Item 219 - Fac teurs de risque c ardio-vasc ulaire et prvention.

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Item 219 - Facteurs de risque cardio-vasculaire et

prévention.
Résumé

Objectifs CNCI

• Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire, leur impact pathologique et la notion de

stratification du risque (coronarien par exemple)
• Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque
cardiovasculaire et les stratégies individuelles et collectives.

Recommandations

• ANAES 2004 RCV global

• HAS 2005: HTA
• Dyslipidémies / AFSSAPS / 2005
• ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias - ESC 2011
• Polycopié National Cardiologie 2015
• Polycopié National Médecine Vasculaire 2015

Mots-clés A savoir

• FdR majeurs (5) / prédisposants (6) • P° II: statines / LDL < 1.0g/L ou 0,7 g/L
• Détermination du RCV global (6) • PenC de tous les FdR CV
• CAT pour HTA / pour dyslipidémie • PenC de toutes les localisations
• Prévention primaire / secondaire • Arrêt du tabac
• Patient polyvasculaire • Régime diététique
• Aspirine / statine / IEC = A VIE • Exercice physique

Généralités et évaluation du risque cardio-vasculaire

Définitions

• Facteur de risque : élément clinique ou biologique associé à une augmentation du risque de

développer une maladie avec une relation de causalité entre le facteur et la maladie (relation
dose-effet)
• ≠ marqueur de risque : pas de responsabilité causale (simple témoin de la maladie)

Facteurs de risque cardio-vasculaires (FdR CV)

• Facteurs de risque non modifiables (3)

Âge et sexe (H > 50 ans et F > 60 ans)
H érédité au 1er degré (H < 55 ans et F < 65 ans)
• Facteurs de risque modifiables (6)
Ta ba gisme : 1ère cause de mortalité évitable / 73 000 décès par an en France (10% de la
totalité des décès: 1/4 par causes cardiovasculaires) / 2e FdR d'IDM (étude Interheart) +
FdR majeur d'AOMI
▪ abaisse le taux de HDL-cholestérol (athérome ++)
▪ augmente l'agrégation plaquettaire, le taux de fibirinogène et la viscosité sanguine
(thrombose ++)
▪ altération de la vasomotricité artérielle endothélium dépendante (spasme coronaire ++)
▪ augmentation de la concentration circulante de CO (hypoxémie ++)
H ypercholestérolémie : LE facteur de risque le plus important de la maladie coronaire (↑

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LDL-c / ↓ HDL-c)
H TA : chiffres tensionnels supérieurs à 140/90mmHg / > 50% d'hypertendus après 65ans
D ia bète : surtout le diabète de type 2 / multiplie par 2-3 le risque d'événements cardiaques
graves en post-IDM
Obésité et syndrome méta bolique : environ 20 millions de français en surpoids dont 6
millions d'obèses
Fa cteurs psychosocia ux
• Facteurs protecteurs (3)
Consommation de fruits et légumes
Activité physique
Consommation modérée d'alcool
• Remarque: marqueurs de risque (simple corrélation)
Micro-albuminurie (utilisé chez les diabétiques)
Hyperhomocystéinémie
Fibrinogène ou CRP élevés

Évaluation du risque cardiovasculaire (RCV)

• Détermination du RCV global: 4 éléments à prendre en compte +++ (HTA HAS 2005)
Grade de l’HTA (cf Hypertension artérielle de l'adulte.)
▪ Grade I: PA ≥ 140 et/ou 90 mmHg
▪ Grade II: PA ≥ 160 et/ou 100 mmHg
▪ Grade III: PA ≥ 180 et/ou 110 mmHg
Facteurs de risque cardiovasculaires (6)
▪ Âge et sexe: H > 50ans / F > 60ans
▪ Tabagisme: actuel ou arrêt < 3ans
▪ HTA permanente: traitée ou non
▪ Diabète: traité ou non
▪ Dyslipidémie: LDLc ≥ 1.60g/l ou HDL ≤ 0.40g/l
▪ Atcd familiaux cardiovasculaires précoces
▪ MS ou IDM < 55ans chez père / frère
▪ MS ou IDM < 65ans chez mère / soeur
▪ AVC < 45ans
▪ !! Si HDLc ≥ 0.6g/L (1.5mM) = protecteur : soustraire 1 FdR
Atteinte d’un organe cible
▪ Hypertrophie ventriculaire gauche (ECG/ETT)
▪ Micro-albuminurie (30 à 300mg/24h)
Maladies cardiovasculaires / rénales associées
▪ Insuffisance coronarienne
▪ AIT ou AVC / AOMI ou AAA
▪ IRC (DFG < 60mL/min) ou protéinurie (> 500mg/24h)
• Stratification du risque cardio-vasculaire (HTA HAS 2005)
HTA légère (grade HTA modérée HTA sévère (grade
1) (grade 2) 3)

Pas d’autre FdR Faible Moyen Elevé

1 ou 2 autres FdR Moyen Moyen Elevé

≥ 3 autres FdR
et/ou atteinte organe
cible
et/ou diabète Elevé Elevé Elevé

ou MCV (P° II) et

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rénale

• Syndrome métabolique (« obésité centrale »)

Syndrome résultant d’une insulinorésistance
Définition (IDF 2004) : association de
▪ 1 critère obligatoire
▪ Obésité a ndroïde = tour de taille (TT) ≥ 94cm (H) ou ≥ 80cm (F)
▪ 2 critères parmi les 4 suivants
▪ H TA: PA ≥ 130/85mmHg (ou traitement anti-HTA)
▪ H yperglycémie > 1g/L (ou diabète de type 2 sous ADO)
▪ H ypertriglycéridémie: TG ≥ 1.5g/L (ou traitement hypolipémiant)
▪ H D L ba s : HDLc ≤ 0.4g/L (H) ou ≤ 0.5g/L (F)
Remarque: autre définition (American Heart Association 2005)
▪ Présence d’au moins 3 critères parmi les 5 critères ci-dessus
▪ avec obésité androïde définie comme TT ≥ 102cm (H) ou 88cm (F)
• !! Évaluation du RCV par la grille SCORE : recommandations européennes (non adaptées encore
en France selon le collège)
• Au total 4 catégories de risques sont définies :
Très haut risque CV (1 seul suffit) → LDL-c < 0,7g/L ou baisse > 50% si la cible n'est pas
atteinte
▪ Atteinte CV documentée par un examen invasif ou non invasif ou antécédents de
maladie CV symptomatique (SCA, AVC...)
▪ Diabète (type 1 ou 2) avec au minimum un autre FDR ou une atteinte d'organe cible (ex:
microalbuminurie 30-300 mg/24h)
▪ Insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/min/1,73m²)
▪ SCORE calculé ≥ 10%
Haut risque CV (1 seul suffit) → LDL-c < 1g/L
▪ Élévation importante d'un FDR (HTA sévère ou hypercholestérolémie familiale par
exemple)
▪ Diabète (type 1 ou 2) sans autre FDR ni atteinte d'organe cible
▪ Insuffisance rénale modérée (DFG 30-59 ml/min/1,73m²)
▪ SCORE calculé ≥ 5% et < 10%
Risque modéré : SCORE calculé ≥ 1% et < 5%
Risque faible : SCORE calculé < 1%

Prévention du risque cardio-vasculaire

Prévention primaire
• Information et éducation
Collective: campagnes d’information et de sensibilisation
Individuelle: par le médecin traitant à chaque consultation
• Dépistage systématique des FdR CV
Examen clinique
▪ Recherche consommation tabac / alcool
▪ Prise de la PA / prise du poids +/- tour de taille
▪ Habitudes alimentaires / sédentarité
Examens complémentaires
▪ Si FdR CV retrouvés ou suspicion
▪ Glycémie à jeun / bilan lipidique
• Mesures hygiéno-diététiques
Arrêt du tabac (à savoir)
▪ Conseil minimal d’arrêt au tabac
▪ +/- aide au sevrage si besoin: cf Addiction au tabac.
Régime diététique (cf Prescription d'un régime diététique)

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▪ Personnalisé: après enquête alimentaire / réduction pondérale si surpoids

▪ Équilibré: G55 / L30 / P15
▪ Diversifié: 5 fruits et légumes par jour
▪ Régulier: 3 repas à heures fixes / pas de grignotage
▪ Orienté: éviter AG saturés, IG élevé et alcool / favoriser polyinsaturés et oméga-3
▪ Adapté: sel < 6g/j si HTA / cholestérol < 300mg/J
▪ Réaliste: pas trop restrictif / contrôler l’observance
Activité physique: régulière et adaptée
▪ Ex: 30min de marche rapide/jour

Prévention secondaire = celle du polyvasculaire

• Dépistage de tous les FdR CV (à savoir)

Clinique
▪ = systématiquement rechercher les FdR à l’interrogatoire chez le pa tient ET
l'entoura ge fa milia l (= enquête familiale)
▪ FdR CV majeurs: HTA / diabète / dyslipidémie / tabac / âge-sexe
▪ FdR CV mineurs: sédentarité / obésité / alcool, etc.
Paraclinique = bilan minimal OMS
▪ Glycémie / EAL / BU / ECG / créatinine / kaliémie
• Dépistage de toutes les localisations (à savoir)
Clinique
▪ Auscultation carotidienne: souffle / ex. neuro
▪ Examen ophtalmologique: fond d’oeil / MAV
▪ Recherche masse abdominale battante (AAA)
▪ Palpation/auscultation des fosses lombaires
▪ Palpation des pouls périphériques (MI) / mesure de l'IPS
Paraclinique
▪ ECG de repos / ETT
▪ Echo-doppler des TSA
▪ Echo-doppler des membres inférieurs
▪ +/- selon contexte: ECG d’effort / échoD rénal / TDM cérébrale, etc.
• Dépistage des comorbidités des FdR CV (à savoir)
Tabac: rechercher BPCO / cancer (vessie / ORL / pulmonaire)
Diabète: bilan rénal / ophtalmologique / neurologique
HTA: bilan rénal / bilan ophtalmologique

Traitements
• Prise en charge de tous les FdR CV
Tabac: sevrage tabagique indispensable / aide au sevrage (cf Addiction au tabac.)
Diabète: équilibre du diabète / régime diététique adapté (cf Diabète sucré de types 1 et 2 de
l'enfant et de l'adulte. Complications.)
HTA: équilibre de la PA / régime diététique: restriction sodée (cfHypertension artérielle de
l'adulte.)
Dyslipidémie: régime: restriction apports en cholestérol à 300mg/j / statines
• Médicaments de prévention II communs à toutes les pathologies athéromateuses (à savoir)
Aspirine: quelle que soit la localisation: 75-150mg/j PO A VIE
Statine: quelle que soit la localisation / objectif = LDLc < 1,0 g/L ou 0,7g/L
IEC ou ARA-II: dès que RCV global élevé / AVC / AOMI / IDM / HTA rénovasculaire
BB- : systématique en post IDM
• Remarque si chirurgie: ordre de priorité (sauf urgence)
carotides > coronaires > aorte abdominale > membres inférieurs

Synthèse pour questions fermées

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Pour quelle raison est-il important de mesurer le tour de taille chez un patient avec un IMC
entre 25 et 35?

• Le tour de taille est associé, indépendamment de l'IMC, à la survenue de complications

vasculaires et métaboliques de l'obésité (HAS 11 obésité adulte)
(mais attention le tour de taille ne fait pas partie des facteurs de risque cardio-vasculaires
indépendants)

Quel est le facteur de risque le plus important de la maladie coronaire?

• Hypercholestérolémie

Quels sont les 4 éléments à prendre en compte pour déterminer le RCV global?

• Grade de l'HTA
• nombre de FDR (soustraire si HDL > 0,6)
• atteinte d'un organe cible
• maladie CV ou rénale associée

5/5