Maladies inflammatoires
B 377
Anti-inflammatoires
non stéroïdiens
Principes et règles d’utilisation
Pr Bernard BANNWARTH
Service de rhumatologie, groupe hospitalier Pellegrin, 33076 Bordeaux cedex.
Laboratoire de thérapeutique, université Victor-Segalen, 33076 Bordeaux cedex.
Points Forts à comprendre
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
sont une famille de médicaments
symptomatiques, structurellement
et pharmacologiquement distincts des
glucocorticoïdes (ou anti-inflammatoires
stéroïdiens).
• Par delà leur hétérogénéité chimique, les AINS
partagent 3propriétés fondamentales:antipyrétique,
antalgique et anti-inflammatoire, et leurs
principaux effets indésirables, notamment
digestifs, conséquence de leur mécanisme
d’action commun, l’inhibition de la cyclo-
oxygénase.
• Cette enzyme catalyse la transformation de
l’acide arachidonique en prostaglandines qui,
bien qu’exerçant une action purement locale,
interviennent dans de nombreux processus
physiopathologiques grâce à leur large
distribution dans l’organisme (voir :pour
approfondir /1)
Principes d’utilisation
Présentation
1. Classification chimique
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont des
acides faibles qui se scindent en 8 groupes selon leur noyau
chimique de base (tableau). Cette classification a pour avan-
tages :
– d’individualiser la phénylbultazone, qui a ses propres
règles d’emploi ;
– d’éviter la prescription d’une molécule de la même famil-
le en cas d’allergie vraie à l’une d’entre elles.
La structure d’un AINS ne préjuge en revanche ni de son
efficacité, ni de sa toxicité.
2. Formulations galéniques
• Voies générales
- Voie orale : elle assure une absorption rapide et prati-
quement complète du principe actif chez le malade à
jeun. À côté des présentations classiques (comprimés,
gélules, sachets…), il existe des formes à libération pro-
longée (LP) qui étalent l’absorption du produit dans le
temps en le libérant progressivement dans la lumière
intestinale. Enfin, certaines spécialités (Bi-Profénid,
Chrono-Indocid) combinent libération immédiate et dif-
férée. Aucun de ces artifices galéniques n’a prouvé qu’il
permettait de réduire les risques digestifs des AINS.
- Voie rectale : les suppositoires sont résorbés plus irré-
gulièrement que les formulations orales convention-
nelles.
– Voie parentérale : les préparations intramusculaires
des diverses spécialités (Aspégic, Feldène, Profénid,
Tilcotil, Voldal ou Voltarène) sont vite résorbées, du
moins chez l’adulte jeune (bonnes trophicité et vascula-
risation musculaires). L’Aspégic peut également s’ad-
ministrer par voie intraveineuse. Les perfusions de
Profénid sont réservées au traitement de douleurs post-
opératoires en milieu hospitalier.
– Vois locales : les collyres, les gels à usage externe,
voire les pommades n’empêchent pas un certain passa-
ge systémique de l’AINS, potentiellement responsable
de réactions générales d’hypersensibilité.
Caractéristiques pharmacocinétiques
1. Distribution
Plus de 95 % de la forme circulante des AINS sont liés
de manière réversible à l’albumine d’où la possibilité
d’interactions avec d’autres médicaments acides fixés
sur les mêmes sites (antivitamines K, sulfamides hypo-
glycémiants, phénytoïne…).
La distribution des AINS tend à privilégier leurs tissus-
cibles articulaires. Les AINS traversent les barrières
hémato-encéphalique et placentaire, et ils passent dans
le lait maternel.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 1011
 ANTI-INFLAMMATOIRES NON-STÉROÏDIENS

TABLEAU
AINS : principales formes orales destinées à l’adulte

Dénomination Dénomination Rythme Posologie quotidienne

Famille chimique commune commerciale Liste Présentation d’administration moyenne maximale
internationale (exemples) (par jour) (entretien) (attaque)

Ac. acétylsalicylique Aspirine Bayer Néant Cp 500 mg ≤6 3 g(2g*)

Aspirine Upsa Néant Cp eff 1 g 2-3 g 6g
Acétylsalicylate Aspégic Néant Sach 0,5-1 g 3-4 2-3 g 6g
SALICYLÉS de lysine
Carbasalate calcique Solupsan Néant Cp eff 0,5-1 g 3-4 2-3 g 6g
Diflunisal Dolobis II Cp 250 mg 2 0,5-1 g 1,5 g
Ibuprofène Brufen II Cp 400 mg 3 1 200-1 600 mg 2 400 mg
Advil ou Nureflex Néant Cp 200 mg ≤6 1 200 mg
Kétoprofène Profénid ou Kétum II Cp 100 mg-Gél 50 mg 2-3 150 mg 300 mg
Bi-Profénid II Cp 150 mg 2 150 mg 300 mg
Profénid LP ou Kétum LP II Cp 200 mg 1 200 mg
Toprec II Cp 25 mg 2-3 150 mg
Fénoprofène Nalgésic II Cp 300 mg 3-4 900 mg 1 500 mg
PROPIONIQUES Flurbiprofène Cébutid ou Antadys II Cp 100 mg 2-3 200 mg 300 mg
Cébutif LP II Gél 200 mg 1 200 mg
Naproxène Naprosyne II Cp 250-500 mg 1-2 500 mg 1 000 mg
Apranax II Sach 250-500 mg 1-2 500 mg 1 000 mg
Naproxène sodique Apranax II Cp 275-550 mg 1-2 550 mg 1 100 mg
Acide tiaprofénique Surgam II Cp 100 mg 3 300-400 mg 600 mg
Fenbufène Cinopal I Gél 300 mg 1-3 600-900 mg 900 mg
Alminoprofène Minalfène II Cp 300 mg 3 300-600 mg 900 mg
FÉNAMATES Acide niflumique Nifluril II Gél 250 mg 2-3 750-1 000 mg 1 500 mg
Acide méfénamique Ponstyl II Gél 250 mg 3 1 000 mg 1 500 mg
Diclofénac Voldal ou Voltarène II Cp 25-50 mg 2-3 75-100 mg 150 mg
ARYLACÉTATES Voltarène LP II Cp 75-100 mg 1 (-2) 75-100 mg 150 mg
Voldal LP II Cp 100 mg 100 mg
Indométacine Indocid I Gél 25 mg 3 50-150 mg 150-200 mg
Chrono-Indocid I Gél 75 mg 1-2 75 mg 150 mg
Arthrocine I Cp 100-200 mg 1-2 200 mg 400 mg
INDOLES Sulindac Lodine I Cp 100-200-300 mg 2-3 400 mg 600 mg
Étodolac Lodine LP I Cp 400 mg 1 400 mg
Méloxicam Mobic I Cp 7,5-15 mg 1 7,5 mg 15 mg
Piroxicam Feldène** I Gél 10-20 mg 1-2 10-20 mg 30-40 mg
OXICAMS Piroxicam-bêta Brexin ou Cycladol I Cp 20 mg 1-2 10-20 mg 30-40 mg
Cyclodextrine
Ténoxicam Tilcotil I Cp 20 mg 1 10 mg 20 mg
PIRAZOLES Phénylbutazone Butazolidine I Cp 100 mg 2-3 100-300 mg 600 mg
SULFONANILIDE Nimésulide Nexen I Cp- 100 mg 2 200 mg 200 mg
Cp = comprimés ; Gél : gélules ; Sach : sachet poudre ; Cp eff : comprimés effervescents. * posologie maximale chez le sujet âgé
** existe aussi sous forme dispersible

2. Métabolisme et élimination
Une biotransformation dans le foie est indispensable à l’ac-
tivité de promédicaments tels que le fenbufène et le sulin-
dac. De plus un catabolisme hépatique plus ou moins
important précède et facilite l’excrétion des AINS – qui est
principalement urinaire. Dans les reins, les AINS peuvent
entrer en compétition avec des substances endogènes
(acide urique) ou d’autres médicaments (lithium, métho-
trexate…) au niveau des processus de sécrétion et de réab-
sorption tubulaires.
3. Demi-vie d’élimination plasmatique
La demi-vie d’élimination plasmatique d’un AINS condi-
tionne en partie son rythme d’administration. À cet égard, on
sépare les AINS en 3 catégories selon que leur demi-vie
moyenne est :
– longue, de l’ordre de 1 à 4 jours (oxicams, phénylbuta-
zone) qui ne nécessitent en principe qu’une seule prise
quotidienne ;
– moyenne, entre 10 et 18 heures (diflunisal, sulindac,
fenbufène et naproxène) ;
– courte, inférieure à 8 heures (autres AINS), imposant
a priori 2-3 administrations journalières.
En réalité, le fractionnement des doses est parfois sou-
haitable pour améliorer la tolérance digestive des AINS
à demi-vie longue. Inversement, les formes à libération
prolongée des AINS à demi-vie courte autorisent une
prise quotidienne unique.

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Propriétés pharmacodynamiques
1. Action antipyrétique
Les AINS diminuent la fièvre d’origine infectieuse,
inflammatoire ou néoplasique en entravant la synthèse
de prostaglandines pyrogènes (PGE2), induite par des
cytokines (interleukine-1) dans l’aire préoptique de l’hy-
pothalamus, centre de la thermorégulation.
2. Action antalgique
Les AINS sont des antalgiques dont le site d’action prin-
cipal est périphérique, au sein du foyer algogène. Cette
propriété, qui s’exprime même aux faibles doses, se
manifeste avec prédilection dans les affections de l’appa-
reil locomoteur (ostéo-articulaires, tendino-ligamentaires,
musculaires), les céphalées, les dysménorrhées, les dou-
leurs dentaires et postopératoires, voire la colique hépa-
tique ou néphrétique. En définitive, les AINS sont surtout
efficaces dans les « douleurs par excès de nociception »
quand les prostaglandines interviennent en sensibilisant
les terminaisons nerveuses à leurs stimulus (bradykinine,
sérotonine, ions H+, adénosine…). Pour mémoire, les
AINS forment, avec le paracétamol, le premier niveau de
la stratégie en 3 paliers préconisée par l’OMS pour le trai-
tement des douleurs chroniques cancéreuses.
3. Action anti-inflammatoire
Souvent intriquée avec la précédente, l’action anti-
inflammatoire requiert volontiers des posologies plus éle-
vées. Cette caractéristique est à l’origine de la commer-
cialisation d’AINS faiblement dosés comme antalgiques
(ou antalgiques-antipyrétiques)[voir: pour approfondir / 2].
En contrariant la formation des prostaglandines, les AINS
inhibent surtout la composante vasculaire de la réaction
inflammatoire, responsable de la classique tétrade
« œdème, douleur, rougeur, chaleur ». Mais ils ne modi-
fient pas le cours évolutif des rhumatismes inflamma-
toires chroniques.
4. Action antiagrégeante
Tous les AINS interfèrent avec l’agrégation plaquettaire,
mais seule l’aspirine allonge nettement le temps de sai-
gnement (50-100 % en moyenne). Cela tient à sa capaci-
té d’inactiver définitivement la cyclo-oxygénase plaquet-
taire, qui catalyse la formation de thromboxane A2 (TX
A2), puissant agent agrégeant et vasoconstricteur.
Cet effet qui est optimal dès les faibles doses d’aspirine
(o 325 mg/j), se corrige en 1 semaine environ après
l’arrêt du médicament, délai nécessaire au renouvelle-
ment des plaquettes. Cette action a pour corollaire l’indi-
cation de l’aspirine comme agent antithrombotique.
Effets indésirables
Des effets indésirables surviennent chez le quart ou même
le tiers des patients, consistant pour moitié en des troubles
Maladies inflammatoires
digestifs banals. Les complications graves sont relative-
ment rares et volontiers favorisées par un terrain prédis-
posant ou certaines associations médicamenteuses qui
constituent dès lors l’essentiel des contre-indications et
précautions d’emploi des AINS.
1. Manifestations digestives
• Gastroduodénales
Les plaintes fonctionnelles (dyspepsie, gastralgies, ano-
rexie, nausées, voire vomissements) sont fréquentes,
témoignant très inconstamment d’une gastrite ou d’un
ulcère gastroduodénal. Inversement, ces derniers peu-
vent rester asymptomatiques jusqu’à être parfois révélés
par une anémie de déperdition, une hémorragie ou une
perforation digestives. L’incidence annuelle des compli-
cations digestives graves sous AINS est globalement de
1 pour 1 000 ; de fait, elle varie de 0,4 pour 1 000 chez
l’adulte jeune à 4 pour 1000 chez le sujet de plus de 65
ans. Parmi les facteurs favorisant ces accidents, on trou-
ve, outre l’âge du patient, des antécédents ulcéreux, des
posologies élevées d’AINS, l’association à un corticoï-
de ou à un autre AINS (voir: pour approfondir / 3). La
durée du traitement joue un rôle, le risque relatif étant
plus élevé au cours des 3 premiers mois. L’influence du
type d’AINS et de la présence d’Helicobacter pylori
reste à préciser. Enfin, aucune forme, ni voie d’adminis-
tration systémiques ne mettent à l’abri de telles compli-
cations.
• Autres manifestations digestives, plus rares :
– troubles du transit (diarrhées surtout) ;
– œsophagite, ulcérations du grêle, sigmoïdite ;
– hépatite, purement biologique en général ;
– anorectite (suppositoires).
2. Manifestations cutanées muqueuses, « intolé-
rance » aux AINS
Les manifestations d’ « intolérance » n’épargnent aucun
AINS. Elles consistent en prurit, éruptions diverses, urti-
cariennes ou non, stomatite, bronchospasme, rhinite ou,
dans une bien moindre mesure, œdème de Quincke et
réactions anaphylactiques. Elles traduisent une hyper-
sensibilité soit authentiquement immuno-allergique, soit
liée à un terrain particulier, caractérisé par une perturba-
tion du métabolisme de l’acide arachidonique, d’où
l’existence d’intolérances croisées entre AINS sans
parenté chimique. Le syndrome de Widal (asthme, poly-
pose naso-sinusienne, hypersensibilité à l’aspirine et
autres AINS) entre dans ce cadre.
Mentionnons les exceptionnels érythèmes polymorphes
pouvant aller jusqu’aux toxidermies bulleuses telles que
syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell.
3. Complications rénales
• L’insuffisance rénale aiguë d’origine hémodyna-
mique est la plus commune. Elle s’exprime par une oli-
gurie avec éventuellement une prise de poids et des
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 1013
 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS
œdèmes, d’installation rapide, en quelques jours. Elle se
corrige en règle dès l’arrêt de l’AINS. Cette complica-
tion dose-dépendante a pour circonstance favorisante
une hypoperfusion rénale préalable (insuffisance car-
diaque, hypovolémie efficace par déshydratation, prise
de diurétiques, syndrome néphrotique, cirrhose décom-
pensée…), les prostaglandines locales intervenant alors
dans le maintien du débit de filtration glomérulaire.
• Les néphrites interstitielles aiguës, exceptionnelles, se
développent après quelques semaines ou mois de traite-
ment et laissent volontiers des séquelles.
• Les néphropathies interstitielles chroniques, clas-
siques « néphropathies aux analgésiques » se rencon-
trent avec une fréquence accrue après une utilisation
prolongée d’AINS.
• Des troubles hydroélectrolytiques peuvent résulter de
l’inhibition de la synthèse des prostaglandines rénales :
– rétention hydrosodée, avec potentielle augmentation
de la pression artérielle ;
– hyperkaliémie par hypoaldostéronisme hyporéni-
nique.
4. Manifestations hématologiques
Le plus souvent à point de départ médullaire, les com-
plications hématologiques comprennent de rares neutro-
pénies et thrombopénies, et d’exceptionnelles agranulo-
cytoses, anémies érythroblastopéniques et pancytopé-
nies. Elles sont surtout le fait de la phénylbutazone – qui
n’en a toutefois par l’apanage.
Les anémies consécutives à un saignement digestif
occulte sont moins inhabituelles.
5. Manifestations neurosensorielles
Aux posologies usuelles, les AINS — en particulier
l’indométacine — peuvent provoquer des céphalées, des
vertiges, des acouphènes, qui sont aussi la marque d’un
surdosage d’aspirine (« salicylisme »). On observe par-
fois des perturbations du sommeil ou du comportement.
6. Complications gynéco-obstétricales
En inhibant la cyclo-oxygénase, les AINS exercent une
activité tocolytique d’où une possible augmentation de
la durée de gestation et un ralentissement du travail. Par
ce même mécanisme, ils exposent le fœtus à une ferme-
ture prématurée du canal artériel et une insuffisance
rénale au cours du troisième trimestre de la grossesse.
Ils sont donc formellement contre-indiqués à ce stade
d’autant qu’ils favoriseraient en outre les hémorragies
puerpérales ou néonatales.
En revanche, la moindre efficacité des dispositifs intra-
utérins sous AINS est discutée.
7. Risque infectieux
Les monographies de certains AINS signalent qu’ils
pourraient faciliter l’extension d’un processus septique,
1014 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
notamment ORL ou stomatologique. Cela tiendrait
davantage aux propriétés des AINS, susceptibles de
masquer les symptômes d’une infection et de retarder le
diagnostic qu’à une improbable diminution des défenses
immunitaires sous AINS.
Il reste que les injections intramusculaires d’AINS com-
portent un réel risque de nécrose tissulaire, voire de fas-
ciite nécrosante et d’abcès.
Règles d’utilisation
Indications
Bien qu’ils aient le même profil pharmacologique, les
AINS ne partagent pas les mêmes indications thérapeu-
tiques en raison de différences :
– de rapport bénéfice/risque, avérées (médicaments
anciens) ou présumées (médicaments récents), diffé-
rences que reflètent leur inscription sur la liste I ou la
liste II ou leur exonération (« hors liste ») des substances
vénéneuses ;
– d’essais cliniques menés en vue de l’obtention de l’au-
torisation de mise sur le marché (AMM) ;
– de stratégies marketing entre laboratoires pharmaceu-
tiques.
En pratique, il est nécessaire de consulter le dictionnai-
re Vidal pour connaître le libellé exact des indications
reconnues à chaque spécialité. Toutefois, le champ des
indications tend à s’élargir progressivement de la phé-
nylbutazone à l’aspirine, amenant schématiquement à
considérer 4 catégories d’AINS.
1. Phénylbutazone (liste I). Elle est réservée aux
arthrites aiguës microcristallines (en cures brèves, infé-
rieures à 7 jours) et aux rhumatismes inflammatoires
chroniques, après échec d’autres AINS réputés moins
nocifs.
2. Autres AINS de la liste I. Ils sont susceptibles
d’étendre leur domaine à la quasi-totalité des affections
rhumatologiques douloureuses, soit au long cours (rhu-
matismes inflammatoires chroniques, arthroses invali-
dantes), soit pour de courtes durées (arthroses, radicu-
lalgies aiguës, pathologie abarticulaire dont tendinites et
bursites…).
3. AINS de la liste II. Ils peuvent revendiquer, en
plus des précédentes, des indications dans diverses
affections douloureuses ou inflammatoires d’ordre trau-
matologique (entorse…), gynécologique (dysménor-
rhées primitives, ménorragies fonctionnelles…), ORL et
stomatologiques (pathologies inflammatoires, douleurs
dentaires…) et dans les états fébriles.
4. Aspirine et Ibuprofène 200 mg. Ils méritent une
place particulière parce qu’ils sont délivrés sans ordon-
nance, destinés surtout au « traitement symptomatique
des affections douloureuses ou fébriles ». Dans cette

indication, la posologie quotidienne d’aspirine ne doit
pas dépasser 3g chez l’adulte et 2g chez le sujet âgé
(voir : pour approfondir /2). De plus, l’aspirine est un
antiagrégeant dévolu à la phase aiguë de l’infarctus du
myocarde (Kardégic 160 mg, Solupsan 160 mg) ou à la
prévention secondaire des accidents ischémiques céré-
braux ou myocardiques liés à l’athérosclérose (Kardégic
300 mg, Aspirine Upsa 325 mg).
Contre-indications
Les AINS sont contre-indiqués dans l’ulcère gastroduo-
dénal en évolution, l’insuffisance hépatique ou rénale
sévère, et pendant la grossesse (dernier trimestre sur-
tout) ou l’allaitement. Des antécédents d’hypersensibili-
té à un AINS interdisent son emploi ultérieur et, par pru-
dence, celui d’une molécule de la même famille chi-
mique, voire de l’ensemble des AINS si cette réaction
entre dans le cadre d’un syndrome de Widal. Des
troubles de la coagulation proscrivent les injections
intramusculaires, et un passé de rectorragies ou de recti-
te, l’utilisation des suppositoires. Enfin, il est des
contre-indications liées à des interactions médicamen-
teuses (voir : pour approfondir /3).
Interactions médicamenteuses
1. Interactions majeures
• Communes aux AINS, elles contre-indiquent de façon
absolue ou relative l’association d’un AINS aux produits
suivants :
– anticoagulants oraux, héparines et ticlopidine
(Ticlid) : susceptibles d’aggraver le saignement d’éven-
tuelles lésions digestives induites par les AINS d’autant
que ceux-ci pourraient majorer leur action sur l’hémo-
stase (en inhibant les fonctions plaquettaires, voire, dans
le cas des antivitamines K, en les déplaçant de leur site
de fixation protéique);
– méthotrexate : dont les AINS (aspirine, kétoprofène et
phénylbutazone, surtout) diminuent la clairance rénale.
L’interaction avec les AINS – phénylbutazone et salicy-
lés exceptés – est toutefois considérée comme « mineu-
re » aux doses de méthotrexate préconisées dans la poly-
arthrite rhumatoïde (o15 mg/semaine);
– lithium : dont les AINS ( mis à part l’aspirine) qui
réduisent l’élimination urinaire justifiant un contrôle de
la lithiémie pour adapter la posologie au besoin.
– autres AINS, y compris les AINS proposés comme
antalgiques, vu l’augmentation du risque ulcérogène et
hémorragique gastroduodénal. Il en va de même de l’as-
sociation AINS-corticoïde.
• Particulières
– la phénylbultazone est fortement déconseillée chez les
malades traités par un médicament réputé myélotoxique
tel que les sels d’or (Allochrysine), mais aussi par la phé-
Maladies inflammatoires
nytoïne (Di-Hydan) ou un sulfamide hypoglycémiant
(risque de surdosage par augmentation de leur concen-
tration plasmatique libre, pharmacologiquement active);
- l’aspirine à faible dose (o 2 g/j) entre en compétition
avec la sécrétion tubulaire d’acide urique et antagonise
l’activité de la benzbromarone (Désuric). Aux doses
supérieures à 4 g/j, cet AINS a des propriétés uricosu-
riques, son effet inhibiteur de la réabsorption tubulaire
d’acide urique étant alors prédominant. L’aspirine, aux
posologies O 3 g/j essentiellement, est susceptible de
majorer l’action des antidiabétiques (sulfamides, voire
insuline).
3. Interactions mineures
Elles impliquent un renforcement de la surveillance et le
cas échéant, des dispositions particulières.
• Antihypertenseurs (β−bloquants, inhibiteurs de l’en-
zyme de conversion, diurétiques) : les AINS diminuent
parfois leur effet, obligeant à un réajustement thérapeu-
tique.
• Diurétiques : ils potentialisent en outre la néphrotoxi-
cité des AINS. Cette association se conçoit seulement
chez un malade correctement hydraté, averti de devoir
surveiller son volume de diurèse.
Règles de prescription
1. Place des AINS
Si les AINS occupent une place de choix dans les rhu-
matismes inflammatoires, les spondylarthropathies sur-
tout, leur prescription à visée analgésique ne doit s’envi-
sager qu’après l’échec de médicaments mieux tolérés. La
paracétamol reste à cet égard l’antalgique de première
intention dans l’arthrose des membres ou la pathologie
mécanique du rachis. C’est aussi l’occasion de rappeler
que les affections rhumatologiques chroniques réclament
une stratégie thérapeutique globale qui fait notamment
appel aux mesures d’économie articulaire, aux soins
physiques et locaux, aux moyens orthopédiques et à
d’autres médicaments symptomatiques dévolus à la
maladie en question, tous concourant à conforter l’effi-
cacité des AINS, voire à en éviter l’usage.
2. Prévention des effets indésirables
Les effets indésirables des AINS sont au mieux prévenus
par le respect de leurs indications, contre-indications et
précautions d’emploi et par la limitation de leur posolo-
gie et durée d’utilisation au minimum nécessaire.
L’adjonction de misoprostol (Cytotec) ou d’oméprazole
(Mopral, Zoltum) chez les malades à risque digestif
(sujet âgé, antécédents ulcéreux…) permet par ailleurs
de diminuer leur gastrotoxicité, sans néanmoins la sup-
primer.
3. Modalités pratiques
• Choix de l’AINS : le domaine des indications propres
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 1015
 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS
à chaque spécialité opère une première sélection. Le
choix de l’AINS se fonde ensuite sur les expériences
antérieures éventuelles du patient sachant qu’il existe
une grande variabilité individuelle de réponse et de
tolérance à une molécule donnée.
Chez l’enfant, il faut se contenter des principes actifs
agréés :
- aspirine à la dose maximale de 50 mg/kg/j ;
- ibuprofène (Nureflex enfant et nourrisson) : 20 à
30 mg/kg/j ;
- acide tiaprofénique : 10 mg/kg/j au-delà de 3 ans ;
- morniflumate (acide niflumique suppositoire) :
o 400 mg/j de 6 à 30 mois et o à 40 mg/kg/j de 30 mois
à 12 ans.
• Voie d’administration : la voie orale est la plus com-
mode, qui permet des traitements prolongés. Il est alors
recommandé d’absorber le médicament avec un verre
d’eau et en position debout pour réduire son temps de
contact avec la muqueuse œsophagienne. La prise au
cours du repas retarde la résorption de l’AINS sans
affecter significativement sa biodisponibilité ; elle a
pour intérêt de faciliter l’observance et de diminuer les
troubles fonctionnels digestifs – mais non l’ulcérogéni-
cité des AINS. Ce dernier avantage s’applique égale-
ment aux suppositoires. Les injections intramusculaires
doivent en partie leur succès à l’important effet placebo
attaché à cette voie parentérale ; elles s’adressent en
priorité aux tout premiers jours de traitement d’une
affection aiguë. Quand aux topiques cutanés, ils peu-
vent rendre service dans certaines pathologies sportives
ou post-traumatiques bénignes.
• Associations utiles : il est possible de limiter la poso-
logie des AINS, et par là même leur toxicité ou, au
besoin, de conforter leur efficacité en leur ajoutant du
paracétamol ou un opioïde.
• Information des malades.: il faut énoncer aux patients
les principales complications des AINS pour qu’ils
arrêtent le traitement ou sollicitent un avis médical
devant certains signes d’alerte, en particulier cutanéo-
muqueux et digestifs. Comme l’automédication est fré-
quente dans les syndromes douloureux, il convient de
mentionner l’incompatibilité entre le médicament pres-
crit et les AINS vendus comme antalgiques-antipyré-
tiques.
• Surveillance : l’administration prolongée d’un AINS
justifie une évaluation régulière de son efficacité et de
sa tolérance en tenant compte du terrain physiopatholo-
gique du malade et des médicaments associés. ■ interindividuelle de réponse aux AINS fait qu’ils peuvent convenir
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Points Forts à retenir
• Les effets indésirables des AINS, notamment
digestifs et rénaux, sont indissociables de leurs
propriétés. Mais les plus graves sont en partie
évitables pour peu qu’on applique quelques
règles simples : prescription raisonnée en
l’absence d’alternative thérapeutique plus sûre,
à la posologie minimale requise, après prise en
compte
des antécédents, du terrain physiopathologique
et des médicaments en cours, en considérant
de principe toute personne âgée comme un sujet
à risque
POUR APPROFONDIR
1/ Iso-enzymes de la cyclo-oxygénase
Deux iso-enzymes de la cyclo-oxygénase ont été identifiées à ce
jour. La première (COX-1) est une enzyme constitutionnelle et ubi-
quitaire qui participe à l’homéostasie. Elle catalyse notamment la
synthèse de prostaglandines intervenant dans la cytoprotection de la
muqueuse gastrique, la préservation des fonctions rénales, l’agréga-
tion plaquettaire. La seconde (COX-2) est une enzyme d’adaptation.
Quasi virtuelle à l’état basal, sa production augmente considérable-
ment sous l’influence de divers stimulus. Ainsi des cytokines pro-
inflammatoires induisent sa synthèse dans les monocytes – macro-
phages – qui libèrent alors des prostaglandines concourant à la réac-
tion inflammatoire.
Cette découverte fit entrevoir la possibilité d’inventer des médica-
ments moins ulcérogènes et moins néphrotoxiques que les AINS
actuels – qui tous interfèrent peu ou prou avec les 2 iso-enzymes de
la cyclo-oxygénase. De tels AINS inhibiteurs spécifiques de COX-2
sont en cours d’étude ; leurs avantages potentiels sont incertains
dans la mesure où quelques tissus, dont le cerveau, expriment phy-
siologiquement COX-2 et que la gastrotoxicité des AINS relève de
facteurs indépendants des prostaglandines
2/ AINS commercialisés comme
antalgiques
Plusieurs AINS sont commercialisés comme antalgiques (ou antal-
giques-antipyrétiques) : certaines spécialités d’aspirine, l’ibuprofè-
ne 200 mg, le kétoprofène 25 mg, le fénoprofène, l’acide méféna-
mique (voir tableau). Chacun a pour indications un éventail plus ou
moins large de syndromes algiques.
Leur caractéristique commune est une restriction des doses unitaires
et quotidiennes qui, en principe, ne leur permet pas de diminuer la
composante œdémateuse de la réaction inflammatoire tout en étant
efficaces sur la douleur (et la fièvre).
La limitation posologique a pour conséquence une réduction du
risque notamment digestif et rénal. Pour autant, ces médicaments
restent des AINS et ils partagent les effets indésirables, les interac-
tions et contre-indications de leur classe. De plus, la variabilité
à des malades souffrant de rhumatismes inflammatoires.
3 / Références médicales opposables
1997 concernant les AINS
• Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS lors des
rémissions complètes des rhumatismes inflammatoires chroniques
et en dehors des périodes douloureuses dans les rhumatismes dégéné-
ratifs.
• Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au-delà
 Maladies inflammatoires

d’une période d’une à deux semaines et sans réévaluation clinique

dans les lombalgies aiguës et (ou) lombosciatalgies aiguës et dans les
rhumatismes abarticulaires en poussée.
• Il n’y a pas lieu d’associer un antiulcéreux [microprostol (Cytotec)
ou oméprazole (Mopral, Zoltum)] au traitement par un AINS sauf chez
les sujets à risque digestif pour lesquels cette association constitue
l’une des précautions possibles.
• Il n’y a pas lieu de prescrire un AINS à des doses supérieures aux
doses recommandées.
• Il n’y a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire au-
delà des tout premiers jours de traitement, la voie orale prenant le
relais (la voie parentérale ne diminue pas le risque digestif, comporte
des risques spécifiques et n’est pas plus efficace au-delà de ce délai).
• Il n’y a pas lieu d’associer un AINS par voie générale à l’aspirine
prise à doses supérieures à 500 mg/j ou de l’associer à un autre AINS,
même à doses antalgiques.
• Il n’y a pas lieu, car généralement déconseillé en raison du risque
hémorragique, de prescrire un AINS chez un patient sous antivitami-
ne K, ou sous héparine ou ticlopidine (Ticlid).
• Il n’y a pas lieu, particulièrement chez le sujet âgé, en raison du
risque d’insuffisance rénale aiguë, de prescrire un AINS chez un
patient recevant un traitement conjoint IEC-diurétiques, sans prendre
les précautions nécessaires.
• Il n’y a pas lieu d’associer un traitement AINS à la corticothérapie,
sauf dans certaines maladies inflammatoires systémiques évolutives
(cas résistants de polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux dissé-
miné, angéites nécrosantes…).

POUR EN SAVOIR PLUS

ANDEM. Anti-inflammatoires non stéroïdiens. Concours Med
1996 ; 118 (suppl 42) : 41-56.
Bannwarth B, Netter P. Anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Principes et règles d’utilisation. Rev Prat (Paris) 1992 ; 42 : 1165-
70.
Bannwarth B, Schaeverbeke T, Dehais J. Les anti-inflammatoires
non stéroïdiens commercialisés comme antalgiques. Presse Med
1992 ; 21 : 1268-70.
Pawlotsky P. Anti-inflammatoires non stéroïdiens. Rev Prat
(Paris) 1995 ; 45 : 1019-27.
Terlain B, Jouzeau JY, Abid A. et al. Isoenzymes de la cyclo-
oxygénase et anti-inflammatoires non stéroïdiens. Lettre
Pharmacol 1996 ; 10 : 136-43.

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