Centre Hospitalier du Centre Bretagne

Stratégies de prise en charge et d’orientation des patients

nécessitant une prise en charge cardiologique en dehors
des horaires de présence d’un cardiologue sur le CHCB.

Ce document constitue avant tout une aide à la décision concernant l’organisation de la

filière cardiologique, et ne saurait se substituer en aucun cas à l’appréciation du médecin
urgentiste prenant en charge le patient.

Version juillet 2019

Dr Julien KRACHT

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 Sommaire :

I) Douleur thoracique :

A) Accueil d’un syndrome coronarien aigu……………………………………………3

B) Syndrome coronarien aigu ST +……………………………………………………3

C) Syndrome coronarien aigu ST –……………………………………………………4

D) Suspicion d’embolie pulmonaire ou de dissection aortique……………...……...5

E) Suspicion de péricardite ou tamponnade………………………………………….5

F) Angor sans syndrome coronarien aigu……………………………………………5

II) Troubles du rythme ou de la conduction :

A) Bradycardie…………………………………………………………………...………6

B) Tachycardie :…………………………………………………………………...…….7

a. Tachycardie jonctionnelle…………………………………………………..7

b. Flutter…………………………………………………………………...…….7

c. Fibrillation atriale…………………………………………………..………...7

d. Tachycardie ventriculaire…………………………………………..……….8

III) Insuffisance cardiaque :

A) Décompensation cardiaque…………………………….…………………………..8

B) Œdème aigu pulmonaire……………………………………………………….……8

C) Etat de choc cardiogénique…………………………………………………………8

IV) Annuaire téléphonique cardiologique de la région…………………………………..……9

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 I) Douleur thoracique :

A) Accueil d’un syndrome coronarien aigu :

Le syndrome coronarien aigu est une urgence cardiologique, nécessitant dans la plupart des
cas une revascularisation urgente ou semi urgente (<48h) dans un centre d’angioplastie
coronaire. L’interrogatoire doit être succinct mais rigoureux car les informations qu’il permet
de recueillir sont précieuses pour la suite de la prise en charge et pour le médecin réalisant
l’angioplastie. Il est indispensable de recueillir les éléments suivants de façon rapide avant
de solliciter le cardiologue d’avis :

- Les antécédents cardiologiques, coronariens, les éventuelles contre-indications

au traitement antiagrégant et anticoagulant (chirurgie récente, ATCD hémorragie
cérébrale, etc.), le traitement du patient (antiagrégant, anticoagulant).

- L’âge, le poids, l’heure du début de la douleur +++

- Un examen clinique sommaire : TA, souffle, présence de signes d’insuffisance

cardiaque gauche, température, détresse respiratoire aigüe (qui peut contre
indiquer une coronarographie en urgence).

B) Syndrome coronarien aigu ST +

Il s’agit d’une réelle urgence cardiologique. Là encore, l’heure du début de la douleur est
indispensable à la prise de décision. S’il existe un sus décalage du segment ST, deux cas de
figure se détachent :

- Heure de début de la douleur <24h, ou persistance d’une douleur

thoracique : mise en place du protocole médicamenteux, et faxer l’ECG
immédiatement au 0297069272 (Fax USIC Lorient) puis appel immédiat
cardiologue de garde de Lorient (0297067021) pour angioplastie en urgence. S’il
n’est pas possible d’accueillir le patient à Lorient, appel immédiat d’un autre
centre (Vannes, St Brieuc, CHU Rennes, numéros en annexe).

- Heure du début de la douleur >24h et disparition totale de la douleur

thoracique : traitement comme selon protocole, mais attente de la biologie et
notamment de la CRP avant éventuelle décision de transfert en accord avec le
cardiologue de garde de l’USIC de Lorient (0297067021).

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 C) Syndrome coronarien aigu ST – :

Il s’agit d’une urgence qui peut parfois être différée. On distingue plusieurs cas de figure :

- Douleur persistante, modifications ECG évocatrices, état de choc : il faut

discuter une coronarographie en urgence : Faire Aspegic 250mg IV, Lovenox
dose-poids sous cutané, et faxer l’ECG a l’USIC de Lorient (0297069272) puis
appeler le cardiologue de garde de Lorient (0297067021) pour discuter d’un
transfert. Si le cardiologue de Lorient pense qu’un transfert se justifie mais n’est
pas en mesure d’accueillir le patient, appeler un autre centre d’angioplastie
coronaire (Vannes, St Brieuc, CHU Rennes, numéros en annexe).

- Disparition de la douleur thoracique, absence de modifications ECG

évocatrices : se laisser le temps de la biologie avant d’instaurer un traitement
antiagrégant ou anticoagulant, avec notamment le dosage des troponines US.

o Si le cycle de troponines est négatif, le patient peut regagner son domicile

avec une prescription de Natispray et de Kardegic, la consigne de
contacter le 15 en cas de récidive de douleur, et une consultation de
cardiologie rapide (<1semaine) doit être organisée.

o Si les troponines s’élèvent, instaurer un traitement par Aspegic 250mg IV,

Lovenox dose poids SC, et garder le patient en hospitalisation en secteur
scopé sur le CHCB (UHCD, USC médecine) pour évaluation cardiologique
le lendemain matin.

- Elévation des troponines, sans douleur thoracique ni modifications ECG

(par exemple dans le cadre d’une chute avec rhabdomyolyse, d’une
pneumopathie, d’une FA rapide) : ne pas conclure trop rapidement à un syndrome
coronarien aigu car les troponines US sont ont une spécificité imparfaite. Aspégic
250mg IV a l’appréciation du médecin urgentiste et avis cardiologique le
lendemain. Si l’élévation des troponines est conséquente (seuil arbitraitre a 1000
par exemple), discuter d’une surveillance scopée à l’appréciation du médecin
urgentiste du SAU CHCB.

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 D) Suspicion d’embolie pulmonaire ou de dissection aortique :

Un angioTDM doit être réalisé. Si un diagnostic de dissection aortique est retenu, appel
immédiat du chirurgien cardiaque du CHU de Rennes. Si ce dernier n’est pas en mesure
d’accueillir le patient, se tourner vers le CHU de Brest. En cas de dissection aortique de type
B, un transfert vers un centre de chirurgie cardiaque n’est pas indispensable mais l’avis doit
tout de même être pris auprès du chirurgien cardiaque. Dans ce cas de figure, un transfert
vers l’USC médicale ou une USIC est nécessaire.

Si un diagnostic d’embolie pulmonaire est retenu, anticoaguler et hospitaliser le patient. Les

critères suivant doivent faire proposer une surveillance scopée (plutôt sur le CHCB pour
éviter les mobilisations lors du transfert) : embolie pulmonaire bilatérale, dilatation VD au
scanner, syncope initiale, élévation des troponines.

Pour rappel, en cas d’embolie pulmonaire compliquée d’état de choc, il existe une indication
de thrombolyse. Si une embolie pulmonaire devait être thrombolysée, une surveillance en
USC ou en USIC est indispensable.

E) Suspicion de péricardite ou tamponnade :

En cas de suspiscion de péricardite aigue virale simple, si la douleur est évocatrice, il faut
rechercher une virose dans les semaines précédant la pathologie, qui orientera vers le
diagnostic. Rechercher une dyspnée ou une élévation des troponines qui nécessiterait le cas
échéant une hospitalisation en cardiologie. Si la suspicion clinique est forte et accompagnée
d’un syndrome inflammatoire biologique, introduction d’un traitement par colchicine et
consultation de cardiologie dans la semaine ; retour au domicile possible. En l’absence de
syndrome inflammatoire biologique, antalgiques simples et retour au domicile avec
consultation de cardiologie si la douleur persiste. Pour mémoire, une tamponnade ne crée
généralement pas de douleur thoracique.

En cas de tamponnade suspectée ou confirmée (par exemple sur un scanner), appel

immédiat du cardiologue de Lorient (0297067021) ou du cardiologue de garde du CHU de
Rennes.

F) Angor sans syndrome coronarien aigu

Une exploration cardiologique est nécessaire. Si la douleur est évocatrice d’angor d’effort,
l’ECG normal, les troponines négatives, administrer 250mg d’Aspegic IV et hospitalisation
dans le service de cardiologie (non scopé).

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 II) Troubles du rythme ou de la conduction :

A) Bradycardie

Il existe plusieurs situations distinctes. Il faut s’attacher en premier lieu à la tolérance du

patient : a-t-il fait une syncope ou un malaise ? Existe-t-il une dyspnée associée ? Existe-t-il
un état de choc ?

La recherche de l’étiologie est également indispensable ; regarder avant tout le traitement :

traitements bradycardisants (béta bloquants, inhibiteurs calciques, digoxine, cordarone,
flécaïne). Rechercher des facteurs favorisants d’insuffisance rénale hyperkaliémique (Diffu
K, IEC et ARA II, oligurie et couleur des urines les jours précédents l’épisode, antécédent
d’insuffisance rénale chronique). Eliminer un globe urinaire, demande de biologie et
notamment de Kaliémie en urgence. Bien interpréter l’ECG, qu’il est possible d’interpréter
avec l’aide du cardiologue de Lorient (Fax 0297069272, téléphone 0297067021). Se méfier
de la dysfonction sinusale (absence d’onde P) et des QRS très larges, plus souvent associés
à l’hyperkaliémie que le BAV 3 (présence d’ondes P).

- BAV 3 mal toléré avec réponse positive à l’Isuprel IVSE : indication

d’hospitalisation en secteur scopé, possible sur le CHCB ou sur Lorient : appel
cardiologue de Lorient (0297067021).

- Bradycardie mal tolérée sans dyskaliémie ni réponse à l’Isuprel : transfert

vers Lorient (0297067021, ou autre centre si impossibilité d’accueillir le patient).

- Bradycardie en contexte d’hyperkaliémie : CAT à voir avec le néphrologue ou

le médecin réanimateur pour correction prioritaire de la kaliémie. Pas d’indication
à un transfert vers une USIC, sauf en cas de persistance de la bradycardie après
correction de la kaliémie.

- Bradycardie bien tolérée (asthénie depuis quelques semaines, dyspnée

modérée depuis quelques jours ou semaines) : hospitalisation en secteur scopé
ou non (service de cardiologie) selon la tolérance et la fréquence cardiaque,
Isuprel non indispensable si Fc > 40bpm, avis cardiologique le lendemain.

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 B) Tachycardie

Il existe de nombreuses étiologies à une tachycardie, avec des prises en charges différentes.
Il faut en premier lieu s’intéresser à la tolérance de la tachycardie : angor associé ?
Insuffisance cardiaque ? Malaise ? Ancienneté ?

- Tachycardie jonctionnelle : le plus souvent à QRS fins (les QRS peuvent

toutefois être élargis dans certaines situations), sa fréquence est habituellement
entre 160 et 200bpm, régulière. Il est important d’essayer des manœuvres de
réduction avec un défilement ECG en continu (DII long). Commencer par les
manœuvres vagales (massage sino carotidien notamment). Si échec, injection de
striadyne IV en l’absence de contre-indication (asthme). La réduction de la
tachycardie confirme le diagnostic. Si tachycardie réduite, prise en charge en
ambulatoire avec RAD possible en l’absence de cardiopathie sous-jacente
connue ou de mauvaise tolérance, prescription de faibles doses de béta bloquant
et consultation cardiologique en externe. Si échec de réduction, appel cardiologue
de garde de Lorient (0297067021).

- Flutter : Sa fréquence est habituellement a 145-150bpm, régulière. Il est

préférable d’hospitaliser en cardiologie un patient chez qui l’on découvre un
flutter. Si la tolérance clinique est bonne, il n’est pas indispensable de scoper ces
patient, l’hospitalisation peut avoir lieu dans le service de cardiologique
conventionnel. Anticoaguler et ralentir avec des béta bloquants. Eviter la
cordarone (l’ablation est souvent proposée en première intention).

- Fibrillation atriale : il faut s’attacher à la tolérance et à l’ancienneté de la

fibrillation atriale.

o En cas d’ancienneté inconnue, de bonne tolérance clinique, de cadence

ventriculaire satisfaisante (< 90bpm), anticoaguler et prescription de
faibles doses de béta bloquants. Prise en charge ambulatoire, TSH en
externe et consultation de cardiologie.

o En cas de FA symptomatique (insuffisance cardiaque modérée, asthénie) :

indication à une hospitalisation en cardiologie. Anticoaguler et ralentir par
béta bloquants. L’indication à une surveillance scopée de la FA concerne
surtout les patients présentant une FA très rapide ou anginogène (qui
provoque des douleurs thoraciques). Une FA bien tolérée a 150bpm ne
relève pas nécessairement d’une surveillance scopée.

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 o En cas de FA <48h, une tentative de cardioversion peut être réalisée au
SAU, toujours après anticoagulation, par exemple par amiodarone. Celle-
ci doit être réalisée en secteur scopée. Si la cardioversion n’a pas lieu
dans les 12h après administration d’amiodarone, transfert possible dans le
secteur de cardiologie.

- Tachycardie ventriculaire : Avis immédiat auprès du cardiologue de Lorient

(faxer l’ECG au 0297069272, téléphoner au 0297067021). Essayer la striadyne
pour éliminer une tachycardie jonctionnelle associée à un bloc de branche. Si
mauvaise tolérance hémodynamique avec état de choc, choc électrique externe
au déchocage. Transfert secondaire dans tous les cas vers Lorient (Vannes, St
Brieuc, ou CHU Rennes si impossibilité d’accueillir le patient à Lorient).

III) Insuffisance cardiaque

A) Décompensation cardiaque

Toute décompensation cardiaque inaugurale doit idéalement être hospitalisée dans le

service de cardiologie. S’attacher le plus possible à la clinique, plutôt qu’aux BNP.
Recherche un facteur favorisant (FA, globe urinaire, souffle cardiaque). Introduction de
diurétiques et transfert en cardiologie. Pour une insuffisance cardiaque gauche, prescrire par
exemple du Lasilix 40mg IV trois fois par jours. Pour une insuffisance cardiaque droite,
préférer du Furosemide au PSE, par exemple 250mg/24h. Surveillance de la diurèse.

B) Œdème aigu pulmonaire

Prise en charge initiale au déchocage, associant diurétiques IV, dérivés nitrés IV (Risordan
de 1 à 5mg/h) et VNI si besoin. Sondage urinaire. Un OAP d’évolution favorable au SAU,
avec absence d’hypercapnie, diurèse satisfaisante peut être hospitalisé au décours en
cardiologie sans surveillance scopée. En cas d’évolution défavorable (aggravation ou non
amélioration) contacter le médecin réanimateur.

C) Suspicion d’état de choc cardiogénique :

Introduction de dobutamine (commencer à 5 gammas/kg/mn) et évaluation par le médecin

réanimateur de garde.

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IV) Annuaire cardiologique de la région :

Hôpital de Lorient :

- Cardiologue de garde : 0297067021

- Fax pour l’ECG : 0297069272

Hôpital de Vannes :

- Cardiologue de garde : 0297014133

- Fax pour ECG : 0297014222

Hôpital de St Brieuc :

- Cardiologue de garde : 0296017933

- Fax pour ECG : 0296017984

CHU de Rennes :

- Cardiologue de garde : 0299289626

- Fax pour ECG : 0299282544

- Chirurgien cardiaque de garde : 0299287044

CHU de Brest :

- Cardiologue de garde : 0298223333 (standard), poste 41259

- Chirurgien cardiaque de garde : 0298347416