6éme année U.M.C Dr L.

BOUHMAMA

Médicaments,
grossesse & allaitement
Principes de base
Objectifs
• Connaître le risque médicamenteux sur le fœtus
• Connaître les particularités de la pharmacocinétique des médicaments chez la femme
enceinte.
• Connaître les règles de maniement du médicament chez la femme enceinte et chez la
femme allaitante.
• Etre capable de trouver et d’interpréter l’information nécessaire pour évaluer le
risque d’un médicament chez la femme enceinte.

Grossesse et médicaments

• La prescription doit prendre en compte les particularités anatomiques et

physiologiques du fœtus, le passage transplacentaire, ainsi que les modifications
pharmacocinétiques liées à la grossesse.

Historique :Thalidomide
 Hypnotique-sédatif ,Utilisé de 1957 à 1962
 12000 cas de malformations recensés
 malformations des membres, anomalies cardiaques et rénales.
 Engendrant par la suite la crainte que n'importe quel médicament
pris au cours de la grossesse puisse représenter un danger

Définition


 L'évaluation du risque tératogène d'un médicament repose :

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 sur des études expérimentales in vitro et essentiellement in-vivo chez l'animal
entier
 et sur les données cliniques disponibles

Le risque tératogène
•
•
•

Unité foeto-placentaire
•

Risque médicamenteux pendant la grossesse

• Plus la grossesse avance et plus les produits passent.
• La grande majorité des médicaments traversent le placenta.
• Le risque médicamenteux pour le bébé concerne quasiment toute la grossesse.

Modifications Pharmacocinétiques durant la Grossesse

l absorbtion plus importante
diaphrag polypnée alcalose respi

lié a proteine sont inafctif

la fraction libre toxique va reste
plus lontemp

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 agénisie

Risques durant le 1er trimestre

• Période du « tout ou rien »
 Développement précoce (1 - 2 semaine post conception)
 Protection relative: exposition à un toxique -> soit réparation complète, soit lyse de
l’œuf avortement

• Organogenèse
 De la semaines 3 à 8 post-conception.
 Période la plus sensible pour des embryopathies majeures, agénésie, duplication,
migration erratique, défaut de fusion, etc…

Risques durant le 2ème trimestre

• Croissance fœtale : foetotoxicité, ischémie, troubles de croissance; déformations;
induction de tumeurs

• Toxicité maternelle : RCIU (troubles métaboliques, troubles irrigation placentaire)

• Développement SNC : tératologie comportementale ?

• Exposition médicamenteuse in utero
• conséquences psychomotrices durant l’enfance?

Risques durant le 3ème trimestre

• Adaptation à la naissance : complications néonatales cardiovasculaires,
respiratoires, métaboliques, hépatiques, rénales, etc.
• Homéostasie SNC : syndromes de sevrage (opioïdes, médicaments psychotropes,
etc.)
• Accouchement : complications obstétricales

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Période néonatale
• Pendant la vie intra-utérine l’organisme maternel est « l’organe épurateur » du fœtus
• A la naissance l’enfant est seul avec ses fonctions d’épuration partiellement matures
• ½ vie d’élimination est 2 à 4 fois plus longue chez le NN que chez l’adulte et encore
plus longue chez prématuré
• Ceci doit être prévu à l’accouchement

Prescription pendant la grossesse

Quelle est la conduite à tenir en fonction des médicaments ?

• les médicaments ont été séparés ainsi :
A - Les médicaments récents, de prescription courante, qui posent le problème de la
poursuite de la grossesse => le diagnostic anténatal est assez limité.

B - médicaments tératogènes qui ont la particularité d'être des traitements chroniques.

Le problème posé l'appréciation du bénéfice maternel attendu (et des difficultés du
relais thérapeutique), par rapport à un risque fœtal pour lequel des possibilités de
diagnostic anténatal existent.

Exemples
Anti épileptiques
• Dépakine (Ac valproïque)
• Anomalies de fermeture du tube neural (1à 2%)
• Malformations cardiaques
• Dysmorphie faciale (oreilles bas-implantées, petit nez, fente
labio-pallatine)
• Risque de syndrome hémorragique néonatal

• Di-Hydan (phénytoïne)
• RCIU
• Anomalies cranio-faciales (microcéphalie, hypertélorisme, implantation basse des
cheveux, oreilles mal ourlées)
• Retard psychomoteur
• Hémorragies néonatales par hypovitaminose K
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Les anti hypertenseurs
 IEC:
• CI surtout au 2ème – 3ème T
• Mécanisme d’action pvt entraîner oligoanurie, oligoamnios voire insuf rénale
• CAT: les remplacer le plus tôt possible par autre anti-HTA

 Diurétiques:
• Risque d’ischémie foeto-placentaire et d’hypotrophie fœtale
• Indiqués uniquement en cas d’insuffisance cardiaque congestive

Anxiolytiques: BZD
• Fin de grossesse: imprégnation néonatale
- Hypotonie
- détresse respiratoire
- Syndrome de sevrage

 CAT:
• En fin de G: privilégier ½ vie courte (Séresta)
• Prévoir prise en charge pédiatrique

Lithium
• CI pendant les 45 1er jours de G:

• risque malformation cardiaque (m. d’Ebstein: anomalie d’insertion valve tricuspide

• En fin de G: hypotonie , hypothermie

 CAT:
• Echo cœur vers 20 SA
• Réduire doses en fin de G

Les antalgiques
• Paracétamol: médicament de choix

• Aspirine:
 Possible jusqu’à 36 Semaines
 Se méfier après: anomalies de l’hémostase, HTAP

• AINS < 24 sa
 Fermeture prématurée du canal artériel, insuf cardiaque droite
 Oligoanurie, oligoamnios, insuf rénale

• Prévenir femmes des risques de l’automédication (douleurs lombaires, soins

dentaires, sinusites…)

Les anticoagulants oraux

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 Tératogènes au 1er T:
• FCS
• S. malformatif (fqce=5 à 10%): hypoplasie des Os propre du Nez, des phalanges
distales, épiphyses ponctuées

 Au 2ème et 3ème T: risques d’hémorragies intracérébrales (microcéphalie,

hydrocéphalies, atrophies optiques)

• CAT:
• Éviter la prescription des anticoagulants oraux (au 1er T, possible au 2ème T en cas de
valve cardiaque mécanique )
• Si G débutante sous anticoagulants oraux => prévoir échographie du massif facial,
du squelette et du cerveau
• Faire un relais par héparine ou HBPM ou calciparine en fin de grossesse (pas de
passage transplacentaire, pas de risque malformatif

Les antidiabétiques oraux

 Biguanides
• Pas d'effet malformatif connu chez l'animal.
• On ne dispose pas de donnée clinique

 Sulfamides
• effet malformatif possible chez l'animal
• doutes sur de possibles effets malformatifs chez l'homme.
• Le risque est probablement minime avec les sulfamides actuels, à demi-vie courte

• CAT
 PROGRAMMER LA GROSSESSE
 les risques sont liés au mauvais équilibre du diabète maternel (cardiopathies
congénitales, macrosomie).
 Il est indispensable que le diabète soit correctement équilibré dans la période péri
conceptionnelle, et pendant toute la grossesse ( HbA1C < à 6 %) .
 En cas de grossesse débutée sous ADO => pas de raison d'interrompre la grossesse.
 Prendre le relais par l'insuline.

Les traitements hormonaux

• Contraception OP: pas de risque
• Androcur: risque de féminisation du fœtus masculin si poso importante entre 8ème et
17ème SA
• Danatrol: risque de masculinisation du fœtus féminin (même période)
• Corticoïdes: non tératogène, risque RCIU si trt prolongé à forte dose
• Lévothyrox: pas de risque

Anti acnéiques (rétinoïdes)

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• Hautement tératogènes (SNC, oreille externe, cœur)
• Fr malformations: 25%
• G = CI absolue

• CAT
• En cas d’exposition en début de G: IMG peut être justifiée
• Roaccutane: contraception débutée 1 mois avant et poursuivit 1 mois après arrêt ttt
• Soriatane: éviter G dans les 2 ans suivant l’arrêt du ttt (accumulation tissulaire)

Les antibiotiques

Cheklist grossesse
 Exhaustivité des données?
 Temporalité (préconception;1er , 2ème et 3ème trimestres; risques néonataux)
 Grossesse inattendue vs Grossesse anticipée
- Epidémiologie, tératovigilance
- Médicaments de choix
- Rapport utilité/ risque maternel/ fœtal
- Conseil pré conceptionnel
- optimisation du traitement

 Prédiction biologique du risque malformatif

- Propriétés du médicament
- Génotoxicité, tératogenèse, foetotoxicité

 Impact de la grossesse - adaptation posologique

Types de situation
AVANT LE TRAITEMENT OU AVANT LA GROSSESSE : DÉMARCHE
PRÉVENTIVE
• Si un traitement est nécessaire => envisager la thérapeutique maternelle la
moins nocive pour l'enfant en fonction de son terme de G
• Poser le problème de l'interaction possible de la pathologie et de la G.
• Choisir le médicament le mieux connu au cours de la grossesse.
• Ne pas sous traiter les femmes enceintes.
• Programmer les éléments de surveillance chez la mère et l'enfant.
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• Si une modification du traitement est nécessaire, la programmer, si possible, avant le
début de la grossesse ,s'assurer du bon contrôle thérapeutique de la maladie.
Envisager, si besoin, des mesures préventives.

APRÈS LE DÉBUT DU TRAITEMENT : DÉMARCHE PROSPECTIVE

• Une femme enceinte (et ne le sachant pas le plus souvent) a pris des médicaments
 Quels sont les risques pour l'enfant ?
 La décision est un acte médical
 Ne pas affoler : peu de médicaments justifient une décision d'interruption de
grossesse.
 Connaître précisément le traitement et son motif.
 Analyser les documents disponibles : pharmacologiques, embryologiques,
épidémiologiques.
 Si le traitement est chronique, envisager le suivi de la grossesse dans
toute sa durée

APRÈS LA NAISSANCE : DÉMARCHE RÉTROSPECTIVE

• Une femme donne naissance (ou le diagnostic anténatal visualise) à un enfant
malformé et/ou ayant une pathologie néonatale non malformative. L'anamnèse
obstétricale permet de retrouver une prise médicamenteuse.

 Quel est le lien possible entre l'exposition et la malformation et/ou la

pathologie ?

 Rechercher une cause non médicamenteuse: génétique, etc...

Traiter une femme enceinte

 Confirmer l’indication
 Analyse bénéfice / risque fœtal et maternel
 Exclure une contre-indication individuelle
 Choisir le médicament le plus sûr (souvent parmi les plus anciens)
 Adapter éventuellement la posologie
 Prescrire la plus petite dose efficace, pendant la période la plus courte

Conseil pré conceptionnel

• Peu de traitements contre-indiquent la grossesse
• Ne pas supprimer sans autre un médicament utile!
• Pas de changement systématique, mais petits ajustements (choix du médicament le
plus sûr)
• Prévoir d’adapter les posologies de cas en cas
• Prévenir les défauts de fermeture du tube neural (ac. folique (4mg/j avant conception)
• Informer sur les autres facteurs de risque (alcool, tabac, âge…)

Les médicaments définitivement tératogène

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Les antibiotiques contre indiqués pendant la grossesse
• Les tétracyclines
• Aminosides
• Les phénicolés
• Quinolones
• Les sulfamides

Vaccins
- Admis :

• tétanos
• polio injectable
• Grippe
• hépatite B
• hépatite A
• Typhim VI
• vaccination antiméningococcique

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• Vaccins contre indiqués:
• Les vaccins vivants: rubéole, BCG

• Vaccins à éviter
• diphtérie, coqueluche, rage, rougeole, oreillons, fièvre jaune
 en raison de réactions maternelles possibles (fièvre)

Points essentiels
• Le placenta est perméable à la plus part des médicaments
• Lors de la naissance d’un enfant malformé: rechercher une prise médicamenteuse
mais … médicament est responsable que dans 1% des cas
• attention aux Interdictions formelles

Médicaments et allaitement
Catégories de Risque (selon FDA)

Médicaments et allaitement
Quelques règles simples…
Réduire le nombre de médicaments
• Proscrire les médicaments non indispensables ou n’apportant pas de bénéfice
démontré (n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité)
• Ne prescrire que les médicaments nécessaires en évitant les spécialités contenant
une association de principes actifs.
• Mettre en garde contre l’automédication.

Tenir compte d’une éventuelle susceptibilité du nouveau-né au médicament

• Prématurité : les données publiées concernent le nouveau-né à terme.
• Déficit en vitamines (K…), anomalies génétiques (déficit en G6PD…)…
• Interaction avec des médicaments pris par le nourrisson lui même

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Choisir l’alternative la moins risquée
• lorsque le choix entre plusieurs médicaments ou voies est possible :

 Médicaments passant moins dans le lait

 Substance non transformée en métabolite actif
 Médicament de demi-vie courte ou ne s’accumulant pas
 Voies d’administration pour lesquelles le passage systémique est moindre : locale ou
inhalée…
 attention aux produits à usage local sur le sein qui sont ingérés en priorité par le
nouveau-né : proscrire les désinfectants iodés.

 Pour un médicament à prise unique quotidienne, lorsque cela est compatible avec le
traitement=> prendre le médicament après la tétée du soir et éviter la tétée de la
nuit.

 Pour un médicament à 1/2vie très courte, on peut recommander de prendre le

médicament juste après la tétée, afin que les concentrations dans le lait soient les
plus basses possibles lors de la tétée suivante.

Pour les médicaments à risque

• Le bénéfice du traitement ou de l’allaitement doit largement dépasser le risque.
• Sinon :
- arrêt de l’allaitement (il est quelque fois possible d’interrompre l’allaitement
provisoirement et d’entretenir la lactation à l’aide d’un tire-lait)

- ou différer le traitement si possible

Conseils
• Informer la mère de renforcer la surveillance du bébé
 détecter un éventuel effet indésirable : ictère, diarrhée, refus d’alimentation,
somnolence, hypotonie
 mettre en garde la femme qui allaite contre l’automédication, les existants (café,
tabac) et l’alcool.

Les médicaments contre-indiquant l’allaitement

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Conclusion
• Risque fœtal:
 Anomalies congénitales
 Foetotoxicité
 Risque carcinogène

• Risque maternel:
 « To treat or not to treat »
 Non- efficacité
 Toxicité
 Complications fœto-maternelles
 (risque infectieux, hémorragique, prématurité, etc.)

• Avant la prescription : réflexion basée sur

 Le terme de la grossesse
 Le produit que l’on veut utiliser
 Le rapport bénéfice/risque

• Si le produit a été pris

 Pas d’effet tératogène chez l’animal : on rassure
 Effet tératogène chez l’animal et/ou l’homme :
• surveillance renforcée. Décision d’IMG multidisciplinaire

www.lecrat.org

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