ANESTHESIE LOCOREGIONALE

PEDIATRIQUE

Dr S. BOUDIAF
HOPITAL CENTRAL DE L’ARMEE
 INTRODUCTION
 L’ALR en chirurgie infantile est en pleine évolution.
 Prise en charge de la douleur post-opératoire.

 25% des anesthésie pédiatriques en France 1994-2006

 Particularité/adulte: ALR+AG.

 Technique, semblable à l ’adulte.

 Utilisation d’un matériel adaptée est primordial.

 Toujours préférer la technique la plus simple adaptée à la

chirurgie.
 Taux de succès: 90 à 95%.
EPIDEMIOLOGIE
SPECIFICITES PEDIATRIQUE DE
L’ALR
1- SPECIFICITES ANATOMIQUES
 Myélinisation incomplète jusqu’à 3ans.
 Ossification non achevée.
 Terminaison basse de la moelle L3-L4 et L1(1an).

2- SPECIFICITES PHYSIOLOGIQUES
Hémodynamique stable malgré le bloc sympathique.
 Volémie sous diaphragmatique réduite.
 Résistances vasculaires basses à la base.
 Hyperréactivité sympathique compensatrice des territoires
non bloqués.
 SPECIFICITES PEDIATRIQUE DE L’ALR

3- PARTICULARITES PHARMACOLOGIQUES

 La concentration plasmatique d’α1-glycoprotéine acide faible(9mois).

 Résorption systémique rapide par augmentation du débit cardiaque et les

débits sanguins régionaux.

 Volume de distribution plus grand.

 Elimination et métabolisme des anesthésiques locaux ralentis.

 POURQUOI ASSOCIE L’AG A L’ALR
PEDIATRIQUE
 Les stress émotionnel et psychologique produits par la
réalisation de l'ALR.
 Le bon repérage des différents espaces anatomiques.
 Anesthésie générale moins profonde(moins d’effets
secondaires.
 Réveil rapide.
 Analgésie de qualité.
 ANESTHESIE PERIMEDULLAIRE
 Ceux qui ne sont réalisables que chez l’enfant pour des raisons
anatomiques (repérage facile, ossification incomplète) :
le bloc caudal
le bloc intervertébral sacré.

 Ceux qui sont aussi réalisés chez l’adulte :

la rachianesthésie,
la péridurale lombaire ou thoracique.
 ANESTHESIE PERIMEDULLAIRE

ANESTHESIE CAUDALE
 Symbole de l’ALR en pédiatrie.
 Décrite en 1933 développée en 1960.
 Pratiquée chez 96% des anesthésistes pédiatriques au royaume
unis
 Représente 61,5% de toutes les techniques d’ALR pédiatrique
en France.
 Facile=32 blocs.( attention à la banalisation).
 Taux de succès : 90-95 %
 Age < 6-7 ans ou 20-25kgs.
ANESTHESIE PERIMEDULLAIRE

ANESTHESIE CAUDALE
 HSC

EIPS
 ANESTHESIE PERIMEDULLAIRE

ANESTHESIE CAUDALE

INDICATIONS
 Chirurgie sous-ombilicale(abdominale, pelvienne,

orthopédique).
CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES

 les troubles de la coagulation

 la prise d'aspirine
 les problèmes infectieux systémiques ou locaux
 les malformations majeures du sacrum.
 la méningite
 la myéloméningocèle
 l'hypovolémie
 l'hydrocéphalie dérivée ou non
 l'allergie vraie aux anesthésiques locaux
 le refus parental
LES CONTRE-INDICATIONS RELATIVES

 l'existence d'une neuropathie évolutive

 le choix du bloc disproportionné avec l'acte chirurgical
 une chirurgie au cours de laquelle existe un risque de
syndrome des loges
 les troubles psychiques graves
 trois tentatives infructueuses doivent conduire à l'abandon
de la technique
 CHOIX DU MATERIEL

 Aiguilles à biseau court de 45 à 60° ou à pointe de crayon.

 Diamètre entre 21 et 23 G.
 Longueur 30mm.
 Avec mandrin obturateur.
CHOIX DE LA SOLUTION ANESTHÉSIQUE

 La xylocaine 1% (50/50).
 La bupivacaïne à 0,25 % 0,125%.
 La ropivacaine 0,2%
 Le volume:
 le niveau d'analgésie de S1 est obtenu avec 0,5 mL/kg
 le niveau d'analgésie de L1 est obtenu avec 0,75 mL/kg
 le niveau d'analgésie de D10 est obtenu avec la dose de 1 mL/kg
 Volume max 20 ml
 Installation: 15 à 25 mn.
 Durée: - peropératoire: 1H30 à 2 heures.
- postopératoire: 2 à 4 heures.
 ADJUVANTS

 Morphine 30 à 50Y/ kg ( > 6 mois): 12 à 24 heures.

 Fentanyl 1Y/kg ( > 6mois): 4 à 8 heures.
 Clonidine 1-2Y/kg( > 1 an):4 à 8 heures.
 COMPLICATIONS

 La morbidité est de 1/10000(bénin) à 1/40000(grave).

 Ponction sous-cutanée.
 Ponction vasculaire.
 Ponction sous périostée.
 Injection intravasculaire.
 Effraction de la dure mère.
 Ponction rectale
 Allergie aux anesthésiques locaux.
 La mauvaise tolérance psychologique.
 La rétention urinaire.
 PERIDURALE LOMBAIRE
 L’espace péridural de l’enfant est composé de graisse fluide,
peu dense, sans travée fibreuse, facilitant la diffusion des
médicaments.
INDICATION
 Chirurgie sous-ombilicale>2heures.

 Enfants >6ans ou 25kgs

 Analgésie post-opératoire.

CONTRE-INDICATION
 Même que l’adulte.

 Chirurgie mineure.
 TECHNIQUE
 Un apprentissage chez l’adulte est obligatoire.
 Aiguilles de Tuohy:
 moins de 2 ans ou 15 kg :19 ou 20G, 50 mm
 plus de 2 ans ou 15 kg :18 G, 50 mm
 plus de 10 ans :18 G, 100 mm
 Principe: même chose que l’adulte
 Particularités:
 Distance peau-espace péridural= (poids en Kg+10)* 0,8 (Ikemura).
 Eviter une flexion trop importante de la tête.
 Ligne des crêtes iliaque: L5-S1 jusqu’à 1 an
L3-L4 > 1 an
 Mandrin liquide ou gazeux (controverse).
 TECHNIQUE

 Volume:1 ml/Kg (< 20ml)=D6-D9(80%).

> 40 KG=Idem que l’adulte
 Dose test: 1/10e du volume total
 Réinjections: même volume mais concentration diminuée de moitié
 Bupivacaine 0,25% ou Ropivacaine 0,2%(>12 ans)
 Adjuvants( > 6 mois):
 Fentanyl 1 à 2 Y/Kg
 Sufentanyl 0,25 Y/Kg
 Clonidine 1à 2Y/Kg
 Morphine 30 à 50 Y/KG
 Installation: 15 à 25 mn, Durée: 1h30 à 2h analgésie: 6-8h à 24h.
 Effets secondaires et complications: idem que l’adulte.
 LA RACHIANESTHESIE

CHOIX DU MATERIEL
 Aiguilles avec mandrin 24 ou 25G.
 Longueur: 30-50mm chez le nourrisson
100 mm chez l’enfant
TECHNIQUE
 Position: assise ou DL.
 Ponction: L4-L5 L5-S1.
 Bupivacaine 0,5% (D3-D5).
0 – 10Kg: 0,5 mg/Kg.
11 – 19 Kg: 0,4 mg/KG.
20 et plus : 0,3 mg/Kg.
 Délai: 5-10mn
 Durée: 75-85mn
 Durée de l’analgésie post-op: 2 -3 heures.
 Adjuvants:
- Clonidine: 1Y/Kg( durée du bloc:111mn / 190±40) ,
analgésie:6-8h).
- Morphine: 10 – 15 Y/ Kg
- Fentanyl, Sufentanyl : aucune place.
 RACHIANESTHESIE

INDICATIONS
 Chez le prématuré et l’ancien prématuré de moins de 60

semaines d’âge post-conceptionel

 Chirurgie sous-ombilicale.

 Dysmorphie faciale,

 Myopathies,

 Hyperthermie maligne

 Estomac plein devant être opéré en urgence pour une chirurgie

sous-ombilicale (torsion testiculaire)

CONTRE-INDICATIONS
 anomalies de l’hémostase,
 infection au point de ponction ou septicémie,
 spina bifida et myéloméningocèle,
 hydrocéphalie et hypertension intracrânienne,
 hypovolémie non corrigée
 la limite de durée de l’analgésie.

COMPLICATIONS
 Infectieuses
 Hématome
 Céphalées: 3-4%
 BLOCS PERIPHERIQUES

 En plein essor, efficaces, morbidité faible, même chez le petit .

 Gestion de la douleur post-opératoire.
 Prendre en considération les particularités physiologiques.
 Conditions de réalisation et règles de sécurité idem que l’adulte.
 MEMBRE SUPERIEUR

 L’anatomie se calque à celle de l’adulte.

 Plus délicate du fait de l’étroitesse des rapports anatomiques chez le tout
petit enfant.
 Le plus souvent en mono-injection.
 Abords supraclaviculaires:
- Bloc parascalénique.
 Abords infraclaviculaires.
- Bloc Axillaire.
- Bloc infraclaviculaire coracoïdes.
 MEMBRE SUPERIEUR
BLOC PARASCALENIQUE
 Morbidité très faible.
 Analgésie opératoire et post-opératoire de l’épaule, bras et coude.
 CI idem que l’adulte.
 Aiguille: 25mm.
 Réponse: Axillaire ou Musculo-cutané.
 Fausses réponses:
- contractions musculaires limitées au moignon de l’épaule(nerf sus scapulaire)trop la
térale, extérieur à la gaine plexique.
- Une orientation trop médiale ou profonde peut produire des contractions
diaphragmatiques par stimulation du nerf phrénique.
 Profondeur: 7 à 30mm.
 Volume:0,5 à 0,8 ml /Kg.
 MEMBRE SUPERIEUR

BLOC AXILLAIRE
 Par voie coraco-brachiale.
 Facile, de morbidité très faible(ponction vasculaire).
 Succès proche de 100%.
 Diffère de celui de l’adulte.
 Mono-stimulation et injection unique.
 N’atteint pas le musculocutané dans 50% cas.
 Indiqué dans la chirurgie de l’avant bras et de la main.
 Aiguille:<30Kg=25mm > 30Kg=50mm.
 Volume: 0,5 ml /Kg.
 MEMBRE INFERIEUR

BLOCS DU PLEXUS LOMBAIRE

 Voie posterieur: dangereux.
 Voie anterieur:
- Le 3 en 1 de winnie (inconstant sur CLC et obturateur).
- Bloc fémoral
- BIF

BLOCS DU PLEXUS SACRE

 Abord postérieur au niveau de la fesse.( Dalens).
 Abord latéral
 Abord poplité.
BLOC FEMORAL
 MEMBRE INFERIEUR
ABORD POSTERIEUR A LA FESSE
 LES BLOCS PAR DIFFUSION

 Injection de l’AL au contacte des rameaux nerveux.

 Aucun repérage n’est nécessaire.
 Repérage anatomique( peau et fascias).
 Donc nécessite un matériel adaptée.
 Facile, reproductible, faible morbidité.
 Prise en charge multimodale de la douleur post-opératoire.
 LES BLOCS PAR DIFFUSION

LES BLOCS DE PAROIS

 LE BLOC ILIO-INGUINAL /ILIO-HYPOGASTRIQUE

• Très fréquent ( 1980).

• Toute la chirurgie du canal inguinale: hernie, hydrocèle, kyste du
cordon.
• Ectopie testiculaire?
MATERIEL

 Aiguille à biseau court.

 PL néonat 25G
 caudale 25, 23G

 BNP 24G

 Anesthésiques locaux

 Bupivacaine 0,25% adrénalinée.

 0,5ml/kg par coté.
BLOC OMBILICAL
BLOC PENIEN