Les traitements anticoagulants

Les traitements anticoagulants sont destinés à empêcher la formation de caillots sanguins. Ce sont
donc des traitements potentiellement dangereux en cas de surdosage, avec un risque d'hémorragie
parfois fatale. Pour cette raison, un traitement anticoagulant doit faire l'objet d'une surveillance
médicale attentive. En France, au cours de l’année 2013, on estime que 3,12 millions de patients ont
reçu au moins un anticoagulant dont 1,49 millions qui ont reçu un anticoagulant oral.

Qu'est-ce qu'un traitement anticoagulant ?

Les traitements anticoagulants (également appelés « fluidifiants du sang ») visent à empêcher la
formation de caillots dans les vaisseaux sanguins (la thrombose) afin de prévenir des maladies graves
où ces caillots migrent et bouchent de petits vaisseaux, par exemple dans les poumons (embolie
pulmonaire) ou le cerveau (embolie cérébrale ou « attaque »).
Les traitements anticoagulants sont prescrits en cas de phlébite (l’inflammation d’une veine avec
formation de caillots), d’embolie pulmonaire ou cérébrale, de certains infarctus du myocarde, chez les
personnes qui ont certains troubles du rythme cardiaque (qui peuvent favoriser la formation de
caillots), ainsi que chez les personnes qui ont une valve cardiaque artificielle.
De plus, un traitement anticoagulant peut être prescrit aux personnes temporairement
immobilisées (par exemple après une fracture de la jambe ou après une opération) pour éviter que
l’immobilisation ne soit à l’origine de la formation d’un caillot (le sang circulant moins bien dans la
jambe immobilisée).

Quels sont les traitements anticoagulants ?

Il existe deux familles d’anticoagulants : les anticoagulants injectables et les anticoagulants par
voie orale (sous forme de comprimés ou de gélules à avaler).

Les anticoagulants injectables comprennent principalement les héparines de bas poids moléculaire,
l'héparine standard ou non fractionnée et un antithrombotique, le fondaparinux. Ces médicaments
empêchent la formation d’un thrombus en bloquant la génération de thrombine. Ils sont injectés selon
les substances par voie intraveineuse ou par voie sous cutanée. Ils sont utilisés à faible dose pour
prévenir un risque de thrombose et à forte dose pour traiter une thrombose veineuse avérée (phlébite
ou embolie pulmonaire). Ils permettent une action rapide (par exemple lorsqu’une embolie est
diagnostiquée) et s'administrent pour une durée limitée.

Liste des médicaments mise à jour : Mardi 22 Octobre 2019

Anticoagulants injectables :
 CALCIPARINE
 ÉNOXAPARINE CRUSIA
 FRAGMINE 5 000 UI anti-Xa/0,2 ml
 FRAGMINE 2 500 UI anti-Xa/0,2 ml
 FRAGMINE 25 000 UI anti-Xa par ml
 FRAGMINE 7 500 UI anti-Xa/0,75 ml et 10 000 UI anti-Xa/ml
 FRAXIPARINE
 FRAXODI
 HÉPARINE CHOAY
 INNOHEP
 LOVENOX

Les anticoagulants par voie orale les plus courants et les plus anciens sont les antivitamines K ou
AVK. Ces médicaments agissent en bloquant partiellement l’activité de la vitamine K, une vitamine
indispensable à la coagulation du sang. Ils sont utilisés dans le traitement ou la prévention d’un
accident thromboembolique (l’obstruction d’une veine par un caillot), lorsqu’un traitement anticoagulant
est nécessaire pour une longue durée, voire pour toute la vie.
Une nouvelle classe d’anticoagulants oraux, appelée anticoagulants oraux directs ou nouveaux
anticoagulants oraux (NACO) est disponible depuis 2009. Elle comprend actuellement 3 molécules :
apixaban, rivaroxaban et dabigatran. Ces nouveaux anticoagulants font l’objet d’un suivi renforcé. En
 effet, à la différence des antivitamines K, il n'existe pas de test de routine pour surveiller le risque
hémorragique lié à l’utilisation de ces nouveaux anticoagulants oraux.
Généralement, l’anticoagulant oral est prescrit en relais du traitement par anticoagulant injectable
(héparine). L’effet des anticoagulants oraux est progressif et devient maximal au bout de quelques
jours. Les injections d’héparine sont donc poursuivies pendant quelques jours (en général après une
dizaine de jours) et peuvent être suspendues quand le traitement oral est équilibré.

Anticoagulants oraux : antivitamines K

 COUMADINE
 MINI-SINTROM
 PRÉVISCAN
 SINTROM

Nouveaux anticoagulants oraux

 ELIQUIS
 PRADAXA
 XARELTO 10 mg
 XARELTO 15 mg et 20 mg

Comment surveille-t-on le traitement par anticoagulants ?

Parce que les traitements anticoagulants mal dosés peuvent provoquer des hémorragies, il est
indispensable que les personnes qui les prennent soient soigneusement suivies pour dépister tout
traitement inadapté (sous-dosage ou surdosage).

La surveillance des anticoagulants par voie injectable

Les injections de certaines formes d’héparine peuvent parfois provoquer une diminution importante du
nombre de plaquettes dans le sang (les cellules sanguines qui contribuent à la coagulation),
susceptible d'entraîner des complications parfois graves. Une prise de sang hebdomadaire est
nécessaire pour surveiller le taux de plaquettes. Cette surveillance n’est nécessaire que pour certains
traitements anticoagulants injectables.

La surveillance du traitement par les antivitamines K (AVK)

Lorsqu’une personne prend des médicaments anticoagulants par voie orale de la famille des
antivitamines K (AVK), il est indispensable de surveiller régulièrement la capacité de son sang à
coaguler. En effet, un médicament trop dosé fait courir le risque d’une hémorragie potentiellement
mortelle et un traitement sous-dosé expose à la formation de caillots sanguins et à l’apparition des
complications qu’ils peuvent provoquer.

L’efficacité d’un traitement par AVK varie selon les patients et, chez un patient, selon certains facteurs
(prise d’autres médicaments, autres maladies présentes, alimentation, etc.). Il est donc est nécessaire
de trouver, pour chaque patient, la dose efficace et sûre en mesurant, sur une prise de sang, la
capacité du sang à coaguler. L’efficacité des AVK est contrôlée en mesurant l’INR (International
Normalized Ratio), un paramètre qui reflète précisément la fluidité du sang. Chez une personne sans
traitement, l’INR est de 1. Chez les personnes qui prennent un traitement anticoagulant par AVK, l’INR
est augmenté : plus il est élevé, plus le sang met du temps à coaguler. Lorsque l’INR est supérieur à 5,
le risque d’hémorragie est réel.
Pour chaque patient, en fonction de sa maladie, une fourchette de valeurs cibles pour l’INR est
fixée. Par exemple, un patient qui reçoit des AVK parce qu’il porte une valve cardiaque artificielle doit
avoir un INR situé entre 3 et 4,5, l’idéal étant la valeur médiane (3,7). Pour un patient qui a eu un
infarctus du myocarde, l’INR doit se situer entre 2 et 3, idéalement 2,5.
En début de traitement, des contrôles fréquents sont effectués jusqu’à ce que l’INR atteigne la valeur
souhaitée et qu’il reste stable. Ensuite, la mesure de l’INR sera faite régulièrement, en général une fois
par mois.

Il est indispensable de faire ces examens avec discipline : en France, chaque année, les
surdosages d’AVK sont responsables de 17.000 hospitalisations par an (la cause la plus fréquente
d’hospitalisation à la suite d’effets indésirables d’un médicament). Malheureusement, 40 % des patients
traités par des AVK ignorent leur fourchette acceptable d’INR et 25 % ne font pas leur prise de sang de
contrôle aux dates prescrites par le médecin. Ce faisant, ils s’exposent à l’apparition de caillots ou
d’hémorragies.
Pour aider les patients sous AVK, un carnet de suivi leur est systématiquement donné : outre des
conseils, il contient les valeurs acceptables de l’INR (indiquées par le médecin) et il sert à noter les
résultats des prises de sang successives pour que le médecin puisse juger de l’efficacité du traitement
par AVK. Si le rythme du contrôle est généralement mensuel, il arrive que des examens plus fréquents
soient indispensables, en particulier lorsque un médicament supplémentaire vient d’être prescrit par le
médecin (ce qui peut modifier l’INR).

Le plus souvent, les patients prennent leur AVK le soir (les AVK doivent pris chaque jour à la même
heure). Dans ce cas, la prise de sang pour mesurer l’INR doit être faite le matin (il n’est pas nécessaire
d’être à jeun). Le résultat est communiqué dans la journée. Attention, même si l’INR n’est pas dans les
valeurs acceptables, il ne faut jamais modifier la posologie d’un traitement anticoagulant sans l’avis du
médecin.

La surveillance du traitement par les nouveaux anticoagulants oraux

Les nouveaux anticoagulants oraux (PRADAXA, ELIQUIS, XARELTO) ne requièrent pas de
surveillance biologique et les tests classiques tels que le taux de prothrombine (TP) ou le temps de
céphaline activée (TCA) habituellement utilisés pour évaluer la coagulation du sang ne sont pas
adaptés à ces nouveaux anticoagulants oraux. Néanmoins, l'utilisation des nouveaux anticoagulants
oraux peut être associée, comme pour tout anticoagulant, à la survenue d'hémorragies, parfois graves.

Un suivi renforcé de pharmacovigilance a été mis en place pour évaluer les risques, notamment
hémorragiques, liés à l'utilisation de ces médicaments. Certains signes faisant suspecter un risque
hémorragique doivent être rapidement signalés au médecin : présence de sang dans les selles ou les
urines, saignements des gencives, bleus survenant spontanément, fatigue inhabituelle, pâleur
importante.

Dans le cadre du plan de minimisation des risques, une carte de surveillance doit être remise aux
patients à qui un NACO est prescrit. Jusqu'à présent, ce document était généralement fourni aux
patients par le médecin. Il va désormais être inséré dans les boîtes des médicaments concernés. Cette
carte détaille les signes qui doivent vous amener à consulter votre médecin. Elle doit être présentée
aux médecins avant toute intervention chirurgicale.