Université Constantine 3

Faculté de médecine
Département de pharmacie

TRAITEMENT DE L’ANGOR
(ANTIANGOREUX OU
ANTIANGINEUX)
Cours destiné aux étudiants en 5ème année
pharmacie

Dr A.KERRADA

Année 2021-2022
 PLAN DU COURS
• Introduction et définition.
• Physiopathologie.
• Classification.
• Clinique.
• Prise en charge thérapeutique.
• Prévention des effets iatrogènes.
• Conseils aux patients.
 INTRODUCTION ET DÉFINITION
• Angor ou angine de poitrine (Insuffisance coronaire): douleur
intermittente consécutive à l'apparition de l'ischémie
myocardique (syndrome thoracique douloureux).

• Son étiologie très largement prédominante: la maladie coronaire

athéromateuse.

• Sa gravité résulte du potentiel évolutif de cet athérome vers la

thrombose coronaire et ses conséquences.

• Le diagnostic précoce de cette ischémie myocardique est

indispensable → mesures thérapeutiques (curatives ou
préventives) → Réduire la mortalité cardiovasculaire.
 PHYSIOPATHOLOGIE
Déséquilibre

Apports par la
circulation
coronaire

Besoins en
oxygène et
énergie du
myocarde
 PHYSIOPATHOLOGIE
Les apports:
• Sont assurés par la circulation coronaire.
• Seul mécanisme d'adaptation du débit coronaire à la variabilité
des besoins en oxygène du myocarde: vasodilatation.

• La circulation coronaire normale s’adapte parfaitement Grâce à

la mise en œuvre conjointe de plusieurs puissants systèmes
vasodilatateurs :
monoxyde d’azote NO sécrété par les cellules endothéliales
normales.
 Vasodilatation bêta-2 adrénergique.
 Prostaglandine vasodilatatrice (prostacycline).
Vasodilatation d’origine métabolique (adénosine).
 PHYSIOPATHOLOGIE
Les besoins:
Les besoins en oxygène myocardique (MVO2) dépendent de trois
paramètres majeurs:
• La fréquence cardiaque
• La contractilité (inotropisme).
• La tension pariétale du ventricule gauche qui dépend de la
dimension du ventricule gauche (diamètre de la cavité,
épaisseur pariétale) de la précharge que l'on peut assimiler à la
pression télédiastolique du ventricule (PTDVG) et de la post
charge que l’on peut assimiler à la pression artérielle systolique.
 PHYSIOPATHOLOGIE
Causes:
• Généralement (95% des cas): sténoses athéromateuses
coronariennes serrées, réduisant l'adaptation du débit à
l'effort.(se traduisant alors par un angor d'effort).
• Parfois à une réduction "primaire" du débit coronaire par un
spasme coronaire, rarement isolé, plutôt surimposé à une sténose
athéromateuse (Angor de repos, angor de Prinzmetal).
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Plus rarement à une augmentation des besoins en oxygène du
myocarde (insuffisance coronarienne "fonctionnelle" du
rétrécissement aortique, de l'anémie, de l'hyperthyroïdie, de
certains troubles du rythme comme la fibrillation auriculaire à
réponse ventriculaire rapide). Le plus souvent ces facteurs extra
coronariens ne déclenchent un angor qu'en présence de sténoses
coronaires associées.

• Exceptionnellement : "angor à coronaires saines", entité peu

précise, mais de bon pronostic.
 CLASSIFICATION
a) Angor stable ou angor d’effort: C’est une ischémie
myocardique liée a un rétrécissement coronaire
athéroscléreux fixe empêchant le flux coronaire de s’adapter a
une augmentation de la demande en oxygène.

Classification de l’angor stable selon la Société Canadienne de

Cardiologie (SCC)
 CLASSIFICATION
a) Angor stable ou angor d’effort

Classification de l’angor stable selon la New York Heart

Association (NYHA)
 CLASSIFICATION

b) Angor instable: Correspond:

• Soit a une augmentation brutale de la gravité d’un angor stable
ou d’effort (augmentation de la durée et/ou de la fréquence) ;
• Soit à l’apparition de crises au repos.
Les angors instables (aussi appelés syndromes coronariens aigus
sans sus décalage du segment ST) peuvent rapidement évoluer
vers un infarctus du myocarde ou vers des troubles ventriculaires
gauches graves → Nécessitent une hospitalisation.
c) L’angor de Prinzmetal (angor spastique):
Déclenché par un spasme artériel; il se caractérise par des crises
spontanées, souvent nocturnes, avec sus- décalage du segment ST
et troubles du rythme et de la conduction.
 CLINIQUE
• Signe principal de l’angor: la douleur.
Lors d’un angor stable, elle présente les caractéristiques
suivantes:
D’apparition brutale à l’effort.
Située au niveau thoracique antérieur, rétro sternal.
Présente des irradiations dans le membre supérieur gauche, au
niveau interne du bras avec parfois une sensation de
« menottes au poignet ».
De type constrictif, intense, angoissante et impose l’arrêt
immédiat de l’effort.
• Angor de Prinzmetal: Les douleurs surviennent principalement
au repos, à prédominance nocturne en deuxième partie de nuit, à
la récupération d'un effort physique important.
 CLINIQUE

Risque évolutif:

Très variable "de 30 secondes à 30 ans", il est fonction de

l'importance des lésions coronaires et de la dysfonction
ventriculaire gauche.

• Le risque essentiel est la survenue d'un infarctus du myocarde

voire d'une mort subite, souvent précédé d'un tableau clinique
d'angor accéléré.
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Objectifs du traitement

Réduction ou suppression des symptômes d’angine de

poitrine (améliorer la qualité de vie, en augmentant le seuil
de survenue de l’ischémie Myocardique)
Ralentir la progression de la maladie athéromateuse
Préserver la fonction ventriculaire gauche
Réduire le risque de survenue d’un accident coronarien aigu
angor instable, infarctus myocardique.
Améliorer l’espérance de survie.
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Objectifs du traitement
Bases des traitements médicamenteux

• Prévention secondaire de la maladie coronaire

(éradication des facteurs de risque)
• Diminuer la consommation d'oxygène du myocarde à
l'effort.
• Augmenter l'apport en oxygène par les coronaires.
 PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Les médicaments utilisés
CLASSE MÉCANISME
Vasodilatateurs périphériques et coronaires
Dérivés nitrés  Augmentation de l’apport en oxygène au myocarde
et apparentés  Réduction de la demande en oxygène du myocarde par:
[Anti- • réduction de la pré-charge grâce à une vasodilatation veineuse
ischémiques] et une réduction du retour veineux.
• réduction modérée de la post-charge grâce a une réduction
des résistances périphériques.
 Redistribution du débit coronaire
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Les médicaments utilisés

CLASSE MÉCANISME
Réduisent la consommation en oxygène par :
 Réduction de la fréquence cardiaque.
Bêtabloquants  Réduction de la contractilité myocardique.
[Anti-
 Réduction de la pression artérielle systolique à l’effort.
ischémiques]
Effet protecteur sur les troubles du rythme d'origine ischémique

Inhibiteurs Augmentent les apports en oxygène du myocarde par effet

calciques vasodilatateur artériel direct au niveau des coronaires
[Anti- Réduisent la consommation en oxygène du myocarde par :
ischémiques] - une baisse de la contractilité myocardique (effet inotrope
négatif).
- une baisse de la fréquence cardiaque à l’effort, essentiellement
avec le vérapamil et le diltiazem.
-Une diminution de la post-charge (par vasodilatation artérielle).
 PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Les médicaments utilisés
CLASSE MÉCANISME
Ivabradine Inhibition du canal ionique If (canal qui porte un courant Na+ et
[Anti- K+ entrant dans les cellules du nœud sinusal) → Effet
ischémiques] bradycardisant (non utilisé en 1ère intention).
La diastole est allongée, et donc le temps de perfusion coronaire aussi.
Activateurs de Ouvrir ou prolonger l’ouverture de canaux potassiques ATP-
canaux K+ dépendants → relâchement des muscles de la paroi artérielle et
(Nicorandil) donc une vasodilatation artérielle → réduction de la post-charge
[Anti- ventriculaire.
+ mécanisme similaire à celui des dérivés nitrés.
ischémiques]
Trimétazidine Aurait un effet anti- ischémique au niveau cellulaire. Mécanisme
[Anti- d’action métabolique.
ischémiques] Pas d’effets sur les paramètres hémodynamiques.
Antiagrégants Action anti-thrombotique (Prévention de la thrombose associée)
plaquettaires
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Les médicaments utilisés
 PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Les médicaments utilisés
CLASSE MOLÉCULES UTILISÉES
Dérivés nitrés et Trinitrine/ Isosorbide dinitrate/ Isosorbide 5-
mononitrate.
apparentés Molsidomine/ Linsidomine
Métoprolol/ Acébutolol/ Aténolol/ Bétaxolol/
Bêtabloquants Bisoprolol/ Céliprolol/ Nadolol/ Oxprénolol/
Pindolol/ Propranolol/ Nadolol/ Timolol.
Inhibiteurs Amlodipine/ Félodipine/ Nifédipine/ Bépridil/
calciques Diltiazem/ Vérapamil
Ouvreurs de Nicorandil
canaux potassiques
Autres Ivabradine/ Trimétazidine
Antiagrégants Aspirine/ Antagonistes des récepteurs P2Y12
plaquettaires (Clopidogrel++)
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Stratégie thérapeutique de l’angor stable

Réduction des facteurs de risque (Prévention secondaire):

• Arrêt du tabac.
• Contrôle optimal d’une hypertension artérielle et d’un diabète.
• Prise en charge d’une éventuelle hypercholestérolémie (régime
hypolipémiant +/- STATINE): on vise un cholestérol LDL ≤ 1,0
g/l.
• Perte de poids en cas de surcharge pondérale.
• Gestion du stress.
• Lutte contre la sédentarité.
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Stratégie thérapeutique de l’angor stable

Traitement de la crise:

• Trinitrine +++ par voie sublinguale [comprimés à croquer ou

solution pour pulvérisation buccale (spray).]
• Une réduction de la douleur est obtenue 2 a 6 minutes après
administration sublinguale.
• Si la douleur persiste après trois prises, la trinitrine peut être
administrée par voie IV.
• Prévenir des risques de surdosage (syncope).

Peut être aussi utilisé en préventif avant un effort physique

intense.
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Stratégie thérapeutique de l’angor stable
Traitement de fond:
• Débuter en monothérapie.
• Bêtabloquants: en 1ère intention. Objectif: fréquence cardiaque
au repos <60 battements/min et <75 battements/min à l’effort .
• Si contre-indication aux bêtabloquants → anticalciques
bradycardisants non dihydropyridiniques (vérapamil ou
diltiazem) ou dérivés nitrés au long cours (utilisés sous forme de
patchs) ou Molsidomine ou Ivabradine.
• En cas d’échec de la monothérapie, une association doit être
envisagée (bêtabloquant/inhibiteur calcique +++).
• En cas de résistance au traitement, une trithérapie doit être
envisagée (bêtabloquant/inhibiteur calcique/dérivé nitré).
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Stratégie thérapeutique de l’angor stable

Traitement de fond:
• En cas d’échec, les activateurs des canaux potassiques peuvent
être ajoutés au traitement. L’amiodarone peut être également
utilisée en particulier en cas de troubles du rythme associés.

• Possibilité d’utiliser les IEC (Ramipril et Périndopril): efficacité

démontrée en prévention secondaire chez des coronariens, ont
montré un bénéfice chez les sujets à risque.
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Stratégie thérapeutique de l’angor stable

Traitement de fond:

FC: Fréquence cardiaque

FEVG: Fraction d’éjection
ventriculaire gauche
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Stratégie thérapeutique de l’angor instable

• Urgence médicale.
• Hospitalisation en Unité de Soins Intensifs
• L’environnement pharmacologique est adapté en fonction du
risque qui conditionne le délai de réalisation de la
coronarographie.
• Traitement commun à tous les patients : aspirine, clopidogrel,
anticoagulant, anti-ischémique [Aspirine, HBPM, Bêtabloquant,
Trinitrine, Anticalciques (pas en 1ère intention)].
• Recherche et correction d’un éventuel facteur déclenchant
(troubles du rythme, anémie…)
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Stratégie thérapeutique de l’angor de prinzmetal

• Du fait de sa composante spastique, les inhibiteurs calciques

sont les médicaments de 1ère intention.

• Chez les patients ne répondant pas de façon suffisante à un

anticalcique → Addition de deux AC (Ex associations:
nifédipine- diltiazem et nifédipine- vérapamil).

• En cas de non- réponse aux inhibiteurs calciques seuls, une

association anticalcique- dérive nitré peut aussi être prescrite.

• Les bêtabloquants sont contre-indiqués.

 PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Traitement non pharmacologique: Revascularisation
myocardique
• Doit être d’emblée préférée chez les patients suivants :
• Angor classe SCC ou NYHA 3 ou 4 ;
• échappement ou intolérance au traitement médicamenteux
• critères de gravité au test de provocation de l’ischémie ;
• Dysfonctionnement ventriculaire gauche avec segments
myocardiques revascularisables et viables ;
• Sténose serrée du tronc gauche ;
• Sténose serrée d’un ou de plusieurs vaisseaux majeurs ;
• Souhait du patient (raisons professionnelles…).
• Deux techniques sont actuellement disponibles : l'angioplastie
ou le pontage.
 PRÉVENTION DES EFFETS IATROGÈNES
Contre-indications
CLASSE OU CONTRE-INDICATIONS
MÉDICAMENT
Dérivés nitrés • Allergie
• Hypotension sévère, cardiomyopathie obstructive.
• Infarctus du myocarde, à la phase aigue.
• Hypertension intracrânienne
• Allaitement.
Molsidomine/linsidomi • Hypotension.
ne • Hypovolémie (IV).
Bêtabloquants CI Absolues: Fréquence cardiaque < 50 batt./min
Pression artérielle systolique < 100 mmHg;
Dysfonctionnement ventriculaire gauche; Signes d’hypo-
perfusion périphérique; Bronchopneumopathie obstructive
chronique; Bloc auriculo- ventriculaire.
CI relatives: Asthme, Traitement en cours par les inhibiteurs
calciques, Insuffisance cardiaque, Syndrome de Raynaud,
Angor de Prinzmetal, Phéochromocytome non traité.
 PRÉVENTION DES EFFETS IATROGÈNES
Contre-indications

CLASSE OU CONTRE-INDICATIONS
MÉDICAMENT
Inhibiteurs calciques • Bloc auriculo-ventriculaire de 2e ou 3e degré.
• Insuffisance cardiaque non contrôlée .
• Bradycardie sévère (≤ 40 batt./min) (Diltiazem).
• Hypotension artérielle (verapamil).
• fibrillation ou flutter auriculaire (voie IV).
• Hypokaliémie (bepridil).
• Allongement congénital de l’espace QT
(bépridil).
• La nifédipine est contre- indiquée en cas d’IDM
récent et d’angor instable.
Activateurs de canaux Choc cardiogénique, hypotension et insuffisance
potassiques ventriculaire gauche.
PRÉVENTION DES EFFETS IATROGÈNES
Interactions médicamenteuses

CLASSE OU INTERACTIONS
MÉDICAMENT
Dérivés nitrés Sildénafil (CI): risque important d’hypotension.
• Amiodarone (CI/AD):Risque de torsades de pointe,
troubles de contractilité, d’automatisme et de conduction
• Floctafénine (CI): En cas de choc ou d’hypotension dus
Bêtabloquants à la floctafénine, réduction des réactions
cardiovasculaires de compensation par les
bêtabloquants.
• Sultopride (CI):Risque majoré de troubles du rythme
ventriculaire, notamment de torsades de pointe.
 PRÉVENTION DES EFFETS IATROGÈNES
Interactions médicamenteuses
CLASSE OU INTERACTIONS
MÉDICAMENT
Dantrolène (CI/AD): Par extrapolation des fibrillations
ventriculaires mortelles observées chez l’animal.
De niveau AD pour nifédipine.
Esmolol (AD) Troubles d’automatisme, de conduction et risque de
défaillance cardiaque
Sultopride (CI):Risque majoré de torsades de pointe
Inhibiteurs Amiodarone (AD): Risque de bradycardie et de bloc AV
calciques Pimozide, Cisapride (CI): Risque majoré de torsades de pointe
Alcaloïdes de l’ergot de seigle (CI): Ergotisme avec possibilité de
nécrose des extrémités
Triazolam (AD): Augmentation des concentrations plasmatiques de
triazolam
Médicaments donnant des torsades de pointe (CI/AD) (Bépridil)
clarithromycine, érythromycine itraconazole, kétoconazole (CI)
Risques de troubles du rythme ventriculaire, notamment torsades de
pointes (Bépridil)
 PRÉVENTION DES EFFETS IATROGÈNES
Effets indésirables
• Dérivés nitrés: Maux de tête, hypotension, fluchs (bouffées
vasomotrices).
• Molsidomine/linsidomine: Hypotension artérielle systolique.
• Bêtabloquants: Hypotension, bradycardie, bloc auriculo-
ventriculaire (IV).
Hypotension, bradycardie, Impuissance,
hyperlipidémie, dépression, asthénie, refroidissement des extrémités,
troubles digestifs, broncho-constriction, hypoglycémie. (peros en
chronique)
• Inhibiteurs calciques: Troubles du rythme ventriculaire, torsades de
pointes avec (le bépridil).
Bradycardie, bloc AV, œdèmes des membres
inférieurs, éruptions cutanées.
• Trimétazidine Troubles digestifs.
• Nicorandil: Aphtose et ulcérations buccales et digestives, céphalées,
hypotension.
 PRÉVENTION DES EFFETS
IATROGÈNES
• Afin de limiter les phénomènes de tachyphylaxie (tolérance ou
échappement thérapeutique) aux dérivés nitrés, il est
recommandé de réaliser des fenêtres thérapeutiques de 8 a 12
heures par 24 heures (L’habitude est d’enlever les patchs
transdermiques la nuit).
• La pression artérielle et la fréquence cardiaque doivent être
régulièrement suivies.
• Toujours éviter d’associer à un traitement antiangineux des
médicaments entrainant une baisse de la pression artérielle ou
des troubles du rythme cardiaque.
• l’arrêt d’un traitement par un bêta-bloquant doit être fait de
façon progressive pour éviter un phénomène de rebond, avec
une recrudescence de la symptomatologie angineuse.
 CONSEILS AUX PATIENTS

• Réduire les facteurs de risques (tabac, repas riche en graisse,

manque d’activité physique…).
• Pour le dérivé nitré utilisé sous forme de patch, le dispositif doit
être collé sur une surface cutanée saine, peu pileuse, sèche et
propre.
• Observance des traitements.
• Éviter l’automédication.