INTUBATION DIFFICILE

Dr ANGAHI FABRICE
DES-AR CHU Treichville
2 PLAN

INTRODUCTION
I. DETECTION DE l’id
II. Cat devant une id
III.Technique id
IV.Chariot de l’intubation difficile
Conclusion

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3 Introduction 1/2

 Intubation : L’intubation est une technique qui consiste à introduire

un tube à travers le larynx du patient jusqu’à dans sa trachée. Elle se
fait habituellement avec une sonde à ballonnet et sous laryngoscopie
directe.
 Elle permet :
 d’assurer la liberté des voies aériennes supérieures ;
 d’assurer la protection des VAS ;
 de réaliser des aspirations trachéo bronchiques ;
 de réaliser une ventilation en pression positive.

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4 Introduction 2/2

 Intubation difficile :

 Plus de 10 minutes et/ou plus de 2 laryngoscopies par un anesthésiste expérimenté

dans la position modifiée de JACKSON Avec ou sans manipulation externe du
larynx (manœuvre de SELLICK).
 ou lorsqu’elle nécessite la mise en place d’une technique différente (utilisation
d’un mandrin ou d’un laryngoscope optique).
 Première cause de mortalité de l’adulte en anesthésie.
 Les spécialités à haut risque sont l’ORL, cancérologie (radiothérapie cervical) et
l’obstétrique

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5 Détection de l’intubation difficile 1/7

 Interrogatoire, à la recherche :

 Des complications lors de l’intubation précédente

 De pathologie à haute risque d’intubation comme le diabète, une maladie
rhumatismale, un syndrome d’apnée du sommeil, une obésité morbide, un traumatisme
maxillo-faciaux, une trachéotomie ou une intubation prolongée

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6 Détection de l’intubation difficile 2/7

 Examen, il se déroule en quatre temps; de face et de profil, bouche ouverte puis fermée

 Temps 1 : de face bouche fermée pour rechercher une asymétrie mandibulaire des
cicatrices faciales et/ou cervicales, un goitre ou un cou court
 Temps 2 : de face bouche ouverte, pour préciser l’inclinaison des incisive supérieurs,
des dents manquantes ou fragilisées et la possibilité d’une subluxation
antéropostérieure de la mandibule. La bouche est ensuite ouverte au maximum pour
évaluer la distance inter dentaire et les classes de MALLAMPATI. Ces mesures sont
effectuées chez le patient assis regard à l’horizontale sans phonation.

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7 Détection de l’intubation difficile 3/7

 Temps 3 : de profil regard à l’horizontale, pour rechercher une rétrognathie et mesurer

la distance mentosos hyoïde
 Temps 4 : de profil avec la tête en extension maximale, pour mesurer la distance
menton cartilage tyroïde.
 Trois élément à rechercher systématiquement :
 La mesure de l’ouverture de la bouche (< 35mm)
 L’évaluation de la classe de MALLAMPATI (> 2)
 La mesure de la distance thyro-mentonnière (< 65 mm)

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8 Détection de l’intubation difficile 4/7

 Intubation impossible :
 Ouverture de la bouche < 20 mm
 Rachis bloqué en extension
 Dysmorphie faciale sévère chez l’enfant
 Antécédent d’échec d’intubation

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9 Détection de l’intubation difficile 5/7

 Les différentes classe de MALLAMPATI :

 Classe 1 : toute la luette et les loges amygdaliennes sont visibles
 Classe 2 : la luette est partiellement visible
 Classe 3 : le palais membraneux est visible
 Classe 4 : Seul le palais osseux est visible

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10 Détection de l’intubation difficile 6/7

 Cas particulier de l’ID : dans certaines affections, une évaluation plus ciblée est
nécessaire.
 Affection cervico-faciales : risque ID élevé avec ou sans radiothérapie au préalable,
(palpation relief S/C >>>mobilité de la peau sur la trachée et de rechercher les
infiltration du tissu S/C)
 Obstétrique : incidence de l’ID élevée chez les parturiente obèse donc évaluation
systématique avant induction du fait des modification morphologiques dans la dernière
semaine.

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11 Détection de l’intubation difficile 7/7

 Traumatologie orthopédie : ankylose et l’instabilité du rachis cervical doivent être

rechercher en cas d’affection rhumatismale
 Pédiatrie : principalement chez les enfants atteint de dysmorphie s’intégrant dans un
syndrome de malformation. Évaluation de MALLAMPATI malaisé chez le petit
enfant. Distance thyroïdomentonnière avec tête en extension (> 15 mm NN et 35 35
mm enfant de 10 ans)

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12 conduite A TENIR DEVANT UNE ID 1/6

Intubation impossible prévisible

 Prévoir une technique d’intubation vigile (fibroscopie, car moins complication et plus
adaptée)
 Vérifier la possibilité de ventiler au masque ; la disponibilité de matériel d’intubation
impossible ( abords trachéaux) et du renfort en personnel

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13 conduite A TENIR DEVANT UNE ID 2/6

Intubation difficile prévue

 Prévoir une technique d’intubation vigile (fibroscopie, car moins complication)
 Les techniques d’inductions doivent être prudentes :
 Ne pas interrompre la ventilation spontanée, ne pas insister (appeler de l’aide), utiliser
des drogues dont l’action est rapidement réversible, jamais de curare si la ventilation
impossible,

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14 conduite A TENIR DEVANT UNE ID 3/6

Intubation difficile prévue

 Eviter l’inhalation (anti H2+citrate,Sellick)
 oxygéner le patient (surveillance spo2, feco2), c’est la ventilation qui importe et non
l’intubation,
 pas de pachycurares, si doute succinylcholine
 utiliser rapidement le ML
 FENTA 50µ+midazolam 1mg+AL glotte/CRUSH induction
 En cas d’échec savoir changer de technique (fibro, vidéolaryngo), voire décurariser,
réveiller et différer

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15 conduite A TENIR DEVANT UNE ID 4/6

Intubation difficile prévue

 Si la glotte pas visible : intubation à l’aveugle
 L’intubation nasale : dangereuse et traumatique
 Intubation sur guide si glotte pas exposée ; passer un guide souple (bougie ou mandrin
d’Eschmann) sous l’épiglotte puis dans la trachée, coulisser la sonde sur le mandrin pour
intuber. Ces guides peuvent être perforés pour l’oxygénation
 Intubation avec une sonde n°6 à travers un masque laryngé de grande taille (n° 5) ; au
mieux intubation /le ML-Fastrach qui permet l’IT avec une sonde n°8
 Intubation rétrograde ; technique invasive
 Coombitube

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16 conduite A TENIR DEVANT UNE ID 5/6

Intubation difficile imprévue

 Oxygéner le patient et le ventiler,
 ne pas multiplier les essais (traumatismes, œdème)
 savoir arrêter, différer, réveiller,
 l’arbre décisionnel est fonction de la ventilation au masque et de efficacité

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17 conduite A TENIR DEVANT UNE ID 6/6

Abord trachéale de sauvetage

 La trachéotomie est une technique très dangereuse dans les mains non expérimentées, il
faut préférer :
 Ponction de la membrane inercricothyroidienne et ventilation par un Ambu ou jet
ventilation à travers un cathéter, un cathlon court (14 G) ou une aiguille de Tuohy
 Minitrachéotomie

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18 Techniques id 1/2

Technique pour id à l’aveugle

 Intubation sur guide long et souple : en cas de glotte invisible, introduction d’un long
guide souple sous l’épiglotte puis dans la trachée et qui servira de tuteur pour la sonde
d’intubation.
 Intubation nasale : pas de matériels supplémentaires et le repérage du larynx se fait au
son ou à l’aide d’un capnographe.
 Intubation à travers un masque laryngé :
 Intubation rétrograde : technique invasive qui permet une intubation par voie orale ou
nasale sans mobilisation du rachis cervical.
 Combitube : ventilation sans pénétration glottique et avec une protection relative conte
l’inhalation .

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19 Techniques id 2/2

Technique pour id avec vision glottique

 Fibroscopie bronchique : technique de référence en ca ID
 Laryngoscope a fibre optique et bi tubulaire :
 Masque laryngée (ML)

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21 Chariot id

 Pince de Magill
 Sondes d’intubation de taille différente
 Lame métalliques de Macintosh de toutes tailles
 Mandrin long béquillés souple
 LMA-Frastrash de tailles différentes
 Dispositif d’abord trachéal direct : set de cricithyrïdotomie
 Dispositif d’oxygénation transtrachéale
 Guide échangeur creux d’extubation
 Fibroscope
 Masque adapté de type Fibroxy et une canule d’aide à la fibroscopie
 Masque laryngé

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22 Conclusion

 ID prévisible : critères et scores de l’ID pendant la CPA

 Problème en réanimation si ID non prévue
 Connaissance et maitrise des technique alternative : survie du patient

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