Les Brulés:

Physiopathologie et traitement
Pr ANGO Privat
MCA Anesthésie Réanimation
CHU Treichville
UFR-SMA: 22 Novembre 2022
 INTRODUCTION
- Urgence vitale grave, mal connue.
- Son intervention améliore le pronostic vital: SC> 15 %.
- Actes terroristes pourvoyeurs de brûlés graves.
- Accidents domestiques: chez nous
- Hyperperméabilité capillaire=>Plasmorragie =>Hypovolémie…
- Infections
>>> Tout brûlé grave doit être pris en charge en centre spécialisé.

Les soins de réanimation sont débutés dès l’étape pré-hospitalière

 OBJECTIFS
• Définir brûlures
• Classer B. selon profondeur+++(= histologie - clinique &
évolution)
• Décrire réaction inflammatoire généralisée (RI =
phénomène général +++)
• Citer facteurs gravité ++
• Décrire buts & moyens ttt initial B. grave = réa +++
• Décrire moyens ttt après 48ères heures

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Introduction
PLAN
1- Généralités :
1-1 Définition
1-2 Anatomie et rôle de la peau
2- Physiopathologie
3-Traitement
Conclusion
 1- Généralités
1-1 Déf

 la destruction du revêtement cutané

 voire des tissus sous jacents

 par chaleur sous toutes ses formes: (corps thermiques,

radiations, électricité, substances chimiques/produits
caustiques)
Formes
 corps thermiques +++: liquides (eau, huiles, sauces), fluides
(bouillies, corps en fusion), solides (contact), feu (braises)
et/flammes……
 Radiations : UV (soleil), radiothérapie, accident nucléaires,
Erythème (d’apparence bénigne)
secondairement des lésions profondes
risque d ’aplasie (risque infectieux)
 Electricité = électrisations & électrocutions ou fulgurations
 Substances chimiques = caustiques = corrosives :
acides ou bases
HISTOLOGIE

• Epiderme
• couche externe
• épithéliale
(couche cornée)
• Derme
• couche moyenne
• tissu conjonctif
• capillaires
nourriciers
• terminaison
nerveuses
 FONCTION
 Protection mécanique vis à vis : agression bactérienne, des radiations.
 Maintient de l’homéothermie :
ce rôle est dévolu essentiellement à la microcirculation cutanée et à la
sécrétion sudorale.
 participation à la régulation du métabolisme général :
biais du réseau capillaire du derme, il y a des échanges entre le milieu
vasculaire et le milieu interstitiel.
 Immunité :
biais de cellules immunologiquement compétentes.
 2-PHYSIOPATHOLOGIE
2-1 Caractéristiques des brûlures
 Locale: Profondeur, superficie

 Générale

2- 2 Gravité
2-1-1 LOCAL

L’augmentation de la température locale de la peau provoque

une nécrose des cellules cutanées qui correspond à la brûlure
de profondeurs variables (degrés) selon la température et la
durée du contact

Ces nécroses libèrent des médiateurs chimiques responsables

d’une réaction inflammatoire locale:
 Au plan local
Lésion
Lésion du
du collagène
collagène Médiateurs
Médiateurs

Diminution Vasoconstriction et augmentation

pression augmentation pression perméabilité
interstitielle hydrostatique vasculaire
capillaire

Gradient de pression Fuite

capillaire  interstitium protéique

Appel
Appel d’eau
d’eau et
et œdème
œdème
3e D

2e D Prof.

2e D Sup.
1er D
2-1-1 PROFONDEUR
 2-1-1 PROFONDEUR(2)
 Superficielles : cicatrisation < 10-15 J
- 1er d  érythème, œdème  , douleur +  coup de soleil

- 2ème d  phlyctène à paroi épaisse, socle rouge vif avec piqueté blanc,
exsudat +++, œdeme ++ , douleur ++++

 Profondes: cicatrisation > 21 J

- 2ème d / B intermédiaire  phlyctène à paroi
fragile, socle rouge sombre avec parfois des vaisseaux thrombosés, exsudat 
, œdeme +++ , douleur +

- 3ème d  fine pellicule d’épiderme décollé, socle de couleur variable avec des
vaisseaux thrombosés, aspect de cuir, exsudat=0 / escarre, œ ++++ sous
escarre  incisions de décharge (escarrotomie), dl=0
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 2-1-2 Maladie générale
La nécrose cutanée provoque la libération des
contenus cellulaires qui agissent comme des toxines
qui passent dans les capillaires des tissus brûlés pour
gagner toute la circulation sanguine responsable d’une
RI généralisée (à distance des plaies)

Plus la brûlure est étendue et / ou profonde, plus la

libération de toxines est massive la RI importante

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 2-1-2 Maladie générale (2)

 Hyperperméabilité Capillaire
 Translocation Sodée
 Hémolyse
 Choc Du Brûlé
-> Maladie Du Brûlé
 Hyperperméabilite capillaire
 PLASMORRAGIE (fuite plasma hors capillaires dans
interstitium mais rétention globules dans capillaires)
 Hypovolémie ++++
 Hypoprotidémie (↓↓↓ alb.)
 Hémoconcentration (↑Ht)
 Œdème interstitiel dans zones saines = perte d’eau
transitoire (3ème secteur) + exsudats dans zones brûlées =
perte en eau définitive.

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 Translocation Sodée
DYSFONCTIONNEMT POMPE Na-K-ATPase
« augmentation perméabilité membrane cellulaire
entrée [Na++H2O] dans cellule & sortie K+

® Hyponatrémie + Hyperkaliémie

® Œdème intracellulaire

® ↑ Hypovolémie
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 Hémolyse
 Lyse hématies  chaleur locale
 translocation sodée
Si hémolyse +++  Hémoglobinurie
(urines couleur porto / coca-cola)
Hémoglubinurie + myoglobinurie (nécrose
fibres musculaires striées si B. profondes)
 Risque rénal +++ (IRF  IRO)
 Hémolyse  anémie
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 Choc Du Brûlé
• CHOC = défaillance circulatoire aiguë
 HYPOXIE + ISCHÉMIE de tous les organes (sauf cœur & cerveau
protégés +++) et toutes les fonctions +++
® Retentissemt sur hémostase (coagulation)
® Retentissemt sur hématose (OAP, hypoxie)
® Retentissemt rénal (IRF ⇢ IRO si hémo/myoglobine)
® Retentissemt hépato digestif (iléus, ulcèration
digestives, translocat° bactérienne,  fonction hépatique)
® Approfondissement des brûlures +++
(B = lésion dynamique = urgence thérapeutique)

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Maladie Du Brûlé
hypermétabolisme

fièvre (↑T°)

Hypoprotidémie dénutrition

Retard de cicatrisation infection

 cercle vicieux = autoaggravation +++

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 Brûlure grave du
thorax, circulaire du
cou et position
vicieuse irréductible
du bras droit, chez
un patient de 20
ans

Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2012) 24, 138—146

 2-2 Facteurs de Gravité
 Etendue en pourcentage de Surface Corporelle Brûlée
 Profondeur
 Localisation
 Agents
 Lésions associées
 Terrain
 Etendue
en pourcentage de Surface Corporelle Brûlée

Tables Lund & Browder +++

 ETENDUE (2)
Règle des 9% de Wallace

• tête et cou = 9%
• Membre sup = 9% (chacun)
• Tronc
• face ant = 18%
• face post = 18%
• Membre inf = 18% (chacun)
• périnée = 1%
 ÉTENDUE (2)
 Tables Lund & Browder ++++(enfants)
 Règle 9 de Wallace ± ( urgence & adulte)
NB: si utilisée chez enfant savoir que SCB
calculée < SCB réelle qd la tête est brûlée
> qd les membres inférieurs atteints
Paume de main (sans les doigts)#1% SCT +++

Brûlures graves  SCB ≥10 % (- 5 ans et + 60 ans)

≥20 % (+15 ans et adultes)
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 PROFONDEUR
ÉTENDUE & PROFONDEUR  UBS +++
Unités de Brûlures Standard = SCB totale + 3 [SCB 3èmed.]

Brûlure grave si UBS > 100 (max = 400)

UBS   gravité   mauvais pronostic

LOCALISATION
tête, périnée + OGE, main, plis
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AGENTS/CIRCONSTANCES

• Brûlures chimiques
• Brûlures électriques
• Br. électriques vraies
• Flash électrique
• Lésions respiratoires
• Brûlures
• Lésions d’inhalation
• Blast
 LÉSIONS ASSOCIÉES
Brûlure = polytraumatisme +++ (TCC, Hgies, Fractures, etc.) - lésions
respiratoires (poumons brûlés – blastés - gazés) – intoxications (CO – dérivés
cyanhydriques)

TERRAIN
● AGE (extrêmes)
Règle de BAUX = [âge + SCB]
Gravité  qd   - mauvais pronostic si > 50
Valable 1 pour adultes +++

● TARES dysfonct° d’organe, épilepsie, diabète…

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3-TRAITEMENT
3-1 BUTS
 Lutter contre choc / le prévenir
 Remplissage vasculaire  REA 48ères H+++  Oxygénation
 Prévention des thromboses
 Lutter contre infection
 Lutter contre pertes caloriques
 Rupture cercle vicieux de la maladie du brûlé  réduire
l’hypercatabolisme (après 48ères h )
 Pansements et traitement chirurgical
3-2 TRAITEMENT- MOYENS
• MISE EN CONDITION
• REMPLISSAGE VASCULAIRE
• HEPARINOTHERAPIE
• ANTALGIQUE
• PANSEMENTS
• TTT CHIRURGICAL
3-2-1 MISE EN CONDITION
Mise en condit° brûlé = 4 tuyaux (+ 1 diurèse)
® Voie veineuse (périphérique / centrale)
® Sonde vésicale (diurèse horaire+++)
® Sonde d’oxygénation / intubation
® sonde nasogastrique

+++ Diurèse: 1 à 1.5 cc.Kg-1.h -1

si hémoglobinurie (Brulures profondes)  2 cc.Kg-1.h -1

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 3-2-2 REMPLISSAGE VASCULAIRE(1)
 1er jour accident (J1): volume à perfuser = Q
- Formule de EVANS: (non valide actuellement)
Q = 2ml.Kg-1. % SCB -1 (avec SCB max  50%)
1/2 macromolécules + 1/2 cristalloïdes
- ou Formule de BAXTER (chez adultes 1!) +++ cristalloïde
uniquement = Ringer Lactate
Q = 4ml.Kg-1. % SCB -1
 J1: 8ères H perfuser Q/2  H0 (heure accident)  8ème h
 J1: 16 H suivantes ( 9ème h  24ème h)
volume à perfuser = Q/2 (Q effectivement reçue en 8h)

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 3-2-2 REMPLISSAGE VASCULAIRE (2)
 Débits des perfusions adaptés (↑ ou ↓) selon la diurèse
horaire ++++ - TA - PVC - poids

 J2 (25ème  48ème h):  volume perfusé +++  Prévoir Q/2 (Q=

quantité effectivement reçue à J1  de l’accident à la 25ème h càd
de H0 à H24
(surveillance id J1: diurèse horaire +++)

 NB: Q ne compense que les pertes hydriques liées aux B. 

ajouter Rea Brulé en glucosé si vomissements ou jeûne.

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3-2-3 AUTRES MESURES
 Hypoxie constante  oxygénation (masque, sonde
nasale ou intubation)

 Iléus initial / vomissements  vidange gastrique ou

inversement instillation de glucosé par SNG (prévention
ulcères +++)

 Hypercoagulabilité  héparinothérapie (HBPM)

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 3-2-3 AUTRES MESURES(2)
 Risque infectieux  SAT / VAT +++
Antibioprophylaxie = 0 (sauf exceptions)

 Réduction pertes caloriques

Þ Pansements occlusifs
(↓évaporation, exsudats, ↓douleur, ↓R infectieux)
Þ Réchauffement (confort thermique)
Þ Sédation, analgésie +++, anxiolyse

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ANALGESIE/SEDATION
Morphine
-IV: bolus chez l’adulte(0,03mg/Kg).
L’analgésie est obtenue par titration,le rythme respiratoire
doit rester supérieur à 10cycles/min
-Peros :1mg/kg/j,en plusieurs prises/4H ou toutes les 12
heures si sont disponibles Skénan° ou Moscontin°.
• SEDATION:KETAMINE/HYPNOVEL
PANSEMENTS(1)
• BUTS
® cicatrisat° dirigée = rapidité cicatrisat°
Ttt B. Supf  épidermisation (10-15 J)
Ttt B. Prf  cicatrisat° ± / préparat° greffes
 déters° tissus brûlés (mécanique / chimique)
®  bourgeonnemt (psmts pro-inflammatoires)
® épidermisat° (pst anti-inflammatoires)

• MOYENS = divers topiques locaux

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PANSEMENTS(1)
LE TTT local ne dt pas retarder réa +++ sauf si brûlures
profondes circulaires

Þ INCISIONS
DE DÉCHARGE =
escarrotomies
EN URGENCE +++
 TTT CHIRURGICAL= GREFFES
 types:
¬ Allogreffes / homogreffes (peaux cadavres &
auto greffes: donneur = receveur)
¬ Xénogreffes / hétérogreffes (porc, tilapia +++)
¬ Peaux artificielles (cultures res & peaux synthèse)

2 temps chirurgicaux  excision tissus nécrotiques

 recouvrement
Greffes précoces ( 3 J) / secondaires (>7 J)

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 Surveillance
Surveillance de
de la
la réanimation
réanimation
• Pression artérielle
• Fréquence cardiaque
• Pression veineuse centrale
• Diurèse
• Densité urinaire
• Fréquence respiratoire
 CONCLUSION
Brûlures étendues = urgences +++
Retard / erreur de traitement
-> choc potentiel  choc patent
 pronostic vital en jeu +++
 approfondissement des lésions +++
(brûlures = lésions dynamiques)
L’URGENCE C’EST:
• Le remplissage précoce
• L’évacuation dans un centre de Brûlés
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