Gestion des voies aériennes de

l'enfant
RFE SFAR 2018

KESSLER Quentin, DESAR 2, 03/01/2022

 CHAMP 1 : Quelle est la place des dispositifs supraglottiques et sonde d'intubation
en anesthésie pédiatrique ?

R1 – Il est probablement recommandé d'utiliser un dispositif supraglottique plutôt qu'une sonde d'intubation en cas
de chirurgie superficielle programmée de courte durée afin de diminuer l'incidence des laryngospasmes et des
hypoxémies lors du retrait du dispositif.
(Grade 2+) Accord FORT

. 2 méta-analyses retrouvent une diminution des laryngospasmes et de l’hypoxémie au réveil avec les dispositifs supra glottiques

Pediatric Anesthesia, 2014 Indian Journal of Anesthesia, 2011

. Etude récente controlée randomisée DSG vs IOT chez 181 nourrissons retrouve RR d’effet indésirable respiratoire x2,94 dans le groupe IOT
(laryngospasme et bronchospasme x 5)

The Lancet, 2017

2017

Limites Etudes :
Méthode anesthésique non
standardisée
98% d’inductions inhalées
donc ne permet pas de conclure
sur les inductions IV
CHAMP 1 : Quelle est la place des dispositifs supraglottiques et sonde d'intubation
en anesthésie pédiatrique ?

Il n'y a pas d'argument en faveur du retrait du dispositif supraglottique chez l'enfant sous anesthésie profonde ou
totalement réveillé.
Pas de recommandation

. La période à risque de complication est celle de l’ablation du dispositif.

. Un méta-analyse de 11 études retrouve un sur-risque lorsque le masque laryngé est retiré sous AG mais sans événement grave.

The Cochrane database, 2015

. Le risque de complications les plus graves survient en décubitus dorsal, que ce soit sous AG ou réveillé

European Journal of Anaesthesiology, 2015

CHAMP 1 : Quelle est la place des dispositifs supraglottiques et sonde d'intubation
en anesthésie pédiatrique ?

R2 – Lors d'une intervention pour amygdalectomie, il est recommandé de protéger les voies aériennes supérieures à
l'aide d'une sonde d'intubation à ballonnet.

(Grade 1+) Accord FORT

. Recommandations formulées sur une conférence d’experts de 2008 :

-

- risque d’inhalation de sang en l’absence de protection de la filière laryngo trachéale

- Risque de laryngospasme par stimulation douloureuse lors de l’amygdalectomie

Elsevier, 2008
CHAMP 1 : Quelle est la place des dispositifs supraglottiques et sonde d'intubation
en anesthésie pédiatrique ?

R3 – En cas d'intubation et de ventilation difficiles non prévues, il est recommandé d'utiliser un

dispositif supraglottique pour tenter d'assurer l'oxygénation de l'enfant.
(Grade 1+) Accord FORT

. En pédiatrie, les délais de désaturation sont d’autant plus courts que l’enfant est jeune
. De nombreuses études démontrent l’intérêt des DSG en cas de ventilation au masque facial impossible

Anesthesiology, 2009
Pediatric Anesthesia, 2013

. Le DSG fait partie des recommandations de diverses sociétés savantes internationales en cas d’intubation/ventilation difficile

RFE : Elsevier, 2017

CHAMP 1 : Quelle est la place des dispositifs supraglottiques et sonde d'intubation
en anesthésie pédiatrique ?
R4 – Il est recommandé d'utiliser un manomètre pour monitorer la pression dans le coussinet d'un
dispositif supraglottique gonflable et de limiter celle-ci à 40 cmH 2O.

(Grade 1+) Accord FORT

. Les pressions < 40 mmhg représentent les volumes de fuites les moins importants et limitent les douleurs pharyngées
. Le gonflage au delà de 40 mmhg majore généralement les fuites
. Le controle de la pression avec un manomètre représente le gold standard

Pediatric Anesthesia, 2010 Pediatric Anesthesia, 2008

Pediatric Anesthesia, 2009

 CHAMP 2. Faut il utiliser une sonde à ballonnet dans l'intubation de l'enfant ?

R5 – Pour l'intubation trachéale, il est recommandé d'utiliser des sondes à ballonnet plutôt que des
sondes sans ballonnet, et de monitorer la pression du ballonnet (sans dépasser 20 cmH O). 2

(Grade 1+) Accord FORT

. 2 études randomisées controlées

Elsevier, 1994 Anesthesiology, 1997

. 2 etudes cas témoin

The Journal of Pediatrics, 2003 Elsevier, 2009

. 1 méta analyse
Journal of Anesthesia, 2015
. Concordent pour l’utilisation de sondes à ballonet qui permettent une ventilation avec moins de fuites et sans plus de complications

. Cependant pour les enfants < 3 kg il est recommandé d’utiliser une sonde sans ballonet (majoration des laryngospasmes)

Anesthesia and Analgesia, 2015

 CHAMP 3. Quelle est la place des vidéolaryngoscopes en anesthésie pédiatrique ?

R6 – Il est probablement recommandé d'utiliser un vidéolaryngoscope en première intention chez les patients
avec intubation difficile prévue et ventilation au masque possible ou après échec de la laryngoscopie directe afin
d'augmenter les chances de succès de l'intubation.

(Grade 2+) Accord FORT

. Il est nécessaire de s’assurer de la possibilité d’introduire le vidéolaryngoscope dans la bouche avant d’induire l’apnée

. Les vidéolaryngoscopes permettent d'améliorer la vision de la glotte et d'augmenter le taux de succès d’intubation dès la première tentative

Elsevier, 2017 Elsevier, 2017

. Necessité d’une utilisation par des praticiens entrainés

. En l’absence de critère d’intubation difficile, les taux de succès de l’intubation sont les memes avec une lame de Macintosh

Pediatric anesthesia, 2014

 CHAMP 4. Faut-il utiliser un curare pour intuber un enfant ?

R7 – Hors situations relevant d'une indication à une inductionà séquence rapide et à l'utilisation d'un curare dépolarisant, i
probablement recommandé d'utiliser un curare non dépolarisant pour améliorer les conditions d'intubation au co
de l'anesthésie générale par induction intraveineuse chez l'enfant.

(Grade 2+) Accord FORT

. Historiquement la conférence de consensus de la SFAR de 1999 ne recommande pas l’utilisation de curare chez les enfants
. Méta analyse récente d’etudes prospectives randomisées recommande l’utilisation d’un curare en cas d’anesthésie IV
. Lors de l'induction inhalatoire, la non-utilisation du curare chez l'enfant est très majoritaire en France (92 %)

Elsevier, 2012

. Cependant deux études de fort effectif retrouvent un bénéfice à ajouter un curare sur les conditions d'intubation et les évènements respiratoires lors
l’induction IV

Pediatric Anesthesia, 2015 British Journal of Anaesthesia, 2011

2017
 CHAMP 5. Comment réaliser l’induction en séquence rapide chez l'enfant ?

R8 – Dans l'induction en séquence rapide classique, il est recommandé d'utiliser un curare d'action rapide

(Grade 1+) Accord FORT

. Le temps d’apnée doit être d’autant plus court que l’enfant jeune désature vite
. Utilisation possible de célocurine et de rocuronium mais pas d’AMM pour sugammadex avant 2 ans.

Posologie Celocurine
 CHAMP 5. Comment réaliser l’induction en séquence rapide chez l'enfant ?

R9 – Dans l'induction en séquence rapide classique, il est probablement recommandé d'utiliser chez l'enfant
succinylcholine en première intention pour l'induction en séquence rapide. En cas de contre- indication à la
succinylcholine, il est probablement recommandé d'utiliser du rocuronium.
(Grade 2+) Accord FORT

. Dernière revue Cochrane retrouve des conditions d’intubations égales voir supérieures avec la Celocurine

Anaesthesia, 2017

. Cette revue conclut donc à la poursuite de l'utilisation de la succinylcholine (d'autant plus que sa durée d'action est plus courte) et à l'utilisati
rocuronium seulement dans les cas de contre-indications à la succinylcholine
 CHAMP 6. Comment réaliser l’extubation de l'enfant ?

Chez un enfant intubé sans difficulté et sans facteur de risque d'inhalation, les données actuelles de la littérature ne
permettent pas de trancher entre une extubation sous anesthésie générale profonde et une extubation chez un
patient totalement réveillé.

Pas de recommandation

. Les memes critères d’extubation que chez l’adulte peuvent être recherchés hormis la réponse aux ordres simples

Extubation éveillée Extubation sous anesthésie générale

Risque d’agitation, de douleur pourvoyeurs de laryngospasmes Risque d’apnée

. Aucune étude n’a prouvé la supériorité d’une méthode par rapport à l’autre
 CHAMP 7. Comment contrôler les voies aériennes chez l'enfant enrhumé ?

R10 – Chez l'enfant enrhumé, il est recommandé d'utiliser le masque facial si le degré d'urgence, le type et la d
de la chirurgie le permettent.

(Grade 1+) Accord FORT

. Le rhume entraine une hyperréactivité bronchique chez l’enfant et augmente le risque de bronchospasme et de laryngospasme

. Nombreuses études prospectives et retrospectives s’accordent sur l’effet protecteur du masque sur les complications chez l’enfant enrhumé

Anesthesiology, 2001 Pediatric anesthesia, 2008

Pediatric anesthesia, 2001

 CHAMP 7. Comment contrôler les voies aériennes chez l'enfant enrhumé ?

Chez l'enfant enrhumé, dans les situations où le masque facial n'est pas utilisable, il n'est pas possible de formu
de recommandation quant à l'usage préférentiel du masque laryngé ou de la sonde d'intubation.

Pas de recommandation

. Aucune étude n’a prouvé la supériorité d’une méthode par rapport à l’autre

. Le masque laryngé est largement utilisé chez l’enfant enrhumé mais le risque de non protection des VAS à un niveau d’anesthésie insuffisant doi
être pris en compte
 CHAMP 7. Comment contrôler les voies aériennes chez l'enfant enrhumé ?

R11 – Chez l'enfant enrhumé, avant l'âge de 6 ans, il est probablement recommandé de réaliser une nébulisation
de salbutamol avant l'anesthésie générale.
(Grade 2+) Accord FORT

. S’appuie sur une étude prospective sur 400 enfants enrhumés : diminution de 50% du risque de toux et le bronchospasme per anesthésique
dans le groupe salbutamol

Pediatric anesthesia, 2009

 CHAMP 7. Comment contrôler les voies aériennes chez l'enfant enrhumé ?

R12 – Chez l'enfant enrhumé, il n'est probablement pas recommandé d'administrer à l'induction de la lidocaïn
(IV ou locale) pour diminuer l'incidence des complications respiratoires.

(Grade 2-) Accord FORT

. Disparité des résultats des études concernant la lidocaine en application locale

. Interet démontré de la lidocaine IV pour diminuer le risque de laryngospasme après retrait de masque laryngé chez l’enfant sain

Anaesthesia, 2012

. Pas d’etude controlée contre placebo chez l’enfant enrhumé

. En l'absence d'étude négative, la lidocaïne à la dose de 1 à 1,5 mg/kg en IV chez l'enfant enrhumé ne peut être proposée que par extrapolation à
son effet protecteur chez l'enfant sain
 Avis d’experts

1– Lors d'une intervention pour adénoïdectomie, les experts suggèrent de protéger les voies aériennes avec u
sonde d'intubation à ballonnet
Avis d’experts

. Pas d’étude de bonne qualité

. Raisonnement analogique avec l’intervention pour amygdalectomie

 Avis d’experts

2– Les experts suggèrent de ne pas pratiquer de pression cricoïdienne lors de l'induction à séquence rapide chez
l'enfant pour diminuer l'incidence des complications respiratoires.

Avis d’experts

. Technique récemment débattue même chez l’adulte

. Dans une étude de pratique cette méthode apparait peu utilisée et méconnue des anesthésistes pédiatres

Pediatric anesthesia, 2001

. Chez l’enfant il existerait un déplacement paramédian de l’oesophage par rapport à la trachée la rendant inefficace

Anesthesiology, 2003
 Avis d’experts

3– Lors d'une induction en séquence rapide, les experts suggèrent de ventiler l'enfant au masque avec une Fi02
0,8 et de faibles niveaux de pression de ventilation (juste suffisants pour soulever le thorax et éviter une
insufflation gastrique, idéalement < 15 cmH O) dès que la SpO est inférieure à 95 %, afin
2 2 de diminuer le risq
d'hypoxémie durant l'intubation et immédiatement après.

Avis d’experts

. Cette séquence d’induction rapide modifiée permet :

-

- Moins d’hypoxémie
- Pas de surrisque d’inhalation
Pediatric anesthesia, 2008

Pediatric anesthesia, 2013

 Avis d’experts

4– Les experts suggèrent d'extuber un enfant difficile à intuber après réveil complet et une ventilation spontanée en
100 % pendant au moins 3 minutes, sous monitorage complet, en présence d'un aide compétent et d'un chariot
matériel d'intubation difficile. Les experts suggèrent d'extuber sur un guide échangeur creux (GEC) un enfant chez qui on
suspecte une extubation à risque.
Avis d’experts

. L'incidence d'une intubation difficile chez l’enfant est estimée entre 2 et 5 pour 1000

. L’extubation sur GEC est bien tolérée et facilite la réintubation

Pediatric critical care medicine, 2005

. L’oxygénation sur le GEC doit être limitée à la période de réintubation pour limiter le risque de barotrauma

Pediatric critical care medicine, 2009

. Présence d’un chirurgien ORL nécessaire en cas de suspicion d’un scénario CICO

Anesthesiology, 2016
 Avis d’experts

5– Chez l'enfant enrhumé, les experts suggèrent de ne pas utiliser le desflurane.

Avis d’experts

. Recommandation basée sur des études montrant une majoration de la réactivité bronchique sous Desflurane

Anesthesiology, 2008
Merci de votre attention