A.

RAPPEL ANATOMIQUE DU CRÂNE ET DE SON CONTENU :

De l’extérieur vers l’intérieur, on observe :

1. L’enveloppe du crâne : Elle est constituée par la peau, les tissus cellulaires sous-
cutanés et le plan musculo-aponévrotique.

2. Le plan osseux : La voûte crânienne composée de l’os frontal, deux os pariétaux,

deux os temporaux et l’os occipital ;et la base du crâne constituée du frontal,
l’occipital, les temporaux, le sphénoïde et l’ethmoïde. Elle est classiquement divisée
en trois étages : antérieur, moyen et postérieur.

Schéma I : le crâne

3. Les méninges : Le système nerveux central est entièrement recouvert par deux
couches de tissus conjonctifs appelés méninges composées de la pachyméninge
(dure-mère) qui adhère au plan osseux et la leptoméninge (pie-mère et l’arachnoïde).
L’arachnoïde protège la substance nerveuse et constitue l’espace capillaire entre les
deux contient le LCR.

4. L’encéphale : C’est toute partie du système nerveux contenu dans la boite

crânienne : cerveau, cervelet et tronc cérébral.

B. RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES DES TCE

1. Mécanisme des TCE : Il y a des mécanismes par :

Agents pénétrants : ceux-ci perforent la peau, la boite crânienne et les méninges,

constituant alors des plaies crânions-cérébrales.
Chocs : ceux-ci peuvent entraîner : soit des lésions en regard de l’impact crânien :
lésions dites du coup, soit celles dites de contrecoup, le cerveau heurtant la table
interne de la voûte crânienne du coté opposée au choc par un mécanisme indirect
d’ébranlement.

Les lésions de décélération : Si un sujet se déplace à grande vitesse, heurte un

obstacle, la masse cérébrale s’écrase contre les parois internes de la boite
crânienne. Il en résulte des contusions hémorragiques. Ce mécanisme est fréquent
aujourd’hui (accident de la route, chute d’une grande hauteur). Ces lésions sont à
chercher même s’il n’y a pas d’atteintes osseuses (fractures, embarrures) ou
cutanées (plaies ecchymoses, hématomes).

2. les lésions rencontrées

a. Les lésions de la peau : sont immédiates

-lésions de la face : elles entraînent des lésions esthétiques

-lésions du cuir chevelu : ce sont des plaies qui peuvent entrainer une importante
spoliation sanguine ou des céphalohématomes fréquents chez le nourrisson,
entrainent aussi une spoliation sanguine et souvent se résorbent spontanément.

b. Les lésions de la boite crânienne : sont immédiates

1. Type de lésion : Elle peut être linéaire (forme un trait linéaire sur la
radiographie). Elle n’est sont pas grave en elle même, mais peut se compliquer en
particulier d’hématomes extraduraux ou enfoncement et embarrures (deux (2) types
de fracture à traiter chirurgicalement).

2. Siège de la lésion :

Fractures de la voute : leur gravité est liée à d’éventuelles lésions des vaisseaux
sous-jacents : artère méningée ou sinus veineux avec risque d’HED ou irradiation
aux cavités aériennes voisines : sinus (frontaux, ethmoïdaux, sphénoïdal) ou la
Cavité mastoïdienne ; oreille moyenne. Il ya alors un risque de brèche ostéoméningé
(si la dure-mère en regard de la fracture est déchirée) qui peut entraîner des
complications infectieuses intracrâniennes et possibilités des plaies crânio-cérébrales
(s’il ya ouverture de la peau et des méninges en regard).
Fracture de la base :La gravité est liée au fait qu’elles peuvent être responsables de
brèches ostéoméningés et/ou d’atteinte des organes sensoriels, des nerfs crâniens
et des vaisseaux qui traversent la base ou y adhèrent.

c. Les lésions de l’encéphale : sont immédiates ou secondaires

En cas de plaie associée à la fracture, le parenchyme traumatisé pourra

s’extérioriser réalisant une plaie crânions-cérébrale. La déformation du crâne au
moment de l’impact peut entraîner une contusion directe du cerveau sous jacent
allant de la simple paralysie vasomotrice locale jusqu’à la dilacération étendues avec
lésions vasculaires. Ces lésions vasculaires sont à l’origine des hémorragies
intracrâniennes aboutissant à la constitution d’un HED ou HSD, l’hémorragie sous-
arachnoïdienne, d’un HIP ou des foyers de contusions hémorragiques.

Les complications : Elles peuvent être d’ordre général, infectieux et hémorragique

3. Etude clinique

Examen clinique général : A l’examen initial, l’état général du malade est beaucoup
plus important que la mise en évidence d’un dommage intracrânien. Les six priorités:
respiration, saignement, cerveau, intestin, vessie et os, précisent l’ordre dans lequel
l’attention doit être attirée chez un polytraumatisé.

Une lésion associée du rachis cervical doit toujours être redoutée justifiant la pratique
systématique de clichés.

Examen neurologique: Il comporte l’examen de la conscience ; la recherche des

signes de focalisation et des troubles neurovégétatifs.

Etude de la vigilance : Elle se fait par le score de Glasgow qui permet d’apprécier
l’ouverture des yeux (Y), l’expression verbale (V), la réponse motrice (M) aux ordres
simples ou à la stimulation nociceptive. Il est universel. Cependant, ne permet pas de
déterminer le degré de souffrance du tronc cérébral dans les comas profonds et
nécessite alors d’apprécier les reflexes du tronc cérébral. On utilise alors une autre
échelle : le score de Liège qui reprend le score de Glasgow auquel s’ajoute
l’appréciation de cinq (5) réflexes du tronc cérébral (R).
ECHELLE DE GLASGOW [19]

ouverture des yeux (Y) réponse verbale (V) réponse motrice (M)

Spontanée=4 Orientée=5 A l’ordre=6

Au bruit =3 Confuse=4 Orientée à la douleur=5

à la douleur=2 Inappropriée=3 Non orientée (flexion d’évitement)=4

Absente=1 Incompréhensible=2 Flexion lente des membres inférieurs

(décortication)=3

Rien=1 Extension des membres

(décérébration)=2

Rien =1

Les signes de focalisation : ils sont systématiquement recherchés, guidés par le

point d’impact. On recherche :

Une asymétrie dans les réactions motrices effectuée à la demande ou en s’aidant de

stimuli nociceptifs au besoin; l’hypotonie d’un membre chutant sur le plan du lit d’une
façon plus lourde que le côté opposé à une valeur localisatrice. On étudie de façon
bilatérale et comparative les reflexes Ostéotendineux et le reflexe cutané plantaire à
la recherche d’une atteinte pyramidale.

Une atteinte des paires crâniennes. C’est l’atteinte du nerf oculomoteur qui est la
plus importante à chercher. Elle peut se traduire par une mydriase (uni ou bilatérale)
aréactive et peut être un signe d’engagement temporal. Il s’y associe alors une
hémiplégie controlatérale et des troubles de la conscience.

Les troubles neurovégétatifs: ils accompagnent presque toujours par une perte de
connaissance profonde post traumatique et associent les troubles respiratoires,
cardiaques et thermiques.

Les troubles respiratoires: concernent le rythme respiratoire (respiration

anarchique, de Cheyney-stockes) et la respiration (apneustique et/ou ataxique). Ils
s’aggravent avec inhalation de secrétions, du sang ou du LCR donnant un tableau
d’encombrement trachée-bronchique.
Les troubles cardiaques: le rythme cardiaque (bradycardie, arythmie); la tension
artérielle (l’augmentation de la tension artérielle tend à maintenir une pression de
perfusion cérébrale suffisante et l’hypotension est un signe péjoratif);

Chez l’adulte, un traumatisme crânien isolé n’est jamais responsable d’un choc
hypovolémique en dehors de la plaie du cuir chevelu.

Les troubles thermiques: l’hyperthermie est de mauvais pronostic ainsi que

l’hypothermie sévère, les sueurs et rashes vasomoteurs sont fréquents.

Ces troubles neurovégétatifs témoignant la souffrance du tronc cérébral sont de

mauvais pronostic et souvent pré-mortel.

Les autres signes: doivent être systématiquement recherchés:

-les signes d’hypertension intracrânienne : Chez le sujet de conscience normale

(céphalée diffuse et pulsatile, vomissement en jet, somnolence, diplopie) ; chez le
patient comateux (bradycardie, HTA, irrégularité respiratoire). Particulièrement chez
le nourrisson, on note aussi (un accès de bâillements avec notion de crises
fréquentes de hoquet, une marocaine et bombement de la fontanelle)

-Syndrome méningé (céphalées, vomissement, agitation, somnolence, raideur de la

nuque et rachidienne, photophobie, position en chien de fusil).

La recherche du syndrome méningé est à envisager avec prudence chez les

traumatisés crâniens si on n’a pas complètement écarté une lésion rachidienne
cervicale.

Examen locorégional.Il comporte plusieurs étapes:

L’examen du scalpe et exploration des plaies recherchant une fracture sous-jacent,

voire même l’existence de matière cérébrale, témoin d’une plaie crânions-cérébrale.

La recherche des ecchymoses périorbitaires : unilatérales (fracture de l’orbite) ou

bilatérale précoce (fracture de l’étage antérieur).

La palpation de la voûte permet de retrouver un enfoncement localisé, un

empâtement de la fosse temporale, témoin d’une fracture sous-jacent ;
La palpation des cadres orbitaires permet de retrouver une marche d’escalier
confirmant le diagnostic de fracture ;

L’otorragie qui est en faveur d’une fracture du rocher ;

L’épistaxis est en faveur d’une fracture des os propre du nez ou de l’étage antérieur

L’otorrhée et la rhinorrhée témoignent de l’existence non seulement d’une fracture,

mais aussi d’une brèche ostéodurale.

La radiographie standard du crâne (face et profil) : Ne jouent pas un rôle très

appréciable dans l’évolution et le traitement des traumatismes crâniens. Toutefois
dans certains cas, elles peuvent servir d’appoint à l’interrogatoire et aux examens
physiques et neurologique, car elles permettent de déceler les fractures du crâne et à
améliorer ainsi les soins du malade.

Scannographie crânienne: reste l’examen de première intention pour rechercher

des lésions cérébrales.

L’Imagerie par raisonnance magnétique : est l’examen le plus précis et surtout le

plus sensible dans l’évaluation des lésions encéphaliques.

Les autres examens en urgence : Le bilan sanguin (numération de la formule

sanguine ; glycémie ; goutte épaisse), l’électrocardiogramme, l’artériographie
cérébrale, la radiographie standard cervicale face et profil.

Classification de la gravité des traumatismes. Une classification de la gravité des

lésions intra crâniennes sur la base des résultats de l’interrogatoire et les examens
physiques et neurologiques déterminent trois catégories de lésions qui ont été
adaptées en fonction des caractéristiques propres aux enfants. L’intégration de
l’échelle de Glasgow permet d’obtenir des renseignements supplémentaires qui
faciliteront le tri, le traitement et le pronostic.

Lésions bénignes Lésions modérées Lésions graves

Absence de symptômes ; Perte de conscience de 5 Signe neurologique localisé,

Léger mal de tête ; minutes ou plus ; Léthargie Blessure crânienne par
Trois épisodes de vomissement progressive ; céphalée pénétration ;
ou moins ; progressive; Vomissements Enfoncement localisé palpable ;
Score de 15 sur l’échelle de prolongés ou associés aux Fracture ouverte du crâne.
Glasgow d’autres symptômes ; Amnésie ; Score de 10 ou moins sur
Convulsions ; Poly traumatisme; l’échelle de Glasgow
Blessures faciales sérieuses ;
Signe de fracture de la base du
crâne ; Plaie pénétrante ou
enfoncement localisé du crâne,
Mauvais traitements présumés ;
Score de 11 à 14 sur l’échelle
de Glasgow.

Prise en charge: Les TCE graves doivent être surveillés et traités dans un service
de neurochirurgie ou de réanimation. Cette prise en charge comporte deux volets :

La prise en charge pré hospitalière : Les principaux objectifs de la prise en charge

pré hospitalière consistent à rechercher et à traiter les détresses vitales immédiates :
respiratoire, circulatoire et neurologique puis au transport du patient à l’hôpital tout
en respectant l’axe tête-cou-tronc-bassin.

La prise en charge hospitalière comprend l’examen clinique et le traitement.

-Le traitement médical : Dont le but est de prévenir la souffrance cérébrale

secondaire; protéger le cerveau des effets nocifs d’ischémie et prévenir les poussées
d’HTIC.

Les Moyens thérapeutiques c’est assurer la liberté des voies respiratoires et la

respiration (intubation, hyperventilation et oxygénation) ; la mise en place d’une voie
veineuse ; l’osmothérapie (Mannitol 10% ou 20%(0,25 ≈1g/kg), sérum salé 9‰ en
relai du Mannitol et contrôle hémodynamique, maintenir la tension artérielle moyenne
entre 90 -120 mm Hg). Les neuroprotecteurs (Somazina à administration injectable
ou orale Sédation en cas d’agitation, Antalgique à administration injectable ou orale)
et autres (Antibiothérapie en cas de plaies, Anti-inflammatoires en cas de
tuméfaction, Rééducation en cas de déficit neurologique, Si score de Glasgow ≤
8/15 ; transfert au service de réanimation).

-Le traitement chirurgical : Le but est de lever la compression du cerveau et traiter

d’éventuelles lésions méningées et cérébrales associées.