Démarche diagnostique devant

une intoxication aiguë

Objectifs
1. Décrire les circonstances de survenue d’une intoxication aiguë
2. Citer les éléments de gravité et d’évaluation du pronostic d’une
intoxication aiguë
3. Définir un toxidrome

4. Décrire quatre différents toxidromes

5. Expliquer la place des examens paracliniques en toxicologie

6. Expliquer la place de l’analyse toxicologique devant différentes
situations
2
Plan

Introduction
I- Anamnèse
II- Approche clinique
III- Toxidromes
IV- Examens paracliniques
V – Analyse toxicologique
Conclusion

3
 Introduction
Intoxication aiguë : Prise unique ou répétée sur une période < 24h
Dose toxique
Diagnostic :
• Circonstances de survenue
• Symptomatologie
• Examens paracliniques d’orientation
• Analyses toxicologiques

Idéalement toutes ces données doivent être en concordance avec

le toxique et la dose.

4
Introduction
Objectif: Raisonnement Toxicologique
 Nature du produit : principe actif
 Dose maximale possiblement ingérée: Dose supposée ingérée (DSI)

 Symptômes :
• Cliniques
• ECG
• Biologiques

 Délai entre exposition / examen clinique

5
 Introduction

Concentration CIBLE Troubles respiratoires

Troubles neurologiques
Troubles cardiovasculaires
Troubles digestifs
……..

Temps

TOXICOCINETIQUE DUALITE TOXICODYNAMIQUE

Mégarbane B. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2008 6

 Introduction

 Intérêt de la démarche diagnostique

• Clinique : Evaluation de la gravité

• Pronostique : Evaluation du risque

• Thérapeutique : Urgence

• Analytique : Dosage toxicologique

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 I- Anamnèse

 Etape essentielle permet souvent d’établir un diagnostic précis

 Interrogatoire minutieux et précis

• sujet intoxiqué (s’il est conscient)
• entourage
• témoins

8
I- Anamnèse

 Possibilité dans la majorité des cas de déterminer la cause

précise de l’intoxication
• circonstances
• heure de la prise
• symptômes initiaux et éventuelles complications

Ce qui évite le recours aux examens coûteux et parfois inutiles,

en particulier les analyses toxicologiques.

9
I- Anamnèse

Répondre aux questions suivantes :

• Qui est intoxiqué ?
• Avec quoi et combien ?
• Où, quand et comment est survenue l’intoxication ?

En pratique : interrogatoire principalement orienté en fonction des

circonstances et du type d’intoxication.

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I- Anamnèse
Circonstances de survenue de l’intoxication
 Volontaires : Tentative de suicide - Autolyse

 Accidentelles
• Erreur thérapeutique
• Surdosage accidentel

 Toxicomanie : Seringues vides / opiacés

 Actes criminels : Empoisonnement, Soumission chimique

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I- Anamnèse
Circonstances de survenue de l’intoxication

 Milieu professionnel (Industries, garages…)

 Autres lieux de découverte

Domicile:
Nature (environnement)
Crime: Enquête médico-légale

12
 I- Anamnèse
Circonstances de survenue l’intoxication

 Recherche de preuve :
• ingestion (emballages, flacons, plaquettes vides de
médicaments, repas ou boisson toxique..),

• inhalation (appareil à combustion défectueux générateur de

CO, fumées…)

• injection (matériel, traces de piqûres, morsures)

• projection cutanée ou oculaire

13
II- Approche clinique

 Symptômes très divers et variés:

• dépendent directement de la nature du toxique
• peuvent concerner tous les organes et fonctions.

 Examen clinique complet

• Recherche de signes en rapport avec le toxique
• Recherche des défaillances vitales

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 II- Approche clinique

 Certains patients peuvent être sévèrement intoxiqués avec des

défaillances au moment de la consultation

 D’autres sont sévèrement intoxiqués mais sans symptômes au

moment de la consultation

Facteurs de gravité
Facteurs pronostiques

15
 II- Approche clinique

II-1- Intoxication grave

 Nécessité d’une surveillance rapprochée, en raison de la quantité

importante de substance à laquelle le sujet a été exposé ou de la
toxicité du produit.

 Symptômes présentés : éléments de gravité

• Coma, convulsions
• Détresse respiratoire, hypoventilation
• Instabilité hémodynamique
• TDR ou de conduction cardiaque
16
II- Approche clinique

II-2- Évaluation du pronostic

Evaluation du pronostic d’une intoxication doit tenir compte:

• Caractéristiques du toxique
• Dose supposée ingérée
• Formulation (libération prolongée, solvant…)
• Patient intoxiqué : terrain (âges et co-morbidités)

Conférence d’Experts SRLF 2006

17
 II- Approche clinique
II-2- Évaluation du pronostic
Evaluation du pronostic d’une intoxication doit tenir compte:

• délai apparition de détresses vitales / Prise en charge

Minutes : Injection intraveineuse
Inhalation de gaz toxiques
Heures : < 6 h : Psychotropes ou Cardiotropes
> 24 h : Paracétamol
> 12 h : Alcools toxiques

• apparition retardée des symptômes Conférence d’Experts SRLF 2006

• survenue de complications 18
II- Approche clinique

II-3- Circonstances de découverte des intoxications

Le patient qui aurait ingéré ou aurait été exposé à un

toxique défini et dont l'examen initial révèle des
symptômes.

19
II- Approche clinique

II-3- Circonstances de découverte des intoxications

Le patient qui aurait ingéré un toxique défini et
dont l'examen initial est normal.
• Conscience claire : patient non confus, non délirant
• Pas de troubles sensitivo-moteurs
• FR normale, pas de cyanose
• FC normale
• Constantes normales (pouls, TA, t°)
• Pas de marbrure, temps de recoloration normal
• Abdomen souple, indolore
• ECG normal
20
 II- Approche clinique
CAT devant un examen initial normal

- En urgence, pas nécessaire de certitude, la seule suspicion d'intoxication

suffit au raisonnement

- Définir le risque chez le patient :

1 - Quels sont les points d'impact du toxique?
Quels sont les paramètres cliniques et biologiques à surveiller ?

2 - Quelle peut-être l'intensité des troubles potentiels ?

Hospitalisation ?
Admission en réanimation ?

3 - Quel est le délai entre l’intoxication et l’examen clinique ?

4 – Quel est l'intérêt de la décontamination digestive, si ingestion ? 21

II- Approche clinique

II-3- Circonstances de découverte des intoxications

Le patient qui présente des symptômes et une

origine toxique est suspectée sans toxique
défini.

Symptômes
TOXIDROME ??

22
 II- Approche clinique
II-4- Définition du toxidrome
Un toxidrome (ou syndrome d’origine toxique) est un ensemble de
symptômes, cliniques, biologiques et/ou ECG, évocateur d’une
pathologie toxique. Ces symptômes sont la conséquence directe de
l’action toxicodynamique des xénobiotiques.

- Approche clinique toujours orientée sur recherche de toxidromes.

- Evaluation conscience, fonction cardio-respiratoire

- ECG systématique pour toute intoxication grave

23
II- Approche clinique
II-5- Recherche du toxidrome

 Présentation de l’intoxiqué : Coma

Calme : Sédatifs et tranquillisants

Benzodiazépines – Carbamates (anxiolytiques) - Phénothiazines -
Barbituriques – Imidazopyridines (hypnotiques) - Opiacés

Agité : Psychostimulants
Antidépresseurs – Cocaïne - Amphétamines - Monoxyde de Carbone –
Hypoglycémiants
24
II- Approche clinique
II-5- Recherche du toxidrome
 Etat de la pupille
Mydriase peu aréactive Myosis serré
Antidépresseurs tricycliques Opiacés et opioïdes
Phénothiazines
Anticholinestérasiques
Carbamazépine
(insecticides, organophosphorés,
Antihistaminiques
carbamates)
Sympathomimétiques
Méthanol
Haschich
Cocaïne 25
II- Approche clinique
II-5- Recherche du toxidrome
 Respiration
Apnée brutale Ample sans cyanose
Opiacés Acidose métabolique
Barbituriques rapides
Cyanure
Curares Ample avec cyanose
Anticholinestérasiques Pneumonie d’inhalation
Hydrogène sulfuré

26
II- Approche clinique

II-5- Recherche du toxidrome

 Haleine particulière  Urine brun-marron
Éthanol Méthémoglobinémie
Éther Hémolyse intravasculaire
Méthanol
Trichloroéthylène
Arsenic
Cyanure
Organophosphorés
Corps cétoniques
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 II- Approche clinique
II-5- Recherche du toxidrome
 Examen neurologique
RCP Extension Mouvements anormaux RCP Indifférent
ROT Vifs Akinésie ROT Diminués
Hypertonie spastique Hypertonie rigide Hypotonie

Syndrome pyramidal Syndrome extra-pyramidal Syndrome de myorelaxation

- Neuroleptiques - Phénobarbital
- Hypoglycémiants
- Benzodiazépines
- Antidépresseurs - Antipsychotiques
- Carbamates anxiolytiques
- Phénothiazines
- Alcools : ivresse profonde
- Monoxyde de Carbone
- Phénothiazines sédatives
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 II- Approche clinique
II-5- Recherche du toxidrome
 Examen neurologique
Place du Score de Glasgow dans les comas toxiques

• Pas adapté au contexte toxique car sous estimation de la gravité de

l’intoxication pour évaluer une encéphalopathie toxique

• Utilisé pour apprécier la profondeur du coma et son évolution.

• Aide à la décision d’intubation, qui ne doit pas reposer sur ce seul

score.
29
 II- Approche clinique
Complications communes aux états comateux
• Insuffisance respiratoire
• Pneumopathie d’inhalation
• Hypothermie
• Lésions cutanées aux points d’appui, escarres
• Rhabdomyolyse de posture
• Kérato-conjonctivite
• Thrombophlébites et embolie pulmonaire
• Infection urinaire

30
III- Toxidromes
1- Syndrome opiacé : • Coma
• Myosis
• Bradypnée (FR < 12 /min)
• Possibles : bradycardie - hypotension

Étiologies:
- Héroïne
- Morphine
- Opiacés naturels: codéine, codothéline, pholcodine
- Produits de substitution de l’héroïne (méthadone, buprénorphine)
- Autres opioïdes: dextropropoxyphène, tramadol, …
31
III- Toxidromes
2- Syndrome de myorelaxation :
• Coma calme
• Hypotonie, hyporéflexie
• Somnolence
• Dépression respiratoire
• Hypotension

Étiologies:
- Benzodiazépines
- Barbituriques
- Ethanol
32
III- Toxidromes
3- Syndrome anticholinergique :
Syndrome central: Syndrome neurovégétatif:
• Confusion • Mydriase
• Agitation • Tachycardie
• Hallucinations • Sécheresse des muqueuses
• Tremblements • Rétention d’urine
• Syndrome pyramidal
• Convulsions
• Fièvre

Étiologies:
- Antidépresseurs tricycliques
- Antihistaminique H1 33
III- Toxidromes
4- Syndrome cholinergique :
Syndrome muscarinique: Syndrome nicotinique:
• Myosis • Fasciculations musculaires
• Hypersécrétion +++ • Paralysie
• Bronchospasme • Tachycardie
• Bradycardie • HTA
• Douleurs abdominales
Syndrome central: Stimulation initiale puis dépression SNC
Agitation, céphalées, tremblements, confusion, ataxie, convulsions, coma
Étiologies:
• Insecticides anticholinestérasiques (carbamates, organophosphorés)
• Gaz de combats organophosphorés 34
III- Toxidromes
5- Syndrome adrénergique:

Troubles neurologiques: Syndrome neurovégétatif:

• Agitation • Palpitations
• Tremblements • Tachycardie
• Convulsions • Hypotension (effet β+)
• Mydriase • Hypertension (effet α+)
• Troubles du rythme
Troubles métaboliques: • Insuffisance coronaire
• Acidose lactique
• Hypokaliémie de transfert
Étiologies:
• Effet alpha-mimétique, cocaïne, crack, amphétamines, ecstasy
• Effet bêta-mimétique: théophylline, salbutamol, caféïne 35
III- Toxidromes
6- Syndrome sérotoninergique:

- Présence de 3 ou plus des signes suivants :

• Confusion Hyperthermie
• Agitation Tremblements
• Myoclonies Diarrhée
• Hyperréflexie Incoordination motrice
- Exclusion d’une autre étiologie (infection, métabolique, sevrage)
- Absence d’introduction ou de modification de posologies d’un
neuroleptique

Étiologies: Antidépresseurs tricycliques, IMAO, Ecstasy

36
III- Toxidromes

37
III- Toxidromes

Inconvénients du toxidrome:
- Peu fiables, peu caractéristiques
. Formes incomplètes, formes frustes
. Intoxications poly-xénobiotiques
- Pas de signes caractéristiques d’intoxication
- Intérêt décisionnel limité si traitement symptomatique
- Diagnostic posé par l’analyse toxicologique

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 IV- Examens paracliniques

IV-1. Biologie

• Réelle valeur diagnostique de certaines anomalies biologiques qui

permettent de suspecter un toxique ou une classe de toxique en
l’absence d’anamnèse.

• Corrélation avec les concentrations sanguines du toxique : certains sont

le reflet direct de l’effet toxicodynamique

• Perturbations biologiques parfois plus utiles sur le plan diagnostique et

thérapeutique que analyse du toxique.
39
 Place de la biologie en Toxicologie

Toxique Analyse biologique Analyse toxicologique

Alcool Glycémie Ethanolémie

Venin de vipère Troubles Hémostase Venémie

Cyanure Acidose lactique Cyanure sanguin

-
Antivitamines K Taux de prothrombine

Organophosphorés Cholinestérases -

Paracétamolémie
Paracétamol Transaminases 40
 IV- Examens paracliniques
IV-2. Electrocardiographie
Certaines perturbations ECG évocatrices d’intoxications très spécifiques
- Elargissement du complexe QRS (bloc intraventiculaire) doit faire
suspecter intoxication par:
• anti arythmiques de la classe I
• antidépresseurs tricycliques
• effet stabilisateur de membrane / chloroquine, bêtabloquants

- Bloc auriculo-ventriculaire évoque une intoxication par:

• digitaliques
• inhibiteurs calciques.
41
IV- Examens paracliniques
IV-3. Radiologie
- Intérêt dans détermination des complications (radiographie du thorax
en cas d’œdème pulmonaire, d’atélectasie, de pneumopathies)

Confirmation et orientation du diagnostic

- Présence d’opacités à l’ASP confirme réalité d’une intoxication
• métaux
• comprimés radio-opaques (chlorure, permanganate de potassium)
• emballages de produits toxiques.

- TDM cérébrale pour éliminer une cause organique d’un coma

42
 IV- Examens paracliniques
IV-4. Electroencéphalographie
• Moins souvent réalisée, mais indiquée si cause d’un coma non clairement
établie.

• Confirmation absence d’asymétrie et met en évidence des modifications

du tracé compatibles avec une intoxication médicamenteuse.

• Suspicion d’une classe très précise de psychotropes

• Important en cas d’état de mal convulsif ou myoclonique et dans le suivi

des comas post anoxiques.
43
IV- Examens paracliniques
IV-5. Fibroscopie OGD

Indiquée en cas d’ingestion de produits caustiques ou corrosifs

- Etablir l’importance des lésions

- Définir la stratégie thérapeutique

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 V- Analyse toxicologique

• Ciblée par le clinicien

• Intérêt diagnostique mais pas indispensable si diagnostic évident

cliniquement

• Indispensable dans certaines situations malgré le diagnostic posé

• Prélèvements à titre conservatoire (sérothèque, urothèque)

systématiques pour tout patient admis aux urgences pour suspicion
d’intoxication

45
 V- Analyse toxicologique
Quatre situations
1- Intoxication certaine : Toxique connu, doses et symptomatologie
concordantes avec le toxique incriminé : analyse toxicologique pas
nécessaire.
Par contre elle est indispensable si implications :
• Thérapeutiques : utilisation de chélateurs
• Pronostiques : risque vital à évaluer
• Médico-légales

Particularité : Analyse fondamentale en cas d’intoxication avec une

symptomatologie retardée / intoxication par le paracétamol
46
 V- Analyse toxicologique

2- Intoxication certaine : Toxique connu mais la symptomatologie ne

concorde pas avec le toxique ou la dose présumée :

- déceler un ou d’autres toxiques associés

- rechercher une cause non toxique à l’origine de la symptomatologie

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 V- Analyse toxicologique

3- Intoxication certaine d’après le contexte, mais les toxiques ne sont pas

connus : - cibler certaines classes de produits
- screening

4- Intoxication certaine: Symptomatologie (coma, syndromes toxiques)

évoque une possible étiologie toxique malgré l’absence du contexte
évocateur : - confirmer l’intoxication et d’en préciser la nature
- screening

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 Conclusion
• Intoxications aiguës : cause fréquente d’admission aux urgences et
en réanimation, mais aussi milieu professionnel…

• Démarche diagnostique appuyée sur toxidromes

• Complications vitales parfois présentes dès l’admission

=> CAT immédiate

• Place du traitement symptomatique et antidotique dans la PEC des

intoxications
49
QUESTIONS???

50