Thromboses veineuses

profondes: spécificités
pédiatriques
Dr Fanny BAJOLLE
Centre de référence Malformations Cardiaques Congénitales Complexes M3C
 Cet intervenant :

 n’a pas de conflit d’intérêt

Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d’intérêt.

 Spécificités pédiatriques
Durant l’enfance
- Moins de facteurs de coagulation
• Défi médical de la maladie thrombo-embolique- veineuse
Moins de(MTEV) chez
production delethrombine
nouveau-né et
l’enfant - Taux élevé d’alpha2macroglobuline (inh de
– Epidémiologie et physiologie particulières lié la thrombine)
à l’âge
- Moins de maladies lésant l’endothélium
– Réponses pharmacologiques aux anticoagulants spécifiques
(diabète, HTA…)
– Conséquences à long terme lourdes - Moins de FDR acquis (pilule, ttt hormonal,
• Incidence du 1er accident de MTEV tabac…)

– Chez l’adulte: 1 à 2/1000 par an, avec augmentation exponentielle avec l’âge
– Chez l’enfant : 0,007 à 0,05/1000 par an selon les registres
• Répartition jusqu’à l’âge adulte Incidence 100 fois moins élevée
– 13% de nourrissons de moins de 6 mois
– 16% d’enfants entre 6 mois et 2 ans Essentiellement avant un an et après 15 ans
– 13% de 2 à 6 ans
– 10% de 6 à 12 ans - 90% de MTEV secondaire à un KTC chez
– 48% de plus de 12 ans le nouveau-né
- 70% chez les plus âgés
• Facteur de risque principal: voie veineuse centrale
Séminaire Cardiologie Necker 2016, Imagine
Facteurs de risque pédiatriques

FDR significatifs
- Réanimation (OR 2,14)
- KTC (OR 2,12)
- Ventilation mécanique (OR
1,56)
- Durée de séjour (OR 1,03)
avec un risque qui augmente
de 3% par jour
supplémentaire…

A Mahajerin 2015
 Spécificités des conditions de
survenue
• Rarement idiopathique
• Souvent une maladie chronique sous-jacente (cancer,
thrombophilie)
• Situation transitoire à risque thrombo-embolique (infection,
traumatisme, chirurgie)
• Contraception chez les jeunes filles
• MTEV reconnue ces dernières années comme un facteur significatif
de mortalité et de morbidité chronique chez l'enfant au point de
pouvoir modifier son développement normal
• La MTEV doit l'augmentation de son incidence pédiatrique aux
progrès médicaux dans le traitement des maladies sévères
• Le diagnostic repose sur l’échographie doppler

Séminaire Cardiologie Necker 2016, Imagine

Spécificités des conditions de
survenue
Le risque de MTEV chez les
enfants avec une
cardiopathie congénitale
et un KTC est de 28%

Cumul de facteurs de
risque si période post-
opératoire!!

J Jaffray . Deep vein thrombosis in pediatric patients, Ped blood cancer2017; G Kenet Blood cells 2016
 Bilan pédiatrique à discuter
• Déficit HZ en antithrombine, prot C et prot S
sont très rares: thromboses majeures,
purpura fulminas du nné (hZ, ado et adulte)

• Mutation HZ facteur V Leiden augmente le

risque de MTEV par 80 (HZ, 7)

• Hyperhomocystéinémie acquise
– Déficit vitaminique (B6, B9, B12)
– Maladies chroniques (IRC)
– Médicaments (MTX, Phenytoine..)

• Hyperhomocystéinémie héréditaire (MTHFR)

Pas d’indication à un screening général non ciblé
Fréquence variable des FDR congénitaux selon les études : de idem à population générale
jusqu’à 60% d’où une discussion avec les hémostasiens M Albisetti, Paediatrica 2007
 Spécificités thérapeutiques
• Les traitements actuels de la MTEV de l'enfant sont fondés sur des études de cas
ou de cohortes, ou extrapolés des données recueillies chez l'adulte
• Extrapolation de l’adulte même si différences majeures: épidémiologie,
critères hémostatiques, pharmacocinétique des traitements, difficultés
d’abord vasculaire, formes pédiatriques inexistantes (cp), difficultés
d’utilisation des AVK (vit K du lait maternel ≠ des laits artificiels)
• Médicaments en pédiatrie: HNF, HBPM, AVK (Arixtra, Orgaran, Aclotine)
• Rare indication des fibrinolytiques (Urokinase, tPA)
• Place des NACOs dans les essais thérapeutiques
• Durée variable
• 3 mois pour MTEV secondaire (Attention, pas d’infériorité pour 6 semaines de
traitement quand MTEV sur KTC)
• 6 mois pour MTEV spontanée
• Au long cours en cas de FDR persistants
Malec L, Young G. Treatment of Venous Thromboembolism in Pediatric Patients. Front Pediatr. 2017 Feb 28;5:26.
Smith R, Jones S, Newall F. Six Weeks Versus 3 Months of Anticoagulant Treatment for Pediatric Central Venous Catheter-related Venous
Thromboembolism. J Pediatr Hematol Oncol. 2017 Oct;39(7):518-523G
Young G. How I treat pediatric venous thromboembolism. Blood. 2017 Sep 21;130(12):1402-1408
 Spécificités d’équipe

HNF Dose Dose

- 500 UI/Kg/j Poids coumadine coumadine
- Anti-Xa entre 0,35 et 0,7 unités/ml
J1 J2
HBPM (Lovenox)
- 150 UI/Kg/12h avant 2 mois > 20 kg 2 mg/j 2 mg/j
- 120 UI/Kg/12h entre 2 mois-2 ans
- 100 UI/Kg/12h après 2 ans
- Anti-Xa doit entre 0,5 et 1unité/mL
20-30 kg 3 mg/j 3 mg/j

> 30 Kg 5 mg/j 5 mg/j

Pas de bénéfice clair de la prophylaxie médicamenteuse préventive

J Jaffray . Deep vein thrombosis in pediatric patients, Ped blood cancer2017; RA Schoot Cochrane database of systemic reviews 2013
 AVK en pédiatrie depuis 2008
• Programme d’éducation thérapeutique des patients, sous
traitement anticoagulant par AVK, et de leurs parents
• Prescription d’un dispositif d’automesure de l’INR, remboursé
par la sécurité sociale, SOUS COUVERT d’une ETP spécifique
(Décret du JO de Juin 2008).
Coaguchek environ 800 €
5 € /bandelette!!

8 € pour 100 lancettes

Bâtir un PROJET EDUCATIF avec des objectifs personnalisés, négociés et acceptés par
le patient, au long cours…
 Population pédiatrique sous AVK
File active de 120 patients (472 enfants formés depuis 2008)

RVM = 42

RVAO = 19 RVM
RVAO
DCPT= 22
DCPT
CMD et CMR = 10 CMD & CMR
KAWASAKI
KAWASAKI = 6
HTAP
HTAP = 1 TVP
AVC-CCC
TVP = 4
TDR
AVC-CCC = 5

TDR = 3
 Spécificités pédiatriques
4 TVP
1ère TVP. Une thrombose veineuse cérébrale à 3 ans (60 cas par an)
Contexte fébrile
Scanner injecté (Thrombose des sinus veineux >> veines cérébrales
internes)
- Comblement mastoïdien et thrombophébite sinus sigmoïde D
Découverte mutation Facteur V LEIDEN hétérozygote (Mère hétérozygote non connue)
IV-

IV+

Recommandations disponibles sur le site web du centre de référence AVC de

l’enfant (Dr Kossorotoff)
http://www.chu-st-etienne.fr/avcpediatrie
 Spécificités pédiatriques
2ème TVP. Une embolie pulmonaire à 7 ans
En 10 ans, 4 EP dans le service (1000 hospitalisations par an)

- 1 enfant de 7 ans avec une crise d’asthme sévère avec

hypovolémie nécessitant une pose de KTC aux urgences (Bilan
thrombophilie négatif)
- 1 enfant de 11 ans avec TV fasciculaire compliqué d’un thrombus VD
avec EP au scanner systématique (Bilan thrombophilie non réalisé car cause
évidente)
- 1 adolescente de 15 ans, pilule depuis 2 mois: découverte d’une mutation
facteur V Leiden homozygote
- 1 adolescente de 14 ans, alitement vacancier prolongé : découverte d’une
mutation facteur V Leiden hétérozygote

L’EP est rarissime chez l’enfant et

a « toujours » une cause…

M Albisetti, Paediatrica 20076

 Spécificités pédiatriques
3 ème TVP. Un ancien préma de 27 SA et 600 grammes avec
multiples KTC et fermeture chirurgicale de PCA.
A l’âge de 4 ans, dilatation importante des veines sus-pubiennes se majorant en
position debout, asymétrie nette des MI (4 cm de circonférence) et montée
d’escalier très douloureuse.

KT à 6 ans : occlusion de la VFG jusqu'à la VCI avec circulation collatérale

abondante. Recanalisation de tout le segment occlus avec ballonnet de 4 mm
puis stenting mais persistance des symptômes.
 Occlusion post cathéter

Restenting à 7 ans avec un stent allant de de la veine fémorale commune gauche

jusqu’à la VCI (40 x 8 mm) permettant une disparition des douleurs et une
amélioration de l’état local.
4ème TVP. Thrombus intracardiaque post-opératoire
avec un shunt D-G chez un enfant de 8 mois
-disparition en 3 mois sous AVK sans AVC
22 ventricules uniques en DCPT (dérivation
cavo-pulmonaire totale)

Incidence des complications thrombo-emboliques 3 à 20%

Mc Crindle et al., JACC 2013
Aucun accident thrombotique clinique
Bajolle et al., T & H 2012
 Identification de facteurs influençant la
réponse aux AVK chez l’enfant

Génotype VKORC1 (p<.0001) 18,2 % univarié

Génotype CYP2C9 (p=0.1582) 2,1%

Dose de warfarine à l’équilibre
(mg/semaine)

Nombre d’allèles mutés VKORC1/CYP2C9

Effets cumulés des allèles mutés de VKORC1 et/ou CYP2C9

 En pratique chez l’enfant
Selma, 17 ans, 60 kg, 50 mg/semaine soit 7.1 mg/j
Angélique, 14 ans, 60 kg, 16 mg /semaine soit 2.3mg/j
Paul, 4 ans, 12 kg, 4 mg/semaine soit 0.5 mg/j

Yasmine, 2 ans, 10 kg, 56 mg/semaine soit 8 mg/jour (résistance Mutation faux-sens

dansVKORC1)
TVP et qualité de vie….
 Nouveaux anticoagulants
NACO: étude Einstein (adulte)
Rivaroxaban: inhibiteur spécifique et direct du facteur X activé
Comparaison du taux de récurrences thrombo-
emboliques cumulées en fonction de la durée en jours du
traitement chez 4 131 patients traités par une association
d'héparine non-fractionnée et d'anti-vitamine K orale et
chez 4 150 patients analogues traités par rivaroxaban. Il
n'y pas de différence significative d'efficacité entre les
deux groupes (coefficient de noninfériorité p < 0,0001)
Comparaison du taux d'accidents hémorragiques cumulés
en fonction de la durée en jours du traitement chez 4 116
patients traités par une association d'héparine non-
fractionnée et d'anti-vitamine K et chez 4 130 patients
analogues traités par rivaroxaban. Le risque hémorragique
passe de 1,7% à 1%, soit une réduction de 54% (IC 95% =
37-79%) en faveur du rivaroxaban, p = 0,002.
 NACO et pédiatrie….

Etude clinique de phase III

Evaluation du rivaroxaban dans la thrombose veineuse chez l’enfant
• Etude multicentrique, en ouvert, contrôlée, randomisée, évaluant l’efficacité
et la sécurité d’emploi du rivaroxaban, comparé aux traitements de
référence, chez des enfants ayant une maladie thromboembolique veineuse
aigüe
• Etude terminée au 30/09/18
• Principaux critères d’inclusion : Enfant âgé de 0 mois à <18 ans
• Maladie thromboembolique veineuse confirmée
• Traitement initial à dose thérapeutique d’HNF, d’HBPM ou de
fondaparinux
• Nécessite un traitement anticoagulant de 90 jours au minimum
• Environ 500 enfants ont reçu Rivaroxaban répartis dans 3 phases
• En 5 ans!!! (pour quelques mois chez l’adulte)
• Efficacité et sécurité AWB-2101317549
• Défi médical de la MTEV chez le nouveau-né et l’enfant
• Incidence 100 fois moins élevée que chez l’adulte
• Survenue essentiellement avant un an et après 15 ans
• Facteur de risque principal reste le KTC (70 à 90% des cas)
• Problématique du maniement des anticoagulants chez l’enfant
• Sécurité du traitement sous couvert d’une éducation
thérapeutique du patient et de sa famille
• Avenir plus serein avec les NACO?