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- FA persistante : FA > 7 jours ou nécessitant une réduction médicamenteuse ou électrique > 7 jours
- FA persistante de longue durée : FA continue > 1 an avec stratégie antiarythmique
- FA permanente : si tentative de réduction non envisagée ou en cas d’échec FA acceptée
- Mitrale : survenue précoce, tournant évolutif, avec risque embolique très élevé
Valvulopathie - Aortique : FA plus rare, risque embolique élevé
- Prothèse valvulaire : & du risque de FA et d’AVC ischémique liée à la FA
Cause cardiaque
- Holter-ECG : - Recherche de salves de FA (si ECG normal) ou d’épisodes de bradycardie (BSA, BAV)
Selon le - Evaluation (facultatif) : fréquence des salves de FA sous traitement
contexte - Test effort : en cas de FA induite par l’effort
- Exploration électro-physiologique endocavitaire : avant ablation de FA (mapping) ou en cas de doute
avec une tachycardie à QRS larges, pour identification d’une arythmie prédisposante (flutter,
tachycardie supra-ventriculaire) ou de trouble conductif associé Polysomnographie = SAS
Cardiopathie = Cardiomyopathie dilatée : non spécifique, conséquence d’une FA rapide, non ralentie et prolongée
rythmique - Parfois réversible après traitement ou réduction de la FA
- Anti-arythmique ou bradycardisant : syncope, lipothymie, effets secondaires de l’amiodarone
- Anticoagulant : risque hémorragique (cérébro-méningée, digestive…), significativement augmenté si INR > 4
Iatrogène
Début
- Relai AVK précoce
- FA bien tolérée, non à haut risque, sans hospitalisation : introduction d’emblée d’AVK ou d’AOD
FA valvulaire - AVK au long cours
- CHA2DS2-VASc ≥ 1 : AOD ou AVK (INR cible = 2-3) au long cours
Au ère
FA non Privilégier un AOD en 1 intention ou en cas de gestion difficile des AVK ou d’INR labile
long
valvulaire - CHA2DS2-VASc = 0 ou FA isolée < 65 ans chez la femme : aucun traitement au long cours
cours
- Alternative en cas de risque faible : aspirine ± clopidogrel (( le risque de 30%)
- Fermeture de l’auricule gauche : alternative possible en cas de contre-indication aux anticoagulants
= Selon la cible : - Anti-thrombine : dabigatran (Pradaxa®)
- Anti-Xa : rivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis®), edoxaban
- Avantages : - Prise orale, efficacité rapide (3h), demi-vie courte, sans surveillance biologique
- Sans interaction alimentaire, peu d’interaction médicamenteuse
- Même efficacité et meilleure tolérance que les AVK
- Inconvénients : aucun monitoring possible de l’activité anticoagulante, aucun antidote (si
TTT anti-thrombotique
er
- 1 accès ou accès rares, bien tolérés, asymptomatiques
Abstention - Absence de cardiopathie sous-jacente
- Facteur déclenchant curable identifié et traité (hypokaliémie, alcool…)
Moyens - Traitement de la cardiopathie sous-jacente ou d’un facteur déclenchant
associés - Eviter les facteurs déclenchant : excitants (café, thé, alcool, tabac…)
Efficacité médiocre : à 1 an = 50% pour les classes Ia/Ic et 70% pour l’amiodarone
Prévention des récidives
FEVG normal
- Anticalcique bradycardisant si contre-indication aux β-bloquant : vérapamil, diltiazem
- β-bloquant de l’insuffisance cardiaque (en relai de la digoxine) : carvédilol, bisoprolol
- Digitalique (digoxine) : 1 ampoule IV toutes les 8h jusqu’à FC < 90/min puis relai oral
FEVG < 40%
Diminuer la posologie à demi dose chez le sujet âgé > 75 ans ou insuffisant rénal
Contre-indiqué en cas de cardiomyopathie hypertrophique ou de Wolff-Parkinson-White
- Associer les traitement, voire association d’amiodarone en dernière intention
Echec de
- Si échec des traitements médicamenteux : ablation par radiofréquence du nœud auriculo-
ralentissement
ventriculaire (création d’un BAV complet) quelque jours après la pose d’un pacemaker
- En cas de choc, syncope, OAP massif ou douleur thoracique : CEE sous AG et anticoagulation
FA mal - TTT symptomatique : O2, ventilation, diurétique, dérivé nitré (éviter les sympathomimétiques)
tolérée - Ralentissement/freination (objectif de FC < 110/min) : uniquement par amiodarone IV ± digoxine en
cas d’instabilité hémodynamique ou d’insuffisance cardiaque
ère
- Ralentissement (objectif de FC < 110/min) : β-bloquant ou anticalcique bradycardisant en 1
FA bien
intention ± digoxine si insuffisant
tolérée
- Possible prise en charge ambulatoire en l’absence de terrain à risque
Réduction : - Rapide : absence de thrombus à l’ETO cardioversion dans les 24h sous anticoagulant
- Longue : anticoagulation pendant 3 semaines avec INR hebdomadaire avant cardioversion
- FA datable < 48h (rarement possible) : réduction rapide sans ETO nécessaire
Stratégie thérapeutique