République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme Hospitalière

L’Institut National de Formation Supérieure Paramédicale de Constantine

LAHMAR Abdelkader DE CONSTANTINE

Dr DERGUINI Meriem 02 Novembre 2020

Médecin Spécialiste en
Anesthésie-Réanimation
CHU Constantine

Anesthésie chez l’Obèse

Le Directeur de L’institut Chef de Département de médecine

Président du conseil pédagogique

Régional de spécialité (CPRS)

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Plan du cours :

I. Introduction
II. Problèmes posés
1. Problèmes posés par le malade
2. Problèmes posés par l’anesthésie
3. Problèmes posés par la chirurgie
III. Evaluation préopératoire
IV. Conduite anesthésique
1. Période préopératoire
2. Période peropératoire
3. Période postopératoire
V. Complications
VI. Conclusion

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2020 - 2021

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 I. Introduction / Définition :
L’obésité est un désordre métabolique de plus en plus fréquent dans notre société.
L’obésité est définie par un excès de masse graisseuse dans l’organisme : normalement la graisse représente 15 –
20 % du poids corporel chez l’homme et 20 – 25 % chez la femme.
Chez le sujet obèse, elle dépasse le 30 %.
L’évaluation de l’obésité se fait grâce à: 18,5 – 24,9 : Poids idéal
_________________ 25 – 30 : Surcharge pondérale
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à L’IMC = Poids / Taille ----------------------------- > 30 : Obésité
> 40 : Obésité morbide
> 50 : Super Obèse
à Formule de Lorentz (Poids idéal)
Homme : (taille x 100) – 100 – ((taille x 100 – 150) / 4)
Femme : (taille x 100) – 100 – ((taille x 100 – 150) / 2,5)
L’obésité augmente le risque des maladies cardiovasculaires, métaboliques (DNID – dyslipidémies – insuffisance
respiratoire restrictive … etc)
Elle présente un risque de morbi-mortalité anesthésique accrue, d’autant plus s’il s’agite d’obésité androïde.

II. Problèmes posés :

1. Problèmes posés par le malade :
a. Troubles respiratoires : c’est la première cause de morbidité péri opératoire.
- Consommation d’oxygène et production de CO2 plus élevées par augmentation de l’activité métabolique)
- Syndrome restrictif : baisse du VRI, de la CRF et de la CV
- Syndrome obstructif : augmentation de la résistance des voies aériennes
- Baisse du rapport V/P et baisse de la compliance thoraco-pulmonaire
- Syndrome d’apnée du sommeil (SAOS)
b. Troubles cardiovasculaires :
• Cardiomyopathie de l’obèse : augmentation de la volémie pour répondre à l’augmentation de la demande
métabolique ⇒ ìQc ⇒ HTA ⇒ HVG ⇒ Insuffisances secondaires systoliques et diastoliques du VG.
• Complications d’athérosclérose avec insuffisance coronaire (par dyslipidémie et DNID)
• Augmentation du retour veineux ⇒ augmentation de la précharge du VD ⇒ HTAP ⇒ hypertrophie et
dilatation du VD.
• Vasoconstriction pulmonaire secondaire à l’hypoxie et/ou l’hypercapnie ⇒ HTAP
• Troubles du rythme dues à : l’hypertrophie myocardique – aux coronaropathies – au SAOS.
• Insuffisance veineuse des membres inférieurs par : hypertonie musculaire – arthropathie –
compression de la VCI par la graisse abdominale.

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 c. Troubles gastro-intestinaux et métaboliques :
- RGO – hernie hiatale
- Augmentation du volume résiduel intra gastrique ⇒ Risque d’inhalation
- Augmentation de la pression intra abdominale
- Syndrome métabolique : Obésité androïde + diabète + dyslipidémie
- Hépatite de surpoids et risque de cirrhose
- Retentissement rénal : néphropathie glomérulaire – micro albuminurie – augmentation de la clairance rénale

d. Modifications pharmacocinétiques : dépendent de l’importance de l’obésité et du

caractère lipophile du médicament.
à Médicament liposoluble : augmentation du volume de distribution – augmentation de la demi vie
d’élimination ⇒ risque de surdosage et d’effet prolongé
à Médicament non liposoluble : clairance inchangée

2. Problèmes posés par l’anesthésie :

a. AG :
Drogues anesthésiques :
* Les Hypnotiques : - THIOPENTAL : Fortement lipophile, volume de distribution augmenté ⇒ à éviter
- PROPOFOL : dose d’induction sur poids idéal + titration, dose d’entretien sur poids réel.
- KÉTAMINE – ETHOMIDATE : adapter les doses d’induction au poids réel
- BENZODIZÉPINES : à éviter car ils s’accumulent fortement dans le tissu adipeux
* Curares : - Succinylcholine : en fonction du poids réel (augmentation de l’activité des pseudocholinestérases)
- Curares non dépolarisants : peu liposolubles, dose d’induction et d’entretien calculées en fonction du
poids idéal (Atracurium – Cisatracurium – Rocuronium – Vecuronium)
- Antagonistes des curares : en fonction du poids réel sauf Sugamadex (2-4 mg/kg de poids idéal +
40% selon la profondeur de la curarisation)
* Morphiniques : - Fentanyl : à éviter !!!
- Sufentanyl : dose d’induction et d’entretien selon le poids idéal, mais risque d’accumulation
et dépression respiratoire post opératoire prolongée
- Rémifentanyl : agent morphinique de choix chez l’obèse morbide en fonction du poids idéal.
* Halogénés : Sévoflurane mais surtout Desflurane (agent de choix car faible liposolubilité).

Autres difficultés :
Ventilation au masque difficile : prévoir du renfort pour ventilation à 4 mains
Risque d’intubation difficile : prévoir matériel d’intubation difficile (bougie, airtrack voire fibroscope)
Risque d’inhalation – risque d’hypoxémie avec désaturation rapide – capital veineux

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 b. ALR :
• Difficultés techniques de positionnement du malade, intérêt de la position assise.
• Difficultés de repérage anatomique et d’estimation de la profondeur.
• Réduire les doses des anesthésiques locaux à 75% de la dose normale car risque d’extension du bloc.

3. Problèmes posés par la chirurgie :

à Le matériel doit être adapté au poids, recours éventuel à deux tables
à Position en décubitus dorsal ⇒ Anomalies du rapport V/P et aggravation de l’hypoxémie
à Risque accru de lésions nerveuses et rhabdomyolyse post opératoire au niveau des points d’appui
à Chirurgie abdominale haute ou thoracique : retentissement respiratoire
à Autres : risque hémorragique – infectieux – douleur

III. Evaluation préopératoire :

1. Interrogatoire :
- Antécédents et retentissement cardio vasculaire et respiratoire des pathologies associées
- Recherche de RGO
- Allergies
- Respect du jeûne
2. Examen physique :
• Poids, taille, IMC, TA, FC
• Rechercher une turgescence des jugulaires (signe d’atteinte cardiaque droite)
• Examen des VAS : à la recherche de critères d’intubation difficile :
- Ouverture de la bouche < 35mm
- Distance thyro-mentonnière < 65mm
- Mallampati > 3
- Mobilité cervicale – Périmètre cervical > 45 cm
- Ventilation au maque difficile : barbe – edentation – ronflement
• Problèmes techniques : capital veineux – arthrose – position ventrale …

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 IV. Conduite anesthésique :
1. Période préopératoire :
Information obligatoire du patient sur les risques anesthésiques (surtout en chirurgie esthétique)
Prémédication : Anti H2 + Citrate si obésité morbide - Eviter les BZD

2. Période peropératoire :
Installation :
- T° 22 – 24° - table basculante adaptée au poids
- Position proclive – protection des points d’appui
- Préparation du matériel d’intubation difficile
- Abords veineux souvent difficile ⇒ intérêt de l’abord écho guidé
Monitorage :
Standard : PNI (brassard adapté) – T° - Scope – Capnographe – SpO2 – Diurèse – Curarimètre – Bis
Invasif : en fonction du degré de la chirurgie : PI – Swan Ganz – ETO – PVC
Choix de la technique :
AG ALR
Avantages -Rapide -Eviter l’intubation, le réveil et le risque d’inhalation
-Bon contrôle hémodynamique -Diminuer le risque hémorragique et
-Chirurgie longue et hémorragique thromboembolique
-Analgésie post opératoire
Inconvénients -Risque d’intubation difficile -Difficultés techniques
-Risque d’inhalation -Echecs

Protocole anesthésique :
Pré oxygénation : doit être longue : 3-5 min avec inspirations profondes en position proclive (>45°), et en pression
positive avec CPAP à plus de 10 cm d’H2O et au mieux VNI.
Pré remplissage
Induction à séquence rapide avec manoevre de Sellick (sujet à estomac plein)
Agents anesthésiques : Propofol 2,5 mg/kg en IVL
Succinylcholine 1mg/kg
Rémifentanyl 1µg/kg
Entretien : halogénés + réinjections de morphiniques
Ventilation : - Volume courant selon le poids idéal : 6 – 8 ml/kg
- PEEP > 10 mmHg avec manœuvres de recrutement alvéolaires répétées
- Ventilation en proclive 25 – 40 °
Réveil : - en position ½ assise
- VNI ou CPAP si SAOS surtout en chirurgie thoracique ou sus-ombilicale
- Extubation du malade réveillé – décurarisé – démorphinisé
En normothermie et normoxie - Stable sur le plan hémodynamique.
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 3. Période postopératoire :
Surveillance clinique des constantes hémodynamiques, diurèse/h et /24h
Surveillance biologique : glycémie, fonction rénale, CPK (rhabdomyolyse en cas de chirurgie prolongée)
Traitement antalgique, éviter la morphine si possible, sinon rapporter la dose au poids idéal
Prévention de la maladie thrombo-embolique (anticoagulation en 2 injections / 24h en fonction du poids réel si
fonction rénale normale + bas de contention)
Réhabilitation précoce
Réalimentation postopératoire : 20 – 30 kcal/kg/j selon poids ajusté (poids idéal + (poids réel – poids idéal) x 0,25)
Insulinothérapie IV préférable en cas de déséquilibre glycémique.

V. Complications :
Complications infectieuses du site opératoire : défaut de cicatrisation
Syndrome du compartiment abdominal pouvant être responsable de défaillance rénale voire multi viscérale.

VI. Conclusion
L’anesthésie chez l’obèse constitue un challenge pour l’équipe d’anesthésie, qui doit assurer une prise en charge de
qualité afin d’avoir des suites postopératoires non compliquées.
Ceci requière une équipe soignante entrainée et motivée

Référence Bibliographiques :

1. Huddleston JI, Wang Y, Uquillas C, et al. Age and obesity are risk factors for adverse events after total hip arthroplasty.
Clin Orthop Relat Res 2012; 470: 490-6.
2. Nguyen NT, Masoomi H, Lauguenour K, et al. Predictive factors of mortality in bariatric surgery: data from the
Nationwide Inpatient Sample Surgery 2011; 150: 347-51.
3. Anesthésie des patients obèses Jean-Etienne Bazin Pôle de Médecine Péri-Opératoire - CHU Clermont-Ferrand 2015.
4. MAPAR 2016