrle technique des ambiances de travail permet lvaluation de lexposition externe et interne des travailleurs. Objectif Sassurer que lorganisation de la radioprotection dans ltablissement est pertinente et que les contrles rglementaires sont raliss. Equipe projet Code du travail Employeur, PCR, mdecin du travail, cadre du service dimagerie Code de la sant publique Chef dtablissement, titulaire dautorisation dclarant lactivit, PSRPM Nombre de non conformits dans le rapport annuel des contrles internes et externes de radioprotection. Systmatiquement accompagner le contrleur lors des contrles de radioprotection effectus par un organisme externe, Sassurer de la bonne ralisation des contrles internes et externes, Assurer une traabilit maximale des diffrentes activits, Fonctionner avec des fiches action, Noter les remarques du contrleur et dans la mesure du possible y rpondre, Terminer le contrle par un bilan entre le contrleur et le PCR ou la PSRPM selon la nature du contrle. Action
Indicateur de performance Dmarche propose
Responsable : Employeur Chef de projet : PCR Facteurs de russite Nombre de contrles raliss. identifis
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2
2.1
Grandeurs et units
Les grandeurs dosimtriques
La dose absorbe La dose absorbe correspond la quantit dnergie cde par unit de masse de matire expose aux rayonnements. Lunit internationale est le gray, abrviation Gy (sous multiples les plus courants en radioprotection : mGy et Gy). La dose absorbe stend de quelques mGy en imagerie quelques Gy en thrapie. Le dbit de dose Cest la dose absorbe par unit de temps (en Gy/h, mGy/h,) 2.2 Les grandeurs de radioprotection
La dose quivalente La probabilit dapparition des effets biologiques dpend de la dose absorbe et de la nature du rayonnement. La dose quivalente rend compte du risque deffets biologiques en associant un facteur de pondration Wr, fonction du rayonnement. La dose quivalente H est obtenue de la faon suivante :
H = D x Wr
O H est la dose quivalente ; D est la dose absorbe ; Wr est un facteur de pondration (photons 1, lectrons 1, neutrons de 5 20, alpha 20).
Lunit internationale de la dose quivalente est le sievert (Sv).
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La dose efficace La dose efficace E est la dose fictive qui, administre de faon homogne au corps entier, entranerait les mmes dommages tardifs que l'ensemble des doses reues par le mme individu au niveau des diffrents organes et des moments diffrents. Dans le cas dune exposition globale ce peut tre une dose relle. Chaque organe ou tissu T a un facteur de pondration W T qui prend en compte le risque deffets tardifs radio-induits. La dose efficace note E est donc la somme des doses quivalentes pondres dlivres par exposition interne et externe aux diffrents tissus et organes du corps. Elle est dfinie par la formule :
Lunit internationale de la dose efficace est le sievert (Sv). O

E est la dose efficace ; H est la dose quivalente ; W T est le facteur de pondration de lorgane ou tissu T
Facteur de pondration WT (Ref CIPR 60* et CIPR 103) Organe Gonades Moelle osseuse rouge Clon Poumons Estomac Seins Peau Reste de lorganisme Vessie
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EEEE
W . TTTT HHHH
TTTT
TTTT
CIPR 60* CIPR 103 0,2 0,12 0,12 0,12 0,12 0,05 0,01 0,05 0,05
0,08 0,12 0,12 0,12 0,12 0,12 0,01 0,12 0,04
Foie sophage Thyrode Glandes salivaires Os Cerveau
0,05 0,05 0,05 0,01 -
0,04 0,04 0,04 0,01 0,01 0,01
A ce jour, les donnes de la CIPR 60 sont applicables rglementairement. Les donnes de la CIPR 103 sont indiques titre informatif et ont vocation tre reprises moyen terme dans la lgislation. 2.3 Lexposition aux rayonnements en France
Contributions des diverses sources de rayonnements ionisants la dose efficace individuelle annuelle moyenne
Donnes extraites du rapport IRSN/DRPH/SER 2006-02 Exposition de la population franaise aux rayonnements ionisants .
20
2.4
Lexposition dorigine mdicale
Le tableau ci-dessous reprsente les doses efficaces moyennes pour diffrents examens.
(Exposition mdicale aux rayonnements ionisants - Collection livret professionnel IRSN)
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La radioprotection des travailleurs
Conformment aux principes de radioprotection (justification, optimisation et limitation) et au code du travail, il convient de protger les travailleurs des rayonnements ionisants en valuant leurs risques dexposition (analyse de poste et mesure de la dose reue de faon rgulire) et en effectuant un zonage radiologique. Le travailleur expos est tenu dutiliser individuelles et collectives fournies par personnel est galement tenu de porter surveillance (dosimtre passif et dosimtrie cas chant). les protections lemployeur. Ce les moyens de oprationnelle le
Avant de dcouvrir les fiches actions dveloppes par les professionnels, dont le format rassemble lobjectif, les acteurs concerns, leur rle, la dmarche mettre en uvre, les indicateurs suivre et les facteurs de russite, dfinissons les catgories dindividus en fonction de leur risque dexposition. Les individus sont classs en fonction de leur risque dexposition suivant quils appartiennent au domaine du public ou quils sont travailleurs. Nous distinguons au sein des travailleurs deux catgories de personnel, en fonction des doses quils sont susceptibles de recevoir, au vu des analyses de leurs postes de travail : Travailleurs de la catgorie A : 6 mSv < dose efficace < 20 mSv / an ; Travailleurs de la catgorie B : dose efficace comprise entre 1 et 6 mSv / an.
Nota 1 : Dautres personnels non classs en catgorie A ou B, dont les doses efficaces ne sont pas susceptibles de dpasser 1mSv/an, sont susceptibles dtre concerns par les dispositions du code du travail - Exemple : personnel de nettoyage, infirmiers de service Nota 2 : Pour les personnels susceptibles de recevoir des doses plus importantes aux extrmits ou au cristallin de lil quau niveau du corps, il convient de prendre en considration
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pour le classement la dose quivalente susceptible dy tre reue (se rfrer lart. 4453-1 du code du travail). Dans les conditions habituelles de travail, seules les catgories A et B sont soumises une dosimtrie rglementaire. Les diffrents types dindividus sont : Les adultes de plus de 18 ans ; Les jeunes travailleurs de moins de 18 ans ; Les femmes enceintes avec grossesse dclare ; Les femmes allaitant ; Travailleurs intrimaires.
Des dispositions particulires sappliquent : Aux travailleurs de moins de 18 ans qui ne peuvent tre exposs des travaux requrant un classement en catgorie A ; Aux femmes enceintes ou allaitant , ou qui ne peuvent tre affectes des travaux requrant un classement en catgorie A. En cas de grossesse, des dispositions sont prises pour que lexposition du ftus ne dpasse pas 1 mSv entre la date de dclaration de la grossesse au mdecin du travail et la date de laccouchement ; Aux femmes allaitant , qui ne peuvent tre affectes un poste o existe un risque dexposition interne ; Aux travailleurs intrimaires, qui ne peuvent pas tre employs dans des zones o le dbit horaire est suprieur 2 mSv/h (art. D.4154-1 du code du travail).
4 3 2
2 3
Article D.4153-33 et D.4153-34 du code du travail Article D.4152-5 7 du code du travail 4 Article D.4152-5 7 du code du travail
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Ainsi, pour chacun des types dindividus est associe une limite annuelle dexposition en fonction des tissus ou organes exposs, ce qui dtermine la classe laquelle il est associ. Tissu ou organes exposs Travailleurs exposs
Catgorie A Jeunes travailleurs < 18 ans Catgorie B
Organisme entier Mains Avant bras Pieds Chevilles Peau (1 cm) Cristallin
20 mSv 500 mSv
6 mSv 150 mSv
6 mSv 150 mSv
Autres personnels ni A ni B susceptibles dtre exposs 1 mSv -
500 mSv 150 mSv
150 mSv 45 mSv
150 mSv 50 mSv
50 mSv 15 mSv
3.1
Evaluer les risques en ralisant une analyse de poste de travail Fiche action
Avant de procder au classement des travailleurs, il est ncessaire de faire au pralable une valuation des risques comportant, entre autres, des analyses de poste de travail. Lvaluation des risques doit tre ralise dans des situations normales de travail en prenant en compte les sources de rayonnements, les diffrentes protections constructives (murs en bton, plomb), les quipements de radioprotection collectifs et en envisageant les incidents qui peuvent survenir au cours de lactivit.
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Action Domaine dapplication Problmatique initiale
Raliser une analyse de poste de travail tablissements de sant, cliniques, cabinets de radiologie et cabinets dentaires Ne pas connatre les doses reues en fonction des postes de travail. A chaque renouvellement de matriel radiologique, pour la mise en place ventuelle de la dosimtrie oprationnelle ou tout simplement pour valuer le risque dexposition radiologique des travailleurs, lemployeur ralise ou fait raliser une analyse de poste de travail. Connatre les secteurs et les activits risques afin de sensibiliser les oprateurs. Leur fournir des donnes objectives et des quipements de radioprotection collective et individuelle en adquation avec leur activit professionnelle. Employeur, PCR, mdecin du travail, reprsentant du CHSCT, et selon lactivit de ltablissement et si ncessaire, physicien, radiologue, mdecin nuclaire, radiothrapeute, cadre du service. Avant la mise en place de lanalyse de poste, informer les acteurs du projet, Nommer un rfrent (PCR) sur le projet qui accompagnera les quipes, Prparer lanalyse et la prsenter aux acteurs, Choisir la mthode de ltude5 (mesures ponctuelles adaptes ou utilisation de dosimtres passifs), Effectuer cette tude sur 3 mois dobservation, Etre prsent et suivre sa mise en place, rcuprer les rsultats, les analyser et les prsenter aux quipes, Refaire une tude a posteriori (1 an) pour valuer la performance des actions de formation en radioprotection. Responsable : Employeur Chef de projet : PCR Absence de suivi de ltude (absence de relev derreurs ou doublis pendant ltude) ou dtecteurs non adapts. Rapport danalyse de la radioprotection du personnel et du public, connaissance des risques et adaptation de sa pratique. Ce rapport est remis au CHSCT ou quivalent.
Objectif
Equipe projet
Dmarche propose
Risques identifis
Facteurs de russite identifis
Lutilisation des dosimtres passifs permet dobtenir des valeurs de dose valides par un laboratoire agr. Une tude sur 3 mois peut permettre davoir une meilleure prcision que sur 1 mois si lquivalent de dose mesur est infrieur 100 Sv sur 1 mois (Problme li la prcision du dosimtre passif).
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3.2
Effectuer un zonage radiologique dans son service - Arrt du 15 mai 2006 Fiche action
Le but du zonage est de raliser un balisage raliste, visible, comprhensible et rvalu rgulirement en cas de changement de lactivit de linstallation. Cest une mesure de scurit pour les travailleurs dans le respect des limites rglementaires qui est de la responsabilit de lemployeur. Le zonage permet aux oprateurs didentifier clairement les zones risques et dutiliser les dispositifs de radioprotection adquats. La dlimitation et la signalisation des zones concernent : les sources scelles ou non et les appareils les contenant ; les gnrateurs lectriques de rayonnements ionisants ; les acclrateurs de particules ; les dchets radioactifs mettant des rayonnements ionisants ? Les paramtres de zonage Larrt du 15 mai 2006 prcise de faon exhaustive les modalits du zonage. Le paramtre essentiel pour raliser le zonage est la dose moyenne en 1 heure6 qui prend en compte notamment : les paramtres dexposition (tension, mAs, temps de scopie, nombre de clichs en graphie, taille des champs) ; le nombre dactes par heure ; la nature et lintensit du rayonnement (dose moyenne horaire).
La dmarche qui a permis dtablir le zonage est consigne dans un document interne.
A ne pas confondre avec le dbit de dose instantan.
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ZS : Zone surveille ZC : Zone contrle
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Action Domaine dapplication Problmatique initiale Objectif Equipe projet
Effectuer un zonage radiologique Fiche action tablissements de sant, cliniques, cabinets de radiologie, cabinets dentaires Dlimiter les zones daccs pour renforcer la protection des travailleurs. Respect du zonage par le personnel Employeur, PCR, mdecin du travail, reprsentant du CHSCT et selon lactivit de ltablissement et si ncessaire, le physicien, le radiologue, le mdecin nuclaire, le radiothrapeute, le cadre du service dimagerie Conception et matrialisation du zonage, respect du port du dosimtre passif et le cas chant du dosimtre oprationnel par le personnel affect la zone contrle Valeur dexposition mesure < seuil Se baser sur larrt zonage du 15 mai 20067, Se rfrer la dosimtrie dambiance, Rcuprer des donnes objectives et fiables ncessaires : donnes dactivit, rsultats des mesures des contrles techniques, Prendre en compte le rayonnement diffus, Raliser des mesures dans les conditions cliniques 1 mtre avec des quipements de mesures adapts et sans quipement de protection individuelle (EPI), De la mesure, reprer la zone contrle, Dlimiter les zones surveille et contrle et si possible par une signaltique au sol, Informer les agents. Responsable : Employeur Chef de projet : PCR La mthodologie doit tre la mme sur lensemble de ltablissement. Faire attention au risque de multiplicit des intervenants et des quipements de mesure. Les diffrents employeurs mettent en cohrence les modalits de zonage entre eux. Faire une dlimitation des zones afin de connatre les risques potentiels et adapter sa pratique en fonction de la position de la source mettrice de rayonnements ionisants.
Indicateur de performance
Dmarche propose
Risques identifis
Circulaire DGT/ASN n 01 du 18 janvier 2008 (relati ve larrt du 15 mai 2006 relatif aux conditions de dlimitation et de signalisation des zones surveilles et contrles et des zones spcialement rglementes ou interdites compte tenu de lexposition aux rayonnements ionisants, ainsi quaux rgles dhygine, de scurit et dentretien qui y sont apposes).
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3.3
La formation la radioprotection des travailleurs
Une formation la radioprotection des travailleurs doit tre ralise au moins tous les 3 ans pour former le personnel intervenant dans des zones rglementes aux risques lis aux rayonnements ionisants et aux prcautions prendre pour prvenir ces risques. La formation doit tre adapte au type dactivit et donc de risques auxquels sont soumis les travailleurs. Cette formation la radioprotection des travailleurs est de la responsabilit de lemployeur. Pour raliser cette obligation, il peut tre assist de la (ou les) Personne(s) Comptente(s) en Radioprotection et/ou du mdecin du travail. Vous trouverez les listes des professionnels agrs susceptibles de dispenser des formations en radioprotection pour les PCR sur les sites Internet www.cefri.fr et www.afaq.org.
Thme Radioprotection des travailleurs Animateur Employeur, PCR de ltablissement Public Tous les professionnels porteurs de dosimtres passifs et le cas chant actifs PCR Echance Tous les 3 ans
Formation des PCR
Formateurs agrs (liste disponible sur les sites www.cefri.fr et www.afaq.org)
Tous les 5 ans Arrt du 26 octobre 2005
Il est ncessaire de refaire une valuation a posteriori pour valuer la performance des actions de formation en radioprotection des travailleurs et si possible leffet sur les pratiques et la diminution de la dose.
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La PCR doit sadapter aux diffrents personnels des hpitaux et aux diffrentes disciplines. Pour cela, elle a un rle pdagogique important pour faire passer la doctrine et les principes de la radioprotection. Vous trouverez sur le site http://www.sfrp.asso.fr/MAN/pdf/16-Hamelin.pdf un expos effectu aux 5mes rencontres des PCR (SFRP) - mars 2007, par Raymond HAMELIN et Christian BARRET, Service de Radioprotection du Groupe hospitalier Piti- Salpetrire (APHP). 3.4 La surveillance mdicale
La surveillance mdicale des professionnels doit tre effectue pour tous les travailleurs susceptibles dtre exposs des rayonnements ionisants (article R.4454-1 du code du travail). Sagissant dun travailleur salari, cette surveillance mdicale doit tre ralise ds la visite d'embauche et effectue pralablement toute affectation un nouveau poste. Les travailleurs classs en catgorie A ou B font lobjet dune surveillance mdicale renforce (R.4454-3) comprenant un examen mdical au moins une fois par an. Les travailleurs indpendants (radiologues non salaris qui sont leur propre employeur), sont galement soumis cette surveillance mdicale rglementaire, qui est mise leur charge. Lors des visites mdicales, le mdecin du travail devra rechercher toute exposition antrieure ou tous les antcdents noplasiques, hmatologiques, ophtalmologiques. Pour les femmes enceintes, il ny a pas de retrait systmatique du poste ; l'exposition du ftus doit tre la plus faible possible et en tout tat de cause maintenue en dessous de 1 mSv entre la dclaration au mdecin du travail et laccouchement. En outre elles ne peuvent pas tre affectes en catgorie A ; Pour les femmes allaitant, le retrait des postes comportant un risque d'exposition interne est obligatoire.
30
3.5
Mettre en place une fiche dexposition par agent Fiche action
A partir des analyses de postes de travail et de laffectation de lagent, lemployeur tablit une fiche dexposition (R.4453-14 du code du travail). Il peut tre assist par la PCR pour la raliser. Une copie de cette fiche dexposition est adresse au mdecin du travail. La fiche dexposition comprend notamment : la description de lactivit ; la nature du travail ; les caractristiques des sources ; la nature des rayonnements ionisants ; les priodes dexposition ; les quipements de radioprotection ; les autres risques.
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Mettre en place une fiche dexposition par agent tablissements de sant, cliniques, cabinets de radiologie, cabinets dentaires Lemployeur doit connatre le niveau dexposition individuelle pour chaque travailleur afin den dduire sa catgorie dexposition Identifier chaque personne expose aux rayonnements ionisants Mettre en place la surveillance mdicale approprie Elaborer une fiche de suivi qui servira de lien entre la PCR et le mdecin du travail. Employeur, PCR, mdecin du travail Suivi et volution dosimtrique des travailleurs Identifier les sources de danger, Recenser les travailleurs exposs et valuer les risques (exposition externe et/ou interne), Effectuer un classement des travailleurs, Crer une fiche dexposition et la tester auprs des agents en leur expliquant bien lobjectif, La faire valider par le mdecin du travail, Adapter la surveillance mdicale lexposition du travailleur, Profiter des formations obligatoires la radioprotection pour remplir les fiches, Mettre les fiches jour chaque changement daffectation. Lensemble des risques doit tre inscrit sur la mme fiche. Responsable : Employeur Chef de projet : PCR Ne pas remplir la fiche dexposition en prsence de la PCR qui doit sassurer de la vracit des informations contenues dans la fiche. Collaboration efficace entre la cellule de radioprotection et le mdecin du travail. Sensibiliser les agents la radioprotection.
Objectif
Equipe projet Indicateur de performance Dmarche propose
Risques identifis
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3.6
Exemple de fiche dexposition aux rayonnements ionisants spcifique la radiologie
Article R.4453-14 du code du travail
33
34
3.7
Le dossier mdical
Le dossier mdical est constituer pour tout travailleur expos des substances cancrognes, mutagnes ou 9 toxiques pour la reproduction. Ce dossier mdical comprend : les dates et les rsultats des examens mdicaux complmentaires pratiqus ; le double de la fiche individuelle d'exposition tablie par l'employeur. Une copie de cette fiche dexposition est transmise au mdecin du travail.
3.8
Mettre en place une cellule de radioprotection Fiche action
Afin dassurer les missions rglementaires de radioprotection, lappui dune cellule de radioprotection connue de tous peut savrer utile.
9 Conservation du dossier mdical pendant au moins 50 ans aprs la fin de la priode d'exposition
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Mettre en place une cellule de radioprotection tablissements de sant, cliniques, cabinets de radiologie, cabinets dentaires Assurer la radioprotection des travailleurs (rglementaire et technique) Avoir une cellule pour assurer les missions rglementaires de radioprotection. Il faut que lactivit de la radioprotection soit connue de tous. Intgrer le fonctionnement de la radioprotection dans un systme de gestion des risques. Employeur, PCR, gestionnaire de risque de ltablissement, DRH, chef dtablissement Constituer une quipe pluridisciplinaire approprie aux besoins et incluant notamment les PCR rfrentes des diffrents employeurs, Diffuser une note de service prsentant la mission, le rle et les responsabilits des acteurs, Organiser frquemment des runions de suivi (1/ 2 mois), Diffuser par note de service, lordre du jour des runions, les mesures et les suivis raliss, Assurer une traabilit maximale des diffrentes activits, Fonctionner avec des fiches action, Etablir un rapport dactivit annuel, Sil existe plusieurs PCR, lemployeur doit dfinir les missions et responsabilits en fonction des secteurs et des risques. Responsable : Employeur Chef de projet : PCR Oublier de tracer les activits des PCR et le temps consacr chaque mission, gages de leur engagement. Reconnaissance institutionnelle de la cellule de la radioprotection.
Objectif
Equipe projet Dmarche propose
Risques identifis
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La radioprotection des patients
La rglementation franaise, trs stricte en matire dutilisation des rayonnements ionisants, impose tout naturellement aux professionnels de sant la transparence dans leur pratique professionnelle, notamment sur les principes de justification et doptimisation. La radioprotection des patients repose sur 2 principes principe de justification et principe doptimisation et 3 acteurs le mdecin, la Personne Spcialise en Radiophysique Mdicale (PSRPM) et le manipulateur. La PCR na pas de rle dans la radioprotection des patients ; cest le domaine de la PSRPM sous la responsabilit mdicale. La relation entre la PCR et le PSRPM est nanmoins trs troite par le but commun doptimiser lexposition : lun chez le travailleur et lautre chez le patient. Certaines PCR peuvent donc avoir aborder la radioprotection des patients non pas en raison de leur fonction de PCR mais parce que leur mtier (manipulateur par exemple) les y a formes avec une formation obligatoire (avant juin 2009) pour loptimisation des doses dlivres aux patients. Dans ce cas prcis, elles vont donc tre amenes simpliquer dans la radioprotection des patients et les contrles de qualit sur les installations sous la responsabilit de la PSRPM. La spcificit de lexposition mdicale (le bnfice direct) est incompatible avec la notion de limite rglementaire de dose. Le principe doptimisation, indissociable de la qualit de limage, doit donc sappliquer avec dautant plus de rigueur. Or on constate une grande variabilit des doses dlivres pour un mme objectif diagnostique. Ceci impose de disposer de rfrences comme outil doptimisation qui permettent dvaluer, du point de vue des doses dlivres aux patients, la qualit des quipements et des procdures et dengager, en cas de dpassement injustifi, des actions de contrle et de correction.
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Les Niveaux de Rfrence Diagnostiques (NRD) de dose constituent un des outils de la dmarche doptimisation. Le mdecin qui ralise un acte utilisant les rayonnements ionisants des fins de diagnostic doit prendre toutes les mesures ncessaires pour ne pas les dpasser. Dautres outils sont galement la disposition des acteurs, notamment le guide de bon usage des examens dimagerie et le guide des procdures publis par la SFR mais aussi les contrles 11 qualit des installations selon les dcisions de lAfssaps. 4.1 Le plan dorganisation de la physique mdicale
10
Les activits de physique mdicale doivent tre organises au sein de ltablissement de sant selon larrt du 19 novembre 2004 relatif la formation, aux missions et aux conditions dintervention de la personne spcialise en radiophysique mdicale. Il devient de plus en plus vident que cette mission doit tre mene transversalement. Le plan dorganisation de la physique mdicale est une organisation regroupant des comptences au sein dune quipe qui doit tre oprationnelle pour assurer un service continu permettant de garantir la qualit et la scurit des soins utilisant les rayonnements ionisants. Cest donc une structure transversale, capable de faire un tat des lieux objectif du fonctionnement de la physique mdicale lchelle de ltablissement afin dvaluer les besoins, de hirarchiser les priorits et de mettre en uvre un plan daction planifi dans le temps pour rpondre aux objectifs fixs en tenant compte des moyens allous. Le plan dorganisation de la radiophysique mdicale doit dcrire les tches de lquipe de radiophysique puis chiffrer le temps ncessaire la ralisation des diffrentes missions
Les Niveaux de Rfrence Diagnostiques (NRD) sont fixs par arrt du ministre charg de la sant. Une valuation des doses dlivres doit tre faite annuellement sur 2 examens sur des groupes de patients types ou sur des fantmes types. 11 Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant 12 Consulter le guide mthodologique d'laboration des Plans d'Organisation de la Physique Mdicale disponible en ligne sur le site www.sfpm.asso.fr
10 12
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mais surtout doit dcrire comment, concrtement avec les effectifs prsents, les missions sont remplies (ou non). Le plan nest pas un simple levier pour plaider davantage de moyens. Il doit de manire raliste, dcrire la ralit et la gestion rendue difficile par le manque de personnels sur le march du travail. Les objectifs du plan dorganisation de la physique mdicale doivent imprativement tre fixs en accord avec la direction et les responsables des units fonctionnelles concernes. Ils sont demands par la rglementation et doivent ensuite tre adapts localement. Ils sont fonction du plateau technique, du type et du nombre de traitements et dexamens pratiqus mais doivent tre intgrs dans le projet dtablissement o ils peuvent tre dclins suivant plusieurs thmes tels que les vigilances, la qualit des soins et/ou la gestion des risques. Ce document de rfrence, mis jour priodiquement, valid par le comit de direction et la commission mdicale de ltablissement, permet ainsi au plan dorganisation de la physique mdicale de sinscrire dans la dynamique de ltablissement. 4.2 Les dcisions Afssaps sur le contrle de qualit des dispositifs mdicaux
13
Diffrentes dcisions Afssaps notamment sur lobligation de contrle qualit des modalits dimagerie exposant le patient aux rayonnements ionisants (mammographie analogique et numrique, scanographie, ostodensitomtrie, radiodiagnostic) et les dcisions venir (mdecine nuclaire, dentaire) contribuent galement via le contrle interne et externe la radioprotection du patient.
13
Dcisions Afssaps (http://afssaps.sante.fr/htm/10/dm/cqdm/cqdm.htm) Dcision du 20 avril 2005 fixant les modalits du contrle de qualit des dispositifs dostodensitomtrie utilisant les rayonnements ionisants. Dcision du 7 octobre 2005 fixant les modalits du contrle de qualit des installations de mammographie analogique. Dcision du 30 janvier 2006 fixant les modalits du contrle de qualit des installations de mammographie numrique. Dcision du 24 septembre 2007 fixant les modalits du contrle de qualit de certaines installations de radiodiagnostic. Dcision du 22 novembre 2007 fixant les modalits du contrle de qualit des scanographes.
39
4.3
Les grandeurs dosimtriques
La mise en uvre de larrt du 12 fvrier 2004 relatif au Niveaux de Rfrence Diagnostiques ainsi que de larrt du 22 septembre 2006 relatif aux informations dosimtriques devant figurer dans un compte rendu dacte utilisant les rayonnements ionisants ncessite la connaissance de certaines des grandeurs dosimtriques. Celles-ci sont dtailles ci-dessous. 4.3.1 En radiologie
Deux grandeurs dosimtriques sont habituellement utilises en radiologie : le produit dose x surface et la dose lentre. Le produit dose x surface (PDS) Le PDS prsente lavantage de pouvoir tre mesur ou calcul pour tout clich ou examen. Il doit tre indiqu dans le compte rendu de certains actes radiologiques. Il suffit de relever la valeur affiche en faisant attention aux units (cGy.cm, Gy.m). Le PDS doit tre obligatoirement disponible pour toute nouvelle installation de radiologie depuis le dcret n 2004547 du 15 juin 2004. Sans le Produit Dose Surface, les informations dosimtriques 14 (la tension en kV , la distance foyer/peau (DFP), les mAs en graphie, la dure de scopie avec lamprage associ en mA, le nombre dexpositions faites en graphie) sont noter pour les enfants de moins de 16 ans, chez la femme en ge de procrer pour les examens pelviens et chez la femme enceinte pour les examens abdominaux-pelviens.
14
Voir glossaire
40
La Dose lentre De Le PDS permet de calculer la dose lentre du patient (De) selon la formule : De = (PDS/Se) X FRD O Se est la surface en cm du champ la peau du patient PDS est le Produit Dose Surface qui sexprime en Gy.m dans les units internationales (en pratique, le PDS sexprime en Gy.cm, cGy.cm) FRD est le facteur de rtro diffusion o 1,35 dans le cas gnral (60-80 kV) o 1,5 pour les radios pulmonaires (120-140 kV)
En labsence de connaissance du PDS, et en premire approximation (hors mammographie), De peut se calculer selon la formule suivante : De = 0,15 x (U/100) x Q X (100/DFP) O
U est la haute tension en kV, Q la charge en mAs, DFP la distance foyer peau en centimtre
Vous pourrez trouver sur le site de lIRSN (www.irsn.org/nrd/) un outil de calcul appel MICADO qui permet dobtenir De partir des paramtres techniques ou partir du Produit Dose Surface (PDS). Cet outil offre des rsultats plus prcis que la formule propose. Pour la mammographie, on notera la dose moyenne glandulaire (DMG) disponible sur le marqueur didentification. A dfaut, il faut indiquer la valeur de dose mesure dans le cadre du contrle de qualit externe de linstallation.
41
4.3.2
En scanographie
Deux grandeurs dosimtriques, affiches la console de lappareil, sont habituellement utilises en scanographie : lindice de dose de scanographie du volume et le produit dose x longueur. Lindice de dose de scanographie du volume (IDSV ou CTDIvol) Cet indicateur reprsente la dose absorbe moyenne dlivre au volume explor. LIDSV est gal lIDSP divis par le pas (pitch) de lhlice utilise pour lacquisition. Lindice de dose de scanographie pondr (IDSP ou CTDIw) prend en compte la variation de dose dans la coupe. Il est gal : 1 2 IDSP = IDS100(centre) + IDS100(priphrie) , 3 3 o IDS100(centre) est la valeur mesure au centre dun fantme de dosimtrie (16 cm de diamtre pour le tte ou 32 cm de diamtre pour le corps), et IDS100(priphrie) est la valeur moyenne mesure la priphrique du fantme. Lindice 100 indique que la mesure est effectue avec une chambre dionisation de 100 mm de longueur. L'unit utilise pour toutes ces grandeurs (IDS100, IDSP et IDSV) est le mGy.
Le Produit Dose.Longueur (PDL) Le produit Dose.Longueur est calcul selon la formule :
PDL = IDSV x Longueur explore

L'unit gnralement utilise est le mGy cm.
42
En scanographie, il est ncessaire de noter le Produit Dose Longueur (PDL) en dissociant les rgions tte et cou des autres rgions. En cas dexpositions multiples sur une mme rgion, on additionnera les PDL. A dfaut du PDL, il faut noter lIDSP et la longueur explore. 4.4 Les Niveaux de Rfrence Diagnostiques (NRD)
Les niveaux de rfrence diagnostics (NRD) concernent les examens les plus courants et/ou les plus irradiants, valus sur 20 patients types (70kg10kg) et/ou des fantmes de rfrence en respectant des procdures standardises. Larrt du 12 fvrier 2004 prvoit que la personne en charge de lutilisation dun dispositif mdical de radiologie, procde ou fait procder, de faon rgulire et au moins une fois par an, une valuation dosimtrique pour deux examens au moins raliss couramment dans linstallation . Ces donnes dosimtriques doivent tre transmises lIRSN qui en assure la collecte, la validation et lanalyse. Le site http://www.irsn.org/nrd/ permet dobtenir tous les renseignements relatifs aux NRD ainsi que daccder un outil de calcul de la dose en radiologie conventionnelle (MICADO). Le rapport prsentant lanalyse des donnes recueillies de 2004 2006 est disponible sur le site de 15 lIRSN .
15
http://www.irsn.org/document/site_1/fckfiles/File/publications/rapports_et_ex pertises/2008/radioprotection_homme/IRSN_Rapport_NRD-Bilan20042006.pdf
43
4.4.1
Les NRD en dose dentre (De) chez ladulte

Ces valeurs sont dfinies par larrt du 12 fvrier 2004.
Examen Thorax de face (postroantrieur) Thorax de profil Rachis lombaire de face Rachis lombaire de profil Bassin de face (antropostrieur) Crne de face Crne de profil
Dose lentre en mGy pour une exposition 0,3 1,5 10 30 10 5 3
4.4.2
Les NRD en dose dentre en pdiatrie

Examen
ge
Thorax de face (antropostrieur) Thorax de face (postroantrieur) Thorax de profil Crne (postro-antrieur ) Crne de profil Pelvis (antro-postrieur) Pelvis (antro-postrieur) ASP (postro-antrieur)
0-1 an 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 0-1 an 5 ans 5 ans
Dose lentre en mGy pour une exposition 0,08 0,1 0,2 1,5 1 0,2 0,9 1
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4.4.3
Les NRD en scanographie* chez ladulte

Examen Encphale Thorax Abdomen Pelvis
IDSP (mGy) 58 20 25 25
PDL (mGy.cm) 1050 500 650 450
*Le niveau de rfrence en scanographie concerne une acquisition et pas lexamen au complet.
4.5 Suivre en routine des indicateurs dexposition des patients Fiche action La mesure permet de dpasser la subjectivit qui peut exister quand on ressent des phnomnes sans les mesurer. La mise en place dune mesure en routine dindicateurs, qui ont du sens pour les professionnels permet de mieux comprendre lactivit dun service, didentifier les dysfonctionnements, de les communiquer aux quipes et de se fixer des objectifs damlioration.
45
Suivre en routine des indicateurs dexposition du patient tablissements de sant, cliniques, cabinets de radiologie, cabinets dentaires. Nous assistons une augmentation de lutilisation des techniques mdicales ncessitant des radiations ionisantes, potentiellement dangereuses pour lhomme, ce qui impose des mesures de radioprotection de plus en plus nombreuses : notamment le suivi en routine des doses reues par les patients Suivre en routine des indicateurs pertinents pour valuer lexposition des patients. Titulaires dautorisation, PSRPM, cadre du service dimagerie, radiologue, radiothrapeute, mdecin nuclaire Constituer un tableau de bord (cf. ci-dessous) afin de suivre les doses reues par chaque patient pour chacun de ses examens, Effectuer une mesure par trimestre (ou en cas de drive au sein du service), Comparer la dose reue (exprime en PDS, Produit Dose Surface) par le patient par rapport celle releve lors de lvaluation pour les niveaux de rfrence Lier un oprateur avec lexamen quil a ralis, Sensibiliser les oprateurs (mdecin et/ou manipulateurs) 1) diminuer le nombre dimages par examen en sassurant que cette rduction ne se ferait pas au dtriment de la qualit de la prise en charge du patient, 2) ne pas utiliser le mode scopie pour le centrage du patient 3) optimiser la taille des champs 4) impliquer lquipe mdicale pour les sensibiliser au fait quil nest pas toujours ncessaire de disposer de la plus belle image , (quexige de sy reprendre plusieurs reprises) pour poser un diagnostic. Communiquer les rsultats aux quipes rgulirement. Faire figurer dans les comptes rendus dactes utilisant les rayonnements ionisants, les informations dosimtriques Responsable : Titulaire de lautorisation/dclaration, Chef dtablissement Chef de projet : PSRPM, Ne pas diffuser rgulirement les mesures effectues Ne pas sensibiliser les acteurs Communication interne
Objectif
Equipe projet
Dmarche propose
Risques identifis Facteurs de russite identifis
46
Recommandations : Les indicateurs dexposition et les NRD doivent permettre didentifier les salles les moins irradiantes privilgier pour les examens en pdiatrie sans oublier de prendre en compte la qualit image de linstallation.
Remarque : un exemple de tableau de bord mis en place au sein dun service lors dune tude mene auprs de 3 cardiologues en cardiologie interventionnelle, illustre la dose reue (exprime en PDS - Produit Dose Surface) par le patient par rapport au niveau de rfrence donn par le GACI (groupe Athrome et cardiologie interventionnelle de la socit franaise de cardiologie). Lobjectif tait de sensibiliser les acteurs rduire le nombre de clichs et donc rduire la dose de rayonnements reus par le patient.
Il est possible de rduire les doses reues par les patients en rdigeant et en faisant appliquer des protocoles pour chaque examen associant les critres de prescription et les niveaux de rfrence pour chaque type dexamens, en sassurant du contrle qualit des matriels, en quipant les installations dquipements permettant de mesurer le PDS, en comparant les diffrentes salles entre elles, et enfin en utilisant les guides des procdures de la SFR http://www.sfrnet.org/ pour certains examens radiographiques. Ds lachat des matriels, il convient de sassurer que les cadences images permettent de respecter celles recommandes dans le guide des procdures dit par la SFR.
47
4.6
La formation la radioprotection des patients Animateur PSRPM, organismes spcialiss ou socits savantes (Institut de formation de manipulateurs, SFR, SFPM, SFRO, SFMN) Public Tous les professionnels utilisateurs de rayonnements ionisants (manipulateurs, radiologues, chirurgiens, dentistes, ) Echance 20 juin 2009 Tous les 10 ans
Thme Radioprotection des patients
Il est ncessaire de refaire une valuation a posteriori pour valuer la performance des actions de formation en radioprotection et si possible leffet sur les pratiques et la diminution de la dose.
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Annexes
Exemple de tableau de bord mis en place au sein dun service lors dune tude mene auprs de 3 cardiologues en cardiologie interventionnelle. Ce tableau de bord illustre la dose reue (exprime en PDS Produit Dose Surface) par le patient par rapport au niveau de 16 rfrence donn par le GACI (groupe Athrome et cardiologie interventionnelle de la Socit franaise de cardiologie) (colonne de droite en gris clair, si la valeur est infrieure au niveau de rfrence, en gris fonc, si elle est suprieure). Cet indicateur permet de factualiser, de sensibiliser les acteurs rduire le nombre de clichs et donc rduire la dose de rayonnements reus.
Suivi chez 3 cardiologues de lvolution du nombre dimages demand par patient et suivi dans le temps de la rduction Produit Dose Surface (PDS).
Evolution du PDS moyen depuis janvier
6000,00 Moyenne PDS (cGy.cm) 5000,00 4000,00 3000,00 2000,00 1000,00 0,00 janvier fvrier mars avril mai Cardiologue 1 Cardiologue 2 Cardiologue 3
Larrt ministriel du 12 fvrier 2004 na pas dfini de NRD pour les procdures interventionnelles.
16
49
Evolution du nombre d'images par examens

1200,00 1000,00 800,00 600,00 400,00 200,00 0,00 janvier fvrier mars avril mai Cardiologue 1 Cardiologue 2 Cardiologue 3
Rglementation http://www.legifrance.gouv.fr/ http://www.asn.fr/ : Chemin daccs Internet : Espace Professionnels >

La radioprotection > Recueils de textes rglementaires relatifs la radioprotection
Directive Europenne 96/29/Euratom Directive Europenne 97/43/Euratom Code de la sant publique : art. R.1333-1 R.1333112 Code du travail, art. R.4451-1 R.4457-14 Arrt du 1 septembre 2003 relatif au calcul de doses efficaces et doses quivalentes Arrt du 19 novembre 2004 relatif la formation, aux missions et aux conditions dintervention de la personne spcialise en radiophysique mdicale Arrt du 12 fvrier 2004 relatif aux niveaux de rfrences diagnostiques Arrt du 18 mai 2004 relatif la formation la radioprotection des patients Arrt du 26 octobre 2005 relatif aux modalits de contrle de radioprotection
50
Arrt du 26 octobre 2005 relatif la formation de la personne comptente en radioprotection Arrt du 30 dcembre 2004 relatif la carte de suivi et informations individuelles Arrt du 15 mai 2006 relatif aux dlimitations et signalisation des zones et sa circulaire dapplication du 18 janvier 2008 Arrt du 22 septembre 2006 pour la mise disposition de la dose dans le compte rendu Recueil de textes rglementaire disponibles sur le site de lASN (espace professionnel) : o Recueil de textes rglementaires relatifs la radioprotection Partie 1 : Lois et dcrets 11 avril 2008 o Recueil de textes rglementaires relatifs la radioprotection Partie 2 : Arrts et dcisions 3 mai 2007
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6
Afssaps AIEA ASN Bq CHSCT CIPR De DFP DMG DRH EPI FAO FRD Gy ICRU IRPA IRSN
Glossaire
Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant Agence Internationale de l'Energie Atomique Autorit de Sret Nuclaire becquerel Comit dHygine Scurit et des Conditions de Travail Commission Internationale de Protection Radiologique Dose l'entre Distance Foyer Peau Dose moyenne glandulaire (DMG) Direction des Ressources Humaines Equipement de protection individuelle Food and Agriculture Organization Facteur de rtro diffusion gray International Commission on Radiation Units and Measurements International Radiation Protection Association Institut de Radioprotection et de Sret Nuclaire kilovolt Manipulateur en lectroradiologie sievert Niveaux de Rfrence Diagnostiques Organisation de coopration et de dveloppement conomiques / Agence pour l'nergie nuclaire Organisation mondiale de la Sant Organisation des Nations Unies Personne Comptente en Radioprotection Produit Dose Longueur (PDL) Produit Dose Surface As Low As Reasonably Achievable traduit en franais par lexpression "exposition aussi basse quil est raisonnablement possible Personne Spcialise en Radiophysique Mdicale Socit Franaise de Mdecine Nuclaire Socit Franaise de Radiologie Socit Franaise de Radiothrapie Oncologique Socit Franaise de Radioprotection Tomodensitomtre United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation Zone contrle Zone surveille
kV MER Sv NRD OCDE/AEN
OMS ONU PCR PDL PDS Principe ALARA PSRPM SFMN SFR SFRO SFRP TDM UNSCEAR ZC ZS
52
Rfrences et bibliographie
Autorit de sret nuclaire : http://www.asn.fr/ Comit franais de certification des Entreprises pour la formation et le suivi du personnel travaillant sous rayonnements ionisants : http://www.cefri.fr Institut de radioprotection et de sret nuclaire : http://www.irsn.org/ http://www.irsn.org/document/site_1/fckfiles/File/libra irie/aide_etude_poste_travail.pdf guide pour la ralisation dune tude de poste Manuel pratique de radioprotection. Gambini D.-J., Granier R., Lavoisier tec doc 2007 Personne comptente en radioprotection, principes de radioprotection rglementation, Jimonet C., Mtivier H., EDP sciences, CEA INSTN 2007 Radioprotection en radiologie mdicale 101 questions pour comprendre et agir, Leclet H., Madoux M., AFNOR, 2007 Radioprotection en milieu mdical, Cordoliani Y.-S., Foehrenbach, Masson, 2005 L'histoire de la radioprotection, un antcdent du principe de Prcaution, O.GODARD, J.LOCHARD, Cahier n 2005-011 - Ecole polytechnique Guide mthodologique d'laboration des Plans d'Organisation de la Physique Mdicale disponible en ligne sur le site www.sfpm.asso.fr Fiches radioprotection INRS http://www.inrs.fr/ AFSSAPS Contrle de qualit des dispositifs mdicaux : http://afssaps.sante.fr/htm/10/dm/cqdm/cqdm.htm
53
La radioprotection permet aux patients et aux travailleurs dtre protgs des rayonnements ionisants dans le cadre des pratiques mdicales les utilisant, sans en limiter leurs effets bnfiques. Ce fascicule complte et amliore la prcdente version dite en mars 2008. Il cherche clarifier lorganisation des pratiques de radioprotection, ses rglements, ses acteurs (PSRPM, PCR, mdecin du travail) et leurs rles respectifs. Cet opuscule ne prtend pas lexhaustivit des actions mettre en place pour assurer la radioprotection des travailleurs et des patients, mais vise accompagner les quipes de faon simple et pragmatique et leur apporter des dbuts de rponse aux problmatiques quils rencontrent au quotidien. Vous trouverez sous forme de fiches, des actions simples mettre en place dans votre service afin de rpondre aux nouvelles exigences rglementaires et rduire de faon efficace et prenne lexposition inutile aux rayonnements X des professionnels et des patients. Des complments de ce guide seront mis rgulirement disposition sur le site Internet de la MeaH (www.meah.sante.gouv.fr).
Juillet 2008

Guide Pratique Radioprotection-RayonsX

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Charte thique des projets damlioration en organisation conduits par la MeaH

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La radioprotection des travailleurs ............ 22

La radioprotection des patients.................. 37

Annexes ....................................................... 49 Glossaire ...................................................... 52 Rfrences et bibliographie........................ 53

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LInstitut de Radioprotection Nuclaire (IRSN)

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Les acteurs et leur rle dans la rglementation Le chef dtablissement

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Thme Formation des PCR

Echance Tous les 5 ans Arrt du 26 octobre 2005

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Prparer et accompagner rglementaires Fiche action

Indicateur de performance Dmarche propose

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Lunit internationale de la dose quivalente est le sievert (Sv).

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Lunit internationale de la dose efficace est le sievert (Sv). O

Radioprotection Guide pratique

Foie sophage Thyrode Glandes salivaires Os Cerveau

0,05 0,05 0,05 0,01 -

0,04 0,04 0,04 0,01 0,01 0,01

Radioprotection Guide pratique

Lexposition dorigine mdicale

(Exposition mdicale aux rayonnements ionisants - Collection livret professionnel IRSN)

Radioprotection Guide pratique

La radioprotection des travailleurs

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20 mSv 500 mSv

6 mSv 150 mSv

6 mSv 150 mSv

Autres personnels ni A ni B susceptibles dtre exposs 1 mSv -

500 mSv 150 mSv

150 mSv 45 mSv

150 mSv 50 mSv

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Action Domaine dapplication Problmatique initiale

Facteurs de russite identifis

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A ne pas confondre avec le dbit de dose instantan.

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ZS : Zone surveille ZC : Zone contrle

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Action Domaine dapplication Problmatique initiale Objectif Equipe projet

Facteurs de russite identifis

Radioprotection Guide pratique

La formation la radioprotection des travailleurs

Formation des PCR

Formateurs agrs (liste disponible sur les sites www.cefri.fr et www.afaq.org)

Tous les 5 ans Arrt du 26 octobre 2005

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