18/11/2023

Démarche clinique de Mme A

Présentation du service
Le service de cardiologie 1 est un service de médecine du centre hospitalier. Le service est situé au
1er étage, ainsi que deux autres services de cardio, la cardiologie semaine qui accueil des patients pour des
examens et des interventions prévus, et l’unité de soins intensifs de cardiologie (USIC) qui accueil des
patients pour une hospitalisation nécessitant des surveillances continues.
Les pathologies fréquemment rencontrées sont : le SCA (syndrome coronarien aigue, on distingue
la STEMI de la NSTEMI), l’angor, l’insuffisance cardiaque et sa complication la décompensation cardiaque,
l’OAP (œdème aigu du poumon). Les troubles du rythme cardiaque comme la FA, (fibrillation auriculaire),
la FV (fibrillation ventriculaire), le flutter auriculaire le plus courants, et le flutter ventriculaire ou encore
le BAV (bloque aurico-ventriculaire).
Les interventions fréquentes du service sont des blocs ; des angioplasties avec ou sans pose de
stent, TAVI (transcatheter aortic valve implantation), des poses de pace maker, des ablations de flutter et
ablations de FA. Et des examens ; des ETT (échographie trans thoracique), des ETO (échographies trans
œsophagienne).
Le service est divisé 2 secteurs, pour les IDE et AS, la C1 dispose d’environ 21 lits. Le personnel se
compose d’une équipe d’IDE, d’AS et d’ASH. D’une cadre, de médecins cardiologues (et cardiologue
rythmologue) et d’internes en médecine. Selon les besoins d'autres intervenants peuvent être présents :
diététicienne, assistante sociale, kinésithérapeute, IDE psychologue, IDE PRADO, kinésithérapeute,
diététicien, tabacologue, addictologue...

Recueil de donnée :
Présentation de la personne
Mme A Martine est une femme 64 ans, hospitalisé en chambre 72, elle mesure 172 cm et pèse 88 kg. Elle a
un IMC à 29,74 (indice de masse corporelle). Donc Mme A est en surpoids, la norme d’un IMC normal se
situe entre 18,5 et 25.

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 Maladie

Date et motif d’hospitalisation/entrée

Mme A est hospitaliser dans le service de cardiologie depuis le 15/11 pour une dyspnée et des douleurs
thoraciques, elle a été transférée après qu’un ECG ai était fait lors de son arrivé aux urgences révélant une
anomalie.
Diagnostic médical posé
Mme A a un trouble de la conduction BAV (bloque aurico-ventriculaire) 2 Mobitz 2 symptomatique
(vertiges, dyspnée).
Histoire de la maladie
Mme A était dyspnéique depuis Avril 2023, dyspnée qui s’est aggravée ainsi que des vertiges jusqu’à son
entrée aux urgences. Au jour j, arrivé aux urgences Mme a une dyspnée à NYHA 3*2, ainsi qu’une
bradycardie paroxystique à 40 bpm.
*2 NYHA (établie par la New York Heart Association) La classification des degrés de gravité des
symptô mes et de la résistance du cœur aux efforts physiques. NYHA 3 désigne une limitation évidente de
la capacité d’effort, dyspnée provoquée au moindre effort.
Evolution et résumé de l’hébergement
Le 16/11 Mme A fait une échographie trans thoracique qui montre une FEVG à 55 % (fraction d’éjection
du ventricule gauche) une FEVG normal si elle est supérieure à 50 %.
Le 16/11 elle a une pose d’un pace maker au bloc opératoire pour son BAV.

Antécédents ou affections de longue durée

Mme fait de l’HTA, elle a eu un glaucome de l’œil, tabagisme actif pris fin en 2017.

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 Thérapeutiques

DCI Princep Posologi Indications Contre-indication Effets indésirables

s e
Acide KARDEGIC 1x/j Antiagrégant Hyper-sensibilité au Hémorragie,
acétylsalicyl 75 mg 12h00 plaquettaire. produit, asthme, ulcère thrombopénie,
ique gastrique, antécédents pancytopénie, bi cytopénie,
Poudre pour Prévention du risque d'hémorragie gastrique de leucopénie, céphalées,
solution d’AVC, réduction de perforation, maladie vertiges, troubles du tube
buvable l’occlusion des greffons hémorragique, insuffisance digestifs.
après pontage rénale sévère et
aortocoronarien. insuffisance cardiaque.
Calcium, CACIT 1-0-0-0 Suppléments minéraux, Hypercalcémie, calculs Constipation ou diarrhée,
colécalcifér VITAMINE et vitamines. rénaux, insuffisance rénal nausées, ballonnements.
ol D3 500 avancée.
mg/440 UI Traitement de
l’ostéoporose chez les
sujets â gées.
Chlorure de DIFFU-K 1-0-1-0 Suppléments minéraux. Hyperkaliémie Hyperkaliémie, troubles
potassium 600 mg digestifs, jusqu'à une
Traitement des ulcération digestive.
Gélule hypokaliémies, en
particulier
médicamenteuses
(salidiurétiques,
corticoïdes, laxatifs).
Ramipril TRIATEC 2-0-0-0 Antihypertenseur. Hyper-sensibilité au Vertige, hypotension,
5 mg HTA, atteinte rénale chez produit, grossesse. douleur musculo
les adultes hypertendu ou squelettique, fatigue,
Comprimé diabétique de type 2. hyperkaliémie.
Amlodipine AMLOR 0-0-1-0 Antihypertenseur. Hyper-sensibilité au Vertige, hypotension,
5 mg HTA, atteinte rénale chez produit, grossesse. douleur musculo
les adultes hypertendu ou squelettique, fatigue,
Gélule diabétique de type 2. hyperkaliémie.
Paracétamol DAFALGAN 1-1-1-0 Antalgique de palier I. Hyper-sensibilité au Allergie cutanée,
500 mg Douleur légère à modérée, produit, insuffisance thrombopénie.
hyperthermie. hépatique sévère,
Gélule phénylcétonurie.

Vécu
A ce jour Mme A souhaite retourner chez elle.

Environnement
Mme A est née le 19/06/1959 à La Roche Foucaud, elle a une grande fratrie de 6 sœurs. elle est marié,
son conjoint et elle ont eu 4 enfants qui lui rendent visitent régulièrement à l’hô pital. Mme V est retraitée
aujourd’hui

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 Développement/Devenir
RAD le dimanche 19/11 si résultats de la biologie bons. Recherche de du facteur BNP (témoignant de la
souffrance cardiaque), et d’un autre coté le marqueur CRP témoignant d’une éventuelle infection liée à
l’intervention chirurgicale. Attente d’un avis médical vis-à -vis de son bras inflammatoire.

Etat de santé ce jour

Date du recueil : 18/11 à 18h.
Fréquence cardiaque 68 pbm, tension artérielle 137/74 mmHg, saturation en O2 94%, température 37.1
C°, évaluation de la douleur via l’EN : 0/10.

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14 besoins de Virginia Henderson :

Manifestation 14 besoins Manifestation de Source de

d’indépendance fondamentaux dépendance difficultés/cause ou
hypothèse de cause
94% de saturation, respire Besoin de respirer - -
convenablement.

- Besoin de boire et manger Perte d’appétit ce soir. Plats de l’hô pital qui
peuvent ne pas convenir à
tous.
Mme A est autonome pour Besoin d’éliminer - -
aller au WC.

Mme A change Besoin de se mouvoir et de - -

régulièrement de position maintenir une bonne
elle va au lit et au fauteuil. posture

- Besoin de dormir et se Asthénique. Hospitalisation, récente

reposer intervention, sollicitation
de la part du personnel.
- Besoin de se vêtir et se - -
dévêtir

Apyrétique  37,1 C° Besoin de maintenir la - -

Mme A est autonome
quant à la réalisation des
soins d’hygiène.
température du corps dans
la norme
Besoin d’être propre et de
se protéger ses téguments
Besoin d’éviter les dangers
Zone inflammatoire au Infection du précèdent
niveau du bras droit  caténaire ou
œdème, rougeur, douleur,
chaleur pas d’impotence.
- -

Manifeste facilement ses Besoin de communiquer - -

demandes,  appel
sonnette.
- Besoin de pratiquer sa - -
religion

- Besoin de s’occuper et se - -
réaliser

- Besoin de se recréer, de se - -
divertir

Pose des questions sur ses Besoin d’apprendre - -

traitements.

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Analyse centrée sur la pathologie/Analyse :

Mme A a un BAV II mobitz 2.

Le BAV (bloc aurico-ventriculaire) désigne un blocage de l’afflux électrique en provenance du nœud
sinusal au niveau du nœud aurico-ventriculaire ce qui empêche la contraction des ventricules. Sur l’ECG
on observe que l’onde P responsable de la contraction des oreillettes n’entraine pas la suite QRST ce qui
signifie que l’afflux électrique n’est pas parvenu au ventricule. Le BAV engendre une bradycardie qui peut
entrainer une dyspnée, des vertiges, des syncopes (perte de connaissances lié à un problème cardiaque).
Il y a plusieurs types de BAV Il en existe trois degrés. Le BAV I, II mobitz 1 ou II mobitz 2 et III. Les degrés
désignent l’ampleur du blocage au niveau du NAV, le BAV I engendre un allongement du segment PR
tandis que le BAV III engendre parfois l’absence de l’onde QRST.

Le moyen mis en œuvre pour palier au BAV a était la pose de pace maker le 16/11*3. Pour stimuler les
ventricules lors de l’absence du passage électrique. Suite à cette intervention chirurgicale : surveillance
de l’ECG  spike (intervention du PM pour stimuler les ventricules) et autres complications, surveillance
et réfection du pansement avec un protocole 4 temps de la plaie chirurgicale.
*3 Le pace maker est un implant composé du boitier placé en sous clavière et de sondes relier par le
réseau veineux aux parties du cœur que l’ont souhaite stimuler.

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Mme A fait de l’hypertension artérielle.
L’hypertension artérielle est une pathologie qui est définie par une pression trop élevée dans les artères,
lorsqu’elle dépasse 140/90 mmHg, on parle d’HTA. La pression artérielle se mesure d’une part par la
Systole (la plus haute mesure) et d’autre part la Diastole. Une tension artérielle normale doit se situer
entre 100/50 et 140/90 mmHg.
L’hypertension artérielle se retranscrit chez Mme A par une tension anormalement haute au repos en
l’absence de traitement.
Les moyens mis en œuvre sont l’administration de médicament antihypertenseur, le RAMIPRIL et
l’ALMODIPINE. La surveillance de la TA régulièrement à la recherche d’une hypotension si il n’y a pas un
surdosage des traitements, et d’un hypertensions si les traitements ne sont pas insuffisants.

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 Modèle trifocal ou conclusion
Diagnostics médicaux
réels
Inflammation du bras droit.
(œdème, rougeur, douleur,
chaleur).
Diagnostics médicaux et infirmiers Diagnostics infirmiers
potentiels réels
Diagnostics médicaux : Diagnostics infirmiers : Anxiété lié à l’inflammation de
son bras droit se manifestant par
Risque d’HTA. Douleur lié à de nombreuses demandes et
l’inflammation au interrogations.
Infection de la plaie niveau du bras droit et
chirurgicale. de l’intervention
chirurgicale.
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Projet de soins :
A chaque fois que je fais une action du rôle sur prescription, je vérifie la conformité de la prescription :
informations du médecin (nom, qualification), le traitement/soin  posologie et durée de celui-ci, le tampon
et la signature du médecin, la date de la prescription et les informations du patient (nom, prénom, sexe et
date de naissance, si nécessaire, la taille et le poids). Ainsi que la règle des 5 b (bon patient, bon médicament,
bonne dose, bonne voie, bon moment).

Problème : Inflammation du bras droit.

Objectif : Mme A présentera une réduction de l’inflammation de son bras et une prise en charge de celui-
ci après sa sortie du service si besoin.
Action du rôle prescrit : Réalisation d’un pansement imbibé d’alcool pour faire réduire l’inflammation
localement (réfection selon l’état du pansement précédent) et l’évaluation de la douleur de Mme A.
Action du rôle propre : Contacter le médecin pour qu’il y ai une observation médicale du bras,
observance de l’évolution de l’inflammation (recherche des signes de celle-ci : œdème, rougeur, douleur,
chaleur, impotence fonctionnelle), évaluation de la douleur.
Evaluation : Le bras de Mme A est oedèmatier, rouge, et chaud, elle n’a pas mal 0/10 EN.

Problème : Risque d’hypertension artérielle.

Objectif : Mme A ne présentera pas d’hypertension artérielle durant son hospitalisation
Action du rôle prescrit : Administration des traitements antihypertenseurs, le RAMIPRIL 5 mg, 2
comprimés le matin et l’ALMODIPINE 5 mg, 1 comprimé le soir.
Action du rôle propre : Surveillance de la TA matin, midi, soir, pour surveiller une éventuelle
hypotension témoignant d’une trop forte dose de traitement, et d’une éventuelle hypertension
témoignant d’une trop faible dose de traitement. Recherche des signes paracliniques d’une hypotension
ou d’une hypertension : comme les vertiges, la nausée, la confusion, des étourdissements, vision flou…
Evaluation : Mme A présente une TA dans la norme, 137/74 mmHg.

Problème : Risque d’infection de la plaie chirurgicale.

Objectif : Mme A ne présentera pas d’infection de sa plaie jusqu’à sa cicatrisation.
Action du rôle prescrit : Réalisation du pansement avec le protocole 4 temps (passage à la bétadine
scrub + sérum physiologique, au sérum physiologique, le séchage puis à la bétadine dermique).
Action du rôle propre : Surveillance de l’intégrité du pansement (occlusif , propre/taché sec ou humide),
surveillance des signes d’une inflammation lors de la réfection du pansement. É valuation de la douleur
EN.
Evaluation : La plaie n’est pas inflammatoire, le pansement de Mme A a été refait le matin même, il est
propre, et occlusif,

Problème : Risque de douleur lié à l’inflammation du bras et à l’intervention chirurgicale.

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Objectif : Mme A ne présentera pas de douleur tout le long de son hospitalisation.
Action du rôle prescrit : Administration de paracetamol 1 g /6h en cas de douleurs.
Action du rôle propre : évaluation de la douleur quantification sur une échelle, localisation, intensité,
type temporalité (TILT).
Evaluation : É valuation de la douleur à 0/10 EN.

Problème : Anxiété lié à l’inflammation de son bras.

Objectif : Mme A ne sera pas anxieuse vis à vis de son bras.
Action du rôle propre : Entretien infirmier formel/informel → Explication des moyens mis en œuvres
(pansement alcool, antalgique, surveillances), Parler au médecin de cette anxiété pour qu’il parle à Mme A
de son devenir.
Evaluation : Mme A écoute les explications vis à vis de son bras.

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