Traitements Des Syndromes Coronaires Aigus Avec Et Sans Sus-Décalage Du Segment ST

11-030-P-20
Traitements des syndromes coronaires

aigus avec et sans sus-décalage
du segment ST
J.-P. Collet, M. Kerneis, R. Cheikh-Khelifa, J. Silvain, G. Montalescot
Les syndromes coronaires aigus partagent une physiopathologie commune dont le primum movens est
la rupture de plaque athéroscléreuse à l’origine d’une thrombose coronaire. On différencie sur le plan
nosologique le syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST (SCA ST+) et le syndrome
coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (SCA ST-), car leur prise en charge initiale est très
différente. La certitude diagnostique est immédiate dans le SCA ST+ et ne repose que sur l’examen clinique.
L’ischémie myocardique en cours requiert la mise en œuvre en urgence d’un traitement de reperfusion
destiné à faire avorter le front de nécrose. C’est le principe du sauvetage myocardique. Le développement
de la cardiologie interventionnelle associé aux traitements antithrombotiques modernes a permis de faire
reculer la mortalité intrahospitalière à moins de 5 %. L’organisation de la prise en charge du SCA ST+
dans un réseau de soins est l’étape clé pour gagner du temps et permettre un premier contact médical
aussi vite que possible après le début des symptômes. La certitude diagnostique est moindre dans le SCA
ST-. Sa prise en charge repose sur une stratification du risque qui a été révolutionné par la troponine,
biomarqueur de la nécrose myocardique. L’enjeu est de démontrer l’existence d’une atteinte coronaire
anatomique, présente chez deux tiers des patients suspects de SCA ST-. Le bénéfice d’un transfert rapide
avec une angiographie précoce a démontré son intérêt chez les patients à risque élevé. Il s’agit d’une
population plus âgée, plus fragile, avec une maladie anatomique plus complexe, où le bénéfice de la
revascularisation est voisin de celui observé dans le SCA ST+. Les principes de prévention secondaire sont
les mêmes quel que soit le type de syndrome coronaire aigu.
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Mots-clés : Syndrome coronaire aigu ; Angioplastie primaire ; Antiagrégant plaquettaire ; Anticoagulation ;

Stent ; Infarctus du myocarde
Plan ■ Prise en charge du syndrome coronaire aigu sans sus-décalage

du segment ST 8
■ Introduction 1 Stratification initiale du risque 8
Stratégie de transfert pour une prise en charge invasive 9
■ Traitement préhospitalier du syndrome coronaire aigu Antithrombotiques parentéraux 9
avec sus-décalage du segment ST 2 Traitements antiplaquettaires oraux 10
Quand initier un traitement de reperfusion myocardique ? 2 Bénéfice de la revascularisation dans le syndrome coronaire
Quel traitement de reperfusion myocardique initier ? 2 aigu sans sus-décalage du segment ST 10
Quel thrombolytique utiliser ? 3 Aspects techniques de la revascularisation 11
Quels antiagrégants plaquettaires oraux pour l’angioplastie Pontages aortocoronaires 11
primaire ? 4
■ Prévention secondaire après syndrome coronaire aigu 12
Quand débuter les antiagrégants oraux dans le syndrome
coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST ? 4 Mesure générale 12
Place des anti-GPIIb/IIIa : pour qui et par qui ? 4 Durée de la bithérapie antiagrégante plaquettaire 12
Quel anticoagulant ? 5 Patients sous anticoagulants oraux 13
Prise en charge de la douleur et de l’anxiété 6 Autres traitements médicamenteux 13
Mesures associées 6
Arbre décisionnel 6
■ Traitement du syndrome coronaire aigu avec sus-décalage
du segment ST en salle de cathétérisme 6 Introduction
Choix de la voie d’abord dans l’angioplastie primaire 6
Thromboaspiration 7 La mise en place des soins intensifs dédiés à la prise en charge
Ne faut-il traiter que la lésion coupable ? 8 de la maladie coronaire, le développement d’outils diagnostiques
Stent actif ou stent nu ? 8 toujours plus performants qu’il s’agisse des biomarqueurs, comme
Ballon de contre-pulsion intra-aortique 8 la troponine hypersensible, ou l’imagerie non invasive, l’essor de
EMC - Cardiologie 1
Volume 11 > n◦ 1 > février 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1166-4568(15)66530-5
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11-030-P-20 Traitements des syndromes coronaires aigus avec et sans sus-décalage du segment ST
100
Réduction de mortalité (%) 80 D
60
40
20
B
A
Mesure de sauvetage
myocardique
0
0 4 8 12 16 20 24
Délai entre le début des symptômes et la reperfusion (heures)
Période temps, dépendante critique Période indépendante du temps

But : sauvetage myocardique But : avoir une artère ouverte
Figure 1. Bénéfice escompté de la revascularisation myocardique dans le syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST en fonction du délai
entre le début des symptômes et l’initiation du traitement. Effet clinique de la reperfusion en fonction des stratégies thérapeutiques : A à B : aucun bénéfice ;
A à C : bénéfice ; B à C : bénéfice ; D à B : délétère ; D à C : délétère.
la revascularisation coronaire percutanée et de la pharmacologie de revasculariser en urgence tous les SCA ST+ se présentant
des antithrombotiques ont concouru à l’amélioration de la prise dans les 12 premières heures ou présentant encore des signes
en charge des syndromes coronaires aigus (SCA). Ces améliora- d’ischémie telles la douleur persistante, des modifications de
tions technologiques sont indissociables et ne portent leur fruit l’électrocardiogramme (ECG) ou une arythmie ventriculaire [2] . La
qu’à l’unique condition que leur utilisation se fasse dans un cadre revascularisation tardive du SCA ST+ dans les 24 à 48 premières
cohérent, le réseau de soins, où les pratiques sont prédéfinies dans heures de la douleur devra être réalisée (grade IIA, niveau de
le cadre de protocoles de prise en charge et sont évaluées et mesu- preuve B) si le patient présente toujours des signes d’ischémie
rées. Les recommandations de la Société européenne de cardiolo- myocardique et a fortiori un état de choc cardiogénique. Au-delà
gie (ESC), mises à jour tous les quatre ans, constituent le référentiel de ce délai et en l’absence de signe évocateur d’une isché-
de cette prise en charge. Le SCA avec sus-décalage du segment ST mie myocardique persistante et s’il existe déjà des ondes Q
(SCA ST+) et le SCA sans sus-décalage du segment ST (SCA ST-) de nécrose signant le caractère transmural de l’infarctus, il
partagent la même physiopathologie et la même prise en charge n’existe pas d’indication à une revascularisation myocardique en
chronique. Leur prise en charge thérapeutique à la phase aiguë urgence. Il conviendra alors de documenter une éventuelle via-
diffère car les enjeux en termes de délais et de population à traiter bilité dans le territoire de l’infarctus, avant de réaliser un geste
sont très différents. Cet article en résume les grands principes. interventionnel.
Quel traitement de reperfusion myocardique

Traitement préhospitalier initier ?
du syndrome coronaire aigu
La décision du mode de revascularisation dépend des délais
avec sus-décalage du segment ST prévisibles entre le « premier contact médical » et l’ouverture de
l’artère coronaire par le ballon d’angioplastie. L’angioplastie pri-
Quand initier un traitement de reperfusion maire consiste à désobstruer mécaniquement l’artère responsable
myocardique ? de l’infarctus. C’est le traitement de revascularisation privilégié
lorsqu’elle peut être mise en œuvre dans les 90 à 120 minutes
Une fois le diagnostic posé sur les données de l’examen cli- suivant le premier contact médical (Fig. 2) [2] . La thrombolyse
nique associant une douleur thoracique prolongée et l’existence consiste à perfuser un activateur du plasminogène permettant la
d’un sus-décalage du segment ST dans deux dérivations contiguës dissolution de la fibrine du thrombus intracoronaire occlusif par la
sur l’électrocardiogramme 18 dérivations, le clinicien doit se poser plasmine. La fibrinolyse n’est efficace que chez 50 % des patients
deux questions : et ne traite pas la lésion sous-jacente. Il est donc recommandé
• y a-t-il une indication à revasculariser en urgence le patient ? de faire systématiquement une angiographie de contrôle dans les
• quel mode de revascularisation choisir : thrombolyse ou angio- 24 premières heures suivant l’initiation de la thrombolyse et, de
plastie primaire ? façon systématique, une angioplastie de sauvetage en cas de signes
L’indication de la revascularisation myocardique en urgence d’échec : absence de régression d’au moins 50 % du segment ST,
repose sur le délai écoulé entre le début de la douleur et le diag- persistance de la douleur. Dans les autres cas, la coronarographie
nostic fait par le médecin. Il représente un critère pronostique sera réalisée dans un délai de 3 à 24 heures. Le choix entre ces deux
majeur directement corrélé à la courbe de mortalité (Fig. 1) [1] . types de revascularisation se base sur des études anciennes (Fig. 3)
Le bénéfice d’une revascularisation précoce est majeur dans les qui doivent être pondérées par des données plus récentes sur la
trois premières heures, tandis qu’une revascularisation au-delà thrombolyse préhospitalière montrant d’excellents résultats chez
de la 12e heure n’apporte peu ou pas de bénéfices. Les dernières les patients se présentant dans les trois premières heures de la dou-
recommandations européennes sur la revascularisation myocar- leur en comparaison à l’angioplastie [3] . Les contre-indications de
dique soulignent donc la nécessité absolue, avec un grade IA, la thrombolyse sont rappelées dans le Tableau 1. L’angioplastie
2 EMC - Cardiologie
Traitements des syndromes coronaires aigus avec et sans sus-décalage du segment ST 11-030-P-20
Figure 2. Résumé des modalités de la prise en charge du
Délai du
patient
Début des symptômes
syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST en
fonction des délais estimés et du lieu où se présente le patient.
DTB : door-to-balloon time (délai porte au ballon) ; DIDO : door-
Premier contact médical (PCM) → Diagnostic STEMI in to door-out time (délai transfert interhospitalier) ; PCMB : délai
premier contact médical-ballon ; STEMI : ST elevation myocar-
Durée totale d’ischémie

dial infarction.
Centre avec astreinte Samu ou centre sans
PCMB < 120 min

PCMB < 90 min
d’angioplastie primaire angioplastie primaire
DIDO
DTB < 60 min Angioplastie avec
PCMB ≤ 120 min et
Transfert DIDO ≤ 30 min
immédiat
vers centre
angioplastie
Angioplastie primaire Oui Non
Angioplastie sauvetage
Transfert
Immédiate immédiat
vers centre
Non angioplastie
Succès Fibrinolyse
fibrinolyse? immédiate
Oui
3-24 h
Angiographie coronaire
Figure 3. Efficacité relative de l’angioplastie pri-

Risque de décès avec la thrombolyse
2,0 maire par rapport à la thrombolyse. Quand le délai

door-to-balloon/door-to-needle time augmente,
Angioplastie
l’avantage de l’angioplastie primaire sur la fibrino-

primaire
1,5
lyse diminue (n = 192 509 patients/645 hôpitaux).
1,25 Odds ratio de mortalité pour la thrombolyse ver-
sus angioplastie primaire (primary percutaneous
1,0 coronary intervention, PPCI) en fonction du temps.
Fibrinolyse
0,8
0,5
60 75 90 105 114 135 150 165 180
Délai lié à la PPCI (door-to-balloon/door-to-needle time), minutes
primaire est devenue le traitement de reperfusion dominant Quel thrombolytique utiliser ?

(Fig. 4) et a permis une réduction de 50 % de la mortalité (Fig. 5) [4] .
De façon remarquable, encore 30 % des patients ayant un SCA ST+ Plusieurs molécules sont à disposition. Pour 1000 patients trai-
ne sont par reperfusés, avec des disparités régionales peu impor- tés, l’utilisation de l’altéplase (Actilyse® ) associée à de l’héparine
tantes [5] . non fractionnée (HNF) en comparaison à la streptokinase per-
Chez les patients se présentant dans les 12 premières heures met de réduire l’incidence d’un décès pour 100 patients traités,
de la douleur, si le délai « premier contact médical-ouverture au prix d’une augmentation de trois accidents vasculaires céré-
du ballon » est inférieur à 120 minutes, le choix d’une revas- braux (AVC) dont un patient seulement gardera des séquelles.
cularisation par angioplastie doit être préféré à la thrombolyse Il n’a pas été montré de différence significative sur la mortalité
(Fig. 3). Si ce délai est supérieur à 120 minutes, c’est-à-dire que entre la ténectéplase (Métalyse® ) et l’altéplase (Actilyse® ), même
le temps de transport entre le centre secondaire et le centre si la ténectéplase réduit de façon significative les saignements
d’angioplastie primaire est supérieur à 90 minutes, la stratégie intracrâniens. La combinaison thérapeutique la plus évaluée dans
de thrombolyse doit être utilisée (Fig. 2). Si la stratégie de la littérature est l’association de la Métalyse® à de l’héparine de
thrombolyse est décidée, elle doit être préhospitalière. Ainsi, bas poids moléculaire et à une bithérapie antiagrégante plaquet-
30 minutes apparaissent comme le délai recommandé entre le pre- taire orale comprenant le clopidogrel et l’aspirine. L’Actilyse®
mier contact médical et la réalisation de la thrombolyse. Enfin, les s’administre à la dose de 15 mg, suivie d’une perfusion de 50 mg
patients présentant un état de choc cardiogénique ou un œdème pendant 30 minutes, puis 35 mg pendant 60 minutes. Une hépari-
aigu pulmonaire doivent bénéficier d’une angioplastie primaire, nothérapie est entreprise à doses curatives immédiatement après
même si les délais de transfert sont excessifs (recommandation l’arrêt de la perfusion. La Métalyse® en un seul bolus est à ajuster
grade IB). au poids.
EMC - Cardiologie 3
Tableau 1.
Contre-indications à la fibrinolyse. 15 14,2
13,2
Contre-indications absolues à la fibrinolyse 12,4 -54%
Suspicion de dissection aortique ou de péricardite 11,3
Hémorragie en cours ou récente
10 9,1
Intervention chirurgicale récente (10 jours)
Intervention intracrânienne ou médullaire < 6 mois
Accident vasculaire cérébral hémorragique quel qu’en soit l’ancienneté 6,6
Accident vasculaire cérébral ischémique de moins de 2 ans
Traumatisme crânien récent 5
Néoplasie ou malformation vasculaire intracrânienne
Ponction-biopsie profonde non compressible datant de moins de
15 jours (rénale, hépatique)
Ulcère digestif évolutif
0
Pathologie sévère de l’hémostase
1996 1998 2000 2002 2004 2006
Grossesse et post-partum
Hypertension artérielle sévère non contrôlée (> 180 de systolique ou 110
de diastolique) Figure 5. Évolution de la mortalité dans le syndrome coronaire aigu
Contre-indications relatives à la fibrinolyse avec sus-décalage du segment ST avec l’avènement de l’angioplastie pri-
maire. RIKS-HIA (register of information and knowledge about swedish heart
Insuffisance hépatique ou rénale sévère
Massage cardiaque externe ou traumatisme récent
intensive care admissions) 1996-2007 : mortalité à un mois.
Tumeur à potentiel hémorragique
Traitement par antivitamines K du prasugrel, avec une augmentation du risque de saignement
en comparaison avec le clopidogrel ;
• ce bénéfice est rapide pour le prasugrel, en particulier si les
patients sont naïfs de tout traitement ;
70 66 PPCI Thrombolyse • le ticagrelor et le prasugrel diminuent l’incidence des throm-
64
61 boses de stent ;
60 57 • le ticagrelor n’est pas soumis aux précautions d’emploi du pra-
sugrel concernant l’âge et le poids ;
50 • les AVC doivent rester une contre-indication de la dose
43
d’entretien de prasugrel de ces molécules, en particulier si leur
40 37 étiologie n’est pas documentée ;
• il existe des effets secondaires spécifiques au ticagrelor (dys-
30
pnée et bradycardie) liés au mécanisme d’action de la molécule
22
20
19 (antagoniste de l’adénosine).
13 14 L’ESC recommande fortement l’utilisation du prasugrel ou
12
10 7 du ticagrelor dans l’angioplastie primaire du SCA ST+ avec un
niveau de preuve plus élevé que pour le clopidogrel [2] . Le clo-
0 pidogrel garde un niveau 1 de recommandation car les nouveaux
1996 1998 2000 2002 2004 2006 inhibiteurs du P2Y12 ont des contre-indications et ne sont pas
accessibles dans tous les pays européens.
Figure 4. Évolution du traitement de reperfusion. Essor de l’angioplastie
primaire dans le syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du seg- Quand débuter les antiagrégants oraux
ment ST. RIKS-HIA (register of information and knowledge about swedish dans le syndrome coronaire aigu
heart intensive care admissions) 1996-2007 : traitement de reperfusion.
PPCI : primary percutaneous coronary intervention.
avec sus-décalage du segment ST ?
Dès le premier contact médical [2] , l’efficacité des médicaments
administrés par voie orale à la phase aiguë de l’infarctus est aléa-
Quels antiagrégants plaquettaires oraux pour toire. La question du prétraitement dans le SCA ST+ a été évaluée
l’angioplastie primaire ? par la récente étude ATLANTIC qui a randomisé le prétraitement
par ticagrelor dans le camion du Samu ou en salle de cathété-
Trois inhibiteurs du récepteur P2Y12 administrés par voie orale risme [9] . L’étude est neutre sur le critère primaire de jugement
sont recommandés et utilisés pour la prise en charge des SCA ST+ (résolution du segment ST et grade TIMI [thrombolysis in myocardial
en association à l’aspirine. Leurs caractéristiques sont résumées infarction]) sans augmentation du risque hémorragique. Cepen-
dans le Tableau 2. Le prasugrel, thiénopyridine de troisième géné- dant, la réduction significative des thromboses de stents précoces
ration, est un promédicament comme le clopidogrel, et inhibe dans le groupe prétraité par ticagrelor, en comparaison au groupe
de façon irréversible le récepteur P2Y12. Le ticagrelor est une traité sur la table de coronarographie (Fig. 7), confirme l’intérêt
cyclopentyl-triazolo-pyrimidine qui inhibe de façon directe et d’un traitement précoce et puissant, comme cela est recommandé
réversible le récepteur P2Y12. Le prasugrel et le ticagrelor per- par l’ESC (grade IC).
mettent une inhibition du récepteur plaquettaire P2Y12 plus
prompte, plus puissante et plus prédictible que celle obtenue avec
le clopidogrel. Ils ont démontré une diminution importante des
Place des anti-GPIIb/IIIa : pour qui et par qui ?
complications ischémiques dans les SCA traités par angioplastie, Cette classe thérapeutique est constituée d’agents adminis-
avec en particulier une réduction de mortalité avec une augmenta- trés par voie intraveineuse inhibant la voie finale commune de
tion du risque hémorragique majeur dans l’angioplastie primaire l’agrégation plaquettaire, le récepteur GPIIb/IIIa. On distingue le
(Fig. 6) [6–8] . Le ticagrelor et le prasugrel sont contre-indiqués en tirofiban et l’eptifibatide qui sont des inhibiteurs réversibles de
cas d’antécédent d’accident vasculaire cérébral hémorragique. l’abciximab, anticorps monoclonal humanisé qui est un inhibi-
On peut donc retenir dans le SCA ST+ que : teur irréversible. Il s’agit de molécules beaucoup plus puissantes
• l’inhibition plaquettaire est plus forte et plus rapide sous pra- que les inhibiteurs du récepteur P2Y12 et qui ont été développées
sugrel/ticagrelor que sous clopidogrel ; pour éviter les complications thrombotiques des angioplasties
• la mortalité cardiovasculaire et la survenue d’événements car- complexes ou à risque. Leur utilisation dans l’angioplastie pri-
diovasculaires sont diminuées par l’utilisation du ticagrelor et maire doit se faire au cas par cas pour ce qui est de leur
4 EMC - Cardiologie
Tableau 2.
Différents types d’inhibiteurs du récepteur P2Y12 utilisés en routine.
Inhibiteur du récepteur P2Y12 Type Voie Action Dose de
charge/entretien
Clopidogrel Thiénopyridine (2e génération) Per os Métabolisme hépatique en sa forme active 300–600 mg
Inhibition irréversible 75 mg
Prasugrel Thiénopyridine (3e génération) Per os Métabolisme hépatique en sa forme active 60 mg
(CS-747) Inhibition irréversible 10 mg
Ticagrelor Cyclopentyl-triazolo-pyrimidine Per os Inhibition directe réversible 180 mg
(AZD-6140) Lien compétitif 90 mg × 2
Risk ratio Figure 6. Bénéfice clinique du prasugrel et du ticagrelor

p par rapport au clopidogrel dans la prise en charge des syn-
(intervalle de confiance : 95 %)
dromes coronaires aigus. Effet classe des nouveaux inhibiteurs
du récepteur P2Y12 : méta-analyse du clopidogrel versus pra-
Mortalité angioplastie SCA ST+ 0,78 (0,66-0,93) 0,004 sugrel/ticagrelor (n = 48 599 patients). SCA ST+ : syndrome
coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST [6] .
Hémorragie majeure SCA ST+ 0,78 (0,66-0,93) 0,004
Mortalité angioplastie SCA 0,83 (0,73-0,93) < 0,001
Toute hémorragie majeure 1,23 (1,04-1,46) 0,01
0,5 1,0 1,5

Nouveaux Clopidogrel
inhibiteurs du
récepteur P2Y12
2% Ticagrelor préhospitalier Figure 7. Bénéfice du prétraitement par le ticagrelor dans

p = 0,0225 le syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST
Ticagrelor intrahospitalier
allant bénéficier d’une angioplastie primaire. Le prétraitement
réduit les thromboses aiguës de stent mais n’a aucun effet
sur la perméabilité de l’artère coupable avant l’angioplastie.
Taux d’événements (%)
Thrombose de stent à 30 jours. Ticagrelor préhospitalier

2/906 (0,2 %) versus ticagrelor intrahospitalier 11/952 (1,2 %).
Odds ratio : 0,19 (intervalle de confiance 95 % : 0,04–0,86),
1% p = 0,0225 [9] .
0% 30
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 jours
Temps (jours)
administration préhospitalière (IIb) [2] . Elle est particulièrement graves et dont la présentation est la plus précoce, au moment où
intéressante chez les patients ayant des infarctus étendus pris en le thrombus est essentiellement plaquettaire, dans les trois pre-
charge dans les toutes premières heures du début des symptômes mières heures. Deux critères sont donc essentiels à prendre en
(Fig. 8) [10] . Leur administration en routine est réservée à la salle de compte avant leur utilisation : le délai de présentation du patient
coronarographie, ou leur utilisation se fait surtout en sauvetage en et la gravité de l’infarctus, c’est le principe des « golden hours »
cas de thrombus intracoronaire persistant ou de slow flow (IIa). En appliqué aux anti-GpIIb/IIIa.
pratique, l’utilisation préhospitalière de ces molécules concerne
10 % des SCA ST+, alors que le cardiologue interventionnel les
utilise chez 20 % des patients en sauvetage [9] . Quel anticoagulant ?
En résumé, si ces molécules ont démontré leur efficacité avec
une réduction de mortalité dans l’angioplastie primaire pour le Trois anticoagulants sont couramment indiqués à la phase
SCA ST+, le bénéfice concerne principalement les patients les plus aiguë du SCA ST+. L’héparine non fractionnée et l’énoxaparine
EMC - Cardiologie 5
Figure 8. Modalité de l’utilisation des inhibi-

Haut risque
teurs des GPII/IIIa dans le syndrome coronaire
et délais
courts aigu avec sus-décalage du segment ST (SCA ST+).
Seuls les SCA ST+ étendus et vus précocement
Profil de risque du patient
Haut risque représentent une bonne indication thérapeu-
et délais tique. Efficacité des anti-GPIIb/IIIa en fonction de
longs la durée de l’ischémie et du profil de risque du
EUROTRANSFER
Haut patient.
FINESSE sous-groupe
RELAx-AMI FINESSE
On-time
Moyen
MISTRAL Bas risque

Bas BRAVE-3
et délais longs
60 120 180 240 300 360

Bas risque et Durée de l’ischémie (min) Études avec bénéfice
délais courts (début des symptômes - traitement) d’un traitement
précoce par abciximab
Études sans bénéfice d’un

traitement précoce par abciximab
restent les anticoagulants dominants, utilisés chez 50 % et 30 % Mesures associées

des SCA ST+ [9] . Le bénéfice de l’énoxaparine repose sur les don-
nées de l’étude ATOLL qui a démontré une diminution de 40 % de Le patient doit être transporté sous surveillance médicale conti-
la mortalité toute cause en faveur de l’énoxaparine par rapport à nue (ECG et pression artérielle et saturométrie). Il doit être perfusé
l’héparine non fractionnée. Tous les critères durs sont en faveur par deux voies veineuses de bon calibre. Le choix du soluté de base
de l’énoxaparine par rapport à l’héparine non fractionnée, avec dans la perfusion doit se porter préférentiellement sur le sérum
également une réduction des hémorragies majeures chez les sujets physiologique 9/1000 en l’absence d’œdème aigu pulmonaire. Il
âgés [11] . Le fondaparinux n’a démontré aucun avantage par rap- permettra ainsi, si besoin, de réaliser une expansion volémique
port à l’héparine non fractionnée et n’est donc pas recommandé et de prévenir les complications rénales liées à l’utilisation des
(recommandation de classe IIIB) [9] . produits de contraste iodés.
La bivalirudine est une antithrombine directe qui avait démon-
tré une réduction de la mortalité par rapport à l’héparine non
fractionnée en association aux anti-GPIIb/IIIa [12] . Ce bénéfice Arbre décisionnel
avait été attribué à la réduction des hémorragies majeures, et
La prise en charge préhospitalière est développée en France où le
ce malgré une augmentation des thromboses aiguës de stent. La
Samu constitue la porte de l’hôpital. Elle a une très grande impor-
réduction de mortalité n’a jamais pu être confirmée dans les études
tance dans le SCA ST+ où le plus important est de gagner du temps.
contemporaines. En revanche, l’excès de thrombose de stent a été
L’école française a été la toute première à évaluer l’intérêt de la
systématiquement retrouvé alors que la réduction des hémorra-
thrombolyse préhospitalière et a acquis une expertise reconnue
gies majeures n’est pas toujours consistante [3, 13] (Fig. 9).
dans les essais cliniques préhospitaliers. Chaque réseau de soins
L’ESC recommande de première intention l’héparine non frac-
doit construire son arbre décisionnel où les centres de cardiologie
tionnée en raison de son coût très faible et de son accès universel,
interventionnelle, les Samu et les services d’urgence sont parties
alors que l’énoxaparine et la bivalirudine sont recommandées en
prenantes. Cet arbre lui est propre et intègre les contraintes du
routine.
réseau de prise en charge des patients, de l’expérience acquise,
mais aussi de son investissement dans la recherche clinique. La
Prise en charge de la douleur et de l’anxiété Figure 10 résume l’arbre décisionnel de l’Institut de cardiologie
de la Pitié-Salpêtrière où plus de 500 SCA ST+ sont pris en charge
L’occlusion artérielle coronaire entraîne généralement des dou- chaque année. Toutes les options thérapeutiques sont ouvertes,
leurs intenses, angoissantes, décrites classiquement comme une intégrant la durée de l’ischémie myocardique, le risque hémorra-
sensation de mort imminente. La douleur doit être évaluée, gique du patient et la gravité du SCA ST+.
mesurée et soulagée. Un patient soulagé rendra la réalisation de
l’angioplastie facilitée. La prise en charge de la douleur fait appel
aux antalgiques de niveau III par voie intraveineuse (i.v.) chez un
patient sur deux. La morphine est le plus souvent utilisée et doit
Traitement du syndrome
être titrée (grade IC). La voie intramusculaire doit être proscrite car coronaire aigu avec sus-décalage
pourvoyeuse d’hématomes profonds. Les opioïdes sont à l’origine
de nausées et vomissements qui rendent l’efficacité des anti-
du segment ST en salle
thrombotiques oraux différée et diminuée. Ces effets secondaires de cathétérisme
doivent être prévenus par l’utilisation d’antiémétiques par voie
i.v. La bradycardie et l’hypotension artérielle par effet vasodilata- Choix de la voie d’abord dans l’angioplastie
teur sont les autres effets secondaires des opioïdes, généralement
rapidement corrigés par l’utilisation d’atropine. L’anxiété majeure
primaire
doit être évaluée et soulagée par des benzodiazépines par voie La voie d’abord radiale a considérablement modifié la prise en
i.v. L’oxygénothérapie est recommandée en cas de saturation de charge du SCA avec sus-décalage du segment ST. Il s’agit désor-
l’hémoglobine en oxygène (SaO2 ) inférieure à 95 %. mais de la voie de prédilection dans la prise en charge du SCA
6 EMC - Cardiologie
Bivalirudine Figure 9. Rapport bénéfice/risque de

l’anticoagulation dans le syndrome coro-
Fondaparinux Énoxaparine naire aigu avec sus-décalage du segment ST.
Anticoagulation dans l’angioplastie primaire.
OASIS-6 HORIZONS HEAT EUROMAX ATOLL
40
35
30 29
20
20 16 16
12
10 9
Différence relative (%)
0
-1
-4
-10 -8
-20
-30
-32
-40 -36
-38
-40
-50
-60 -57
Mort Événements cardiovasculaires graves Hémorragie importante
Figure 10. Arbre décisionnel. Prise en charge préhospitalière

du syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST.
Syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST
AVC : accident vasculaire cérébral ; AIT : accident ischémique
(angioplastie primaire) < 24 heures
transitoire ; AVK : antivitamines K ; i.v. : voie intraveineuse ; OD :
optical density.
Aspirine 500 mg i.v.

Énoxaparine 0,5 mg/kg i.v.
Stratification du risque hémorragique

Antécédent d’AVC/AIT, hémorragie active, procédure invasive récente, traitement
AVK, thrombopénie
Non Oui
Prasugrel 60 mg OD/ticagrelor 180 mg

Clopidogrel
(quel que soit le poids ou l’âge)
(dose de charge de 600 mg)
Si < 3 heures et < 75 ans
Non Oui
Abciximab Angioplastie
Angioplastie
ST+ car elle divise par deux le risque de complications hémor- Thromboaspiration
ragiques majeures, elle réduit la mortalité et la durée de séjour
des patients [14, 15] . Le taux de voie radiale ne cesse d’augmenter et La thromboaspiration consiste à extraire le thrombus intraco-
constitue environ un cas sur deux d’angioplastie primaire avec des ronaire occlusif au moyen d’un cathéter d’aspiration utilisé par
disparités très grandes. L’ESC recommande la voie radiale comme voie percutanée. De très nombreux cathéters sont disponibles,
premier choix dans l’angioplastie primaire (IIa) [2] . et cette technique est d’utilisation facile permettant d’éviter les
EMC - Cardiologie 7
SCA ST- ou NSTEMI Figure 11. Description de la prise en charge thérapeutique

Pontages
– > 10 % sans lésion coronaire d’une population se présentant avec une suspicion de syn-
– > 25 % chez les femmes drome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (SCA
ST-). SCA ST+ : syndrome coronaire aigu avec sus-décalage
10 % du segment ST ; NSTEMI : non-ST-segment elevation myocardial
infarction.
35 % Traitement
Angiographie sans médical seul
revascularisation 20 %
Bénéfice
du prétraitement
35 %
SCA ST+ Maladie coronaire stable

Angioplastie
– Angioplastie 90 % – Angioplastie 30-80 %
– Pontage 6-8 % – Traitement médical 25-60 %
– Traitement médical 2-4 % – Pontages 10 %
embolisations distales, de faire un meilleur choix de taille de Ballon de contre-pulsion intra-aortique

stent, réduisant le risque de malposition, de resténose et de
thrombose de stent. Cette technique a été fortement encouragée L’utilisation du ballon de contre-pulsion intra-aortique
initialement en raison d’une réduction de mortalité et du cri- n’améliore pas le devenir clinique des patients ayant un SCA ST+
tère composite décès/infarctus dans l’étude randomisée, en ouvert compliqué de choc cardiogénique. En effet, il n’existe aucune
et monocentrique TAPAS (thrombus aspiration during percutaneous réduction de mortalité à un mois [19] . Les résultats à six mois
coronary intervention in acute myocardial infarction study) [16] . L’essai confirment l’absence de bénéfice du ballon dans cette indication.
randomisé TASTE (thrombus, aspiration during ST-segment elevation Son utilisation dans le choc cardiogénique pris en charge par
myocardial infarction), dont la taille permet réellement d’évaluer la assistance circulatoire prévient l’œdème pulmonaire lésionnel
mortalité, a randomisé plus de 7000 patients et n’a pas confirmé le par une meilleure décharge ventriculaire gauche et améliore ainsi
bénéfice de l’étude TAPAS [17] . Aucune amélioration du pronostic la survie des patients. En résumé, son utilisation se fait donc au
vital à 30 jours n’est observée. Il existe une tendance à la réduc- cas par cas et non en routine (IIbB).
tion des thromboses de stent et d’infarctus du myocarde, critère
cependant non adjudiqué. Le suivi à un an confirme l’absence de
bénéfices. Prise en charge du syndrome
En résumé, la technique de thromboaspiration est simple,
intuitive, rapide et peu onéreuse lorsqu’elle est associée à coronaire aigu sans sus-décalage
l’angioplastie. La recommandation de l’ESC 2014 est de l’utiliser
au cas par cas (IIb), notamment en cas de charge thrombotique
du segment ST
importante [2] . Le SCA sans sus-décalage du segment ST regroupe des formes cli-
niques de pronostic et de gravité différents dont le principal point
commun est l’absence de sus-décalage du segment ST à l’ECG.
Ne faut-il traiter que la lésion coupable ? Ce dernier peut montrer une dépression transitoire ou perma-
S’il paraît évident que la lésion coupable doit être traitée le nente du segment ST, la présence d’ondes T négatives ou plates, ou
plus rapidement possible, l’angioplastie d’autres lésions serrées encore l’absence de modification électrique. En effet, seulement
définie par une sténose inférieure à 70 % est encore débattue. la moitié des patients bénéficieront d’une revascularisation coro-
De façon consensuelle, seul l’état de choc cardiogénique est une naire, et environ 20 % des patients n’ont pas de maladie coronaire,
indication pour le traitement de toutes les lésions coronaires ser- à l’inverse du SCA ST+ où 90 % des patients ont une angioplas-
rées dans le même temps. Dans les autres situations, les lésions tie coronaire (Fig. 11) [20–22] . La clé de la prise en charge est la
serrées sont à traiter à distance dans un délai de deux à quatre stratification du risque.
semaines, conditions où le risque de thrombose de stent liée
à l’hyperréactivité plaquettaire et la réponse inflammatoire de Stratification initiale du risque
l’infarctus sont moindres.
La répétition des ECG et au moins deux dosages de la troponine
permettent de stratifier le risque et de confirmer l’existence d’un
Stent actif ou stent nu ? infarctus (infarctus sans sus-décalage du segment ST ou non-ST-
segment elevation myocardial infarction [NSTEMI]) [23] . La Figure 12
Deux études randomisées confortent l’utilisation des stents montre un algorithme utilisé pour exclure un NSTEMI en uti-
actifs de nouvelle génération dans l’angioplastie primaire (risque lisant la troponine hypersensible I. La troponine hypersensible
relatif [RR] : 0,33 ; intervalle de confiance [IC] 95 % : 0,20–0,52 ; augmente la précision pour le diagnostic d’infarctus au moment
p < 0,0001) et surtout une réduction du risque de thrombose de du premier contact médical par rapport aux dosages convention-
stent (RR : 0,35 ; IC 95 % : 0,16–0,75 ; p = 0,006) [18] . En résumé, les nels. Cet avantage est observé dès les premières heures suivant
stents actifs de seconde génération sont préférés aux stents nus le début de la douleur thoracique, et en particulier dans les
dans l’angioplastie primaire (IIaA). populations dites « complexes » tels les sujets âgés ou ceux ayant
8 EMC - Cardiologie
Figure 12. Algorithme 0/1 heure. Affirmer ou

Suspicion de NSTEMI
éliminer un infarctus chez les patients ayant
une suspicion de syndrome coronaire aigu sans
sus-décalage du segment ST. NSTEMI : non-ST-
Nouvel ST +
→
segment elevation myocardial infarction ; ECG :
ECG
électrocardiogramme ; HS-cTnT : high-sensitivity
–
cardiac troponin (Kit Elecsys).
0 h < 12 ng/l 0 h ≥ 52 ng/l

HS-cTnT
0 h < 5 ng/l ou et Autre ou
(0 h et 1 h)
Δ1 h < 3 ng/l Δ1 h ≥ 5 ng/l
Élimination Observation Confirmation
Tableau 3. indiqué dans la Figure 13. Premièrement, il convient d’évaluer le

Causes possibles d’augmentation de la troponine autres que celles liées à profil de risque du SCA ST- comme défini dans le Tableau 4 où
un infarctus de type 1. quatre niveaux de risque associés au SCA ST- sont précisés. Les
Causes les plus fréquentes patients à très haut risque souffrant d’une ischémie myocardique
non contrôlée doivent être pris en charge comme des SCA ST+. La
Tachyarythmies
seconde étape concerne le transfert vers un centre de cardiologie
Insuffisance cardiaque
interventionnelle pour angiographie diagnostique. Le transfert
Urgences hypertensives
Maladies critiques (par exemple : choc/sepsis sévère/brûlures sévères)
immédiat ne concerne que 5 % des patients. Environ un tiers des
Myocardite patients sont à risque élevé et justifient une angiographie dans
Cardiopathie de type Tako-Tsubo les premières 24 heures. Enfin, un tiers des patients ne seront pas
Maladie cardiaque structurelle (rétrécissement aortique) transférés et justifient la recherche non invasive d’une ischémie
Dissection aortique myocardique. Le reste des patients bénéficiera d’une angiographie
Embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire à programmer dans les 72 heures de l’admission.
Insuffisance rénale associée à une pathologie cardiovasculaire Le bénéfice d’une prise en charge invasive améliore la survie
Autres causes des patients (4,9 % versus 6,5 %, RR : 0,75, IC 95 % : 0,63–0,90,
p = 0,001) tout en diminuant le risque d’infarctus (7,6 % versus
Accident vasculaire cérébral (par exemple : hémorragie
9,1 %, RR : 0,83, IC 95 % : 0,72–0,96, p = 0,01) ou de réhospi-
subarachnoïdienne)
Contusion cardiaque ou procédure invasive cardiaque (pontages,
talisation pour revascularisation coronaire (RR : 0,69, IC 95 % :
angioplastie, ablation, pacing, cardioversion, ou biopsie 0,65–0,74, p < 0,001) sur un suivi moyen de deux ans [32] . Ces
endomyocardique) données ne sont pas forcément corroborées par celles de grands
Hypo- et hyperthyroïdisme registres où il existe des biais dans les caractéristiques des popula-
Maladie infiltrative (par exemple : amyloïdose, hémochromatose, tions bénéficiant d’une stratégie invasive (patient mieux portant)
sarcoïdose, sclérodermie) avec des facteurs confondants non identifiés même après ajuste-
Toxicité myocardique ou empoisonnement (par exemple : adriamycine, ment [33] .
5-fluorouracil, herceptine, venins de serpent)
Endurance extrême
Rhabdomyolyse
Antithrombotiques parentéraux
des antécédents de maladie coronaire. Outre la précision, ces L’anticoagulation est recommandée dès le début de la prise
dosages permettent aussi d’éliminer ou d’affirmer plus rapide- en charge en l’absence d’hémorragie majeure [23] . Le fondapari-
ment le diagnostic de NSTEMI [24–30] . Le diagnostic d’infarctus nux est l’anticoagulant de premier choix à la dose de 2,5 mg
est fait plus rapidement et plus fréquemment (augmentation de matin et soir. L’énoxaparine administrée à la dose de 1 mg/kg
20 % en moyenne). Il existe aussi une proportion plus impor- matin et soir est l’anticoagulant prescrit de première intention
tante d’infarctus de type II avec la nécessité de connaître toutes les en France. L’anticoagulation sera poursuivie jusqu’à la revascu-
causes non coronaires d’augmentation de la troponine à l’origine larisation, ou plus longtemps si une autre indication le justifie.
de dommages myocardiques (Tableau 3). L’amplitude et la ciné- La bivalirudine, inhibiteur direct de la thrombine, est recom-
tique de variations de ce biomarqueur permettent de différencier mandée comme une alternative à l’énoxaparine et à l’héparine
une cause coronaire d’une autre cause, et ce sont les variations non fractionnée en association avec l’anti-GPIIb/IIIa [34] . Son uti-
absolues qui semblent les plus discriminantes comme le montre lisation reste limitée en France et en Europe et réservée aux
la Figure 12. L’enjeu est de pouvoir intégrer la présentation cli- patients à haut risque hémorragique en cas de stratégie invasive
nique avec les informations obtenues par l’ECG, la troponine et urgente [23] .
l’imagerie non invasive dans une stratégie standardisée et une La place de cette classe thérapeutique dans le traitement du
prise en charge ayant un rapport coût/efficacité optimal [31] . SCA sans sus-décalage du ST a été largement débattue ces der-
nières années, surtout avec l’avènement des nouveaux inhibiteurs
du récepteur P2Y12. Cette classe thérapeutique est à réserver aux
Stratégie de transfert pour une prise patients à haut risque définis par l’existence de thrombus intraco-
ronaires et chez qui le risque hémorragique est bas [23, 35, 36] . Ces
en charge invasive médicaments n’ont pas d’indication dans le prétraitement des
Une fois le diagnostic suspecté ou affirmé, il faut définir les SCA sans sus-décalage de ST depuis l’étude EARLY-ACS (early glyco-
modalités de la prise en charge invasive urgente ou différée voire protein IIb/IIIa inhibition in non-ST-segment elevation acute coronary
non invasive. En effet, seulement 50 % des unités de soins inten- syndromes) qui a montré une élévation des événements hémor-
sifs sont adossées à des centres de cardiologie interventionnelle ragiques en cas d’usage systématique des anti-GPIIb/IIIa avant
en France, et il convient de définir précisément les modalités de une éventuelle angioplastie sans bénéfice significatif sur les évé-
prise en charge. Cette prise en charge se fait en deux étapes comme nements ischémiques [37] .
EMC - Cardiologie 9
Figure 13. Stratégies de transfert et du prétraitement par

Début des symptômes
les inhibiteurs du récepteur P2Y12 des syndromes coronaires
aigus sans sus-décalage du segment ST (SCA ST-).
Diagnostic probable de SCA ST-

Stratification du risque
Centre sans cardiologie interventionnelle
Très haut Élevé

Transfert le jour même Intermédiaire Faible
Transfert immédiat
Pas de transfert
Transfert différé
Stratégie de transfert
Coronarographie Coronarographie Coronarographie

Non
immédiate rapide différée
invasif
(< 2 h) (< 24 h) (< 72 h)
Pas de prétraitement avec inhibiteur du récepteur P2Y12

Prétraitement par le clopidogrel ou le ticagrelor à la discrétion des médecins
Tableau 4. du récepteur P2Y12, le ticagrelor et le prasugrel [38, 39] . Ces médica-

Stratification du risque pour une stratégie invasive dans le syndrome coro- ments ont démontré leur supériorité par rapport au clopidogrel
naire aigu sans sus-décalage du segment ST. chez les patients ayant un SCA pour prévenir toute récidive
Critère de très haut risque d’événements cardiovasculaires [40, 41] (Fig. 6) [6] au prix d’une aug-
mentation du risque hémorragique.
Instabilité hémodynamique ou choc cardiogénique
Le délai de leur administration a récemment été évalué de
Récidive douloureuse résistant au traitement médical
façon randomisée chez des patients avec SCA ST- à haut risque
Arythmie mettant en jeu le pronostic vital
Complications mécaniques de l’infarctus du myocarde
allant bénéficier d’une prise en charge invasive rapide. Malgré
Insuffisance cardiaque l’obtention d’une meilleure inhibition plaquettaire au moment
Modifications récurrentes du segment ST (sus-décalage du ST transitoire) de l’angiographie coronaire, le prétraitement n’a pas été associé
à une diminution des événements ischémiques mais à une aug-
Critères de haut risque
mentation des événements hémorragiques majeurs [42] . Ceci a été
Augmentation ou diminution significative de la troponine a confirmé dans la population préspécifiée des patients ayant eu
Modifications dynamiques du ST ou de l’onde T (symptomatiques ou une angioplastie coronaire, soit 69 % des patients [43] . L’analyse
silencieux)
combinée de toutes les données disponibles concernant le prétrai-
Score de GRACE > 140
tement avec les inhibiteurs du récepteur P2Y12 chez les patients
Critères de risque intermédiaire allant bénéficier d’une angioplastie dans le contexte d’un SCA ST-
Diabète confirme ces données [44] .
Insuffisance rénale (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 ) Les modalités du prétraitement par inhibiteurs du P2Y12 en
Altération de la FEVG (< 40 %) ou insuffisance cardiaque congestive fonction du risque associé au SCA et les délais de transfert pour
Angor postinfarctus précoce une angiographie coronaire sont résumés dans la Figure 13. La
Antécédent d’angioplastie coronaire Figure 14 précise l’administration des traitements antithrombo-
Antécédent de pontage aortocoronaire tiques en fonction du profil de risque et des délais de transfert
109 < score GRACE < 140 des SCA ST-. Attendre de connaître l’anatomie coronaire évite de
eGFR : estimated glomerular filtration rate ; GRACE : global registry of acute coronary traiter par excès des patients n’ayant pas de maladie coronaire.
events ; FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche. Il s’agit d’une approche sans risque, évitant les complications
a
Définie en fonction de la précision du dosage biologique (par exemple : 30 % hémorragiques majeures et qui offre une flexibilité.
change). Une fois l’anatomie coronaire connue, le type d’inhibiteur du
P2Y12 sera choisi en fonction du profil de risque des patients. Le
ticagrelor et le prasugrel sont à privilégier en cas de SCA ST- à
Traitements antiplaquettaires oraux haut risque revascularisé par angioplastie. Le clopidogrel doit être
utilisé en cas de risque hémorragique élevé ou en cas de SCA ST-
L’ESC recommandait d’initier la bithérapie antiagrégante pla- à faible risque ou non revascularisé [2] .
quettaire, une association d’aspirine et inhibiteur du récepteur
P2Y12, dès que le diagnostic de SCA ST- à haut risque est éta-
bli, sans toutefois préciser exactement quand et à quelle dose [23] . Bénéfice de la revascularisation
Le concept du prétraitement est ainsi né, un traitement donné dans le syndrome coronaire aigu
lorsque le diagnostic de SCA ST- est suspecté alors que l’anatomie
coronaire n’est pas encore connue. Le délai d’action du clopido-
sans sus-décalage du segment ST
grel et la relation entre la persistance d’une réactivité plaquettaire Il n’existe aucune étude randomisée ayant évalué le bénéfice
élevée sous traitement et le risque d’événements cardiovascu- du caractère complet ou non de la revascularisation coronaire
laires ont abouti au développement d’inhibiteurs plus puissants et de l’impact du délai de sa mise en œuvre sur l’évolution
10 EMC - Cardiologie
SCA ST - à haut risque

Troponine positive, score de Grace > 140, modification du ST
Aspirine
Anticoagulation parentérale
Angiographie programmée dans les 48 heures

Oui
Non
Risque hémorragique élevé Pas d’angioplastie Angioplastie
Non Oui
Dose de charge en Pas d’inhibiteurs Pontages Pas de maladie

inhibiteurs du du coronaire ou pas de
récepteur P2Y12 récepteur P2Y12 revascularisation
possible
Stratégie invasive différée Pas d’inhibiteurs Dose de charge en

ou prise en charge du inhibiteurs du récepteur
médicale pure récepteur P2Y12 P2Y12 après angioplastie
Figure 14. Arbre décisionnel. Utilisation des antithrombotiques dans le syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (SCA ST-).
clinique à long terme. La revascularisation précoce est bénéfique, Il n’existe pas de données spécifiques sur la thrombectomie
et la persistance d’un score SYNTAX (synergy between percutaneous instrumentale dans le SCA ST-, et son utilisation sera décidée
coronary intervention with taxus and cardiac surgery) supérieur à 8 est au cas par cas. La mesure de la fractional flow reserve (FFR) qui
associée à un plus mauvais pronostic à court et moyen terme [45] . permet d’évaluer le retentissement fonctionnel d’une lésion coro-
Il est cependant important d’ajuster les modalités de la revas- naire stable est en cours d’évaluation dans le SCA ST- et peut
cularisation à l’âge du patient, les comorbidités associées et son s’envisager dans un contexte de lésion non thrombotique avec
état général. La décision de traiter toutes les lésions significatives un flux coronaire normal. Enfin, la voie radiale n’a pas été éva-
dans le même temps doit se baser sur la présentation clinique et luée de façon spécifique dans le SCA ST-. Presque 2000 patients
la complexité de l’anatomie coronaire, la fonction ventriculaire avec SCA ST- ont été randomisés dans l’étude RIVAL (radial versus
gauche et, bien sûr, la préférence du patient. femoral access for coronary intervention), et aucune différence n’était
Le pronostic des patients avec SCA ST- a été largement amé- démontrée entre l’approche radiale et l’approche fémorale, suggé-
lioré avec le développement de la cardiologie interventionnelle. rant que la voie radiale doit être la stratégie par défaut en cas de
Cependant, le risque résiduel est toujours supérieur à celui des SCA ST- à haut risque, en particulier si le risque hémorragique
patients ayant une maladie coronaire stable, et on estime le risque est élevé [14, 15] . Dans l’étude ACCOAST (a comparison of prasugrel
de décès, infarctus ou accident vasculaire cérébral aux alentours de at the time of percutaneous coronary intervention or as pretreatment
10 % à deux ans [46] . Chez les patients revascularisés par angioplas- at the time of diagnosis in patients with non-ST-elevation myocardial
tie coronaire, la nécessité d’une nouvelle revascularisation reste le infarction), la voie radiale a permis de diminuer de plus de 50 %
motif de réhospitalisation le plus fréquent et le plus onéreux. Cela le risque d’hémorragie majeure chez les patients ayant bénéficié
reflète à la fois les réhospitalisations programmées pour nouvelle d’une angioplastie coronaire [43] .
revascularisation mais aussi les récidives de syndrome coronaire
aigu. Ce taux de réhospitalisation est un excellent indicateur de
qualité de soins mais représente aussi une contrainte économique Pontages aortocoronaires
majeure [47, 48] .
Moins de 10 % des patients admis pour SCA ST- seront revas-
cularisés par pontage aortocoronaire [42] . Il s’agit d’un groupe de
Aspects techniques de la revascularisation patients présentant des enjeux particuliers, principalement en
Il n’y a pas de spécificité technique propre au SCA ST- concer- raison des difficultés à faire la part des choses entre le risque isché-
nant la revascularisation. Le stenting est considéré comme étant mique spontané et le risque hémorragique en fonction du délai de
la stratégie par défaut. Le bénéfice des stents actifs par rapport au la revascularisation et de l’arrêt des traitements antiplaquettaires
stent nu a été plus que largement démontré dans l’angioplastie oraux. De plus, ces patients sont volontiers âgés, avec une atteinte
élective où 50 % de la population était représentée par des SCA du tronc commun et une altération de la fonction ventriculaire
ST- [49] . L’étude ZEUS (zotarolimus-eluting endeavor sprint versus bare- gauche [50] .
metal stent implantation in uncertain drug-eluting stent candidates) a Le délai optimal de la chirurgie de pontage est à déterminer au
même démontré une réduction des événements ischémiques et, cas par cas. Les patients à très haut risque de récidive ischémique
en particulier, du risque de thrombose de stent chez les patients (anatomie coronaire critique ou ischémie myocardique sous trai-
bénéficiant d’une stent actif au zotarolimus par rapport à ceux tement médical optimal) doivent être opérés dans la foulée, sans
ayant reçu la même plateforme sans principe actif (stent nu). attendre le recouvrement d’une réactivité plaquettaire normale.
EMC - Cardiologie 11
SCA ST- avec fibrillation atriale non valvulaire
Stratégie de prise charge Angioplastie Prise en charge médicale /Pontage
Faible à intermédiaire Élevée

Risque hémorragique (e.g. HAS-BLED = 0–2) (e.g. HAS-BLED ≥ 3)
0
Triple
or double
thérapie*
Délai depuis angioplastie/SCA
Triple O A C
1 mois thérapie
O A C
Double Double
6 mois thérapie** thérapie**
O A or C O A or C
Dual
therapy**
12 mois O A or C
O Monothérapie***
Long terme
O Anticoagulant oral A Aspirine C Clopidogrel 75 mg/j

(AVK ou NOACs) 75–100 mg/j
Figure 15. Traitements antithrombotiques chez les patients sous anticoagulants oraux et présentant un syndrome coronaire aigu (SCA). Recommandations
européennes 2015 sur la prise en charge de la fibrillation atriale non valvulaire dans le contexte du SCA. Astérisque : le traitement double comprenant un
anticoagulant oral et du clopidogrel peut être envisagé chez des patients sélectionnés à faible risque ischémique ; deux astérisques : l’acide acétylsalicylique
peut être considéré comme une alternative au clopidogrel en cas de double thérapie (i.e. anticoagulant oral et antiplaquettaire simple). Le traitement triple
peut être considéré jusqu’à 12 mois chez les patients à haut risque ischémique ; trois astérisques : le traitement double peut être considéré au-delà d’un an
chez les patients à très haut risque (antécédent de thrombose de stent, stenting du tronc commun ou de la dernière artère perméable, stenting multiple de
segments proximaux, traitement de bifurcation complexes ou maladie coronaire diffuse, notamment du diabétique). DAPT : dual antiplatelet therapy.
Dans tous les autres cas, la chirurgie de pontage aortocoronaire Tableau 5.

sera proposée avec quelques jours de stabilisation médicale, au Contrôle des facteurs de risque et mesures hygiénodiététiques.
mieux cinq jours après l’arrêt du clopidogrel ou du ticagrelor ou Contrôle des facteurs de risque
sept jours en cas de traitement par prasugrel [51] .
– Les acides gras saturés doivent représenter moins de 10 % de l’apport
calorique et être remplacés par des acides gras poly-insaturés
– Les acides gras trans-insaturés doivent représenter moins de 1 % de
Prévention secondaire après l’appport calorique
– < 5 g de sel par jour
syndrome coronaire aigu – 30–45 g de fibres par jour (fruits et légumes)
– 200 g de fruits par jour (2–3 prises)
Mesure générale – 200 g de légumes par jour (2–3 prises)
– Poisson deux fois par semaine
Les patients avec SCA ST+ non compliqué sont surveillés en – La consommation d’alcool doit être limitée à 20 g par jour pour les
unité de soins intensifs coronaire (USIC) avec monitoring ECG hommes et 10 g par jour pour les femmes
pendant trois jours. Le SCA ST- à faible risque est hospitalisé en
Mesures hygiénodiététiques
salle sans monitoring. Le SCA ST- à haut risque ou risque inter-
médiaire sera hospitalisé en USIC ou salle monitorée jusqu’à la – Arrêt du tabac
revascularisation ou la connaissance de l’anatomie coronaire. – Prise en charge du poids
– Activité physique et sexuelle
– Gestion des lipides
Durée de la bithérapie antiagrégante – Traitement de l’hypertension artérielle
– Traitement du diabète
plaquettaire – Réadaptation cardiaque
La durée recommandée de la bithérapie antiagrégante plaquet-
taire est d’un an après SCA, indépendamment des modalités de
revascularisation. La poursuite de ce traitement au-delà d’un an Au-delà d’une année, la poursuite de la bithérapie permet de
est recommandée chez les patients à haut risque ischémique et réduire les événements ischémiques liés au stent mais aussi
chez ceux porteurs d’un stent actif de première génération [52] . les infarctus spontanés au prix d’une augmentation du risque
Tableau 6.
Traitements pharmacologiques de prévention secondaire.
Indication Classe Grade
Considération générale
L’éducation du patient à propos de sa maladie, des facteurs de risque et de la stratégie thérapeutique est recommandée I C
Il est nécessaire de revoir le patient rapidement après l’initiation du traitement I C
Traitements spécifiques
L’aspirine est recommandée à vie I A
Les IEC sont recommandés en cas d’hypertension artérielle, d’insuffisance cardiaque ou de diabète et doivent être I A
débutés dans les 24 heures de l’admission après SCA
Les statines sont recommandées au long cours et doivent être débutées dans les 24 premières heures de l’admission quel I A
que soit le niveau de cholestérol
Les bêtabloquants oraux sont recommandés dans le postinfarctus et sont à débuter immédiatement I B
Les antialdostérones sont recommandées en cas de FEVG < 40 % et signes d’insuffisance cardiaque ou diabète I B
IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; SCA : syndrome coronaire aigu ; FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche.
hémorragique [53, 54] . Enfin, il est possible de réduire la durée de la est la fibrillation atriale non valvulaire. L’association d’une bithé-
bithérapie chez les patients à haut risque hémorragique, en parti- rapie antiagrégante et d’une anticoagulation augmente le risque
culier lorsqu’il existe un stent actif de seconde génération [2, 55] . hémorragique sans forcément réduire le risque d’événement
ischémique [56] . Il convient donc de faire une trithérapie la plus
courte possible car le risque d’hémorragie intracérébrale est diffi-
Patients sous anticoagulants oraux cile à prédire. La conduite à tenir est résumée dans la Figure 15,
soit un avis d’expert en attendant le résultat des études randomi-
Environ 10 % des patients présentant un SCA ont une indi- sées en cours [54, 55] . L’utilisation du prasugrel ou du ticagrelor dans
cation aux anticoagulants oraux au long cours. Il s’agit d’une une trithérapie est à proscrire. L’utilisation des nouveaux anticoa-
population plus âgée avec davantage de comorbidités et une gulants oraux directs dans cette indication se discute au cas par
atteinte coronaire plus étendue que les patients sans indication cas et à la plus faible dose testée (IIbB).
aux anticoagulants. La principale indication de l’anticoagulation
Autres traitements médicamenteux
Les mesures hygiénodiététiques et les principes thérapeutiques
“ Points essentiels pharmacologiques de prévention secondaire sont résumés respec-

tivement dans le Tableau 5 et le Tableau 6. Cette phase est du
ressort du médecin spécialiste durant la première année de suivi
• Le diagnostic du syndrome coronaire aigu avec au terme de laquelle la maladie coronaire sera qualifiée de stable
en l’absence de récidive de tout événement cardiovasculaire.
sus-décalage du segment ST est clinique, et son traitement
débute dès le premier contact médical.
• Si le délai « contact médical-ouverture de l’artère par Déclaration d’intérêts : Le professeur Montalescot a perçu des honoraires de
le ballon d’angioplastie » est inférieur à 120 minutes, consultation de Bayer, Boehringer-Ingelheim, CRF, Europa, GlaxoSmithKline,
l’angioplastie doit être la stratégie de reperfusion par GLG, Iroko Cardio International, Lead-Up, LLC, Luminex, Mc Kinsey, Reme-
défaut. dica, Servier, TIMI Group, WebMD et Wolters ; des honoraires de consultation
• Les patients doivent être prétraités par les antithrom- et des subventions de Bristol-Myers Squibb, AstraZeneca, Biotronik, Eli Lilly,
The Medicines Company Medtronic, Menarini, Sanofi-Aventis, Pfizer et Accu-
botiques en cas de syndrome coronaire aigu avec
metrics ; et des subventions d’Abbott Vascular, Daiichi-Sankyo, Nanospheres, et
sus-décalage du segment ST. Stentys.
• La voie radiale et l’utilisation de stents actifs sont les Le professeur Collet a reçu des subventions de recherche de Bristol-Myers
standards de l’angioplastie coronaire pour les syndromes Squibb, Sanofi-Aventis, Eli Lilly, Guerbet Medical, Medtronic, Boston Scientific,
coronaires aigus. Cordis, Stago, Centocor, de la Fondation de France, de l’Inserm, de la Fédération
• Le prasugrel et le ticagrelor doivent être privilégiés dans française de cardiologie et de la Société française de cardiologie ; des hono-
raires de consultation de Sanofi-Aventis, Eli Lilly et BMS et des honoraires de
la prise en charge des syndromes coronaires aigus.
conférencier de BMS, Sanofi-Aventis et Eli Lilly.
• Les anti-GPIIb/IIIa sont des médicaments de
Dr Kerneis a reçu des subventions de recherche de la Fédération française de
l’angioplastie coronaire complexe dont l’utilisation cardiologie.
relève du cardiologue interventionnel. Dr Silvain a reçu des subventions de recherche de Boehringer-Ingelheim,
• L’utilisation du ballon de contre-pulsion n’est plus sys- Daiichi-Sankyo, Eli Lilly, BRAHMS, et Sanofi-Aventis, de la Fédération française
tématique dans le choc cardiogénique. de cardiologie et de la Société francaise de cardiologie, de l’Inserm ; des
• Il ne convient de traiter que l’artère coupable dans honoraires de consultation de Daiichi-Sankyo, Eli Lilly, AstraZeneca et The
Medicines company ; et des honoraires de conférencier d’AstraZeneca, Cordis,
le syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du seg- Daiichi-Sankyo, Eli Lilly, Iroko Cardio et STENTYS.
ment ST.
• Il ne faut pas prétraiter les syndromes coronaires aigus
sans sus-décalage du segment ST avec les inhibiteurs du Références
P2Y12 de façon systématique.
• Il faut stratifier le risque associé au syndrome coronaire [1] Gersh BJ, Stone GW, White HD, Holmes DR. Pharmacological
aigu sans sus-décalage du segment ST avec la troponine facilitation of primary percutaneous coronary intervention for acute
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M. Kerneis.
R. Cheikh-Khelifa.
J. Silvain.
G. Montalescot.
Institut de cardiologie, Inserm UMRS-ICAN 1166, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013, Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Collet JP, Kerneis M, Cheikh-Khelifa R, Silvain J, Montalescot G. Traitements des syndromes coronaires
aigus avec et sans sus-décalage du segment ST. EMC - Cardiologie 2016;11(1):1-15 [Article 11-030-P-20].
Disponibles sur www.em-consulte.com

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Traitements Des Syndromes Coronaires Aigus Avec Et Sans Sus-Décalage Du Segment ST

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Traitements des syndromes coronaires

Mots-clés : Syndrome coronaire aigu ; Angioplastie primaire ; Antiagrégant plaquettaire ; Anticoagulation ;

Plan ■ Prise en charge du syndrome coronaire aigu sans sus-décalage

Réduction de mortalité (%) 80 D

Période temps, dépendante critique Période indépendante du temps

Quel traitement de reperfusion myocardique

Figure 2. Résumé des modalités de la prise en charge du

Durée totale d’ischémie

Centre avec astreinte Samu ou centre sans

PCMB < 120 min

Figure 3. Efﬁcacité relative de l’angioplastie pri-

2,0 maire par rapport à la thrombolyse. Quand le délai

l’avantage de l’angioplastie primaire sur la ﬁbrino-

primaire est devenue le traitement de reperfusion dominant Quel thrombolytique utiliser ?

Risk ratio Figure 6. Bénéﬁce clinique du prasugrel et du ticagrelor

Hémorragie majeure SCA ST+ 0,78 (0,66-0,93) 0,004

Mortalité angioplastie SCA 0,83 (0,73-0,93) < 0,001

Toute hémorragie majeure 1,23 (1,04-1,46) 0,01

0,5 1,0 1,5

2% Ticagrelor préhospitalier Figure 7. Bénéﬁce du prétraitement par le ticagrelor dans

Thrombose de stent à 30 jours. Ticagrelor préhospitalier

Figure 8. Modalité de l’utilisation des inhibi-

MISTRAL Bas risque

60 120 180 240 300 360

Études sans bénéfice d’un

restent les anticoagulants dominants, utilisés chez 50 % et 30 % Mesures associées

Bivalirudine Figure 9. Rapport bénéﬁce/risque de

Figure 10. Arbre décisionnel. Prise en charge préhospitalière

Aspirine 500 mg i.v.

Stratification du risque hémorragique

Prasugrel 60 mg OD/ticagrelor 180 mg

SCA ST- ou NSTEMI Figure 11. Description de la prise en charge thérapeutique

SCA ST+ Maladie coronaire stable

embolisations distales, de faire un meilleur choix de taille de Ballon de contre-pulsion intra-aortique

Figure 12. Algorithme 0/1 heure. Afﬁrmer ou

0 h < 12 ng/l 0 h ≥ 52 ng/l

Élimination Observation Confirmation

Tableau 3. indiqué dans la Figure 13. Premièrement, il convient d’évaluer le

Figure 13. Stratégies de transfert et du prétraitement par

Diagnostic probable de SCA ST-

Centre sans cardiologie interventionnelle

Très haut Élevé

Coronarographie Coronarographie Coronarographie

Pas de prétraitement avec inhibiteur du récepteur P2Y12

Tableau 4. du récepteur P2Y12, le ticagrelor et le prasugrel [38, 39] . Ces médica-

SCA ST - à haut risque

Angiographie programmée dans les 48 heures

Risque hémorragique élevé Pas d’angioplastie Angioplastie

Dose de charge en Pas d’inhibiteurs Pontages Pas de maladie

Stratégie invasive différée Pas d’inhibiteurs Dose de charge en

SCA ST- avec fibrillation atriale non valvulaire

Stratégie de prise charge Angioplastie Prise en charge médicale /Pontage

Faible à intermédiaire Élevée

O Anticoagulant oral A Aspirine C Clopidogrel 75 mg/j

Dans tous les autres cas, la chirurgie de pontage aortocoronaire Tableau 5.

“ Points essentiels pharmacologiques de prévention secondaire sont résumés respec-

J.-P. Collet (jean-philippe.collet@psl.aphp.fr).

Disponibles sur www.em-consulte.com

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