Médicaments Du Système

Cardio-vasculaire Et Rénal
 I. Médicaments de l’insuffisance cardiaque

Les cardiotoniques sont des

médicaments de l’insuffisance
cardiaque, ils
augmentent la tonicité du muscle
cardiaque et le débit cardiaque chez
l’insuffisant cardiaque.
Ils sont indiqués en cas de défaillance
cardiaque aiguë et chronique.
 1- Les digitaliques ou hétérosides cardiotoniques

Les digitaliques sont utilisés pour traiter l’insuffisance

cardiaque et lesarythmies complètes.
L’insuffisance cardiaque correspond à l’incapacité du
cœur à assurer dans les conditions normales le débit
sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et
fonctionnels des différents organes de l’organisme.
Le but du traitement est d’améliorer les symptômes de
l’insuffisance cardiaque et d’augmenter l’espérance de
vie du patient
Les digitaliques améliorent le fonctionnement du cœur par les
mécanismes
suivants :
- Ils renforcent les contractions du cœur.
- Ils ralentissent le rythme cardiaque.
- Ils régularisent le débit cardiaque.
C’est la règle des 3 R
 1-1-pricipaux médicaments
- La digitoxine (Digitaline®) : extraite de la digitale
pourprée.

La Digitale pourpre
ou Grande Digitale
est une espèce de
plantes de la famille
des Scrophulariaceae
 La digoxine (Digoxine®) : extraite de la digitale
laineuse.

Digitalis lanata, la digitale

laineuse, est une espèce
de plantes de la famille
des Scrophulariaceae
1-2-Mécanismes d’action

Les digitaliques interviennent au niveau de la membrane de la

cellule myocardique par inhibition de la pompe Na-K-ATPase( qui
facilite l’entrée du
K+ dans la cellule et la sortie de Na+ ). Ils favorisent ainsi
l’augmentation sodium intracellulaire, donc les échanges Na+ -
Ca++ et par la suite l’augmentation Ca++ dans la cellule qui
conditionne la force de contraction.
1-3-Indications
- L’insuffisance cardiaque globale avec cardiomégalie est
l’indication de choix
des digitaliques.
- Les troubles du rythme supra-ventriculaire :
La fibrillation auriculaire (FA) se caractérise par une
fréquence cardiaque irrégulière et souvent très rapide,
le flutter auriculaires est dus à une atteinte de l'activité
électrique des oreillettes du cœur provoquant chez des
battements très rapides qui entraînent une tachycardie
souvent une arythmie (battements irréguliers du coeur).
1-4. Effets indésirables
- Troubles visuels : vision vert-jaune, brouillard
visuel
- troubles neurologiques : vertiges, céphalées,
névralgies dentaires.
- Réactions allergiques : rashes cutanés, œdème
de Quincke.
 1-5. Intoxication
Trois types de troubles traduisant un surdosage peuvent être
observés :
Troubles digestifs :
- Anorexie,Nausées, vomissements, Diarrhées
Trouble du rythme cardiaque :
- Trouble du rythme supra-ventriculaire
- Trouble de conduction auriculo-ventriculaire
- Trouble de l’excitabilité ventriculaire.
En cas d’intoxication, l’hospitalisation d’urgence est nécessaire.
On arrête le traitement de digitaliques, on pose une perfusion
et on administre un traitement
symptomatique. Si l’intoxication est aiguë, on administre un
anticorps-antidigitalique (FAB).
1-6- Contre-indications
Absolues :
- Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire stade
1ou 2
- Hyperexcitabilité ventriculaire
- Cardiomyopathie obstructive
- Rétrécissement aortique
- Troubles électrolytiques : hypokaliémie,
hypomagnésémie,
hypercalcémie
Relatives :
- Insuffisance rénale : on peut utiliser la digitaline®
- Alcalose (d’insuffisance respiratoire)
- Ischémie myocardique.
1-7- Rôle infirmier dans la surveillance d’un traitement
par les digitaliques.

Les interventions infirmières ont pour but d’évaluer l’efficacité du

traitement et d’éviter l’intoxication digitalique.
1-7-1- Critères d’efficacité :
- Diminution du poids, disparition des œdèmes, augmentation de
la diurèse
- Amélioration de la respiration
- Régularisation du rythme et de fréquence cardiaque
1-7-2- Surveillance :
a) Clinique :
- Pouls (signaler si inférieur à 60 et arythmie
avant administration)
- ECG
- Signes de l’insuffisance cardiaque : toux
persistante, dyspnée, râle.
- Oedème.
b) Biologique :
- Dosage de la kaliémie et de la calcémie
- Dosage plasmatique du digitalique.
1-7-3- Intoxication :
a) Signes :
- Digestifs non spécifiques : nausées, vomissements,
douleurs
abdominales, diarrhées. L’apparition de ces troubles chez
un malade
digitalisé doit être un signe d’alarme.
Neurologiques : céphalées, vertiges, crampes.
- Cardiaques : extrasystoles.
b) Conduite à tenir :
- Arrêter le traitement et prévenir le médecin.
- Mise en œuvre du traitement visant à corriger les troubles
électrolytiques et les troubles du rythme.
- Surveillance du pouls, de la tension, de l’ECG et dosage
des électrolytes.
1-7-4- Précautions d’emploi :
- Ne jamais injecter du calcium par voie IV à un patient
digitalisé
(risque d’arrêt cardiaque ).
- Surveillance accrûe chez le sujet âgé.
1-7-5- Conseils au patient :
- Explication très précise des modalités du traitement
(de préférence
écrite). Prévoir la surveillance éventuelle par une
personne de
l’entourage si la personne est âgée
- Apprendre au patient à prendre son pouls et à
connaître les signes de
surdosage.
- Alimentation riche en potassium
 2- Les amines sympathomimétiques

Ce sont des médicaments d’urgence employés dans la phase

aigue, pour une action rapide de courte durée. Ils sont en général
réservés à l’usage hospitalier et utilisés en perfusion IV sous la
surveillance de l’ECG, de la tension, de la
pression veineuse et la diurèse. Ils sont tous inscrit en liste I.
2-1- Adrénaline ou éphédrine :
L’adrénaline est un sympathomimétique. C’est le médicament de l’urgence
cardio-circulatoire avec état de choc et du choc anaphylactique.
Le surdosage peut entraîner une vasoconstriction intense, une hypertension,
une crise angineuse avec infarctus du myocarde, une fibrillation ventriculaire
et un collapsus.
NE JAMAIS DILUER DANS DES SOLUTIONS ALCALINES
2-2- Isoprénaline( Isuprel® )
L’isoprénaline est un sympathomimétique bêta. Elle est indiquée dans les
détresses circulatoires avec état de choc et en cas de bloc
auriculoventriculaire. Utilisée après dilution dans du soluté glucosé isotonique
à 5%(Jamais dans un soluté alcalin).
LA PERFUSION DOIT ETRE PROTEGEE DE LA LUMIERE
2-3- Dopamine, dobutamine (Dobutrex®, Dobuject*®)
Ces produits sont des sympathomimétiques, indiqués en cas de choc
cardiogénique, d’insuffisance cardiaque aigue et en chirurgie
cardiaque.
La perfusion est de courte durée. Elle sera interrompue en cas de
surdosage :
apparition des nausées, vomissements, tachycardie, trouble du
rythme et
hypertension. Utiliser après dilution dans du soluté glucosé à 5%.
JAMAIS DANS UN SOLUTE ALCALIN
 3- Les cardiotoniques non glucosidiques

Cette classe agit comme un inhibiteur de la

phosphodiestérase cardiaque, en élevant le taux de
l’AMPc( adénosine monophosphate cyclique)
intracellulaire. (les phosphodestérases sont des
enzymes qui dégradent l’AMP cyclique qui est
le second messager de nombreux processus
pharmacologiques.
Ils sont à la fois tonicardiaques et vasodilatateurs
veineux et artériels.
3-1- Les principaux médicaments :
- Amrinone (Inocor®).
- Enoximone (Perfane®).
- Milrinone (corotrope®)
3-2- Indications :
Traitement à court terme de l’insuffisance
cardiaque aigue congestive (en
unité de soins intensifs, notamment quand l’effet
de la dobutamine s’épuise
ou à la place de dobutamine et/ou des
vasodilatateurs purs.
3-3- Effets indésirables (rares)
- Céphalées, thrombopénie, fièvre, frisson, nausées,
vomissements, diminution du goût et de l’odorat, diarrhée,
diminution modérée de la pression artérielle
voire hypotension, hypokaliémie.
- Effet arythogéne (survenue possible d’arythmie supra-
ventriculaire et ventriculaire).
3-4- Précaution d’emploi :
- Administrer sous contrôle continu de l’ECG et de la T.A en
surveillant le point de perfusion (irritation en cas
d’extravasion), l’équilibre hydro-éléctrolytique et le nombre
des plaquettes (réduire la posologie ou interrompre le
traitement jusqu’à normalisation en cas de thrombopénie.
- Pour le corotrope®, réduire la posologie si la clairance de la
créatinine est
inférieur à 30 ml/mn.
II. LES ANTIARYTHMIQUES
Les troubles du rythme sont fréquent en pathologie
cardiaque : tachycardie,arythmie, extrasystole,
fibrillations auriculo-ventriculaires.
On utilise comme régulateur du rythme cardiaque soit un
appareillage électrique qui stimule le cœur (pacemaker),
soit des médicaments qui augmentent ou diminuent
l’excitabilité cardiaque, selon le cas.
Ils sont utilisés dans la prophylaxie et le traitement des
arythmies.
Ces médicaments sont dangereux, souvent mal tolérés et
difficiles à manipuler.
Ils sont classiquement répartis en quatre classes :
1- Les antiarythmiques de classe I
Ce sont des médicaments qui agissent sur le canal
Na+ rapide en freinant ’entrée du sodium dans la
cellule et en réduisant la vitesse de dépolarisation.
Cette classe I se subdivise en trois sous classes
suivant les effets observés sur le potentiel d’action
(PA).
Classe I A
Il s’agit des dérivés de la quinidine (Longacor®) et
du disopyramide
(Rythmodan®)
Cette classe se caractérise par un élargissement de
QRS et un ralentissement, à forte concentration, de
la conduction intraventriculaire ; une prolongation
de la durée du PA avec allongement de l’espace QT.
Elle fait courir un risque de choc cardiogénique en
cas de cardiopathie sévère et de torsade de pointe
en cas d’hypokaliémie.
Elle provoque également des troubles digestifs et
pour le Rythmodan® un trouble de l’accommodation
et une rétention d’urines ce qui le contre-indique en
cas d’adénome de prostate et de glaucome.
Précaution d’emploi :
- Réduire la posologie en cas d’insuffisance rénale.
- Surveiller la kaliémie (l’hypo et l’hyperkalièmie sont responsables
des troubles
du rythme)
- Surveiller la glycémie (des accidents hypoglycémiques peuvent
survenir avec
la disopyramide )
- Déconseillé en cas de grossesse et allaitement.
Classe I B
Cette classe a peu d’effet sur le QRS et la
conduction intracardiaque ; un raccourcissement de
la repolarisation et de l’espace QT.
La lidocaïne (xylocard®) est utilisée à la phase aiguë
de l’infarctus pour traiter les arythmies
ventriculaires.
A utiliser avec précaution en cas d’association avec
les Bêta bloquants et la
cimétidine (qui sont des produits qui réduisent le
catabolisme hépatique de la lidocaïne).
Classe I C:
Cette classe entraîne un élargissement de QRS et un
ralentissement de la conduction à faible
concentration ; pas de modification de la durée du
PA.
Le propafénone (Rytmol®) peut entraîner une
bradycardie avec la possibilité de troubles de la
conduction sino-auriculaire ou ariculo-ventriculaire.
Et comme effets indésirables extra-cardiaque, il peut
provoquer de troubles du goût, vertige, lipothymie,
céphalées, troubles visuels.
Il est déconseillé en cas de grossesse.
2- Les antiarythmiques de classe II
Ce sont les bêta bloquants : Ils ont un effet bradycardisant et
entraînent un
ralentissement de la conduction. Ils étaient traités dans le
chapitre des
médicaments du système nerveux autonome.
3- Les antiarythmiques de classe III
Ce sont des « réducteurs du courant potassique », ils allongent de
manière homogène le QT et le potentiel d’action.
Le prototype en est l’amiodarone (cordarone®). Il est actif dans la
prévention des tachycardies ventriculaires et supraventriculaires.
L’amiodarone entraîne de nombreux effets indésirables : dépôts
cornéens, troubles thyroïdiens, photosensibilisation,
pneumopathie, trouble hépatique) et s’accumule facilement dans
l’organisme (demi-vie de 20 à 100 jours).
Il est déconseillé en cas d’allergie à l’iode ou de mauvais
fonctionnement thyroïdien. Et nécessite une surveillance régulière
du taux sanguin des hormones thyroïdiennes T3, T4 (risque d’hyper
ou d’hypothyroïdie)
4- Les antiarythmiques de classes IV
Deux antagonistes calciques appartiennent à cette
classe : Le diltiazem (Tildiem®) et le vérapamil
(isoptine®) utilisés dans les troubles du rythme
supraventriculaires.
Les effets indésirables du tildiem® sont : vasodilatation
cutanée, œdèmes des membres inférieurs,
bradycardie, Eruption cutanée et trouble hépatique.
Contre indication formelle : grossesse.
Interruption de l’isoptine® : en cas d’insuffisance
cardiaque, d’hypotension
sévère, de bradycardie et du bloc ariculo-ventriculaire.
5- Rôle infirmier dans la surveillance d’un traitement par
les antiarythmiques
5-1-Critére d’efficacité
- disparition des signes d’arythmie
- absence de signes de complication
5-2-Surveillance :
5-2-1- Clinique :
- pouls,
- pression artérielle
5-2-2- Biologique :
- kaliémie,
- taux sanguin des hormones thyroïdiennes
- glycémie
- NFS( risque de thrombopénie avec la quinidine)
5-3- Dépistage des effets indésirables
- des troubles neurologiques et digestifs sont possibles
- une surveillance ophtalmologique est préconisée avec
l’amiodarone
5-4- Conseils au malade
- Respecter la prescription ;
- ne jamais arrêter le traitement sans avis médical ;
- faire des visites régulières chez le médecin ;
- la consommation de café et du thé doit être limitée ;
- les exercices physiques (marche, vélo, natation) doivent être
réguliers et sans
compétition ;
- l’arrêt du tabac doit être fermement recommandé.
- le stress, à éviter
 III. LES ANTIANGOREUX
Les artères coronaires qui irriguent le myocarde peuvent être
obstruées ou sclérosées . Le ralentissement de flux sanguin
entraîne une souffrance du myocarde en cas de déséquilibre
entre les apports et les besoins en oxygène ce qui se traduit
par des crises douloureuses d’angine de poitrine ou angor.
L’obstruction complète d’une artère coronaire provoque une
nécrose tissulaire dans le territoire qui n’est plus irrigué
(nécrose ischémique ou infarctus du myocarde.
L’angor est le plus souvent la conséquence d’une
athérosclérose coronarienne (angor secondaire). L’angor
provoqué par un spasme d’une artère coronaire est dit
primaire.
Les moyens de prévenir l’angor sont :
- d’augmenter les apports en oxygène par vasodilatation
(dérivés nitrésantagonistes calciques- activateurs des canaux
potassiques) ;
- de redistribuer l’oxygène vers les territoires sous-
endocardiques qui en
ont le plus besoin (bêta bloquants) ;
- de diminuer les besoins et/ou la consommation en oxygène
en diminuant
le travail cardiaque (bêta bloquants).
Le traitement comporte d’abord un mode de vie tranquille,
une alimentation
légère pour éviter la prise de poids et des moyens
thérapeutiques :
- anticoagulants et fibrinolytiques pour éviter la thrombose.
- médication antiathéromateuse (hypocholestérolémiants).
- médicaments dilatateurs des coronaires et antiangineux
1- Les dérivés nitrés :
Les dérivés nitrés ont des propriétés hémodynamiques
(vasodilatation
veineuse et artérielle), des effets antispastiques au niveau des
coronaires, et une
redistribution du flux coronarien vers les zones ischémiques.
1-1 Les principaux médicaments
Trinitrine : - Natirose ® comprimé à croquer et à mastiquer
lentement
- Natispray ® pulvérisation (sous linguale)
- Lenitral® injectable
- Nitriderm® patch
Isosorbide dinitrate : - Risordan ®
Molsidomine : - Corvasal ®
1-2 Indications :
- Dans l’insuffisance coronaire comme traitement curatif et
prophylactique de
la crise angineuse. Les dérivés nitrés ont une action de limitation de
la taille de
l’infarctus et diminution de la mortalité à la phase aiguë de l’infarctus.
- Dans l’insuffisance cardiaque et surtout dans l’OAP, les dérivés nitrés
font
partie avec l’oxygène et le lasilix® du traitement élémentaire.
1-3 Contre indications :
- Cardiomyopathie obstructive
- Hypotension artérielle non corrigées
1-4 Effets indésirables :
- Céphalée
- Flush facial
- Hypotension artérielle
- Méthémoglobinémie
2- Les B-bloquants : les inhibiteurs bêta
adrénergiques
Les bêta bloquants sont largement employés dans
l’insuffisance coronarienne, l’hypertension artérielle
et les troubles du rythme.
Dans l’angor d’effort : le mécanisme d’action des
bêta-bloquants est la baisse de la consommation
d’O2 du fait de l’action sur les divers facteurs de celle
ci :
- diminution de la fréquence cardiaque
- diminution de la pression artérielle
- diminution de la contractilité
Ils sont indiqués dans la phase aiguë de l’infarctus du
myocarde, dans le post infarctus.
3- Les inhibiteurs calciques (IC)
Il existe une grande hétérogénéité : on peut
distinguer :
Les dérivés de la papavérine :
Vérapamil : isoptine ®
- Diltiazem : tildiem ® , Dizem ®
Les dihydropyridines :
- Nifédipine (adalate®)
- Nicardipine (Loxen ®)
3-1 Mécanisme d’action
L’entrée du calcium dans la cellule se fait par
l’intermédiaire des canaux spécifiques : les canaux
calciques.
Les inhibiteurs calciques (antagonistes calciques) agissent
sur le canal lent et diminuent l’entrée du calcium dans les
cellules de la musculature lisse artérielle et les cellules
myocardiques. Ce faisant, ils diminuent la contractilité
cardiaque et entraînent une vasodilatation artérielle.
Les dihydropyridines ont une action vasodilatatrice
coronaire et périphérique. Les autres IC ont une action
vasodilatatrice moins marquée, dépriment l’activité du
nœud sinusal entraînant ainsi une bradycardie,
ralentissent la vitesse de conduction au niveau du nœud
auriculo-ventriculaire et dépriment la contractilité du
myocarde
3-2 Indications :
L’angor chronique, en particulier spastique
L’hypertension artérielle :
- La crise hypertensive : répond bien à l’adalate ®), par voie
sublinguale.
- L’hypertension artérielle chronique : relève des formes à
libération
prolongée (Adalate ® L.P, Loxen ® LP).
Les tachycardies supra-venrticulaires sont traités par l’isoptine ®.
3-3 Les effets secondaires :
Il existe un danger de vasodilatation brutale avec les
dihydropyridines.
Pour l’ensemble des IC, les effets secondaires sont représentés
par l’hypotension
orthostatique, des œdèmes des membres inférieurs, rougeur du
visage, céphalée
et bouffées de chaleur.
3-4 Contres-indications :
- l’Hypotension artérielle
- L’insuffisance cardiaque avec le Vérapamil
- Les troubles de conduction sino-auriculaire ou
auriculo-ventriculaire :
(Vérapamil et le diltiazem)
3-5 Interactions médicamenteuses :
- risque de bradycardie en cas d’association avec
les bêta bloquants ou les
digitaliques, surtout pour le vérapamil (mais non
pour la nifédipine).
4- Rôle infirmier dans la surveillance d’un traitement
antiangoreux
4-1 Critères d’efficacité
- Disparition des douleurs ;
- espacement ou disparition des crises angineuse
4-2 Dépistage des effets indésirables
- Céphalées à signaler au médecin, souvent liées à une posologie excessive ;
- rougeur cutanée due à la vasodilatation ;
- risque d’hypotension d’autant plus important que les doses sont élevées.
En cas de surdosage, arrêter le traitement et mettre le patient en position
allongée, tête déclive et jambes surélevées
4-3 Conseils au patient
- Avoir toujours son médicament avec soi ;
- ne pas interrompre le traitement brutalement (risque de crise aiguë) ;
- consulter régulièrement son médecin pour l’ajustement du traitement ;
- respect des règles hygiéno-diététiques : suppression du tabac et de l’alcool,
alimentation équilibrée, pas d’effort physique après un repas ;
- pratique d’une activité physique régulière ;
- apprendre à connaître les situations qui déclenchent une crise (montée d’
el’escalier, marche contre le vent, rapport sexuel) pour prendre un comprimé
avant.