Endocrinologie - Métabolisme - Nutrition
A 58
Goitre diffus et nodule thyroïdien
Orientation diagnostique
Dr Sébastien NUNEZ, PR Jacques LECLÈRE
Service d’endocrinologie, CHU, hôpitaux de Brabois, 54511 Vandœuvre cedex
Points Forts à comprendre
• Le goitre peut refléter l’adaptation de la thyroïde
à son environnement (goitre simple) ou s’intégrer
dans le cadre de maladies thyroïdiennes diverses.
• Le goitre simple initialement diffus devient
hétérogène voire nodulaire, aboutissant aux
complications classiques : hyperthyroïdie par
autonomisation, ou augmentation de volume de
certains nodules et phénomènes de compression.
L’évolution des autres goitres est parallèle à celui
de la maladie causale.
• Le nodule solitaire, tuméfaction localisée,
constituée d’une prolifération cellulaire mono- ou
oligoclonale, est fréquent, bénin dans 90 à 95 %
des cas. Du fait de la banalisation de
l’échographie, il est de plus en plus recherché et
donc retrouvé, source d’inquiétude et de dépenses
souvent injustifiées. Seule la prise en charge du
nodule palpable ou échographique mesurant plus
d’un centimètre est justifiée.
Goitres diffus
Le goitre diffus est une augmentation du volume de l’en-
semble de la thyroïde, par augmentation du nombre des
thyréocytes (goitre simple) ou par infiltration thyroïdienne
au cours des pathologies thyroïdiennes auto-immunes,
inflammatoires, néoplasiques…
Clinique
Le goitre est souvent connu du patient et (ou) du médecin
depuis plusieurs années. Asymptomatique, « négligé », sim-
plement inesthétique, il est rarement motif d’inquiétude ou
de consultation (pas de phobie du cancer). Il peut être
« redécouvert » par le patient ou le médecin à l’occasion
d’une symptomatologie locorégionale (signe compressif
ou gêne cervicale) ou fonctionnelle (dysthyroïdie), ou par
l’entourage.
Paraclinique
1. Biologie
Le dosage de TSH est indispensable. Le dosage de la T4,
des anticorps antithyroïdiens antithyroglobuline et anti-
Prévalence, épidémiologie,
physiopathologie
1. Goitres simples
– Le goitre endémique (plus de 10 % d’une population) touche plu-
sieurs centaines de millions de personnes dans le monde, dont trois
millions atteintes de crétinisme. La carence iodée est le principal fac-
teur goitrigène mais il en existe d’autres (goitrigènes alimentaires tels
le thiocyanate issu du manioc, carence en sélénium).
– Le goitre sporadique (moins de 10 % d’une population) peut être
dû à une carence iodée modérée, certains facteurs hormonaux (GH,
hCG de la grossesse, insuline) ou intrathyroïdiens. Une prédisposi-
tion génétique explique la distribution particulière du goitre simple
dans certaines familles (transmission autosomique récessive).
Le goitre est plus fréquent chez les sujets âgés et chez les femmes
(sex-ratio = 6).
Le goitre simple tend à grossir et à devenir hétérogène morphologi-
quement et fonctionnellement (apparition de nodules pouvant com-
primer la trachée (dyspnée), l’œsophage (dysphagie), le récurrent
(dysphonie) et s’autonomiser, entraînant une hyperthyroïdie (goitre
nodulaire toxique).
2. Goitres des maladies thyroïdiennes
La physiopathologie et l’évolution du goitre varient selon la maladie
causale : action des anticorps et infiltration lymphoplasmocytaire dans
les maladies auto-immunes, inflammation dans les thyroïdites, infil-
tration cellulaire néoplasique…
thyroperoxydase, des anticorps antirécepteurs de la TSH
sera fonction de l’orientation clinique. On dosera l’iodu-
rie des 24 heures si on suspecte une carence isolée.
2. Examens morphologiques
L’échographie est l’examen de choix, permettant de mesu-
rer les dimensions de chaque lobe thyroïdien qui varie de
4 à 6 cm en hauteur (h), de 1,5 à 2,5 cm en largeur (l) et de
1,5 à 2,5 cm en épaisseur (e) et d’évaluer ainsi le volume
thyroïdien (cf. formule).
On notera l’échogénicité et l’homogénéité du goitre et on
vérifiera l’absence de nodule.
Cet examen ne permet pas d’explorer un goitre plongeant
intrathoracique, du fait de l’interposition de la paroi tho-
racique osseuse qui ne laisse pas passer les ultrasons.
Les répercussions du goitre sur les structures avoisinantes
peuvent être décelées par :
Le volume de chaque lobe peut être estimé par la formule préconisée
par l’école de Nancy :
V (ml ou cm3) = 0,52 u h (cm) u 1 (cm) u e (cm)
En France, le goitre est défini par un volume thyroïdien total supé-
rieur à 20 ml.
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 GOITRE DIFFUS ET NODULE THYROÏDIEN
Technique de l’examen clinique
de la thyroïde
On interroge le patient sur l’ancienneté et l’évolutivité du goitre (ou
du nodule), les traitements suivis, les apports iodés, une éventuelle
irradiation cervicale, d’éventuels signes fonctionnels de dysthyroïdie
ou de compression cervicale. Les origines ethniques, géographiques
et les antécédents de dysthyroïdie de la famille sont notés.
L’inspection peut déceler le goitre ou le nodule en particulier chez un
sujet mince, note la présence d’une cicatrice de cervicotomie anté-
rieure, recherche des signes de compression veineuse. La palpation
s’effectue en se plaçant derrière le patient assis, la tête en position
anatomique et en le faisant déglutir ; puis éventuellement en décubi-
tus dorsal, tête en extension. On évalue la consistance du goitre (molle,
ferme, cartonnée, pierreuse), son caractère vasculaire (thrill) confirmé
par un souffle auscultatoire, on vérifie son homogénéité (nodule ?) et
sa symétrie, on évalue ses dimensions. On recherche des adénopa-
thies cervicales jugulocarotidiennes, spinales et sous-maxillaires. La
mesure du périmètre cervical à l’aide d’un mètre-ruban donne un
moyen simple de suivi du goitre. On note sur un schéma l’ensemble
des informations recueillies.
L’examen général complet recherche des signes physiques d’hypo-
ou d’hyperthyroïdie.
– une radiographie du thorax, en cas de goitre plongeant
endothoracique ;
– des radiographies du cou recherchant un rétrécissement
du défilé trachéal ;
– un scanner cervico-médiastinal en cas de goitre plongeant
et compressif en préopératoire, pratiqué sans injection
d’iode pour éviter la saturation thyroïdienne (qui gêne la
surveillance et le traitement postchirurgical en cas de lésion
cancéreuse) ;
– un examen ORL pour dépister une atteinte récurentielle
infraclinique, en préopératoire.
3. Examens fonctionnels
La scintigraphie thyroïdienne à l’iode ou au technétium,
est de moins en moins pratiquée dans le goitre diffus, n’ap-
portant aucune information supplémentaire par rapport à
l’échographie, en dehors du goitre plongeant où la scinti-
graphie à l’iode 123 est utile.
En cas de goitre nodulaire, elle est systématique lorsque la
TSH est basse (cf. nodule).
Diagnostic étiologique et conduite à tenir
1. Goitre diffus associé à une hyperthyroïdie
• La maladie de Basedow comporte un goitre habituelle-
ment vasculaire (thrill palpatoire et souffle auscultatoire),
homogène en échographie. La scintigraphie montre une
fixation intense, diffuse et homogène. Une ophtalmopathie
peut survenir. Le myxœdème prétibial est rare. Les anti-
corps antirécepteurs de la TSH sont positifs. Le traitement
en est médicamenteux (antithyroïdiens de synthèse), chi-
rurgical ou par iode radioactif.
• L’hyperplasie toxique de la thyroïde (hyperthyroïdie
familiale diffuse non auto-immune) décrite il y a 15 ans
doit être distinguée du Basedow par : un sex-ratio plus équi-
libré, l’absence d’ophtalmopathie et d’auto-immunité anti-
thyroïdienne. Une mutation activatrice germinale du récep-
teur de la TSH en est la cause, décelée sur prélèvement
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sanguin de cellules nucléées. La thyroïdectomie totale est
le traitement adapté, permettant d’éviter les récidives.
• Le goitre multihétéronodulaire toxique, complication
d’un goitre simple ancien, peut être également compressif.
Il donne une image de fixation diffuse mais hétérogène à
la scintigraphie. Son traitement est chirurgical, ou isoto-
pique par I131 (sujet âgé).
• La thyroïdite subaiguë de De Quervain donne un tableau
bruyant : goitre douloureux, apparu au décours d’une infec-
tion virale, hétérogène en échographie, ne fixant pas l’iso-
tope et pouvant s’accompagner d’une dysthyroïdie transi-
toire avec phases d’hyper puis d’hypothyroïdie avant retour
en euthyroïdie. Le traitement fait appel aux corticoïdes ou
aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.
2. Goitre diffus associé à une hypothyroïdie
Une hormonothérapie substitutive est nécessaire.
• La thyroïdite chronique de Hashimoto s’accompagne d’un
goitre ferme et bosselé, souvent hétérogène et hypoéchogène
en échographie, caractérisée par la positivité des anticorps
antithyroperoxydase, pouvant évoluer vers l’hypothyroïdie.
• Le goitre par carence iodée avec crétinisme est rare dans
nos régions.
• Le goitre lié à des troubles de l’homogenèse à révélation
tardive.
• Les goitres iatrogènes (lithium, antithyroïdiens…) sont
diagnostiqués par l’interrogatoire.
3. Goitre diffus associé à une euthyroïdie
• Le goitre diffus simple, le plus fréquent des goitres euthy-
roïdiens, est le plus souvent asymptomatique et découvert
fortuitement (cf. physiopathologie et traitement-prévention).
• Les causes iatrogènes ou auto-immunes peuvent donner
un goitre euthyroïdien.
• La rare thyroïdite fibreuse de Riedel donne un goitre dur
et adhérent, compressif, à opérer.
• Le cancer thyroïdien à forme diffuse est exceptionnel.
Prévention-traitement
du goitre simple
Traitement du goitre sporadique : il est nécessaire en raison des com-
plications potentielles.
A. – Traitements médicamenteux :
– l’iode : les conseils diététiques sont insuffisants. La prescription
médicale d’iode est freinée en France par la non-disponibilité d’une
forme galénique ;
– l’hormonothérapie thyroïdienne : 75 à 125 µg/j de lévothyroxine
(Lévothyrox, L-Thyroxine) pour freiner la TSH est le traitement le
plus classique du goitre (efficacité jugée sur le volume thyroïdien par
bilan échographique comparatif).
Dans certains pays, la prescription conjointe en un même médicament
d’iode et de lévothyroxine, plus efficace et mieux tolérée, est pos-
sible.
B. – Le traitement radical (chirurgie) n’est indiqué qu’en cas de goitre
volumineux, plongeant endothoracique, ou compliqué (compressif,
toxique).
Traitement du goitre endémique = correction de la carence iodée. Le
but est de prévenir l’ensemble des troubles liés à la carence iodée.
Des programmes OMS de supplémentation en iode des aliments, de
l’eau des puits (Afrique) voire par injections de lipiodol sont en cours.
Cette supplémentation comporte un risque de développement d’hy-
perthyroïdies chez les adultes porteurs d’un goitre déjà nodularisé.
 Endocrinologie - Métabolisme - Nutrition

Nodule thyroïdien physique systématique, ou orienté par les antécédents per-

Tuméfaction localisée et arrondie du corps thyroïde, bien
individualisée par rapport au reste du parenchyme, soit soli-
taire, constituée d’une prolifération cellulaire mono- ou oli-
goclonale rarement maligne ; soit multiple, formée de fol-
licules hétérogènes remaniés, souvent bénins, au sein d’un
goitre multinodulaire.
Le nodule thyroïdien est fréquent. La prévalence est de 2,5
à 4 % à la palpation (nodule > 8 mm), 27 à 51 % en écho-
graphie (nodule > 2 mm), et supérieure à 50 % dans les
études nécropsiques. La prévalence est plus importante
chez la femme, le sujet âgé, les patients habitant dans une
zone de carence iodée, ou ayant reçu une irradiation dans
l’enfance.
Diagnostic positif
1. Mode de découverte
• Clinique : le nodule est le plus souvent découvert de
manière fortuite, par le patient ou son entourage notant une
voussure cervicale ; par le médecin au cours d’un examen
On considère habituellement qu’un nodule ne doit faire l’objet d’une
prise en charge spécifique que s’il mesure au moins un centimètre.
sonnels ou familiaux de dysthyroïdie ou de néoplasie endo-
crinienne multiple 2 (NEM2).
Parfois c’est la symptomatologie qui attirera l’attention sur
la thyroïde : signes compressifs cervicaux, signes de dys-
fonctionnement thyroïdien ou signes évocateurs d’un car-
cinome médullaire de la thyroïde (CMT) : flush (à l’in-
gestion d’alcool), diarrhée…
• Paraclinique : une échographie thyroïdienne prescrite
devant un signe d’appel peut révéler la présence d’un
nodule thyroïdien non palpable (mesurant moins de 8 mm,
ou de localisation postérieure). L’échographie ne doit pas
être un examen de dépistage, compte tenu de la fréquence
dans la population des nodules infracentimétriques, source
d’inquiétude et de dépenses inutiles (scintigraphie). Enfin
le nodule peut être décelé par une imagerie cervicale pres-
crite pour un autre motif (doppler cervical, scanner cervi-
cal).
2. Examen de la thyroïde
On perçoit le nodule sous la forme d’une hypertrophie
arrondie et localisée, cervicale antérieure, et sous-hyoï-
dienne, mobile à la déglutition dont on notera le siège, la
consistance, les dimensions, la sensibilité et les contours.

Stratégie diagnostique et thérapeutique devant un nodule > 1 cm

sans contexte clinique particulier

TSH normale TSH ? TSH basse

Échographie Scintigraphie

Nodules multiples nodule goitre toxique

= Nodule toxique multinodulaire
goitre multinodulaire solitaire

Iode radioactif
CHIRURGIE (patient âgé)
Surveillance Liquidien pur
clinique CHIRURGIE anéchogène ? non
échographique
CYTOPONCTION maligne
oui

échoguidage suspecte
ponction
évacuatrice
non contributive bénigne CHIRURGIE
impossible diagnostic
histologique

oui échec ? non SURVEILLANCE

récidive ?
clinique
échographique
alcoolisation

chirurgie

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 GOITRE DIFFUS ET NODULE THYROÏDIEN
3. Paraclinique
L’échographie est l’examen-clé, véritable prolongement de
la palpation cervicale. Elle permet d’en confirmer l’exis-
tence, d’en apprécier l’aspect, d’en préciser la taille, consti-
tuant ainsi un bon moyen de surveillance ultérieure. Elle
apprécie le parenchyme thyroïdien adjacent et permet de
déceler d’autre(s) nodule(s). Ainsi deux tiers des nodules
uniques à la palpation, sont en fait inclus dans un goitre
multinodulaire.
Diagnostic étiologique
= diagnostic de malignité.
Conduite à tenir = faut-il opérer ?
Le terme de nodule fait naître immédiatement chez le
patient la crainte du cancer, mais :
– la plupart (90-95 %) des nodules thyroïdiens sont bénins ;
– l’incidence du cancer thyroïdien est faible
(2,5/100 000 personnes/an) ;
– le pronostic des formes nodulaires de cancer différencié
de la thyroïde est bon.
La seule certitude diagnostique est anatomopathologique,
mais on ne peut pas l’appliquer à tous les nodules en fai-
sant opérer tous les patients.
1. Clinique
La chirurgie peut être indiquée devant un caractère clini-
quement suspect du nodule (consistance dure, caractère
fixé, signes de compression, adénopathies suspectes, aug-
mentation rapide de volume) ; l’existence de signes évo-
cateurs de CMT (diarrhée motrice, sensibilité du nodule,
flush ou un contexte de NEM2 personnel ou familial),
confirmé par une élévation du taux de calcitonine ; le sou-
hait du patient pour des raisons esthétiques ou d’anxiété ;
l’impossibilité d’une surveillance d’un nodule au sein d’un
goitre plongeant. Enfin certains individus ont un risque
relatif (RR) accru de cancer thyroïdien au sein du nodule :
le sexe masculin (RR = 4), les sujets âgés, les enfants
(RR = 2) et les patients irradiés au niveau cervical dans leur
enfance.
En revanche aucun signe clinique ne permet d’exclure le
diagnostic de malignité.
2. Biologie
Le dosage de la TSH est nécessaire. S’il est normal, le
dosage systématique des hormones thyroïdiennes est
inutile. Le dosage de calcitonine permet de dépister le CMT
et s’impose donc devant tout nodule. La thyroglobuline ne
doit pas être dosée.
3. La cytologie
Il s’agit de la méthode diagnostique la plus efficace pour
estimer la probabilité de bénignité ou de malignité du
nodule. Pratiquée depuis longtemps dans certains pays, la
ponction cytologique à l’aiguille fine doit être réalisée par
un praticien entraîné, et le frottis lu par un cytologiste averti.
Il s’agit d’un examen simple, rapide, bien supporté, ne
nécessitant aucun équipement spécial, réalisé en consulta-
tion. Cette technique peut atteindre une sensibilité supé-
rieure à 90 % et une spécificité de 70 à 80 % pour le dia-
gnostic de cancer. C’est le seul examen préopératoire
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permettant d’établir la nature du nodule et d’éviter une chi-
rurgie à but diagnostique dans 50 % des cas.
4. Examens morphologiques fonctionnels
En échographie, le caractère anéchogène pur ou hyper-
échogène est en faveur de la bénignité. L’échographie peut
aider à la cytoponction, soit classique effectuée immédia-
tement après repérage échographique, soit échoguidée per-
mettant d’orienter la ponction sur un nodule non ou diffi-
cilement palpable.
La scintigraphie thyroïdienne n’apparaît pas assez spéci-
fique pour le diagnostic de malignité et n’est plus pratiquée
partout de manière systématique. Les dogmes classiques
selon lesquels un nodule chaud est bénin et un nodule froid
suspect, sont à nuancer. La scintigraphie garde toute sa
valeur en cas de TSH basse, pour caractériser le type de
l’hyperthyroïdie : nodulaire (nodule toxique) ou diffus
(goitre nodulaire toxique).
5. Stratégie(s) diagnostique(s)
Elles sont basées selon les écoles sur la scintigraphie, l’écho-
graphie ou la cytologie. Une des propositions de l’ANDEM
(Agence nationale pour le Développement de l’Expertise
Médicale) basée sur l’association échographie-cytoponction
est indiquée dans l’algorithme de la figure. Il résume la pra-
tique la plus répandue dans la plupart des pays.
Les patients non opérés devront être soumis à une sur-
veillance clinique, échographique et cytologique régulière
et l’indication chirurgicale sera réévaluée. Le traitement
freinateur par hormonothérapie n’a pas fait la preuve de
son efficacité sur le nodule. ■
Points Forts à retenir
• La découverte d’un goitre apparemment isolé
doit faire rechercher une dysthyroïdie, par
l’interrogatoire, l’examen et le dosage de la TSH,
pour le rattacher à sa cause, souvent auto-
immune, et entreprendre le traitement étiologique.
Si aucun désordre thyroïdien n’existe, il s’agit
d’un goitre simple, dont la fréquence et la
morbidité sont sous-estimées du fait de son
caractère asymptomatique. Néanmoins la prise
en charge doit être précoce, pour éviter
les complications évolutives (compression,
hyperthyroïdie).
• La stratégie diagnostique et thérapeutique
du nodule, basée sur un faisceau d’arguments
cliniques, échographiques et surtout cytologiques,
conduit à poser l’indication d’une intervention,
ou d’une surveillance régulière. La bonne valeur
diagnostique préopératoire de la ponction
cytologique minimise sans l’annuler le risque
de laisser évoluer un cancer thyroïdien et permet
de diminuer le nombre des interventions
« inutiles » à but diagnostique.