Pratique Neurologique – FMC 2019;10:77–83

Neaurovasculaire

Prise en charge des AVC sous

anticoagulants oraux
Management of stroke patients taking oral anticoagulants

I. Sibon Unité neurovasculaire, hôpital Pellegrin, CHU de

Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux
cedex, France

RÉSUMÉ MOTS CLÉS

Environ 10 % des patients présentant un accident vasculaire cérébral sont traités par un Anticoagulants
anticoagulant oral, de type anti-vitamine K, antithrombine ou anti-Xa au moment de leur Infarctus cérébral
admission. Ces traitements vont modifier la stratégie thérapeutique usuelle à la fois des infarctus Hémorragie cérébrale
et des hémorragies intracérébrales. En présence d'un infarctus cérébral la décision de throm- Thrombolyse
bolyse dépendra de la sévérité des symptômes, du délai d'admission depuis le début des Thrombectomie
symptômes, du délai depuis la dernière prise médicamenteuse et de dosages biologiques Antagonisation
spécifiques. La thrombectomie sera priorisée devant toute occlusion proximale. Dans le cadre
d'une hémorragie cérébrale l'utilisation de stratégies de réversions spécifiques du traitement KEYWORDS
anticoagulant reposant sur le CCP pour les AVK et les inhibiteurs du facteur Xa et l'idarucizumab Anticoagulants
pour le dabigatran, sera proposée en association au contrôle tensionnel. À l'issue d'une ischémie Ischemic stroke
ou d'une hémorragie cérébrale l'indication et le délai de réintroduction du traitement anticoa- Hemorrhagic stroke
gulant seront évalués à la lumière du risque individuel thrombotique et hémorragique. Thrombolysis
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mechanical thrombectomy
Reversal

SUMMARY
Approximately 10% of stroke patients are treated with oral anticoagulants, such as vitamin K
antagonists antithrombin or factor Xa inhibitors, at the time of admission. These treatments will
modify the usual therapeutic strategy for both infarction and intracerebral hemorrhage. In the
presence of a cerebral infarction, the decision of thrombolysis will depend on the severity of the
symptoms, the time of admission since the onset of symptoms, the delay since the last drug
intake and specific assay results. Mechanical thrombectomy will be prioritized in patients with
proximal occlusion. In the context of cerebral hemorrhage, the use of specific reversal strategies
such as prothrombin complex concentrate for vitamin K antagonist and factor Xa inhibitors, and
idarucizumab for dabigatran will be used in combination with the blood pressure management.
Following ischemia or cerebral hemorrhage, the indication and time to reintroduce the anti-
coagulant treatment will be evaluated in light of the individual thrombotic and hemorrhagic risk.
© 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

population et à la mise sur le marché AO

INTRODUCTION
L'utilisation des anticoagulants oraux (AO) en
France est fréquente, selon l'ANSM plus de
3 millions de patients auraient reçu au moins
un anticoagulant en 2013, une consommation
qui a doublé entre 2000 et 2012. Cette crois-
sance est notamment la conséquence des
campagnes de sensibilisation au bénéfice
des traitement AO chez les patients en fibrilla-
tion auriculaire (FA), au vieillissement de la
directs (AOD), antithrombine et anti-Xa, asso-
ciés à un moindre risque hémorragique que
les anti-vitamine K (AVK) [1]. Les patients
sous AO représentent une population particu-
lière, exposée à un risque accru de complica-
tions hémorragiques, notamment cérébrales,
mais aussi ischémiques favorisées par le
mésusage, qu'il soit lié à un défaut d'obser-
vance ou à des interactions médicamenteu- Adresse e-mail :
ses. Ainsi la survenue d'un accident igor.sibon@chu-bordeaux.fr

https://doi.org/10.1016/j.praneu.2019.02.003
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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 Neaurovasculaire
vasculaire cérébral (AVC) chez un patient traité par anticoa-
gulant est une situation fréquente et on estime que près de
10 % des patients admis pour un infarctus cérébral (IC) ou une
hémorragie intracérébrale (HIC) sont traités par anticoagulant
au moment de leur admission.
La première étape de l'évaluation reposera sur l'imagerie
cérébrale permettant de confirmer le diagnostic d'AVC et
d'en identifier la nature ischémique ou hémorragique. L'IRM
sera privilégiée car la probabilité d'IC reste supérieure à celle
de l'HIC chez les patients traités par AO. La deuxième étape
reposera sur l'évaluation de l'efficacité biologique du traite-
ment AO. Alors que l'évaluation de l'INR permet une évaluation
fiable de l'efficacité biologique du traitement par AVK, les tests
d'évaluations standards que sont le TP et le TCA sont peu
adaptés lors d'un traitement par AOD car peu corrélés aux
dosages pharmacologiques spécifiques. Des dosages du
temps de thrombine pour le dabigatran ou de l'activité anti-
Xa pour le rivaroxaban ou l'apixaban peuvent être proposés
mais la mesure des activités spécifiques doit être privilégiée
[2,3]. Quel que soit le traitement AO tout devra être mis en
œuvre pour obtenir un résultat biologique dans les 30 min
suivant la réalisation du prélèvement afin de ne pas retarder
la prise en charge spécifique. Au décours de la gestion spé-
cifique de la phase aiguë des IC et HIC la troisième étape
majeure concernera la discussion relative à la pertinence et le
cas échéant au délai de réintroduction du traitement AO.
INFARCTUS CÉRÉBRAL SOUS ANTICOAGULANT
Rizos et al. rapportent que 8,7 % des patients admis pour un IC
reçoivent un traitement par AO à leur admission [4]. Dans la
population spécifique des patients présentant une FA admis pour
un IC il a par ailleurs été montré que seulement 29,9 % rece-
vaient un traitement AO (21,1 % un AVK et 8,8 % un AOD) [5].
L'exposition à un traitement par AO pose la question d'une
modification du rapport bénéfice/risque de la thrombolyse intra-
veineuse (TIV) en raison d'une potentielle augmentation du
risque hémorragique cérébral et systémique. Néanmoins, la
survenue d'un IC sous AO est fréquemment associée à une
inefficacité biologique de ce traitement et ne doit donc pas cons-
tituer une exclusion de la filière de TIV. À titre d'exemple, plus de
50 % des patients traités par AVK ont à leur admission pour un IC
un INR < 1,7 [4,5].
La prise en charge thérapeutique d'un patient sous AO admis
pour un IC dépendra principalement deux paramètres que sont
d'une part la sévérité clinique et l'étendue de la lésion isché-
mique et d'autre part le délai depuis le début des symptômes
neurologiques. Dans le cas d'une suspicion d'accident isché-
mique transitoire (AIT) l'imagerie cérébrale, permettra de
confirmer l'absence de lésion ischémique constituée mais
aussi d'éliminer une hémorragie sous-arachnoïdienne focale
associée à une angiopathie amyloïde, susceptible de mimer
un AIT et qui devrait amener à interrompre tout traitement
anticoagulant en raison du risque élevé d'hémorragie lobaire.
En cas d'AIT chez un patient présentant une FA les recom-
mandations de l'EHRA sont de reprendre le traitement anti-
coagulant 24 h après le début des symptômes [2]. Néanmoins
en l'absence de lésion ischémique identifiée en IRM il pourra
être considéré une poursuite du traitement en cours sans
interruption. Dans le cas d'un IC survenant dans une fenêtre
temporelle compatible avec la réalisation d'une TIV ou d'une
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I. Sibon
thrombectomie mécanique (TM) la décision reposera sur 6 élé-
ments majeurs que sont :
 le type de traitement anticoagulant ;
 le délai depuis la dernière prise du traitement anticoagulant ;
 la fonction rénale ;
 la valeur des dosages biologiques spécifiques ;
 la présence d'une occlusion proximale d'une artère
intracrânienne ;
 la proximité et disponibilité d'un plateau de revascularisation
[6].
Concernant les patients sous AVK une méta-analyse ayant
inclus plus de 3600 patients, suggère que le risque d'HIC est
augmenté chez les patients ayant un INR < 1,7 (OR = 2,6 ;
IC95 % :1,1–5,9) mais non associé à une altération du pronostic
vital ou fonctionnel [7]. À l'inverse un INR 1,7 constitue une
contre-indication à la thrombolyse et doit amener à discuter une
thrombectomie mécanique seule en cas d'occlusion proximale.
Pour les patients sous AOD les données du registre GW-GSP
n'ont pas démontré d'augmentation de risque hémorragique
cérébral ou systémique, de mortalité hospitalière ou d'altération
du pronostic fonctionnel chez les patients thrombolysés sous
AOD par rapport à ceux ne recevant pas d'AO [8]. Cette étude
observationnelle ne précise cependant pas les critères de déci-
sion de thrombolyse dans cette population et cette stratégie en
aveugle de l'efficacité biologique ne peut être recommandée.
Selon les préconisations de la SFNV, pour tout patient sous AOD
dont la dernière prise remonte à plus de 48 heures et ayant une
fonction rénale normale (clairance de la créatinine (ClCr) 
50 ml/min) une TIV pourra être proposée sans attendre les
résultats des dosages spécifiques. Dans toute autre situation
la décision reposera sur les résultats des dosages spécifiques tel
que représentés Fig. 1 ; une valeur seuil à 50 ng/mL permettant
d'envisager une thrombolyse. Dans le cas particulier des IC sous
AO et en présence d'un dosage biologique efficace, il pourra être
discuté la possibilité d'une réversion de l'effet biologique du
traitement AO. Celle-ci doit répondre à deux impératifs majeurs,
d'une part avoir une efficacité rapide et d'autre part ne pas
s'accompagner d'un effet rebond ou d'une apparition d'un état
prothrombotique susceptible de contribuer à une récidive isché-
mique qu'elle soit cérébrale ou systémique. Concernant les AVK
l'administration du concentré de complexe de prothrombine
(CCP) et de la vitamine K peut permettre une réversion rapide
et prolongée de l'hypocoagulabilité mais l'innocuité en terme de
risque prothrombotique est encore incertaine. Une étude de
cohorte menée chez 26 patients traités par AVK présentant
une indication à la TIV mais un INR 1,7 et ayant reçu du
CCP suggère la sécurité de ce type de stratégie qui devra
néanmoins être évaluée dans des essais randomisés [9]. Tou-
tefois cette stratégie n'est pas aujourd'hui recommandée.
Concernant les AOD, l'activité du dabigatran peut être réversée
par l'idarucizumab [10] et celui des anti-Xa par l'andexanet alfa
[11]. À ce jour une réversion avant thrombolyse est préconisée
uniquement avec l'idarucizumab pour les patients sous dabiga-
tran lorsque le traitement a été pris au cours des 48 dernières
heures ou en présence d'une ClCr < 50 ml/min, et peut s'envi-
sager avant l'obtention des résultats des dosages biologiques.
Bien que de nombreuses publications soulignent l'absence de
risque accru d'HIC associé à cette stratégie, celle-ci n'est sous-
tendue par aucune étude randomisée et devrait être réservée
aux patients présentant une occlusion intracrânienne identifiée
et un déficit neurologique cliniquement significatif. La place
potentielle de l'andexanet alfa dans cette indication est
indéterminée.
Prise en charge des AVC sous anticoagulants oraux
Figure 1. Stratégies de recanalisation sous anticoagulant oral.
Pour les infarctus mineurs en lien avec une occlusion distale non
accessible à une revascularisation mécanique l'utilisation
d'agents de réversion devra être discutée à la lumière du rapport
bénéfice/risque. En effet la recanalisation spontanée sous anti-
coagulant semble plus fréquente qu'en l'absence de traitement
anticoagulant permettant une évolution naturelle plus favorable
[12]. L'administration d'un agent de réversion pourrait dans ce
contexte être source d'évènements thrombotiques délétères et
doit être évaluée au cas par cas. Dans toutes les situations,
l'identification d'un thrombus proximal justifiera l'admission
rapide en salle d'artériographie pour réalisation d'une TM sans
attendre les résultats des évaluations biologiques. L'administra-
tion de la TIV pourra être discutée au cours de la procédure
endovasculaire en fonction des résultats biologiques. Il est
important de souligner que l'efficacité de la thrombectomie méca-
nique chez les patients sous anticoagulants est identique à celle
observée chez les patients non anticoagulés [13].
Le délai de réintroduction du traitement anticoagulant devra
être discuté en fonction du risque thrombotique ainsi que du
risque de transformation hémorragique cérébrale. Le risque
hémorragique sera évalué sur la base de l'étendue de l'infarc-
tus mesurée sur l'imagerie cérébrale, sur la présence de
remaniements hémorragiques, ainsi que sur des critères cli-
niques tels que le contrôle de la tension artérielle. En fonction
de ces paramètres une réintroduction précoce, dès le 3e jour
ou retardée après j14 sera discutée (Fig. 2). Des études
randomisées sont en cours pour mieux préciser le rapport
Neaurovasculaire
bénéfice/risque d'une (ré)-introduction précoce des anticoa-
gulants, et notamment des AOD, après un infarctus cérébral
[14]. L'intérêt d'une imagerie cérébrale avant réintroduction du
traitement anticoagulant n'est pas à ce jour démontrée mais
recommandée chez les patients les plus sévères [2]. Le risque
de récidive d'un évènement ischémique embolique après un
infarctus cérébral est accru ainsi que le risque de survenue
d'une complication hémorragique, notamment cérébrale [15].
En cas de FA, la prévention reposera donc de façon privilégiée
sur l'utilisation des AOD [16].
Chez un patient ayant présenté un évènement ischémique
malgré un traitement anticoagulant deux questions majeures
devront être abordées :
 existe-t-il un mésusage expliquant l'inefficacité biologique ?
 existe-t-il une étiologie alternative évidente ?
En dehors de situations évidentes telles qu'une sténose d'un
tronc supra-aortique ou un syndrome lacunaire, la recherche
d'un état pro-coagulant, notamment satellite d'une néoplasie
ou d'un syndrome myéloprolifératif devra être envisagée. En
cas d'IC survenu sous AVK, il pourra être proposé, en
l'absence de contre-indication, l'introduction d'un traitement
par AOD. Pour les patients présentant un IC sous AOD il
pourra être discuté de changer de classe entre un anti-Xa
et un antithrombine bien qu'aucune donnée randomisée ne
permette de valider cette stratégie. En outre on pourra évoqué
l'utilisation d'un AVK, notamment lorsqu'il existe une patholo-
gie telle qu'un syndrome des anti-phospholipides pour laquelle
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 Neaurovasculaire
Figure 2. Réintroduction des anticoagulants oraux après un infarctus cérébral.
le bénéfice des AOD reste à ce jour incertain [17]. Enfin, le
bénéfice de l'association d'un AOD avec un antiagrégant reste
encore incertain mais sera discuté au cas par cas ce d'autant
que le risque hémorragique de cette association semble infé-
rieur à celui rapporté avec les AVK [18].
HÉMORRAGIE INTRACÉRÉBRALE SOUS
ANTICOAGULANT ORAL
Parmi les patients sous AO l'incidence des HIC varie de 0,6 à
1 % par an. On estime que les AO augmentent par 10 le risque
d'HIC et que 10 à 25 % des HIC sont associées à la prise d'AO
[19]. Les HIC survenant sous AO sont associées à un pro-
nostic plus péjoratif en raison d'une expansion plus importante
du volume à la phase initiale (OR = 2,91 IC95 % 1,97–4,26)
[20]. Les études les plus récentes suggèrent une moindre
sévérité des HIC survenant sous AOD par rapport aux AVK,
avec notamment un plus petit volume initial et un moindre
risque d'expansion [21]. La prise en charge aiguë des HIC
associées à la prise d'AO repose sur trois éléments principaux
que sont :
 l'admission en unité neurovasculaire ;
 l'abaissement rapide de la tension artérielle systolique
à moins de 140 mmHg ;
 la réversion du traitement anticoagulant (Fig. 3).
Chez les patients traités par AVK la normalisation de l'INR sera
obtenue par administration de CCP (25 UI/Kg) dont la supé-
riorité au plasma frais congelé dans la réduction de la mortalité
a été suggérée par l'étude INCH [22]. En revanche le bénéfice
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I. Sibon
sur le pronostic fonctionnel reste incertain. L'efficacité de la
réversion sera d'autant plus importante qu'elle sera précoce,
avant la 6e heure, et le contrôle tensionnel optimal [22]. Dans la
plupart des cas la réversion est effectuée en l'absence de
connaissance de l'INR. Le seuil d'INR au-delà duquel une
réversion est justifiée est incertain, l'HAS préconise l'adminis-
tration de CCP pour une valeur supérieure à 1,5. L'adminis-
tration concomitante de vitamine K sera préconisée et
l'administration de CCP pourra être répétée si l'INR reste
supérieur à 1,5. On notera que dans l'étude INCH l'objectif
était une valeur d'INR inférieure à 1,2, suggérant que l'objectif
d'INR reste encore incertain [21].
Concernant les patients traités par AOD, en l'absence d'agent
de réversion spécifique pourra être proposé l'administration de
CCP ou de FEIBA (50 UI/Kg) cependant leur efficacité reste
incertaine en terme de réduction de la mortalité et d'améliora-
tion du pronostic fonctionnel. Dans le cas spécifique du trai-
tement par dabigatran devra être proposé un traitement par
idarucizumab à la dose de 5 g. Ce traitement permet d'obtenir
une normalisation immédiate de l'activité biologique et est
associé à une augmentation du risque d'évènement thrombo-
tique de l'ordre de 7 % [10]. Dans le contexte de traitement par
anti-Xa un traitement par andexanet alfa, avec une posologie
adaptée au type de molécule, permet une normalisation bio-
logique dans 79 % des cas mais son bénéfice doit être
confirmé en raison d'une augmentation du risque thrombotique
estimé à 18 % à 30 j [11]. Si ce traitement vient d'obtenir un
accord récent de commercialisation de la part de la FDA il n'est
cependant pas encore disponible en France. Le développe-
ment d'agents de réversion universels est quant à lui en cours
de validation. Par ailleurs pour les patients admis dans les
Prise en charge des AVC sous anticoagulants oraux
Figure 3. Stratégies de reversion des anticoagulants oraux au cours d'une HIC.
2 heures suivant la dernière prise pourra être proposée l'admi-
nistration de charbon activé et/ou une hémofiltration pour ceux
traités par dabigatran. À ce jour il n'existe pas de recomman-
dation concernant l'utilisation des dosages biologiques spéci-
fiques dans la décision de la gestion thérapeutique des HIC
sous AOD, l'association entre les activités spécifiques et le
risque d'expansion étant encore incertaines. Au-delà de la
notion de prise d'un traitement AO la décision de réversion
devra reposer sur le délai écoulé depuis la survenue des
manifestations cliniques et sur le volume de l'hémorragie ;
les hématomes de petit volume étant associé à un risque plus
faible d'expansion secondaire [20]. Ces éléments devront être
discutés à la lumière du risque thrombotique du patient.
Le risque de récidive d'une hémorragie intracérébrale après un
premier épisode est élevé, estimé à 5 % par an. Ce risque est
réduit par le parfait contrôle des facteurs de risque vasculaire
et notamment de la tension artérielle. La problématique de la
réintroduction d'un traitement anticoagulant dans les suites
d'une HIC est encore non résolue. En effet le risque de sur-
venue d'évènement ischémique en l'absence de traitement
antithrombotique reste pour la plupart des patients, supérieur
à celui de la récidive hémorragique sous traitement [23]. Le
rapport bénéfice/risque dépendra notamment du pattern de
microangiopathie [19] ainsi que du risque thrombotique. Le
choix du traitement anticoagulant sera dicté par les co-morbi-
dités des patients mais il sera préféré des AOD qui sont
associées à un risque moindre d'HIC. En outre il pourra être
Neaurovasculaire
considéré la disponibilité potentielle d'agents de réversion dans
le choix du traitement anticoagulant. Une adaptation de dose ne
devra pas être considérée chez ces patients à haut risque, que
ce soit en termes de cible d'INR chez les patients sous AVK ou
de réductions posologiques sous AOD en raison du risque
d'une inefficacité en terme de prévention des évènements
ischémiques. Enfin, lorsque la reprise d'un traitement anticoa-
gulant est retenue, une réintroduction entre 7 et 8 semaines
après l'HIC semble constituer le délai optimal en terme de
balance bénéfice/risque chez les patients en FA [24].
CONCLUSION
La survenue d'un AVC sous AO est une situation fréquente.
Alors que de nombreuses données ont permis de codifier la
prise en charge des patients victimes d'IC ou HIC sous AVK,
les prescriptions croissantes d'AOD soulèvent de nouvelles
problématiques. Le développement d'outils d'évaluation
rapide de l'activité biologique spécifique et d'agents de réver-
sion dédiés à chaque classe d'AOD devrait permettre d'opti-
miser les stratégies thérapeutiques individuelles.
L'identification de paramètres cliniques et radiologiques per-
mettant de déterminer la possibilité et le délai de réintroduction
des traitements AO après un infarctus ou une hémorragie
cérébrale justifie des études complémentaires.
81
 Neaurovasculaire
Points essentiels
 10 % des accidents vasculaires cérébraux survien-
nent chez des patients traités par anticoagulants
oraux.
 Un traitement anticoagulant oral ne doit pas exclure
un patient de la filière de thrombolyse intraveineuse.
 L'utilisation de dosages spécifiques de l'activité
anticoagulante est une étape clé de la décision de
thrombolyse chez les patients sous anticoagulants
oraux.
 La thrombectomie mécanique est le traitement de
référence pour les patients traités par anticoagulants
et présentant un infarctus cérébral secondaire à une
occlusion proximale d'une artère intracrânienne.
 L'idarucizumab peut être proposé avant thrombolyse
chez un patient sous dabigatran.
 La réversion de l'activité biologique des anticoagu-
lants a pour objectifs de réduire l'expansion volumi-
que et la mortalité associée aux hémorragies
intracérébrales sous anticoagulants oraux.
Déclaration de liens d'intérêts
Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non
principal, collaborateur à l'étude pour Boehringer Ingelheim, et Bayer.
Conférences : invitations en qualité d'intervenant pour Boehringer
Ingelheim, Bayer et BMS-Pfizer.
Conférences : invitations en qualité d'auditeur (frais de déplacement et
d'hébergement pris en charge par une entreprise) pour Boehringer
Ingelheim, Bayer et BMS-Pfizer.
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