ANESTHESIE LOCOREGIONALE

INTRAVEINEUSE (ALRIV)

DR SINDO HENRI DESIRE

DESAR I
 OBJECTIFS :

 
1- Expliquer le mécanisme d’action des
anesthésiques dans l’ALRIV
2- Identifier le matériel et les solutions
anesthésiques
3- Décrire la technique
4- Identifier les complications et effets
secondaires
 PLAN :

Introduction

I – Mécanismes et mode d’action des anesthésiques

II – Matériels et solutions anesthésiques

 
III – Technique de l’ALRIV
 
IV – Complications et effets secondaires
 
Conclusion
 PLAN :

INTRODUCTION

I – Mécanismes et mode d’action des anesthésiques

II – Matériels et solutions anesthésiques

 
III – Technique de l’ALRIV
 
IV – Complications et effets secondaires
 
Conclusion
 L’ALRIV est une technique d’anesthésie qui
consiste à injecter l’anesthésique local par voie
veineuse après la mise en place d’un garrot.
 Il s’agit d’une technique efficace, de
réalisation simple, moins onéreuse.
Mais pour que l’efficacité soit maximale,
l’ALRIV doit être effectuée avec rigueur.
L’intérêt est qu’il s’agit d’une anesthésie
accessible à tous les niveaux sociaux.
 PLAN :

Introduction

I – MÉCANISMES ET MODE D’ACTION DES

ANESTHÉSIQUES

II – Matériels et solutions anesthésiques

 
III – Technique de l’ALRIV
 
IV – Complications et effets secondaires
 
Conclusion
 
1. Le réseau veineux
du membre
supérieur

Il comprend les veines

superficielles et profondes
avec un système valvulaire
et communiquent entre
elles par de nombreuses
anastomoses avalvulaires.

 
  
2. Diffusion des anesthésiques locaux dans les
réseaux veineux
Quand la circulation veineuse est interrompue par
un garrot, un anesthésique local injecté au niveau
du réseau veineux superficiel se dilue d’abord
dans les grosse veines superficielles de l’avant
bras et du coude, puis dans les petites veines
musculaires et les perforantes, avant d’atteindre
les veines profondes. La solution diffuse alors vers
les tissus et les troncs nerveux.
L’anesthésie débute par les doigts pour remonter
vers la partie proximale du membre. La face
dorsale de l’avant-bras et le coude sont bloqués en
dernier.
 
3. Mode d’action

Le mode d’action de l’ALRIV est complexe aux

effets propres des anesthésiques locaux s’ajoutent
ceux de l’ischémie et de la compression nerveuse.
Les travaux scientifiques permettent de proposer
le mode d’action suivant :
 
 Action initiale des anesthésiques locaux sur les
extrémités nerveuses,
 Puis sur les gros troncs nerveux.
 Après 20 à 30 min, l’anesthésie devient
complète par l’ischémie et passage de
l’anesthésique local aux travers des parois
veineuses.
 Cet effet serait renforcé par l’hypothermie et
l’acidose locale résultant de l’ischémie.
 PLAN :

Introduction

I – Mécanismes et mode d’action des anesthésiques

II – MATÉRIELS ET SOLUTIONS ANESTHÉSIQUES

 
III – Technique de l’ALRIV
 
IV – Complications et effets secondaires
 
Conclusion
 1. Matériel :

 Intranule 22 ou 20G
 2 seringues de 20 ml
 Une bande élastique (bande
d’Esmarch) ou bande biflex ou simple
bande de velpeau
 Un garrot pneumatique à double
chambre.
 2. Solutions anesthésiques

 2-1. Anesthésiques locaux

 La lidocaïne à 0,5% (ou 0,25% chez l’enfant) est
le seul anesthésique local indiqué.
de 0,5 ml/kg de lidocaïne à 0,5 %, soit une dose de
2,5 mg/kg (40 ml de lidocaïne à 0,5 %)

La prilocaïne 0,5% risque de

méthemoglobinémie sans incidence clinique.
La ropivacaïne à 0,2% aussi efficace que la
lidocaïne mais ses effets sont plus prolongés.
 Les anesthésiques locaux à ne pas utilisés

La bupivacaïne à 0,25% procure une analgésie

prolongée mais risque de complications graves et
de décès.
 La mépivacaïne à 0,25% ou 0,5% provoque une
acidose hyperkaliémique importante à la levée du
garrot.
 La chloroprocaïne à 2% à 0,5% entraine des
thrombophlébites.
 La tetracaïne comme l’étidocaïne sont trop
cardiotoxiques.
 2-2. Adjuvants

 L ’alcalinisation de l’AL (prilocaïne, lidocaïne)

pour diminuer le temps de latence et prolonger les
effets post opératoires n’a pas fait la preuve de son
efficacité.
 Adrénaline est classiquement contre indiquée.
 Clonidine (150%), en association à la lidocaïne,
améliore la tolérance du garrot, (intérêt non
démontré).
 2-2. Adjuvants

 Morphiniques (morphine, fentanyl, sufentanil,

pethidine) associés aux anesthésiques locaux
n’améliorent pas l’analgésie pendant et après
l’ALRIV. Ils entraînent des effets secondaires
importants.
 Péthidine peut être utiliser seule à la dose de
100mg en solution de 0,25% en intention en cas
d’allergie aux anesthésiques locaux.
 2-2. Adjuvants

 Curares sont utilisés en faible dose (0,5mg de

pancuronium ou 0,6mg de mivacurium) en
association avec la lidocaïne pour améliorer le
relâchement musculaire, l’analgésie per et post
opératoire et diminuer les posologies de la lidocaïne.
Ils entraînent un risque de sensibilisation.

 Kétamine utilisée seule à la dose de 0,6 ml/kg à des

concentrations de 0,3 à 0,5% procure un bloc moteur
et sensitif. Elle entraîne un risque de somnolence
voire une anesthésie générale au lâcher de garrot.
 2-2. Adjuvants

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens

auraient des effets plus prolongés au cours de
l’ALRIV que par voie veineuse.
Les sympatholytiques (guanethidine, reserpine,
bretylium) ont été utilisés en ALRIV mais mode
d’action difficile à expliquer.
 PLAN :

Introduction

I – Mécanismes et mode d’action des anesthésiques

II – Matériels et solutions anesthésiques

 
III – TECHNIQUE DE L’ALRIV
 
IV – Complications et effets secondaires
 
Conclusion
 1. Consultation Pré anesthésique

 L’ALRIV ne déroge pas aux règles de l’anesthésie.

Une consultation pré anesthésique permet
d’évaluer le terrain, de déterminer la classe
ASA.
 Une prémédication améliore la tolérance du
garrot et le confort du patient anxieux.
 2- Technique de l’ALRIV
• Dans une salle préparée comme pour une
anesthésie générale, chez, un patient en
décubitus dorsal, rassuré et prémédiqué.
• L’installation d’un système de monitorage de
niveau I rigueur.
• Une canulation veineuse de sécurité est
réalisée au niveau du membre controlatéral.
• La pression artérielle est vérifiée au niveau du
membre à bloquer, puis un cathéter de type
20 G est mis en place dans une veine distale.
Une veine du pli du coude est aussi possible.
• Sa bonne position est vérifiée par l’injection de
quelques ml de sérum physiologique, puis un garrot
double non gonflé est positionné près de la racine
du membre.
• L’ exsanguination peut être réalisée par une bande
d’Esmarch enroulée le long du membre, de la main
vers la racine du bras. Pour les membres
traumatisés, l’exsanguination est réalisée par une
simple surélévation à la verticale pendant 3 - 5 min.
• Pour être efficace le garrot proximal doit être
gonflé à une pression supérieure à la pression
artérielle systémique du patient (Gonfler le garrot à
100 mmHg au-dessus de la PAS).
• L’heure de gonflage du garrot est notée sur la feuille
d’anesthésie.
• La bande d’Esmarch est ensuite enlevée après
vérification du garrot proximal puis l’injection de
l’anesthésique peut débuter lentement (10 ml en 30
secondes).
• L’anesthésie s’installe en 10 à 15 mn, (ce temps est
mis à profit pour la désinfection du membre), puis le
cathéter est retiré avant l’installation des champs
opératoires.
• Passé le délai de 15 mn on peut inverser les
garrots(c’est à dire, on gonfle le garrot distal qui se
trouve en zone anesthésiée).
• Le garrot proximal (près de la racine du membre)
n’est dégonflé qu’après vérification du garrot
distal. La durée minimale du garrot est sujette à
caution, mais une période de 30 mn paraît une
durée sûre.
• Le dégonflage à la fin de l’intervention se fait par
intermittence puis, ouvert totalement.
• Une surveillance armée du patient au moins de 10
mn est nécessaire.
• Par ailleurs cette technique d’ALRIV peut être prat
i q u é e chez l’enfant avec le même anesthésique
local, les mêmes posologies à condition de
disposer de garrots de taille adaptée.
 3. Indications et contre-indications

 
3-1. Indications
Tous les gestes chirurgicaux sur
L’avant-bras
Le poignet
La main
Les doigts

ne dépassant pas une durée de 60 min.

 
 3. Indications et contre-indications

  3-2. Contre-indications
 CI communes à toute anesthésie locorégionale :
refus du malade, allergie, septicémie, lymphangite
du bras, troubles majeurs de la conduction A-V ;
insuffisance hépatique sévère
 CI spécifiques (garrot): obésité morbide,
artérite évoluée, HTA sévère,
hémoglobinopathies, lésions Ischémiques.
 CI relatives : grands délabrements, traumatisme
très algiques.
 4- Autres formes d’ALRIV

 
 ALRIV de l’avant bras :
Le garrot est posé à l’avant bras et la dose d’anesthésique est
deux fois moindre.
 
 ALRIV du membre inférieur
Le garrot est posé à la cuisse et la dose d’anesthésique est de
6mg/Kg.

Les résultats sont moins reproductibles et les risques

toxiques sont majorés.
 
 4- Autres formes d’ALRIV

 ALRIV continue
Elle est réalisée comme une ALRIV classique mais
le cathéter veineux est resté en place. Au bout
d’une heure, le garrot est dégonflé, puis regonflé
10 min plus tard, après une nouvelle
exsanguination à la bande d’Esmach.
On injecte alors une demi-dose d’anesthésique
local. Cette opération peut-être répétée toutes les
heures.
 4- Autres formes d’ALRIV

 
 ALRIV par voie artérielle
L’anesthésique local est injecté par voie
artérielle par KT de l’artère radiale.
Les risques toxiques sont minimisés à la levée
du garrot.
Les inconvénients sont la douleur de ponction,
le risque d’hématome et de thrombose.
 
 4- Autres formes d’ALRIV

 
 ALRIV par voie osseuse
Elle est ancienne, nécessite une trépanation
osseuse sous anesthésie locale, pour permettre
une aspiration d’un peu de moelle et l’injection
de l’anesthésique local.
Le reste de la technique est identique à l’ALRIV
classique. Les résultats seraient excellents.
 PLAN :

Introduction

I – Mécanismes et mode d’action des anesthésiques

II – Matériels et solutions anesthésiques

 
III – Technique de l’ALRIV
 
IV – COMPLICATIONS ET EFFETS SECONDAIRES
 
Conclusion
1. Toxicité systémique
Elle se manifeste par l’anxiété, des
étourdissements, des bourdonnements d’oreille,
des céphalées, des variations de PA et de FC,
crises convulsives.
 
2. Lésions du garrot
Des lésions ischémiques liées à la compression
par le garrot.
 
3. Risques de reperfusion
Une myoglobinemie, une hyperkaliémie, une
hypercapnie, une hypoxémie et une acidose transitoires
peuvent survenir à la levée de garrot
 
4. Douleur du garrot
Inconfort ou véritable douleur, la tolérance du garrot est
un problème constant au cours de l’ALRIV. La douleur est
liée à la durée du garrot.
 
5. Douleur post opératoire
Elle apparaît dès la levée du garrot.
 PLAN :

Introduction

I – Mécanismes et mode d’action des anesthésiques

II – Matériels et solutions anesthésiques

 
III – Technique de l’ALRIV
 
IV – Complications et effets secondaires
 
CONCLUSION
ALRIV: Technique simple, peu onéreuse mais il ne
faut pas occulter les effets néfastes.
Elle doit être pratiqué avec les « mains expertes ».