L’ABC du foie

Véronique Lussier
Gastroentérologue
10e rencontre des infirmières et des infirmiers
24 avril 2014 – Hôtel Omni Mont-Royal

1
 Divulgation de conflits d’intérêt
potentiels

Merck (2012)

Gilead (2012)

Vertex (2013)
 Objectifs
1. Connaître l'anatomie et les fonctions du foie

2. Comprendre les différents enzymes et

marqueurs du foie

3. Connaître les principales causes d'hépatite et

savoir comment protéger son foie

4. Décrire brièvement les complications et le suivi

du patient cirrhotique
Quelques notions d’anatomie
Un foie : ça sert à quoi ?
Après une victoire des Canadiens !
 Fonctions hépatiques
• Métabolisme des macronutriments
– Hydrates de carbone
– Lipides
– Protéines

• Stockage du fer

• Formation de la bile

• Métabolisme des vitamines

• Détoxification
Métabolisme des macronutriments
• Hydrates de carbone (glucides)
– Maintien des réserves totales de glucose

– Métabolisme du fructose et du galactose

Métabolisme des macronutriments
• Lipides
– Synthèse des triglycérides

– Synthèse du cholestérol

– Synthèse des apoprotéines

• Apo A : HDL
Métabolisme des macronutriments
• Protéines
– Synthèse des protéines plasmatiques
• Albumine, transferrine, céruloplasmine

– Synthèse des réactants de phase aigüe

• CRP

– Synthèse des facteurs de coagulation

• Requiert la vitamine K (évaluée par INR)
 Stockage du fer
• Transporté par la transferrine

• Sous forme de ferritine

 Formation de la bile
• Permet la digestion et l’absorption des lipides
consommés dans la diète

• Bilirubine fait partie de la bile

– Conjugaison au foie
– 2 types de bilirubine : conjuguée et non-conjuguée
• Insuffisance hépatique ou cholestase : hyperbilirubinémie
conjuguée
– Si accumulation sanguine : ictère (jaunisse)
 Métabolisme des vitamines
• Stockage des vitamines A et E

• Activation partielle de la vitamine D

• Déficit en vitamines liposolubles (A, D, E, K) si

maladie cholestatique
 Détoxification
• Métabolisme des médicaments et produits
naturels

• Métabolisme de l’alcool

• Dégradation de l’ammoniac
Les enzymes sont perturbées, on
fait quoi docteur?
 Enzymes hépatiques
• Indique une insulte hépatique
• N’est pas le reflet de la fonction hépatique

Cytolyse Cholestase
AST, ALT, GGT Phosphatase alcaline (PAL), GGT
± Bilirubine
Mixte

• Pour meilleure interprétation : mettre en nombre de fois la limite

supérieure de la normale
 Cytolyse
• Hépatites virales

• Hépatites toxiques
– ROH, drogues, médicaments, produits naturels

• Stéatose hépatique

• Hépatite autoimmune (HAI)

• Maladies génétiques
– Hémochromatose, Wilson, déficience alpha1-antitrypsine
 Cholestase
• Obstruction du cholédoque
• Néoplasie de la tête du pancréas
• Lithiase

• Destruction ou stricture des conduits biliaires

intrahépatiques
• Médicaments
• Cirrhose biliaire primitive (CBP)
• Cholangite sclérosante (CSP)
• Infiltration du foie
 Un mot sur la GGT
• Utilité principale :
– Augmentation isolée de la phosphatase alcaline
• Si GGT également ↑ : origine hépatique
• Si GGT normale : origine osseuse

• Si ↑ GGT isolée :
– Rechercher prise d’alcool et évaluer Rx
– Ne pas faire de bilan exhaustif à la recherche d’une
hépatopathie
– Non spécifique pour le foie
 Quoi rechercher à l’histoire initiale?
• ATCD personnel
– Ictère
– Diabète, DLPD, HTA, obésité
– Dysthyroïdie
– Insuffisance cardiaque
– MII

• ATCD familial hépatopathie (HAI, hémochromatose,

CBP)
 Quoi rechercher à l’histoire initiale?
• FDR
– Transfusion < 1992
– Drogue IV ou inhalée
– Tatouage ou piercing
– Relations sexuelles à risque
– Voyage récent
– Contact infectieux ou ictérique

• Consommation ROH
• Prise de produits naturels ou nouveau médicament
 Quoi rechercher à l’histoire initiale?
• Sx non spécifiques…
– Fièvre, syndrome viral
– Fatigue
– Arthralgies
– Tendance poids (stéatose)
– Douleur abdominale, inappétence, nausées/vomissements
– Prurit, selles pâles et urines foncées (cholestase)

– Sx hépatopathie évoluée
• Confusion, ictère, OMI, ↑ volume abdo
• Hématémèse, méléna ou rectorragie
 Bilan à faire
• Bilan hépatique complet : AST, ALT, PAL
– GGT : utile seulement pour différencier ↑ PAL origine hépatique vs
osseuse

• Fonction hépatique : INR, albumine, bilirubine

totale et conjuguée

• Sérologies virales
– Standard : VHB (AgHbs, Ac anti-Hbc, Ac anti-Hbs)
VHC
– Si contexte aigü ou syndrome viral : VHA, monotest, (EBV, CMV)
 Bilan à faire
• FAN (ou ANA)
• Anticorps anti-muscles lisses et anti-LKM
• EPPS
• Ferritine et % saturation fer
• Glycémie et bilan lipidique

• Selon contexte clinique (< 40 ans)

– Alpha1-antitrypsine
– Céruloplasmine, cuivre urinaire 24h, consultation ophtalmo

• Échographie abdominale
 Et l’alphafoetoprotéine?
• Marqueur du carcinome hépatocellulaire
– Si normale : n’exclut pas CHC

• Peut aussi être augmentée si

– Hépatite C (cirrhose)
– Cytolyse importante
– Grossesse
– Autres néoplasies
• Tumeurs ovariennes et testiculaires
• Cancer estomac
Hépatite B
 Hépatite B
• Sérologie

• Si hépatite B active
– Vérifier Ag Hbe et Ac anti-Hbe
– Demander ADN VHB
– Compléter avec sérologie VHC et VIH (± VHD)
Alcool
 Qu’est-ce qu’une consommation
d’alcool?

– 1 bière à 5% alcool (341 mL)

– 1 verre de vin à 12% alcool (150mL ou 5oz)
– 1 once de spiritueux à 40% alcool
 Combien de consommations peut-on
boire par semaine?
Femmes Hommes
• 0 à 2 verres / jour • 0 à 3 verres / jour
• Maximum 10 / semaine • Maximum 15 / semaine

Règle 2-3-4-0

Risque de cirrhose : 70-100g alcool/jour x 15-25 ans

 Au bilan
• Le classique : AST > ALT

• Hépatite alcoolique
– Enzymes dépassent rarement 300 UI/mL
Médicaments et produits
naturels
 Hépatite médicamenteuse
• Présentation variable
– Le plus souvent : augmentation des enzymes du foie
sans symptôme

– Parfois : avec symptômes

• Fièvre, nausées et vomissements, perte d’appétit, douleur
au foie, jaunisse, prurit

– Survient 5 jours à 6 mois après le début d’un nouveau

médicament
 Hépatite médicamenteuse
• Deux types reconnus
1. En fonction de la dose
• Exemple : Tylénol

• Dose maximale recommandée : 4g/jour (8 comprimés

extra-fort)

• Toxicité peut survenir à de plus petites doses si

dénutrition, prise d’alcool régulière, cirrhose
– Dose maximale : 2g/jour
 Hépatite médicamenteuse
• Deux types reconnus
2. Indépendante de la dose
• Survient à une dose standard

• Peut parfois être associée à des symptômes allergiques

(fièvre, rougeurs corporelles)

• Exemple : antibiotiques
Avec quels médicaments y penser?
• Tylénol

• Anti-inflammatoires (Advil, Motrin, Naprosyn)

• Très rare si posologie respectée et si prise à court terme

• Antibiotiques

• Anti-dépresseurs

• Médicaments contre épilepsie

• Hormones et contraceptifs oraux

 Produits naturels
• À risque :
– Thé vert
• Si pris en comprimés (toxique si ≥ 9g/jour)
– Black cohosh
– Germandrée
– Kava kava
– Valériane
– Vitamine A à forte dose
– Herbes chinoises
Le foie gras : une cause
d’hépatite
 D’où vient le gras sur le foie?
• La stéatose peut se développer si
– Obésité
– Diabète mal contrôlé
– Cholestérol élevé
 Conséquences d’un foie gras
• À court terme : aucune

• Les gens n’auront aucun symptôme jusqu’à un

stade avancé (cirrhose)

• Au long terme
– Cirrhose (jusqu’à 25% des gens avec stéatohépatite)
– Carcinome hépatocellulaire

• En voie de devenir la cause # 1 de cirrhose en

Amérique du Nord
 Comment faire le diagnostic?
• Prise de sang
– ALT et AST 2-4xⓃ
– ALT > AST
– Hyperferritinémie
– FAN (ANA) < 1/320

• Échographie du foie

• Biopsie du foie parfois nécessaire

 Existe-t-il un traitement?
• Perdre du poids
– Évaluation par une nutritionniste
– Être actif (≥ 30 minutes ≥ 5 fois/semaine)
– Clinique d’obésité
– Chirurgie de l’obésité

• Bien contrôler le diabète et le taux de

cholestérol
Comment protéger son foie?
• Viser un poids santé

• Éviter la marijuana et limiter l’alcool

• Boire du café

• Vaccin pour l’hépatite A et B

• Éviter certains médicaments

– Limiter le Tylénol si à risque d’hépatotoxicité

• Attention aux produits naturels

• Pas de diète particulière à suivre

Mon patient a une cirrhose :
comment faire le suivi?
 Conséquence

• Regénération hépatique diminuée

– Si chirurgie hépatique : 60% de foie résiduel en
post-opératoire
 Complications de la cirrhose
• Insuffisance hépatique
– Encéphalopathie hépatique
– Ictère
– Coagulopathie

• Hypertension portale
– Ascite et OMI
– Thrombocytopénie par hypersplénisme
– Varices oesophagiennes/gastriques

• Carcinome hépatocellulaire
Varices oesophagiennes
 À rechercher au questionnaire
• Épisode confusionnel

• Apparition d’ictère

• ↑ volume abdominal, OMI, ↑ poids

• Hématémèse, méléna ou rectorragie

 Classification de la cirrhose

• Score de Child-Pugh

• Score de Meld
 Score de Child-Pugh
• A : 5-6 points Survie à 1 an : 100%
• B : 7-9 points 80%
• C: 10 points 45%
1 point 2 points 3 points
Albumine (g/L) > 35 28-35 < 28
Bilirubine (umol/L) > 51 34-51 < 34
INR > 2.3 1.7-2.3 < 1.7
Ascite Absent Peu-Traitable Sévère-
Réfractaire

Encéphalopathie Absent Grade 1-2 Grade 3-4

Score de Meld
 Suivi du patient cirrhotique
• OGD au diagnostic
– Si absence de varices : à refaire aux 2-3 ans
– Si petites varices non traitées : à refaire aux 1-2 ans

• Dépistage du CHC tous les 6 mois

– Échographie abdominale et AFP

• Suivi FSC, enzymes et fonction hépatique + rénale

• Vaccins : Hépatite A et B, Pneumocoque, Influenza

• Dosage de la vitamine D
 Messages clés
• Le foie est un organe noble aux multiples
fonctions

• Enzymes hépatiques perturbées : différencier

cytolyse et cholestase

• Le bilan initial devrait être complet

– AST, ALT, PAL,
– Fonction hépatique
– Étiologique et imagerie
 Messages clés
• Tout nouveau médicament ou produit naturel coupable ad
preuve du contraire

• Stéatose hépatique : insister sur le changement des

habitudes de vie

• Suivi du patient cirrhotique

– Fonction hépatique
– Hypertension portale (clinique, FSC, fonction rénale, OGD)
– Dépistage du carcinome hépatocellulaire

• Ne pas oublier de protéger son foie!

Merci de votre attention