IFFP

CHLEF

Anesthésie locorégionale

Dr DAHMANI MOUSSA Ahmed

Assistant principal
Chef d’unité de réanimation
EPH SŒURS BEDJ - CHLEF-

Dr DAHMANI MOUSSA Ahmed

 PLAN:
I. INTRODUCTION

II. DIFFÉRENTES TECHNIQUES

III. SÉCURITÉ EN ALR

IV. INCIDENTS, ACCIDENTS

I. INTRODUCTION
L’ALR fait partie des prises en charge majeures en
anesthésie réanimation à la fois pour l’anesthésie et
l’analgésie postopératoire.

C’est un moyen utile au développement de la chirurgie

ambulatoire.

Chaque technique d’anesthésie comporte ses

indications et ses risques ainsi que des contre-
indications spécifiques.
Elle consiste à injecter des anesthésiques locaux au
voisinage du tissu nerveux :
 moelle épinière
 nerf
On parle de « bloc » car cette technique consiste à
bloquer la conduction nerveuse dans le territoire
correspondant.
Le but est d'insensibiliser une région précise de votre
organisme.
Elle est recommandée comme anesthésie seule ou
comme complément afin de garantir une prise en
charge multimodale de la douleur.

Elles nécessitent des doses d'anesthésiques locaux

modérées pour une grande efficacité.
II. DIFFÉRENTES
TECHNIQUES
DIFFÉRENTES TECHNIQUES
Il existe deux grandes classes d’anesthésie locorégionale:

1) Blocs centraux.

2) Blocs périphériques.
1) Blocs centraux
Blocs centraux:

Rachianesthésie

Anesthésie péridurale
1/ Rachianesthésie:
 Appelée aussi anesthésie rachidienne ou anesthésie spinale.

 Elle se pratique au niveau des vertèbres lombaires.

 L’injection d'un anesthésique local dans le liquide céphalo-

rachidien en intra-dural, donne une anesthésie de la moitié
inférieure du corps.

 Cette injection doit se faire après avoir vu un léger reflux de LCR.

 Elle réalise un bloc des racines rachidiennes motrices, sensitives

et sympathiques de la moelle.
Le bloc sympathique, plus étendu que le bloc
sensitivomoteur, entraîne une vasodilatation constante
et peut avoir un retentissement cardiaque, respiratoire,
neurologique et digestif, s'il est trop étendu.

Une prémédication habituelle est suffisante.

 avant la ponction: l'atropine (10 µg/kg) peut être

nécessaire.
Prise en charge du patient au bloc
Vérifier l'absence de contre-indication.

Règle de sécurité de toute ALR :

 thiopental ou propofol
 éphédrine
 matériel d'intubation
 O2 nasal.

Monitorage: ECG, PNI, SpO2

Voie veineuse de bon calibre.

Prévention et correction du bloc sympathique

Expansion volémique adaptée en volume au patient et à

l’intervention.

Mettre 30 mg d'éphédrine dans 500 ml de Ringer Lactate

et adapter le débit à la pression artérielle.
En l’absence de saignement; le control de la pression
artérielle fait plus appel aux vasoconstricteurs qu’au
remplissage : éphédrine voir phénylénephrine.

La réduction du volume perfusé permet de minorer

l'incidence du globe vésical.
Position du patient

Décubitus latéral : moindre risque de malaise vagal

et rachianesthésie latéralisée.

Assis, jambes allongées sur le brancard ou pieds

sur un tabouret: recherche de l'espace plus facile.
Matériel
Aiguille 25G ou 27G
Niveau de ponction
Désinfection soigneuse du dos en 3 temps.

Repérer le niveau de ponction entre L4-L5 (Au-dessus

de L2, il existe un risque de lésion médullaire).

Le repère est la ligne horizontale passant par les crêtes

iliaques (« Ligne de TUFFIER »)
Technique de ponction
Anesthésie locale si besoin.
Mise en place de l’introducteur su 2 à 3 cm de
profondeur.
Puis introduire l’aiguille jusqu’à l’obtention d’une
sensation de perte de résistance traduisant le passage
de la dure-mère.
Vérifier le reflux de LCR après retrait du mandrin.
Injection de la solution.
Replacement du mandrin et retrait de l’aiguille.
Recoucher le patient
Anesthésiques locaux
BUPIVACAÏNE HYPERBARE (5 mg/ml):
 Dose maximale: 12,5 mg (2,5 ml)
 Installation: 10 à 15 minutes.
 Fixation: 20 min (peut s'étendre jusqu'à 60 min).
 Durée: 2h30 à 3 heures.

LÉVOBUPIVACAÏNE ISOBARE (5 mg/ml):

 Dose maximale: 12,5 mg (2,5 ml).
 L'extension céphalique et la durée peuvent être plus
importantes.
 Durée 2h30 à 3 heures.
Adjuvants
Fentanyl, sufentanil:
 améliorent la qualité du bloc et permettent de diminuer la dose des
anesthésiques locaux.
 Posologie: fentanyl 25 µg, sufentanil 2,5 à 5 µg.

Morphine :
 Très efficace pour l'analgésie post-op (12 à 24 h).
 Posologie : 100 à 400 µg

Clonidine :
 Prolonge la durée des blocs sensitif et moteur, et augmente
l'intensité.
 Posologie: 0,5 à 1 µg/ kg.
Facteurs influençant le niveau du bloc
Plus la quantité en mg est importante et plus l’extension est
importante.

Solution hyperbare + position de Trendelenbourg.

Position du patient pendant et dans les minutes qui suivent

le geste.

Obésité, grossesse, IRC, âge.

Direction de l’orifice de l’aiguille vers le haut (Sprotte ou

Withacre).
Complément de sédation

Non obligatoire si patient calme.

Midazolam +/- morphinomimétiques IV si besoin.

Propofol en perfusion continue

Indications
TYPE DE CHIRURGIE :

 La chirurgie des membres inférieurs (orthopédique

et vasculaire).

 La chirurgie sous-ombilicale: cure de hernie et

d'éventration, césarienne, GEU non rompue,
hystérectomie, kystes de l'ovaire, prostatectomie,
fissure anale et cure d'hémorroïdes.
TERRAIN :

 Allergique, asthmatique.
 Emphysémateux, insuffisant respiratoire.
 Coronarien (à condition qu'il n'y ait pas de chute du
retour veineux, la prévention de l'hypovolémie est
donc importante).
 Diabétique.
 estomac plein.
 patient âgé.
Contre-indications
Refus du patient.
Troubles de l'hémostase.
Infection cutanée au niveau du point de ponction et
syndrome septicémique.
Etat de choc et hypovolémie non corrigée.
Cardiomyopathie obstructive, rétrécissement aortique
et rétrécissement mitral serrés, insuffisance cardiaque
sévère décompensée.
Hypertension intracrânienne avérée ou suspectée.
Incidents et complications immédiates
Bradycardie :
 Au cours d'une ALR médullaire, la bradycardie est
toujours le témoin d'une hypovolémie

 Traitement par éphédrine et remplissage.

 Adrénaline en bolus (10 à 100 µg) si hypotension

réfractaire(plus de 30 mg d'éphédrine).
Hypotension artérielle :
 Traitement identique.
 ajouter éventuellement une ampoule d'éphédrine (30
mg) dans la perfusion.

Rachianesthésie totale:
 oxygène, intubation et ventilation assistée.
 Traitement symptomatique de l'hypotension.

Apparition d'un globe vésical.

Complications à distance

Hématome péri médullaire.

Céphalée post-ponction.

Syndrome de la queue-de-cheval.

Irritation radiculaire transitoire.

2/ Anesthésie péridurale
Ou épidurale, c’est une infiltration de l'espace
péridural et l’injection de l’anesthésique local est
réalisée en extradural (perte de résistance à l’entrée de
cet espace virtuel).

Induit une anesthésie (bloc moteur, sensitif et

analgésique) de type métamérique.

Elle se pratique sur toute la hauteur de la colonne.

En fonction du niveau infiltré, elle insensibilise la
partie inférieure du corps ou plusieurs métamères
(niveaux) sur le tronc.

Elle permet une analgésie per et postopératoire de

qualité.

Permet la diminution du stress hormonal et la

diminution des besoins en morphiniques.

Peut être associée à l’anesthésie générale pour les

chirurgies majeures.
Matériel

Aiguilles de TUOHY
 Prémédication.

Prise en charge du patient.

Vérifier l'absence de contre-indication.

• Règle de sécurité de toute ALR :

 thiopental ou propofol
 éphédrine
 matériel d'intubation
 O2 nasal.

Monitorage: ECG, PNI, SpO2

Voie veineuse de bon calibre.

 Réalisation
Patient en position assise ou décubitus latéral.

Niveaux et repères de ponction en fonction du siège de

l’intervention:
- abord lombaire (ligne bi-iliaque)
- abord thoracique (pointes des omoplates T7)
- abord cervical (apophyse de C7)

Désinfection cutané, asepsie chirurgicale.

Repérage de l'espace péridural par la technique de perte de

résistance, en injectant le moins possible de liquide dans
l'espace péridural.
Les critères de bonne position de l’aiguille sont la
perte de résistance franche ou l’aspiration de la goutte
pendante et l’absence de reflux de LCR et/ou de sang.

Dose test.

Introduction du cathéter dans l'espace péridural sur 3

à 4 cm.ne jamais retiré le KT à travers l’aiguille car
risque de section.

Refaire une dose test.

Le volume total du mélange est fonction de l’age du
patient, de sa taille et du type de chirurgie.

Habituellement il est de 10 à 20ml.

On associe habituellement un morphinique

liposoluble ou de la Clonidine.

Réinjection lorsque le bloc commence à descendre 2

ou 3 métamères ou si le niveau obtenu est insuffisant.

Réinjection du tiers à la moitié du volume initial.

Indications
Le cathéter permet de corriger une extension
insuffisante du bloc, l’installation du bloc
sympathique et la durée de l'anesthésie, par des
réinjections adaptées.

Le cathéter péridural est laissé en place pour

l'analgésie postopératoire.

 Analgésie du travail avancé.

Contre indications
Celles des blocs médullaires.
Incidents et complications
Bradycardie isolée et importante.

Hypotension importante, en cas d’hypotension

réfractaire à l’ephédrine et au remplissage;
noradrénaline IVSE et si échec adrénaline IVSE.

Brèche durale, dans ce cas on peut réaliser une

rachianesthésie si l’intervention le permet sinon
recommencer à un niveau différent. Un Blood patch
préventif peut être réalisé immédiatement.
En cas de rachianesthésie totale; il faut une correction
rapide du collapsus et une intubation avec ventilation
contrôlée pour la paralysie respiratoire.

Anesthésie sous durale.

Péridurale extensive.

Toxicité systémique des anesthésique locaux:

gout métallique dans la bouche, troubles visuels,
auditifs voir trouble du langage, tremblement,
fasciculations puis convulsions.
2) Blocs périphériques et
du tronc
Blocs périphériques et du tronc
L’injection de l’anesthésique local est réalisée à
proximité du plexus ou du tronc nerveux à bloquer une
fois sa localisation faite grâce à des repères cutanés et
profonds, la neurostimulation ou l’échographie.

Ils sont indiqués pour tout geste chirurgical

strictement localisé au territoire bloqué, d’une durée
limitée à 6h.
Indications
L’orthopédie (ex : syndrome du canal carpien)

La traumatologie (ex : exploration-suture de plaies).

Chirurgie thoracique et du sein (BPV).

Analgésie post op de la chirurgie abdominale (TAP

bloc, para-ombilical)
Contre-indications
Refus du patient.

Troubles de l'hémostase.

Infection cutanée au niveau du point de ponction.

Etat de choc et hypovolémie non corrigée.

Il existe des contre-indications spécifiques à des
techniques particulières :

 L’insuffisance respiratoire pour les blocs supra

claviculaires.

 La fracture per trochantérienne pour le bloc sciatique

par voie antérieure.

 La prothèse vasculaire fémorale pour le bloc fémoral…

III. SÉCURITÉ EN ALR
Hémostase
Un bilan d'hémostase n'est pas systématique avant
une ALR, à la condition d'un interrogatoire et un
examen clinique bien conduits.
Sédation
Une sédation adaptée et titrée réalisée avant la ou les
ponctions permet un plus grand confort pour le
patient .

Cependant, une sédation excessive comporte des

risques.

En cas d'ALR insuffisante ou inefficace, il est

préférable de réaliser une anesthésie générale.
Oxygénation
L'oxygénothérapie (sonde ou lunettes nasales) est
systématique.

La surveillance de la SpO2 est médico-légale au cours

de toute anesthésie.
Surveillance
Le monitorage et la surveillance per-opératoires sont
identiques à ceux d'une anesthésie générale.
IV. INCIDENTS,ACCIDENTS
1) Toxicité des anesthésiques
locaux
Toxicité locale des anesthésiques locaux

Elle concerne les fibres nerveuses au contact de

l’anesthésique local.

Un contact prolongé et à de fortes concentrations peut

provoquer des lésions histologiques irréversibles.
Toxicité systémique des anesthésiques
locaux
Se voit lors d’une injection intraveineuse accidentelle de
fortes doses d’anesthésiques locaux :

toxicité du SNC :
 Cliniquement, elle se traduit d’abord par une somnolence,
des céphalées, des acouphènes, un goût métallique dans la
bouche et des paresthésies péribuccales, ensuite par des
tremblements et enfin par des convulsions généralisées (type
tonico-cloniques).

 Elle est dose-dépendante.

toxicité cardiaque :

 Elle est aussi dose-dépendante.

 Les anesthésique locaux sont chronotropes négatifs

(bradycardie sévère) et dromotropes négatifs (BAV,
blocs de conduction avec FV).

Allergie :

 L'allergie vraie aux anesthésiques locaux est très rare

mais réelle.
2) Autres
Echecs et insuffisances d’anesthésie.

Hématomes et dissections artérielles (ex : fistule

artério-veineuse)

Infections (ex : méningites et blocs centraux)

Perforation d’organes (ex : pneumothorax)

perforation artérielle (vertébrale ou sous Clavière)

Lésions neurologiques (injection intra-neurale)

MERCI

Dr DAHMANI MOUSSA AHMED