Contrôle des

voies aériennes
en Anesthésie
Réanimation

Dr Max-André DOPPIA
Anesthésie Tête et Cou
DARC-SAMU CHU Caen

doppia-ma@chu-caen.fr

7 /11/ 2006 1
Mortalité et Anesthésie en France

Décès

Respiratoire Neurologique Cardiaque Vasculaire

7 /11/ 2006 Enquête SFAR-iNSERM mortalité en Anesthésie en France2 1999

 Les Décès « Respiratoires »
Respiratoire

0 0 0
2 0 0
/
Centrale VAS Poumons

é c ès o n s
d
Pharmacologique

1 b at i Infection

in tu
Obstruction
Intubation
impossible
Inhalation

7 /11/ 2006 3
 Contole des VAS : les fondamentaux

1. Lever l’obstruction naturelle des VAS sous

anesthésie générale en VS.
2. Suppléer totalement en cas d’apnée
pharmacologiquement induite.
3. Assurer une ventilation alvéolaire correcte :
• Normoxie, normocapnie
4. Protéger du risque d’inhalation en cas de
régurgitation ou de vomissements.

7 /11/ 2006 4
 Les moyens
• Masque facial +/- Canule de Guedel
• Intubation laryngo-trachéale « simplex »
• Masque laryngé et dérivés (ML-fastrach)

• Canulation trachéale / trachéotomie

• Techniques particulières « complexes »:
– Fibroscopie, Jet-Ventilation, intubation
rétrograde, Combitude, etc.
7 /11/ 2006 5
 Ventilation au M Facial :
• La qualité de l’insufflation répond
aux lois physiques de l’écoulement
des gaz dans la filière laryngée, de
petite section. (1,5 cm2 )
• La fente glottique peut se trouver
obstruée, partiellement ou totalement

• La réactivité laryngée
• Le collapsus laryngé…
7 /11/ 2006 6
 Pour tout geste impliquant le
carrefour laryngé :
• Préoxygénation ( +++)
• Anesthésie suffisante (+++)
– Abolir la réflectivité laryngée

• Compétences techniques de l’opérateur :

– Gérer l’architecture complexe des VAS (MF et Laryngo)
– Reconnaître et surmonter des difficultés,
• anticipation, adaptation,
– Préserver les structures anatomiques
– Savoir passer la main…
7 /11/ 2006 7
 Pré-oxygénation : pourquoi ?
temps mn SpO2 100%
Choice 1 Simple methods:
Head position,
manual larynx displacement,
Gum-elastic stylet,
different type & size laryngoscope
blades

Choice 2
Minimally invasives
devices SpO2 85%
laryngeal Mask, Fast-Trach
Choice 3
Non-surgical techniques
Transtracheal O2, Jet Ventilation; SpO2 90 %
Choice 4 Percutaneous cricotomy

Surgical techniques
temps 8 à 10 mn
7 /11/ 2006 Cricothyrotomy
Tracheotomy
8
 Recommandations pour une
préoxygénation optimale (conf consensus SFAR)
Technique et Durée :
– Respiration spontanée en O2 pur pendant 3 min
– FEO 2 > 90 %
– Manœuvres alternatives sous réserves des conditions techniques :
• quatre capacités vitales après une expiration forcée
• 8 respirations profondes
Patient :
– Information et coopération
– Étanchéité de l'interface masque-visage
Monitorage :
– Oxymétrie de pouls
– Mesure de la F EO2 et Et CO2
7 /11/ 2006 9
Bonne position dès la préoxygénation en V. Spont.

Importance de l’étanchéité
= lecture de l’EtCO2, et FEO2

trouver le point de luxation

idéale
et le moins « coûteux »
7 /11/ 2006 10
 La luxation doit parfois être « aidée » (4 mains)
7 /11/ 2006 11
 La ventilation au masque difficile

« Impossibilité d'obtenir une SpO2 > 90%

en ventilant en oxygène pur
un sujet aux poumons non pathologiques »

• facteurs anatomiques prédictifs de VMD

– Langeron O, Masso E, Huraux C, et al. Prediction of difficult mask
ventilation. Anesthesiology 2000
– Laurent Fleury ; J-L Hanouz (CHU Caen; SFAR 2006)

7 /11/ 2006 12
 VMD : 5 critères pertinents
index de
masse
corporelle
âge >55 ans (IMC) édentation ronflements barbe
>26 kg/m2,

• 2 critères sur 5 = sensibilité 72 % et spécificité 73 %

• la valeur prédictive positive reste faible (12 %).
• En contrepartie, la valeur prédictive négative est à 98 %.
une VM facile est hautement probable
en leur absence (niveau III).
7 /11/ 2006 13
 Le Masque Laryngé
Med Dr Archibald Brain (UK 1988)

7 /11/ 2006 14
 Intubation « laryngo - trachéale »
= garantit la perméabilité des Voies Aériennes
= assure l’étanchéité
= permet la ventilation artificielle prolongée

– progrès Réa pré-hospitalière

– progrès Chirurgie de longue durée
– progrès Réa post-opératoire

7 /11/ 2006 15
 Intubation « laryngo-trachéale »

EICT

Fragilité Réactivité Collapsus

7 /11/ 2006 16
 Historique
1543 VESALE
1798 BICHAT, première canulation (croup diphtérique)
1878 Mc EVEN, première IOT (tube en étain)
1889 ANNANDALE, (première sonde en caoutchouc)
1912 JACKSON (laryngoscope), GUEDEL (ballonnet)

1914-18 GB : MAGILL, WATERS, Mc INTOSCH

1940-45 Progrès chimie des drogues (Curares)
1970 Biotechnologies (PVC 1964, Silicones, Fib.optiques...)
1980 Monitorage : Sp02 EtC02, Halogénés, curarisation ...
90- 2000 Diffusion des procédures qualité-sécurité :
techniques d’intubation difficile, algorithmes…

7 /11/ 2006 17
 CONSULTATION D’ANESTHÉSIE
(Décret 94)
INTERROGATOIRE & EXAMEN CLINIQUE (face - profil)

critères I.Diff. : MALLAMPATI +++ (et les autres)

EXAMENS PARACLINIQUES ? Parfois !

DOSSIER D’ANESTHÉSIE
synthèse = prédiction => protocole std ou spécifique

7 /11/ 2006 18
 L’anatomie… négocier !

• Fosses nasales
• Cavité buccale
• pharynx
• larynx
• glotte
• trachée
7 /11/ 2006 échec 19!
7 /11/ 2006 20
 laryngoscopie = c’est faire converger des axes

axe bouche
traction du larynx en haut
axe et en avant
pha
ryn
x

axe du larynx

7 /11/ 2006 21
Toute difficulté rencontrée pour aligner les
axes constitue « l’intubation difficile »
• L’I.D. n’est pas si rare
• Intéresse l’anesthésiste de spécialité ORL-CMF,
• Mais aussi tous les autres :
• prise en charge de patients en urgence ou non :
• pré-hospitalier, obstétrique, digestif, traumatologie,
orthopédie froide, etc.

• Impose un dépistage exhaustif

7 /11/ 2006 22
 Incidence de l’intubation difficile
¾ Dépend de la définition utilisée
• > 2 tentatives
• > 10 minutes
• IDS > 5

¾ Dépend de la population considérée

• Chirurgie générale : 1-5%
• Obstétrique : 10%
• ORL : 20-30 %
7 /11/ 2006 23
 «Anesthésie = chaîne d’intervenants.
La sécurité est liée au recueil, à la transmission et à
l’utilisation d’informations fiables »

ƒ I.D. imprévue + Ventil. Imposs. = 0,1- 2% AG

ƒ I Impossible + ventilation impossible < 10 - 5

ƒ ALR + Masque laryngé ont réduit les possibilités de

repérer les ID
ƒ seule la recherche exhaustive des critères
prédictifs d ’ID en CPA ramenera l’I.D. < 5 %
« dossier-protocoles-carte d’anesthésie »
7 /11/ 2006 24
 CONSULTATION D’ANESTHESIE (1)

ATCD :
ƒ Dossiers Médical et Chirurgical
ƒ Difficultés antérieures reconnues (carte d’anesthésie)
ƒ Traumatismes de la face, du larynx...
ƒ ATCD d’intubation prolongée

SIGNES FONCTIONNELS :
ƒ Dysphonie - Stridor Laryngé
ƒ Dyspnée - Ronflement nocturne, SAPS, ...

7 /11/ 2006 25
 CONSULTATION D’ANESTHESIE (2)
EXAMEN CLINIQUE de face:
• Obésité, Cou court, grossesse, macroglossie,
• Asymétrie du visage, même minime : Barbe ? Collier ?
• Ouverture de bouche H >35 mm - F > 30 mm
• Critères de Mallampati ( Patient assis +++)
• Distance Menton-Larynx > 60 mm
Examen clinique de profil:
• Rétro ou prognathisme
• Mobilité cervicale +++
• Tuméfaction sous mentonnière (refoule la langue)

7 /11/ 2006 26
 Les critères de Mallampati…

… correspondent aux grades de Cormack et Lehane 27

7 /11/ 2006
 Cormack
et
Lehane

7 /11/ 2006 28
 2

7 /11/ 2006 29
 Distance » thyro-mentale

7 /11/ 2006 30
Ouverture bouche
macroglossie Angle Delègue

Longueur mandibule

Distance Thyro-mentale

Les critères prédictifs de l ’I.D sont multiples

7 /11/ 2006 31
 Prédiction d’une situation de VAS
difficile

¾ Le dépistage de l’ID doit être systématique et

documenté chaque fois qu’une intubation est
prévue ou probable

¾ Le dépistage de la VMD doit être systématique

et documenté chaque fois qu’une intubation est
prévue ou probable

7 /11/ 2006 Conférence d’expert SFAR 2006

32
 i o n Prothèses Dent. > < pivot
i ct ¾
réd A ¾ Malampati : 1 2 3 4
et p C P
ès e sier ¾ OB (TDD) 3 2 1
n th do s ¾ Rétro Normal Pro -gnathisme
S y s le
d an ¾ D.Thyro-Mentale > 6 cm <

¾ Mobilité cervicale Nle Limitée

¾ Radio-séquelles Oui Non
CONCLUSION :
VENTIL MF INTUBATION
Probablement aisée

Probablement difficile

7 /11/ 2006 Si diff => protocole ID 33

 Rétrognathisme, micromandibulie

• La mandibule est courte

• La DTM brève

• L’intubation sera sûrement

difficile

• Protocole AG et IOT
spécifiques

7 /11/ 2006 34
 Axe laryngé

Axe bouche

7 /11/ 2006
Spondylarthrite ankylosante
35
7 /11/ 2006 36
 Ankylose-Temporo-Mandibullaire

7 /11/ 2006 37
 Traumato de la face : intubations, extubations difficiles

7 /11/ 2006 38
 Lymphangiome (préopératoire) : vasodilatation,
ventilation MF, intubation, extubation, complexes …

7 /11/ 2006 39
 « Vous avez dit ventilation MF
et / ou intubation difficiles ? »

« juste une
question de
moyens ! »

7 /11/ 2006 40
 L’oxygénation tissulaire par tous moyens
est la priorité en cas de difficulté d’intubation …

• Consommation d’Oxygène/mn : 250 ml/mn

7 /11/ 2006 41
 Algorithme
Induction de l’anesthésie

Ventilation Masque Facial

Difficile Impossible
+

IOT Laryngoscopie

+ -

Bougie d’Eschman

+ -

ILMA ILMA

+ - - +

7 /11/ 2006 Cricothyroidotomie 42

 Bougie d’Eschman

¾ Outil d’aide à l’intubation

– Pocket device
– Ré-utilisable ou UU
– Donne la certitude de son insertion trachéale
• Tactile
– Clicks
– Buttée distale (30-
(30-45 cm)
– Courbe d’apprentissage
– < 5 utilisations

7 /11/ 2006 43
 Le Masque Laryngé
Med Dr Archibald Brain (UK 1988)

7 /11/ 2006 44
 Le Fastrach

¾ Courbe d’apprentissage courte

¾ En cas d’intubation difficile

¾ Insertion : 100%

¾ Ventilation : 98-100%

¾ Intubation > 95%

7 /11/ 2006 45
7 /11/ 2006
toujours repérer l ’EICT... 46
7 /11/ 2006 47
 Ponction percutanée simple

7 /11/ 2006 48
 Le système Manujet
¾ Permet de réaliser une jet

ventilation à basse

fréquence

¾ Débit : 600 ml/sec pour une

pression de 3 Bars

¾ Fréquence : 10/min si

l’expiration est libre

 CONSEQUENCES DE
L’INTUBATION

SHUNT DES V.A.S. • REFLEXES GENERAUX

• filtre FN, réchauffement, humidification
sympathique
ACTIVATION DE REFLEXES LOCAUX
• Nauséeux
• Tachycardie
• Eternuement (FN) • HTA
• Toux parasympathique
• L- SPASME • Secrétions. Bradycardie
• Broncho- SPASME Stimulation glomus
carotidien en LD

CORPS ETRANGER
•Agression des structures, Blessures,
irritations, infections : sténose trachéale
ALIMENTATION ORALE IMPOSSIBLE
•Sondenaso-gastrique et ses
conséquences
APHONIE :Prévenir le patient
7 /11/ 2006
•Mise au repos du larynx (ankylose) 50
 les catécholamines lors de l’intubation : rôle de la
N-Adr.
intubation

Nor-
Adre

Pa moy
Dopamine

Adrénaline

T0 T 1 mn T 5 mn T 10 mn
7 /11/ 2006 51
 Conséquences CV & Neurologiques
CARDIO-VASCULAIRES
LE SUJET CŒUR SAIN
NEURO
Réactions modérées peu de conséquences

– Elévation de FC, PA => élévation modérée de la PIC

– TdR (10% - ASA 1)
Facteurs MAIS
• HTA fct de la durée de la
laryngoscopie Si PIC déjà élevée / Tr. Crânien :
• Age : risque augmente avec l’âge
• AUGMENTATION de la
Pression Intra-Crânienne
LE SUJET HTA / CORONARIEN
• Augmentation MV02 • DIMINUTION de la PPC, déjà
altérée
• => RISQUE ISCHEMIQUE
7 /11/ 2006 52
 25 cm H2O

0 cm H2O L T

1 minute
Augmentation de la P.I.C après laryngo-intubation
7 /11/ 2006 53
 Des principes simples …

1. Pré-oxygénation +++ ( FE O2 & EtCO2)

2. Anesthésie de bonne qualité (AG +/- AL)
3. S’assurer d’une bonne technique de
référence
4. Geste sûr et rapide
5. Autres moyens :
• LIDOCAINE ?
– Topique
– INTRA-VEINEUSE, 1,5 mg/Kg 1mn avant IT
• MORPHINIQUES +++ chez patients à risque
• HALOGENES + N20/02 ?
• BETA-BLOQUANTS ?
7 /11/ 2006 54
7 /11/ 2006 55
 Un geste simple et banalisé
qui impose précautions et surveillance

1/ S’autoriser à DISCUTER L’INDICATION

2 / RECHERCHER des ALTERNATIVES
(Trachéo, M. Facial, Masque Laryngé ou ALR ?)

– PREVOIR SON IMPOSSIBILITE

– PREOXYGENATION (médico-légal)
– PREVENIR SES CONSEQUENCES HD
7 /11/ 2006 56
7 /11/ 2006 57
 Matériel vérifié et procédures connues
1. SOURCE 02, MASQUES, BALLON,
VALVE, ASPIRATION
2. MATERIEL DE SURVEILLANCE r i fié + +
+
v é
in t u bations
Scope, u d’ e
Plateaoscope + lamex - raccords ad
s + pil aptés
g u
• PA.n.i, SP02, Capnographie dès la •
Laryn
e ndotr
achéa
mm H
g) rin(s)
T ub es
P< 35 ,
l,
l Mand
ventilation au MF. •
Mano
mèt re (
, pinc
e de M
ag il
. . . etc. CKSON)
• fi an t s
t ++ + ur (J A
Lubri collan haute
• r a p m d e
1. DROGUES ANESTHESIQUES Spar a d
IN de
8à 10 c
T IO N
•
S S UB A
D’INT
COU
•
RI E L
2. Procédures Ventilation et • MATE
I F F I CILE
D N
Intubation difficiles HM AN
ES C YNGE,
• AR
connues de tous. MA QUE L
SQ
• T RA CH
• FA
ST -
L P O UR
3. Maîtrise d’au moins 2 I SS EU
M A
techniques d’ID • JA
7 /11/ 2006
TU B ER 58
IN
 TECHNIQUE d’I.T. - PRECAUTIONS

• DOSSIER PATIENT +++

• PATIENT A JEUN
• DENITROGENATION • Rassurer le patient et lui
• Matériel prêt, vérifié expliquer la
• ( table d’op) procédure de préO2
• +/- COUSSIN 8-10 cm
Manœuvre de Jackson • Exposition et intubation
du LARYNX en douceur
/ CONTROLE VISUEL
AG de BONNE QUALITE
sinon, difficultés et
accidents immédiats
et/ou retardés
7 /11/ 2006 59
 Position de base
La position de
Jackson :
« sniffing position »

7 /11/ 2006 60
 La tenue du laryngoscope

Imprécision
du geste
7 /11/ 2006 61
 Exposer la glotte, c’est…soulever l’épiglotte…

… en recherchant progressivement :
7 /11/ 2006 le bon plan, le bon axe, le bon angle, la bonne force
62 !
 Un parcours simple …
• Le laryngoscope est tenu fermement dans la main gauche,
• La lame est introduite dans la gouttière gingivo-linguale droite,
droite
perpendiculairement au plan du visage, en évitant soigneusement
de soulever la langue…
• Une fois l’extrémité de la lame au niveau de la loge amygdalienne, le
laryngoscope est ramené sur la ligne médiane en refoulant la langue à
gauche, sans la soulever.
• La progression du laryngoscope est ensuite poursuivie en avant,
jusqu’au sillon glosso-épiglottique, sans que soit effectuée la
moindre traction vers le haut.
• Ce n’est qu’à ce niveau, et alors que le laryngoscope est en quelque
sorte bloqué dans sa progression en avant, qu’une traction douce
mais ferme de la main soulève le laryngoscope en haut et en avant.
• Cette manœuvre qui a pour but de relever l’épiglotte, découvre
alors les cordes vocales.
• On rappelle que l’épiglotte n’est pas « chargée » par la lame du
laryngoscope…
7 /11/ 2006 63
 Progression lente
du laryngoscope ...

• Respecter les
étapes,

• Evoluer
délicatement
7 /11/ 2006
dans les 64
plans successifs ...
 Mobilisation
du larynx par
pression
antérieure…

7 /11/ 2006 65
 Manipulation laryngée externe

¾ Le BURP

¾ Backward, upward and

right pressure

¾ 60% Cormack III

⇒Cormack II

¾ BURP > BACK

Knill R; Can J Anaesth 1993

7 /11/ 2006 66
 Au besoin,
mobiliser le larynx
...

Parfois, se faire aider

pour maintenir
le larynx en
bonne position …

Laryngoscopie en
7 /11/ 2006 67
suspension
 Après l’intubation…
1. Gonflage du ballonnet < 30 mmHg
2. La position de la sonde est vérifiée
par auscultation thoracique
ENDOTRACHEALE ?
VENTILATION SYMETRIQUE ?

3. EtC02, - scope - PNI - Sp02

4. Fixation
5. Branchement au respirateur
• Après vérification du flux gazeux
• Valves & alarmes
7 /11/ 2006 68
7 /11/ 2006 69
 Capnographie précoce = gold standard

OUI

NON
7 /11/ 2006 70
 Curares et intubation ? La controverse
« la vérité, c’est qu’il n’y a pas de vérité » (Pablo Neruda)

« … indispensables car ils « … ne doivent être

permettent d’éviter la employés que lorsque la
plupart des complications chirurgie le nécessite »
laryngées »

Mais, toujours respecter la séquence:

1. Préoxygénation- dénitrogénation FE O2 >70%
2. Vérification de l’efficacité de la VMF (EtCO2)
3. Puis, …..curarisation
4. Monitorage systématique
7 /11/ 2006 71
La curarisation est-elle bénéfique pour
l’intubation ?
• Plusieurs études, de haut niveau de preuve,
s’accordent à montrer que chez l’adulte, la
curarisation améliore les conditions de
l’intubation endotrachéale (Grade A) [29].

• (conf consensus SFAR)

• Les myorelaxants ne protègent

pas d’une mauvaise technique !
7 /11/ 2006 72
 Anesthésie intraveineuse (et/ou inhalatoire ?)

pour intubation sans curare ?

• L’intubation sans curare peut être proposée lorsque la
curarisation n’est pas nécessaire pour la chirurgie
(Grade C) [29].
• (à la condition d’une bonne technique)
• les conditions d’intubation sont assurées par l’association
hypnotique-morphinique. Les nouvelles molécules le
permettent, mieux qu’auparavant …
• Le choix des agents et des doses prend alors toute son
importance.
• (conf consensus SFAR)

7 /11/ 2006 73
 L’EXTUBATION :
‹ En SOP ou en SSPI sous monitorage
‹ éventualité d’une réintubation nécessaire
– Matériel & drogues à proximité

‹Élimination des drogues :

‹( FR + Amplitude) + Curamètre (TOF - DBS)
‹ Récupération des réflexes de déglutition et de toux

D’AUTANT PLUS QUE

LA VENTILATION AU MASQUE
et/ou
L’INTUBATION AURONT ETE DIFFICILES74...
7 /11/ 2006
 L’EXTUBATION
ƒ DECURARISATION
ƒ cliniquement = HLT
ƒ monitorage = CURARIMETRE : T4, DBS
ƒ ELIMINATION DES OPACIES ?
ƒ Cliniquement = FR
ƒ PROFITER AU MAXIMUM DU MONITORING
ƒ (confirmera l’impression clinique)

ƒ Si risque d’œdème des VAS : test de fuite,

ballonnet dégonflé, tube bouché
ƒ EXTUBATION APRES INTUBATION PROLONGEE :
Utilité controversée des corticoïdes a priori ?
Mais intérêt des BZD et Morphiniques en titration !
7 /11/ 2006 75
 Dysmorphoses crânio-faciales et bucco-
pharyngées sévères : ne pas rater l’extubation …

• Souvent « passé
chirurgical »
(crâniosténoses)
• multiopérés: (poly-
malformations)

• Extubation

• Réintubation

(Sdr d’Appert, post-op)

7 /11/ 2006 76
 QuickTime™ et un
décompresseur TIFF (LZW)
sont requis pour visionner cette image.

Dr Max-André DOPPIA
Anesthésie Tête Et Cou
DARC-SAMU CHU Caen
doppia-ma@chu-caen.fr

7 /11/ 2006 77
 Complications de
l’intubation laryngo-
trachéale

7 /11/ 2006 78
 COMPLICATIONS de l’I.L.T.
º COMPLEXITE <=> COMPLICATION ?

º le premier risque de l ’I.T :

« n ’avoir pas été bien préparée…»
ºLe second risque :
« n’être pas bien surveillée… »
L ’Intubation oesophagienne passée
inaperçue n ’est pas une « erreur », mais
une faute grave !
7 /11/ 2006 79
 Incidences des C.I.T. ?
Pour le patient ? Coûts de santé
• Trauma inattendu : information
C.Anesth? ÎSurcoût
• Durée de séjour !
ÎHospitalisation
• Gêne fonctionnelle durable,
handicap. ÎEx Compl. +++
Pour le team anesth.? ÎInvalidité prol.
• « échec » ? ÎMarqueur de
qualité d ’un SAR
• Information en retour ?

7 /11/ 2006 80
 COMPLICATIONS DE L’I.T.
PENDANT LA LARYNGOSCOPIE et L’INTUBATION

ƒ Traumatisme labial, DENTAIRE, Fosses Nasales

ƒ Trajet sous-muqueux
ƒ Accès HTA, Tachycardie- Bradycardie

ƒ Troubles du rythme (ESA - ESV - TV - BAV)

ƒ VOMISSEMENTS - INHALATION
ƒ LARYNGOSPASME
ƒ INTUBATION IMPOSSIBLE +++
et la VENTILATION ?
Aspect médico-légal / curares

7 /11/ 2006 81
 Intubation sélective et atéléctasie ...

Sonde sélective
Bronche souche Dte

Atélectasie
gauche

7 /11/ 2006 82
 3/ complications à l'extubation :
quels signes cliniques, quel diagnostic ? quels traitements ?

• Laryngospasme
• Œdème laryngé
• Paralysie laryngée
(récurentielle)
• Luxation arythénoïdienne
• Trachéomalacie,

7 /11/ 2006 83
 4/Complications à distance de l'extubation ...

• Granulomes
• Synéchies des CV,
• Ankylose laryngée,
• Sténoses trachéales
( de toutes formes)

7 /11/ 2006 84
C’est ça !

7 /11/ 2006 85
 Sténose trachéales

Synéchie antérieure des CV

7 /11/ 2006 86
 Granulome
en battant de cloche

Pédiculé sur la
commissure postérieure

7 /11/ 2006 87
 Perforation trachéale
Sonde visible

Sténose

Résection en bloc

R.A.T.
Sténose trachéale
7 /11/ 2006 88
 circonstances cliniques
34 cas de R.A.T. (M. Perhirin ; A.Valdazo et coll. 1994 CHU Caen)

ËH=62%
Ë H=62% vs vs F=
F= 38%
38% 70,00%

Ë20-30
Ë 20-30 ans
ans :: causes
causes 60,00%
«traumatiques»
«traumatiques» 50,00%
Ë60-80
Ë 60-80 ans
ans :: causes
causes 40,00%
8-15
jours
«médicales»
«médicales» 6 mois
Ëdurée
Ë durée moyenne
moyenne de de 30,00%
15-23 ans
ventilation
ventilation 20,00%
-- ITIT == 17
17 jours
jours 10,00%
-- Trachéo
Trachéo == 32 32 jours
jours
0,00%
7 /11/ 2006 délais d'apparition des 89
 Facteurs favorisant les
complications
• Urgence
• Calibre > de la sonde
• Anesthésie ou sédation insuffisante
• Ballonnet surgonflé
• Hémodynamique précaire
• Surinfection
• Banalisation du geste
• Manque de rigueur dans la technique…
7 /11/ 2006 90
 Facteurs prédisposant aux séquelles d’Intubation laryngotrachéale

Liées au Âge : enfant < adulte

patient Larynx : malformation, hypoplasie, états infectieux (laryngotrachéite)
Maladies systémiques : hypoxie, anémie, choc cardiogénique ou infectieux,
diabète, immuno-suppression, I rénale ou hépatique, cachexie, RGO
–Diamètre externe trop grand
Liées au –Consistance dure
tube –Mauvaise biocompatibilité
–Ballonnet haute pression
En catastrophe, traumatique
Multiples
Liés à
Suivie de trachéotomie,
l’intubation
D’une durée prolongée,
Tube orotrachéal plutôt que nasotrachéal
–Humidification insuffisante de l’air
–Sédation inadéquate du patient,
Liés aux
–Présence d’une SNG
soins
–Effet de piston du tube en Ventil Assistée
7 /11/ 2006 –Aspirations trachéales répétées et traumatiques 91
7 /11/ 2006 92
 STENOSE TRACHEALE
avant dilatation

Ë1,5
Ë 1,5 CM
CM SOUS
SOUS LALA GLOTTE
GLOTTE
ËËDIAPHRAGME
DIAPHRAGME
ËSTÉNOSE
Ë STÉNOSE ÉVOLUTIVE
ÉVOLUTIVE etet
INFLAMMATOIRE
INFLAMMATOIRE
ËDiamètre
Ë Diamètre env.
env. 55 mm
mm

sténose post-intub de 21 jours.

7 /11/ 2006 délai : 2 mois après l’extubation 93
 PRATIQUEMENT :

KEEP COOL !
BUT KEEP RIGHT !

7 /11/ 2006 94
7 /11/ 2006 95
7 /11/ 2006 96
 D ’autres manières de voir …Classifier les
C.I.T.

1/ complications relevant impérativement d'un

diagnostic immédiat !
Î Intubation oesophagienne,
Î spasmes divers,

Î plaies "graves"... etc.

2/ complications durant et pendant l'intubation

3/ complications à l'extubation
4/ complications à distance de l'extubation

7 /11/ 2006 97
 D ’autres manières de voir…
Les complications évitables ?

Par une bonne technique d'anesthésie et du

geste laryngoscopique.

Par l ’utilisation de matériels adaptés.

Par une bonne surveillance.

Par l ’instauration d’une démarche qualité de

l’intubation

7 /11/ 2006 98
 Complications aléatoires et
imprévisibles ?

Î granulomes, synéchies,
Î ulcérations glottiques,
Î Laryngo-trachéo-malacies,
Î Sténoses trachéales

7 /11/ 2006 99
 2/complications révélées pendant
l'intubation

Ï Obstruction ou coudure de sonde,

Ï Débranchement du respirateur
(alarmes)
Ï Intubation sélective et atéléctasie
Ï Fistule oeso-trachéale avec SNG

7 /11/ 2006 100

 Paralysie laryngée
Sur oedème des CV

Trachéomalacie

7 /11/ 2006 101

 MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES

3 stades

oedème et hyperhémie ulcération muqueuse dénudation du cartilage

muqueuse
( quelques jours )
LYSE
(2H) ( plus tardif )

TISSU GRANULOMATEUX + INFECTION

=
CICATRISATION PATHOLOGIQUE
7 /11/ 2006 102
 Mécanismes lésionnels
du ballonnet ovoïde de la sonde...

infection
infection
en
enaval
aval
PP>> 30
30mmHg
mmHg

stase
stase&&pullulation
pullulationen
en
blessures amont
blessurespar
parlelebec
becde
desonde
sonde amont

ischémie
ischémiemuqueuse
muqueuse sur
sur
ballonnet
ballonnethaute
hautepression
pression

7 /11/ 2006 103

 Les prises en charge des C.I.T.
les techniques mises en œuvre
• Endoscopies ORL

• Exérèse pince ( granulomes)

• Laser

• Résection Anast. Trachéale

de nouvelles perspectives thérapeutiques (sténoses

trachéales)

• Prothèses ?
• Chimiothérapie in situ : Mitomycine, 5FU

7 /11/ 2006 104

7 /11/ 2006 105
 LES TECHNIQUES CHIRURGICALES
SECONDAIRES
Prothèses largables grillagées Stent Ultraflex @

carène

Vision terminale :
la prothèse est en zones
saines sus et sous-
sténotiques

7 /11/ 2006 106

 INTUBATION DIFFICILE
• 95 % des ID sont théoriquement
prévisibles.
– INTERROGATOIRE
– CONSULTATION D’ANESTHESIE
– CARTE D’ANESTHESE

• 15 à 25 % NE SONT JAMAIS PREVISIBLES ET

REPRESENTENT UNE SITUATION DE FAIT

• Anticipation = procédures adaptées et connues!

7 /11/ 2006 107

 INTUBATION DIFFICILE : LA VRAIE
QUESTION !
• VENTILATION POSSIBLE ? On a du temps...
• VENTILATION IMPOSSIBLE = > STRESS ++
= GESTION DU STRESS
– Réserves en OXYGENE ?
– Matériels disponibles ?
– Protocoles pour gérer l’Urgence ?
= ANTICIPATION +++
= Attitude, cohérence
d ’équipe
7 /11/ 2006 108
 INTUBATION DIFFICILE
QUELQUES REGLES SIMPLES !
– Connaître le dossier
– Matériel prêt (kit I.T. difficile +++)
– Séquence d’induction
02 NARCOSE VENTILATION MF
puis ± CURARES
– Rigueur dans la technique d’I.T.
– Préserver les structures anatomiques
– savoir passer la main à temps (sang/oedème etc...)
– Préserver l’oxygénation du patient !
– tentative d’intubation mal conduite est facteur d’augmentation de la MV02,
de la PIC sur un terrain aux réserves parfois limitées...

7 /11/ 2006 109

 INTUBATION DIFFICILE

LES SOLUTIONS
À PORTEE DE MAIN DANS LA MALLE
“KIT INTUBATION DIFFICILE” +++

LES MOYENS DEPENDRONT DU

NIVEAU Où SE SITUE LA
DIFFICULTE

Depuis l’ouverture de la bouche

7 /11/ 2006 110
jusqu’à la trachée ... (description des situations...)
 INTUBATION DIFFICILE
LES MOYENS TECHNIQUES
• Laryngoscopes : McIntosh, Bullard,
Crinquette
• Les lames (tailles, formes)
• Mandrins (ESCHMANN)
• Augustin Guide
• Sondes de calibres variés
• Masques laryngés, ML Fast-Trach
• Fibroscopes souples / INTUBOSCOPE ?
• Bronchoscope rigide
7 /11/ 2006 111
 INTUBATION DIFFICILE
LES MOYENS TECHNIQUES
• Ponction-inter-crico-thyroïdienne
• de sauvetage :
• (Matériel artisanal)
• (Matériel de Ravussin + Jet-Ventilation)
• Intubation rétrograde (Kit de COOK)
• Combi-tube
• Trachéotomie, Kit de Cricotomie

7 /11/ 2006 112

 INTUBATION DIFFICILE
LES PROPOSITIONS
• LES RECOMMANDATIONS de la SFAR
• LES ALGORITHMES décrits
• LES ALGORITHMES personnels et d’équipe

7 /11/ 2006 113

 ALTERNATIVES à
L’INTUBATION TRACHEALE ?

• MASQUE FACIAL ?

• MASQUE LARYNGE ?

• ANESTHESIE LOCO-REGIONALE ?

7 /11/ 2006 114