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Maladies inflammatoires

B 377

Anti-inflammatoires
non stéroïdiens
Principes et règles d’utilisation
Pr Bernard BANNWARTH
Service de rhumatologie, groupe hospitalier Pellegrin, 33076 Bordeaux cedex.
Laboratoire de thérapeutique, université Victor-Segalen, 33076 Bordeaux cedex.

Points Forts à comprendre 2. Formulations galéniques


• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) • Voies générales
sont une famille de médicaments - Voie orale : elle assure une absorption rapide et prati-
symptomatiques, structurellement quement complète du principe actif chez le malade à
et pharmacologiquement distincts des jeun. À côté des présentations classiques (comprimés,
glucocorticoïdes (ou anti-inflammatoires gélules, sachets…), il existe des formes à libération pro-
stéroïdiens). longée (LP) qui étalent l’absorption du produit dans le
• Par delà leur hétérogénéité chimique, les AINS temps en le libérant progressivement dans la lumière
partagent 3propriétés fondamentales:antipyrétique, intestinale. Enfin, certaines spécialités (Bi-Profénid,
antalgique et anti-inflammatoire, et leurs Chrono-Indocid) combinent libération immédiate et dif-
principaux effets indésirables, notamment férée. Aucun de ces artifices galéniques n’a prouvé qu’il
digestifs, conséquence de leur mécanisme permettait de réduire les risques digestifs des AINS.
d’action commun, l’inhibition de la cyclo- - Voie rectale : les suppositoires sont résorbés plus irré-
oxygénase. gulièrement que les formulations orales convention-
nelles.
• Cette enzyme catalyse la transformation de – Voie parentérale : les préparations intramusculaires
l’acide arachidonique en prostaglandines qui, des diverses spécialités (Aspégic, Feldène, Profénid,
bien qu’exerçant une action purement locale, Tilcotil, Voldal ou Voltarène) sont vite résorbées, du
interviennent dans de nombreux processus moins chez l’adulte jeune (bonnes trophicité et vascula-
physiopathologiques grâce à leur large risation musculaires). L’Aspégic peut également s’ad-
distribution dans l’organisme (voir :pour ministrer par voie intraveineuse. Les perfusions de
approfondir /1) Profénid sont réservées au traitement de douleurs post-
opératoires en milieu hospitalier.
– Vois locales : les collyres, les gels à usage externe,
voire les pommades n’empêchent pas un certain passa-
ge systémique de l’AINS, potentiellement responsable
Principes d’utilisation de réactions générales d’hypersensibilité.

Présentation Caractéristiques pharmacocinétiques


1. Classification chimique 1. Distribution
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont des
acides faibles qui se scindent en 8 groupes selon leur noyau Plus de 95 % de la forme circulante des AINS sont liés
chimique de base (tableau). Cette classification a pour avan- de manière réversible à l’albumine d’où la possibilité
tages : d’interactions avec d’autres médicaments acides fixés
– d’individualiser la phénylbultazone, qui a ses propres sur les mêmes sites (antivitamines K, sulfamides hypo-
règles d’emploi ; glycémiants, phénytoïne…).
– d’éviter la prescription d’une molécule de la même famil- La distribution des AINS tend à privilégier leurs tissus-
le en cas d’allergie vraie à l’une d’entre elles. cibles articulaires. Les AINS traversent les barrières
La structure d’un AINS ne préjuge en revanche ni de son hémato-encéphalique et placentaire, et ils passent dans
efficacité, ni de sa toxicité. le lait maternel.

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ANTI-INFLAMMATOIRES NON-STÉROÏDIENS

TABLEAU
AINS : principales formes orales destinées à l’adulte

Dénomination Dénomination Rythme Posologie quotidienne


Famille chimique commune commerciale Liste Présentation d’administration moyenne maximale
internationale (exemples) (par jour) (entretien) (attaque)

Ac. acétylsalicylique Aspirine Bayer Néant Cp 500 mg ≤6 3 g(2g*)


Aspirine Upsa Néant Cp eff 1 g 2-3 g 6g
Acétylsalicylate Aspégic Néant Sach 0,5-1 g 3-4 2-3 g 6g
SALICYLÉS de lysine
Carbasalate calcique Solupsan Néant Cp eff 0,5-1 g 3-4 2-3 g 6g
Diflunisal Dolobis II Cp 250 mg 2 0,5-1 g 1,5 g
Ibuprofène Brufen II Cp 400 mg 3 1 200-1 600 mg 2 400 mg
Advil ou Nureflex Néant Cp 200 mg ≤6 1 200 mg
Kétoprofène Profénid ou Kétum II Cp 100 mg-Gél 50 mg 2-3 150 mg 300 mg
Bi-Profénid II Cp 150 mg 2 150 mg 300 mg
Profénid LP ou Kétum LP II Cp 200 mg 1 200 mg
Toprec II Cp 25 mg 2-3 150 mg
Fénoprofène Nalgésic II Cp 300 mg 3-4 900 mg 1 500 mg
PROPIONIQUES Flurbiprofène Cébutid ou Antadys II Cp 100 mg 2-3 200 mg 300 mg
Cébutif LP II Gél 200 mg 1 200 mg
Naproxène Naprosyne II Cp 250-500 mg 1-2 500 mg 1 000 mg
Apranax II Sach 250-500 mg 1-2 500 mg 1 000 mg
Naproxène sodique Apranax II Cp 275-550 mg 1-2 550 mg 1 100 mg
Acide tiaprofénique Surgam II Cp 100 mg 3 300-400 mg 600 mg
Fenbufène Cinopal I Gél 300 mg 1-3 600-900 mg 900 mg
Alminoprofène Minalfène II Cp 300 mg 3 300-600 mg 900 mg
FÉNAMATES Acide niflumique Nifluril II Gél 250 mg 2-3 750-1 000 mg 1 500 mg
Acide méfénamique Ponstyl II Gél 250 mg 3 1 000 mg 1 500 mg
Diclofénac Voldal ou Voltarène II Cp 25-50 mg 2-3 75-100 mg 150 mg
ARYLACÉTATES Voltarène LP II Cp 75-100 mg 1 (-2) 75-100 mg 150 mg
Voldal LP II Cp 100 mg 100 mg
Indométacine Indocid I Gél 25 mg 3 50-150 mg 150-200 mg
Chrono-Indocid I Gél 75 mg 1-2 75 mg 150 mg
Arthrocine I Cp 100-200 mg 1-2 200 mg 400 mg
INDOLES Sulindac Lodine I Cp 100-200-300 mg 2-3 400 mg 600 mg
Étodolac Lodine LP I Cp 400 mg 1 400 mg
Méloxicam Mobic I Cp 7,5-15 mg 1 7,5 mg 15 mg
Piroxicam Feldène** I Gél 10-20 mg 1-2 10-20 mg 30-40 mg
OXICAMS Piroxicam-bêta Brexin ou Cycladol I Cp 20 mg 1-2 10-20 mg 30-40 mg
Cyclodextrine
Ténoxicam Tilcotil I Cp 20 mg 1 10 mg 20 mg
PIRAZOLES Phénylbutazone Butazolidine I Cp 100 mg 2-3 100-300 mg 600 mg
SULFONANILIDE Nimésulide Nexen I Cp- 100 mg 2 200 mg 200 mg
Cp = comprimés ; Gél : gélules ; Sach : sachet poudre ; Cp eff : comprimés effervescents. * posologie maximale chez le sujet âgé
** existe aussi sous forme dispersible

2. Métabolisme et élimination sépare les AINS en 3 catégories selon que leur demi-vie
Une biotransformation dans le foie est indispensable à l’ac- moyenne est :
tivité de promédicaments tels que le fenbufène et le sulin- – longue, de l’ordre de 1 à 4 jours (oxicams, phénylbuta-
dac. De plus un catabolisme hépatique plus ou moins zone) qui ne nécessitent en principe qu’une seule prise
important précède et facilite l’excrétion des AINS – qui est quotidienne ;
principalement urinaire. Dans les reins, les AINS peuvent – moyenne, entre 10 et 18 heures (diflunisal, sulindac,
entrer en compétition avec des substances endogènes fenbufène et naproxène) ;
(acide urique) ou d’autres médicaments (lithium, métho- – courte, inférieure à 8 heures (autres AINS), imposant
trexate…) au niveau des processus de sécrétion et de réab- a priori 2-3 administrations journalières.
sorption tubulaires. En réalité, le fractionnement des doses est parfois sou-
haitable pour améliorer la tolérance digestive des AINS
3. Demi-vie d’élimination plasmatique à demi-vie longue. Inversement, les formes à libération
La demi-vie d’élimination plasmatique d’un AINS condi- prolongée des AINS à demi-vie courte autorisent une
tionne en partie son rythme d’administration. À cet égard, on prise quotidienne unique.

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Propriétés pharmacodynamiques digestifs banals. Les complications graves sont relative-


ment rares et volontiers favorisées par un terrain prédis-
1. Action antipyrétique posant ou certaines associations médicamenteuses qui
constituent dès lors l’essentiel des contre-indications et
Les AINS diminuent la fièvre d’origine infectieuse, précautions d’emploi des AINS.
inflammatoire ou néoplasique en entravant la synthèse
de prostaglandines pyrogènes (PGE2), induite par des 1. Manifestations digestives
cytokines (interleukine-1) dans l’aire préoptique de l’hy-
pothalamus, centre de la thermorégulation. • Gastroduodénales
Les plaintes fonctionnelles (dyspepsie, gastralgies, ano-
2. Action antalgique rexie, nausées, voire vomissements) sont fréquentes,
témoignant très inconstamment d’une gastrite ou d’un
Les AINS sont des antalgiques dont le site d’action prin- ulcère gastroduodénal. Inversement, ces derniers peu-
cipal est périphérique, au sein du foyer algogène. Cette vent rester asymptomatiques jusqu’à être parfois révélés
propriété, qui s’exprime même aux faibles doses, se par une anémie de déperdition, une hémorragie ou une
manifeste avec prédilection dans les affections de l’appa- perforation digestives. L’incidence annuelle des compli-
reil locomoteur (ostéo-articulaires, tendino-ligamentaires, cations digestives graves sous AINS est globalement de
musculaires), les céphalées, les dysménorrhées, les dou- 1 pour 1 000 ; de fait, elle varie de 0,4 pour 1 000 chez
leurs dentaires et postopératoires, voire la colique hépa- l’adulte jeune à 4 pour 1000 chez le sujet de plus de 65
tique ou néphrétique. En définitive, les AINS sont surtout ans. Parmi les facteurs favorisant ces accidents, on trou-
efficaces dans les « douleurs par excès de nociception » ve, outre l’âge du patient, des antécédents ulcéreux, des
quand les prostaglandines interviennent en sensibilisant posologies élevées d’AINS, l’association à un corticoï-
les terminaisons nerveuses à leurs stimulus (bradykinine, de ou à un autre AINS (voir: pour approfondir / 3). La
sérotonine, ions H+, adénosine…). Pour mémoire, les durée du traitement joue un rôle, le risque relatif étant
AINS forment, avec le paracétamol, le premier niveau de plus élevé au cours des 3 premiers mois. L’influence du
la stratégie en 3 paliers préconisée par l’OMS pour le trai- type d’AINS et de la présence d’Helicobacter pylori
tement des douleurs chroniques cancéreuses. reste à préciser. Enfin, aucune forme, ni voie d’adminis-
tration systémiques ne mettent à l’abri de telles compli-
3. Action anti-inflammatoire cations.
Souvent intriquée avec la précédente, l’action anti- • Autres manifestations digestives, plus rares :
inflammatoire requiert volontiers des posologies plus éle- – troubles du transit (diarrhées surtout) ;
vées. Cette caractéristique est à l’origine de la commer- – œsophagite, ulcérations du grêle, sigmoïdite ;
cialisation d’AINS faiblement dosés comme antalgiques – hépatite, purement biologique en général ;
(ou antalgiques-antipyrétiques)[voir: pour approfondir / 2]. – anorectite (suppositoires).
En contrariant la formation des prostaglandines, les AINS
inhibent surtout la composante vasculaire de la réaction 2. Manifestations cutanées muqueuses, « intolé-
inflammatoire, responsable de la classique tétrade rance » aux AINS
« œdème, douleur, rougeur, chaleur ». Mais ils ne modi-
fient pas le cours évolutif des rhumatismes inflamma- Les manifestations d’ « intolérance » n’épargnent aucun
toires chroniques. AINS. Elles consistent en prurit, éruptions diverses, urti-
cariennes ou non, stomatite, bronchospasme, rhinite ou,
4. Action antiagrégeante dans une bien moindre mesure, œdème de Quincke et
réactions anaphylactiques. Elles traduisent une hyper-
Tous les AINS interfèrent avec l’agrégation plaquettaire, sensibilité soit authentiquement immuno-allergique, soit
mais seule l’aspirine allonge nettement le temps de sai- liée à un terrain particulier, caractérisé par une perturba-
gnement (50-100 % en moyenne). Cela tient à sa capaci- tion du métabolisme de l’acide arachidonique, d’où
té d’inactiver définitivement la cyclo-oxygénase plaquet- l’existence d’intolérances croisées entre AINS sans
taire, qui catalyse la formation de thromboxane A2 (TX parenté chimique. Le syndrome de Widal (asthme, poly-
A2), puissant agent agrégeant et vasoconstricteur. pose naso-sinusienne, hypersensibilité à l’aspirine et
Cet effet qui est optimal dès les faibles doses d’aspirine autres AINS) entre dans ce cadre.
(o 325 mg/j), se corrige en 1 semaine environ après Mentionnons les exceptionnels érythèmes polymorphes
l’arrêt du médicament, délai nécessaire au renouvelle- pouvant aller jusqu’aux toxidermies bulleuses telles que
ment des plaquettes. Cette action a pour corollaire l’indi- syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell.
cation de l’aspirine comme agent antithrombotique.
3. Complications rénales
Effets indésirables
• L’insuffisance rénale aiguë d’origine hémodyna-
Des effets indésirables surviennent chez le quart ou même mique est la plus commune. Elle s’exprime par une oli-
le tiers des patients, consistant pour moitié en des troubles gurie avec éventuellement une prise de poids et des

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œdèmes, d’installation rapide, en quelques jours. Elle se notamment ORL ou stomatologique. Cela tiendrait
corrige en règle dès l’arrêt de l’AINS. Cette complica- davantage aux propriétés des AINS, susceptibles de
tion dose-dépendante a pour circonstance favorisante masquer les symptômes d’une infection et de retarder le
une hypoperfusion rénale préalable (insuffisance car- diagnostic qu’à une improbable diminution des défenses
diaque, hypovolémie efficace par déshydratation, prise immunitaires sous AINS.
de diurétiques, syndrome néphrotique, cirrhose décom- Il reste que les injections intramusculaires d’AINS com-
pensée…), les prostaglandines locales intervenant alors portent un réel risque de nécrose tissulaire, voire de fas-
dans le maintien du débit de filtration glomérulaire. ciite nécrosante et d’abcès.
• Les néphrites interstitielles aiguës, exceptionnelles, se
développent après quelques semaines ou mois de traite-
ment et laissent volontiers des séquelles. Règles d’utilisation
• Les néphropathies interstitielles chroniques, clas-
siques « néphropathies aux analgésiques » se rencon- Indications
trent avec une fréquence accrue après une utilisation
prolongée d’AINS. Bien qu’ils aient le même profil pharmacologique, les
• Des troubles hydroélectrolytiques peuvent résulter de AINS ne partagent pas les mêmes indications thérapeu-
l’inhibition de la synthèse des prostaglandines rénales : tiques en raison de différences :
– rétention hydrosodée, avec potentielle augmentation – de rapport bénéfice/risque, avérées (médicaments
de la pression artérielle ; anciens) ou présumées (médicaments récents), diffé-
– hyperkaliémie par hypoaldostéronisme hyporéni- rences que reflètent leur inscription sur la liste I ou la
nique. liste II ou leur exonération (« hors liste ») des substances
vénéneuses ;
4. Manifestations hématologiques – d’essais cliniques menés en vue de l’obtention de l’au-
torisation de mise sur le marché (AMM) ;
Le plus souvent à point de départ médullaire, les com- – de stratégies marketing entre laboratoires pharmaceu-
plications hématologiques comprennent de rares neutro- tiques.
pénies et thrombopénies, et d’exceptionnelles agranulo- En pratique, il est nécessaire de consulter le dictionnai-
cytoses, anémies érythroblastopéniques et pancytopé- re Vidal pour connaître le libellé exact des indications
nies. Elles sont surtout le fait de la phénylbutazone – qui reconnues à chaque spécialité. Toutefois, le champ des
n’en a toutefois par l’apanage. indications tend à s’élargir progressivement de la phé-
Les anémies consécutives à un saignement digestif nylbutazone à l’aspirine, amenant schématiquement à
occulte sont moins inhabituelles. considérer 4 catégories d’AINS.

5. Manifestations neurosensorielles 1. Phénylbutazone (liste I). Elle est réservée aux


arthrites aiguës microcristallines (en cures brèves, infé-
Aux posologies usuelles, les AINS — en particulier rieures à 7 jours) et aux rhumatismes inflammatoires
l’indométacine — peuvent provoquer des céphalées, des chroniques, après échec d’autres AINS réputés moins
vertiges, des acouphènes, qui sont aussi la marque d’un nocifs.
surdosage d’aspirine (« salicylisme »). On observe par-
fois des perturbations du sommeil ou du comportement. 2. Autres AINS de la liste I. Ils sont susceptibles
d’étendre leur domaine à la quasi-totalité des affections
6. Complications gynéco-obstétricales rhumatologiques douloureuses, soit au long cours (rhu-
matismes inflammatoires chroniques, arthroses invali-
En inhibant la cyclo-oxygénase, les AINS exercent une dantes), soit pour de courtes durées (arthroses, radicu-
activité tocolytique d’où une possible augmentation de lalgies aiguës, pathologie abarticulaire dont tendinites et
la durée de gestation et un ralentissement du travail. Par bursites…).
ce même mécanisme, ils exposent le fœtus à une ferme-
ture prématurée du canal artériel et une insuffisance 3. AINS de la liste II. Ils peuvent revendiquer, en
rénale au cours du troisième trimestre de la grossesse. plus des précédentes, des indications dans diverses
Ils sont donc formellement contre-indiqués à ce stade affections douloureuses ou inflammatoires d’ordre trau-
d’autant qu’ils favoriseraient en outre les hémorragies matologique (entorse…), gynécologique (dysménor-
puerpérales ou néonatales. rhées primitives, ménorragies fonctionnelles…), ORL et
En revanche, la moindre efficacité des dispositifs intra- stomatologiques (pathologies inflammatoires, douleurs
utérins sous AINS est discutée. dentaires…) et dans les états fébriles.

7. Risque infectieux 4. Aspirine et Ibuprofène 200 mg. Ils méritent une


place particulière parce qu’ils sont délivrés sans ordon-
Les monographies de certains AINS signalent qu’ils nance, destinés surtout au « traitement symptomatique
pourraient faciliter l’extension d’un processus septique, des affections douloureuses ou fébriles ». Dans cette

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indication, la posologie quotidienne d’aspirine ne doit nytoïne (Di-Hydan) ou un sulfamide hypoglycémiant


pas dépasser 3g chez l’adulte et 2g chez le sujet âgé (risque de surdosage par augmentation de leur concen-
(voir : pour approfondir /2). De plus, l’aspirine est un tration plasmatique libre, pharmacologiquement active);
antiagrégeant dévolu à la phase aiguë de l’infarctus du - l’aspirine à faible dose (o 2 g/j) entre en compétition
myocarde (Kardégic 160 mg, Solupsan 160 mg) ou à la avec la sécrétion tubulaire d’acide urique et antagonise
prévention secondaire des accidents ischémiques céré- l’activité de la benzbromarone (Désuric). Aux doses
braux ou myocardiques liés à l’athérosclérose (Kardégic supérieures à 4 g/j, cet AINS a des propriétés uricosu-
300 mg, Aspirine Upsa 325 mg). riques, son effet inhibiteur de la réabsorption tubulaire
d’acide urique étant alors prédominant. L’aspirine, aux
posologies O 3 g/j essentiellement, est susceptible de
Contre-indications majorer l’action des antidiabétiques (sulfamides, voire
insuline).
Les AINS sont contre-indiqués dans l’ulcère gastroduo-
dénal en évolution, l’insuffisance hépatique ou rénale 3. Interactions mineures
sévère, et pendant la grossesse (dernier trimestre sur-
tout) ou l’allaitement. Des antécédents d’hypersensibili- Elles impliquent un renforcement de la surveillance et le
té à un AINS interdisent son emploi ultérieur et, par pru- cas échéant, des dispositions particulières.
dence, celui d’une molécule de la même famille chi- • Antihypertenseurs (β−bloquants, inhibiteurs de l’en-
mique, voire de l’ensemble des AINS si cette réaction zyme de conversion, diurétiques) : les AINS diminuent
entre dans le cadre d’un syndrome de Widal. Des parfois leur effet, obligeant à un réajustement thérapeu-
troubles de la coagulation proscrivent les injections tique.
intramusculaires, et un passé de rectorragies ou de recti- • Diurétiques : ils potentialisent en outre la néphrotoxi-
te, l’utilisation des suppositoires. Enfin, il est des cité des AINS. Cette association se conçoit seulement
contre-indications liées à des interactions médicamen- chez un malade correctement hydraté, averti de devoir
teuses (voir : pour approfondir /3). surveiller son volume de diurèse.

Interactions médicamenteuses Règles de prescription

1. Place des AINS


1. Interactions majeures
Si les AINS occupent une place de choix dans les rhu-
• Communes aux AINS, elles contre-indiquent de façon matismes inflammatoires, les spondylarthropathies sur-
absolue ou relative l’association d’un AINS aux produits tout, leur prescription à visée analgésique ne doit s’envi-
suivants : sager qu’après l’échec de médicaments mieux tolérés. La
– anticoagulants oraux, héparines et ticlopidine paracétamol reste à cet égard l’antalgique de première
(Ticlid) : susceptibles d’aggraver le saignement d’éven- intention dans l’arthrose des membres ou la pathologie
tuelles lésions digestives induites par les AINS d’autant mécanique du rachis. C’est aussi l’occasion de rappeler
que ceux-ci pourraient majorer leur action sur l’hémo- que les affections rhumatologiques chroniques réclament
stase (en inhibant les fonctions plaquettaires, voire, dans une stratégie thérapeutique globale qui fait notamment
le cas des antivitamines K, en les déplaçant de leur site appel aux mesures d’économie articulaire, aux soins
de fixation protéique); physiques et locaux, aux moyens orthopédiques et à
– méthotrexate : dont les AINS (aspirine, kétoprofène et d’autres médicaments symptomatiques dévolus à la
phénylbutazone, surtout) diminuent la clairance rénale. maladie en question, tous concourant à conforter l’effi-
L’interaction avec les AINS – phénylbutazone et salicy- cacité des AINS, voire à en éviter l’usage.
lés exceptés – est toutefois considérée comme « mineu-
re » aux doses de méthotrexate préconisées dans la poly- 2. Prévention des effets indésirables
arthrite rhumatoïde (o15 mg/semaine);
– lithium : dont les AINS ( mis à part l’aspirine) qui Les effets indésirables des AINS sont au mieux prévenus
réduisent l’élimination urinaire justifiant un contrôle de par le respect de leurs indications, contre-indications et
la lithiémie pour adapter la posologie au besoin. précautions d’emploi et par la limitation de leur posolo-
– autres AINS, y compris les AINS proposés comme gie et durée d’utilisation au minimum nécessaire.
antalgiques, vu l’augmentation du risque ulcérogène et L’adjonction de misoprostol (Cytotec) ou d’oméprazole
hémorragique gastroduodénal. Il en va de même de l’as- (Mopral, Zoltum) chez les malades à risque digestif
sociation AINS-corticoïde. (sujet âgé, antécédents ulcéreux…) permet par ailleurs
de diminuer leur gastrotoxicité, sans néanmoins la sup-
• Particulières primer.
– la phénylbultazone est fortement déconseillée chez les 3. Modalités pratiques
malades traités par un médicament réputé myélotoxique
tel que les sels d’or (Allochrysine), mais aussi par la phé- • Choix de l’AINS : le domaine des indications propres

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à chaque spécialité opère une première sélection. Le


choix de l’AINS se fonde ensuite sur les expériences
Points Forts à retenir
antérieures éventuelles du patient sachant qu’il existe
une grande variabilité individuelle de réponse et de • Les effets indésirables des AINS, notamment
tolérance à une molécule donnée. digestifs et rénaux, sont indissociables de leurs
Chez l’enfant, il faut se contenter des principes actifs propriétés. Mais les plus graves sont en partie
agréés : évitables pour peu qu’on applique quelques
- aspirine à la dose maximale de 50 mg/kg/j ; règles simples : prescription raisonnée en
- ibuprofène (Nureflex enfant et nourrisson) : 20 à l’absence d’alternative thérapeutique plus sûre,
30 mg/kg/j ; à la posologie minimale requise, après prise en
- acide tiaprofénique : 10 mg/kg/j au-delà de 3 ans ; compte
- morniflumate (acide niflumique suppositoire) : des antécédents, du terrain physiopathologique
o 400 mg/j de 6 à 30 mois et o à 40 mg/kg/j de 30 mois et des médicaments en cours, en considérant
à 12 ans. de principe toute personne âgée comme un sujet
à risque
• Voie d’administration : la voie orale est la plus com-
mode, qui permet des traitements prolongés. Il est alors
recommandé d’absorber le médicament avec un verre POUR APPROFONDIR
d’eau et en position debout pour réduire son temps de
contact avec la muqueuse œsophagienne. La prise au
cours du repas retarde la résorption de l’AINS sans 1/ Iso-enzymes de la cyclo-oxygénase
affecter significativement sa biodisponibilité ; elle a Deux iso-enzymes de la cyclo-oxygénase ont été identifiées à ce
jour. La première (COX-1) est une enzyme constitutionnelle et ubi-
pour intérêt de faciliter l’observance et de diminuer les quitaire qui participe à l’homéostasie. Elle catalyse notamment la
troubles fonctionnels digestifs – mais non l’ulcérogéni- synthèse de prostaglandines intervenant dans la cytoprotection de la
cité des AINS. Ce dernier avantage s’applique égale- muqueuse gastrique, la préservation des fonctions rénales, l’agréga-
ment aux suppositoires. Les injections intramusculaires tion plaquettaire. La seconde (COX-2) est une enzyme d’adaptation.
Quasi virtuelle à l’état basal, sa production augmente considérable-
doivent en partie leur succès à l’important effet placebo ment sous l’influence de divers stimulus. Ainsi des cytokines pro-
attaché à cette voie parentérale ; elles s’adressent en inflammatoires induisent sa synthèse dans les monocytes – macro-
priorité aux tout premiers jours de traitement d’une phages – qui libèrent alors des prostaglandines concourant à la réac-
affection aiguë. Quand aux topiques cutanés, ils peu- tion inflammatoire.
Cette découverte fit entrevoir la possibilité d’inventer des médica-
vent rendre service dans certaines pathologies sportives ments moins ulcérogènes et moins néphrotoxiques que les AINS
ou post-traumatiques bénignes. actuels – qui tous interfèrent peu ou prou avec les 2 iso-enzymes de
la cyclo-oxygénase. De tels AINS inhibiteurs spécifiques de COX-2
• Associations utiles : il est possible de limiter la poso- sont en cours d’étude ; leurs avantages potentiels sont incertains
logie des AINS, et par là même leur toxicité ou, au dans la mesure où quelques tissus, dont le cerveau, expriment phy-
besoin, de conforter leur efficacité en leur ajoutant du siologiquement COX-2 et que la gastrotoxicité des AINS relève de
paracétamol ou un opioïde. facteurs indépendants des prostaglandines

• Information des malades.: il faut énoncer aux patients 2/ AINS commercialisés comme
les principales complications des AINS pour qu’ils antalgiques
arrêtent le traitement ou sollicitent un avis médical Plusieurs AINS sont commercialisés comme antalgiques (ou antal-
devant certains signes d’alerte, en particulier cutanéo- giques-antipyrétiques) : certaines spécialités d’aspirine, l’ibuprofè-
ne 200 mg, le kétoprofène 25 mg, le fénoprofène, l’acide méféna-
muqueux et digestifs. Comme l’automédication est fré- mique (voir tableau). Chacun a pour indications un éventail plus ou
quente dans les syndromes douloureux, il convient de moins large de syndromes algiques.
mentionner l’incompatibilité entre le médicament pres- Leur caractéristique commune est une restriction des doses unitaires
crit et les AINS vendus comme antalgiques-antipyré- et quotidiennes qui, en principe, ne leur permet pas de diminuer la
composante œdémateuse de la réaction inflammatoire tout en étant
tiques. efficaces sur la douleur (et la fièvre).
• Surveillance : l’administration prolongée d’un AINS La limitation posologique a pour conséquence une réduction du
risque notamment digestif et rénal. Pour autant, ces médicaments
justifie une évaluation régulière de son efficacité et de restent des AINS et ils partagent les effets indésirables, les interac-
sa tolérance en tenant compte du terrain physiopatholo- tions et contre-indications de leur classe. De plus, la variabilité
gique du malade et des médicaments associés. ■ interindividuelle de réponse aux AINS fait qu’ils peuvent convenir
à des malades souffrant de rhumatismes inflammatoires.

3 / Références médicales opposables


1997 concernant les AINS
• Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS lors des
rémissions complètes des rhumatismes inflammatoires chroniques
et en dehors des périodes douloureuses dans les rhumatismes dégéné-
ratifs.
• Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au-delà

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Maladies inflammatoires

d’une période d’une à deux semaines et sans réévaluation clinique


dans les lombalgies aiguës et (ou) lombosciatalgies aiguës et dans les
rhumatismes abarticulaires en poussée.
• Il n’y a pas lieu d’associer un antiulcéreux [microprostol (Cytotec)
ou oméprazole (Mopral, Zoltum)] au traitement par un AINS sauf chez
les sujets à risque digestif pour lesquels cette association constitue
l’une des précautions possibles.
• Il n’y a pas lieu de prescrire un AINS à des doses supérieures aux
doses recommandées.
• Il n’y a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire au-
delà des tout premiers jours de traitement, la voie orale prenant le
relais (la voie parentérale ne diminue pas le risque digestif, comporte
des risques spécifiques et n’est pas plus efficace au-delà de ce délai).
• Il n’y a pas lieu d’associer un AINS par voie générale à l’aspirine
prise à doses supérieures à 500 mg/j ou de l’associer à un autre AINS,
même à doses antalgiques.
• Il n’y a pas lieu, car généralement déconseillé en raison du risque
hémorragique, de prescrire un AINS chez un patient sous antivitami-
ne K, ou sous héparine ou ticlopidine (Ticlid).
• Il n’y a pas lieu, particulièrement chez le sujet âgé, en raison du
risque d’insuffisance rénale aiguë, de prescrire un AINS chez un
patient recevant un traitement conjoint IEC-diurétiques, sans prendre
les précautions nécessaires.
• Il n’y a pas lieu d’associer un traitement AINS à la corticothérapie,
sauf dans certaines maladies inflammatoires systémiques évolutives
(cas résistants de polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux dissé-
miné, angéites nécrosantes…).

POUR EN SAVOIR PLUS


ANDEM. Anti-inflammatoires non stéroïdiens. Concours Med
1996 ; 118 (suppl 42) : 41-56.
Bannwarth B, Netter P. Anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Principes et règles d’utilisation. Rev Prat (Paris) 1992 ; 42 : 1165-
70.
Bannwarth B, Schaeverbeke T, Dehais J. Les anti-inflammatoires
non stéroïdiens commercialisés comme antalgiques. Presse Med
1992 ; 21 : 1268-70.
Pawlotsky P. Anti-inflammatoires non stéroïdiens. Rev Prat
(Paris) 1995 ; 45 : 1019-27.
Terlain B, Jouzeau JY, Abid A. et al. Isoenzymes de la cyclo-
oxygénase et anti-inflammatoires non stéroïdiens. Lettre
Pharmacol 1996 ; 10 : 136-43.

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