Up g01 Initial Assessment and Management of The Multiply Injured Patient

Évaluation initiale et prise en
charge du patient multi-blessé

John C. Weinlein, MD
Maître assistant
Clinique Campbell de l'Université du Tennessee
Mis à jour 2016
Divulgations
• Saunders/Mosby-Elsevier
7= Redevances, soutien financier ou matériel

des éditeurs
Les problèmes…
Contour
• Évaluation du patient polytraumatisé

• Systèmes de notation importants pour les polytraumatismes
• Urgences et urgences
• MOF, ARDS
• Réponses physiologiques au traumatisme
• Définition de l’orthopédie de contrôle des dommages (DCO)
• Histoire du DCO et des premiers soins totaux , (ETC)
• Preuve pour DCO
• Hypoperfusion occulte et réanimation
• Modes de DCO
• Moment de fixation définitive en DCO
Évaluation du patient polytraumatisé
• ATLS
• Enquête primaire
– Voies aériennes
– Respiration
– Circulation
– Invalidité
– Exposition/Contrôle environnemental
• Enquête secondaire
• Enquête Tertiaire
Évaluation du patient
polytraumatisé
– Voies aériennes
• Établissement d'une voie aérienne en ce qui
concerne les lésions associées de la colonne
cervicale
• Évaluation clinique de l'obstruction
– Fractures faciales, fractures de la mandibule, lésion
laryngée ou trachéale, aspiration, corps étranger
polytraumatisé
– Respiration
• Évaluation clinique et radiographique (CXR)
• ABG
• Causes courantes d’hypoxémie :
– Fléau thoracique avec contusion, pneumothorax sous
tension, pneumothorax ouvert
polytraumatisé
– Circulation
• Clinique et radiographique (CXR, évaluation
radiographique pelvienne)
• Application d’une feuille circonférentielle ou d’un
liant là où indiqué
• Application d’une pression directe sur les zones
d’hémorragie évidente
• Début de la réanimation
polytraumatisé
– Invalidité
• Évaluation neuro
polytraumatisé
– Exposition/Contrôle environnemental
• Évaluation clinique pour identifier les blessures
occultes
• Réchauffement des patients
polytraumatisé
• Il faut différencier le choc hémorragique du
choc secondaire à d’autres étiologies :
– Neurogène
– Cardiogène
polytraumatisé
• Début de la réanimation
• Besoins anticipés en fonction du degré ( «
Classe » ) de l'hémorragie à la présentation
– Cristalloïde
• 1-2 L de cristalloïde
– Évaluer la réponse
• Rapide, transitoire ou minime/aucun
Classe d'hémorragie
• Classe I :
– jusqu'à 15 % (750 cc) de perte de volume
sanguin
• Classe II :
– Perte de volume sanguin de 15 à 30 % (750 à 1
500 cc)
• Classe III :
– Perte de volume sanguin de 30 à 40 % (1 500 à
2 000 cc)
•
Classe d'hémorragie
Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4
Perte de sang Jusqu'à 750 750-1500 1500-2000 >2000

(mL)
Perte de sang (% Jusqu'à 15% 15 -30 % 30 -40 % >40%
du volume)
Rythme <100 100-120 120-140 >140
cardiaque
Pression Normale Normale Diminué Diminué
artérielle
Pression pulsée Normale Diminué Diminué Diminué
(mmHg)
Fréquence 14-20 20-30 30-40 >35
respiratoire
Débit urinaire >30 20-30 5-15 Négligeable
(mL/h)
État mental Un peu anxieux Légèrement Confus Léthargique
anxieux
Transfusion sanguine
• Les cas transitoires ou non répondeurs aux
cristalloïdes (hémorragie de classe III/IV)
nécessiteront une transfusion.
• Sang de compatibilité croisée, spécifique à
un type ou de type O administré en fonction
du moment du besoin
Transfusion massive
• Accent accru sur une administration plus
équilibrée des produits
• Réanimation pour le contrôle des dommages
• Rapport 1 :1:1 pRBC:plasma:plaquettes
polytraumatisé
• Imagerie supplémentaire
– RAPIDE
– CT
polytraumatisé
• FAST (évaluation ciblée avec échographie
pour traumatisme)
– Liquide libre intra-abdominal
– Épanchement péricardique
– Lésion d'un organe solide (sensibilité limitée)
Nural MS, Yardan T, Guven H et al. Intérêt diagnostique de l'échographie dans l'évaluation des traumatismes fermés de l'abdomen. Diagnostic Interv Radiol. 2005;1
polytraumatisé
• Enquête secondaire
– Examen physique complet avec mise à jour de
l'historique du patient
– Intègre les informations des études en cours
(FAST, CT, radiographies des extrémités, etc.)
– Généralement dans les 12 à 24 heures suivant la
blessure
polytraumatisé
• Enquête Tertiaire
– Répétez l'examen physique avec examen de
tous les laboratoires et radiographies
supplémentaires
– 12 % des blessures chez les patients

polytraumatisés sont manquées dans les
premières 24 heures
– standardisée a montré une diminution des
blessures manquées de 36 %
Chan RN, Ainscow D et Sikorski JM. Échecs diagnostiques chez les blessés multiples. J Traumatisme . 1980;20 :684-687.
Biffl WL, Harrington DT, Cioffi WG. La mise en œuvre d’une enquête tertiaire réduit les blessures manquées. J Traumatisme. 2003;54 :38-
Systèmes de notation
• Échelle de coma de Glasgow
• Une échelle de blessure abrégée
• Score de gravité des blessures
• Nouveau score de gravité des blessures
Échelle de coma de Glasgow
• Ouverture des yeux
• Somme des – Spontané 4
– À la voix 3
meilleures réponses – Faire mal 2
motrices, verbales et •
– Aucun 1
Réponse verbale
oculaires – Orienté 5
– Confus 4
• Dépendant de – Mots inappropriés 3
– Des sons incompréhensibles 2
l’observateur – Aucun 1
•
• Prédictif de mortalité Réponse du moteur
– Obéit aux commandes 6
– Douleur localisée 5
(admission > champ) – Se retirer dans la douleur 4
• Affecté par les agents – Flexion à la douleur 3

– Extension à la douleur 2
pharmacologiques, – Aucun 1
Échelle abrégée des blessures (AIS)
• 9 zones anatomiques :
– Tête _
– Affronter
– Cou
– Thorax
– Abdomen
– Colonne vertébrale
– Membre supérieur
– Membre inférieur
– Externe
Échelle abrégée des blessures (AIS)
• Chaque domaine a été noté de 0 à 6

• Les valeurs sont fondées sur le consensus
• Valeurs trouvées dans le « dictionnaire »
0 Aucun
1 mineur
2 modéré
3 Sérieux
4 Sévère
5 Critique
6 Impossible de
Échelle abrégée des blessures
• Exemples:
– Fracture du fémur  grave, AIS=3
– Contusion pulmonaire  grave, AIS=3
– Fléau poitrine sévère, AIS=4
Score de gravité des blessures
(ISS)
• Calculé à partir de l'AIS
• Valeur AIS la plus élevée de chaque zone anatomique individuelle (6)
– Cou tête
– Affronter
– Poitrine
– Abdomen
– Extrémités, y compris le bassin
– Externe
• Trois valeurs AIS les plus élevées (de différentes zones anatomiques)
–  au carré
–  résumé
AIS2 + AIS2 + AIS2 _
(ISS)
• Score le plus élevé : 75 (sans survie)
– AIS de 5 dans trois zones anatomiques
– AIS de 6 dans n’importe quelle zone
anatomique
(ISS)
• Définit le polytraumatisme
– ISS ≥ 18
• En corrélation avec :
– Morbidité
– Mortalité
– Durée du séjour à l'hôpital
(ISS)
• Un problème avec l'ISS…
(ISS)
• Un problème avec l’ISS… les blessures au
sein d’un même système anatomique ne
sont comptées qu’une seule fois
ISS et fractures bilatérales du
fémur
Fracture unilatérale du fémur Fractures bilatérales du fémur
Fractures bilatérales du fémur
• Taux de mortalité historiques ~ 40 %
Fractures bilatérales du fémur
• Facteur de risque indépendant du SDRA
Kobbe P, Micansky F, Lichte P et al. Morbidité et mortalité accrues après fractures bilatérales de la diaphyse fémorale : mythe ou réalité à l’ère du contrôle des dommages ? Blessure . 2013;44 :
Résultats contemporains des fractures bilatérales du fémur
• 5,6% de mortalité
• Traité avec IMN rétrograde dans le même
contexte
Cannada LK, Taghizadeh S, Murali J et al. Enclouage centromédullaire rétrograde dans le traitement des fractures bilatérales du fémur. J Orthop Traumatisme . 2008;22:
Résultats contemporains des fractures bilatérales du fémur
• 6,9% de mortalité globale

• 60/72 patients traités définitivement <24 heures (2 patients sont
décédés avant fixation)
• 2 patients traités par fixation externe
• Résultats:
– 0 % de SDRA ; 2,9 % MOF
– 3 décès après fixation
• 2/3  MOF (s/p IMN <24h)
– « impossible de déterminer quels patients
peut être traité en toute sécurité avec une fixation définitive précoce
»
Lane MK, Nahm NJ, Vallier HA. Morbidité et mortalité des fractures bilatérales du fémur. Orthopédie . 2015;38 : 588-592.
Nouveau score de gravité des blessures
(NISS)
• Trois valeurs AIS les plus élevées , quelle
que soit la région anatomique, sont utilisées
• Peut être un meilleur prédicteur de
morbidité et de mortalité
Vie > Membre
dans le traitement initial d'un
patient polytraumatisé
• Cependant, la prise en charge des blessures
orthopédiques a un impact sur la mortalité
• Les urgences et urgences orthopédiques
doivent être traitées dans le contexte global
de l'état du patient polytraumatisé.
Urgences et urgences
orthopédiques
• Fractures pelviennes instables
• Fractures ou luxations associées à des lésions vasculaires
• Syndrome des loges aigu (SCA)
• Lésion de la colonne vertébrale avec déficit
• Luxations articulaires ou fracture/luxations avec séquelles
neurologiques ou potentielles
• Luxations articulaires associées à une nécrose avasculaire
• Fractures ou luxations avec atteinte des tissus mous
associée
• Fractures ouvertes
– Associé à des besoins transfusionnels importants
– Traitement initial :
• Stabilisation mécanique
• Évaluation de la réponse à la réanimation
– Angiographie
– Emballage pelvien
on T, O'Toole RV, Whitney A et al. Classification de Young-Burgess des fractures de l'anneau pelvien : prédit-elle la mortalité, les besoins transfusionnels et les blessures non orthopédiques ? J Orthop Traumatisme. 2010;24
– Contrôler l’hémorragie (pression directe)
– Réaligner le membre
– Éclisse
– Évaluation plus approfondie (artériographie peropératoire,
etc.)
– Réparation vasculaire +/- stabilisation squelettique
Photo clinique, avec l'aimable autorisation de L. Cannada

• Retirer l'attelle ou le pansement
• Placer l'extrémité au niveau du cœur
• Fascéotomie émergente
Photo clinique, avec l'aimable autorisation de L. Cannada

• Immobilisation pour éviter de nouvelles agressions neurologiques
• La poursuite du traitement dépend de la blessure (envisager une réduction le
cas échéant)
• Amputations traumatiques
• Amputations traumatiques
– Contrôle du saignement ( garrots ou pression directe)
– Obtenir un contrôle proximal définitif du saignement
– La situation dictera s’il s’agit d’urgence ou d’urgence
• Traitement initial :
– Réduction émergente
– Évaluation de la vascularisation
• Examen physique
• Index brachial cheville (IAB)
• Artériographie
• Réduction émergente
associée
associée
• Réduction émergente
• Pansement stérile, restaurer l'alignement/stabiliser le membre
• Antibiotiques
• Tétanos
– Le moment du débridement n’a généralement PAS été associé à

une infection
– Les patients doivent être pris en charge OU dès que possible après
que les conditions potentiellement mortelles ont été traitées et
stabilisées.
– Administration précoce d'antibiotiques  diminution des taux
d' infection
Manque WD, Karunakar MA, Angerame MR, et al. Fractures ouvertes du tibia de type III : une prophylaxie antibiotique immédiate minimise l'infection. J Orthop Traumatisme. 2015;29 :1-6 .
Patzakis MJ, Wilkins J. Facteurs influençant le taux d'infection dans les plaies fracturées ouvertes. Clin Orthop Relat Res . 1989 ; 246 : 36-40.
Qu’essayons-nous d’éviter dans
la prise en charge d’un patient
polytraumatisé ?
Qu’essayons-nous d’éviter dans
la prise en charge d’un patient
polytraumatisé ?
• MOF
• SDRA
Défaillance multiorganique
(MOF)
• Syndrome de dysfonctionnement
multiorganique
• Affecte plusieurs systèmes organiques
• De nombreuses théories concernant
l'étiologie
• Incidence élevée de mortalité
Défaillance multiorganique
(MOF)
• Syndrome de dysfonctionnement
multiorganique
• Affecte plusieurs systèmes organiques
• De nombreuses théories concernant
l'étiologie
• Peut être lié à un déséquilibre entre les
médiateurs pro-inflammatoires et anti-
inflammatoires
Syndrome de détresse respiratoire aiguë
• SDRA
• Apparition aiguë
• Infiltrations bilatérales sur CXR
• PaO2/FiO2 < 200
Syndrome de détresse respiratoire aiguë
• SDRA
• Apparition aiguë
• Infiltrations bilatérales sur CXR
• PaO2/FiO2 < 200
• Peut être lié à un déséquilibre entre les
médiateurs pro-inflammatoires et anti-
inflammatoires
Réponse physiologique au traumatisme
• Réponse inflammatoire systémique (SIRS)

• Réponse anti-inflammatoire compensatoire
(CARS)
Réponse inflammatoire systémique
• Phénomènes du « premier coup »

• Réponse cytokinique proinflammatoire (IL-
6, IL-8, etc.)
Manifestations cliniques de la réponse
inflammatoire systémique
– Fièvre
– Tachycardie
– Hyperventilation
– Leucocytose
Quantifier la réponse inflammatoire
systémique
• SIRS Score
• Quatre variables, chacune notée 0 ou 1
– FC > 90
– WBC <4 000 ou >12 000
– RR > 20 (ou PaCO2 < 33 mmHg)
– Température <34 ou >38 (100,4 degrés Fahrenheit)
• Score total = somme de quatre variables (0 à 4)
• Score > 1 indicatif du syndrome de réponse inflammatoire
systémique
Syndrome de réponse inflammatoire
systémique (SIRS)
• Prédictif de :
– SDRA
– CIVD
– FRA
– Choc
Médiateurs de l'inflammation
• CRP
• Protéine de liaison aux lipopolysaccharides
• Procalcitonine
• Facteur de nécrose tumoral
• IL-1, IL-6 , IL-8, IL-10, IL-18
• Récepteurs de cytokines
• Molécules d'adhésion
• Élastase
• Antigènes leucocytaires humains
• ADN
J, Kellam JF. Chirurgie orthopédique de contrôle des dommages : une stratégie pour les soins orthopédiques du patient gravement blessé. Dans Browner BD, Jupiter JB, Levine AM et al. (Eds.), Traumatisme squelettique, 4
C, Giannoudis PV. Prise en charge du patient multi-blessé. Dans Court-Brown C, Heckman JD, McQueen MM et al (Eds.), Rockwood et Green's Fractures in Adults , 8 e édition. 2015.
IL-6
• Produit par les cellules T et B et les cellules

endothéliales
• En corrélation avec :
– traumatisme des tissus mous, traumatisme
thoracique, ISS, MODS, ARDS, sepsis et résultat
global
Définition
de
l’orthopédie de contrôle des dommages
• Approche de traitement des patients

polytraumatisés dans le but de minimiser
l’impact du « deuxième coup »
Définition
de
• Priorités initiales 
– Contrôle des hémorragies
– Gestion des tissus mous
– Stabilisation provisoire de la fracture
Définition
de
– Traitement définitif retardé jusqu'à ce que la

physiologie s'améliore
Histoire de la DCO
• Avant les années 1950, « trop malade pour
être opéré »
Histoire de la DCO
• Fin des années 1980, « trop malade pour ne

pas être opéré »
Histoire de la DCO
• Fin des années 1980, « trop malade pour ne

pas être opéré »
 Prise en charge totale précoce

(ETC)
Bone LB, Johnson KD, Weigelt J et al. Stabilisation précoce ou retardée des fractures fémorales. Une étude prospective randomisée. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 1989;71 :
Histoire de la DCO
• Bone et al JBJS 1989  Soins totaux précoces
• prospective randomisée :
– Fractures du fémur traitées < 24 heures
contre
– Fractures du fémur traitées > 48 heures
• Fixation précoce chez les patients avec un ISS ≥ 18 

diminué :
• Complications pulmonaires
• DDS en USI
• Durée de séjour de l'hôpital
Bone LB, Johnson KD, Weigelt J et al. Stabilisation précoce ou retardée des fractures fémorales. Une étude prospective randomisée. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 1989;71
Histoire de la DCO
• Début des années 1990, les complications
associées à l'ETC commencent à être
décrites
– SDRA
– MOF
Histoire de la DCO
• Pape et d'autres ont effectué un travail
approfondi pour identifier les patients chez
lesquels l'ETC pourrait ne pas être
présent . approprié menant à une stratégie
de traitement alternative 
Orthopédie de contrôle des dommages »

Certains patients qui ne tolèrent pas
l'ETC ?
• Rétrospective
• polytraumatisés présentant une fracture du fémur traités
par IMN
• Patients analysés en fonction de
– blessure à la poitrine (AIS thorax <2 versus AIS thorax
≥2)
– moment de la fixation (<24 heures vs >24 heures)
• Tendance vers un SDRA plus élevé (33 % contre 7,7 %)
chez les patients présentant une lésion thoracique grave
prise en charge de manière aiguë par IMN
Pape HC, Aufm'Kolk M, Paffrath T et al. J Traumatisme. 1993;34 :540-547.

Certains patients qui ne tolèrent pas
l'ETC ?
• Rétrospective
• polytraumatisés présentant une fracture du fémur traités
par IMN
• Patients analysés en fonction de
– blessure à la poitrine (AIS thorax <2 versus AIS thorax
≥2)
– moment de la fixation (<24 heures vs >24 heures)
• Tendance vers un SDRA plus élevé (33 % contre 7,7 %)
chez les patients présentant une lésion thoracique grave
prise en charge de manière aiguë par IMN
(n'a pas atteint la signification statistique)
Pape HC, Aufm'Kolk M, Paffrath T et al. J Traumatisme. 1993;34 :540-547.
COD
• Données de Hanovre, Pape et al J Trauma
2002
– Réduction des taux d'ARDS et de MOF au fil
du temps avec une utilisation accrue du DCO
F, Pertschy S et al. Changements dans la prise en charge des fractures de la diaphyse fémorale chez les patients polytraumatisés : de la prise en charge totale précoce à la chirurgie orthopédique de contrôle des dommages. J
COD
• Données de Hanovre, Pape et al J Trauma
2002
– Réduction des taux d'ARDS et de MOF au fil
du temps avec une utilisation accrue du DCO
• « une fracture des os longs est classée

comme une urgence qui doit être stabilisée
de manière aiguë (au moins < 8 heures) »
F, Pertschy S et al. Changements dans la prise en charge des fractures de la diaphyse fémorale chez les patients polytraumatisés : de la prise en charge totale précoce à la chirurgie orthopédique de contrôle des dommages. J
« Premier coup »
« Premier coup » 
Réponse inflammatoire
systémique
Réponse inflammatoire systémique
•  cytokines proinflammatoires  PMN «

amorcés »
• PMN « amorcés » probablement impliqués
dans une lésion tissulaire secondaire (lésion
pulmonaire secondaire)
« Deuxième coup »
• La chirurgie peut représenter un « deuxième
coup »
• Peut exacerber la réponse inflammatoire
systémique
• Peut entraîner des lésions pulmonaires
secondaires
L’enclouage centromédullaire,
non sans effets physiologiques…
• Perte de sang
• Perte de liquide
• Embolisation graisseuse
• Production de cytokines
• Système de coagulation d'activation
« Premier coup »
tant que chirurgiens, nous n’avons aucun contrôle

« Deuxième coup »
En tant que chirurgiens, nous avons

Quand répare-t-on la fracture chez le
patient polytraumatisé ?
ETC contre DCO
Impact du moment du
« deuxième coup »
• Une intervention secondaire mal
programmée peut entraîner un
franchissement du seuil, entraînant un
SDRA ou un MOF.
Le « deuxième coup »
• Quels patients sont concernés ?
Stratification du risque des
patients
• Écurie
• Limite
• Instable
• In extremis
patients
Pape HC, Giannoudis PV. Prise en charge du patient multi-blessé. Dans Court-Brown C, Heckman JD, McQueen MM et al (Eds.), Rockwood et Green's Fractures in Adults , 8 e édition. 2015.
patients
• Une certaine controverse existe concernant
le traitement aigu des patients
« borderline »
Problèmes potentiels liés à la
surutilisation de DCO
– Retard inutile dans le traitement définitif
– Séjours plus longs en soins intensifs
– Temps passé sous respirateur plus long
– Des séjours hospitaliers plus longs
– Coût accru
Patients limites
• ISS>20 + lésion thoracique
• Choc (PAS <90)
• ISS>40
• Contusion pulmonaire bilatérale
• Pression artérielle pulmonaire élevée > 24 mmHg
• Augmentation de la pression artérielle pulmonaire de 6 mmHg pendant
l'intervention
• Hypothermie
• ?Blessure abdominale grave
(AIS abdomen ≥ 3)
• ?Fractures bilatérales du fémur
• ?Patient blessé à la tête
Patients limites
• ISS>20 + lésion thoracique
• Choc (PAS <90)
• ISS>40
• Contusion pulmonaire bilatérale
• Pression artérielle pulmonaire élevée > 24 mmHg
• Augmentation de la pression artérielle pulmonaire de 6 mmHg pendant
l'intervention
• Hypothermie
• ?Blessure abdominale grave
(AIS abdomen ≥ 3)
• ?Fractures bilatérales du fémur
• ?Patient blessé à la tête
Patients limites
• Lésion abdominale grave (AIS abdomen ≥ 3)
Revue rétrospective de 3069 patients polytraumatisés traités pour fracture
du fémur par fixation interne
~50 % de réduction du risque relatif

mortalité chez les patients traités après
12 heures
Morshed S, Miclau T, Bembom O et al. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 2009;91 :3
Patients limites
• Lésion abdominale grave (AIS abdomen ≥ 3)
Revue rétrospective de 3069 patients polytraumatisés traités pour fracture
du fémur par fixation interne
Patients présentant des

blessure abdominale
a le plus profité du retard
Morshed S, Miclau T, Bembom O et al. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 2009;91 :3
Données de niveau I ?
• ECR comparant l'IMN au DCO chez des
patients stables et borderline
Pape HC, Rixen D, Husebye EE et al. Ann Surg. 2007;246 :491-499.

• ECR comparant l'IMN au DCO chez des
patients stables et borderline
s critères d'exclusion comprenaient : AIS thorax > 2 ; Poids corporel > 250
Pape HC, Rixen D, Husebye EE et al. Ann Surg. 2007;246:491-499 .
• Patients stables
• IMN aiguë associée à une diminution du
temps de ventilation

• Patients limites
• IMN aiguë associée à une augmentation
des lésions pulmonaires aiguës (ALI)
– 6,69 fois plus de chances de développer une
ALI, s/p IMN aiguë

• Patients limites
• IMN aiguë associée à une augmentation
des lésions pulmonaires aiguës (ALI)
– 6,69 fois plus de chances de développer une
ALI, s/p IMN aiguë (IC = 1,01-44,08)
• Définition de l’ALI ?
– Infiltrats pulmonaires bilatéraux
– Pression capillaire pulmonaire <18
– PaO2/FiO2 < 300
• Définition de l’ALI ?
– Infiltrats pulmonaires bilatéraux
– Pression capillaire pulmonaire <18
– PaO2/FiO2 < 300
– Signification clinique?
Obésité morbide : complications
systémiques de l'IMN
• Les patients polytraumatisés morbidement
obèses présentant une fracture du fémur
présentent des taux plus élevés de SDRA et
de décès
Weinlein JC, Deaderick S, Murphy, R. L'obésité morbide augmente le risque de complications systémiques chez les patients présentant des fractures du fémur. J Orthop Traumatisme. 2
Les données ETC/DCO peuvent ne pas s'appliquer
aux personnes obèses ou souffrant d'obésité morbide.
L'IMN non ramé est moins un «
deuxième coup » ?
IMN alésé ou non alésé
• ECR
• 322 fractures du fémur
• IMN dans les 24 heures
Société canadienne de traumatologie orthopédique. Clouage centromédullaire alésé ou non alésé du fémur : comparaison du taux de SDRA chez plusieurs patients blessés. J Traumatisme. 2006;20 : 384-
IMN alésé ou non alésé
• IMN alésé  3/63 ARDS
• IMN 2/46 ARDS non alésé
• 2 décès dans chaque groupe
• Aucune différence statistiquement
significative
• 39 817 patients seraient nécessaires pour
alimenter correctement l’étude
Société canadienne de traumatologie orthopédique. Clouage centromédullaire alésé ou non alésé du fémur : comparaison du taux de SDRA chez plusieurs patients blessés. J Traumatisme. 2006;20 : 384-3
Évaluation de la réponse à la réanimation
• Les patients présentant une hémorragie de

classe 1 ou 2 peuvent présenter des
symptômes occultes secondaires à des
mécanismes compensatoires.
• Signes vitaux indicateurs non sensibles de
choc ou de réanimation
• pH, déficit basique, lactate, bicarbonate
sérique utiles pour surveiller la réanimation
Évaluation de la réponse à la réanimation
• Choc compensé 
– Cerveau et cœur perfusés aux dépens d’autres
organes
– L'hypoperfusion occulte existe
Hypoperfusion occulte
• Patients avec un ISS ≥ 18 et une fracture du fémur
stabilisée (alésage IMN) dans les 24 heures suivant
l'admission
• Aucun patient n’a présenté de signes cliniques de choc :

• Normotensif
• Pas tachycardique
• Débit urinaire adéquat
Crowl AC, Young JS, Kahler DM et al. L'hypoperfusion occulte est associée à une morbidité accrue chez les patients subissant une fixation précoce d'une fracture du fémur. J Traumatisme. 2000;48
• Rétrospectivement divisé en 2 groupes en

fonction des niveaux de lactate (normaux et
anormaux )
• Le groupe avec un lactate > 2,5 présentait des
taux de complications pulmonaires et
infectieuses plus élevés.
Crowl AC, Young JS, Kahler DM et al. L'hypoperfusion occulte est associée à une morbidité accrue chez les patients subissant une fixation précoce d'une fracture du fémur. J Traumatisme. 2000;48 :
• Étude rétrospective
• N=72
• Fracture du fémur avec ISS ≥ 15
• Valeurs de bicarbonate sérique (SB)
analysé sur la base des seuils d'acidose
métabolique cités :
- BD de 6 mmol/L 24,7 méquiv/L
- BD de 5 mmol/L 26,4 méquiv/L
d A, Corrales LA, Lin K et al. L’enclouage fémoral au cours d’une hypoperfusion définie par le bicarbonate sérique prédit un dysfonctionnement des organes pulmonaires chez les patients traumatisés multisystémiques. Bles
• SB<24,7 dans les 6 heures suivant la
chirurgie  12,2 fois plus de chances de
développer un POD (dysfonctionnement
des organes pulmonaires)
• SB < 26,4 dans les 6 heures suivant la
chirurgie  10,9 fois plus de chances de
développer un POD
• « Des mesures appropriées de contrôle des
dommages et une réanimation agressive
avant les soins définitifs des fractures sont
conseillées… »
Réanimation et
soins précoces appropriés
• pH, excès de base, lactate utilisés pour
déterminer le moment où la physiologie du
patient est appropriée pour des soins
définitifs
• pH ≥7,25
• Excès de base ≥-5,5
• Lactate <4,0
• Les soins définitifs commenceraient lorsque
l'un des trois critères serait atteint
Vallier HA, Wang X, Moore TA et al. Moment de la chirurgie orthopédique chez les polytraumatisés : élaboration d'un protocole de prise en charge précoce adaptée. J Orthop Traumatisme . 2013 ; 27 : 543-5
Nahm NJ, Moore TA, Vallier HA. Utilisation de deux systèmes de notation pour déterminer les risques associés au moment de la fixation d'une fracture. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie . 2014 ; 7
Réanimation et
soins précoces appropriés
• Comprend les fractures du fémur ainsi que
d'autres blessures axialement instables
(fractures du bassin, du cotyle, de la
colonne vertébrale)
• Patients traités par EAC dans les 36 heures :
– 1,5 % de SDRA
– 0,37 % MOF
– 1,5% de mortalité
– USI et durée de séjour totale plus courtes,
Vallier HA, Moore TA et coll. Les complications sont réduites grâce à un protocole visant à standardiser le moment de la fixation en fonction de la réponse à la réanimation. J Orthop Surg Rés
Réanimation et « normalisation
du lactate »
• Revue rétrospective du protocole de traitement des
fractures du fémur chez les patients polytraumatisés
• N = 229 ; ISS≥17
• 88 % des patients traités par enclouage IM alésé et 12 %
traités par DCO (Fixation externe)
• « Lactate normalisant »  paramètre utilisé pour
démontrer une réanimation adéquate
• Temps moyen entre l'admission et le clouage IM : ~
14 heures
O'Toole RV, O'Brien M, Scalea T et al. La réanimation avant stabilisation des fractures fémorales limite la détresse respiratoire aiguë
syndrome chez les patients présentant des blessures traumatiques multiples malgré une faible utilisation de l'orthopédie de contrôle des dommages. J Traumatism
du lactate »
• Résultats:
– ARDS (global) : 1,5 %
– SDRA (patients blessés pulmonaires) : 2,0 %
– SDRA (patients blessés pulmonaires avec ISS>
28) : 3,3 %
du lactate »
• Mesures simples de réanimation,
indicateurs raisonnables quant au moment
où un patient peut physiologiquement
tolérer l'enclouage centromédullaire
« Ressuscité »
• Hémodynamique stable
• Pas d'hypoxémie
• Lactate
– < 2,5 mmol/L (Crowl et coll.)
– < 4,0 mmol/L (Vallier et coll.)
– « normalisation » ou tendance vers 2,5 mmol/L (O'Toole) ;
• Déficit de base
– <5,5 (Vallier et al), <5, <6
• Sérum Bicarbonate
– SB>24,7 ; SB>26,4 (Morshed et coll.)
• pH > 7,25 (Vallier et coll.)
• Coags normaux
• Northermie
• U/O normale (>1 cc/kg/h)
Algorithme pour ETC vs DCO
Modes de DCO
• Revue rétrospective du protocole de
traitement des patients polytraumatisés avec
sous-analyse des patients subissant une
DCO
• Taux global de SDRA : 4,4 %
• 39 % des patients ont eu une DCO
• 60 patients  traction squelettique
• 19 patients fixation externe
Scannell BP, Waldrop NE, Sasser HC et al. Traction squelettique versus fixation externe dans la temporisation initiale des fractures de la diaphyse fémorale chez les patients gravement blessés. J Traumatisme. 2010
Modes de DCO
• Résultats:
– Aucune différence significative entre la fixation
externe et la traction squelettique en termes de
taux de :
• SDRA
• MOF
• Pneumonie
Modes de DCO
Conclusion des auteurs :

Sauf si le patient est déjà en salle d'opération,
aucun avantage significatif de la fixation
externe par rapport à la traction squelettique
Modes de DCO
Problèmes d'étude :
Petit nombre de patients, en particulier dans le
groupe de fixation externe, augmentant la
possibilité d'une erreur de type II
Scannell BP, Waldrop NE, Sasser HC et al. Traction squelettique versus fixation externe dans la temporisation initiale des fractures de la diaphyse fémorale chez les patients gravement blessés. J Traumatisme. 2010;
Modes de DCO
Préoccupations théoriques concernant la

traction :
Des difficultés avec la toilette pulmonaire ?
Besoins narcotiques accrus secondaires à une
douleur accrue avec une instabilité accrue
des fractures ?
Risque accru de SEF ?
Moment du traitement définitif
en DCO
• Patients polytraumatisés pris en charge avec
une DCO initiale suivie d'une fixation
définitive ultérieure
• Les patients ayant subi une conversion entre
2 et 4 jours ont été comparés à ceux ayant
subi une conversion entre 5 et 8 jours.
• MODS 46 % dans le groupe précoce contre
16 % dans le groupe tardif
Pape HC, van Griensven M, Rice J et al. Chirurgie secondaire majeure chez les patients traumatisés fermés et libération périopératoire de cyto
détermination de la pertinence clinique des marqueurs biochimiques. J Traumatisme. 2001;50 :989-1000.
en DCO
• Fractures de la diaphyse fémorale et ISS >
20
• Revue rétrospective
• Ex-fix initial vs IMN précoce
• 174 malades
• Groupe Ex Fix plus grièvement blessé
• Score SIRS, score de dysfonctionnement
multi-organes de Marshall modifié
Harwood JH, Giannoudis PV, van Griensven M et al. Altérations de la réponse inflammatoire systémique après une prise en charge totale précoce
et les procédures de contrôle des dommages en cas de fracture de la diaphyse fémorale chez les patients gravement blessés. J Traumatisme. 2005
en DCO
• Les patients DCO ont abandonné le fixateur
externe alors que le score SIRS est toujours élevé
 réponse inflammatoire postopératoire et taux de
défaillance d'organe les plus prononcés
Harwood JH, Giannoudis PV, van Griensven M et al. Altérations de la réponse inflammatoire systémique après une prise en charge totale précoce
et les procédures de contrôle des dommages en cas de fracture de la diaphyse fémorale chez les patients gravement blessés. J Traumatisme. 2005
en DCO
• Une interprétation de l'œuvre de Pape 

La majorité des patients traités par DCO
devraient probablement attendre au moins 5
jours après la blessure avant de procéder au
traitement définitif.
en DCO
• Une interprétation de l'œuvre de Pape 

La majorité des patients traités par DCO
devraient probablement attendre au moins 5
jours après la blessure avant de procéder au
?
traitement définitif.
en DCO
• Utilisation du score SIRS et d'éventuelles

mesures sériques des marqueurs
proinflammatoires peut permettre une
évaluation plus précise des patients (ceux
qui peuvent être traités plus tôt par une
intervention chirurgicale définitive)
Résumé
• Évaluation d'un patient polytraumatisé guidée par
les principes algorithmiques de l'ATLS.
• L'identification et le traitement des urgences
orthopédiques et des urgences lors de l'évaluation
initiale sont essentiels pour minimiser la morbidité
et la mortalité.
• La connaissance de certains systèmes de notation
est nécessaire pour prendre en charge les patients
polytraumatisés.
Résumé
• L'identification des patients présentant une
hypoperfusion occulte est nécessaire pour
minimiser la morbidité et la mortalité.
• La connaissance de l'orthopédie de contrôle des
dommages et du moment de mettre en œuvre les
méthodes de DCO est essentielle.
Résumé
• L'écrasante majorité des patients polytraumatisés
présentant une fracture du fémur devraient être
traités et bénéficier d'un traitement dans les 24 à
36 premières heures.
• Des recherches plus approfondies aideront à
clarifier quels patients peuvent et ne peuvent pas
tolérer un enclouage centromédullaire aigu et
quels patients doivent être traités par DCO.
Les références
• Manuel de cours pour étudiants en réanimation avancée en traumatologie. 9 e édition. Collège américain des chirurgiens
• Nural MS, Yardan T, Guven H et al. Intérêt diagnostique de l'échographie dans l'évaluation des traumatismes fermés de
l'abdomen. Diagnostic Interv Radiol. 2005;11 : 41-44 .
• Chan RN, Ainscow D et Sikorski JM. Échecs diagnostiques chez les blessés multiples. J Traumatisme . 1980;20 :684-687.
• Biffl WL, Harrington DT, Cioffi WG. La mise en œuvre d’une enquête tertiaire réduit les blessures manquées. J Traumatisme.
2003;54 : 38-43 .
• Kobbe P, Micansky F, Lichte P et al. Morbidité et mortalité accrues après fractures bilatérales de la diaphyse fémorale : mythe
ou réalité à l’ère du contrôle des dommages ? Blessure . 2013;44 : 221-225.
• Cannada LK, Taghizadeh S, Murali J et al. Enclouage centromédullaire rétrograde dans le traitement des fractures bilatérales du
fémur. J Orthop Traumatisme . 2008;22:530-534.
• Lane MK, Nahm NJ, Vallier HA. Morbidité et mortalité des fractures bilatérales du fémur. Orthopédie . 2015;38 : 588-592.
• Manson T, O'Toole RV, Whitney A et al. Classification de Young-Burgess des fractures de l'anneau pelvien : prédit-elle la
mortalité, les besoins transfusionnels et les blessures non orthopédiques ? J Orthop Traumatisme. 2010;24:603-609
• Weinlein, J. Fractures et luxations chez les adultes : hanche. Dans S. Canale et James H. Beaty (Eds.), Campbell's Operative
Orthopaedics , 12 e édition. 2013 .
• Manque WD, Karunakar MA, Angerame MR, et al. Fractures ouvertes du tibia de type III : une prophylaxie antibiotique
immédiate minimise l'infection. J Orthop Traumatisme. 2015 ; 29 : 1-6.
• Bosse MJ, Kellam JF. Chirurgie orthopédique de contrôle des dommages : une stratégie pour les soins orthopédiques du patient
gravement blessé. Dans Browner BD, Jupiter JB, Levine AM et al. (Eds.), Traumatisme squelettique, 4e édition . 2009.
• Pape HC, Giannoudis PV. Prise en charge du patient multi-blessé. Dans Court-Brown C, Heckman JD, McQueen MM et al
(Eds.), Rockwood et Green's Fractures in Adults , 8 e édition. 2015.
• Bone LB, Johnson KD, Weigelt J et al. Stabilisation précoce ou retardée des fractures fémorales. Une étude prospective
randomisée. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 1989;71 : 336-340.
• Pape HC, Aufm'Kolk M, Paffrath T et al. J Traumatisme. 1993;34 :540-547.
• Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S et al. Changements dans la prise en charge des fractures de la diaphyse fémorale chez les
patients polytraumatisés : de la prise en charge totale précoce à la chirurgie orthopédique de contrôle des dommages. J
Références (suite)
• Morshed S, Miclau T, Bembom O et al. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 2009;91 :3-13.
• Pape HC, Rixen D, Husebye EE et al. Ann Surg. 2007;246 :491-499.
• Weinlein JC, Deaderick S, Murphy, R. L'obésité morbide augmente le risque de complications systémiques chez les patients
présentant des fractures du fémur. J Orthop Traumatisme. 2015;29 :91-95.
• Société canadienne de traumatologie orthopédique. Clouage centromédullaire alésé ou non alésé du fémur : comparaison du
taux de SDRA chez plusieurs patients blessés. J Traumatisme. 2006;20 : 384-387.
• Crowl AC, Young JS, Kahler DM et al. L'hypoperfusion occulte est associée à une morbidité accrue chez les patients subissant
une fixation précoce d'une fracture du fémur. J Traumatisme. 2000;48 : 260-267.
• Morshed A, Corrales LA, Lin K et al. L’enclouage fémoral au cours d’une hypoperfusion définie par le bicarbonate sérique
prédit un dysfonctionnement des organes pulmonaires chez les patients traumatisés multisystémiques. Blessure. 2011;42 :643-
649.
• Vallier HA, Wang X, Moore TA et al. Moment de la chirurgie orthopédique chez les polytraumatisés : élaboration d'un protocole
de prise en charge précoce adaptée. J Orthop Traumatisme . 2013 ; 27 : 543-551.
• Nahm NJ, Moore TA, Vallier HA. Utilisation de deux systèmes de notation pour déterminer les risques associés au moment de
la fixation d'une fracture. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie . 2014 ; 77 : 268-279
• Vallier HA, Moore TA et coll. Les complications sont réduites grâce à un protocole visant à standardiser le moment de la
fixation en fonction de la réponse à la réanimation. J Orthop Surg Rés . 2015;10:155 .
• O'Toole RV, O'Brien M, Scalea T et al. La réanimation avant stabilisation des fractures fémorales limite le syndrome de détresse
respiratoire aiguë chez les patients présentant des lésions traumatiques multiples malgré la faible utilisation de l'orthopédie de
contrôle des dommages. J Traumatisme. 2009;67 : 1013-1021 .
• Scannell BP, Waldrop NE, Sasser HC et al. Traction squelettique versus fixation externe dans la temporisation initiale des
fractures de la diaphyse fémorale chez les patients gravement blessés. J Traumatisme. 2010;68 : 633-640 .
• Pape HC, van Griensven M, Rice J et al. Chirurgie secondaire majeure chez les patients traumatisés fermés et libération
périopératoire de cytokines : détermination de la pertinence clinique des marqueurs biochimiques. J Traumatisme.
2001;50 :989-1000.
• Harwood JH, Giannoudis PV, van Griensven M et al. Altérations de la réponse inflammatoire systémique après des procédures
précoces de soins totaux et de contrôle des dommages en cas de fracture de la diaphyse fémorale chez des patients gravement
Merci

Up g01 Initial Assessment and Management of The Multiply Injured Patient

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Up g01 Initial Assessment and Management of The Multiply Injured Patient

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Évaluation initiale et prise en

charge du patient multi-blessé

7= Redevances, soutien financier ou matériel

• Évaluation du patient polytraumatisé

Perte de sang Jusqu'à 750 750-1500 1500-2000 >2000

– 12 % des blessures chez les patients

• Affecté par les agents – Flexion à la douleur 3

• Chaque domaine a été noté de 0 à 6

• 6,9% de mortalité globale

Photo clinique, avec l'aimable autorisation de L. Cannada

Photo clinique, avec l'aimable autorisation de L. Cannada

– Le moment du débridement n’a généralement PAS été associé à

• Réponse inflammatoire systémique (SIRS)

• Phénomènes du « premier coup »

• Produit par les cellules T et B et les cellules

• Approche de traitement des patients

– Traitement définitif retardé jusqu'à ce que la

• Fin des années 1980, « trop malade pour ne

• Fin des années 1980, « trop malade pour ne

 Prise en charge totale précoce

• Fixation précoce chez les patients avec un ISS ≥ 18 

Pape HC, Aufm'Kolk M, Paffrath T et al. J Traumatisme. 1993;34 :540-547.

• « une fracture des os longs est classée

•  cytokines proinflammatoires  PMN «

tant que chirurgiens, nous n’avons aucun contrôle

En tant que chirurgiens, nous avons

~50 % de réduction du risque relatif

Patients présentant des

Pape HC, Rixen D, Husebye EE et al. Ann Surg. 2007;246 :491-499.

Pape HC, Rixen D, Husebye EE et al. Ann Surg. 2007;246 :491-499.

Pape HC, Rixen D, Husebye EE et al. Ann Surg. 2007;246 :491-499.

• Les patients présentant une hémorragie de

• Aucun patient n’a présenté de signes cliniques de choc :

• Rétrospectivement divisé en 2 groupes en

Conclusion des auteurs :

Préoccupations théoriques concernant la

• Une interprétation de l'œuvre de Pape 

• Une interprétation de l'œuvre de Pape 

• Utilisation du score SIRS et d'éventuelles

Vous aimerez peut-être aussi