HELP URGENCES

LES PROTOCOLES THERAPEUTIQUES Dr K.AIT SAADA

Mdecin praticien SAMU dAlger

2009
ASK

Le livre que nous mettons entre les mains des mdecins praticiens vise au premier chef
les aider dans leurs dcisions immdiates face aux urgences extrmes. Les pathologies traites ont t choisies en raison de leur importance clinique et de leur frquence constate dans notre pratique quotidienne au SAMU dAlger; les protocoles thrapeutiques y sont rdigs dune faon susceptible de garantir srieux et aspect pratique. Des chapitres sur la biologie de l'urgence, les mdicaments les plus prescrits et l'interprtation rapide d'un trac ECG viennent complter, la fin du livre, l'ensemble des connaissances, et permettront aux urgentistes de disposer d'informations utiles, rapidement utilisables, et d'apprhender ainsi l'urgence mdicale avec plus d'assurance. Pour les mdicaments proposs, et tant donn leur volution trs rapide, il nous parait indispensable, chaque fois que le besoin s'en fait sentir, de consulter les informations donnes par lindustrie pharmaceutique et les rpertoires de mdicaments (VIDAL, DOROZ).

Dr K. AIT SAADA
Mdecin urgentiste

SOMMAIRE
1- ACCIDENTS DUS AUX TRAUMATISMES 2- COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE 3- ACCIDENTS DUS AUX AGENTS TOXIQUES 4- AFFECTIONS DUES AUX AGENTS INFECTIEUX 5- ARRET CARDIORESPIRATOIRE 6- URGENCES DE L'ENFANT 7- ETATS DE CHOC 8- URGENCES DE L'ADULTE 09-MEDICAMENTS DE L'URGENCE 10-BIOLOGIE DE L'URGENCE 11-ECG DE L'URGENCE 12-HISTOIRE ET ORGANISATION DES SAMU

ACCIDENTS DUS AUX TRAUMATISMES

TRAUMATISME CRANIEN
STADES DE COMA
TC lger: GCS =15 PC < 5 min TC modr: GCS = 9-14 PC > 5 min TC grave: GCS < 9 ou baisse de 2 points Asymtrie pupillaire

SCORE DE GLASGOW Ouverture des yeux

Spontane: 4 Au bruit: 3 A la stimulation: 2 Absent: 1

Rponse verbale
< 2 ans Orient: 5 Confusion: 4 Sons: 3 Cris: 2 Absent: 1 Grand enfant / Adulte Oriente: 5 Confusion: 4 Inapproprie: 3 Incomprhensible: 2 Absente: 1

Rponse motrice
Sur ordre: 6 Localise: 5 Non localise: 4 Dcortication: 3 (flexion) Dcrbration: 2 (extension)

* PC: perte de connaissance.

Absent: 1

1 2

SI TRAUMATISME LEGER A MODERE: Voie dabord + SSI 0,9 % Suture simple du scalp au VICRYL, aprs dsinfection la BETADINER PRACETAMOL, si cphales: Enfant: DAFALGANR IV: sans dpasser 60 mg /kg /j Adulte: DOLIPRANER Cp 500 mg: 1 Cp X 3 /J SI TRAUMATISME GRAVE: Maintien dune PAS 120 mmHg et une PAM 50 mmHg (si < 6 ans), 70 mmHg (> 6 ans) et 90 mmHg (adulte) PAM = PAS/3 + PAD X 2/3 Remplissage vasculaire avec: GELATINES:PLASMAGELR, PLASMIONR DEXTRANS PLASMACAIRR RHEOMACRODEXR HYDROXYETHYLAMIDONS: HESTERILR 6%, ELOHESR 6 %, HYPER SR Le volume de solut de perfusion ne doit pas dpasser les 1 500 ml: PLASMAGELR: 10 20 ml /kg, la premire heure +/- DOPAMINER: 10 ug /kg /min Ladministration de RINGER-LACTATER (les soluts hypotoniques) et du SERUM GLUCOSE est contreindique Le volume sanguin chez lenfant = 80 ml /kg

Si crises convulsives: Enfant: RIVOTRILR IV: 0,05 mg /kg VALIUMR intra rectal: 0,5 mg /kg DEPAKINER IV: 15 mg /kg, en 1heure Adulte: RIVOTRILR IV: 1mg IVL HYPNOVELR 5 mg: 5 mg IVL Si engagement (mydriase unilatrale, HTA, bradycardie, hypertonie, hmiplgie): MANNITOLR 20 % en poche souple: 0,20 0,50 g /kg en bolus IVL sur 30 min (20 ml /10 kg en IVL sur 30 minutes) SOLUMEDROLR (Mthylprednisolone): 250 mg en IV SOLUDECADRONR (Dexamthasone): 50 mg en IV

Intubation si GCS 8: Lintubation peut tre facilite par une sdation avec induction squence rapide: ETOMIDATER (amp IV 2 mg /ml): 0, 3 mg /kg IV CELOCURINER (amp IM, IV 10 ml 1 %): 1 mg /kg IV Puis entretien avec: ETOMIDATER + (FENTANYLR ou MORPHINER) Ou bien, dans le cas du polytraumatis, anesthsie gnrale: KETAMINE (KETALARR): 1 2 mg /kg (100 mg) IV DIAZEPAM (VALIUMR): 10 15 mg ( 1amp) IV Rinjecter toutes les 10 minutes: la moiti de la dose initiale de KETALARR Rinjecter toutes les 20 minutes: la mme dose initiale de VALIUMR Puis, le patient est hyperventil (30 mmHg < Pa CO2 < 35 mmHg), sil prsente des signes de gravit: perte de ractivit pupillaire asymtrie pupillaire > 1mm chute de plus de 2 points de la composante motrice du S.C.G

FRACTURES DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE

TEST MOTEUR

Flexion de lavant bras Extension du poignet Extension du coude Flexion des doigts
TEST MOTEUR

Niveau mdulaire C5 C6 C7 C8 Niveau mdulaire L1-2 L3 L4 L5 S1-2 Niveau mdulaire C6 C7 D6 D12 L4 S1 Niveau mdullaire D2 D4 D6 D10 D12

Flexion de la hanche Extension du genou Flexion dorsale du pied Extension de lhallux Flexion plantaire du pied
REFLEXES OSTEO-TENDINEUX

Bicipital Tricipital Cutano-abdominal Rotulien Achilien

SENSIBILITE CUTANEE

Deux travers de doigts sous le manubrium sternal Ligne mamelonnaire Appendice xiphode Ombilic Deux travers de doigts au dessus du pubis

Eventuelle analgsie: MORPHINER: 5 10 mg IVL, chez le sujet conscient FENTANYLR: 0,05 0,1 mg IV KETALARR: 0,25 0,50 mg /kg IV Eventuelle sdation: VALIUMR: 5 10 mg IV Prvention de ldme: SOLUMEDROLR (Mthylprednisolone) 200 mg IV (en 30 min) SOLUDECADRONR (Dexamthasone) 50 mg IV

FRACTURES DU THORAX ET DES MEMBRES

Si traumatisme thoracique: large recours lintubation et la ventilation artificielle Position L.S (sur le cot bless dans les traumatismes thoraciques) Si pneumothorax: ponction vacuatrice dans le 2e ou 3e EIC sur la ligne mdio-claviculaire RINGERLACTATER: 1000 ml Luter contre la douleur: Analgsiques: MORPHINER: 5 10 mg IV, chez le sujet conscient KETALARR: 1 2 mg /kg IV, aprs intubation
EXEMPLE DE
TITRATION ORALE DE MORPHINE POUR UN PATIENT DE 70 ANS

Douleur (EVS) 8h 12 h 16 h 20 h 24 h 4h 8h 3 2 2 2 1 1 0

MORPHINE immdiate

05 mg 10 15 20 20 20 10

La dose efficace de MORPHINE est ici de 20 mg toutes les 4 heures Donc 120 mg /j: MORPHINE LP 60 mg: 1 gl matin et soir
* EVS: chelle verbale simple de la douleur

Sdatifs: VALIUMR 10 mg: 1 amp en IV HYPNOVELR 5 mg: 0,1 mg /kg (5 mg) en IVL Eventuellement AG: KETALARR + VALIUMR MORPHINER + VALIUMR

DELAIS DE CONSOLIDATION Clavicule 3 semaines Extrmit suprieure de lhumrus 1 mois 2 mois Diaphyse humrale Extrmit infrieure de lhumrus 2 mois Les deux os de lavant bras Pouteau colles Scaphode Phalanges, mtacarpes Extrmit suprieure du fmur Diaphyse fmorale Extrmit infrieure du fmur Rotule Les deux os de la jambe Bimallolaire Calcanum Mtatarsien, orteil 3 mois 6 semaines 2 mois 1 mois 3 mois 3 mois 3 mois 2 mois 3 mois 3 mois 3 mois 1 mois

BRULURES ET EBOUILLANTEMENTS
LA REGLE DES 9 DE WALLACE (Chez lenfant, voir la table de LUND et BROWDER)

Tte Membre suprieur X 2 Membre infrieur X 2 Tronc X 2 (poitrine et dos) Organes gnitaux 1er degr 2e degr suprieur 2e degr profond 3e degr

9% 9% 18 % 18 % 1% Erythme Douloureux Phlyctnes Douloureux Anesthsie partielle Phanres adhrents Couleur blanche nacre, rouge vif ou brune Indolore Phanres non adhrents

Les lsions graves: - > 10 % chez lenfant, vieillard - > 15 % chez ladulte - > 3 % de 3e degr - Localisation la face et aux mains Indice de BAUX = ge + % SC brle I.B >75: mauvais pronostic I.B > 100: 95 % de dcs Refroidissement des lsions leau froide: il ne doit pas excder les 5 minutes et na, en effet, aucun intrt pass le premier quart dheure Si brlure chimiques: lavage pendant 20 minutes (WATER JELR, BRULSTOPR) Envelopper le malade dans des pansements striles (METALLINER) ou mieux dans un drap de survie (THUASNER) Le camphre de BIOGAZ peut entraner des convulsions Dans les cas graves: oxygne nasal + intubation + sonde urinaire + sonde gastrique Si petites brlures: La brlure doit tre dsinfecte et lave avec une solution de DAKINR Ou mieux un savon antiseptique: BETADINE SCRUBR Puis pansement anti-infectieux quotidien: FLAMMAZINER, SICAZINER Boire abondamment des soluts sals: 1 L de SSI 0,9 % + 1 L deau + parfum lorange ADIARILR chez le petit enfant Si brlures superficielles limites et trs douloureuses (mains): Membrane (LUMIDERMR, DUODERMR): contrler labsence de pus et la bonne adhrence au bout de 48h l'volution doit se faire vers la cicatrisation en 3 semaines sinon, envoyer en consultation spcialise aprs 2 semaines Lutter contre la douleur: DI-ANTALVICR: 1 gel /6 heures DAFALGANR codine: 2 cp /6 heures TOPALGICR: 2 gel (50mg) /6 heures

A la place de la Sulfadiazine dargent (FLAMMAZINER, SICAZINER) on peut utiliser: des compresses grasses (TULLE GRASR, ADAPTICR, JELONETR) qui schent sur la plaie des pansements non adhsifs (URGOTULLER) des compresses qui schent sur la peau en formant une nouvelle peau (OMIDERMR) Les hydrocollodes (DUODERMR, LUMIDERMR, URGOMEDR, COMFEELR,) sont employs en 2e intention, en cas de difficult de cicatrisation Cristallodes: RINGER-LACTATER: 20 ml /kg /1 heure Puis 2 ml /kg / surface cutane brle en % sur 8 heures La mesure de lhmatocrite est un bon tmoin de la plasmorragie A lhpital: RINGER-LACTATER ALBUMINE 4 % COLLOIDES Apport liquidien (ml /h) = P (kg) X % SC brle 2

Pas dantibiothrapie laveugle: elle slectionnera des germes rsistants Gamma globulines et anatoxines antittanique Donner (si transport mdicalis prolong): PENI GR: 2 M UI /8 h + TIBERALR: 1 Cp 500 X 3 /j Ou AUGMENTINR: 2 g X 3 /j Sdation : MORPHINER: 1 2 mg en bolus IV NUBAINR: 2 3 mg en bolus IV Par titration jusqu disparition de la douleur (frquence respiratoire > 12 /min). Le risque thromboembolique est major par la brlure: LOVENOXR FRAXIPARINER en SC 0,2 ml /24 heures 0,3 ml /24 heures

Si incendie avec troubles majeurs de la conscience et dtresse cardio-respiratoire: CYANOKITR (hydroxocobalamine): 5 g aprs prlvement dchantillons de sang pour dosage du CO et CN (Cyanure) LACTATES < 10 mmol /L: liminent lintoxication aux cyanures LACTATES < 2 mmol /L: normaux, tmoignent dune ranimation efficace Si brlure lectrique: BICARBONATE DE Na+ 1,4 % Jusqu PH urinaire > 7 et Diurse = 2 ml /kg /h
(Surtout si signes dhyperkalimie)

EXEMPLES DANESTHESIE GENERALE

1- Proxygnation au moins 2 min: 4 6 L /min R 2- Eventuellement: ATROPINE amp 0,25-0,50-1 mg: 0,5 1 mg IV MORPHINE (MORPHINER) ANALGESIQUES MORPHINE DE SYNTHESE (FENTANYLR) KETAMINE (KETALARR) TRAPANOL (PENTHOTALR, THIOPENTALR, NESDONALR) HYPNOTIQUES HYPNOMIDATE (ETOMIDATER) KETAMINE (KETALARR) MIDAZOLAM (HYPNOVELR) DIAZEPAM (VALIUMR) SEDATIFS MIDAZOLAM (HYPNOVELR) CLONAZEPAM (RIVOTRILR) SUCCENYL CHOLINE (CELOCURINER) CURARISANTS VECURONIUM (NORCURONR)

ATROPINER KETALARR ETOMIDATE

R

Inhibiteur du parasympathique Inducteur danesthsie Analgsique Inducteur danesthsie gnrale Analgsie Induction dAG Rduction de lHITC Crises convulsive Sdation Crises convulsives Curare: relaxation musculaire Curare: action retarde (3 min)

Tachycardie Tachycardie
HTA

Myoclonies
HTA

MORPHI NER FENTANYLR NESDONALR VALIUMR HYPOVELR CELOCURINER NORCURONR

Dpression respiratoire Hypotension Dpression respiratoire Hypotension Dpression respiratoire Hypotension Secousses musculaires Hypotension Apne vagolytique Hypotension

Polytraumatis Etat de choc Traumatisme crnien Etat de mal pileptique

CHOIX DE LANESTHSIE GENERALE KETALARR + VALIUMR

(analgsie, sans dpression respiratoire)

NESDONALR + MORPHINER
(analgsie + dpression respiratoire + TA + HTIC) ne pas utiliser de protoxyde dazote

Etat de mal asthmatique Choc cardiologique

NESDONALR CELOCURINER KETALARR + VALIUMR

(broncho-dilatateur 2)

CELOCURINER MORPHINER + VALIUMR

(ne pas utiliser KETALARR, car consommation O2 du myocarde)

DOSES DE DEBUT

KETALARR

DOSES DENTRETIEN
1 2 mg /kg (2 amp 25 mg) 10 15 mg 3 5 mg /kg (1 amp 250 mg) 5 10 mg 3 5 mg /kg 5 10 g /kg (amp de 0,5 mg /10 ml) 0,3 mg /kg (1 amp de 20 mg) 5 10 g /kg (6 10 ml ) 0,3 mg /kg 1 mg /kg

V
20 min mme dose

PT

VALIUMR NESDORALR MORPHINER NESDONALR FENTANYLR ETOMIDATER FENTANYLR ETOMIDATER CELOCURINER

* PT: polytraumatis * TC: traumatisme crnien

10 min dose

N + N + E +

M F F

TC

15 min 30 min < 3 mg/kg mme dose 15 min 30 min < 3 mg /kg 1 3 g /kg

15 min 30 min mme dose 1 3 g /kg (1 3 ml)

E + (F ou M)
15 min 30 min

PC / TC

COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE

ACCOUCHEMENT NORMAL

La gestation dure normalement 40 semaines (compts partir du 1er jour des dernires rgles) 80 % des enfants naissent avec une marge de variation de +/- 2 semaines Avortement prcoce: si grossesse se termine avant la 16e semaine (avant 4 mois) Accouchement prmatur: si la grosse dure 28 37 semaines (entre 7e et 9emois) Accouchement retard: si la gestation dure plus de 42 semaines On qualifie dhypotrophies tous les nouveau- ns dun poids la naissance < 2 500 g La femme enceinte ne change pratiquement pas de poids dans les 03 premiers mois de grossesse: Le gain de poids mensuel est en moyenne de 1 1,25 kg partir du 4e mois La prise de poids de la grossesse est de 12 kg Dans les premiers jours de la 36e semaine, le fond de lutrus sabaisse et se trouve ensuite peu prs la mme hauteur qu la 32e semaine, on peut sattendre alors ce que laccouchement commence au bout de 2 4 semaine
Apophyse xiphode

36 semaines 40 semaines 32 semaines 28 semaines

2 3 travers de doigts

24 semaines
2 3 travers de doigts Ombilic

20 semaines
1 2 travers de doigts Symphyse pubienne

16 semaines

LA HAUTEUR UTERINE

Signes dun accouchement imminent: perte du liquide amniotique perte du bouchon muqueux contractions utrines 1re phase de dilatation: 5 -10 h: primipares 2 - 5 h: multipares Des contractions utrines rgulires (toutes les 10 min pendant au moins h) sont le signe dun accouchement imminent Rupture de la poche des eaux avec coulement par le vagin du liquide amniotique Une coloration verte du liquide amniotique indique une souffrance ftale (anoxie) 2me phase dexpulsion: 15 30 minutes Des efforts expulsifs dune dure de 60 secondes se produisent toutes les 2 minutes IL ne faut plus vacuer quand la phase dexpulsion a atteint un stade o la tte de lenfant apparat la vulve, et o se produisent des efforts expulsifs rguliers 3me phase de dlivrance: 30 min Le placenta doit se dtacher et tre expuls par les contractions de dlivrance dans les 30 minutes suivant laccouchement Lhmorragie qui accompagne la dlivrance doit tre < 300 cc

On peut complter les efforts de dlivrance par une lgre traction sur le cordon ombilical, ou bien SYNTOCINONR (OCYTOCINE) 5 UI /1ml: 5 UI en IVL (en 1 min) Puis 10 UI dans 500 ml cc de SGI 5 % 40 gouttes /min TOCOLYSE: Indique en cas de menace daccouchement prmatur (avant 38e semaine de grossesse) Ou de complication (procidence du cordon ombilical, mauvaise position de lenfant, en particulier quand la tte est dj engage) VENTOLINER arosol: 3 5 bouffes Ou injectable: SALBUTAMOLR fort 5mg /5ml: 1 amp dans 500 cc de SGI 5 % 1 cc = 20 gouttes = 10 g 15 20 g /min = 30 40 gouttes /min Ventiler le nouveau-n si une respiration spontane ne stablit pas dans les 1 1,5 min
(Frquence respiratoire=30 40 + Volume courant=20 ml)

SYNDROME DE COMPRESSION DE LA VEINE CAVE

Compression de la veine cave infrieure par le poids de lutrus gravide pouvant en dcubitus dorsal Il parait des signes importants dhypovolmie Position: dcubitus latral gauche RINGER-LACTATER: 500 -1000 CC Evacuation immdiate

PROCIDENCE DU CORDON
surlvation des jambes Oxygnothrapie: 4 6 L /min RINGER-LACTATER: 500 1000 CC VENTOLINER: 2 bouffes Evacuation immdiate

* HELLP Syndrome: HEMOLYSE (H) CYTOLYSE HEPATIQUE (EL: Elevated Liver enzyme) THROMPOCYTOPENIE (LP: Low Platelet count)

ACCIDENTS DUS AUX AGENTS TOXIQUES

LES MESURES GENERALES
Dcontamination, dtoxification et, si gaz toxique, loignement de la zone: Eliminer les vtements et lavage de la peau, si intoxication percutane Vomissements provoques, lavage destomac et diurse force, si absorption Vomissements provoqus: Stimulation de la paroi post du pharynx (doigt dans la gorge) 1 2 verres deau chaude + 1 c s de sel de cuisine par verre: vomissement aprs 10 minutes (contre-indiqu chez le jeune enfant) Sirop dipca (contreindiqu si < 8mois): 1 an 10 ml 2 ans 15 ml 3 ans 20 ml >3 ans 30 ml Sauf: troubles de conscience (inhalation) ingestion de substances toxiques ingestion dagents moussants ingestion de solvants organiques Le lavage destomac nest pas indiqu dans lambulance si lvacuation est courte: ORGANOPHOSPHORES SAUF PARFOIS
ARSENIC CYANURE HYDROGENE SULFURE BETABLOQUANTS DIGITALIQUES ISONIAZIDE CAFEINE CHLOROQUINE QUININE STRYCHNINE NICOTINE

Faire boire aprs une grande quantit de liquide, puis 15 minutes aprs: CHARBON: 0,5 g /kg SULFATE DE SOUD: 0,5 g /kg CARBOMIXR (charbon activ): diluer 1flacon de 50 g dans 250 ml deau A: 50 g per os par sonde gastrique aprs lavage gastrique E: 1g /kg par sonde gastrique

LES PRODUITS CHIMIQUES

LES DETERGENTS Produits de lavage, agents moussants: Les enfants sont les plus touchs, avec surtout un risque dinhalation Oxygne, intubation, ventilation Ne pas faire vomir (danger dinhalation); ne pas diluer par administration deau
DIMETICONER (gel de polysilane Midy): 1 sac per os Ou bien: ACTAPULGITER, SMECTAR VALIUMR 5-10 mg: -1 amp IV

LES ORGANOPHOSPHORES Des esters phosphors rentrant dans la composition de nombreux produits phytosanitaires et insecticides: Ils inhibent la choline-estrase, empchant la dgradation de lactylcholine: Intoxication par lactylcholine
LES ORGANOPHOSPHORES
PARATHION DIMETHOATE TRICHLORPHON PHOSPHAMIDON DEMETON-S-METHYLSULFOXYDE

Symptmes: parfois odeur dail hyperscrtion bronchique, salivaire, vomissements, diarrhe, sudation bronchospasme, suboedme pulmonaire myosis (inconstant), bradycardie faiblesse musculaire, myoclonies paralysie respiratoire centrale coma avec crises convulsives

Oxygnation, intubation et ventilation artificielle Si patient conscient, et si absorbation digestives: vomissements provoqus lavage destomac, mme aprs intubation R ATROPINE amp 0,25-0,50-1 mg: Commencer par au moins 2 5 mg IV (0,5 3 mg chez lenfant) renouveler toutes les 3 10 minutes jusqu disparition des effets muscariniques Inhibe leffet muscarinique de lactylcholine (hyperscrtion, vomissements, diarrhe, bronchospasme, myosis, bradycardie), mais pas d'effets nicotiniques (paralysie respiratoire neuromusculaire) CONTRATHIONR (PRALIDOXIME) 1 flacon = 200 mg: Donner 5 mg /kg IVL renouveler toutes les 4 heures pendant 24 heures Lve linhibition de la cholinestrase en dplaant lorganophosphor qui y est fix VALIUMR amp 10 mg: -1 amp IVD

LES ACIDES ET BASES CAUSTIQUES Surtout dues la ngligence (dbouche-viter, additifs pour machine laver, lessives pour lave-vaisselle, eaux de javel dites plus, essence de vinaigre sans bouchon de scurit pour les enfants): Les bases provoquent une ncrose extensive, en profondeur Les acides, une ncrose de coagulation superficielle Symptmes: brlures chimiques (bouche, pharynx) nauses et douleurs choc et perte de connaissance dyspne (atteinte du larynx) Ne pas provoquer de vomissements (laisser strictement jeun): pas de lavage destomac (ne pas poser de sonde gastrique) Oxygnation, intubation, ventilation RINGER-LACTATER VALIUMR 5 et 10 mg: 1 amp IV MORPHINER 5-10 mg: 1 amp IV HHC 100 mg: 250 mg IV On peut donner en cas de dyspne: CELESTENER 4 mg: 8 mg IVL SOLUMEDROLR 20 et 40 mg IM, IV Inhalation de corticostrodes

LES SOLVANTS ORGANIQUES Essence, trbenthine, benzne, ptrole: A travers la peau (benzne), voie respiratoire, digestive Symptmes: nauses, vomissements, spasmes digestifs troubles respiratoires troubles de la conscience : vertiges, visuels, euphorie tachycardie, arythmie hypotension Oxygnation, intubation, ventilation Eliminer les vtements contamins Ne pas provoquer de vomissements (risques dinhalation) Lavage destomac (aprs intubation et traitement mdicamenteux) +++ Huile de paraffine: 150 200 ml per os ou la sonde gastrique, fixe la toxine VALIUMR 10 mg: -1 amp IVD

LES CYANURES Ils entrent dans la composition de dsherbants; dans les travaux de galvanisation; pour dissoudre les mtaux nobles Des gaz contenant de lacide cyanhydrique se forment dans les incendies ( partir des plastiques, des textiles, des isolants) Prsents dans les amandes amres, les noyaux de fruits, certains mdicaments (Nitroprussiate de Na+) Labsorbation de 50 100 mg dAcide cyanhydrique peut provoquer la mort en quelques minutes: Lacide cyanhydrique bloque les enzymes respiratoires cellulaires Se fixe de faon rversible sur le fer trivalent du cytochrome oxydase Laffinit des cyanures pour la mthmoglobine est plus grande que celle pour la cytochrome oxydase (mais la mthmoglobine nexiste dans le sang qu une concentration trs faible < 1%) Symptmes: irritation des muqueuses (respiratoire, conjonctivite) excitabilit, angoisse, cphales, nauses dyspne croissante, arrt respiratoire convulsions, arrt cardiaque Oxygnothrapie, intubation, ventilation, Si administration orale: provoquer les vomissements avec du charbon activ NITRATE DAMYLER: agent mthmoglobinisant on brise une ampoule et on en rpand le contenu sur un linge quon place devant la bouche (attention lhypotension) CYANOKITR (hydroxocobalamine + thiosulfate de sodium) flacon 300 ml: dilution extemporane: 50 mg /kg dhydroxocobalamine 100 mg /kg de thiosulfate en perfusion IV

LES CHAMPIGNONS
Espce de champignon
AMANITES PANTHERE CLITOCYBE PAXILLE

Temps de latence
6 24 h 15 min 2 h 15 min 4 h 14h

Le mdecin durgence doit conserver les prparations de champignons, les pluchures, les vomissements, les selles: Symptmes: vomissements, diarrhe vertige, agitation, dlire paralysie, arrt respiratoire (Boltacs) myosis, bradycardie bronchospasme (clitocybes) insuffisance rnale (Paxilles) Vomissements provoqus, lavage destomac, charbon activ Oxygnation RINGER-LACTATER VALIUMR 10 mg: 1 amp IV ATROPINER 0,0 5 mg /ml: 2 4 amp IV

LES GAZ IRRITANTS

Gaz, vapeurs, poussires, fumes: CHLORE Jaune, irritant PHOSGENE Incolore, odeur foin AMONIAQUE Incolore, irritant DIOXIDE DE SOUFRE Incolore, irritant, odeur duf pourri HYDROGENE SULFURE Incolore, odeur duf pourri Piscine, eau de javel Incendies (combustion de PVC) Installations frigorifiques, engrais, produits de nettoyage Industrie du papier, combustion des combustibles fossiles Stations dpuration

Symptmes: toux, nauses, dyspne rles bulleux et ronchi, expectorations mousseuses et rouges peau gristre, froide, moite (sueur) tachycardie, hypotension (choc) La dyspne est due: aux lsions directes des muqueuses lasphyxie par la formation de mthmoglobine* et de carboxyhmoglobine lintoxication systmatique Hospitalisation pendant 24 36 heures (dme pulmonaire toxique) Oxygnation: 6 10 L /min VALIUMR 10 mg: 1 amp IV MORPHINER 10 mg: 1 amp IV LASILIXR: 60 mg IV Inhalation de corticostrodes et corticostrodes IV Broncho-dilatateurs bronchiques en arosol
* Mthmoglobine: fer ltat trivalent incapable de fixer lO2.

LE GAZ CARBONIQUE CO2 Si la concentration du CO2 dans lair inspir est de 3 -10 % ou plus, la fixation dO2 dans lorganisme est perturbe Elle augmente dans les espaces mal ventils, sil sy droule des processus de dgradation de matires organiques (fermentation, dcomposition), comme par exemple dans les silos, les chais, les fosses purin et les grottes Troubles de la conscience ( partir dun taux de 10 %): convulsions choc A.V.C ( partir de 15 %) Oxygnation, ventuellement PEEP: 4 6 L dO2 /min Tenir chaud RINGER- LACTATER
* Silos: rservoirs de produits agricoles * Chais: magasins ou sols de fts de vin * Fosses purin: matires fcales animales

LOXYDE DE CARBONE CO Loxyde de carbone (CO) se forme lorsque des matires organiques (essence, charbon, bois, ptrole) brlent avec un apport insuffisant dO2 (incendies) Le CO se trouve dans les gaz de combustion et les gaz dchappement des moteurs thermiques des appareils de production deau chaude ATTENTION! Le CO est un gaz explosif Symptme: 5-10 %: cphales, vertiges, asthnie 20-30 %: prostration, palpitations 40 %: nauses, vomissements, collapsus 50 %: perte de connaissance, tachycardie, OAP > 60 %: coma profond, mort Loxyde de carbone une affinit pour lhmoglobine 300 fois suprieure celle de lO2 On peut dtecter le CO dans lair au moyen dun analyseur, et dans le sang par dosage de carboxyhmoglobine Oxygnothrapie normobare (Fi O2 = 1 pendant 6 heures) Les masques classiques, mme ceux dits haute concentration rservoir sont insuffisants Utiliser un masque bourrelet gonflable, maintenu sur le visage de faon tanche par des sangles lastiques, reli une valve antiretour et un ballon souple branch sur une source dO2 Traiter lacidose : Bicarbonate de Na+ 8,4 % (1 ml=1mmol) 60 100 ml en perfusion courte LACTATE DE SODIUM MOLAIRER Flacon de 250 ml Solut alcalinisant, hypertonique Correction des acidoses mtaboliques svres Dose totale = poids (kg) X base excess (meq) X 0,3 Intoxication mdicamenteuse avec QRS larges: 10 ml /min Hyperkalimie : 10 ml /min, pendant 5 15 minutes Induction dune diurse alcaline: 6 8 L de soluts isotoniques /j dont 1/3 de
BICARBONATE ISOTONIQUE 1,4 %

LES DROGUES
Dans le cadre des toxicomanies se produisent des accidents aigues dus aux:
Amphtamines et cocane Hallucinognes Opiacs

Dans les urgences lies aux drogues on distingue:

Lintoxication aigu par surdosage Ltat euphorique Le syndrome aigue de sevrage LES AMPHETAMINES (PSYCHOSTIMULANTS, ECSTASY) ET COCANE

Gnralits
Les effets psychiques dEcstasy peuvent tre lorigine daccidents corporels: dfnestration accidents de la circulation Les effets des amphtamines sont dus leur activit sympathomimtique et sont trs proches de ceux provoqus par la cocane Les signes cliniques apparaissent 30 60 min aprs lingestion et durent 4 6 heures La recherche des amphtamines dans les urines est possible en urgence (pendant 3 4 j)

Les symptmes
La dose toxique moyenne damphtamines est de 1 mg /kg Tout consommateur decstasy prsentant une hyperthermie et des signes de dshydratation doit tre hospitalis en ranimation La moralit est due la survenue: dun trouble de rythme ventriculaire paroxystique dun IDM dun tat de mal convulsif dune hmorragie crbrale dune hyperthermie incontrlable

Le traitement
Le charbon activ absorbe efficacement les amphtamines Lacidification des urines na aucun intrt Les mdicaments: VALIUMR RIVOTRILR ADALATER LOXENR XYLOCARDR Si hyperthermie: dshabiller couvrir d1drap mouill T > 40c: DANTRIUMR IV (1mg /kg) Rquilibration hydrolectrolytique correction des troubles acido-basiques

Les manifestations cliniques la cocane voluent de faon biphasique: Signes neuropsychiques: une phase de stimulation fait suite agitation, anxit une phase de dpression (avec risque euphorie, logorrhe darrt respiratoire) dlire, obnubilation mydriase ractive Le crack est une forme cristallise de convulsion cocane qui se fume coma On recherche de la cocane dans le sang

Signes cardiovasculaires: dalpitations, tachycardie

HTA

douleurs prcordiales Signes gnraux: sueurs, tremblements scheresse buccale hyperthermie cphales

LES HALLUCINOGNES (HASCHICH, MARIJUANA, LSD)

Gnralits
Les intoxications sont rares car ils sont gnralement inhals Mais les effets secondaires toxiques sont plus graves en cas dabsorption orale ou parentrale Le LSD (Dimthylamide de lacide lysergique) est le plus puissant des hallucinognes

Les symptmes
Manifestations psychiques: euphorie, angoisse, panique dpression, psychose aigu Mydriase, tachycardie, HTA Photophobie, larmoiement Dpression respiratoire Convulsions, coma

Le traitement
Calmer le patient Intubation Ventilation sous PEEP
VALIUMR VERAPAMILR

Ne pas administrer de Barbituriques: dpression circulatoire

LES OPIACES (MORPHINIQUES ET METHADONE)

Gnralits
Groupe chimique htrogne de substances entranant rapidement une accoutumance Leur utilisation abusive se fait par voie IV Lhrone semi-synthtique est six fois plus active que la morphine Prsence de morphiniques dans les urines (ngative lors de la prise de Buprnorphine)

Les symptmes
Euphorie (initiale) Cphales, vomissement Bradycardie, hypotension Troubles de la conscience Triade: Coma Myosis Dpression respiratoire

Le traitement
PLS Oxygnation Intubation Ventilation sous PEEP Vomissements Lavage d'estomac (si voix orale, patient conscient)
NARCANR (Naloxone)

Convulsions OAP (hrone) Doser le Paractamol, si associ la (mydriase, si intoxication la Codine ou au Dextropropoxyphne Pthidine)

antagoniste de la morphine
LASILIXR (si OAP)

HHCR

LES MEDICAMENTS
DIAGNOSTIC DURGENCE

SUBSTANCES Sympathomimtiques stimulants Amphtamines, anorexignes, cocane Anticholinergique, antihistaminiques Antidpresseurs tricycliques Antiparkinsoniens, antispasmodiques Anticholinestrasiques: insecticides organophosphors Opiacs: Morphine, hrone. Indications immdiates Salicyls Thophylline (hmodialyse) Alcool mthylique Lithium (hmoperfusion).

PEAU
Chaude, humide Chaude, sche

PUPILLES
MYDRIASE MYDRIASE

Sudation abondante Rouge

MYOSIS MYOSIS

INDICATION DE L'HEMODIALYSE ET DE L'HEMOPERFUSION

Aprs dtoxication primaire Antidpresseurs tricycliques (hmoperfusion) Barbituriques action longue (hmoperfusion) Digitoxine (hmoperfusion)

HEMODIALYSE ET HEMOPERFUSION NON INDIQUEES

Barbituriques action courte Anti-arythmiques de classe I Quinidiniques +++, digoxine

Amphtamine, cocane, opiacs Morphiniques Benzodiazpines

INDICATIONS DE LA DIURESE FORCEE Dans les intoxications aux barbituriques et aux salicyls Efficacit mise en doute par certains Alcalinisation des urines: perfuser 1L de Bicarbonate de Na+ 1,4 % perfuser du MANITOLR 10 % Risque de surcharge liquidienne (contre-indique en cas dI Rle ou cardiaque)

LES MEDICAMENTS Acide actylsalicylique

ASPIRINE

LES SYMPTMES LA DOSE TOXIQUE

Troubles neuro-senroriels Troubles digestifs Troubles respiratoires (hyperpne) Hyperthermie Dshydratation aigue 10 15 g chez ladulte 150 mg /Kg chez lenfant Salicylmie (6 h aprs ingestion) Ictre, astrixis Chute du facteur V Coma hpatique Dose toxique en une prise: 125 mg /kg (A) 150 mg /kg (E) 10 15 g (A): ncrose hpatique aprs un temps de latence de 24 48 h (ASAT, ALAT) Nauses, vomissements Hypertension Confusion mentale Lingestion dune dose double de la dose thrapeutique (les antiarythmiques et les -bloquants)
DIGITALIQUES:

LE TRAITEMENT
CARBOMIXR (charbon activ) per os

Gel de polysilane: 3 sac /j Bicarbonate de Na+ 1,4 % ou 4,2 % (PH urinaire > 7,4 facilite llimination de lAspirine) Epuration extrarnale: si salicylmie > 1g /L
CARBOMIXR (charbon activ)

Paractamol

N-actylcystine, dans les 8 h

MUCOMYSTR, FLUIMUCILR

Anti-arythmiques Bta-bloquants Digitaliques

(voir les mdicaments de lurgence)

Lavage destomac (avant la 4e h) avec du Charbon activ Lactate de sodium molaire 11,2%: fait baisser le taux de quinidine plasmatique libre
GLUCAGON: si -bloquants

Inhibiteurs calciques

Posologie moyenne: Digitaline: 6 cp /j Digoxine 250 g: 4 cp /j en 1 2 prises ( rduire si IRle) Dose mortelle: entre 20 et 50 fois la dose normale Hypotension, bradycardie BAV, choc cardiognique La dose toxique est denviron dix fois la dose thrapeutique

Les digitaliques (voir mdicaments de

lurgence)

Gluconate de calcium 10 %: 5 mmol /h

DOPAMINER, DOBUTAMINER

Anti-cholinergiques
ATROPINE

Mydriase, scheresse de la bouche, troubles de la miction, constipation, tachycardie Hyperthermie, convulsions Dpression respiratoire Coma 10 mg: dcs chez lenfant Entre 10 et 100 mg: dcs chez ladulte,

Lavage gastrique avec du charbon activ Sonde urinaire Dans les formes graves:
PHYSOSTIGMINER IVL

0,01-0.03 mg /Kg rpter 10-15 min plus tard Corticodes (si hyperthermie) Lhmodialyse est inefficace Emtique ou lavage gastrique + charbon activ
VALIUMR ADALATER, LOXENR RIVOTRILR XYLOCARDR

Sympathicomimtiques
ADRENALINE DOPAMINE ISOPRENALINE SALBURAMOL AMPHETAMINES (ECSTASY)

Tachycardie, hypertension, puis hypotension Mydriase, OAP Convulsions La mort peut survenir partir d1 g damphtamines Syndrome hmorragique gnralis ou localis qui nest pas toujours li une du TP ( de lINR) Les anti-inflammatoires potentialisent laction des anticoagulants oraux Si INDANEDIONE: toxicit mdullaire (leucopnie, thrombopnie) + hpatites et nphrites Hmorragies graves: entre 10 et 100 mg /j Excitation ou dpression Somnolence, ataxie, dlire Convulsions Dose mortelle: 25 250 mg /Kg

Anticoagulants oraux
ANTI-VITAMINE K

Transfusion de sang: Plasma frais

P.P.S.B (dans les hmorragies graves)

Vitamine K1 (Phytomnadione): 20 100 mg, IVL

Antihistaminiques H1

Lavage gastrique avec du charbon activ (aprs intubation)

PHYSOSTIGMINE IVL

(si signes anti- cholinergiques) Exsanguino-transfusion (hmodialyse inefficace)

Antidpresseurs tricycliques

Effets atropiniques: Mydriase, scheresse de la bouche, troubles de la miction Constipation, tachycardie Effets cardiaques: Extrasystoles, BAV, inversion ou aplatissement de londe T Hyperthermie maligne Pour lamitriptyline: symptmes partir de 1,5 g Dcs partir de 5 mg: arrt cardio-respiratoire choc cardiognique

Lavage de lestomac avec du charbon activ

PHYSOSTIGMINER

Alcalinisation sous contrle de lECG Correction dune hypokalimie La diurse force et lhmodialyse sont inefficaces

AFFECTIONS DUES AUX AGENTS INFECTIEUX

LES ANGINES
CLAMOXYLR glules 250-500 mg, cp 1g, sac 125-250 mg, sirop 125-250-500 mg /dose lact A: 2 glules 500 X 2 /j, pendant 7 j E: 100 mg /kg /j ORACEFALR ou CEFAPEROSR glules 500 mg, sirop 125-250-500 mg C1G A: 2 glule X 2 /j, pendant 7j E: 25 50 mg /kg /j RULIDR sac 50 mg, cp 100-150 mg Macrolide A: 1cp X 2 /j, pendant 7 j E: 5 8 mg /kg /j ZITHROMAXR cp 250 mg, suspension 40 mg /ml (seringue-doseuse) Macrolide A: 2 cp /j en une prise le soir, pendant 3 j E: 20 mg /kg /j ROVAMYCINER cp1,5-3 M UI, sirop 0,375 M UI /cc Macrolide A: 3 9 M UI en 2 3 prises /j E: 2 4 cc /5 kg /j en 2 3 prises ERYTHROMYCINER sac et cp 500 mg, sac 1 g, susp 250 /dose Macrolide A: 1 g X 2 3 /j E: 30 50 mg /kg /j
LES ANTI-INFLAMMATOIRES ET ANTALGIQUES: LES ANTIBIOTIQUES:

NIFLURILR glule 250 mg SURGAMR cp scables 100 mg DOLIPRANER sac 50-125-250 mg, cp 500 mg EFFERALGANR cp effervescent 400 mg A: 3 6 cp /j E: 60 mg /kg /j

SI ANGINE RECIDIVANTE: AUGMENTINR, CIBLORR cp 500 mg, cp et sac 1 g, poudre 100 mg /ml (pipette gradue de 0 30 kg) lact A: 1 cp X 3 /j, pendant 7j E: 80 mg /kg /j = 1 dose-poids X 3 /j R ZINNAT cp125-250 mg, suspension 125 mg (pipette de 0 125 mg) C2G A: 500 1000 mg /j E: 20 mg / kg /j ORELOXR cp 100 mg, suspension buvable 8 mg /ml C3G A: 200 400 mg /j E: 8 mg /kg /j = 1 dose-poids X 2 /j SI ANGINE HYPERALGIQUE OU DYSPHAGIANTE: SOLUPREDR cp 5-20 mg, solution buvable 1mg /ml (avec doseur gradu 0,5-1-1,5-2 ml) 1 mg /kg /j, pendant 5j

LOTITE MOYENNE AIGU

SI OTITE CONGESTIVE: OTIPAXR gouttes auriculaires EFFERALGANR suppo 80-150-300 mg, cp 400 mg SI PNEUMOCOQUE, HAEMOPHILUS, STAPHYLOCOQUE: Facteurs de risque chez lenfant ge < 2 ans, collectivit, antcdents dOMA, prise daminopnicilline dans les derniers mois. Enfant < 2 ans et/ou critre de risque PSDP: AUGMENTINR poudre orale 100 mg /ml (pipette gradue de 0 30 kg): 80 mg /kg /j, pendant 8 jours 1 dose-poids X 3 /j ZINNATR suspension 125 mg /CM: 20 mg /kg /j, pendant 8 jours ORELOXR cp 100 mg, suspension 8 mg /ml: 8 mg /kg /j, pendant 8 jours Enfant > 2 ans, donner pendant 8 jours: AUGMENTINR poudre orale: 80 mg /kg /j AMOXICILLINER poudre orale 250 mg /CM: 100 mg /kg /j Voire association: AUGMENTINR + CLAMOXYLR ZINNATR cp 125: 20 mg /kg /j ORELOXR: 8 mg /kg /j Si allergie: PEDIAZOLER (Erythromycine) sirop 200 mg /dose: 1 dose adapte au poids X 3 /j Adulte (haemophilus moins frquent): AUGMENTINR cp 500 mg: 4 6 cp /j PYOSACINER (synergistine) cp 500 mg: 2 cp X 2 /j SI PNEUMOCOQUE RESISTANT, PROUVE BACTERIOLOGIQUEMENT: PSDP: pneumocoque sensibilit diminue la pnicilline ROCEPHINER (Ceftriaxone) solution injectable 250-500 mg-1g en IM, IV: A: 1 g /j E: 50 mg /kg /j SI OTORRHEE A PYOCYANIQUE: Hospitaliser pour injecter une quinolone IV (CIFLOXR, OFLOCETR): 1g /j, pendant 3 6 j

LES SINUSITES AIGUS

SI HMOPHILUS, PNEUMOCOQUE, BRANHAMELLA CATARRHALIS, STREPTOCOQUE A, STAPHYLOCOQUE: premier pisode, donner pendant 5 j: ZINNATR cp 250 mg: 2 cp /j ORELOXR cp 100 mg: 2 cp X 2 /j AUGMENTINR cp 500 mg: 2 cp X 2 3 /j Une sinusite rcidivante: AUGMENTINR cp 500 mg: 2 cp X 3 /j PYOSTACINER cp 500 mg: 2 cp X 2 /j Une non amlioration: AUGMENTINR cp 1 g: 2 cp X 3 /j + OFLOCETR cp 200 mg: 2 cp /j (FQ) ou AUGMENTINR cp 1 g: 2 cp X 3 /j + CIFLOXR cp 500 mg: 2 cp /j (FQ) Des douleurs persistantes et un dme local: SOLUPREDR cp 20 mg: 1mg /kg /j, pendant 3 6 j DI-ANTALVICR: 3 6 glules /j Une obstruction importante: FLUIMUCILR: 1 sac X 3 /j STERIMAR, SINOMARIN: 2 pulv /j DETUGYLONER: 1 pulv X 3 /j (vasoconstricteur nasal) FLUIMUCILR ou RHINATIOLR (mucorgulateur) SI PNEUMOCOQUE RESISTANT PROUVE BACTERIOLOGIQUEMENT: AUGMENTINR cp 500 mg: 2 cp X 2 3 /j ROCEPHINER flacon 1g: 1g /j IM, IV

LES BRONCHITES AIGUS

BRONCHITE AIGUE DE LADULTE JEUNE, TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE: SILOMATR: 1cp X 3 /j, si toux sche Fluidifiant si difficult expectorer + VENTOLINER: 2 bouffs X 3 4 /j. SI SUJET A RISQUE > 65 ANS, I CARDIAQUE, DIABETIQUE: Kinsithrapie respiratoire RINATHIIOLR: 1 glule X 4 /j MUCOMYSTR cp 200 mg: 1 cp X 3 /j VENTOLINER: 2 bouffs X 4 /j VENTOLINER sirop 2mg / CM de 5ml: de 1 mois 2 ans: 2,5 ml X 2 3 /j de 2 6 ans: 2,5 5 ml X 3 4 /j de 6 12 ans: 5 10 ml X 3 4 /j AUGMENTINR cp 500 mg: 2 cp X 2 /j, pendant 10 jours ZECLARR cp 250-500 mg, sirop 25-50 mg /ml (seringue gradue en kg = 7,5 mg par graduation de 1 kg) A: 2 cp 250 mg x 2 /j E: 15 mg /kg /j = 1 dosepoids X 2 /j (dose maximale: 1000 mg /j) RULIDR cp 50-150-250 mg: 1 cp 150 mg X 2 /j PYOSTACINER cp 250-500 mg: 1 g X 2 3 /j ZINNATR cp 250 mg: 1cp X 2 /j, pendant 14 j

LES PNEUMOPATHIES
SI PNEUMOCOCCIE: CLAMOXYLR: 1 g X 3 /j SI SENSIBILITE DIMINUEE A LA PENICILLINE (PSDP): ge > 65 ans, maladie chronique, gravit de la pneumopathie Traitement par btalactamines, ou hospitalisation dans les 3 mois CLAMOXYLR: 2g X 3 /j ROCEPHINER: 1g /j PYOSTACINER: 1g X 3 /j SI PNEUMOPATHIE ATYPIQUE (CHLAMYDIA, LEGIONELLA, MYCOPLASMA): RULIDR: 150 mg X 2 /j ZECLARR: 500 mg X 2 /j SI PNEUMOPATHIE SUR TERRAIN A RISQUE DE DECOMPENSATION CARDIORESPIRATOIRE: (AUGMENTINR ou ROCEPHINER ou ZINNATR) + ( RULIDRou ZECLARR) CLAMOXYLR + OFLOCETR PYOSTATINER SI DEGLUTITION: (ROCEPHINER + FLAGYLR) ou AUGMENTINR ROCEPHINER ou PYOSTACINER RULIDR ou ZECLARR SI NEUMOCYSTOSE AU COURS D'UNE INFECTION VIH: BACTRIMR 400 SMZ/80 TMP 100 mg /kg /j de SMZ en 3 4 perfusions d1 heure, pendant 21 j relais par voie orale ou demble: BACTRIMR forte cp 800 mg SMZ/160 TMP: 2 cp X 3 /j CORTONCYLR cp 20 mg: 60 80 mg /j, si PO2 < 70 mmHg ou SOLU-MEDROLR (mthylprednisolone) flacon 40 ou 120 mg: 240 mg /j IV, pendant 5 10 j Prophylaxie secondaire: BACTRIMR forte: 1cp /j ou 3 cp /semaine Si intolrance au BACTRIMR: WELLVONER (atovaquone): 3 cp X 3 /j, pendant 21 j

LA MENINGITE BACTERIENNE
Signes de gravit dune mningite (SG): Purpura fulminans Coma profond Dfaillance cardiorespiratoire Sensibilit diminue la pnicilline G (SDP): Infection par VIH ou acquisition nosocomiale ge < 15 ans Bta-lactamines dans les 3 mois. COMMENCER LE TRAITEMENT AU DOMICILE: SI PURPURA FEBRILE (AU MOINS UNE LESION NECROTIQUE OU ECCHYMOTIQUE > 3 mm): ROCEPHINER amp 1 g: 1g IVL (3 min) ou IM (C3G) ou CLAFORANR flacon 1 g: 1 g IVL (3 min) ou IM ou dfaut CLAMOXYLR flacon 2 g: 2 g IVL ou IM SOLUMEDROLR flacon 20-40 mg: 10 mg X 4 /j, pendant 4 j avant linjection de la premire dose dantibiotique, si mningite purulente de ladulte LE TRAITEMENT A LHOPITAL: SI MENINGITE PURPULENTE COMMUNAUTAIRE (PNEUMOCOQUE, MENINGOCOQUE): Mningites mningocoque: CLAMOXYLR flacon 2 g: 2 g X 6 en IVL (3 min) ou CLAFORANR flacon 1 g: 300 mg /kg /j en 4 perfusions de 30 min ou PEFLACINER 400 mg: 800 mg en 2 perfusions d1h (FQ) Mningite pneumocoque avec absence de SG et de SDP: CLAFORANR 1 g: 300 mg /kg /j en 4 perfusions de 30 min (C3G) ou ROCEPHINER 1 g: 100 mg /kg /j en 1 ou 2 perfusions de 15 min Mningite pneumocoque avec SG et SDP, associer: CLAFORONR: 300 mg /kg /j en 4 perfusions ou ROCEPHINER: 100 mg /kg /j en 1 ou 2 perf usions + VANCOMYCINER flacon 1 g: 40 mg /kg /j en 4 perfusions d1 heure. SI MENINGITES A LIQUIDE CLAIR: o Tuberculose o Listriose: CLAMOXYLR flacon 2 g IV: 12 g en 6 inj IVL (3 min) ou 6 perfusions de 30 min /j + GENTALLINER amp 80 mg: 3 mg /kg en IM ou 2 perfusion d1 heure /j
* Les C3G et les Fluoroquinolones (FQ) sont inactives sur listria * La sensibilit nle dune souche isole la pnicilline: CMI < 0,125 mg /L * La sensibilit nle dune souche isole au C3G: CMI < 0,5 mg /L * CMI/CMB: concentration minimale inhibitrice bactricide

LARTHRITE INFECTIEUSE

ORBENINER (Cloxacilline) 1g: 6 g /j en 2 6 perfusions sur 1heure + GENTALLINER 40-80 mg IV, IM: 3 mg /kg /j en 2 perfusion d1 heure ou BRISTOPENR glule 250-500 mg, sirop 250 mg /CM (Oxacilline) amp 1g IM en perfusion d' 1 heure 100 mg /kg /j en 2 6 injections IM ou perfusions d1heure A: 2 glules 250 mg X 2 /j (30 minutes avant les repas) E > 12 ans: 50 mg /kg /j R + GENTALLINE 40-80 mg IV, IM: 3 mg /kg /j en 2 perfusions d1 heure ou CLAFORANR 2 g: 6 g /j en 3 injections IVL ou perfusions de 30 min + GENTALLINER 40-80 mg IV, IM: 3 mg /kg /j en 2 perfusions d1 heure Lavages articulaires (genou, paule) frquents: toutes les 48 heures Dure: 6 semaines (au moins 15 jours aprs normalisation de la biologie)

LENDOCARDITE AIGU
SI OAP, CHOC SEPTIQUE OU CARDIOGENIQUE: le SAMU dbute le traitement SI ENDOCARDITE DU V.GCHE: Lantibiothrapie empirique peut associer: VANCOCINER flacon 500-1g: 50 mg /kg /j en 3 4 perfusion dau moins 1h + CLAFORANR flacon 1g: 100 mg /kg /j en 6 injectios IVL (5 min) ou perfusion de 30 min + GENTALLINER amp 40-80 mg : 3 mg /kg /j en 2 perfusions d1 heure SI ENDOCARDITE DU V.DT: BRISTOPENR flacon 1000 mg: 200 mg /kg /j en 6 perfusion d1 heure + GENTALLINER amp 40-80 mg : 3 mg /kg /j en 2 perfusion d1 heure OU BIEN EN CAS DE STAPHYLOCOQUE RESISTANT A LA METICILLINE: VANCOCINER flacon 500 mg, 1 g: 50 mg /kg /j en 3 4 perfusions d1 heure + FOSFOCINER flacon 1-4 g: 200 mg /kg /j en 3 4 perfusions dau moins 4 h ou + RIFADINER amp 600 mg: 20 mg /kg /j en 2 perfusions de 2 heures CHIRURGIE DU COEUR GCHE: Remplacement valvulaire aortique, chirurgie conservatrice mitrale Vegtectomie, plastie sur le cur droit
LES ANTIBIOTIQUES UTILISES STAPHYLOCOQUE BRISTOPENR DORE METICILLINE ORBENINER SENSIBLE STAPHYLOCOQUE DORE METICILLINE RESISTANT BACILLES GRAM NEGATIF

GENTALLINER VANCOCINER FOSFOCINER RIFADINER CLAFORANR

LES DIARRHEES AIGUS

DIFFU-KR: 2 3 glules /j ou KALEORIDR: 2 4 cp /j SPASFONR: 6 cp /j ou 1 2 amp IM, en cas de douleurs abdominales ERCEFURYLR: 1glule X 4 /j Ralentisseur du transit: IMODIUMR: 2 glules demble puis1 glule aprs chaque selle ou TIORFANR glule 100 mg: 1 gel X 3 /j avant les repas, pendant 7 jours Pansement gastrique: PHOSPHALUGELR sac Anti-mtique: PRIMPERANR: 6 12 CM /j Antagiquess, antipyrtiques: DOLIPRANER cp 500 mg EFFERALGAN CODEINER cp 500/30 mg DI-ANTALVICR glules 400/30 mg SI GIARDIASE (OU LAMBIASE): FASIGINER 500 mg: 4 cp renouvels 10 j aprs ou FLAGYLR 500 mg: 4 cp /j, pendant 10 j SI SALMONELLA TYPHI, NON TYPHI, OU SHIGELLOSE: CLAMOXYLR 500 mg : 2 glules X 2 /j, pendant 10 j ou BACTRIMR 400/80 mg: 2 cp X 2 /j, pendant 10 j ou CIFLOXR 500 mg: 1 cp x 2 /j (FQ) ou OFLACETR 200 mg: 1 cp X 2 /j SI CHOLERA: VIBRAMYCINER 100 mg:1 cp X 2 /j Si SIDA (ISOSPORA BELLI): BACTRIMR 400/80 mg: 2 cp X 2 /j SI AMIBIASE VISCERALE AVEC ETAT GENERAL NON CONSERVE: FLAGYLR flacon 500 mg: 2 g /j en perfusion d1 heure, pendant 5 j

LA PROSTATITE AIGU
LA PROSTATITE CHRONIQUE: peut se traiter domicile pendant 8 12 semaines OFLOCETR 200 mg: 2 cp /j CIFLOXR 500 mg: 2 cp /j BACTRIM forte: 2 cp /j VIBRAMYCINER 100 mg: 2 cp /j A LHPITAL: ROCEPHINER: 2 g /j IM, IVL + NETROMYCINER amp 100 mg: 3 mg /kg /j en perfusion de 30 minutes 1heure jusqu lapyrexie (en l'absence d'une IRle) ensuite relais per os pendant 8 semaines Parfois AINS et alpha-bloquants

LURETHRITE INFECTIEUSE AIGU

TRAITEMENT MINUTE ANTI-GONOCOCCIQUE: ROCEPHINER amp de 1 g IM, IV: 1 inj IM de 250 mg On associe un traitement dune UNG: VIBRAMYCINER (doxycycline) 100 mg: 2 cp en une prise /j, pendant 10 j ou ZITHOROMAXR cp 250 mg: 4 cp en une prise orale unique (monodose) A la place de la doxycycline: OFLOCETR 200 mg: 2 cp /j ou CIFLOXR 500 mg: 2 cp /j Si infection trichomonas: FASIGYNER 500 mg: 4 cp en une prise rpter 10 j aprs

LES PYELONEPHRITES AIGUS

A DOMICILE: Tableau clinique de moins de 24 heures Si forme non complique (infection sur obstacle, suppuration profonde) Sans pathologie sous-jacente (diabte, femme enceinte, fragilit) Pendant 14 jours: ROCEPHINER 1 g IM, IV, 2 g IV: 2 g en IVL en 1 inj /24 h (C3G) Relais au 5e jour par: OROKENR 200 mg: 1 cp X 2 /j Ou OFLOCETR cp 200 mg: 1cp X 2 /j (FQ) Ou CIFLOXR cp 500 mg: 1 cp X 2 /j, en fonction de la clearance de la cratinine A LHOPITAL: si complication aprs 4 6 semaines Donner dabord : CLAFORANR: 1 g IVL X 3 /24 h Ou ROCEPHINER: 2 g IVL X 1 /24 h Ou OFLOCETR: 200 mg en perfusion de 30 min X 2 /24 h Ou CIFLOXR: 200 mg en perfusion de 30 min X 2 /24 h Relais oral aprs 24 48 heures: OFLOCETR 200 mg: 1cp X 2 /j ou CIFLOXR 500 mg: 1 cp X 2 /j R + NETROMYCINE amp 25-50-100-150 mg: 3 6 mg /kg /j en 3 inj IM ou perf > 30 min Ou si IRle: AMIKLINR (Amikacine) amp 250-500 mg: 7 15 mg /kg /j en 1 3 inj IM ou perf > 30 min Si femme enceinte: CLAFORANR, ROCEPHINER Si obstacle: pylostomie percutane ou sonde urtrale Si choc septique: (C3G ou fluoroquinolone) + Aminoside

LA FIEVRE DU POST-PARTUM
ENDOMETRITE: METHERGINR: XV gouttes 3 /j, pendant 5 j AUGMENTINR flac 1 g: 3 g /j en IV Suivi aprs 2 j dapyrexie d AUGMENTINR cp 500 mg: 2 cp X 2 /j LYMPHANGITE DU SEIN: PYOSTACINER cp 500 mg: 2 cp X 2 /j ou AUGMENTINR cp 500 mg: 2 cp X 2 /j Larrt de lallaitement nest pas ncessaire MASTITE EVOLUEE: A lhpital: PYOSTACINER cp 500 mg: 3 g /j, pendant 10 j Vidange chirurgicale, lait tir et jet

LES SALPINGITES AIGUS

SI FORMES FRUSTES, TRAITER A DOMICILE: AUGMENTINR cp 500 mg: 2 cp X 2 /j + VIBRAMYCINER cp 100 mg: 1 cp X 2 /j ou + OFLOCETR cp 200 mg: 1 cp X 2 /j, pendant 21 jours Anti-inflammatoires et corticodes: DI-ANTALVICR, DOLIPRANER, DAFALGANR, INDOCIDR, VOLTARENER PROFENIDR cp 50 mg: 1 cp X 3 /j CORTANCYLR cp1-5: 6 cp /j pendant 5 j puis doses dgressives sur 15 j Chez une femme dsireuse denfant: coelioscopie dans les 30 60 jours SI FORMES SVRES, HOSPITALISER: Coelioscopie: si pelvipritonite, pyosalpinx AUGMENTINR flac 1g: 3 g IV /j ou MEFOXINR flac 1 g: 2 g IVL (3 min) toute les 6 h (C2G) + OFLOCETR ou VIBRAMYCINER par voie orale Ds amlioration, relais oral sur 21 30 j, et nouvelle coelioscopie dans les trois mois SI FORME MOINS SEVERE : antibiothrapie par voie veineuse aprs 48 heures et en absence damlioration clinique: coelioscopie SI ALLERGIE AUX PENICILLINES: PYOSTACINER cp 500 mg: 2 cp X 2 /j, pendant 21 j + OFLOCETR cp 200 mg: 1cp X 2 /j, pendant 21 jours ou DALACINER (Clindamycine) flac 900 mg: 15 40 mg /kg /j = 900 mg /8h en perf de 30 min (21j) + OFLOCETR cp 200 mg: 1 cp X 2 /j, pendant 21 j

LES LEUCORRHEES NON CANDIDOSIQUES

SI VULVO-VAGINITES A TRICHOMONAS: 1er trimestre: FLAGYLR ovule: 1 ovule /j, pendant 15 j En dehors du 1er trimestre: FASIGYNR cp 500 mg: 4 cp en prise unique VAGINOSE BACTERIENNE: FASIGYNR cp 500 mg: 4 cp en prise unique Si grossesse: DALACINER (Clindamycine) gl 150-300 mg: 1 cp 300 X 2 /j, pendant 7 jours VULVOVAGINITE A GONOCOQUE: EXTENCILLINER 600 000 UI: 1 amp IM /j, pendant 4 j TROBICINER (Spectinomycine): 2 g IM stricte X 2, en 2 sites distincts traitement minute qui ne traite pas une ventuelle syphilis SI CO-INFECTION PAR CHLAMYDIA: relais avec VIBRAMYCINER: 1 cp /j, pendant 10 j OFLOCETR: 1 cp /j, pendant 10 jours R BETADINE : 1 ovule le soir, pendant 3 semaines diluer une cs /L d'eau et injection vaginale le soir, pendant 3 semaines POLYGYNAXR: 1 ovule /j, pendant 12 jours + 1 capsule le soir, pendant 6 jours

LES CANDIDOSES
CANDIDOSES OROPHARYNGEES: Si foyer unique: traitement topique local pendant 3 semaines Si plusieurs foyers: traitement systmique FUNGIZONER suspension buvable: 1 cc garder en bouche 1 2 min X 3 /j, pendant 21 j ou MYCOSTATINER suspension buvable: 1 cc X 3 /j, pendant 21 j ou DAKTARINR gl buccal: 2 cc X 3 /j, pendant 21 j ou TRIFLUCANR cp 50, 100 mg, suspension buvable 50 mg /5 ml 50 mg en 1 seule prise /j, pendant 7 14 j Bains de bouche de bicarbonates aprs chaque repas Si antibiothrapie large spectre, antcdents de candidose, HIV, diabte: instaurer une prvention avec TRIFLUCANR CANDIDOSES VULVOVAGINALES: GYNHYDRALINR savon: toilette GYNO-PERVARYLR 150: 1 ovule le soir, pendant 3 jours Ou bien GYNO-PERVARYLR LP: 1 ovule le soir en traitement unique Si prurit intense: PEVARYLR lait: 1 application X 3 /j Si balanite chez le partenaire: PEVARYLR 1 % crme: 1 application X 2 /j, pendant 10 jours Si rcidives: traitement dun ventuel foyer digestif avec FUNGIZONER: 2 capsules X 3 /j pendant 3 4 semaines Chercher un corps tranger derrire la paupire suprieure aprs: NOVESINER OXYBUPROCAINER Srum physiologique: Chlorure de sodium 0,9 % DACRYOSERUMR Flacons dantiseptique: VITABACTR DESOMEDINER Aprs frottis: GENTALLINER BACITRACINER RIFAMYCINER 2 gouttes toutes les 2 h TOBREXR CHIBROXINER

LA CONJONCTIVITE AIGUE

LA FURONCULOSE CHRONIQUE

FUCIDINER cp 250 mg: 2 cp X 2 3 /j, pendant 10 ORBENINER cp 500 mg: 2 glules X 2 /j PYOSTACINER cp 500 mg: 2 cp X 2 3 /j BRISTOPENR (Oxacilline) cp 500 mg: 2 glules X 2 /j Savons liquides: bains quotidiens et rinage abondant: CYTEALR, SEPTIVONR FUCIDINER crme et pommade ou MUPIDERMR pommade: 1 application X 2 /j, 1 semaine /mois, pendant 3 6 mois Au niveau des narines, anus, aisselles, prine, ombilic, cicatrices de furoncles

LIMPETIGO
Risque de SSS: Staphylococcal Scaled syndrome FUCIDINER crme: application sur les crotes BISEPTINER solution: sur les rosions ORBENINER glules 250-500 mg, flac 1 g IM, IV: A: 2 glules 500 mg X 2 /j E: 30 50 mg /kg en 3 perf d1 heure R Si allergie: FUCIDINE cp 250, suspension 250 /5ml: A: 1,5 g /j en 2 prises, pendant 10 j E: 30 50 mg /kg /j

SEPTIVONR (Trichlocarban) savon ou PLUREXIDR (Chlorhexidine) savon: bains de douche tides (33 37c) suivis dun rinage soigneux leau pure Les soins ultrieurs avec des topiques sont effectus sur peau humide: SEPTEALR solution: 1 app X 2 /j XERAMANCER crme hydratante: en alternance avec un dermocorticode un jour sur deux, la deuxime semaine Si lsions suintantes, asscher avec une solution aqueuse de: Nitrate dargent 0,5 1 %: 1 fois /j DERMO-CORTICODES: Cuire chevelu, plis: crme, lotion Zones sches, lichnifies: pommade Au niveau du corps : DIPROSONER: classe II DIPROLENER: classe I, si lsions svres LOCAPREDR: classe II, si visage HYDRACORTR crme: classe IV, paupires: 1 app /jour SI SURINFECTION, DONNER DES ANTIBIOTIQUES ANTI-STAPHYLOCOCCIQUE: FUCIDINER: 2 cp X 2 /j FUCIDINER crme: 1 app X 2 /j SI ECZEMA ATOPIQUE: Graisser la peau (priode de stress, froid) OLEATUMR (huile pour bain): aprs la toilette ATODERMR cold cream (mollient): aprs la toilette ADERMAR pain sans savon ou CETAPHILR lotion douce pour la toilette PHOTOTHERAPIE (UVA, UVB) OU PHOTOCHIMIOTHERAPIE (PUVA) : en cas deczma rsistant partir de 7-8 ans R CLARYTINE : 1 cp /j

LECZEMA

LA FIEVRE DU SUJET GE
Chez le vieillard, la fivre et la douleur peuvent manquer dans une infection grave! La DSH est une cause frquente de fivre aigue chez le sujet g PERFALGANR IV: 1g X 3 /j en perfusion de 15 min (si T > 38,5c).
SANS ELEMENTS DORIENTATION:

AUGMENTINR cp 500 mg: 2 3 g /j Si syndrome bactrimique, associer: NETROMYCINER amp 50 mg IV, IM : 3 mg /kg /24 heures en perfusion d1 h (selon la fonction rnale)
INFECTIONS PULMONAIRES: R PFLA: CLAMOXYL

Pneumonie dinhalation: AUGMENTINR Germe intracellulaire: OFLOCETR

INFECTIONS URINAIRES:

OFLOCETR, ROCEPHINER
INFECTIONS DES VOIES BILIAIRES ET DIVERTICULAIRES:

AUGMENTINR cp 500 mg: 2 3 g /j

ou ROCEPHINER cp 500 mg, flacon 1g IM, IV : 1 g /j + FLAGYLR cp 500 mg, flac 500 mg: 1500 mg /j = 1 perfusion d1 heure = 3 cp /j Utiliser les bandelettes urinaires MULTISTIX: glucose, actones, nitrites, leucocytes Une rticulocytose > 120 000 /mm doit tre considre comme le signal dalarme dune anmie aigue par hmorragie ou hmolyse (anmie rgnrative): haptoglobine< 0,1 g/L bilirubine libre LDH ATTENTION ! Losinopnie est vocatrice dune infection bactrienne volutive Transfuser un patient g 10g /dl dHbin (OMS < 12 g /dl).

ANTIBIOTIQUES DES INFECTIONS COURANTES

LES BACTERIES GRAM positif COCCI BACILLES
Staphylococcus Mti-S Mti-R Streptococcus pyognes Pneumocoques Entrocoques Bacillus anthracis Corynbactrium diphtriae Listria monocytogne

GRAM ngatif COCCI BACILLES

Branhamella catharrhalis Gonocoques Mningocoques Hemophilus influenzae Escherichia coli Entrobactries Salmonella Brucella Shigella Lgionella Vibrio choler Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Pseudomonas

LES INFECTIONS ET LEURS ANTIBIOTIQUES CLINIQUUE BACTERIOLOGIE Streptocoque A (50 60 %) Angines Amygdalites Pharyngites Rynopharyngites aigus
Streptocoque A Pneumocoque

ANTIBIOTHERAPIE
Pnicilline V X 10 j Macrolides AUGMENTINR C.2e, 3e G Pas dantibiotiques (sauf rhinites purulentes, otites, sinusites) Pnicilline V X 10 j C. 1ere G Macrolides AUGMENTINR C.2e, 3e G X 10 j ROCEPHINER (ceftriaxone): C.3e G PEDIAZOLER (sulfafurazole + Erythromycine) Antibiotiques selon la sensibilit du germe isol: Fluoroquinolone +/- bta-lactamine CLAFORANR (cefotaxime) ROCEPHINER (ceftriaxone) Thiamphnicol

Otites moyennes aigus Sinusites aigus

Otites moyennes chroniques Sinusites chroniques

Epiglotite aigu Laryngite supra-glotique CLINIQUUE Bronchites chroniques

Pneumocoque (50 %) Haemophilus influenzae (30 %) Branhamella catharhalis (15 %) Streptococcus pyogne Staphylococcus aureus Bacilles Gram ngatif Anarobies Pseudomonas Streptocoque Pneumocoque Bacilles Gram ngatif Haemophilus influenzae (60 % de rsistance aux macrolides et 30 % de rsistance aux aminosides)

BACTERIOLOGIE
Germes de surinfection

ANTIBIOTHERAPIE
Aminopnicilline Cphalosporine orale AUGMENTINR Macrolides Modifier si pas damlioration en 2 j Aminopnicilline ou Peni G AUGMENTINR C.3e G Macrolides Macrolides X 14 21 j Thiamphnicol Si legionella: Macrolide +/- Rifampicine Fluoroquinolone +/- Macrolide Pni G + Mtronidazole AUGMENTINR pdt 4 semaines DALACINER (clindamycine) Thiamphnicol C.3e G + Aminoside

Pneumonies lobaires

Pneumonies atypiques

Pneumocoque (90 %) Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Streptocoque Pneumocoque Mycoplasma pneumoniae ++ Chlamydiae Lgionella

Abcs du poumon Pleursie purulente

Anarobies stricts (> 75 %) Klebsiella pneumoniae Staphylocoques

CLINIQUUE Gastro-entrite

BACTERIOLOGIE
Rotavirus Salmonella, Campylobacter Shigella, Escherichia coli Anarobies stricts Entrobactries Entrocoques Entrobactries +++ Entrocoques ++ Bactrodes Anarobies stricts : Bactrodes +++ Clostrodium perfringes Entrobactries Entrocoques Streptocoque

ANTIBIOTHERAPIE
Cotrimoxazole, pendant 5 jours Macrolide, pendant 5 10 jours (si campilobacter) Fluoroquinolone de 2e G: OFLOCETR AUGMENTINR Fluoroquinolone DALACINER (clindamycine) Thiamphnicol AUGMENTINR +/- Aminoside pendant 15 jours AUGMENTINR +/- Aminosid C.3e G + Metronidazole +/- Aminoside DALACINER + Aminoside

Diverticulites aigus Sigmodites Infections biliaires Infections intra-abdominales

CLINIQUUE Arthrite et ostite aigus

BACTERIOLOGIE
Staphylococcus aureus Brucella Streptocoque Haemophilus influenzae Bacilles Gram ngatif Staphylococcus aureus et/ou streptococcus du groupe A Streptococcus pyogne Si ncrosante : Anarobies stricts Staphylococcus aureus

Imptigo Infection des plaies Erysiple Dermo-hypodermite aigu

PYOSTACINER + Rifampicine Pendant 4 6 semaines ( modifier selon la bactriologie) Isoxazolylpnicilline: BRISTOPENR (oxacilline) Cphalosporine + Aminoside Isoxazolylpnicilline pdt 10 j Synergistines : PYOSTACINER Macrolide Aminopnicilline Pni G, avec relais par Pni V pdt 10 j Synergistine Macrolide Si dermo-hypodermite ncrosante: Pni G +/- Metronidazole Pni G +/- Aminoside, pdt 5 10 jours Isoxazolylpnicilline pdt 10 j Synergistine (si localisation faciale ou complication)

ANTIBIOTHERAPIE

Anthrax panaris Furonculose CLINIQUUE Cystite aigu

Staphylococcus aureus

BACTERIOLOGIE
Escherichia coli (80 %) Proteus mirabilis (10 %) Chlamydiae et mycoplasmes

ANTIBIOTHERAPIE
Cotrimoxazole, en prise unique Fluoroquinolone, en prise unique Aminopnicilline AUGMENTINR pdt 5 10 jours ZITHROMAXR (azithromycine) en prise unique Doxycicline Macrolide pdt 7 jours. Fluoquinolone Cotrimoxazole pdt 4 6 semaines C.3e G + Aminoside (si chlamydiae et Mycoplasme) Doxycycline ZECLARR (clarithromycine) Azithromycine

Urtrite, cervicite, vaginite Non gonococciques Prostatite pididymite

Entrobactries Entrocoques Staphylocoques Chlamydiae et Mycoplasmes

ARRET CARDIORESPIRATOIRE
PRISE EN CHARGE PAR LES TEMOINS METHODE DE REANIMATION DE BASE ABC: A: Airways: libert des voies respiratoires: Mettre le patient en dcubitus dorsal Mettre la tte en hyperextension et subluxation antrieure de la mandibule Extraction intrabuccale dun corps tranger et si ncessaire pratiquer la manuvre de Heimlich Manuvre de HEIMLICH
Chez le patient conscient et debout:

Le sauveteur se place derrire la victime, et avec ses deux mains superposes au niveau du creux pigastrique, exerce plusieurs pressions en direction du diaphragme de manire raliser une hyperpression intrathoracique et lexpulsion du corps tranger
Chez le patient inconscient et couch:

Le sauveteur sagenouille au-dessus du patient et applique la paume des mains places lune sur lautre en rgion pigastrique et exerce une ou plusieurs pressions en direction du diaphragme B : Breath : Ventilation artificielle: Chez lenfant < 1 an Bouche du sauveteur sur la bouche et le nez de lenfant Frquence dinsufflation = 20 /min (1 insufflation+5 compressions) Chez lenfant > 1 an Bouche--bouche en pinant le nez de lenfant Frquence dinsufflation = 20 /min (1 insufflation+5 compressions) Chez ladulte > 8 ans Bouche--bouche ou bouche--nez (2 insufflation+15 compressions) Ou mieux au masque avec ballon autogonflable muni dune valve unidirectionnelle type AMBU (aprs la mise en place dune canule pharyngienne, type Guedel, qui immobilise la langue et libre les VAS) C : Circulation : Massage cardiaque externe: Dpression Nouveau-n Milieu du sternum Avec le pouce thoracique 1,5 cm nourrisson Milieu du sternum Avec deux doigts 1,5 2,5 cm Milieu du sternum Enfant Avec la paume 2,5 4 cm Tiers infrieur du sternum Enfant Avec les paumes 5 cm et Adulte Mthode un sauveteur Mthode deux sauveteurs Commencer par deux insufflations Puis deux insufflations toutes les 15 compressions thoraciques Commencer par deux insufflations Puis 1 insufflation toutes les 5 compressions 15 / 2 Frquence respiratoire 120 /min 100 /min 80 100 /min 60 80 /min

5/1

TRAITEMENT AU DOMICILE DU PATIENT PAR LE SAMU REALISER DES MESURES AVANCEES DE RCP: Aspiration laryngotrachale, surtout chez lenfant (obstruction par un corps tranger) Pose dune voie dabord priphrique voire centrale + SSI 0,9 %
MATERIEL UTILISE CHEZ LE NOUVEAU-NE

Canules de GUEDEL: 00 3 Ballon auto remplisseur: 500 ml pour < 15 kg 1600 ml > 15 kg Reli une valve limitant les pressions dinsufflation 3 cm H2O Laryngoscope lames: droites: N 1 et 2 courbes: N 2-3 et 4 Sondes d'intubation (diamtre interne): 2,53,0 mm Intubation trachale: Taille de la sonde dintubation: Age Diamtre interne (mm) Prmatur- Nouveau-n 2,53,0 6 mois 3,5 12 mois 4,0 2 ans 4,5 3 4 ans 5,0 5 6 ans 5,5 7 8 ans 6,0 9 10 ans 6,5 11 12 ans 7,0 13 14 ans 7,5 Adulte: Femme Adulte: homme 7,5 8,0 8,5 9,0

Ventilation manuelle ou mcanique grce un respirateur (Fi O2 = 1): Volume courant (ml) : Chez lenfant: poids (kg) x 10 Chez ladulte: poids (kg) x 10 15 Frquence respiratoire ge Frquence respiratoire Nouveau-n 40 50 Nourrisson 30 40 Jeune enfant 20 30 Enfant 16 20 Adolescent 14 16 adulte 10 14 Ventilation minute (L / min): Volume courant x Frquence respiratoire Pour un adulte de 60 kg = (10 ml x 60) x 10 = 6 L / min Frquence cardiaque selon lge Age Frquence Cque T A Nouveau-n 140 +/- 40 70 / 50 6 mois 120 +/- 40 80 / 50 1 an 110 +/- 40 90 / 50 6 ans 100 +/- 30 100 / 60 12 ans 90 +/- 30 110 / 60 15 ans 80 +/- 20 120 / 60

COMMENCER LE TRAINEMENT MEDICAMENTEUX DES TROUBLES ELECTRIQUES FIBRILLATION ET TACHYCARDIE VENTRICULAIRE: Dfibrillation par Choc lectrique externe: 200 J (2 J /Kg, chez lenfant), rpt 3 fois au besoin puis augmenter jusqu 400 J (4 J /Kg, chez lenfant)

Energie initiale (J) Energie maximale (J) Age 2 J /Kg 4 J /Kg Nouveau-n Jeune enfant Enfant 100 J 5 J /Kg Adolescent 200 J 400 J adulte Si poids < 10 Kg: lectrodes de taille pdiatrique Si poids > 10 Kg: lectrodes de taille adulte Si la FV persiste, renouveler toutes les 3-5 min: ADRENALINER 1 mg /1 ml (facilite la rduction en transformant les formes petites mailles en formes grandes mailles): 1 mg en IV ou 5 mg, en IT (intra-trachale) XYLOCAINER 2 % 400 mg /20 ml: 1 mg /Kg, en IVL sur 2 min (sans dpasser 3 mg / Kg) 2 mg /kg /h, si retour une activit spontane Ou bien dornavant on prfre: CORDARONER amp 150 mg: 5 mg /Kg en IVL ou IO sur 15 min Suivie d'une srie de 3 CCE (200-200-360 J) ASYSTOLIE Renouveler toutes les cinq minutes: ADRENALINER: 1 3 mg en bolus IV ou 5 mg en IT toutes les 3 min Aprs rcupration dune activit cardiaque, donner: 2 mg /h en perfusion ou la SE Aprs 10 minutes de ranimation: BICARBONATES DE SODIUMR 8,4 %: 1 meq (1mmol = 1 cc) /Kg = 100 ml en perfusion courte rpter toutes les 10 min 0,5 meq /kg CEE inutile DISSOCIATION ELECTROMECANIQUE ADRENALINER: 1 mg en IV ou 5 mg en IT TORSADE DE POINTE MAGNESIUMR: 1 2 g en IVD Si pas de rduction: CEE 200 J BRADYCARDIES SANS POULS Dans les BAV du 3e degr, les coups de points sur la poitrine permettent dobtenir un pouls efficace ATROPINER 0, 5 mg: 1 2 amp en IVL ISOPRENALINER 0, 2 mg: 5 amp dans 250 cc de SGI 5%, de faon obtenir une Frquence cardiaque de 60 80 /min

LES MEDICAMENTS DE LA RCP PREHOSPITALIERE :

ADRENALINE 1 mg /1 ml 1 3 mg en bolus: IV ou 5 mg + 10 cc SSI: IT Puis toutes les 5 min 1 mg dans 9 cc de SSI (1 ml = 0,1 mg)

ATROPINE 0,5 mg /1ml 0,5 1 mg: IV-IT Puis aprs 5 min 0,5 mg dans 4 cc de SSI (1ml = 0,1mg )

XYLOCAINE 100 mg /5 ml 1 mg /Kg: IV- IT Puis aprs 5-10 min 1 mg /Kg

IV-IO-IT

BICARBONATE DE SODIUM 8,4% 1meq /1 mmol /1 ml 1 meq /Kg (60 cc) en perfusion rapide Renouvele aprs 10 min: 0,5 meq /Kg < 3 mois: 0,5 meq /Kg > 3 mois: 1 meq /Kg

0,01 mg (0,1 ml) /Kg: IVIO 0,02 mg ( 0,2 ml ) /Kg: ou 0,02 mg (0,2 ml) /Kg: IT IVIOIT
*IV: intra-veineuse *IO: intra-osseuse *IT: intra-trachale

POIDS CORPOREL SELON LAGE: Age Poids moyen Nouveau-n 3,5 kg 1 an 10 kg 6 ans 20 kg 12 ans 30 kg 16 ans 40 kg A partir de 1 an: poids = (ge X 2) + 8

Ce quil ne faut pas faire

Arrter pendant plus de 15 secondes la RCP pour poser une voie dabord Injecter en mme temps Adrnaline et Bicarbonate ou passer une quantit trop importante de Bicarbonates Injection intracardiaque dAdrnaline (elle est remplace par linjection intratrachale, dans la sonde dintubation, de 5 mg chez ladulte ou de 0,02 mg (0,2 ml) /kg chez lenfant Remplissage en labsence dhypovolmie ou bien lutilisation du srum glucos (aggravation du pronostic neurologique) Donner du chlorure de calcium un enfant victime dun ACR (en dehors de cas documents dune hypocalcmie profonde, dhypomagnsmie et dhyperkalimie) Ne pas contrler la glycmie, par micromthode, chez lenfant (les rserves en glycogne du jeune enfant sont faibles)
En labsence de reprise dactivit, on peut envisager darrter la ranimation aprs plus de 30 minutes (chez ladulte) et 20 minutes (chez lenfant)

A LHOPITAL APRES EVACUATION DANS UNE AMBULANCE MEDICALISEE Monitorage cardiaque, tensionnel, de la saturation artrielle en O2 (oxymtre de pouls) et du CO2 (capnographie) Poursuivre laspiration oro-pharyngo-trachale Poser une sonde urinaire

LES SOLUTES DE PERFUSION

CRISTALLOIDES SSI 0,9% lectrolytes RINGER-LACTATER ALBUMINE PLACENTAIRE 20 % PLASMATIQUE 4 % RHEOMACRODEXR DEXTRANR microcirculation PLASMACAIRR macromolcules HEMODEXR R GELATINE PLASMAGELR macromolcules PLASMIONR GELATINE
macromolcules

Lutter contre ldme crbral: Surelvation de la tte de 30 Hyperventilation modre Sdation voire mme curarisation Traitement anticonvulsivant Eviter lhypotension Eviter lhyperosmolarit Correction dun trouble de la glycmie

AMIDONS
Macromolcules

ELOHESR 6 % HESTERILR 6% VOLUVENR HYPERHESR

LES MEDICAMENTS DE LA RCP HOSPITALIERE: BICARBONATE DE SODIUM MOLAIRER 8,4 % 1 meq = 1 mmol = 1 ml 1 ml /Kg puis 0,5 ml /Kg toutes les 10 min en fonction du degr de lacidose Indications: ACR se prolongeant plus de 10 min et ranimation dbute tardivement acidose mtabolique prexistante ncessit dune diurse alcaline hyperkalimie CHLORURE DE CALCIUMR (amp 10 ml = 183 mg) 5 10 ml en IVL sur 5 min Indications: hypocalcmie profonde, hypomagnsmie hyperkalimie documente intoxication aux inhibiteurs calciques Contre-indications: hypokalimie intoxication aux digitaliques ATROPINER 0, 5 mg / 1ml 1 mg en IV toutes les 3 5 min (sans dpasser 0,04 mg /kg) Indications: asystolie dissociation lectromcanique prolonge OBJECTIFS DE LA REANIMATION INITIALE : PAM > 60 mmHg TC > 35 C Diurse > 50 ml /h Hmatocrite > 25 % Pa O2 = 120 mmHg la gazomtrie

URGENCES DE L'ENFANT
REANIMATION DU NOUVEAUNE
SCORE DAPGAR A: tonus P: coloration G: ractivit A: cardiaque R: respiration 0 Faible Bleue/blanche 0 0 0 1 Moyen Extrmits cyanoses Diminue < 100 b/min Irrgulire 2 Bon Rose Vive > 100 b/min Rgulire

AIRWAYS Librer les VAS Dcubitus dorsal Tte dflchie (lange sous les paules) Aspiration douce (oropharynx, nez, estomac) BREATHING Provoquer les mouvements respiratoires Stimulations tactiles (lambes, pieds) VPP (100% O2 pur) Intubation trachale

CIRCULATION M.C.E (si bradycardie < 60 b /min)

Score 7-10
Schage rapide Dsobstruer les VAS Stimulation tactile Soins du cordon Vitamine K1, collyre

Score 4-6
Anoxie modre

Aspiration rapide VPP 100% O2

Si rponse +

Le point 3 min
rponse

INTUBATION + MCE Faire un DEXTROSTIX Vitamine K1: 5 mg IM (pour le prmatur) Si hypotrophie ou mre diabtique: vitamine K1 = 1 2 mg IM (dans le quadriceps)
* VPP: ventilation en pression positive * A: activit musculaire (tonus) * P: peau * G: grimace (activit neurologique) * A: activit cardiaque * R: respiration

Score 0-3
Stimulation Aspiration, VPP O2 MCE

Evolution 3 minutes Favorable FC > 100 /min Continuer VVP Bonne coloration Dfavorable FC < 60 /min INTUBATION + M.C.E Intermdiaire FC: 60100 Continuer VPP+MCE Vrifier le matriel

LES MEDICAMENTS

ADRENALINER 1 mg /1 ml 1 amp dans 9 cc SSI 0,9 % BICARBONATE Na+ 4,2 % (1 meq = 1 mmol = 2 cc) ATROPINER 0,5 mg /1 ml 1 amp dans 4 cc SSI 0,9 % DOPAMINER 50 mg /10 ml

0,01 mg (0,1 ml) /kg /3 min en IV, IO 0,02 mg (0,2 ml) /kg en IT < 3 mois: 0,5 meq (1 cc) /kg en 20 min > 3 mois: 1meq (2 cc) /kg en 20 min 0,02 mg (0,2 ml) /kg IV, IT 10 ug /kg /min en perfusion

SG 10 % (10 g /100 cc), amp 10 et 20 cc (3 6 ml /kg) + BC Na+ 4,2 % (1 cc /kg) dans la mme seringue ALBUMINER 4 % (40 mg /1 ml): 10 cc /kg SANG, si ncessaire Si dpression respiratoire + administration certaine de narcotique la mre: NARCANR: 10 g /kg IVD, IM, IT ou SC

Matriel de ranimation: Sondes dintubation n 2,5 et 3 Sondes daspiration n 6 et 8 Sonde daspiration trachale de Delee n 10 (bouche) Ventilateur type Ambu bb Lame droite adapte du laryngoscope: n = 0 prmatur, n = 1 nouveau-n terme
INTUBATION: introduire la lame du laryngoscope dans la partie droite de la bouche en refoulant

la langue sur la bouche jusqu bien voir la luette, et charger lpiglotte +++
ATTENTION !! Lintubation peut provoquer: une bradycardie, apne (vagal) PNO (insufflation bronchique slective)

HYPOTHERMIE DU NOUVEAUNE
Temprature centrale < 36,5 Homothermie: insuffisance des phnomnes rgulateurs Hypothermie modre T < 34 c Acrocyanose Lthargie et de la succion de lactivit (cri) Hypothermie svre Cold injury < 32 c Cyanose, oedmes Lthargie, succion, lactivit SDR, respiration superficielle

Si prolong: risque dhmorragie

Rchauffement progressif: TC de 1,5c de plus que celle de lenfant O2 si ncessaire Apport nergtique

Si prolong: hmorragie (pulmonaire crbrale, digestive), CIVD Hypoglycmie Hyperkalimie Acidose Oligurie Ure sanguine

Rchauffer Oxygnothrapie Gavage Antibiotiques si infection Correction des dsordres mtaboliques Prvention : remettre la mre (skin-to-skin contact) TC EFFICACE INCUBATEUR PN (kg) 35c 34c 1 010 j > 10 j 1,5 010 j 2 02 j > 2,5 kg

33c
> 33 sem > 10 j > 2j 02 j

32c
> 5 sem > 3 sem > 3 sem J2

PN (kg) 1 kg 1,52 kg > 2,5 kg

incubateur 35 c 34 c 33 c

TC efficace = T couveuse 1c pour chaque 7 c de plus de la T de la salle

Le transport dun nouveau-n se fait la vitesse moyenne en vitant toutes les secousses, toute acclration et dclration brutales: surveiller la temprature de la couveuse et celle de lenfant Le choix du service destinataire est dict par les possibilits daccueil Lappel au service de transport doit tre fait par la personne responsable de lenfant et capable de fournir lensemble des renseignements ncessaires

HYPOGLYCEMIE DU NOUVEAUNE
Glycmie < 0,30 g /L, avant 72 heures Glycmie < 0,40 /L, aprs 72 heures PPN < 2,5 kg Infection Mre sous btabloquants Clinique: pleur, apne, irrgularit respiratoire, somnolence hypertension, trmulations, hyperexcitabilit, convulsion, coma

Asymptomatique ou > 0,30 g /L Gavage continue avec du lait Enrichi 3% de dextrine maltose

Symptomatique ou < 0,30 g /L SG10 %: 3 6 cc /kg IVL Gavage: lait + 3 % dextrine maltose Ou perfusion de G 10% jusqu normalisation

HYPOCALCEMIE DU NOUVEAU-NE
Calcmie < 80 mg /L 1re semaine de vie Trmulations, irritabilit, agitation, convulsion, apne, tachycardie E.C.G
T pointue symtrique Espace QT allong

Asymptomatique Lait de femme Apport calcique per os Calcium SANDOZR: 55 ml /m /j per os en 3 prises X 15 j Vitamine D3:150-300 UI /goutte: 1200 2000 UI per os, jusqu 18 mois

Symptomatique Gluconate de Ca+ 10 %: 1 2 ml dans 50 cc G5 %, perf d1h

CHLORURE DE CALCIUM CHLORURE DE CALCIUM 10 %

amp 10 g /100 cc 10 cc = 1g 1 cc = 100 mg

5 mg /kg dilus 10 % perf d1h Puis: 50 mg/kg/24 heures

HEMORRAGIES DU NOUVEAUNE
clinique
AIGUE CHRONIQUE Tachycardie Pleur Collapsus Souffle cardiaque Dtresse vitale Oedmes priphriques Anmie normochrome Anmie hypochrome normocytaire microcytaire normosidrmique hyposidrmique Hbine < 15 mg /100ml avant 24 heures < 13 mg /100ml aprs 24 heures

Biologie

Traitement: Aspiration gastrique + lavage au SSI 0,9 % Si pas de collapsus Si collapsus 20 cc 30 cc /kg de sang total en 2h 10 cc 20 cc /kg de sang total en 30 min puis complter sur 3 h, dfaut de sang, par les macromolcules Groupe transfuser Rh (-) O A ou O B ou O O/A, O/B, O/AB ou O O

Groupage + Combs direct Groupe du Nn Groupe mre O, A, B, AB O A, O, B, AB A B, O, A ,AB B AB A, B, AB ? O, A, B, AB

Sang total transfuser = (Hbn nle Hbn malade) X 6 . poids (kg) Culot globulaire transfuser = (Hbn nle Hbn malade) X 3 . poids (kg)

CONVULSIONS DU NOUVEAUNE
Souvent formes atypiques, frustes: o Observation attentive et EEG simultan o Dviation horizontale des yeux +/- secousses des globes oculaires, clignement des yeux o Succion, mchonnement, secousses de la langue o Ramage des membres suprieurs, pdalage des membres infrieurs o Apne, hyperpne, cyanose, troubles vasomoteurs Rarement forme typiques: o Crises toniques, cloniques, myocloniques unies ou multifocales o Etat de mal convulsif Causes exognes Endognes Facteurs obsttricaux
Chez la mre: Morphine, toxicomanie INH, anesthsie locale Chez le Nouveau-n: Thophylline Cafine Hypoglycmie Hypocalcmie +/- hypomagnsmie Hypo ou hypernatrmie Mningite Mningo-encphalite Encphalopathie Hgie intracrnienne Contusion crbrale

GARDENALR (phnobarbital) VALIUMR (Diazepam)

Traiter les causes mtaboliques LES ANTICONVULSIVANTS 15 mg /kg en IV de 20 min dans 10 cc de SG 5 % Puis: 5 mg /kg /24 h 0,1 mg 0,5 mg /kg IV, I Rectal Dilue dans la mme qualit de SSI 0,9 %

DETRESSE RESPIRATOIRE DU NOUVEAUNE

Cyanose 3 ORDRES DE SIGNES Signes de lutte
SCORE DE SILVERMAN COTATION Balancement

Tachypne ou bradypne

0 1 2

thoraco-abdominal 0 Gonflement abdle Thorax immobile Rtraction thoracique

Tirage intercostal 0 Peu visible +++

Entonnoir xiphodien 0 Peu visible +++

Balancement Des ailes du nez 0 discret +++

Geignement expiration 0 faible +++

VALEURS ANORMALES DES PARAMETRES PHYSIOLOGIQUES

FR FC PAS PAD PAM

PAM = PAS /3 + PAD X 2/3

1J > 60 > 180 < 50 < 30 < 40

1 mois > 40 > 160 < 60 < 30 < 40

2 ans > 30 > 130 < 70 < 40 < 50

10 ans > 20 > 120 < 80 < 50 < 60

Rechercher: infection, hypothermie, malformation Hte < 40 %, acidose mtabolique troubles hmodynamiques, neurologiques INDICES DE GRAVITE: Score de SILVERMAN 6 Cyanose rebelle, Apnes rptes FR < 20 ou > 80 /min Pa o2 < 50 mmHg (sous Fi O2 > 70 %) P co2 > 50 mmHg Troubles hmodynamique, neurologique Si autonomie ventilatoire correcte: Enceinte de HOOD (mthode de choix): Fi O2 > 60 % effets secondaires: distension gastrique Sonde nasale: ( dfaut): Fi O2 < 40 % (fuite +++) distension gastrique, ncrose narinaire Complications de loxygnothrapie (contrler Pa O2): fibroplasie rtrolentale dysplasie broncho-pulmonaire barotraumatisme entrocolite ulcro-ncrosante (VM) hmorragies crbrales (VM) surinfection (VM)
* VM: ventilation mcanique

CONVULSIONS FEBRILES DU NOURRISSON

Pendant la crise: PLS, dcouvrir lenfant Faire boire ds que possible Moyens physiques contre la fivre: un bain 2 degrs en dessous de sa temprature rectale enveloppements humides et frais, en mouillant la tte ne jamais utiliser de glace (brlures, vasoconstriction) Moyens chimiques: EFFERALGANR per os ADVILR ou SAPOFENR (Ibuprofne) per os VALIUMR IRle EFFERALGANR pdiatrique flacon 90 ml avec mesurette gradue 4, 8, 12, 16 kg (1 graduation de 4 kg = 2 ml = 60 mg): 15 mg /kg /6h: 1mesure pour le poids /6h DOLIPRANER sac (100, 150, 200, 300 mg) supp 80 mg Nourrisson Jusqu 150 mg Jeune enfant 300 mg Enfant Enfant 8 kg 12 kg 16 kg 24 kg 40 kg Rose Bleu Orange Verte Jaune

ADVILR (Ibuprofne), Cp 200 mg (A, E > 15 ans), Cp 100 mg (E de 6 15 ans): 1 2 cp aux repas renouveler toute les 6 8 heures ( 1 200 mg /j) Suspension buvable 20 mg /ml : 20 30 mg /kg seringue gradue en kg /prise (1 25 kg): une dose pour le poids X 3 4 /j jusqu' 2 ans: 2,5 ml X 3 4 /j jusqu' 6 ans: 5 ml X 3 4 /j jusqu' 12 ans: 10 ml X 3 4 /j Peut tre associ au PARACETAMOL linverse de laspirine que lon dconseille actuellement VALIUMR 10 mg /2 ml: 0,5 mg /kg (sans dpasser 10 mg), intrarectale diluer dans la mme quantit de SSI, renouveler une fois . ATTENTION ! Le VALIUMR: Narrte pas forcment les crises Peut provoquer une agitation paradoxale Il ne traite pas la cause (sil ne sagit pas dpilepsie) Il donne des apnes Modifie ltat de conscience Peut prolonger la phase post-critique Modifie le trac EEG On rserve le VALIUM aux convulsions qui persistent ou aux crises successives sans reprise de conscience. SI ETAT DE MAL EPILEPTIQUE (aprs 20 30 min): GARDENALR flacon 40200 mg: 15 mg /kg, IVL sur 20 min DILANTINR: 10-15 mg /kg, en IVL sur 20 min DEPAKINER: 15 mg /kg, dose de charge en IVL sur 20 min RIVOTRILR amp 1 mg/1ml: 0,1 mg /kg /6h en perfusion continue la SE

DESHYDRATATION AIGUE DU NOURRISSON

EN FONCTION DE LA PERTE DE POIDS: < 5 %, sans vomissements: traiter domicile Entre 5 % et 10 %: hospitalisation si lenfant < trois (03) mois > 10 %: impose une hospitalisation en urgence Si pli cutan franc, collapsus, hypotonie, convulsions (hypocalcmie?): perte > 10 % Choc hypovolmique, coma: perte de 15 % DSH AVEC OLIGURIE: Pertes digestion: gastroentrite, stnose du pylore Pertes cutane: chaleur Pertes respiratoires: intoxication lASPIRINE, THEOPHYLLINE, pneumopathies aigues +++ DSH SANS OLIGURIE (diurse > 30 mmol /L): Rle: tubulopathie, leve dobstacle Mtabolique: acidose diabtique, diabte insipide, hypercalcmie, ISRA Iatrogne: diurtiques ou mannitol
IONOGRAMME SANGUIN: Hyperprotidmie: DSH extracellulaire Hypernatrmie: DSH intracellulaire DEXTRO-LABSTIX: protinurie, alcalose urinaire

Si DSH modre sans signes de gravit: ADIARILR: 1 sac 10 g dans 200 ml de solution biberon toutes les 15 min (20 ml) pendant 6 h, puis toutes les 2 heures PRIMPERANR sol buvable 0,1 mg /gouttes: 5 gouttes /kg /j en 4 fois o Arrter le lait chez lenfant de moins de 6 mois o Si persistance de la gastro-entrite ou perte de poids, hospitalisation: rhydratation par voie entrale dbit continu: 80 ml /kg pendant 6 h 100 ml /kg sur les 18 h suivantes o Antiscrtoires intestinaux: SMECTAR: 1 2 sac /j, chez lenfant > 1 an (1sac dans 50 ml deau) TIORFANR sac 10-30 mg: 10 20 mg X 3 /j avant les repas o Si la diarrhe rapparat, il convient de prescrire un lait sans lactose pendant quelques jours: PREGESTIMILR: 150 ml /kg < 3 mois AL 110R: 200 ml /kg > 3 mois Si DSH svre avec signes de gravit: Oxygnothrapie, sonde nasale 3 5 L /min Deux voix veineuses de gros calibre PLASMIONR: 20 ml /kg, en 30 min Rhydratation sur 48 h, guide par la natrmie: ionogramme toutes les 4 h La diminution de la natrmie doit tre de 0,5 mmol /h (sans dpasser 1 mmol /h)
PROTOCOLE DE REHYDRATATION

Les 4 premires heures: Perfusion de la moiti de la perte de poids: 40ml /kg max de SGI 5 % + Nacl 5g /L de glucose + Kcl 2g /L de glucose, ds les premires urines Les 20 heures suivantes: 80 ml /kg de SG 5 % en passant la moiti sur 8 h + Nacl, Kcl, Ca+ selon ionogramme Labsence durine aprs 3 heures de rhydratation: LASILIXR 0,5 1 mg /kg IVD Au- del de 6h danurie: apports insuffisants, persistance des pertes complication rnale (ncrose corticale, thromboses des veines rnales) Parfois: INSULINE, PERFALGANR LES ANTIBIOTIQUES: ils ne sont prescrits quaprs coproculture et hmoculture si tableau septique et/ou diarrhe entro-invasive (glaire, pus, sang)

BRONCHIOLITE DU NOURRISSON
Affection virale pidmique hivernale de lenfant de moins de 2 ans La dcompensation respiratoire menace un enfant de moins de 3 mois et impose lhospitalisation A partir du troisime pisode il faut parler dasthme du nourrisson Hospitaliser un nourrisson de moins de 6 semaines : risque dapnes Surveiller au moins 6 heures un enfant de 6 semaines 3 mois (pour juger des prises alimentaires et la tolrance la kinesthsie) Rechercher une surinfection en cas de forme mal tolre: fivre > 38,5 c plus de 48 h Contexte pidmique + 48 h de rhinite + gne respiratoire sifflante: toux quinteuse, polypne allongement du temps expiratoire sibilants et/ou crpitants Critres de gravit: age < 6 semaines ancien prmatur < 34 semaines cardiopathie, mucoviscidose difficults daccs aux soins Dtresse respiratoire: polypne > 60 /min (tirage intercostal battement des ailes du nez) prise de moins de 50 % du biberon* hypoxie (cyanose, TC > 150 /min au repos et en absence de fivre) hypercapnie (sueurs, perte de conscience) Radiographie thoracique: distension des bases +++ foyer alvolaire systmatis (virale, bactrien) atlectasie (bouchon) ne pas confondre foyer par obstruction de la bronche de drainage et surinfection Bactriologie des crachats: obtenus par le kinsithrapeute (haemophilus, pneumocoque) TRAITEMENT: Alimentation normale et fractionne Lavage du nez au moins avant chaque repas: srum physiologique DOLIPRANER ou EFFERALGANR suspension pdiatrique: 1 mesure pour le poids /6h 15 mg /kg par prise Kinsithrapie avec acclration du flux expiratoire Si gne respiratoire importante: O2-thrapie pour avoir une saturation transcutane 95 % Apport hydrique et calorique par gavage gastrique Antibiothrapie si surinfection documente Antitussifs et fluidifiants nont pas leur place: ils sont contraires leffet recherch BRONCHO-DILATATEURS SI: Broncho-dysplasie Deuxime pisode chez un enfant > 6 mois Forme svre chez un enfant > 1 an VENTOLINER solution 0, 5 % (1 ml = 20 gouttes): 0,03 ml /kg pour nbulisation 3 arosols 20 min dintervalle puis toutes les 4 h les arosols ne sont pas poursuivis en labsence damlioration trs nette VENTOLINER sirop 2 mg /CM: 0,3 mg /kg /j en 3 4 prises CELESTENER gouttes: XV gouttes /kg en une prise /j Informer les parents que lenfant toussera de moins en moins pendant 3 semaines
* La prise des biberons renseigne plus fidlement sur la tolrance respiratoire quune mesure de la saturation

CRISE DASTHME DE LENFANT

Reprer les sujets risque de crises graves: o Asthme instable (crises plus frquentes) o Mauvais contrle de la maladie malgr une corticothrapie o Mauvaise compliance au traitement Critres de gravit: o Jeune ge < 4 ans o Abolition du murmure vsiculaire o Dbit expiratoire de pointe < 30 % Toute crise dasthme aigue grave justifie un clich du thorax pour liminer: o Un panchement gazeux (pneumomdiastin, pneumothorax) o Un foyer infectieux ou un trouble ventilatoire SI CRISE SEVERE: OXYGENE: SPO2 > 95 %, au dbit de 6 L /min VENTOLINER (0,5 mg /1ml) ou BRICANYLR (0,5 mg /1ml): 10 20 gamma (g) /kg en SC
AMELIORATION FRANCHE (DEP > 70 %):

o Retour au domicile o Traitement de consolidation broncho-dilatateur o CORTANCYLR cp 1-5-20 mg, solution buvable 1mg /ml 2 mg /kg /j per os, pendant 5 jours LA CRISE NEST PAS JUGULEE AU BOUT DE 2 H: CORTONCYLR cp 5-20 mg: < 5 ans: 30 mg per os > 5 ans: 60 mg per os ou bien SOLU-MEDROLR flacon 2040 mg: 2 mg /kg /24h (0,5 mg/ kg/ 6h) en IVD, IM puis CORTANCYLR: 2 mg /kg /j, pendant 5 j
LES NEBULISATIONS sont prfres aux arosols doseurs, et ce dautant que:

o Lenfant est plus jeune o Plus dyspnique o Plus angoiss BRICANYLR 5 mg /2 ml: diluer dans du srum physiologique (SSI 0, 9 %) pour obtenir 4 5 ml VENTOLINER 1,252,55 mg /2,5 ml: solutions prtes lemploi sans dilution VENTOLINER 0,5 %, flacon compte gouttes 50 mg /10 ml 1 ml = 20 gouttes = 5 mg Dose unitaire de 0,15 mg/ kg = 0,03 ml /kg (minima: 1,5 mg = 0,3 ml) Mais on peut < 20 kg: 2,5 mg (0,5 ml) aller jusqu > 20 kg: 5 mg (1 ml) Doses rptes toutes les 20 minutes durant les 2 premires heures ATROVENTR 0,25 mg /2 ml: diluer dans du SSI 0,9 % pour obtenir 4 5 ml raison de 3 doses la premire heure juste aprs chaque prise de 2 mimtiques HOSPITALISER SI 4 HEURES APRES DEP 50 %: Nbulisation continue de 2-mimtiques: < 20 kg: 20 mg /h > 20 kg: 40 mg /h
Pour une prparation de 2 heures: 2 mg /kg de SALBUTAMOLR + 750 g dATROVENTR dans du srum physiologique : qsp 30 ml

SALBUTAMOLR fort 0,1 % flac 5 mg /5ml: diluer 5 mg dans 500 cc de SG 5 % (1 cc = 20 gouttes = 10 g) 1 gamma (g) /kg /min, diminuer ds amlioration + + Sulfate de mag IV: 25 mg /kg et/ou Thophylline amp 240 mg /4ml: 5 mg /kg en 30 min IV, puis 1 mg /kg /h

PURPURA FULMINANS DE LENFANT

Fivre + P.E (3mm et/ou rapidement extensif) Aspect toxique: teint gris, refus alimentaire, changement de comportement, irritabilit, lthargie Les signes de choc : tachycardie (signe trs sensible mais peu spcifique), polypne TRC (temps de recoloration cutane) > 3 secondes, froideur des extrmits ou, au contraire, vasodilatation priphrique, pleur Les signes cliniques de gravit: ge < 1 an, absence de syndrome mning rapidit dvolution, intensit du choc Considrer en tat de choc tout enfant avec un purpura fbrile sil est en tachycardie et si ses extrmits sont vasoconstrictes (lhypotension artrielle nest pas ncessaire au diagnostic) Le diagnostic prcoce dinfection invasive mningocoque est trs difficile en labsence: o de purpura ecchymotique (lsions qui ne seffacent pas la vitropression) o et de laspect toxique (agitation ou somnolence) La ponction lombaire est contre-indique, car dangereuse chez lenfant choqu EN ATTENDANT LE SAMU: Administrer un antibiotique tout malade qui prsente des signes infectieux et un purpura comportant au moins un lment ncrotique ou ecchymotique de diamtre 3 mm SC = (4p + 7) / (p+ 90) ROCEPHINER flacon 500 mg, 1g: 50 mg /kg IV, IM ou CLAFORANR flacon 1g: 50 mg /kg IV, (si IM, ne pas dpasser 1g) ou CLAMOXYLR flacon 500 mg: 50 mg /kg IV, IM HEMISUCCINATE DHYDROCORTISONER amp 100 mg: 25 mg /m sc /6h, si choc SSI 0,9 %: 20 ml /kg (la premire heure, remplir jusqu 60 ml /kg, par bolus de 20 ml/kg) PERFALGANR: 15 mg /kg, perfusion sur 15 min, si temprature > 38,5c ATTENTION ! mettre des liens serrs, ainsi que la ralisation de prlvement capillaires (PH, Dextro) peuvent favoriser les ncroses des extrmits PENDANT LE TRANSPORT PAR LE SMUR: Oxygnothrapie nasale ou au masque: 5 10 L /min Collodes: HESTERILR, ELOHES 6 %R poches de 500 cc: 20 ml /kg en 30 min Et si ncessaire poursuivre par bolus de 20 ml /kg avec du SSI 0,9 % Puis ALBUMINER 10 % dilue de moiti dans du SG 5 %: 1 g /kg en 2 h Au moindre doute dune hypoglycmie donner du SG 10 %: 3 ml /kg Sans dpasser 35 ml /kg durant les 24 h afin dviter laggravation des troubles de la coagulation Rechercher rgulirement les signes de surcharge (gros foie, bruit de galop, rles crpitants) Si choc persiste aprs un remplissage de 40 60 ml /kg dHESTERILR + SSI 0,9 %: DOPAMINER amp 50 mg: 10 g /kg /min +/- DOBUTREXR flac 250 mg: 10 g /kg /min ADRENALINER: 1 g /kg /min ou NORADRENALINER: 0,5 g /kg /min Si acidose mtabolique BICARBONATE 4,5 %R: 3 5 ml /kg en 2 injections Restriction hydrique + GLUCONATE DE CALCIUM (3 g /L) R: 30 50 ml /kg /24 h selon l'ge A LHOPITAL: Radiographie de thorax (mesure de lindex cardiothoracique): ICT < 0,40 incite poursuivre le remplissage ICT > 0,55 incomptence myocardique Toujours vrifier la glycmie surtout chez le nourrisson Systmatiquement: sonde gastrique Intubation dindication large LA CHIMIOPROPHYLAXIE: le personnel soignant nest concern que sil a ralis un bouche--bouche ou une intubation sans masque de protection RIFADINER gl 300 mg, susp 100 mg /CM, amp 600 mg: Nourrisson < 1 mois: 5 mg /kg X 2 /j (Pendant 2 jours) Nourrisson > 1mois: 10 mg /kg X 2/j Adulte > 15 ans: 600 mg X 2 /j Vaccination pour les mningocoques A, C, Y, W135 Il nexiste pas de vaccination contre le mningocoque B

MENINGITES DE LENFANT
Une infection mningocoque peut se rvler par la seule atteinte cutane (ecchymose ou ncrose > 3 min) Fort pourcentage des pneumocoques (nette diminution des haemophilus du fait de la vaccination) Chez le nourrisson, chercher: une fontanelle bombante non pulsatile les signes neurologiques (hypotonie, troubles de conscience, convulsion) La raideur mninge peut avoir dautres causes: hmorragie mninge tumeur de la fosse postrieure syndrome de Grisel Chez le nouveau-n: Le germe le plus frquent est le STREPTOCOQUE B Il existe physiologiquement une cellularit jusqu 20 lments /ml et une protinorachie leve Avant le premier mois, une mningite bactrienne peut ne pas tre associe de la fivre + + + SYNDROME MENINGE FEBRILE ASSOCIE DES VOMISSEMENTS: Mningite virale: syndrome, mning parfois trs important sans troubles neurologiques, ni signes septiques Mningite bactrienne: quasiment toujours associe des signes septiques voire hmodynamiques prostration voire troubles de conscience PENSER LISTERIA, SI PL A LIQUIDE CLAIR: Formule lymphocytaire ou panache +/- hypoglycorachie Qui ne samliore pas sous ROCEPHINER Mettre sous CLAMOXYLR demble Y penser systmatiquement chez un enfant de moins d1 mois FREQUENCE ELEVEE DES PNEUMOCOQUES RESISTANTS CHEZ LENFANT: (ROCEPHINER ou CLAFORANR) + FOSFOCINER Attention lapport de sel (NaCl) avec la FOSFOCINE !! Ne pas utiliser le diluant de la ROCEPHINE IM par voie IV (contient de la XYLOCAINE) Examen ORL: otite bombante (prlvements bactriologiques) AU DOMICILE: Tout enfant prsentant un purpura fbrile associ des signes mnings ou de choc doit tre trait au plus vite par: ROCEPHINER IV, IM: 50 mg /kg ou CLAFORANR IV, IM: 50 mg /kg A LHOPITAL: Si mningite virale: Perfusion de SSI 0,9 % ou PLASMION: 20 ml /kg /la premire heure (si vomissements profus) Si ncessaires, amines vasopressines: DOPAMINER: 10 g /kg /min DOBUTREXR: 10 g /kg /min Si mningite bactrienne: G10 % (restriction hydrique): 50 ml /kg + lectrolytes CLAFORANR flacon 500 mg IV, flacon 500 mg IM: 100 200 mg / kg /j en 4 perf de 30 min ou ROCEPHINER flacon 500 mg et 1g IV, flacon 500 mg et 1g IM: 100 mg /kg /j en 1 2 perf de 30 min + FOSFOCINER flacon 1g IV: 200 mg /kg /j en 3 4 perfusions trs lentes sur 4 heures Si pneumocoque: on ajoute VANCOMYCINER flacon 1g: 50 mg /kg /j en 4 perfusion d1h Si mningocoque: ROPCEPHINER seule Rvaluer, avec les rsultats de la culture, aprs 48 h Penser la prophylaxie de lentourage (si mningocoque): RIFADINER pendant 2 j PL DUNE MENINGITE VIRALE LCR en eau de roche Formule hymphocytaire ou PN non altrs Glycorachie normale Hyperprotinorachie modre < 1 g Autres: GB normaux ou bas, CRP < 40 PL D'UNE MENINGITE BACTERIENNE LCR trouble Neutrophiles +/- altrs Glycorachie basse < 0,3 g Protinorachie > 1g Autres: hyperleucocytose, CRP >50

INFECTIONS URINAIRES DE LENFANT

Si cystite: dysurie/pollakiurie, brlures mictionnelles ou nursie secondaire brutale Si pylonphrite: fivre avec douleurs lombaires ou abdominales + signes urinaires bas insuffisants troubles hmodynamiques Linfection urinaire chez le nouveau-n est peu ou pas fbrile, et saccompagne de signes gnraux chroniques (cassure de la courbe pondrale, troubles digestifs, ictre), avec risque de dcompensation sous forme d'une septicmie grave Une symptomatologie urinaire sans fivre chez un grand enfant est priori une infection urinaire et se traite domicile aprs ECBU Une symptomatologie urinaire fbrile mais bien tolre chez un enfant de plus de 2 ans fait suspecter une pylonphrite et le traitement en ville est possible aprs ECBU Une fivre inexplique de plus de 72 heures peut voquer une pylonphrite aigu ECBU: une vulvite, une dermite du sige, peuvent donner des rsultats faussement positifs Les bandelettes MULTISTIX donnent exceptionnellement des faux ngatifs et rarement des faux positifs TRAITEMENT D'UNE CYSTITE: Traitement au domicile de 5 7 jours, ECBU aprs 48 heures OROKENR sac 40-100 mg, cp 200 mg C3G suspension buvable 40-100 mg /CM (pipette gradue en kg) 8 10 mg /kg/j en 2 prises ou BACTRIMR suspension 200 mg /CM: 1 CM /5kg /j en 2 prises 40 mg SMZ /kg /j en 2 prises Hygine locale, boissons abondantes, et accs facile aux toilettes pendant la scolarit TRAITEMENT D'UNE PYELONEPHRITE: Commencer le traitement sans attendre les rsultats de lECBU Si forme sans caractre de gravit chez un enfant > 1 an: Traitement domicile OROKENR: 8 mg /kg /j en 2 prises ou ROCEPHINER: 50 mg /kg /j en 1 inj IM + NETROMICINER amp 25-50-100 mg: 6 mg /kg en perfusion sur h ou IM, adapter la Fction Rle Quand l'apyrexie est stable depuis 24 heures et lECBU contrl 48 heures est strile, on peut arrter la NETROMICINER (3 j 5 j) et remplacer ventuellement ROCEPHINER par OROKENR (10 15 j) Si forme avec caractre de gravit: Hospitaliser: un enfant de moins < 2ans, si pathologie grave sous-jacente (uropathie, rein unique), signes de mauvaise tolrance, soit gnraux (signes septicmiques, frissons, fivre) soit locaux (douleurs lombaire +++, voire dfense, symptomatologie digestive) ROCEPHINER: 50 mg /kg /j en 1 inj IM (max 2g) + NETROMYCINER: 6 mg /kg en perfusion sur h ou IM Si lapyrexie est stable, ECBU strile, bilan inflammatoire (normalisation de lhyperleucocytose baisse au moins de 50 % de la CRP, sans abcs lchographie), on peut arrter la NETROMYCINER (3 j 4 j) et) et remplacer ventuellement ROCEPHINER par OROKENR (15 j) Si nourrisson de moins de 6 mois, uropathie grave, pylonphrite rcidivante ou aspect chographique de pylonphrite chronique, dabcs ou de pr-abcs du rein, la bithrapie parentrale est indispensable jusqu la fin du traitement (15 j) La prvention des rcidives: domicile pendant 6 semaines, en attendant la cystographie rtrograde Au long cours en cas duropathie confirme BACTRIMR suspension 200 mg /CM: 10 mg /kg en 1 prise ou ALFATILR suspension buvable 25 mg /CM: 10 mg /kg en 1 prise Soit en alternance par cure de 15 jours soit monothrapie: ALFATILR seul Un doublement des doses, voire une C3G avant, pendant et 48 heures aprs la cystographie rtrograde
UNE CURE CHIRURGICALE PAR INTERVENTION DE TYPE COHEN APRES 1 AN A 18 MOIS DEVOLUTION
EN CAS DE PERSISTANCE DUN REFLUX VESICO-URETERAL

EPIGLOTITE DE LENFANT
Due haemophilus influenza type B: dyspne larynge brutale, devenant impressionnante chez un enfant fbrile 39-40c lenfant reste assis, pench en avant refuse la position allonge et sa voix est touffe hypersialorrhe lie une la dysphagie Certains gestes peuvent entraner une mort subite: allonger lenfant examiner le pharynx labaisse langue Ce qu'il faut faire: garder lenfant en position assise et le rassurer et oxygner: 6 L /min lenfant est dirig vers le bloc opratoire o lintubation est ralise sous contrle nazofibroscopique (sonde dun calibre infrieur la thorique pour lge et matriel de trachotomie, dure: 3 4j) ROCEPHINER flacon 500 mg et 1g IV, IM: 50 mg /kg ou CLAFORANR amp 500 mg IV, IM: 50 mg /kg Puis CLAFORANR: 100 200 mg /kg /j en 3 injections IV, IM Relais de lantibiotique par voie per os ds apyrexie: RIFADINER glules 300 mg; CM 100 mg; amp 600 mg: Nourrisson < 1 mois: 5 mg /kg X 2 /j Nourrisson > 1mois: 10 mg /kg X 2/j Pendant 15 j. Adulte > 15 ans: 600 mg X 2 /j La corticothrapie intraveineuse est inutile: CELESTENER 0,5 mg /kg /j en IVL AEROSSOL CELESTENER 4 mg ou DEXAMETHASONER 8 mg
+ADRENALINER 1 mg +Nacl 0,9 % 4 ml.

Intubation, si force, aprs: ATROPINER: 0,02 mg /kg IVL HYPNOVELR: 0,1 mg /kg IVL Prophylaxie de lentourage (surtout enfant < 4 ans): RIFADINER pendant 4 j

CHOC ANAPHYLACTIQUE CHEZ LENFANT

STADES SYMPTMES

I. II. III. IV.

Vertiges, cphales, tremblements Ractions cutanes: rythme, flush, prurit, dme En plus: nauses, vomissements hypotension, tachycardie, dyspne En plus: bronchospasme, convulsion choc +++ Arrt cardiocirculatoire

Rtablissement et maintien des vois respiratoires: O2 thrapie Remplissage vasculaire: RINGER-LACTATER: 20 ml /kg /1re heure ou ALBUMINER 4 %: 10 ml /kg /1re heure STADE I et II: POLARAMINER amp de 0,5 mg /ml: diluer 1 amp dans 4 ml SSI 0,9 % (0,1 mg /1ml) 0,02 mg /kg = 0,2 ml /kg en IVD HEMISUCCINATE DHYDROCORTISONER flacon 100 ou 500 mg: 7 mg /kg en IVD ou SOLUDECADRONR amp de 4 mg /1ml: 0,5 mg /kg en IVD STADE III: ADRENALINER 1 amp de 1 mg /1ml: diluer 1 amp dans 9 cc de SSI 0,9 % (0,1 mg /1 ml) 0,01 mg /kg = 0,1 ml /kg en IVD

TRAUMATISME CRANIEN DE LENFANT

Un traumatisme crnien (TC) de faible cintique, mme avec une perte de connaissance brve est surveill en ville sans examen complmentaire Une alternance agitationsomnolence a la mme valeur pjoratif quun coma demble Une plaie du scalp ou hmatome intracrnien chez le tout petit peut entraner un collapsus eux seuls Tout hmatome sous dural aigu du nourrisson doit faire rechercher une maltraitance Lintubation et la ventilation aprs sdation ont des indications trs larges Les radiographies simples du crne nont aucune place en urgence +++ Chez un enfant avec GCS 8, le scanner initial peut tre normal: recontrler dans les 48 heures La lsion la plus frquente est ldme crbral (80 %) Chez le nourrisson et lenfant de moins de 1 an, la TDM crbrale est systmatique: o En cas de perte de connaissance mme brve, des troubles persistants de la conscience o De manifestations convulsives ou vomissements rpts TC lger Asymptomatique cphales modres Vomissements < 3 GCS* = 15 / PC < 5 min Impact modr Fractures simples TC modr Somnolence Amnsie, cphales ++ Vomissements > 3 en jets GCS 9 14 / PC > 5min Impact violent Fractures multiples*

TRAUMATISME CRANIEN LEGER Prise en charge en ville Pas dexamen complmentaire systmatique DOLIPRANER (si cphales banales) Suture simple du scalp aprs dsinfection la BETADINER TRAUMATISME CRANIEN MODERE Scanner et avis neurochirurgical SSI 0,9 %R: 20 ml /kg /1re h DAFALGANR supp ou PERFALGANR IV: 60 mg /kg /j

TRAUMATISME CRANIEN GRAVE Agitation non cordonne Signes de localisation Crises comitiales itratives GCS < 9 ou baisse de 2 poins Asymtrie pupillaire Embarrure ou plaie crnio-crbrale Hmatome intracrnien Polytraumatisme Troubles dhmostase prcoces, Anmie

TC GRAVE (SAMU ds que le GCS < 13): Immobilisation du rachis, hmostase provisoire des plaies par pansement compressif Libration de vois ariennes et oxygnation au masque, et sdation + intubation + ventilation si GCS 8 Anesthsie gnrale: ATROPINE R amp 0,5 mg /1 ml: diluer 0,5 mg dans 4 cc de SSI (1ml = 0,1mg ): 0,02 mg = 0,2 ml /Kg IVD NESDONALR flacon 500 mg: 3 mg /kg IVL MORPHINER amp 10 mg /1 ml: diluer 1 ml dans 9 cc SSI 0,9 % (1ml = 1 mg): 0,05 mg /kg IVL Analgsiques: FENTANYLR amp 0,5 mg /10 ml: 1 g /kg en IVL puis 0,5 g /kg /h la SE KETAMINER amp 25 mg: 0,25 mg /kg IVL MORPHINER amp 10 mg /1ml: 0,05 ml /kg IVL Pose dune voie veineuse + SSI 0,9 %: 20 ml /kg /1re h + PLASMAGELR: 20 ml /kg /1re h, si ncessaire maintien dune PAM (PAS/3 + PAD X 2/3) minimale 50 mmHg: si < 6 ans; 70 mmHg : si > 6 ans Si chec du remplissage : DOBUTREXR: 10 /kg /min, la SE DOPAMINER: 10 /kg /min, la SE Si convulsion : VALIUMR amp 10 mg: 0,5 mg /kg (sans dpasser 10 mg) intra rectal. HYPNOVELR amp 5 mg: 0,1 mg /kg IVL puis 0,05 mg /kg /h la SE, RIVOTRYLR amp 1 mg: 0,05 mg /kg toutes les 6 h la SE. Si lengagement menace (mydriase unilatrale, hypertension, bradycardie, hypertonie): Mannitol 20 % (20 g /100ml): 0,5 g /kg = 20 ml /10 kg en bolus sur 30 min SOLU-MEDROLR: 10 mg /kg IV

ETATS DE CHOC
POSER LE DIAGNOSTIC Dfaillance circulatoire aboutissant une irrigation insuffisante des organes vitaux Chute de la TA systolique (< 90 mmHg), mais une pression artrielle normale nexclue pas un tat de choc (elle peut rester longtemps normale) Tachycardie et pouls filant (masque par la prise de Btabloquants) Dyspne, tachypne Pleur et froideur des extrmits Asthnie intense Marbrures des genoux +++ Altration de la conscience (obnubilation, coma, angoisse, agitation) Oligurie (mise en place dune sonde urinaire: dbit urinaire infrieur 20 ml /min), anurie LE TRAITEMENT DURGENCE L'expansion volumique est la premire mesure thrapeutique d'urgence, en dehors du choc cardiognique avec O.A.P Positionnement: surlvation des jambes, dcubitus latral de scurit ou association des deux Assurer et maintenir la libert des voies ariennes respiratoires et oxygne nasal fort dbit: 6 10 L /min Abord veineux de fort calibre ( 14 Gauges) Eventuellement: hmostase, ranimation cardio-pulmonaire, intubation et ventilation artificielle Restauration volumique rapide: PLASMAGELR (collode artificielle): 500 1000 ml + RINGER-LACTATER Si choc anaphylactique: ADRENALINER amp 1mg: 1 amp dilue dans 10 cc de SGI 5 % Injecter 1 cc toutes les 30 secondes jusqu obtention dune TA satisfaisante Si infarctus du myocarde: thrombolyse Drogues sympathomimtiques: DOBUTREXR: dans le choc cardiognique DOPAMINER: dans le choc septique 5 20 g /kg /min DOPAMINER amp 50-200 mg /10 ml: 5 20 g /kg /min
300 1200 g /min 20 80 mg /h A la seringue lectrique: on dissout une ampoule de 50 mg dans du SSI 0,9 % jusqu 50 ml (1 ml de solution = 1 mg de dopamine) La dose en mg /h correspond au rglage en ml /h: 20 80 cc /h Dans une perfusion: on dissout 200 mg dans 500 cc de SSI 0,9 % ou de SGI 5 % On rgle le dbit environ: 20 80 gttes /min

DOBUTAMINER flacon 250 mg /20 ml: 5 20 g /kg /min

300 1200 g /min 20 80 mg /h A la seringue lectrique: dans une solution non alcaline on dissout 250 mg dans 50 ml de SSI 0,9 % (1 ml de solution = 5 mg de dobutamine) On rgle le pousse-seringue environ: 4 16 cc /h Dans une perfusion: on dissout 250 mg dans 10 ml puis 500 ml de SSI 0,9 % On rgle le dbit environ: 20 80 gttes /min.

LE TRAITEMENT A LHOPITAL CHOC HEMORRAGIQUE Macromolcules: ELOHES 6 %R, PLASMION R Culots globulaires: si anmie profonde Plasma frais: si chute significative des facteurs de coagulation Hmostase: chirurgicale ou endoscopique CHOC CARDIOGENIQUE (IVGche, OAP) DOBUTAMINER: 5 20 g /kg /min Arrt des btabloquants Si IVDte: ADRENALINER: 0,5 mg /h IVSE puis augmenter de 0,5 toutes les 10 min Si infarctus du myocarde: thrombolyse et coronarographie avec angioplastie Trouble du rythme rapide: choc lectrique Conduction lente: ISUPRENALINER, sonde d'entranement lectrosystolique Complications mcaniques: chirurgie cardiaque Si embolie pulmonaire massive: Thrombolyse, embolectomie Si tamponnade: drainage pricardique Si formes graves: ventilation mcanique LOEDEME AIGU PULMONIRE CARDIOGENIQUE Si le dosage est disponible, une lvation du BNP peut affirmer le diagnostic dI.Cque, sinon cest le Tlthorax qui fait la preuve du POUMON CARDIAQUE Oxygnothrapie: 4 10 L /min + masque de haute concentration (H.C) Saigne par vasodilatation veineuse priphrique que ralise: les drivs nitrs + les diurtiques de lanse LENITRALR SPRAY: 2 bouffes sous la langue 2 de plus si dtresse majeure LASILIXR amp 40 mg: 1mg /kg (2 amp) IV ou BURINEXR amp 2 mg: 0,25 mg /10 kg (1amp) IV Agissent en quelques minutes, si TA leve, comme vasodilatateurs veineux, avant laction diurtique Rpter les mmes mesures 15 20 min plus tard en labsence damlioration En labsence dtat de choc (PAS >120), surtout si HTA ou origine ischmique: LENITRALR amp 3 mg: amp en IV bolus sur 30 60 secondes, rpter toutes les 5 min puis 1 mg /h augmenter par paliers de 1mg /h toutes les 10 min jusqu 3 mg /h (sous surveillance de la TA) R RISORDAN amp 10 mg: bolus de 3 mg en IVL toutes les 5 min puis 2 15 mg /h lobjectif est de faire chuter la PAS de 20 30 mmHg poursuivre tant que la TAS nest pas < 90 et la SaO2 > 95 % Si absence damlioration: LASILIXR amp 40 mg: 120 mg IV
REMARQUES:

Avant de donner le LENITRALR vrifier que le malade nest pas sous VIAGRAR La persistance dune SaO2 < 80 % pendant plus de 20 min fait discuter afin d'viter larrt cardiaque anoxique: Une ventilation assiste non invasive au masque facial Puis, si chec, intubation et ventilation assiste en pression expiratoire positive (VA-PEP) Si PAS < 120 mmHg ou signes de choc cliniques: DOBUTREXR: 10 g /kg /min la SE Si TV (> 150 bat /min): CEE sous brve anesthsie gnrale Si ACFA ou FLUTTER: DIGOXINER, CORDARONER, ventuelle CEE

CHOC SEPTIQUE Expansion volumique: collodes artificiels En cas d'hypotension persistante malgr une expansion volumique correcte (maintenir une pression artrielle moyenne 70 mmHg): DOPAMINER: 5 20 /kg /min En cas dinefficacit: NORADRENALINER (norpinephrine) amp 8 mg /4 ml: diluer uniquement dans du SG 5 % labri de la lumire: 0,25 mg /h IVSE Antibiothrapie adapte au foyer infectieux Drainage chirurgical d'un foyer de suppuration profond CHOC ANAPHYLACTIQUE Allonger le patient et surlever ses jambes Cristalloides (viter les collodes): RINGER LACTATER SSI 0,9 %, en 20 min Si piqre dhymnoptre: Enlever un aiguillant rest dans la plaie, puis dsinfecter ZYRTECR: 1cp /j DAFALGANR gl 500 mg, sac 500 mg: 1 sac X 2 /j Si malaise vagal intense: ATROPINER amp 0,5-1 mg: 0,75 1 mg en SC, IV Si urticaire: Dabord: POLARAMINER amp 5 mg: 1 amp IM, IV suivie de: CLARYTINER: 1 cp /j HYPOSTAMINER: 1 cp toutes les 4 heures Si lsions prurigineuses importantes: SOLUMEDROLR flacon 40 mg IM, IV Si atteinte respiratoire: BRICARNYLR, VENTOLINER spray: 2 4 bouffes spares de 20 secondes SOLUMEDROLR flacon 20-40-120 mg: 1 mg /kg en IVD, IM Si dme de QUINCKE: O2thrapie: 6 8 L /min, avec masque haute concentration ADR NALINER amp 1 mg: 1mg dilu dans 10 cc de SSI 0,9 % et administr lentement (1 ml /min IV) E dfaut: 0,25 0,50 mg en SC jusqu normalisation (TAS 100 mmHg) SOLUMEDROLR flacon 40 mg: 40 mg 120 mg en IVD puis HHCR amp 100 mg: 200 mg IVD toutes les 4 heures Peut ncessiter ladministration par nbulisation: ADRENALINER amp 1mg + SOLU-MEDROLR flacon 20 mg dans 4 ml SSI 0, 9 % Si dme hrditaire: EXACYLR (C1INH) cp et amp IV de 500 mg: 1g /4h per os

ETATS DE CHOC
CHOC CHAUD CHOC FROID

Patient rouge

Patient bleu

Patient blanc

Sans Insuffisance Cardiaque

Remplissage Vasculaire

Avec Insuffisance Cardiaque

Signes Dtes sans OAP Signes Gches avec OAP

Frquence Cardiaque
leve basse

Signes de Choc PVC<5

Pas de Signes de Choc PVC=5

Signes de Choc PVC>10

PVC instable

PVC stable

Tamponnade Cque Embolie Pulmonaire Infarctus du VD Insuffisance resp.aigu Pneumothorax Compressif

Infarctus Aigu du myocarde Dissection aortique Valvulopathies :

Aigus : Endocardite Infectieuse. Thrombose sur prothse Valv. Chques : Stnose Aortique.

Cardiomyopathie

CHOC ANAPHILACTIQUE

CHOC SEPTIQUE

CHOC HYPOVOLEMIQUE

CHOC CARDIOGENIQUE

CHOC HEMORRAGIQUE

CHOC VAGAL

Dshydratation

Hmorragie

CHOC NEUROGENIQUE

Diarrhe et / ou vomissements Insuffisance surrnale aigu Diabte dcompens

PVC : Pression veineuse centrale.

URGENCES DE L'ADULTE
PREVENTION DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES
LES FACTEURS DE RISQUE:

Age (> 45, > 55), tabagisme, activit physique, poids, HTA, atteinte vasculaire Glycmie, HDL-cholestrolmie, LDL-cholestrolmie, Triglycridmie LDLcholestrolmie Sujet sans facteur de risque 2,20 g/L Un facteur de risque 1,90 Deux facteurs de risque 1,60 > deux facteurs de risque 1,30 Maladie coronaire 1,30
LA PRISE EN CHARGE DIETETIQUE EST LA REGLE DES QUE LDL-CHOLESTEROL > 1,60 G /L: Un HDL-cholestrol < 0,35 g /L est un facteur de risque Un HDL-cholestrol > 0,60 g/L est un facteur protecteur

Chez un malade souffrant dune pathologie vasculaire ou un diabtique Rduit de 25 % en 5 ans le risque dtre victime dun vnement C-V majeur Que la valeur LDL-C soit > 1,30 ou < 1g /L ZOCORR cp 40 mg: 1 cp /j NIQUITINR: dispositif trans-dermique 7 et 14 mg /24h (pour le sevrage tabagique) Les antithrombotiques: KARDEGICR sac 75-160-300 mg: 75 325 mg /j en 1 prise quotidienne PLAVIXR cp 75 mg: 1 cp /j

INSUFFISANCE CARDIAQUE SYSTOLIQUE

Il y a I.C.S (insuffisance cardiaque systolique) lorsque la fraction djection du VG (FEVG) est < 40 % NYHA 1 NYHA 2 NYHA 3
TRAITEMENT IMPERATIF IEC bloquants (si IDM) IEC bloquants (si IDM, si symptmes) (ARA, si intolrance au IEC) IEC bloquants (si symptmes) SPIRONALACTONE (ARA, si intolrance aux IEC) IEC bloquants SPIRONOLACTONE (ARA, si intolrance aux IEC) AMELIORANT LES SYMPTOMES DIURETIQUES rduits ou arrts DIURETIQUES DIURETIQUES DIGOXINE, NITRES HYDRALAZINE DIURETIQUES DIGOXINE, NITRES HYDRALAZINE

NYHA 4

1. 2. 3. 4.

O2: 4 6 L /min, maintenir au chaud abord veineux: RINGER-LACTATER LOPRILR cp 50 mg: 1 cp X 3 /j, RENITECR cp 20 mg: 1 cp /j, TRIATECR cp 10 mg: 1 cp /j TAREGR ou NISISR cp 160 mg: 1 cp X 2 /j ATACANDR ou KENZENR cp 16 mg: 1 cp X 2 /j 5. AVLOCARDYLR LP cp 160 mg: 1 gl /j, LOPRESSORR LP cp 200 mg: 1 cp /j 6. ALDACTONER: dbut une dose faible de 1 cp 25 mg /j 7. LASILIXR cp 40 mg: 1 3 amp en IVD, dose adapter 8. DIGOXINER amp 500 g /2 ml: 1 2 amp /j, puis 1 amp /j en IVL cp 250 g: 1 cp X 2 4 /j, puis 1 cp X 1 2 /j Digoxinmie tous les trois mois: 0,8 1,2 ng /ml 9. NATISPRAY FORTR 0,3 mg: 1 2 bouffes (TA?) 10. NEPRESSOLR amp 25 mg /2 ml: diluer 2 amp dans 500 cc de SC 5 % 50 100 mg /24h

CRISE HYPERTENSIVE
LES CHIFFRES TENSIONNELS PA > 220/120 180/110

Hypertension GRADE 3 180/110 G2 160/100 G1 140/90 Nle Pr hypertension 120/80 PA optimale

WHE

haute PA Nle

LE TRAITEMENT DE LA CRISE La pouss hypertensive asymptomatique ne ncessite habituellement pas de traitement Repos dans un environnement calme 1. Si retentissement viscral (DIASTOLIQUE > 115 mmHg): On se fixe comme premier objectif une baisse de 20 % de la systolique, en ramenant la TA diastolique < 105 mmHg (diminution progressive en 24 48 h par voie orale) La chute trop rapide de la TA peut entraner un accident ischmique crbral ou myocardique dramatique, La baisse tensionnelle en 15 20 min sera dautant plus importante que la TA initiale tait leve LOXENR cp 20 mg: 1 cp per os, renouveler aprs h ou CATAPRESSANR cp 150 mg: 1cp per os, actif en 30 min environ ou CAPTOPRILR cp 25 mg: 1 cp toutes les 4 h, actif en 30 60 min ou LASILIXR cp 40 mg: 1 cp per os Traiter une I.C.que associe (et corriger une ventuelle hypokalimie): LASILIXR amp 20 mg: 2 amp IV Voire NATISPRAYR SL: si OAP 2. Si HTA maligne (rduire la PAM de 25 %, puis la TA vers 160/100): Oxygnothrapie LOXENR amp 10 mg: 1 6 mg /h NIPRIDER amp 50 mg: dbuter 0,03 mg /kg /h jusqu' 0,2 mg (max 0,5 mg) /kg /h TRANDATER amp 100 mg: 1 mg /kg IV en 2 min ( rpter aprs 10 min), puis 0,1 0,3 mg /kg /h LASILIXR IV, NATISPRAY FORTR 0,3 mg 3. En cas dO.A.P : LOXENR amp 5-10 mg /10 ml: 1mg IVD toutes les min jusqu 10 mg, puis 1 6 mg /h la S.E ou EUPRESSYLR amp 25-50 mg: 15 25 mg IV puis 15 60 mg /h (1bloquant) LADALATER gl 10 mg en SL est proscrit +++

LE TRAITEMENT DE FOND Mesure ambulatoire de la PA: MAPA Le but est de ramener la TA < 140/90 ge > 65 ans
DNID

IRle: protinurie < 1g /24h IRle: protinurie > 1g /24h

CHEZ LE DNID:

150/90 140/80 135/85 125/75

Une protinurie en 2 5 ans d'volution d'un DNID est une nphropathie diabtique > 300 mg /24h (cest la nphropathie incipience) puis baisse du dbit de filtration glomrulaire de 12 ml /min /an, jusqu IRle une atteinte rnale est voque ds le stade de microalbuminurie: 30 300 mg /24h Sur un terrain diabtique, les bloqueurs du SRA (IEC, ARA) sont rarement efficaces, mme aux doses maximales tolres
EN PREMIERE INTENTION, LE CHOIX SE FAIT ENTRE:

Les diurtiques: MODURTICR: 1 cp /j Les btabloquants: TENORMINER: 1 cp /j Les inhibiteurs calciques Les inhibiteurs de rcepteurs de langiotensine II Les inhibiteurs centraux: ALDOMETR, CATAPRESSANR Chez les sujets gs, les personnes de couleur noire, on traite lHTA de prfrence avec: LES DIURETIQUES LP, et LES INHIBITEURS CALCIQUES LP HTA et sport: prfrer les IEC ou les I.Calciques aux diurtiques et btabloquants Si la fonction cardiaque est altre: LOPRILR cp 50 mg: 1 cp X 3 /j ou COVERSYLR cp 4 mg: 2 cp /j Si hypertrophie du VG lchographie: COZAARR cp 50 mg: 1 cp /j puis ou NIDRELR LP cp 20 mg: 1 cp /j (HTA isole du sujet g)
CONSEQUENCES DU TRAITEMENT: Chez le diabtique,sous ISRA, une IRA fonctionnelle peut tre observe en labsence mme dune stnose des artres rnales (en cas de DSH, ou de prise dAINS)

IRle (insuffisance rnale): Cratininmie > 135 mmol /j ( > 105) Une lgre de la cratinine est observe dans le traitement par les ISRA (elle traduit une baisse de la pression de perfusion glomrulaire) Risque dhyperkalimie lie: lhypoaldostronisme, induit par les bloqueurs du SRA une de la filtration glomrulaire du K+, responsable dune diminution de lapport du Na+ au tube distal K+ > 5,5 mmol /j: KAYEXALATER 15 g /mesure: donner 1 mesure X 2 4 /j per os KAYEXALATER: 50 60 g dilus dans 100 ml de SG 10 % lavement rectal garder pendant 4 10 heures X 2 3 /j K+ > 7 mmol /j: BICARBONATE molaire 8,4 %: 10 ml /min pendant 5 20 min en IVD, sous ECG Risque d'hypokalimie: K+ < 3,5 mmol /j: DIFFU-KR: 6 gel /j ou KALEORIDR LP: 6 cp /j K+ < 2,5 mmol /j: Kcl parentral

ASSOCIATIONS INTERDITES: Btabloquants + (ISOPTINE, TILDIEM, CORDIUM) Btabloquants + CORDARONE Btabloquants + DIGITALIQUES Diurtiques pargneurs de K+ (IEC ou ARA)

Diurtiques hypokalimiants + anti-arythmiques Ia (torsade de pointe) IEC ou ARA + AINS (si I.Rle mme modre)

DISSECTION AORTIQUE
Rduction rapide de la TA en 15 min aux chiffres les plus bas: Maintenir une TAS < 110 mmHg LOXENR cp 10 mg: 1 cp CATAPRESSANR cp 0,15 mg: 1 cp (effet retard mais plus durable) On peut baisser la TA avec un traitement IV: RISORDANR amp 10 mg: 0,5 2 mg /h IV LOXENR amp 10 mg: 1 4 mg /h la SE IV Contrle dun tat de choc: soluts macromolculaires + DOBUTREXR doses croissantes associs la NORADRENALINER ou lADRENALINER

TOXEMIE GRAVIDIQUE
Toute pr-clampsie svre (PAS 160 mmHg ou PAD 110 mmHg) reprsente une urgence thrapeutique Trois signes: Oedmes
HTA

Protinurie Crise dclampsie: convulsions tonico-cloniques cyanose

HTA

perte de connaissance LE TRAITEMENT D'URGENCE Objectif: baisser la TA progressivement jusqu une TA 140/85 mmHg Repos au lit en DLG plusieurs heures /j Rgime normosod ALDOMETR cp 250-500 mg: 1 3 cp /j et/ou LOXENR cp 20-50 mg: 1 3 cp /j et/ou TRANDATER cp 200 mg: 1 3 cp /j et/ou TENORMINER cp 100 mg : 1 3 cp /j Privilgier les associations mdicamenteuses: btabloquants + inhibiteurs calciques LE TRAITEMENT A L'HOPITAL Ajouter RINGER-LACTATER: 500 1000 ml et/ou ALBUMINER 4 %: 400 ml (si hypoprotidmie) LOXENR amp 10 mg /10 ml: 1 6 mg /h ou TRANDATER amp 100 mg /5 ml: 1 2 mg IVL (en 2 min) toutes les 10 min (PAM < 140 mmHg) puis 10 20 mg /h (90 < PAM <125) ou NEPRESSOLR 25 mg: 12,5 25 mg IVL (3 12 amp /24h) ou FUROSEMIDER: 20 40 mg IV Si convulsion: RIVOLTRILR 1mg /2ml: 2 mg en bolus puis 6 12 mg /h SO4 Mg (Sulfate de magnsium) 20 %: 1 amp (4 g /20 ml) en IVL sur 20 min, en milieu spcialis puis 1 g /h (ne pas associer LOXENR) R VALIUM : 20 40 mg IVL NESDONALR: 3 mg /kg IVL ETOMIDATER: 0,3 mg /kg IVL KETAMINER: 1 mg /kg IVL

CRISE DANGOR
Le mdecin gnraliste peut traiter un coronarien connu, sans complications Appeler le SAMU, si ANGOR INSTABLE (de novo, crescendo, de repos, prolong, violent) LE TRAITEMENT DE LA CRISE 1. TRINITRINER simple cp 0,15 mg en SL (si PAS > 100 mmHg) RISORDANR cp 5 mg SL (si PAS > 100 mmHg) NATISPRAYR 0,4 pulvrisation nasale relayer par TRINITRINER patchs de 5-10-15 mg 2. ASPIRINE100-250 mg per os KARDEGICR 75-150-300 mg per os LE TRAITEMENT PREVENTIF Commencer le traitement par des bta-bloquants (sauf contre-indication) Si efficacit insuffisante, bithrapie en ajoutant: Des vasodilatateurs (un driv nitr retard, un inhibiteur calcique ou un inhibiteur des canaux potassiques) Un anti-ischmique (VASTARELR) et un anti-agrgant (PERSANTINER) 1. TENORMINER cp 50-100 mg: 1 cp /j SECTRALR cp 200 mg: 1 cp X 2 3 /j SECTRALR cp 400 mg: 1 ou 2 cp /j 2. RISORDANR LP cp 40-60 mg: 1 cp /j MONICORR LP cp 40-60 mg: 1 cp /j CORVASALR cp 2 mg: 1 2 cp X 3 /j NITRIDERMR dispositif transdermique (patchs) 5-10 mg DIAFUSORR (patchs) 3. AMLORR gl 5 mg: 1 2 gl /j (si patient sous bta-bloquant) CHRONADALATER LP cp 30 mg: 1 cp /j TILIDIEMR cp 60 mg:1 cp X 4 /j ISOPTINER gl 120 mg:1 cp X 3 /j ISOPTINER LP cp 240 mg: 1 2 cp /j 4. IKORELR cp10-20 mg: dbuter par 1 cp 10 mg X 2 /j 5. VASTARELR cp 35 mg: 1 cp X 2 /j PRAXILENER gl 100 mg: 1 2 cp X 3 /j, aux repas TORENTALR LP cp 400 mg: 1 3 cp /j, au cours des repas 6. PERSANTINER cp 75 mg: 1 cp X 3 /j ASPIRINE: 100 250 mg /j TICLIDR cp 250 mg: 1 cp /j PLAVIXR cp 75 mg: 1 cp /j
UNE CORONAROGRAPHIE ET UNE ECHOCARDIOGRAPHIE

TRINITRINER IV peut tre remplace par RISORDANR IV en doublant la posologie LENITRALR amp 3-15 mg: 30 mg dilus dans 500 cc de SG 5 % (1 mg = 16 cc) perfuser ou 60 mg dans 60 cc de SG 5 % (1 mg = 1 cc) la SE 0,5 1 mg jusqu' 3 mg /h (si TA > 100 mmHg) Si O.A.P: 1,5 mg en IVL sur 30 60 sec renouveler si besoin aprs 10 min RISORDANR amp 10 mg: 0,5 2 mg jusqu' 15 mg /h (si TA > 100 mmHg) Si OAP: 3 mg max en IVL sur 2 min renouveler si besoin aprs 5 min CONTRE-INDICATIONS: malaise vagal, hypovolmie, infarctus du VD

ANGOR INSTABLE
LE TRAITEMENT DE LA CRISE TRINTRINER amp 3-15 mg IV: 1 mg /h ASPIRINE: 250 mg LOVENOXR:100 UI (1mg) /kg SC si TROPONINE et sous-dcalage S-T si le transport est long LE TRAITEMENT EN USIC: TRITHERAPIE 1. TRINITRINER amp 3-15 mg: 1 2 mg /h en IV 2. ADALATER cap 10 mg, cp 20 mg: 40 60 mg /j TILDIEMR cp 60 mg: 240 360 mg /j 3. TENORMINER cp 50-100 mg: 50 100 mg /j AVLOCARDYLR cp 40-160 mg: 120 240 mg /j PLAVIXR cp 75 mg: 4 cp de charge puis 1 cp /j LOVENOXR: 100 UI (1mg) /kg SC toutes les 12 h, sans surveillance biologique Ou bien: KARDEGICR: 100 mg /j HEPARINE IV: 1000 UI /h, surveillance du TCA
UNE CORONAROGRAPHIE prcde

UN TRAITEMENT ANTI-THROMBOTIQUE:

INTERGRELINR, AGRASTATR

dun traitement IV par: Antiagrgants plaquettaires anti-GP IIIb/IIIa (inhibiteurs des rcepteurs plaquettaires):

INFARCTUS DU MYOCARDE
LE TRAITEMENT DE LA CRISE Eviter toute injection musculaire +++ 1. TRINITRINER sublinguale: patient allong (si TAS >100 mmHg) 2. MORPHINER amp 10 mg: 1 cg (10 mg) dans 10 cc G5 % 2 cc IV toutes les 5 min jusqu sdation 3. ASPIRINER: 250 500 mg per os, IV 4. ATROPINER amp 1mg /1ml: amp en IVD Si bradycardie (ncrose infrieure) Si nauses, hypotension 5. LASILIXR amp 20 mg: 40 mg en IVD BURINEXR amp 2 mg: 4 mg en IVD Si insuffisance ventriculaire gauche LE TRAITEMENT EN USIC: BITHERAPIE 1. Oxygnothrapie, si IVGche 2. TENORMINER amp 5mg: 1 amp en IVL sur 3 min 3. STREPTASER: 1 500.000 UI en perfusion de 45 min (si dlai < 6 heures) commencer par injecter 1 mg /kg de SOLUMEDROL R ACTILYSE : 90 mg en 90 min dont un bolus de 15 mg ( diluer seulement dans du SSI 0,9 % sur 2 min) 4. RISORDANR / LENITRALR inj 5. XYLOCAINER 2 % amp 100 mg /5 ml: si EV > 6 /min, renouveler mi-dose 10 min aprs 1 mg /kg (30 mg /kg /24h)
UNE CORONAROGRAPHIE AVEC ANGIOPLASTIE DIRECTE

LE TRAITEMENT DE FOND Le risque rythmodogique: 1. AVLOCARDYLR cp 40 mg: 3 6 cp /j LOPRESSORR LP cp 200 mg: 1 cp en une seule prise le matin /j SECTRALR cp 500 mg: 1 cp /j 2. CORDARONER cp 200 mg, amp 150 mg /3 ml: 1 cp /j, 5 j/7 j, prescrite par le spcialiste Le risque dinsuffisance cardiaque: 3. LOPRILR, CAPTOLANER cp 50 mg: 1cp X 3 /j (doses progressives) TRIATECR cp 10 mg: 1cp /j, avec HTA ou non, avec altration de la fonction ventriculaire ou non (fraction djection du VG < 40 %) R COVERSYL cp 4 mg: 2 cp /j LASILIXR cp 20-40 mg, cp LP 60 mg: adapter aux symptmes AMLORR cp 5 10 mg: 1 gl /j, le seul prescrire si HTA et fonction cardiaque altre distance de l IDM: 1 mois Eviter formellement lADALATER en sublingual risque mdico-lgal +++ R DIGOXINE amp 500 g /2 ml (digoxinmie entre 0,8 1,2 ng /ml) Voire -bloquants, en milieu spcialis, si infarctus stabilis: KREDEXR, CARDENSIELR Le risque de rcidive ischmique: 4. KARDEGICR cp 75 mg: 1cp /j PLAVIXR cp 75 mg: 1cp /j 5. ELISORR, ZOCORR cp 40 mg: 1 cp /j TAHORR cp 80 mg: 1 cp /j LESCOLR cp 80 mg: 1 cp /j Si mauvaise tolrance: 6. QUESTRANR: 1 6 sac /j LIPURR: 1 gl le soir Si HDL-cholestrol < 0,35 Mme si le LDL cholestrol < 1g /L
ATORVASTATINE FLUVASTATINE AVASTATINE SIMVASTATINE TAHORR LESCOLR ELISORR, VASTENR, LODALESR ZOCORR cp 10-20-40-80 mg gl 20-40 mg, cp 80 mg cp 20-40 mg cp 5-20-40 mg

Angioplastie coronaire avec stent: si infactus sans onde Q associer ASPIRINER + PLAVIXR pendant plusieurs mois Eviter les anti-arythmiques de Classe 1C +++ A la place des btabloquants on peut seulement prescrire: ISOPTINER cp 120 mg: 3 gel /j Les antagonistes calciques doivent tre vits: risque de rcidive et de dcs avec les dihydorpyridines (demi-vie courte +++) Si intolrance aux IEC et si altration de la fonction du VG et/ou ICque: TAREGR 160, NISISR cp 160 mg: 1cp X 2 /j PREVISCANR (INR entre 2 et 3): si ACFA , thrombus du VG, ATCD thrombo-emboliques Le risque anxio-depressif: viter lisolement et reprise du travail ds que possible
LA STRATEGIE DE LA PREVENTION EST MEMORISE PAR LACRONYME: BASIC B: BETABLOQUANTS A: ASPIRINE S: STATINE I: I.E.C C: CONTROLE des facteurs de risque Un rgime modrment dsod (4 6 g Nacl /j) est prescrit avec les IEC et les ARA afin de ne pas

annuler les effets antihypertenseurs et antiprotinuriques de ces mdicaments

THROMBOSE VEINEUSE DES MEMBRES INFERIEURS

LE TRAITEMENT AU DOMICILE La suspicion de thrombose veineuse profonde impose domicile: HEPARINER IV la dose de charge de 50 UI /kg (3000 5000 UI) Surlvation du membre atteint Si ncessit, antalgiques hormis lAspirine LE TRAITEMENT A LHOPITAL Lhospitalisation peut tre vite si: Le diagnostic est affirm par un chodopplriste comptent Thrombose de sige sous poplit Il ny a pas de signes dembolie pulmonaire Traiter avec hparine de bas poids molculaire (HBPM) ou INNOHEPR: HBPM (contre-indique si clearance < 30, en 2 inj SC /j): 100 UI /kg /12h Le contrle biologique nest pas ncessaire (activit anti-Xa = 0,5 1 UI /ml, 4 h aprs linjection) INNOHEPR: 175 UI /kg en une (01) inj SC Relais par AVK de faon ce que les tests biologiques (INR) soient stabiliss au bout d1 semaine Patient lev avec une contention efficace ds le 2 jour: bas, collants, chaussettes, bandes lastiques (type BIFLEX, bas de contention moyenne)

MORPHINER amp 10 et 20 mg IV: 0,05 mg /kg, puis 2 mg par 2 mg toutes les 5 min ou DOLOSALR 100 mg /2ml: 1,5 2 ml en IVL ou FORTALR: 1 amp IVL HEPARINER: 500 UI /kg /24h Si le protocole opratoire est une pridurale, le catether doit tre mis en place avant tout anticoagulant Correction dune acidose, hyperkalimie La thrombolyse in situ peut se substituer la chirurgie Ultrieurement: ASPIRINE, PLAVIXR, AVKR, SERMIONR

ISCHEMIE AIGUE DES MEMBRES INFERIEURS

EMBOLIE PULMONAIRE
Transport en dcubitus dorsal strict Oxygnothrapie (15 L /min), intubation Remplissage vasculaire prudent si TA Si choc: amines vasoactives DOBUTAMINER: 5 mcg /kg /min puis NORADRENALINER: 0,25 g /kg /min Si embolie pulmonaire massive avec dysfonction du VD: ACTYLISER: 15 mg IVL sur 2 min, puis 90 mg IVSE sur 2 h Embolectomie chirurgicale Embolectomie endoluminale Dans tous les cas anti-coagulants (pendant 6 mois): HEPARINE non fractionne: 100 UI /kg en bolus (sans bolus si associ la fibrinolyse) puis 400 600 UI /kg /24h en PSE TCA = 2 3 X tmoin HEPARINE de bas poids pulmonaire (INNOHEPR): 175 UI /kg /j en 1 inj SC si embolie pulmonaire non grave Relais prcoce par les AVK J2 Interruption cave, si rcidive

PERICARDITE
LE TRAITEMENT AU DOMICILE En cas de pricardite aigue bnigne non complique Repos strict au lit pendant 1 2 semaines ASPIRINER sac 1 g: 3g /24h en 3 prises ou INDOCIDR cp 50 mg, supp 100 mg: 200 mg /24h, en 4 prises per os ou 2 supp /j diminuer progressivement au bout dune semaine Si intolrance aux AINS: COLCHICINER cp 1 mg: 1 cp /j LE TRAITEMENT A LHOPITAL Si pricardite virale ou du post-infarctus prcoce ou tardif: ASPIRINE Antibiotiques: en fonction des prlvements Explorations: hmocultures foyers de contamination Ponction pricardique si: pricardite purulente panchement abondant ou mal tolr ncessit de poser un diagnostic (BK, noplasie..)

ACCIDENTS DES ANTI-COAGULANTS

COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES HEPARINER (TCA, hparinmie): Si hmorragie modre ou majeure: PROTAMINER: dose calcule partir de celle de la dernire injection dhparine: (1mg de PROTAMINE neutralise 100 UI d'hparine) Si surdosage par HEPARINE calcique, fractionner la dose de PROTAMINER en 3 injections 4 heures dintervalle HBPM (activit anti-Xa): 1mg de PROTAMINER neutralise: 100 UI de FRAXIPARINER, FRAGMINER, INNOHEPR et 1mg de LOVENOXR Dose fractionne en 3 injections 4 h dintervalle AVK : Si hmorragie minime (si INR > 5): Vitamine K, 2 mg IVL en 20 min Si hmorragie majeure (INR >5): PPSB (IX): 20-40 UI /kg /24h Plasma frais dcongel (1 flacon PPSB = 300 ml PFC): 20 ml /kg puis vitamine K: 5 mg IVL COMPLICATIONS IMMUNO -ALLERGIQUES 1- Thrombopnie: ORGARANR 2 3 injections SC 2- Thrombopnie + Thrombose: REFLUDANR (Lpirudine), la place de lhparine

ACFA ET FLUTTER AURICULAIRES

LE TRAITEMENT DE LA CRISE 1. Si ACFA bien tolre, domicile: CALCIPARINER SC: 0,1 ml /10kg /12h TCK = 1,5 2,5 R Relais par AVK: PREVISCAN , SINTROMR INR = 2,5 tmoin 2. DIGOXINER: 1 amp IVL DIGOXINER: 1 cp /j (si absence WPW) CEDILANIDER amp 0,4 mg: 1 amp IVL ISOPTINER amp 5-10 mg: 1 2 amp en IVL 3. Si ACFA mal tolre: LASILIXR amp 40 mg: 1 amp IVD (si OAP) NATISPRAYR 0,30 mg: 1 bouffe SL si crise angineuse 4. Si rduction spontane sous DIGOXINE: ACFA paroxystique Si non rduction mdicamenteuse: CORDARONER amp 150 mg /3 ml: 1 amp IVL en 30 min C.E.E: 2 J /kg (100 J) sous AG LE TRAITEMENT LORSQUE LE RYTHME SINUSAL EST RETABLI 1. Anti-arythmiques: Ia: RYTHMODANR Ic: RYTHMOLR II: AVLOCARDYLR III: CORDARONER 2. Aprs rduction, le traitement anti-coagulant est poursuivi durant un mois au minimum 3. Si FLUTTER: peut tre rduit par stimulation auriculaire (transoesophaginne, endocavitaire) lutilisation, en prvention, dun anti-arythmique Ic est associe un btabloquant 4. Si chec des anti-arythmiques: interruption du circuit par radiofrquence

TACHYCARDIES
SI MAUVAISE TOLERANCE: OAP: LASILIXR amp 40 mg: 1 amp IV CRISE ANGINEUSE: NATISPRAYR 0,30 mg: 1 bouffe SL, si la PA le permet
TACHYCARDIE SINUSALE: Palpitations gnantes: ATARAXR cp 2,5 mg: 1cp le soir AVLOCARDYLR cp 40 mg: 1 cp 2 3 /j TACHYCARDIE JONCTIONNELLE: Manuvre vagale KRENOSINR: 1 amp flash IV Ou TILDIEMR amp 25-100 mg: 0,3 mg /kg IV ECC post-critique: 1- Rentre intra-nodale (Bouveret): ECG normal 2- Prexcitation sousjacente (WPW: PR < 0,12 s + onde delta): bilan spcialis Si crise rptes le spcialiste prescrira: AVLOCARDYLR cp 40 mg: 1 cp X 2 3 /j ISOPTINER cp 120 mg: 1cp X 3 /j TACHYCARDIE VENTRICULAIRE: XYLOCAINER: 1 mg /kg en IVD (si bonne tolrance) C.E.E: 80 120 J sous AG Stimulation lectrique endocavitaire Rduction antiarythmique IV: CORDARONER: 1 2 amp en IVL sur 30 min TORSADE DE POINTE: SULFAT DE MAGNESIUMR: 1 2 g en IVL (sur 2 min) Si chec: ISUPRELR Si chec: entranement lectrosystolique, traiter une hypokalimie

BRADYCARDIES
O2 nasal: 6 L / min Arrt des mdicaments CHRONO (-), DROMO (-) Correction des troubles hydrolectrolytiques: hyperkalimie, hypercalcmie Traitement anticoagulant ATROPINER: 1 2 ampoules 0,5 mg en IVL ISUPRELR amp 0,3 mg /1 ml: 5 ampoules (1,5 mg) dans 250 cc de SG5% jamais dans un solut alcalin, labri de la lumire: 2 10 mg /24 h commencer par 250 cc (1,5 mg) sur 12 heure: 6 gouttes /min puis augmenter ou diminuer le dbit de faon obtenir une frquence cardique de 60 battements /min A la seringue lectrique (IVSE): Diluer 5 ampoules (1,5 mg) dans un volume final de 50 ml Donner les 50 cc sur 12 heures: 4 cc /h Augmenter ventuellement les doses Une sonde fmorale dentranement lectrosystolique: rgle en mode sentinelle une frquence de 60 battements /min (position contrle radiologiquement) La prise en charge dfinitive se fera par la pose dun PACEMAKER dont les contre-indications sont: er BAV de 1 degr e BAV du 2 degr (MOBITZ I avec intervalle de L-W) Dysfonctions sinusales asymptomatiques avec frquence cardiaque > 40 battements /min
LA CORDARONER cp 200 mg, amp 150 mg /3 ml Efficace sur tous les troubles du rythme mais doit tre rarement utilise cause: De son risque inotrope ngatif Vasodilatateur Du risque dune hyperthyrodie associe XYLOCAINER 2 % (2g = 100 ml) Flac = 20 ml = 400 mg 1 mg /kg en IVL (sur 2 min) Sans dpasser 3 mg /kg pendant la ranimation. MAGNESIUMR (Sulfate de magnsium) amp 1,5 mg /10 ml Torsade de pointe: 1 2 mg IVL /4 h ESV: 1 2 g IVL /5 min Eclampsie: 1 4 g en 5 15 min puis 1 4 g /h

ASTHME AIGU GRAVE

LE TRAITEMENT AVANT L'ARRIVEE DES SECOURS VENTOLINER + chambre VOLUMATIC BRYCANYLR + chambre NEBUHLER 2 bouffes dans la chambre rpter 3 4 fois 5 min dintervalle VENTODISKSR: DISKHALER BRICANYLR: TURBUHALER 4 inhalations rpter 1 2 fois 5 min dintervalle MAXAIRR SPRAY autodclench: 3 4 inhalations SOTUMEDROLR: 1mg /kg (60 120 mg) en IVD En cas de gravit extrme, ou en cas dchec: ADRENALINER: 0,5 mg en SC LE TRAITEMENT PAR LE SAMU ET A L'HOPITAL O2 thrapie: 6 8 L /min VENTOLINER BRICANYLR amp 0,5 mg /1ml SC ADRENALINER: 0,25 mg en SC Solutions pour nbulisation: VENTOLINER: unidoses (1,252,55 mg /2,5 ml), flacon compte gouttes 50 mg /10 ml 5 10 mg prtes lemploi BRICANYLR: dosettes (5 mg /2 ml) 10 mg (2 dosettes) diluer dans du SSI 0,9 % pour obtenir 5 ml ATROVENTR: dosettes (0,250,50 mg /2 ml) 0,5 mg (1 dosette) dilue dans du SSI 0,9 % pour obtenir 5 cc chez ladulte, 4 cc chez lenfant ADRENALINER: 2 mg dans 3 ml de SSI 0,9 % En cas dchec du traitement aprs 15 minutes (DEP doit, chez lenfant, dau moins 50 L /min) associer des bta-agonistes en IV: SALBUTAMOLR: 1 mg /h la SE, puis augmenter jusqu 10 mg /h, selon le besoin ADRENALINER: 1 mg /h la SE, puis diminuer ds amlioration SALBUTAMOL FORTR 0,1% amp 5mg /5ml: 5 mg dans 500 cc SSI 0,9 % 10 g = 1 cc = 20 gouttes 1mg /h, puis jusqu 10 mg /h faire passer les 500 cc en 1 5 heures Ne jamais administrer de sdation pour traiter langoisse: risque darrt respiratoire Tous les psychotropes, en particulier les hypnotiques, sont interdits Ne jamais utiliser les formes injectables de bta-2 agonistes pour une nbulisation: bronchospasme+++

SURVEILLANCE: SPO2 doit tre > 92 % Gaz du sang (si DEP < 200 L /min ou 35 % thorique): lhypercapnie est un signe de gravit DEP (PEAK- FLOWMETER) < 150 L /min (ou < 30 % la vapeur thorique) = gravit Tlthorax: PNO, pneumomdiastin, foyers parenchymateux, atlectasie

La kalimie et apports potassiques

DECOMPENSATION AIGUE DUNE BPCO

AUGMENTINR gl 500 mg: 2 gl X 3 /j ou ROVAMYCINER cp 1,5-3 M UI: 1 cp 3 M UI X 2 /j ou ZECLARR cp 500 mg:1cp X 2 /j ou ZITHROMAXR cp 250 mg: 2 cp le premier jour, puis 1 cp /j pendant 4 j 4 cp (1g) en une prise unique (si chlamydia trachomatis) ou RULIDR cp100-150 mg: 1cp X 2 /j, 15 min avant repas CORTANCYLR cp 5-20 mg: 1mg /kg pendant 5 j, surtout si ATCD dasthme ou mg /kg /j, pendant une semaine LASILIXR cp 40 mg: 1 cp 2 cp /j (aggrave une alcalose mtabolique ou une I Rle fonctionnelle) LOVENOXR: seringue unidose 20-40 mg SC, si mobilisation prolonge Broncho-dilatateurs: spray, arosol (la frquence cardiaque, doit tre < 130 /min avant les 2-mimtiques) Bonne hydratation, kinsithrapie respiratoire (expiratoire force glotte ouverte)
VENTILATION NON INVASIVE PAR MASQUE FACIAL OU NASAL:

Oxygnothrapie: So2 90-92 % (sans majoration importante de lhypercapnie) LO2 dbit lev partir de 1,5 L /min peut majorer lhypercapnie GAZ DU SANG:
HYPOXEMIE < 50 mmHg HYPERCAPIE > 50 mmHg ACIDOSE compense PH < 7,35 BICARBONTES Si acidose importante PH < 7,30 OXYGENOTHERAPIE A DOMICILE:

Intubation.

1- Oxygnothrapie court terme: Effectue par un concentrateur et/ou des bouteilles doxygne gazeux 2- Oxygnothrapie long terme en poste fixe (concentrateur): Un concentrateur dO2 qui fournit un gaz enrichi en O2 par absorption de lazote de lair ambiant sur un tamis molculaire de zolithe + un humidificateur 3- Oxygnothrapie long terme intensive ou de dambulation (O2 liquide): LO2 est fourni sous forme liquide trs basse temprature (-173c 1,4 bar) dans une cuve permettant de remplir un petit rservoir portable On y ajoute une valve conomiseuse qui augmente lautonomie en ne dlivrant lO2 que pendant linspiration

CEPHALEES AIGUES
LE TRAITEMENT DE LACCES MIGRAINEUX Par le gnraliste ou lurgentiste 1- PERFALGANR amp injectable de 1g: 1 amp en perfusion de 15 min DAFALGANR gl 500 mg: 1gel X 3/j LASPIRINE est contre-indique si suspicion dhmorragie crbrale ou de mningite 2- Si douleur vocatrice dune migraine: MIGRIVR: 1 2 sac DIHYDROERGOTAMINE: 1 injection de 1 mg en IV ou en SC LE TRAITEMENT DE FOND Le traitement de fond est institu si les accs sont frquents (> 2 /mois) et svres 1- AVLOCARDYL cp 40 mg: 80 100 mg /j ISOPTINER cp 40 mg: 1 2 cp /j DESRNILR cp 1,65 mg: jusqu 2 3 cp /j des doses progressives (parfois sur 04 mois) VIODORAR cp 25 mg: 1 cp X 2 / j 2- DI-ANTALVICR gl 400 mg EFFERALGAN CODEINER cp 500 mg CEPHALGANR: 1 2 sac /j MIGRIVR: 1 2 sac /j
LE SPECIALISTE UTILISERA: 1- Les TRIPTANS:

REPLAXR ZOMIGR 1 cp renouveler une fois R NARAMIG IMIGRANER: 1 cp ou 1 pulvrisation nasale de 10 ou 20 mg Ne pas dpasser 80 mg /j pour REPLAXR Ne pas dpasser 5 mg /j pour ZOMIGR et NARAMIGR Respecter un intervalle de 4 heures entre deux (02) prises Ne pas les associer aux drivs de lergot de seigle (DHE, DESERNIL)

2 - Les drivs de lergot de seigle: GYNERGENER drages de 1 mg: 1 2 drages de en dbut de crise ou 1 supp 2 mg DIERGOR spray: 1 2 pulv nasales en dbut de crise DIHYDROERGOTAMINE: 1 amp de 1 mg IV ou SC rpter une deux fois Si inefficace: IMIGRANER: 1 2 inj SC Si algie vasculaire de la face: IMIJECTR: 1 2 inj SC Si chec: AINS, ISOPTINER cp 40 mg: 1 cp x 2 /j 3- SI ETAT DE MAL MIGRAINEUX: Arrter les traitements prcdents Et prescrire: LAROXYLR cp 25 mg: 2 cp /24h, pendant 2 3 j
A RETENIR:

Les oestrognes percutans sont prescrits dans les crises catamniales 48 heures avant les rgles, et durant une semaine aprs REPLAX (AMM) La contraception orale peut aggraver la migraine Ne pas associer: drivs de lergot de seigle + TRIPTANS btabloquants + TRIPTANS (risques cardiovasculaires) Enfin, on ne peut juger de lefficacit du traitement quaprs 6 8 semaines de prescription

CRISE DEPILEPSIE
PLS + O2 + DEXTROSTIXR 1 ampoule de SG 30 % si hypoglycmie

Protger le patient des traumatismes

RIVOTRILR amp 1mg: 1 amp en IVL sur 3 min + DEPAKINER amp 400 mg: 15 mg /kg injecter en bolus sur 3 5 min, si crises subintrantes Puis RIVOTRILR amp 1 mg: 2 4 mg /24 heures + DEPAKINER flacon 400 mg: 1mg /kg /h, pendant 03 jours Le mal pileptique: DILANTINR flacon 250 mg: dose de charge 50 mg /min IV (25 mg si sujet g ou ICque) sans dpasser 20 mg /kg renouveler aprs 20 min (dose max: 30 mg /kg) A la place de RIVOTRIL on peut utiliser: VALIUMR amp 10 mg: 2 mg /min (max 20 mg) IV, IM, IRle Le GARDENALR flacon 40-200 mg: 100 mg /min (sans dpasser 10 mg /kg): nest plus indiqu de nos jours renouveler aprs 20 min (dose max: 20 mg /kg) Si rcidive convulsive ou tat de mal pileptique: hospitaliser VALIUMR
DIAZEPAM

IVeineuse 25 mg 510 mg 1020 mg

IRectale 410 mg 1020 mg 2040 mg

Nourrisson Jeune enfant adulte

Crises toniques: contractions musculaires prolonges Crises cloniques: secousses musculaires de succession rapide Crises tonico-cloniques gnraliss (grand mal): pupilles dilates aractives amnsie de la crise 1er temps 0-30 minutes: VALIUMR amp 10 mg ou RIVOTRILR amp 1 mg en IVD Associ un anti-pileptique daction prolonge: PRODILANTINR amp 750 mg: 20 mg /kg IVD GARDENALR flacon 40-200 mg: 10 mg /kg IVD e 2 temps 30-50 minutes: Augmenter la posologie PRODILANTINR amp 750 mg: 30 mg /kg GARDENALR flacon 40-200 mg: 20 mg /kg 3e temps 50-80 minutes: NESDONALR amp 250 mg: 3 5 mg /kg Intubation + ventilation TEGRETOLR (CARBAMAZEPINE): cp 200 mg, cp LP 400 mg CM 100 mg 10 mg /kg /j pilepsies partielles et tonico-cloniques Prvention des rechutes de lhumeur Nvralgies (faciales, diabtiques)

PARLYSIE FACIALE A FRIGORE

1. MEDROLR cp 4-16 mg: 0,8 mg /kg /j, pendant 10 jours CONTACYL cp 1-5-20 mg ou SOLUPRED cp 20 mg: 1mg /kg /j 2. ZOVIRAXR cp 200 mg: 5 cp /j pendant 7 jours ZELITREXR cp 500 mg: 2 cp /j la place de ZOVIRAXR 3. Larmes artificielles: 1 goutte dans lil X 6 /j 4. cache oculaire: mettre la nuit si locclusion de la paupire est imparfaite 5. la TASORRAPHIE (fermeture chirurgicale de la paupire) a des indications exceptionnelles, si lon ne peut fermer la paupire correctement avec du ruban adhsifs

ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX (AVC)

ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE (AIT) Par stnose carotidienne: risque de rcidive majeure dans les premiers jours Traitement aprs un scanner crbral sans injection Si AIT rpts sur une brve priode: HEPARINER: 500 UI /kg /j en IV Sil sagit dune stnose procclusive: dcubitus strict maintien dune TA suffisante (attention aux hypotenseurs) En dehors de ces deux situations: KARDEGICR: 1 sac /j ou PLAVIXR: 1cp /j Indication chirurgicale formelle en cas de stnose serre de la carotide interne (70 -90%): elle nest pas indique si stnose peu serre 50% , ni en cas docclusion complte Lartriographie classique (par cathtrisme artriel) est dtrne par langioIRM (sans iode) et langio-scanner (avec iode): ces deux examens surestiment le degr de stnose L'chodoppler des vaisseaux du cou explore le flux sanguin dans les stnoses serres

ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE (AVCI) Perfuser avec du SSI 0,9 %, le glucose tant nfaste pour le tissu crbral Sonde nasogastrique, si trouble de dglutition Ventilation assiste, si trouble de vigilance (infarctus hmisphrique tendu) Traiter les facteurs aggravants: hypoxie, hypoglycmie, fivre PPC (pression de perfusion crbrale) = PA moyenne P. intracrnienne AVC + PA leve nimplique pas que le patient souffre d'une d'HTA chronique La prescription danti-hypertenseurs est contreindique dans lAVC ischmique ou si limagerie (scanner) nest pas disponible. Et lHTA ractionnelle ne doit tre traite domicile que sil y a un risque vital (OAP, angor, convulsions) en employant: les vasodilatateurs (risque de majoration de ldme crbral) les anti-hypertenseurs centraux (risque de somnolence) Si HTA mal tolre (TS > 220 ou TD > 110 mmHg): LADALATER per os peut tre dangereux en prsence dune HTA ractionnelle (chute tensionnelle brutale) Ne traiter que si la PA est trs leve: PA > 220/110 mmHg LOXENR amp 10 mg: 1mg IVD toutes les min jusqu 10 mg puis 1 6 mg /h la S.E ou TRANDATER amp 100 mg: 1mg /kg en IVL rpter aprs 10 min puis 0,1 0,2 mg /kg /h ou EUPRESSYLR amp 20-50 mg: 2 mg /min jusqu effet puis 9 30 mg /h Objectifs tensionnels: PA = 170-160/100 mmHg pour les patients non connus HTA PA = 180-185/105-110 mmHg pour les patients connus hypertendus Contracter un service neuro-vasculaire si le dficit neurologique date de moins de 6 heures Et en labsence de contre-indication sur le scanner crbral (infarctus crbral tendu, hmorragie) donner un anti-coagulant: HEPARINER: 500 UI /kg /j IV FRAXIPARINER amp 0,3 et 0,6 mg SC Pour les autres cas: KARDEGICR sac 160 mg: 1 sac /j LACTILYSER est le seul thrombotique avoir lAMM, en IV, ds les 03 premires heures: Si absence dHTA inaugurale Si absence de dficit massif Si absence de coma et de convulsion Avec scanner compatible avec un infarctus non hmorragique peu tendu

HEMORRAGIES CEREBRO-MENINGEES (AVCH) Voie veineuse priphrique: SS 0,9 %, jamais le glucos PERFALGANR: 1g perfuser sur 15 min /6h Correction prudente de la TAS, si elle est 170 mmHg: EUPRESSYLR amp 25 mg: 2 mg /min jusqu TAS 160 1 bloquant puis 10 20 mg /h ou CATAPRESSANR amp 0,15 mg: amp en IM Traitement des crises comitiales rcidivantes: RIVOTRILR amp 1 mg: 1 amp IVL Si HIC (hypertension intracrnien: mydriase): MANNITOLR 20 %: 100 ml en 10 minutes IVL HEMATOME SOUS-DURAL CHRONIQUE (HSDC) SSI 0,9 % (si DSH, TAS < 90 mmHg) Les inhibiteurs calciques slectivit crbrale (pour lutter contre le vasospasme des hmorragies mninges par rupture anvrysmale et l'ischmie crbrale retarde): NIMOTOPR Traitement anti-oedmateux et ventilation artificielle si ncessaire Si obnubilation: SOLU-MEDROLR amp 40 mg: 120 mg en IV, IM Si crise comitiale: RIVOTRILR amp 1 mg ou DEPAKINER amp 200 mg, cp 200-500 mg: 1 amp (15 mg /kg) en IVL Les hmatomes intracrbraux peuvent, en cas dHTIC majeure, ncessiter un geste chirurgical durgence Chirurgie (clip) des anvrysmes artriels Embolisation sous contrle artriographique des anvrysmes artriels (03 premiers jours)

CRISE DE GOUTTE
Les AINS ne sont utiliss quaprs limination dune arthrite septique suspecte lorsqu'il n'y a pas une atteinte typique mtatarso-phalangienne XENIDR amp 75 mg: 1 amp en IM (pic en 20 minutes) 1 supp100 mg (pic en 1 heure) ADVILR cp 400 mg: 1cp X 3 /j MORPHINER amp 10 mg: 0,1mg /kg: 10 mg dans 10 cc de SSI 0,9 %: donner 1 cc toutes les min j'usqu' cessation de la douleur (si la douleur est extrme 9/10 sur EVA*) Relais par: INDOCIDR cp 50 mg: 1cp X 3 /j BRUFENR cp 400 mg: 1 cp X 3 /j, avec diminution progressive des doses pendant 3 5 j COLCHICINER cp 1 mg: 3 mg en 3 prises le 1er jour 2 mg en 2 prises les 2 jours suivants 1 mg /j pendant 2 3 mois Si diarrhe: diminuer ou remplacer la colchicine IMODIUMR: 2 gl puis 1 gl chaque selle liquide (ne pas associer la MORPHINE) COLCHIMAXR: contient un antidiarrhique, un barbiturique, mais aussi un atropinique (risque prostatique) Si doute dans le diagnostic, ne prescrire que les antalgiques: DAFALGAN-CODEINER: 2 cp /8 heures

EVA: chelle verbale analogique de la douleur

SCIATIQUE RADICULAIRE
LUMBAGO Commencer dabord par une mise au repos de 8 15 jours: lombostat PRO-DAFALGANR: 1 amp 1g en IV sur 15 min EFFERALGAN CODEINER cp 500 mg: 4 6 cp /j CELEBREXR cp 100-200 mg : 1 cp X 2 /j VOLTARENER cp 50 mg: 1cp X 3 /j PROFENIDR cp 100 mg: 1 amp IM, IV MYOLASTANR: 1 cp X 3 /j MIORELR: 2 4 gl /j 50 % des cas gurissent, le reste peut ncessiter: HYDROCORTANCYLR: 1 2 flacon de 25 mg en IVD SOLUPREDR cp 20 mg: 1 2 cp /j SOLU-MEDROLR flacon 500 mg: 1 flacon en perfusion IV, en une dose de charge Infiltrations locales pidurales, intradurales ou foraminales: ALTIMR Thrapeutiques physiques (longations, manipulations vertbrales) et acupuncture SCIATIQUE URGENTE Si hyperalgie ou paralysie: PERFALGANR amp 1g: 1 amp IV sur 15 min MORPHINER amp 10 mg: bolus IV de 1 3 mg puis relais SC de 10 mg SOLU-MEDROLR flacon 120 mg: 2 amp IM CORTANCYLR amp 4 mg: 1 amp IM COLTRAMYLR amp 4 mg: 1 amp IM MYOLASTANR: 1 3 cp /j (dbuter avec 1cp) Chirurgie pour les 5 % des cas qui rsistent aprs au moins 01 mois de traitement mdical bien conduit: voie interlamaire, si hernie discale simple laminectomie, si arthrose lombaire ou canal troit arthrodse complmentaire: si laminectomie tendue aux massifs articulaires instabilit de type spondylolisthsis La chimionuclolyse nest plus ralisable depuis 2001, date de la fin de la commercialisation de la chymopapaine NUCLEOTOMIE, indique surtout: si hernie discale volumineuse si elle a subi une migration si elle est ancienne et calcifie s'il existe des rtrcissements canalaires

ETATS PSYCHIATRIQUES AIGUS

LA DEPRESSION
DEPRESSION CHEZ LE MELANCOLIQUE

Dpression endogne: inhibition psychique et motrice, indiffrence affective, absence de projection vers le futur, douleur morale (pessimisme, indignit, culpabilit) Le dsir de mort est souvent imprieux sans forcment apparatre dans le discours avec possibilit de lextension du geste suicidaire lentourage: suicide altruiste Forme dlirante thme de culpabilit ou de ngation du corps; lindignit est parfois telle que le patient pense mriter son sort impression de venir pour pas grand-chose
DEPRESSION CHEZ LES CHIZOPHRENE

Une personnalit prmorbide avec une phase prodromique faite de troubles dissociatifs: affect abras, dsorganisation du discours et du comportement Symptmes positifs: baisse brutale de lefficience intellectuelle et scolaire ides dlirantes, hallucinations, strotypies, bizarreries, ngativisme, hermtisme Symptmes ngatifs: moussement affectif, retrait social pauvret de contact et du discours, alogie, avolie*, anhdonie* Des moments dagitation anxieuse et dlirante peuvent reprsenter le mode dentre ou mailler le cours de la schizophrnie
DEPRESSION CHEZ LE BORDERLINE:

penser la dpression devant une modification du caractre (irritabilit, impatience) et du comportement (prises de risque) mise en danger) des conduites alimentaires (alcool): Rechercher un dficit des ressources psychologiques personnelles et labsence de souplesse adaptative de la personnalit Prendre en compte la dimension cognitive de la dpression: troubles de lattention, troubles de la concentration qui engendrent une baisse de lefficience intellectuelle trs mal supporte (contraintes professionnelles) Qualit actuelle du milieu familial: soutien, comprhension, degr dusure, dcouragement Got prononc pour le passage lacte: apparition de comportements violents, impulsifs, voire pervers Le raptus anxieux est responsable du geste suicidaire: rassurer en loignant la crainte dun problme vital caractriser langoisse en trouvant du sens et en tablissant un lien de causalit Chez le jeune: exprience de dpersonnalisation sous leffet du cannabis ou dune amphtamine (EXTASYR) Chez le sujet g: le DC est difficile, et peut prendre plusieurs masques: masque dlirant (dmence), masque hostile, masque anxieux, masque cognitif LES ETATS DELIRANTS AIGUS (NON SCHIZOPHRENIQUES) Bouffes dlirantes aigues chez un sujet jeune sans troubles prmorbides D'origine toxique (pharmacoinduites 40 %) ou psychognes Thmes nombreux se chevauchant sans sorganiser: mystiques, rotiques, de transformation corporelle, de perscution, de grandeur Mcanismes varis et enchevtrs: intuitions, convictions dlirantes, hallucinations psychiques et psychosensorielles (visuelles, auditives et cinesthsiques), et auxquels le sujet adhre compltement Linvestissement affectif et la participation motionnelle sont intenses et source de troubles du comportement LES ETATS MANIAQUES Viennent gnralement mailler le cours du trouble bipolaire (ancienne psychose maniacodpressive) Sujet exalt, ludique, logorrhique, agit, strilement turbulent dont les propos sont dcousus, parfois caustiques, et lhumeur expansive et euphorique frquemment entrecoupe de phases de pleurs ou de colre Un sujet qui aura pu sengager dans des projets irralistement grandioses ou dpenser son argent de manire aussi excessive quinadquate Le maniaque souffre de troubles massifs du sommeil associs une rsistance parfois surprenante la fatigue
* avolie: absence de volont * anhdonie: absence de plaisir

LE TRAITEMENT DE LA DEPRESSION
LA MELANCOLIE

TERCIANR amp 50 mg: 1 amp IM puis hospitaliser Ncessit dun environnement thrapeutique faisant radicalement coupure davec les ides obsdantes et morbides

LA DEPRESSION AVEREE

Lhospitalisation ne simpose pas toujours: dpression ractionnelle, dialogue conserv, entourage solide Psychothrapie du patient (comprhension des mcanisme de la dpression) et de la famille (ddramatisation de l'vnement dpressif) Donner un traitement suffisamment lev: Sur un ple sdatif majoritaire en cas dagitation anxieuse: LAROXYLR ampoule 50 mg: 1 amp IM, le soir + LAROXYLR cp 25-50mg, solution buvable 4 %: 1 gouttes =1 mg: 50 mg /j per os LEXOMILR: cp X 3 /j +/- TERICANR amp 50 mg: 25 100 mg /j, si angoisse importante Sur un ple stimulant en cas de ralentissement perceptible: LEXOMILR: cp, matin, midi, et 1 cp le soir EFFEXORR cp 50 mg: 1cp matin et soir contreindiqu en cas d'instabilit tensorielle) Un neuroleptique atypique usage hospitalier est utilis dans les cas graves: ZYPREXAR amp 10 mg: 1 amp IM renouvelable une fois Si crise dangoisse: TRANXENER amp 50 mg: 1 amp IM Un traitement exclusif anxiolytique augmente ladynamie et majore le vcu dpressif Si symptmes psychotiques: TERCIANR amp 50 mg: 1 amp IM, puis hospitaliser Si effets secondaires des antidpresseurs: Effets anticholinergiques (scheresse de la bouche): SULFARLEM S 25R: 3 6 cp /j Effets hypotension: HEPT-A-MYLR: 3 6 cp /j IKARANR LP: 2 cp /j Tremblements: AVLOCARDYLR
LA DEPRESSION DU SUJET AGE

Le traitement doit tre instaur en monothrapie et sera rvalu au bout d1 2 mois Eviter les molcules effet retard, les molcules inductrices et les molcules limination rnale Ne jamais donner, en premire intention, LES TRICYCLIQUES en raison de leurs effets anti-cholinergiques En cas de premier pisode dpressif il faut traiter pendant 06 mois, si par contre, il sagit dun second pisode le traitement doit durer au moins 02 ans Sur le plan de la posologie, prescrire la dose minimale recommande chez adulte jeune: Soit un IMAO effet veillant: MOCLAMINER cp 150 mg: 1 cp matin + 1 cp midi, pendant 1 semaine puis 2 cp matin + 1 cp midi Ou un ISRS de deuxime gnration: ATHYMILR cp 30 mg: 1 cp /j, si patient agit et/ou insomniaque EFFEXORR cp 25-50 mg: 50 75 mg /j dans les cas svres Auxquels on peut ajouter, aprs 70 ans: PROSACR cp 20 mg SEROPRAMR cp 20 mg Si un anxiolytique est prescrit, il ne doit pas dpasser 12 semaines une dose faible Si troubles psychotiques: neuroleptiques doses faibles pendant 10 15 jours: RISPERDALR cp 1 mg TIAPRIDALR cp 100 mg Un correcteur des effets extrapyramidaux des neuroleptiques: LEPTICURR amp 10 mg IM, IV Sismothrapie: dans la forme dlirante et tat dpressif svre (risque suicidaire imminent) Ateliers de stimulation de la mmoire si la plainte est amnsique

LE TRAITEMENT DES ETATS DELIRANTS ET MANIAQUES LES BENZODIAZEPINES Ne sont pas limites par la peur dune dpendance, dune accoutumance ou dun effet de rebond si la prescription est limite au temps de lurgence (RMO: la limite de prescription est de 8 semaines) TEMESTAR cp 1-2,5 mg XANAXR cp 0,5 mg TRANXENER gl 5-10 mg, cp 50 mg amp 25-50-100 mg IM, IV R VALIUM cp 2-5-10 mg, solution buvable 1 % (3 gouttes = 1mg) amp10 mg IM, IV LYSANXIAR cp10-40 mg: 30 40 mg /j RIVOTRILR cp 2 mg, amp 1 mg IM, IV SERESTAR cp10-50 mg (si agitation maniaque et pathologie alcoolique) Le virage maniaque dune dpression impose l'hospitalisation d'urgence, l'arrt du traitement antidpresseur et la prescription de: TERCIANR amp 50 mg: jusqu 300 mg en IM Ou ZYPREXAR cp 10 mg: jusqu 20 mg /j L'tat mixte (manie et dpression): ATHYMILR cp 30 mg: 1 2 cp le soir LEXOMILR cp scable de 6 mg: 1 cp X 3 /j TERICIANR cp 25-100 mg, solution buvable 40 mg /ml (1 mg = 1 gtte): 50 150 mg (si ncessaire) LES NEUROLEPTIQUES La monothrapie est la rgle: gissent sur lagitation et lagressivit La coprescription avec une BENZODIAZEPINE est facteur deffets secondaires Si agitation toxique: LOXAPACR amp 50 mg: 200 1200 mg /j en 3 prises Certains peuvent tre prescrits mme avant 15 ans: TERCIANR, NOZINANR, HALDOLR, LARGACTILR Prfrer: TERCIANR cp 25-100 mg, solution buvable 40 mg /ml (1goutte = 1mg) amp 50 mg IM 50 150 mg per os, IM+++ renouveler aprs quelques heures si ncessaire Autres: NOZINANR cp 2-25 -100 mg, solution buvable 4 % (1goutte = 1mg) amp 50 mg IM 50 150 mg per os, IM HALDOLR cp 5-20 mg, solution buvable 2 % (10 gouttes = 1mg) 5 10 mg per os LARGACTILR cp 25-50-100 mg, solution buvable 4 % (1goutte = 1mg) amp 25 mg IM 25 50 mg X 1 3 /j per os, IM Les neuroleptiques sont remis en question dans leur caractre systmatique, du fait des effets secondaires: Dystonies aigus, syndrome parkinsonien, akathisie* Et parfois majorent lagitation et langoisse Lefficacit du traitement est value par le degr dagitation et danxit, bien davantage que par lintensit du dlire Depuis peu: ZYPREXAR amp 10 mg: 1 amp IM renouvelable une fois efficace dans le traitement de laccs maniaque contrle rapide de lagitation et des troubles du comportement des schizophrnes
* Akathisie: impossibilit de sasseoir

POUSSEE ULCEREUSE GASTRODUODENALE

En attendant la fibroscopie: antiH2 ou pansement Phase de cicatrisation, pendant 4 6 semaines: pas de rgime alimentaire, mais limitation de lalcool et du tabac antisecrtoires simple dose +/- antibiothrapie de 07 jours Ulcre HP-: AZANTACR cp 300 mg, RANIPLEXR cp 300 mg: 1 cp le soir pendant 4 semaines (dose adapte si IRle) MOPRALR gl 20 mg: 1 gl le matin pendant 4 semaines si ulcre duodnal, 6 semaines si ulcre gastrique PHOSPHALUGELR: 1 8 sac /j en priode douloureuse Ulcre HP+ (90 % des cas): Phase dradication, pendant 1 semaine: Antisecrtoires double dose (sauf INEXIUMR qui est donn simple dose: 20 mg X 2), matin et soir + CLAMOXYLR gl 500 mg: 2 gl X 2 /j, pendant 07 jours + ZECLARR cp 500 mg: 1 cp X 2 /j ou FLAGYLR cp 500 mg: 1 cp X 2 /j, pendant 07 jours Ou bien IPP double dose + ZECLARR 2 g + FLAGYLR 1 g Si chec avec ZECLARR recommencer avec FLAGYLR , pendant 14 j Traitement minute: IPP double dose: MOPRALR flac 40 mg: 1amp en IVL sur 5 min + Antibiotiques, pendant 1 semaine Pansements gastriques: PHOSPHALUGELR: 1 sac X 3 /j
MAALOXR suspension buvable, sac Gel de POLYSILANER GELOXR

Le taux de succs est de 80 %, et en cas dchec, recommencer nouveau le mme traitement document par un antibiogramme ralis aprs culture des biopsies gastriques Si second chec, traitement dentretien (justifi si lradication de lHP na pu tre obtenue): AntiH2 ou IPP demidose du traitement dattaque Le taux de rcidive est de 50 % 6 mois, de 75 % 1 an(< 5 % si radication dHP) Sous traitement dentretien, ces taux passent 20 et 25 % Contrler la cicatrisation dun ulcre gastriques (avec biopsies) aprs 6 semaines de traitement: risque de cancer ulcriforme ou dun lymphome Chez lulcreux ancien et le sujet de plus de 65 ans sous AINS: fibroscopie + biopsie ou test respiratoire au C14 antibiotiques (si HP+) + IPP demi-dose

LES INHIBITEURS DE LA POMPE A PROTONS

Spcialit MOPRALR Omeprazole LANZORR Lanzoprazol EUPANTOLR Pantoprazole INEXIUMR Esomeprazole

Prsentation gl 20 mg flac 40 mg gl 15-30 mg cp 20-40 mg flac 40 mg cp 20-40 mg

Dosage 20 mg per os 40 mg IVL 30 mg per os 40 mg per os 40 mg IVL 40 mg per os

HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE

Dcubitus dorsal jambes surlevs si tat de choc, PLS si perte de conscience Oxygnation: Sa O2 > 95 % Cristallodes si absence de choc et collodes si choc VOLUVENR En prsence des signes cliniques de cirrhose, lobjectif du remplissage nest pas la normalisation de la volmie (augmente la pression portale et le dbit hmorragique), mais le maintien dune PAM 80 mmHg Transfusion ventuelle (maintien de lhmatocrite 25 %) Administration dune substance vasoactive: GLYPRESSINER: 1 2 mg en IVD MODUSTATINER: bolus IV de 250 g puis perfusion de 250 g /h SANDOSTATINER: bolus IV de 25 50 g puis perfusion de 25 50 g /h sur 48 h DOPAMINER: 5 /kg /min IVSE Si hmorragie active et instabilit hmodynamique: ranimation + radiologie interventionnelle: mise en place dune sonde de tamponnement de type Blakemore (si rupture de V.O ou HTAP) fibroscopie digestive et traitement par sclrose ou ligature des varices oesophagiennes hmostase endoscopique dun ulcre hmorragique: ADRENALINE, LASER, PLASMA ARGON

PANCREATITE AIGUE
SCORE DE GRAVITE TOMODENSITOMETRIQUE CRITERES DE RANSON

A B C D E F

pancras normal largissement et volume effacement des bords du pancras collection pancratique au moins 2 collections pancratiques gaz intrapancratiques (anarobies)

A l'admission Age > 55 ans Lencocyles > 16 000 /min LDH > 350 UI /L ASAT > 250 UI /L Glycmie > 10 mmol /L

Dans les 48 heures Baisse de l'hmotocrite > 10 % Ure > 0,9 mmol /L Calcmie > 2 mmol /L PO2 < 60 mmHg Base dficit > 4 mmol /L Squestration liquidienne > 6L

La mortalit de la pancratite aigue est denviron 33 % lorsque 3 critres de RANSON sont prsents, 58 % pour 5 critres et atteint 100 % partir de 7 critres Grosse voie dabord: 14 gauges Sonde gastrique, si vomissements Assistance ventilatoire, si dtresse respiratoire PERFALGANR: 1g IV sur 15 min NUBAINR: 20 mg en SC MORPHINER: 10 mg en SC Antibiotiques ds ladmission: ZINNATR flac 1,5 g: 1,5 2 g /j en perf de 30 min risque de slection de germes multirsistants Drogues vasoactives: DOPAMINER, DOBUTAMINER, ADRENALINER Epuration extrarnale Les formes modres: dite seulement Les formes graves: sonde dalimentation entrale, jjunale ou, au pire, postpylorique et duodnale distale (24 48 h) Sphinctrotomie perendoscopique en urgence si: lorigine est lithiasique (dans les 24 h) Chirurgie la phase aigue seulement si: perforation dorganes, infection de ncrose ou abcs

MALADIE ANALE
Abcs de la marge anale: Une incision radie au sommet de labcs puis pansement btadin Mise plat aprs prlvement bactriologique et recherche de fistule Antibiotiques contre les anarobies: AUGMENTINR flac 1 g: 2 3 g /j IV +/- TIBERALR cp 500 mg, amp 500 mg: 1,5 g /j per os ou perfusion d1 heure Ou bien: PENICILLINER flacon 1 M UI: 6 M UI /j IV ou ORACILLINER cp 1 M UI: 6 cp /j ou ROCEPHINER flacon 1 g: 1 2 g /j IM, IVL + FLAGYLR cp 500 mg, amp 500 mg: 1,5 g /j per os ou perfusion d1 heure Fissure anale: PROCTOLOGR ou TITANOREINER: 1 supp enrob avec crme X 2 3 /j MYSTOLR ou JUNCTUMR: 1 app matin et soir aprs chaque selle DAFALGANR: 4 6 gel /j EFFERALGAN CDEINER: 1 6 cp /j DIANTALVICR: 2 6 cp /j COLTRAMYLR: 4 cp /j NORMACOLR: 2 3 sac /j FORLAXR: 1 2 sac au dner DUPHALACR: 1 2 sac /j Chirurgie de la fissure anale (excision de la fissure + sphinctrotomie +/- anoplastie): si chec de cicatrisation sous traitement mdical si fissure hyperalgique +/- abcs sous-fissuraire Thrombose hmorrodaire: MORPHINER SC Traitement antiinflammatoire + traitement antibiotique anti-anarobie Toniques veineux: DAFALONR: 6 cp /j GINKOR FORTR: 4 glules /j CYCLO3 FORTR: 4 6 gl /j La femme enceinte, chez qui les antiinflammatoires sont contre-indiqus, on peut utiliser: DAFALGANR + EXTRANASER: 3 cp X 3 /j (antioedmateux) CORTANCYLR cp 5-20 mg: 20 mg X 2 /j, pendant 5 j On hospitalise le prolapsus hmorrodaire trs important ou circonfrentiel avec risque de ncrose Cure chirurgicale selon lvolution en urgence ou distance: on incise la thrombose violace, trs douloureuse, aprs injection sous-cutane et muqueuse de XYLOCAINE 1 %: incision radie au bistouri + nuclation + curetage

ACIDOSE DIABETIQUE
Hospitalisation pour traiter lacidose et non normaliser la glycmie: car une diminution trop rapide de la glycmie peut tre lorigine dun oedme crbral
Glycmie capillaire > 15 mmol /j (2,5 g /L) Glycosurie-ctonurie (3 4 +)

PH < 7,3 et/ou bicarbonates < 15 mmol /j

Matriel de dtermination de la glycmie capillaire au doigt: autopiqueur, lancettes, bandelettes ou mieux: lecteur glycmique Bandelettes ractives pour glycosurie avec ctonurie: KETODIASTIXR, KETODIABURR, KETODIXR Bandelettes ractives pour glycosurie sans ctonurie: LABSTIXR et CLINITEXR la ctonurie doit tre associe une glycosurie, sinon il sagit dune ctose de jeune au stade prcoce de ctose: asthnie, amaigrissement, polydipsie, polyurie anorexie, nauses, douleurs abdominales Au stade dacidoctose: DSH globale intra et extracellulaire (hypotension) hyperventilation (polypne de kussmaul) troubles digestifs Respiration de KUSSMAUL hypothermie Une inspiration profonde suivie dune courte pause en inspiration force et d'une expiration brve et gmissante laquelle succde une nouvelle pause
Bilan initial: gaz du sang, ionogramme (K+, BC, ure, cratinie, protidmie) glycmie, phosphormie, hmatocrite, hmoculture ECBU Radio du thorax

La forme digestive peut simuler une urgence chirurgicale chez lenfant et ladulte jeune Lhyperleucocytose est habituelle mme en labsence dinfection (15 000 20 000/ L) Lhypothermie peut masquer une infection (hmoculture, ECBU ) Apport hydrolectrolytique: On admet que le patient a perdu 6 L et que la moiti de cette perte doit tre apporteles 6 premires heures sous forme de SSI 0,9 % Les 2 premires heures: 1 2 L (500 ml /m2 /h chez lenfant) de SSI 0,9 % (HESTERILR si choc) puis le dbit (surveiller le pli cutan, la TA, la diurse, l'ure...) La persistance dune rserve alcaline basse impose lINSULINE fortes doses: INSULINER: 10 UI /h = 0,1 UI /kg /h la SE (50 UI dans 50 cc de SSI 0,9 %) jusqu correction de lacidose (en 6 heures) puis 5 UI /h et adapter pour maintenir une glycmie capillaire 11 mmol (2 g /L) /j sans dpasser (2,5 g /L) afin dviter une diurse osmotique sans arrter linsuline: 1 UI /heure Si baisse trop rapide de la glycmie < 11 mmol /l (2 g /L): ne pas hsiter perfuser du SG 5 % voire du SG 10 % Aprs 24 heures, lorsquil ny aura plus de corps ctoniques dans les urines: 1 inj SC avant un repas et arrt de la seringue lectrique 1 2 heures aprs Le risque dhypokalimie est important (correction de l'acidose + insulinothrapie): K+ dans la perfusion: 1 L de solut + 4 g Nacl + 3 g Kcl (toutes les 6 h) Phosphate dipotassique: 1 amp perfuser et renouveler 2 heures plus tard Lapport de bicarbonates 14 % 0: 125 cc en perfusion nest justifi quen cas de PH < 7
Surveillance du traitement:
Toutes les heures: glycmie capillaire Toutes les 2 heures (les 6 premires heures): diurse, K+, glycosurie et ctonurie ECG + scope: dyskalimie

COMA HYPEROSMOLAIRE
Il sagit le plus souvent dun DNID sous antidiabtiques oraux (g +++) Favoris par la survenue dun AVC, dune infection ou d'une cause iatrogne (diurtiques, psychotropes) Glycmie > 30 mmol /L + Hyperosmolarit > 350 mosm /L Osmolarit (mosm/L) = 2 (Na+ + K+) + Ure + Glycmie (mmol /L) Diurse conserve avec: glycosurie (++++), sans ctonurie (+) Absence dacidose mtabolique: bicarbonates plasmatiques non effondrs DSH intracellulaire (peau et muqueuses sches, perte pondrale de plusieurs kg) et extracellulaire (pli cutan, hypotension) Na+, ure, cratinine (toutes les 3 heures) Macromolcules: 1 2 L sur 1 heure Si choc hypovolmique initial, priorit doit tre faite au SSI 0,9 % SSI 0,9 %: donner 2 L en 4 heures avant toute insulinothrapie, car la correction de lhyperglycmie entrane un transfert deau du plasma vers les cellules provoquant un dme crbral Relais par: srum sal hypotonique 4,5 % ou du SG 2,5 % enrichi en Nacl (ds que glycmie = 2,5 g/L) K+ dans la perfusion: 1 L de solut + 4 g Nacl + 2 g Kcl (risque d'hypokalimie de transfert, sauf si hypercalcmie) Un total de 6 L de soluts en 24 heures
INSULINOTHERAPIE IV: dose de charge 10 UI puis 5 UI /heure

Hparinothrapie prophylactique

HYPOGLYCEMIE
Les diabtiques traits par les A.D.O sulfamids: 99 % font des accidents hypoglycmiques Les biguanides ainsi que les inhibiteurs des alphaglucosidases ninduisent pas dhypoglycmie Les hypoglycmies non ressenties chez les diabtique insulinotraits sont frquentes (20 60 %): baisse du seuil de rponse neurovgtative et des signes neuroglycopniques initiaux Glycmie plasmatique veineuse < 2,8 mmol /L (< 0,5 g /L) En ville chez un non diabtique: glycmie < 2,2 mmol (0,4 g /L), insulinmie > 6 U /ml Si lon a pas assist lpisode hypoglycmique: preuve de jene aprs hospitalisation et jene total (sauf eau): exercices musculaires + chographie: tumeur pancratique

LES MEDICAMENTS HYPOGLYCEMIANTS

AINS, salicyls

LES CAUSES DES HYPOGLYCEMIES

LES CAUSES TUMORALES:

Pnicillinamine (TROLOVOLR) Btabloquants Disopyramide (RYTHMODANR) Cibenzoline (CIPRALANR) Quinidine IV Cotrimoxazole (BACTRIMR) Pentamidine (LOMIDINER) Chlorpromazine (LARGACTILR)
IMAO

Insulinome Hpatomes, tumeurs msenchymateuses LES CAUSES NON TUMORALES: Insuffisances hpatique, rnale Insuffisances anthypophysaire, surrnalienne Etats septiques graves Dnutrition svre

LE TRAITEMENT DES HYPOGLYCEMIES G 30 % (10 ml = 3 g de glucose): 1 amp IVD suivie dune perfusion de 10 % ou dun resucrage oral ou GLUCAGANR 1 amp SC/IM, suivi dun resucrage oral, inefficace si: Hyperglycmie induite par lalcool, les sulfamides Rserves hpatiques de glycogne effondres (foie cirrhotique, effort musculaire, dnutrition profonde) Si repas diffr: prendre 25 g de glucides (un fruit, 50 g de pain) lheure des repas Si exercice physique: 15 g de glucides (trois morceaux de sucre) /30 min Si le diabtique doit rester jeun pour une raison quelconque (examens de laboratoire de plus dune heure): Glucos 10 % (50 ml /h) + INSULINE aux doses habituelles Pour les hypoglycmies fonctionnelles syndrome adrnergique post prandial: apport de fibres alimentaires conseiller le fractionnement des repas suppression des sucres dabsorption rapide (utiliser les glucides faible index glycmique) Si hypoglycmie dclare: resucrage per os (15 g dhydrate carbone) + faire baisser linsuline de 2 UI: 3 morceaux de sucre (1 morceau = 5 g), 15 cc de jus de fruit sucr du commence 1 cas de sirop de sucre, confiture, miel, 3 bonbons 1 petit berlingot de lait concentr Chez les diabtiques traits par les inhibiteurs des alphaglucosidases, le resucrage se fait imprativement par du glucose (inhibition de labsorbation des sucres complexes): solution pour HGPO ou simplement coca-cola En cas de troubles de conscience : Si patient calme: 2 amp SG 30 % en IV, renouvelable Si patient agit, GLUCAGANR: 1 amp IM renouvele aprs 10 min si inefficace En cas de tumeurs insulaires, on peut bloquer la scrtion dinsuline: DIAZOXIDER per os, SANDOSTATINER SC, STREPTOZOTOCINER IV

THYREOTOXICOSE
A domicile: rhydratation et rafrachissement des extrmits SOLU-MEDROLR: 1 amp IV, pendant 1 2 j AVLOCARDYLR cp 40 mg: si ICque haut dbit, donner un btabloquant non cardioslectif pour rapidement le T3 NEOMERCAZOLER cp 5-20 mg: 60 mg /j puis doses progressives tous les 15 jours traitement de 18 mois LEVOTHYROXR cp 25-50-75-100 mg, ds euthyroidie A lhpital: LUGOL FORTR ou SOLUBILOPTINER Scintigraphie: valuer le volume du goitre et prciser lorigine iode (scintigraphie blanche) ou non iode de lhyperthyrodie Se mfier, chez les patients prsentant une dystrophie thyrodienne et des mdicaments qui peuvent dclencher une hyperthyrodie: les produits de contraste iod les larges badigeons avec des antiseptiques iods les mdicaments iods (CORDARONER) Doser les hormones thyrodiennes devant: un trouble du rythme inexpliqu une crise dagitation aigue Surveiller NFS tous les 10 jours pendant 1 mois, puis tous les mois: agranulocytose NFS devant toute fivre inexplique AC antimicrosomes, antithyroglobulines, antithyroproxydases

INSUFFISANCE SURRENALIENNE AIGUE

ATCD de tuberculose, de chirurgie aortique rcente, de traitement anticoagulant ATCD de maladie autoimmune (diabte, hypothyrodie)

Soit le tableau est vocateur: Installation plus ou moins brutale chez un Addisonien connu Troubles digestifs: nauses, vomissements, diarrhe, douleurs abdominales Tableau moins typique: Pigmentation caractristique (mlanodermie) qui peut manquer si rcente Penser linsuffisance S/RleA devant des signes peu spcifiques: fatigue malaise hypoglycmique anorexie hypotension Si chronique: Test au SYNACTHENER Gravit si: DSH rapide, fivre, hypotension, voire choc
LA BIOLOGIE:

Ionogramme plasmatique: natrmie basse, hyperkalimie Hmatocrite (DSH) Natriurse Acidose mtabolique (fuite des bicarbonates) Ne pas retarder la ranimation, mais prlever un tube sec pour dosage de la rnine, posteriori LE TRATEMENT A DOMICILE Tout surrnalien chronique doit avoir une carte d'addisonien + 1 flacon de 100 mg dHYDROCORTISONER IM Tout addisonien doit faire les adaptations thrapeutiques dhydrocortisone en cas de: Grippe, fatigue: 50 mg /j Soins dentaires: 40 mg X 2 /j Chirurgie lourde: 150 250 mg /j G 30 %: 40 ml en IVD, puis G 5 % (1 L) + 9 g de Nacl sur 6 heures ou SSI 0,9 % (1 L) + 12 g de Glucose (40 ml de G 30 %) sur 6 heures DEXAMETHASONER: 8 mg en IVD Puis si ncessaire HYDROCORTISONER 100 mg /6 heures IVD LE TRAITEMENT A L'HOPITAL Ranimation si (TA < 70 / 30) si choc hypovolmique Rhydratation: 5 L le premier jour + 3 L le deuxime jour SYNCORTYLR: 1 amp IM /j (minralocorticode)

HYPERCALCEMIE AIGUE
Les symptmes: dshydratation, soif intense douleurs abdominales, vomissements dfaillance cardiaque par troubles rythmique troubles de conscience
IRA

Aux urgences faire systmatiquement: un dosage de la calcmie en cas de symptomatologie psychiatrique ou digestive mal comprise Chercher: des affections malignes (mylome et mtastases ostolytiques) une hyperparathyrodie primitive Calcmie > 2,60 mmol /L Calcmie > 3,5 mmol /L (insuffisance rnale): hospitaliser en unit de soins intensifs cure de diurse compense + puration extrarnale Phosphormie: rechercher une hypophosphormie (voquer une hyperparathyrodie) ECG: rechercher un trouble de rythmique PTH intacte et PTH rp Calciurie des 24 heures Vitamine D (1-25 OH 2D): intoxication la vitamine D Cratinmie NFS avec plaquettes Electrophorse des protides (sriques, urinaires): pic monoclonal LE TRAITEMENT Si calcmie < 2,75 mmol /L: Bien tolre: pas de traitement, mais restriction des apports calciques Hypercalcmie > 2,75 mmol /L mais sans signes de gravit: Hospitaliser en mdecine interne: SSI 0,9 % ou SGI 5 %: 2 4 L /j CIBACALCINER (calcitonine) 0,5 mg: 0,5 4 mg /j SC, IM, IVL, perfusion dans 500 ml de SSI 0,9 % sur 6h pendant 2 3 jours Hormone thyrodienne hypocalcimiante et inhibant la rsorption osseuse (en inhibant les ostoclastes) CORTANCYLR per os, SOLU-MEDROLR IV: 0,5 1 mg /kg /j LASILIXR cp 40 mg, amp 20 mg: en cas dIRle AREDIAR 15-60-90 mg: perfuser 15 90 mg en 4 heures dans 500 ml /j, pendant 1 3 j si Ca+2 < 3 mmol /L: donner 30 mg si Ca+2 33,5 mmol /L: donner 60 mg si Ca+2 > 3,5 mmol/L: donner 90 mg

AREDIA IV ZOMETAR (nouveau bisphosphonate, IV +++) En labsence de modification du taux dalbuminmie: Ca+2c mmol /L = Ca+2m + 0,025 (40 - albuminmie g /L)

BISPHOSPHONATES

Ca+2c: calcmie corrige Ca+2m: calcmie mesure

Inhibiteur puissant de la rsorption osseuse par inhibition de lactivit des ostoclastes

COLIQUE NEPHRETIQUE
Priode de grande chaleur sans apport hydrique, un voyage rcent Douleur trs caractristique: d'apparition brutale, unilatrale, intense de la fosse lombaire et irradiant vers les organes gnitaux Signes associs: urinaires: dysurie, pollakiurie, hmaturie digestifs: nauses, vomissements, voire ilus Souvent la douleur est due la migration dun caillot, mais aussi: une tumeur une stnose urtrale un caillot
ASP

Bandelette urinaire, ECBU, cratinmie Echographie: visualise les lithiases uriques radiotransparentes Scanner spiral ou dfaut UIV LE TRAITEMENT Restriction hydrique pendant les crises Hospitalisation si: obstacle sur rein unique syndrome infectieux associ colique nphrtique avec anurie Antalgiques de classe I: EFFERALGANR: 2 cp X 3 /j Ou DI-ANTALVICR: 1 gl X 2 /j Leffet inhibiteur de la synthse des prostaglandines contribue lantalgie pardu dbit urinaire SPASFONR: 1 cp X 3 /j Antalgique de palier II: si douleur dintensit moyenne DAFALGAN CODEINER: 2 glules X 3 /j TOPALGICR gl 50 mg: 1 ou 2 glule /4 h (sans dpasser 400 mg = 8 glules /j) Pas dAINS en cas de syndrome fbrile avant une antibiothrapie efficace Antalgique de palier III: si douleur rebelle et/ou trs intense MORPHINER amp 10 mg SC A lhpital: perfusion et antalgique par voie veineuse PROFENIDR amp 100 mg: 1 mg /kg en 20 min toutes les 6 heures (300 mg /24 h) MORPHINER: sous forme de titration par injection IV de bolus successifs 3 mg /5 min jusqu diminution de la douleur un degr satisfaisant puis relais par voie IV toutes les 4 heures de la moiti de la dose ncessaire la titration Pompe danalgsie contrle (PAC) Si colique nphrtique fbrile: drainage en urgence ECBU, hmocultures OFLOCETR: 200 mg en perfusion de 30 min X 2 /j + NETROMICINER: 6 mg /kg /j en 2 perfusions d1heure (> 30 min) puis: OFLOCETR: 2 cp /j, aprs 72 heures Si anurie: drainage par monte de sonde urtrale ou nphrostomie percutane Le calcul peut tre extrait par voie endoscopique ou par lithotripsie extracorporelle La chirurgie classique est devenue rare SPASMOLYTIQUES BUSCOPANR (Butylhyocine bromure) ANTALGIQUES FORTALR (Pentazocine) DOLOSALR (Pthidine) amp 10 20 mg IV amp 30 mg IV amp 25 100 mg IV

DENUTRITION DU SUJET AGE

La dnutrition est dfinie par: Une perte de poids dau moins 5 % en 3 mois ou de 4 kg au cours des 12 derniers mois 2 IMC (indice de masse corporel = poids /taille) < 20 kg /m (pour une population de moins de 69 ans) < 18,5: dnutrition modre < 16: dnutrition svre (Poids habituel poids actuel) X 100 Pourcentage damaigrissement = Poids habituel > 5 % = risque de dnutrition, > 10 % = dnutrition svre > 25 % (aigue), > 50 % (chronique) Le bilan azot est apprci, en pratique, par lure urinaire (80 % des pertes azotes) Les protines dites de transport (albumine, pr-albumine) dj initialement basses vont connatre une grande diminution de leur synthse au niveau du foie, au dtriment des protines inflammatoires (CR P) Albuminmie < 35 g /L (1/2 vie de 20 j): dnutrition modre < 25 g /L: dnutrition svre La pralbumine (ou transthyrtine) renseigne sur les modifications rcentes: Nl > 200 mg /L (1/2 vie de 48 h) Pralbuminmie ( plus rapides) < 150 mg /L 3 NFS: anmie, lymphopnie < 1200 /mm Bilan inflammatoire positif
LES BESOINS NUTRITIONNELS Caloriques: 30 Kcal /kg /j Hydriques: 30 ml /kg /j Protiques: 1,5 g /kg /j Vitamines: besoins compris dans les units de nutrition entrale (pour 1500 ml) ou mlangs aux soluts de perfusion (CERNEVITR, VITALIPIDER) Electrolytes : besoins compris dans la nutrition entrale et parentrale Oligolments

LE TRAITEMENT Donner des complments alimentaires hypercaloriques ou hyperprotidiques: CETORNANR (ornithine oxoglurate): 5 g ou 10 g, pendant 2 mois: 2 sac /24 heures mlanger aux apports nutritifs administrs par sonde Il est recommand dinjecter le produit en bolus aprs dissolution dans 200 ml, ou un grand verre deau aromatise ou non, ou dilu dans un yaourt Surveiller la survenue dpisodes diarrhique, entrane une phnylctonurie (prsence daspartam)
ASSISTANCE NUTRITIONNELLE A DOMICILE (NAD: Nutrition Artificielle Domicile):

lassistance nutritionnelle vient complter une alimentation orale ou entrale insuffisante < 1200 Kcal non protique /j donner 1000 Kcal /24 h, puis jusqu 15 30 Kcal /kg /24 h ajouter les dpenses de base: 15 Kcal /kg /24 h Nutrition orale: un steak de 100 g apporte 20 g de protides Nutrition entrale (sonde naso-gastrique):
NUTRISONR Standard NUTRISONR Protine + Emulsions L-P-G Emulsions Lipidiques Emulsions Protiques 500 ml 1000 ml 1000 ml Kcal /L P g /L L % 1000 40 35 1250 63 35 G% 50 45

1g

P 4 cal

L 9

G 4

Nutrition parentrale:
CLINOMELR NUTRIFLEXR INTRALIPIDER TROPHISANR

DESHYDRATATION DU SUJET AGE

Une augmentation de 1c audessus de 37c induit une perte supplmentaire de 300 ml /24 heures: 1L de sueur fait perdre 50 meq de Na+ Une polypne entrane une perte de 600 ml 24 heures Chercher: un hmatome retropritonale chez un patient sous anticoagulants un volumineux hmatome aprs chute une hmorragie digestive (TR, car les stigmates du saignement peuvent tre bloqus en amont dun fcalome) Suspendre transitoirement les traitements aggravants (diurtique, IEC, antihypertenseurs) Une voie dabord + soluts + Nacl (selon natrmie) + Kcl (selon kalimie, cratinmie) Rhydratation orale prfrable, sinon S/C sur 12 ou 24 h, si le patient refuse lhospitalisation Ne jamais corriger trop rapidement les dysnatrmies, pour viter tout dme crbral ou mylinolyse centropontine Bas de contention veineux lastique en cas dalitement et/ou HBPM (aprs clairance de la cratinine) Premiers examens: ionogramme sanguin (natrmie +++) cratinmie, urmie, protidmie, hmatocrite, glycmie fausse anmie dhmodilution: suppltion hydrosode chez lIC dcompens ou Hbn faussement normale: insuffisant cardiaque dshydrat par une fivre ou une diarrhe (Hbn normale avec une anmie dmasque par la rhydratation) LE TARITEMENT La vitesse de correction maximale du Na+ est de 10 mmol /L /j Calculer la modification de la natrmie en fonction du solut quon utilise: Ainsi pour 1 L de solut: [Na+] = (Na+) solut (Na+) srique mmol /L Eau totale + 1 Si ajout de K cl: [Na+] = ([Na+] + [K+]) solut [Na+] srique Eau totale + 1 Leau totale: 50 % du poids (femme) 45 % du poids (homme) 1- DSH et hypernatrmie: SG 2,5-5 % sans apport Nacl Si perte de sel associe (diarrhe): ajouter 4 g /L de Nacl Ajouter les besoins quotidiens d'eau: 1500 2000 ml /j 2- DSH et natrmie normale: Glucos 5 % (perte de poids) Nacl: 4g /L Ajouter les besoins quotidiens deau et de Kcl 3- DSH et hyponatrmie: Arrt des diurtiques Apport sod et hydrique per os Sinon: perfusion de Nacl
Ampoules injectables: Nacl 10 % = 1g /10 ml Nacl 20 % = 2g /10 ml Ampoules injectables: Kcl 10 % = 13,4 mmol /10 ml Kcl 15 % = 20 mmol /10 ml Kcl 20 % = 26,8 mmol /10 ml

MEDICAMENTS DE L'URGENCE
LES ANTIDIABETIQUES ORAUX
DIAGNOSTIC DU DNID (TYPE II) Glycmie jeun 1,24 g /L ( deux reprises) Si glycmie entre 1,10 et 1,26 (HGPO 2h aprs une dose de charge de 75 g de glucose 2 g /L) Traiter avec les ADO si: HbA1C 6,5 % ( 2 reprises 3 mois dintervalle) signant lchec du rgime hypocalorique et des exercices physiques LES GRANDES CLASSES MEDICAMENTEUSES DES ADO LES SULFAMIDES Insulinoscrtion Insulinosensibilit
LES INSULINOSECRETALOGUES NON SULFAMIDES LES BIGUANIDES

Insulinoscrtion Noglucogense hpatique Insulinorsistance Rduisent labsorption des glucides (en inhibant la dgradation des polysaccharides) DIASTABOLR (absorption intestinale 90 %) GLUCORR (absorb 1 %) Isulinosensibilisateurs En association la METFORMINE (si excs pondral, mais contre-indique si I Cque) En association avec les insulinoscrtalogues Contre-indiques en monothrapie

LES INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCOSIDASES

LES GLITAZONES

CONTRE-INDICATIONS DES ADO

SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS:

Malade g > 65 ans, IRle (on utilise les sulfamids vie courte: DAONILR) Effets secondaires: digestifs, cutans, hpatiques, hmatologiques BIGUANIDES (limination rnale): Acidose lactique (si clearance la Cratinine (1) < 70, si malade g > 70 ans avec situation risque dacidose lactique: insuffisance respiratoire, cardiaque, hpatique) Arrt 48 heures avant une anesthsie gnrale, produit iod Effets secondaires: diarrhe
INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCOSIDASES INTESTINALES:

Digestifs (flatulence, mtorisme, diarrhe) Hpatiques

GLITAZONES:

Prise de poids avec rtention hydrosode: insuffisance cardiaque, anmie normocytaire oedmes des membres infrieurs Hpatite toxique (contre-indiques si ALAT > 3 X la valeur normale) INTERFERENCES DES ADO
INSULINOSECRETALOGUES DAKTARINR, antibiotiques sulfamids AINS, antivitamine K Btabloqueurs, IEC BIGUANIDES INSULINE

Produits de contraste (arrt 48 heures avant risque dIRA oligo-anurique) Alcool (effet antabus)

Alcool (effet antabus)

(1) Formule de COCKROFT : Clearance de la cratinine (ml /min) =

[1,23( H )ou1,04( F )] poids (140 ge) Cratinmie

CONDUITE DU TRATEMENT Un dpistage dune coronaropathie: malade de plus de 50 ans, aprs 10 ans de diabte: SCINTIGRAPHIE au thallium et/ou ECG deffort Une insulinothrapie transitoire ncessaire si: Infections intercurrentes (pneumopathie, septicmie) Complications de la maladie (Infarctus, artriopathie) Si le diabte du sujet g est modeste (glycmie < 2 g /L): simple rgime Commencer le traitement mdicamenteux si: Sujet mince Glycmie jeun demble > 2,5 g /L HbA1C > 6,5 % Les doses des mdicaments sont donnes progressivement par paliers de 4 semaines: Si IMC (poids /T2) > 28 kg /m2 METFORMINER (sauf Clearance < 70) Si IMC < 28 (si hyperglycmie nette) SULFAMIDES Si chec du traitement prcdent: dabord MEFORMINER + SULFAMIDES Puis, si HbA1C > 6,5 % : trithrapie ou INSULINE Si chec des ADO (HbA1C > 8 %): INSULINE
SURVEILLANCE DUN MALADE SOUS ADO Tous les 2 mois Transaminases (ASAT, ALAT) Si inhibiteur des -glucosidases, Glitazones : arrt si ALAT 3 X la valeur normale Tous les 3 mois Glycmie jeun ( 17 h si Insulinoscrtalogues) HbA1C (doit tre 6,5 %) Hmoglobine glyque Nle = 4 6 % NFS, VS, Uricmie, Ionogramme sanguin Tous les 6 mois Cratinmie, Micro-albuminurie des 24 h, ECBU Bilan lipidique (cholestrol, HDL, TG), Gamma GT Fond dil, ECG, Tlthorax

LINSULINE
OJECTIFS GLYCEMIQUES ET SURVEILLANCE DUN MALADE SOUS INSULINE: Frquence des injections (en trois injections SC):

o Souvent: Insuline Rapide (matin, midi) + [Insuline Rapide et Insuline Intermdiaire] (le soir) o Ou bien: [Rapide et Intermdiaire] (matin et soir) + [Rapide] ( midi) Lobjectif glycmique est dautant plus strict que le patient est jeune et/ou quil existe des complications microangiopathiques: GLYCEMIE 1,8 g /L Si glycmie capillaire > 2 g /L CETONURIE ? HbA1C doit tre < 8 % Tous les trois mois: Pression artrielle Une fois par an: uricmie, ionogramme sanguin cratinine, microalbuminurie, ECBU bilan lipidique
FO, ECG

La glycmie est maintenue un peu leve (1,8 g /L) chez certains malades: gs athromateux, alcooliques
C A T DEVANT CERTAINES COMPLICATIONS DU DI D:

o o o o

Prvention et traitement de lhypoglycmie: Si repas diffr: prendre 25 g de glucides (un fruit, 50 g de pain) lheure des repas Si exercice physique: 15 g de glucides (trois morceaux de sucre) /30 min Si hypoglycmie dclare: trois morceaux de sucre (15 g) + faire baisser linsuline de 2 UI Si le diabtique doit rester jeun pour une raison quelconque (examens de laboratoire de plus dune heure): Glucos 10 % (50 ml /h) + INSULINE aux doses habituelles Si acidoctose (DSH extracellulaire, dyspne, douleurs abdominales, vomissements): hospitaliser Si ctose sans actonurie: INSULINE rapide (ACTRAPIDR, UMULINER) 5 UI /une (+) croix dactone, toutes les 3 heures Boisson sale: 1 2 L /6h

 vie courte

LES SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS GLIPIZIDE GLIBENESER MINIDIABR

GLIBENCLAMIDE
vie longue vie trs longue

GLICLAZIDE GLIMEPERIDE GLIPIZIDE

DAONILR HEMI-DAONILR DIAMICRONR DIAMICRON 30R AMARELR OZIDIAR

CARBUTAMIDE GLUCIDORALR INSULINOSECRETALOGUES NON SULFAMIDES REPAGLINIDE NOVONORMR BIGUANIDES METFORMINE GLUCOPHAGE STAGIDR INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCOSIDASES ACARBOSE GLUCORR MIGLITOL DIASTABOLR LES GLITAZONES ROZIGLITAZONE AVANDIAR PIOGLITAZONE ACTOSR
INSULINES UMULINER ACTRAPIDER INSUMANR ENDOPANCRINER UMULINER NPH INSULATARDR Hmge INSUMANR NPH ENDOPENCRINER NPH UMULINER Zinc ULTRATARDR Hmge

Action rapide 8h Action intermdiaire 20 h Action longue 30 h

Humaine Humaine Humaine Humaine Humaine Humaine Humaine Humaine

INSULINE INTERMEDIAIRE BIPHASIQUE UMULINER Profil 30 % (30 % rapide + 70 % NPH) MIXTARDR Hmge 30 % (30 % dinsuline rapide) INSUMANR 25/75 AUTRES INSULINES R Rapide UMALOG Rapide NOVORAPIDER R ORGASULINE NPH Intermdiaire HUMALOGR 25/50 MONOTARDR Hmge ORGASULINE 30/70

Biphasique Biphasique Biphasique

ANTISECRETOIRES GASTRIQUES
LE CHOIX DE LANTISECRETOIRE Traitement dattaque de lulcre G-D HP+: IPP (doses normales pour le premier essai) + 2 ATB Traitement dattaque de lulcre G-D HP-: IPP Traitement dentretien: anti-H2, IPP Oesophagite peptique + RGO: IPP AINS (> 65 ans, ATCD ulcreux): IPP, PROSTAGLANDINES LA FIBROSCOPIE GASTRO-OESOPHAGIENNE Nest pas indispensable en cas de reflux G-O sans complications (dysphagie, anmie, > 45 ans) De contrle aprs 6 8 semaines dun ulcre gastrique (+ biopsie); par contre elle nest pas indispensable en cas dulcre duodnal (4 6 semaines) Recherche dAG dHP dans les selles (HPSA) + Test respiratoire lUre 13 C: vrifient lradication dHP aprs 4 semaines SI NON CICATRISATION 1. En cas dulcre duodnal sous traitement bien conduit chercher: Un syndrome de Zollinger-Ellison (hypergastrinmie + hyperscrtion acide au tubage gastrique) Si hypergastrinmie basale > 5 fois la normale lors dun traitement prolong : risque dhyperplasie des cellules endocrines ECL du fundus

2. Si non radication de HP: Donner IPP double dose (sauf INEXIUMR qui est donn simple dose : 20 mg X 2), matin et soir Trithrapie de 7 10 jours: IPP double dose + AMPICILLINER 2 g + ZECLARR 1 g IPP double dose + AMPICILLINER 2 g + FLAGYLR 1 g IPP double dose + ZECLARR 2 g + FLAGYLR 1 g
o Si chec avec ZECLARR recommencer avec FLAGYLR pendant 14 j o Si confusion mentale, gyncomastie, anti-vitamine K donner ULCARR Doses normales anti-H2 300 Dose Entretien dulcre

AZANTAC
Ranitidine
Cp 150-300 mg

TAGAMETR
Cimtidine
Cp 200-400-800 mg R

800 Stimule les rcepteurs de la prostaglandine 200 X 4 Prvention des lsions des AINS Entretien dulcre
AINS

CYTOTEC
Misoprostol
Cp 200 mg

MOPRALR
Omeprazole
Gl 20 mg

IPP
20

LANZOR
Gl 15 mg

Oesophagite, RGO
AINS

Lanzoprazole

IPP
30

Oesophagite, RGO

EUPANTOLR INIPOMPR
Pantoprazole
Cp 20 mg

40
R

INEXIUM
Cp 20 mg

Esomeprazole

IPP
40

Oesophagite, RGO

LES BRONCHODILATATEURS
LES BTA 2-MIMETIQUES Une courbe dbit-volume doit tre ralise avant et aprs deux bouffes de 2 + de courte dure Arosol doseur autodclench des 2 + rapides (AUTOHALER): AIROMIRR (salbutamol) MAXAIRR (pirbutrol) Chambres dinhalation (minimum 750 ml): o <2 ans: BABYHALERR (ventoline) NEBSPACERR (bricanyl) o >2 ans: VOLUMATICR (ventoline) NEBUHALERR (bricanyl) o Universel: AEROSCOPICR

Les nbulisateurs: pneumatiques ultrasoniques

LES ATROPINIQUES DE SYNTHESE Diminuent le volume des expectorations: effet additif aux 2 mimtiques dans la crise dasthme Dans lasthme chronique: effet moindre que les 2 mimtiques (seuls dans les BPCO) LA THEOPHYLLINE ET SES DERIVES
(EUPHYLLINER, THEOSTATR)

Les effets bronchodilatateurs de la THEOPHYLLINE orale sont moins puissants que ceux des 2 mimtiques Intrt pour les symptmes nocturnes Dans les BPCO, elle est utilise en cas dinsuffisance des 2 mimtiques ou dimpossibilit de prescription 1. La vie (donner 20 30 mg /kg /j): Enfant > 30 mois Insuffisance hpatique, Insuffisance cardiaque
TAGAMETR, OESTROPROGESTATIFS

2. La vie (donner 15 20 mg /kg /j): Fumeurs 3. Au 6e jour du traitement, taux srique = 8 15 g /ml
CONTRE-INDICATIONS 1. Les bta2-mimtiques: Hyperthyrodie Angor Insuffisance cardiaque dcompense Troubles du rythme Effets secondaires dose dpendant: Tremblements des extrmits Tachycardie et troubles du rythme supra-ventriculaires (THEOPHYLLINE, hypokalimie)
PHENOBARBITAL, PHENYTOINE

2. THEOPHYLLINER et ses drivs: Enfant < 30 mois Effets diurtiques mineurs: kalimie? Effets secondaires: Digestifs: nauses, vomissements, RGO Cardiaques: tachycardie Troubles graves du rythme: 2 mimtiques et/ou hypoxie Neurologiques: insomnies, irritabilit, tremblements Convulsions: taux srique > 25 g /ml

Courte dure daction 6 h

LES BTA2-MIMETIQUES SALBUTAMOL VENTOLINER VENTODISKSR

Aerosol Diskhaler Aerosol Turbuhaler Aerosol Discus Discus Cp 1,25-2,5-5 mg /2,5ml 5 mg /2ml

TERBUTALINE

BRICANYLR BRICANYLR SEREVENTR SEREVENTR FORADILR OXEOLR VENTOLINER BRICANYLR

Longue dure daction 12 h

SALMETEROL FORMETEROL

Oral Nbulisation

IPATROPIUM Pour nbulisation

LES ATROPINIQUES ATROVENTR ATROPINER LES ASSOCIATIONS SERETIDER S25 + F50-125-250 g SERETIDER S50 + F100-250-500 g SYMBICORTR F6 + B200 g COMBIVENTR BRONCHODUALR

Aerosol 0,25-0,5mg /2ml

SALMETEROL+ FLUTICASONE FORMETEROL+ BUDESONIDE SALMETEROL+ IPATROPIUM FORMETEROL+ IPATROPIUM

Aerosol Discus Turbuhaler Aerosol Poudre

SPRAY

LES CORTICOIDES INHALES BECOTIDER BECLOMETHASONE R FLUTICASONE FLIXOTIDE BUDESONIDE PULMICORTR ASMABECR FLIXOTIDER PUMICORTR
BECLOMETHASONE FLUTICASONE BUDESONIDE

50-250 mg 50-125-250-500 mg 100-250 mg 100-250 mg 200 mg 100-200-400 mg Cp Cp 5 mg

POUDRE (turbuhaler)

CROMONES
ANTI-LEUCOTRIENES

LES A I N S RESPIRATOIRES TILADER SINGULAIRR

LES ANTICOAGULANTS
INDICATIONS Prvention et traitement dune thrombose (veineuse, artrielle, intracardiaque) COUPS DURS Allergiques Hmorragiques (hmatome, ecchymose) Thrombotiques Eviter lassociation aux AINS: ASPIRINER (acide actylsalicylique) TICLIDR (ticlopidine) PLAVIXR (clopidogrel) Solutions collodes: ELOHESR (hydroxythylamidon) PLASMACAIRR (dextran) SURVEILLANCE BIOLOGIQUE 1. HEPARINE NON FRACTIONNEE T.C.A: 1,5 2,5 fois le tmoin Hparinmie (activit anti-IIa, anti-Xa): 0,3 0,5 U. ml-1 Numration des plaquettes (2 fois par semaine les trois premires semaines, puis 1fois/semaine) Prlvement sanguin mi-distance de 2 injections sous-cutanes ou nimporte quel moment au cours dune perfusion Si ajustement: un nouveau contrle aprs 12 h (IV), 18 h (SC)

Doses prventives : CALCIPARINER: 5000 UI (0,2 ml) SC x 2 /j Numration des plaquettes Doses curatives : CALCIPARINER: en 2 inj SC (0,1 ml /10 kg /12 h) Numration des plaquettes HEPARINE SODIQUER: en perf IV d'une dose de charge de 100 UI /kg IV puis 500 UI /kg /24h TCA, hparinmie
2. HEPARINE DE BAS POIDS MOLUCULAIRE Activit anti-Xa: 0,5 1 anti-Xa /ml (3 heures aprs linjection SC) Numration des plaquettes

Doses prventives: 1 o o 2

Pas de surveillance biologique sauf pour: Sujets cachectiques ou gs Insuffisants rnaux (Clearance de Cratinine < 30 ml) En 1 inj SC (durant 1 semaine)
R

CHIRURGIE

LOVENOX FRAXIPARINER FRAGMINER INNOHEPR

Risque modr 2000 UI (0,2 ml) 0,3 ml 2500 UI 2500 UI

Risque lev 4000 UI (0,4 ml) 0,6 ml 5000 UI 5000 UI 0,4 ml /24 h

LOVENOXR 0,2 ml /24 h MEDECINE Doses curatives: 1 Surveillance de lactivit anti-Xa (au 2e jour) 2 En 2 injections SC THROMBOSE LOVENOXR 100 UI /kg X 2 /j 100 UI /kg X 2 /j VEINEUSE FRAXIPARINER 100 UI /kg X 2 /j FRAGMINE EMBOLIE PULMONAIRE INNOHEPR 175 UI /kg /j

3. LES ANTIVITAMINES K Prennent le relais dun traitement hparinique (avec une dure de chevauchement de 5 jours ) Mesurer I N R (pour les AVK) + T C A (+/- hparinmie) tous les deux jours Traitement hparinique interrompu si INR > 2 ( deux reprises en 24 heures) Aprs stabilisation, on pratique une INR bimensuelle avec des valeurs cibles: Thrombose veineuse Embolie pulmonaire Embolie systmique (prvention) Prothse valvulaire Embolie systmique (rcidivante)

2-3 2,5 3,5

Labsence dhomognit du TP (diversit des thromboplastines) a conduit une normalisation du test sous forme: dun rapport Temps du patient / Temps tmoin le tout lev la puissance ISI (index de sensibilit) on obtient lINR (international normalized ratio) Si hmorragie (hmatome, ecchymoses): INR + TCA (+/- hparinmie, Anti-Xa) Numration des plaquettes
LES HEPARINES 1. LES HEPARINES ET HEPARINOIDES: inhibent par lantithrombine: IIa, Xa
HEPARINE SODIQUER (IV) CALCIPARINER (SC) IXa, XIa, XIIa intrinsques

2. LES HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRE (HBPM): LOVENOXR seringues 2000 UI /0,2 ml 4000 UI /0,4 ml 10 000 UI /1ml FRAXIPARINER 3000 UI /0,3 ml 6000 UI /0,6 ml 9500 UI /1 ml R FRAGMINE ampoules 2500-5000-10 000 UI INNOHEPR ampoules 2500-5000-10 000 UI LES HIRUDINES ET ANTITHROMBINES REVASCR orale LES ANTIVITAMINES K
vie Intermdiaire C P (mg)

PINDIONER SINTROMR MINISINTROMR PREVISCANR COUMADINER

50 4 1 20 2-5

vie Longue

LES ANTIARYTHMIQUES
INDICATIONS Troubles du rythme Cardiopathies (rduire les TR) PROPRIETES DES ANTIARYTHMIQUES Tous les AA sont INOTROPE () sauf la CORDARONER per os Les quinidiniques allongent lespace QT (risque de torsade de pointe) Les Ia (RYTHMODANR, ISORYTHMR): atropine like ( frquence sinusale) Les Ic (CIPRALANR, FLECAINER): allongent lespace QRS (mesurer QRS tous les 6 mois) Les bloquants diminuent la frquence cardiaque (mesurer PR tous les 6 mois) CORDARONER: dysthyroidies, pneumopathies interstitielle Arrt du traitement devant : o Frquence cardiaque < 45 /min, PR > 40 % o QT > 450 msec o QRS > 25 % Diminuer les doses de moiti si : o Association aux DIGITALIQUES o Insuffisances (rnale ou hpatique) o Tous ont une limination hpatique sauf ceux qui vont suivre ont une limination rnale: DISOPYRAMIDE (Ia) CIBENZOLINE (Ic) SOTALOL (III) COMPLICATIONS Dcompensation cardiaque (sujet g avec IRle, IHque) Aggravation dun trouble de conduction ou de larythmie (effet proarythmique) Rcidive du TR (ablation par radiofrquence) Rechercher une hypokalimie

CLASSIFICATION DE TOUBOUL
Conduction A-V Myocarde Conduction et Myocarde

bloquant, ICL, Adnosine, Digitaliques Ia, Ib, Ic (sauf RYTHMOLR) RYTHMOLR, CORDARONER, SOTALEXR

CLASSIFICATION DE VAUGHAN ET WILLIAMS I II III IV

Ia: Quinidine Ib: Lidocaine Ic: Flcaine

bloquants Inhibiteurs du flux potassique Inhibiteurs des canaux calciques

Ia Ib Ic II III IV Autres

HYDROQUINIDINES DISOPYRAMIDE LIDOCAINE PHENITOINE MEXILETINE FLECAINE PROPAFENONE CIBENZOLINE AVLOCARDYL ESMOLOL AMIODARONE SOTALOL VERAPAMYL BEPRIDIL KRENOSINR (ATP, ADENOSINE) DIGITALIQUES

SERECORR RYTHMODANR ISORYTHMR XYLOCARDR DI-HYDANR MEXITILR FLECAINER RYTHMOLR CIPRALANR PROPRANOLOLR BREVIBLOCR CORDARONER SOTALEXR ISOPTINER CORDIUMR

LES BTA BLOQUANTS

PROPRIETES Agonistes comptitifs spcifiques des effets bta-adrnergiques des catcholamines INDICATIONS Angor (deffort, instable), IDM, HTA Troubles du rythme A-V catcholnergiques, syndrome de QT long congnital Cardiopathies obstructives CONTRE INDICATIONS Angor de prinzmetal +++ Asthme, BPCO, syndrome de Raynaud Bradycardie (dysfonctionnement S-A, BAV de 2e et de 3e degr), I Cque dcompense INDICATIONS PARTICULIERES I Cque stable (aprs 6 semaines dvolution sous traitement): KREDEXR (alpha bloquant), CARDIOCORR, CARDENSIELR (cs) Hyperthyrodies Migraines, algies faciales, tremblements Varices oesophagiens de lHTAP Anxit, panique Glaucome angle ouvert: TIMOPTOLR Chez la femme enceinte: TRANDATER, TRASICORR, TENORMINER Artriopathies des membres infrieurs: TRANDATR ( bloquant), LOPRESSORR ( bloquant cs) CELECTOLR (2+): contre-indiqus aux stades III et IV Si BPCO: SECTRALR, CELECTOLR DID: CS ou ASI (suppression des symptmes de lhypoglycmie) CONDUITE DU TRAITEMENT dbuter par la moiti de la dose usuelle pendant quelques jours et semaines: jeune: 50 60 bat /min g: 60 70 bat /min R o Si frquence cardiaque initiale leve: TENORMINE o Si frquence cardiaque initiale > 65 et < 70: SECTRALR o Si frquence cardiaque initiale < 60: petites doses Epreuve deffort (cardiopathie ischmique ?): 1 fois par an Sensation dasthnie en dbut de traitement Ne pas associer aux: TILDIEMR, ISOPTINER, CORDIUMR (TIC)
CORDARONER, DIGOXINER, CATAPRESSANR

LES INHIBITEURS CALCIQUES

INDICATIONS Angor (spastique) HTA (formes LP) T.J rciproque: ISOPTINER CMH, CMO: ISOPTINER Syndrome de Raynaud: DIHYDROPYRIDINES Autres: spasmes sophagiens. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT la dose chez le sujet g et linsuffisant hpatique La dose nest pas diminue en cas dinsuffisance rnale La grossesse et lallaitement contre-indiquent tous les ICL le R.Aortique svre contre-indique les ICL Les ICL action cardiaque: bradycardie sinusale, BSA, BAV (1er, 2er, 3me degr) dcompensation dune I.Cque SURVEILLANCE PARTICULIERE POUR LUNICORDIUMR ECG, 8 jours aprs: QT corrig ne doit pas augmenter de 0,08 s (QT < 450 msec) Risques: de torsade de pointe si association aux quinidiniques bradycardie (surtout si associ aux bloquants, amiodarone, digitaliques) hypokalimie (surtout si associ aux diurtiques hypokalimiants) EFFETS SECONDAIRES DES ICL Hypotension orthostatique dme des membres infrieurs, rougeur du visage Cphales, bouffes de chaleur Palpitations transitoires, vol coronarien +++ Rares: nauses, gastralgies, hpatite, ruption cutane
LES BETABLOQUANTS

bloquant
Antiarythmiques III Sans CS ni ASI Avec CS et ASI Avec ASI Avec CS

Avec effets 2 +

TRANDATER, KREDEXR SOTALEXR AVLOCARDYLR SECTRALR TRASICORR, VISKENR TENORMINER LOPRESSORR CARDIOCORR, CARDENSIELR SELOKENR CELECTOLR

Cp 40-160 mg Cp 200-400, LP500 mg Cp 50-100 mg Cp LP 200 mg Cp 200 mg

* CS: cardioslectif * ASI: activit sympathique intrinsque

LES INHIBITEURS CALCIQUES

ACTION VASCULAIRE PREDOMINANTE DIHYDROPYRIDINES ADALATER CHRONADALATER AMLORR LOXENR FLODILR ACTION CARDIAQUE NON DIHYDROPYRIDINES TILDIEMR (diltiazm) MONOTILDIEMR (diltiazm) ISOPTINER (verapamil) CORDIUMR. UNICORDIUMR (bpridil)

Cap 10 mg, Cp 20 mg Cp LP 30 mg Gl 5 mg Cp 20 mg, Gl LP 50 mg Cp LP 5 mg Cp 60 mg Gl LP 300 Cp LP 240, Gl 160 mg Cp 100-300 mg

LES INHIBITEURS DE LENZYME DE CONVERSION

PROPRITES Induisent une vasodilatation par: de langiotensine II (peptide vasoconstricteur) une moindre dgradation de la bradykinine (substance vasodilatatrice) Subissent tous une transformation hpatique (hydrolyse de leur fonction Ester) pour tre actifs sauf: CAPTOPRIL (LOPRILR) et LISINOPRIL (ZESTRILR) INDICATIONS HTA (seuls ou associs aux diurtiques et aux inhibiteurs calciques) Insuffisance cardiaque Les suites dun Infarctus du myocarde CONTRE-INDICATIONS Allergie (dme de Quinke) Deuxime et troisime trimestre dune grossesse Hypotension de premire prise (arrter le traitement pendant 3 jours) Stnose rnale bilatrale +++ (ou unilatrale) : diminution significative de la TA IRle arrt momentan du traitement pour revascularisation Hyperkalimie, surtout si associs une IRle, ARA, ALDACTONE ou AINS Arrt 48 heures avant une anesthsie gnrale SURVEILLANCE Si ICque, IRle: commencer par des doses minimales puis augmenter selon des intervalles dune semaine La phase aigu dun IDM, si instabilit hmodynamique (respecter au moins un dlai de 48 h +++ et commencer par des doses minimales) Clinique: hypotension de la premire prise toux (mme aprs des mois) pisodes hypoglycmiques
La LITHEMIE

Pratiquer: 1 Kalimie 2 Cratinine: Chez le sujet g avec stimulation du systme rnine-angiotensine (Nphro-angiosclrose, DSH, ICque, diurtiques): contrle dans la semaine, puis annuel CONDUITE DU TRAITEMENT Si < 65 ans (pour une HTA sans autre anomalie): dose normale Contrle dans deux (02) semaines de la TA et de la biologie, puis annuel Si > 65 ans (ou avec anomalies vasculaires ou Rles) : demie-dose augmenter aprs 15 jours Contrle dans deux (02) semaines de la TA et de la biologie, puis annuel

LES ANTAGONISTES DES RECEPTEURS DE LANGIOTENSINE

PROPRIETES Induisent une vasodilatation par: Un blocage des rcepteurs AT1 de langiotensine Entranent une Rnine Les patients de race noire rpondent moins que les blancs INDICATIONS HTA essentielle IRle sur DNID avec protinurie Si IEC avec toux CONTRE-INDICATIONS Allergie aux ARA Femmes enceintes (2e, 3e trimestres) Hypotension de premire prise (arrter le traitement pendant 3 jours) Si stnose rnale Cratinine Si hyperkalimie

SURVEILLANCE Hypotension de la premire dose Si DNID, sous insuline ou sulfamides hypoglycmiants: risque dhypoglycmie (diminuer les doses si ncessaires) Kalimie, Cratinine (si : contrler dans la semaine) CONDUITE DU TRAITEMENT Si < 75 ans (pour une HTA sans autre anomalie) : dose normale Contrle dans deux (02) semaines de la TA et de la biologie, puis annuel Si > 75 ans (ou avec anomalies vasculaires ou Rles) : demie-dose augmenter aprs 15 jours Contrle dans deux (02) semaines de la TA et de la biologie, puis annuel

INHIBITEURS DE LENZYME DE CONVERSION

CAPTOPRIL ENALAPRIL RAMIPRIL LISINOPRIL PERINDOPRIL

LOPRILR RENITECR TRIATECR ZESTRILR COVERSYLR

Cp 25-50 mg Cp 5-20 mg Gl 5, Cp 10 mg Cp 20 mg Cp 4 mg Cp 20 mg

QUINALAPRIL

ACUITELR

Chez le sujet g hmodialys: de la dose Le rgime sans sel strict stimule le systme R-A
LES ANTAGONISTES DES RECEPTEURS DE LANGIOTENSINE

LOSARTAN VALSATRAN IBESARTAN CANDESARTAN

COZAARR TAREGR

Cp 50 mg Cp 80 mg Cp 150 mg Cp 8 mg

APROVELR ATACANDR KENZENR HYZAARR COTAREGR COAPROVELR HYTACANDR CO-KENZENR

Losartan + hydrochlorothiasides Valsatran + hydrochlorothiasides Ibsartan + HCT Condsartan + HCT

Chez le sujet g hmodialys: de la dose Le rgime sans sel strict stimule le systme R-A

LES DIGITALIQUES
INDICATIONS Insuffisance cardiaque (surtout si arythmie rapide) Fibrillation et flutter auriculaires PROPRIETES Inotropes (+), dromotropes ( - ), bathmotropes ( - ) Ralentissent, donc, la frquence cardiaque et parfois rduisent le TR Ils ont peu ou pas daction: 1. Si obstacle mcanique (stnose valvulaire, HTAP, pricardite constrictive) 2. Si IC avec du dbit cardiaque (fistule A-V, anmie) CONTRE-INDICATIONS Bradycardie spontane, BAV complet, fibrillation ou flutter sur wolf-parkinson-white Moycardiopathie obstructive, rtrcissement aortique Dans les trois jours qui prcdent un CEE (risque de fibrillation ventriculaire) Diurtiques (hypokalimie, hyperkalimie), calcium parentral Quinidiniques, bloquants, AMIODARONE ACCIDENTS DE SURDOSAGE Toute ingestion de plus de 2 mg de DIGITALINER impose lhospitalisation (hyperkalimie ?) Anoxie, nauses, vomissements Dyschromatopsie, cphales, troubles neurologiques Tachycardie auriculaire, TJ, ESV, TV, FV Bradycardie sinusale, BAV complet Le bigminisme ventriculaire, associ une TJ ou un BAV complet, annonce une TV voire FV Pratiquer: un ionogramme sanguin (kalimie, calcmie) une cratinmie (DIGOXINER et CEDILANIDER ont une limination rnale) CONDUITE DU TRAITEMENT DUNE TACHYCARDIE MAL TOLEREE 1. DIGOXINER: 1 amp 0,5 mg IVL /8 h, sans dpasser 2 j de traitement 2. DIGOXINER 0,25 mg: 1 2 cp /j pendant 7 j puis 1 cp /j (frq 70/min)

CAT DEVANT UNE INTOXICATION AUX DIGITALIQUES

1. POTASSIUM IV: 4 g /24 h (sauf si hyperkalimie, IRle, T Conduction) 2. SULFATE DE MAGNESIUM 20 %: 20 ml en perfusion 3. XYLOCAINER IV: 1-2 puis 0,5-1mg /kg IV, puis perfusion 4. ATROPINER: 0,5 1 mg SC 5. DI-HYDANR: 250 mg en IVL (sur 1 3 min), puis 4 6 cp /j en 3 prises 6. BTA-BLOQUANTS si le TR est svre 7. QUESTRANR: 4 5 sac /24h 8. SONDE DE STIMULATION, si ncessaire

LES DIURETIQUES
INDICATIONS Insuffisance cardiaque
HTA Oedmes des syndromes nphrotique et cirrhotique

IRle (diurtiques de lanse afin de lutter contre la rtention hydro-sode)

SURVEILLANCE Une fois par semaine, puis 1fois /mois, puis 3 fois /an Pratiquer Un ionogramme sanguin (K+, Na+) Cratinine plasmatique Ure sanguine Lipides, Glucides (annuels) Uricmie, NFS, Eosinophilies (si ncessaires E C G: aspect de T, onde U (pour apprcier le stock potassique) Rduire la posologie chez le sujet g (suspendre le traitement en cas de diarrhe ou de chaleur excessive) COMPLICATIONS Hypovolmie (hypotension orthostatique, effet de premire prise avec les IEC et les ARA, DSH extracellulaire, IRle si associ aux IEC, ARA, AINS) Troubles lectrolytiques (K+, Na+): 1. Diurtiques thiazidiques (hypokalimie): Alimentation riche en K+ (bananes, fruits secs) DIFFU-K: 2 3 gl /j 2. Epargneurs de K+, IEC, ARA (hyperkalimie):
KAYEXALATER

3. Hypomagnzmie (peut induire une hyperexcitabilit cardiaque, des crampes, une hypokalimie): MAGNE B6R : 2 4 cp /j MAG2R : 2 4 amp /j Troubles mtaboliques: 1. Hyperuricmie (diurtiques de lanse, thiazidiques) 2. Dsquilibrer un diabte, hyperlipidmie 3. Impuissance, gyncomastie, hypertrophie mammaire, troubles menstruels (anti-aldosterones) Troubles toxiques et immuno-allergiques: 1. Surdit des thiaziniques et diurtiques de lanse (LASILIXR < 1,5 g /j, aminosides ?) 2. Anmie par carence en acide folique 3. Lithiase urinaire du TRIAMTERENER

DIURETIQUES DE LANSE

LASILXR BURINEXR EURELIXR

R THIAZIDIQUES FLUDEX R

Hypokalimie DSH

EPARGNEURS DE K+

ESIDREX LUMITENSR ANTI-ALDOSTERONE ALDACTONER (spironolactone) SOLUDECADRANR (canrnoate de k+) Hyperkalimie DSH NON ANTI-ALDOSTERONE MODAMIDER (amiloride) TERIAMR (triamtrne)

LES MEDICAMENTS DE PSYCHIATRIE

LES ANXIOLYTIQUES SERESTAR Oxazpam TEMESTAR LORAZEPAMR LEXOMILR BROMAZEPAMR VALIUMR LYSANXIAR TRANXENER BUSPARR ATARAXR EQUANILR MEPROBAMATER
Lorazpam

cp 0,250,50 mg cp 12,5 mg

vie = 10 h vie = 15 h

Bromazpam

cp 6 mg

vie = 20 h

Diazpam

cp 25 10 mg flacon: 3 gttes = 1mg cp 1040 mg flacon: 30 gttes = 15 mg gl 51050 mg cp 10 mg cp 25100 mg flacon: 1030 mg /cc cp 200250400 mg

vie = 32 h

Prazpam

vie = 65 h

Clorazpate Buspirone Hydroxysine Mprobamate

vie = 70 h vie = 2 11 h vie = 3 4 h vie = 11h

LES BENZODIAZEPINES Daction prolonge Daction intermdiaire R MOGADON Nitrazpam HAVLANER Loprazolam ROHYPNOLR Flunitrazpam URBANYLR Clobazam RIVOTRILR Clonazpam VALIUMR Diazpam R TRANXENE Clorazpate LYSANXIAR Prazpam

Daction courte HALCIONR Triazolam R XANAX Alprazolam R LEXOMIL Bromazpam SERESTAR Oxazpam R MYOLASTAN Ttrazpam TEMESTAR Lorazpam

LES THYMOREGULATEURS-ANTICONVULSIVANTS cp 100200 mg TEGRETOLR Carbamazpine DEPAMIDER DEPAKOTER

Valpromide Divalproate de sodium cp 300 mg

cp LP 200400 mg

cp 250500 mg

LES ANTIDEPRESSEURS
LES ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES (IMIPRAMINIQUES) ANAFRANILR Clomipramine cp 102575 mg cp 1025 mg cp 10-25-50 mg flacon: 1mg /1gtte cp 25100 mg flacon: 1mg /1gtte

TOFRANILR LAROXYLR

Imipramine Amitriptyline

SURMONTILR Trimipramine

LES ANTIDEPRESSEURS APPARENTES AUX TRICYLIQUES LUDIOMILR Maprotiline

cp 25-75 mg

ANTIDEPRESSEURS IMAO (INHIBITEURS DE LA MONO-AMINE OXYDASE) cp 50 mg MARSILIDR Iproniazide

MOCLAMINER Moclobmide

cp 150 mg

ANTIDEPRESSEURS ISRS (INHIBITEURS SELECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE) gl 25-50 mg IXELR Milnacipram

EFFEXORR

Venlafaxine

cp 25-50 mg gl LP 37,5 mg

ANTIDEPRESSEURS- NASSA (NORADRENERGIQUES ET SEROTONINERGIQUES SPECIFIQUES) cp 15 mg NORSETR Mirtazapine ANTIDEPRESSEURS SEROTONINERGIQUES PURS PROZACR Fluoxtine

gl 20 mg sirop: 20 mg /5 ml cp 20 mg suspension: 10 mg /5ml cp 20 mg solution buvable: 40 mg /1ml

(Seringue gradue de 0.01 ml 1ml)

DIVARIUSR SEROPRAMR

Paroxtine

Citalopram

AUTRES ANTIDEPRESSEURS ATHYMILR Miansrine

cp 103060 mg cp 100 - cp LP 300 mg cp 12,5 mg

VIVALANR STABLONR

Viloxacine Tianeptine

LES NEUROLEPTIQUES
CLASSIFICATION THERAPEUTIQUE DES NEUROLEPTIQUES

Incisifs et antiproductifs HALDOLR LARGACTILR MODITEN

Anti-dficitaires faibles doses DOGMATILR PIPORTILR

Sdatifs TERCIANR NOZINANR MELLERILR

Anti-productifs fortes doses DOGMATILR PIPORTILR

De lurgence LOXAPACR DROLEPTANR

PHENOTHIAZINES ALIPHATIQUES LARGACTILR Chlorpromazine

cp 25-100 mg flacon: 1 mg /1 gtte cp 25-100 mg flacon: 1 mg /1gtte cp 2-25-100 mg flacon: 1 mg /1gtte cp 2,5-5 mg sirop: 2,5 mg /cc flacon: 1 mg /1 gtte cp 25-100 mg flacon 4 %: 1 mg /1gtte cp 10-50 mg flacon: 1,3 mg /1 gtte cp 10 mg flacon 4 %: 1 mg /1gtte gl 50-200 mg sirop: 25 mg /cc cp 100 mg gouttes: 5 mg /1gtte cp 1-5-20 mg flacon:1 mg /gtte (20 mg/ml) 0,1 mg /gtte (2 mg/ml) 0,025 mg/gtte (0,5 mg/ml) amp 2,5 mg /1ml - 5 mg /2ml cp 2550 mg flacon: 1 mg /1gtte cp 57,510 mg

TERCIANR NOZINANR

Cyammazine Lvompromazine

THERALENER Alimmazine
PHENOTHIAZINES PIPERAZINEES MODITENR Fluphnazine PHENOTHIAZINES PIPERIDINEES MELLERILR Thioridazine

PIPORTILR

Pipotiazine

NEUROLEPTIQUES BENZAMIDES DOGMATILR Sulpiride

TIAPRIDALR

Tiapride

NEUROLEPTIQUES - BUTYROPHENONES HALDOLR Halopridol

DROLEPTANR

Dropridol

NEUROLEPTIQUES ATYPIQUES LOXAPACR Loxapine

ZYPREXAR

Olanzapine

BIOLOGIE DE L'URGENCE
LES PRELEVEMENTS
LES TUBES DE PRELEVEMENT
COULEUR DES BOUCHONS EXAMENS REALISABLES NFS, rticulocytes, plaquettes Electrophorse de lHbine, HbA1 Coagulation: TP, TCK (TCA) Hparinmie, activit anti-Xa Vitesse de sdimentation (VS) GLYCEMIE, UREE, BICARBONATES Gaz du sang (PH), osmolarit Groupage sanguin, phnotype Ionogramme (Na+, K+, Cl-) CHIMIE: cratinine, acide urique, calcium, cholestrol ENZYMES: phosphatases alcalines transaminases (SGOT, SGPT) SEROLOGIE: RAI (agglutinines irrgulires) HORMONES, MARQUEURS TUMORAUX

Violet (EDTA) Bleu (citrate) Noir (Citrate) Gris (Hparine) Vert (Hparine) Rouge (sec)

La plupart des tubes de perfusion dbitent par constriction 20 gouttes /ml

Dbit..en..ml / 24 Dbit..en..ml / h = = Nbre..de..gttes / min 72 3

Donc un flacon de 500 ml peut rester en place: Huit (08) heures en dbitant vingt (20) gouttes /min Douze (12) heures en dbitant quatorze (14) gouttes /min

HEMOGRAMME ET COAGULATION

HEMOGRAMME
HEMATIES
Erythrocytes Red blood cell (RBC)

5 ml de sang sur EDTA : 4,5 5,5 M /mm3 : 4 5 M /mm3 4000 10 000 /mm3 15 75 % (1500-7500 /mm3) PN PE PB 5 % (< 500) 2 % (< 200)

LEUCOCYTES
Leucocytes White blood cell (WBC)

Lymphocytes 10 40 % (1000-4000) Monocytes HEMATOCRITE

Haematocrite (Hte)

10 % (1000)

: 40 50 % : 35 45 % : 13 17 g /100 ml : 12 16 g /100 ml 80 100 fl

HEMOGLOBINE
Haemoglobin (Hbn)

VGM
MCV: Mean corpuscular volume Hte/nbre dhmaties

TCMH
MCH: Mean corpuscular hbn Hbn/nbre dhmaties

28 32 pg

CCMH
MCHC: Corpuscular haemoglobin concentration Hbn/Hte

32 36 g /100 ml

HYPERLEUCOCYTOSE POLYNUCLEOSE PN > 7500 /mm3 avec mylmie Infection, inflammation Syndrome myloprolifratif: LMC, splnomgalie mylode Envahissement mdullaire par un cancer HYPEREOSINOPHILIE PE > 500 /mm3 Allergie, parasitoses LMC, Hodgkin, cancers pulmonaire et gastrique HYPERBASOPHILIE PB > 200 /mm3 LMC LYMPHOCYTOSE Lymphocytes > 4000 /mm3 Aigues: typhode, oreillons Syndrome mononuclosique: MNI, CMV Toxoplasmose Malignes: LLC, lymphomes, Waldenstrm MONOCYTOSE Mono > 1000 /mm3 Maladie infectieuse, sarcodose LEUCOPENIE NEUTROPENIE PN < 1500 /mm3 (agranulocytose si < 500) LYMPHOPENIE Lymphocytes < 100 /mm3 ANEMIE : Hbn < 13 : Hbn < 12 Microcytaire: VGM Hypochrome: TCMH, CCMH Carence martiale -thalassmies Maladies inflammatoires Macrocytaire: VGM Anmie mgaloblastique Carence en vitamine B12, folates

RETICULOCYTES 20 000 100 000 /mm3 Anmie avec rticulocytes: insuffisance hmatopotique Anmie avec rticulocytes: anmie rgnrative PLAQUETTES

150 000 500 000 /mm3 THROMBOCYTOSE LMC, splnomgalie mylode Maladie de Vaquez, cancers, inflammation Hmolyse ou Hgie aigu, carence en fer THROMBOPENIE Centrale: carence en vitamineB12, en folates envahissement mdullaire Hypersplnisme: syndrome myloprolifratif Destruction: CIVD, LED, PTI

MYELOGRAMME Srie mylode (granulocytaire): myloblastes-protomylocytes-mylocytesgranulocytes ou polynuclaires Srie lymphocytaire Srie monocytaire Srie plasmocytaire ELECTROPHORESE DE LHEMOGLOBINE 5 ml de sang sur EDTA Hbine A: 98 % Hbine B: 2 % Hbine F < 1 %

Hbine F: thalassmies, leucmie aigu, mylome Hmoglobinopathies (Hbines anormales): drpanocytose (Hbine S) hmoglobinose C (Hbine C)

COAGULATION
FACTEURS DE COAGULATION 5 ml de sang sur CITRATE TP: 70 100 % (temps de coagulation en prsence dun extrait TEMPS DE QUICK / tissulaire: la thromboplastine calcique) TQ: 11 13 sec TAUX DE PROTHROMBINE Explore la voie extrinsque (les facteurs vitamine K dpendant): Facteur I (fibrinogne) Facteur II (prothrombine) Facteur V (proacclrine) Facteur VII (proconvertine) Facteur X (stuart)

Surveillance dun traitement par les Antivitamines K: TP < 60 % TQ > 2 secondes par rapport au tmoin

INR (International Normalized Ration): Permet dliminer les variations lies la thromboplastine Temps.patient TP = Temps.tmoin
ISI

ISI = caractristique de la thromboplastine compare un talon international

TEMPS DE CEPHALINE ACTIVE (TCK/A) TCA: si > 6 secondes par rapport au tmoin, en prsence de +2 CEPHALINE (fact 3 plaquettaire), Ca et KAOLIN (un activateur)

Explore la voie intrinsque: Facteur VIII (FAHA) Facteur IX (FAHB) Surveillance dun traitement par lhparine: 1,5 2 fois le tmoin

Dficit en Vitamine K: II, VII, IX, X Atteinte hpatique: II, V, VII, IX, X Hmophilie A, maladie de Willebrand: VIII Hmophilie B: IX TQ TCA nl TQ TCA

Dficit congnital de VII Dbut de traitement par les antivitamines K Dficit congnital, acquis (II, V, X) Insuffisance hpatique, avitaminose K Anticoagulants circulants, hypo ou afibrinognmies ( temps de Thrombine) 5 ml de sang sur CITRATE 2 4 g /L Fibrinogne: inflammation, infection fibrinogne: dficit en facteur XIII fibrinolyse primitive cirrhose du foie congnital
CIVD

FIBRINOGENE

PDF
(Produit de dgradation du fibrinogne)

2 ml de sang citrat < 10 mg /L PDF: fibrinolyse primitive embolie pulmonaire

IDM CIVD

ANTI-VITAMINE K

HEPARINE

TQ-TP-INR VOIE EXTRINSEQUE (Traumatisme tissulaire)

III thromboplastine

TCK-TCA
VOIE INTRINSEQUE (Collagne) XII

XI IX et VIII

VII V
X

Xa
ACTIVATEUR DE LA PROTHROMBINE

X IIa

II Prothrombine I Fibrinogne

Ia

XIII

IONOGRAMME ET GAZ DU SANG

IONOGRAMME PLASMATIQUE 5 ml de sang sur HEPARINE meq /L

ANIONS

ClBicarbonatesPhosphatesSulfatesProtinesAcides organiquesTOTAL
CATIONS

103 27 2 1 16 6

155
142 5 5 3

Sodium+ Potassium+ Ca+2 Mg+2 TOTAL

155

TROU ANIONIQUE = (Na+ + K+) (Cl- + Bc-) = 17 meq /L = (Na+) (Cl- + Bc-) = 12 meq /L ANIONS + CATIONS = 310 meq /L

TROU ANIONIQUE

Augmentation des anions non doss (A-H+): Acidose diabtique IRC Intoxications Hypertonie plasmatique Hypotonie plasmatique Ttanie, convulsions Allongement de QT 1 amp de CHLORURE DE CALCIUM IVL (5 min) Polyurie-Polydipsie, DSH Arrt cardiaque
CALCITONINE 4 8 UI /kg /j en SC, IM

A+C > 310 A+C < 310 HYPOCALCEMIE

HYPERCALCEMIE

HYPOKALIEMIE

2 % seulement du K+ se trouve dans le milieu extracellulaire

Hyperaldostronisme (Conn), Cushing Vomissements, diarrhes, laxatifs, diurtiques Oedmes: ICque, cirrhoses, sdme nphrotique Surdosage dInsuline (pntration du K+ dans les cellules) Alcaloses mtabolique et respiratoire (sortie des ions H+ et pntration du K+ dans les cellules)

INSULINE

K+ Cellules H+

Asymptomatique, nauses, paresthsies, faiblesse musculaire, contracture musculaire, ilus, tats confusionnels et coma
ECG: ESA, ACFA Ondes P surleves

ALCALOSE

TV, FV, Torsade de pointe Sous-dnivlation ST Ondes T aplaties ou ngatives Onde de fusion TU 2 amp 10 % (1g /10ml): 2 g en 2 heures la SE HYPERKALIEMIE
Kalimie > 5,5 mmol /L
H+ Cellule K+

IRle A/C, brlures

SPIRONOLACTONE, AMILORIDE, TRIAMTERENE DIGITALIQUES Carence en INSULINE

Acidoses mtaboliques et respiratoires (pntration des H+ dans les cellules et sortie de K+)

Asymptomatique, nauses, paresthsies faiblesse musculaire, contracture musculaire, ilus, tats confusionnels et coma
ECG: Extrasystoles Ondes P aplaties

Blocs A-V, Blocs de branches, TV, FV Sous-dcalage de ST Ondes T pointues Allongement QT SGH30 % (200 cc) + INSULINE (20 UI) en 1 h Gluconate de calcium 10 %: 10 30 ml en 5 min Bicarbonates 1,4 %: 1 meq / kg en 5 min
OSMOLARITE

2 Na+ (meq/L) + Ure (mmol/L) + Glycmie (mmol/L) = 280 300 mosm

GAZ DU SANG 3 5 ml de sang artriel (+++) ou veineux prlever dans un tube hparin (conserver dans de la glace et transporter rapidement au laboratoire) Principal systme tampon: BICARBONATE Na HCO3 Bicarbonate-Acide carbonique CO2 total = rserves alcalines Sang artriel: 20 24 mmol - meq /L Sang veineux: 22 26 mmol - meq /L EXCES BASES (EB) PH= - log [H+]
Potentiel dhydrogne Un PH 7 signifie que la solution contient 10-7mmol /L dions H+

- 2 + 3 mmol-meq /L
PH artriel = 7,38 7,42 PH veineux = 7,36 7,40

> 7,42: Alcalose (mtabolique, respiratoire) < 7,38: Acidose (mtabolique, respiratoire)
Pa CO2: 38 42 mmHg (torrs) Pv CO2: 44 48 mmHg Pa O2: 90 100 mmHg Pv O2: 40 50 mmHg Sa O2: 95 98 mmHg Sv O2: 70 80 mmHg
BICARBONATES < 20 ( 75 chez le sujet g)

PCO2 PO2 Sa O2

DIMINUTION DE CO2

Alcalose respiratoire: polypne, fivre intoxication aux salicyls limination de CO2 Acidose mtabolique: diarrhe, jene prolong, diabte perte de bicarbonates, rtention de H+
BICARBONATES > 25

AUGMENTATION DU CO2
H+

Acidose respiratoire: bradypne avec IRA/C Barbituriques, Alcool rtention de CO2 Alcalose mtabolique: vomissements Hypokalimie rtention de Bc- et perte de H+

Hypokalimie K+

 Pa CO2

HYPERCAPNIE Acidose respiratoire (bradypne, CPC) Compensation par: Une limination rnale de NaHCO3 Une hyperventilation HYPOCAPNIE Alcalose respiratoire (hyperventilation) Compensation par: Une diminution de llimination rnale de NaHCO3 Une hypoventilation HYPOXIE Avec hypercapnie: Dpression des centres respiratoires Paralysie des muscles respiratoires Sans hypercapnie: Embolie pulmonaire Bloc alvolo-capillaire

Pa CO2

Pa O2

DANS LES POUMONS

HEMATIE

DANS LES TISSUS

HEMATIE

HCO-3 Na+
H+

Hb-H

SANG CO2

H2O

H2CO3
H+

H2CO3

HCO3- Na+

O2

CO2 + H2O

HbO2

Vers les tissus

O2

HbO2

Hb-

HbH
Acide faible

Oxyhmoglobine

CO2 expir

ECG DE L'URGENCE
LE PAPIER ECG
Impulsion test: 1 mv = 10 mm damplitude Droulement (avancement du papier) 25 mm /s 1 mm = 0,04 sec 50 mm /s 1 mm = 0,02 sec On travaille souvent avec un droulement de 25 mm /s

300-150-100-75-60

25 mm = 1 sec 1 mm =

3 secondes secondes Ligne grasse

1 = 0,04 25

LA FREQUENCE CARDIAQUE
elle se calcule sur 60 secondes, c'est--dire : 25 mm X 60 sec = sur 1500 mm Mthode : localiser un complexe QRS sur une ligne en gras puis dduire la Frquence cardiaque 300-150-100-75-60 battements par minute
o Si un complexe QRS survient tous les 5 mm: 1500 La frquence cardiaque = = 300 /min 5 o Si un complexe QRS survient tous les 10 mm: 1500 La frquence = = 150 /min 10 o Pour les bradycardies (< 60 bat /min) on compte le nombre de QRS sur 15 sec et on multiplie fois 4

AVR

AVL

D II

DI

+ D III

AVF
DERIVATIONS UNIPOLAIRES DEINTHOVEN

+
DERIVATIONS BIPOLAIRES DE GOLDBERGER

AVR

AVL

DI

D III AVF

D II CERCLE DE CABRERA

DETERMINATION DE LAXE QRS

Dterminer la plus grande amplitude de QRS en D I, D II, D III Le vecteur dexcitation se propage vers la drivation avec la plus grande amplitude Lutilisation complmentaire dAVL nest ncessaire que pour diffrencier le type vertical du type indiffrencier
AMPLITUDE DE QRS MAXIMALE

En
DI D II D III

QRS D II

QRS AVL

QRS AVR

Hyper Gche

+
Gauche

+
Indiffrenci

Vertical

+
Droit

Hyper droit

AXE QRS EN CHIFFRES

Type hyper gauche Type gauche

Type indiffrenci Type vertical

Au-del de -30 - 30 +30

+ 30 + 60 + 60 + 90

Type droit Type hyper droit

+ 90 +120 Au-del de 120

HVGche IDM antro-inf (HBAG) IDM de la paroi postrieure Obsit HVGche PHYSIOLOGIQUE Mince, asthnique Valvulopathie mitrale Emphysme (surcharge dte) Squelles dIDM droit Rtrcissement mitral Surcharge cardiaque droite HVDte IDM latral (HBPG) Pneumothorax

DEVIATION DE LAXE QRS DANS LES HEMI-BLOCS HBAG HBPG

Axe QRS dvi Gche q R en DI, AVL r S en DII, DIII, AVF

Axe QRS dvi Dte q R en DII, DIII, AVF r S en DI, AVL

INTERPRETATION DES ELEMENTS D'UN TRACE ECG

ONDE P
ONDE P POSITIVE EN DII

Positive en DII, DI Amplitude < 2,5 mm en V1, DII Dure < 0,12 sec (3 petits carrs) en DII, DI Pas de rythme sinusal si P est ngative en DII, DI par contre P peut tre ngative en V1, DIII
P 2,5 mm en V1, DII ( de la taille de loreillette droite):

CPC, embolie pulmonaire Valvulopathies droites Dformations thoraciques

P 0,12 sec (3 pc) en DII, DI Avec BIFFIDITE de P ( de la taille de loreillette gauche):

Cardiomyopathies Valvulopathies gauches

P > 1,5 mm en V1 (en hauteur ou en profondeur) et > 3 pc en DII (P bi-auriculaire):

Surcharge des deux oreillettes RM avec HTAP Hypertrophie biventriculaire

ONDE P NEGATIVE EN DII

Erreur de ple ? (mais S en DI, R en DIII) P ngative en V6 et positive en V1: foyer ectopique au niveau de lOG
P ngative en DII et en AVF: 1- Rythme auriculaire basal (nodal suprieur): P pointue et positive en V1, PR court 2- Rythme jonctionnel: P cache dans QRS

ONDE P NON
RECONNAISSABLE

Bloc sino-auriculaire ACFA Tachycardie jonctionnelle Tachycardie sinusale (fusion de P et T)

ESPACE PR
TEMPS PR 0,12 sec 0,20 sec (3 pc 5 pc) Il dpend de la frquence cardiaque (plus le cur est tachycarde, plus le temps PR est court): Frquence Cque 60 90 120 Espace PR 0,20 S 0,16 S 0,12 S

Un raccourcissement de PR peut se voir dans: Syndrome de Wolff-Parkinson-White Tachycardie par rentre Un allongement de PR se voit: Dans les efforts lgers (avec normalisation) Les Bradycardies

ONDES QRS
ONDE Q Largeur < 0,04 s (1 pc) Profondeur 3 mm 1

de lamplitude de R maximale

Dans les drivations des extrmits

TYPE GAUCHE

q dans D I, AVL

TYPE INDIFFERENCIE q dans toutes les drivations

des extrmits
TYPE VERTICAL

q physiologique dans DII, DIII, AVF

Si Q (amplitude 3 mm, dure< 1 pc) dans DI, DII, DIII: Penser au type sagittal (asthnique, thorax en entonnoir) La bascule du cur dans le plan sagittal conduit un dplacement de laxe lectrique du plan frontal vers le plan sagittal
ONDE Q
PATHOLOGIQUE

Onde Q de PARDEE (IDM): Si profondeur > 3 mm, dure 0,04 sec (1 pc), sur les prcordiales (V) Elle traduit lexistence dune zone de ncrose Ondes Q dhypertrophie (augmentation du vecteur septal) Si surcharge cardiaque droite (rotation de laxe du cur droite): Type vertical: SI QIII Type sagittal: SI SII SIII (pointe du cur loigne du sternum)

q I q II q III (pointe du cur proche du sternum)

ONDE QRS

DUREE DE QRS < 2 pc et AMPLITUDE DE QRS = 2 pc et QS QR qRS RSrDIS < 1 pc

S < 1 pc et
< 2 pc et

DIS : dflexion intrinscoide (point de bascule suprieur : PBS) pc : petit carr (0,04 secondes)

QRS LARGE 2 pc et

B.B.G.I: Bloc de branche gauche incomplet 3 pc

Avec PBS ou DIS 1 pc, en V5-V6

B.B.D.I: Bloc de branche droit incomplet 3 pc

Avec PBS ou DIS 1 pc, en V1-V3 Dans les BBI, les troubles de repolarisation sont moins marqus

B.B.G.C : Bloc de branche gauche complet > 3 pc

Incisure marque en forme de M et retard du PBS DIS > 1 pc, en V5-V6
r R-

en M

en V5-V6

B.B.D.C : Bloc de branche gauche complet > 3 pc

Aspect rSR- avec DIS > 1pc, en V1-V3 Dans les BBC, les troubles de la repolarisation sont frquents : Sous-dcalage de ST Onde T ngative ou discordante

S
Le retard du PSB est lexpression dun retard dexcitation, une augmentation de la masse ventriculaire gauche ou une dilatation ventriculaire

AMPLITUDE QRS

AMPLITUDE QRS VARIABLE (alternance de QRS des amplitudes variables): Epanchement pricardique (Swinging-Heart- Syndrome):

le cur fait un mouvement pendulaire dans une collection liquidienne Tachycardie par rentre orthodromique en cas de WPW Tachycardie du nud A-V (rare)
DIMINUTION DE LAMPLITUDE:

Pricardite Epanchement pleural, pneumothorax, emphysme pulmonaire Obse

AUGMENTATION DE LAMPLITUDE:

H.V.G

Physiologique, si tonus sympathique et chez les asthniques (moindre distance entre le myocarde et la paroi thoracique) HVG HVD Augmentation de lamplitude de QRS :
R > 25 mm en V5- 6 D I AVL Index de SOKOLOW-LYON R V5 + S V1 > 35 mm

QRS largi en V5-6 jusqu BBG Troubles de la repolarisation:

1. 2. surcharge en pression : T ngative ST sous-dcale surcharge en volume: T reste positive en V4-5 Q plus accentue R dominant en V1: type vertical (S1, QIII) type sagittal (SI, SII, SIII) Index de SOKOLOW-LYON: R V1 + S V5 > 10 mm

H.V.D

Augmentation de lamplitude de QRS:

BBD T ngative SURCHARGE CARDIAQUE DROITE AIGU Embolie pulmonaire Pneumothorax Pneumonie grave
Tachycardie sinusale, ACFA, FLUTTER AURICULAIRE BBD Troubles de repolarisation

SURCHARGE CARDIAQUE DROITE CHRONIQUE Bronchite chronique Asthme cardiaque HTAP

Tachycardie sinusale, ACFA, FLUTTER AURICULAIRE Signes dHVD

TEMPS QT
Le temps QT prend aussi bien la dpolarisation que la repolarisation des ventricules Il doit tre corrig en fonction de la frquence cardiaque par la formule de BAZETT:
QT = QT

60

Nl : 350 450

ALLONGEMENT DE QT

Anti-arythmiques, anti-dpresseurs, rythromycine

Hypocalcmie Vagotonie Cardiopathie inflammatoire (myocardite, pricardite) HVG, BBG Hypothyrodie

RACOURCISSEMENT

DE QT

DIGITALINE Hypercalcmie Augmentation du tonus sympathique En cas dallongement de QT, une onde U apparat

SEGMENT ST-ONDE T Pendant le segment ST les deux ventricules sont dpolariss SEGMENT ST
Sous-dcalage physiologique de ST
(en dessous de lespace PQ):

Dans les drivations priphriques 1 mm En V4, V6 1,5 mm Sous-dcalage pathologique de ST: Effort (ST horizontal > 1mm) Hypertrophie, BDB, MC
Sus-dcalage physiologique de ST:
Repolarisation prcoce partir du point J (fin de londe S):

Chez le sujet jeune Dorigine vgtative

Sus-dcalage pathologique de ST: En plateau: infarctus Concave: anvrisme Convexe: pricardite
TOPOGRAPHIE DE L'INFARCTUS Antro-septal Antro-apical Antro-latral Postro-basal Latral haut infrieur Ventricule droit
SIGNES DIRECTS SIGNES INDIRECTS

V1, V2, V3 V2, V3, V4 V4, V5, V6 (D1, AVL) V7, V8, V9 D1, AVL D2, D3, AVF V1, V3R, V4R

V7, V8, V9 V9 D2, D3, V5 V1, V2 D3, V5 D1, AVL

ONDE T

Les ondes T positives et asymtriques sont normales Les ondes T ngatives et symtriques sont pathologiques
Ondes T ngatives: En AVR, V1 : physiologiques En D II : type gauche Chez la femme jeune aprs une hyperventilation

Crise aigu dangine de poitrine IDM la phase aigu Embolie pulmonaire Pricardite aigu Aprs des tachycardies BDB et WPW Hypothyrodie Pancratite aigu Collagnose
Ondes T aplaties : Physiologiques chez la personne non entrane
DIGITALINE

Hypokalimie Insuffisance coronarienne

Onde T trs positives: Si asymtrique : Vagotonie, Bradycardie Si symtrique : Hyperkalimie, Stade initial dIDM (onde T danoxie)

LES BRADYCARDIES BAV du 1er degr: allongement de PR > 0,20 sec (5 pc) frquence cardiaque normale BAV du 2e degr: avec priodes de LUCIANI-WENCKEBACH (MOBITZ I): PR sallonge progressivement jusqu ce que un complexe QRS manque Bloc 2/1 ou 3/1 (MOBITZ II): lintervalle PR est constant, mais une P sur deux ou sur trois reste bloque et nest pas suivie dun complexe QRS, la frquence ventriculaire est de ou dun la frquence auriculaire BAV DU 3e degr (complet): dissociation auriculo-ventriculaire complte LES TACHYCARDIES Rythme idioventriculaire acclr: QRS larges avec une frq >100 et <120 /min

Le diagnostic diffrentiel entre TCS (frq < 120) et TCA se fait, aprs rduction par CSC, sur laspect des ondes P: TC Sinusale: P daspect normal en DI, DII TC Auriculaire : P daspect anormal (souvent ngatif) sur DI, DII Dans la TCJ, les oreillettes et les ventricules se contractent en mme temps
TC antidromique par rentre du nud A-V: PR > RP Une extrasystole auriculaire arrive tt au niveau du nud A-V provoquant un blocage antrograde de la voie (rapide), une activation des ventricules par la voie lente et une excitation rtrograde par la voie rapide (cest la forme habituelle 95 %) TC orthodromique par rentre du nud A-V: PR < RP Activation des ventricules par la voie rapide (normale) et rtrograde par la voie accessoire lente (cest la forme rare 5 %)
SYNDROME DE WOLF-PARKINSON-WHITE: le retard de conduction physiologique est

court-circuit par une voie supplmentaire rapide entre oreillette et ventricule, et le myocarde ventriculaire est donc dpolaris en avance (PR court), avec des ondes et des QRS larges
SYNDROME
DE

LOWN-GANONG-LEWIS: la voie accessoire rapide est directement

connecte au faisceau de His, ce qui donne un PR court, mais une absence donde avec des QRS fins

FREQUENCE CARDIAQUE < 60 / min

Onde P
NON RR irrgulier RR rgulier P/R=1 OUI P/R>1

ACFA

Rythme de remplacement QRS troits ou larges

Si fibrillation Si absence de fibrillation

Dissociation AV Type 2/1, 3/1 complte

Temps PR augmente progressivement

BAV 3

BAV 2 type II MOBITZ

BAV 2 type I

ACFA avec BAV 3

ARRET DU NUD SINUSAL

BRADYCARDIE SINUSALE

BSA

FLUTTER AURIC TACHYCARDIE AURIC Avec BAV 3

ALGORYTHME DES BRADYCARDIES

FREQUENCE CARDIAQUE > 100 bat / min

Onde QRS
Etroit < 3 PC Large 3 PC

Tachycardie SupraVentriculaire (Intervalle RR)

Tachycardie Ventriculaire (Intervalle RR)

Irrgulier
CSC

Rgulier
CSC

Rgulier
P/QRS = 1

Irrgulier

P/QRS > 1
Dmasque

Absence de P
CSC : rduit parfois

ACFA

FLUTTER AURIC (250 ; 350) TC. AURIC (150 ; 250)

TCJ (TC A-V de rentre : 150 ; 250) TCJ (TC sur WPW, LGL)

TC SINUSALE (< 150)

TCV (150 ; 250) TC SupraVentriculaire (sur BDB, WPW)

TV Polymorphe FV Torsade de pointe

ACFA, FLUTTER (sur BDB, WPW)

ALGORYTHME DES TACHYCARDIES

CSC (compression du sinus carotidien), ADENOSINE, KRENOSIN

Dr K. AIT SAADA SAMU d'Alger 1

HISTOIRE ET ORGANISATION DES SAMU

Lurgence en mdecine est classiquement dfinie comme lensemble des soins mdicaux qui doivent tre
mis en uvre sans dlai. Les premires heures, voire les premires minutes, sont dcisives; des gestes salvateurs de ranimation cardio-pulmonaires pratiqus temps sur le lieu mme de la dtresse ou de laccident, par une quipe mobile du SAMU, permettent souvent de sauver la vie du malade. Ce dernier, vacu dans une ambulance mdicalise si ncessaire, et suivant la gravit de lurgence, recevra en cours de route les diffrents soins de ranimation qui permettront de gagner du temps pour faire un bilan diagnostic prcis; cest la lumire de celui-ci que la thrapeutique dcisive sera entreprise. Le premier objectif des SAMU repose sur le concept initial de laide mdicale urgente qui est n de la constatation, ds les annes 1960, que de nombreux malades ou accidents, notamment dans le cadre de la traumatologie routire, mouraient avant et pendant leur transport ou au moment mme de leurs arrive lhpital, alors quune simple assistance ventilatoire ou des perfusions liquidiennes appliques plus prcocement, sur le lieu mme de la survenue de ltat de dtresse, auraient pu viter de tels dcs. Afin de combattre le temps, considr dsormais comme un tueur dans toutes les situations de dtresse, des anesthsistesranimateurs ont organis la prise en charge mdicalise des tats de dtresse vitale, en faisant sortir lhpital hors de ses murs, avec ses moyens de ranimation. Ce fut l le mrite de pionniers que furent MAURICE CARA, LOUIS LARENG, LOUIS SERRE, et bien dautres qui ont ainsi cre et dvelopp les SMUR chargs dassurer la fois des interventions de ranimation prhospitalires dites primaires et des transferts inter-hospitaliers secondaires . Trs vite est apparue la ncessit dune rgulation afin de ne faire intervenir ces SMUR qu bon escient, leur nombre tant obligatoirement limit et leur cot de fonctionnement relativement important. Ainsi la cration du SAMU correspond un concept mdical original : la mdicalisation permanente de la rponse aux appels, et un concept organisationnel rigoureux : la rgulation des moyens dintervention et daccueil, afin de donner tous les malades et victimes daccidents les soins les mieux adapts, le plus prcocement possible, en tous lieux et tous moments. Cela a conduit lactivation partielle ou totale dune vritable chane des secours et des soins que les anglo-saxons ont rebaptiss CHAIN OF SURVIVAL. Cette chane associe tous les services hospitaliers et toutes les organisations publiques et prives susceptibles dintervenir un moment ou un autre en fonction de leur comptence. Dans le contexte de lurgence, la trajectoire suivie par les patients revt une importance primordiale : elle va conditionner le pronostic. Lintgration dans un rseau permet dharmoniser voire de standardiser la prise en charge du patient: on peut alors parler de filires spcialises mdicales (de cardiologie, de pdiatrie), souvent centres sur une population cible (les sujets gs, les enfants) ou une situation dfinie (IDM, crise d'asthme). Pour procder lvaluation des filires, on peut individualiser en leur sein des pathologies dites traceuses ; elles sont reprsentatives dune prise en charge idale depuis ltape diagnostique jusquau processus thrapeutique. Un des exemples les plus reprsentatifs de ces pathologies traceuses est lIDM dont la prise en charge codifie grce aux rsultats de grands essais internationaux (lentre dans la filire spcialise de cardiologie permet de procder au diagnostic d'un IDM et de lui appliquer le plus prcocement possible une stratgie de reperfusion qui est mme de prserver le tissu myocardique du patient).

Au dbut, les secours aux malades relevaient de la charit individuelle, puis lassistance de la collectivit publique aux individus dans le besoin a pris le dessus ; lautorit publique simplique donc petit petit et ne laisse plus lapprciation des seuls particuliers laide apporter. Et mme si la mdecine durgence se doit de rester humaine, le comportement rationnel dvaluation de son activit est un des facteurs les plus importants pour conforter son essor ; elle devrait tre gre par la science et non par des apprciations irrationnelle. Ainsi le systme moderne des urgences a comme objectif essentiel de permettre quun plus grand nombre de patients arrivent lhpital vivants, ranims, dj orients en fonction de leur pathologie propre, et si une mdecine durgence et la reconnaissance de la fonction de praticien des urgences paraissent se profiler lavenir, comme le souhaitent les professionnels de la sant, il est ncessaire que ce systme soit la dimension de la gnrosit de ces milliers de personnes (mdecins, infirmiers, ambulanciers secouristes ) qui consacrent leurs vies sauver celles des autres.

Lacte de naissance du concept de lurgence mdicale date de 1740: il prit la forme dun avis pour donner
des secours ceux que lon croit noys. Rdig par REAUMUR, il fut la demande de LOUIS XI placard dans tout le royaume de France. TOSSAEK, mdecin cossais, pratique en 1732 une premire ranimation par bouche bouche. BUCHAN, mdecin anglais, dcrit en 1775 lassociation du bouche bouche et du massage cardiaque externe. Un dcret imprial cre Paris, en 1811, un bataillon de sapeurspompiers. Cest le spectacle des blesss la bataille de SOLFERINO, le 24 juin 1859, qui bouleverse HENRY DUNANT et le fait sengager dans une action quil naura de cesse de concrtiser: Il veilla la conscience de ses contemporains et fonde la CROIX ROUGE Genve en 1863: les blesss ou malades seront recueillis et soigns, quelque nation quils appartiennent. HENRI MACHTEL publie, en 1884, un mmoire prfac par VICTOR HUGO sur lorganisation Paris dambulances urbaines analogues celles des grande villes dAmrique . Cette organisation mdicalise est destine aux malades et blesss tombs sur la voie publique, dans les ateliers, les usines etc VICTOR HUGO : Ce que vous conseillez, monsieur, est conseill par la raison et par lvidence.
1919 : la prconisation par PENFIELD du SERUM SALE ISOTONIQUE dans le traitement du choc hmorragique. 1934 : la mise au point de lanctre des respirateurs actuels: le SPIROPULSATEUR. 1943 : la proposition par CRONWALL et INGELMANN dune nouvelle famille de soluts : les DEXTRANS. 1954 : une pidmie recrudescence estivale de poliomylite au Danemark va progresser et stendre en France. LARENG, amnage un fourgon (JUVA 4) avec un poumon dacier. LOUIS SERRE, de Montpellier, effectue avec succs le transport dun patient sur plus de mille kilomtres avec une ventilation manuelle ! 1956 : le premier service mobile durgence et de ranimation (SMUR) est cr par MAURICE CARA Paris, afin dassurer le transport inter-hospitalier des malades en insuffisance respiratoire. 1957 : MARCEL ARNAUD, neurochirurgien des hpitaux de Marseille, dfinit, au congrs national de chirurgie sur la traumatologie routire, le polytraumatis et demande la cration dantennes mobiles de secours. ARNAUD : on ramasse un bless, on transporte un agonisant, on hospitalise un mourrant. 1960 : le journal amricain de mdecine (JAMA) affirme que nimporte qui, nimporte o, peut faire la ranimation cardiaque (les auteurs y dcrivent les principes du massage cardiaque externe). 1964 : LARENG propose aux commissions mdicales consultatives et administratives des hpitaux de Toulouse le premier projet franais dAMU (aide mdicale urgente). A la suite de laccroissement du nombre de victimes d'AVP, le ministre de la sant impose certains centres hospitaliers de se doter de moyens mobiles de secours: cest la naissance officielle des SMUR qui sont situs

dans les hpitaux du dpartement et rpartis pour avoir un rayon daction correspondant un dlai denviron vingt minutes (intervalle prthrapeutique). 1968 : une dlibration de la commission administrative des hpitaux de Toulouse authentifie officiellement lappellation SAMU. Progressivement les SAMU sont crs sur tout le territoire franais pour grer le fonctionnement des SMUR et les appels mdicaux prsentant un caractre durgence.
1979 : SIMONE VEIL dcide la mise en place des centres 15 de rception et de rgulation des appels; les CRRA dpartementaux : la centralisation et la rgulation des appels mdicaux a permis non seulement dassurer une continuit des soins, du pied de larbre , expression chre au professeur LARENG, jusqu lhpital, mais aussi de dvelopper une nouvelle approche de lacte mdical : LA TELEMEDECINE. Le CRRA est dot de moyens de communication en rapport avec son activit : standard autonome scuris, rseau radio ddi, liaison la frquence du rseau oprationnel de la protection civile, aux frquences maritimes Deux personnes rpondent successivement; la premire personne est un permanencier auxiliaire de rgulation mdicale (PARM) qui prend les coordonnes de lappelant et le motif dappel, puis transmet lappel au mdecin rgulateur. 1986 : loi N 86-11 relative lAMU et au transport sanitaire en France: laide mdicale urgente est assure conjointement par les dispositifs communaux et dpartementaux dorganisation des secours et le service public hospitalier. Des organes paritaires de concertation et de contrle sont cres : Le comit dpartemental de laide mdicale urgente (CDAMU) et le comit technique mdical (CTM) runissent les partenaires du conseil dpartemental de lordre des mdecins, les prsidents des syndicats, le mdecin chef du SAMU et un mdecin inspecteur de la sant. 1995 : cration du SAMU dAlger dont le sige administratif et la rgulation du service sont situs au niveau de lhpital Mustapha; il est plac sous lautorit du directeur du centre hospitalier et assure un service continu en prservant une neutralit absolue lgard des versants public et priv de la mdecine, avec lobligation dalerter les autres services durgence (police, sapeurs-pompiers, gendarmerie) chaque fois que la situation et la loi lexigent.

Le SAMU doit assurer une coute mdicale permanente, dclencher la rponse la mieux adapte l'appel de
dtresse (un simple conseil ou l'envoi d'un mdecin gnraliste, d'un transporteur public ou priv, d'une quipe de secouristes, d'une unit mobile hospitalire), sassurer de la disponibilit des moyens dhospitalisation publics et privs, organiser le cas chant le transport, faire prparer laccueil du patient et veiller son admission. Mission de recherche, denseignement, de formation, de prvention et dducation sanitaire: le SAMU, par exemple, simplique dans la politique dpartementale de scurit routire en tant quacteur au sein des commissions mdicales de permis de conduire. La mdecine durgence sest dveloppe partir dun besoin de sant publique, et cest lune de ses caractristiques essentielles, en cela, elle se diffrencie dun grand nombre dactivits mdicales o le progrs technologique a prcd le besoin exprim par les patients. En Algrie, nanmoins, et en dpit des efforts de tous les praticiens qui exercent ce mtier difficile, il me parait urgent de promulguer des textes rglementaires pour encadrer et tenter de valoriser un exercice mdical de qualit que lon doit la population. Enfin, le temps est venu de passer ltape suivante, c'est--dire de promouvoir une vritable spcialit mdicale, car la mdecine durgence est dsormais une discipline mdicale part entire.