Prévention du risque infectieux

lié à
l’hémodialyse

Forum du 17.05.2006

I. Federli, Inf. HPCI, DAMPH, CHUV

 L’unité HPCI remercie le groupe de travail qui a participé à
l’élaboration et à la mise en application des fiches techniques
dans les différents centres d’hémodialyse

Jacky Berger Clinique Cécil

Annie Gauthier CHUV

Patricia Viot CHUV

Agnès Gousset EHNV

Marija Katic Hôpital Riviera

Sabine Guys Cellule HPCI ARC

Cécile Sordet Cellule HPCI ARC

Gabrielle Tripet Cellule HPCI Nord-Broye

Animé par

Isabelle Federli DAMPH / CHUV

1. Aspects techniques et risques infectieux

2. Infections bactériennes associées à l’accès vasculaire

3. Infections virales transmises par voie sanguine

1. Aspects techniques et risques infectieux
 Définition

• Procédés d’épuration extrarénale par circulation

extra-corporelle
– Hémodialyse conventionnelle – HD
– Hémofiltration - HF
– Hémodiafiltration – HDF
– Hémodiafiltration avec production en ligne de liquide de
substitution
 Technique

• Accès vasculaire
– Fistule native ou prothétique confectionnée chirurgicalement au niveau de l’avant-bras
– Cathéter veineux central sous-clavier, jugulaire, fémoral
• Générateur
– Machine permettant le monitorage du circuit extra-corporel et la production continue
de liquide de dialyse
• Liquide de dialyse (sauf HF)
– Eau de dialyse
• Eau potable traitée répondant aux exigences de la Pharmacopée Européenne
– Concentrés pour dialyse
• Tampons acide et bicarbonate
• Rein artificiel
– Dispositif constitué d’une membrane à fibres creuses (plusieurs milliers de capillaires)
dans lesquelles circule le sang alors que le liquide de dialyse circule entre elles. Il est
connecté au générateur.
• Liquide de substitution (sauf HD)
– Perfusion intraveineuse
– Production en ligne à partir de l’eau de dialyse
Technique
 Technique

Accès au circuit vasculaire

3 séances épuration extra-rénale / semaine
156 accès au circuit vasculaire / année

Circulation extra-corporelle
4 heures épuration extra-rénale / séance
624 heures circulation extra-corporelle / année
Risque infectieux nosocomial

POUR LE PATIENT

Hémodialyse
=
Procédure invasive à risque infectieux

par inoculation de germes dans

l’espace intra-vasculaire
 Risque infectieux professionnel

POUR LE PERSONNEL

Hémodialyse
=
Procédure invasive à risque infectieux

par exposition au sang du patient

lors de la manipulation du circuit extra-corporel

 Types d’infections

• Infections bactériennes liées à l’accès vasculaire

– Coques gram positifs
• Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis

• Infections virales transmises par voie sanguine

– Hépatite B + D, Hépatite C, Infection VIH
2. Infections bactériennes associées à l’accès vasculaire
 Infections bactériennes

• Accès vasculaire 28%

– Bactériémies (20 – 50%)
– Perte de l’accès vasculaire

• Poumons 25%
• Tractus urinaire 23%
• Peau et tissus mous 9%
• Autres 15%

CDC. Recommendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. In MMWR, 2001, vol. 50 (RR-5)
 Facteurs de risque

• Gradation du risque selon le type d’accès

– Cathéter 11%, fistule prothétique 3.1%, fistule native 1.6%

• Autres facteurs de risque

– Technique d’insertion des aiguilles de dialyse non maîtrisée
– Chirurgie d’accès récente
– Traumatisme cutané, hématome, dermatite, lésions de grattage
– Accès vasculaires aux extrémités inférieures
– Hygiène personnelle déficiente
– Age, diabète, immunosupression, surcharge en fer

ARNOW P.M., GARCIA-HOUCHINS S., BNEAGLE M.B., BOVA J.L., DILLON J.J., CHOU T., An outbreak of
bloodstream infections arising from hemodialysis equipement. In J. Infect. Dis. 1998; 178:783-791
 Source d’infections

• Flore endogène
– Germes cutanés
– Portage nasal de Staph. aureus

• Réservoir environnemental
– Objets
– Surfaces

• Patients infectés
 Prévention

• L’hygiène corporelle du patient

• Le choix de l’accès vasculaire
• Le respect de l’asepsie
• L’hygiène de l’environnement
3. Infections virales transmises par voie sanguine
 VHB, VHC
Prévalence 1999
• VHB
– Population suisse en général 0.3%
>5x
– Patients hémodialysés en Suisse 1.6%
• VHC
– Population suisse en général 0.7%
– Patients hémodialysés en Europe du Nord 1 – 1.6% >8x
– Patients hémodialysés en Suisse 5.7%
– Patients hémodialysés aux USA 10.5%
– Patients hémodialysés en Europe du Sud 24.3 – 28.8%
– Patients hémodialysés en Europe de l’Est 28.6 – 34.7%
– Patients hémodialysés en Amérique du Sud (Brésil) 65%

AMBUHL, P. M., BINSWANGER, U., RENNER, E. L. Epidemiologie der chronischen Hepatitis B und C bei Dialysepatienten in der Schweiz. In
Schweiz Med Wochenschr 2000; 130: 341-8
 Physiopathologie et VHB

Hépatite fulminante (1%)

Inf. aiguë à VHB Sympt. (1/3) ou asympt. (2/3) Guérison (élim. du virus)

Infection chronique 10%

Cirrhose hépatique chronique 2 – 3%

Ca hépatocellulaire
http://www.prevention.ch/hépatitebsescauses.htm
 Physiopathologie et VHC

Inf. aiguë à VHC Sympt. (1/3) ou asympt. (2/3) Guérison (élim. du virus)

Infection chronique 50%

Ca hépatocellulaire 5% Cirrhose hépatique chronique 20%

http://www.prevention.ch/hépatitebsescauses.htm
 VHD et VIH

• VHD
– Pathogène que s’il existe une infection à VHB active
– Prévalence relativement faible
– Transmission chez le dialysé décrite

• VIH
– Incidence dans la population des hémodialysés identique à
celle de la population générale
– Quelques cas de transmission décrits en hémodialyse
(réutilisation d’aiguilles mal stérilisées)
 VHB VHD VIH VHC

Matériel
infectieux Sang, sécrétions, excrétions Sang

Critère HBsAg pos VHD pos VIH pos VHC pos

d’infectiosité

Incubation 8 – 12 sem. Pathogène 4 – 12 sem. 6 – 7 sem.

que si inf. à
VHB active
Transmission Percutanée Percutanée Percutanée Percutanée
Muqueuse Muqueuse Muqueuse

Survie > 7 jours ????? Qques ?????

heures

Vaccination Depuis 1981 Indirecte par Pas Pas

vaccin disponible disponible
anti-VHB
 Autres spécificités

• VHB
– Grande quantité de virus dans le sang et autres liquides biologiques
– VHB 10 x plus transmissible que le VHC
– VHB 100 x plus transmissible que le VIH

• VHD
– Au cours d’une surinfection, la multiplication du VHD est massive

• VHC
– Quantité limitée de virus dans le sang et autres liquides biologiques

• VIH
– Quantité limitée / variable de virus dans le sang et autres liquides
biologiques
 Facteurs favorisant la transmission

• VHB / VHD: risque élevé de transmission

– 1 patient HBsAg positif non isolé
– Taux de vaccination anti-VHB < 50%
– Suivi sérologique non assuré
– Partage de consommables (ampoules multi-doses) entre patients
– Soignants dialysant simultanément des patient HBsAg positifs et des
patients susceptibles pour l’hépatite B

• VHC : risque modéré de transmission

– Suivi sérologique non assuré
– Partage de consommables (ampoules multi-doses) entre patients
– Hémodialyse directement après 1 patient VHC positif
– Rupture dans l’application des précautions standard dialyse

• VIH: risque faible de transmission

– Rupture dans l’application des précautions standard
 Mode de transmission

Contact indirect

par l’intermédiaire

instruments / appareils / surfaces / consommables

contaminés

et

les mains contaminées du personnel

 Vecteurs

• Instruments
– Pinces à clamper, ciseaux, garrots hémostatiques…etc

• Appareils
– Générateur, tensiomètre, glucomètre, moniteur Crit-line,
pompes à perfusion, pousse-seringues…etc

• Surfaces de l’environnement
– Mobilier, poubelles, poignées de porte…etc
 Vecteurs

• Consommables et supports
– Ampoules, perfusions multi-doses
– Dépôt d’ampoules, perfusions multi-doses sur le plateau
supérieur des générateurs
– Médicaments intraveineux préparés dans les zones de
dialyse ou dans les zones adjacentes à celles où du sang
est manipulé
– Utilisation de plateaux pour la préparation et la distribution
des injectables aux différents postes de dialyse
Rôle des mains dans la transmission

Branchement

Sang sur les gants essuyés avec une compresse sèche

Gants contaminés

Manipulation du tableau de bord du générateur

Tableau de bord contaminé

Retrait des gants

Manipulation du tableau de bord du générateur à mains nues
Mains contaminées

Saisie de matériel propre dans la boîte prévue à cet effet

Boîte contaminée
Rôle des mains dans la transmission

Branchement

Sang sur les gants essuyés avec une compresse sèche

Gants contaminés

Manipulation du tableau de bord du générateur

Tableau de bord contaminé

Problème technique du générateur nécessitant l’intervention du technicien

Mains du technicien contaminées

Manipulation du tableau de bord de la machine contiguë

Tableau de bord de la machgine contiguë contaminé
 Prévention

• Vaccination anti-HBV
• Précautions standard dialyse
• Précautions additionnelles
• Entretien du générateur
• Entretien du poste de dialyse
 Sujets et intervenants

• Précautions standard et précautions additionnelles

– Marija Katic et Patrica Viot

• Branchement/débranchement sur cathéter et sur fistule

native/prothétique
– Agnès Gousset et Gabrielle Tripet

• Traitement du générateur d’hémodialyse et du poste de dialyse

– Jacky Berger et Cécile Sordet
 Sujets et intervenants

• Vaccination anti-HBV et suivi sérologique

– Dr Ph. Meier

• Production d’eau de dialyse

– M. Ph. Carrara
 Bibliographie

• CDC. Recommendations for preventing transmission of infections among chronic

hemodialysis patients. In MMWR, 2001, vol. 50 (RR-5).
• CDC. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. In
MMWR, 2002, vol. 51 (RR-10).
• FAVERO, M.S et al. Nosocomial infections associated with hemodialysis. In MAYHALL,
C.G. (éd.) Hospital epidemiology and infection control. 2ème éd. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkin, 1999, chapter56, p. 897-917.
• FURRER, H.J., KISS, D., FRANCIOLI, P. Hémodialyse et infections nosocomiales (1ère
partie). In Swiss-NOSO, 1996, vol. 3, p 22-23.
• FURRER, H.J., KISS, D., FRANCIOLI. P. Hémodialyse et infections nosocomiales (2ème
partie). In Swiss-NOSO, 1996, vol. 3, p. 22-23.
• NKF. NKF-K/DOQI Clinical practice guidelines for vascular access. In American Journal
of Kidney Disease. 2000, vol. 37, p. 137-181.
• SFHH, Bonnes pratiques d’hygiène en hémodialyse. In Hygiènes, 2005 / Vol. 13 / N0. 2.
• WIDMER, F., BRUNNER; F. Réutilisation de filtres d’hémodialyses. In Swiss-NOSO,
1999, vol. 6, p. 5-7.