A.B.

Diallo, UFR SANTE DE THIES QUESTION D’INTERNAT : Pathologie générale

BRULURES ETENDUES RECENTES :

I. Introduction :
A. Définition :
Ensemble des lésions de destruction du revêtement cutané voire du tissu cellulaire sous-
cutané, intéressant plus de 20 % de la surface corporelle chez l’adulte et 10 % chez l’enfant
engendrées par un agent physique (thermique, électrique, rayonnement) ou chimique et
évoluant depuis moins de 24 à 48 H
B. Intérêt :
- Urgences médico-chirurgicales fréquentes avec étiologies dominées par les brulures
thermiques
- Gravité / mise en jeu :
• Pronostic vital : choc hémodynamique, infections
• Pronostic fonctionnel :
 Visuel, locomoteur
 Séquelles inesthétiques
II. Signes :
A. Type de description : Brûlure thermique de l’adulte jeune
1. Clinique :
a. Interrogatoire :
- Brûlure :
• Date, lieu, heure
• Circonstances
• Délai de prise en charge
• Nature de l’agent vulnérant :
 Liquides (eau bouillante, huile chaude…)
 Corps solides chauds
 Gaz chauds (explosion)
 Feu (brûlure directe ou par inflammation des vêtements)
- Brûlé :
• Etat civil
• Signes fonctionnels : douleur, soif ±
• Antécédents médico-chirurgicaux
• Prise médicamenteuse, statut vaccinal antitétanique, soins déjà reçus
• Heure du dernier repas
b. Examen physique :
- Conditions de l’examen :
• Déshabillage du brûlé / découpage des vêtements aux ciseaux
• Asepsie rigoureuse : draps propres, port de gants stériles
• Manipulation avec douceur
- Examen général :
• Conscience, état général
• Etat d’hydratation
 • Constantes : pouls, température, tension artérielle, fréquence cardiaque,
fréquence respiratoire, diurèse, poids
- Examen local : 3 paramètres :
• Evaluation de la surface corporelle brûlée : règle des 9 de Wallace : la surface
corporelle brûlée est exprimée en pourcentage de surface corporelle totale :
 Tête et cou : 9 %
 Face antérieure du tronc : 18 % (thorax : 9 %, abdomen : 9 %)
 Face postérieure du tronc : 18 %
 Membres supérieurs : 9 % * 2
 Membres inférieurs : 18 % * 2
 Organes génitaux externes : 1 %
Résultat : surface corporelle brûlée > 15 % de la surface corporelle totale (affirme le
caractère étendu de la brûlure)

• Siège : peut conditionner le risque vital et/ou fonctionnel :

 Risque vital engagé pour :
Atteinte de la face, voies aériennes :  œdème de la glotte avec risque
d’asphyxie (examen ORL en urgence +++)
Atteinte du périnée :  surinfection +++
 Risque fonctionnel pour :
Brûlure circulaire des membres :  ischémie aigue
Mains, paupières, bouche, articulations…
• Appréciation de la profondeur :
 Brûlure du 1er degré :
Atteinte superficielle de la couche cornée sans désépidermisation
Traduction clinique : érythème
 Brûlure du 2ème degré :
Superficiel : destruction épidermique (désépidermisation) respectant la
couche basale de Malpighi ; traduction clinique : phlyctènes séreuses,
exulcérations douloureuses (à base rouge, suintante)
Profond : destruction totale de la couche basale respectant le derme ;
traduction clinique : peau pâle, phlyctènes séreuses, hypoesthésie
 Brûlure du 3ème degré :
Destruction totale de l’épiderme et du derme
Traduction clinique : escarre noirâtre ± épaisse, anesthésie locale
NB : Les différents degrés peuvent coexister chez le même patient  aspect inhomogène
de la brûlure « en mosaïque »
- Examen complet : bilan des lésions associées, état neurologique, pouls distaux…
2. Paraclinique :
Evaluation du retentissement :
- Hémoconcentration : élévation hématocrite et protidémie
- Insuffisance rénale aigue fonctionnelle : élévation urée et créatininémie
- Groupage sanguin et rhésus
- Ionogramme sanguin, gaz du sang artériel
- Transaminases (ASAT, ALAT)
- Radiographie thoracique de face ++
3. Conduite à tenir en urgence :
- Hospitalisation en unité de soin intensifs
- Mise en condition : 2 voies veineuses périphériques, sonde nasogastrique, sonde
urinaire
- Scope cardio-tensionnel et monitoring des constantes vitales
- Antalgiques palier III : morphiniques
- SAT- VAT
- Couverture de survie après couverture des brûlures avec pansement sec stérile
- Mesures de réanimation, rééquilibration hydro électrolytique (Cf. traitement)
4. Evolution-pronostic :
a. Eléments de surveillance :
- Clinique
- Paraclinique
b. Modalités évolutives :
- Généralement favorable si prise en charge adaptée et précoce
- Défavorable : complications :
• Immédiates :
 Asphyxie
 Etat de choc hypovolémique :
Pouls petit, rapide et filant
Marbrures, oligurie
Troubles de conscience
Urgence  conduite à tenir : remplissage vasculaire / macromolécules,
correction progressive des troubles hydroélectrolytiques
 Œdème aigu du poumon lésionnel : détresse respiratoire aigue
 Syndrome des loges :  aponévrotomie de décharge en urgence
 Hypothermie
• Secondaires :
 Complications infectieuses :
Représentent la grande majorité des causes de décès du grand brûlé
Surinfection locale  état septicémique  choc septique
 Insuffisance rénale aigue fonctionnelle
 Ulcère de stress
 Dénutrition : fonte musculaire importante dont le stade ultime est la
cachexie. Importance de la prévention par une alimentation hypercalorique
et hyperprotidique ++
 Complications de décubitus : accidents thromboemboliques, escarres
• Tardives : séquelles :
 Cutanées : brides cicatricielles, chéloïdes, fragilité cutanée, cancer
spinocellulaire
  Articulaires : raideur articulaire, rétraction tendineuse, attitudes vicieuses
 Psychologiques : perturbation de l’image de soi, syndrome dépressif
c. Pronostic :
- Surface corporelle brûlée : UBS (Unité de Brûlure Standard) = pourcentage de surface
corporelle brûlée + 3 * (pourcentage de surface corporelle brûlée au 3ème degré) :
• UBS > 50 : brûlure sévère
• UBS > 100 : brûlure grave
• UBS > 150 : brûlure mortelle
- Profondeur :
• Brûlures du 2ème degré profond  cicatrisation aléatoire
• Brûlures du 3ème degré  pas de cicatrisation spontanée
- Siège :
• Pronostic vital : brûlure de la face, atteinte du périnée…
• Pronostic fonctionnel : main, paupières, bouche, articulations…
- Autres :
• Age (plus mauvais pronostic chez l’enfant et le vieillard
• Règle de Baux : combine 2 éléments du pronostic : âge + surface corporelle
brûlée :
 < 50 : survie à 100 %
 > 100 : survie < 10 %
• Terrain : diabète, immunodépression
• Délai de prise en charge
• Lésions associées
B. Formes cliniques :
1. Formes étiologiques :
a. Brûlures par arc électrique :
- Flamme formée entre les 2 extrémités d’un conducteur sous tension
- Absence de contact entre le brûlé et le conducteur
- Equivalentes à une brûlure thermique
b. Brûlures électriques :
- Gravité liée au voltage et la durée d’exposition
- Risque de défaillance cardiaque (arythmie) et de dommages musculaires (élévation
CPK, myoglobinurie)
- Intérêt de rechercher le trajet exact du courant électrique : point d’entrée, point de
sortie
- Surveillance de l’état cardiaque / électrocardiogramme
c. Brûlures ionisantes :
Donnent des radiodermites aigues pouvant évoluer vers la cancérisation
d. Brûlures chimiques :
Acide chlorhydrique, soude caustique  lésions muqueuses, souvent graves
2. Formes selon le terrain :
 a. Enfant :
- Le plus souvent brûlures caustiques avec atteinte de la muqueuse œsophagienne : 
nausées, vomissements sanguinolents, dysphagie
- Table de Lund-Browder plus adaptée pour estimer la surface corporelle brûlée
b. Sujet âgé :
- Mauvais pronostic
- Décompensation des tares sous-jacentes
c. Diabétique :
- Risque de survenue d’un coma acidocétosique, infections
- Retard de cicatrisation
III. Diagnostic :
A. Positif :
Clinique
B. Différentiel :
- Syndrome de Lyell
- Syndrome de nécrolyse épidermique due à une infection à staphylocoque
C. Etiologique :
Cf. formes étiologiques
IV. Traitement :
A. Buts :
- Assurer une bonne cicatrisation
- Lutter contre l’infection et la dénutrition
- Eviter et traiter les complications
B. Moyens :
1. Réanimation :
- Expansion volémique par cristalloïdes +++ (protocole de Percy ou d’Evans)
- Rééquilibration hydroélectrolytique : sérum salé isotonique, Ringer lactate
- Oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 95% ± intubation orotrachéale et ventilation
mécanique
- Réchauffement du patient
- Nutrition entérale (ou parentérale) hypercalorique systématique
2. Moyens médicamenteux :
- Antalgiques : morphine
- Antibiotiques
- SAT/VAT
- Héparines de bas poids moléculaire
- Inhibiteurs de la pompe à proton : prévention ulcère de stress
3. Traitement local :
- Antiseptiques externes
- Pansements stériles
- Excision des phlyctènes
 - Incision de décharge en cas de brûlure circulaire des membres
- Greffe de peau
C. Indications :
- 1er degré ou 2ème degré superficiel : traitement médical :
• Détersion des plaies / excision des phlyctènes
• Topiques antiseptiques
• Cicatrisation dirigée : pansements stériles
- 2ème degré profond ou 3ème degré : réanimation, traitement médical, traitement
chirurgical : excision-greffe de peau mince
- Traitement des complications
V. Conclusion :