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B 129
Points Forts à comprendre sieurs lumières, des chambres implantables de type « port
a cath » et enfin des voies veineuses profondes posées à
partir d'un accès veineux périphérique type « drum ».
• L'utilisation intensive des voies veineuses
périphériques et centrales a nettement modifié Principales indications
la prise en charge des patients en situation aiguë. Les indications des voies veineuses centrales correspon-
La diffusion de ce geste ne doit pas faire oublier dent aux limites des voies veineuses périphériques :
à l'équipe soignante les risques de pathologies – impossibilités d'utilisation d'un réseau veineux périphé-
iatrogènes encourues par le patient. rique difficilement accessible (collapsus, œdème, obésité)
Les complications du cathétérisme veineux sont ou contre-indication (infections locorégionales),
multiples mais peuvent être regroupées en trois – perfusion de solutés veino-toxiques et (ou) hyperosmo-
grands chapitres : laires,
– les complications d'ordre mécanique, – nutrition parentérale prolongée,
– les complications infectieuses, – mesure et surveillance de la pression veineuse centrale
– les complications thrombotiques. (PVC) et (ou) des pressions cardiaques droites par une
Toute perfusion, même transitoire, comportant sonde de type Swan Ganz,
des risques, ce mode de traitement doit être justifié – nécessité d'un débit important par exemple pour l'épura-
et interrompu dès que possible. tion extrarénale.
Il convient de rappeler qu'une voie veineuse de bon calibre
(14 à 17 Gauge) présente un débit de remplissage tout aussi
Accès veineux percutanés : efficace qu'une voie veineuse centrale.
notions essentielles
Complications
Méthodes et matériels
Les différentes techniques d'abords veineux sont décrites Quel que soit l'abord veineux, les complications possibles
dans une autre question et ne sont pas abordées ici. sont :
Une utilisation bien codifiée et une technique rigoureuse – mécaniques (liées à la ponction ou au cathéter lui-même),
semblent indispensables à la réalisation de ce geste dont la – infectieuses,
réussite dépend aussi de l'expérience de l'opérateur. – thrombotiques.
En pratique, les complications des accès veineux périphé-
Le capital veineux périphérique, important, (essentielle-
riques sont plus fréquentes mais plus bénignes que les com-
ment membre supérieur, inférieur et jugulaire externe)
plications des accès veineux centraux.
d'abord plus facile et moins sujet aux complications, doit
être privilégié à l'accès veineux central. En cas d'accès vei- Certaines complications peuvent avoir des suites médico-
neux périphérique, l'abord au membre supérieur est préfé- légales.
rable, la ponction des veines les plus distales étant choisie Complications mécaniques
en première intention. Au membre inférieur l'accès veineux
comporte plus de risques d'infection et de thrombose. Le 1. Complications mécaniques liées à la ponction
cathétérisme de la veine jugulaire externe est inconfortable • Les voies veineuses périphériques
et le débit peut dépendre de la position, ce qui en limite – La blessure vasculaire, fréquente, bénigne, se traduit par
l'utilisation. un hématome au point de ponction.
Les voies veineuses profondes peuvent être classées en – La perfusion extraveineuse, immédiatement à la ponc-
fonction de leur durée d'utilisation présumée. On distingue tion ou retardée, se traduit par un œdème localisé voire une
ainsi les cathéters à émergence cutanée, le plus souvent nécrose sous-cutanée si le perfusat est cytotoxique. L'abord
transitoires, et les voies implantées pour des traitements de veineux doit être retiré immédiatement.
longue ou très longue durée. – L'injection intra-artérielle survient préférentiellement lors
Plusieurs types de cathéters centraux sont donc utilisables : des ponctions au pli du coude. L'injection de produits
des cathéters à émergence cutanée, « standards », (pour toxiques peut provoquer un spasme artériel avec ischémie
sous-clavière, jugulaire interne et fémorale) à une ou plu- sous-jacente.
Dans toutes ces circonstances, des signes d'hématome En cas d'abord sous-clavier deux complications rares,
imposent une surveillance attentive et des soins spécifiques hémothorax et hémomédiastin, ont été décrites (fig. 2).
chez les patients recevant un traitement anticoagulant. La blessure du canal thoracique est également une com-
• Les voies veineuses centrales plication rare qui concerne essentiellement l'abord jugu-
– Le pneumothorax : c'est la complication la plus classique laire interne haut. Elle peut provoquer une lymphœcèle
des voies veineuses sous-clavière et jugulaire interne. Il pouvant nécessiter une ligature chirurgicale.
résulte de la blessure du dôme pleural. Sa prévalence est esti- Les lésions nerveuse sont surtout rencontrées lors du cathé-
mée de 1 à 5 % selon les séries, la voie d'abord choisie (plus térisme de la veine jugulaire interne soit par lésion directe
fréquent en sous-clavier) et l'entraînement de l'opérateur. (plaie nerveuse) soit par compression d'un hématome au
Immédiatement suspecté la ponction ramène de l'air à la niveau du plexus brachial, du ganglion stellaire (syndrome
seringue, sa découverte peut aussi être retardée (cas le plus de Claude Bernard Horner), du nerf phrénique (paralysie
fréquent), ce qui impose un contrôle radiographique à dis- diaphragmatique) ou paralysie du nerf récurrent droit (para-
tance de la ponction (fig. 1). lysie homolatérale de la corde vocale).
Le risque est moindre si l'ampliation du dôme pleural
est réduite c'est-à-dire en expiration chez un patient 2. Complications mécaniques liées au cathéter
en ventilation spontanée, ou lors du débranchement • Les voies veineuses périphériques
momentané du ventilateur chez un patient ventilé artifi- La veinite est une des complications les plus fréquentes des
ciellement. accès veineux périphériques.
La survenue de cette complication interdit toute ponction Le diagnostic est évoqué devant une rougeur et une dou-
controlatérale en raison du risque gravissime que ferait cou- leur associées à un œdème inflammatoire en regard du tra-
rir un pneumothorax bilatéral. jet veineux, avec ou sans fièvre. Les facteurs favorisant sont
– L'échec : plus qu'une complication, il s'agit d'un incident une mauvaise qualité du réseau vasculaire du patient, la
dont la fréquence varie de 1 à 10 % même avec un opéra- nature du perfusat, l'ancienneté de l'accès veineux et une
teur entraîné. L'échec est dû aux variations anatomiques et possible infection sous-jacente associée.
plus fréquent en cas de défaut de remplissage, notamment On préconise l'ablation du cathéter, la surélévation du
en ce qui concerne la veine jugulaire interne. membre et des pansements alcoolisés. Si une voie veineuse
La répétition des tentatives augmente le risque de compli- est indispensable, elle sera installée sur le membre contro-
cations plus graves, en particulier de pneumothorax. latéral ou sur un autre axe vasculaire homolatéral plus
– Les ponctions de tissus de proximité : la blessure arté- proximal.
rielle est la plus fréquente de ce type de complication (plus • Les voies veineuses centrales
observée en jugulaire interne qu'en sous-clavier). Elle est – Les fausses routes et les trajets aberrants : plusieurs situa-
responsable d'hématomes le plus souvent bénins si l'artère tions doivent y faire penser : débit de perfusion insuffisant,
est accessible à une compression (veine jugulaire interne coudure du guide lors de son retrait (méthode de Seldin-
et fémorale). Elle peut être responsable d'hématomes plus ger), introduction « laborieuse » du cathéter. Ces accidents
graves, surtout s'il y a un trouble de l'hémostase. Un héma- peuvent intéresser tout le réseau veineux profond mais sont
tome cervical peut provoquer une asphyxie par compres- moins fréquents en sous-clavier gauche et en jugulaire
sion trachéale. Des troubles neurologiques périphériques interne droit. Confirmés par une radiographie, ils nécessi-
par compression ou centraux par dissection artérielle, peu- tent l'ablation ou le retrait partiel du cathéter, parfois guidé
vent être décrits. Enfin il convient de noter les risques de en scopie. Il existe des observations d'épanchements pleu-
collapsus hémorragique secondaire à une déplétion volé- raux avec pneumothorax (fig. 3) ou d'épanchements péri-
mique importante. cardiques de solutés lipidiques, ioniques ou d'autres
produits de perfusion,
secondaires au passage du
cathéter dans la cavité
séreuse.
– La perforation cardiaque :
elle est évidemment une
des complications les plus
graves, en général secon-
daire à l'introduction brutale
d'un cathéter trop rigide ou
poussé trop profondément,
plus rarement en rapport
avec un amincissement
pathologique de la paroi
d'une cavité cardiaque.
Immédiat ou d'apparition
1 2 retardée par rapport à la
Pneumothorax gauche. Hémothorax droit et hémodiastin. ponction, le tableau cli-
Complications infectieuses
3
Pneumothorax droit avec comblement du cul de sac. 1. Épidémiologie générale
– L'embolie gazeuse : elle est définie par le passage d'air Quel que soit l'abord veineux considéré, périphérique ou
du milieu extérieur dans le réseau veineux, favorisé par la central, le problème est préoccupant en pratique quoti-
négativité des pressions veineuses intrathoraciques lors de dienne de par sa prévalence et de par la morbidité qui lui
l'inspiration. Cette migration d'air peut s'observer à toutes est associée. Les infections sur cathéter représentent 18 à
les étapes de la mise en place d'une voie veineuse profonde, 25 % des infections nosocomiales. Par ailleurs, 80 % des
de la ponction à la mise en route du perfusat : ouverture infections nosocomiales systémiques surviennent chez des
accidentelle de la ligne veineuse, utilisation de flacons patients cathétérisés. La mortalité dans ce contexte est en
rigides pour la perfusion, utilisation de pompes péristal- moyenne de 6 %, jusqu'à 20 % dans les services de réani-
tiques dépourvues de système d'alarme adéquat. mation. L'incidence d'infections par « journée cathéters »
est supérieure pour les voies veineuses centrales (3,3 %)
La gravité du tableau clinique dépend de la quantité d'air par rapport aux voies veineuses périphériques (1,3 %).
embolisé allant des formes mineurs asymptomatiques ou
pauci-symptomatiques aux formes graves avec un tableau 2. Physiopathologie
de détresse cardio-respiratoire et (ou) neurologique Les mécanismes d'infection des cathéters peuvent être :
(convulsions et coma). – une colonisation bactérienne à point de départ cutané :
L'auscultation cardiaque révèle rarement le classique mais périluminale au point de ponction ou endoluminale lors des
exceptionnel « bruit de rouet ». Le diagnostic est parfois manœuvres de mise en place du cathéter ;
confirmé à l'échocardiographie (signal hypoéchogène – une colonisation hématogène : greffe microbienne intra-
dans les cavités droites) ou en scopie. En fait, il y a des
TABLEAU I TABLEAU II
Antibiothérapie en fonction Prévention des infections nosocomiales
du germe et de sa sensibilité sur cathéter
Germes Antibiothérapie Accès veineux périphériques Accès veineux centraux
vasculaire chez un patient antérieurement septique. On remarque l'émergence, plus particulièrement dans les
Quel que soit le mécanisme invoqué, les bactéries s'im- services de réanimation ou d'infectiologie, de germes
plantent sur le matériel étranger que constitue le cathéter ; opportunistes : corynebactérium, bacillus species, pseu-
elles viennent coloniser le manchon fibrineux qui tapisse domonas, acinetobacter…
rapidement sa portion intravasculaire aussi bien sur sa sur- 5. Situations cliniques
face interne que sur sa face externe. Pour certaines bacté-
On distingue quatre situations :
ries (staphylocoque coagulase négatif), l'adhérence et le
maintien des bactéries sont facilités par la synthèse d'une – la contamination du cathéter : culture de l'extrémité du
glue polysaccharidique (glycocalyx ou « slime »). cathéter non significative (< 15 UFC (Unité formant une
colonie) en méthode semi-quantitative (MSQ), ou < 1 000
3. Facteurs favorisants UFC/mL en méthode quantitative (MQ) ;
– la colonisation du cathéter : culture positive de l’extré-
Il existe de multiples facteurs favorisants : mité du cathéter (O 15 UFC par MSQ ou O 1 000 UFC/mL
– le terrain : âge, immmunosuppression, SIDA, diabète, par MQ), en l’absence de signes locaux ou généraux d’in-
néoplasie sous-jacente ; fection ;
– les traitements associés : chimiothérapie immunosup- – la bactériémie sur cathéter : culture positive de l’extré-
pressive et corticothérapie ; mité du cathéter (O 15 UFC par MSQ ou O 1 000 UFC/mL
– la nature du cathéter : polyuréthane et chlorure de poly- par MQ), et bactériémie avec le même micro-organisme
vinyle, silicone, métallique ; isolé dans le sang en l’absence d’autres foyers infectieux
– l'ancienneté de la mise en place du cathéter utilisé ; dus à la même bactérie ;
– la fréquence d'utilisation et l'expérience des équipes soi- – l’infection « clinique » sur cathéter : culture positive de
gnantes ; l’extrémité du cathéter (O 15 UFC par MSQ ou O 1 000
– la proximité d'un foyer infectieux ; UFC/mL par MQ), en présence de signes généraux d'in-
– la localisation du cathéter : fémorale, jugulaire, sous-cla- fection ou de signes locaux d'infection (pus au point d'in-
vière, veines membre supérieur. sertion du cathéter, inflammation cutanée, tunélite) même
si la culture de l'extrémité du cathéter est stérile.
4. Épidémiologie microbienne D'autres signes cliniques doivent attirer l'attention :
Le taux moyen d'infection des cathéters est d'environ de 10 – fièvre rythmée par l'utilisation intercurrente d'un cathéter,
% (extrêmes 2-40 %) avec une faible part de bactériémies. – manifestations pouvant faire suspecter des localisations
Les germes rencontrés sont principalement les staphylo- septiques à distance telles que les endocardites, les locali-
coques (30 à 50 % des cas), plus souvent aureus qu'epi- sations osseuses, les abcès profonds…
dermidis, puis les bacilles gram-négatif et plus rarement La disparition des signes locaux et (ou) généraux à l'abla-
des champignons. tion du cathéter est un argument d'imputabilité important.