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Anesthésie - Réanimation

B 129

Complication des abords veineux


Dr Claude LEVEL, Alain BERNARDY, Dr Odile PILLET, Pr Jean-Claude FAVAREL-GARRIGUES
Service de réanimation médicale A, hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex.

Points Forts à comprendre sieurs lumières, des chambres implantables de type « port
a cath » et enfin des voies veineuses profondes posées à
partir d'un accès veineux périphérique type « drum ».
• L'utilisation intensive des voies veineuses
périphériques et centrales a nettement modifié Principales indications
la prise en charge des patients en situation aiguë. Les indications des voies veineuses centrales correspon-
La diffusion de ce geste ne doit pas faire oublier dent aux limites des voies veineuses périphériques :
à l'équipe soignante les risques de pathologies – impossibilités d'utilisation d'un réseau veineux périphé-
iatrogènes encourues par le patient. rique difficilement accessible (collapsus, œdème, obésité)
Les complications du cathétérisme veineux sont ou contre-indication (infections locorégionales),
multiples mais peuvent être regroupées en trois – perfusion de solutés veino-toxiques et (ou) hyperosmo-
grands chapitres : laires,
– les complications d'ordre mécanique, – nutrition parentérale prolongée,
– les complications infectieuses, – mesure et surveillance de la pression veineuse centrale
– les complications thrombotiques. (PVC) et (ou) des pressions cardiaques droites par une
Toute perfusion, même transitoire, comportant sonde de type Swan Ganz,
des risques, ce mode de traitement doit être justifié – nécessité d'un débit important par exemple pour l'épura-
et interrompu dès que possible. tion extrarénale.
Il convient de rappeler qu'une voie veineuse de bon calibre
(14 à 17 Gauge) présente un débit de remplissage tout aussi
Accès veineux percutanés : efficace qu'une voie veineuse centrale.
notions essentielles
Complications
Méthodes et matériels
Les différentes techniques d'abords veineux sont décrites Quel que soit l'abord veineux, les complications possibles
dans une autre question et ne sont pas abordées ici. sont :
Une utilisation bien codifiée et une technique rigoureuse – mécaniques (liées à la ponction ou au cathéter lui-même),
semblent indispensables à la réalisation de ce geste dont la – infectieuses,
réussite dépend aussi de l'expérience de l'opérateur. – thrombotiques.
En pratique, les complications des accès veineux périphé-
Le capital veineux périphérique, important, (essentielle-
riques sont plus fréquentes mais plus bénignes que les com-
ment membre supérieur, inférieur et jugulaire externe)
plications des accès veineux centraux.
d'abord plus facile et moins sujet aux complications, doit
être privilégié à l'accès veineux central. En cas d'accès vei- Certaines complications peuvent avoir des suites médico-
neux périphérique, l'abord au membre supérieur est préfé- légales.
rable, la ponction des veines les plus distales étant choisie Complications mécaniques
en première intention. Au membre inférieur l'accès veineux
comporte plus de risques d'infection et de thrombose. Le 1. Complications mécaniques liées à la ponction
cathétérisme de la veine jugulaire externe est inconfortable • Les voies veineuses périphériques
et le débit peut dépendre de la position, ce qui en limite – La blessure vasculaire, fréquente, bénigne, se traduit par
l'utilisation. un hématome au point de ponction.
Les voies veineuses profondes peuvent être classées en – La perfusion extraveineuse, immédiatement à la ponc-
fonction de leur durée d'utilisation présumée. On distingue tion ou retardée, se traduit par un œdème localisé voire une
ainsi les cathéters à émergence cutanée, le plus souvent nécrose sous-cutanée si le perfusat est cytotoxique. L'abord
transitoires, et les voies implantées pour des traitements de veineux doit être retiré immédiatement.
longue ou très longue durée. – L'injection intra-artérielle survient préférentiellement lors
Plusieurs types de cathéters centraux sont donc utilisables : des ponctions au pli du coude. L'injection de produits
des cathéters à émergence cutanée, « standards », (pour toxiques peut provoquer un spasme artériel avec ischémie
sous-clavière, jugulaire interne et fémorale) à une ou plu- sous-jacente.

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COMPLICATIONS DES ABORDS VEINEUX

Dans toutes ces circonstances, des signes d'hématome En cas d'abord sous-clavier deux complications rares,
imposent une surveillance attentive et des soins spécifiques hémothorax et hémomédiastin, ont été décrites (fig. 2).
chez les patients recevant un traitement anticoagulant. La blessure du canal thoracique est également une com-
• Les voies veineuses centrales plication rare qui concerne essentiellement l'abord jugu-
– Le pneumothorax : c'est la complication la plus classique laire interne haut. Elle peut provoquer une lymphœcèle
des voies veineuses sous-clavière et jugulaire interne. Il pouvant nécessiter une ligature chirurgicale.
résulte de la blessure du dôme pleural. Sa prévalence est esti- Les lésions nerveuse sont surtout rencontrées lors du cathé-
mée de 1 à 5 % selon les séries, la voie d'abord choisie (plus térisme de la veine jugulaire interne soit par lésion directe
fréquent en sous-clavier) et l'entraînement de l'opérateur. (plaie nerveuse) soit par compression d'un hématome au
Immédiatement suspecté la ponction ramène de l'air à la niveau du plexus brachial, du ganglion stellaire (syndrome
seringue, sa découverte peut aussi être retardée (cas le plus de Claude Bernard Horner), du nerf phrénique (paralysie
fréquent), ce qui impose un contrôle radiographique à dis- diaphragmatique) ou paralysie du nerf récurrent droit (para-
tance de la ponction (fig. 1). lysie homolatérale de la corde vocale).
Le risque est moindre si l'ampliation du dôme pleural
est réduite c'est-à-dire en expiration chez un patient 2. Complications mécaniques liées au cathéter
en ventilation spontanée, ou lors du débranchement • Les voies veineuses périphériques
momentané du ventilateur chez un patient ventilé artifi- La veinite est une des complications les plus fréquentes des
ciellement. accès veineux périphériques.
La survenue de cette complication interdit toute ponction Le diagnostic est évoqué devant une rougeur et une dou-
controlatérale en raison du risque gravissime que ferait cou- leur associées à un œdème inflammatoire en regard du tra-
rir un pneumothorax bilatéral. jet veineux, avec ou sans fièvre. Les facteurs favorisant sont
– L'échec : plus qu'une complication, il s'agit d'un incident une mauvaise qualité du réseau vasculaire du patient, la
dont la fréquence varie de 1 à 10 % même avec un opéra- nature du perfusat, l'ancienneté de l'accès veineux et une
teur entraîné. L'échec est dû aux variations anatomiques et possible infection sous-jacente associée.
plus fréquent en cas de défaut de remplissage, notamment On préconise l'ablation du cathéter, la surélévation du
en ce qui concerne la veine jugulaire interne. membre et des pansements alcoolisés. Si une voie veineuse
La répétition des tentatives augmente le risque de compli- est indispensable, elle sera installée sur le membre contro-
cations plus graves, en particulier de pneumothorax. latéral ou sur un autre axe vasculaire homolatéral plus
– Les ponctions de tissus de proximité : la blessure arté- proximal.
rielle est la plus fréquente de ce type de complication (plus • Les voies veineuses centrales
observée en jugulaire interne qu'en sous-clavier). Elle est – Les fausses routes et les trajets aberrants : plusieurs situa-
responsable d'hématomes le plus souvent bénins si l'artère tions doivent y faire penser : débit de perfusion insuffisant,
est accessible à une compression (veine jugulaire interne coudure du guide lors de son retrait (méthode de Seldin-
et fémorale). Elle peut être responsable d'hématomes plus ger), introduction « laborieuse » du cathéter. Ces accidents
graves, surtout s'il y a un trouble de l'hémostase. Un héma- peuvent intéresser tout le réseau veineux profond mais sont
tome cervical peut provoquer une asphyxie par compres- moins fréquents en sous-clavier gauche et en jugulaire
sion trachéale. Des troubles neurologiques périphériques interne droit. Confirmés par une radiographie, ils nécessi-
par compression ou centraux par dissection artérielle, peu- tent l'ablation ou le retrait partiel du cathéter, parfois guidé
vent être décrits. Enfin il convient de noter les risques de en scopie. Il existe des observations d'épanchements pleu-
collapsus hémorragique secondaire à une déplétion volé- raux avec pneumothorax (fig. 3) ou d'épanchements péri-
mique importante. cardiques de solutés lipidiques, ioniques ou d'autres
produits de perfusion,
secondaires au passage du
cathéter dans la cavité
séreuse.
– La perforation cardiaque :
elle est évidemment une
des complications les plus
graves, en général secon-
daire à l'introduction brutale
d'un cathéter trop rigide ou
poussé trop profondément,
plus rarement en rapport
avec un amincissement
pathologique de la paroi
d'une cavité cardiaque.
Immédiat ou d'apparition
1 2 retardée par rapport à la
Pneumothorax gauche. Hémothorax droit et hémodiastin. ponction, le tableau cli-

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nique est celui d'un hémopéricarde ou d'une tamponnade circonstances où


rapidement fatale en l'absence de traitement. Le diagnos- l'embolie
tic repose sur l'échocardiographie en urgence. Le traite- gazeuse est re-
ment est un drainage chirurgical par péricardotomie. connue formelle-
– L'embolie de cathéter : elle correspond à la migration du ment, et d'autres
cathéter dans le système veineux profond, consécutive à beaucoup plus
une erreur technique (cisaillement du cathéter par le biseau fréquentes, où il
de l'aiguille de ponction) ou à une défaillance du matériel s'agit de l'hy-
(désunion du cathéter et de son raccord : ce type d'incident pothèse retenue
doit être signalé aux organismes de matério-vigilance). Le pour expliquer
plus souvent bien tolérée, l'embolie de cathéter peut géné- une complication
rer des complications plus graves : troubles du rythme, neurologique,
thrombose, perforations cardiaques… Le diagnostic est cardiologique ou
confirmé par la radiographie thoracique et (ou) l'échocar- respiratoire inat- 4
diographie. Le traitement repose sur l'exérèse du cathéter tendue et sans Exérèse d’un cathéter par radiologie
par chirurgie traditionnelle ou par radiologie intervention- autre explication interventionnelle sous scopie à l’aide
d’une sonde lasso.
nelle sous scopie à l'aide d'une sonde lasso (fig. 4). évidente après la
pose de l'abord veineux central. Le traitement nécessite la
mise immédiate du patient en décubitus latéral gauche
déclive (favorisant la rétention de l'embol aérien dans le
ventricule droit), l'aspiration de l'air restant dans le cathé-
ter en place, l'oxygénation du patient et si possible la mise
en route immédiate d'une oxygénothérapie hyperbare.
– La thrombose du cathéter, cruorique, ou non cruorique
(précipitation du perfusât), est évoquée devant une dimi-
nution ou un arrêt de la perfusion. La sauvegarde de l'abord
veineux peut être tentée par l'aspiration simple à la seringue,
ou par l'utilisation de fibrinolytiques in situ si la thrombose
est d'origine cruorique (1 à 2 mL d'urokinase en fonction
de sa taille et de son diamètre).
– Complications particulières aux chambres implantables :
hématome au point de ponction favorisé par un trouble de
l'hémostase, nécrose cutanée par diffusion d'un produit irri-
tant, thrombose de la citerne en l'absence d'entretien (en
fonction des équipes verrouillage à l'héparine ou au sérum
physiologique sous pression), rotation de la chambre avec
coudure du cathéter nécessitant alors son ablation.

Complications infectieuses
3
Pneumothorax droit avec comblement du cul de sac. 1. Épidémiologie générale
– L'embolie gazeuse : elle est définie par le passage d'air Quel que soit l'abord veineux considéré, périphérique ou
du milieu extérieur dans le réseau veineux, favorisé par la central, le problème est préoccupant en pratique quoti-
négativité des pressions veineuses intrathoraciques lors de dienne de par sa prévalence et de par la morbidité qui lui
l'inspiration. Cette migration d'air peut s'observer à toutes est associée. Les infections sur cathéter représentent 18 à
les étapes de la mise en place d'une voie veineuse profonde, 25 % des infections nosocomiales. Par ailleurs, 80 % des
de la ponction à la mise en route du perfusat : ouverture infections nosocomiales systémiques surviennent chez des
accidentelle de la ligne veineuse, utilisation de flacons patients cathétérisés. La mortalité dans ce contexte est en
rigides pour la perfusion, utilisation de pompes péristal- moyenne de 6 %, jusqu'à 20 % dans les services de réani-
tiques dépourvues de système d'alarme adéquat. mation. L'incidence d'infections par « journée cathéters »
est supérieure pour les voies veineuses centrales (3,3 %)
La gravité du tableau clinique dépend de la quantité d'air par rapport aux voies veineuses périphériques (1,3 %).
embolisé allant des formes mineurs asymptomatiques ou
pauci-symptomatiques aux formes graves avec un tableau 2. Physiopathologie
de détresse cardio-respiratoire et (ou) neurologique Les mécanismes d'infection des cathéters peuvent être :
(convulsions et coma). – une colonisation bactérienne à point de départ cutané :
L'auscultation cardiaque révèle rarement le classique mais périluminale au point de ponction ou endoluminale lors des
exceptionnel « bruit de rouet ». Le diagnostic est parfois manœuvres de mise en place du cathéter ;
confirmé à l'échocardiographie (signal hypoéchogène – une colonisation hématogène : greffe microbienne intra-
dans les cavités droites) ou en scopie. En fait, il y a des

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COMPLICATIONS DES ABORDS VEINEUX

TABLEAU I TABLEAU II
Antibiothérapie en fonction Prévention des infections nosocomiales
du germe et de sa sensibilité sur cathéter
Germes Antibiothérapie Accès veineux périphériques Accès veineux centraux

Staphylocoques méti-S Oxacilline + gentamicine Préférer matériel


métallique au téflon Limiter ses indications
Staphylocoques méti-R Glycopeptide ± aminoside ou
fluoroquinolone ou acide Asepsie rigoureuse Pose par opérateur expérimenté
fusidique ou rifampicine à la pose
ou fosfomycine) Pansement occlusif stérile
et daté Asepsie de type chirurgical
Streptocoque ou Gentamicine + pénicilline G ou
entérocoque amoxicilline ou glycopeptide Chargement systématique Abord sous-clavier préféré à
de l’abord veineux toutes l’abord jugulaire
Corynébactéries Glycopeptide les 72 heures
Entérobactéries C3G + aminoside ou Détersion par savon antiseptique
fluoroquinolone Désinfection par polyvidone-
iodée 10 % ou chlorhexidine
Pseudomonas (Pipéracilline ou ticarcilline ou 2%
æruginosa pipéracilline-tazobactam ou Pansement occlusif
céféprime ou ceftazidime ou Préparation aseptique des
imipénème) + (amikacine ou perfusâats
isépamicine ou fluoroquinolone) Fixation solide du cathéter
Levures Fluconazole ou amphotéricine B Changement des tubulaires
toutes les 48 à 72 heures

vasculaire chez un patient antérieurement septique. On remarque l'émergence, plus particulièrement dans les
Quel que soit le mécanisme invoqué, les bactéries s'im- services de réanimation ou d'infectiologie, de germes
plantent sur le matériel étranger que constitue le cathéter ; opportunistes : corynebactérium, bacillus species, pseu-
elles viennent coloniser le manchon fibrineux qui tapisse domonas, acinetobacter…
rapidement sa portion intravasculaire aussi bien sur sa sur- 5. Situations cliniques
face interne que sur sa face externe. Pour certaines bacté-
On distingue quatre situations :
ries (staphylocoque coagulase négatif), l'adhérence et le
maintien des bactéries sont facilités par la synthèse d'une – la contamination du cathéter : culture de l'extrémité du
glue polysaccharidique (glycocalyx ou « slime »). cathéter non significative (< 15 UFC (Unité formant une
colonie) en méthode semi-quantitative (MSQ), ou < 1 000
3. Facteurs favorisants UFC/mL en méthode quantitative (MQ) ;
– la colonisation du cathéter : culture positive de l’extré-
Il existe de multiples facteurs favorisants : mité du cathéter (O 15 UFC par MSQ ou O 1 000 UFC/mL
– le terrain : âge, immmunosuppression, SIDA, diabète, par MQ), en l’absence de signes locaux ou généraux d’in-
néoplasie sous-jacente ; fection ;
– les traitements associés : chimiothérapie immunosup- – la bactériémie sur cathéter : culture positive de l’extré-
pressive et corticothérapie ; mité du cathéter (O 15 UFC par MSQ ou O 1 000 UFC/mL
– la nature du cathéter : polyuréthane et chlorure de poly- par MQ), et bactériémie avec le même micro-organisme
vinyle, silicone, métallique ; isolé dans le sang en l’absence d’autres foyers infectieux
– l'ancienneté de la mise en place du cathéter utilisé ; dus à la même bactérie ;
– la fréquence d'utilisation et l'expérience des équipes soi- – l’infection « clinique » sur cathéter : culture positive de
gnantes ; l’extrémité du cathéter (O 15 UFC par MSQ ou O 1 000
– la proximité d'un foyer infectieux ; UFC/mL par MQ), en présence de signes généraux d'in-
– la localisation du cathéter : fémorale, jugulaire, sous-cla- fection ou de signes locaux d'infection (pus au point d'in-
vière, veines membre supérieur. sertion du cathéter, inflammation cutanée, tunélite) même
si la culture de l'extrémité du cathéter est stérile.
4. Épidémiologie microbienne D'autres signes cliniques doivent attirer l'attention :
Le taux moyen d'infection des cathéters est d'environ de 10 – fièvre rythmée par l'utilisation intercurrente d'un cathéter,
% (extrêmes 2-40 %) avec une faible part de bactériémies. – manifestations pouvant faire suspecter des localisations
Les germes rencontrés sont principalement les staphylo- septiques à distance telles que les endocardites, les locali-
coques (30 à 50 % des cas), plus souvent aureus qu'epi- sations osseuses, les abcès profonds…
dermidis, puis les bacilles gram-négatif et plus rarement La disparition des signes locaux et (ou) généraux à l'abla-
des champignons. tion du cathéter est un argument d'imputabilité important.

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6. Traitement 2. Accès veineux centraux


• Traitement curatif : Le traitement de toute infection occa- La prévalence des thrombophlébites compliquant les accès
sionnée par un cathéter implique son retrait et sa mise en veineux profonds varie de 5 à 40 % mais est probablement
culture. Cette attitude est indispensable en cas de sepsis sous-estimée.
sévère, de tunélite, d'infection du site d'entrée du cathéter, La thrombose est suspectée devant un œdème en amont du
de thrombophlébite infectieuse ou de cellulite. Ce geste thrombus intravasculaire, ou une fièvre inexpliquée ou plus
simple suffit parfois à entraîner la disparition rapide des rarement devant l'apparition d'une circulation collatérale.
signes locaux ou généraux d'infection, sans antibiothéra- Le diagnostic est confirmé par un écho-doppler veineux
pie. anormal, souvent associé à une recherche positive des d-
Si la fièvre persiste une antibiothérapie probabiliste est dimères.
débutée puis secondairement adaptée aux données de l'an- La nature du cathéter (Téflon, silicone, polyuréthane), la
tibiogramme. localisation de l'abord veineux (fémoral, sous-clavier, jugu-
En l'absence de sepsis grave, et en cas de présomption d'in- laire), l'existence de facteurs humoraux thrombogènes
fection, certaines écoles préconisent un changement sur (anticoagulants circulants, déficit en facteurs de la coagu-
guide de la voie veineuse profonde. L'antibiothérapie débu- lation…) ou l'existence d'une infection sous-jacente peu-
tée est perfusée directement sur le cathéter. Celui-ci sera vent favoriser la thrombose.
retiré si la culture du cathéter montre une candidose, un Le traitement nécessite :
bacille gram-négatif ou un staphylocoque aureus, ou si les – l'ablation du cathéter,
signes infectieux persistent ou s'aggravent, en l'absence – la surélévation du membre,
d'un autre foyer potentiel. – une anticoagulation efficace par voie générale pendant
En présence d'un staphylocoque à coagulase négative, on trois à six mois.
peut laisser en place le cathéter en associant une antibio- Certains auteurs ont proposé une fibrinolyse de 24 à 48
thérapie adaptée. Certaines équipes réalisent un ver- heures dans le cathéter. Ce traitement n'est pas dénué de
rouillage du cathéter par antibiotique. risque et n'a pas fait la preuve de son efficacité dans les
La durée de l'antibiothérapie est variable en fonction du études contrôlées. ■
germe et de l'évolution des signes infectieux, en moyenne
une à trois semaines. Points Forts à retenir
Chez le patient neutropénique l'antibiothérapie sera main-
tenue jusqu'à la sortie de l'aplasie.
• Traitement préventif : les recommandations sont nom- Les abords veineux périphériques ou centraux
breuses : sont largement utilisés dans la prise en charge
– conditions d'asepsie et de stérilité lors de la pose du cathé- thérapeutique des patients.
ter, Dans tous les cas il s'agit d'un geste agressif qui
– fixation solide du cathéter, peut être responsable d'une iatrogénie parfois
– pansement stérile occlusif et daté, grave et mettant en jeu le pronostic vital. La
– changement des tubulures toutes les 48 à 72 heures, morbidité et la mortalité de ces complications
doivent faire respecter les recommandations
– vigilance du personnel soignant quant à l'hygiène hospi-
concernant les indications, les techniques de pose
talière,
et la surveillance des abords veineux.
– préparation aseptique des solutés de perfusion, Toute infection sur cathéter implique en pratique,
– surveillance clinique quotidienne de l'orifice d'entrée du et dans la grande majorité des cas, un changement
cathéter, de la voie d'abord.
– pour les abords veineux périphériques, changement toutes La recherche d'un pneumothorax doit être
les 48 à 72 heures. systématique après cathétérisme de la sous-
clavière.
Complications thrombotiques Ces précautions devraient permettre de diminuer
l'incidence et la gravité des complications
1. Accès veineux périphériques signalées.
La thrombose, stade ultime de la veinite décrite au chapitre
précédent, constitue un tableau de thrombophlébite péri-
phérique. Sa fréquence augmente avec la durée de vie de POUR EN SAVOIR PLUS
l'accès veineux. 1. Alhomme P, Douard MC, Ardouin C. Abords veineux percu-
Le traitement repose sur l'exérèse du cathéter veineux, la tanés chez l'adulte. Encyl Med Chir (Paris-France). Anesthésie-
mise au repos de la veine, des mesures générales (voir vei- Réanimation, 36-740-A10, 1995, 21 pp.
2. Barbut F, Guiget M, Raynaud F. Cathéters veineux centraux.
nite). Il n'y a pas d'indication à une anticoagulation géné- Surveillance prospective sur l'ensemble d'un hôpital. Presse Med
rale. La prévention de cette complication passe par la réduc- 1997 ; 26 : 656-62.
3. Barre E. Cathéter veineux. Urgences médico-chirurgicales de
tion des facteurs favorisants (identiques à ceux décrits pour l'adulte. Arnette Paris, 1992 : 1284-8.
la veinite simple).

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