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SURVEILLANCE DE L’ICTÈRE
NÉONATAL
CHEZ LE NOUVEAU-NÉ À TERME
OU PROCHE DU TERME
RPM/PR/REA.P/002/A 1/24
PROTOCOLE PÉDIATRIQUE N°2
SURVEILLANCE DE L’ICTÈRE NÉONATAL CHEZ LE NOUVEAU-NÉ À TERME
OU PROCHE DU TERME
MENTION RESTRICTIVE : « Ce protocole de soins est proposé à titre indicatif, et ne saurait être
opposable au cas où le praticien en charge du patient estimerait qu’une conduite différente serait
plus appropriée, dans le cas général ou dans un cas particulier »
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L’enjeu de la prise en charge de l’ictère est la prévention des risques neurologiques liés aux
hyperbilirubinémies libres.
1. DÉPISTAGE DE L’ICTÈRE
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Le contrôle par un dosage de la bilirubine sanguine (BTs) est obligatoire si la valeur
affichée sur le bilirubinomètre (BTc) est supérieure à 250 µmol/l, s’il existe une grande
discordance entre l’aspect clinique et la valeur affichée et pour confirmer l’indication
de photothérapie.
C. Modalités de la surveillance :
Les mesures de BTc sont à interpréter en fonction de l’âge post-natal en heures par
comparaison aux valeurs normales de bilirubinémies exprimées en nomogramme.
(Courbes de l’AAP en annexe)
Avant la sortie, si celle-ci a lieu avant les 120 premières heures, reporter le dernier chiffre
de bilirubine sur le bilitool :
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3. TRAITEMENT
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Si la bilirubine plasmatique de contrôle continue d’augmenter dans la zone
d’EST malgré la photothérapie intensive, poser l’indication d’une
exsanguino-transfusion.
Indications :
En cas de progression de l’hyperbilirubinémie dans les ictères par immunohémolyse
confirmée malgré une photothérapie intensive bien conduite ou si le taux de
bilirubine est à 35 à 50 µmol/l du seuil d’exsanguinotransfusion.
Posologie :
1g/kg/j (Rythme de perfusion selon indication du laboratoire), à renouveler 12 heures
après si besoin.
C. Perfusion d’albumine
L’usage de l’albumine à la dose de 1,5 g/kg (perfusion sur 4 heures d’une solution
d’albumine à 20% diluée de moitié avec du Nacl à 9 ‰) peut s’envisager comme
adjuvant thérapeutique à la photothérapie intensive dans les hyperbilirubinémies
indiquant une exsanguino-transfusion (ou 50 µmol/l en dessous du seuil) en attente
de sa réalisation.
D. Exsanguino-transfusion (EST)
Gardénal
Exposition au soleil
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4. INDICATIONS DE TRANSFERT :
Indications de photothérapie intensive continue dans le cadre d’un ictère sévère et/ou
précoce (niveau II)
Début après J4 avec bonne courbe pondérale et bilirubine < 350 µmol/l : diagnostic
d’élimination (ictère au lait de mère).
6. BILANS
NFS, réticulocytes, CRP, groupe sanguin, TDA (ou test direct à l’antiglobuline), si
celui-ci n’a pas été prélevé au sang du cordon.
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d’Hématologie biologique, Hôpital de la Timone ou au CHU de Nice en service
d’Hématologie biologique Hôpital Pasteur)
C. Ictère prolongé
J1 Hb < 13 g/dl
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PRINCIPALES RÉFÉRENCES
3. Bental YA, Shiff Y, Dorsht N, Litig E, Tuval L, Mimouni FB. Bhutani-based nomograms for the
prediction of significant hyperbilirubinaemia using transcutaneous measurements of
bilirubin. Acta Paediatr. 2009 Dec;98(12):1902-8.
4. Bhutani VK, Srinivas S, Castillo Cuadrado ME, Aby JL, Wong RJ, Stevenson DK. Identification
of neonatal hemolysis: an approach to pre-discharge management of neonatal
hyperbilirubinemia. Acta Paediatr. 2016 Jan 23.
5. Bhutani VK, Stark AR, Lazzeroni LC, Poland R, Gourley GR, Kazmierczak S, Meloy L, Burgos
AE, Hall JY, Stevenson DK; Initial Clinical Testing Evaluation and Risk Assessment for
Universal Screening for Hyperbilirubinemia Study Group. Predischarge screening for severe
neonatal hyperbilirubinemia identifies infants who need phototherapy. J Pediatr. 2013
Mar;162(3):477-482.e1.
6. Bhutani VK, Wong RJ, Vreman HJ, Stevenson DK; Jaundice Multinational Study Group.
Bilirubin production and hour-specific bilirubin levels. J Perinatol. 2015 Sep;35(9):735-8.
7. Bhutani VK, Wong RJ. Bilirubin neurotoxicity in preterm infants: risk and prevention. J Clin
Neonatol. 2013 Apr;2(2):61-9.
10. Kaplan M, Hammerman C, Bhutani VK. Parental education and the WHO neonatal G-6-PD
screening program: a quarter century later. J Perinatol. 2015 Oct;35(10):779-84.
11. Kuzniewicz MW, Escobar GJ, Wi S, Liljestrand P, McCulloch C, Newman TB. Risk factors for
severe hyperbilirubinemia among infants with borderline bilirubin levels: a nested case-
control study. J Pediatr. 2008 Aug;153(2):234-40
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12. Mishra S, Chawla D, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK, Bhutani VK. Transcutaneous
bilirubinometry reduces the need for blood sampling in neonates with visible jaundice. Acta
Paediatr. 2009 Dec;98(12):1916-9.
13. Newman TB, Liljestrand P, Jeremy RJ, Ferriero DM, Wu YW, Hudes ES, Escobar GJ; Jaundice
and Infant Feeding Study Team. Outcomes among newborns with total serum bilirubin
levels of 25 mg per deciliter or more. N Engl J Med. 2006 May 4;354(18):1889-900.
15. Smith DW, Inguillo D, Martin D, Vreman HJ, Cohen RS, Stevenson DK. Use of noninvasive
tests to predict significant jaundice in full-term infants: preliminary studies. Pediatrics. 1985
Feb;75(2):278-80.
16. Wallenstein MB, Bhutani VK. Jaundice and kernicterus in the moderately preterm infant.
Clin Perinatol. 2013 Dec;40(4):679-88.
17. Wickremasinghe AC, Kuzniewicz MW, Newman TB. Black race is not protective against
hazardous bilirubin levels. J Pediatr. 2013 May;162(5):1068-9.
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Annexe 1 : courbes d’indication de photothérapie traduites de l’AAP (Pediatrics 2004).
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Annexe 2 : Photothérapie
Les tubes fluorescents : leur spectre lumineux est très étendu (400 à plus de 550 nm), leur
pouvoir calorifique notable et ils perdent en puissance d’éclairement avec le temps
Les LED : leur spectre lumineux est précis (460 nm), leur éclairement puissant et
homogène, leur dégagement de chaleur négligeable et leur durée de vie prolongée
(environ 10 000 heures)
Les dispositifs commercialisés sont très nombreux avec différents types de sources lumineuses, de
puissances et de formes. On peut néanmoins distinguer quatre grands types :
Photothérapie uni-face
Le dispositif irradie une seule face du corps (35 % de la surface cutanée). Leur simplicité
d’utilisation et leur efficacité (modèles à LED) en font le matériel de référence en service
de néonatalogie
Photothérapie biface
Le bébé est exposé par le dessus et le dessous doublant ainsi la surface exposée
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Tunnel
Grâce au nombre de sources lumineuses et leur disposition sur 360°, il procure une forte
irradiance sur une surface cutanée importante (80 %), restant ainsi le seul matériel à
répondre aux critères de la « photothérapie intensive ». Encore équipé de tubes
fluorescents, ce dispositif nécessite une surveillance accrue de la température et des
paramètres cardio-respiratoires
Photothérapie de contact
Une source LED émet une lumière qui est acheminée par des fibres optiques au contact de
la peau du bébé. Présentées sous formes de panneau lumineux souple, elles permettent
de garder l’enfant dans les bras ou en peau à peau et ainsi de maintenir le lien mère-
enfant. D’apparition récente, ces dispositifs devraient gagner en termes d’efficacité et de
confort et voir leur diffusion augmenter
La photothérapie impose l’usage de lunettes de protection de l’effet nocif de la lumière sur les
yeux. Leur choix doit prendre en compte l’efficacité de l’occultation, variable selon la nature des
matières employées et la qualité du maintien du positionnement (2).
La surveillance :
Référence :
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Annexe 3 : Comment surveiller l’ictère au moment de la sortie de maternité ?
Nomogramme de Bhutani (Pediatrics Vol. 114 No. 1 July 1, 2004 pp. 297 -316)
Entre 40 et 75
> 95 Entre 75 et 95 < 40
Percentile Low Intermediate Risk
High Risk Zone High Intermediate Risk Zone Low Risk Zone
Zone
AG : 35SA-37SA+6j
avec facteurs de risque Dans les 6-8 h Dans les 6-24h Dans les 24-36h Dans les 48h
(fdr)
Selon évolution
≥ 38SA sans fdr Dans les 6-24h Dans les 24-36h Dans les 48-72h
clinique
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Annexe 4 : courbes d’indication d’exsanguino-transfusion de l’AAP (Pediatrics 2004)
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Annexe 5 : Exsanguinotransfusion
Elle consiste en un remplacement de la plus grande partie du sang d'un malade par du sang de
donneur.
Ce remplacement s’effectue par échanges fractionnés et successifs volume à volume permettant
une stabilité du volume circulant.
Le volume total échangé est exprimé par rapport à la masse sanguine du sujet (1.5 à 2 fois la
masse sanguine, soit 140 à 160 ml/kg de sang total reconstitué CGR +PFC) :
Volume sanguin circulant = masse sanguine selon le terme :
- prématuré : 90-100 ml/kg
- enfant à terme : 80-90 ml/kg
Cet acte transfusionnel doit se pratiquer de préférence en niveau III (sauf si extrême urgence,
peut être réalisé en niveau IIb en accord avec le niveau III).
Objectifs
Indications
Technique
- L’échange se fait avec du sang total reconstitué à partir de culot globulaire de groupe O frais
si possible de moins de 8 jours irradié toujours (sauf si retarde l’EST). (Le « CMV neg » n’est
plus requis car cette qualification ne protège pas plus que déleucocyté et irradié), et de
plasma.
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- Le sang total doit avoir un hématocrite de 45%.
- Si les RAI maternelles sont positives, il faudra prévoir une comptabilisation des CGR.
- Le volume échangé est de 140 à 160 ml/kg, soit 1.5 à 2 masses sanguines.
- La technique de référence est celle du « tirer-pousser » en utilisant une voie veineuse simple
de large calibre associée à un robinet à 4 voies (VYGON réf 97900).
- La voie de référence est la veine ombilicale équipée d’un cathéter simple calibre 5 CH
minimum (8 CH chez le bébé à terme) et placé en « central ».
Pas d’indication de cathéter double voie (calibre insuffisant au passage de sang total).
Le KTVO en position périphérique peut être utilisé s’il offre un retour suffisant. Il sera retiré après
l’acte.
Pendant le geste
A la fin de l’EST
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Annexe 5 : Exsanguinotransfusion
Sous-annexe A
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Annexe 5 : Exsanguinotransfusion
Sous-annexe B
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Annexe 5 : Exsanguinotransfusion
Sous-annexe C
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Annexe 5 : Exsanguinotransfusion
Sous-annexe D
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Annexe 6 : Répartition mondiale du déficit en G6PD
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Références
3. Chen H-N, Lee M-L, Tsao L-Y: Exchange transfusion using peripheral vessels is safe and
effective in newborninfants. Pediatrics, 2008, 122: e905-910.
4. Murki S, Kumar P: Blood exchange transfusion for infants with severe neonatal
hyperbilirubinemia. SeminPerinatol 2011, 35:175-184.
6. Weng Yh, Chiu YW : Comparison of efficacy and safety of exchange transfusion through
different catheterizations : femoral vein versus umbilical vein versus umbilical artery/vein.
Pediatr Crit Care Med. 2011,12,61-4.
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PROTOCOLE PÉDIATRIQUE N°2
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Groupe de travail
Rapporteur : Dr Anne-Marie MAILLOTTE, pédiatre CHU Nice
Participants :
Dr Philippe TRUC, pédiatre CH Sainte Musse, Toulon
Dr Anne Sophie MONNIER, pédiatre CHU Nord et Hôpital privé Beauregard, Marseille
Dr Muriel BUSUTIL, pédiatre CHU Nord, Marseille
Dr Marc GUILLAUME, pédiatre CH Manosque
Dr Clotilde Des ROBERT, pédiatre CHU Conception, Marseille
Dr Joël NGUYEN, pédiatre CH Grasse
Dr Olivier SEBAG, pédiatre CH Cannes
Dr Michel MOREIGNE, pédiatre CH Antibes
Dr Alexandra FORTIER, pédiatre CH Antibes
Dr Hélène DUCASSE, pédiatre CH Cannes
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