Item : Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention

Introduction
FDRCV Marqueur de risque
- Élément clinique ou biologie associé à une ä du risque de développer une maladie - Pas de responsabilité causale
avec une relation de causalité - Témoin de la maladie (ä en mm tps que aggravation de la
- Il faut : Facteur avant la maladie, relation dose-effet, caractère universel, plausibilité maladie) mais n’influence pas évolution
physiopath, liaison forte et indépendante - æ Marqueur de risque ne modifie pas évolution de la
à Prévention cardio-vasculaire : Supprimer ou æ le plus possible les FDR pour æ maladie
incidence de la maladie (individuelle ou collective)
FDR cardiovasculaire
FDR non modifiables FDR modifiables :
9 facteurs expliquent 90% des IDM
Âge et sexe Hérédité - Tabagisme actif ou sevré < 1 an ( HAS
- Hommes ³ 45 ans et Femmes - Évènements précoces chez parents ou fratrie 2018)
³ 55 ans ( HAS 2018) - Possibilité transmission génétique de FDR modifiables - Hypercholestérolémie
- Nombre absolu de décès CV : (hypercholestérolémie familiale, HTA, diabète …) - HTA
Femmes (54 %) > homme - Mais c’est souvent la seule présence de facteurs environnementaux - Diabète et pré-diabète ( HAS 2018)
- Avant 65 ans : Mortalité CV familiaux défavorables (tabagisme, alimentation déséquilibrée, sédentarité …) - Obésité abdominale OU PA > 102 cm
des hommes 3 à 4 x supérieure qui explique les accidents sur plusieurs générations pour homme ou > 88 pour femme
aux femmes ATCD coronaires - < 55 ans chez le père ou un sujet masculin - Sédentarité
- Accidents CV surviennent 10 familiaux parent au 1er degré - FDR psychosociaux ( dépression, tb
- < 65 ans chez la mère ou un sujet féminin psychiques, isolement social, catégorie social
ans plus tôt chez l’homme que défavorisé)
chez la femme parent au 1er degré
- Mort subite ou revascularisation coronaire
3 facteurs « protecteurs »
avant 50 ans chez un parent de 1e degré (
HAS 2018) - Consommation de fruits et légumes
ATCD AVC Parent du 1er degré < 45 ans - Activité physique
- Consommation modérée d’alcool
Tabagisme
Épidémiologie Mécanisme FDR CV
- 1ère cause de mortalité - ↘ HDL-cholestérol - 2ème FDR d’IDM, juste derrière les dyslipidémies
évitable - ↗ Risque thrombose : ↗ agrégation plaquettaire, du ð Proportionnelle à la consommation
- DC annuel ≈ 5 millions ( 13 taux de fibrinogène et de viscosité sanguine ð Pas de seuil en dessous duquel le tabagisme est dénué de risque
500/j) à 1/5 chez l’homme et - Altération vasomotricité artérielle endothélium ð Même risque quel que soit le type de tabagisme
1/20 chez la femme dépendant : Spasme coronaire (cigarette avec ou sans filtre, pipe, cigare, narguilé, tabac à mâcher
- France : 73 000 DC / an dont - Altération transport normal de l’oxygène par l’Hb : …)
2000 par tabagisme passif (> 10 Concentration ++ du CO circulant ð Facteur essentiel et souvent isolé des SCA des sujets
% de la totalité des DC) - Pas de rôle spécifique dans les complications CV de jeunes
à ¼ sont cardio-vasculaires la nicotine, essentiellement responsable de la ð Tabagisme passif : ↗ de 24 % du risque pour exposition de 1-7
dépendance h par semaine et 62 % pour une exposition de > 22h par semaine
ð Effet hémodynamique mineurs : ä FC, PAS ( - Rôle majeur dans l’AOMI : 90 % sont fumeurs
non présent dans les substituts nicotiniques) - Risque également dans l’AAA et AVC
Hypercholestérolémie
FDRCV Facteur déterminant individuel du risque Cause
- Le plus important pour la - Niveau élevé de LDL-cholestérol Environnement (++) Génétique
maladie coronaire - Niveau bas de HDL-cholestérol (niveau élevé - Alimentaires ++ - Hypercholestérolémie familiale
- Cholestérolémie totale est un facteur protecteur mais non valable si > 1g/L) - Apports trop hétérozygote (1 / 500) : sans traitement,
(CT) : Corrélée importants en acides complications vers l’âge de 40 ans (voire plus
positivement et de façon Exploration d’une anomalie lipidique gras saturés tôt en cas d’association avec d’autres FDR)
exponentielle avec le risque réalisée à jeun (EAL) - Hypercholestérolémie familiale
coronaire à Formule de Friedewald : homozygote (1 / 1 000 000) : complications
LCL-c (g/L) = CT – HDL-c – TG/5 ou TG/2,2 (en coronaires peuvent survenir avant l’âge de
mmoL/L) 20 ans
/ !\ Utilisable que quand TG <3,5
Hypertension artérielle Diabète
- 20-30 % de la population française ≈ 3 millions de diabétiques français, soit 5 % de la population
- PA > 140/90 mmHg - Complications microvasculaires (rétinopathies, néphropathie,
- Risque CV proportionnel au niveau tensionnel neuropathie) et macrovasculaire (maladie coronaire, AVC, AOMI)
- ++ Silencieuse, peu ou pas de symptômes : Retentissement sur le cœur - Diabète : GAJ >1.26g/L (7mmol) à deux reprises
(IDM et IC), cerveau (AVC) et rein (IRC) - Hyperglycémie à jeun : Glycémie entre 1 et 1.26
- HTA essentielle (majorité des cas, facteurs génétiques & environnement)
ð ä par prise de poids, consommation d’alcool et consommation
excessive de sel, sédentarité
 Item : Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention
- HTA secondaires : 5% (rénales ou surrénale, médoc, toxiques)
- PA ↗ avec l’âge : ↗ 50 % des hypertendus après 65 ans
- 3 mesures, sur 2 consultations séparés d’au moins 1 semaine
ð Recommandé de confirmer par MAPA ou Auto-mesure
Sédentarité, surpoids et obésité : Syndrome métabolique
- Mode de vie occidental sédentaire : Déséquilibre énergétique entre Syndrome métabolique (1e facteur + au moins 2)
apports et dépenses caloriques - Tour de taille > 102cm ( H) et > 88 cm ( F) : Collège endoc et HAS
- France : 20 millions de surpoids dont 6 millions d’obèses Périmètre abdominal ³ 94 cm pour homme et 80cm pour femme :
à IMC ≥ 25 pour le surpoids et ≥ 30 pour obésité collège cardio
- Périmètre abdominal : Graisse viscérale : mieux corrélée avec le risque CV - Triglycérides > 1,5 g/l
- HDL-c < 0,4 g/l (H), < 0,5 g/l (F)
- HTA ≥ 130/85 mmHg
- Hyperglycémie > 1 g/l ou diabète de type 2

Risque cardiovasculaire global : « équation et scores de risque »

- Cumul des FDR : Multiplication des
risques
- Risque CV globale : Probabilité pour un
individu de développer une maladie CV en
fonction de ses FDR
- Système SCORE ( Prévention primaire) :
Évaluation du risque de mortalité CV à 10
ans
ð Selon sexe, âge ( de 40 à 65 ans),
tabac, PAS, cholestérol total
ð Non adapté pour le hypertendu
sévère, diabétique, IRC,
hypercholestolémie familiale
Risque modéré
Niveaux de risque cardiovasculaire global ( ESC 2016)
- Maladie CV documentée clinique ou à l’imagerie
ð ATCD d’IDM, de SCA, de revascularisation, AVC, AIT, AA, pathologie artérielle
périphérique
Risque très ð Plaque d’athérome significative à la coro ou echo doppler carotidien
élevé - Diabète avec un autre FDR majeur (tabac, hypercholestérolémie élevée ou HTA
sévère) ou > 3 FDRCV ou une atteinte d’organe cible (protéinurie)
- IRC sévère (DFG < 30 ml/min/m²)
- SCORE calculé ≥ 10 %
- Un seul FDR mais particulièrement élevé (ex : LDL > 3,1 familiale, HTA sévère)
- Diabète sans FDR associé ou d’atteinte d’organe cible
Risque élevé
- IRC modérée (DFG 30 – 59 ml/min/m²)
- SCORE calculé ≥ 5 et < 10 %
SCORE calculé ≥ 1 % et < 5 %
Diabète type 1 < 35 ans, DT2 < 50 ans, sans FDR majeur, durée < 10 ans
Risque faible SCORE calculé < 1 %

Autres éléments utiles pour évaluer le risque cardiovasculaire

ATCD familiaux et facteurs psychosociaux
Significativement corrélés au risque CV mais
difficultés d’évaluation et gestion : Non pris en
compte dans l’évaluation de ces équations du
risques
Anomalies d’imagerie
- Épaisseur intima-média artérielle évaluée
sur les doppler
- Score calcique évalué par TDM coronaire
- HVG dans l’HTA évaluée en ETT
Non utilisé actuellement dans les
recommandations
Certains « marqueurs biologiques »
- Microalbuminurie : chez les diabétiques ou
HTA
- Facteur de thrombose, facteurs
inflammatoires (CRP) ou
hyperhomocystéinémie

Prévention cardiovasculaire
Secondaire
Engagé dans la suite d’un accident vasculaire ou en présence de lésions vasculaire documentées afin de réduire le risque de récidives et de ralentir la
progression des lésions : Systématique, multirisque, intensive, médicalisée
Traitement hypo-cholestérolémiant Sevrage tabagique Contrôle PA Contrôle glycémique
- Prescription d’une statine - Arrêt du tabac :↘ de 36 % le risque de DC et de 32 % - Objectif <140/90 Diabète multiplie par 2 à
systématique le risque de récidive d’IDM dans les années suivant un - Privilégier les mesures 3 le risque d’évènements
- Cible thérapeutique LDL-c < 0,55 g/l accident coronaire hygiéno-diététiques cardiaques graves dans
- æ Mortalité totale et morbi- - Bénéfice important dans la suite d’un pontage - Traitement médicamenteux les suites d’un IDM
mortalité coronaire coronaire ou angioplastie d’emblée si > 160/100 mmHg
- Aide médicalisé et suivi avec utilisation de la ou échec des RHD
substitution nicotinique, TCC
- Éviter expo au tabagisme passif
Engager enquête familiale Lutte sédentarité
 Item : Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention
Dépister la présence de FDR chez les collatéraux ainsi Pratique d’une activité physique régulière bénéfique chez les patients coronariens
que les enfants : PEC précoce et adaptée, prévention - Effet antiagrégant plaquettaire
primaire de chaque individu selon son niveau de risque - Effet anti-inflammatoire
CV - Augmentation de la VO2 max et capacité fonctionnelle à l’effort
- Action favorable sur la fonction endothéliale
- Recul du seuil ischémique chez le coronarien
- Effet antiarythmique avec amélioration de la variabilité sinusale
- Facilite réinsertion sociale, dépression, anxiété
Réduit la mortalité totale et mortalité coronaire de 20 - 25 %, mais sans modification
significative du risque de récidive d’infarctus non mortel
Primaire
æ Incidence de la maladie en dépistant et contrôlant des FDR en amont de tout En pratique
accident vasc - Profil de risque favorable : Poursuivre les comportements
Toute consultation doit être l’opportunité pour aborder le sujet de la protecteurs adoptés
prévention - Risque faible ou modéré : Conseils, stratégie de « prévention
- FDR cliniques collective »
- Mode de vie : Mode d’alimentation et de l’activité physique - Sujet à haut risque : PEC médicalisés spécifique de prévention
- Bilan biologique de référence (glycémie et bilan lipidique complet à jeun) primaire
- Évaluer risque CV, adapter les conseils et le TTT au niveau de risque
Cholestérolémie
Objectif déterminé par le nombre de FDR associés : stratification du risque et cible de LDL
SCORE : risque de décès CV à 10 ans
Cible ( ESC 2019)
Niveau de risque FDR
Discordance avec HAS
< 0,55 g/L (< 1,8 mmol/L) • SCORE ≥ 10%
• Maladie cardiovasculaire documentée, clinique ou à l’imagerie
0,7 selon HAS • Diabète
o Ou > 3 FDR CV majeur
Très haut risque
o ou Atteinte d’organe cible
o ou DT1 > 20 ans
• Insuffisance rénale chronique sévère (DFG < 30 mL/min)
• Hypercholestérolémie familiale avec maladie CV ou autre FDR
< 0,7 g/L (< 2,6 mmol/L) • 5% ≤ SCORE < 10%
• Patient avec élévation marquée d’un seul FDR : PA > 180/110 mmHg, LDLc >
1g/L selon HAS 1,9 g/L, TG > 3,1g/L
• Hypercholestérolémie familiale sans autre FDR CV
Haut risque
• Diabétique
o Avec autres FDR CV
o > 10 ans sans facteur de RCV ni atteinte d’organe cible
• Insuffisance rénale chronique modérée (DFG 30-59 mL/min)
< 1g/L (< 3,0 mmol/L) • 1% ≤ SCORE < 5%
Risque modéré
< 1,3g/L selon HAS • Diabète de type 1 < 35 ans ou 2 < 50 ans sans FDR CV avec durée < 10 ans
< 1,16g/L SCORE < 1%
Risque faible
< 1,9 g/L selon HAS
Tabagisme Alimentation et activité physique
- Objectif : Arrêt total et définitif Programme national nutrition santé
- Aborder systématiquement, même de façon brève, la question du tabagisme (« conseil - Promotion de la consommation de fruits et
minimum ») : Peut doubler le taux de sevrage dans un délai de 1 an légumes
- Évaluer le niveau de motivation et le niveau de dépendance (test de Fagerström) - Poisson 2 fois par semaine
- Prendre en compte les autres dépendances - Promotion de la consommation de féculents
- Proposer une aide au sevrage et au suivi - Limitation de consommation des produits sucrés,
ð Motiver, substitut nicotinique (évite le sd de sevrage et double les chances), bupropion, sel, AG saturé
vareciline - Promotion de l’activité physique : 30 min, 5 fois/
ð PEC anxiété dépression semaine
ð TCC
ð CS en tabacologie si dépendance sévère, avec ATCD de rechutes ou dépendance multiple ð Alimentation type méditerranéen +++
- Impact CV du tabagisme passif : Mesures législatives d’interdiction de fumer dans les lieux
publics
ð Effet significatif et rapide sur l’incidence des IDM