ANESTHESIE LOCQ-REGIONALE ET ANESTESIE GENERAL

Dr AIT IFTENE

I DEFINITION

L'anesthsie gnrale, ou AG, est un acte mdical dont l'objectif principal est la suspension temporaire et rversible de la conscience et de la sensibilit douloureuse, obtenue laide de mdicaments (drogues anesthsiques) administrs par voie intraveineuse et/ou inhals. cet objectif essentiel, permettant la ralisation sans mmorisation et sans douleur des interventions chirurgicales et de certains examens invasifs, s'associe la ncessit d'une surveillance continue et souvent d'un contrle artificiel (physique et/ou pharmacologique) des fonctions vitales : respiration (frquence et volumes respiratoires, oxymtrie), hmodynamique (frquence et rythme cardiaques, pression artrielle), thermorgulation, tonus musculaire[]

II LES 4 COMPOSANTES CLASSIQUES DE LAG SONT: A/ LANALGESIE Suppression de la douleur.la seule indispensable
(anesthsie vigile)produite par les morphiniques

Morphinique Alfentanil Fentanyl sufentanyl Rmifentanil e

-666-6666--------g

B/ LE SOMMEIL
Produit par les hypnotiques

Barbituriques daction rapide Thiopental Methohexital Non barbiturique Propofol Ethomidate Ketamine Benzodiazpines

C/ LA MYORELAXATION
Relchement musculaire ,composante facultative produite par les curares. Depolarisants : Succenylcholine(celocurine) Non depolarisants:classs selon Dlai daction Dure daction Courte : Atracurium Mivacunium Esmron Norcuron Longue : Pavulon Nimbex

- D/ LA PROTECTION NEUROVEGETATIF
Autrefois recherche pour elle mme ,aujourdhui obtenue grce la profondeure de lanesthesie et de lanalgesie permet de contrle Complet de la raction neuro endocrinienne au stresse et la chirurgie .

III LES DEUX TYPES DANESTHESIE GENERALE: A / AG PAR INHALATION GAZ :Protoxyde dazote
VAPEURS ANESTHESIQUES : les halognes les plus anciennement connus ether ,chloroforme ne sont plus utiliss . Ils ncessitent le branchement sur le circuit anesthsique dvaporateurs.

Actuellement(par ordre danciennet)on utilise: - Halothane - Enflurane - Isoflurane - Desflurane - Sevoflurane

B / LAG INTRAVEINEUSE : - Injection de bolus intraveineux

- Perfusion continue ou - Pompes programmes objectif de concentration (AIVOC)

IV DEROULEMENT DUNE ANESTHESIE A / Patient vu en consultation de pr anesthesie:

- ayant t inform -ayant donn un consentement clair

B / VERIFICATION DE JEUNE : (6 heures minimum)sinon

procdure spciale en raison du risque dinhalation et de vomissement.

C / PREMEDICATION :
-tranquillisants ,sdatifs,(hypnovel,atarax) -parasympatholytique (atropine)

IV DEROULEMENT DUNE ANESTHESIE A / Patient vu en consultation de pr anesthesie:

- ayant t inform -ayant donn un consentement clair

B / VERIFICATION DE JEUNE : (6 heures minimum)sinon

procdure spciale en raison du risque dinhalation et de vomissement.

C / PREMEDICATION :
-tranquillisants ,sdatifs,(hypnovel,atarax) -parasympatholytique (atropine)

D / INSTALLATION SUR TABLE :

-Vrification de la position ,prvention des compressions, tirement. -Mise en place du monitorage Rglementaires: -ECG -PNI -PULSE OXYMETRIE -CAPNOGRAPHE Complmentaire: -pression artriel sanglante (cathter radial) -pression droite ,dbit cardiaque (Swan ganz) -chocardiographie transoesophagienne

- Check-list du matriel de ventilation et de monitorage - Mise en place des voies veineuses : -priphriques -centrales

E / INDUCTION
- Par inhalation : halothane : enfant svoflurane : enfant ,adulte -Par voie veineuse : squence habituelle morphinique :diminuer ractivit des voies ariennes lintubation hypnotique curare

F / CONTRLE DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES:

Masque facial (canule de Mayo ou guedel ) Masque laryng Intubation endotrachale (NB : toujours prcde dune valuation de la difficult dintubation). - Au laryngoscope - Au fibroscope si difficult prvisible

G /VENTILATION :
spontane : circuit anesthsique Assiste : manuelle au ballon Assiste : contrle par respirateur - circuit ouvert ou ferme - monitorage . Mlange inspir expir O2 NO2 Halogne . Des pressions . Des volumes -Rglage des alarmes

H/ ENTRETIEN :
Par inhalation:-mlange inspir proto/oxygne -halogns : . Rglage des vaporateurs ,des injecteurs . monitorage . Surveillance clinique

 Par voie intra veineuse : - Bolus,perfusion continue ,pompes informatises objectif de concentration sur la base de modles pharmacocintiques - Surveillances clinique: . frquences respiratoire ,cardiaque . Pression artrielle . Myosis . Sueurs(normalement malade sec et rose . Ractions a la douleur, mouvements

- Monitorage
. Curarisation . Profondeur de lanesthsie (BIS)

I/RVEIL
Interruption de la dlivrance des gaz et vapeurs des injections, perfusions IV Signes de rveil ,stades reflexes ,motricit ,conscience de decurarisation: dans lordre inverse de la curarisation Rversion :uniquement des curares par - antichlinestrasiques(prostigmine) - associ de latropine

J / EXTUBATION
- sur table ou transfert intube en SSPI

K/SALLE DE SURVEILLANCE POST INTERVENTIONNELLE (SSPI)

Contrle des grandes fonctions (ventilation+++) Rchauffement Reprise de la conscience Contrle de la douleur (titration avant mise en route dune PCA)

V/Cas particuliers :
1/ anesthsie ambulatoire

arrive du patient le matin ayant t vu en consultation pr

anesthsique ,prcautions particulires
Agents anesthsiques de courte dure (fast-trach) Rveil: - absence de vomissements - conscience :aptitude la rue

2 / Urgence
- Estomac plein - Patients choqus

Les accidents de lanesthsie gnrale

A/lis a une pathologie pr existante
- Allergie: choc anaphylactique . aux anesthsiques . aux latex . aux collodes etc - Hyperhmie maligne

B/ lis aux agents anesthsiques:

- Interfrences mdicamenteuses - Effets cardio dpresseurs collapsus arythmognes ..halognes -adrnaline

C/lies aux dfaillance dappareillage:matriovigilance

- Coupures de gaz; dlectricit - Dbranchement ,obstruction, coudure du tuyau - Panne dappareil

D/lis aux dfaillances humaines +++

- dfaut de comptence, de surveillance - Maladresses ,ngligences ,fautes : Sanctions mdico-lgales

CONCLUSION
- Processus complexe mais trs structur : protocoles - Equipes danesthsie - Prise en charge du malade : pri oprative mdecine

ANESTHESIE LOCO-REGIONALE

I / GENERALITE:

Les AL sont capables dinterrompre la conduction nerveuse au niveau De tous les tissus nerveux cette action est rversible avec restitution Ad integrum de la fonction nerveuse physiologique .

Ltendue de lanesthsie dpend du lieu de linjection ,de la quantit danesthsique inject ,de la concentration de lanesthsique et de son pouvoir de pntration .

II BLOCS NERVEUX :
Les blocs nerveux suivants sont obtenues par application dun anesthsique local un endroit dtermine du corps .

A/ ANESTHESIE DE CONTACT
Elle est obtenue par application de certaines anesthsiques locaux au niveau dune lsion cutane ou des muqueuses ( gel, pommade)

B / ANESTHESIE PERIDURALE 1 /ESPACE PERIDURAL

Elle est ralise en en injectant la solution dans lespace pridurale cette espace stend du trou occipitale S2 ,limit en avant par la face post des corps vertbraux ,en arrire par les ligament jaune , latralement par les pdicules et les trous de conjugaisons . La dure mre constitue sa limite interne.

2 / REALISATION PRATIQUE a / prparation

consultation pr-anesthsique . possibilit de raliser une AG tout moment. voie dabord veineuse et constricteurs disposition . remplissage vasculaire pralable . ralisation en DL ou position assise .

- structures traverses : peau ,ligaments sus et inter pineux ,

ligament jaune qui prsente la limite postrieure de EPD

b / matriels
usage unique. aiguille de tuohy . cathter gradue . seringue . filtre antibactrien . srum physiologique . solution dAl .

c / abord
mdian : insertion de laiguille biseau vers le haut ,aprs anesthsie locale de la peau et du ligament inter pineux par la xylo. Lorientation de laiguille dpend du niveau vertbral ,une main retient laiguille et lautre pousse lentement et rgulirement sur le piston . - on recherche le ligament jaune puis la perte de rsistance . - test daspiration . - dose test . - progression du KT 3 cm .
d / choix des solutions anesthsiques - AL - lidocaine - bupivacaine - ropivacaine


morphiniques

- sufentanil - morphine - fentanyl

agoniste alpha adrenergiques

- adrnaline - clonidine

3 / SURVEILLANCE
- extension du bloc - hmodynamique lev de la vasoconstriction . hypoTA . Tachycardie compensatrice . Si bloc suprieur D4 : bradycardie et hypo TA . TRT expansion volumique et vaso constricteurs

- ventilation :un bloc moteur si niveau sup D6 -prcaution : surveillance du pouls, SaO2 ,TA .

4 / CONTRE INDICATION
a / gnrales
refus du patient hypertension intracrnienne trouble de l hmostase spsis au voisinage du point de ponction

b / spcifiques
- hypovolmie non corrige - insuffisance cardiaque dcompense (CMO .RA. RM serr ) - insuffisance respiratoire niveau suprieur D7

C / obsttriques
- souffrance ftale aigue - placenta prvia avec saignement - hmatome retro placentaire

5 / INDICATIONS a / chirurgie
des membres infrieurs urognitale intervention abdominale pour niveau infrieur D 10 chirurgie carotidienne

b / analgsie
- aprs thoracotomie - analgsie pour chirurgie ORL - analgsie pour chirurgie aortique

c / obsttrique
- travail - csarienne

5 / COMPLICATIONS
a / immdiates - impossibilit de ponction - fausse perte de rsistance - paresthsie - effraction de la dure mre . Rachi anesthsie totale . Cphales - ponction vasculaire - niveau suprieure lev: hypoventilation ,retentissement hmodynamique b / bloc sensitif incomplet - cloisonnement de EPD - trajet aberrant du cathter - bolus initial faible

c / Hypotension - bloc sympathique - hypo volmie sous estime - compression de la veine cave (obsttrique) - remplissage pralable (500 -1000 ml) de cristallodes ou collodes - vasoconstricteurs d / toxicit des morphiniques - dpression respiratoire - prurit - nauses - rtention urinaire

c /complications neurologiques - compression mdullaire par hmatome

- neuropathie - paraplgie par ischmie mdullaire - mningite bactrienne

C / RACHI-ANESTHESIE 1 / DEFINITION
Est obtenue en injectant un AL dans lespace sous arachnodien ,en dessous de la terminaison de la ME Elle peut tre ralise soit par linjection dune dose unique soit par lintroduction du KT intradural.

2 / REALISATION PRATIQUE
- position assise ou couche -niveau L3-L4 ou L4-L5 ou L5-S1

3 / MATERIEL
- aiguille spcial rachi

4 / ABORD
- Mme que la pridural - avec sensation de ressaut aprs passage de la dure mre - retirer le mandrin dinsertion et vrifier le reflux du LCR D / NEUROSTIMULATION

effectuer une anesthsie spcifique et adapte en fonction du territoire radiculaire connus ,viter dinjecter en intrafasciculaire et intra vasculaire