Lupus et syndrome des anti-phospholipides

Dr Koké Lamine TRAORE

DES1 MC/MF, 2021.

1
 Objectifs

1. Définir le lupus érythémateux disséminé, le syndrome des

anti-phospholipides

2. Décrire 02 manifestations rénales du lupus érythémateux

disséminé

3. Décrire 02 signes du syndrome des anti-phospholipides

4. Citer 02 diagnostics différentiels

5. Enumérer 02 médicaments du lupus érythémateux disséminé

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 Plan

1. Généralités
2. Signes cliniques
3. Diagnostic
4. Traitement
Conclusion
Références.

3
 1. Généralités

1.1. Définition
• Le lupus systémique est une maladie systémique protéiforme et
spontanément caractérisé par une atteinte systémique et une
évolution par poussées, atteignant un ou plusieurs appareils,
entrecoupée de rémissions multiples. Le diagnostic pourra être
confirmé chez la majorité des malades par la découverte d’auto-
anticorps dirigés contre les constituants du noyau des cellules (acides
nucléiques et protéines). [1]

• Le LES s’associe parfois au syndrome des anti-phospholipides défini

par l’association de thromboses et/ou d’avortements récidivants et
d’anticorps anti-phospholipides (aPL).
4
 1. Généralités
1.2. Intérêt
Prévalence :
• Au Mali une étude réalisée en 2018 a retrouvé 21 patients
lupiques ;
• 30 % des lupiques ont un syndrome des anti-phospholipides.
Diagnostique :
découverte d’auto-Ac dirigés contre l’acide désoxyribonucléique
(ADN) natif et les nucléosomes.

5
 1. Généralités
1.2. Intérêt
 Thérapeutique :

les mesures d’hygiène de vie, la corticothérapie et le traitement

immunosuppresseur et la biothérapie améliorent le pronostic.
 Pronostic :

Il est lié à la nature des lésions viscérales, atteinte rénale,

neurologique et vasculaire au premier plan.

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 1. Généralités
1.3. Physiopathologie
Prédisposition génétique + Facteurs environnementaux
↓
Dys-régulation du système immunitaire
↓
Immunisation contre les corps apoptotiques
↓
Production d’autoanticorps des cytokines
↓
Lésions tissulaires

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 2. Signes cliniques

2.1. Lupus érythémateux systémique

2.1.1. Circonstances de découverte
• Fièvre; Manifestations cutanées ;
• Polyarthrite bilatérale symétrique, non
destructrice ;
• Photosensibilité ; péricardite ;
• Syndrome des anti-phospholipides dont la
manifestation la plus révélatrice est souvent les
fausses couches à répétition.
8
 2. Signes cliniques
2.1.2. Signes généraux
• fièvre ;
• Asthénie, amaigrissement et anorexie ;
• Très cortico-sensibles ;
• Précèdent souvent une poussée viscérale de la maladie.

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 2. Signes cliniques
2.1.3. Examen des appareils

2.1.3.1. Les manifestations cutanées :

 Lésions dites "spécifiques" ou lésions lupiques

Le lupus érythémateux aigu (90 %) :

• aspect érythémateux, maculeux ou maculo-papuleux, finement
squameux,
• œdémateux, à bordure émiettée.

• Ces lésions régressent rapidement et sans cicatrice.

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 2. Signes cliniques
2.1.3. Examen des appareils
2.1.3.1. Les manifestations cutanées :
 Lésions dites "spécifiques" ou lésions lupiques

Le lupus érythémateux subaigu (50%) :

lésions annulaires à contours polycycliques et bordure
squameuse ;
Dans la forme psoriasiforme, les lésions sont papulosquameuses
ou pityriasiformes.
11
 2. Signes cliniques
2.1.3. Examen des appareils
2.1.3.1. Les manifestations cutanées :
 Lésions dites "spécifiques" ou lésions lupiques

Le lupus chronique
 lupus discoïde: érythème, squames et atrophie cicatricielle ;
 lupus tumidus: un ou plusieurs placards nettement saillants,
arrondis ou ovalaires ;
 lupus engelure.
12
 2. Signes cliniques
2.1.3. Examen des appareils
2.1.3.1. Les manifestations cutanées :
 Lésions non spécifiques

Deux types : vasculaires et non vasculaires

La livedo ou l’alopécie diffuse :
non cicatricielle, contrairement à l’atteinte discoïde ;
N’est pas définitive.

13
 2. Signes cliniques
2.1.3. Examen des appareils
2.1.3.2. Manifestations rhumatologiques
• polyarthrite bilatérale et symétrique :

articulations métacarpo-phalangiennes, inter-phalangiennes

proximales, carpe, genoux et chevilles ;
• polyarthrite non déformante et non destructrice ;
• déformation des mains: rhumatisme de Jaccoud.

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 2. Signes cliniques
2.1.3. Examen des appareils
2.1.3.3. Manifestations cardiaques
L’atteinte des 3 tuniques est possible :
• Péricardite,
• Myocardite,
• Valvulopathie mitrale ou aortique à type d’épaississement
diffus ou localisé

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 2. Signes cliniques
2.1.3. Examen des appareils
2.1.3.4. Manifestations vasculaires
• Phénomène de Raynaud ;
• Hypertension artérielle ;
• Thromboses veineuses, artérielles, ou micro-vasculaires ;
• Atteintes veineuses (veines profondes des membres) ;
• Atteintes artérielles (vaisseaux intracrâniens).

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 2. Signes cliniques
2.1.3. Examen des appareils
2.1.3.5. Manifestations rénales
 Glomérulonéphrite lupique: protéinurie ++
 hématurie et/ou une leucocyturie glomérulaire
 Elle survient dans les 5 premières années d’évolution
 Ponction-biopsie rénale: devant une protéinurie > 0,5 g/j.

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 2. Signes cliniques
2.1.3. Examen des appareils
2.1.3.6. Manifestations respiratoires
• Atteinte pleurale avec ou sans épanchement
• Atteintes pulmonaires parenchymateuses
• Syndrome des poumons rétractés
2.1.3.7. Manifestations hématologiques
• anémie hémolytique auto-immune
• leucopénie modérée ; neutropénie
• thrombopénie périphérique accompagne parfois les poussées

18
 2. Signes cliniques
2.1.3. Examen des appareils
2.1.3.8. Manifestations hépato-gastro-entérologiques
Certaines manifestations sont toutefois liées à l’activité
spécifique de la maladie :
Ascite dans le cadre d’une sérite ;
Entérite ou « vascularite » mésentérique lupique.

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 2. Signes cliniques
2.1.4. Examens complémentaires
Examens biologiques permettant d’étayer le diagnostic
Hémogramme avec compte des réticulocytes à la recherche :
• D’une leucopénie modérée, d’une lymphopénie, et parfois
d’une neutropénie ;
• D’une anémie, notamment hémolytique parfois révélatrice,
d’une thrombopénie qui peut précéder le LES.

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 2. Signes cliniques
2.1.4. Examens complémentaires
Anticorps ou facteurs antinucléaires (AAN)
• négativité rend improbable le diagnostic de LES ;
• En cas de positivité, leur spécificité doit être précisée.
Anticorps anti-ADN natif plus spécifiques
Anticorps anti-antigènes nucléaires solubles: détectés par ELISA
ou blot
Anticorps anti-nucléosome : contribuer au diagnostic avec
recherche négative d’anticorps anti-ADN natif

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 2. Signes cliniques
2.1.4. Examens complémentaires
Anticorps anti-phospholipides :
• Fréquents lors du LES, même en l’absence d’événement
thrombotique et/ou obstétrical.
Dosage du complément CH50
Recherche d’une hypocomplémentémie
Autres examens biologiques
CRP, Vs, fibrinogène, électrophorèse des protéines et créatinine
sérique.

22
 2. Signes cliniques
2.2. Syndrome des antiphospholipides
2.2.1. Circonstances de découverte
- Antécédents de thrombose veineuse et artérielle inexpliquée ;
- Thrombose ou (embolie pulmonaire) récente, récidivante ou
de siège inhabituel
- Thrombopénie inexpliquée ;
- Avortements inexpliqués, répétés et précoces ;
- Livedo reticularis ;
- Lupus systémique.

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 2. Signes cliniques
2.2.3. Examen des appareils
Manifestations vasculaires
• Thrombose vasculaire:
Paroi vasculaire préalablement indemne d’inflammation
Prédilection pour les sièges atypiques
• Thrombose veineuse: membres inférieurs +++ (embolie
pulmonaire)
• Thrombose artérielle: artères cérébrales +++
L'atteinte SNC → AVC (multiples et récidivants)

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 2. Signes cliniques
2.2.3. Examen des appareils
Manifestations obstétricales :
• Avortements spontanés, récidivants inexpliqués, survenant
avant la 10ème semaine de grossesse
• Morts fœtales in utero inexpliquées
• Pré éclampsie ou éclampsie
• Risque de thromboses maternelles accru en fin de grossesse
et dans le post partum.

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 2. Signes cliniques
2.2.3. Examen des appareils
Manifestations cutanées
• La livedo réticulaire
• violacé, rouge ou bleu, touchant le tronc et/ou les membres.
Manifestations neurologiques
Accidents vasculaires cérébraux (thromboses vasculaires)
Manifestations digestives
Thromboses intestinales avec infarctus ou sans perforation

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 2. Signes cliniques
2.3. Formes cliniques
FORMES INTRIQUEES OU ASSOCIEES
• syndrome de Raynaud ;
• des doigts boudinés ;
• polyarthrite non destructrice ;
• myalgies ;
• titre élevé de facteurs antinucléaires
• risques pour le fœtus : Avortements spontanés , Lupus
néonatal , Prématurité, souffrance fœtale.

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 2. Signes cliniques
2.3. Formes cliniques
LUPUS INDUITS
signes généraux d’importance variable ,
manifestations rhumatologiques,
pleuropulmonaires et/ou péricardiques.
atteintes cutanées, rénales et neurologiques sont
exceptionnelles.

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 3. Diagnostics

3.1. Diagnostic positif

• Le diagnostic de LES repose sur un faisceau d’arguments
cliniques et biologiques.
• Quatre critères au moins doivent être présents,
simultanément ou successivement chez un individu, pour
retenir le diagnostic de LES avec une sensibilité et une
spécificité de 96%.

29
 3. Diagnostics

3.2. Critères diagnostiques du LES :

Selon l'American Rheumatism Association-1997
1- Eruption malaire en ailes de papillon
2-Eruption de lupus discoïde
3-Photosensibilité
4-Ulcérations orales ou nasopharyngées
5-Polyarthrite non érosive
6-Pleurésie ou péricardite
7-Atteinte rénale: protéinurie > 0,5g/24h
8-Atteinte neurologique : convulsions ou psychose

30
 3. Diagnostics

3.2. Critères diagnostiques du LES :

9-Anomalies hématologiques:
• anémie hémolytique ou
• leucopénie < 4000/mm3 ou
10-Désordre immunologique :
• présence de cellules LE ou
• anticorps anti-ADN natif ou
• anticorps anti-Sm ou
• fausse sérologie syphilitique
• 11-Anticorps antinucléaires à taux anormal .

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32
 3. Diagnostics

3.3. Critères diagnostiques du syndrome des anti-

phospholipides
• Les critères diagnostiques de Sidney (11e ISAPA) publiés en
2006 ont remplacés ceux du SAPL dits « de Sapporo »
élaborés lors du 8e symposium international sur les anticorps
anti-phospholipides de 1998 (ISAPA).
• deux modifications importantes ont été apportées sur les
critères biologiques.
33
 3. Diagnostics

3.3. Critères diagnostiques du syndrome des anti-

phospholipides
- d’une part l’ajout des anticorps anti-β2-glycoprotéine I
(aβ2GPI) comme critères biologiques du SAPL
- d’autre part l’allongement à 12 semaines du détail
de persistance de la détection des anticoagulants
circulants de type lupique ou lupus anticoagulant (LA)
- aPL apparaissant lors d’infections le plus souvent
transitoires et non thrombogènes

34
 3. Diagnostics

3.4. Diagnostic différentiel

3.4.1. Diagnostic différentiel du LES
3.4.1.1. Selon les affections dermatologiques
 Sclérodermie systémique: affection généralisée du tissu
conjonctif, artérioles, microvaisseaux ;survenue de fibrose et
d’oblitération vasculaire.
Les lésions cutanées évoluent en trois phases : la sclérodactilie, la
sclérose cutanée et des télangiectasies.
35
 3. Diagnostics

3.4. Diagnostic différentiel

3.4.1. Diagnostic différentiel du LES
3.4.1.1. Selon les affections dermatologiques
 Pemphigus : dermatose bulleuse grave à point de départ
buccal, diagnostic est basé sur la biopsie cutanée
 Erysipèle du visage : dermite streptococcique, lésion typique:
plaque érythémateuse avec tuméfaction rouge, chaude,
luisante et douloureuse.

36
 3. Diagnostics

3.4. Diagnostic différentiel

3.4.1. Diagnostic différentiel du LES
3.4.1.1. Selon les affections dermatologiques
 Eczéma aigue : d’inflammation cutanée superficielle
caractérisée par la survenue de vésicules, d’un érythème, d’un
œdème, d’un suintement, de croutes, de desquamation et
généralement de prurit.
 Dermatopolymyosite : maladie du collagène

37
 3. Diagnostics

3.4. Diagnostic différentiel

3.4.1. Diagnostic différentiel du LES
3.4.1.2. Selon les atteintes ostéo articulaires
 Polyarthrite rhumatoïde affection auto-immune avec des
atteintes articulaires déformantes
 Rhumatisme articulaire aigu : polyarthrite fugace, migratrice
localisée surtout aux grosses articulations
 Maladie de Still est une affection de l’adulte jeune
entrainant : arthralgies ou une polyarthrite inflammatoire

38
 3. Diagnostics

3.4. Diagnostic différentiel

3.4.1. Diagnostic différentiel du LES
3.4.1.3. Selon les affections hématologiques
Purpura thrombopénique idiopathique : maladie auto-immune
due à la présence d’auto-anticorps anti-plaquette qui diminue
le nombre de plaquettes circulantes.
3.4.1.4. Selon les affections cardiaques
Péricardite, endocardite, myocardite.

39
 3. Diagnostics

3.4. Diagnostic différentiel

3.4.2. Diagnostic différentiel du syndrome aPL

• Infections : syphilis, endocardite

• Cancers solides, hémopathies lymphoïdes

• Autres maladies auto-immunes que le SAPL et le lupus

érythémateux systémique
• Drépanocytose

• Vaccinations
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 4. Traitement

4.1. Curatif
4.1.1. BUT
• Assurer le confort quotidien du malade,
• Préserver les fonctions vitales dans les poussées graves ;
• Empêcher les récidives thrombotiques,
• limiter les effets délétères différés des traitements.

41
 4. Traitement
4.1. Curatif
4.1.2. MOYENS
Non médicamenteux
Éducation
Protection solaire
Eviction de tabac
Contraception

42
 4. Traitement
4.1. Curatif
4.1.2. MOYENS
Médicamenteux
 Anti-inflammatoires stéroïdiens
• Corticothérapie : Prednisone (Cortancyl) ;
• Présentation : comprimé 1mg, 5mg et 20mg
• Posologie : 1 mg/kg/j dans les formes graves et 0,5mg/kg/j
dans les sérites;
• Surveillance : Glycémie à jeun, Ostéodensitométrie, Bilan
lipidique
43
 4. Traitement
4.1. Curatif

4.1.2. MOYENS

Médicamenteux
 Anti-inflammatoires non stéroïdien
• Cyclophosphamides (ENDOXAN®) :
• Posologie : 0,5 à 0,8 g/m2 en perfusion intraveineuse mensuelle
pendant 6 mois, ou 500 mg dose totale tous les 14 jours pendant 3
mois
• Effets secondaires
• Toxicité vésicale
• Immunosuppression : risque infectieux, Risque de stérilité
44
 4. Traitement
4.1. Curatif
4.1.2. MOYENS
Médicamenteux
 Immunosuppresseurs :
• Posologie
cyclosphosphamide (Endoxan) à la dose de 2 à 3 mg/kg/j,
azathioprine (Imurel) à la dose de 2 à 4 mg/kg/j.
• Risques
Infections à court terme, stérilité, oncogenèse possible à long
terme ;
Il expose plus particulièrement aux cystopathies et aux cancers
vésicaux ; 45
 4. Traitement
4.1. Curatif
4.1.3. INDICATION
 Traitement du LES
Formes mineures cutanéo-articulaires
• Le traitement repose sur :
• l’aspirine (2 à 4 g/j) ;
• les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
 traitement de fond
• antimalariques de synthèse

46
 4. Traitement
4.1. Curatif
4.1.3. INDICATION
 Traitement du LES
Hydroxychloroquine
La chloroquine prévention des rechutes de lupus systémique
• Formes viscérales
Le traitement repose sur la corticothérapie et les
immunosuppresseurs.
• Formes viscérales graves ou corticodépendantes
• L’indication des Immunosuppresseurs

47
 4. Traitement
4.1. Curatif
4.1.3. INDICATION
 Traitement du syndrome aPL

thromboses récentes : héparinisation initiale suivie d’un relais

par les antivitamines K ;
prévention des récidives par anticoagulation par antivitamine K ;
prévention des récidives de pertes fœtales : héparine sous-
cutanée associée à l’aspirine
48
 4. Traitement
4.1. Curatif
4.1.3. INDICATION
 Traitement du syndrome aPL
Grossesse
Les antimalariques de synthèse peuvent être poursuivis pendant
la grossesse.
Contraception
repose donc essentiellement sur les norstéroïdes à faibles doses

49
 Conclusion

La principale difficulté à laquelle est confronté le praticien

est de savoir évoquer le diagnostic de lupus systémique
devant des manifestations cliniques ou biologiques
compatibles avec ce diagnostic, car celles-ci sont à la fois
nombreuses et polymorphes. Une anamnèse rigoureuse
ainsi qu’un examen clinique complet sont indispensables
afin de ne pas méconnaître le diagnostic de lupus
systémique.

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 Références

1. Dr Mahamadou.M, Etude des manifestations viscérales

au cours du lupus systémique dans le service de
médecine interne du CH-ME << le Luxemburg>>. Thèse :
Méd : FMOS.2019-2020 ; 18-19 : pages.
2. Dr Anne.S, Dosage de l’annexine A2 au cours du LED.
Thèse : Méd : Université de Picardie Jules Verne. 2010 ;
18 : page.

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 Références

3. Olivier Fain, Arsène Mekinian. (2011) Revue du praticien

vol.61 : Syndrome des anti-phospholipides ; Service de
médecine interne, pp. 1261. hôpital Jean-Verdier, AP-HP :
université Paris-13, 93140 Bondy. < Google> consulté le 26 /
06 / 2021. Note(s) : Document se lisant avec Adobe Acrobat
Reader.
4. Laurent Arnaud, Alexis Mathian, Zahir Amoura. (2011) LUPUS
SYSTÉMIQUE : Manifestations cliniques et biologiques du
lupus systémique ; Service de médecine interne 2, pp. 1255-
1258 : université Pierre-et-Marie-Curie, UPMC université
Paris-6, Paris. < Google> consulté le 26 / 06 / 2021. Note(s) :
Document se lisant avec Adobe Acrobat Reader.

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